Oms Quadro de Implementação ICOPE PORTUGUÊS

ATENÇÃO INTEGRADA PARA A PESSOA IDOSA
Quadro de implementação
Orientações para
sistemas e serviços
ATENÇÃO INTEGRADA PARA A PESSOA IDOSA
Quadro de implementação
Orientações para
sistemas e serviços
Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa para Idosos (ICOPE): orientações para sistemas e serviços
[Integrated care for older people (ICOPE) implementation framework: guidance for systems and services]
ISBN 978-92-4-001096-3 (versão electrónica)

ISBN 978-92-4-001097-0 (versão impressa)
© Organização Mundial da Saúde 2019
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sistemas e serviços [Integrated care for older people (ICOPE) implementation framework: guidance for systems and services].
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Concepção:Erica Lefstad
Arranjo gráfico: L’IV Com Sàrl
ii Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) : Orientações para sistemas e serviços
Índice
Agradecimentos iv
Siglas e Acrônimos v
Antecedentes 2
Necessidade da abordagem ICOPE 2
Princípios orientadores da abordagem ICOPE 3
Informações sobre a abordagem ICOPE 3
Implementação 5
Elaboração do quadro de implementação ICOPE 5
Quem deve usar o quadro? 5
Como usar o quadro de implementação ICOPE 6
Tabela de pontuação da implementação ICOPE 9
Nível dos serviços (meso) 12

Envolver e capacitar as pessoas e as comunidades 13
Apoiar a coordenação dos serviços prestados por equipes multidisciplinares 16
Orientar os serviços para os cuidados baseados nas comunidades 21
Nível dos sistemas (macro) 25

Fortalecer os sistemas de governação e responsabilização 26
Facilitar o fortalecimento dos sistemas 31
Glossário 39
Referências 40
iii
Agradecimentos
O Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa O Departamento de Envelhecimento e Curso de Vida da OMS
Idosa (ICOPE): orientações para sistemas e serviços foi coordenado agradece o apoio financeiro do Governo do Japão e do Governo
pelo Departamento de Envelhecimento e Curso de Vida da da Prefeitura de Kanagawa do Japão para a elaboração do
Organização Mundial da Saúde (OMS). Islene Araújo de Carvalho quadro de implementação ICOPE.
supervisionou a preparação deste documento, juntamente com
Yuka Sumi. Edição de Green Ink
O Departamento de Envelhecimento e Curso de Vida da

OMS está profundamente grato aos participantes do estudo
mundial Delphi e da reunião de consulta, que contribuíram
para a elaboração deste quadro. Islene Araújo de Carvalho
e Andrew Briggs redigiram o documento e agradecem a
sua edição a Markus MacGill da Green Ink que maximiza a
utilização do quadro. Agradecemos a Yuka Sumi, Jotheeswaran
Amuthavalli Thiyagarajan, Anne-Margriet Pot e John Beard
pelo seu contributo para a elaboração do quadro, enquanto
funcionários do Departamento de Envelhecimento e Curso de
Vida da OMS; do mesmo modo, agradecemos a funcionários
de outros departamentos, incluindo Dena Javadi (Aliança da
OMS para a Política e Sistemas de Saúde) e Nuria Toro Polanco
(Departamento da OMS para a Organização dos Serviços e
Intervenções Clínicas). Os nossos agradecimentos ao Professor
Michael Kidd e Professora Assistente Michelle Nelson, ambos
da Universidade de Toronto, pelas suas reações a versões a
anteriores do quadro.
O departamento gostaria de agradecer à comissão diretiva

do ICOPE (por ordem alfabética): Shelly Chadha e Alarcos
Cieza (Departamento da OMS para o Tratamento das Doenças
Não Transmissíveis, Incapacidades e Prevenção da Violência
e Traumatismos), Tarun Dua (Departamento da OMS para a
Saúde Mental e Abuso de Substâncias), Maria De Las Nieves
Garcia Casal (Departamento da OMS de Nutrição para a Saúde
e Desenvolvimento), Manfred Huber (Escritório Regional da
OMS para a Europa), Ramez Mahaini (Escritório Regional da
OMS para o Mediterrâneo Oriental), Sílvio Paolo Mariotti
(Departamento da OMS para o Tratamento das Doenças Não
Transmissíveis, Incapacidades e Prevenção da Violência e
Traumatismos), Alana Margaret Officer (Departamento de
Envelhecimento e Curso de Vida da OMS), Taiwo Adedemola
Oyelade (Escritório Regional da OMS para a África), Juan
Pablo Peña-Rosas (Departamento da OMS de Nutrição para a
Saúde e Desenvolvimento), Neena Raina (Escritório Regional
da OMS para o Sudeste Asiático), Katherine Silburn (Escritório
Regional da OMS para o Pacífico Ocidental), Mark Humphrey
Van Ommeren (Departamento da OMS para a Saúde Mental e
Abuso de Substâncias), Enrique Vega Garcia (Escritório Regional
da OMS para as Américas /Organização
Pan-Americana da Saúde).
iv Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) : Orientações para sistemas e serviços
Siglas e acrônimos
CF capacidade funcional
RH recursos humanos
CI capacidade intrínseca
ICOPE Atenção Integrada para a Pessoa Idosa
TIC tecnologias da informação e comunicação
PREM medida da experiência relatada pelo paciente ou outra pessoa
PROM medida dos resultados relatada pelo paciente ou outra pessoa
ODS objetivo do desenvolvimento sustentável
OMS Organização Mundial da Saúde
v
vi Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) : Orientações para sistemas e serviços
1
Antecedentes
Necessidade da abordagem ICOPE Construir sistemas de cuidados de saúde sustentáveis a

longo prazo
A abordagem da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE)
A OMS define cuidados a longo prazo como “atividades
foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no
desenvolvidas por terceiros para garantir que as pessoas com
contexto do rápido envelhecimento das populações em todo
perdas significativas da sua capacidade intrínseca possam
o mundo. Essa transição demográfica terá impacto em quase
manter um nível de habilidade funcional coerente com os
todos os aspectos da sociedade e criará novos e complexos
seus direitos básicos, liberdades fundamentais e dignidade
desafios para os sistemas de saúde e sociais. De 2015 a 2050,
humana”.1 Essas atividades incluem cuidados sociais, cuidados
a percentagem da população mundial com 60 anos ou mais
de saúde e a contribuição de outros setores, tais como o dos
quase duplicará.1 Muitas dessas pessoas irão provavelmente
transportes – devendo todos eles ser integrados, para garantir
ter problemas de saúde, incluindo o desenvolvimento de várias
a melhor coordenação e eficiência possíveis.1,6 Os sistemas
morbilidades, e estarão vivendo em contextos de baixos e
de cuidados a longo prazo poderão incluir uma variedade de
médios rendimentos.
cuidadores remunerados ou não e, por isso, é preciso ter isso
em consideração na implementação da abordagem ICOPE.
Simultaneamente, o mundo uniu-se em torno da agenda 2030
das Nações Unidas para o desenvolvimento sustentável, que
A OMS propõe as seguintes três estratégias para a construção
assegura que ninguém será esquecido e que todos os seres
sustentável de sistemas de cuidados a longo prazo.7
humanos terão a oportunidade de realizar o seu potencial
com dignidade e igualdade.2 Os objetivos do desenvolvimento
1. Desenvolver e melhorar continuamente as infraestruturas
sustentável (ODS) da agenda 2030 demonstram um
do sistema, através de legislação apropriada e de
compromisso mundial renovado para revitalizar e reorganizar
mecanismos de financiamento sustentáveis que permitam o
os sistemas de saúde. Isso é, por seu lado, reforçado pela meta
acesso aos serviços .
3.8 para a cobertura universal de saúde (CUS), segundo a qual
todas as pessoas e comunidades terão acesso aos serviços
de saúde de qualidade de que necessitam, sem correrem o 2. Formar capacidades na força de trabalho, remunerada ou
risco de esforço financeiro. No entanto, a menos que sejam não, providenciando formação, apoio e oportunidades de
implementadas adaptações estruturais e sociais e assegurados carreira.
cuidados de saúde de qualidade, muitas das ambições

apontadas nos ODS não serão concretizadas.3,4 3. Garantir a qualidade dos serviços de cuidados sociais.
Alinhar os sistemas e serviços de saúde com as Integração ao nível dos sistemas e serviços
necessidades das pessoas idosas
Instituir serviços e sistemas integrados de cuidados de saúde e
O relatório mundial da OMS sobre envelhecimento e saúde sociais para as pessoas idosas exige uma transformação ao nível
e a subsequente estratégia mundial e plano de ação sobre dos sistemas (macro), ao nível dos serviços (meso) e ao nível clínico
envelhecimento e saúde ajudam garantir que as respostas da (micro). Estas orientações para desenvolver sistemas e serviços
sociedade ao envelhecimento das populações estejam alinhadas foram concebidas para apoiar a implementação das estratégias
com a ambiciosa agenda 2030.1,5 Ambos fazem um apelo à ação, destinadas a atingir ICOPE aos níveis macro e meso. Foram também
para garantir a satisfação das necessidades das populações desenvolvidos outros recursos da OMS em apoio à mudança a
idosas por sistemas de cuidados de saúde devidamente nível micro, tais como as Orientações para intervenções a nível
alinhados e de longo prazo. das comunidades, com vista a gerenciar o declínio da capacidade
intrínseca8 (disponível em língua inglesa) e o Manual ICOPE:
É necessária uma abordagem transformadora à forma como orientações sobre a avaliação centrada na pessoa e roteiros
os sistemas e serviços de saúde são concebidos – para garantir para a atenção primária.9
cuidados de elevada qualidade, integrados, acessíveis e

centrados nas necessidades e direitos das pessoas idosas.3 Os
cuidados integrados, particularmente para as pessoas idosas
e para aquelas com doenças crônicas, são geralmente aceitos
como um mecanismo para melhorar os resultados na saúde e a
eficiência dos sistemas.3
2 Quadro de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) : Orientações para sistemas e serviços
Princípios orientadores da Informações sobre a abordagem
abordagem ICOPE ICOPE
Para apoiar o envelhecimento saudável, os serviços de cuidados
A abordagem ICOPE caracteriza-se por quatro princípios
de saúde e sociais e os sistemas que lhes servem de base
orientadores.
terão de responder às diversas necessidades das pessoas mais
velhas, incluindo as pessoas com níveis elevados e estáveis
1. As pessoas idosas têm os mesmos direitos humanos de capacidades intrínsecas, as que têm as suas capacidades
básicos que todas as outras pessoas, incluindo o direito à
intrínsecas diminuídas e as pessoas cujas capacidades caíram
melhor saúde possível.
para um ponto em que necessitam dos cuidados e apoio de
terceiros.
2. As pessoas idosas devem ter as mesmas oportunidades
para poderem ter um envelhecimento saudável,
A OMS propôs a abordagem ICOPE para apoiar essas diversas
independentemente da sua condição social ou
necessidades. Isso exige que os cuidados de saúde e sociais
econômica, local de nascimento ou residência, ou outros
sejam integrados e apoiados por um sistema de cuidados de
fatores sociais.
longo prazo, para responder às necessidades dos mais idosos.1,3
3. Os cuidados devem ser prestados com igualdade e não A abordagem ICOPE permite que os sistemas de cuidados de
discriminação, particularmente de gênero, idade ou etnia.
saúde de longo prazo, assim como os respectivos serviços,
respondam da melhor forma às necessidades próprias, variadas
4. Os sistemas e serviços de cuidados de saúde e sociais e muitas vezes complexas das pessoas idosas. O objetivo final é
terão de dar resposta às necessidades e metas próprias
maximizar as capacidades intrínsecas das pessoas, assim como as
de cuidados de saúde e sociais das pessoas mais idosas,
suas capacidades funcionais.iii
que podem variar com o tempo, e devem agir sobre os
determinantes sociais da saúde.
A OMS considera, geralmente, que as pessoas idosas se
encontram na sua segunda metade da vida, com base na
mediana da esperança de vida da população em causa. A
abordagem ICOPE incide, principalmente, sobre as pessoas
idosas que têm capacidades intrínsecas diminuídas ou que têm
uma perda significativa das suas capacidades e dependem de
cuidados (Figura 1).
i
Envelhecimento saudável é o processo de desenvolver e manter a habilidade funcional de modo a permitir o bem-estar durante o envelhecimento
ii
Capacidade intrinseca é a combinação de todas as capacidades físicas e mentais que um indivíduo tem a seu dispor
iii
Habilidade Funcional são atributos relacionados à saúde que permitem que as pessoas sejam ou façam o que é importante para elas
3
FIGURA 1.
Quadro da saúde pública para o envelhecimento saudável e oportunidades para a saúde pública
METODOLOGIA ICOPE
Capacidade alta e estável Capacidade em diminuição Perda significativa
de capacidade
Habilidade
funcional
Capacidade
intrínseca
Prevenir condições crônicas

