INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Especialização
Avançada em
Terapias Cognitivo-Comportamentais
Terapia Cognitivo-Comportamental em
Condições Crónicas de Saúde
Inês Trindade

almeidatrindade@fpce.uc.pt
 TABELA DE CONTEÚDOS
PARTE I.
CONTEXTO DA INTERVENÇÃO EM CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE

PARTE II.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO –
FUNDAMENTOS E FORMULAÇÃO DE CASO NO CONTEXTO DAS CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE

PARTE III.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO –
INTERVENÇÃO EM CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE
 PARTE I.
CONTEXTO DA INTERVENÇÃO NAS CONDIÇÕES CRÓNICAS
DE SAÚDE
MEDICINA COMPORTAMENTAL
“A Medicina Comportamental pode ser definida como uma área
multidisciplinar relacionada com o desenvolvimento e integração de
conhecimento biomédico e comportamental relevante para a saúde e doença,
e com a aplicação desse conhecimento na prevenção, promoção da saúde,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidado.
A Medicina Comportamental tem uma larga abrangência, que vai desde os
mecanismos bio-comportamentais (i.e., a interação entre processos biomédicos
com processos psicológicos, societais, culturais, e ambientais), até ao
diagnóstico e intervenção clínica, e saúde pública”
(Dekker, Stauder, & Penedo, 2017, p.4)
PSICOLOGIA DA SAÚDE E PSICOLOGIA DA DOENÇA
Medicina Medicina Medicina
preventiva curativa paliativa

Psicologia Psicologia Adaptação ao processo

Prevenção da doença da saúde da doença de doença
ÁREAS DE ABORDAGEM PSICOLÓGICA EM
CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE
▪ Avaliação e intervenção em perturbações e dificuldades psicológicas associadas a
condições crónicas;
▪ Intervenção junto da família do doente (e.g., adaptação, luto);
▪ Aconselhamento às equipas de profissionais para melhor acompanhamento médico
do doente (comunicação, identificação de sintomas psicológicos e de necessidade de
encaminhamento, etc);
▪ Investigação científica sobre fatores emocionais e comportamentais das condições
crónicas de saúde e sobre a eficácia de intervenções neste contexto.
CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE
O caráter de longa-duração e a evolução incerta da doença, a presença de sintomas
intermitentes e recidivantes, alterações físicas, a necessidade crónica de
vigilância/cuidados médicos, a necessidade de alteração de expetativas e
comportamentos, têm um impacto significativo na saúde mental das pessoas com
doença crónica.

Nomeadamente:
• qualidade de vida
• saúde mental
• qualidade das relações sociais
• imagem corporal
• funcionalidade (e.g., Clarke & Currie, 2009; Gerteis et al.,
2014; Goodheard & Lansing, 1997; Mechanic,
• produtividade 1986; Taylor & Aspinwall, 1996; Turner &
Kelly, 2000)
CONSEQUÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO
Mudança nas
capacidades mentais e
físicas
Sintomas

Condição crónica Mudança nos papéis

de saúde pessoais e sociais

Tratamento
(Mudança da
aparência física)
COMORBILIDADE PSIQUIÁTRICA
▪ Embora muitos indivíduos se ajustem bem à sua doença, algumas investigações têm estimado que
entre 15 a 39% dos doentes crónicos apresenta uma comorbilidade psiquiátrica (Guthrie, 1996).

▪ Em relação a condições específicas, foi estimado que, em comparação com adultos sem doença
oncológica, adultos com cancro apresentam duas a três vezes mais probabilidade de ter uma
perturbação afetiva, perturbação de abuso de substâncias ou uma perturbação de ansiedade
(Honda & Goodwin, 2004).

▪ A prevalência de depressão em doentes com diabetes pode ser três vezes maior do que aquela
apresentada pela população normal (Harris, 2003).

▪ Em doentes com esclerose múltipla, insuficiência cardiaca congestiva e síndrome de fadiga

crónica, as taxas de depressão comórbida variam entre 22 e 45% (Krishnan et al., 2002; Patten,
et al., 2003; Taylor, Friedberg, & Jason, 2001)
RESPOSTAS EMOCIONAIS FREQUENTES
▪ ANSIEDADE: a condição crónica é vista como perigosa/uma ameaça; sentimentos de
vulnerabilidade (sentimentos de falta de capacidade para lidar com a ameaça e suas
consequências – em relação ao próprio e aos outros)

▪ RAIVA: a condição é vista como um ataque injustificado ao eu/corpo; sentimentos de injustiça;

raiva contra o profissional de saúde, sistema de saúde, Deus…

▪ CULPA: a condição é vista como uma punição por algo de errado que o doente fez; self-blame;
sentimentos de se ser um fardo para os outros e de vergonha

▪ TRISTEZA E DEPRESSÃO: a condição é vista como uma perda. As perdas reais (de um membro,
cabelo, independência, etc) apenas causam humor depressivo se forem vistas pelo indivíduo
como signiticativas
Silberfarb & Greer, 1982
PSICOIMUNOLOGIA
▪ Existe um corpo extenso de literatura a apontar o papel central do stress, psicopatologia e
fatores emocionais na causa e curso de uma variedade de condições crónicas de saúde (e.g.,
cancro, doença cardíaca, doenças inflamatórias, doenças infecciosas; Friedman et al., 1995; Gatchel &
Blanchard, 1993; Kabat-Zin, 1990; Glaser & Kiecolt-Glaser, 1994; Irnive, 2005; Prolo et al., 2002).

