18.

Irradiação de Corpo Inteiro

A irradiação total do corpo (TBI) com feixes de fótons de megavoltagem é mais
comumente usada como parte do regime de condicionamento para transplante de
medula óssea, que é usado no tratamento de uma variedade de doenças como leucemia,
anemia ablástica, linfoma, mieloma múltiplo, doenças autoimunes e erros inatos do
metabolismo. O papel da TBI é destruir a medula óssea e as células tumorais do
receptor e imunossuprimir o paciente o suficiente para evitar a rejeição do transplante
de medula óssea do doador. Normalmente, o paciente é submetido a um programa de
condicionamento quimioterápico antes da TBI e do transplante de medula óssea.
Embora a quimioterapia isoladamente possa ser usada como um regime de
condicionamento, a adição da TBI é considerada benéfica para certas doenças e
condições clínicas. Por exemplo, a TBI permite a entrega de uma dose homogênea para
todo o corpo, incluindo “áreas de santuário” para células tumorais, onde a quimioterapia
pode não ser eficaz. Além disso, partes selecionadas do corpo (por exemplo, pulmões,
rins, cabeça) podem ser protegidas da radiação, se desejado.

18.1. Técnicas e Equipamentos

Várias técnicas foram usadas para fornecer a TBI. Detalhes de algumas das técnicas
comumente usadas e da dosimetria associada são discutidos na literatura (1–5). A
escolha de uma técnica particular depende do equipamento disponível, da energia do
feixe de fótons, do tamanho máximo possível do campo, da distância do tratamento, da
taxa de dose, das dimensões do paciente e da necessidade de proteger seletivamente
certas estruturas do corpo. Uma técnica anteroposterior (AP) / póstero-anterior (PA)
geralmente fornece uma melhor uniformidade de dose ao longo do eixo longitudinal do
corpo, mas o posicionamento do paciente, além de ficar em pé, pode causar problemas.
A TBI bilateral (tratamento do lado esquerdo e direito do corpo) pode ser mais
confortável para o paciente se sentado ou deitado de costas em um leito da TBI
especialmente projetado, mas apresenta maior variação na espessura do corpo ao longo
do trajeto do feixe. Os compensadores são, portanto, necessários para atingir a
uniformidade da dose ao longo do eixo do corpo dentro de ± 10%, embora as
extremidades e algumas estruturas não-críticas possam exceder essa especificação.

A. Energia do Feixe

Feixes de cobalto-60 foram utilizados nos primeiros momentos para fornecer a TBI,
especialmente para protocolos envolvendo uma baixa taxa de dose de 5 a 10 cGy /min.
Uma revisão dessas técnicas e as modificações necessárias para alcançar grandes
campos homogêneos com essas máquinas estão resumidas no Relatório No. 17 (3) da
Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM). Como o acelerador linear é o
equipamento mais usado para terapia de radiação, as técnicas atuais de TBI foram
adotadas para linacs. A escolha da energia do feixe de fótons é ditada pela espessura do
paciente e pela especificação da homogeneidade da dose. Além da variação da
espessura ao longo do eixo do paciente, a espessura do paciente ao longo do trajeto do
feixe também afeta a uniformidade da dose, dependendo da energia do feixe. Como
discutido no Capítulo 11, Seção 11.5A, quanto mais espesso for o paciente, maior será a
energia necessária para produzir uniformidade da dose aceitável para campos opostos
paralelos. A Figura 18.1 mostra que a relação entre a dose máxima e a dose na linha
média é uma função da energia e da espessura do paciente quando feixes paralelos
opostos são usados. Não considerando o efeito inicial de aumento de dose, observa-se
que quanto maior a energia do feixe, maior a uniformidade da dose para pacientes de
qualquer espessura. Se a espessura máxima do paciente paralelo ao eixo central do feixe
for inferior a 35 cm e a distância da fonte à superfície (SSD) for de pelo menos 300 cm,
um feixe de 6 MV pode ser usado para campos TBI opostos paralelos sem aumentar o
dose para mais de 110% da dose na linha média. Para pacientes com espessuras
superiores a 35 c m, devem ser utilizadas energias maiores que 6 MV para minimizar a
dose máxima ( Dmax ) para a relação da dose média.

B. Dose Inicial de Acumulação

A dose na superfície ou na pele dos feixes de megavoltagem é substancialmente menor

que a dose no ponto de dose máxima ( Dmax ), como foi discutido no Capítulo 13, Seção
13.3. As características de aumento da dose dependem de muitos fatores, como energia,
tamanho do campo, SSD e ângulo do feixe em relação à superfície. Dados de
acumulação de dose obtidos nas SSDs normais (por exemplo, 100 cm) não se aplicam
com precisão a distâncias da TBI (por exemplo, 400 cm) devido à distância maior e a
influência do ar (1). No entanto, a maioria dos protocolos da TBI não requer
preservação da pele. Em vez disso, um bolus ou um spoiler de feixe é especificado para
trazer a dose na superfície para pelo menos 90% da dose da TBI prescrita. Uma grande
tela de spoiler com acrílico de 1 a 2 cm de espessura é suficiente para atender a esses
requisitos, desde que a tela seja colocada o mais próximo possível da superfície do
paciente.

C. Dispositivos de Apoio/Posicionamento do Paciente

Dispositivos de posicionamento e apoio dos pacientes são projetados para implementar

uma determinada técnica de tratamento. Critérios importantes incluem conforto do
paciente, estabilidade e reprodutibilidade da configuração e geometria do tratamento
que permite o cálculo preciso e a entrega da dose de acordo com o protocolo TBI. As
técnicas a seguir estão atualmente em uso na Universidade de Minnesota e são
apresentadas aqui como exemplos. O equipamento associado foi projetado para atender
a vários critérios de protocolo, baseado principalmente em duas técnicas: AP / PA e
bilateral.

C.1. Irradiação Total do Corpo Bilateral

Uma técnica que envolve os campos laterais opostos esquerdo e direito com o paciente
sentado em um cama em uma posição semifetal foi projetada por Khan et al. (1). A
geometria básica do tratamento é ilustrada na Figura 18.2. Um cama de TBI especial
permite que o paciente esteja sentado confortavelmente com as costas apoiadas e as
pernas semi dobradas, como visto na Figura 18.3. Os braços são posicionados
lateralmente para seguir o contorno do corpo e colocados em contato com o corpo no
nível de espessura médio do AP. É tomado cuidado para garantir que os braços
sombreiem os pulmões em vez da coluna vertebral localizada posteriormente. A
configuração do paciente é registrada em termos de distâncias medidas entre pontos de
referência externos dos ossos, conforme mostrado na Figura 18.4. A distância da fonte
ao eixo do corpo é medida por uma luz laser sagital instalada no teto para marcar a
distância da TBI. A luz laser também ajuda a posicionar o eixo sagital do paciente em
ângulos retos em relação ao eixo central do feixe.
 A espessura lateral do corpo ao longo do eixo do paciente varia
consideravelmente na técnica do TBI bilateral. Para obter uniformidade de dose dentro
de ± 10% ao longo do eixo sagital do corpo, os compensadores são projetados para
cabeça e pescoço, pulmões (se necessário) e pernas. A espessura de referência para
compensação é o diâmetro lateral do corpo ao nível do umbigo (não incluindo os
braços), assumindo que o protocolo especifica a prescrição da dose para estar no ponto
médio ao nível do umbigo. Compensadores podem ser projetados a partir de qualquer
material, mas na Universidade de Minnesota eles são feitos de alumínio. Uma bandeja
especial e grampos são usados para segurar esses compensadores no lugar (Fig. 18.5). A
luz de campo é usada para lançar uma sombra do compensador no corpo do paciente. O
alinhamento é verificado usando sombras de pinos de posicionamento nos
compensadores e referências ósseas de referência do paciente.

C.2. Irradiação Total do Corpo AP/PA

O paciente é irradiado anteroposteriormente por campos opostos paralelos, enquanto

posicionado em posição ereta na distância da TBI. Essa técnica foi desenvolvida no
Memorial Sloan Kettering Hospital, em Nova York (6). Detalhes da técnica e as
modificações feitas para acomodar a proteção de órgãos específicos, como os pulmões,
rins e cérebro são descritos por Dusenbery e Gerbi (5). O princípio da técnica é que a
TBI permanente permite a proteção de certos órgãos críticos dos fótons e o aumento dos
tecidos superficiais na sombra dos blocos com elétrons. Por exemplo, a dose nos
pulmões pode ser reduzida usando blocos pulmonares de cerca uma camada semi
redutora de espessura e a parede torácica sob os blocos pode ser reforçada com elétrons
de energia apropriada. Para um grupo especial de pacientes tratados por erro inato do
metabolismo, como síndrome de Hurler, adrenoleucodistrofia e leucodistrofia
metacromática, a TBI pode ser administrado AP/PA com a cabeça virada para os lados e
o cérebro protegido com cinco blocos de uma camada semi redutora. A área do crânio
protegida é então reforçada com elétrons de energia apropriada para poupar o cérebro.
A técnica AP/PA também pode ser adotada para o tratamento de crianças
pequenas na posição reclinada. O paciente é tratado nas posições supina e posterior
enquanto está deitado em uma cama de baixa altura, com o topo da cama a poucos
centímetros do chão. Os blocos de proteção são colocados em cima de uma bandeja de
caixa de acrílico a uma curta distância da superfície do paciente. A bandeja, que tem
cerca de 1 cm de espessura, também atua como um spoiler para aumentar a dose na pele
para pelo menos 90% da dose prescrita quando tratada com campos TBI paralelos
opostos. As Figuras 18.6 e 18.7 mostram a técnica AP/PA para a TBI em pé e reclinado,
respectivamente.

D. Dados Dosimétricos

Detalhes da calibração da máquina, dosimetria e cálculo da unidade monitora para TBI

foram discutidos na literatura (1–5). Uma calibração de saída direta da máquina para
TBI pode ser realizada medindo a dose por unidade monitora usando uma câmara de
ionização do tipo Farmer de 0,6 cm ³ colocada em um fantoma de água de dimensões
aproximadamente 40 x 40 x 40 cm ³. A posição da câmara é fixada na distância da TBI
(fonte à distância do eixo do corpo). O colimador é aberto ao seu tamanho máximo e a
profundidade da câmara é variada, movendo a câmara e o fantoma, mantendo a
distância da fonte até a câmara constante (igual à distância do TBI). Uma tabela de
fatores de saída (dose por unidade monitora) é gerada como uma função da
profundidade que pode ser usada para calcular unidades monitora para um paciente de
determinada profundidade da linha média no ponto de prescrição. Neste caso, assume-se
que o paciente é dosimetricamente equivalente ao fantoma, o que não é uma má
aproximação, considerando que as relações de tecido máximo (TMRs) para campos
grandes (por exemplo, ¿ 30 x 30 cm ²) não são muito sensíveis as dimensões do campo.
Além disso, o Relatório AAPM 17 contém fatores de correção multiplicativos para
ajustar os dados medidos nos tamanhos dos fantomas, limitando os dados para
condições de fantomas maiores (ou infinitas) (3).
 A alternativa para direcionar medidas do fator de saída é o formalismo de
cálculo baseado nas TMRs, Sc , S p e o fator da lei inverso do quadrado (ver Capítulo 10).
A equação básica para calcular a dose por unidade monitora (D/ UM) a ser entregue no
ponto de prescrição é

onde D é dose em cGy, k é 1 cGy /UM sob condições de calibração de referência, TMR
é a relação tecido-máximo na profundidade d e tamanho de campo equivalente ao
paciente (r e ), Sc é o fator de dispersão do colimador para o tamanho do campo projetado
no isocentro (r c ), S p é o fator de dispersão do fantoma para o tamanho de campo
equivalente ao paciente (r e ), f é a distância da fonte ao ponto de calibração, f ' é a
distância do paciente ao ponto de prescrição, OAR é a relação do eixo a profundidade d,
e TF é o fator de transmissão para a bandeja de bloco, spoiler do feixe ou qualquer
outro absorvedor colocado entre o diafragma da máquina e o paciente.
 O campo equivalente no ponto de cálculo significa que é dosimetricamente
equivalente ao paciente em termos de dispersão. Na teoria, pode-se determinar um
campo equivalente fazendo a integração de Clarkson (ver Capítulo 9) de uma função de
dispersão [por exemplo, razão de espalhamento ar (SAR) ou relação espalhamento
máximo (SMR)] no ponto de cálculo do paciente e comparando com a função de
dispersão média calculada na mesma profundidade para um campo quadrado em um
fantoma de água. Tais cálculos feitos para um fantoma padrão Rando exposto a um
campo de TBI foram relatados na literatura (7) e são apresentados na Tabela 18.1. Por
exemplo, para o ponto do umbigo, o campo equivalente no fantoma Rando é 28 x 28 cm ²
em média. Embora as dimensões do paciente variem, os fatores de dispersão não são
muito sensíveis à variação do tamanho do campo para campos grandes. Portanto, é
razoável usar um tamanho de campo equivalente fixo para a TBI. Um campo de
40 x 40 cm para pacientes grandes e um campo de 30 x 30 cm para pacientes pediátricos
parecem ser aproximações razoáveis (dentro de aproximadamente ± 2% da precisão da
dose).
Os dados da TMR obtidos sob condições padrão (no isocentro) devem ser
verificados quanto à sua validade na distância da TBI. Além disso, o fator lei do inverso
do quadrado também deve ser verificado para a distância da TBI. Alternativamente,
D/UM calculado pela Equação 18.1 usando TMRs padrão, Sc , S p e fatores da lei do
inverso do quadrado pode ser comparado com fatores de saída medidos diretamente (
D/UM) na distância da TBI. Se a diferença estiver dentro de ± 2%, a Equação 18.1
poderá ser usada para a TBI, pois é usada para tratamentos isocêntricos regulares.
Diferenças maiores devem ser investigadas e, se necessário, fatores de saída medidos
diretamente na distância da TBI devem ser usados.

E. Projeto do Compensador

A maioria dos protocolos de TBI requer homogeneidade da dose ao longo do eixo do

corpo para estar dentro de ± 10%. Este requisito não pode ser atendido sem o uso de
compensadores. Os princípios gerais do projeto do compensador foram discutidos no
Capítulo 12. O projeto do compensador para a TBI é complicado devido à grande
variação na espessura do corpo, à falta de imobilização completa do corpo e às
heterogeneidades internas do tecido. Considerando apenas a falta de homogeneidade
pulmonar e a alteração na espessura do corpo, os compensadores podem ser projetados
para fornecer a dose dentro da uniformidade aceitável.
O desenho dos compensadores da TBI é discutido na literatura (1,3,8). A
espessura do compensador necessária ao longo de uma linha de raios depende do déficit
tecidual comparado à profundidade de referência no ponto de prescrição, material do
compensador (por exemplo, sua densidade), distância do compensador do ponto de
compensação da dose, profundidade do ponto de compensação da dose, tamanho do
campo e energia do feixe (consulte o Capítulo 12). Como o compensador é projetado
para ser equivalente dosimetricamente a um bolus (de espessura igual à deficiência de
tecido), mas colocado a uma distância da superfície da pele, a espessura equivalente do
bolus do compensador é reduzida para compensar a redução na dispersão atingindo o
ponto de compensação da dose. A espessura exigida de um compensador equivalente ao
tecido que dá a mesma dose no ponto de interesse, como seria um bolus de espessura
igual ao déficit tecidual, é chamada de razão de espessura (t) (9). A t depende de muitas
variáveis, mas para a TBI um valor médio de 0,70 fornece uma boa aproximação para
todas as energias do feixe e condições de compensação (1). A precisão dosimétrica
global de um compensador é de aproximadamente ± 5% considerando todas as variáveis
(1,9).

A espessura de um compensador, t c, em qualquer ponto do campo é dada por

onde TD é o déficit tecidual e ρc é a densidade do compensador. A Equação 18.2

fornece a espessura do compensador com base na deficiência de tecido em um
determinado ponto, mas não leva em consideração o perfil do feixe transversal ou a
relação fora do eixo.
 Um método alternativo para determinar a espessura do compensador, t c, em
qualquer ponto do campo é baseado nas seguintes equações (3):

onde I 0 e I são as doses administradas antes e depois do compensador ser adicionado,

respectivamente; T ( A R ,d R ) e T ( A , d) são as relações fantoma tecido ou TMRs para a
seção do corpo de referência e a seção a ser compensada pelos campos equivalentes A R
e A nas profundidades d R e d da linha média, respectivamente; OAR d é a relação fora do
eixo na profundidade d em relação ao ponto de prescrição; e μeff é o coeficiente de
atenuação linear efetivo para o material compensador medido sob condições de TBI.
Dependendo dos déficits do tecido encontrados em uma técnica de TBI
específica, o material compensador deve ser selecionado de modo que o compensador
não seja muito volumoso ou com uma densidade muito alta, de modo que pequenos
erros na usinagem representem grandes erros na dose. Devido a estas e outras
considerações práticas, os compensadores de alumínio são usados na Universidade de
Minnesota. Os compensadores são projetados em duas dimensões (variando em
espessura apenas ao longo do eixo do corpo sagital) e são mantidos no feixe por
grampos presos a uma bandeja compensadora (Figs. 18.5 e 18.8).
Os compensadores podem ser projetados para levar em conta não apenas o
déficit tecidual, mas também as heterogeneidades teciduais, como os pulmões. Neste
último caso, uma correção de densidade a granel é usada para calcular o comprimento
do caminho radiológico através da falta de homogeneidade.

F. Dosimetria do Pacientei In Vivo

Após uma determinada técnica de traumatismo craniano ter sido estabelecida e

comissionada para uso clínico, recomenda-se que seja realizada uma verificação
dosimétrica in vivo nos primeiros 20 pacientes. Cápsulas ou chips de dosímetro
termoluminescentes (TLD), envoltos por bolus adequados de acúmulo, podem ser
colocados na pele do paciente em locais estratégicos e as doses medidas para os
tratamentos reais dados. Os resultados dos TLDs devem ser comparados com as doses
esperadas, calculadas pela soma das doses de entrada e saída no local dos TLDs e
levando em consideração as razões de variação de espessura, compensação e fora do
eixo na profundidade dos TLDs. Uma concordância de ± 5% entre as doses calculadas e
medidas é considerada razoavelmente boa. Uma uniformidade de dose global de ± 10%
é considerada aceitável para a maioria dos protocolos.
G. Programa de Implementação da Irradiação Total do Corpo

O uso da TBI em conjunto com o transplante de medula óssea envolve inúmeros

protocolos, especificando diferentes regimes: fração única com baixa taxa de dose,
fração única com alta taxa de dose, TBI fracionado, TBI hiperfracionado, técnica
AP/PA, técnica bilateral, uso de compensadores ou nenhum compensador, bloqueio de
órgãos críticos ou nenhum bloqueio, e assim por diante. Cada um desses procedimentos
envolve equipamentos especiais ou auxiliares de tratamento, dosimetria personalizada e
rigorosa garantia de qualidade. Antes de embarcar em um programa de TBI, as
instituições devem elaborar um plano cuidadoso de implementação. Uma das partes
mais importantes deste plano deve ser formar uma equipe de TBI, incluindo oncologista
de radiação, físico médico, médico dosimetrista e radioterapeuta. Os membros-chave
dessa equipe devem visitar outra instituição que tenha um programa de TBI ativo para
aprender todos os aspectos do procedimento da TBI, até os detalhes mais minuciosos,
como medidas do paciente, configuração do paciente, dosimetria, procedimentos de
garantia de qualidade e planilhas especificamente projetadas para TBI. Os princípios
gerais da TBI são apresentados neste capítulo, juntamente com referências selecionadas
na literatura para mais detalhes. Mas, além de adquirir conhecimento pertinente da
literatura, enfatiza-se que a equipe de TBI precisa de treinamento prático, que pode ser
obtido em outra instituição com um programa de TBI bem estabelecido.
19. Radioterapia Tridimensional Conformacional
19.1. Introdução

Por radioterapia tridimensional conformacional (3-D TRC), entendemos tratamentos

baseados em informações anatômicas tridimensionais e que utilizam campos de
tratamento que se ajustam o mais próximo possível do volume alvo, a fim de fornecer a
dose adequada ao tumor e a dose mínima possível ao tecido normal. O conceito de
distribuição de dose conformacional também foi estendido para incluir objetivos
clínicos, como maximizar a probabilidade de controle do tumor (TCP) e minimizar a
probabilidade de complicações do tecido normal (NTCP). Assim, a técnica 3-D TRC
abrange tanto as razões físicas e biológicas em alcançar os resultados clínicos desejados.
Embora a 3-D TRC exija uma distribuição de dose ideal, há muitos obstáculos
para alcançar esses objetivos. A limitação mais importante é o conhecimento da
extensão do tumor. Apesar dos avanços modernos em imagens, o volume clínico alvo
(CTV) muitas vezes não é totalmente discernível. Dependendo da capacidade invasiva
da doença, o que é imaginado geralmente não é o CTV. Pode ser chamado de volume
tumoral bruto (GTV). Assim, se os CTVs desenhados nas imagens transversais não
incluírem completamente a disseminação microscópica da doença, a 3-D TRC perde o
significado de ser conformacional. Se qualquer parte do tecido doente for perdida ou
seriamente subtratada, resultará inevitavelmente em fracasso, apesar de todos os
cuidados e esforços gastos no planejamento do tratamento, entrega do tratamento e
garantia de qualidade. Do ponto de vista do TCP, a precisão na localização do CTV é
mais crítica na 3-D TRC do que em técnicas que usam campos generosamente amplos e
arranjos de feixes mais simples para compensar a incerteza na localização do tumor.
Além das dificuldades na avaliação e localização do CTV, existem outros erros
potenciais que devem ser considerados antes do planejamento da 3-D TRC. O
movimento do paciente, incluindo o volume do tumor, os órgãos críticos e os pontos de
referência externos durante a aquisição de imagens, simulação e tratamento, podem
gerar erros sistemáticos e aleatórios que devem ser considerados ao projetar o volume
do alvo planejado (PTV). Se forem permitidas margens suficientes para a localização do
PTV, as aberturas do feixe são então moldadas para se conformarem e cobrirem
adequadamente o PTV (por exemplo, dentro de 95% a 105% de superfície de isodose
relativa à dose prescrita). No projeto dos campos conformacional para tratar
adequadamente o PTV, deve-se considerar o perfil de feixe transversal, a penumbra e o
transporte de radiação lateral em função da profundidade, distância fora do eixo e
densidade tecidual. Portanto, devem ser dadas margens suficientes entre o contorno do
PTV e o limite do campo para garantir a dose adequada no PTV em cada sessão de
tratamento.
Mesmo que os campos tenham sido idealmente desenhados, a resposta biológica
do tumor e dos tecidos normais precisa ser considerada para atingir os objetivos da 3-D
TRC. Em outras palavras, a optimização de um plano de tratamento tem de ser avaliado,
não só em termos da distribuição de dose (por exemplo, os histogramas de volume de
dose), mas também em termos das características da dose-resposta da doença
determinada e os tecidos normais irradiadas. Vários modelos envolvendo TCP e NTCP
foram propostos, mas os dados clínicos para validar esses modelos são escassos. Até
que dados mais confiáveis estejam disponíveis, é necessário cautela ao usar esses
conceitos para avaliar os planos dos tratamentos. Isso é especialmente importante ao
considerar esquemas de escalonamento da dose que invariavelmente testam os limites
da tolerância normal do tecido dentro ou próximo ao PTV.
Não obstante, os obstáculos formidáveis na definição e delineamento da
verdadeira extensão da doença, o clínico deve seguir um plano analítico recomendado
pela Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU) (1). Vários
volumes-alvo (GTV, CTV, PTV, etc.) devem ser cuidadosamente projetados,
considerando as limitações inerentes ou incertezas em cada etapa do processo. O PTV
final deve basear-se não apenas nos dados de imagem e outros estudos diagnósticos,
mas também na experiência clínica que foi obtida no tratamento dessa doença. O
estreitamento das margens de campo em torno do GTV baseado nas imagens, com
pouca atenção para doenças ocultas, movimento do paciente ou limitações técnicas de
entrega de dose, é um uso incorreto do conceito da TCR 3-D que deve ser evitado a todo
custo. Deve-se reconhecer que a TRC tridimensional não é uma nova modalidade de
tratamento, nem é sinônimo de melhores resultados do que a radioterapia convencional
bem-sucedida e bem testada. Sua superioridade depende inteiramente da precisão do
PTV e da melhor distribuição da dose. Então, em vez de chamar de nova modalidade,
ela deve ser considerada uma ferramenta superior para o planejamento do tratamento,
com potencial para alcançar melhores resultados.

19.2. Processo do Planejamento do Tratamento

A principal distinção entre o planejamento do tratamento da TRC e da radioterapia

convencional é que a primeira requer a disponibilidade de informações anatômicas
tridimensionais e um sistema de planejamento de tratamento capaz de calcular
distribuições de dose tridimensionais e estatísticas de dose-volume para estruturas com
contornos. A informação anatômica é geralmente obtida na forma de imagens
transversais próximas, que podem ser processadas para reconstruir a anatomia em
qualquer plano, ou em três dimensões. Dependendo da modalidade da geração das
imagens, o tumor visível, as estruturas críticas e outros pontos relevantes são delineados
fatia a fatia pelo planejador. O oncologista de radiação desenha os volumes alvo em
cada fatia com margens apropriadas para incluir tumor visível, a suspeita de
disseminação do tumor e incertezas de movimento do paciente. Este processo de
delineamento de alvos e estruturas anatômicas relevantes é chamado de segmentação.
O próximo passo é seguir o software de planejamento de tratamento 3-D para
projetar campos e arranjos dos feixes. Uma das características mais úteis desses
sistemas é a computação gráfica, que permite a visão do feixe (BEV) dos alvos
delineados e outras estruturas. O termo BEV denota a exibição do alvo segmentado e
estruturas normais em um plano perpendicular ao eixo central do feixe, como se
estivesse sendo visto do ponto da fonte de radiação. Usando a opção BEV, as margens
do campo (distância entre a borda do campo e o contorno do PTV) podem ser ajustadas
para cobrir o PTV de maneira dosimétrica dentro de um nível de isodose
suficientemente alto (por exemplo, ≥95% da dose prescrita). Normalmente, uma
margem de campo de aproximadamente 2 cm é considerada suficiente para isso, mas
pode precisar de ajustes adicionais, dependendo do perfil de feixe determinado e da
presença de estruturas críticas na vizinhança do PTV.
No entanto, é importante lembrar que cada feixe tem uma penumbra física (por
exemplo, região entre 90% e 20% de nível de isodose) onde a dose varia rapidamente e
que a dose na borda do campo é de aproximadamente 50% da dose no centro do campo.
Para uma irradiação uniforme e adequada do PTV, a penumbra do campo deve estar
suficientemente fora do PTV para compensar quaisquer incertezas no PTV.
A otimização de um plano de tratamento requer não apenas o projeto de
aberturas de campo ideais, mas também direções apropriadas dos feixes, número de
campos, pesos dos feixes e modificadores de intensidade (por exemplo, cunhas,
compensadores, colimadores multileaf dinâmicos). Em um sistema de planejamento
avançado, esses parâmetros são selecionados iterativamente ou com base na tentativa e
erro e, portanto, todo o processo pode se tornar muito trabalhoso se um alto grau de
otimização for desejado. Na prática, no entanto, a maioria dos planejadores começa com
uma técnica padrão e a otimiza para o paciente, usando ferramentas de planejamento de
tratamento 3-D, como BEV, indicadores de dose 3-D, opções de feixe não aderente e
histogramas de volume da dose. O tempo necessário para planejar um tratamento de
TRC 3-D depende da complexidade de um determinado caso, da experiência da equipe
de planejamento do tratamento e da velocidade do sistema de planejamento de
tratamento. O produto final, o plano de tratamento, é tão bom quanto seus componentes
individuais, ou seja, a qualidade dos dados do paciente de entrada, segmentação de
imagem, registro de imagem, aberturas de campo, computação de dose, avaliação de
plano e otimização de plano.

A. Dados da Imagem

Imagens anatômicas de alta qualidade são necessárias para delinear com exatidão os
volumes alvo e as estruturas normais. Modernas modalidades de imagem para o
planejamento do tratamento incluem tomografia computadorizada (CT), ressonância
magnética (RMN), ultrassom (US), tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e
tomografia por emissão de pósitrons (PET). Embora o CT e o RMN sejam os
procedimentos mais comumente usados, outras modalidades oferecem vantagens
especiais na geração de imagens de certos tipos de tumores. Uma breve revisão das
características da imagem dessas modalidades é apresentada para elucidar vantagens e
limitações particulares em relação ao seu uso no planejamento do tratamento.

A.1. Tomografia Computadorizada

Como discutido no Capítulo 12, uma imagem de CT é reconstruída a partir de uma

matriz de coeficientes de atenuação lineares medidos pelo tomógrafo. A matriz
normalmente consiste de 512 x 512 elementos de imagem, chamados pixels. Cada pixel
é uma medida do coeficiente de atenuação linear relativa do tecido para o feixe de
varredura usado no tomógrafo. Por calibração apropriada do tomógrafo usando
fantomas contendo substitutos de tecidos (simuladores de tomografia computadorizada),
pode-se estabelecer uma relação entre o valor do pixel (números de CT) e a densidade
do tecido. Isso permite a correção de pixel por pixel das não homogeneidades de tecido
no cálculo das distribuições de dose.
Uma das características importantes do planejamento do tratamento em 3-D é a
capacidade de reconstruir imagens em planos diferentes da imagem transversal original.
Essas são chamadas de radiografias reconstruídas digitalmente (DRRs). Um exemplo é
mostrado na Figura 19.1. Para obter DRRs de alta qualidade, não apenas imagens de
alto contraste e resolução são necessárias, mas também a espessura da fatia deve ser
suficientemente pequena. Uma fatia de espessura de 2 a 10 mm é comumente usada
dependendo da necessidade, por exemplo, fatias mais finas para localização do tumor ou
DRRs de alta qualidade e fatias mais espessas para regiões fora do volume do tumor. Os
scanners do CT espiral ou helicoidal permitem a rotação contínua do tubo de raios X à
medida que o paciente é transladado através da abertura do scanner. Isso reduz
substancialmente o tempo total de varredura e, portanto, permite a aquisição de um
grande número de fatias finas necessárias para imagens do CT de alta qualidade e
DRRs.
Além de imagens de CT de alta qualidade de imagem do paciente, o
planejamento do tratamento requer considerações especiais, como posicionamento do
paciente, imobilização e marcas externas visíveis nas imagens. Para o planejamento do
tratamento, a cama da CT deve ser plana e o paciente deve ser colocado na mesma
posição do tratamento real. Os dispositivos de imobilização são essenciais para TRC
3-D e devem ser os mesmos que para o CT usados nos tratamentos. Os pontos fiduciais
marcados na pele do paciente ou nas máscaras devem ser visíveis nas imagens de CT
usando marcadores radiopacos, como cateteres de plástico.
Como as imagens de CT podem ser processadas para gerar DRRs em qualquer
plano, a simulação convencional pode ser substituída pela simulação de CT. Um
simulador de CT é um scanner de CT equipado com algum hardware adicional, como
localizadores de laser, para configurar o isocentro de tratamento, uma mesa plana ou na
inserção da cama e dispositivos de registro de imagem. Uma estação de trabalho de
computador com software especial para processar dados de CT, planejar direções de
feixe e gerar DRRs da BEV permite filmes de simulação de CT com a mesma geometria
dos feixes de tratamento. Para um detalhe prático da simulação de CT, o leitor é referido
a Coia et al. (2).