SERVIÇOS ou garantir diagnóstico
DE SAÚDE: precoce e controle Reverter ou reduzir a velocidade Manejar as condições
da diminuição da capacidade crônicas avançadas
Apoiar os comportamentos que

CUIDADOS A fortalecem a capacidade
LONGO PRAZO: Garantir uma vida
digna no envelhecimento
e ao final da vida
Fomentar comportamentos
AMBIENTE:
que fortalecem a capacidade
Remover obstáculos, compensar
as perdas de capacidade
A abordagem ICOPE baseia-se no princípio de que as • intervenções a nível das comunidade e baseadas nos
habilidades funcionais podem ser maximizadas quando os domicílios
serviços e os sistemas integrarem os cuidados de saúde e • avaliações centradas nas pessoas e planos de atenção
sociais para os idosos de forma a poderem responder às suas integrados
necessidades próprias, isto é, com uma abordagem centrada
• tomada de decisões e definição de objetivos compartilhados
na pessoa. A integração não significa que as estruturas devam
se fundir, mas sim que uma grande variedade de prestadores • apoio à autogestão
de serviços deverá trabalhar em colaboração de forma • equipes de cuidados multidisciplinares

coordenada dentro de um sistema. ICOPE é uma abordagem • informação unificada ou sistemas de compartilhamento de
baseada na comunidade que ajuda a reorientar os serviços dados
de saúde e construir sistemas de cuidados a longo prazo
• envolvimento das comunidades e apoio aos cuidadores
baseado em um modelo de cuidados centrado nas pessoas e
• ligações formais com os serviços de assistência social e de
coordenado.
apoio.
As evidências sugerem que os modelos de prestação de

serviços necessitam das seguintes características para a
abordagem ICOPE:10,11
Implementação
Elaboração do quadro de Quem deve usar o quadro?

implementação do ICOPE As 19 ações de implementação do quadro ICOPE são
aqui apresentadas para apoio aos Estados-Membros na
A implementação de reformas na atenção à saúde e nos implementação da abordagem ICOPE. Os componentes do nível
serviços de assistência social é complexa. São necessárias macro do quadro destinam-se a apoiar os decisores políticos
considerações e ações em vários níveis para a prestação de e aqueles que planejam, financiam e auxiliam na tomada de
uma Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) – desde decisões a nível do sistema. Os componentes do nível meso
melhores consultas médicas individuais até alterações em todo destinam-se a apoiar os gestores e e outros agentes que auxiliam
o sistema. Embora a maioria das intervenções seja dirigida para na tomada de decisão em relação aos serviços e programas.
o nível clínico, há um reconhecimento cada vez maior de que é
necessário investir esforços e recursos ao nível dos serviços e
1. O quadro oferece orientações sobre o modo de
dos sistemas.10,12,13
implementar a abordagem ICOPE, reconhecendo que o
contexto local, social e cultural e o nível de maturidade
Tendo confirmado o âmbito e os componentes da abordagem do sistema de saúde determinarão o modo como estas
ICOPE,10 a Organização Mundial da Saúde (OMS) pretende agora recomendações de implementação serão adotadas.
apoiar os Estados-Membros a implementarem as principais
ações necessárias nos cuidados de saúde e nos serviços sociais.
2. As ações de implementação devem integrar os serviços
já existentes de cuidados de saúde de assistência social
Para fundamentar esta implementação, a OMS realizou uma e melhorar as capacidades dos sistemas de apoio (força
revisão sistemática das análises das evidências sobre cuidados de trabalho, infraestruturas, financiamento). Em alguns
integrados. A isso seguiu-se um estudo Delphi, em 2017–2018, contextos, isso pode incluir a integração dos serviços da
para se alcançar um consenso mundial sobre as principais comunidade com os serviços de cuidados agudos.
ações de implementação que seriam necessárias pelos
sistemas e serviços de saúde e de cuidados a longo prazo para
3. A tabela de pontuação da implementação ICOPE apoia
cumprimento da abordagem ICOPE.10 Nesse consenso, foram
a autoavaliação dos países sobre a sua capacidade para
adotadas dezenove ações de implementação – nove a nível dos
prestar cuidados integrados.
sistemas (macro) e 10 a nível dos serviços (meso).
4. A liderança local, para incentivar esforços de

Os resultados estão aqui documentados:
implementação que integrem os serviços de forma eficaz, é
necessária, tanto a nível dos sistemas quanto dos serviços.
• Elementos de abordagens de cuidados integrados para
idosos: uma revisão das análises. BMJ Open (https://
bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/8/4/e021194.full.pdf);10
Disponível em língua inglesa.
• Consulta mundial a Atenção Integrada para a Pessoa Idosa

(ICOPE) – a via para a cobertura universal de saúde: relatório
da reunião de consulta de 23 a 25 de Outubro de 2017,
em Berlim, Alemanha (http://apps.who.int/iris/bitstream/
handle/10665/272863/WHO-FWC-ALC-18.3-eng.pdf);14
Disponível em língua inglesa.
• Ações necessárias para implementar a Atenção Integrada

para a Pessoa Idosa na comunidade, usando a abordagem
ICOPE da Organização Mundial da Saúde: um estudo mundial
de consenso. PLOS One (https://journals.plos.org/plosone/
article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0205533).15 Disponível em
língua inglesa.
5
FIGURA 2.
Passos para a criação de serviços integrados para as pessoas idosas
2 S E RV I Ç O S
3
Desenhar
Qual a capacidade dos FASE DE IMPLEMENTAÇÃO
um plano de
Integrar os serviços de atenção à (assinale uma opção, pontuação ponderada)
SUB TOTAL DA
saúde e de assistência social I N E X I ST E N T E I N I C I A N DO M A N T E N DO PONTUAÇÃO
A MÍNIMA
ENVOLVER E CAPACITAR PESSOAS E COMUNIDADES
serviços para responder

1 Envolver ativamente as pessoas idosas, suas famílias, (0) (2) (3)
cuidadores e a sociedade civil na prestação de serviços*
2 Oferecer apoio e formação aos cuidadores (0) (2) (3)
implementação
SU BTO TAL PARA AS AÇ Õ E S DO S SE RVIÇ O S 1 E 2 /6
APOIAR A COORDENAÇÃO DOS SERVIÇOS DESENVOLVIDOS

PELOS PROFISSIONAIS DE EQUIPES MULTIDISCIPLINARES
às necessidades de
3 Procurar ativamente e identificar pessoas (0) (1) (2)
idosas que necessitamde cuidados na comunidade
4 Efetuar avaliações amplas quando as pessoas idosas entram nos

serviços de atenção à saúde e de assistência social e há suspeita
(0) (2) (3)
ou observação de um declínio da capacidade intrínseca*
5 Ajudar os profissionais de saúde e de assistência social (0) (2) (3)

devidamente treinados a elaborarem para as pessoas idosas
planos de atençãocompletos, que sejam viáveis, práticos e
orientados para a capacidade intrínseca e a habilidade funcional*
6 Criar redes entre os prestadores da área da saúde e da (0) (2) (3)
assistência social para permitir o rápido encaminhamento e
cuidados que forem

prestação de serviços*
SU BTO TAL PARA AS AÇ Õ E S DO S SE RVIÇ O S 3 – 6 /11
3 ORIENTAR OS SERVIÇOS PARA CUIDADOS COMUNITÁRIOS
INTEGRATED CARE FOR OLDER PEOPLE 7 Prestar cuidados através de uma força de trabalho baseada (0) (2) (3)
na comunidade e apoiada por serviços comunitários*
8 Disponibilizar a infraestrutura necessária (por exemplo espaço

(0) (2) (3)
físico, transportes, telecomunicações) para apoiar a prestação
identificadas?
de cuidados seguros e eficazes na comunidade*
9 Prestar cuidados (com dispositivos de assistência, se

necessário) que sejam aceitáveis para as pessoas idosas, (0) (2) (3)
eficazes e visem a habilidade funcional*
SU BTO TAL PARA AS AÇ Õ E S DO S SE RVIÇ O S 7 – 9 /9
SERVIÇOS /26
1
Handbook
Guidance on person-centred assessment
and pathways in primary care
1
Quadro ICOPE
Saber quem são as pessoas idosas da
2
comunidade que necessitam de
cuidados (e tipo de cuidados)
S I S TE M A S
Manual ICOPE Alinhar os sistemas de atenção para
apoiar os cuidados integrados
REFORÇAR OS SISTEMAS DE GOVERNANÇA E

FASE DE IMPLEMENTAÇÃO
(assinale uma opção, pontuação ponderada)
INEXISTENTE
A MÍNIMA
INICIANDO MANTENDO
SUBTOTAL DA
PONTUAÇÃO
Determinar a capacidade
PRESTAÇÃO DE CONTAS
10 Apoiar o envolvimento ativo das pessoas idosas e suas

(0) (2) (3)
do sistema para apoiar os

famílias ou cuidadores, a sociedade civil e os prestadores de
serviços locais na elaboração de políticas e serviços*
11 Criar ou atualizar as estruturas políticas e reguladoras para (0) (2) (3)

apoio a atenção integradae proteção das pessoas idosas
contra abusos *
12 Implementar processos de garantia de qualidade e melhoria (0) (2) (3)

dos serviços de cuidados de saúde e de assistência social*
13 Rever regularmente a capacidade de prestar

(0) (2) (3)
cuidados de modo equitativo*
SUBTOTAL PARA AÇÕES DOS SERVIÇOS 10–13 /12
14
15
HABILITAR O FORTALECIMENTO A NÍVEL DOS SISTEMAS
Desenvolver as capacidades da atual e futura força de trabalho

(remunerada e não remunerada) para prestar cuidados integrados*
Estruturar mecanismos financeiros para apoiar os cuidados

integrados em saúde e de assistência social para as pessoas idosas *
(0)
(0)
(2)
(2)
(3)
(3)
serviços integrados
16 Criar processos equitativos de gestão dos recursos humanos
(0) (1) (2)
para apoiar os trabalhadores remunerados e não remunerados
17 Usar as tecnologias de informação e comunicação em saúde

(0) (1) (2)
para facilitar a comunicação e a troca de informações
18 Recolher e notificar os dados sobre a capacidade intrínseca (0) (1) (2)

e a habilidade funcional das pessoas idosas nos sistemas
de informação sanitária existentes
19 Usar as tecnologias digitais para apoiar a auto-gestão (2)

(0) (1)
das pessoas idosas
SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DO SISTEMA 14–19 /14
SISTEMAS /26
PONTUAÇÃO TOTAL /52

PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE ICOPE
Como usar o quadro de As duas partes do quadro, totalizam 19 ações que são
necessárias para a implementação ICOPE em ambiente
implementação ICOPE comunitário. Essas ações estão agrupadas nos seguintes temas
(ver a figura 3).
O quadro de implementação ICOPE tem duas partes– uma para
o gestores dos serviços e a outra para os gestores dos sistemas
Serviços (nível meso):
(ver a figura 2). Pode ser usado para:
• envolver e capacitar as pessoas e as comunidades
1. identificar as pessoas idosas da comunidade que • apoiar a coordenação dos serviços prestados por
necessitam de cuidados de saúde e sociais; equipes multidisciplinares
• orientar os serviços para os cuidados baseados na
2. Avaliar a capacidade dos serviços ou sistemas para prestar comunidade.
cuidados integrados a nível da comunidade usando a
abordagem ICOPE; e Sistemas (nível macro):
• reforçar os sistemas de governança e prestação de contas