Processos de Diminuição da
Mudanças no
stress e resistência
sistema
fatores imunitária à
imunológico
emocionais doença
STRESS, PSICOPATOLOGIA E DOENÇA FÍSICA
▪ Podem causar a doença
Ex: plaquetas nos vasos, acidez estomacal, algumas formas de síndrome do cólon irritável
Stress, ansiedade e depressão podem provocar atividade excessiva do sistema nervoso simpático, podendo assim
serem potenciais contribuidores para a etiologia da doença cardíaca (e.g., Hickieet al., 2003).
▪ Podem influenciar a evolução da doença, associando-se a um pior prognóstico
Em doentes oncológicos, o diagnóstico de depressão major encontra-se associado a maior mortalidade (e.g., Sullivan et
al., 2016).

▪ Podem estar associado a maus hábitos que causam a doença

Ex: Álcool ou comida em excesso.
▪ Podem provocar ou aumentar processos somatoformes
Ex: cardiovasculares – palpitações; respiratórios – sufoco; neuromusculares – tremores.
▪ Podem interferir com a capacidade de a pessoa responder à doença e/ou à sua ameaça
Ex: perceção fraca dos sintomas, adiamento do recurso a cuidados especializados, não aderência ao tratamento
DEPRESSÃO E DOENÇA FÍSICA
Depressão precede a doença física
1. Mudanças imunológicas e fisiológicas
2. Depressão como sintoma inicial da doença
3. Negligência pessoal ou fazer-se mal leva à doença física

Doença física precede a depressão

Mecanismos biológicos
▪ Drogas depressogénicas usadas no tratamento da doença
▪ Efeitos imunológicos ou endócrinos

Mecanismos psicológicos
▪ Autoestima ou autoeficácia perturbada
▪ Alteração da imagem corporal e/ou sentido de identidade

Mecanismos sociais
▪ Perda de papéis ou atividades sociais
▪ Isolamento, estigma, alienação
 CICLO INFLAMAÇÃO/DEPRESSÃO
• Um terço dos doentes diagnosticados com depressão major apresentam níveis elevados de
biomarcadores inflamatórios periferais, mesmo na ausência de doença física.
• Doenças inflamatórias estão associadas a maiores taxas de depressão major.

• A inflamação afeta a cognição e estimula sintomas de doença (sickness behaviour), que incluem sensação de
fraqueza, letargia, perda de interesse em actividades importantes, ou perda de apetite.

• Estes comportamentos têm a função evolutiva e anti-inflamatória (adaptativa) de lutar contra infeções e
promover a cicatrização.

• Comportamentos de doença sobrepõem-se consideravelmente a sintomas depressivos.

• A inflamação pode atuar como um fator precipitante para o aparecimento de sintomas depressivos, assim como
um fator de manutenção destes sintomas.

• Maiores níveis de inflamação, por sua vez, têm sido apontados como preditores do desenvolvimento de
depressão.
CICLO INFLAMAÇÃO/DEPRESSÃO

Sickness
behaviour

(Krishnadas & Cavanagh, 2012;

Maes et al.,2012; Pasco et al.,
2010).
PROCESSOS PSICOLÓGICOS
▪ A associação do stress e psicopatologia com piores níveis de saúde física parece ser também
explicada pelas formas de coping ou regulação emocional a que o indivíduo recorre para lidar
com dificuldades.

▪ É considerado que a forma como o doente lida com a sua doença influencia o impacto da
mesma em variados aspetos do seu funcionamento psicossocial e físico, inclusive na evolução da
doença (e.g., Keefer et al., 2009; Song et al., 2014; Woodlery & Salovey, 2004; Zeidner et al., 2006).

