DIRETRIZ EBSERH PARA ESTRUTURAÇÃO

E FUNCIONAMENTO DA VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR:
MANUAL BÁSICO

“Diretrizes Ebserh sobre Vigilância Epidemiológica”

Volume 1

1ª Edição

Serviço de Gestão da Qualidade

Brasília – DF Assistencial
2017
Coordenadoria de Gestão da Clínica

Diretoria de Atenção à Saúde

0
 ROSSIELI SOARES DA SILVA
Ministro de Estado da Educação

KLEBER DE MELO MORAIS

Presidente

ARNALDO CORREIA DE MEDEIROS

Diretor de Atenção à Saúde

RICARDO MALAGUTI
Coordenador de Gestão da Clínica

HELAINE CARNEIRO CAPUCHO

Chefe de Serviço de Gestão da Qualidade

Elaboração

Adeli Regina P. de Medeiros

Rosa Helena S. Souza
Anna Paula Bise Viegas
Lorena Bezerra Carvalho
Bruna Mafra Guedes Ferraz
Helaine Carneiro Capucho
José Carlos dos Santos
Ludmylla Cristina de Faria Pontes
Márcia do Amaral Dal Sasso
Marlucia Pereira Dornelas da Costa

1
 Colaboradores
Profissionais que encaminharam sugestões ao texto e participaram da validação da presente Diretriz
Adriano Silva de Oliveira – HU-UFSM
Aline Ribeiro Murte Abreu - HU/UFJF
Amélia Carla Silva Oliveira Carvalho – HDT-
UFT
Ana Gabriela Victa – MCO/UFBA
Bernardo Montesanti Machado de Almeida -
CHC/UFPR
Carlos Cristiano Oliveira de Faria Almeida –
HC/UFG
Carmen Elizete Pippi Paim - HU-UFSM
Cinthia Bocatti – HU/UFGD
Clodoaldo Silveira – HULW/UFPB
Cristina Garcia Beckert Batista - CHC/UFPR
Daiana Dantas – HUOL/UFRN
Daniely da Silva Figueiredo – HU/UNIVASF
Denise Jorge Munhoz da Rocha - CHC/UFPR
Dilma Teixeira de Oliveira Canuto –
HUPAA/UFAL
Divina de Oliveira Marques – HC/UFG
Dra. Nadja de A. Correia – HULW/UFPB
Elizabete de Oliveira Fragata – HUGV/UFAM
Érida Zóe Lustosa Furtado – HU/UFPI
Eugenie Néri – MEAC/UFC
Evellyn Jaqueline da Silva Ujiie – HU/UFGD
Fabiana Costa de Senna Ávila Farias -
CHC/UFPR
Fábio Henrique Peixoto - HUPAA/UFAL
Flávio Sérgio Chiuchetta – HE/UFPEL
Francisco Araújo – HULW/UFPB
Geovana Saraiva Pereira Mariano –
HUCAM/UFES
Guilherme de Sousa Rocha - HDT-UFT
Hilzeth de Luna Freire – HULW/UFPB
Inácio Moura Neto – HUOL/UFRN
Izelândia Veroneze – CHC/UFPR
Jáder José Rosário da Silva - HDT-UFT
Juarez Pereira Dias – HUPES/UFBA
Juliana de Souza Ferreira – HUOL/UFRN
Juliana Lopes – HUCAM/UFES
Laís Carvalho de Sá – HU/UFPI
Leila Maria Araujo Vidal – HUOL/UFRN
Letícia Carneiro Vicente - HDT-UFT
Lígia Maria Cabedo Rodrigues – HU/UFPI
Luciana Melo Ribeiro – HUOL/UFRN
Luciane Silva Ramos - HU-UFSM
Luis Fernando Beserra Magalhães - HDT-UFT
Maisto Helena – HULW/UFPB
Mara Lúcia de Paula – MCO/UFBA
Maria da Conceição Maglhães – HU/UFJF
Maria de Fátima Lucena dos Santos –
HUAB/UFRN
Maria Eunice – HULW/UFPB
Monalisa Viana Sant Anna – HUPES/UFBA
Monica Klimczuk Fernandes - CHC/UFPR
Nadja de A. – HULW/UFPB
Nadja Emilia – HULW/UFPB
2
Natália Garlet – HU-UFSM
Patrícia Matias Pinheiro – HUB/UnB
Raimunda Maria Ferreira de Almeida - HDT-
UFT
Regina Sélia Jorge – HC/UFG
Renata Viebrantz Enne – HU/UFGD
Rigeldo Augusto Lima – HUB/UnB
Rodrigo Daniel de Souza – HU/UFJF
Romildo Luiz M Andrade – HUCAM/UFES
Rosa Helena Silva Souza - CHC/UFPR
Rosalete Coutinho – MEAC/UFC
Rosangela Fernandes – HU/UFGD
Rose Aparecida Assumpção – HU/UFGD
Rosemeire Andreatta – HUCAM/UFES
Selma M. de Magalhães – HUPAA/UFAL
Sílvia Tremper Minasi – HE/UFPEL
Taiane Piccini Texeira - HU-UFSM
Tânia Solange B. Souza Magnago – HU-UFSM
Vera Maria Simone - HU-UFSM
Virginia Rossato - HU-UFSM
Viviane de Moura Basilio – HUCAM/UFES
Warlize Jotseh Bettrame - HU-UFSM
Wilton Rodrigues Medeiros – HUAB/UFRN

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte.

