STEPHANIE COSTA 2014.

1 + Medcurso

ONCO (P1)

AULA 1: CARCINOGÊNESE

Definição Histopatológica: processo de indiferenciação celular e tecidual

Definição Genética: supressão ou mutação de genes específicos, como os oncogenes, com consequente alteração
na expressão genética (alteração funcional).

Fisiopatologia da carcinogênese: mutação ou supressão genética (oncogenes) causando multiplicação celular

descontrolada com agrupamento das células mutagênicas.

Principal fator desencadeante/promotor da carcinogênese: processo inflamatório, pois leva à liberação de fatores de
crescimento, citocinas e radicais livres que são tóxicos, favorecendo mutações gênicas.

Exemplos:
a) Reação inflamatória local e persistente contra o HPV: hiperplasia atípica  carcinoma in situ  carcinoma invasivo
de colo de útero
Prevenção do carcinoma de colo de útero: vacinação das crianças e adolescentes.
b) Tireoidites
c) Tabagismo

Moléculas e Mecanismos relacionados com a etiologia da Carcinogênese:

a) Gene APC “defeituoso”
A mutação em tal gene é hereditária e favorece o surgimento do carcinoma de cólon
OBS: O gene APC é naturalmente um gene supressor (impede a carcinogênese).

b) Ausência de proteínas responsáveis pelo reparo do DNA

Tal mecanismo é típico do Xeroderma Pigmentoso, caracterizado pela deficiência das proteínas de reparo gênico
(herança genética). Sem tais proteínas de reparo, há maior suscetibilidade celular à radição solar = predisposição ao
melanoma.

c) Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2

Efeito genético: duplicação ‘errada’ do DNA (formação da dupla fita)
Se possui uma deficiência nas proteínas que realizam a correção nos erros que ocorrem durante a síntese do DNA.
Efeito Fisiopatológico: desenvolvimento do câncer de mama (relacionado, principalmente, à mutação do BRCA1)

e) Mecanismo de metilação (epigenético)

Móleculas que sofrem metilação: citidinas e histonas (ambas constituintes do DNA)
Efeito Fisiopatológico: bloqueio da expressão das proteínas metiladas

OBS 1: A metilação da região promotora do gene impede a transcrição total desse, assim ele não é expresso. Esse
processo de metilação pode ser herdado geneticamente.

f) Presença de telomerase (responsável pela manutenção dos telômeros)

Nas células normais, quanto maior o número de mitoses, maior é a perda telomérica (porção final dos cromossomos),
nas células neoplásicas, ao contrário, a presença da telomerase faz com que seja adicionado um novo telômero a
cada duplicação celular.

OBS 2: A telomerase pode ser herdadada geneticamente.

OBS 3: A presença do gene MYC favorece a ação da telomerase

g) Infecção Viral
Exemplo: Sarcoma de ROUS

Móleculas relacionadas com o bloqueio da carcinogênese:

- P53: proteína que impede a propagação das células ‘defeituosas’, ao induzir a apoptose dessas
- Gene supressor: impede o surgimento das neoplasias, ao corrigir os ‘erros mutacionais’
- Proteína Rb: favorece a apoptose das células tumorais  especificamente, impede a progressão do retinoblastoma.

OBS: O HPV é capaz de sintetizar proteínas virais (E6 e E7) que levam ao bloqueio da p53, com consequente
bloqueio da apoptose, causando uma proliferação tumoral.
A metástase é a principal causa de morte dos pacientes com neoplasias. Os principais locais de metástase: cérebro
+ pulmão (causa mortis: insuficiência respiratória) + pleura (complicação: derrame pleural) + medula óssea (cursa
com substituição dessa pelas células neoplásicas)

Definição da célula neoplásica:

- Imortalidade
- Capacidade de invasão vascular e tecidual (metástases)
- Capacidade de angiogênese, proliferação e colonização

OBS 1: A metástase (invasão vascular) só ocorre nas células tumorais que apresentam núcleo > 1 mm (células
capazes de realizar angiogênese).

OBS 2: As células tumorais também são capazes de bloquear a resposta imune celular, ao induzir a apoptose dos
linfócitos (por meio dos receptores FAS expressos pela célula tumoral)

AULA 2: QUIMIOTERÁPICOS

Definição: medicamentos que visam a ‘destruição’ apenas das células neoplásicas

Classes de Quimioterápicos:
 Ciclo inespecíficos (atuam nas células que estão ou não em ciclo proliferativo)
 Ciclo específicos
 Fase específicos

Esquemas Terapêuticos:
 Monoquimioterapia (tratamento paliativo  associado à radioterapia)
 Poliquimioterapia (tratamento adjuvante  utilizado como complementar ao tratamento cirúrgico)

*Quimioterápico mais relacionado à resistência: CISPLATINA

Efeitos da Quimioterapia:
 Precoces (0 a 3 dias): Náuseas + vômitos + mal estar + adinamia
 Imediatos (7 a 21 dias)
 Tardios (meses)
 Ultra tardios (meses ou anos)

>> Outras complicações do uso dos quimioterápicos:

 Mucosite (uma vez que os quimioterápicos atuam em regiões de grande proliferação celular)
 Infecção secundária por cândida
 Pancitopenia (em consequência da toxidade hematológica gerada pelos quimioterápicos na medula óssea)