▪ Pessoas com a mesma condição crónica de saúde podem variar de forma significativa no que
diz respeito às suas respostas psicológicas à doença (Bombardier, D’Amico, & Jordan 1990; Lacroix, Martin,
Avendano, & Goldstein 1991).
 IMPACTO PSICOLÓGICO DA DOENÇA FÍSICA
Mediadores não fisiológicos:
▪ Fase da doença
▪ Estado psiquiátrico pré-mórbido
▪ Personalidade
▪ Nível de suporte social disponível
▪ Religiosidade
▪ Participação em psicoterapia
▪ Estilos de coping/regulação emocional

(Atkinson, et al., 1991; Bombardier, D’Amico, & Jordan 1990; Erdal & Zautra 1995; Ebright, & Lyon 2002; Felton, Revenson, & Hinrichsen, 1984; Holland et al.,
1999; Hill, Beutler, & Daldrup 1989; Meijer, et al., 2002; Plach, Heidrich, & Waite 2003; Scharloo et al., 1998; Wider, Ahlstrom, & Ek, 2004)
 Contexto socio-cultural

MODELO DO SENSO COMUM Características biológicas; traços psicológicos

(COMMON SENSE MODEL OF ILLNESS; Leventhal et al., 1997)

AVALIAÇÃO DO
IMPACTO DAS
ESTRATÉGIAS DE
COPING NA DOENÇA
REPRESENTAÇÕES
ESTRATÉGIAS DE
COGNITIVAS DA
COPING / REGULAÇÃO
DOENÇA
OUTCOMES DA DOENÇA
(estado da doença,
funcionamento físico,
ESTÍMULO funcionamento social)
SITUACIONAL (e.g.,
memórias; informação sobre
a doença, leiga ou obtida
através do profissional; OUTCOMES
experiência de sintomas) EMOCIONAIS
(Distress, bem-estar
REPRESENTAÇÕES psicológico)
ESTRATÉGIAS DE
EMOCIONAIS DA
COPING / REGULAÇÃO
DOENÇA
AVALIAÇÃO DO
IMPACTO DAS
ESTRATÉGIAS DE
COPING NA DOENÇA
MODELO DO SENSO COMUM
Representação cognitiva da doença

Identidade: inclui rótulos abstratos, como o nome da doença e está relacionada com a ideia que o
doente tem acerca da natureza da sua condição, isto é, os sintomas associados e as relações entre
eles;
Causa: inclui as ideias (medicamente comprovadas ou não) que o doente tem acerca das causas
prováveis da sua doença e que podem ser internas (e.g., fatores genéticos) ou externas (e.g., stress,
aspetos alimentares);
Duração: indica a percecção do doente quanto à duração provável dos seus problemas de saúde e
pode ser categorizada como aguda (ou de curta duração), crónica, ou cíclica/episódica;
Consequências: refletem as crenças do indivíduo acerca da gravidade da doença e o impacto
provável no seu funcionamento físico, psicológico, económico, e social;
Cura/controlo: indica até que ponto os pacientes acreditam que a sua condição é passível de cura ou
controlo.
Leventhal et al. (1997)
CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO
▪ Experiências de mudanças psicológicas positivas experienciadas como resultado
dos esforços empreendidos para lidar com cirscunstâncias de vida altamente
ameaçadoras.

▪ O nível de adaptação do indivíduo após o acontecimento traumático ou

perturbador, pelo menos em algumas áreas do seu funcionamento, é superior ao
anterior.

▪ O crescimento pós-traumático não é apenas um regresso ao ponto inicial. É

uma experiência de melhoria do funcionamento psicológico.

(Tedeschi & Calhoun, 2004)

CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO
CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO
Não surge após um evento de stress minor ou do processo normal de
desenvolvimento humano – é consequência de um acontecimento indutor de elevados
níveis de stress (e.g., relacionado com uma doença/tratamentos)

Este processo desenvolve-se à medida que o indivíduo se envolve em estratégias

para lidar com as emoções negativas associadas ao acontecimento e começa a
processor cognitivamente a situação traumática.
CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO
Traduz-se também como resultado:

▪ Maior apreciação pela vida

▪ Relações interpessoais mais próximas e íntimas
▪ Perceção de maior força pessoal
▪ Identificação de novas possibilidades ou de um novo caminho
para a vida
▪ Desenvolvimento espiritual ou existencial
CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO
Algumas notas importantes

 Não é uma experiência universal – depende de fatores como estratégias de

coping adotadas pelo indivíduo, nível de adaptação ao acontecimento e suas
consequências, e suporte social percecionado e recebido
 Não significa que o indivíduo não se sinta perturbado
 Podem seguir-se experiências negativas
 Não quer dizer que o acontecimento negativo seja desejável, nem que o
indivíduo seja invulnerável
OBJETIVOS QUE A PSICOTERAPIA PODE AJUDAR
O DOENTE A ALCANÇAR
▪ Tomar consciência dos seus medos e sentimentos sobre a doença, o tratamento, e acerca do futuro;
▪ Diminuir níveis de ansiedade, depressão e stress;
▪ Desenvolver competências para lidar com o stress;
▪ Adquirir competências de assertividade e comunicação e usá-las eficazmente com a família, amigos e
equipa de saúde;
▪ Recuperar ou manter relações interpessoais positivas;
▪ Recorrer a sistemas de suporte;
▪ Adquirir informação sobre a doença e das opções de tratamento;
▪ Tomar decisões acerca do tratamento;
▪ Criar e manter um estilo de vida saudável e gratificante;
▪ Lidar eficazmente com medos de recorrência da doença e morte.
Seligman, 1996
 PARTE II.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO –
FUNDAMENTOS E FORMULAÇÃO DE CASO NO CONTEXTO DAS
CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE
 TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT; HAYES, STROSAHL, & WILSON, 1999)

▪ Tem as suas raízes filosóficas no contextualismo funcional, sendo o seu foco de

tratamento não o conteúdo dos processos cognitivos, mas a sua função.