A.2. Imagem de Ressonância Magnética Nuclear

Princípios da ressonância magnética são discutidos no Capítulo 12. No planejamento do

tratamento, imagens de ressonância magnética podem ser usadas sozinhas ou em
conjunto com imagens de CT. Em geral, a RMN é considerada superior à CT na
discriminação de tecidos moles, como tumores do sistema nervoso central e
anormalidades no cérebro. Além disso, a ressonância magnética é bem adequada para a
imagem de câncer de cabeça e pescoço, sarcomas, próstata e gânglios linfáticos. Por
outro lado, é insensível à calcificação e estruturas ósseas, que são melhor visualizadas
com CT. Embora existam diferenças importantes entre as características da imagem de
CT e RMN, as duas são consideradas complementares em seus papéis no planejamento
do tratamento.
A diferença mais básica entre tomografia computadorizada e ressonância
magnética nuclear é que a primeira está relacionada à densidade eletrônica e ao número
atômico (na verdade representando coeficientes de atenuação linear dos raios X),
enquanto a segunda mostra a distribuição da densidade de prótons. Embora a melhor
resolução espacial de ambas as modalidades seja semelhante ( 1 mm), a RMN leva
muito mais tempo que a CT e, portanto, é suscetível a artefatos do movimento do
paciente. Do lado vantajoso, a RMN pode ser usada para gerar diretamente varreduras
em planos axiais, sagitais, coronais ou oblíquos.
Um dos requisitos mais importantes no planejamento do tratamento é a precisão
geométrica. De todas as modalidades de imagem, a CT fornece a melhor precisão
geométrica e, portanto, as imagens de CT são consideradas uma referência para os
marcos anatômicos, quando comparadas com as outras imagens da modalidade. A
ressonância magnética nuclear funcional (RMNf) também tem potencial para ser útil no
planejamento do tratamento, mostrando a atividade fisiológica como ela acontece e,
portanto, pode ser útil no delineamento dos volumes alvo e estruturas críticas para
radioterapia altamente conformada, como no cérebro.
B. Registro da Imagem

O termo registro aplicado a imagens conota um processo de correlação de diferentes

conjuntos de dados de imagem para identificar estruturas ou regiões correspondentes. O
registro de imagens facilita a comparação das imagens de um estudo para outro e as
funde em um conjunto de dados que pode ser usado para o planejamento do tratamento.
Por exemplo, estão agora disponíveis programas de computador que permitem a fusão
de imagens, por exemplo, o mapeamento de estruturas vistas na ressonância magnética
nas imagens de CT. Várias técnicas de registro incluem ajuste ponto-a-ponto,
superposição de imagens interativamente nos dois conjuntos de dados e correspondência
de superfície ou topografia. Um exemplo de fusão de imagem de um estudo de CT e
RMN é mostrado na Figura 19.2. Para uma discussão mais aprofundada sobre o registro
de imagens, o leitor é referido a Kessler et al. (3), Pelizzari et al. (4) e Austin-Seymour
et al. (5).
C. Segmentação da Imagem

O termo segmentação da imagem no planejamento do tratamento refere-se ao

delineamento fatia a fatia das regiões anatômicas de interesse, por exemplo, contornos
externos, alvos, estruturas normais críticas, pontos anatômicos, etc. As regiões
segmentadas podem ser colocadas em cores diferentes e podem ser visualizados na
configuração BEV ou em outros planos usando as DRRs. A segmentação também é
essencial para o cálculo de histogramas de volume de dose (DVHs) para as regiões de
interesse selecionadas.
A segmentação das imagens é um dos processos mais trabalhosos, mas
importantes no planejamento do tratamento. Embora o processo possa ser auxiliado no
delineamento automático baseado no contraste da imagem próximo aos limites das
estruturas, a delineação do alvo requer julgamento clínico, que não pode ser
automatizado ou completamente baseado em imagens. Também não deve ser delegada a
pessoal que não seja o médico responsável pelo caso, o oncologista de radiação. A
Figura 19.3 mostra um exemplo de uma imagem segmentada para o planejamento do
tratamento da próstata.
D. Projeto de Abertura do Feixe

Após a segmentação da imagem ter sido concluída, o planejador de tratamento chega à

tarefa de selecionar a direção do feixe e projetar as aberturas do feixe. Isso é muito
auxiliado pela capacidade BEV do sistema de planejamento de tratamento 3-D. Alvos e
estruturas normais críticas, tornam-se visíveis por meio da segmentação podendo ser
vistas de diferentes direções em planos perpendiculares ao eixo central do feixe. As
direções dos feixes que criam uma maior separação entre alvos e estruturas críticas são
geralmente preferidas, a menos que outras restrições, como obstruções no caminho do
feixe e colisão do gantry com a cama ou paciente, impeçam essas escolhas. A
capacidade da BEV, combinada com as DRRs, é uma ferramenta poderosa na seleção
de direções dos feixes e campos de moldagem em torno do alvo.
As aberturas do feixe podem ser projetadas automática ou manualmente,
dependendo da proximidade das estruturas críticas e da incerteza envolvida nas margens
permitidas entre o CTV e o PTV. Dependendo do software de planejamento, os usuários
podem definir margens uniformes ou não uniformes em torno do PTV, manualmente ou
automaticamente. Um considerável dar e receber ocorre entre a cobertura do alvo e a
proteção de estruturas críticas nos casos em que os espaços entre o alvo e as estruturas
críticas são apertados, exigindo assim o desenho manual das aberturas do feixe. Em
casos mais simples, as margens automáticas podem ser atribuídas entre o PTV e as
bordas do campo, levando em consideração a penumbra do campo e a cobertura mínima
necessária de isodose no PTV. Geralmente, uma margem de 2 cm entre o PTV e a borda
do campo garante uma cobertura de isodose superior a 95% do PTV, mas isso deve ser
determinado através do cálculo real da distribuição da dose. A Figura 19.4 mostra
exemplos de BEV de aberturas de feixe e distribuições de dose nos planos transversal,
sagital e coronal. As imagens sagitais e coronais são derivadas de DRRs.

E. Campos Múltiplos e Colimados

O planejamento de tratamento tridimensional incentiva o uso de vários campos, pois os

alvos e as estruturas críticas podem ser visualizados na configuração da BEV
individualmente para cada campo. Os campos múltiplos também elimina a necessidade
do uso de feixes de energia ultra alta (¿ 10 MV ), que são necessários no tratamento de
tumores torácicos ou pélvicos com apenas dois campos opostos paralelos. Em geral,
quanto maior o número de campos, menos rigoroso é o requisito de energia do feixe
porque a dose fora do PTV é distribuída por um volume maior. O planejamento do
tratamento 3-D também permite a direção do feixe não coplanares; isto é, o eixo central
do feixe encontra-se em um plano diferente do plano transversal do paciente. As
direções do feixe não coplanares podem ser úteis em certos casos, por exemplo, tumores
cerebrais, cabeça e pescoço, e outras regiões onde uma estrutura crítica pode ser evitada
pela escolha de uma direção do feixe não coplanares. Para usar um feixe não coplanar, a
cama é girada através de um ângulo especificado, certificando-se de que ele não colidirá
com o gantry.
 Usar um grande número de campos (maior que quatro) cria o problema de
projetar um número excessivo de blocos para formação do feixe e exigir tempos de
instalação mais longos, já que cada bloco é inserido individualmente na montagem do
acessório e verificado para a colocação correta do campo no paciente. Carregar tantos
blocos pesados, paciente após paciente, cria um incômodo para os terapeutas que
precisam se proteger contra a queda acidental de um bloco ou o colocação incorreta do
bloco.
Uma boa alternativa para o uso de blocos em campo múltiplo é o uso de um
colimador multileaf (MLC) (Capítulo 13). Os MLCs podem ser usados com grande
facilidade e conveniência para moldar os campos eletronicamente. Os contornos de
campo da BEV são geralmente transmitidos eletronicamente do sistema de
planejamento para o acelerador para programar o MLC. No entanto, um campo
desenhado em um filme do simulador ou uma impressão da BEV também pode ser
digitalizado para gerar a configuração do MLC. Como os campos MLC podem ser
configurados no console de controle conforme programado, um grande número de
campos pode ser tratado de forma eficiente e reproduzível.
Combinação de MLCs e jaws independentes fornece capacidade quase ilimitada
de projetar campos de qualquer formato. Blocos personalizados ainda são úteis no
tratamento de campos pequenos (a menos que mini-MLCs com tamanho de passo ultra
pequeno estejam disponíveis), blocos de meio-campo (blocos “ilha”) ou combinação
complexa de campos. Assim, na radioterapia conformacional em 3-D, onde o uso de
múltiplos campos conformados é a norma, os MLCs fornecem uma solução logística
para o problema de projetar, transportar e armazenar um grande número de blocos
pesados. Para mais detalhes sobre o uso e características do MLC, o leitor é referido
como Boyer (6).

F. Planejamento e Avaliação

Os critérios para um plano ideal incluem os aspectos biológicos e físicos da oncologia

de radiação. Por definição, um plano ideal deve administrar dose letal no tumor inteiro e
poupar todos os tecidos normais. Essas metas podem ser definidas, mas não são
atingíveis nos termos absolutos. Para atingir parâmetros biológicos quantitativos, foram
desenvolvidos modelos envolvendo índices biológicos, tais como TCP e probabilidade
de complicação de tecido normal. Os dados clínicos necessários para validar estes
modelos são escassos e, por isso, atualmente a maioria das avaliações são realizadas
com base em parâmetros físicos, nomeadamente de distribuição da dose dentro dos
volumes alvo especificados e dose nos órgãos designados como críticos. A discussão de
modelos biológicos está além do escopo deste livro. O leitor é encaminhado para
Jackson e Kutcher (7) para uma revisão. Aspectos físicos de otimização e avaliação do
plano são discutidos abaixo.
F.1. Curvas e Superfícies de Isodose

Tradicionalmente, os planos de tratamento são otimizados iterativamente usando vários

campos, modificadores de feixe (por exemplo, cunhas e compensadores, etc.), pesos de
feixe e direções de feixe apropriadas. As distribuições da dose nos planos concorrentes
são avaliadas visualizando curvas de isodose em lâminas individuais, planos ortogonais
(por exemplo, transversal, sagital e coronal), ou superfícies de isodose 3-D. Estes
últimos representam superfícies de um valor da dose designado que cobre um volume.
Uma superfície de isodose pode ser girada para avaliar a cobertura de dose volumétrica
de diferentes ângulos. A Figura 19.5 é um exemplo de curvas de isodose exibidas em
planos ortogonais e uma superfície de isodose cobrindo apenas o volume alvo. Uma das
principais vantagens do planejamento do tratamento 3-D é a exibição da distribuição da
dose, que pode ser manipulada com facilidade para mostrar a cobertura da dose
volumétrica em fatias individuais, em planos ortogonais ou como superfícies de isodose
3-D.

A distribuição da dose é normalmente normalizada para ser de 100% no ponto

de prescrição da dose (ver ICRU) (1), de modo que as curvas de isodose representem
linhas de igual dose em percentagem da dose prescrita. Para um plano de tratamento
envolvendo um ou mais “reforços” (dose aumentada para certas partes do alvo,
geralmente o GTV), um plano de isodose composto é útil, que pode ser novamente
exibido por distribuição de isodose em fatias individuais, em planos ortogonais, ou
como superfícies de isodose.

F.2. Histogramas do Volume da Dose (DVH)

A exibição da distribuição da dose na forma de curvas ou superfícies de isodose é útil

porque mostra não apenas regiões de dose uniforme, dose alta ou dose baixa, mas
também sua localização e extensão anatômica. No planejamento de tratamento 3-D, essa
informação é essencial, mas deve ser complementada pelos DVHs para as estruturas
segmentadas, por exemplo, alvos e estruturas críticas. Um DVH não apenas fornece
informações quantitativas com relação à quantidade de dose absorvida em quanto
volume, mas também resume toda a distribuição da dose em uma única curva para cada
estrutura anatômica de interesse. É, portanto, uma ótima ferramenta para avaliar um
determinado plano ou comparar planos concorrentes.
O DVH pode ser representado em duas formas: o DVH integral cumulativo e o
DVH diferencial. O DVH cumulativo é um gráfico do volume de uma determinada
estrutura que recebe uma certa dose ou mais em função da dose (Fig. 19.6). Qualquer
ponto na curva do DVH cumulativa mostra o volume que recebe a dose indicada ou
superior. O DVH diferencial é um gráfico do volume que recebe uma dose dentro de um
intervalo de dose especificado (ou dose bin) em função da dose. Como visto na Figura
19.6E, a forma diferencial do DVH mostra a extensão da variação da dose dentro de
uma dada estrutura. Por exemplo, o DVH diferencial de uma estrutura uniformemente
irradiada é uma barra única de 100% do volume na dose indicada. Das duas formas do
DVH, o DVH cumulativo foi encontrado para ser mais útil e é mais comumente usado
do que a forma diferencial.
19.3. Algoritmos para a Dose Computacional

Métodos semiempíricos adequados para o cálculo da dose em um ponto em um paciente

foram discutidos no Capítulo 10. Correções para irregularidade de contorno e
heterogeneidade de tecidos também foram apresentadas no Capítulo 12. Alguns
elementos desses métodos foram adotados em algoritmos de computação de doses em
alguns dos sistemas de planejamento de tratamento de computadores disponíveis
comercialmente. Modernos sistemas de planejamento de tratamento atualizaram o
software adicionalmente para entrada e processamento de dados 3-D, cálculo de dose e
gráficos 3-D especiais. Alguns sistemas de planejamento de tratamento 3-D continuam a
usar algoritmos de computação de dose basicamente bidimensionais (cálculo da
distribuição da dose em uma determinada fatia não sendo afetados por alterações na
composição do tecido nas fatias adjacentes), mas transformados em três dimensões por
interpolação. No caso das heterogeneidades do tecido, assume-se que as fatias
adjacentes são idênticas na composição do tecido à fatia na qual a dose está sendo
calculada. Esta suposição é obviamente errada, mas não é tão ruim quanto parece. A
dispersão lateral de fatias adjacentes é geralmente um efeito de segunda ordem, exceto
em situações nas quais pequenos campos são usados para tratar tumores ou estruturas
cercadas por pulmões ou grandes cavidades de ar. Por outro lado, assumindo a mesma
composição para as fatias adjacentes, algoritmos mais simples podem ser usados, o que
acelera bastante o processo de computação de doses. No entanto, em TRC 3-D, onde
feixes não coplanares são frequentemente utilizados e distribuições da dose são
avaliadas em múltiplos planos ou volumes, é essencial que o algoritmo de cálculo da
dose tenha precisão aceitável (dentro de ± 3% para tecidos homogêneos e ± 5% para
heterogêneos como o pulmão). Como a otimização do plano é um processo iterativo, a
velocidade do cálculo é de suma importância. Portanto, o melhor algoritmo
computacional é aquele em que precisão e velocidade são bem balanceadas.
 Algoritmos de cálculo da dose para o planejamento de tratamento informatizado
têm evoluído desde meados da década de 1950. Em termos gerais, os algoritmos se
dividem em três categorias: (a) baseada em correção, (b) baseada em modelo e (c) em
Monte Carlo direto. Qualquer um dos métodos pode ser usado para planejamento de
tratamento 3-D, embora com um grau variável de precisão e velocidade. No entanto, os
algoritmos baseados em modelo e o Monte Carlo direto estão se tornando cada vez mais
predominantes. Isto é devido à sua capacidade de simular o transporte de radiação em
três dimensões e, portanto, prever com mais precisão a distribuição da dose sob
condições de desequilíbrio de partículas carregadas, que podem ocorrer em tecidos de
baixa densidade, como interfaces de tecido pulmonar e heterogêneo. Embora atualmente
eles sejam prejudicados pela velocidade lenta, essa limitação está desaparecendo
rapidamente com a velocidade cada vez maior e a capacidade de armazenamento de
dados dos computadores modernos.

A. Algoritmos Baseados em Correção

Esses algoritmos são semiempíricos. Eles são baseados principalmente em dados

medidos (por exemplo, porcentagem de doses na profundidade e perfis de feixe
transversal) obtidos em um simulador cúbico de água. Várias correções na forma de
funções ou fatores analíticos são aplicadas para calcular as distribuições de dose em um
paciente. As correções normalmente consistem em (a) correções de atenuação para
irregularidades de contorno; (b) correções de dispersão como uma função do volume de
dispersão, tamanho do campo, forma e distância radial; c) Correções geométricas da
distância entre a fonte e o ponto de cálculo com base na lei do inverso do quadrado; (d)
correções de atenuação para modificadores de intensidade de feixe, como filtros de
cunha, compensadores e blocos; e (e) correções de atenuação para heterogeneidades de
tecido com base no comprimento do percurso radiológico (profundidade equivalente a
densidade unitária).
Algoritmos baseados em correção representam uma variedade de métodos, desde
aqueles que simplesmente interpolam dados da dose medida na profundidade até
funções analíticas especialmente formuladas que predizem os vários fatores de correção
sob condições especificadas. A dose em qualquer ponto é geralmente analisada em
componentes primários e dispersos, que são calculados separadamente e depois
somados para obter a dose total. As equações 9.31 e 10.14 são exemplos de cálculos que
medem grandezas como a percentagem de doses na profundidade, relações tecido-ar,
relação tecido máximo, etc., e o método Clarkson (ver Capítulo 9) de integração de dose
para qualquer campo formado. Correções de contorno e correções de heterogeneidade
de tecidos são discutidas no Capítulo 12. Esses métodos podem ser usados para cálculos
manuais, bem como fazem parte de um algoritmo de computador baseado em correção
para o cálculo da dose absorvida em um ponto em um paciente.
Como mencionado anteriormente, a precisão dos algoritmos baseados em
correção é limitada para correções de heterogeneidade 3-D em interfaces pulmonares e
teciduais, especialmente em situações em que o equilíbrio eletrônico não está totalmente
estabelecido.
B. Modelo Baseado em Algoritmos

Um modelo baseado em algoritmo calcula a distribuição de dose com um modelo físico

que simula o transporte real de radiação. Devido à sua capacidade de modelar a fluência
de energia dos fótons primários incidente em um ponto e a distribuição de energia
subsequente à interação primária dos fótons, é capaz de simular o transporte de fótons e
elétrons dispersos para longe do local de interação. Uma classe de algoritmos baseados
em modelos, chamada de superposição de convolução, está em desenvolvimento desde
meados da década de 1980 (8–11). Um exemplo de tais métodos é discutido abaixo.
Para uma revisão da literatura, o leitor refere-se a Mackie et al. (12,13).

B.1. Método de Superposição de Convolução

Um método de superposição de convolução envolve uma equação de convolução que

considera separadamente o transporte de fótons primários e o de fótons espalhados e
elétrons emergentes da interação primária dos fótons. A dose D( r⃗ ) em um ponto r⃗ é
dado por

Onde μ/ ρ é o coeficiente de atenuação em massa Ψ p ( r⃗ ' ) é a principal fluência de

energia de fótons, e A(⃗r −⃗r ' ) é o núcleo de convolução (uma matriz de distribuição de
dose depositada por fótons e elétrons espalhados em movimento no local principal de
interação de fótons). A figura 19.7 mostra a geometria do transporte de radiação. O
produto do coeficiente de atenuação mássico e da fluência da energia primária é
chamado terma, T p ( ⃗r ' ), que significa energia total liberada por unidade de massa. O
terma é análogo ao kerma, que representa a energia cinética liberada por unidade de
massa na forma de elétrons acionados por fótons (veja o Capítulo 8). Kernel é a matriz
de dose gerada por unidade terma no local de interação. O produto de terma e o núcleo
da dose quando integrado sobre um volume dá a dose D( r⃗ ) como dada na Equação
19.1.
O kernel de convolução, A(⃗r −⃗r ' ), pode ser representado por uma ordem de
dispersão de dose obtido por cálculo ou por medição direta. O método mais comumente
usado é o Monte Carlo, que simula interações de um grande número de fótons primários
e determina a dose depositada em todas as direções por elétrons e fótons dispersos
originados no local de interação de fótons primário. A Figura 19.8 mostra um kernel do
60
Co para água gerado por um programa Monte Carlo (EGS4 Monte Carlo code). A
observação da distribuição da dose no núcleo indica que a deposição de dose pelo
núcleo é repicada para frente, como esperado para um feixe de fótons de megavoltagem.
A modelagem do transporte primário dos fótons e o cálculo da dose de núcleo
para um feixe de raios X do acelerador linear requer conhecimento do espectro de
energia dos fótons. Mais uma vez, Monte Carlo pode ser usado para calcular o espectro
de energia de um feixe do linac. Mohan e Chui (14) usaram o código EGS4 para
calcular o espectro de energia dos feixes de raios X do linac. Tais espectros podem ser
usados tanto para o transporte de fótons primários quanto para a geração de um núcleo
de dose pelo método de Monte Carlo. Assim, o espectro de energia gerado por Monte
Carlo e o núcleo são ingredientes essenciais da equação de convolução para calcular a
dose em qualquer ponto do paciente. Uma das tarefas importantes de comissionar um
sistema de planejamento de tratamento que usa uma equação de convolução como a
Equação 19.1 é modificar (ajustar) o espectro de energia gerado por Monte Carlo para
ajustar o feixe modelado com a distribuição de dose na profundidade medida e perfis de
dose do feixe em função do tamanho e profundidade do campo.

Uma equação de convolução quando modificada para o comprimento do

caminho radiológico (distância corrigida para a densidade de elétrons em relação à
água) é chamada de equação de convolução-superposição:

onde ρr⃗ ∙ ⃗r é o comprimento do caminho radiológico da fonte até o local de interação de

fótons primário e ρr⃗ −⃗r ' ∙( r⃗ −r⃗ ' ) é o comprimento do caminho radiológico do local da
interação primária de fótons até o local de deposição da dose. A dose do kernel
A( ρ⃗r−⃗r ' ∙( ⃗r −r⃗ ' )) pode ser calculada usando a tabela de escala da densidade de elétrons
do núcleo gerado por Monte Carlo na água. A Figura 19.9 mostra que o kernel obtido
com o método de gama-escala que compara bem com o gerado por Monte Carlo
diretamente para o meio heterogêneo.

B.2. Monte Carlo direto

A técnica de Monte Carlo consiste em um programa de computador (código MC) que

simula o transporte de milhões de fótons e partículas através da matéria. Ele usa leis
fundamentais da física para determinar distribuições de probabilidade de interações
individuais dos fótons e partículas. Quanto maior o número de partículas simuladas
(histórias), maior a precisão de prever suas distribuições. No entanto, à medida que o
número de partículas simuladas é aumentado, o tempo computacional torna-se
proibitivamente longo. Assim, o desafio de escrever um código MC é o de poder usar
uma amostra relativamente pequena de partículas selecionadas aleatoriamente para
prever o comportamento médio das partículas no feixe. A distribuição da dose é
calculada acumulando (marcando) eventos ionizantes em bins (voxels) que dão origem
a deposição de energia no meio. Estima-se que o transporte de algumas centenas de
milhões a um bilhão de histórias será necessário para o planejamento do tratamento de
radioterapia com precisão adequada.
 Vários códigos MC foram usados na simulação do transporte de radiação e, mais
recentemente, no planejamento do tratamento: Electron Gamma Shower versão 4
(EGS4) (15), ETRAN / ITS (16), N-partícula de Monte Carlo (MCNP) (17),
PENELOPE (18) e PEREGRINE (desenvolvido no Lawrence Livermore National
Laboratory) (19). Para uma revisão detalhada e bibliografia dos códigos MC, o leitor é
referido por Rogers e Bielajew (20) e Li et al. (21).
Não obstante as quantidades excessivas de tempos computacionais, Monte Carlo
é o método mais preciso de calcular a distribuição de dose em um paciente. Planos de
amostragem feitos com a simulação de Monte Carlo mostraram melhorias na precisão
do cálculo da dose, especialmente em interfaces de tecidos heterogêneos e no pulmão,
onde o desequilíbrio de partículas pode ocorrer sob certas condições. Com o contínuo
avanço na tecnologia computacional e nos algoritmos de computação, agora parece
provável que a metodologia de Monte Carlo será implementada para o planejamento de
tratamento de rotina em um futuro não muito distante.
20. Radioterapia por Intensidade Modulada

20.1. Introdução

Na tradicional terapia de radiação de fótons por feixe externo, a maioria dos tratamentos
é fornecida com feixes de radiação que são de intensidade uniforme em todo o campo
(dentro dos limites de especificação de planicidade). Ocasionalmente, cunhas ou
compensadores são usados para modificar o perfil de intensidade para compensar
irregularidades de contorno e/ou produzir distribuições de dose composta mais
uniformes. Este processo de alteração de perfis de intensidade de feixe para atender aos
objetivos de um plano composto é chamado de modulação de intensidade. Assim, os
compensadores e cunhas podem ser chamados de moduladores de intensidade, embora
muito mais simples do que os modernos sistemas de modulação de intensidade
controlados por computador, como os colimadores multileaf dinâmicos.
O termo radioterapia com intensidade modulada (IMRT) refere-se a uma técnica
de terapia de radiação na qual uma fluência não uniforme é fornecida ao paciente a
partir de qualquer posição do feixe de tratamento para otimizar a distribuição da dose
composta. Os critérios de tratamento para otimização do plano são especificados pelo
planejador e os perfis de fluência ideais para um determinado conjunto de direções de
feixe são determinados através de “planejamento inverso”. Os arquivos de fluência
assim gerados são transmitidos eletronicamente ao acelerador linear controlado por
computador, que é equipado com o software e hardwares necessários para fornecer aos
feixes de intensidade modulada (IMBs) conforme calculado.
A implementação clínica da IMRT requer pelo menos dois sistemas: (a) um
sistema computacional de planejamento de tratamento que pode calcular mapas de
fluência não uniformes para múltiplos feixes direcionados de diferentes direções para
maximizar a dose até o volume alvo e minimizar a dose para as estruturas normais
críticas; (b) um sistema de distribuição das fluências não uniformes conforme planejado.
Cada um desses sistemas deve ser adequadamente testado e comissionado antes do uso
clínico real.

20.2. Planejamento da Radioterapia por Intensidade Modulada

O princípio da IMRT é tratar um paciente de várias direções diferentes (ou arcos

contínuos) com feixes de fluências não uniformes, que foram otimizadas para fornecer
uma dose alta ao volume alvo e uma dose aceitavelmente baixa para as estruturas
normais circundantes. O programa de planejamento do tratamento divide cada feixe em
um grande número de feixes e determina o ajuste ideal de suas fluências ou pesos. O
processo de otimização envolve um planejamento inverso no qual os pesos ou
intensidades dos feixes são ajustados para satisfazer critérios de dose pré-definidos para
o plano composto.
 Vários métodos computacionais foram desenvolvidos para calcular os perfis de
intensidade ideais (1 a 10). Esses métodos, baseados em planejamento inverso, podem
ser divididos em duas grandes categorias:

1. Métodos analíticos. Estes envolvem técnicas matemáticas nas quais a distribuição

da dose desejada é invertida usando um algoritmo de retroprojeção. Como efeito,
isso é um reverso de um algoritmo de reconstrução de tomografia computadorizada
(CT) no qual imagens bidimensionais são reconstruídas a partir de funções de
intensidade unidimensionais. Se assumirmos que a distribuição da dose é o
resultado de convoluções de uma dose de núcleo e densidade de núcleo, então o
inverso também é possível, isto é, o não envolvimento de um núcleo de dose da
distribuição da dose desejada, pode-se obter densidade de núcleo ou distribuição de
fluência do paciente. Essas fluências podem então ser projetadas na geometria do
feixe para criar perfis de intensidade do feixe incidente.
Um problema com os métodos analíticos é que, ao contrário da reconstrução da
CT, não existem soluções analíticas exatas para determinar as fluências incidentes
que produziriam a distribuição de dose desejada sem permitir pesos de feixe
negativos. O problema pode ser contornado definindo-se pesos negativos para zero,
mas não sem penalidade, em termos de desvios indesejados do objetivo desejado.
Portanto, alguns algoritmos foram desenvolvidos para envolver procedimentos
analíticos e iterativos.

2. Métodos iterativos. Foram desenvolvidas técnicas de otimização nas quais os pesos

dos feixes para um determinado número de feixes são ajustados iterativamente para
minimizar o valor de uma função de custo, que representa quantitativamente o
desvio em relação à meta desejada. Por exemplo, a função de custo pode ser uma
função menos quadrada do formulário:

onde C n é o custo na enésima iteração, D 0 (⃗r ) é a dose desejada em algum ponto r⃗ no

paciente, Dn (⃗r ) é a dose computada no mesmo ponto, W ( ⃗r ) é o peso (importância
relativa) fator em termos de contribuição para o custo de diferentes estruturas, e a soma
é tomada sobre um grande número N de pontos da dose. Assim, para alvos, o custo é a
raiz quadrada média da diferença entre a dose desejada (prescrita) e a dose realizada.
Para as estruturas críticas normais designadas, o custo é a raiz quadrada média da
diferença entre a dose zero (ou um valor aceitável de dose baixa) e a dose realizada. O
custo total é a soma dos custos para as metas e as estruturas normais, com base em seus
respectivos pesos.
O algoritmo de otimização tenta minimizar o custo geral em cada iteração até
que o objetivo desejado (próximo a uma distribuição de dose predefinida) seja
alcançado. Uma função de custo quadrático, como a dada pela Equação 20.1, tem
apenas um mínimo. No entanto, ao otimizar os pesos do feixe para todos os feixes de
diferentes direções para atingir um mínimo global, a mesma função de custo pode exibir
vários mínimos locais. Portanto, no processo de iteração, ocasionalmente, é necessário
aceitar um custo mais alto para evitar uma “armadilha” nos mínimos locais. Um
processo de otimização, denominado recozimento simulado (3,10), foi concebido para
permitir que o sistema aceite alguns custos mais elevados em busca de um mínimo
global.
O recozimento simulado leva o nome do processo pelo qual os metais são
recozidos. O processo de recozimento para metais envolve um processo controlado de
resfriamento lento para evitar estados amorfos, que podem se desenvolver se a
temperatura puder diminuir muito rapidamente. No processo análogo de recozimento
simulado, a decisão de aceitar uma mudança no custo é controlada por uma função de
probabilidade. Em outras palavras, se ΔC n <0 , a mudança nas variáveis é sempre aceita.
Mas se ΔC n >0 , a mudança é aceita com uma probabilidade de aceitação, Pacc , dada por

onde ΔC n =Cn −Cn−1, κ T n é análogo à energia térmica na iteração n (tem as mesmas

dimensões que ΔC n ), T n pode ser considerado como temperatura e κ é a constante de
Boltzmann. No início do recozimento simulado, a “energia térmica” é grande,
resultando em uma maior probabilidade de aceitar uma mudança nas variáveis que dá
origem a um custo maior. À medida que o processo de otimização prossegue, a
probabilidade de aceitação diminui exponencialmente de acordo com a Equação 20.2 e,
portanto, leva o sistema a uma solução ótima. O processo é descrito por Web (10) como
sendo análogo a um esquiador que desce de um morro até o ponto mais baixo de um
vale.
Os dados de entrada do paciente para o algoritmo de planejamento inverso são
os mesmos que os necessários para planejamento antecipado, como discutido no
Capítulo 19. Dados de imagem tridimensionais, registro de imagem e segmentação são
todos necessários ao planejar a IMRT. Para cada destino [volume de destino do
planejamento (PTV)], o usuário insere os critérios do plano. Estes podem incluir a dose
máxima, dose mínima e/ou objetivo(s) de volume da dose. Para as estruturas críticas, o
usuário pode inserir a dose máxima desejada e/ou objetivo(s) de volume da dose.
Dependendo do software IMRT, o usuário pode ser solicitado a fornecer outros dados,
como energia do feixe, direções do feixe, número de iterações, etc., antes de proceder à
otimização dos perfis de intensidade e ao cálculo da distribuição de dose resultante. A
avaliação de um plano de tratamento IMRT também requer as mesmas considerações
que o plano convencional da radioterapia tridimensional conformacional (TCR 3-D), ou
seja, visualizar curvas de isodose em planos ortogonais, fatias individuais ou superfícies
de volume 3-D. As distribuições de isodose são geralmente complementadas por
histogramas de volume de dose.
Depois que um plano IMRT aceitável foi gerado, os perfis de intensidade (ou
mapas de fluência) para cada feixe são transmitidos eletronicamente para o acelerador
de tratamento equipado com hardware e software apropriados para fornecer os IMBs
planejados. Os sistemas de planejamento e entrega do tratamento devem ser integrados
para garantir a entrega precisa e eficiente do tratamento planejado. Devido à natureza
“caixa preta” de todo o processo, procedimentos rigorosos de verificação e garantia de
qualidade são necessários para implementar a IMRT.

