LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

JOÃO XIMENES
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

INTRODUÇÃO
◦ Sensação de desequilíbrio
corporal
◦ Tontura x Vertigem
◦ 42% de prevalência (65% dos
idosos)
◦ 85% periférica
◦ 15% central
Causas de Tontura
Causas de Tontura
Hipotensão postural
Síncope cardiogênica
Arritmia cardíaca
Doença cardíaca isquêmica
Obstrução ao fluxo sanguíneo
Hipoglicemia
Exposição a toxinas

Emergências clínicas. Abordagem prática. Ed Manole. 2006

Causas de Vertigem
Vestibular Neurológica
VPPB Doença vertebrobasilar
Infecciosa: labirintite, neurite Doenças cerebelares: tumores,
vestibular, Hamsay Hunt hemorragia, isquemia
Doença de Ménière Síndrome de Wallenberg
Medicamento: Aminoglicosideo Esclerose múltipla
Traumática Doença dos ganglios da base
Infecções: TB, neurosífilis
Epilepsia
Migranea basilar
Acidente vascular cerebral

Emergências clínicas. Abordagem prática. Ed Manole. 2006

LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

Diagnóstico Diferencial
Hipotensão Postural
Tontura
Turvação visual, palidez, fraqueza
Piora com posição ortostática
Associado ao uso de diuréticos,
anti-hipertensivos, diabetes, neuropatias
autonômicas, desidratação, hemorragias
Arritmia cardíaca
Tontura
Palpitação
Desencadeada por estresse/ exercício
Associado a cardiopatia ou isquemia
Uso de antiarrítmicos, colinérgicos
Doença cardíaca isquêmica
Tontura
Dor torácica
Piora aos esforços
Sudorese
ECG e/ou enzimas cardíacas alteradas
Hipoglicemia
Tontura
Dificuldade de concentração, tremor, sudorese,
fome, palidez, palpitação
Uso de hipoglicemiante oral, insulina,
insulinoma, alcoolismo
Vertigem postural fóbica
Vertigem oscilatória
Instabilidade postural, desequilíbrio
Desencadeados em situações especificas como
locais movimentados, fobia, pânico.

Bertol et al. Da tontura a vertigem: proposta para o manejo. Rev APS 2008
Hemorragias cerebelares
Vertigem
Desequilíbrio súbito e intenso com ataxia, alteração
da motricidade ocular extrínseca
Paralisia facial
Alterações de sensibilidade
Podem surgir nos AVCs, sangramento tumoral ou
metastático

Emergências clínicas. Abordagem prática. Ed Manole. 2006

AVC isquêmico
Vertigem
Paralisia facial, alteração motora e sensitiva,
síndrome de Horner, disartria, disfagia, paralisia de
cordas vocais
Hemi-hipoestesia tátil, térmica e dolorosa
Nistagmo rotatório p/ lado oposto da lesão

Emergências clínicas. Abordagem prática. Ed Manole. 2006

Neoplasia de SNC
Vertigem
Cefaléia progressiva
Hipoacusia
Ataxia e sinais cerebelares

Emergências clínicas. Abordagem prática. Ed Manole. 2006

LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

Diagnóstico etiológico
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

DOENÇA DE MÉNIÈRE
◦ ↑ produção ou ↓
absorção endolinfa

◦ 20 a 50 anos

◦ ♀>♂

◦ Hereditariedade
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

DOENÇA DE MÉNIÈRE

◦ Plenitude auricular

◦ Zumbido

◦ Vertigem

◦ Hipoacusia flutuante
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
DOENÇA DE MÉNIÈRE
◦ Unilateral 80% dos casos
◦ 50% acomete ambas as orelhas
◦ Síndrome de Ménière
◦ Sífilis
◦ Otosclerose
◦ TCE
◦ Meningite
◦ Doença aito-imune
◦ Leucoses
 Doença de Ménière
 Hipoacusia flutuante
 Vertigem recorrente
(horas ou dias)
 Zumbidos (tinitus)

 “Pressão nos ouvidos”

Prosper Ménière
(1799-1862)
 DOENÇA DE MÉNIÈRE
Histórico
1861 - Prosper Ménière: descreve
síndrome de surdez, tinitus e vertigem
causada por lesão no labirinto
Hidropsia endolinfática
1938 – Hallpike e Cairns: patologia da
hipertensão (hidropsia) endolinfática
D.MÉNIÈRE: Patofisiologia

 Hidropsia endolinfática(=hipertensão) leva a

distorção da membrana de Reissner no
labirinto membranoso
 Cóclea
Caracol com 2 3/4 voltas
ao redor de um coluna
óssea
Três canais:
◦ Escala Vestibular
◦ Escala Timpânica
◦ Escala Média