▪ Assume que é inevitável que o ser humano sinta dor e dificuldades durante a vida e
que o sofrimento humano resulta mais da forma como a pessoa lida com as essas
dificuldades do que com as dificuldades em si.

▪ Tem assim como objetivo a mudança da forma como o doente lida com as suas
experiências internas difíceis/aversivas, promover ações congruentes com os seus
valores (direções de vida), e, dessa forma, aumentar a sua flexibilidade psicológica.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT; HAYES, STROSAHL, & WILSO N, 1999)

É baseada em parte numa teoria acerca da linguagem e cognição humana (relational frame
theory; Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001), que tem as seguintes implicações:

1. As formas maladaptativas de regulação emocional e os problemas psicológicos

relacionam-se habitualmente com mecanismos verbais.
A linguagem permite-nos fazer associações, pensar no passado e no futuro, julgar,
ruminar, preocuparmo-nos, autocriticarmo-nos, autorotularmo-nos; e uma vez que associamos
nomes verbais a coisas reais, a interpretrar pensamentos (também eles verbais) como se
fossem a realidade.

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=XvnEn1Y-gcQ
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT; HAYES, STROSAHL, & WILSO N, 1999)

2. Uma vez que os problemas psicológicos se relacionam habitualmente com mecanismos

verbais, não é útil utilizar a razão e outros processos verbais para os resolver.
3. Uma vez que a cognição é comportamento aprendido, e que o que é aprendido não
pode ser eliminado, é contraditório procurar eliminar ou reduzir relações cognitivas.
4. Tentativas para alterar o conteúdo de cognições podem aumentar a importância funcional
dos elementos em questão.
5. É possível reduzir a influência da cognição sem necessariamente alterar a sua forma ou
frequência de ocorrência.
PORQUÊ UTILIZAR ACT EM CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE?

▪ Considera-se que a ACT tenha mais utilidade do que outros modelos psicoterapêuticos
no contexto de condições crónicas de saúde (Angiola & Bowen, 2013; Graham et al., 2015; Hadlandsmyth,
White,Nesin, & Greco, 2013; Low et al., 2012; Whittingham, 2014).

▪ Pensamentos e crenças acerca da doença/sintomas podem ser realistas em algumas

condições ou em determinadas alturas. Nesse sentido, focar a terapia em
comportamentos valorizados ao invés de tentar alterar pensamentos e crenças parace
ser mais eficaz (Grahamet al., 2015; Low et al., 2012).

▪A não aderência à medicação no HIV ou diabetes está relacionada com evitamento de

pensamentos ou emoções relacionados com a doença (e.g., vergonha, medo). Ao
encorajar a aceitação destas experiências ao serviço de valores , a ACT promoverá
comportamentos de auto-gestão adaptativos.
PORQUÊ UTILIZAR ACT EM CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE?

▪ Sendo a ACT uma abordagem transdiagnóstica, que trata os alvos de intervenção

de forma funcional e não topográfica, a sua formulação e intervenção pode ser
aplicada a todas as condições crónicas de saúde (gestão da doença, desempenho
de tarefas adaptativas, proteção do funcionamento ocupacional, regulação
emocional) (Clarke, Kingston, James, Bolderston, &Remington, 2014; Lang et al., 2012).

Uma pessoa com diabetes pode tentar controlar sentimentos de culpa ou vergonha ao evitar testar os
niveis de glicose regularmente, enquanto que uma pessoa com HIV pode tentar controlar pensamentos
relacionados com alteração de identidade através da não comparência a consultas médicas.

Estes dois comportamentos são diferentes na sua apresentação, mas funcionalmente equivalentes.
Ambos são mantidos porque promovem evitamento experencial.
 COMPETÊNCIAS PRINCIPAIS DO TERAPEUTA ACT

▪ Fala com o doente de um ponto de vista compassivo e genuíno, respeitando a sua inerente
capacidade para a mudança.
▪ Está disponível para a auto-revelação quando for de interesse para o doente.
▪ Adequa métodos e exercícios à experiência do doente, assim como à sua cultura e nível
educacional.
▪ Utiliza exercícios experenciais, paradoxos e metáforas, desenfatizando interpretações
literais dos mesmos.
▪ Provoca ênfase na experiência do doente, e não nas suas opiniões.
▪ Não argumenta, ralha, coerce ou tenta convencer o doente.
▪ Reconhece processos de flexibilidade no momento em que eles acontecem e reforça-os dentro
da relação terapêutica.
(Luoma, Hayes, & Walser, 2007)
FLEXIBILIDADE PSICOLÓGICA
 Capacidade de estar no momento presente com atenção plena e abertura à
experiência e de tomar ações guiadas por valores pessoais.