Critérios para aplicação da quimioterapia:

Objetivos dos critérios: adaptar a terapia às características individuais, evitar os efeitos tóxicos desnecessários
advindos da quimioterapia, os quais colocam #emrisco a vida do paciente.
Critério 1: Condições gerais do paciente pré quimioterapia: ausência de perda ponderal > 10%, ausência de
contraindicação para o uso das drogas selecionadas, ausência de infecção, seguir a escala de ZUBROD e
KARNOFSKY

Critério 2: Hemograma
Achados: leucócitos > 4000 + neutrófilos > 2000 + plaquetas > 150 000 + hemoglobina > 10

Critério 3: Dosagens séricas

Achados: Ureia < 50 + Creatinina < 1,5 + Bilirrubina total < 3

Exemplos de Quimioterápicos
a) ALQUILANTES
+
Mecanismo de ação: substituição de um radical H por um radical Alquil
Efeitos: destruição de todas as células (independente da fase do ciclo)

b) Antimetabólitos

c) Antibióticos antracíclicos (AntiTumorais)

Ex: Mitomicina C
d) Inibidores mitóticos

e) Outros agentes: Dacarbazina e Procarbazina

Indicações desses: sarcomas + linfomas + leucemias linfocíticas

f) Anticorpos monoclonais
Mecanismo de ação: destruição de células alvo (vantagem)
Exemplos: Rituximabe (anti CD20) e Trastuzumabe
>> Mecanismo de ação do Trastuzumabe: ligação de alta afinidade ao receptor do Fator de Crescimento Epidermal
Humano 2 (HER2). Tal ligação só é possível graças à presença de trechos humanos constituintes do anticorpo
(classe IgG)
Indicação dos anticorpos monoclonais: Leucemia Mieloide Crônica

OBS: É necessária a presença do laudo histopatológico antes de se iniciar a quimioterapia

AULA 3: CÂNCER de MAMA (Steph + Medcurso)

Definição: proliferação maligna das cels epiteliais que margeiam os ductos ou lóbulos.
Epidemiologia: quanto mais jovem a paciente, mais agressivo é o tumor. 2° tipo de tumor mais frequente no Brasil.

Fatores de risco:
 Histórico familiar positivo para câncer de mama (parentes de 1º grau)
 Sexo Feminino
 Antecedente pessoal de CA de mama ou outros tipo de CA
 Radiação ionizante
 Presença de mutações nos genes BRCA1 (pré menopausa) e BRCA2(pós menopausa) (outros genes
envolvidos: gene TP e gene CKECK)
 Presença de Hiperplasia Atípica
 Mulheres > 45/50 anos (embora a ocorrência do câncer de mama em jovens esteja em ascendência)
 Mulheres que nunca engravidaram (a gravidez é um fator de proteção ao câncer de mama)
 Gravidez tardia
 Menarca precoce (<12 anos) e menopausa tardia (‘janela estrogênica’ quanto maior à exposição ao
estrogênio/estradiol, maior é o risco de desenvolver uma neoplasia maligna)
 Uso de anticoncepcionais Orais e de Reposição hormonal

Prevenção do câncer de mama: aleitamento materno, maior paridade, alimentação adequada, atividade física, baixo
consumo de álcool e não ter feito reposição hormonal.

Sintomatologia Inicial: presença de nódulo no parênquima mamário (principal sintoma).

>> Sinais de gravidade:
 Presença de secreção mamilar
 Aumento do linfonodo axilar (metástase axilar)
 Aumento do linfonodo supraclavicular
 Implante secundário mamário
 Espessamento da pele (indicativo de crescimento infiltratativo)
 Retração do tecido cutâneo mamário ou abaulamento (típica do carcinoma seroso, porém nem sempre)
 Presença de ulcerações
 Endurecimentoda da mama
 Eritema mamário
 Edema mamárioem em "casca de laranja"
 Inversão, descamação ou ulceração do mamilo
>> Locais de metástase do câncer de mama: ossos + pulmão + fígado + cérebro (raro) + fígado (pior de todas as
metástases). Mais comum a metástase linfática.

Rastreamento: Mamografia

Diagnóstico:
 Anamnese: tumor de crescimento insidioso, no QSE ou n região central, unilateral, firme, endurecido (até
pétreo), não doloroso (em pequenas dimensões) e pode ter descarga papilar associada. Pode existir sinais
flogísticos associados.
 Exame Físico: tumor endurecido, forma variável, contornos irregulares, limites imprecisos, fixo (aderido a
planos profundos) pouco movel
  Autoexame: nódulos >1cm. Mulheres >25 anos, logo após a menstruação. Se já na menopausa: 1x por mês,
sempre no mesmo dia.
 PAAF: a citologia não é capaz de descartar a doença. Sendo negativa, necessário fazer biópsia
 USG: nódulos sólidos ou cisticos. Achados de Malignidade como margens irregulares, hipoecogenicidade,
mais alto do que largo, sombra acústica, contornos microlobulares
 Mamografia: Sugestivos de Malignidade são nódulos espiculares, de limites mal definidos, com distorção do
parênquima adjacentes, microcalcificações pleomorficas agrupadas. Axilas também são avaliadas.
 RM: tumores invasivos maiores que 2mm. Bom para estudo da mama contralateral, metástases e avaliação
da QT
 Cintilografia: metástases a distância.