3. iniciar um plano de implementação ICOPE de acordo com • facilitar o fortalecimento a nível do sistema.
as capacidades.
Com base no processo internacional Delphi, e com o apoio descritas e as ações necessárias, os utilizadores serão capazes de
da reunião de consulta, 14 das 19 ações foram identificadas pontuar o atual estado de cada ação constante do quadro.
como essenciais. As restantes cinco ações são importantes
para a implementação da abordagem ICOPE, mas não são A tabela de pontuação da implementação ICOPE produz
necessariamente essenciais para todos os cenários. resultados que indicam o estado global da implementação,
resumindo-os para os serviços, sistemas e, de modo geral,
Relativamente às 19 ações, a descrição de cada uma é seguida para ambos. A tabela de pontuação destina-se a ajudar a
por três indicadores da fase de implementação (começando avaliar a capacidade global dos serviços e sistemas de cuidados
por uma implementação zero ou mínima, passando pelo de saúde e sociais para prestarem atenção integrada em
início da implementação, até à sua sustentação). Essas três ambiente comunitário e, desse modo, fundamentar os planos
fases identificam o atual estado do sistema ou a capacidade de implementação ICOPE. A pontuação salientará as áreas de
dos serviços para a abordagem ICOPE, oferecendo também oportunidade e pode ser usada para monitorar os progressos da
orientações para prosseguir as ações. Considerando as fases implementação em curso.
FIGURA 3.
Quadro de implementação ICOPE
MACRO Fortalecer os sistemas

( Nível de sistema) de governança e de
prestação de contas
Apoiar a coordenação MESO

dos serviços realizados pelas (Nível de serviços)
equipes multiprofissionais
Orientar os serviços à
uma atenção baseada
na comunidade
MICRO
(Objetivo centrado
na pessoa)
Maximizar a
capacidade intrínseca
e a habilidade
funcional
Possibilitar o
fortalecimento
a nível de sistema
Envolver e empoderar as
pessoas e as comunidades
7
Os seguintes recursos são recomendados para ajudar os Estados-Membros na implementação da abordagem ICOPE.
• Quadro sobre serviços de saúde integrados e centrados nas pessoas

(https://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/people-centred-care).16 (disponível em língua inglesa)
• Atenção Integrada para a Pessoa Idosa. Orientações sobre intervenções comunitárias para gerenciar o declínio das
capacidades intrínsecas (https://www.who.int/ageing/publications/guidelines-icope).8 (disponível em língua inglesa)
• Relatório mundial sobre envelhecimento e saúde (https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch).

(disponível em língua inglesa e língua espanhola. Sumário executivo em língua portuguesa).
• Centro de recursos sobre evidências para ICOPE (https://www.who.int/ageing/health-systems/icope/evidence-centre).8

(disponível em língua inglesa).
• Estratégia global e ação sobre envelhecimento e saúde (https://www.who.int/ageing/global-strategy).5 (disponível em

língua inglesa e língua espanhola).
• Estratégia mundial sobre recursos humanos para a saúde: força de trabalho 2030
(https://www.who.int/hrh/resources/globstrathrh-2030).17 (disponível em língua inglesa).
• Reabilitação nos sistemas de saúde (https://www.who.int/rehabilitation/rehabilitation_health_systems).18 (disponível em

língua inglesa e língua espanhola. Brochura disponível em língua portuguesa).
• Orientações para transformar e reforçar a educação e a formação dos profissionais de saúde

(https://www.who.int/hrh/resources/transf_scaling_hpet).19 (disponível em língua inglesa).
• Orientações da OMS: recomendações sobre intervenções digitais para o fortalecimento do sistema de saúde
(https://www.who.int/reproductivehealth/publications/digital-interventions-health-system-strengthening/). (disponível em
língua inglesa).
• Organização dos serviços integrados de cuidados de saúde para satisfazer as necessidades das pessoas idosas
(https://www.who.int/bulletin/volumes/95/11/16-187617.pdf).3 (disponível em língua inglesa).
• Ser Saudável, Ter mobilidade: manual sobre o modo de implementar o “mAging”.

(https://www.who.int/ageing/publications/mageing).20 (disponível em língua inglesa).
Tabela de pontuação da
implementação ICOPE
Use esta tabela para produzir uma medida resumida do nível de implementação alcançado
na Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) em todos os serviços e sistemas.
Seguir o quadro de implementação ICOPE para uma descrição completa e orientações

sobre cada ação necessária e para ver os níveis de implementação que atraem cada
pontuação ponderada. As tabelas de pontuação preenchidas podem ser usadas, não
apenas para verificar a atual capacidade para implementar o ICOPE, mas também para
monitorar as atividades em desenvolvimento à medida que as pontuações melhoram.
9
F A S E DE IMP L E ME N T A Ç Ã O
Integrar os serviços de atenção à (assinale uma opção, pontuação ponderada)
SUB TO TA L D A
saúde e de assistência social INE X IS TE NTE INICIA ND O M A NT E ND O P O N TUA ÇÃ O
A M ÍNIM A
ENVOLVER E CAPACITAR PESSOAS E COMUNIDADES
1 Envolver ativamente as pessoas idosas, suas famílias, (0) (2) (3)

cuidadores e a sociedade civil na prestação de serviços*
2 Oferecer apoio e formação aos cuidadores (0) (2) (3)
SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DOS SERVIÇOS 1 E 2 /6
APOIAR A COORDENAÇÃO DOS SERVIÇOS DESENVOLVIDOS

PELOS PROFISSIONAIS DE EQUIPES MULTIDISCIPLINARES
3 Procurar ativamente e identificar pessoas (0) (1) (2)

idosas que necessitamde cuidados na comunidade
4 Efetuar avaliações amplas quando as pessoas idosas entram nos

serviços de atenção à saúde e de assistência social e há suspeita
(0) (2) (3)
ou observação de um declínio da capacidade intrínseca*
5 Ajudar os profissionais de saúde e de assistência social (0) (2) (3)

devidamente treinados a elaborarem para as pessoas idosas
planos de atençãocompletos, que sejam viáveis, práticos e
orientados para a capacidade intrínseca e a habilidade funcional*
6 Criar redes entre os prestadores da área da saúde e da (0) (2) (3)
assistência social para permitir o rápido encaminhamento e
prestação de serviços*
SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DOS SERVIÇOS 3–6 /11
3 ORIENTAR OS SERVIÇOS PARA CUIDADOS COMUNITÁRIOS
7 Prestar cuidados através de uma força de trabalho baseada (0) (2) (3)
na comunidade e apoiada por serviços comunitários*
8 Disponibilizar a infraestrutura necessária (por exemplo espaço

(0) (2) (3)
físico, transportes, telecomunicações) para apoiar a prestação
de cuidados seguros e eficazes na comunidade*
9 Prestar cuidados (com dispositivos de assistência, se

necessário) que sejam aceitáveis para as pessoas idosas, (0) (2) (3)
eficazes e visem a habilidade funcional*
SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DOS SERVIÇOS 7–9 /9
*
Essencial
SERVIÇOS /26
F A S E DE IMP L E ME N T A Ç Ã O
Alinhar os sistemas de atenção para (assinale uma opção, pontuação ponderada)
SUB TO TA L D A
apoiar os cuidados integrados INE X IS T E NT E INICIA ND O M A NT E ND O P O N TUA ÇÃ O
A M ÍNIM A
REFORÇAR OS SISTEMAS DE GOVERNANÇA E

PRESTAÇÃO DE CONTAS
10 Apoiar o envolvimento ativo das pessoas idosas e suas

(0) (2) (3)
famílias ou cuidadores, a sociedade civil e os prestadores de
serviços locais na elaboração de políticas e serviços*
11 Criar ou atualizar as estruturas políticas e reguladoras para (0) (2) (3)

apoio a atenção integradae proteção das pessoas idosas
contra abusos *
12 Implementar processos de garantia de qualidade e melhoria (0) (2) (3)

dos serviços de cuidados de saúde e de assistência social*
13 Rever regularmente a capacidade de prestar

(0) (2) (3)
cuidados de modo equitativo*
SUBTOTAL PARA AÇÕES DOS SERVIÇOS 10–13 /12
HABILITAR O FORTALECIMENTO A NÍVEL DOS SISTEMAS
14 Desenvolver as capacidades da atual e futura força de trabalho (0) (2) (3)

(remunerada e não remunerada) para prestar cuidados integrados*
15 Estruturar mecanismos financeiros para apoiar os cuidados (0) (2) (3)

integrados em saúde e de assistência social para as pessoas idosas *
16 Criar processos equitativos de gestão dos recursos humanos

(0) (1) (2)
para apoiar os trabalhadores remunerados e não remunerados
17 Usar as tecnologias de informação e comunicação em saúde

(0) (1) (2)
para facilitar a comunicação e a troca de informações
18 Recolher e notificar os dados sobre a capacidade intrínseca (0) (1) (2)

e a habilidade funcional das pessoas idosas nos sistemas
de informação sanitária existentes
19 Usar as tecnologias digitais para apoiar a auto-gestão (2)

(0) (1)
das pessoas idosas
SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DO SISTEMA 14–19 /14
SISTEMAS /26
PONTUAÇÃO TOTAL /52

PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE ICOPE
Níveis globais de implementação IM PLE M E NTA ÇÃ O INICIA ND O A M A NT E ND O A

INE X IS T E NT E A M ÍNIM A IM PLE M E NTA ÇÃ O IM PLE M E NT AÇÃO
SERVIÇOS 0 –1 0 1 1 –1 8 1 9 –2 6
SIST EM AS 0 –1 0 1 1 –1 8 1 9 –2 6
G L OB AL 0 –2 0 2 2 –3 6 3 8 –5 2
11
Nível dos serviços (meso)
As ações dos serviços um a nove do quadro são dirigidas para o apoio à implementação da
abordagem ICOPE nos serviços de cuidados de saúde e sociais à nivel estadual.
As ações destinam-se a orientar os gestores dos serviços e programas.
Os gestores do nível dos serviços variam de acordo com a concepção dos serviços em cada
país, mas podem incluir funções como as de gestor dos serviços, gestor distrital, gestor de
programas e coordenador de saúde.
Os cuidados baseados nas comunidades são uma combinação de serviços de saúde e

sociais prestados a um indivíduo ou à sua família ou cuidadores no seu local de residência,
para promover, manter ou restaurar a saúde ou para minimizar os efeitos das doenças e
incapacidades. Estes serviços são, normalmente, concebidos para ajudar as pessoas idosas a
manterem a sua independência nas suas próprias casas. Poderão incluir, por exemplo, centros
para idosos, transportes, entrega de refeições ou locais de distribuição de refeições, visitas de
enfermeiros ou cuidadores e serviços de cuidados diários (centro-dia).21
As ações dos serviços estão agrupadas em três áreas de atenção:
envolver e capacitar as pessoas e as comunidades
apoiar a coordenação dos serviços dos prestados por equipes

multidisciplinares
orientar os serviços para cuidados baseados nas comunidades
12 Estrutura de implementação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) : Orientações para sistemas e serviços
REFORÇAR OS SISTEMAS DE
GOVERNANÇA E PRESTAÇÃO
DE CONTAS
FACILITAR O REFORÇO A
NÍVEL DOS SISTEMAS
ORIENTAR OS SERVIÇOS
PARA OS CUIDADOS
BASEADOS NAS COMUNIDADES
ENVOLVER E CAPACITAR AS PESSOAS

E AS COMUNIDADES
Ações dos serviços 1 e 2
APOIAR A COORDENAÇÃO DOS

SERVIÇOS PRESTADOS POR EQUIPES
MULTIDISCIPLINARES
13
1
E SSE NCIAL
Envolver ativamente os idosos, suas famílias,

cuidadores e sociedade civil na prestação
de serviços
O envolvimento dos membros e organizações das comunidades na prestação de serviços alavanca recursos
inexplorados, ajuda a garantir ambientes saudáveis e favoráveis para as pessoas idosas e ajuda a aliviar
o trabalho do cuidador. A comunidade poderá incluir, por exemplo, famílias e vizinhos, outros idosos,
empregadores, organizações religiosas e organizações comunitárias. A participação dos indivíduos, famílias
e sociedade civil na prestação de cuidados de saúde e sociais pode ajudar a colmatar lacunas nos cuidados,
tais como cuidados pessoais, promover a saúde e o bem-estar as pessoas idosas e criar ambientes amigos
da terceira idade. Organizações não governamentais, empresas sociais e fundos de cuidados médicos
podem, muitas vezes, prestar serviços que as unidades de saúde não conseguem oferecer, tais como
coordenação dos cuidados, apoio por pares e apoio à auto-gestão em saúde.
people and communities
FAS E EST A D O DA IM P L E M E N TA Ç Ã O P O NTU A ÇÃ O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S
Implementação inexistente
ou mínima
0 Identificar o âmbito, natureza e capacidade dos serviços
comunitários na área local.
Elaborar uma estratégia para envolver formalmente a

