CANCER DE INTESTINO

DELGADO COLORRETAL
É uma das 5 causas de câncer com incidência 1:1 em homens:mulheres, sem maior após a6a década de vida sendo mais freqüente no reto, sigmóide e
no descendente (70% dos tumores), seguido ascendente e menos no transverso.
FATORES DE RISCO
Dieta: rica em gordura animal (devido a degradação dos sais biliares, pela flora bacteriana, em compostos carcinogênicos tóxicos), pobre em fibras e
vitaminas e selênio (anti-oxidantes: retiram substratos carcinógenos), cálcio (liga-se aos ácidos graxos ionizados e ácidos biliares, convertendo-os em
composto cálcio insolúveis). Idade >50 anos. Doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de chron, ileocolite), Adenomas pré-
existentes (maior parte dos cânceres surgem deles) e pólipos intestinais. História familiar:são duas doenças
- Polipose adenomatosa familiar (PAF, distúrbio hereditário autossômico dominante com mutação no gene da APC – adenomatous poliposis colonica
no cromossomo 5 – e indivíduos desenvolvem pólipos desde juventude podendo haver malignização antes dos 40 anos)
- Câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC ou Síndrome de Linch: perda de função dos genes hMSH2 e hMLH1, responsáveis pelo reparo
do DNA). Diagnóstico genético ou clínico (3/+ parentes de 1º e 2º grau afetado, duas gerações consecutivas afetadas e um <50 anos; pode ter cancer de
vias biliares, urinária, pâncreas, endométrio, meme)
ETIOPATOGENIA
A oncogênese é caracterizada por um acúmulo de mutações celulares que culmina na proliferação celular não controlada. Em primeiro ocorre
mutação do gene APC (gene que codifica a proteína APC a qual normalmente se liga a B-catenina, uma proteína que fica no citoplasma. Quando a B-
catenina não está ligada a APC, quando ela está sozinha, ela é va iaô núcleo e se liga a fatores de transcrição nuclear, ou seja, ativa a transcrição de
alguns genes sintetizando RNAm, principalmente de genes controladores do ciclo celular, promovendo a replicação celular), levando a
hiperproliferação epitelial e formação de um pequeno adenoma. Em seguida, pode ocorre uma mutação no gene kRAS (protooncogene: gene que
estimula a proliferação celular através de sua proteína transcrita, a proteína RAS que é um amplificador de sinal intracelular ligada a receptor tirosina-
quinase e quanto este é ativado por fatores de crescimento, o receptor ativa a proteína RAS e esta leva a replicação celular por fim). Em terceiro pode
haver mutação no gene da proteína DCC (deletes in colorectal câncer) que, associadas as mutações anteriores, leva a perda da ligação intercelular, com
perda de componentes que ligam uma célula a o outra, propiciando a metastização. Em 4º lugar há mutação na proteína p53, guardião do genoma
(pois ela é responsável por detectar alterações/mutações no DNA e promover a parada da replicação para que o conserto seja feito e também
responsável por induzir a apoptose quando o defeito no DNA não for reparado) levando a perda da capacidade de apoptose e assim a proliferação
descontrolada.
Tipo histológico é 95% das lesões malignas do tipo adenocarcinoma e 5% são carcinóides, leiomiossarcomas ou lipomas. A localização 40% estão
no reto ou resto-sigmóide, 30% no sigmóide, 15% no cólon direito, 6-7% no transversos e 6-7% no descendente.
QUADRO CLÍNICO
Alteração do hábito intestinal associado a fraqueza e cansaço fácil (devido a anemia hipocr6omica microcítica), desconforto abdominal vago e
diarréia. Obstrução não é comum devido a largura do cecum e colo ascendente largos, mas em esquerdo e sigmóide são comuns, levando a quadros de
obstipação e aumento do número de evacuações (10% para de evacuar há algumas horas, com distensão abdominal e dor, levando a um quadro de
abdome agudo obstrutivo). No câncer de Reto tem queixas de fezes em fita, eliminação sero-sanguinolenta e dor ao evacuar.