Hiperplasia típica -> Hiperplasia atípica -> Carcinoma in situ -> carcinoma invasor -> propagação regional ->
disseminação à distância

 Acompanhamento para ocorrência ou recidiva de metástases: marcadores tumorais. Quando elevados podem
indicar predisposição metastática (principalmente nos carcinomas germinativos)

Tratamento das metástases/doença disseminada: quimioterapia ou hormonioterapia ou radioterapia

>> Sinais de BOM prognóstico:

 Tumores pequenos e bem diferenciados (parecidos com o tecido normal)
 Expressão de receptores hormonais presentes no tecido original
 Ausência de metástase axilar positiva

Exames Diagnósticos: Mamografia + Biópsia + Pesquisa do Linfonodo Sentinela (primeiro linfonodo a receber as
células neoplásicas  presença de metástase)

Medidas Preventivas: Mastectomia subcutânea (indicada para as pacientes com mutação conhecida nos genes
BRCA1 e/ou BRCA2)

Exames pré operatórios: cintilografia óssea, Rx de tórax, USG de abd e pelve, LDH e fosfatase alcalina.

TRATAMENTO
Cirúrgico Local (Técnicas Cirúrgicas): segmentectomia ou tumorectomia (cirurgia conservadora busca-se preservar a
maior quantidade de tecido mamário possível) + quadrantectomia + mastectomia radical (associada à dissecção
axilar completa) + mastectomia simples (apenas mama)
>> A mastectomia é indicada para os casos de doença avançada (grande quantidade de tecido mamário acometido).

OBS 1: A realização da cirurgia conservadora implica, obrigatoriamente, na realização de uma radioterapia pós
cirúrgica. Já em relação à mastectomia (radical ou simples), a terapia adjuvante (radio/quimioterapia) pode ou não
ser realizada.
OBS 2: A biópsia do linfonodo sentinela é relevante para determinar o tipo de técnica cirúrgica a ser empregada. Em
caso de positividade do linfonodo sentinela, deve-se realizar a dissecção axilar (esvaziamento axilar). Caso esse não
esteja comprometido, não há necessidade de tal dissecção, podendo-se realizar a cirurgia conservadora.

Radioterapia: pré ou pós operatório.

Quimioterapia: neoadjuvante, adjuvante e metástases à distância (antraciclinas e taxanos)

Hormonioterapia: inibem ou diminuem a atividade dos hormônios endógenos. Indicada para tumores com receptores
hormonais positivos (estrogênio e progesterona). Não pode ser adm junto da QT. Exs: Tamoxifeno e inibidores da
aromatase.

AULA 4: CÂNCER de ESTÔMAGO (Resumo do resumo antigo + Medcurso)

Na real, nem sei se essa aula existiu mesmo, tô seguindo o cronograma! ;)

Epidemiologia: mais comum no seco masculino, pico de incidência entre 50-70 anos. O tipo mais comum é o
Adenocarcinoma Gástrico

Fatores de Risco:
 Mutações nos genes supressores (APC e P53)
 Elevada ingesta de carne vermelha (cursa com grande liberação de nitritos e nitratos)
 Consumo de alimentos conservados no sal, defumados ou mal conservados
 Baixo consumo de frutas e vegetais
  Anemia perniciosa (redução das células parietais  hipocloridria  metaplasia intestinal  displasia 
câncer): Gastrite Atrófica Autoimune
 Gastrite atrófica pelo H. pylori
 Cirurgia gástrica prévia (as cicatrizes cirúrgicas não estão aptas a receber o pH gástrico)
 Úlcera Péptica Gástrica
 Tabagismo
 Grupo Sanguíneo A (tipo difuso)

Locais de Disseminação Linfática: Linfonodo Supraclavicular Esquerdo (Linfonodo de Virchow), Linfonodo Axilar
Esquerdo (Linfonodo de Irish) e Linfonodo Umbilical (Linfonodo da Irmã Maria José)
Locais de Disseminação Hematogênica: Fígado, Pulmão e Ossos
Via de Implante Peritoneal: Tumor de Krukenberg (tumor de ovário secundário ao câncer gástrico) e Prateleira de
Blumer (metástase peritoneal palpável pelo toque retal)

Quadro Clínico do Câncer Gástrico: perda ponderal, dor epigástrica, náusea, anorexia, saciedade precoce,
presença de massa abdominal, linfadenopatia, hematêmese, disfagia (ocorre quando o tumor invade a cardia),
vômitos (obstrução pilórica ou distúrbio motor relacionado a invasão da parede). anemia ferropriva (consequência da
HDA)
Quadro Clínico das Metástases: tosse (pulmonar), icterícia e dor QSD (hepática), ascite (peritoneal)