Não existe qualquer envolvimento formal em
comunidade local na prestação de serviços de cuidados de
curso nem planejado com os membros ou
saúde e sociais
organizações da comunidade na prestação de
serviços de cuidados de saúde ou sociais para
as pessoas idosas. Os serviços comunitários
existentes são, de modo geral, prestados de
forma ad hoc ou informal.
Início da implementação 2 Consultar grupos comunitários e outros serviços locais na

identificação de oportunidades para aumentar o envolvimento
Existe algum envolvimento formal com os com a comunidade.
membros ou organizações da comunidade na
Formalizar a relação dos serviços de saúde e sociais com
prestação de serviços de cuidados de saúde ou
a comunidade, por exemplo, criando apoios semanais e
sociais para as pessoas idosas.
visitas de acompanhamento dos profissionais de saúde
aos voluntários da comunidade, registrando voluntários na
unidade de saúde e criando incentivos e formação.
Manter a implementação 3 Manter o envolvimento com os membros da comunidade,

grupos comunitários e outros na prestação de serviços de
Têm sido implementados processos em que os cuidados de saúde e sociais.
membros ou as organizações da comunidade
Manter os sistemas de monitoramento e apoio.
são formalmente envolvidas na prestação de
serviços de cuidados de saúde e sociais às
pessoas idosas.
2
ESSENCIAL
Oferecer apoio e formação aos cuidadores

Apoiar o bem-estar físico e mental dos cuidadores e as suas competências de cuidados baseadas em
habilidades é essencial. Os cuidadores constituem, muitas vezes, um componente crucial da força de
trabalho não remunerada. O modo de formação e apoio aos cuidadores difere conforme o contexto,
devendo ser suficientemente flexível para se adaptar às necessidades locais, às capacidades e aos
recursos disponíveis. Os serviços devem fornecer uma combinação de apoios aos cuidadores, incluindo:
• o seu bem-estar físico • as suas competências de cuidados baseadas em

• o seu bem-estar mental habilidades
• acesso a serviços de apoio e períodos de descanso
quando necessário.
FA SE EST A D O D A P O NTU A ÇÃ O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S

I M PL E M E N TA Ç Ã O
ou mínima
0 Realizar uma avaliação das necessidades para identificar
deficiências ou ameaças ou ao bem-estar físico e mental dos
cuidadores, lacunas nas competências e necessidades de apoio
Existem serviços limitados para apoiar o bem- ao descanso dos cuidadores.
estar físico ou mental dos cuidadores (e.g.,
Realizar uma avaliação das capacidades para determinar os
centros de dia) e formação formal mínima ou
recursos humanos, financeiros e infraestruturais necessários e
períodos de descanso
disponíveis para prestar apoio aos cuidadores, como serviços
de cuidados temporários e formação. Os centros de dia das
comunidades, por exemplo, podem ser opções apropriadas
Início da implementação 2 Avaliar junto aos cuidadores dentro dos serviços e, entre eles a
aceitabilidade das iniciativas de apoio ou formação planejadas
Estão sendo elaboradas ou pilotadas iniciativas ou em experimentação e identificar as oportunidades para
para oferecerem apoio aos cuidadores em melhorá-las.
uma ou mais das seguintes áreas: bem-estar
Iniciar esforços para disponibilizar apoio psicológico para aliviar
físico, bem-estar mental, competências de
o estresse dos cuidadores.
cuidados baseadas em habillidades ou serviços
de apoio para os cuidadores. Existem algumas Iniciar planos para instituir serviços que permitam períodos
estratégias de apoio aos cuidadores, como por de descanso aos cuidadores, tais como centros de dia nas
exemplo, centros-dia ou serviços de cuidados comunidades ou apoio domiciliário temporário.
temporários.
Manter a implementação 3 Continuar a criar iniciativas de apoio e formação e implementar

um ciclo de melhoria da qualidade, para garantir que
Existem serviços de apoio aos cuidadores em
as iniciativas continuam a ser relevantes e úteis para os
uma ou mais das seguintes áreas: bem-estar
cuidadores.
físico, bem-estar mental, competências de
cuidados baseadas em aptidões ou serviços • Relativamente aos cuidadores de pessoas que vivem com
de apoio para os cuidadores. Existem algumas demência, por exemplo, a ferramenta iSupport da OMS
estratégias como por exemplo, de apoio aos (http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/
cuidadores, designadamente centros-dia ou isupport) (disponível em língua inglesa) poderá ser uma
serviços de cuidados temporários. útil plataforma de formação online. Fornece informação,
formação e apoio às competências e usa a estratégia de
resolução de problemas terapia cognitivo-comportamental
responder às necessidades dos cuidadores .22
15
MULTIDISCIPLINARES
Ações dos serviços 3–6
3
Procurar ativamente e identificar pessoas
idosas que necessitem de cuidados na
comunidade
Os serviços podem implementar sistemas de busca ativa de casos para identificar pessoas idosas na comunidade (ou
numa zona geográfica definida) que necessitam de cuidados de saúde e sociais. Por exemplo, visitas domiciliares dentro
de uma determinada área geográfica por agentes de cuidados de saúde e/ou sociais ou outros membros de uma
equipe multidisciplinar, podem ser apropriadas em alguns contextos. Na maioria das iniciativas de busca ativa de casos,
é necessário um certo nível de coordenação central para uma determinada zona geográfica.
Implementação inexistente ou
0
Consultar prestadores, membros da comunidade e sociedade
mínima civil para identificar estratégias de busca ativa de casos que

sejam localmente apropriadas e aceitáveis.
Atualmente não existe busca ativa formal de casos
Avaliar a capacidade dos serviços e entre eles para a
na comunidade
implementação de estratégias formais de busca ativa de casos.
Iniciar a implementação
1
Elaborar uma estratégia clara de busca ativa de casos para
a comunidade e envolver os prestadores, membros da
É efetuada alguma busca ativa de casos, mas não comunidade e sociedade civil em consultas sobre a elaboração
através de um mecanismo estruturado ou processo de estratégias de implementação. Essas consultas devem
formal. incluir pessoas idosas e cuidadores, avaliar a aceitabilidade e
ou a viabilidade e identificar oportunidades para reforçar a busca

ativa de casos e a sua coordenação entre os prestadores de
a busca de casos está planejada ou sendo testada serviços.
Sustentar a implementação
2
Prosseguir a busca ativa de casos e implementar um ciclo de
melhoria da qualidade, para garantir que os processos sejam
A busca ativa de casos é estruturada e efetuada por eficazes e localmente aceitáveis.
serviços comunitários.
17
4
E SSE NCIAL
Efetuar avaliações centradas nas pessoas

quando os idosos recorrem aos serviços de
cuidados de saúde ou sociais e há suspeita ou
observação de um declínio da sua capacidade
intrínseca
As avaliações centradas nas pessoas são um aspecto fundamental de um planeamento dos cuidados
personalizado, quando a capacidade intrínseca (CI) de um idoso declinar ou estej em risco de declínio. As
avaliações centradas nas pessoas consideram os seguintes aspectos nas pessoas idosas:
• CI e capacidades funcionais (CF) e sua trajetória

• condições específicas de saúde ou sociais, comportamentos e riscos que possam
influenciar a CI e a CF
• contexto ambiental
• necessidade de cuidados sociais.9
As avaliações centradas nas pessoas fornecem a informação necessária para priorizar e adaptar as intervenções
que estejam alinhadas com as necessidades holísticas e individuais da pessoa. Essas avaliações deverão
ser partilhadas entre os prestadores das equipes multidisciplinares para informar um plano de cuidados
personalizados que inclua um pacote de serviços (ver a ação seguinte sobre serviços, número 5).
FASE EST A D O D A IM P L E M E N TA Ç Ã O P O NTU A ÇÃ O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S
Implementação inexistente ou mínima

0
Avaliar a capacidade dos atuais serviçospara efetuarem
avaliações completas, designadamente sobre
Não são efetuadas rotineiramente avaliações completas competências dos agentes de cuidados de saúde e sociais,
normalizadas quando os idosos entram nos serviços de cuidados os atuais processos de admissão/inscrição nos serviços de
de saúde ou sociais e se regista um declínio da CI cuidados de saúde e sociais, as infraestruturas necessárias
para implementar uma avaliação completa normalizada
e a existência de estratégias de busca ativa de casos e de
proximidade às comunidades.
Iniciar a implementação
2
Explorar as oportunidades, as capacidades e a prontidão
para implementar avaliações completas normalizadas
Alguns serviços efetuam avaliações completas estruturadas ou através de consultas com os prestadores dos serviços e
avaliações completas normalizadas que podem ser partilhadas entre entre eles.
os prestadores, quando as pessoas idosas entram nos serviços de
cuidados de saúde ou sociais e se nota um declínio da CI Oferecer formação aos agentes de cuidados de saúde e/
ou sociais para efetuarem avaliações completas e para
ou elaborarem planos de atenção.
Os serviços estão a elaborar ou a implementar avaliações completas

estruturadas ou normalizadas, apoiados pela formação dos agentes
de cuidados de saúde, a usá-las quando as pessoas idosas entram nos
serviços de cuidados de saúde ou sociais e se nota um declínio da CI.
Sustentar a implementação
3
Continuar efetuando avaliações completas e a
implementando vias de acesso aos cuidados.
São efetuadas rotineiramente avaliações completas estruturadas ou
normalizadas quando as pessoas idosas entram nos serviços de cuidados Continuar implementando um ciclo de melhoria da
de saúde ou sociais e se nota um declínio da CI. A formação dos agentes qualidade, para garantir que os processos de avaliação
de cuidados de saúde e sociais está integrada nesta atividade. continuam a ser eficientes e aceitáveis para os agentes de
cuidados de saúde e sociais e para as pessoas idosas, suas
famílias e cuidadores.
5
ESSENCIAL
Ajudar os agentes de cuidados de saúde e

sociais devidamente formados a elaborarem
planos de cuidados personalizados
Os serviços devem ajudar na elaboração de planos de cuidados personalizados para as pessoas idosas,
que sejam baseados numa avaliação da saúde centrada nas pessoas (controle de doenças crônicas,
por exemplo) e necessidades de cuidados sociais, assim como seus objetivos e preferências. Quando
apropriado, os planos de cuidados devem igualmente incluir o planeamento de cuidados avançados e ser
revistos à medida que a saúde das pessoas ou as circunstâncias sociais se alterarem.
A principal prioridade de um plano de cuidados personalizado deve ser melhorar a capacidads intrínseca
e a capacidades funcionais, abordando diretamente as necessidades das pessoas idosas em matéria de
cuidados de saúde e sociais.
FA SE EST A D O D A IM P L E M E N TA Ç Ã O P O NTU A ÇÃ O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S
ou mínima
0 Efetuar uma avaliação das capacidades sobre as
competências dos agentes de cuidados de saúde ou
sociais para criarem planos de cuidados personalizados.
Não existem planos de cuidados abrangentes
Avaliar os atuais processos de admissão/inscrição dos
que possam ser partilhados entre os prestadores
usuários nos serviços de cuidados de saúde e sociais.
ou entre os serviços e sejam elaborados
rotineiramente por agentes de cuidados de Avaliar as infraestruturas necessárias para criar e
saúde ou sociais devidamente treinados. partilhar planos de cuidados personalizados.
Iniciar a implementação 2 Efetuar consultas com os prestadores de serviços e

entre eles para explorar as oportunidades, capacidades
Existem agentes de cuidados de saúde ou sociais e prontidão para criarem planos de cuidados
devidamente treinados e que elaboram, por vezes, personalizados.
planos de atenção abrangentes que podem ser
Oferecer formação aos agentes de cuidados de
partilhados entre os prestadores
saúde e sociais para elaborarem planos de cuidados
ou personalizados.
Estão sendo desenvolvidos ou implementados Usar orientações normativas, tais como as orientações do
processos para permitirem que os agentes de manual ICOPE da OMS sobre avaliações e vias de acesso
cuidados de saúde ou sociais devidamente à atenção primária centrada na pessoa.9
formados possam elaborar planos de cuidados
abrangentes que possam ser partilhados entre os
prestadores.
Sustentar a implementação 3 Continuar a elaborar planos de cuidados abrangentes e