20.3. Distribuição da Radioterapia por Intensidade Modulada

Aceleradores de radioterapia normalmente geram feixes de raios X que são achatados

(uniformizados pelo uso de filtros de achatamento) e colimados por quatro jaws móveis
para produzir campos retangulares. A taxa da dose de pré-colimação pode ser alterada
uniformemente dentro do feixe, mas não espacialmente, embora os aceleradores de
feixe de varredura (por exemplo, Microtron) tenham a capacidade de modular a
intensidade elementar dos feixes de varredura. Para produzir perfis de fluência de
intensidades modulados, pré-calculados para um plano de tratamento, o acelerador deve
estar equipado com um sistema que possa alterar o perfil do feixe dado em um perfil de
formato arbitrário.
Muitas classes de sistemas de intensidades modulados foram concebidas. Um
Grupo de Trabalho Colaborativo ASTRO-AAPM (11) classificou as técnicas de entrega
IMRT em várias categorias. Estes incluem fótons e fotoelétrons escaneados, IMRT de
tomoterapia, IMRT de MLC convencional, IMRT de modulador físico (isto é,
compensadores) e aceleradores lineares robóticos. Para aceleradores lineares, parece
que o MLC controlado por computador é o dispositivo mais prático para entregar IMBs,
e é de longe o mecanismo de entrega mais frequentemente usado. A administração da
IMRT com MLCs pode ser classificada em três grupos: Sistemas de entrega que usam
ângulos do gantry fixos, feixes de leques rotatórios (tomoterapia) e feixes de cone
giratórias (12). Discutiremos cada um desses sistemas de entrega baseados em MLC nas
seções a seguir.

A. IMRT com Gantry em Ângulos Fixos

Para um determinado ângulo do gantry, um colimador multileaf controlado por

computador não é apenas útil na formação de aberturas de feixe para radioterapia
convencional, mas também pode ser programado para fornecer IMRT. Isso foi feito de
duas maneiras diferentes.

A.1. Escolha Segmental por MLC

Na escolha segmental por MLC (SMLC), o paciente é tratado por múltiplos campos e
cada campo é subdividido em um conjunto de subcampos irradiados com níveis de
intensidade de feixe uniformes. Os subcampos são criados pelo MLC e entregues em
um arranjo de pilha, um de cada vez em sequência, sem intervenção do operador. O
acelerador é desligado enquanto as folhas se movem para criar o próximo subcampo. O
composto de incrementos da dose fornecidos para cada subcampo cria o IMB como
planejado pelo sistema de planejamento de tratamento (TPS). Este método de entrega
IMRT também é chamado de “stepand-shoot” ou “stop-and-shoot”. A teoria de criação
de subcampos e uma sequência de ajuste de folhas para gerar a modulação de
intensidade desejada foi discutida por Bortfeld et al. (13). O método é ilustrado na
Figura 20.1 para intensidade modulada unidimensional na qual um par de folhas ocupa
um número de localizações estáticas e a radiação de cada campo estático assim definido
é distribuída em intervalos discretos de fluência (mostrada por linhas pontilhadas).
Neste exemplo, 10 campos separados foram empilhados em um arranjo de configuração
de folhas conhecido como técnica “close-in” (Fig. 20.2A). Outro arranjo chamado
“varredura de folhas” também é mostrado (Fig. 20.2B). Os dois arranjos são
equivalentes e obtêm o mesmo número de unidades de monitora cumulativas (UMs). De
fato, se N é o número de subcampos empilhados, foi mostrado que existem ( N !) ²
arranjos equivalentes possíveis (14). A intensidade modulada bidimensional é realizada
como uma combinação de múltiplos subcampos de diferentes tamanhos e formas
criadas por todo o MLC.
 A vantagem do método passo a passo é a facilidade de implementação dos
pontos de vista da engenharia e segurança. Uma possível desvantagem é a instabilidade
de alguns aceleradores quando o feixe é desligado (para reinicializar as folhas) e
“ligado” dentro de uma fração de segundo. O uso de uma arma penteada em grade
poderia superar este problema, uma vez que permite o monitoramento e o término da
dose em cerca de um centésimo da UM . No entanto, nem todos os fabricantes têm esse
tipo de arma eletrônica em seus aceleradores lineares.
Um modo misto de entrega do IMB, chamado “dynamic-step-and-shoot”,
também foi usado. Nesse método, a radiação fica “ligada” o tempo todo, mesmo quando
as folhas estão se movendo de uma posição de subcampo estática para o próximo. Essa
técnica tem a vantagem de desfocar as etapas incrementais na entrega de subcampos
estáticos (15).
Bortfeld et al. (13) demonstraram que um número relativamente pequeno de
etapas (10 a 30 para cobrir um campo de 20 cm de largura) pode ser usado para fornecer
um perfil de intensidade modulada com uma precisão de 2% a 5%. Um plano de nove
campos poderia ser entregue em menos de 20 minutos, incluindo o tempo extra
permitido para a rotação do gantry (13). A Figura 20.3 é um exemplo de um perfil de
fluência por intensidade modulada gerada pelo método step-and-shoot e comparado com
a dose calculada e medida.

A.2. Escolha do MLC Dinâmico

Nesta técnica, as folhas correspondentes (opostas) varrem simultaneamente e

unidirecionalmente, cada uma com uma velocidade diferente em função do tempo. Ao
contrário da escolha SMLC, o feixe do acelerador fica ligado enquanto as folhas estão
em movimento. O período em que a abertura entre as folhas permanece aberta (tempo
de permanência) permite a entrega de intensidade variável a diferentes pontos no
campo. O método é conhecido como MLC dinâmico (DMLC) e às vezes é chamado de
"janela deslizante".
As folhas de um DMLC são motorizadas e são capazes de se mover com uma
velocidade superior a 2 cm/seg. O movimento está sob o controle de um computador,
que também monitora com precisão as posições das folhas. O problema de determinar
os perfis de velocidade das folhas foi resolvido por vários pesquisadores (16,17). A
solução não é única, mas consiste em um algoritmo de otimização para fornecer com
precisão os perfis de intensidade modulada planejados sob as restrições de máxima
velocidade da folha possível e mínimo tempo de tratamento possível.
O princípio básico da colimação dinâmica é ilustrado na Figura 20.4. Um par de
folhas define uma abertura com a folha principal 2 movendo-se com a velocidade V 2 ( x)
e a folha posterior 1 com a velocidade V 1 ( x). Assumindo que a saída do feixe é
constante sem transmissão através das folhas, penumbra ou dispersão, a intensidade do
perfil I (x) como uma função da posição x é dada pelos tempos cumulativos de feixe,
t 1( x) e t 2 ( x), em termos de UMs cumulativas, que as bordas internas das folhas 1 e 2,
respectivamente, atingem o ponto x; isso é,

Diferenciando a Equação 20.3 em relação a x

Para minimizar o tempo total de tratamento, a solução ideal é mover o mais

rápido uma das duas folhas na velocidade máxima permitida, V max , e modular a
intensidade com a folha mais lenta. Se o gradiente do perfil dI ( x )/dx é zero, então, de
acordo com a Equação 20.5, as duas velocidades são iguais e devem ser ajustadas para
V max . Se o gradiente é positivo, então a velocidade da folha 2 é maior que a da folha 1 e,
portanto, é igual a V max ; e se o gradiente é negativo, então a velocidade da folha 1 é
igual a V max . Uma vez que a velocidade da folha mais rápida é ajustada para V max , a
velocidade da folha mais lenta pode ser determinada exclusivamente a partir da Equação
20.5; isso é,
Em resumo, o algoritmo DMLC é baseado nos seguintes princípios:

1. Se o gradiente do perfil da intensidade for positivo (fluência crescente), a folha

principal deve se mover na velocidade máxima e a folha traseira deve fornecer a
intensidade modulada necessária.
2. Se o gradiente espacial do perfil da intensidade for negativo (fluência
decrescente), a folha traseira deve se mover na velocidade máxima e a folha
principal deve fornecer a intensidade modulada necessária.

B. IMRT com Feixes de Leque Rotativo: Tomoterapia

A tomoterapia é uma técnica de IMRT na qual o paciente é tratado fatia a fatia por
IMBs de maneira análoga à tomografia computadorizada. Um colimador especial é
projetado para gerar os IMBs à medida que o gantry gira em torno do eixo longitudinal
do paciente. Em um dispositivo, a cama é indexada de uma a duas fatias de cada vez, e
no outro, a cama se move continuamente como em um CT helicoidal. O primeiro foi
desenvolvido pela NOMOS Corporation e o segundo pelo grupo de física médica da
Universidade de Wisconsin.

B.1. O Sistema PEACOCK

O dispositivo de colimação NOMOS é chamado de MIMiC e é usado em conjunto com

um TPS, PEACOCKPLAN. O MIMiC e o PEACOCKPLAN juntos são conhecidos
como o sistema PEACOCK. Outros acessórios importantes incluem uma mesa de
indexação especial chamada CRANE, um dispositivo de fixação do paciente chamado
TALON, e um sistema de localização de alvo baseado em ultrassom chamado BAT
(todos os produtos NOMOS são nomeados com nomes de aves).

Colimador de Intensidade Modulada Multileaf. O colimador MIMiC consiste

em uma abertura de fenda transversal longa, provida de dois bancos de 20 folhas cada
(Fig. 20.5). Cada folha pode ser movida independentemente e pode fornecer uma
abertura (no isocentro) de (1 cm x 1cm) ou (1 cm x 2cm). Cada banco pode, portanto,
tratar fatias de tecido de 1 ou 2 cm de espessura com 20 cm de diâmetro; porque existem
dois desses bancos, uma fatia de tecido de 2 ou 4 cm pode ser tratada ao mesmo tempo.
Para prolongar o comprimento do volume de tratamento para além de 4 cm, o leito é
movido para tratar as fatias adjacentes. Isto dá origem a junções de campo, o que é
motivo de preocupação na IMRT baseada em MIMiC.
 As folhas MIMiC são feitas de tungstênio e têm aproximadamente 8 cm de
espessura na direção do feixe. A intensidade transmitida através de uma folha é de
aproximadamente 1% para raios X de 10 MV. As interfaces das folhas são com
múltiplos passos para limitar o vazamento entre as linhas para dentro de 1%. Cada folha
pode ser trocada em 100 a 150 milissegundos, permitindo assim uma rápida mudança
nas aberturas do feixe à medida que o gantry gira. Considerando o número de possíveis
aberturas de campo em cada ângulo do gantry e o número de passos de intensidade que
podem ser entregues em cada posição do gantry, é possível criar mais de 1013
configurações de feixes para cada arco (18). Assim, a intensidade modulada dos feixes
pode ser controlada com precisão pela tecnologia MIMiC.
Um possível problema com a IMRT baseada em MIMiC é a possibilidade de
incompatibilidade entre os pares de fatias adjacentes necessários para tratar um volume
alvo longo. Carol et al. (19) estudaram o problema e mostraram que fatias perfeitamente
combinadas deram origem a heterogeneidade da dose de 2% a 3% em toda a junção. No
entanto, mesmo um erro de 2 mm na indexação da cama resultou em heterogeneidade da
dose da ordem de 40%. A NOMOS resolveu esse problema projetando indexação de
tabela e dispositivos de fixação de pacientes precisos.

CRANE. Devido aos potenciais problemas de correspondência de campo no uso

de MIMiC para tratar pares de fatias adjacentes ao longo do comprimento do paciente, é
imprescindível mover a cama com extrema precisão. Uma tabela de indexação especial
chamada CRANE foi projetada por NOMOS, que é capaz de mover a cama
longitudinalmente com um peso de 300 libras para distâncias de 0,1 a 0,2 mm. Com essa
precisão, é possível reduzir a heterogeneidade da dose na junção a ± 3% (20).
 TALON. Devido aos rigorosos requisitos da linha de partida, a NOMOS fornece
um sistema de fixação de cabeça invasivo chamado TALON. O dispositivo é acoplável
ao CT ou a cama da unidade de tratamento e fixa a posição da cabeça pela inserção de
dois parafusos ósseos na mesa interna do crânio. Uma vez que os parafusos de osso
foram inseridos, o TALON pode ser removido ou recolocado rapidamente, conforme
necessário. Um apoio para a cabeça evacuado também pode ser usado para auxiliar no
reposicionamento em cada sessão de tratamento.
Para mais detalhes sobre o sistema PEACOCK de IMRT, o leitor é referido
como referência (19).

B.2. Tomoterapia Helicoidal

Mackie et al. (20) propuseram um método de liberação de IMRT no qual a cabeça e o

gantry de linac giram enquanto o paciente é transladado através da abertura em forma de
anel de forma análoga a um tomógrafo helicoidal. Nesta forma de tomoterapia, o
problema das linhas de correspondência inter-fatias é minimizado por causa do
movimento helicoidal contínuo do feixe em torno do eixo longitudinal do paciente.
Um diagrama esquemático da unidade de tomoterapia proposto por Mackie et al.
é mostrado na Figura 20.6A e B. A figura 20.6C mostra uma unidade de TomoTherapy
comercial (TomoTherapy, Inc., Madison, WI). O acelerador linear é montado em um
gantry tipo CT e gira em um círculo completo. Ao mesmo tempo, a cama do paciente é
transladada lentamente através da abertura, criando assim um movimento helicoidal do
feixe em relação ao paciente. A unidade também é equipada com um conjunto de
detectores oposto ao acelerador linear, permitindo a obtenção de uma tomografia
computadorizada de megavoltagem (MVCT) para localização do alvo e planejamento
do tratamento. A intensidade modulada do feixe de luz é criada por um colimador
especialmente projetado: um MLC temporalmente modulado que consiste em uma
fenda longa e estreita com um conjunto de múltiplas folhas em ângulos retos. As folhas
podem ser movidas dinamicamente sob controle do computador, dentro e fora da
abertura da fenda para definir um perfil unidimensional do IMB como com o MIMiC. A
principal diferença entre a tomoterapia baseada em MIMiC e a tomoterapia helicoidal é
que no primeiro caso a cama do paciente é estacionário enquanto o gantry gira para
tratar cada par de fatias de cada vez e no último caso o paciente é transladado
continuamente junto com a rotação do gantry. Os problemas de correspondência de
campo são, assim, minimizados na tomoterapia helicoidal.

C. IMRT com Feixes de Cones Rotativos

C.1. Terapia de Arco por Intensidade Modulada

Yu (14) desenvolveu uma técnica de terapia por arco com intensidade modulada
(IMAT) que usa o MLC dinâmico para moldar os campos, assim como para girar o
gantry no modo de terapia por arco. O método é semelhante ao step-and-shoot em que
cada campo (posicionado ao longo do arco) é subdividido em subcampos de intensidade
uniforme, que são sobrepostos para produzir a intensidade modulada desejada. No
entanto, o MLC dinâmico se move para moldar cada subcampo enquanto o gantry está
girando e o feixe está ligado o tempo todo. Vários arcos sobrepostos são entregues com
as folhas movendo-se para novas posições em um intervalo angular regular, por
exemplo, 5 graus. Cada arco é programado para fornecer um subcampo em cada ângulo
do gantry. Um novo arco é iniciado para entregar o próximo subcampo e assim por
diante até que todos os arcos planejados e seus subcampos tenham sido entregues. A
magnitude de passo da intensidade por arco e o número de arcos requeridos dependem
da complexidade do tratamento. Um tratamento típico leva de três a cinco arcos e a
complexidade operacional é comparável à terapia convencional com arco (21).

O algoritmo IMAT divide a distribuição de intensidade bidimensional (obtida

através do planejamento inverso do tratamento) em múltiplos perfis de intensidade
unidimensionais a serem entregues por pares de folhas opostas. Os perfis de intensidade
são então decompostos em níveis discretos de intensidade para serem entregues por
subcampos em um arranjo de pilha usando múltiplos arcos, como mostrado na Figura
20.7. As posições das folhas para cada subcampo são determinadas com base no padrão
de decomposição selecionado. Como discutido anteriormente, existem ( N !) ² padrões
de decomposição possíveis para um perfil de nível N (a ser fornecido por N arcos) de
apenas um pico. Por exemplo, em um caso simples de um perfil unidimensional com
três níveis (Fig. 20.7A), existem (3 !) ²=36 diferentes padrões de decomposição dos
quais apenas três são mostrados (Fig. 20.7B-D). Os padrões de decomposição são
determinados por um algoritmo de computador, que cria aberturas de campo
posicionando as bordas esquerda e direita de cada par de folhas. Para melhor eficiência,
cada aresta é usada uma vez para posicionamento da folha. A partir de um grande
número de padrões de decomposição disponíveis, o algoritmo favorece aqueles em que
os subcampos nos ângulos do feixe adjacentes que requerem a menor distância de
deslocamento pelas folhas do MLC.

Como discutido anteriormente, a sobreposição de subcampos (através de

múltiplos arcos) cria a intensidade modulada dos campos em cada ângulo do feixe.
Enquanto um perfil unidimensional é gerado pelo empilhamento de campos definidos
por um par de folhas, os perfis bidimensionais são criados repetindo todo o processo
para todos os pares de folhas do MLC.

C.2. Terapia com Arco Volumetricamente Modulado

A técnica de entrega IMAT nunca foi amplamente utilizada, em grande parte porque a
maioria dos fornecedores não incorporou a otimização IMAT em seus algoritmos TPS.
Uma vez que a IMAT oferecia pouca ou nenhuma melhoria nas distribuições de isodose
ou eficiência de entrega em relação a outras formas de IMRT, a maioria dos centros
implementou técnicas de entrega de IMRT tipo gantry-estática ou gantry-dinâmica em
suas clínicas.
A ineficiência na entrega da IMAT é em grande parte devido à necessidade de
tratar vários arcos para fornecer um único campo de tratamento IMAT. Dentro de cada
arco da IMAT, embora o campo de tratamento varie com o ângulo do gantry, a taxa de
dose do linac permanece constante durante todo o tempo. No entanto, ficou claro pela
experiência com a tomoterapia que a variação da intensidade do feixe com o ângulo do
gantry poderia produzir distribuições de isodose superiores àquelas da IMRT com
gantry estático com um número limitado de ângulos do gantry. Como resultado, no final
dos anos 2000, tanto a Varian quanto a Elekta introduziram opções de entrega rotacional
de taxa de dose variável em seus aceleradores lineares. A entrega de um feixe cônico
rotacional com forma e intensidade variável é comumente chamada de terapia de arco
volumetricamente modulada (VMAT).

Em um tratamento VMAT, o gantry se move continuamente, com as folhas

MLC e taxa de dose variando ao longo do arco. O TPS calcula a dose amostrando a
entrega em vários ângulos discretos do gantry. Para criar um plano de dose satisfatório
com um único arco, é necessário otimizar as formas de campo e as intensidades do feixe
a partir de um grande número de ângulos do gantry. No entanto, as formas do campo
são restritas, pois as folhas MLC devem poder se mover para suas novas posições
dentro do tempo necessário para que o gantry gire entre as amostras. Infelizmente,
quanto maior o número de ângulos amostrados do gantry, mais difícil é para o TPS
otimizar dentro das restrições de movimentação da folha MLC.
Uma solução foi encontrada por Otto (22), que empregou uma técnica chamada
amostragem progressiva para aliviar esse problema. A Figura 20.8 exibe um exemplo de
como a amostragem progressiva é usada para otimizar uma entrega VMAT. Nesta
abordagem, o arco é subdividido em um pequeno número (por exemplo, 6 na Figura
20.8A) de amostras de ângulo de gantry, cujas formas de feixe e/ou intensidades são
variadas durante as primeiras iterações da otimização. Há pouca ou nenhuma restrição
na posição da folha do MLC para esses campos, uma vez que as amostras iniciais estão
espaçadas. Após várias iterações, uma nova amostra de arco é adicionada com uma
forma de campo interpolada entre as duas primeiras amostras (por exemplo, Figura
20.8B) e uma continua otimização. Após mais iterações, outra nova amostra de arco é
adicionada da mesma maneira entre as amostras 2 e 3. Esse processo continua até que a
amostragem desejada do ângulo do gantry seja atendida.
Otto primeiro cunhou o termo VMAT para descrever a abordagem de
amostragem progressiva para uma otimização de entrega de tratamento com arco único.
A Varian incorporou a técnica do Otto em sua solução de entrega VMAT, que eles
chamaram de RapidArc®. Outros algoritmos de otimização foram desenvolvidos desde
então (23,24) e, na prática, a VMAT é comumente usado para se referir a qualquer
técnica de terapia por arco que use variação da taxa de dose (25).
Talvez a maior vantagem de uma entrega VMAT esteja na eficiência de entrega.
Vários pesquisadores relataram reduções significativas em ambos os tempos de
tratamento e UMs em relação à IMRT convencional (26,27). A magnitude dessa
redução depende do protocolo de planejamento em vigor em cada instituição. Por
exemplo, no Centro de Câncer Mary Bird Perkins, os tempos médios de entrega para o
câncer de próstata foram reduzidos de 9,5 minutos para IMRT de 7 campos SMLC para
1,4 minutos para os planos VMAT de arco único (28). Tempos de entrega gerais mais
curtos têm várias vantagens, o que é mais importante na redução da quantidade de
movimento do paciente que ocorre durante o tratamento.

20.4. Comissionamento da Radioterapia por Intensidade Modulada

A IMRT é um sistema integrado de planejamento e entrega de IMBs, que são

otimizados para criar distribuições de dose altamente conformacional para o tratamento
de PTV. Sua implementação clínica requer testes cuidadosos de seus componentes dos
sistemas: a IMRT TPS e o sistema de entrega de IMB. Em geral, isso envolverá a
aquisição e a entrada de dados de feixe apropriados no computador, conforme exigido
pelo algoritmo TPS, verificações mecânicas do sistema de entrega do IMB e verificação
dosimétrica dos planos selecionados do IMBs e IMRT. Alguns dos testes são repetidos
em intervalos programados como parte de um programa de garantia de qualidade.
Por uma questão de princípio, os protocolos nacionais ou internacionais devem
ser seguidos no que diz respeito ao comissionamento e garantia de qualidade (QA). O
leitor é encaminhado ao documento de orientação da Associação Americana de Físicos
em Medicina (AAPM) para implementação clínica da IMRT (12). No entanto, o usuário
também é aconselhado a trabalhar em conjunto com o fabricante do equipamento, bem
como revisar a literatura relevante para projetar programas apropriados. Muitos dos
testes essenciais são planejados por fabricantes que estão mais do que dispostos a ajudar
o físico em testes de aceitação e comissionamento, pois é de seu interesse garantir
operação e uso seguros do equipamento. A aprovação final para aplicação clínica é de
responsabilidade do físico e do médico responsável.
Embora os procedimentos de comissionamento e QA variem dependendo do
sistema IMRT a ser implementado (p. Ex., Step-and-shoot, janela deslizante, IMAT,
tomoterapia), a questão crítica é a confirmação de que o tratamento aprovado de um
paciente é entregue com segurança e com precisão aceitável. A seguinte discussão
refere-se à técnica IMRT de janela deslizante, como um exemplo.
A. Teste Mecânico do Colimador Multileaf Dinâmico

Para garantir a entrega precisa dos IMBs com o colimador multileaf dinâmico (DMLC),
é essencial que a velocidade, a aceleração e a posição das folhas sejam controladas com
precisão e exatidão, conforme planejado pelo TPS. Chui et al. (29) recomendaram os
cinco testes a seguir para checar a precisão mecânica da DMLC, que é fundamental para
a entrega precisa dos IMBs.

A.1. Estabilidade da Velocidade das Folhas

Pares de folhas individuais opostas devem ser testadas quanto à estabilidade de sua
velocidade. Isso pode ser feito instruindo os pares de folhas opostas a se moverem em
velocidades diferentes, mas constantes. Se as velocidades das folhas forem estáveis, os
perfis de intensidade gerados serão uniformes. A Figura 20.9 mostra perfis de dose
gerados por diferentes pares de folhas que foram feitos para se moverem em
velocidades diferentes. Os perfis são medidos usando filme colocado
perpendicularmente ao eixo central e a uma profundidade maior que a da dose máxima
em um fantoma. Quaisquer flutuações (acima e além da variação do filme ou artefatos)
devem indicar a instabilidade do movimento da folha.

A.2. Perfil da Dose nas Folhas Adjacentes

O filme obtido com o teste descrito acima pode ser escaneado na direção perpendicular
ao movimento da folha. Como a intensidade dentro da largura de cada folha é uniforme,
espera-se que o perfil de intensidade entre os pares de folhas seja uma função de degrau
indicando diferentes velocidades ou níveis de intensidade para cada par de folhas. No
entanto, o perfil da dose medida em um fantoma mostrará um padrão ondulado, como
visto na Figura 20.10. O degrau dos passos da intensidade é causado pela dispersão
lateral dos fótons e dos elétrons no fantoma.
 Neste teste deve-se procurar qualquer irregularidade no padrão de perfil da dose
esperado na direção perpendicular ao caminho do movimento da folha.

A.3. Aceleração e Desaceleração Folha

Em uma entrega normal de IMBs com DMLC, as folhas são instruídas a se moverem
em velocidades diferentes de um segmento do campo para outro. Descontinuidades nos
perfis de intensidade planejados podem ocorrer como resultado da aceleração ou
desaceleração das folhas devido à inércia. A extensão de qualquer problema desse tipo
pode ser determinada pela repetição do teste de A.1. e pela interrupção intencional do
feixe várias vezes. Quando o feixe é desligado, as folhas desaceleram para parar. Da
mesma forma, quando o feixe é retomado, as folhas aceleram para atingir sua
velocidade normal. Consequências dosimétricas da aceleração e desaceleração da folha
podem ser observadas na forma de descontinuidades nos perfis da dose nos pontos de
interrupção do feixe. A Figura 20.11 não mostra flutuação além da incerteza normal na
dosimetria do filme.
A.4. Posicionamento Exato das Folhas

Para testar o posicionamento exato das folhas, as folhas esquerda e direita de um par
oposto são feitas para viajar na mesma velocidade, mas com um intervalo de tempo
entre elas. Cada folha é instruída a parar na mesma posição por uma duração fixa do
tempo do feixe e depois continua seu movimento como antes. Pares diferentes são
instruídos a parar em posições diferentes. A uniformidade dos perfis da dose, nesse
caso, indicará o posicionamento preciso das folhas. Se alguma das folhas parasse antes
ou ultrapassasse, haveria um ponto quente ou ponto frio criado dependendo de se uma
lacuna ou sobreposição ocorresse entre as folhas opostas nos pontos de parada. O MLC
projetado com extremidades arredondadas irá naturalmente dar origem a pontos quentes
devido a vazamento de radiação extra nas posições de partida.
Assim, a presença de pontos quentes ou frios nos perfis da dose indica
imprecisão de posicionamento, exceto os pontos quentes normais causados pelas
extremidades arredondadas das folhas. A Figura 20.12 mostra os resultados indicando
pontos quentes devido a extremidades arredondadas, mas nenhum devido a erros
posicionais.

A.5. Verificação Mecânica de Rotina

Uma verificação global da precisão mecânica do DMLC também tem sido recomendada
(23), que pode ser incorporado num programa de controle de qualidade de rotina (por
exemplo, diariamente ou no dia da utilização DMLC). O teste é semelhante a A.4.,
exceto que as posições de parada das folhas opostas são deslocadas em relação uma à
outra para criar um espaço de 1 mm. Como resultado, um ponto quente aparece nas
posições das lacunas. Conduzir todas as folhas em degraus fixos (por exemplo, 2 cm) e
criar intervalos de 1 mm de largura nas posições de parada dará origem a um padrão de
linhas escuras retas em um filme irradiado conforme mostrado na Figura 20.13.
Qualquer variação no local ou na largura das linhas escuras indicaria um erro de
posicionamento de uma folha. Isto pode ser avaliado por inspeção visual da imagem do
filme. A precisão deste procedimento é de aproximadamente 0,2 mm, que é
aproximadamente a tolerância permitida na calibração da folha.

B. Controles Dosimétricos

Uma série de verificações dosimétricas foi recomendada por LoSasso et al. (30)
especificamente para a técnica de “janela deslizante”. Estas incluem medidas de
transmissão MLC, transmissão através de extremidades de folhas, dispersão do cabeçote
e distribuição da dose em campos selecionados por intensidade modulada.

B.1. Transmissão do Colimador Multileaf

A transmissão através do MLC pode ser determinada medindo a dose/UM em um

fantoma com o MLC fechado e dividindo-o pela dose/UM medida com o MLC aberto.
Como as medições são relativas, a proporção das respostas do detector é igual à
proporção das doses. Devido à diferença através das transmissões das folhas e das
entrelinhas, a leitura deve ser feita em média com o detector (por exemplo, câmaras de
ionização) em diferentes posições sob as folhas. Pode também ser utilizado um filme,
desde que a sua resposta seja corrigida para a curva sensitométrica determinada para a
energia e profundidade especificadas do feixe no fantoma. A Figura 20.14 mostra os
resultados obtidos para uma MLC Varian. Observa-se que a transmissão do MLC varia
entre 1,7% no meio da folha e 2,7% entre as folhas. Uma transmissão média de 2%
pode ser assumida neste caso para fins de cálculos de planejamento de tratamento.

Vários fabricantes oferecem MLCs com extremidades das folhas arredondadas.