EXAME FÍSICO
Normal ao início. Pode observar: emagrecimento, palidez cutânea e das mucosas e icterícia nos estádios mais avançados da doença causada pelas
metástases hepáticas ou por invasão dos ductos biliares. O fígado pode estar aumentado em conseqüência das metástases hepáticas e o tumor pode ser
palpável na altura dos cólons. A anemia, a diarréia e a massa palpável constituem a tríade clássica do câncer de cólon direito. toque retal, nos casos de
câncer de reto, pode detectar massa endurecida e/ou alteração da parede retal. Nos casos de abdome agudo, sinais como descompressão brusca positiva
e/ou timpanismo generalizado poderão ser indicativos de perfuração ou de obstrução pelo tumor.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma: anemia ferropriva (hipocrômica e microcítica),
Enzimas hepáticas (gama-glutamil-transpeptidase e a fosfatase alcalina poderão estar elevadas, devido à presença de metástases hepáticas),
Antígeno carcinoembrionário (CEA: em 65% está elevado mas não específico. O CEA é marcador tumoral mais empregado, é uma glicoproteína
oncofetal que se expressa durante a vida embrionária, nas três camadas da embriogênese e persiste no tecido endodermal na vida adulta, sendo
expresso, principalmente, pelas células do epitélio do intestino grosso, e participa da adesão intercelular). Está elevado também doença benignas
(cirrose, enfisema pulmonar, colites ulcerativa , adenocarcinoma). No pré-operatório CEA elevado indica maior risco de recorrência e estágio avançado
do tumor, até metástase (*hepática).
CA19-9: glicoproteína tipo mucina sintetizada pelas células do pâncreas, dos ductos biliares, do epitélio do estômago e do cólon, com sensibilidade
semelhante ao CEA. Níveis elevados tem pior prognóstico. Mas atualmente é pouco utilizada.
EXAMES DE IMAGEM
Colonoscopia, Retossigmoidoscopia, Biópsia colorretal: visualização e define tipo histológico, lesões concomitantes em outra região colônico.
Enema-opaco: menos sensível que colonoscopia, não possibilita biopsia, realizado quando não se dispõe de colonoscópio ou sigmoidoscópio
Anátomo-patológico de adenocarcinoma por retossigmoidoscopia mesmo positiva deve-se realizar a colonoscopia pois pode haver mais de 1
tumor no mesmo órgão. Possibilita a retirada de adenomas (lesões-préneoplasicas)
RASTREAMENTO
Pesquisa de sangue oculto nas fezes, Toque retal, Retossigmoideoscopia, enema opaco, Colonoscopia
Feito o diagnóstico da neoplasia colorretal, deve-se realizar estadiamento pré-operatório, permitindo avaliar a extensão da lesão, acometimento dos
órgãos adjacentes, (linfonodos peritumorais) e metástase à distância. Os exames recomendados são: radiografia simples de tórax e tomografia
computadorizada abdômino-pélvica. A ultrasonografia endoscópica do reto e a ressonância magnética da pelve permitem melhor estadiamento da
extensão do tumor de reto, sendo necessária na indicação do tratamento neoadjuvante (quimio e radioterapia antes da ressecção cirúrgica) ou na
essecção local dos cânceres de reto. O estádio clínico (cTNM) deve ser confirmado pelo estádio anátomo-patológico da (pTNM). Estadiamento:
Classificação de Dukes Estadiamento TNM
A Tumor limitado à mucosa e muscular
B Tumor invade todas as camadas do intestino
0 Tis N0 M0
C Metástase em linfonodo independente da penetração tumoral I T1 N0 M0 Tis = tumor in situ
T2 N0 M) T1 = invasão de submucosa
Classificação de Astler Coller IIA T3 N0 M0 T2 = invasão de mucosa própria
A Tumor limitado à mucosa T3 = invasão de serosa ou gordura
IIB T4 N0 M0 T4 = invasão através da serosa para outros órgãos
B1 Tumor invade a muscularis propria
B2 Tumor invade todas as camadas do intestino
IIIA T1-2 N1 M0 Tq = qualquer dos T
B3 Tumor invade órgãos adjacentes IIIB T3-4 N1 M0 N0 = sem metástase linfonodal
C1 Tumor invade a muscularis própria com metástase linfonodal IIIC Tq N2 M0 N1 = 1-3 linfonodos comprometidos
C2 Tumor invade todas as camadas do intestino com metástase linfonodal IV Tq Nq M1 N2 = > 4 linfonodos comprometidos
C3 Tumor invade órgãos adjacentes com metástase linfonodal N3 = linfonodos comprometidos ao longo de grandes
D Metástase à distância vasos
M0 = sem metástases à distância
M1 = com metástases à distância