ISBN: XXXX-XXX

3
 SUMÁRIO

1. Apresentação............................................................................................................ 4
2. Vigilância Epidemiológica.......................................................................................... 6
2.1. Contextualização ................................................................................................ 6
2.2. O papel da Vigilância Epidemiológica...................................................................... 7
3. Vigilância Epidemiológica Hospitalar ........................................................................ 8
3.1. VEH inserida no organograma das filias Ebserh ..................................................... 9
3.2. Composição do NHE................................................................................................ 10
3.3. Estrutura do NHE ................................................................................................... 11
3.4. Atribuições NHE...................................................................................................... 11
3.5. Processos do NHE: notificação, busca ativa e investigação de casos ..................... 14
3.6. Indicadores de Monitoramento e Avaliação do NHE ............................................. 22
4. Referências............................................................................................................... 25

4
1. APRESENTAÇÃO

Este primeiro volume da Diretriz Ebserh sobre Vigilância Epidemiológica Hospitalar está
baseada na Lei Nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, regulamentada pelo Decreto nº 78.231, de 12
de agosto de 1976, na lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, na Portaria Nº. 2.254, de 5 de agosto
de 2010.

A diretriz contempla os principais conceitos, premissas, processos, além de indicadores

necessários para o desenvolvimento de atividades da Vigilância Epidemiológica Hospitalar,
estabelecendo um foco nas ações do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE), que também tem
sido denominado de Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica (NHVE).

Tem por finalidade harmonizar algumas ações nas filiais Ebserh quanto à Vigilância
Epidemiológica, a fim de que se possa trabalhar em rede, realizar benchmarking, promovendo
melhor troca de experiências, otimizando utilização de recursos e potencializando resultados.

É importante ressaltar, que cada hospital deve se organizar de acordo com seu perfil
assistencial para executar as atividades previstas na Diretriz, visto que há peculiaridades entre as
filias da Rede Ebserh, como o pertencimento de alguns hospitais na Rede de Vigilância
Epidemiológica Hospitalar de Interesse Nacional (REVEH). As filiais que não fazem parte da REVEH
podem se candidatar a compor essa Rede.

5
2. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

2.1. Contextualização

O termo Epidemiologia se refere a “ciência que estuda o processo saúde-doença na

sociedade, analisando a distribuição populacional e os fatores determinantes das enfermidades,
danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção,
controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração, e avaliação das ações de saúde1”.
No início do século XX, houve as primeiras intervenções no campo da prevenção e controle
de doenças, orientadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos
epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias2.
A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças
transmissíveis na década de 50, no entanto, tratava-se de observação sistemática e ativa de casos
suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos, com base em medidas de
isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva2.
O Ministério da Saúde, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, instituiu o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio da Lei Nº. 6259 de 1975 e do
Decreto Nº. 78.231 de 1976.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, inclui no campo de atuação do atual Sistema Único
de Saúde (SUS) a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas
de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
Um serviço de vigilância epidemiológica permite conhecer o perfil epidemiológico das
doenças e agravos, subsidiar o planejamento em saúde, detectar, consolidar e analisar as
informações acerca do processo saúde-doença, e gerar indicadores de acompanhamento.

A notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a partir

da qual, na maioria das vezes, desencadeia-se o processo informação-decisão-ação. A seleção das
doenças/agravos para compor a lista de notificação nacional é estabelecida pelo Ministério da
Saúde e periodicamente revisada, tanto pela situação epidemiológica da doença/agravo, como pela

6
emergência de novos agentes. Atualmente, estão vigentes as Portarias MS Nº 204 e 205 de
17/02/2016.

2.2. O papel da Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente para os

profissionais de saúde, disponibilizar informações atualizadas sobre a ocorrência de doenças e
agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. A
operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e
intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer o comportamento da
doença ou agravo, de forma a desencadear intervenções pertinentes com oportunidade e eficácia2.
Segundo o Ministério da Saúde (2005) as funções da vigilância epidemiológica são:
• coleta de dados;
• processamento dos dados coletados;
• análise e interpretação dos dados processados;
• recomendação das medidas de controle apropriadas;
• promoção das ações de controle indicadas;
• avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
• divulgação de informações pertinentes.

7
3. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALAR

A Portaria Nº. 2.529, de 23 de novembro de 2004, instituiu o Subsistema Nacional de

Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica, como forma de ampliar a detecção de doenças de notificação, bem como outros
agravos inusitados que envolvem a saúde humana, visto que, os hospitais são importantes locais de
entrada de doenças ou eventos graves, o que permite a captação oportuna de casos importantes à
saúde pública.
As ações da Vigilância Epidemiológica hospitalar (VEH) têm por objetivo detectar, de modo
oportuno, as doenças transmissíveis e os agravos de importância nacional ou internacional, bem
como a alteração do padrão epidemiológico em regiões estratégicas do país, desenvolvidas em
estabelecimentos de saúde hospitalares, que atuarão como unidades sentinelas para a Rede de
Vigilância Epidemiológica Hospitalar de interesse Nacional (REVEH)3.
A atuação da VEH fundamenta-se em protocolos e procedimentos padronizados que
permitem a identificação oportuna, notificação imediata, investigação inicial ou complementar e
registro ou atualização de informações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
e em outros sistemas oficiais, quando disponíveis. Estas atividades reforçam o monitoramento do
perfil de morbidade e mortalidade na área de abrangência de atuação destes estabelecimentos e
auxiliam na tomada de decisão4.
A VEH é uma estratégia complementar dirigida à implementação das atividades de vigilância
epidemiológica, realizada de modo articulado aos setores estratégicos da unidade hospitalar, como
o Núcleo de Segurança do Paciente, Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e o Serviço de Saúde
Ocupacional e Segurança do Trabalho (SOST). Esta articulação contribui para a qualificação do
cuidado em saúde ou vigilância das doenças/agravos, além de facilitar o acesso às informações
necessárias à detecção, monitoramento e encerramento de casos ou surtos sob investigação.
É válido ressaltar que a VEH em hospitais de ensino tem papel relevante na formação dos
profissionais de saúde, podendo ser campo de estágio, em um trabalho integrado com os
Departamentos de Saúde Comunitária/Coletiva, produzir Seminários de doenças/eventos de
interesse, realizar pesquisas, integrar grupos de trabalho e Comitês Institucionais, permitindo a
formação mais consistente na área da saúde pública nesses hospitais4.