continuar a formação dos agentes de cuidados de saúde
Planos de cuidados abrangentes que podem ou sociais para elaborarem planos de cuidados.
ser partilhados entre os prestadores são
Implementar um ciclo de melhoria da qualidade para
rotineiramente elaborados por agentes de
garantir que o planejamento dos cuidados continua a ser
cuidados de saúde ou sociais devidamente
eficaz e aceitável para os agentes de cuidados de saúde
formados. A formação desses agentes de
e sociais e para as pessoas idosas e suas famílias ou
cuidados de saúde ou sociais está incluída nesta
cuidadores.
atividade
19
6
E SSE NCIAL
Criar redes de prestadores de cuidados de

saúde e sociais para permitir a prestação de
serviços e transferências em devido tempo
São necessárias redes locais de prestadores de cuidados de saúde e sociais, para facilitar a rápida
transferência das pessoas idosas para os locais e níveis de cuidados apropriados. Esse desenvolvimento de
redes deverá incluir vias para:
• rápido acesso a serviços de cuidados agudos e especializados, quando necessário (e.g., para uma
unidade de medicina geriátrica)
• reabilitação
• cuidados paliativos e terminais.
Essas redes poderão favorecer o desenvolvimento de comunidades de prática para otimizar a prestação e
a coordenação dos cuidados. Um outro componente importante da prestação de serviços é uma rede de
transferências que forneça serviços de apoio aos cuidadores, para que estes possam manter o seu bem-estar
físico e mental.
ou mínima
0 Proceder a um mapeamento que identifique e estabeleça
uma rede de prestadores de serviços para as pessoas idosas
e apoio aos seus cuidadores.
Não existe uma rede formal de prestadores de
Contatar com os potenciais prestadores de serviços para
serviços que permita uma rápida transferência ou
explorar as suas capacidades e preparação para serem
o tratamento especializado das pessoas idosas e
incluídos numa rede de prestadores de serviços a pessoas
apoio aos dos seus cuidadores.
idosas e cuidadores.
Iniciar a implementação 2 Contatar os potenciais prestadores de serviços para

explorar as suas capacidades e preparação para serem
Está a ser desenvolvida e pilotada uma rede de incluídos numa rede de prestadores de serviços a pessoas
prestadores de serviços que permita uma rápida idosas e cuidadores.
transferência ou o tratamento especializado dos
pessoas idosas, assim como o descanso dos seus
cuidadores.
Sustentar a implementação 3 Manter e desenvolver uma rede formal de prestadores

de serviços que permita uma rápida transferência ou o
Existe uma rede formal de prestadores de serviços tratamento especializado das pessoas idosas e o apoio
que permite uma rápida transferência ou o aos seus cuidadores, continuando a mapear serviços e a
tratamento especializado das pessoas idosas e consultar prestadores de serviços.
apoio aos seus cuidadores.
DE CONTAS
NÍVEL DOS SISTEMAS
PARA OS CUIDADOS
Ações
E N V O Ldos
V E Rserviços
E C A P A C 7–9
ITAR AS PESSOAS
E AS COMUNIDADES

MULTIDISCIPLINARES
21
7
E SSE NCIAL
Prestar cuidados através de uma força

de trabalho baseada nas comunidades e
apoiada por serviços comunitários
Os cuidados devem ser dispensados por agentes de cuidados de saúde e sociais baseados nas comunidades,
incluindo os que desempenham funções remuneradas ou não (e.g., familiares) e que sejam apoiados por
infraestruturas próprias para a prestação de cuidados seguros e eficazes, clinicamente apropriados e viáveis,
às pessoas idosas nas suas próprias casas ou na comunidade.
A configuração dessa força de trabalho para dispensar os referidos cuidados poderá variar de acordo com o
contexto e os recursos disponíveis. Por exemplo, poderá ser necessária uma combinação de profissionais de
cuidados de saúde e cuidados sociais (por exemplo, médicos de família, dentistas, enfermeiros, profissionais
de saúde aliados, assistentes sociais) e agentes comunitários de saúde e voluntários/pares/familiares
(isso é funções remuneradas e/ou não remuneradas). Quando se recorrer aos serviços de cuidadores não
remunerados, é provável que seja necessário algum apoio adequado (financeiro ou não).
mínima
0 Efetuar uma avaliação de capacidades para criar uma força
de trabalho comunitária com base nas necessidades locais
(e.g., número de agentes de cuidados de saúde e sociais,
Não foi constituída uma força de trabalho baseada disponibilidade de uma força de trabalho não remunerada,
na comunidade e, portanto, não está disponível, não oportunidades para novos grupos de trabalho) para
existindo planos para prestar serviços de cuidados prestar serviços de cuidados de saúde e sociais às pessoas
de saúde e/ou sociais às pessoas idosas na sua idosas na sua comunidade ou no seu domicílio.
comunidade ou domicílio.
Fazer um exercício de mapeamento para identificar
serviços locais nas comunidades capazes de dar apoio a
uma força de trabalho local.
Início da implementação 2 Explorar oportunidades para implementar uma força de

trabalho permanente e baseada na comunidade, através
Uma força de trabalho baseada na comunidade para de novas configurações que estejam adaptadas ao
prestar serviços de cuidados de saúde e/ou sociais às contexto local (por exemplo, funções não remuneradas,
pessoas idosas na sua comunidade ou domicílio está: novos grupos de trabalho).
• intermitentemente disponível
Fazer um exercício de mapeamento para identificar
ou serviços locais nas comunidades capazes de dar apoio a
• s endo planejada ou localmente testada uma força de trabalho local.
ou
• d
isponível, mas não apoiada por serviços
comunitários
Sustentar a implementação 3 Continuar prestando cuidados de saúde e/ou sociais às

pessoas idosas na sua comunidade ou domicílio através de
Uma força de trabalho baseada na comunidade para uma força de trabalho comunitária de cuidados de saúde
prestar serviços de cuidados de saúde e/ou sociais às e sociais.
pessoas idosas na sua comunidade ou domicílio está
Continuar a colaborar e apoiar serviços comunitários locais
criada e é apoiada por serviços comunitários.
e a mapear a disponibilidade e as capacidades desses
serviços em apoio à força de trabalho.
Continuar a apoiar a força de trabalho (remunerada ou

não) através de serviços comunitários locais.
8
ESSENCIAL
Disponibilizar a infraestrutura (e.g., espaço

físico, transporte, telecomunicações)
necessária para apoiar a prestação de
cuidados seguros e eficazes na comunidade
A infraestrutura física de muitos ambientes de cuidados de saúde podem não estar bem adaptadas às necessidades
ou possibilidades das pessoas idosas, incluindo, por exemplo, a falta de sanitários acessíveis, longas listas de espera,
barreiras físicas ao acesso (por exemplo, escadas) e barreiras de comunicação resultantes de falta de informação
acessível às pessoas com dificuldades auditivas e/ou problemas visuais. Devem estar disponíveis infraestruturas
dos serviços de cuidados sociais, tais como suporte para os cuidadores, centros-dia e instituições de longa
permanência para pessoas idosas. Sempre que possível, devem ser utilizadas infraestruturas localmente disponíveis
ou concebidas novas estratégias para prestar cuidados na ausência dessas infraestruturas, de modo a não limitar o
início do serviço ou a prestação de cuidados integrados.
FA SE EST A D O D A IM P L E M E N TA Ç Ã O P O NTU A ÇÃ O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S
mínima
0 Efetuar uma avaliação das necessidades em
infraestruturas que considere a disponibilidade das atuais
infraestruturas na comunidade.
A força de trabalho tem acesso mínimo ou nenhum
Orçamentar as infraestruturas necessárias para ajudar a
às infraestruturas necessárias para prestar cuidados
força de trabalho a prestar cuidados e elaborar um plano
seguros e eficazes às pessoas idosas e seus cuidadores
de compras.
na comunidade.
Consultar as partes interessadas locais para identificar o
modo como determinados serviços poderão ser prestados
na ausência de infraestruturas de apoio
Iniciar a implementação 2 Continuar a usar as infraestruturas disponíveis.
Existem algumas instalações necessárias que são

Elaborar e orçamentar uma estratégia para criar as
usadas para ajudar a força de trabalho a prestar
infraestruturas adicionais necessárias.
cuidados na comunidade
ou
está a ser elaborada ou testada uma estratégia para
permitir o acesso às infraestruturas necessárias,
incluindo a utilização dos recursos atualmente
disponíveis.
Sustentar a implementação 3 Continuar a monitorizar as necessidades em

infraestruturas e capacidades de provisões, à medida que
A força de trabalho tem acesso às infraestruturas os serviços se expandem ou contraem, de acordo com as
necessárias para prestar cuidados seguros e necessidades de cuidados de saúde e sociais das pessoas
eficazes às pessoas idosas e aos seus cuidadores na idosas da comunidade.
comunidade.
23
9
E SSE NCIAL
Prestar cuidados (com produtos de

assistência, quando necessário) que sejam
aceitáveis para as pessoas idosas e visem as
sua capacidades funcionais
Os serviços devem prestar cuidados de saúde e sociais seguros e eficazes que visem a capacidades
funcionais (CF) e estejam em sintonia com as necessidades, preferências e práticas culturais das pessoas
idosas. Em alguns contextos, esses cuidados podem incluir a medicina tradicional ou complementar.
Quando existirem evidências para orientar a prática, as intervenções de saúde deverão ser harmonizadas
com essas evidências (incluindo orientações clínicas, tais como as Orientações da OMS para intervenções
comunitárias para tratar o declínio da capacidade intrínseca8 disponível em língua inglesa). Em algumas
circunstâncias, serão necessários dispositivos de assistência e adaptação dos espaços e, quando apropriado
e viável, os serviços devem providenciar produtos de assistência que possam responder à perda da
capacidade intrínseca (CI) e, assim, manter as CF. Alguns exemplos são óculos, aparelhos auditivos e

dispositivos auxiliares da mobilidade.
Implementação inexistente ou mínima 0 Modificar as intervenções de saúde de

modo faseado para as harmonizar com
As atuais intervenções de saúde para as pessoas idosas não são as componentes recomendadas dos
• n
ecessariamente orientadas para melhorar as CF cuidados. Isso poderá fazer-se seguindo
as orientações da OMS,8 por exemplo, e
• a
linhadas com as melhores práticas e evidências ou as
orientando as intervenções para a
preferências das pessoas idosas
melhoria da CI e CF.
• a
judadas por produtos de assistência que estejam incluídos nos
formulários de medicamentos essenciais
Iniciar a implementação 2 Auditar as intervenções de saúde para

avaliar em que medida elas estão alinhadas
Os cuidados são prestados com algumas mas não todas os seguintes com os componentes das recomendações
componentes: de atenção à pessoa idosa.
• o
bjetivo sistemático de melhoria das CF
Através de consultas e revisão das melhores
• a
linhamento com as melhores práticas e evidências práticas (por exemplo, orientações da
• a
linhamento com as preferências e práticas culturais dos idosos OMS8), modificar as intervenções de
saúde para melhor as alinhar com as
• inclusão e disponibilidade de produtos de assistência nos
componentes
dos cuidados recomendadas
Sustentar a implementação 3 Continuar prestando serviços que sejam

consistentes com os componentes de
Os cuidados são prestados de forma consistente com os cuidados recomendadas, incluindo a
seguintes componentes: compra de produtos de assistência e
• o
bjetivo sistemático de melhoria das CF garantindo a sua disponibilidade.
• a
linhamento com as melhores práticas e evidências
• a
linhamento com as preferências e práticas culturais das
pessoas idosas
• inclusão e disponibilidade de produtos de assistência nos
Nível dos sistemas (macro)
As ações dos sistemas 10 a 19 do quadro destinam-se a apoiar a implementação da
abordagem ICOPE nos sistemas dos cuidados de saúde a longo prazo (coletivamente
designados de sistemas).
As ações destinam-se a apoiar os gestores dos de sistemas.
As ações dos sistemas são agrupadas em duas áreas principais:
reforçar os sistemas de governação e responsabilização
facilitar o reforço do nível dos sistemas
25
DE CONTAS
Ações
F A Cdos
I L I Tsistemas
A R O R E F10–13
ORÇO A
NÍVEL DOS SISTEMAS
PARA OS CUIDADOS