Isso é feito para manter uma penumbra geométrica constante em diferentes posições das
folhas no feixe. Como exemplo, a Figura 20.15 mostra a visão de um MLC Varian de
lado e da frente. Cada folha tem 6 cm de espessura e tem um final arredondado. Os 3 cm
centrais da extremidade são circulares com um raio de curvatura de 8 cm. O restante da
extremidade é reto em um ângulo de 11,3 graus em relação ao eixo vertical. Também
foi sugerido que o efeito das bordas arredondadas das folhas pode ser
aproximado no algoritmo de planejamento do tratamento como um deslocamento das
folhas em 1 mm (29).
O vazamento entre as folhas adjacentes é minimizado, projetando as folhas de
modo que seus lados se sobreponham parcialmente; isto é, um lado da folha se projeta
para fora (“língua”) e os outros recessos para dentro (“ranhura”) de modo que as partes
centrais das folhas adjacentes se encaixam como um quebra-cabeça. Esta sobreposição
das folhas reduz a extensão do vazamento de radiação através de lacunas interleaf, que
são necessárias para o movimento da folha em relação ao outro. Este efeito chamado de
língua e ranhura dá origem a um maior vazamento de radiação do que através do corpo
médio das folhas, mas menos do que seria se os lados da folha fossem projetados com
faces planas. Como mostrado anteriormente, a transmissão interleaf com a “língua e
ranhura” está entre 2,5% e 2,7% (Fig. 20.14).

B.2. Espalhamento do Cabeçote

A definição e medição do colimador ou fator de dispersão do cabeçote ( Sc ) foram

discutidas no Capítulo 10. Se o MLC no cabeçote do linac é instalado mais próximo da
superfície do paciente do que os colimadores jaws (como nos aceleradores Varian), o
fator Sc depende predominantemente da abertura da jaws e não da abertura do MLC. No
uso de MLC estático em radioterapia convencional, Sc para uma dada abertura da jaws é
muito pouco afetado pelo ajuste do MLC para campos maiores que 4 x 4 cm ². No
entanto, como a abertura MLC é reduzida para aberturas muito menores, o fator Sc pode
cair significativamente (por exemplo, 5% para um campo de 1 x 1 cm). A redução é
causada pela abertura do MLC que se aproxima da penumbra geométrica (a fonte de
radiação tem um tamanho finito). Por outro lado, se o MLC estiver localizado acima do
colimador jaws, a dispersão do cabeçote seria afetada mais pelo ajuste do MLC do que
pela abertura da jaws. Em ambos os casos, o algoritmo de planejamento de tratamento
deve considerar os fatores Sc , dependendo da geometria do MLC e da técnica IMRT
utilizada.

Na técnica de janela deslizante com o DMLC da Varian, geralmente são

utilizados intervalos móveis de 1 a 4 cm de largura. O efeito global da dispersão do
cabeçote como a percentagem de dose no alvo é mínima. Uma influência comparativa
da dispersão do cabeçote, da transmissão do MLC e da transmissão da borda
arredondada é mostrada na Figura 20.16. Como parte do procedimento de
comissionamento, esses dados devem ser medidos e contabilizados no TPS.

B.3. Verificação do Tratamento

Após as verificações básicas terem sido feitas com relação à precisão mecânica e
dosimétrica do DMLC, as seguintes verificações são necessárias para verificar a
distribuição da dose relativa, bem como a dose absoluta fornecida pelo DMLC para
campos selecionados e planos de tratamento:

Campo de abertura deslizante. Usando um filme colocado perpendicularmente ao eixo

central e a uma profundidade adequada em um simulador (por exemplo, 10 cm), a
distribuição de dose para um campo de 10 x 10 cm gerado por uma abertura MLC
deslizante (por exemplo, 5 mm de largura) pode ser comparada com um campo estático
de 10 x 10 cm. A dose absoluta também pode ser verificada comparando-se as
densidades ópticas (relacionadas à dose por meio de uma curva de filme sensitométrica
medida na mesma profundidade) ou por uma câmara de ionização em um fantoma de
água.
Os campos IMRT individuais gerados pelo TPS podem ser verificados por
dosimetria de filme num simulador cúbico a uma profundidade adequada (por exemplo,
10 cm). Estão disponíveis sistemas comerciais que permitem a comparação lado a lado
das distribuições da dose calculadas versus medidas. Os filmes expostos são
digitalizados para o computador, que possui o software para converter as densidades
ópticas em dose, usando uma curva sensitométrica apropriada. As distribuições das
doses calculadas e medidas são comparadas lado a lado ou visualizando as diferenças
entre as duas.

Plano de campo múltiplo. Um plano de IMRT de campo múltiplo pode ser gerado em
um fantoma cúbico ou cilíndrico e a distribuição da dose, bem como a dose absoluta,
podem ser verificadas usando filme ou uma câmara de ionização. Alternativamente, um
plano de IMRT de um paciente em particular (por exemplo, plano de próstata) pode ser
montado em um fantoma cilíndrico ou cúbico para comparar a distribuição calculada
versus medida. A Figura 20.17 é um exemplo dessa comparação.

C. Garantia de Qualidade

Depois que a técnica IMRT tiver sido comissionada, é essencial estabelecer um

programa de garantia de qualidade para manter as precisões, tolerâncias e especificações
originais do sistema. Devido à complexidade dos feixes de IMRT e à dificuldade de
verificar as doses de tratamento por meio de cálculos manuais, recomenda-se
geralmente fazer verificações de planejamento e pré-tratamento, além do teste periódico
do sistema. Alguns desses testes estão listados na Tabela 20.1, que são recomendados.
Discussão mais detalhada de vários testes e procedimentos são dada no documento
AAPM (12).

Para entregas IMRT com ângulos de gantry giratórios, testes adicionais são
necessários para assegurar que a entrega da dose seja sincronizada com o ângulo do
gantry. Para a tomoterapia, em particular, a entrega deve ser sincronizada com o ângulo
do gantry, o padrão MLC e a posição da mesa. O leitor é encaminhado para as
recomendações de QA do Grupo de Tarefa AAPM 148 sobre Tomoterapia para mais
detalhes (31).
 O procedimento de verificação do plano é discutido na Seção B.3 acima. Esta
verificação deve ser realizada antes do primeiro tratamento ser entregue. Na verificação
diária de pré-tratamento, cada campo IMRT deve ser verificado no local em um
fantoma, medindo a dose para um ponto de teste. Sistemas de detecção que são
utilizados diariamente na verificação de constância de saída ou na monitorização da
dose do paciente vivo (por exemplo, matriz de câmara de ionização, o sistema de diodo)
pode também ser usado para esta medição.

20.5. Algoritmos de Cálculo de Dose

Algoritmos de cálculo da dose para IMRT são basicamente os mesmos que para o
planejamento de tratamento 3-D padrão (ver Capítulo 19), exceto para os recursos do
colimador multileaf dinâmico. A distribuição da fluência no ar é primeiramente
calculada com base no tempo (ou UMs) em que um ponto é exposto na parte aberta da
janela do MLC e no tempo em que ela é protegida pelas folhas. Por simplicidade, a
fluência calculada pode ser representada por uma função de degrau, tendo intensidade
total na intensidade aberta e única transmitida na parte protegida do campo.
Refinamentos são adicionados levando-se em conta a penumbra de borda da folha (por
exemplo, deslocamento para bordas arredondadas), transmissão interleaf (por exemplo,
efeito “língua e ranhura”) e dispersão do cabeçote como uma função da abertura do
MLC e posição da jaws.

A. Distribuição da Fluência no Ar

A informação da fluência dos fótons no ar para um IMB está inserida em um arquivo de

computador, que especifica a posição de cada folha e jaws a qualquer instante de tempo.
O algoritmo reconstrói a distribuição de fluência integrando uma função de saída, que
depende do ponto estar na parte aberta do campo ou sob o MLC; por exemplo:
onde ψ ( x , y ) é a fluência de energia de fótons no ar em um ponto ( x , y ) e I air ( x , y ,t ) é
a intensidade do feixe ou a taxa de fluência de energia no tempo t; T (x , y , t) é o fator
de transmissão da folha em qualquer momento t, sendo uma unidade quando o ponto
está na parte aberta do campo e uma fração da transmissão quando sob uma jaws ou
folha.

B. Distribuição de Dose na Profundidade

Uma vez calculada a distribuição da fluência de energia do fóton no paciente, qualquer

um dos métodos discutidos no Capítulo 19 pode ser usado para calcular a distribuição
da dose na profundidade. Como o tamanho e a forma das aberturas dos feixes são muito
variáveis e as dimensões de campo de 1 cm ou menos podem ser frequentemente
necessárias para fornecer intensidade modulada, os métodos mais comumente usados de
cálculo da dose na IMRT são o feixe estreito e a superposição de convolução. As
técnicas de Monte Carlo também estão em desenvolvimento, mas são consideradas
futurísticas por causa de sua limitação na velocidade dos computadores.

C. Cálculo das Unidades Monitoras

Cálculos manuais de UMs para IMRT são difíceis, se não impossíveis. A dependência é
geralmente feita no TPS para calcular UMs, seguindo o mesmo algoritmo usado no
cálculo da distribuição da dose na profundidade. Algum dado adicional [por exemplo,
Sc , S p, relação tecido-máximo (TMRs), dose de referência/UM] específica para o
acelerador e o algoritmo podem ser necessários, mas os cálculos da UM que são
realizados internamente pelo TPS em paralelo com cálculos da dose. Esta prática parece
contrária ao princípio da longa data de que as UMs devem ser calculadas ou verificadas
independentemente do TPS. A IMRT, no entanto, é dada uma exceção devido à sua
complexidade, causada principalmente pela intensidade modulada. O usuário é
encorajado a desenvolver ou adquirir um sistema de cálculo independente da UM, se
disponível comercialmente. Este último exigirá um comissionamento rigoroso antes de
poder ser usado como verificação do TPS. No entanto, cabe ao usuário verificar as UMs
por cálculos independentes ou por medições em fantomas. Essas verificações fazem
parte da garantia de qualidade específica do paciente e devem ser conduzidas além do
comissionamento inicial da IMRT (embora o comissionamento inclua verificação
experimental de cálculos da UM pelo TPS sob condições de benchmark).
Em vista dos fatos de que a IMRT TPS é como uma “caixa preta”, que os
cálculos manuais são impraticáveis, e que a dosimetria específica do paciente é
trabalhosa, a necessidade de cálculos independentes das UMs não pode ser
superenfatizada. Alguns relatórios (32,33) abordaram esse problema, mas o software
comercial precisa ser desenvolvido como um complemento do TPS para fornecer uma
verificação independente das unidades monitoras.
 Os métodos de cálculo das UMs para entregar uma certa dose são inversa dos
métodos utilizados no cálculo da dose de um paciente quando é irradiado com um feixe
de determinado peso ou fluência. Embora as doses em um TPS sejam calculadas como
distribuições relativas, as condições da normalização usadas pelo algoritmo podem ser
relacionadas às condições de calibração para fornecer UMs. Na IMRT, porque a
intensidade do feixe dentro do campo é modulada (o perfil do feixe não é mais
uniforme), os algoritmos de feixe estreito ou de superposição-convolução são os
métodos de escolha para cálculos da dose. No entanto, eles não são adequados para o
cálculo manual das UMs. É mais prático escrever um programa de computador
separado, o que simplifica esses ou outros modelos e os aplica de forma mais
transparente ao problema do cálculo da UM. Os princípios básicos desta abordagem são
apresentados abaixo como exemplos.

C.1. Feixe Estreito de Tamanho Finito

Em vez de gerar analiticamente um feixe estreito infinitesimalmente pequeno, é possível

medir um feixe estreito de tamanho finito (FSPB) experimentalmente. Este último
consiste numa distribuição da dose medida na profundidade e perfis para um tamanho
de campo pequeno (por exemplo, 1 x 1 cm²). No formalismo do cálculo da dose do
FSPB, um dado campo de intensidade modulada é dividido em elementos de tamanho
finito (1 x 1 cm²) e a dose de todos os FSPBs é integrada, levando em consideração o
peso relativo para a fluência total de cada feixe estreito. A equação a seguir resume a
relação entre UMs e dose D i (P) em um ponto P na profundidade d contribuído pelo
enésimo FSPB:

onde k é o fator de calibração do acelerador (dose/UM sob condições de referência);

TMR (d) é a relação tecido-máximo na profundidade d para o FSPB; Sc , p é o fator de
saída na profundidade de referência da dose máxima para o FSPB em relação ao
tamanho do campo de calibração (10 x 10 cm ²); T i é o fator de transmissão (T i é uma
pequena fração quando P está sob a folha e é igual a uma unidade quando P está no
espaço livre); O ISF é o fator da lei do inverso do quadrado para explicar a mudança na
distância da fonte ao ponto P versus a distância da fonte ao ponto de referência da
calibração; e OAR i(d) é a razão fora do eixo no ponto P em relação ao eixo central do
FSPB i. Deve-se notar que a equação acima é similar àquela usada para os feixes
tradicionais de radioterapia (ver Capítulo 10). A dose total no ponto P é calculada
somando a contribuição de todos os FSPBs no ponto P.
O método acima de calcular a distribuição da dose tem sido usado por um TPS
comercialmente disponível, CORVUS. Detalhes do algoritmo foram publicados por
Sternick et al. (34). Como o método envolve a convolução dos FSPBs e muitas outras
correções relacionadas aos contornos do paciente e ao colimador específico do IMB,
não são possíveis adotá-lo como tal para cálculos manuais. No entanto, com algumas
aproximações razoáveis, um programa de computador mais simples pode ser escrito
para fornecer uma verificação independente das unidades de comunicação. Tal
programa foi desenvolvido por Kung et al. (33) e é brevemente discutido abaixo.
O método de Kung et al. baseia-se no conceito da integração de Clarkson
modificada (ver Capítulo 9), em que a integração de Clarkson é realizada sobre setores
anulares em vez de setores de pizza. Um dado campo IMRT é dividido em círculos
concêntricos, centrados no eixo central. Supõe-se que a fluência contribuiu para o eixo
central a partir de subcampos localizados no raio r é o mesmo que seria para subcampos
uniformemente irradiados de fluência média no raio r. Em outras palavras, fluência ou
UMs entregues a subcampos no raio r podem ser calculados para calcular sua
contribuição para a dose espalhada ao longo do eixo central, devido à simetria azimutal.
Detalhes da UMs a serem entregues aos subcampos estão contidos no arquivo
DMLC. Composto das UMs ponderadas de cada subcampo fornece um mapa de
fluência em termos da UM (x , y). A fluência média, UM ´ ( r), na circunferência de um
círculo de raio r é dada por

A contribuição do espalhamento Ds para o eixo central na profundidade a partir de um

´ ( r) é dada por
anel entre os raios r e r + Δr, uniformemente irradiados por UM

ondeK é a dose/UM sob condições de referência de calibração; Sc é a dispersão do

cabeçote (correspondente à abertura das jaws, ignorando a dispersão da MLC); S p e
TMR (definidos no Capítulo 10) correspondem a um campo circular de raio r, que pode
ser derivado de dados de campo retangulares equivalentes (ver Capítulo 9); e ISF é o
fator da lei do inverso do quadrado, definido anteriormente.

A dose total, D(d ), no centro de um anel é a soma da dose primária de D p e

dose dispersa de Ds .
Com referência à Figura 20.18, a D p é calculado a partir da UM´ ( 0), que é obtido pela
média da UM ( x , y) sobre uma pequena área circular central (por exemplo, r =1cm):

A dose total dispersa no eixo central, Ds , é calculada pela integração de Clarkson sobre
todos os anéis:

Kung et al. (33) testaram o algoritmo acima para vários casos de IMRT e encontraram
concordância dentro de ± 3% com o CORVUS.

C.2. Algoritmos de Convoluções

O método de convolução envolve o transporte da radiação, no qual as interações

primárias são calculadas separadamente da interação das partículas secundárias
(partículas carregadas e fótons dispersos). A dose em um simulador é calculada pela
convolução da distribuição terma com a dose no centro (ver Capítulo 19). O mecanismo
da dose de convolução calcula basicamente é a dose por unidade de fluência de energia.
Como a fluência de energia incidente é proporcional as UMs, a dose pode ser
escalonada para dar dose/UM.
Um formalismo adequado para o cálculo das UMs usando o algoritmo de
convolução poderia ser baseado na dose por unidade de fluência de energia. Por
exemplo, a equação básica usada pelo TPS ADAC Pinnacle é da seguinte forma:

onde D d é a dose prescrita na profundidade d e ND é o fator da dose normalizada. ND é

a razão da dose por unidade de fluência de energia no ponto de prescrição para a dose
por unidade de fluência de energia no ponto de referência de calibração.
Pode ser mostrado que, para um feixe normalmente incidente em um simulador
de água, ND=TMR x S p. Seja C o tamanho do campo definido pelas jaws do colimador,
C 0 seja o tamanho do campo de referência (10 x 10 cm ²), e ψ seja a fluência de energia
do fóton.
Por definição, no ponto de prescrição:

Das definições de TMR, Sc , S p e Sc , p (ver Capítulo 10), a Equação 20.16 torna-se

Assim, o formalismo do cálculo da UM baseado na dose por unidade de fluência de
energia é consistente com o sistema tradicional usando T MR, Sc , S p e assim por diante.
A vantagem de usar a dose por unidade de fluência de energia é que as UMs são
calculadas simultaneamente com o cálculo da dose pelo mecanismo da dose de
convolução para o qual a saída bruta é a dose por unidade de fluência de energia.
Mackie et al. (35) sugeriram calibração do acelerador em termos de fluência de
energia incidente por UMψ ( P)/UM em um ponto definido P (por exemplo, ponto de
referência de calibração). Se Dmeas é a dose medida em um simulador de água em P e
Dcalc é a dose calculada (por algoritmo de convolução) no mesmo ponto em um
simulador de água, sob as mesmas condições de irradiação, então o fator de calibração
de fluência de energia é dado por

A dose computada por fluência de energia incidente D( x , y , z)/ψ ( P) em qualquer

ponto pode ser convertida em dose por UMD( x , y , z)/UM usando o fator de calibração
de fluência de energia fornecido pela Equação 20.20:

Como discutido anteriormente, para um feixe de radioterapia convencional, UMs

calculadas por algoritmos de convolução podem ser verificadas usando conceitos
tradicionais de TMRs e fatores de saída medidos. Na IMRT, onde os campos são
irradiados com IMBs, os formalismos tradicionais são quebrados, a menos que o campo
seja subdividido em campos elementares de intensidade uniforme, mas diferentes
fluências. Um método como a integração Clarkson modificada poderia então ser
aplicado usando TMRs e fatores de saída para o feixe elementar de referência, como
descrito anteriormente. Como a verificação manual ainda é difícil, a necessidade de
códigos de computadores independentes não pode ser evitada.

20.6. Aplicação Clínica

A IMRT pode ser usada para qualquer tratamento para o qual a radioterapia por feixe
externo é uma escolha apropriada. A diferença básica entre a radioterapia convencional
(incluindo CRT 3-D) e a IMRT é que a última fornece um grau extra de liberdade, isto
é, modulação de intensidade, para alcançar a conformidade da dose. Especialmente em
alvos de forma côncava ao redor de estruturas sensíveis que podem ser tratados em
conformidade com gradientes de dose íngreme fora dos limites do alvo - uma tarefa que
é quase impossível de realizar com técnicas convencionais. A Figura 20.19 é um
exemplo desse alvo.
 Para lesões localizadas em qualquer parte do corpo, a IMRT compara-se bem ou
excede as capacidades de outras técnicas ou modalidades. No tratamento de lesões
cerebrais, a IMRT pode gerar distribuições de dose comparáveis àquelas obtidas com a
terapia de radiação estereotática usando um feixe de raios X ou um feixe de raios γ . A
Figura 20.20 mostra alguns exemplos de tumores de cabeça e pescoço. Além disso, a
IMRT não é limitada pelo tamanho do alvo ou por sua localização.
A IMRT também pode competir bem com a terapia de feixe de prótons para
todos os locais da doença, embora com algumas diferenças sutis radiobiológicas, mas
não tão sutis diferenças custo-benefício. O preço da capacidade IMRT é apenas uma
pequena fração daquela de uma instalação de feixe de prótons.

Locais de doenças superficiais (por exemplo, parótida, nódulos cervicais, parede

torácica), frequentemente tratados com elétrons, também podem ser tratados com IMRT
tão eficazmente, se não melhor. No entanto, considerações práticas podem, algumas
vezes, impedir o uso da IMRT para casos em que os elétrons oferecem uma opção
tecnicamente mais simples (por exemplo, câncer de pele, irradiação total da pele,
aumento superficial da mama).
A IMRT é comparável à braquiterapia em conformidade com a dose, mas é uma
modalidade radiobiologicamente diferente. Assim, a escolha entre IMRT e braquiterapia
deve ser baseada não apenas nas considerações técnicas ou dosimétricas, mas também
nas propriedades radiobiológicas da braquiterapia versus feixe externo. Por exemplo, o
tratamento da próstata com implantes de sementes tem uma lógica diferente do que para
a IMRT, embora a conformidade da dose seja comparável em termos de redução da
dose além do volume da próstata. A radiobiologia das duas modalidades é obviamente
diferente devido às diferenças na homogeneidade de dose e taxa de dose ou
fraccionamento (por exemplo, distribuição de dose contínua vs. fraccionada).
De todos os locais adequados para IMRT, a glândula da próstata recebeu a maior
atenção devido ao maior grau de conformidade da dose que pode ser alcançado em
comparação com as técnicas convencionais, incluindo 3-D conformacional (Fig. 20.21).
No entanto, é discutível se um maior grau de conformidade da dose com um volume
alvo baseado na imagem se correlaciona com um melhor resultado do tratamento ou se é
uma razão suficiente para o aumento da dose. O leitor deve ter em mente que a
conformidade da dose é uma “faca de dois gumes”, com mais tecido normal poupado,
por um lado, e maior possibilidade de perda do alvo, por outro. Como discutido
anteriormente em conjunto com CTR 3-D (ver Capítulo 19), um plano de tratamento
baseado em imagem não pode explicar totalmente (a) a verdadeira extensão do volume
alvo clínico, (b) TCP e NTCP aplicáveis com precisão, e (c) movimento natural do
volume alvo e órgãos em risco. Devido a essas incertezas inevitáveis, muita ênfase na
conformidade da dose pode sair pela culatra, resultando em cobertura inadequada do
alvo ou um aumento nas complicações normais do tecido, especialmente quando se
seguem esquemas agressivos de escalonamento da dose.
 A IMRT é uma técnica elegante de planejamento e entrega de tratamento. Ela
permite controle praticamente ilimitado sobre o formato da distribuição da dose para se
ajustar a tumores de formas complexas enquanto poupa tecidos normais críticos nas
proximidades. Indubitavelmente, a IMRT é a ferramenta definitiva na radioterapia
externa e espera-se que substitua outras técnicas, incluindo CRT 3-D e radioterapia
estereotática. No entanto, deve-se reconhecer que a precisão da técnica sozinha no
planejamento e administração da dose não garante resultados clínicos superiores. De
igual ou maior importância, são o desenho do PTV, a localização dos órgãos em risco, a
imobilização do paciente e a imagem do portal on-line. Em suma, o sucesso da IMRT,
quando indicado, não depende de se ela é aplicada, mas de como ela é aplicada.

21. Radioterapia Estereotática e Radiocirurgia

21.1. Introdução

A radiocirurgia estereotática (SRS) é um procedimento de terapia de radiação de fração

única para o tratamento de lesões intracranianas usando uma combinação de um
aparelho estereotático e múltiplos feixes estreitos fornecidos através de arcos
isocêntricos não coplanares. O mesmo procedimento quando usado para administrar
frações de múltiplas doses é chamado de radioterapia estereotática (SRT). Ambas as
técnicas envolvem imagens tridimensionais para localizar a lesão e administrar o
tratamento que concentra a dose no volume alvo e poupa o máximo possível o cérebro
normal. Um alto grau de conformidade da dose é uma característica da SRS, que
geralmente é obtida usando feixes circulares apropriadas para ajustar a lesão,
otimizando ângulos e pesos de arco e usando múltiplos isocentros ou formando
dinamicamente o campo durante rotações de arco com mini (ou micro) colimadores
multileaf (MLCs).
Precisão da entrega do feixe é outra característica da SRS. É estritamente
controlado por um aparelho estereotático especialmente projetado, que é usado em todas
as etapas do processo: geração de imagens, localização do alvo, imobilização da cabeça
e configuração do tratamento. Devido à natureza crítica do tecido cerebral, são
observados procedimentos elaborados de garantia de qualidade (QA). A melhor
precisão mecânica alcançável em termos de deslocamento do isocentro a partir do
centro definido da imagem alvo é de 0,2 mm ± 0,1mm, embora um erro máximo de
± 1,0 mm seja comumente aceito em vista das incertezas inevitáveis na localização do
alvo.
O termo radiocirurgia foi cunhado pelo neurocirurgião Lars Leksell em 1951 (1).
Ele desenvolveu o procedimento no final dos anos 1940 para destruir os locais
disfuncionais no cérebro usando raios X de ortovoltagem e aceleradores de partículas.
Seu trabalho posterior envolveu o uso de uma unidade de cobalto especialmente
projetada, chamada de gamma knife (ou faca γ ). Atualmente, existem três tipos de
radiação usada em SRS e SRT: partículas altamente carregadas, raios γ do cobalto-60 e
raios X de megavoltagem. Destes, a modalidade mais comumente utilizada são os raios
X produzidos por um acelerador linear. Em analogia com a faca γ , a unidade SRS
baseada no linac pode ser chamada de faca de raios X. A faca γ tem melhor precisão
mecânica, embora não exista diferença clínica significativa entre a faca γ e a faca de
raios X. A faca γ também custa mais do que a faca de raios X; no entanto, ambos são
substancialmente mais baratos que um acelerador de partículas pesadas. Naturalmente, a
maioria dos geradores de radiação usados para SRS também são usados para outros
procedimentos de radioterapia, com exceção da faca γ , que é dedicado exclusivamente
para SRS intracraniana ou SRT.

21.2. Técnicas de Radiocirurgia Estereotática

Duas técnicas de SRS são descritas neste capítulo: a faca de raios X baseada em linac e
a faca γ . Maiores detalhes são fornecidos no sistema mais utilizado, a faca de raios X,
enquanto uma breve revisão é dada na faca γ para informações gerais.

A. Faca de Raios X

A técnica da SRS baseada em linac consiste em usar múltiplos arcos não coplanares de
feixes circulares (ou dinamicamente moldados) convergindo para o isocentro da
máquina, que é estereotaticamente posicionada no centro do volume alvo visualizado.
Uma distribuição da dose esférica obtida neste caso pode ser moldada para se ajustar à
lesão mais de perto, manipulando vários parâmetros: bloqueando seletivamente partes
do campo circular, formando a abertura do feixe dinamicamente com um MLC,
alterando os ângulos e pesos do arco, usando mais de um isocentro e combinando feixes
estacionários com feixes de arco. A otimização de alguns desses parâmetros é realizada
automaticamente pelo software de planejamento de tratamento.

A.1. Moldura Estereotática

Existem basicamente dois sistemas SRS baseados em linac: moldura montada em

pedestal e moldura montada em uma cama. A moldura, neste caso, refere-se a um
aparelho chamado moldura estereotático, que é acoplável ao crânio do paciente, bem
como a cama ou pedestal. Isso fornece uma moldura fixa de coordenadas para relacionar
o centro do alvo imaginado no isocentro de tratamento. Várias molduras foram
desenvolvidas para aplicações estereotáticas gerais e algumas delas foram adotadas para
SRS. As mais notáveis molduras da SRS são Leksell, Riechert-Mundinger, Todd-Wells
e Brown-Robert-Wells (BRW). Estes foram descritos em detalhe por Galloway e
Maciunas (2). Apenas a moldura BRW será discutida neste capítulo.
A Figura 21.1 mostra o sistema estereotático básico com a moldura de BRW,
localizador de tomografia computadorizada (CT), localizador angiográfico e um
dispositivo para fixar a moldura à mesa de apoio do paciente. A estrutura da BRW
possui três eixos ortogonais: anterior, lateral e axial (Fig. 21.2). Os três eixos se cruzam
no centro da moldura circular e a origem é definida a 80 mm da superfície superior do
anel.
A estrutura do localizador do CT é equipada com nove barras fiduciais, que
aparecem como pontos na imagem da fatia transaxial. Como a localização desses pontos
no espaço da moldura é precisamente conhecida, qualquer ponto na imagem pode ser
definido em termos das coordenadas da moldura. Um dispositivo de acoplamento do
paciente acopla a moldura ao acelerador através do sistema de suporte do paciente
(pedestal ou suporte de montagem na cama). A origem da moldura é alinhada com o
isocentro do linac dentro de 0,2 a 1,0 mm, dependendo do sistema (sistemas montados
em pedestal tendem a ser mais precisos do que os montados na cama). A armação do
localizador angiográfico consiste em quatro placas e anexa ao anel da cabeça BRW.
Cada placa é embutida com quatro marcadores, que atuam como marcadores fiduciais
para as imagens angiográficas.
 A imagem do localizador de ressonância magnética nuclear (RMN) é uma
versão ligeiramente modificada da imagem do localizador no CT e é compatível com a
ressonância magnética. Possui hastes fiduciais cujos locais são precisamente conhecidos
em relação à moldura BRW, permitindo assim a localização de qualquer ponto dentro
da imagem de ressonância magnética.
Um anel de cabeça realocável especial, chamado de Gill-Thomas-Cosman
(GTC), foi projetado para SRT fracionado (Fig. 21.3). Ele usa um sistema de bloco de
mordida, suporte para encosto de cabeça e tiras de velcro presas na moldura BRW.

A.2. Precisão Isocêntrica do Linac

Um elemento essencial do procedimento da SRS é o alinhamento das coordenadas da

moldura estereotática com o isocentro do linac (ponto de intersecção dos eixos de
rotação do gantry, colimador e cama). A especificação aceitável da precisão isocêntrica
do linac requer que o isocentro (isocentro mecânico e de radiação) permaneça dentro de
uma esfera de raio de 1 mm com qualquer combinação do gantry, colimador e rotação da
cama. A mesma especificação vale para um linac usado para SRS, com uma estipulação
adicional de que o isocentro alvo estereotaticamente determinado é coincidente com o
isocentro de linac dentro de ± 1mm (3). Os testes necessários para verificar as
especificações do linac e sua precisão isocêntrica estão descritos nos Relatórios AAPM
54 e 40 (3,4). Estas recomendações, que também são discutidas no Capítulo 17, formam
a base do QA do linac requerido para o SRS.