8
 3.1. VEH inserido no organograma das filiais Ebserh

A Vigilância Epidemiológica Hospitalar é operacionalizada por meio do Núcleo Hospitalar de

Epidemiologia (NHE), que deve estar inserido no organograma do hospital, no Serviço de Vigilância
Epidemiológica ligado à Unidade de Vigilância em Saúde, nos hospitais de médio e grande porte
(Figura 1) e no Serviço de Vigilância Epidemiológica ligado ao Setor/Unidade de Vigilância em Saúde
e Segurança do Paciente, nos hospitais especializados e de pequeno porte filiados à Ebserh (Figura
2).

Figura 1: Organograma do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente nos hospitais

de médio e grande porte filiados à Ebserh.

9
Figura 2: Organograma do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente nos hospitais
especializados e de pequeno porte filiados à Ebserh.

3.2 Composição do NHE

 Coordenador, um profissional de nível superior da área de saúde, com formação e/ou

experiência em epidemiologia, vigilância epidemiológica ou saúde pública, com dedicação,
no mínimo, de 20 (vinte) horas semanais ao NHE, distribuídas pelos 5 (cinco) dias úteis;
 Técnicos com formação superior ou média, com conhecimento em vigilância
epidemiológica;
 A equipe deve ser multidisciplinar, dimensionada e estruturada conforme as necessidades
da instituição.

A equipe técnico-administrativa deve ser formalmente designada pelo diretor do hospital,

cujo quantitativo e qualificação deverão estar de acordo com as atribuições do NHE5.

10
 A Diretoria de Gestão de Pessoas, em conjunto com a Diretoria de Atenção à Saúde, realiza
previsão de funcionários para comporem o Serviço de Vigilância Epidemiológica, conforme quadro
abaixo, disponibilizado pelo SGQ/Sede. Esse quadro auxilia no dimensionamento de profissionais
quando da contratação do hospital com a Ebserh. Cabe ao hospital a alocação de profissionais após
esses assumirem o concurso público, bem como dimensionar os profissionais de acordo com o perfil
nosológico do hospital.
UNIDADE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PROFISSIONAIS
Analista Administrativo-Estatístico*

SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Enfermeiro**

Médico **

Profissionais Administrativos

Técnicos em Enfermagem
* Considerando as ações previstas na Portaria nº 2.254. DE 5 DE AGOSTO DE 2010 na realização dos
estudos de todo o setor.
**Preferencialmente com pós-graduação em Epidemiologia, Saúde Coletiva, Saúde Pública,
Vigilância em Saúde

Os profissionais deverão trabalhar em consonância e parceria com as ações de vigilância

ambiental, incluindo a gestão de resíduos, bem como aos demais trabalhos de biossegurança, a fim
de garantir a devida monitorização, registro e tratamento das ações de interface previstas na
legislação da vigilância em saúde, incluindo acidentes ocupacionais.

3.3 Estrutura do NHE

De acordo com a Portaria Nº. 2.254, de 5 de agosto de 2010, o NHE deve possuir,
minimamente, instalações físicas adequadas, inclusive computador conectado à internet5.

Recomenda-se que o espaço físico possua computadores com capacidade para instalação
dos programas e sistemas de informação indicados pelo Ministério da Saúde, ter acesso à linha
telefônica, fax, impressora e copiadora, ter biblioteca própria com as principais referências da área,
área administrativa e área específica para o ensino e reuniões.

11
 Para iniciar as atividades, o NHE deve contar com 1 coordenador, 1 técnico e 1
administrativo. A inclusão do RHC requer recursos humanos adicionais.

A participação em capacitações, reuniões técnicas e congressos é fundamental para o

desempenho de atividades de vigilância epidemiológica hospitalar, uma vez que o cenário
epidemiológico muda constantemente e demanda atualizações dos fluxos.