 A ACT concetualiza a flexibilidade psicológica como resultado da interação

de seis processos psicológicos: aceitação, desfusão cognitiva, contacto com o
momento presente, eu observador, clareza de valores, e ação
comprometida. O objetivo da terapia será a promoção destes processos.

 A estes processos correspondem processos maladaptativos, que, em conjunto,

formam um modelo compreensivo e transdiagnóstico de psicopatologia.
MODELO TRANDIAGNÓSTICO DE PSICOPATOLOGIA
Dominância do passado e do futuro

Evitamento Confusão
experencial acerca de valores

Inflexibilidade
Psicológica

Inação,
Fusão
impulsividade
cognitiva

Eu concetualizado
EVITAMENTO EXPERENCIAL
▪ Processo definido pela tentativa de evitamento ou controlo do conteúdo,
intensidade ou frequência de experiências internas aversivas.
Exemplos de evitamento experiencial no contexto de doença:
 Tentativa de supressão de pensamentos ou emoções relacionados com o diagnóstico

 Tentativas de controlo da dor

 Evitamento de situações que possam despoletar ou exacerbar sintomas

 Reduzida adesão a prescrições médicas por provocarem efeitos secundários não desejados ou que
o doente considera muito aversivos

 Uso de substâncias não prescritas para controlar sintomas/dor

 Não comparência a consultas ou exames

 Ideação/tentativa de suicídio
 FUSÃO COGNITIVA
▪ Definida pelo “emaranhamento” com o conteúdo verbal dos pensamentos (i.e.,
pela consideração dos pensamentos como interpretações verdadeiras da
realidade).
Exemplos:
 Um fumador com cancro pode ficar fusionado com a ideia de que os hábitos tabágicos lhe
causou o cancro e ruminar o resto da vida acerca das suas escolhas pouco saudáveis, levando a
mais sofrimento e distress.
 Um doente com diabetes pode-se fusionar com o pensamento de que a insulina o engorda e
que isto deve ser evitado, levando-o a falhar injeções (evitamento experencial).
 Um doente com colite ulcerosa e com risco acrescido de desenvolver cancro, pode ficar
fusionado com o pensamento “se for diagnosticado com cancro não vou aguentar” e deixar de
comparecer a colonoscopias de rotina (evitamento experencial).
 DOMINÂNCIA DO PASSADO/FUTURO

▪ Quando um indivíduo se fusiona com construções verbais de eventos,

especialmente de eventos que ocorreram no passado ou que poderão acontecer
no futuro, existe automaticamente uma insensibilidade às experiência momento-a-
momento do presente.

Exemplos:
▪Foco de atenção em eventos traumáticos (e.g., diagnóstico, cirurgia, quimioterapia)
▪Preocupação excessiva com potenciais efeitos secundários do tratamento ou evolução da doença
EU CONCETUALIZADO
▪ Refere-se à ideia que o doente tem dele mesmo e às histórias que a sua
mente criou acerca do eu.

▪ Doentes com condições crónicas de saúde poderão desenvolver um eu

conceptualizado “doente”, “inferior”, que é um “fardo”, “queixoso”, “fraco”,
“azarado” etc.

▪ Outras histórias acerca do eu (e.g., inamável, não o suficiente) poderão

existir antes do diagnóstico e influenciar a resposta emocional à doença.
 FALTA DE CLAREZA DE VALORES
DEFINIÇÃO DE VALORES

▪ Os valores são direções de vida, traduzindo a forma como o indivíduo gostaria de

viver a sua vida e a pessoa que gostaria de ser.

▪ São pessoais e individuais, variando de pessoa para pessoa.

▪ Não são influenciados por fatores externos (e.g., o que é esperado pela
sociedade).

▪ Não são atingiveis (indicam apenas uma direção).

▪ Relacionados com felicidade e vitalidade (“vida plena”).

 VALORES
Exemplos de áreas de vida que poderão ser valorizadas:

 Relações amorosas
 Parentalidade
 Relações familiares
 Amizade / Relações sociais
 Emprego
 Educação/Formação
 Recreação/Lazer
 Espiritualidade
 Cidadania
 Saúde
FALTA DE CLAREZA DE VALORES

▪ No contexto de padrões frequentes de evitamento experencial, é

frequente o doente ter dificuldade em identificar os seus valores
de vida.
▪ Poderá como consequência sentimentos de “falta de rumo”, “falta
de significado”, sentimentos de se “estar perdido” ou de
desesperança
AÇÃO NÃO COMPR0METIDA (INAÇÃO/IMPULSIVIDADE)
Quando o evitamento experiencial provoca afastamento em relação aos
valores de vida do indivíduo, surge um padrão de ação não comprometida,
marcado por:
▪Inação (e.g., faltar a uma consulta médica para controlar o medo de ser diagnosticado com
outra patologia)
▪Impulsividade (e.g., tomar medicação não prescrita para controlar a dor).