Perilinfa
Endolinfa
Órgão de Corti
Fisiologia
 Perilinfa – similar ao LCR (alto Na+, baixo
K+)
 Endolinfa – produzida na Stria Vascularis
(baixo Na+, alto K+); escala media
DOENÇA DE MÉNIÈRE

Labirinto membranoso Labirinto membranoso dilatado

normal (hidropsia endolinfática)
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Epidemiologia
Predomínio em brancos
1/1000 da população
20-50 anos (raro em crianças)
Bilateral em 40%
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Etiologia Multifatorial
1. Anatômico: redução de pneumatização do mastóide e
hipoplasia do aqueduto vestibular
2. Genético: 7.7% hereditário
3. Imunológico: deposição de imunocomplexos no saco
endolinfático
4. Viral ?
5. Vascular: associado a enxaqueca
6. Psicológica: obsessivo; neurótico
 D.MÉNIÈRE: Patofisiologia

 Hipertensão endolinfática pode

causar microrupturas na membrana
de Reissner.

 Essas rupturas são confirmadas em

vários estudos histológicos.

Review Article: Minor, Lloyd et al, Meniere’s Disease, Current Opinion in Neurology 17(1) Feb2004
 D.MÉNIÈRE: Patofisiologia
HIPERTENSÃO
ENDOLINFÁTICA

NA
MICRORUPTURAS
MEMBRANA DE
REISSNER

Crises VERTIGEM
Cicatrização HIPOACUSIA
HIPOACUSIA FLUTUANTE
TINITUS (melhora audição)

Review Article: Minor, Lloyd et al, Meniere’s Disease, Current Opinion in Neurology 17(1) Feb2004
Vincent van Gogh
(Holanda 1853-1890)

Auto-retrato com orelha

enfaixada (1890)

DOENÇA
DE
Noite Estrelada (1889)
MÉNIÈRE ?
Patofisiologia
 O que causa a hidropsia?

– Obstrução do ducto ou saco endolinfático.

– Alteração na absorção da endolinfa (“síndrome de

mal absorção da endolinfa”?)

– Lesão imunológica no ouvido interno (níveis

elevados de Ig na endolinfa)
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Diagnóstico
Anamnese

Audiometria
Eletrococleografia
Eletronistagmografia
CT-ouvidos
 DOENÇA DE MÉNIÈRE
Quadro clínico
Hipoacusia + vertigem + tinitus

Enfermidade crônica “dinâmica”

◦ Estágio I: vertigem; assintomático nas remissões.
◦ Estágio II: hipoacusia sensorial para sons graves (flutuante -> permanente); sem
vertigem.
◦ Estágio III: surdez; vertigem->desequilíbrio.
(AAOHNS 1972, 1985 e 1995)
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Audiometria
a) Hipoacusia em freqüências graves (tinitus de
baixa freqüência= graves)

b) Hipoacusia em graves e agudos (melhor audição

em 2kHz)

c) Hipoacusia em todas as freqüências

DOENÇA DE MÉNIÈRE
Tratamento
Empírico; etiologia desconhecida

Efeito placebo

Vertigem desaparece após anos (70% dos casos)

 Hipócrates
(Grécia, Cós, 460-370 AC)

“Primun non nocere”

(“primeiro não faça mal”)
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Tratamento
Crise aguda: cinarizina/flunarizina; diazepam

Manutenção: restrição sal; diuréticos (furosemide/hct); betaistina;

cinarizina/flunarizina; corticóides
 DOENÇA DE MÉNIÈRE
Prescrição
1. Restrição de sódio
2. Hidroclorotiazida (DrenolR) 25-50mg qD 2-3m
3. Betaistina (LabirinR) 24mg q12h 2-3s
4. Flunarizina 10 mg (VertixR) qD 3-4 s
5. Dimenidrato 100mg (DraminR) q6h prn

Obs: Diversos outras drogas também podem ser

usadas e a posologia é muito variável de acordo
com a intensidade do quadro clínico. A prescrição
acima representa apenas uma entre várias
alternativas.
 DOENÇA DE MÉNIÈRE
Tratamento cirúrgico
Ablativo: destruição do neuroepitélio do ouvido interno; injeção intratimpânica
de gentamicina (90% controle da vertigem e 25% risco de surdez
coclear).