A.3. Precisão Estereotática

O sistema de moldura BRW inclui um dispositivo de verificação chamado base fantoma

(Fig. 21.4). Têm coordenadas idênticas (anteroposterior, lateral e vertical) às da moldura
BRW. Como um dispositivo autônomo, ele fornece uma moldura absoluta de referência
para coordenadas estereotáticas de todo o sistema: moldura BRW, sistema de suporte ao
paciente e sistemas localizadores para tomografia computadorizada, ressonância
magnética e angiografia. A precisão da base fantoma deve ser cuidadosamente mantida,
pois serve como padrão de referência para todas as outras etapas do processo de
localização estereotática. Gerbi et al. (5) construíram um dispositivo simples e
mecanicamente robusto para testar rotineiramente a precisão da base fantoma.
Lutz et al. (6) descreveram um procedimento de uso da base fantoma para
verificar o alinhamento do isocentro de radiação com o ponto alvo definido pelas
coordenadas definidas no pedestal da BRW. Esse teste é realizado definindo as
coordenadas do ponto de destino (isocentro de tratamento) na base fantoma. A ponta do
ponteiro da base fantoma é correspondida à ponta do ponteiro de transferência. A ponta
cônica do ponteiro de transferência é então substituída por uma esfera de tungstênio,
garantindo assim que seu centro esteja localizado exatamente na posição da ponta
cônica (Fig. 21.5A). O ponteiro de transferência [também conhecido como o simulador
de destino] é então anexado ao pedestal (também conhecido como suporte independente
(ISS)], cujas coordenadas são definidas para as mesmas coordenadas de BRW que
aquelas definidas na base fantoma. Uma serie de portal filme da esfera de tungstênio são
tomadas em várias combinações do gantry e ângulo da cama (Fig. 21.5B) a Figura
21.5C mostra os resultados para oito combinações de gantry-cama.
 A concentricidade da imagem da bola dentro do campo circular é analisada com
uma ocular de aumento especial que contém uma escala fina. Este teste pode indicar o
alinhamento dentro de ± 0,1 mm.
No sistema montado na cama, a ponta do ponteiro fantoma está alinhada com o
ponto de interseção dos lasers montados na parede. Após um alinhamento preciso, a
ponta cônica é substituída pela bola de tungstênio. O centro desta esfera simula o ponto
alvo dentro do paciente. Os portal filmes de verificação são então tirados para várias
combinações de gantry e ângulo da cama. Esse teste garante que o ponto de destino, o
isocentro de radiação e o ponto de interseção dos lasers de parede sejam alinhados,
independentemente da posição do gantry ou da cama.

A.4. Precisão Geral

Antes que o sistema de SRS seja declarado pronto para o tratamento de pacientes, todo
o procedimento de radiocirurgia deve ser testado quanto à precisão geométrica (2). Isto
pode ser conseguido usando um fantoma de cabeça adequado com alvos imagináveis. O
fantoma de teste e os alvos devem ser compatíveis com a modalidade de geração de
imagens usada. Um desses fantomas de teste para CT e RMN está comercialmente
disponível e é mostrado na Figura 21.6. O fantoma contém objetos de teste: um cubo,
esfera, cone e cilindro. O ponto central superior de cada um desses objetos é
identificado nas imagens de CT e RMN e as coordenadas de BRW são reconstruídas
pelo software de planejamento de tratamento. A comparação dessas coordenadas com as
coordenadas conhecidas desses pontos no objeto dá a precisão geométrica. A análise
pode ser estendida passo a passo para todo o processo SRS.

Se a mudança nas coordenadas individuais for denotada por Δ, o erro de

localização, ¿, é dado por

Lutz et al. analisaram a precisão da localização no “tratamento” de 18 alvos ocultados

em um simulador de teste e relataram erros médios de 1,3 ± 0,5 mm e 0,6 mm ± 0,2 mm,
respectivamente, por CT e por angiografia de filmes planos.
A precisão geométrica da localização do alvo para ressonância magnética não é
tão boa quanto para tomografia computadorizada ou angiografia. No entanto, a
ressonância magnética é uma ferramenta de diagnóstico superior para muitos tipos de
lesões cerebrais. Além disso, muitas vezes é desejável usar todas as três modalidades de
imagem para melhorar a localização do alvo. Há um software especial disponível
comercialmente que permite a correlação entre tomografia computadorizada (CT),
ressonância magnética (RM) e angiografia usando a fusão automática de imagens (ver
Capítulo 19).

A.5. Colimação do Feixe

SRS ou SRT são normalmente usadas para pequenas lesões que requerem campos muito
menores do que aqueles para radioterapia convencional. Além disso, a penumbra
geométrica [que é inversamente proporcional à distância da fonte ao diafragma (SDD),
veja a Equação 4.2 no Capítulo 4] deve ser a menor possível. Um sistema de colimação
terciária para SRS é, portanto, projetado para aproximar o diafragma do colimador da
superfície. Isto foi conseguido, por exemplo, usando cones circulares de 15 cm de
comprimento feitos de chumbo Cerrobend, revestidos em aço inoxidável. Os cones são
montados abaixo das jaws dos raios X, que fornecem uma abertura quadrada maior do
que o diâmetro interno do cone, mas pequena o suficiente para evitar que a radiação
escape das paredes laterais do cone. Devido ao grande erro potencial no tratamento com
um conjunto de jaws de raios X muito maior do que o pretendido, o tamanho do campo
deve ser travado com o cone estereotático. Uma faixa de diâmetros de cone de 5 a
30 mm é necessária para o tratamento de lesões SRS. Alguns cones de maior diâmetro
também podem estar disponíveis para tratar lesões maiores com SRT.
Como afirmado anteriormente, a fixação de cones longos abaixo das jaws de
raios X estende a SDD, reduzindo assim a penumbra geométrica. Os cones são
montados com seus eixos centrais alinhados com o eixo central do feixe. Como
resultado, o isocentro de radiação do feixe permanece centrado dentro da abertura do
cone e segue o mesmo desvio (dentro de ± 1mm) conforme permitido pela rotação do
gantry.
Como mencionado anteriormente, os campos SRS podem ser moldados com
MLCs. A BrainLab (http://www.brainlab.com/) projetou um micro-MLC
especificamente para SRS, que molda o campo para se adequar ao contorno da visão do
feixe do alvo quando o gantry gira para fornecer o tratamento. O software de
planejamento de tratamento molda o MLC dinamicamente em cada ângulo para obter
conformidade com o objetivo delineado, além de ajustar os pesos do arco para otimizar
a distribuição da dose.

B. Faca γ

A faca γ fornece radiação a uma lesão alvo no cérebro por irradiação simultânea com
um grande número de feixes de raios γ isocêntricos. Na faca γ , um grande número de
fontes de cobalto-60 são alojadas em uma orientação hemisférica e os feixes são
colimados para focar em um único ponto. Para manter os níveis de exposição
admissíveis, as fontes estão contidas em um corpo central muito pesado (¿ 20 toneladas)
com uma porta de entrada blindada que é fechada entre os tratamentos. Um sistema
hidráulico é usado para controlar a abertura e fechamento da porta blindada de entrada,
bem como para posicionar o paciente no ponto focal da unidade.
O modelo mais recente da unidade de faca γ é Perfexion, da Elekta Oncology
Systems (Fig. 21.7). As características salientes deste sistema são descritas abaixo:

 Na Perfexion, os feixes de raios γ podem ser fornecidos por qualquer número

das 192 fontes de cobalto-60, alojadas em uma configuração cilíndrica em cinco
anéis.
 Os feixes são colimados por um único anel do colimador de tungstênio de 12 cm
de espessura que é subdividido em oito setores móveis, cada um contendo 24
fontes.
 Existem três tamanhos de colimador disponíveis: 4 mm, 8 mm e 16 mm de
diâmetro.
  Um setor contendo 24 fontes pode ser movido automaticamente para um
conjunto de colimador com qualquer um dos tamanhos acima ou para uma
posição desligada na qual todas as fontes são bloqueadas.
 O paciente é colocado na posição de tratamento por um sistema de
posicionamento do paciente (PPS) que move todo o paciente (em vez de apenas
a cabeça do paciente, como nos modelos anteriores) para coordenadas
estereotáticas pré-selecionadas.
 O PPS requer um adaptador de estrutura do paciente que se encaixa na estrutura
estereotática padrão Leksell G usada pelo paciente. O adaptador da estrutura está
encaixado diretamente no PPS.
 A cabeça do paciente pode ser travada em uma das três orientações possíveis,
chamadas de ângulos gama: 70° (queixo para cima), 90° (queixo horizontal) e
110° (queixo para baixo).
 O alvo do tratamento no cérebro é localizado com a estrutura estereotática de
Leksell presa ao crânio do paciente e realizando estudos de imagem, como
tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia.
 O perfexion γ -knife permite o tratamento eficiente de um ou mais tumores no
cérebro em uma única sessão. Tem o potencial de tratar lesões nas órbitas, seios
paranasais e coluna cervical.

Como afirmado anteriormente, não há diferenças clínicas significativas entre os

tratamentos com a faca γ e a faca de raios X. No entanto, a faca γ só pode ser usada para
lesões pequenas devido à sua limitação de tamanho de campo, embora vários isocentros
possam ser colocados dentro do mesmo alvo para expandir ou moldar a distribuição da
dose. Para o tratamento de vários isocentros ou alvos, a faca γ é mais prática que a faca
de raios X, devido à sua simplicidade de configuração. Pelas mesmas razões, a faca γ
pode produzir uma distribuição de dose mais conformacional do que a possível com a
faca de raios X, a menos que este último esteja equipado com colimadores especiais de
modelagem de campo, como o MLC dinâmico. Por outro lado, a faca de raios X é mais
econômica porque é baseada em linac, e pode ser usada para todos os tipos de técnicas
de terapia de radiação, incluindo SRS, SRT, radioterapia de intensidade modulada e
radioterapia convencional.

21.3. Dosimetria

Normalmente, há três quantidades de interesse na dosimetria SRS: distribuição no eixo

central na profundidade (porcentagem de dose na profundidade ou relação tecido
máximo [TMRs]), perfis de feixe cruzado (razões fora do eixo) e fatores de saída ( Sc , p
ou dose por unidade monitora [UM]). A medição dessas grandezas é complicada por
dois fatores: tamanho do detector em relação às dimensões do campo e uma possível
falta de equilíbrio de partículas carregadas. Em ambos os casos, o tamanho do detector
deve ser o menor possível comparado ao tamanho do campo.
 Para a medição da dose na profundidade do eixo central, um critério essencial é
que o volume sensível do detector deve ser irradiado com uma fluência de elétrons
uniforme (por exemplo, dentro de ± 0,5%). Como em um pequeno campo circular, a
área do eixo central de intensidade uniforme não se estende além de alguns milímetros
de diâmetro, isso coloca um requisito rigoroso no diâmetro do detector. Para uma
medição de perfil de feixe cruzado, o tamanho do detector é novamente importante
devido aos gradientes de dose acentuados nas bordas do campo. O dosímetro, em tal
caso, deve ter alta resolução espacial para medir com precisão a penumbra de campo,
que é extremamente importante na SRS.
Diversos tipos diferentes de sistemas detectores têm sido utilizados na
dosimetria SRS: câmaras de ionização, filmes, dosímetros termoluminescentes e diodos.
Existem vantagens e desvantagens para cada um desses sistemas. Por exemplo, a
câmara de ionização é o sistema mais preciso e menos dependente de energia, mas
geralmente tem uma limitação de tamanho; filme tem a melhor resolução espacial, mas
mostra dependência de energia e uma maior incerteza estatística (por exemplo, ± 3%);
os dosímetros termoluminescentes mostram pouca dependência energética e podem ter
um pequeno tamanho na forma de chips, mas sofrem do mesmo grau de incerteza
estatística que o filme; e diodos têm tamanho pequeno, mas mostram dependência
energética, bem como dependência direcional possível. Assim, a escolha de qualquer
sistema detector para dosimetria SRS depende da quantidade a ser medida e das
condições de medição.

A. Perfil dos Feixes Cruzados

O efeito do tamanho do detector na precisão dos perfis de feixe foi investigado por
Dawson et al. (7) e Rice et al. (8). Foi demonstrado que, com um tamanho de detector
de 3,5 mm de diâmetro, os perfis dos feixes de campos circulares na faixa de 12,5 a
30,0 mm de diâmetro podem ser medidos com precisão dentro de 1 mm. Como perfis
cruzados envolvem medição da dose relativa (as doses são normalizadas para o valor do
eixo central) e há pouca mudança no espectro de energia dos fótons em pequenos
campos, diodos e filmes são os detectores de escolha.
Perfis do feixe em várias profundidades podem ser medidos com um filme (por
exemplo, Kodak X-OMAT V) colado paralelamente ao eixo central entre camadas de
um fantoma de densidade unitária (por exemplo, poliestireno ou água sólida) como
discutido no Capítulo 14. Porque no filme dosimétrico, a resolução espacial é governada
principalmente pela abertura do densitômetro, recomenda-se que o tamanho da abertura
seja de 1 mm ou menos. Os scanners de filme digital estão comercialmente disponíveis
com um software de dosimetria especial que permite a entrada de dados sensitométricos
do filme e outras correções para converter a densidade óptica em dose.

B. Distribuição da Dose na Profundidade

A medição da dose na profundidade do eixo central em um campo pequeno requer que

as dimensões do detector sejam suficientemente pequenas para que fiquem bem dentro
da área uniforme central do perfil do feixe. Para tamanhos de campo de diâmetro
12,5 mm ou maior, foi demonstrado que a dose na profundidade do eixo central pode ser
medida corretamente com uma câmara de ionização de placa paralela de diâmetro não
superior a 3,0 mm (9). Câmaras de menor diâmetro serão necessárias para tamanhos de
campo menores.
O filme ou os diodos também podem ser usados para distribuição da dose na
profundidade do eixo central, especialmente para tamanhos de campo muito pequenos.
Como as proporções de fótons espalhados de energia mais baixa aumentam com a
profundidade, a dependência energética do filme ou dos diodos deve ser levada em
conta. Os fatores de correção dependentes da profundidade e podem ser determinados
comparando as curvas do filme ou díodo com as curvas da câmara de ionização,
utilizando campos maiores (por exemplo, 30 a 50 mm de diâmetro).
Embora as TMRs possam ser medidas diretamente, elas podem ser calculadas a
partir da porcentagem de doses na profundidade, conforme discutido no Capítulo 10.

C. Fatores de Saída

Fatores de saída ( Sc , p ) para campos pequenos apresentam os mesmos tipos de

problemas que para perfis de feixe e medições de dose na profundidade. O tamanho do
detector em relação ao tamanho do campo é o parâmetro crítico. Foi demonstrado que,
para campos de diâmetro de 12,5 mm e maiores, câmaras cilíndricas ou de placas
paralelas de 3,5 mm de diâmetro permitem que os fatores de saída sejam medidos com
precisão dentro de 0,5% (8). A Figura 21.8 mostra um exemplo de fatores de saída
como uma função do tamanho do campo.

Para campos ultra pequenos (diâmetro de 10 mm ou menos), filme, dosímetros

termoluminescentes e diodos são os detectores mais apropriados para medições do
perfil, dose na profundidade e fator de saída. Por causa de seu pequeno tamanho, esses
sistemas oferecem alta resolução espacial, o que é de suma importância nessas
medições. No entanto, eles devem ser calibrados apropriadamente em relação as
câmaras de ionização usando um tamanho de campo grande o suficiente para a
dosimetria da câmara de ionização (por exemplo, 3 a 5 cm de diâmetro).

21.4. Algoritmo de Cálculo da Dose

Qualquer um dos métodos de cálculo de dose discutidos nos Capítulos 10 e 19 podem

ser adotados para cálculos da dose na SRS. A geometria esférica aproximada da cabeça
humana e a homogeneidade da densidade do tecido simplificam enormemente as
exigências de um algoritmo de cálculo de dose. Um dos métodos mais simples de
modelagem de feixes é baseado na TMRs, relações fora do eixo, atenuação exponencial,
fatores de saída e lei do inverso do quadrado. Os dados do feixe são adquiridos
especificamente para a energia do feixe e campos circulares usados na SRS, como
discutido anteriormente.
A geometria do contorno da superfície do paciente é definida
tridimensionalmente por tomografias computadorizadas. As múltiplas geometrias de
arco são simuladas por feixes estacionários separados por ângulos de 5 a 10 graus. A
escolha da grade de cálculo de dose foi discutida por Niemierko e Goitein (10). Eles
mostraram que um espaçamento de grade de 2 mm produz uma incerteza de dose de 1%
a 2%, em comparação com incerteza de 3% a 4% com um espaçamento de grade de
4 mm. Naturalmente, a precisão geral depende da precisão de todos os parâmetros de
cálculo de dose, modelagem de feixe, rotinas de interpolação, tamanho da grade,
precisão posicional, etc.
As tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas para o
planejamento do tratamento são obtidas com uma separação de cortes tipicamente entre
3 e 10 mm. Maior resolução é necessária para a definição de destino. Assim, uma
separação de fatia menor de 1 a 3 mm é usada para escanear a lesão e as estruturas
críticas em sua vizinhança próxima. Os volumes alvo são delineados fatia por fatia nas
imagens de CT e correlacionados com exames de ressonância magnética e angiografias
através de técnicas de fusão.
As distribuições das doses calculadas são sobrepostas na tomografia
computadorizada, ressonância magnética ou imagens angiográficas individuais.
Displays volumétricos na forma de superfícies de isodose também são úteis.
Histogramas de volume de dose (DVHs) no alvo e nas estruturas normal complementam
a exibição de isodose.

21.5. Garantia de Qualidade

SRS ou SRT é um procedimento especial, que requer um comissionamento cuidadoso

seguido por um rigoroso programa de QA para manter suas especificações de precisão
originais. Vários protocolos de QA pertinentes à SRS foram publicados (2,4). Esses
protocolos devem fornecer diretrizes para uma instituição projetar seu programa de QA.
O QA envolve os aspectos clínicos e físicos da SRS. A parte física pode ser
dividida em duas categorias: QA de tratamento e o QA de rotina. O primeiro envolve a
checagem ou duplicação dos procedimentos e parâmetros de tratamento de pacientes
individuais; este último foi projetado para inspecionar periodicamente o desempenho de
hardware e software para garantir a conformidade com as especificações originais.

A. Garantia de Qualidade do Tratamento

O tratamento do paciente envolve muitos passos e procedimentos. É altamente desejável

que listas de verificação detalhadas sejam preparadas para documentar essas etapas em
uma sequência apropriada. O objetivo da lista de verificação deve-se garantir a precisão
dos procedimentos em cada etapa do caminho e minimizar a chance de um erro de
tratamento.
Os principais componentes do QA de tratamento consistem na verificação (a) da
precisão da moldura estereotática, incluindo a base do fantoma, CT/RMN/localizador
angiográfico, e montagem no pedestal ou na cama; (b) transferência de dados por
imagem, parâmetros do plano de tratamento, posição alvo e cálculos da unidade
monitora; (c) alinhamento da moldura com a excentricidade do gantry e da cama,
congruência do ponto alvo com isocentro da radiação, ajuste do colimador, diâmetro do
cone, posição da cama, imobilização do paciente e travas de segurança; e (d)
programação do console de tratamento de energia de feixe, unidades monitora, ângulos
do arco, etc. Foram publicados exemplos de listas de verificação de QA de tratamento
(2) que podem ser usadas como guias grosseiros. Deve-se perceber que o programa de
QA da SRS envolve profissionais de saúde em diferentes departamentos. Portanto, a
coordenação de pessoal é importante para a implementação bem sucedida de um
programa de QA.

B. Garantia de Qualidade de Rotina

Um programa de QA de rotina é projetado para verificar o desempenho de

hardware/software do equipamento da SRS em uma frequência programada. Para o
acelerador linear, o protocolo de QA relevante é o Relatório AAPM No. 40 (4). Para o
aparelho de SRS, o esquema de QA de rotina é recomendado pelo Relatório AAPM No.
54 (2).
Um programa de QA para a faca γ deve estar em conformidade com os
regulamentos da Nuclear Regulatory Commission ou com as regulamentações estaduais
apropriadas para aqueles dentro dos estados de Acordo. Um programa de exemplo,
implementado na Universidade de Pittsburgh, é publicado no Relatório AAPM No. 54
(2).

21.6. Aplicações Clínicas

A. Radiocirurgia Craniana

A SRS foi originalmente desenvolvida para o tratamento de lesões benignas do cérebro,

como malformações arteriovenosas (MAVs), meningiomas e neuromas acústicos. Seu
uso foi estendido para tratar muitos tumores malignos, como gliomas e metástases
cerebrais. Mais recentemente, a SRS também tem sido usada para tratar distúrbios
funcionais, por exemplo, neuralgia do trigêmeo e distúrbios do movimento. Atualmente,
a SRT fracionada está sendo usada para tratar tumores cerebrais malignos,
especialmente aqueles que estão próximos a estruturas críticas, como o tronco cerebral e
as vias ópticas. Para uma visão geral do raciocínio clínico, o leitor é encaminhado para
McKenzie et al. (11), Luxton et al. (12) e Cho et al. (13).
Os princípios radiobiológicos da SRS atualmente não são bem compreendidos.
No entanto, foram feitas tentativas para racionalizar a administração de uma única
grande fração de dose a uma lesão pequena circunscrita (por exemplo, ¿ 4 cm de
diâmetro) no cérebro. Como o efeito pretendido é causar trombose no caso de MAV e
morte celular reprodutiva no caso de um tumor, os benefícios potenciais da radioterapia
fracionada não são considerados na SRS. No entanto, no caso de tumores malignos
tratados com SRT, os princípios bem estabelecidos da radiobiologia, ou seja, reparo,
reoxigenação, redistribuição e repopulação (ou seja, "4 R"), são considerados tão
importantes quanto na terapia de radiação convencional. Assim, os esquemas de
fracionamento são semelhantes, dependendo do volume do tumor e das características
radiobiológicas da doença.
A distribuição da dose alcançável com SRS é altamente conformacional. Isto é
possível graças à colimação terciária (isto é, cones) e ao uso de múltiplos arcos não
coplanares. Como na radiocirurgia de fração única não é feita nenhuma tentativa de
poupar o tecido normal dentro do volume alvo, a conformidade da dose é essencial para
minimizar a irradiação do cérebro normal fora do alvo. Margens apertadas entre o alvo e
a prescrição da isodose são possíveis graças à imobilização rígida do paciente e à
precisão estereotática do procedimento da SRS. Na SRT fracionado de tumores
malignos, as mesmas considerações aplicam-se ao desenho do volume alvo (por
exemplo, volume alvo planejado) como na radioterapia conformacional tridimensional.
As Figuras 21.9 e 21.10 mostram exemplos selecionados de casos tratados com SRS e
SRT.

B. Radiocirurgia Extracraniana

A SRS também foi aplicada para tratar pequenos tumores localizados fora do crânio.
Estas técnicas são sem moldura (isto é, não utilizam armações estereotáticas rígidas para
imobilizar o corpo). Em vez disso, o tumor é localizado através de sistemas de
orientação de imagem, tais como Exactrac (BrainLAB AG, Heimstetten, Alemanha) e
CyberKnife (Accuray Inc., Sunnyvale, CA). Esses sistemas utilizam imagens de raios X
da anatomia óssea e marcadores fiduciais implantados para localizar o alvo e rastrear
seu movimento. Ajustes robóticos são feitos através de gantry e movimentos da cama
para compensar o deslocamento do alvo. Discussões adicionais sobre esses sistemas são
fornecidas no Capítulo 25.
Radiocirurgia extracraniana e radioterapia estereotática têm sido aplicadas aos
tumores da coluna vertebral, pulmão, fígado, pâncreas, rim e próstata. Para uma revisão
deste tópico, o leitor é referido a Song et al. (14) e Chang e Timmerman (15).
22. Radioterapia Estereotática do Corpo
22.1. Introdução

Radioterapia estereotático do corpo (SBRT) refere-se a um procedimento de

radioterapia estereotática para o tratamento de tumores extracranianos com doses ultra
altas por fração (6 a 30 Gy), em um regime hipofracionado de cinco ou menos frações.
A SBRT tem sido aplicada principalmente nos tumores da coluna vertebral, pulmão,
fígado, pâncreas, rim e próstata. Como o tratamento envolve grandes doses por fração
distribuída em poucas frações, a conformação de altas doses no volume alvo,
juntamente com uma rápida queda da dose fora do volume alvo, é de importância crítica
na minimização dos danos ao tecido normal. Consequentemente, a precisão da entrega
da dose e a conformidade da distribuição da dose são de extrema importância. Os
rigorosos requisitos de precisão da localização do tumor e entrega de dose na SBRT só
podem ser alcançados através de planejamento meticuloso, imobilização do paciente,
gerenciamento de movimento respiratório e técnicas de orientação de imagem de ponta
para localização de alvo e verificação geométrica.
As principais características que distinguem a SBRT da radioterapia
convencional 3-D/IMRT incluem o fracionamento não convencional da dose (por
exemplo, grande dose por fração entregue em menos frações), aplicabilidade apenas a
tumores bem circunscritos (com um diâmetro transversal máximo de cerca de 5 cm ou
menos), subsídio de pequena ou nenhuma margem para a penumbra do feixe,
necessidade rigorosa de imobilização do paciente e gerenciamento do movimento
respiratório, e maior frequência de monitoramento do paciente e verificação geométrica
através de orientação por imagem. Para esta lista, pode-se também adicionar o requisito
de fornecer treinamento para SBRT especial para o pessoal participante.
A base racional radiobiológica subjacente a SBRT é essencialmente semelhante
àquela subjacente à radiocirurgia e a radioterapia estereotática craniana, ou seja, frações
de dose elevada distribuídas durante um curto período de tempo têm efeito biológico
mais potente do que o esperado para a mesma dose total administrada através de
fraccionamento convencional. No entanto, essa intensificação de dose também pode
aumentar substancialmente o risco de toxicidade dos tecidos normais. Como as doses de
radiação administradas na SBRT são essencialmente ablativas, o volume do tecido
normal que recebe exposição a altas doses deve ser minimizado. Isso só é possível pela
entrega precisa da dose altamente conformada ao alvo, poupando os tecidos normais
circundantes por meio de gradientes de dose acentuados. Para uma visão geral da
racionalidade radiológica e clínica da SBRT, o leitor é referido à literatura citada (1–4).

22.2. Simulação

O objetivo da simulação SBRT é fornecer uma visualização clara da anatomia do

paciente com o paciente na posição de tratamento e adquirir dados anatômicos
tridimensionais que seriam usados para o planejamento do tratamento, configuração do
tratamento e cálculos dosimétricos. Os métodos modernos de simulação incorporam CT,
RMN e PET/CT (discutidos no Capítulo 12). A escolha de uma modalidade de imagem
específica depende das características do tecido que está sendo fotografado.
Considerando que a simulação da CT é a principal modalidade de imagem, a
ressonância magnética e o PET são frequentemente usados como modalidades
complementares. O simulador PET/CT é um exemplo de dois sistemas complementares
de imagem integrados em conjunto com uma cama comum, permitindo assim a
aquisição de imagens PET e CT em uma única sessão de simulação sem alteração na
posição do paciente em relação ao isocentro de configuração. Como resultado, as
incertezas no registro de imagens e na fusão de imagens são reduzidas.
A simulação da SBRT consiste essencialmente em três componentes:
imobilização suficiente do paciente, gerenciamento/controle do movimento do tumor e
aquisição de dados de imagens anatômicas em 3-D para planejamento do tratamento e
tratamento guiado por imagem. Esses componentes são discutidos abaixo.

A. Imobilização do Paciente

O fornecimento seguro de doses ultra altas administradas com a SBRT requer maior
precisão espacial do que a terapia de radiação fracionada convencional. Quando a
técnica foi introduzida pela primeira vez na década de 1990, o fornecimento de
tratamento guiado por imagem ainda não estava disponível comercialmente.
Dispositivos de imobilização convencional eram inadequados para garantir uma fixação
precisa e reprodutível do paciente. Como resultado, as “molduras do corpo”
estereotáticos foram desenvolvidas para melhor imobilizar pacientes para a SBRT.
Várias variações das molduras do corpo estereotático são oferecidas por
fornecedores (por exemplo, Elekta, Leibinger, Medical Intelligence Body Fix).
Idealmente, as molduras corporais são leves (por exemplo, ¿ 10 kg) e construídas com
material de baixa densidade, para reduzir a absorção de fótons o máximo possível. Esses
sistemas normalmente usam almofadas a vácuo para conformar e imobilizar o corpo do
paciente. Aparelho de localização é anexado à estrutura do corpo ou ao topo da cama
para fornecer coordenadas de referência de pontos de referência externos. Alguns
sistemas incorporam dispositivos de compressão abdominal, como a pá de compressão
manual ou a correia de compressão pneumática, para induzir a respiração superficial e,
assim, minimizar o movimento respiratório.
Lax e Blomgren (5) foram os primeiros a descrever o uso do Elekta Body Frame
para a SBRT. A moldura corporal da Elekta continha um sistema de coordenadas de
referência externo que consistia em escalas longitudinais montadas na parte externa da
estrutura do corpo e um arco estereotático para as coordenadas laterais e AP. Um arco
adicional foi colocado na estrutura que continha um parafuso central para comprimir o
abdômen para controle diafragmático. Uma imagem da moldura Elekta original é
mostrada na Figura 22.1.
Estruturas corporais bem construídas podem melhorar a reprodutibilidade do
paciente (por exemplo, conforme medido pelos desvios para a anatomia óssea do
paciente) dentro de alguns milímetros (5,6). No entanto, variações na posição do alvo
podem ser maiores devido ao movimento do alvo interno entre as frações. Lax (5) e
Wulf (6) relataram desvios de 3 a 4 mm no plano transversal e de 4 a 5 mm no plano
longitudinal para uma variedade de locais de tratamento dentro da moldura corporal
Elekta. Melhorias no alinhamento do alvo só podem ser feitas com terapia de radiação
guiada por imagem.

B. Manejo do Movimento do Tumor

Variações entre as frações na posição do tumor devem ser contabilizadas dentro de um

programa de SBRT. Várias abordagens diferentes têm sido usadas para gerenciar o
movimento do tumor, que pode ser dividido em estratégias de gerenciamento de
movimento ativo e passivo (7).
O gerenciamento do movimento passivo envolve a contabilização do movimento
do tumor no delineamento dos volumes alvo do paciente. Normalmente, isso é feito com
tomografia computadorizada 4-D ou 4D-CT. A varredura 4D-CT produz uma série de
conjuntos de dados de CT que correspondem a diferentes fases do ciclo respiratório. A
fase de um determinado ponto no ciclo respiratório é definida como a porcentagem do
ciclo que decorreu em relação à origem. O ciclo respiratório varia de inspiração
completa no início do ciclo (ou seja, fase = 0%) até a expiração total (fase = 50%) e de
volta à inspiração completa (fase = 100%). Existem vários sistemas disponíveis que
atuam como substitutos para a fase respiratória, incluindo a posição da superfície
abdominal, o fluxo de ar respiratório e a posição da anatomia interna (por exemplo, o
diafragma). Por exemplo, o sistema Varian de gerenciamento de posição em tempo real
(RPM), mostrado na Figura 22.2A, usa uma câmera infravermelha para rastrear o
movimento de um marcador refletivo colocado no abdome de um paciente. O
movimento vertical (anterior-posterior) do marcador é gravado pela câmera e plotado
em função do tempo no visor. O traço periódico é visível no exemplo de exibição de
RPM mostrado na Figura 22.2B. Cada pico no traço representa a posição vertical
máxima do marcador que corresponde à inspiração total (isto é, fase = 0%). A posição
do marcador atua como um substituto para o ciclo respiratório e é usada para a geração
de conjuntos de dados de CT em fase, ou na abertura do feixe de tratamento.