Classificação Histológica de LAUREN (1965):

a) Câncer Gástrico tipo Intestinal: bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares, com melhor
prognóstico, maior prevalência em homens idosos. É o mais comum no Brasil, predomínio em homens de 55/60
anos.
Manifestações: lesões expansivas, polipoides, ulceradas na endoscopia. Disseminação Hematogênica
Localização: Antro
Etiologias: Gastrite Crônica Atrófica Difusa (consequente à Anemia Perniciosa), Gastrite Crônica Multifocal
(consequente à infecção pelo H. pylori) e DRGE (metaplasia intestinal)

b) Câncer Gástrico tipo Difuso: tumor indiferenciado sem formações glandulares com formação de cels em anel de
sinete. Com pior prognóstico, pela maior chance de metástase, maior prevalência em mulheres jovens (40/48 anos),
relacionado ao grupo sanguíneo do tipo A e ao histórico familiar positivo para neoplasias, como a HNPCC e
Síndrome de Lynch (fator genético)
Localização: Fundo + Junção Cardioesofágica (associação com a DRGE)
Manifestações: úlceras infiltradas ou infiltração difusa no orgão na endoscopia. Disseminação contiguidade
(trnasmural) e linfogênica (metástases nodais)

Diagnóstico do Câncer Gástrico: Endoscopia Digestiva Alta, SEED, Biópsia e Citologia do Lavado Gástrico

Indicações da EDA: pacientes >45 anos e com sintomas dispépticos, pacientes com sintomas dispépticos em
associação a sinais de alarme (perda ponderal, anemia, disfagia, vômitos recorrentes, histórico familiar positivo para
câncer gástrico).
Local mais comum: Antro na pequena curvatura

Classificação da EDA: Borrmann

SEED: Melhor para identificação do Tumor Borrmann IV (aspecto “garrafa de couro”). Sinais que sugerem
malignidade são: lesão em massa, úlcera com pregas irregulares, ou fundo irregular, irregularidade da mucosa com
perda de distensibilidade, pregas alargadas e massa polipoide.
Sídromes Paraneoplásicas: Síndrome de Trouseau (tromboflebite ou trombose recorrente), Sinal de Leser-trelat
(ceratose seborrêica difusa), Acantose Nigricans, Síndrome Nefrótica (nefropatia membranosa)

ESTADIAMENTO
Classificação TNM
Pré operatório: exame clínico, Rx de tórax, exame de sangue (hemograma, hepatograma, bioquímica, albumina),
USG transvavinal, EDA, TC abd,Videolaparoscopia (certificar que não existem metástases; coleta citologia e
histopatológico).

TRATAMENTO: Cirurgia curativa com linfadenectomia + Radio/Quimioterapia Adjuvante

Contraindicações da Cirurgia: Pacientes com risco cirúrgico proibitivo ou presença de doença metastática
disseminada (ascite)
Terapia Paliativa: alivio sintomático com menor morbidade possível.

AULA 5: CÂNCER COLORRETAL (RESUMO do RESUMO ANTIGO + Medcurso)

Na maioria das vezes é o adenocarcinoma derivado do epitélio glandular colônico (criptas). 75% são esporádicos, se
originando de um pólipo adenomatoso esporádico.

Fatores de risco genéticos: mutação nos genes APC e P53, ativação do oncogene K-ras, polipose adenomatosa
familiar (PAF) + HNPCC (Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose: Síndrome de Lynch)

Fatores de risco ambientais:

 Endocardite por S. bovis
 Síndrome de Peutz Jeger (pólipos associados a manchas melanóticas na pele e mucosas)
 Síndrome de Gardner (tríade: dentes extranuméricos + osteoma + lipoma)
 Síndrome de Cowden (características: presença de pólipos extraintestinais >sem caráter maligno< +
presença de hiperceratose palmoplantar + CA de mama)
 Dieta ricas em calorias, gorduras animais, carboidratdos refinados, e carne vermelha
 Obesidade (resistência Insulínica + IGF-1)
 Tabagismo
 História Pessoal ou Familiar de adenoma esporádico ou CA colorretal esporádico
 DII
 DM tipo 2
 Acromegalia

Fatores de proteção ao câncer colorretal:

a) Dieta Rica em Fibras Solúveis, Cálcio e Ácido Fólico: as fibras solúveis regularizam o hábito intestinal e previnem
a diverticulose (causada pela fragilidade da parede intestinal), uma vez que a digestão das fibras promove o
fortalecimento da musculatura lisa intestinal.
b) Uso crônico de AINES: bloqueio da formação de pólipos intestinais
c) Reposição Hormonal: não deve ser recomendada para esse fim
d) Exercício físico e controle da Obesidade

Doenças Genéticas:
1) PAF (FAP):
Herança Autossômica Dominante
Epidemiologia: maior prevalência acima dos 40 anos
Etiologia: presença do gene APC mutante, com consequente favorecimento celular desordenado com formação de
múltiplos pólipos adenomatosos no cólon.

>> Os pólipos são massas que surgem na luz intestinal causando elevação da mucosa, podem ser únicos
(esporádicos) ou fazer parte de síndromes de polipose (como a PAF)
>> Principais complicações dos Pólipos: sangramento e malignização (pólipo viloso)
Características dos pólipos Vilosos: tamanho >2 cm e presença de displasia de alto grau
Tratamento dos pólipos Vilosos: ressecção e biópsia

Diagnóstico da PAF: presença de pelo menos 100 pólipos

Tratamento: colectomia total

2) HNPCC (CCHNP) ou Síndrome de Lynch

Etiologia: inativação dos genes de reparo hMSH2 e hMLH1 (também: hMSH6 e hPMS2), criando uma instabilidade
de microssatélites.
Causa de Câncer de colorretal heréditario mais comum.
Autossômica Dominante de penetração variável
Desenvolvem CA colorretal numa idade precoce (35-45 anos) quase sempre no cólon Direito ou ceco. Geralmente
são sincrônicos e metacrônicos.