Cirúrgico:
a) Conservador: drenagem saco endolinfático; secção do nervo vestibular.
b) Destrutivo: labirintectomia; cocleosaculotomia.
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Sumário
Etiologia multifatorial
Hidropsia endolinfática
Diagnóstico: vertigem, hipoacusia e zumbidos

Doença crônica (longos períodos de remissão)

Tratamento clínico (cirurgia apenas em vertigem severa
incapacitante)
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

NEURONITE VESTIBULAR
◦ Vertigem intensa

◦ 02 semanas

◦ Ausência de sintomas auditivos

◦ 36% IVAS anterior

LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT
◦ Herpes Zoster oticus
◦ Otalgia, vertigem súbita,
hipoacusia
◦ Paralisia facial
◦ Alterações da sensibilidade da
face
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)
◦ Súbita e fugaz (segundos)
◦ Movimentos cefálicos
◦ Etiologia: cupulo ou canalolitíase
◦ TCE
◦ Cirurgia otológica
◦ Infecção de orelha interna
◦ Infarto artéria vestibular
◦ Degeneração senil
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
Drogas Drogas
◦ Aminoglicosídeos
◦ AINEs
◦ Vestibular: estreptomicina,
gentamicina
◦ Coclear: amicacina, tobramicina,
◦ Anti-hipertensivos
kanamicina
◦ Diuréticos ◦ Anticoncepcionais
◦ Furosemida, ác. etacrínico,
bumetamida ◦ Anticonvulsivantes

◦ Benzodiazepínicos

◦ Moderadores de apetite
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

TRAUMA LABIRÍNTICO

◦ TCE

◦ Fratura temporal

◦ Concussão labiríntica

◦ Iatrogenia
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

SURDEZ SÚBITA
◦ DA que se instala em minutos a

até 03 dias

◦ Zumbido

◦ 20% vertigem associada

◦ 4% bilateral
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

SURDEZ SÚBITA

◦ Viral

◦ Tromboembolismo de a.

labiríntica

◦ Fístula perilinfática
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
OTOSCLEROSE
◦ Hipoacusia mista
◦ Zumbido
◦ Vertigem
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
INFECÇÃO OU INFLAMAÇÃO
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HORMONAIS

◦ Diabetes melitus

◦ Dislipidemias

◦ Hipotireoidismo

◦ Alterações hormonais ovarianas

LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

LABIRINTOPATIA VASCULAR
◦ Tontura, hipoacusia, zumbido

◦ Idoso

◦ Diabetes melitus

◦ Aterosclerose
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA
DA INFÂNCIA
◦ Vetigem de curta duração em crises
◦ Ausência de sintomas auditivos
◦ Baixo rendimento escolar e quedas
freqüentes
◦ Associação com migrânia
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

TUMORES DO APC
◦ 10% tumores IC

◦ 78% neurinoma VIII par

◦ Hipoacusia unilateral progressiva

◦ Zumbido

◦ Tontura 20%
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
TRATAMENTO CRISE AGUDA
◦ 1ª Fase
◦ Metoclopramida 10 mg IM ou IV até 8/8h
◦ Dimenidrato 50 mg IM ou IV até 8/8h
◦ Diazepam 10 mg VO
◦ 2ª Fase
◦ Atropina 0,25 mg IM até 4/4h
◦ 3ª Fase
◦ Droperidol
 LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
TRATAMENTO FASE CRÔNICA

ANTI-HISTAMÍNICOS Dimenidrato 50mg VO 4/4h

ANTICOLINÉRGICOS Meclizina 25 MG 6/6h

ANTICONVULSIVANTES E Clonazepam 0,5 a 2 mg / dia

BENZODIAZEPÍNICOS Carbamazepina 100 a 200 mg / dia
Bromazepan 3 mg / dia
Cloxazolam 1 a 3 mg / dia
Lorazepam 1 a 3 mg / dia
ANTAGONISTAS DE Cinarizina 12,5 a 25 mg 8/8h
CÁLCIO Flunarizzina 10 mg / dia

VASOATIVOS Gingko biloba 80 a 120 mg 12/12h

Pentoxifilina 400 a 600 mg 8/8h
Codergocrina 6 mg / dia
Betahistina 24 mg 12/12 h
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS

TRATAMENTO FASE CRÔNICA

◦ Erros alimentares

◦ Cafeína, xantina, fumo, álcool

◦ Exercícios físicos

◦ Dirigir automóvel

◦ Estresse
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
DOENÇA DE MÉNIÈRE

◦ Dieta hiponatrêmica

◦ Droga vasoativa

◦ Hidroclorotiazida 50 mg / dia VO
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO

◦ Gentamicina intratimpânica

◦ Descompressão de saco endolinfático

◦ Neurectomia vestibular

◦ Labirintectomia
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
CONCLUSÃO
◦ As labirintopatias periféricas constituem um conjunto de afecções de alta
prevalência na população, devendo o médico generalista estar apto a
diagnosticar e tratar seu quadro sintomático, bem como identificar suas
causas mais comuns.
LABIRINTOPATIAS PERIFÉRICAS
CONCLUSÃO
◦ O manuseio clínico adequado das labirintopatias periféricas conduz a

controle ou cura da afecção na quase totalidade das situações.