Na implementação GE/Varian do 4D-CT, o tomógrafo CT opera em posição fixa na

mesa no modo vídeo, obtendo imagens axiais em cada fase desejada do ciclo
respiratório. O protocolo de tomografia computadorizada é configurado de tal forma que
essas imagens são tomadas com uma frequência que excede a colocação em fase da fase
definida pelo usuário. Por exemplo, se o ciclo respiratório do paciente foi de 4
segundos, uma imagem axial deve ser obtida pelo menos a cada 0,4 segundo se houver
10 fases desejadas para a saída. Em qualquer posição da tabela axial, a duração do vídeo
é definida como igual ao ciclo respiratório mais o tempo necessário para obter uma
única varredura, que geralmente é de 6 a 7 segundos. Após esse tempo, a cama é
incrementada e as imagens axiais são obtidas na posição da cama seguinte da mesma
maneira.
Os dados da CT obtidos durante a imagem são atribuídos a uma fase
correspondente à posição do marcador reflexivo. O software seleciona as imagens
obtidas nas fases mais próximas daquelas desejadas pelo usuário. A saída é uma série de
imagens axiais de CT, cada uma correspondendo a uma fase diferente do ciclo
respiratório.
 Além dos conjuntos de dados individuais, são obtidos conjuntos de dados de CT
adicionais correspondentes a reconstrução dos números de média, mínima e máxima
para cada voxel do CT. O último conjunto de dados é conhecido como a projeção de
intensidade máxima, ou conjunto de dados MIP. Para imagens 4D-CT do pulmão, o
conjunto de dados MIP é útil para determinar a extensão total do movimento do tumor
em todas as fases do ciclo respiratório. Essas imagens são normalmente usadas na
determinação do volume de destino interno (ITV) para o planejamento do tratamento. O
conjunto de dados da projeção de intensidade média é mais representativo da densidade
média do paciente em cada voxel e, portanto, é melhor usado para o cálculo da dose.
O manejo ativo do movimento envolve a redução da quantidade de movimento
do tumor durante o tratamento ou a alteração da entrega do tratamento, por exemplo,
por meio de rastreamento em tempo real (Capítulo 26) para dar conta do movimento do
tumor. O movimento do tumor é mais significativo nas lesões pulmonares, em particular
nas lesões localizadas nos lobos inferiores do pulmão. Para esses locais, os dispositivos
de compressão abdominal, como os mostrados na Figura 22.3, ou técnicas de retenção
da respiração são algumas vezes empregadas para reduzir a quantidade de movimento
do tumor durante a respiração.

Dispositivos de compressão abdominal têm a vantagem de serem relativamente

simples de usar e permitem que o feixe opere continuamente durante o tratamento.
Tipicamente, os dispositivos são montados em armações corporais, mas podem ser
fixados ao leito de tratamento numa posição realocável. A superfície anterior do
paciente é comprimida logo abaixo do processo xifoide. O significado da redução do
ITV e, portanto, do PTV depende da posição do tumor dentro do pulmão e da
quantidade de pressão aplicada ao dispositivo de compressão. A eficácia desses
dispositivos é altamente variável e, em alguns casos, a compressão pode realmente
aumentar a excursão do tumor durante a respiração (8). Em geral, no entanto, as maiores
melhorias são obtidas com forças de compressão maiores e lesões localizadas nos lobos
inferiores do pulmão (9,10). Dispositivos de compressão podem ser usados para reduzir
o movimento do tumor para outros locais também (por exemplo, fígado, pâncreas).
Como as melhorias dosimétricas obtidas usando dispositivos de compressão podem ser
insignificantes, é melhor avaliar sua utilidade caso a caso.
 Existem vários tipos de técnicas disponíveis para reduzir o movimento de
tumores no pulmão ou na mama. Em alguns casos, as técnicas de apneia,
frequentemente resultam na criação de uma separação maior entre a parede torácica e o
coração, o que pode ser vantajoso nos tratamentos da mama ou da parede torácica. No
entanto, os métodos de apneia não são possíveis para todos os pacientes, especialmente
aqueles com função pulmonar deficiente. Além disso, essas técnicas exigem um
treinamento cuidadoso do paciente para uma implementação bem-sucedida.
Técnicas de tratamento de respiração podem ser monitoradas eletronicamente
usando um espirômetro. Um espirômetro é um dispositivo que usa um transdutor de
pressão diferencial para medir o fluxo de ar. O volume de ar inspirado ou expirado pelo
paciente pode ser determinado pela integração do sinal obtido pelo espirômetro. A CT
de planejamento e a entrega do tratamento são iniciadas quando o paciente está próximo
ou no máximo da inspiração e são interrompidas (se necessário) quando o paciente não
consegue mais manter o nível da respiração alvo. Procedimentos de respiração
monitorados por espirometria foram descritos por Memorial Sloan Kettering (11) e
William Beaumont (12). Para mais informações, os leitores são encaminhados ao
relatório do Grupo de Tarefas AAPM 76 sobre o manejo do movimento respiratório
(13).

C. Aquisição dos Dados da Imagem Anatômica 3D

O planejamento para a SBRT requer a obtenção de dados anatômicos em 3-D para

delineamento do(s) alvo(s) e órgãos relevantes em risco. Os dados de CT são o padrão-
ouro para fornecer informações de densidade para o planejamento do tratamento, mas
outras modalidades, como RMN ou PET/CT, podem ser necessárias para auxiliar na
delineação do alvo. Como o planejamento do tratamento exigirá que as estatísticas de
dose-volume sejam calculadas, é importante incluir todas as estruturas críticas no
escaneamento. Além disso, margens superiores e inferiores adicionais são
recomendadas para permitir erros de configuração (por exemplo, para alinhamento de
IGRT) e para cálculos de dose precisos de dispersão fora do campo. Margens adicionais
também podem ser necessárias se arranjos de feixes não coplanares forem usados. A
espessura da fatia deve ser suficientemente pequena ¿) para permitir um contorno
preciso do(s) volume(s) alvo(s) (1).

22.3. Plano de Tratamento

A. Contorno

A fim de avaliar a adequação da cobertura tumoral e o risco de complicações, é

importante contornar todos os alvos e órgãos em risco. Os planejadores devem fazer uso
das definições do volume de tratamento ICRU 50 e ICRU 62 ao prescrever doses para o
SBRT (Capítulo 11). Em muitos casos, o volume alvo clínico (CTV) é mantido o
mesmo que o volume tumoral bruto (GTV), o que permite maior preservação de tecidos
normais adjacentes ao tumor (1). Por outro lado, a expansão do CTV para o ITV é
dependente da correção utilizada para o gerenciamento do movimento do tumor.

B. Cálculo da Dose

O planejamento da SBRT é similar ao SRS em que grandes gradientes de dose existem

dentro do PTV. Estes gradientes de dose maiores dentro do PTV também permitem uma
queda mais rápida da dose fora do PTV, poupando mais tecidos normais. A adição de
mais feixes, incluindo aqueles posicionados em ângulos não coplanares, também pode
ajudar a aumentar o gradiente da dose no limite do PTV. Para tratamentos dentro do
pulmão, o uso de feixes de energia mais baixa (por exemplo, E<6 MV ) é o preferido,
pois isso proporcionará uma penumbra de feixe menor devido à redução do transporte
de elétrons no meio de baixa densidade.
Devido aos altos gradientes de dose presentes em um plano de SBRT, é mais
importante calcular a dose em uma grade de dose apropriada para a modalidade de
tratamento. Vários pesquisadores relataram erros crescentes para grades de dose
maiores, variando até 5,6% para aqueles com espaçamento de 4 mm (1,14). O relatório
AAPM TG 101 recomenda o uso de um espaçamento de grade isotrópico de 2 mm ou
menos para planos SBRT e desencoraja fortemente o uso de grades maiores que 3 mm
(1).
Como os cálculos da dose SBRT envolvem pequenos campos, é importante que
o algoritmo de cálculo de dose seja responsável pelo espalhamento lateral de elétrons na
presença de heterogeneidades. Em particular, para cálculos no pulmão, é importante que
o algoritmo do cálculo seja suficiente para prever adequadamente a dose alvo na
presença da interface pulmão-tecido. Assim, recomenda-se o uso de algoritmos de
dispersão tridimensionais, como a superposição de convolução, ou mesmo o método
Monte Carlo (1).

C. Prescrição de Dose

As prescrições da SBRT são tipicamente projetadas para dar doses ablativas que são
efetivamente muito maiores do que aquelas dadas em regimes fracionados
convencionais. Tal como com a SRS, as doses planejadas são frequentemente prescritas
para baixar os níveis de isodose do que as escolhidas para a terapia de radiação
fracionada tradicional, por exemplo ao nível de 80% a 90%. As margens também são
pequenas para evitar tanto tecido normal quanto possível.
Um número de modelos radiobiológicos são usados para comparar os regimes de
tratamento entre SBRT e doses convencionais. Estes envolvem a comparação de
quantidades de doses biologicamente equivalentes, que incorporam os efeitos do
fracionamento nos valores totais. Por exemplo, dentro do modelo linear-quadrático (15),
a quantidade de dose biologicamente equivalente (BED) é definida como
onde D e d representam a dose total e dose por fração, respectivamente. As grandezas α
e β representam os componentes linear e quadrático da curva de sobrevivência celular e
sua relação é característica do efeito biológico para o tecido em questão. Do mesmo
modo, a dose total normalizada (NTD) pode ser definida como a dose total distribuída
no fraccionamento convencional (por exemplo, 2 Gy/¿fracção) que corresponde a uma
dose equivalente biológica particular.

Exemplo 1:

1. Compare o BED e o NTD para dois esquemas de fracionamento SBRT: 5 frações

de 12 Gy e 3 frações de 20 Gy.
2. Para tecidos que reagem precocemente, incluindo tumores, α / β é geralmente
aproximado a 10 Gy. Para o primeiro esquema de fracionamento,

onde o subscrito é usado para denotar que um α / β de 10 Gy foi usado para calcular o
BED. Da mesma forma, para o segundo cronograma de fracionamento,

A NTD é determinado pela descoberta da dose física abaixo do fracionamento de 2 Gy

que daria o mesmo BED ou

Assim, para o primeiro esquema de fracionamento,

Da mesma forma, NTD pode ser encontrado para ser de 150 Gy para o segundo caso.
Esses índices biológicos são uma maneira útil de comparar diferentes esquemas
de fracionamento. No entanto, deve-se advertir que o uso do modelo linear-quadrático é
apenas uma aproximação, e sua aplicação para distribuições hipofracionados da SBRT
ainda não foi totalmente verificada (16). No entanto, é evidente que as prescrições da
dose para a SBRT terão um efeito biológico substancialmente maior.

D. Relatório da Dose

Existem vários índices dosimétricos que podem ser reportados para qualquer plano de
tratamento. Devido à complexidade do plano SBRT, é importante que todos os aspectos
do plano sejam adequadamente reportados. A AAPM TG101 lista as seguintes métricas
que podem ser relatadas para cada plano (1):
1. Dose de prescrição;
2. Ponto de referência de prescrição da ICRU ou dose/volume (por exemplo, “60 Gy a
95% do PTV”);
3. Número de frações de tratamento;
4. Período total de entrega do tratamento;
5. Cobertura do alvo;
6. Conformidade do plano (por exemplo, proporção do volume de isodose de
prescrição para o PTV ou um índice de conformidade);
7. Declínio da dose fora do alvo (por exemplo, a proporção do volume de isodose de
50% para o PTV);
8. Índice de heterogeneidade (por exemplo, a razão entre a maior dose recebida por
5% do PTV e a menor dose recebida por 95% do PTV);
9. Áreas notáveis de alta ou baixa dose fora do PTV, e;
10. Dose nos órgãos de risco (por exemplo, dose para volumes de 1% e 5% e doses
médias).

22.4. Comissionamento e Garantia de Qualidade

Antes de iniciar um programa SBRT, é importante que uma equipe multidisciplinar (por
exemplo, oncologistas de radiação, físicos médicos, dosimetristas, terapeutas) avalie as
metas gerais para o programa clínico. O processo de implementação da SBRT deve
permitir planejamento cuidadoso e prospectivo, pessoal e recursos adequados e
treinamento suficiente da equipe. Além disso, os protocolos de tratamento devem estar
dentro dos padrões aceitos nacionalmente.
Um relatório recente do Subcomitê de Garantia da Qualidade ASTRO (7)
relacionou aspectos importantes para consideração antes de iniciar um programa SBRT.
Essas recomendações são provenientes de vários relatórios, incluindo a AAPM TG101 e
as Diretrizes Práticas ACR-ASTRO para a SBRT (17). Sua lista de resumo está contida
na Tabela 22.1.

A. Comissionamento do Programa SBRT

Muitos dos testes de comissionamento para SBRT já deveriam ter sido realizados para
os sistemas envolvidos no planejamento e tratamento. Estes devem incluir a verificação
da integridade e reprodutibilidade da imobilização do paciente, a precisão dos dados de
imagens anatômicas adquiridas, a validação dos algoritmos de cálculo de dose e UM, a
avaliação dos mecanismos de entrega do tratamento, incluindo a precisão do
posicionamento das folhas pelos MLC. No entanto, as tolerâncias permitidas para
muitos desses testes podem ser mais rigorosas para a SBRT do que as realizadas para
tratamentos convencionais com 3D-CRT ou IMRT.
Testes de ponta a ponta são muito valiosos na avaliação da precisão geral do
sistema SBRT. Esses testes envolvem a utilização de um fantoma com um fiducial
interno e dosímetros para testar a capacidade do sistema para alinhar corretamente o
fantoma e entregar a dose apropriada. Existem vários fantomas comerciais que podem
ser utilizados. Alternativamente, uma auditoria externa de dosimetria através do Centro
de Física Radiológica pode ser realizada para avaliar a precisão do sistema.

B. Garantia de Qualidade

No Capítulo 17, sobre Garantia de Qualidade, foram discutidos os testes periódicos de

garantia da qualidade e as frequências para aceleradores lineares. Para tratamentos SRS
e SBRT, as tolerâncias no relatório TG-142 são ajustadas mais firmemente. Os testes
mecânicos, dosimétricos e de imagem delineados para aceleradores lineares estão
contidos na Tabela 17.8A-C.
De particular importância dentro destas recomendações é a verificação da
coincidência entre a coincidência de imagem e coordenada de tratamento. Como os
tratamentos SBRT são entregues em cinco ou menos frações, uma única falha
geométrica pode resultar em 20% ou mais de erro dosimétrico. Os testes para essa
coincidência são realizados em intervalos diários e mensais.
Avaliações periódicas adicionais dos sistemas de planejamento de imagem e
tratamento devem ser realizadas conforme recomendado pelos documentos de garantia
de qualidade apropriados.
23. Braquiterapia com Alta Taxa de Dose

23.1. Introdução

A maior parte da experiência clínica em braquiterapia foi obtida usando implantes de

baixa taxa de dose (LDR), isto é, com dose de prescrição na ordem de 0,5 a 2 cGy /min.
O Relatório 38 (1) da Comissão Internacional de Unidades de Radiação e Medidas
(ICRU) classifica a alta taxa de dose (HDR) como 20 cGy / min ou superior. Com a
introdução da tecnologia de pós-carregamento remoto, é possível entregar braquiterapia
HDR de forma segura e mais precisa do que com a braquiterapia clássica LDR. Embora
a braquiterapia LDR também possa ser administrada usando dispositivos de pós-
carregamento remoto, problemas logísticos de tratamento prolongado e hospitalização
do paciente tornam o LDR menos atraente que o HDR.
Como discutido no Capítulo 15, a principal vantagem do HDR sobre o LDR é
que ele permite tratamentos em nível ambulatorial. Por essa razão, é bem adequado para
tratar grandes populações de pacientes. O maior controle sobre a distribuição da dose é
outra grande vantagem, que está sendo usada para fornecer uma dose altamente
conformacional a tumores bem localizados, por exemplo, como um reforço ou
tratamento primário para o câncer de próstata. Embora o papel da HDR na braquiterapia
ainda não esteja totalmente estabelecido, todas as indicações apontam para seu uso
disseminado como um procedimento único ou em conjunto com o feixe externo. Se as
tendências atuais continuarem, é bem possível que o HDR substitua todas as técnicas de
braquiterapia em um futuro não muito distante.

23.2. Unidade de Alta Taxa de Dose

A. Pós-Carregamento Remoto

Uma unidade de pós-carregamento remoto HDR contém uma única fonte de alta
atividade ¿ ou 370 GBq). Embora o cobalto-60 e o césio-137 tenham sido usados no
passado, o irídio-192 é o radioisótopo mais usado para a HDR. Para braquiterapia HDR,
o 192Ir é a melhor escolha devido à sua maior atividade específica (permite menor fonte
para a mesma atividade) e menor energia de fótons (requer menos proteção). Uma
desvantagem, por outro lado, é sua meia-vida mais curta, necessitando de substituição
da fonte a cada 3 a 4 meses.
A fonte de 192Ir usada na HDR é uma pequena fonte de linha soldada ao final de
um cabo flexível. O cabo com a fonte conectada no final também é chamado de fio de
origem. As dimensões da fonte variam entre 0,3 e 0,6 mm de diâmetro e 3,5 e 10 mm de
comprimento, dependendo do modelo HDR. O fio da fonte, quando não estendido, é
armazenado em um cofre blindado da unidade HDR (Fig. 23.1A). Em conformidade
com os regulamentos do NRC (2), os níveis de radiação de fuga fora da unidade não
pode exceder 1 mR /h(0,01 mSv /h) a uma distância de 10 cm da superfície mais próxima
acessível ao redor do cofre com a fonte na posição protegida.
 A unidade HDR está equipada com vários canais e um sistema indexador para
direcionar a fonte para cada canal. Em alguns modelos, os canais são fornecidos em
uma torre giratória na qual qualquer canal pode ser alinhado com o caminho do fio de
origem (Fig. 23.1B). Aplicadores ou cateteres implantados no paciente são conectados
aos canais por cateteres chamados tubos de transferência ou guias de transferência.
Antes que o fio da fonte ativa seja estendido para tratamento, um fio falso é estendido
para verificar se o caminho está livre de qualquer obstrução.
O fio de origem (ou fio fictício) pode ser avançado ou retraído através de canais
individuais, tubos de transferência e aplicadores por um mecanismo de acionamento
remoto controlado por computador, que consiste em motores de passo. O
posicionamento da fonte nas posições de espera programadas nos aplicadores é
realizado em incrementos precisos pelos motores de passo. A precisão de
posicionamento da fonte é especificada em ± 1mm. A precisão do controle da dose é
fornecida por uma resolução de tempo de permanência de 0,1 segundo.

Vários sistemas de segurança são fornecidos para o HDR. Por exemplo, os

intertravamentos impedem o início do tratamento se a porta estiver aberta, se o
aplicador não estiver conectado ou as conexões entre um canal programado, o tubo de
transferência e o aplicador não estiverem seguras. Baterias de backup são fornecidas
para assumir a operação em caso de falha de energia. Um mecanismo retrátil de fonte
manual está disponível para retirar a fonte para o cofre de armazenamento se ficar preso
e não puder ser recolhido pelo interruptor de emergência. O tratamento é interrompido
se o sistema detectar bloqueio ou atrito excessivo durante o trânsito de origem.
B. Aplicadores de Alta Taxa de Dose

Aplicadores de braquiterapia usados para implantes de LDR também podem ser usados
para HDR. Por exemplo, alguns dos aplicadores mais comumente usados, para uma
variedade de aplicações HDR, são Fletcher-Suit ou Fletcher-Suit-Delclos. Estes
aplicadores são utilizados para o tratamento de malignidades ginecológicas do útero, do
colo do útero e das paredes laterais pélvicas. O conjunto de aplicadores consiste
tipicamente em três tandem intrauterino rígido, com curvatura de ângulos de 15, 30 e 45
graus, e um par de ovoides ou colpostats com blindagem no local para reduzir a dose
para o reto e a bexiga.
Cilindro Vaginal. Estes são cilindros de acrílico com uma variedade de
diâmetros e orifícios perfurados axialmente para acomodar um tandem de aço
inoxidável. Cateteres de acoplamento para fixação aos tubos de transferência e fios de
marcação para ajustar o comprimento do tandem são fornecidos no conjunto. O
aplicador é adequado para tratar tumores na parede vaginal.
Aplicador Retal. Cilindros de acrílicos de diferentes diâmetros são projetados
para tratar tumores superficiais do reto. A proteção seletiva é incorporada para poupar o
tecido normal. Cateteres de acoplamento e fios marcadores são fornecidos no conjunto
HDR.
Cateter Intraluminal. Cateteres com diâmetros adequados de vários
comprimentos estão disponíveis para o tratamento de doenças intraluminais, como o
carcinoma endobrônquico.
Aplicadores Nasofaringes. Estes aplicadores são usados para tratar tumores
nasofaringes com HDR. O conjunto de aplicadores inclui um tubo traqueal, cateter e
conector nasofaringe. Além dos exemplos acima, os aplicadores e cateteres HDR estão
disponíveis para praticamente todos os tipos de aplicação considerados adequados para
braquiterapia intracavitária.
Implantes intersticiais. Agulhas ocas de aço inoxidável são implantadas no
tumor seguindo as regras padrão de implante de braquiterapia (ver Capítulo 15) e os
cateteres de extremidade fechada são inseridos para acomodar o fio da fonte HDR. Fios
de marcação são usados para planejar as posições de permanência da fonte como com os
outros aplicadores HDR. Exemplos de implantes intersticiais são próstata, mama e
alguns tumores de cabeça e pescoço.
Balões De Mama. Estes aplicadores são usados para tratar o câncer de mama
após a mastectómia. O aplicador consiste em um ou mais cateteres colocados dentro de
um balão com soro fisiológico que é implantado dentro da cavidade da mastectómia. A
fonte HDR está posicionada para tratar o PTV, que consiste de uma camada de 1 cm ao
redor do balão.
C. Design Facilitado

C.1. Blindagem

A unidade HDR deve ser alojada em uma sala adequadamente protegida. Os requisitos
de blindagem e segurança são exigidos pela Comissão Reguladora Nuclear (NRC) (2).
A sala de tratamento HDR pode ser projetada como uma instalação dedicada (por
exemplo, “suíte HDR”) ou adotada em uma sala de 60Co ou linac existente. Em ambos
os casos, a blindagem deve satisfazer ou exceder os requisitos da NRC.
Os cálculos de blindagem são baseados nos limites de dose especificados pela
NRC em 10 CFR 20.1301 (para membros individuais do público) e 10 CFR 20.1201
(para pessoal ocupacional). Os limites anuais das doses equivalente efetiva da NRC
seguem as diretrizes do Conselho Nacional de Proteção e Medidas de Radiação (NCRP)
(ver Tabela 16.5). Estes são resumidos da seguinte forma:

Público: 0,1 rem(1 mSv) em 1 ano para exposições contínuas ou frequentes; ou 0

, 5 rem(5 mSv) em 1 ano para exposição pouco frequente. No caso do HDR, o limite
para a exposição não frequente, a saber, 0,5 rem em 1 ano, é mais relevante.
Ocupacional: 5 rems(50 mSv) em 1 ano.

Além dos limites anuais, a NRC exige que a dose em qualquer área irrestrita não exceda
2 mrem(0,02 mSv) em 1 hora. As palavras em itálico significam que com a carga de
trabalho e o fator de uso aplicado, a dose recebida em uma área irrestrita não deve
exceder 2 mrem em qualquer 1 hora.
Os métodos de cálculo das barreiras primárias e secundárias são os mesmos
discutidos para os feixes de megavoltagem no Capítulo 16. As equações 16.4, 16.6 e
16.10 são válidas também para o projeto de salas de HDR, desde que sejam usados os
fatores apropriados relacionados à fonte de 192Ir. Esses fatores incluem energia média
dos fótons ¿ 0,38 MeV , camada decima redutora (TVL)=5,8″ de concreto (densidade
2,35 g/cm ³) e taxa de exposição constante ¿ 4,69 R . cm² /mCi. h. Os exemplos seguintes
ilustram o método de cálculo da espessura da barreira ou avaliação de uma barreira
existente.

Exemplo 1:

Calcule a espessura da barreira a uma distância de 5 pés da fonte HDR para proteger
uma área controlada.
Como a fonte HDR, 192Ir, requer menos blindagem do que uma unidade de
teleterapia de megavoltagem e pode ser considerada isotrópica (mesma intensidade em
todas as direções) no contexto do projeto de blindagem, é razoável construir todas as
barreiras com a mesma espessura. Além disso, como uma medida conservadora, pode-se
projetar todas as barreiras como primárias, para uma transmissão máxima de 2 mrem em
qualquer 1 hora; ou, ainda mais conservador, um limite de 2 mrem/h (taxa de dose
instantânea) poderia ser adotado.
Assumindo que, do ponto de vista da proteção contra radiações, neste caso,
1 R ≅ 1 cGy ≅ 1 rem, a taxa de dose equivalente ( Ḣ) a uma distância de 5 pés da fonte é
dada por (lei do inverso do quadrado)

Se B é o fator de transmissão da barreira necessário para reduzir Ḣ para 2 mrem/h,

então

Se n é o número de TVLs necessários para blindagem,

Desde TVL ¿ 5,8 de concreto (3):

Assim, um conjunto HDR neste caso teria todas as barreiras (paredes, piso e teto) de
espessura de cerca de 18 ' ' de concreto, desde que houvesse uma folga mínima de 5 pés,
neste caso, entre a fonte e a área a ser protegida. Esses requisitos de blindagem podem
ser reduzidos se uma folga maior for mantida e se forem aplicados fatores de ocupação
e carga de trabalho realistas.
Se não for fornecido nenhum labirinto para evitar a incidência direta do feixe de
radiação na porta, a porta deve ser protegida (por exemplo, com revestimento de
chumbo) para uma transmissão equivalente a 18 ' ' de concreto ou 3 TVLs. Porque o
TVL para o 192Ir de raios γ no chumbo é 2 cm (3), a espessura do chumbo equivalente
deve ser 2 x 3=6 cm. Uma alternativa melhor é fornecer um labirinto ou adicionar uma
partição blindada entre a fonte e a porta.

Exemplo 2:

Qual é a blindagem da porta necessária se um labirinto for fornecido para um conjunto

HDR, com distância da fonte à parede (de frente para a porta) de 15 pés e comprimento
do labirinto de 10 pés?
Com a espessura da parede do labirinto de 18 ' ' de concreto, a dose transmitida
incidente na porta seria de 2 mrem/h ou menos. A dose devido à dispersão da parede
voltada para o interior da porta pode ser calculada da seguinte forma.
Assumindo o coeficiente de reflexão médio (α) de 2 x 10−2 /m ² para 192Ir (4) e a
área de dispersão na parede oposta de 5 m ², a taxa de dose ( Ḣ s ) no interior da porta
devido ao espalhamento seria
que é insignificante. Assim, nenhuma blindagem é necessária para a porta se um
labirinto apropriado for fornecido em um conjunto HDR.

Exemplo 3:

Avaliar a blindagem de um acelerador linear de 6 MV existente para uso de HDR.

A dose transmitida para cada barreira existente pode ser calculada usando a lei
do inverso do quadrado e a TVL para os raios X, como discutido acima. Por exemplo,
se uma barreira secundária para uma sala de 6 MV for 40 ” de concreto e a distância
mínima entre a fonte e a área a ser avaliada for de 10 pés, então a taxa da dose
equivalente efetiva ( Ḣ) na área pode ser calculado da seguinte forma:

que é insignificante. Cálculos similares mostraram que salas projetadas com blindagem
adequada para unidades de teleterapia de megavoltagem são mais que adequadas para a
proteção da de HDR (5). Seja uma sala HDR dedicada ou uma sala de teleterapia
existente, a adequação da blindagem da instalação deve ser documentada antes de
solicitar uma licença da HDR. Como a maioria das instituições usa salas de teleterapia
existentes para abrigar unidades HDR, um relatório de avaliação da blindagem deve ser
submetido com o pedido da licença, conforme exigido pela NRC.

C.2. Características de Segurança

Os requisitos de segurança para uma sala dedicada ao HDR ou uma sala de teleterapia
existente adotada para HDR são exigidos pela NRC (2) ou estado. Estes incluem
sistema de intertravamento elétrico que retrai a fonte quando a porta é aberta e não
permite a retomada do tratamento, a menos que a porta esteja fechada e o
intertravamento seja reinicializado; mecanismo para garantir que apenas um dispositivo
possa ser colocado em operação em um determinado momento, se o HDR estiver
instalado em uma sala de teleterapia existente; inacessibilidade das chaves do console
para pessoas não autorizadas; um monitor permanente de radiação capaz de monitorar
continuamente o status da fonte; visualização contínua e sistemas de intercomunicação
para permitir a observação do paciente durante o tratamento; e controles de área restrita,
como sinais, bloqueios, alarmes visíveis/sonoros e luzes de advertência da porta,
indicando "Radiação ligada".
23.3. Requisitos de Licenciamentos

Os compradores de unidades HDR devem solicitar uma licença ou alteração de licença

com a agência reguladora apropriada. Nos Estados Unidos, é o NRC ou o estado se é
um Estado de Acordo. Os requisitos de licenciamento para braquiterapia LDR foram
discutidos no Capítulo 16, Seção 16.10. Itens essenciais incluídos (a) as qualificações
do candidato (educação, treinamento, experiência) e uma descrição do programa de
treinamento de pessoal (inicial e também periódico); (b) requisitos administrativos:
programa ALARA, oficial de segurança de radiação, comitê de segurança de radiação e
um programa escrito de gerenciamento de qualidade; e (c) requisitos técnicos:
instrumentos de calibração e pesquisa, teste de vazamento e inventário de fontes,
condições para liberação do paciente, pesquisa pós-tratamento de pacientes e postagem
de sinais de radiação. Se o requerente já tiver uma licença de braquiterapia LDR, uma
alteração deve ser solicitada para o dispositivo de pós-carregamento remoto, listando as
condições de licença específicas para o uso desse dispositivo.
As informações necessárias especificamente para o licenciamento da HDR estão
contidas no documento da NRC (2). Um aplicativo de licença típico inclui as seguintes
informações:

1. Descrição da fonte (radionuclídeo, nome do fabricante e número do modelo,

atividade máxima, número máximo de fontes a serem possuídas na instalação a
qualquer momento e a construção física da fonte);
2. Nome e modelo do fabricante da unidade HDR;
3. Uso pretendido (tratamento de câncer em humanos usando braquiterapia
intersticial, intracavitária, intraluminal, etc.);
4. Usuários autorizados (médicos) e físicos autorizados, verificando se eles atendem
às qualificações educacionais e de experiência estabelecidas em 10 CFR 35.690;
5. Um resumo do treinamento inicial de usuários autorizados e operadores de
dispositivos (treinamento didático mais um mínimo de 8 horas de treinamento
prático de operação de dispositivo);
6. Descrição dos instrumentos de detecção e levantamento de radiação a serem
utilizados;
7. Uma planta da instalação, identificando a(s) sala(s); portas; janelas; conduítes;
densidade e espessura de materiais de proteção de paredes, pisos e teto; e distâncias
para as áreas habitáveis adjacentes, com indicação de que as áreas são restritas ou
irrestritas;
8. Cálculos de blindagem para mostrar que as áreas adjacentes estão em conformidade
com os padrões regulatórios;
9. Recursos de segurança e segurança da área (Seção 23.2 C.2);
10. Procedimentos de calibração e frequência, procedimentos de teste de vazamento e
frequência, e as qualificações daqueles que realizam esses testes;
11. Programa de garantia de qualidade, incluindo procedimentos de pré-tratamento ou
garantia de qualidade diária e testes periódicos (por exemplo, mensal, trimestral,
anual);
12. Treinamento e frequência de reciclagem de operadores individuais (por exemplo,
anualmente ou a cada dois anos);
13. Treinamento ou certificação de indivíduos que realizam mudanças na fonte
(normalmente representante do fornecedor);
14. Programa de monitoramento de radiação de pessoal;
15. Procedimentos de emergência, postagens e locais;
16. Arranjos de descarte de fontes deterioradas (geralmente por retorno ao fornecedor);
17. Procedimentos operacionais e manuais, sua disponibilidade para o pessoal e
localização;
18. Inspeção e manutenção de equipamentos HDR em intervalos não superiores a 1
ano, pelo fabricante ou por pessoa licenciada pelo NRC/Estado do Acordo;
registros de inspeção e serviço a serem mantidos durante as durações da licença
para orientação.