3.4. Atribuições do NHE

De acordo com a Portaria 2.254, de 5 de agosto de 2010, as atividades a serem

desenvolvidas prioritariamente pelos NHE dos hospitais de referência nacional têm como objetivos
a detecção, a notificação e a investigação dos agravos constantes nas Portarias vigentes, em estreita
articulação com a Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde Pública (Rede
CIEVS), bem como a detecção de óbitos de mulheres em idade fértil, de óbitos maternos declarados,
de óbitos infantis e fetais, de óbitos por doença infecciosa e por causa mal definida.5

Os NHE deverão desenvolver, as seguintes atividades, de acordo com as normas do Sistema

Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) e das respectivas normas estaduais e municipais
complementares5:

 elaborar e manter em operação um sistema de busca ativa para os pacientes internados

e atendidos em pronto-socorro e ambulatório da unidade hospitalar, para a detecção
das doenças e agravos constantes nas Portarias nacionais, estaduais e municipais
vigentes.
 elaborar e manter em operação sistema de busca ativa para detecção e notificação dos
óbitos ocorridos no ambiente hospitalar, prioritariamente dos óbitos maternos
declarados, de mulher em idade fértil, infantil e fetal, nos termos das Portarias n°s
1.119/GM/MS, de 5 de junho de 2008, e 72/GM/MS, de 11 de janeiro de 2010, e dos
óbitos por doença infecciosa e mal definidos;
 notificar ao primeiro nível hierárquico superior da vigilância epidemiológica as doenças
e agravos de notificação compulsória (DNC) detectados no âmbito hospitalar, de acordo

12
 com os instrumentos e fluxos de notificações definidos pela Secretaria de Vigilância em
Saúde (SVS/MS);
 realizar a investigação epidemiológica das doenças, eventos e agravos constantes
na Portaria vigente, detectados no ambiente hospitalar, em articulação com a Secretaria
Municipal de Saúde (SMS) e com a Secretaria Estadual de Saúde (SES), incluindo as
atividades de interrupção da cadeia de transmissão de casos e surtos, quando
pertinentes, segundo as normas e procedimentos estabelecidos pela SVS/MS;
 participar da investigação de óbitos maternos declarados e de mulheres em idade fértil,
ocorridos no ambiente hospitalar, em conjunto com a comissão de análise de óbitos e
em articulação com a SMS e com a SES, nos termos da Portaria n° 1.119/GM/MS, de
2008;
 Elaborar e divulgar Informes/Notas Técnicas de acordo com as orientações do Ministério
da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde, Secretaria Municipal de Saúde e da EBSERH-
Sede.
 participar da investigação dos óbitos infantis e fetais ocorridos no ambiente hospitalar,
em conjunto com a comissão de análise de óbitos e em articulação com a SMS e com a
SES, nos termos definidos na Portaria n° 72/GM/MS, de 2010;
 incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos para
exames microbiológicos e anátomo-patológicos, em caso de óbitos por causa mal
definida ocorridos no ambiente hospitalar;
 desenvolver processo de trabalho integrado aos setores estratégicos da unidade
hospitalar, para fins de implementação das atividades de vigilância epidemiológica - tais
como os Serviços de Arquivo Médico e de Patologia; as Comissões de Revisão de
Prontuário, de Óbitos e de Controle de Infecção Hospitalar; a Gerência de Risco Sanitário
Hospitalar; a farmácia e o laboratório - para acesso às informações necessárias à
detecção, monitoramento e encerramento de casos ou surtos sob investigação;
 validar as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) cujo código da Classificação
Internacional de Doenças (CID) indique tratar-se de internação por doença de notificação
compulsória, nos termos definidos na Portaria Conjunta n° 20/SAS/SVS/MS, de 25 de
maio 2005;
 promover treinamento continuado para os profissionais dos serviços, estimulando a
notificação das doenças no ambiente hospitalar;

13
  monitorar e avaliar o preenchimento das declarações de óbitos e de nascidos vivos;
 monitorar, avaliar e divulgar o perfil de morbimortalidade hospitalar, incluindo as DNC
detectadas nesse ambiente, subsidiando o processo de planejamento e a tomada de
decisão dos gestores do hospital, dos gestores estaduais e dos municipais dos sistemas
de vigilância e de atenção à saúde;
 realizar o monitoramento de casos hospitalizados por doenças e agravos prioritários para
o SNVS, de acordo com as prioridades definidas pela SVS/MS, com base na situação
epidemiológica e na viabilidade operacional; e
 apoiar ou desenvolver estudos epidemiológicos ou operacionais complementares de
DNC no ambiente hospitalar, incluindo a avaliação de protocolos clínicos das DNC, em
consonância com as prioridades definidas pelos gestores do SNVS.
 alimentar periodicamente os sistemas oficiais de notificação, disponíveis em cada
Hospital, como o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de
Informações de Nascidos Vivos (SINASC) e Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM).
 Monitorar os resultados dos exames dos pacientes com suspeita/diagnóstico de doença
e agravo de notificação compulsória encaminhados aos laboratórios do Hospital e
conveniados e comunicar a equipe de saúde assistente do paciente e o resultado de
exames, recomendando as medidas de precaução necessárias, conforme indicação.

Observação: as atividades complementares, que envolvam outros usos da Epidemiologia em

âmbito hospitalar, poderão ser desenvolvidas pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica dos
hospitais de referência nacional, de acordo com as prioridades definidas pelo gestor estadual e pela
municipal, desde que seja assegurada a adequação técnica e quantitativa da equipe lotada no
Serviço de Vigilância Epidemiológica.