Em ambos os exemplos, possíveis valores relacionados com saúde (e.g., “quero cuidar de
mim”, “ser o mais saudável possível”) estão a ser negligenciados.

A ação não comprometida é realizada ao serviço do evitamento/controlo, ao invés de ser

congruente com uma direção de vida valorizada.

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=-i4IwA5MZ1c
CASO EXEMPLO
▪ João – 32 anos, designer gráfico

▪ Diagnóstico de síndrome do cólon irritável crónico, humor deprimido, queixas frequentes de dor
e desconforto abdominal

▪ Pouca motivação, sentimentos de derrota por já ter tentado muitos tratamentos (aconselhados
pelo médico e outros que encontrou na internet) para controlar a doença que não resultaram

▪ Medo de ter um acidente (incontinência fecal) em público

▪ Vergonha de ter esta condição de saúde

▪ Deixou de estar com os amigos, mudou de emprego para estar mais tempo sozinho
(freelancer), terminou a relação com a namorada, deixou de fazer exercício – atividades que
afirma dantes serem importantes para ele
 FORMULAÇÃO DE CASO: ANÁLISE FUNCIONAL
▪ Luta com: sintomas, crenças / pensamentos, emoções, sensações físicas

▪ Resposta: o que o doente faz em resposta à luta (para lidar com a

experiência interna)

▪ Consequências desses comportamentos?

Exercício
prático
▪ De que forma se afastam dos valores do doente?
 PARTE III.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO –
INTERVENÇÃO EM CONDIÇÕES CRÓNICAS DE SAÚDE
 Dominância do passado e do futuro Contacto com o momento presente

Evitamento Confusão Clareza de valores

Aceitação
experencial acerca de valores

Inflexibilidade Flexibilidade
Psicológica Psicológica

Inação, Ação comprometida

Fusão Desfusão cognitiva
impulsividade
cognitiva

Eu concetualizado Eu observador

MODELO TRANSDIAGNÓSTICO DE PSICOPATOLOGIA PROCESSOS QUE A ACT PRETENDE PROMOVER

MODELO DE FLEXIBILIDADE PSICOLÓGICA
Contacto com o momento
presente

Aceitação Clareza de valores

Flexibilidade
Psicológica

Desfusão cognitiva Ação comprometida

Eu observador
Processos relacionados com
Mindfulness
ACEITAÇÃO
MENTE COMO MÁQUINA DE RESOLVER PROBLEMAS
▪ A resolução de problemas através do controlo é eficaz no mundo físico, mas
não no mundo interno – perspetiva evolutiva do funcionamento da mente.
▪ A mente humana tenta antecipar e prevenir a todo o custo o desconforto e,
quando já está presente, de o suprimir/evitar.
▪ Consequências frequentes do evitamento:

▪Efeito paradoxal (supressão da dor)

▪Afastamento de uma vida valorizada (e.g., não revelar aspetos relevantes da doença a entes
queridos, a longo prazo irá diminuir a qualidade das relações do doentes com essas pessoas)
ACEITAÇÃO
O CONTROLO É O PROBLEMA
▪ O evitamento experiencial na forma de supressão de pensamentos e sensações tem
efeitos paradoxais, levando a um aumento da frequência e intensidade dos eventos
internos em questão (e.g., Wegner, 1994).
▪ É importante demonstrar isto ao doente, pedindo, por exemplo, que este tente evitar
pensar num jipe amarelo ou outro objeto. O doente perceberá que tal não é possível
– aqui deve-se fazer a questão “se não conseguimos evitar pensar em algo como um
jipe, que não está relacionado com nada que nos cause sofrimento, será possível evitar
pensar ou sentir coisas que de facto nos são aversivas?”
 ACEITAÇÃO
▪ A aceitação promove a disponibilidade
em contactar com todas experiências
internas, sejam elas consideradas boas,
más ou neutras, de forma aberta e
flexível.

▪ Pessoas com condições crónicas de saúde

são muitas vezes encorajados a adotar
um “espírito lutador”, o que pode
requerer algum nível de evitamento
experiencial maladaptativo (e.g.,
evitamento de sentimentos de
desesperança, perda, ou medo).
ACEITAÇÃO
▪ Não deve ser confundida com passividade ou nihilismo.

▪ É pelo contrário um processo ativo que implica coragem e motivação para uma
viver vida valorizada.