Nota: Os requisitos aplicáveis da licença podem mudar de tempos em tempos. O

candidato deve consultar o documento mais recente do NRC.

A. Políticas e Procedimentos para a Alta Taxa de Dose

Como condição para a concessão de uma licença HDR, a NRC exige um procedimento
por escrito, como para a braquiterapia LDR. Os requisitos gerais de tal programa foram
discutidos no Capítulo 16, Seção 16.10B. As políticas e procedimentos escritos incluem
testes gerais e específicos para garantir a aplicação segura do procedimento da HDR. O
programa é projetado pela instituição e deve ser apresentado como parte do pedido de
licença. Um exemplo de programa HDR é descrito abaixo.

A.1. Diretiva por Escrito

Uma diretiva por escrito (prescrição) deve ser fornecida pelo “usuário do médico
autorizado” que inclui o nome e o número do hospital do paciente, o material da fonte
da HDR, a dose por fração, o número de frações, a dose total e o local da administração.

A.2. Identificação do Paciente

A identificação do paciente deve ser verificada por dois métodos independentes como o
indivíduo nomeado na diretiva por escrito. Isso pode ser feito perguntando ao paciente o
nome dele e confirmando o nome em comparação com a pulseira de identificação do
paciente ou o cartão de identificação do hospital.

A.3. Verificação do Plano de Tratamento

O “médico autorizado” e o “físico autorizado” devem verificar o plano de tratamento

para assegurar que (a) os parâmetros do plano (por exemplo, especificação da fonte,
intensidade da fonte, posição da fonte, dose por fração, dose total) estão corretos e de
acordo com a diretiva escrita; (b) os parâmetros de tratamento gerados pelo plano para
entrada no dispositivo HDR (por exemplo, números de canal, posições da fonte, tempos
de permanência) estão corretos; e (c) a distribuição da dose concorda com uma
verificação pontual independente (por exemplo, manual) dentro de limites razoáveis
(por exemplo, ± 5%).

A.4. Verificações de Segurança de Pré-tratamento

As verificações de segurança pré-tratamento do equipamento HDR devem ser realizadas

em qualquer dia em que o procedimento de HDR for programado. Uma amostra é
fornecida na Seção 23.3B.

A.5. Entrega do Tratamento

Antes do início do tratamento, o “operador autorizado” (físico médico autorizado,

dosimetrista ou radioterapeuta) deve verificar se o nome do paciente, a dose, o local de
administração e os horários de cada local de residência estão de acordo com a diretiva
escrita e o plano de tratamento aprovado.

A.6. Pesquisa Pós-tratamento

Imediatamente após cada tratamento, um levantamento do dispositivo de pós-

carregamento e do paciente deve ser realizado para garantir que a fonte tenha retornado
à posição totalmente protegida. A pesquisa incluirá conectores e aparelhos aplicadores,
o comprimento total do tubo guia do cateter e a superfície externa do dispositivo para
garantir que a fonte esteja totalmente retraída. O paciente deve ser inspecionado sobre a
superfície do corpo perto do local do tratamento antes de remover o paciente da sala de
tratamento.

A.7. Substituição da Fonte e Verificação de Calibração

O fornecedor realizará a substituição da fonte e executará verificações de origem e

desempenho após a instalação. Uma cópia deste relatório será arquivada. A calibração
da fonte será realizada pelo “físico autorizado” antes do primeiro tratamento do
paciente.

A.8. Registro

O operador que administra o tratamento registrará e iniciará o tratamento após a

conclusão. Após o tratamento, ele ou ela irá montar e arquivar registros da prescrição,
identificação do paciente e entrega do tratamento e pesquisas pós-tratamento. Os
registros de cada tratamento, juntamente com uma lista de verificação completa, serão
mantidos em arquivo. Esses registros serão mantidos em um formato editável por um
período mínimo de 3 anos.
A.9. Supervisão

Durante todos os tratamentos do paciente, tanto o “médico autorizado” quanto o “físico

médico autorizado” estarão fisicamente presentes. A presença física, para este
propósito, é definida como dentro do alcance audível da fala humana normal.

A.10. Evento Médico

Qualquer desvio não intencional da diretiva escrita será identificado e avaliado em

termos de um “evento médico”. As definições desse termo e as ações necessárias são as
mesmas que para a braquiterapia LDR, discutida no Capítulo 16.

A.11. Revisões Periódicas

a. Casos de braquiterapia serão revisados em intervalos não superiores a 12 meses por

um “médico autorizado” e/ou um “físico autorizado”. Um número representativo de
casos, correspondendo à tolerância do lote defeituosa de 2%, usando a tabela de
amostragem de aceitação de 10 CFR 32.110, passará por esta revisão, que consistirá
na verificação de que a dose de radiação fornecida estava de acordo com a diretiva
escrita e o plano de tratamento.
Se um evento agravável ou má administração for descoberto durante a
revisão periódica, o número de casos a serem revisados será expandido para incluir
todos os casos referentes a esse ano civil.
b. Os procedimentos escritos de HDR serão revisados anualmente para determinar a
eficácia do programa e identificar ações para tornar o programa mais eficaz.
c. Um resumo escrito desta revisão anual será submetido ao oficial de segurança de
radiação e ao comitê de segurança de radiação para revisão e aprovação final.
d. Qualquer modificação feita aos procedimentos escritos aprovados pela NRC será
informada ao escritório regional da NRC apropriado (ou ao estado se governado
pelo Estado do Acordo) dentro de 30 dias após a modificação ter sido feita. As
mudanças ministeriais autorizadas sob o 19 CFR 35 não exigirão a notificação do
NRC.

B. Verificação de Segurança do Pré-tratamento

As verificações de segurança de pré-tratamento de HDR são realizadas antes do

tratamento em qualquer dia em que o procedimento de HDR deve ser realizado. Uma
amostra é fornecida abaixo para uma unidade HDR instalada em uma sala de acelerador
linear de 6 MV.

1. Verifique se o interruptor de intertravamento da porta HDR de acionamento duplo

com polo duplo está voltado para a posição HDR. Em seguida, verifique se o
console linac de 6 MV não pode ser ativado. Ative o console HDR "ligado".
2. Verifique o monitor de radiação na sala de tratamento para uma operação adequada
com uma fonte de verificação dedicada.
3. Verifique a visualização adequada pelas câmeras na sala de tratamento. A
comunicação de áudio bidirecional será verificada por uma pessoa na sala no local
do paciente e a outra no console.
4. Ligue o pós-carregamento HDR e posicione-o para teste. Verifique se todas as
luzes / indicadores de status estão operacionais.
5. Elimine qualquer pessoal da sala e feche a porta de tratamento. Verifique se a luz
de advertência da porta está operacional e se os indicadores de status / luzes do
console estão operacionais. Teste a operação da impressora no console.
6. Ative o teste de HDR executado no console. Verifique se a luz de advertência da
porta indica "Radiation On". Verifique se o intertravamento da porta termina o
tratamento abrindo a porta durante o teste. Volte a fechar a porta e verifique se a
unidade HDR não pode ser ligada sem reiniciar o botão de ativação HDR.
7. Se o intertravamento da porta falhar, a unidade HDR será bloqueada na posição
“off” e não será usada até que o sistema de intertravamento da porta seja restaurado
para a operação correta.
8. Verifique a integridade mecânica de todos os aplicadores, tubos de guia da fonte e
conectores a serem usados neste tratamento por inspeção visual e / ou radiografias.
9. Verifique o sensor “Quick-Connect” colocando um cateter de encaixe incorreto
“Quick-Connect” com cateter na torre HDR. Usando o fio falso, verifique se o
tratamento está impedido.
10. Os resultados desses testes serão registrados na lista de verificação matutina.

C. Procedimentos Operacionais para a Alta Taxa de Dose

A NRC exige que os procedimentos operacionais de HDR sejam apresentados como

parte do pedido de licença (item 17, Seção 23.3). Os procedimentos devem estar
disponíveis para o pessoal em um local adequado. Dependendo do dispositivo em
particular, os procedimentos operacionais são escritos para orientar o operador passo a
passo na operação segura do equipamento e na entrega do tratamento. A seguir, uma
amostra genérica, que pode ser adotada com as devidas modificações para se adequar ao
equipamento e pessoal disponível.

1. A unidade HDR será armazenada em um espaço de armazenamento fornecido na

sala protegida designada (por exemplo, sala de acelerador linear de 6 MV). A área
de armazenamento será bloqueada quando a unidade estiver sem supervisão. A
chave da porta estará disponível apenas para o(s) operador(es) autorizado(s).
2. As verificações de segurança de pré-tratamento serão realizadas no dia do
tratamento (Seção 23.3B).
3. Apenas o paciente em tratamento estará na sala de tratamento durante a ativação da
unidade HDR para tratamento. A identificação do paciente será verificada por dois
meios independentes.
4. As seguintes verificações de pré-tratamento devem ser realizadas antes de iniciar o
tratamento com HDR:
a. Verifique se a atividade da fonte e a data de calibração estão corretas nas
impressões.
b. Verifique o nome correto do arquivo do paciente no caso de vários arquivos do
paciente no mesmo disco.
c. Verifique se a impressão corresponde àquela mostrada na impressão do pré-
carregamento.
d. Os tempos de permanência planejados devem ser verificados antes de iniciar o
tratamento.
e. Assegure-se de que nos tratamentos de múltiplos canais de cada cateter esteja
conectado ao canal correto da máquina. Os cateteres devem ser marcados e
verificados se o plano de tratamento e o pós-carregamento correspondem a
qual cateter é qual.
f. Verifique a exatidão das informações do paciente nas impressões.
g. Verifique as posições de permanência com as medidas do cateter.
h. Certifique-se de que todos os cateteres estejam totalmente assentados nos
conectores da máquina, com o êmbolo do conector totalmente estendido.
i. Antes de posicionar a fonte ativa no cateter de tratamento do paciente, o fio da
fonte fictícia será colocado em cada cateter de tratamento para verificar se o
cateter não está bloqueado ou dobrado. O pós-carregamento HDR não irá
operar a fonte ativa no cateter se o fio falso encontrar resistência.
5. Para cada execução do canal do cateter, verifique o tempo total de espera da fonte
usando um temporizador manual e verifique se a medição manual do temporizador
está de acordo com o tempo total de espera programado.
6. Imediatamente após cada uso do dispositivo HDR, o físico garantirá que a fonte
tenha retornado à posição totalmente protegida e realizará um levantamento do
dispositivo e do paciente. A pesquisa incluirá o paciente, conectores, aplicadores,
comprimento total dos tubos guia e a superfície externa do dispositivo para garantir
que a fonte esteja totalmente retraída.
7. A pesquisa pós-tratamento será registrada em um formulário de pesquisa
apropriado e o relatório mantido por um período de pelo menos 3 anos.
8. Se o monitor de radiação ou o levantamento de paciente pós-tratamento indicarem
que a fonte não está totalmente retraída para uma posição protegida no dispositivo,
o pessoal (médico e físico autorizado) implementará imediatamente os
procedimentos de emergência aplicáveis (afixados no console HDR e na sala de
tratamento) (consulte a Seção 23.3D). Se outras emergências ocorrerem durante o
tratamento com HDR (por exemplo, perda de energia elétrica, desalojamento do
aplicador, falha do cronômetro), o pessoal de HDR autorizado implementará
imediatamente o procedimento de emergência aplicável.
9. Nenhum procedimento de tratamento será continuado para o qual uma fonte
desacoplada ou presa não pode ser removida rapidamente do paciente e colocada no
recipiente blindado disponível na sala.
10. Durante todos os tratamentos do paciente usando um dispositivo HDR, tanto o
médico autorizado quanto o físico médico devem estar fisicamente presentes. A
presença física, para este propósito, é definida como dentro do alcance audível da
fala humana normal.

D. Procedimentos de Emergência

Um dos requisitos de licenciamento (item 15, Seção 23.3) é a apresentação de

procedimentos, publicações e locais de emergência. Os seguintes procedimentos de
emergência são apresentados como amostras (assumindo uma unidade HDR específica,
VariSource). Equipamentos de emergência apropriados, por exemplo, dois pares de
pinças de cabo longo, contêiner blindado, cortadores de cabo para serviço pesado,
tesouras de cabo longo, medidor de levantamentos portátil, cronômetro ou timer, devem
estar sempre disponíveis.

D.1. Retrocesso Impróprio da Fonte

Se o monitor da sala ou o console do pós-carregamento indicar que o fio da fonte ativa

não retraiu, faça o seguinte:

a. Entre na sala com um medidor portátil e observe a roda de mão de emergência. Se a

roda de mão não estiver girando e a radiação estiver presente, gire a roda no sentido
horário por oito rotações ou até que o monitor de radiação independente não detecte
mais a radiação. Se a radiação ainda for detectada, prossiga para o procedimento
(b).
b. Remova todos os aplicadores/cateteres do paciente sem desligar em qualquer ponto
e coloque-os no recipiente blindado. A remoção dos aplicadores/cateteres é
realizada cortando qualquer ponto externo, removendo fisicamente todo o
aplicador/cateter e colocando-o no recipiente blindado fornecido. As ferramentas
cirúrgicas para remoção das suturas estão localizadas na sala de tratamento HDR.
c. Em todos os casos acima, remova o paciente da área imediatamente, examine o
paciente e, se for seguro, evacue o paciente da sala e tranque a sala. Poste um aviso:
“Esta sala deve permanecer trancada. Fonte HDR exposta. Não entre”. Notifique
todos os contatos de emergência listados abaixo (por exemplo, oficial de segurança
contra radiação, fornecedor). Estime e registre a dose adicional para o paciente.
Estime também e registre qualquer exposição à equipe do hospital.

D.2. Queda de Energia Elétrica

a. Em caso de perda de energia durante o tratamento, a unidade de pós-carregamento

possui uma fonte de alimentação ininterrupta (UPS) que permite que todos os
sistemas continuem a operação por até 30 minutos. Isso permitirá a conclusão de
qualquer tratamento HDR em andamento no momento da falha de corrente
alternada (AC).
b. Se a energia AC e o sistema UPS não funcionarem, a unidade de pós-carregamento
HDR está equipada com uma fonte de backup de emergência que retrairá
automaticamente a fonte para a posição de armazenamento e, se um paciente estiver
sendo tratado, registrará a data e a hora em que o tratamento do paciente é
interrompido.
c. Se a fonte de alimentação AC, o UPS e a fonte de backup de emergência da bateria
que retraí, todos falharão ao mesmo tempo, o operador deverá seguir o
procedimento de retração da fonte manual de emergência (Seção 23.3D.1). Para
qualquer uma das ocorrências de emergência acima, o operador HDR deve notificar
a lista de chamadas de emergência postada no console HDR.

D.3. Aplicador Desplugado

No caso de o aplicador se desplugar do paciente durante um tratamento de HDR, ou se

um tubo guia de origem for desplugado, as seguintes etapas de emergência devem ser
tomadas:
a. Ative o botão de desligamento de emergência do HDR no console de controle.
b. Se a fonte não retrair, siga o procedimento de retração de fonte manual de
emergência (Seção 23.3D.1).
c. Imediatamente notifique os indivíduos na lista de chamadas de emergência postada
no console do HDR.

D.4. Falha do Temporizador

No caso de o temporizador de tratamento HDR não funcionar ou terminar o tratamento,

os seguintes passos devem ser tomados:
a. Ative o botão de desligamento de emergência do HDR no console de controle.
b. Pare o temporizador manual no momento em que o botão de desligamento de
emergência retrair a fonte (este temporizador manual é iniciado no início de cada
tratamento de HDR).
c. Se este botão de desligamento de emergência não retrair a fonte, siga o
procedimento de retração da fonte manual de emergência (Seção 23.3D.1).
d. Chame imediatamente as pessoas da lista de chamadas de emergência postadas no
console do HDR.

23.4. Calibração da Fonte de Alta Taxa de Dose

Como discutido no Capítulo 15, a intensidade de uma fonte de braquiterapia pode ser
especificada em termos de atividade, taxa de exposição a uma distância especificada,
massa equivalente de rádio, atividade aparente ou intensidade de kerma no ar. A
Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM) recomenda a intensidade de
kerma no ar ( Sk ). Na prática, Sk é determinado a partir da taxa de exposição ( Ẋ ) medida
no ar livre a uma distância de 1 m da fonte. A relação entre Sk e Ẋ foi derivada na Seção
15.2.
Se Ẋ é medido em R/h a uma distância de 1 m, então a Equação 15.6 dá

O Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST) estabeleceu padrões de calibração

de kerma no ar (ou exposição) para as fontes de braquiterapia LDR, por exemplo, rádio,
60
Co, 137Cs e 192Ir. O NIST calibra um padrão de trabalho de cada tipo de fonte e
construção com câmaras do tipo dedal de grafite esférico de volume conhecido usando
geometria de ar livre. Como o volume de ar na cavidade da câmara é precisamente
conhecido e a câmara é irradiada sob condições de equilíbrio eletrônico, a taxa de
exposição pode ser medida de acordo com sua definição ¿ de ar). Para fontes de
braquiterapia de baixa energia LDR (por exemplo, 125I, 103Pd), o NIST desenvolveu uma
câmara de ionização de ar livre de ângulo aberto que é capaz de medir a radiação de
uma área 2 π da fonte (6). O NIST também usa uma câmara esférica de reentrância (tipo
poço) para calibrar as fontes de braquiterapia. Os fatores de calibração para estas
câmaras são mantidos por medições comparativas com uma câmara esférica do tipo
dedal usadas na geometria de ar livre ou na câmara de ar livre de grande angulo,
dependendo do tipo de fonte.
Laboratórios de calibração secundários, como os Laboratórios de Calibração de
Dosimetria Confiados (ADCLs), fornecem calibração de câmaras de ionização tipo
poço para fontes de braquiterapia comumente usadas. Eles também podem fornecer
calibração de fontes padrão. As calibrações da ADCL são “diretamente rastreáveis” pelo
o NIST, pois as ADCLs possuem câmaras de classe de referência ou fontes padrão que
são calibradas pelo NIST. Para que os usuários tenham suas calibrações de origem
rastreáveis ao NIST, elas devem ter sua câmara do tipo poço calibrada por um ADCL ou
adquirir uma fonte padrão calibrada por ADCL de um determinado tipo e design para
calibrar a câmara do tipo poço. Ao contrário das fontes LDR, o NIST não tem padrão,
até o momento, para calibrar fontes HDR. Goetsch et al. (7) descreveram um método de
calibração de uma câmara do tipo dedal para fontes HDR de 192Ir por interpolação de
sua resposta a raios γ do 137Cs e raios X de 250 kVp (filtro médio). Para garantir o
equilíbrio eletrônico, recomenda-se uma espessura de parede e tampa de 0,3 g/cm ² para
todas as medições. Uma geometria de ar livre é usada em uma distância que varia de 10
a 40 cm da fonte em um ambiente de baixa dispersão. Como a câmara do tipo dedal
possui uma calibração de exposição NIST para o 137Cs e raios X de 250 kVp, esse
método interpolativo pode ser considerado como diretamente rastreável ao NIST.

A. Câmara do Tipo Poço

A calibração de fontes HDR do 192Ir com uma câmara de ponta usando geometria ao ar
livre é um procedimento demorado e não é adequado para calibrações de rotina. A
câmara do tipo de medicina nuclear (“calibrador de doses”), que é comumente usada
para calibração de rotina de fontes LDR (Seção 15.2B), também não é adequada para
calibrar fontes HDR, por causa de seu volume sensível excessivamente grande e,
consequentemente, sensibilidade muito alta. Uma câmara do tipo poço com um menor
volume foi projetada especificamente para fontes HDR de 192Ir (8).
A câmara de ionização do tipo poço da Universidade de Wisconsin está cheia de
ar e se comunica com o ar externo através de um orifício de ventilação. O volume ativo
da câmara é de aproximadamente 245 cm ³, o que para medições de HDR é grande o
suficiente para fornecer uma corrente de ionização ideal para ser medida com precisão
com a maioria dos eletrômetros clínicos. Um tubo de alumínio de paredes finas é
montado no eixo da câmara, o que permite a inserção do cateter da fonte HDR até que o
final toque o fundo. A espessura do alumínio entre a fonte e o volume de coleta de íons
da câmara excede 0,3 g/cm ², conforme necessário para atingir o equilíbrio eletrônico
com os raios γ do 192Ir. A tensão de polarização aplicada à câmara é de cerca de 300 V , o
que dá uma eficiência de coleta de íons superior a 99,96% para medir uma fonte de 192Ir
de 6,5 Ci.
A câmara do tipo poço específica de HDR é calibrada por um ADCL usando
câmaras do tipo dedal calibrada em uma geometria de ar livre, como discutido
anteriormente. Recomenda-se uma calibração anual desta câmara pela ADCL. A
constância da sua calibração pode ser verificada rotineiramente (por exemplo, antes de
cada utilização) por meio de um aplicador oftálmico de estrôncio-90-ítrio-90, que pode
ser posicionado de forma reprodutível no topo do poço quando o conjunto do tubo
central é removido.
A leitura da corrente de ionização de uma câmara do tipo poço depende da
posição da fonte no poço. Se a fonte estiver posicionada no ponto de leitura máxima, a
resposta da câmara é tipicamente constante dentro de ± 5 mm da posição de leitura
máxima. Por exemplo, se um cateter de fonte é inserido na câmara do tipo poço (até o
fim), a fonte HDR pode ser programada para permanecer em posições de leitura
máximas para obter múltiplas leituras. A leitura máxima média pode, portanto, ser
determinada para verificar a intensidade da fonte.
O fator de calibração para a câmara é dado em termos da intensidade de kerma
no ar por unidade de leitura. As medições podem ser de carga ou corrente. No atual
modo de medição,

onde Sk é a intensidade de kerma no ar da fonte, I é a leitura atual, C T , P é a correção de

temperatura e pressão, N el é o fator de calibração do eletrômetro, N C é o fator de
calibração da câmara, Aion é o fator de correção de recombinação de íons no tempo de
calibração da câmara e Píon é a correção de recombinação de íons no momento da
calibração da fonte. No modo integrado, a carga pode ser medida por um determinado
intervalo ou tempo de permanência. A equação 23.2 pode ser usada para determinar Sk ,
onde I é a carga medida integrada por unidade de tempo e N C é o fator de calibração da
câmara em termos da intensidade de kerma no ar por unidade de carga. Para uma
calibração de rotina da fonte HDR, é preferível usar o modo de medição atual porque
ele está livre do efeito de trânsito da fonte.
23.5. Plano de Tratamento

A. Simulação

O processo de planejamento de tratamento de HDR começa com a preparação do

paciente e a colocação de aplicadores, cateteres ou agulhas, dependendo do
procedimento. O médico coloca os dispositivos de implantes na área de tratamento,
normalmente sob anestesia local, por exemplo, aplicadores ginecológicos com palpação
e inspeção visual, molde de próstata com ultrassom, tubo endobrônquico com
orientação de broncoscopia. O paciente é então simulado usando uma unidade de raios
X isocêntrica, como um braço C ou um simulador. Fios de marcação são inseridos nos
aplicadores até as extremidades fechadas. São obtidas radiografias ortogonais para
localizar os aplicadores e os fios marcadores. Essas radiografias permitem que o
oncologista de radiação planeje o segmento do tratamento e permaneça nos locais em
relação à extremidade distal do aplicador. Em seguida, o comprimento total do cateter
necessário para o deslocamento da fonte é determinado. Isto é conseguido ligando o
tubo guia de transferência ao aplicador e passando um fio de medição através do cateter
para a extremidade distal. Um clipe de medição é preso ao fio no ponto em que sai da
extremidade livre do tubo guia. O fio é então removido e inserido em uma régua de
calibração até que o clipe de medição esteja na extremidade zero da régua. O
comprimento do cateter é determinado pela leitura da ponta do fio de medição dentro do
cateter em relação a graduação da régua.
Os filmes de simulação são cuidadosamente rotulados com o nome do paciente,
data, identificação e comprimento do cateter, fator de ampliação e sementes marcadoras
consecutivamente da extremidade distal de cada cateter. Regiões de interesse, incluindo
estruturas anatômicas onde a contribuição da dose deve ser calculada, são desenhadas
nos filmes.

B. Planejamento Computacional

B.1. Baseado na Radiografia Ortogonal

A sessão de planejamento do computador começa com a entrada dos dados do paciente

e da simulação. Os filmes ortogonais são digitalizados no computador e os volumes-
alvos, bem como os órgãos de risco, são delineados nas imagens. Pontos de
especificação da dose selecionados são marcados e podem ser usados para otimizar as
distribuições da dose de acordo com as restrições.
A maioria dos métodos de otimização consiste em obter as doses desejadas em
um número de pontos designado pelo planejador. Os códigos são escritos para calcular
os tempos de espera para entregar as doses desejadas nos pontos selecionados, tanto
quanto possível. Diversas técnicas analíticas de otimização têm sido discutidas na
literatura, incluindo a minimização de mínimos quadrados (9), programação linear (10),
simulated annealing (11) e outras (12,13). Deve-se perceber que, embora essas técnicas
sejam capazes de atender às restrições das doses especificadas, nem todas resultam na
mesma distribuição de dose ou no mesmo conjunto de tempos de permanência.
Os planos de tratamento são otimizados iterativamente e avaliados pela
visualização das curvas de isodose em diferentes planos. Como os aplicadores não estão
necessariamente em planos paralelos aos dos filmes ortogonais, é importante que sejam
escolhidos planos de cálculo apropriados para a especificação da dose. Por exemplo, em
um caso o tandem e o ovoide, o plano frontal de cálculo deve ser girado para coincidir
com o plano que contém o comprimento do tandem (ou a parte reta inicial de um
tandem curvo) e bifurcação das fontes vaginais. Na visão lateral, o plano de cálculo
deve incluir novamente o comprimento do tandem, com as fontes vaginais posicionadas
no anterior e posterior a esse plano.
Após a revisão e aprovação do médico, o plano é impresso com todos os dados
de entrada e saída, incluindo posições de origem planejadas e tempos de espera. Um
disco está preparado para exportar o plano para o computador do HDR pós-
carregamento.

B.2. Baseado em Imagens Tridimensionais

Tradicionalmente, o planejamento de tratamento por computador da braquiterapia tem

sido baseado na radiografia ortogonal. Embora a distribuição da dose seja calculada em
três dimensões e possa ser exibida em qualquer plano, ela não pode ser visualizada
tridimensionalmente em relação à anatomia do paciente. Com o advento das imagens
tridimensionais (3-D) por meio de tomografia computadorizada, ressonância magnética
e ultrassonografia, agora é possível realizar o planejamento completo do tratamento
tridimensional dos implantes de braquiterapia. Foi desenvolvido um software que
permite a delineação fatia a fatia de alvos, aplicadores e órgãos em risco. As estruturas
podem ser reconstruídas tridimensionalmente e visualizadas em qualquer plano com as
curvas de isodose sobrepostas. Planos de tratamento podem ser avaliados através da
visualização das curvas de isodose, superfícies de isodose ou histogramas de volume de
dose.
O software para o planejamento do tratamento 3-D de implantes HDR está
disponível comercialmente para todos os sistemas de entrega HDR. O uso do
planejamento de tratamento 3-D aumentou com o desenvolvimento de aplicadores HDR
compatíveis com a CT, que são projetados para remover os artefatos presentes usando
dispositivos aplicadores mais antigos de alto Z. Aplicadores compatíveis com RMN
também estão disponíveis para a maioria das aplicações HDR.

C. Dose Computacional

A distribuição da dose em torno de uma fonte linear de 192Ir usada nos pós-carregadores
HDR pode ser calculada usando um número de métodos, como a integral de Sievert,
formalismo TG-43 ou Monte Carlo. Como discutido no Capítulo 15, o formalismo TG-
43 (14) tem vantagens sobre a abordagem da integral de Sievert, em que os efeitos de
vários fatores físicos na distribuição da dose são considerados separadamente e que as
grandezas dosimétricas envolvidas podem ser medidas ou calculadas individualmente
usando Monte Carlo. O TG-43 é especialmente adequado para fontes de projeto
complexo ou aquelas em que os efeitos de filtragem da fonte ou seu encapsulamento
não podem ser modelados com precisão analiticamente.
Dados básicos para um número de fontes comerciais de HDR foram medidos ou
calculados usando TG-43 e Monte Carlo (15-18). Tabelas longas da taxa de dose
constante, função de dose radial e função de anisotropia para estas fontes foram
publicadas. No entanto, um dado sistema de planejamento de tratamento de HDR pode
ou não incorporar esses dados. Por exemplo, alguns sistemas são baseados na integração
da integral de Sievert ou mesmo em uma fonte pontual, ignorando a filtragem oblíqua
através da fonte ou sua anisotropia. O usuário desses sistemas deve estar ciente das
limitações de precisão de tais algoritmos.
Mesmo se um sistema usar o formalismo do TG-43 com base em dados medidos
ou em Monte Carlo, pode não haver implementação completa. Por exemplo, alguns
sistemas baseados no TG-43 usam um fator de anisotropia médio em vez da função de
anisotropia como uma função do ângulo. Fontes comerciais de HDR exibem anisotropia
significativa ao longo do eixo (por exemplo, no intervalo de 35% a 60% dependendo do
modelo de fonte) (16,18). Deve ser salientado que mesmo uma semente LDR de 192Ir
revestida de aço mostra uma anisotropia axial de 19% a 23% (14).
Foram publicadas tabelas que fornecem a distribuição da taxa de dose em função
da distância e ao longo das fontes disponíveis de HDR (16,18). Esses dados de Monte
Carlo podem ser usados como base de um algoritmo de computação da dose ou como
garantia de qualidade de sistemas de planejamento de tratamento para pós-carregamento
que usam essas fontes. Alternativamente, a fórmula TG-43 (Equação 15.16) pode ser
usada com fatores medidos ou calculados especificamente para a fonte HDR dada.
Esses fatores para as fontes acima mencionadas foram calculados usando códigos de
Monte Carlo (16,18).