3.5. Processos do NHE: Notificação, busca ativa e investigação de casos

A vigilância epidemiológica hospitalar é uma importante fonte de informação para o sistema

de vigilância municipal, estadual e nacional. O hospital é importante como porta de entrada de
pacientes, atendendo um grande volume de casos, principalmente em doenças de maior gravidade,
como exemplo. A notificação imediata de alguns agravos pelo hospital, como doença

14
meningocócica, doenças exantemáticas, possibilita a implementação oportuna das ações de
controle, como quimioprofilaxia de comunicantes e vacinação de bloqueio. A investigação
epidemiológica de casos pode demonstrar surgimento de novas doenças (doenças emergentes) e a
reemergência de outras.6
Os hospitais possuem grandes desafios, entre eles uma quantidade de dados nem sempre
transformados em informação que possa subsidiar a tomada de decisão. A criação de núcleos
hospitalares de epidemiologia tem incorporado técnicas epidemiológicas aplicadas aos serviços de
saúde na investigação e na análise sistemática da situação de saúde da população atendida,
viabilizando um maior e melhor uso dos dados hospitalares, permitindo a identificação de
prioridades nos serviços e possibilitando a avaliação da qualidade da assistência prestada. Permite
rápida operacionalização da vigilância entendida como informação para ação, e ação ágil desde o
primeiro nível da sua demanda.7
O objetivo da criação de subsistema de vigilância epidemiológica é o aprimoramento da
vigilância por meio da ampliação da rede de notificação e investigação de doenças e agravos, com
aumento da sensibilidade e da oportunidade na detecção de agravos de notificação compulsória. A
implantação do NHE permite ao sistema de vigilância local a adoção de medidas de controle
oportunas, possibilitando a interrupção da cadeia de transmissão de doenças na população. A
instituição da rede de hospitais de referência serve de apoio para o planejamento das ações de
vigilância. As atribuições do NHE são fundamentais também no planejamento e gestão hospitalar.8

Notificação

Segundo a Portaria N° 204, de 17 de fevereiro de 2016, conceitua-se:

“- Notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos

médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou
privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde
pública, descritos no anexo, podendo ser imediata ou semanal;
- Notificação compulsória imediata: notificação compulsória realizada em até 24 horas, a partir do
conhecimento da ocorrência de doença, agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de
comunicação mais rápido disponível;

15
- Notificação compulsória semanal: notificação compulsória realizada em até sete dias, a partir do
conhecimento da ocorrência de doença ou agravo;
- Notificação compulsória negativa: comunicação semanal realizada pelo responsável pelo
estabelecimento de saúde à autoridade de saúde, informando que na semana epidemiológica não
foi identificado nenhuma doença, agravo ou evento de saúde pública constante da Lista de
Notificação Compulsória. ”9

As notificações que devem ser realizadas imediatamente aos órgãos competentes deverão
também serem registradas imediatamente no Vigihosp. As demais serão inseridas dentro dos
tempos previstas em legislação.

Vale destacar, que é necessária sensibilização dos profissionais de saúde quanto a

importância e o registro das doenças e agravos de notificação compulsória no Vigihosp, a fim de que
o trabalho da equipe de Vigilância Epidemiológica possa ser otimizado, conforme fluxo na Figura 3.

16
Figura 3
Processo de notificação
e investigação de
doenças e agravos em
saúde na ered Ebserh.

17
Busca ativa
A Vigilância ativa é um tipo de vigilância, em que “a equipe de saúde recorre à fonte de
informação para realizar uma busca intencional de casos do evento sujeito à vigilância. Os
profissionais da equipe de saúde buscam diretamente os dados objetos de vigilância, revisando até
mesmo os registros rotineiros do serviço de saúde e os registros diários de atenção às pessoas” 10.
Uma vantagem da vigilância ativa é a de garantir maior integridade ao sistema. Está particularmente
indicada nas situações onde a integridade das informações é o mais importante: doenças em fase
de erradicação e eliminação (poliomielite, sarampo, etc.), danos de alta prioridade sanitária
(mortalidade infantil, mortalidade materna, etc.), ou durante e imediatamente depois de uma
epidemia10.
Já na vigilância passiva, “cada nível de saúde envia informação de forma rotineira e periódica
sobre os eventos sujeitos à vigilância ao nível imediatamente superior”10. Essa tem a vantagem de
ser fácil, de baixo custo e, portanto, é mais sustentável no tempo10.
Uma atividade importante do NHE é a busca ativa de casos de doenças e agravos de
notificação compulsória. Os profissionais dos núcleos detectam os casos a partir da busca ativa em
locais estratégicos no hospital, como o pronto atendimento, unidades de internação, laboratório e
ambulatório. Outras fontes importantes para o conhecimento de agravos de notificação no hospital
são a farmácia, o Serviço de Arquivo Médico (SAME) e o laboratório de anatomia patológica. 8,11
O planejamento e priorização das ações na investigação de casos depende do tipo de
hospital e do seu grau de complexidade. É importante a avaliação do perfil do hospital (doenças
infecciosas, geral ou pediátrico), número de leitos, e as unidades de internação (leitos de doenças
infecciosas, leitos pediátricos, leitos gerais). 8,11
É importante a visita diária dos profissionais do núcleo às enfermarias de doenças
infecciosas, pediátricas e clínica médica, bem como às unidades de terapia intensiva e pronto
atendimento. Outras unidades, clínicas e cirúrgicas, deverão ser avaliadas de acordo com a realidade
de cada hospital. 8,11
É fundamental a parceria com o laboratório clínico e anatomopatológico para o êxito das
investigações, pois o NHE deverá ter conhecimento de todos os exames solicitados para DNC. Para
o encerramento do caso, é fundamental o acesso aos resultados laboratoriais e ao prontuário de
alta, para o preenchimento da ficha epidemiológica referente aos campos: evolução, confirmação e
critério de confirmação, entre outros. A integração de todos os setores do hospital é fundamental
para aumentar a sensibilidade do sistema da vigilância hospitalar. 8,11

18
 A investigação epidemiológica das DNC é efetuada a partir de fichas epidemiológicas do
SINAN, específicas para cada agravo. A notificação é realizada à vigilância epidemiológica do
município por telefone, e-mail ou fax, para os agravos de notificação imediata As fichas
epidemiológicas são digitadas no banco do SINAN, com transferência periódica para o município,
conforme estabelecido no sistema de vigilância.10 Hospitais que não possuem o sistema, devem
encaminhar as fichas para as Secretarias Municipais.
Importante ressaltar, que os NHE podem elaborar diversas estratégias de busca ativa, como
utilizar AGHU para identificar casos novos de doenças e agravos, por meio dos diagnósticos e
exames solicitados e liberados dos pacientes internados.

