Cancelamento de Compra(s) por Desacordo Comercial

1. Motivo do pedido de cancelamento de compra:

Preencha todas as informações que se apliquem ao motivo indicado acima.

2. Número do CPF:__________________________________________________

3. Quatro últimos números do cartão:___________________________________

4. Valor da(s) transação(ões) em reais

(R$):___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5. Nome do estabelecimento comercial:

_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________

6. Endereço (se a compra foi feita em loja física) ou site do estabelecimento

comercial (se a compra foi feita pela Internet):

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7. Motivo(s) do contato não ter sido efetuado com o estabelecimento comercial
para efetivação do cancelamento da compra no cartão de crédito:

8. Especificar a mercadoria ou serviço adquirido no estabelecimento comercial:

9. Especificar se recebeu a mercadoria/ serviço (se aplicável):

10. Dados da entrega do produto adquirido (se aplicável):

Endereço de entrega:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Data prevista para a entrega:_______________________________________

Data de recebimento (se for o caso):_________________________________

11. Especificar se devolveu a mercadoria ou cancelou o serviço (se aplicável):

Data de devolução ou cancelamento do serviço:________________________

Forma de devolução ou cancelamento do serviço (entrega física, contato

telefônico, e-mail, etc):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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 Endereço do local de devolução por entrega física (se for o caso):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. Breve relato do ocorrido:

(Descreva o ocorrido de forma a garantir o melhor entendimento da situação)

Termos de Responsabilidade:
- Estou ciente e concordo que este documento seja disponibilizado às credenciadoras,
bandeiras e estabelecimentos comerciais.
- Declaro que as informações contidas neste documento expressam o real teor do
cancelamento da compra, responsabilizando-me por quaisquer inverdades ou
omissões que prejudiquem ou inviabilizem a apuração e avaliação desta solicitação.

________________________, ______, ______________________ 20 ____.

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Assinatura