▪ Só havendo disponibilidade para aceitar a experiência interna difícil é possível

agir de acordo com valores de vida

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=tPiEd3UmoQ0

“Note como quando não monitoriza a sua glicose, fica protegido dos sentimentos de falhanço (caso a
glicose não estivesse com níveis adequados… mas a longo prazo, quais são os custos disso?
 DESFUSÃO COGNITIVA
▪ Processo através do qual a pessoa consegue observar a sua experiência interna de forma distanciada,
interpretando-a como transitória e subjetiva.

▪ Através da promoção da desfusão cognitiva é possível diminuir a influência das cognições negativas no
comportamento.

▪ As técnicas de desfusão relacionam-se principalmente com psico-educação acerca da natureza da mente

humana (a fusão é automática e necessária para a nossa sobrevivência) e com exercícios que motivam a
mudança da forma como o indivíduo lida com os seus pensamentos (e.g., repetição da mesma palavra;
exercício “estou a ter um pensamento de que…”, agradecer à mente pelo pensamento).

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=lz-1Jrma98Y

“Que tipos de pensamentos a sua mente lhe dá quando considera usar a sua cadeira de rodas? Em vez de lutar
com esses ou acreditar neles, o que aconteceria se deixasse esses pensamentos passar enquanto se foca em fazer
algo importante para si… estaria mais disponível para usar a sua cadeira de rodas”
CONTACTO COM O MOMENTO PRESENTE
▪ Capacidade de observar a experiência interna sem julgamento, tendo atenção
plena ao momento presente. É principalmente desenvolvida através de
exercícios de mindfulness.

▪ A promoção da capacidade de estar em contacto com o momento presente, de

forma aberta, flexível e mindful, encoraja, assim, a promoção da aceitação, da
desfusão cognitiva e do eu observador.

“O que acontece quando está a lutar com o medo de a sua doença muscular estar a progredir?
Perde foco acerca de onde está, com quem está, e do que está a fazer?”
 EU OBSERVADOR
▪ Este processo relaciona-se com a capacidade de reconhecer a distinção entre
experiências internas e quem as está a experenciar.
▪ É a capacidade de experenciar que somos o contexto (ou o local) onde o que nos
acontece e a nossa história coordenam as experiências psicológicas e os
comportamentos que temos.
▪ É assim, a capacidade de o indivíduo não se fusionar com as suas experiências e as
histórias que a mente criou acerca da sua identidade.
▪ Para uma pessoa com uma condição crónica isto pode passar pela distinção entre se
sentir doente e “ser” doente, entre ter sintomas e “ser definido” por esses sintomas ou
pela respetiva doença.
 EU OBSERVADOR
▪ O desenvolvimento do eu observador passa pela capacidade de deixar de rotular o eu
com descrições e avaliações verbais.
▪ O eu passa a ser visto como o observador de todas as experiências que o indivíduo tem
(pensamentos, emoções, sensações e as próprias crenças acerca do eu).

A metafóra do tabuleiro de xadrez ajuda o doente

a entender estes fenómenos.

“Diz que ‘tenho de ser a pessoa forte’ e que ter esclerose múltipla torna isso difícil. O que
aconteceria se deixasse esse rótulo? O que faria de forma diferente?”
 CLAREZA DE VALORES
▪ A identificação de valores de vida é essecial para a clarificação daquilo que
constituirão ações comprometidas e daquilo que é importante que o doente esteja
disponível para aceitar.

▪ A utilização da metáfora “Festa de aniversário dos 100 anos” pode ser útil para
a clarificação de valores.

▪ A análise da congruência entre importância dos valores do doente e os seus

comportamentos no domínios desses valores é relevante para a identificação dos
valores que estarão a ser negligenciadas devido a tentativas de controlo.
CLAREZA DE VALORES
CLAREZA DE VALORES
A clareza de valores pessoais
traduz-se num guia
adaptativo para ações,
legitimizando o contacto com
dor ou outras experiências
aversivas durante atos de
aceitação, muitas vezes
necessários para realizar
escolhas baseadas em valores.

“Tem mencionado que gosta muito de passar tempo com os seus netos… será que aderir
ao seu regime de tratamento a ajudará a fazer mais isso?”
AÇÃO COMPROMETIDA
▪ É definida pela realização de comportamentos relacionados congruentes com valores.
▪ Em terapia, será importante começar pela clarificação de valores e de objetivos específicos antes
de definir ações comprometidas.
▪ É importante também ter em conta que para todas as ações comprometidas existirão obstáculos
(i.e., experiências internas difíceis), que, para serem ultrapassadas, deverão estimular respostas de
aceitação, desfusão e de contacto com o momento presente.

 A metafóra dos passageiros no autocarro ajuda o doente a entender a importância de aceitar

experiências internas (ou seja, os passageiros) para seguir uma direção de vida valorizada.