Figura 4. Fluxograma da Vigilância Epidemiológica Hospitalar para captação e notificação

(adaptação do Guia de Implantação e Monitoramento de Núcleos de Vigilância Epidemiológica
Hospitalar, SESA/Paraná, 2015).

19
 Outros instrumentos importantes para busca ativa são a Declaração de óbito (DO) e Declaração
de nascido vivo (DN). A partir da DO é possível identificar eventos de interesse em saúde pública
que escaparam aos demais mecanismos de busca ativa. O ideal é que seja estabelecido fluxo de
análise das DO pelo NHE, com revisão periódica e sistemática das mesmas, investigando os óbitos
de:

 Mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), para avaliar a possibilidade de morte materna,
que pode ocorrer durante a gestação, no parto ou no puerpério (até 42 dias após o
parto). Os Comitês de Mortalidade fazem avaliação do óbito até 1 ano após o parto;
 Crianças menores de 1 ano;
 Óbito fetal ou natimortos;
 Óbitos decorrentes de doenças e eventos de interesse em saúde pública.4

Observar não só os diagnósticos explícitos, mas também sindrômicos, como: insuficiência

respiratória (pode ser por Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG, AIDS, tuberculose,
leptospirose, hantavirose), septicemia (pode ser por SRAG, AIDS, leptospirose). Deve-se avaliar se
foi primeira internação, se há amostra no laboratório para complementar a investigação e se o
paciente fazia acompanhamento anterior em outro serviço.4
As DN também devem ser revisadas pelo NHE, avaliando o preenchimento, verificando se
todos os campos estão completos e de forma coerente. Deve-se observar o campo de malformação
e checar com o resumo de alta do RN. Quando for óbito, cruzar com a DO, pois muitas vezes a DN é
preenchida na sala de parto quando a malformação ainda não foi detectada, sendo diagnosticada
apenas na UTI. Se a malformação foi identificada depois da DN ter sido encaminhada à Secretaria
Municipal de Saúde, o NHE deve fazer uma cópia do resumo de alta do RN assinalando a alteração
e enviar para a SMS para correção do campo da DN. Com o evento da microcefalia e outras
malformações congênitas, provavelmente causadas pela infecção do vírus Zika, em gestantes no 1º
semestre, reforça-se a necessidade de acompanhamento dos recém-nascidos para detecção
oportuna das malformações congênitas.4

20
Investigação

A investigação epidemiológica de casos e surtos é uma atividade obrigatória de todo sistema

local de vigilância em saúde, cuja execução primária é responsabilidade de cada respectiva unidade
técnica que pode ser apoiada pelos demais setores relacionados e níveis de gestão do Sistema Único
de Saúde. Ela deve ocorrer de forma integrada e concomitante com as demais ações relacionadas à
vigilância, promoção e assistência para a prevenção e controle de doenças ou agravos. Seu objetivo
é acessar, de forma correta e completa, por meio de fontes primárias (pacientes e serviços de saúde)
ou secundárias (bases de dados de sistemas de informação), as informações necessárias para a
investigação de casos. Essa investigação deve ser iniciada imediatamente após a notificação de caso
isolado ou agregado de doença/agravo, seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmo
contato para o qual as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações.11
Cabe ao investigador estabelecer que informações são importantes para o esclarecimento
do evento, sendo relevante identificar:

 fontes de infecção (água, alimentos, ambiente insalubre);

 período de incubação do agente;
 modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial);
 faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas e
sociais);
 presença de outros casos na localidade (abrangência da transmissão);
 fatores de risco:
- época em que ocorreu (estação do ano);
- ocupação do indivíduo;
- situação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de
água, destino dos dejetos e do lixo);
- outros aspectos relevantes das condições de vida na área de procedência dos casos
(hábitos alimentares e aspectos socioeconômicos, por exemplo);
- potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos).11

Durante a investigação epidemiológica, é importante detectar e controlar, o mais rápido

possível, as possíveis ameaças à saúde da população considerada sob risco para aquele evento

21
específico, a fim de se impedir a ocorrência de novos casos. Deve-se buscar identificar a fonte de
infecção e o modo de transmissão; grupos expostos a maior risco e fatores de risco; e determinar
as principais características epidemiológicas e outras condições que afetem a propagação da doença
e as medidas de saúde empregadas. Entre os critérios de urgência, incluem-se o impacto grave sobre
a saúde pública e/ou a natureza incomum ou inesperada, com alto potencial de propagação.12
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da
enfermidade, pode-se identificar precocemente os casos e instituir rapidamente o tratamento ou
proceder ao isolamento, para evitar a progressão da doença na comunidade. Quando necessário,
deve-se adotar medidas de precaução, considerando a forma de transmissão da doença.12
As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas, visando definir-se qual critério
foi ou será empregado para o diagnóstico final e encerramento do caso, considerando as definições
de caso específicas para cada doença.12