E AS COMUNIDADES

MULTIDISCIPLINARES
10
ESS EN CIAL
Apoiar o envolvimento ativo das pessoas

idosas e suas famílias ou cuidadores,
sociedade civil e prestadores de serviços locais
na elaboração de políticas e serviços
Implementar processos para um envolvimento ativo e capacitar as pessoas idosas e as suas famílias ou cuidadores,
sociedade civil (por exemplo, organizações não governamentais) e prestadores de serviços locais para participarem
na elaboração das políticas de cuidados de saúde e sociais. Essas políticas podem incluir sistemas de cuidados a
longo prazo e prestação de serviços aos idosos
Um importante componente da governança participativa é a oferta de oportunidades a todas as pessoas idosas

para partilharem os seus pontos de vista e pretensões, sem excluir qualquer nível de capacidades. Alguns exem-
plos de estratégias para promover a participação das comunidades na elaboração de políticas ou serviços e a sua
avaliação incluem:
• fóruns comunitários (por exemplo, reuniões presenciais, salas de discussão online)

• representação das comunidades na administração das unidades de cuidados de saúde
• participação ativa da sociedade civil na elaboração de políticas e serviços pelos organismos governamentais.
mínima
0 Elaborar quadros de políticas ou governança participativa
com as comunidades, pessoas idosas e cuidadores, para
um apoio formal das comunidades (incluindo todas as
Não existem quadros de políticas ou governança pessoas idosas e cuidadores) na elaboração de políticas e
participativa para apoiar e incentivar o envolvimento e serviços.
a participação da comunidade e e das pessoas idosas
na elaboração das políticas e serviços. Só existe alguma
participação que pode ser solicitada em virtude de uma
necessidade especifica.
Iniciar a implementação 2 Rever processos informais para que as suas capacidades

formalizadas e adoptadas em maior escala para apoiar o
Existem mecanismos informais para apoiar e incentivar envolvimento das comunidades
o envolvimento e a participação das comunidades na
Implementar estratégias de políticas ou governança
elaboração de políticas e serviços
participativa.
ou
os sistemas estão a elaborar quadros de políticas ou
governança participativa para apoio ao envolvimento
das comunidades
Sustentar a implementação 3 Continuar a apoiar o envolvimento e a participação das

comunidades na elaboração das políticas e serviços, através
Os sistemas têm quadros de políticas ou governança de quadros de políticas ou governança participativa.
participativa para apoiar o envolvimento e a
participação das comunidades na elaboração das
políticas e serviços.
27
11
E SSE NCIAL
Criar ou atualizar os quadros de políticas

e regulação para apoio aos cuidados
integrados e proteção dos idosos contra
abusos
Os abusos contra idosos são atos intencionais ou não atuação por parte de alguém como um cuidador, numa
relação de confiança com uma pessoa das pessoas idosas, que provoque danos ou constitua um risco de
danos as estruturas.
Os quadros reguladores para proteger os idosos contra abusos são importantes, dada a vulnerabilidade de
muitas pessoas idosas. As políticas, planos e quadros reguladores devem ser criados ou atualizados para
apoiar a integração dos cuidados e das atividades contra o abuso de idosos em vários níveis, incluindo:
• o nível clínico (micro) entre as equipes de cuidados

• o nível de organização/serviços (meso) (por exemplo, atenção primária em saúde, unidades de saúde
residenciais e serviços hospitalares)
• o nível do sistema (macro) orientado para os cuidados de saúde e sociais.
Um forte apoio político por parte das lideranças superiores poderá catalisar ações integradas contra o abuso
de pessoas idosas nesses níveis. Muitas vezes, é necessário um apoio deste tipo para um planeamento
jurisdicional ou nacional mais detalhado.
mínima
0 Criar políticas ou quadros que promovam cuidados integrados
e proteção às pessoas idosas e que estejam em sintonia com
as necessidades locais, tenham sustentação em argumentos
Existem políticas ou quadros que promovem cuidados para a mudança contra o abuso das pessoas idosas e sejam
integrados e proteção às pessoas idosas criadas em colaboração com defensores ou líderes locais.
ou Identificar e envolver defensores ou líderes locais para

apoiarem a implementação dessas políticas ou quadros.
Foram criadas políticas ou quadros que promovem
cuidados integrados e proteção às pessoas idosas
mas que não foram implementadas.
Iniciar a implementação 2 Continuar a criar ou atualizar políticas ou quadros através da

governança participativa.
Estão a ser criadas, atualizadas ou implementadas
Apoiar os defensores ou líderes locais nos esforços de
políticas ou quadros de promoção dos cuidados
implementação.
integrados e proteção das pessoas idosas.
Sustentar a implementação 3 Manter as atuais políticas ou quadros que promovem

cuidados integrados e proteção às pessoas idosas,
Existem atualmente políticas ou quadros que sustentadas por argumentos atuais para a mudança contra o
promovem cuidados integrados e proteção às abuso dos idosos.
pessoas idosas e que têm sido implementados e
Continuar a identificar defensores ou líderes locais e ajudá-los
apoiados por defensores ou líderes em todo o setor.
a divulgar as políticas e a defender a sua implementação.
12
ESS EN CIAL
Implementar processos de garantia de

qualidade e melhoria dos serviços de
cuidados de saúde e sociais
A garantia de qualidade e a melhoria são componentes importantes do desenvolvimento e sustentabilidade
dos serviços. As experiências das pessoas, quer utentes, quer prestadores, no acesso e interação com os
serviços e as medições dos resultados relatados pelos pacientes ou pessoas (PROM), bem como as medições
das experiências relatadas pelos pacientes ou pessoas (PREM), constituem valiosos dados sobre a atenção
dada às pessoas e à eficácia dos serviços. As PROM revelam informação acerca da percepção da própria
pessoa sobre a sua saúde e podem incluir a qualidade de vida, o seu funcionamento (por exemplo, capacidade
intrínseca e capacidades funcionais) e a autoeficácia. As PREM revelam a percepção das pessoas acerca da sua
experiência com um serviço de cuidados de saúde ou sociais. Isso pode incluir a experiência das pessoas com
o acesso, os tempos de espera e a capacidade de participar numa tomada de decisões partilhada. As iniciativas
para a melhoria da qualidade usando medições como estas deverão usar um formato culturalmente sensível.
mínima
0 Identificar as áreas críticas na prestação de serviços em
que é necessária a garantia de qualidade..
Selecionar os instrumentos apropriados (PROM, PREM,

Não existem processos de garantia de qualidade para
resultados centrados nas pessoas).
medir os resultados centrados nas pessoas ou nos
prestadores Criar um processo para implementar instrumentos de
ou medição.
Alguns serviços medem os resultados da qualidade mas

eles não são sistematicamente avaliados em todo o
sistema
Iniciar a implementação 2 Criar processos para a utilização dos resultados da

qualidade para a melhoria dos serviços.
Existem alguns processos de garantia da qualidade
Expandir as medições de qualidade a nível do sistema
para medir os resultados centrados nas pessoas e nos
para incluir em todos os serviços os resultados centrados
prestadores, mas não estão ligados a iniciativas de
nas pessoas e nos prestadores.
melhoria dos serviços
ou
estão ser desenvolvidos ou testados processos de medição
da qualidade a nível dos serviços.
Sustentar a implementação 3 Continuar a medir os resultados centrados nas pessoas e

nos prestadores em todos os serviços e usar esses dados
Os resultados centrados nas pessoas e nos prestadores para fundamentar a melhoria dos serviços.
são sistematicamente medidos em todos os serviços e
Implementar medições de resultados atualmente válidas
são utilizados para melhorar a qualidade dos cuidados
e confiáveis.
prestados.
29
13
E SSE NCIAL
Rever regularmente as capacidades para

prestar cuidados de modo equitativo
As avaliações de capacidades ao nível do sistema fornecem importante informação a um país ou
região sobre as lacunas e as oportunidades para prestar serviços de cuidados de saúde e sociais
integrados a todas as pessoas idosas, incluindo os grupos desfavorecidos. As avaliações dessas
capacidades podem ser abrangentes, incluindo as capacidades para a elaboração de políticas,
sistemas de financiamento, infraestruturas, força de trabalho e serviços locais. Esses dados são
úteis para o planeamento e revisão a nível subnacional.
O quadro de implementação e a tabela de pontuação da Atenção Integrada para a Pessoa Idosa

(ICOPE), no geral, orientam as ações essenciais e importantes necessárias no seio dos sistemas
e serviços para a implementação da abordagem ICOPE. Este componente do quadro avalia se os
sistemas avaliam regularmente a capacidade global para uma prestação equitativa, enquanto cada
uma das outras componentes leva os usuários a julgar a capacidade dos serviços ou sistemas para
implementarem elementos específicos do ICOPE.
ou mínima
0 Adotar as ações recomendadas por este quadro como critérios
para avaliar a capacidade para prestar ICOPE equitativos.
Desenvolver processos dentro dos sistemas, para avaliar as

A capacidade para prestar ICOPE não é
capacidades com base nesses critérios.
regularmente avaliada
Iniciar a implementação 2 Implementar avaliações regulares das capacidades e do

desempenho dos cuidados integrados (por exemplo, de cinco em
A capacidade para prestar ICOPE tem sido cinco anos), assegurando que essas avaliações incluem os grupos
avaliada, mas não regularmente, nem com os desfavorecidos e que os resultados são significativos para os
grupos considerados desfavorecidos. gestores do sistema.
Sustentar a implementação 3 Continuar a avaliar regularmente as capacidades para prestar

ICOPE e para avaliar o desempenho do sistema na prestação
A capacidade para prestar cuidados integrados desses cuidados.
é regularmente avaliada, com os grupos
Rever regularmente os resultados das avaliações para garantir
desfavorecidos incluídos. São usados, por exemplo,
que continuem sendo significativos para os gestores do sistema.
dados atualizados sobre saúde ao nível das
populações.
DE CONTAS
NÍVEL DOS SISTEMAS
Ações
O R I Edos
N T Asistemas
R O S S E R14–19
VIÇOS
PARA OS CUIDADOS

E AS COMUNIDADES

MULTIDISCIPLINARES
31
14
E SSE NCIAL
Desenvolver as capacidades da atual e

futura força de trabalho (remunerada ou
não) para prestar cuidados integrados
Formar as capacidades da força de trabalho significa apoiar o desenvolvimento dos conhecimentos
e competências de que ela necessita para efetuar avaliações centradas nas pessoas, elaborar planos
de cuidados personalizados e prestar serviços que visem as capacidades funcionais (FA), tanto na
atual força de trabalho dos cuidados de saúde e sociais como na futura (estudantes, formandos e
desempenho de novas funções ou funções com âmbito mais alargado).
A formação de capacidades pode realizar-se através da oferta de oportunidades de formação regular,

para desenvolver as aptidões baseadas em competências, e da continuação do desenvolvimento
profissional de toda a força de trabalho. Iniciativas, como a educação, para desenvolver
conhecimentos e competências em relação a Atenção Integrada para a Pessoa Idosa (ICOPE) e a
colaboração intersetorial, devem ser dirigidas a todos os prestadores. É assim atribuída relevância
a todas as disciplinas, fomentando o trabalho de colaboração em equipa (i.e., interdisciplinar). É
importante reconhecer que a força de trabalho pode integrar cuidadores e prestadores remunerados
ou não, designadamente familiares, para que as iniciativas de formação de capacidades possam
contemplar ambos os casos.
FAS E EST A D O DA P O N TU A Ç Ã O A ÇÕ ES NECESSÁ RI A S

