Modelo de anamnese pensada para reunir bases históricas do paciente.

• Identificação

Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________

• Dado dos familiares

Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Religião:________________________________________________________

Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião:________________________________________________________

• Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal? Há quanto tempo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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• Dados referentes à doença

Quando, como o diagnóstico foi relevado?

Quais foram as reações frente a essa revelação?
Dados acerca do tratamento:
Engajamento dos pais e familiares quanto ao tratamento?

• Concepção
A criança foi desejada?

Reação diante da possibilidade de alguma enfermidade?

Posição na ordem das gestações?

Posição na ordem do Nascimento?

Abortos Naturais?

Abortos Provocados?

Nati-mortos?

Filhos vivos?

Filhos mortos?

• Gestação
Doenças durante a gestação?

Fez tratamento pré-natal?

Fez algum tipo de exame (sangue, radiografia, outros)?

Fez alguma transfusão durante a gravidez?

Levou algum tombo?

Condições de saúde da mãe durante a gravidez?

Condições emocionais?

Houve algum episódio marcante durante a gravidez?

 • Condições de Nascimento (Local, desenvolvimento do parto, precauções, primeiras
reações)
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________________________________________________________________________________
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• Desenvolvimento do paciente quando criança.

- Sono

A criança dorme bem?___________________________________________________

Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________

- Alimentação
Como é sua alimentação desde dos primeiros meses de vida?
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
É forçada a se alimentar?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Come sem derrubar a comida?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic? Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________

- Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
Como os médicos avaliam o estado de saúde atua da criança quanto ao HVI?

- Escola
A criança gosta de ir à escola?

A escola tem conhecimento do diagnóstico de HIV/AIDS? Foi tomada alguma atitude diferenciada
diante disso? Os colegas de classe sabem do diagnóstico?

Era bem aceito pelos amigos ou é isolada?

Já repetiu a serie alguma vez? Por quê?

Gostava de estudar?

Tinha o hábito de leitura?

Fazia as lições que os professores passam?

Os pais estudavam com a criança?

Mudou muitas vezes de escola?

Quais as principais dificuldades encontradas na escola?

O que os professores achavam dele?

Observações:

- Linguagem
Descreva a comunicação atual:

- Sexualidade

Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________

Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Tem curiosidade quanto a questão HIV/AIDS e sexualidade?
________________________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade quando criança?____________________________
Os pais conversam sobre sexualidade e HIV/IDS com a criança? Conversam sobre essa relação?
________________________________________________________________________________
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- Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
- Atividades diárias da criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:

- Eventos marcantes
Histórico de perdas envolvendo algum ente querido ou conhecido? Se sim, como reagiu?