Uso de dados para gestão hospitalar

A análise do banco de dados do SINAN deve ser realizada pelo NHE, com ampla divulgação
para todos os profissionais e a direção do hospital, permitindo sua utilização na gestão hospitalar.
A sensibilização de todos os profissionais por meio da retroalimentação é importante para que eles
participem de forma ativa na notificação. 8,11
Segundo a Portaria nº 183, de 30 de janeiro de 2014, os núcleos devem elaborar um
relatório trimestral com o perfil de morbidade e mortalidade hospitalar das doenças de notificação
compulsória, que deve ser encaminhado à Secretaria Municipal de Saúde em instrumento
padronizado, por meio eletrônico ou impresso.3 Recomenda-se que esses relatórios tenham
periodicidade mensal.
Ressalta-se a importância do desenvolvimento de programas para o treinamento de
estudantes (medicina, enfermagem e outros), aprimoramento profissional e pós-graduação
(residência). Nos NHE, em especial hospitais universitários, a capacitação teórico-prática em
vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar constitui área importante de aprendizagem clínico-
laboratorial e epidemiologia de DNC, com interface direta entre a assistência e a prevenção de
doenças. 8,11

22
Registro Hospitalar de Câncer – RHC

O RHC pode fazer parte do NHE ou ser um serviço em separado. O RHC faz a vigilância
epidemiológica de câncer nos hospitais que são referência para tratamento oncológico como
Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia – UNACON ou Centro de Assistência
Especializada em Oncologia – CACON. As informações relacionadas ao paciente, tumor, tratamento
e evolução da doença, são coletadas e registradas cerca de um ano após o diagnóstico para permitir
o preenchimento da ficha de investigação que inclui o tratamento e a resposta terapêutica.6 O RHC
é exigência da Portaria MS/SAS nº 140, de 27/02/2014, para os hospitais classificados como
UNACON ou CACON, e contribui para a melhoria da qualidade assistencial. 13

Os casos de câncer confirmados por biopsia ou outro exame confirmatório são registrados no
programa SisRHC do INCA/Ministério da Saúde. Incluem dados sóciodemográficos, informações
relacionadas ao tumor, à assistência prestada na instituição e à evolução da doença. A análise das
informações coletadas possibilita traçar o perfil dos pacientes, os recursos utilizados no diagnóstico
e tratamento, auxilia na avaliação da assistência prestada e na elaboração de pesquisas científicas.

É importante ressaltar que as notificações de Câncer devem ser registradas no VIGIHOSP, da

mesma forma que ocorre para as doenças e agravos em saúde de notificação compulsória, conforme
figura 3 desta Diretriz.

23
3.6. Indicadores de Monitoramento e Avaliação do NHE

Os indicadores de saúde são medidas que capturam informações relevantes de diferentes

atributos e dimensões de saúde. São utilizados internacionalmente para avaliar o estado de saúde
das populações e subsidiar o planejamento e a tomada de decisão14.
Esses indicadores são utilizados para realizar investigações epidemiológicas, avaliar o
impacto das intervenções executadas, realizar a vigilância das condições de saúde, além de refletir
a situação de saúde da população analisada. Mas, para isso os indicadores necessitam ser
alimentados com as informações de saúde da instituição em tempo oportuno.
Os Hospitais devem possuir seus próprios indicadores, monitorá-los e analisá-los,
determinando metas quando couber, a fim de contemplar atividades do NHE de monitorar, avaliar
e divulgar o perfil de morbimortalidade da sua instituição.
Com isso, foram relacionados alguns indicadores relevantes a serem monitorados, além dos
indicadores específicos que cada hospital deve monitorar, como os de morbidade hospitalar.

INDICADOR 1 - Proporção de casos suspeitos de DNC imediata digitados oportunamente

em até sete (7) dias, pelo Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar - em mais de 50%
(cinquenta por cento) dos casos4.

Relevância do Indicador - Indicador utilizado para monitorar o grau de organização do NHE

para a notificação oportuna dos casos suspeitos de DNC imediata. Quanto maior a proporção, maior
o grau de organização dos serviços para a captação e notificação imediata as autoridades sanitárias
competentes.

Método de Cálculo - Número de casos suspeitos de DNC imediata digitados pelo NHE a
autoridade sanitária competente em até 7 dias após a data da notificação, dividido pelo total de
casos suspeitos de DNC de notificação imediata digitados pelo NHE X 100.

Observação: Nos casos em que há legislação específica quer seja municipal ou estadual
devem ser consideradas para compor o numerador.

24
 INDICADOR 2 - Proporção de casos de doenças de notificação compulsória imediata (DNCI)
encerrados em até 60 (sessenta) dias após notificação. Meta 80% (oitenta por cento) de casos das
doenças de notificação compulsória imediata registrados no SINAN encerradas em até 60
(sessenta) dias a partir da data de notificação4.

Relevância do Indicador - As notificações devem ser encerradas em tempo oportuno, o ideal

para realizar o encerramento é de 80% ou mais das doenças compulsórias imediatas registradas no
Sinan, em até 60 dias a partir da data de notificação.

Método de Cálculo - Total de registros de DNCI, por unidade de residência, encerrados

dentro de 60 dias a partir da data de notificação, dividido pelo total de registros de DNCI, por
unidade de residência, notificados no período da avaliação x 100.