I M P L EM E N TA Ç Ã O
Implementação
inexistente ou
0 Avaliar as atuais capacidades da força de trabalho, em especial os conhecimentos e
as competências para prestar os cuidados corretos. As principais competências são:8
mínima • rastreio básico para avaliar a capacidade intrínseca (CI) e a CF e a necessidade

de cuidados sociais (mobilidade, visão, audição, cognição, capacidade
Não existem processos para psicológica e humor);
desenvolver os conhecimentos
ou competências da atual ou • competências básicas no manejo das condições de saúde que afetam as
futura força de trabalho em pessoas idosas (por exemplo, fragilidade, incontinência urinária, risco de
todo o sistema. quedas);
• compreensão básica sobre o modo como a depressão, a demência e o abuso

de álcool se manifestam nas pessoas idosas;
• capacidade para identificar a negligência ou o abuso das pessoas idosas;
•
capacidade para efetuar avaliações centradas nas pessoas (ação de serviços
4) e para elaborar planos de cuidados (ação de serviços 5);9 e
• competências básicas de comunicação, trabalho em equipes

multidisciplinares, tecnologias da informação e saúde pública.
Desenvolver iniciativas de formação de capacidades da força de trabalho que

contemplem a força de trabalho atual e futura e as funções remuneradas e não
remuneradas. Relativamente à força de trabalho futura, as iniciativas de formação
de capacidades poderão incluir:
• transição para planos de estudos baseados em competências;
• adoção de modelos de educação interprofissionais; e
• expansão dos estágios e capacitação para centros de atenção primária e

comunitários
Iniciar a
implementação
2 Expandir os processos e iniciativas existentes de formação de capacidades, de
modo a incluírem todas as funções da força de trabalho, refletirem os cuidados
interdisciplinares e abordarem os componentes de cuidados recomendadas para a
Existem processos abordagem ICOPE. Seguir as mesmas competências principais acima mencionadas
para desenvolver os para os sistemas na fase de implementação mínima.
conhecimentos ou
competências de um
setor limitado da força de
trabalho – para um ou mais
destes exemplos:
•
prestadores de cuidados
de saúde remunerados
•
prestadores de
cuidados de saúde não
remunerados
•
formandos
•
novas funções da força
de trabalho.
ou
Existem iniciativas para
desenvolver as capacidades
da força de trabalho, mas
não são interdisciplinares
e não se concentram de
modo abrangente nas
componentes dos ICOPE
recomendadas.
Sustentar a
implementação
3 Prosseguir com as iniciativas destinadas a formar capacidades na força de trabalho
em todo o sistema e atualizá-las à medida que surgirem novas evidências ou
recursos. As principais estratégias incluem:
Existem processos em todo
•
oferecer formação em serviço alinhada com as mesmas competências acima
o sistema para desenvolver
mencionadas para os sistemas na fase de implementação mínima;
os conhecimentos e as
competências da força de •
facilitar a supervisão contínua dos prestadores de serviços por pessoal de
trabalho remunerada e não nível superior;
remunerada. As iniciativas
•
apoiar consultas conjuntas entre os médicos generalistas e os especialistas
destinadas a formar
(por exemplo, especialistas em geriatria);
competências na força laboral
para trabalhar em modelos •
apoiar reuniões de equipas multidisciplinares;
integrados de prestação de
•
transitar para planos de estudos baseados em competências para os
serviços incluem as funções
formandos;
da força de trabalho atual
e futura e têm relevância •
adotar modelos de educação interprofissional; e
interdisciplinar.
•
expandir a formação para centros de atenção primária e comunitários.
Monitorizar as capacidades da força de trabalho, para que as iniciativas de formação

de capacidades possam dar resposta às necessidades.
33
15
E SSE NCIAL
Mecanismos de financiamento das

estruturas para apoiar a integração dos
cuidados de saúde e sociais aos idosos
As políticas e mecanismos de financiamento para apoiar a integração dos cuidados de saúde e sociais aos
idosos podem ser criados através de:
• financiamento conjunto ou agrupado dos setores da saúde e social, geridos a nível dos sistemas
• incentivos para uma eficaz coordenação dos cuidados a nível dos serviços.
Em alguns casos, foram usados modelos de incentivos contratuais ou reembolso conjunto para motivar
os agentes de cuidados de saúde e sociais a incorporarem novas práticas para promover a coordenação
dos cuidados, tais como o planeamento conjunto dos cuidados ou o apoio conjunto à auto-gestão.
ou mínima
0 Modificar as políticas e processos para estruturar o
financiamento dos serviços de cuidados de saúde e sociais em
torno de um modelo de financiamento partilhado ou agrupado
Os mecanismos de financiamento dos serviços de que inclua incentivos financeiros para uma coordenação
cuidados de saúde e sociais em todo o sistema apropriada dos cuidados ao nível dos serviços e inclua o custo
não se baseiam em modelos de financiamento das intervenções e medicamentos essenciais, bem como
conjunto, agrupado ou partilhado dispositivos para manter a capacidade intrínseca (CI) e as
capacidades funcionais (CF).
e
Não existem mecanismos de incentivos financeiros

que apoiem cuidados coordenados ou partilhados
entre os prestadores a nível dos serviços.
Iniciar a implementação 2 Implementar modelos de financiamento modificados que

apoiem abordagens de financiamento partilhado ou agrupado
Os modelos de financiamento encontram-se dos serviços de cuidados de saúde e sociais e incluam incentivos
neste momento a ser alterados para apoiar o financeiros para uma coordenação apropriada dos cuidados a
financiamento partilhado dos serviços de cuidados nível dos serviços.
de saúde e sociais.
Avaliar a eficácia das iniciativas de incentivos financeiros
ou no apoio a uma coordenação dos cuidados sustentada e
significativa a nível dos serviços.
Estão planeados ou a ser testados incentivos
financeiros para promover a coordenação dos
cuidados a nível dos serviços e reduzir os custos
das intervenções, medicamentos essenciais e
dispositivos para manter a CI e as CF.
Sustentar a implementação 3 Continuar a financiar os serviços de cuidados de saúde e sociais

através de um mecanismo conjunto de financiamento.
O sistema apoia atualmente
Continuar a oferecer incentivos financeiros para apoio à
• o financiamento conjunto ou agrupado do
coordenação dos cuidados a nível dos serviços, com base numa
setor da saúde e social
avaliação da sua eficácia.
e
• os incentivos para uma coordenação eficaz dos
cuidados a nível dos serviços.
16
Criar processos equitativos de gestão dos
recursos humanos para apoiar a força de
trabalho remunerada e não remunerada
São necessários processos e sistemas de recursos humanos (RH) que garantam que a força de trabalho
remunerada e não remunerada seja administrada de modo justo, transparente e equitativo. Os sistemas
de RH devem garantir que a força de trabalho é apoiada por processos e procedimentos adequados
(por exemplo, para promoções, desenvolvimento pessoal, problemas e aconselhamento profissional).
Idealmente, os processos de RH devem ser razoavelmente normalizados em todos os serviços para
garantirem abordagens equitativas à gestão do capital humano. Os processos de RH devem estar
harmonizados em todos os serviços para que haja coerência, por exemplo, nas práticas de gestão-
desempenho, da supervisão e nas funções de aconselhamento, bem como nos processos para receber
informações sobre o desempenho.
Esta ação do sistema não significa necessariamente que os processos de RH devam ser os mesmos para os
agentes remunerados e não remunerados, mas ambas as áreas da força de trabalho devem ser apoiadas e
administradas por processos que sejam apropriados ao contexto.
A OMS produziu a Estratégia Mundial para os Recursos Humanos da Saúde: Força de Trabalho 2030.17
(disponível em língua inglesa). Este documento fornece orientações políticas para a formação de
capacidades nos processos de RH.
ou mínima
0 Desenvolver processos de RH semi-estruturados a nível do sistema
para apoiarem a gestão equitativa da força de trabalho, incluindo
os agentes remunerados e não remunerados em todos os serviços,
Não existem processos de RH semi- em coerência com os princípios da Estratégia Mundial da OMS para
normalizados, para apoiar a força de trabalho os recursos humanos da saúde: força de trabalho 2030.17
remunerada em todos os serviços de cuidados
Consultar os agentes e os gestores dos serviços para o
de saúde e sociais.
desenvolvimento de processos de RH.
Iniciar a implementação 2 Implementar processos de RH semi-estruturados para apoio a

uma gestão equitativa da força de trabalho, incluindo os agentes
Os processos de RH estão sendo reformados remunerados e não remunerados em todos os serviços, em
para semi-normalização em todos os serviços de coerência com os princípios da Estratégia Mundial da OMS para os
cuidados de saúde e sociais, para apoio à força recursos humanos da saúde: força de trabalho 2030.17
de trabalho remunerada.
Sustentar a implementação 3 Continuar a adoptar processos de RH em apoio à força de trabalho

remunerada e não remunerada de forma semi-estruturada e
Existem processos de RH para apoio à força de equitativa.
trabalho remunerada e não remunerada em
Rever os processos de RH periodicamente (por exemplo, de cinco
todos os serviços e cuidados de saúde e sociais.
em cinco anos), para refletir as mudanças nos quadros de efetivos
e dar resposta às iniciativas de melhoria de qualidade dos serviços.
35
17
Usar as tecnologias de informação e
comunicação em saúde para facilitar a
comunicação e a troca de informações
Quando for localmente aceitável e viável, os sistemas devem implementar os processos e as tecnologias de
informação e comunicação em saúde (TIC) para facilitar o armazenamento, a partilha e a comunicação da
informação (por exemplo, registos médicos, prescrições, consultas) entre os serviços e os prestadores de
cuidados de saúde e sociais.
Exemplos disso podem incluir registos médicos electrónicos, sistemas de monitorização dos domicílios,
sistemas de prescrição integrados e telesaúde20. Esses sistemas podem também facilitar a recolha e a
auditoria dos dados – os registos eletrônicos, por exemplo, poderão organizar informações clínicas sobre
indivíduos e populações inteiras de pessoas idosas, para ajudar a identificar as necessidades, planear os
cuidados à longo prazo, monitorizar as respostas aos tratamentos e avaliar os resultados na saúde.
Muitos sistemas de saúde não têm a capacidade de apoiar os sistemas de cibersaúde, embora essa
incapacidade de operar esse sistema não deva impedir avanços integrados dos cuidados noutras áreas. Na
ausência de TIC, podem usar-se opções tecnológicas mais básicas, como o telefone e o fax, para garantir que
a informação seja devidamente partilhada entre os prestadores de cuidados
0
Identificar o modo como o armazenamento e a partilha da
Implementação inexistente informação sanitária e a comunicação entre os serviços e os
ou mínima prestadores de cuidados podem ser melhorados por tecnologias
digitais seguras.
As tecnologias digitais seguras não são utilizadas
no armazenamento e partilha da informação, E
laborar uma estratégia para orientar a compra e a
nem para a comunicação entre os serviços ou implementação faseadas das tecnologias digitais, apoiada por
prestadores de cuidados. uma política apropriada de privacidade e segurança.
C
ontinuar a utilizar os sistemas básicos que já existem, para
proceder à troca de informações e a coordenação dos cuidados
entre os serviços ou os prestadores.
1
E
laborar uma estratégia para orientar a compra e a
Iniciar a implementação implementação organizada por fases de tecnologias digitais,
apoiada por uma política apropriada de privacidade e segurança.
As tecnologias digitais seguras para o
armazenamento, e partilha da informações e Implementar as tecnologias digitais por fases e consultar com os
para a comunicação entre os serviços ou os gestores dos serviços e os prestadores de cuidados para garantir
prestadores de cuidados estão sendo testadas ou a sua aceitabilidade e viabilidade.
implementadas.
2
C
ontinuar a rever as necessidades em tecnologias digitais na
Sustentar a implementação saúde.
As tecnologias digitais seguras são utilizadas em

todo o sistema para apoiar o armazenamento e a C
ontinuar a rever a política de privacidade e segurança dos dados
partilha da informação sanitária e a comunicação e atualizações para apoiar o uso das tecnologias digitais na saúde.
entre os serviços ou prestadores de cuidados.
18
Recolher e reportar dados sobre a
capacidades intrínseca e a capacidade
funcionais das pessoas idosas nos sistemas
de informação sanitária
O declínio da capacidade intrínseca (CI) e a perda de capacidades funcionais (CF) – tais como limitações na
capacidade locomotora, capacidade cognitiva, capacidade psicológica, visão, audição e estado nutricional
– deve ser regularmente avaliado nas pessoas idosas no seio dos sistemas existentes de informação ou de
vigilância sanitária; ver as orientações dos ICOPE da OMS sobre avaliações centradas nas pessoas e vias dos
cuidados primários para maior apoio à implementação.9 Os vários instrumentos existentes para medir a CI,
incluindo os que estão a ser desenvolvidos pela OMS,9 poderão constituir úteis pontos de partida para dar
resposta às necessidades em saúde a nível da atenção primária. A nível dos serviços, a recolha de dados
sobre a CI facilita uma resposta mais rápida ao declínio e uma melhor atribuição de recursos. A nível dos
sistemas, a recolha desses dados constitui uma oportunidade para monitorizar a saúde das populações
e para avaliar iniciativas destinadas a melhorar o desempenho do sistema na integração, qualidade e
segurança dos cuidados.
Foram publicadas evidências para os domínios propostos da CI que tenham relevância clinica.24
ou mínima
0 Avaliar as capacidades para integrar medidas de CI e CF nos
sistemas de informação sanitária.
Elaborar um plano de implementação faseado para integrar

