Aula teórica 2 – Classificação e tratamento das dislipidemias

Orientações gerais:

1. Dieta DASH: dieta para hipertensão, rica em potássio, sódio baixo

2. Dieta mediterrânea: rica em ômega 3 e 6, associada a redução de risco cardiovascular
3. Zerar o consumo de gordura trans: é utilizado para o endurecimento da gordura vegetal,
diminui o LDL e a inflamação, está presente em sorvetes, pizzas, lasanhas congeladas,
recheio de biscoito, etc (gordura hidrogenada industrializada)
4. Redução do consumo de gordura saturada: substituição por gorduras mono ou poli-
insaturadas (óleos vegetais/azeite, abacate, castanhas, nozes, peixes de águas profundas e
geladas – salmão e atum), reduz o risco cardiovascular em 20%, não devemos substituir
essa gordura por carboidratos, uma vez que eles irão aumentar o risco
5. Soja: em altas quantidades (15 a 30g) reduz o LDL em 5%, possíveis benefícios na função
endotelial
6. Fitoesteroides: comprimidos ou adicionados na margarina, inibem a absorção do colesterol
e reduzem o LDL em 10 a 20%, utilizado em crianças e prevenção primária
7. Fibras solúveis: aveia e psyllium, recomendação de 25 g/dia, cada grama reduz 2 mg/dL de
LDL
8. Óleo de peixe: ômega 3, em altas doses (> 3 g/dia) reduz TG por inibir síntese de VLDL e
Apo B
9. Atividade física regular: 150 min/semana, reduz LDL pequena e densa que está mais
relacionada à aterogênese, aumenta HDL, diminui TGL
10. Suspender tabagismo, não afeta diretamente LDL, aumenta HDL
11. Perder peso em casos de obesidade/sobrepeso, diminui risco cardiovascular

Não há estudo na literatura indicando que redução do colesterol alimentar (20%) reduz risco cardiovascular.

Medicações para hipercolesterolemia:

1. Estatinas:
a. Benefícios:
i. Redução de 40 mg/dL de colesterol LDL reduz o risco cardiovascular em 22%
b. Mecanismo de ação:
i. As estatinas bloqueiam a enzima HMG-CoA redutase, que transforma HMG-
CoA em mevalonato, que em seguida vira farnesil pirofosfato, depois
esqualeno e, por fim, colesterol
ii. Esse colesterol iria participar do VLDL e LDL, que são liberados pelo fígado
para os tecidos periféricos (ciclo endógeno dos lipídios)
iii. Como resposta à medicação, o fígado aumenta o turnover de receptores de
LDL
c. Medicações disponíveis:
i. Pravastatina, fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina,
pitavastatina
ii. Reduzem o LDL de 18 a 55%, aumentam HDL de 5 a 15%, algumas também
reduzem TGL (atorvastatina e rosuvastatina são as mais potentes)
 d. Efeitos adversos:
i. Miopatias (peso e dor nas pernas), aumento de transaminases (normalmente
transitório), disfunção hepática (hepatite aguda medicamentosa é evento
raro), DM (principalmente as de alta potência, adiantam o diagnóstico em
pacientes de alto risco)
ii. Miosite e rabdomiólise são raras, geram aumento de CK e risco de
insuficiência renal
iii. Avaliamos CK no paciente apenas quando ele tem dor na perda,
suspendendo a estatina, esperando a melhora da dor e tentando outro tipo de
estatina ou uma dose menor
iv. Pravastatina e pitavastatina causam menos miopatias, mas possuem potência
baixa e moderada
e. Contraindicações:
i. A medicação é contraindicada em caso de insuficiência hepática ou aumento
das transaminases em até 3 vezes os valores de normalidade
ii. Deve-se tomar cuidado ao associar com alguns antibióticos e antifúngicos
(interação medicamentosa por metabolização no citocromo P450)
2. Ezetimibe:
a. Mecanismo de ação:
i. Age na borda em escova dos enterócitos inibindo seletivamente a absorção de
colesterol intestinal
ii. Como menos colesterol vai para o fígado, ele começa a expressar mais
receptores de LDL, assim como as estatinas, captando mais colesterol da
periferia
iii. Possui pouca ação sistêmica e poucos efeitos colaterais
b. Benefícios:
i. Ezetimibe utilizado em pacientes já em uso de estatinas reduz o risco de AVC
em 21% e IAM em 13%
3. Sequestradores de ácidos biliares (resinas):
a. Benefícios:
i. Reduz de 15 a 30% o LDL e aumenta de 3 a 5% o HDL, pode aumentar TGL
b. Mecanismo de ação:
i. Se ligam aos ácidos biliares que possuem colesterol para posterior eliminação
fecal, diminuindo o ciclo entero-hepático
c. Efeitos adversos:
i. Gases, desconforto gastrointestinal, constipação (prejudica a adesão)
ii. Reduz a absorção de outros medicamentos e vitaminas lipossolúveis
d. Contraindicações:
i. Não recomendável para pacientes com hipertrigliceridemia
e. Exceção:
i. Uso recomendado para crianças e gestantes (gestantes só podem utilizar essa
classe de medicamento para dislipidemia)
4. Ácido nicotínico:
a. Benefícios:
 i. Reduz LDL de 5 a 25%, aumenta HDL de 15 a 35%, reduz TGL de 15 a 25%
b. Efeitos colaterais:
i. Flushing (rosto vermelho e quente, principalmente à noite), hiperglicemia,
hiperuricemia (gota), artralgia, hepatotoxicidade
ii. Tolerabilidade aumenta com as drogas de liberação estendida (acinic, metri)
c. Contraindicações:
i. Hepatopatias graves e gota
ii. Contraindicação relativa em caso de DM, hiperuricemia e úlcera péptica
d. Efetividade:
i. Os estudos feitos com pacientes já em uso de estatina não indicaram nenhum
benefício adicional da combinação com ácido nicotínico
ii. A medicação acaba sendo utilizada apenas em casos de hipercolesterolemia
graves em que foram utilizados todos os outros recursos
5. Novas drogas disponíveis:
a. Anticorpo monoclonal inibidor de PCSK9:
i. A PSCK9 é uma protease secretada pelo fígado que inibe a internalização e
retorno do receptor de LDL
ii. Alirocumab, evolocumab e bococizumab: proporcionam queda adicional de
56 a 63% de LDL em pacientes que já utilizam estatinas
iii. Custo de cerca de R$ 2000,00 por mês (avaliar custo-benefício)

Hipertrigliceridemia:

1. Risco de pancreatite nos valores mais altos

2. Não se sabe muito bem a associação de hipertrigliceridemia com doença cardiovascular
3. A combinação de estatina com fibrato não reduziu risco de IAM, sua grande indicação é
para redução de risco de pancreatite
4. A SBC recomenda tratar hipertrigliceridemia isolada acima de 500 e algumas sociedades
internacionais acima de 1000
5. Dieta e mudança de estilo de vida são muito eficazes na redução: controle de peso, redução
do consumo de bebida alcoólica e carboidratos simples, realização de atividades físicas e
substituição de ácidos graxos saturados por mono ou poli-insaturados

Medicações para hipertrigliceridemia:

1. Estatinas:
a. As estatinas de alta potência (atorvastatina e rosuvastatina) reduzem colesterol e
TGL (detalhes explicados anteriormente)
2. Ezetimibe:
a. Possui efeito modesto sobre TGL, redução em torno de 15% (detalhes explicados
anteriormente)
3. Fibratos:
a. Mecanismo de ação:
i. Atua na PPARα, aumentando a atividade da lipoproteína lipase e formação
de Apo A I e redução da Apo C II
b. Benefícios:
 i. Reduz LDL de 5 a 25%, reduz HDL de 10 a 20%, reduz TGL de 20 a 50%
c. Efeitos colaterais:
i. Colelitíase, dispepsia, miopatia (dor, peso nas pernas), aumento da
mortalidade em um estudo antigo da OMS (críticas à metodologia), aumenta
creatinina transitoriamente
d. Contraindicações:
i. Insuficiência renal crônica e insuficiência hepática
e. Medicações disponíveis:
i. Gemfibrizila, bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato (não há diferença de
eficácia, tratamento ajustado por acessibilidade e custo)
4. Ômega 3:
a. Benefícios:
i. 3 g/dia reduzem TGL em 30% (não é ômega 3 de farmácia, para atingir 3 g é
necessário até consumir 6 comprimidos por dia 2-2-2), 6g/dia reduzem TGL
em 50%
b. Mecanismo de ação:
i. Inibe a síntese de VLDL e Apo B
c. Efetividade:
i. Tolerabilidade comprometida (gosto de peixe)
ii. Não melhora LDL e 1 g/dia não reduz risco cardiovascular
iii. O benefício cardiovascular da dieta do mediterrâneo está relacionado a
diminuição da inflamação, atuação no endotélio e produção de óxido nítrico
iv. Um ômega 3 muito concentrado (4 g/dia, não disponível no mercado)
apresentou benefício cardiovascular
v. A SBC indica benefício apenas para insuficiência cardíaca
5. Ácido nicotínico:
a. Tolerabilidade baixa, usado quando as demais opções não geraram resultado
(detalhes explicados anteriormente)

Tratamento de hipertrigliceridemia:

1. TGL < 500 mg/dL: não há grande benefício no uso de fibrato, é indicada a mudança de
estilo de vida, atividade física e verificação de colesterol. Em caso de colesterol elevado,
focamos no risco cardiovascular utilizando as estatinas
2. TGL > 500 mg/dL ou > 1000 mg/dL: já existe risco de pancreatite. Iniciamos o uso de fibrato.
Se não resolver, utilizamos ômega 3 ou estatina de alta potência
a. Interação entre estatina e fibrato
i. Com cuidado podem ser combinados, há estudos comprovando a segurança
do fenofibrato associado a estatina
ii. Sinvastatina e fibrato pode aumentar o risco de miosite

Tratamento geral de dislipidemias:

1. Prevenção primária:
a. Casos especiais:
 i. LDL > 190: muito alto, risco para hipercolesterolemia familiar, estatina de alta
potência
ii. Diabético com LDL > 70: estatina de moderada potência, se tiver outros
fatores de risco utilizamos estatina de alta potência
iii. Paciente acima de 75 anos: discutir caso a caso, nível baixo de evidência
b. Pacientes entre 40 e 75 anos, com LDL entre 70 e 190 e sem diabetes:
i. Risco cardiovascular > 20%: estatina de alta potência
ii. Risco cardiovascular entre 7,5 e 20%: estatina de moderada potência
iii. Risco cardiovascular entre 5 e 7,5%: discussão individualizada, considerar
risco benefício, história familiar, considerar fazer score de cálcio (aumenta
muito a predição de evento cardiovascular)
iv. Risco cardiovascular menor que 5%: mudança de estilo de vida para redução
de fatores de risco
2. Prevenção secundária (pacientes que já tiveram evento cardiovascular):
a. Alto risco:
i. Paciente < 75 anos que teve apenas um evento (AVC, IAM, doença isquêmica
periférica)
1. Estatina de alta potência, considerar manter o LDL < 70
2. Se a estatina não resolver, utilizamos ezetimibe
ii. Paciente > 75 anos
1. Iniciar/continuar estatina de moderada ou alta potência
b. Muito alto risco:
i. Estatina de alta potência para atingir LDL < 70
ii. Se a estatina não resolver, utilizamos ezetimibe
iii. Se ambos não resolverem, utilizamos inibidor de PCSK9 (alto custo)
iv. PCSK9 também é recomendado para pacientes que não toleraram nenhum
outro tratamento e mantém LDL > 70

Classificação de muito alto risco:

É necessário ter tido um grande evento (IAM, AVC, doença isquêmica periférica) e apresentar no
mínimo 3 condições de alto risco (> 65 anos, diabetes, hipertensão, tabagismo, etc)
Classificação de potência das estatinas:

HDL:

1. A recomendação geral para controle do HDL é apenas atividade física