Existem 2 subgrupos: Lynch I que é a predisposição somente de CA colorretal e Lynch II que a predisposição é CA
colorretal, CA de endométrio, e ovário. As manchas café com leite na pele são comuns.
Na variante Muir-Torres aparecem multiplos cistos sebáceos ou tumores sebaceos malignos.

Todo paciente que preencha esses critérios deve realizar uma colonoscopia de 2/2 anos entre os 20/35 anos e após
os 35 deve ser anualmente. Nas mulheres, também é indicada exame pélvico a partir dos 18 anos a cada 3 anos, e a
partir dos 25, exame pélvico, US transvaginal, e biopsia de endométrio anuais.

Prevenção e Rastreio: Entre os 50 a 75 anos, ou 10 anos antes do primeiro caso diagnósticado na familia se for o
caso.
 Colonoscopia a cada 10 anos
 Colonoscopia virtual a cada 5 anos
 Retossigmoidoscopia a cada 5 anos
Se for o paciente for impossibilitado de realizar esses exames:
 Sangue Oculto nas fezes 3 amostras, 1x por ano
 Teste de DNA nas fezes a cada 5 anos

Tipos de câncer Colorretal:

a. Polipoide: os locais acometidos são ceco + cólon ascendente do lado direito
b. Anular Constrictivo: os locais acometidos são cólon descendente e retossigmoide do lado esquerdo. Forma
de apresentação do carcinoma anular constrictivo: “anel de guardanapo” ou “maçã mordida”
Só é considerado invasivo quando atinge a submucosa (ultrapassa a muscular da mucosa)
Principais locais de metástase: Mesentério e orgãos adjacentes, linfonodos regionais, fígado (veia cava) e cavidade
peritoneal, pulmão e ossos. Os cânceres retais podem invadir vagina, próstata, bexiga, ureteres e ossos da pelve. As
metastases pulmonares geralmente resultam de metastases hepaticas (exceto para CA de reto)

Quadro Clínico:
Nas fases precoces é totalmente assintomático
a) Carcinoma polipoide (localização: lado direito  maior calibre): presença de sangue oculto nas fezes (anemia
ferropriva e seus sinais) e sintomas hemorrágicos, perda ponderal, Febre de origem obscura. Geralmente são lesões
maiores e mais invasivas ao diagnóstico

b) Carcinoma constrictivo (cólon esquerdo  menor calibre e fezes semisólidas): constipação progressiva ou
alternada com hiperfecação ou diarreia, presença de “fezes em fita”. Alterações no hábito intestinal.

c) Carcinoma retal: hematoquezia persistente ou intermitente (sinal mais precoce), constipação, produção de muco,
tenesmo, uropatia e hematúria (sinais de invasão dos órgãos adjacentes)

Diagnóstico dos carcinomas colorretais: toque retal(CA de reto distal), hemograma (anemia ferropriva) + dosagem
das enzimas hepáticas (metástase hepática) + retossigmoidoscopia + clister opaco (mais avançado) + colonoscopia
(padrão ouro)
Estadiamento Tumoral

Cólon: Necessário uma TC de Abd. Estadiamento T e N só pode ser feito depois da cirurgia.
Reto: Toque retal, US endoscópica transretal ou RM (T e N) e Retossigmoidoscopia rígida.

Tratamento do carcinoma colorretal: Cirurgia (laparotomia ou videolaparotomia)

QT adjuvante no câncer colorretal estádio II e III, RT sómente em CA retal
* A terapia adjuvante pode ser feita com a radioterapia e é realizada no pré operatório do câncer colorretal T3, T4 ou
N1
Biológicos: cetuximab, panituma e bavacizumab.
Cirurgia para as Metastases: Fígado e Pulmão

Acompanhamento: dosagem do CEA (CEA >10 = Predisposição Metastática). Realizar um pré e pós cirurgia.
Colonoscopia, Retossigmoidoscopia flexível e TC de abd e pelve (paciente com alto risco de recorrência).

AULA 6: CÂNCER de OVÁRIO (Steph + Medcurso)

Epidemiologia: 75% em estado avançado no momento do diagnóstico, alta letalidade

Sinais do tumor primário de ovário:

 Dor lombar ou pélvica
 Comprometimento do Linfonodo Supraclavicular Esquerdo
 Comprometimento dos Linfonodos Pélvicos e Hipogástricos com edema de MMII, pela dificuldade na
drenagem linfática
 Presença de ascite (aumento importante do volume abdominal)
 Dispneia e Derrame Pleural (consequentes à restrição mecânica do espaço torácico pelo líquido ascítico)
 Implante Peritoneal (comprometimento de órgãos adjacentes  intestino delgado e retossigmoide)
 Dificuldade de Evacuação e de Peristaltismo (presença de meteorismo, intestino obstruído)
 Dor epigástrica, saciedade precoce, dispepsia, refluxo e pirose (redução da câmara gástrica, pelo
crescimento tumoral)

Disseminação:
 Transcelomica: mais comum e precoce. É a esfoliação das cels do ovário que se implantam na cavidade
peritoneal.
 Continuidade ou Extensão Direta: trompas, útero, ovário contralateral e peritoneo pélvico
 Linfática: comum, porém mais tardia. Linfonodos paraóticos e ao redor da veia cava ou linfonodos pélvicos e
cadeias ilíacas externas e internas
 Hematogênica/extra peritoneal: pouco comum nos tumores ovarianos. Fígado (via veia porto cava) e pulmão

Exame Físico: massa ovariana identificada ao toque vaginal ou a palpação abdominal. O toque retal permite avaliar o
grau de aderencia. Outros achados: ascite, derrame pleural, massa umbilical (sinal da Irmã Maria José)
 USG pelvica:1º exame pedido para avaliação da massa anexial.