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=NdaCEO4WtDU

“Sei que a sua condição pede muito de si, mas qual é o passo mais pequeno que pode
tomar para garantir que está a fazer progresso com os seus valores?”
PASSOS DA TERAPIA
1. Avaliação

2. Formulação de caso

3. Desesperança criativa

4. Sugerir alternativas – disponibilidade para a aceitação

5. Porquê aceitar? – Clarificação de valores e estabelecimento de objetivos

6. Compromisso com valores

7. Trabalho continuado com vista à vivência de uma vida valorizada, com menos tentativas de
controlo (“lutas”) através da promoção de disponibilidade, desfusão, e mindfulness.
 Exercício

AVALIAÇÃO prático
(Ficha):
construção
de caso
▪ Por que razão o doente procura ajuda?

▪ Descrição da “luta”, que aspetos da experiência interna são difíceis

para o doente?

▪ Pensamentos, crenças, emoções, história

▪ Enfatizar a experiência do doente e a forma como tem respondido a

essa experiência
 ANÁLISE FUNCIONAL Exercício
prático
(Ficha)

▪ Qual é a “luta”?

▪ O que faz o doente em resposta à luta?

▪ Quais são as consequências a curto e longo prazo desses

comportamentos? (as estratégias de evitamento funcionarão a curto prazo no
controlo da experiência interna que o doente quer controlar, mas terão custos a longo
prazo; p.ex., toma excessiva de medicação para controlar a dor)

▪ O que é que o doente gostaria que fosse diferente?

PASSOS DA TERAPIA
1. Avaliação

2. Formulação de caso

3. Desesperança criativa

4. Sugerir alternativas – disponibilidade para a aceitação

5. Porquê aceitar? – Clarificação de valores e estabelecimento de objetivos

6. Compromisso com valores

7. Trabalho continuado com vista à vivência de uma vida valorizada, com menos tentativas de
controlo (“lutas”) através da promoção de disponibilidade, desfusão, e mindfulness.
 ROLE PLAY:
ANÁLISE FUNCIONAL E DESESPERANÇA CRIATIVA
 Role Play
DESESPERANÇA CRIATIVA
▪Tem como objetivo promover disponibilidade para responder às experiências
internas difíceis de forma diferente

▪ “Se as estratégias que tem usado não resultam…”

▪ Abordar os comportamentos do doente sempre como estratégias, que embora

não funcionem como queremos, são naturais de uma mente que evoluiu para
resolver problemas (evitar o desconforto)

▪ Validar o esforço do doente em tentar resolver o problema, da melhor forma que

sabia até aqui

▪ O trabalho do doente, em conjunto com o terapeuta, será encontrar estratégias

diferentes
 Exercício
FORMULAÇÃO DE CASO (CONT.) prático
(Ficha)

• Que estratégias são úteis?

• Que estratégias não são úteis?

• Quais dos 6 processos precisa de mais intervenção?

• Plano das primeiras sessões

PASSOS DA TERAPIA
1. Avaliação

2. Formulação de caso

3. Desesperança criativa

4. Sugerir alternativas – disponibilidade para a aceitação

5. Porquê aceitar? – Clarificação de valores e estabelecimento de objetivos

6. Compromisso com valores

7. Trabalho continuado com vista à vivência de uma vida valorizada, com menos tentativas de
controlo (“lutas”) através da promoção de disponibilidade, desfusão, e mindfulness.
 ROLE PLAY:
EXERCÍCIOS PARA A PROMOÇÃO DA DESFUSÃO E
ACEITAÇÃO
 ROLE PLAY:
Exercício
EXERCÍCIOS PARA A PROMOÇÃO DA DESFUSÃO E prático
ACEITAÇÃO
EXERCÍCIO EXPERENCIAL:
PHYSICALIZING
PASSOS DA TERAPIA
1. Avaliação

2. Formulação de caso

3. Desesperança criativa

4. Sugerir alternativas – disponibilidade para a aceitação

5. Porquê aceitar? – Clarificação de valores e estabelecimento de objetivos

6. Compromisso com valores

7. Trabalho continuado com vista à vivência de uma vida valorizada, com menos tentativas de
controlo (“lutas”) através da promoção de disponibilidade, desfusão, e mindfulness.
 EXERCÍCIO:
ÁREAS VALORIZADAS E AÇÃO COMPROMETIDA
 RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS
Boyer, B. A., Paharia, M. I. (2008). Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology. NY: John
Wiley and Sons, Inc.

Ciarrochi, J., & Bailey, A. (2008). A CBT-practitioner's guide to ACT: How to bridge the gap between
cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.

McCracken, L. (Ed.). (2011). Mindfulness and acceptance in behavioral medicine: Current theory and
practice. New Harbinger Publications.

RECURSOS CLÍNICOS E DE AVALIAÇÃO EM ACT:

https://contextualscience.org/resources
https://www.actmindfully.com.au/