Os dados sobre a CI e/ou CF dos idosos não
medidas de CI e CF nos sistemas de informação sanitária.
são recolhidos como parte dos sistemas de
informação sanitária existentes.
Iniciar a implementação 1 Implementar instrumentos em todos os serviços para medir a

CI e as CF das pessoas idosas como parte da informação ou
Instrumentos para medir a CI ou as CF estão vigilância a nível do sistema. Usar as experiências dos serviços
a ser integrados nos sistemas de informação que já utilizam ou estão a testar instrumentos que facilitem a
sanitária já existentes. implementação.
ou Elaborar um plano de comunicação dos dados sobre a CI e CF.
Alguns serviços medem a CI ou as CF nos

idosos, mas esses dados não são integrados
nos sistemas de informação sanitária a nível do
sistema
Sustentar a implementação 2 Continuar a medir a CI e s CF no seio dos sistemas de informação

sanitária já existentes.
As CI e CF dos idosos são medidas no seio dos
sistemas de informação sanitária já existentes e Atualizar os instrumentos de medição, da OMS.9
a comunicação dos dados é usada para avaliar
as necessidades das populações idosas ao longo Comunicar prospectivamente os dados sobre a CI e CF para
do tempo. avaliar as necessidades de saúde das populações e as mudanças

observadas ao longo do tempo.
37
19
Usar as tecnologias digitais para apoiar a
auto-gestão das pessoas idosas
Quando for localmente aceitável e viável, implementar as tecnologias digitais para apoiar o a auto-gestão
pelos próprios idosos.
Quando os serviços tiverem os recursos, infraestruturas e políticas para os apoiar, as tecnologias digitais
devem ser instituídas para apoiar as pessoas idosas na sua auto-gestão, por exemplo, através da
automonitorização, utilizando instrumentos de saúde móvel (tecnologias móveis) ou baseados na net.20,23
A implementação dessas tecnologias poderá ser mais fácil à medida que as tecnologias evoluem e surgem
evidências da sua eficácia e aceitabilidade.
ou mínima
0 Realizar uma avaliação das necessidades e capacidades para
fornecer ou apoiar as tecnologias digitais.
Avaliar as tecnologias digitais disponíveis, para determinar a sua

Não existem tecnologias digitais ou não são
eficácia, aceitabilidade e adaptação aos sistemas existentes.
apoiadas para fins de assistência às pessoas
idosas na sua auto-gestão
Iniciar a implementação 1 Analisar os resultados da avaliação dos testes das tecnologias

digitais em todos os serviços.
Alguns serviços usam as tecnologias digitais
Elaborar um plano de implementação a nível do sistema para as
para ajudar as pessoas idosas na sua
tecnologias digitais identificadas como apropriadas e aceitáveis no
auto-gestão, na sua auto-gestão não são
contexto local.
implementadas em todo o sistema
ou
As tecnologias digitais para apoiar a auto-

gestão das pessoas idosas estão sendo
testadas em todos os serviços para fins da sua
implementação no sistema.
Sustentar a implementação 2 Continuar fornecendo ou apoiando as tecnologias digitais para

ajudar as pessoas idosas na sua auto-gestão.
São fornecidas e apoiadas tecnologias digitais
Avaliar o impacto das tecnologias digitais sobre as capacidades
para ajudar na auto-gestão das pessoas idosas.
de auto-gestão e sua utilização nos serviços de saúde.
Glossário
Avaliação de capacidade Capacidade intrínseca

É a análise das capacidades desejáveis numa pessoa, em A conjugação de todas as reservas físicas e mentais de uma pessoa
comparação com as suas capacidades reais. Esta avaliação das que por ela possam ser usadas.1,24
capacidades e necessidades da pessoa pode justificar uma
resposta destinada a desenvolver a sua capacidade intrínseca. Cuidados a longo prazo
Atividades realizadas por terceiros para garantir que pessoas com
Delphi uma perda contínua significativa da sua capacidade intrínseca
É o desenho de um estudo que facilita o desenvolvimento e possam manter um nível de capacidades funcionais que seja
aperfeiçoamento de um conceito ou problema, com base na consistente com os seus direitos básicos, liberdades fundamentais
recolha de feedback de peritos, para se obter um consenso. e dignidade humana.1
Abuso das pessoas idosas Avaliação das necessidades

Um ato intencional, ou não atuação, por parte de uma pessoa Processo para determinar e responder às necessidades,
como, por exemplo, um cuidador, numa relação de confiança com identificando lacunas ou desajustes entre as condições reais
uma pessoa idosa, que cause danos ou constitua um risco de dano e as condições desejáveis (por exemplo, de conhecimentos e
para o idoso.1 competências). A discrepância entre a condição real e a condição
desejável deve ser medida para identificar as necessidades.
Capacidades funcionais
As características relacionadas com a saúde que permitem às Governança participativa
pessoas serem e fazerem aquilo a que dão valor. As capacidades Processos que envolvem diversas partes interessadas e instituições
funcionais são constituídas pela capacidade intrínseca do na tomada de decisões a nível público.
indivíduo, as características ambientais relevantes e as interações
entre o indivíduo e essas características.1 PREM
A medida da experiência relatada por um paciente resulta de
Envelhecimento saudável um questionário que o paciente responde para comunicar a
O processo de desenvolver e manter as capacidades funcionais sua percepção da experiência que teve durante a prestação de
que permite o bem-estar numa idade avançada.1 cuidados.25
Cuidados integrados PROM

Sistema e processo que geram e prestam serviços que permitem A medida de resultados relatados por um paciente, resulta
às pessoas se beneficiarem de ações contínuas de promoção da de um questionário que o paciente responde para comunicar
saúde, prevenção das doenças, diagnóstico, tratamento, gestão uma avaliação própria dos resultados da saúde ou sociais, por
das doenças e cuidados de reabilitação e paliativos coordenados exemplo, sofrimento, qualidade de vida, função física.25
entre os diversos níveis e locais de cuidados, dentro do setor da
saúde e fora dele, de acordo com as suas necessidades ao longo Cobertura universal de saúde
do curso de vida.16 Todas as pessoas e comunidades podem usar os serviços de
saúde promotores, preventivos, curativos, de reabilitação e
Cuidados interdisciplinares paliativos de que necessitam, com qualidade suficiente para
Cuidados prestados por profissionais de uma vasta gama de serem eficazes, garantindo simultaneamente que a utilização
disciplinas, de forma coordenada, para um fim comum como, por desses serviços não expõe o utente a dificuldades financeiras.25
exemplo, melhorar as capacidades funcionais.
39
Referências
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(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf, accessed 12 January 2019).
2. Resolution 70/1. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. In: Resolutions and decision adopted by
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support program for caregivers of people with dementia: study protocol for a randomized controlled trial in India. Trials
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www.who.int/health_financing/universal_coverage_definition, accessed 12 January 2019).
41
Organização Mundial da Saúde
Departamento de Envelhecimento e Curso de Vida
Avenida Appia 20
Suíça
ageing@who.int
www.who.int/ageing

Oms Quadro de Implementação ICOPE PORTUGUÊS

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ATENÇÃO INTEGRADA PARA A PESSOA IDOSA

ISBN 978-92-4-001096-3 (versão electrónica)

© Organização Mundial da Saúde 2019

Dados da catalogação na publicação (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris.

Arranjo gráfico: L’IV Com Sàrl

Princípios orientadores da abordagem ICOPE 3

Informações sobre a abordagem ICOPE 3

Quem deve usar o quadro? 5

Como usar o quadro de implementação ICOPE 6

Tabela de pontuação da implementação ICOPE 9

Nível dos serviços (meso) 12

Apoiar a coordenação dos serviços prestados por equipes multidisciplinares 16

Orientar os serviços para os cuidados baseados nas comunidades 21

Nível dos sistemas (macro) 25

Facilitar o fortalecimento dos sistemas 31

O Departamento de Envelhecimento e Curso de Vida da

O departamento gostaria de agradecer à comissão diretiva

ICOPE Atenção Integrada para a Pessoa Idosa

TIC tecnologias da informação e comunicação

PREM medida da experiência relatada pelo paciente ou outra pessoa

PROM medida dos resultados relatada pelo paciente ou outra pessoa

ODS objetivo do desenvolvimento sustentável

OMS Organização Mundial da Saúde

Necessidade da abordagem ICOPE Construir sistemas de cuidados de saúde sustentáveis a

implementadas adaptações estruturais e sociais e assegurados carreira.

cuidados de saúde de qualidade, muitas das ambições

cuidados de elevada qualidade, integrados, acessíveis e

Prevenir condições crônicas

Apoiar os comportamentos que

de serviços deverá trabalhar em colaboração de forma • equipes de cuidados multidisciplinares

As evidências sugerem que os modelos de prestação de

Elaboração do quadro de Quem deve usar o quadro?

4. A liderança local, para incentivar esforços de

• Consulta mundial a Atenção Integrada para a Pessoa Idosa

• Ações necessárias para implementar a Atenção Integrada

Passos para a criação de serviços integrados para as pessoas idosas

ENVOLVER E CAPACITAR PESSOAS E COMUNIDADES

serviços para responder

2 Oferecer apoio e formação aos cuidadores (0) (2) (3)

APOIAR A COORDENAÇÃO DOS SERVIÇOS DESENVOLVIDOS

4 Efetuar avaliações amplas quando as pessoas idosas entram nos

5 Ajudar os proﬁssionais de saúde e de assistência social (0) (2) (3)

cuidados que forem

SU BTO TAL PARA AS AÇ Õ E S DO S SE RVIÇ O S 3 – 6 /11

3 ORIENTAR OS SERVIÇOS PARA CUIDADOS COMUNITÁRIOS

8 Disponibilizar a infraestrutura necessária (por exemplo espaço

9 Prestar cuidados (com dispositivos de assistência, se

SU BTO TAL PARA AS AÇ Õ E S DO S SE RVIÇ O S 7 – 9 /9

Saber quem são as pessoas idosas da

REFORÇAR OS SISTEMAS DE GOVERNANÇA E

10 Apoiar o envolvimento ativo das pessoas idosas e suas

do sistema para apoiar os

11 Criar ou atualizar as estruturas políticas e reguladoras para (0) (2) (3)

12 Implementar processos de garantia de qualidade e melhoria (0) (2) (3)

13 Rever regularmente a capacidade de prestar

SUBTOTAL PARA AÇÕES DOS SERVIÇOS 10–13 /12

Desenvolver as capacidades da atual e futura força de trabalho

Estruturar mecanismos ﬁnanceiros para apoiar os cuidados

17 Usar as tecnologias de informação e comunicação em saúde

18 Recolher e notiﬁcar os dados sobre a capacidade intrínseca (0) (1) (2)

19 Usar as tecnologias digitais para apoiar a auto-gestão (2)

SUBTOTAL PARA AS AÇÕES DO SISTEMA 14–19 /14

PONTUAÇÃO TOTAL /52

4. A liderança local, para incentivar esforços de

• Consulta mundial a Atenção Integrada para a Pessoa Idosa

• Ações necessárias para implementar a Atenção Integrada

• reforçar os sistemas de governança e prestação de contas

• Quadro sobre serviços de saúde integrados e centrados nas pessoas

• Relatório mundial sobre envelhecimento e saúde (https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch).

• Centro de recursos sobre evidências para ICOPE (https://www.who.int/ageing/health-systems/icope/evidence-centre).8

• Estratégia global e ação sobre envelhecimento e saúde (https://www.who.int/ageing/global-strategy).5 (disponível em

• Reabilitação nos sistemas de saúde (https://www.who.int/rehabilitation/rehabilitation_health_systems).18 (disponível em

• Orientações para transformar e reforçar a educação e a formação dos profissionais de saúde

• Ser Saudável, Ter mobilidade: manual sobre o modo de implementar o “mAging”.

Elaborar uma estratégia para envolver formalmente a

Início da implementação 2 Consultar grupos comunitários e outros serviços locais na

Manter a implementação 3 Manter o envolvimento com os membros da comunidade,

Manter a implementação 3 Continuar a criar iniciativas de apoio e formação e implementar