Dopplerfluxometria: vascularização dos septos e existencia de shunts

arteriovenosos (comum em neoplasias)
TC e RM de abd e pelve: importantes para o pré operatório.

Etiologias dos Tumores Ovarianos Primários:

a) Epitelial (principal etiologia)
Faixa etária acometida: mulheres >50/60 anos = período pós menopausa
Exs de tumores epiteliais: adenocarcinomas (origem glandular), cistoadenocarcinoma seroso e cistoadenocarcinoma
mucinoso. Pior prognóstico é o carcinoma de cels claras

b) Embrionária (Histopatológico: germinativo e dos Cordões epiteliais)

Faixa etária acometida: Mulheres jovens
Exs de tumores embrionários: Teratoma imaturo, disgerminomas (mais comum), tumores germinativos, tumor do seio
endodérmico, coriocarcinoma, tumores do cordão estromal sexual (associado à virilização feminina/presença de
caracteres sexuais secundários masculinos. Sinais de virilização: aumento da libido, alteração da voz, alteração na
implantação dos cabelos e pêlos)
>> Exemplos de tumores do cordão estromal: androblastomas e ginandroblastomas

Fatores de risco para as neoplasias ovarianas:

 Histórico familiar positivo para neoplasias ovarianas
 Presença de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 (herança genética)
 Presença de HNPCC associada >câncer colorretal hereditário<. É a Síndrome de Lynch, autossômica
dominante.
 Dieta rica em gorduras
 Radiação ionizante
 Histórico de infertilidade e nuliparidade
 Maior número de ciclos menstruais
 Agenesia gonadal (fator de risco para os tumores germinativos)
 Idade: 60-65 anos
 Menarca preoce e menopausa tardia
 Nuliparidade
 Raça Branca
 Uso de indutores da Ovulação
 Endometriose
 Tabagismo
 Obesidade

Fatores de proteção:
 Amamentação
 Uso de contraceptivos orais
 Laqueadura Tubária

Marcadores Tumorais:
1) CA 125: usado em carcinomas epiteliais. Não pode ser metodo isolado de rastreio ou de diagnótico.
Dosagens altas (>200) + USG suspeita. Bom para acompanhamento pós tratamento.
2) CEA: inespecífico. Aumentado especialmente em tumores mucinosos.
3) BETA HCG: Coriocarcinoma
4) Alfa Fetoproteína: tumores do seio endodermico e mistos de cels germintativas
5) CA 19-9 ou Antígeno de Lewis: Específico para tumores mucinosos.
6) Estradiol
7) Testosterona

RASTREIO: População considerada de risco (Síndrome de Lynch II) a partir dos 30/35 anos ou 10/5 anos antes da
idade do 1º cado de CA ovariano da família. Inclui: exame pelvico anual, dosagem de CA 125 (6m ou anual), USG
transvaginal (6m ou anual)

Síndromes Paraneoplásicas relacionadas aos Tumores Ovarianos: Tromboflebites, hipercalcemia, hipoglicemia,

secreção inapropriada de A, CID (coagulação intravascular disseminada), caquexia neoplásica (liberação de citocinas
e interleucinas tóxicas com perda de apetite pela paciente, que passa a se apresentar: barriguda (massa tumoral) e
com os braços e pernas finos)
ESTADIAMENTO:
Tumores com caracteristicas de malignidade devem ser tratados por meio de cirurgia: videolaparoscopica ou
laparotomia (disseminado). O estadiamento é feito durante o ato cirurgico, e para isso deve-se: coletar o liquido
ascítico ou realizar lavado peritoneal na sua ausência, multiplas biópsias peritoneiais, avaliação da cavidade
abdominal a procura de implantes e sua ressecção, avaliação de linfonodos pélvicos e paraórticos, histerectomia total
com salpingoforectomia bilateral, omenctomia infracólica.

Exames Complementares: Hemograma e Bioquímica + US transvaginal e de abd total com doppler + TC de

abdômen + RM (padrão ouro) + CA 125 + colonoscopia (invasão do cólon) + Rx de Tórax + citologia cervical e
endometrial

OBS: Os exames de imagem também permitem identificar a presença de metástases, com consequente
estadiamento tumoral.