Observação: Os hospitais que fazem parte da REVEH devem monitorar este indicador.

INDICADOR 3 – Taxa de Mortalidade Institucional15

Relevância do Indicador - Em decorrência do aumento da resolutividade dos procedimentos

hospitalares sobre o paciente, considera-se 24 horas tempo suficiente para que a ação terapêutica
e consequente responsabilidade do hospital seja efetivada. Esse indicador é utilizado para melhoria
interna da qualidade da assistência à saúde, permite realizar benchmarking, além de monitorar a
qualidade da assistência com vistas ao planejamento de ações que contribuam para uma maior
efetividade e eficiência do cuidado à saúde.

Método de Cálculo - Número de óbitos, com 24 horas ou mais de internação no período,

divido pelo número de saídas hospitalares no período, multiplicado por 100.

Considerar saídas hospitalares, conforme disposto na Diretriz EBSERH para Monitoramento

e Avaliação em Segurança do Paciente: Gestão voltada para resultados efetivos e seguros16.

INDICADOR 4 – Taxa de Mortalidade neonatal hospitalar17

Relevância do Indicador – O indicador reflete, de maneira geral, as condições

socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao
recém-nascido. Analisa variações populacionais, geográficas e temporais da mortalidade neonatal,
identificando tendências e situações de desigualdade que demandem ações e estudos específicos,

25
além de contribuir na avaliação dos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico da
população.

Método de Cálculo - Número de óbitos de recém nato com até 28 dias no

período divido pelo número de nascidos vivos no mesmo período, multiplicado por 100.

26
REFERÊNCIAS

1. Almeida, FN, Rouquayrol, ΜZ. Introdução à Epidemiologia Moderna. 2.ed. Belo Horizonte:
Coopmed; 1992.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica [Internet]. Série A. Normas e

Manuais Técnicos. 6ª edição ampliada. Brasília; 2005. [acesso em 04 de outubro de 2016].
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf

3. Brasil. Portaria nº 183, de 30 de janeiro de 2014. Regulamenta o incentivo financeiro de

custeio para implantação e manutenção de ações e serviços públicos estratégicos de
vigilância em saúde, previsto no art. 18, inciso I, da Portaria nº 1.378/GM/MS, de 9 de julho
de 2013, com a definição dos critérios de financiamento, monitoramento e avaliação
[Internet]. [Acesso em: 29 de setembro de 2016]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0183_30_01_2014.html.

4. Paraná. Secretária de estado de saúde do Paraná. Guia de Implantação e Monitoramento

de Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar [Internet]. [Acesso em: 29 de setembro
de 2016]. Paraná; 2005. Disponível em:
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/guia_implantacao_nucleos_epidemio.pdf.

5. Brasil. Portaria 2.254, de 5 de agosto de 2010. Institui a Vigilância Epidemiológica em Âmbito

Hospitalar, define as competências para a União, os Estados, o Distrito Federal, os
Municípios, os critérios para a qualificação das unidades hospitalares de referência nacional
e define também o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos Núcleos Hospitalares
de Epidemiologia [Internet]. [Acesso em: 29 de setembro de 2016]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt2254_05_08_2010.html.

6. Malheiro, VLG. Avaliação do subsistema de vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar

– Rede de Núcleos Hospitalares de Epidemiologia. São Paulo. Dissertação de Mestrado.
Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo; 2013.

27
7. Escosteguy CC, Medronho RA. A importância dos Núcleos de Vigilância Hospitalar. Cad.
Saude Colet. 2005; 13 (3): 585 - 587.
8. Rebeiro AF, Nalheiro VL. Epidemiologia hospitalar com ênfase em vigilância epidemiológica
- Subsistema de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar. São Paulo: Coordenadoria
de Controle de Doenças/ Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo; 2007. Boletim
Epidemiológico Paulista, 38.

9. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria N° 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista

Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo,
e dá outras providências.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de

Enfermidades (MOPECE). Módulo 4: Vigilância em saúde pública. Brasília: Ministério da
Saúde, 2010.
11. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Vigilância Epidemiológica em âmbito
hospitalar. São Paulo: Coordenadoria de Controle de Doenças/ Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo; 2007. Informe Técnico Institucional, Rev Saúde Pública 41; (3):487-91.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília :
Ministério da Saúde, 2016.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 140, de 27 de fevereiro de 2014. Redefine os critérios
e parâmetros para organização, planejamento, monitoramento, controle e avaliação dos
estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia e define as
condições estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitação destes
estabelecimentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

14. Pessoa, JP et al. Situação Dos Indicadores De Morbidade, Cobertura Vacinal E Demográfico
No Município De Jataí – GO: Análise Comparativa Entre os Anos 2000 e 2009. Goiânia. Tese
[Mestrado] – Universidade Federal de Goiás; 2012.

15. Brasil. Agência nacional de saúde suplementar. Ministério da Saúde. Taxa de Mortalidade
Institucional [Internet]. [Acesso em 05 de outubro de 2016]. Disponível em
http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFT-02.pdf.

28
16. Brasil. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Ministério da Educação. Diretriz Ebserh
para monitoramento e avaliação em segurança do paciente: gestão voltada para resultados
efetivos e seguros. Série “Diretrizes Ebserh sobre Segurança do Paciente. Volume 3. 1ª
edição. Brasília. 2016.

17. Brasil. Ministério da Saúde. Mortalidade [Internet]. [Acesso em: 05 de outubro de 2016].
Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/CapituloC.pdf.

29
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