Tratamento:
Cirúrgico: vários tipos de cirurgia. Cirurgia Fundamental (histerectomia total com salpingoforectomia bilateral,
omentectomia infracólica e citorredução tumoral), Cirurgia Conservadora (mantem a função reprodutiva da mulher –
estádio Ia grau 1), Cirurgia Citorredutora (quando não está restrita aos ovários) e Ofoorectomia Profilática (pacientes
de alto risco)
Quimioterapia: pós cirurgia. Estágios Ia e Ib caso sejam grau 3 e em todos os estágios a partir de Ic
Radioterapia

Quimioterápicos utilizados:
 TAXOL
 CISPLATINA
 CARBOPLATINA
Terapia Alternativa: imunobiológicos

Acompanhamento Prognóstico:
>> Acompanhamento dos tumores germinativos: dosagem dos seguintes marcadores: BETA HCG + ALFA FETO
PROTEÍNA + LDH
Quanto maior a elevação desses marcadores, maior é o risco de desenvolvimento das neoplasias ovarianas ou da
ocorrência de recidivas. Ex: alfa fetoproteina aumentada em >1,5 do valor normal
>> Outros marcadores: CEA + CA 125 > 30 (mais específico do que o CEA para o câncer de ovário)
>> Outras situações benignas em que o CA 125 pode estar elevado: cirrose hepática + pancreatite + peritonite +
endometriose + leiomiomatose extra uterina + cisto ovariano benigno + doença inflamatória pélvica/salpingite +
poliserosite
O marcador tumoral não determina diagnóstico, apenas prognóstico.
Exemplo de tumor secundário de ovário: Tumor de Krukenberg. O tumor primário está frequentemente no estômago
embora possa ser do cólon, mama ou vias biliares. Frequentemente é bilateral, as células são em anel de sinete e
produzem mucina intra celular e possuem infiltração sarcomatosa difusa do estroma ovariano.

AULA 7: CÂNCER de PULMÃO (Steph + Medcurso)

Na maioria dos casos, o diganóstico é feito quando o tumor já está avançado.

Principal etiologia: Tabagismo (ativo ou passivo)

Carga tabágica deve ser quantificada. É considerado alto risco >20 maços-ano. Os fumantes tem em média 20x
mais chance de desenvolver o CA de pulmão. Existe pré-disposição genética (história familiar).
Outros cânceres relacionados ao tabagismo: boca, esôfago, cabeça e pescoço, bexiga e pâncreas.

Outras etiologias: tuberculose + combustão de diesel + poluição por carvão e material particulado (na china é muito
comum se utilizar o carvão para cozinhar os alimentos) + DPOC + pneumopatias fibrosantes + exposição ao radônio
ou abesto.

Tipos de carcinomas pulmonares:

 Carcinoma não pequenas células:
a) Carcinoma epidermoide (escamoso ou espino celular): Mais comum, até 2/3 dos casos, principalmente
em homens.
Localizado: predominantemente torácico (central ou proximal)
Tumoração bronquica exofítica facilmente visualizada na broncoscopia (maior chance de ser
diagnosticado pela citologia do escarro). Causa também hipercalcemia paraeoplásica, e pode cavitar (10
a 20%)

b) Adenocarcinoma: O mais comum em países desenvolvidos,2º mais comum no BR; predominantemente

do sexo feminino, jovens (< 45 anos) e nos não fumantes.
Localizado: periférico
Maior chance de ser encontratado na citologia do líquido pleural e no aspirado nodular transtorácico.
Causa mais comum de osteoartropatia hipertrófica paraneoplásica e possui pior prognóstico que o
escamoso.
- Subtipo: Bronquíolo-alveolar: derivado de cels alveolares, e se apresenta como massa, lesão difusa
multinodular ou infiltrados alveolares (parecido com uma pneumonia). Geralmente é bilateral. Não invade
os septos (crescimento lepídico). Pode ser mucinoso (cels caliciformes) ou não mucinoso (pneumócitos
tipo II).
c) Carcinoma de Grandes Cels Anaplásico: subtipo menos comum, com pior prognóstico entr os não
pequenas celulas. Comumente pode cavitar.
Localizado: geralmente periférico

 Carcinoma de pequenas células

Possui o pior prognóstico entre todos e maior agressividade. Geralmente localização central; 70% de chance
de metástase a distância ao diagnóstico. Cursa com invasão do mediastino. Suas células se parecem com
grãos de aveia, e tem origem no tecido neuroendócrino. Corresponde a maioria das sindromes
paraneoplásicas neuro endócrinas. É o subtipo mais relacionado com o Tabagismo.

Carcinoma de grandes células (resistente à radio e quimioterapia)

Principais locais de metástase do Carcinoma de Pequenas Células: osso + fígado + pâncreas

Diagnóstico Precoce dos Carcinomas Pulmonares/Método de ‘Screening’: TC com baixa dose de radiação nos
indivíduos que pertencem a grupos de risco.
Grupo de risco: Faixa etária de 55-74 anos e indivíduos fumantes por mais de 30 anos (ao menos 1 maço/dia) ou que
tenham parado de fumar nos últimos 15 anos ou pacientes com histórico familiar positivo para carcinoma pulmonar
>> O diagnóstico precoce permite o aumento da sobrevida dos pacientes

Correlação entre os achados na TC e o diagnóstico de Câncer Pulmonar:

>> Exemplo: Duplicação do tumor em tamanho e volume em menos de 12 meses (ao longo de 2 anos) = provável
Câncer pulmonar.

Quadro Clínico: Tosse ocasional (sinal mais comum e precoce), porém pode ser assintomático. Pode apresentar
também: dispneia, hemoptise, chiado localizado.
>> Sinais de invasão torácica: Dor torácica, rouquidão, Sindrome da Veia Cava Superior e Síndrome de Pancoast
>> Sinais de Metástase à distância: dor osséa, cefaleia, nauseas, vômitos, e déficits neurológicos focais.
>> Sinais Graves: escarro com sangue + dispneia por colabamento dos brônquios + derrame pleural + síndromes
paraneoplásicas (complicação comum do carcinoma de pequenas células  sinal de síndrome paraneoplásica =
presença de baqueteamento digital/fistulização arterio venosa) + lesões cerebrais metastáticas + lesão óssea
metastática
Derrame pleural pode ou não representar comprometimento pleural. O maligno é moderado a grande volume, e se
reacumula pós toracocentese. É um exsudato com predomínio Linfocítico.

** Principais locais de metástase dos carcinomas pulmonares (em geral): osso e cérebro

Síndrome de Pancoast: dor no ombro/escápula ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar (atrofia muscular e
paresia distal). Destruição radiológica da 1ª e 2ª costelas é comum. Envolvimento das raízes C8 a T1. Mais comum é
carcinoma epidermoide. Diagnóstico: TC de tórax no plano coronal.
Síndrome de Claude-Bernard-Horner: miose ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral, pelo comprometimento da
cadeia simática cervical e do ganglio estrelado. Geralmente coexiste com a de Pancoast.
Síndrome da Veia Cava Superior: edema, congestão da face, e extremidades superiores, circulação colateral
proeminente e visível, e turgência jugular. É um carcinoma no lobo superior direito, e o mais comum é o de pequenas
células.

COMPLICAÇÕES
 Locais: derrame pleural, cavitação, atelectasia e pneumonia pós obstrutiva.
 Metástase: Fígado, Ossos, Cerébro e Adrenais (FOCA)
 Sídromes Paraneoplásicas: Hipercalcemia (epidermoide), SIADH (pequenas células), Síndrome de Cushing
(pequenas células), Osteoatropatia Pulmonar Hipertrófica com baqueteamento digital (adenocarcinoma)

RASTREIO: pessoas assintomáticas que apresentam idade entre 55/80 anos E carga tabágica > 30 maçoes ano E
tabagismo atual ou interrupção nos ultimos 15 anos E boa saúde geral.
Deve ser feito com TC helicoidal com baixa deose de radiação anualmente.

Diagnóstico:
 Exame físico (achados: redução da expansibilidade + sinais de derrame pleural)
 Rx de tórax
 TC de tórax
 PET SCAN (estadiamento)
 Cintilografia óssea (objetivo: avaliação da presença de metástases suspeitas ao Rx)
 Citologia do Escarro (bom para tumores centrais) ou do líquido pleural
 USG Endoscópica (objetivos: determinar, precisamente, o estadiamento tumoral + avaliação do
comprometimento esofágico. Principal complicação da USG endoscópica: fistulização)
 Broncoscopia (objetivo: biópsia, permite determinar a classificação histopatológica do carcinoma)
 Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC
 Biopsia a ceu aberto e guiada por videotoracoscopia
 Prova de função respiratória (exame fundamental no pré operatório da cirurgia torácica  objetivo do
exame: avaliação da função pulmonar total)

ESTADIAMENTO: anatômico (o tumor pode ser ressecado?) e fisiológico (o paciente aguenta?). Se possível sempre
fazer uma analise histopatológica das lesões.

TRATAMENTO:
 Cirurgia Torácica: indicada para o carcinoma epidermoide + adenocarcinoma + carcinoma de grandes células
Contraindicada: IAM nos ultimos 6 meses, VEF1 < 1L, PCO 2 < 45 mmHg, Hipertensão pulmonar grave

 Quimioterapia ou radioterapia (podem ser pré operatórias ou complementares/adjuvantes ao tratamento

cirúrgico)

>> Objetivo da terapia adjuvante pós cirúrgica: evitar a ocorrência de recidivas

TTO Carcinoma de não pequenas células:

Estágio I só cirurgia (lobectomia ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino)
Estágio II cirurgia + QT adjuvante
Estágio IIIA: cirurgia + QT Adjuvante (porém sem consenso na literatura)
Estágio IIIB: QT isolada
Estagio IV: QT isolada (cisplatina ou carboplatina + fármaco), radioterapia paliativa. Sobrevida em 5 anos é zero :(
TTO Carcinoma de pequenas células:
Doença limitada: 1/3 dos casos. QT(etoposídeo e cisplatina) e RT. Se não tiver linfonodos acometidos, cirurgia
também.
Doença Disseminada: 2/3 dos casos. QT somente.

OBS 1: A quimioterapia e a radioterapia podem ser utilizadas no acompanhamento pós cirúrgico do carcinoma de
pequenas células (presença de inúmeras metástases). Caso após a cirurgia, a biópsia esteja negativada, a
radio/quimioterapia podem ser realizadas. Agora, caso a biópsia ainda permaneça positiva, nada mais pode ser feito.

OBS 2: Nos carcinomas avançados, a quimioterapia ou radioterapia podem ser utilizadas como métodos pré
operatórios. Lembrando que o carcinoma de grandes células não responde à quimio/radioterapia.