D. Verificação do Plano

A verificação independente de um plano de computador é uma parte essencial da

garantia de qualidade da HDR. Algumas dessas verificações consistem em verificar a
precisão dos dados de entrada, como a prescrição da dose, os comprimentos do cateter,
os tempos de permanência e a intensidade da fonte atual. Outros envolvem verificações
pontuais independentes do cálculo da dose, manualmente ou por um segundo programa
de computador. A verificação da dose no ponto de prescrição (ou outro ponto adequado)
dentro de ± 5% é considerada razoável, considerando os severos gradientes de dose
encontrados na braquiterapia.
Vários métodos manuais de verificação de cálculos de computadores HDR
foram discutidos no Relatório do Grupo de Tarefas AAPM No. 59 (19). O leitor é
encaminhado a estes para revisão e possível adoção no programa de garantia de
qualidade. Um dos métodos mais simples consiste em usar a lei do inverso do quadrado.
A dose é calculada no ponto de prescrição ou em um ponto próximo, desde que a
distância do ponto de cálculo a partir das posições de parada (centro da fonte) seja pelo
menos o dobro do comprimento ativo da fonte. Conforme discutido na Seção 15.3.A.1,
a estas distâncias, a lei do inverso do quadrado pode ser assumida sem perda
significativa de precisão.
Para uma fonte pontual de 192Ir, a fórmula TG-43 (ver Equação 15.16) reduz para

onde Ḋ(r ) é a taxa de dose a uma distância r no meio, Λ é a constante de taxa de dose
para a fonte, g(r ) é a função de dose radial e ϕ an é o fator de anisotropia do meio. Como
uma aproximação adicional em uma verificação manual, g(r ) e ϕ an podem ser igualados
a uma unidade. Então a Equação 23.3 simplifica para

Na prática, r é medido a partir do centro da fonte em cada posição de permanência. As

taxas da dose calculadas pela Equação 23.4 nas várias posições de permanência são
multiplicadas pelos tempos de permanência correspondentes e somadas para dar a dose
total.
No uso da Equação 23.4, deve-se ter cuidado com as unidades. Se Sk é dado em
unidades de intensidade de kerma no ar (U ) (1 U=1 cGy . cm ²/h no ar), então Λ deve
ser em termos de taxa de dose no meio (água) por unidade de intensidade de kerma no
ar (cGy /h/U ). Se Sk é dado em unidades de atividade aparente (mCi), então Λ deve
estar em unidades de cGy /h/mCi.
Para avaliar a concordância com a saída do computador, o valor de Λ usado na
Equação 23.4 deve ser o mesmo usado pelo programa de computador. Os seguintes
valores foram calculados para duas das fontes HDR disponíveis comercialmente usando
códigos Monte Carlo: VariSource (Varian Oncology Systems), Λ=1,044 cGy /h/U
(18); microSelectron (Nucletron), Λ=1,115 cGy /h (19).

23.6. Garantia de Qualidade

Um programa de garantia de qualidade (QA) é um conjunto de políticas e

procedimentos para manter a qualidade do atendimento ao paciente. Considerando que
os padrões de qualidade são definidos coletivamente pela profissão, um programa de
QA é projetado para seguir esses padrões o mais próximo possível e minimizar a
ocorrência de erros de tratamento causados por mau funcionamento do equipamento ou
erro humano. O projeto de tal programa para o HDR começa com a aplicação da
licença. A Comissão Reguladora Nuclear dos EUA exige que o licenciado cumpra
certos padrões, incluindo educação e treinamento de pessoal, procedimentos
operacionais, verificações de segurança de equipamentos, monitoramento de radiação,
procedimentos de emergência, registro e manutenção de dados de tratamento e relato de
qualquer má administração. Uma política e orientação para a licença de braquiterapia de
HDR foi publicada pela NRC (2), que fornece um modelo para a criação de um
programa de gerenciamento de qualidade aceitável para a NRC (ou Estado do Acordo).
Uma revisão sumária dos requisitos da NRC foi apresentada anteriormente na Seção
23.3. Deve ser entendido que todos os testes e procedimentos escritos no pedido de
licença são juridicamente vinculativos e, portanto, representam padrões mínimos de
garantia da qualidade. Esses padrões devem ser aumentados por testes e procedimentos
de QA recomendados por organizações profissionais, nacionais ou internacionais.
A AAPM publicou vários documentos sobre garantia de qualidade na
radioterapia. Para a HDR, o leitor é referido ao TG-59 (19). Relatórios adicionais, TG-
56 (20) e TG-40 (21), também são úteis e devem ser consultados. Deve-se perceber que,
devido à ampla gama de projetos de pós-carregamento HDR, um conjunto universal de
testes de QA não foi formulado. Espera-se que cada instituição planeje seu próprio
programa de QA, que aborda as características do equipamento específico, os requisitos
da NRC e os padrões de tratamento estabelecidos para o programa.
A AAPM recomenda testes de controle de qualidade em três frequências: diária,
trimestral e anual (20). A menos que os tratamentos de HDR sejam administrados todos
os dias, é suficiente realizar testes de “controle diário de qualidade” apenas nos dias em
que os pacientes são tratados. Esses testes são descritos na Seção 23.3. O teste de QA
trimestral consiste essencialmente na calibração da fonte e uma revisão mais completa
da função do equipamento. O intervalo trimestral coincide com a frequência com que as
fontes HDR são substituídas. O teste anual de controle de qualidade é uma revisão
abrangente de todos os equipamentos, procedimentos e registros de pacientes,
abordando a eficácia do teste de aceitação inicial/comissionamento do sistema.

23.7. Aplicações Clínicas

A braquiterapia HDR pode ser usada essencialmente para qualquer câncer que seja
adequado para a braquiterapia LDR. Os usos mais comuns da HDR estão no tratamento
da obstrução endobrônquico pelo câncer de pulmão, no tratamento pós-operatório do
carcinoma endometrial (irradiação vaginal do manguito) e no câncer de próstata
localizado. O uso de HDR no tratamento do carcinoma do colo do útero não é tão
comum, porque clinicamente não se espera que supere o tratamento com LDR em
termos de controle da doença ou sobrevivência. No entanto, o HDR oferece vantagens
teóricas de melhor distribuição da dose para o volume alvo e maior preservação da
bexiga e do reto do que o possível com o LDR. Embora o HDR ainda não seja um
procedimento bem estabelecido para o tratamento do câncer do colo do útero, ele tem o
potencial de substituir o LDR por razões práticas, se não clínicas.
A Figura 23.2 mostra um exemplo de uso do HDR no tratamento do câncer
endometrial com distribuição familiar de isodose em torno dos ovoides. A forma das
curvas de isodose pode ser otimizada pela Figura 23.2. A: Uma vista anteroposterior
ajustando os tempos de permanência como discutido anteriormente. A Figura 23.3 é um
exemplo de um implante de próstata HDR usando ultrassom para orientação. Os
detalhes desse procedimento são discutidos no Capítulo 24. Para uma análise mais
aprofundada das aplicações clínicas e do planejamento do tratamento de HDR, o leitor é
encaminhado a Stitt e Thomadsen (21) e Thomadsen (22).
24. Implantes de Próstata: Técnica, Dosimetria e
Planejamento do Tratamento

24.1. Introdução

As opções de tratamento para o carcinoma da próstata incluem prostatectómica radical

(por exemplo, procedimento cirúrgico poupador de nervos), irradiação de feixe de
fótons externo e implantação de braquiterapia. A seleção de um procedimento
específico ou uma combinação de procedimentos depende de fatores prognósticos
estabelecidos, como estágio e grau. Em geral, a cirurgia é indicada se o tumor estiver
confinado à próstata sem extensão através da cápsula ou nas vesículas seminais. Os
implantes são usados para câncer em estágio inicial, sozinhos ou em conjunto com a
radioterapia externa. No entanto, pacientes com tumores extensos (TNM estágio T3 e
T4) não são bons candidatos para implantação.
Exceto como informação geral, os aspectos clínicos do câncer de próstata e seu
tratamento estão além do escopo deste livro. O leitor é referido a uma riqueza de
informações sobre este assunto na literatura médica. Neste capítulo, discutiremos os
aspectos físicos e tecnológicos dos implantes de próstata usando sementes radioativas e
braquiterapia de alta taxa de dose (HDR).

24.2. Implantes de Sementes

Dois tipos de implantes de sementes foram utilizados para a próstata: um implante

temporário e um implante permanente. Os implantes temporários envolvem
radioisótopos de meia vida relativamente longa e taxa de dose suficiente para
administrar a dose alvo prescrita em 3 a 4 dias. As fontes são removidas no final desse
período. No implante permanente, o radioisótopo emite fótons de energia
suficientemente baixa para que a radiação do paciente não represente um risco
significativo para as pessoas no ambiente circundante. As fontes são deixadas no
paciente para sempre, e a dose prescrita é entregue durante a completa decomposição
das fontes. Destes dois tipos de implantes de sementes, os implantes permanentes são
predominantes e serão discutidos em maior detalhe.

A. Implantes Permanentes

Os implantes permanentes com iodo-125 ou paládio-103 são utilizados no tratamento do

câncer de próstata em estágio inicial como única modalidade ou em combinação com a
radioterapia externa. O volume-alvo para implantação em ambos os casos é a própria
próstata, com margens mínimas permitidas para explicar a incerteza da localização da
próstata.
A Whitmore e a Hilaris foram pioneiras na implantação de próstata com
sementes de 125I no início dos anos 70 no Memorial-Sloan Kettering Cancer Center. Eles
usaram a abordagem retro pubiana, que implicou um grande procedimento cirúrgico. Os
resultados do tratamento foram decepcionantes e, em meados da década de 1980, a
técnica retro pubiana foi abandonada.
A técnica moderna de implantação, que começou na década de 1980, consiste
em uma abordagem transperineal em que as sementes de 125I ou 103Pd são inseridas na
próstata com a orientação da ultrassonografia transretal e do modelo perineal. O
procedimento é não cirúrgico e realizado em nível ambulatorial. O implante é feito em
uma sala de cirurgia aprovada, com o paciente necessitando de anestesia espinhal.

A.1. Volume de Estudo

Localização da próstata por uma série de imagens de ultrassom transversal constitui um

estudo de volume. O paciente é colocado na posição de litotomia dorsal e a sonda de
ultrassom transretal (transdutor de 5 a 6 MHz) está ancorada de forma segura. A sonda é
movida precisamente para obter imagens transversais da glândula da próstata da base
para o ápice em intervalos de 5 mm. Uma grade é sobreposta em cada imagem para
representar as coordenadas do modelo. A próstata é visualizada em cada uma das
imagens transversais e o alvo de implantação é desenhado para abranger a próstata. A
imagem sagital também é obtida para medir o comprimento da glândula da base até o
ápice. Isso fornece uma dupla verificação do número de imagens transversais e o
número de sementes necessárias para a agulha central. Antes do estudo de volume, a
avaliação é feita a partir da tomografia computadorizada (CT) do tamanho da próstata e
do arco púbico em relação à próstata. Se o arco púbico for muito estreito, impedirá que
as agulhas atinjam o alvo. No caso de uma glândula grande e interferência significativa
do arco púbico, o paciente pode precisar de terapia hormonal por alguns meses para
encolher a glândula para permitir um implante adequado. Alguns oncologistas de
radiação preferem a terapia hormonal na maioria dos casos para reduzir o tamanho da
glândula para minimizar problemas técnicos de implantação.

A.2. Plano de Tratamento

Um sistema de planejamento de tratamento projetado especificamente para implantes de

próstata permite que os contornos-alvo do estudo do volume sejam digitalizados no
computador. O implante é planejado com espaçamento entre as sementes de 1 cm
(centro a centro) e espaçamento da agulha de 1 cm. O software do computador permite a
colocação de sementes na grade de modelos em cada uma das imagens de ultrassom.
Sementes individuais podem ser adicionadas ou deletadas iterativamente para otimizar a
cobertura de isodose do volume alvo. A intensidade da semente pode ser ajustada para
fornecer uma dose periférica mínima (MPD) prescrita, que é a superfície de isodose
cobrindo apenas o volume alvo da próstata. Antes da disponibilidade da dosimetria
computacional, a intensidade da semente e o número necessário de sementes foram
determinados pelo método da média da dimensão usado em conjunto com um
nomograma pré-calculado (1). Os modernos programas de computador permitem o uso
de qualquer intensidade de semente, bem como o ajuste fino deste parâmetro para obter
uma MPD desejada. As intensidades das sementes típicas requeridas são da ordem de
0,3 mCi para 125I (MPD ¿ 144 Gy) e 1,7 mCi para 103Pd (MPD ¿ 125 Gy).

Com base no plano de computador aprovado, uma planilha é preparada

especificando o número de agulhas, sementes em cada agulha e coordenadas de
gabarito. A Figura 24.1 mostra um exemplo de plano de tratamento pré-implante para o
125
I junto com o histograma de volume de dose e estatísticas. Na avaliação do plano de
pré-implante, a distribuição das sementes e as curvas de isodose são revisadas em cada
corte transversal do ultrassom para assegurar uma cobertura adequada do volume alvo e
preservação do tecido normal. Os histogramas do volume da dose para o alvo e as
estruturas críticas são úteis para fornecer uma avaliação estatística geral do plano de
tratamento.

Estruturas críticas ou órgãos em risco em um implante de próstata são a uretra, o

reto e a bexiga. As sementes não devem ser colocadas diretamente ou nas proximidades
dessas estruturas, porque as doses são extremamente altas ou muito próximas de uma
fonte de braquiterapia. Essas estruturas devem ser descritas no plano para que possam
ser visualizadas nos planos de isodose e nos DVHs. O planejamento cuidadoso é
importante para evitar altas doses nessas estruturas.
A dosimetria pós-implante também pode ser realizada usando tomografia
computadorizada para avaliar a estabilidade do implante após o inchaço da próstata ter
diminuído. Um grande problema com os implantes permanentes de sementes é o
desacordo usual entre as distribuições de dose pré-implantação e pós-implante. Manchas
quentes e frias podem se desenvolver como resultado do movimento da fonte com o
tempo (Fig. 24.2), fazendo com que se pergunte se a dose prescrita foi entregue ao alvo
com precisão com um padrão da distribuição da dose como originalmente planejado e
que as estruturas críticas foram poupadas como pretendido.
Outro problema igualmente sério é o da anisotropia da fonte. Devido à baixa
energia emitida pelos raios γ e ao projeto da fonte na qual a radiação é severamente
atenuada ao longo do comprimento da semente, pontos frios maiores que 50% (redução
na dose) existem nas extremidades (veja Figs. 15.4 e 15,6). Essa anisotropia na
distribuição da dose, no entanto, é mais um problema se as fontes estiverem alinhadas
de forma permanente entre si ao longo das linhas retas. Um certo grau de aleatoriedade
que naturalmente se desenvolve após o implante reduz o efeito geral de anisotropia no
implante da próstata.
A.3. Procedimento de Implante

O procedimento de implante é realizado como tratamento ambulatorial em uma sala de

cirurgia com o paciente na posição de litotomia dorsal sob anestesia raque. A Figura
24.3 mostra o aparato de implantação consistindo de uma sonda de ultrassom transretal
e um gabarito para guiar as agulhas estéreis de calibre 18 e 21 cm de comprimento
projetadas especificamente. As agulhas são pré-carregadas com o número planejado de
sementes e espaçadores e colocadas em um porta-agulha nas coordenadas apropriadas
do modelo. O procedimento de carregamento da agulha é realizado atrás de uma
barreira de vidro com chumbo em forma de L. Cada agulha é equipada com um êmbolo
e a ponta é selada com cera de osso para manter as sementes no lugar até a implantação.
 As agulhas são inseridas uma de cada vez na próstata usando a orientação do
ultrassom e de um molde. Em cada caso, usando imagens sagitais e medições da
distância do cubo da agulha ao gabarito, verifica-se que a ponta da agulha está no plano
e na profundidade correta. Depois de verificar a posição da agulha, a agulha é retirada
lentamente enquanto o êmbolo estiver parado. Esta ação resulta na injeção das sementes
e dos espaçadores nos tecidos ao longo da trajetória de extração da agulha. Cada
imagem de ultrassom é cuidadosamente revisada para avaliar a posição das sementes. A
verificação final do implante é feita com fluoroscopia anteroposterior. Sementes extras
estão disponíveis para implantação se pontos frios forem identificados. A cistoscopia é
realizada na conclusão do procedimento para recuperar quaisquer sementes perdidas na
bexiga ou na uretra.
Para mais detalhes técnicos da técnica operatória e procedimento de implante, o
leitor é encaminhado para Grim et al. (2,3).

A.4. Radioproteção

O código de prática da braquiterapia da Associação Americana de Físicos em Medicina

(AAPM) (4) é um documento abrangente sobre a física e a garantia de qualidade dos
procedimentos de braquiterapia. Antes de implementar um programa de implante de
próstata, deve-se consultar este documento juntamente com os regulamentos relevantes
da Comissão Reguladora Nuclear (NRC). O requisito básico para liberar um paciente
implantado permanente do hospital é que a exposição total a qualquer outro indivíduo
do paciente liberado não exceda 0,5 rem ao longo da vida útil do implante. Esta
condição é facilmente encontrada com um implante de próstata usando sementes de 125I
ou 103Pd. A radiação de baixa energia é absorvida localmente dentro do paciente,
representando pouco risco para órgãos ou pessoas circundantes. No entanto, os
pacientes são instruídos no momento da alta para observar certas precauções. Por
exemplo, eles são aconselhados a não ter contato físico prolongado com mulheres
grávidas ou crianças pequenas por um período de 2 meses, a se abster de atividade
sexual por 2 semanas e usar preservativos durante as relações sexuais nas primeiras
semanas caso uma semente esteja descarregada na vagina.

Durante o procedimento de implante, um físico médico ou dosimetrista que

auxilia no procedimento também garante que o número total de sementes seja
contabilizado em todos os momentos. Um contador GM (Geiger-Müller) de janela fina
ou um contador de cintilação devem estar disponíveis para localizar qualquer semente
caída ou fora do lugar. O pessoal não pode sair da sala de operações sem ser
inspecionado para evitar o transporte acidental de qualquer semente fora da sala. Na
conclusão do procedimento, o lixo, a sala e o pessoal são inspecionados para qualquer
semente perdida.

B. Implantes Temporários

Os implantes temporários de próstata tem usado quase exclusivamente o irídio-192. O

tratamento é dado principalmente como um estímulo à terapia com feixe externo (5-7).
Tradicionalmente, estes implantes foram realizados no momento da laparotomia e
amostragem do nó pélvico. As agulhas são implantadas no intraoperatório com a
orientação de um modelo transperineal. Sementes de irídio em fitas plásticas são pós-
carregadas nas agulhas e deixadas no lugar por cerca de 3 dias. Geralmente 10 a 15
agulhas são necessárias para o implante. O paciente é hospitalizado e ligado à cama pela
duração do implante, exigindo analgesia.
Os refinamentos atuais na técnica de implante temporário incluem orientação
por ultrassonografia, evitando a laparotomia aberta. No entanto, a hospitalização do
paciente ainda é necessária com os problemas de radioproteção para o pessoal que
administra os cuidados pós-operatórios.
24.3. Dosimetria

A. Calibração

As fontes de braquiterapia são calibradas pelo fornecedor antes do envio e apresentam

um certificado de calibração com limites declarados de incerteza, geralmente 10%.
Embora as calibrações dos fornecedores sejam, na maioria dos casos, rastreáveis ao
Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST), o usuário é aconselhado a verificar
os valores de calibração de uma amostra das fontes do lote como uma questão de
garantia de qualidade. A concordância dentro de ± 5% com a calibração do fornecedor é
aceitável, em cujo caso os valores do fornecedor podem ser usados para cálculos de
dose do paciente. No caso de discordância maior, o usuário deve resolver a diferença
com o fornecedor e, se não obtiver êxito, usar a calibração interna, com documentação
completa do procedimento utilizado.
O NIST usa câmaras de ionização de grande volume em uma geometria de ar
livre para calibrar fontes de 192Ir e câmara de ionização de ar livre para 125I (8,9). As
incertezas declaradas nestas calibrações são da ordem de 2%. As técnicas de calibração
do NIST exigem considerável atenção aos detalhes e não são práticas para uso rotineiro.
O método mais adequado de calibração de rotina das fontes de braquiterapia é a
câmara de ionização ou tipo poço. Como discutido na Seção 15.2B, um calibrador de
dose de medicina nuclear pode ser convertido em uma câmara do tipo poço de
braquiterapia colocando um tubo de suporte da fonte ao longo do eixo da câmara. A
resposta da câmara, no entanto, depende significativamente da energia de radiação,
construção da fonte e posição da fonte ao longo do eixo da câmara. Portanto, é essencial
que a câmara do tipo poço tenha uma calibração rastreável pelo NIST especificamente
para o tipo de fonte a ser calibrada.
A calibração de câmaras do tipo poço para determinados tipos de fontes pode ser
obtida dos laboratórios acreditados de calibração de dose (ADCLs), que mantêm a
rastreabilidade com o NIST. Alternativamente, a câmara pode ser calibrada
internamente usando uma fonte padrão do mesmo tipo, que foi calibrada por um ADCL.
A fonte padrão não deve ser apenas o mesmo radionuclídeo, mas também ter a mesma
construção ou modelo. Além disso, a geometria de calibração (posição da fonte ao
longo do eixo da câmara) deve ser a mesma para a fonte padrão e para a fonte a ser
calibrada. Se diferentes posições da fonte forem observadas, correções apropriadas
devem ser determinadas como uma função da posição da fonte.

B. Dose Computacional

A distribuição de dose em torno do 125I, 103Pd ou 192Ir não é isotrópica. Métodos

analíticos de cálculos de dose, como a integral de Sievert, não são adequados para essas
fontes, devido à complexidade na construção da fonte, filtração e baixa energia da
radiação emitida. O Grupo de Tarefas AAPM 43 ou simplesmente o formalismo TG-43
(10) contorna esse problema parametrizando a distribuição da dose em torno de um tipo
de fonte específico em termos de medições reais ou cálculos detalhados de Monte Carlo.
A equação geral de TG-43 (Equação 15.16) para a calibração da dose em um ponto
P(r , θ), que inclui efeitos de anisotropia, é a seguinte:

onde Ḋ(r , θ) é a taxa de dose no ponto P em um meio (por exemplo, água), Λ é a

constante da taxa de dose, Sk é a intensidade de kerma no ar da fonte, G é o fator de
geometria, gé a função de dose radial, e F é a função de anisotropia. Essas quantidades
são definidas no Capítulo 15.
Para usar a Equação 24.1 rigorosamente para um implante, a orientação da
semente deve ser conhecida e fixada. Nos implantes da próstata, embora as sementes
sejam colocadas ao longo de linhas retas com coordenadas conhecidas, sua orientação
pós-implante torna-se um tanto aleatória e variável com o tempo. Portanto, é aceitável
tratar essas sementes como fontes pontuais em um formalismo de cálculo de dose. Para
uma fonte pontual, a Equação 24.1 reduz a

onde Φ́ an(r) é o fator de anisotropia médio. Os valores atuais de Λ, g(r ) e Φ́ an( r) para
fontes de implantes de próstata são fornecidos pelo Grupo de Tarefa AAPM TG-43U1
(11) (ver Tabelas 15.4–15.7). Um sistema de planejamento de tratamento para implantes
de próstata geralmente tem os dados de referência [ Λ, g(r ) e Φ́ an(r)] armazenados para
um número de sementes comercialmente disponíveis. É responsabilidade do usuário
garantir que esses dados se relacionem ao tipo de fontes a serem implantadas e
representem os valores atualmente aceitos (por exemplo, publicados na literatura
revisada por pares).

D.1. Dose Total

Como as fontes decaem com uma meia-vida T 1/ 2, a taxa de dose diminui

exponencialmente com o tempo t

onde Ḋ é a taxa de dose (dD /dt) e Ḋ 0 é a taxa de dose inicial dada pela Equação 24.2.
A dose acumulada D C no tempo t é obtida integrando a Equação 24.3:
−0,693 t
T
(24.4)
Dc = Ḋ0 (1,44. T 1/2 )(1−e 1/2
)

que é o mesmo que a Equação 15.28, já que 1,44 T 1/ 2 é a vida média (T av). Para um
implante permanente, a dose total de Dtotal é entregue após o decaimento completo das
fontes (isto é, t≫T 1/ 2).
Nesse caso, a Equação 24.4 reduz a
Exemplo 1:

Um implante de próstata com semente de 125I entregou uma taxa de dose inicial de
0,07 Gy /h para a próstata. Qual será a dose administrada (a) após 1 mês e (b) após a
completa decomposição das fontes?

A taxa de dose mínima inicial num implante de próstata é muito baixa (por exemplo,
aproximadamente 7 cGy /h) e aproximadamente 30% da dose prescrita é administrada
no primeiro mês.

Exemplo 2:

103
Repita o Exemplo 1 para um implante Pd com uma taxa de dose inicial de
0,21 Gy/ h.

Para as respetivas doses prescritas, a taxa de dose para um implante de 103Pd é

tipicamente cerca de três vezes a do implante de 125I. No caso do 103Pd, devido à sua
meia-vida mais curta, a maior parte da dose prescrita (aproximadamente 70%) é
administrada no primeiro mês.

24.4. Implantes de Alta Taxa de Dose

O câncer de próstata é uma doença lentamente progressiva. Consequentemente, a

superioridade de uma técnica de tratamento em relação a outra não pode ser
estabelecida num curto espaço de tempo (por exemplo, 5 a 10 anos). Embora os
resultados com implantes de sementes sejam até agora encorajadores, é necessário ter
cautela para interpretar esses resultados, devido ao tempo relativamente curto dos
estudos e às muitas causas concorrentes de fracasso nesses pacientes. Além disso, o
impacto clínico da heterogeneidade da dose (causada pelo deslocamento de sementes e
anisotropia) e taxa de dose extremamente baixa (LDR) em um implante permanente não
é bem compreendido. No entanto, a capacidade da braquiterapia para concentrar a dose
no tumor e poupar os tecidos normais circundantes é bem reconhecida. A braquiterapia
HDR tem essa vantagem e, além disso, oferece melhor controle da homogeneidade da
dose e conformidade da dose em comparação com a braquiterapia LDR.

A. Procedimento

A braquiterapia HDR de 192Ir para câncer de próstata é uma técnica emergente (12). O
procedimento de implante utilizando orientação transretal é semelhante à braquiterapia
LDR com 192Ir (13). O paciente é colocado em posição de litotomia e recebe anestesia
peridural. Uma sonda de ultrassom transretal é usada para avaliar a próstata. Imagens
coronais e sagitais permitem a determinação do volume da próstata. Um modelo de
próstata é suturado transperinealmente e as agulhas de guia de HDR são implantadas na
próstata com orientação por ultrassonografia (Fig. 24.4A). De 10 a 15 agulhas
geralmente são necessárias para cobrir a próstata. A bexiga é preenchida com Hypaque
e fios de fonte fictícia são carregados nas agulhas de guia para obter radiografias de
localização de raios X intraoperatórias. O paciente é enviado para a sala de recuperação
e, posteriormente, simulado para obter filmes ortogonais para o planejamento do
tratamento de HDR.
Os algoritmos de planejamento de tratamento para HDR foram discutidos no
Capítulo 23. Esses programas são baseados em filmes ortogonais ou dados de CT. Os
tempos de espera da fonte em cada agulha são calculados para fornecer uma distribuição
de dose otimizada. O planejamento de tratamento baseado em CT fornece distribuições
de dose tridimensionais completas, incluindo curvas de isodose fatia por fatia,
superfícies de isodose e histogramas de volume de dose.
Após o plano de tratamento ter sido otimizado e aprovado, as agulhas guia são
conectadas ao pós-carregamento HDR através de adaptadores e cateteres de
transferência (Fig. 24.4B, C). O tratamento é entregue conforme planejado. Após a
conclusão do tratamento, os cateteres de transferência são desconectados dos
adaptadores e o paciente é enviado para o seu quarto.
Embora o fracionamento da dose com HDR ainda não esteja bem estabelecido, a
dose total normalmente varia de 10 a 25 Gy (superfície mínima de isodose) administrada
de três a quatro frações. Esta dose é dada em adição à radioterapia de 45 Gy de feixe
externo.
25. Braquiterapia Intravascular

25.1. Introdução

Desde o desenvolvimento de stents farmacológicos (SF), a braquiterapia intravascular

(IVBT) está sendo eliminada como tratamento primário para a reestenose. Discutimos
se esse tópico deveria ser incluído nesta edição do livro. No entanto, tem sido relatado
na literatura recente que o uso de IVBT após DES pode diminuir ainda mais a
probabilidade de reestenose. Em vista disso e da possibilidade de que o IVBT possa ser
usado em estudos futuros, mantivemos o assunto em discussão.
A doença arterial coronariana é mais comumente tratada com cirurgia de
revascularização ou angioplastia coronariana transluminal percutânea (PTCA). Um
grande problema com a PTCA, no entanto, é a alta incidência de reestenose e
recorrência do bloqueio da artéria no local do tratamento. A reestenose é geralmente
definida arbitrariamente como um estreitamento do lúmen em 50% ou mais de diâmetro
em comparação com os segmentos aparentemente normais adjacentes. Embora a
ocorrência de reestenose seja significativamente reduzida pelo implante de stents
coronarianos, a taxa de reestenose após angioplastia com balão em ensaios
randomizados é de 30% a 40% (1).
A maior parte da reestenose após angioplastia ou implante de stent é causada por
trombose ou coagulação sanguínea no local da PTCA, o que pode ser evitado
parcialmente pelo uso de drogas anticoagulantes. No entanto, outro processo, que
começa dentro de dias após a angioplastia, é o crescimento neointimal dos tecidos,
causado pelo processo de cicatrização da ferida após lesão tecidual por angioplastia.
Este componente de reestenose não pode ser impedido por anticoagulantes ou stents.
A irradiação intraluminal das artérias coronárias e periféricas, juntamente com a
angioplastia por balão e/ou implante de stents, reduz significativamente a taxa de
formação neointimal, reduzindo assim a taxa de reestenose para bem abaixo de 10% (2).
A radiação mata as células e inibe o crescimento dos tecidos neointimais de maneira
semelhante ao seu efeito em doenças benignas, como queloides e formação óssea
heterotópica. A biologia básica da radiação e a patologia vascular são discutidas por
vários autores (3–5).

25.2. Volume de Tratamento

A. Anatomia Arterial

As artérias transportam sangue do coração para várias partes do corpo. A artéria

principal, a aorta, é o maior vaso sanguíneo (2 a 3 cm de diâmetro) e transporta sangue
do ventrículo esquerdo do coração para as artérias e capilares em todos os órgãos e
tecidos do corpo, incluindo o músculo cardíaco. As artérias coronárias são vasos
sanguíneos situados na superfície externa do coração e as artérias periféricas fornecem
sangue a outros órgãos e tecidos. O diâmetro luminal das artérias varia de 3 a 5 mm
inicialmente e diminui lentamente ao longo do comprimento do trajeto. Dentro dessa
faixa, as artérias periféricas tendem a ser de maior diâmetro que as artérias coronárias.
O diâmetro mínimo da artéria normal necessário para angioplastia e implante de stent é
de aproximadamente 3 mm.
O interior das artérias é revestido por uma camada de células chamada endotélio.
Próximo ao endotélio encontrar-se a camada de tecido conjuntivo, a íntima, seguida por
camadas de membrana elástica, células musculares lisas e tecidos elásticos. A camada
mais externa das artérias é chamada de adventícia, composta principalmente de fibras
colágenas.

B. Angioplastia e Reestenose

As artérias podem ser parcialmente bloqueadas devido à aterosclerose ou formação de

placa. A redução do diâmetro do lúmen compromete o fluxo de sangue e a entrega de
oxigênio aos tecidos do corpo. Como alternativa a um procedimento cirúrgico maior,
como a cirurgia de revascularização, a angioplastia com balão é usada para dilatar o
diâmetro do lúmen. Essa ação de estiramento frequentemente rompe a lâmina elástica
interna da parede e causa fissuras nas camadas mediais. O risco agudo do procedimento
de angioplastia é a trombose que pode ser controlada por drogas, como mencionado
anteriormente. O risco mais prolongado, entretanto, é o da reestenose pela hiperplasia
neointimal. Este processo envolve o crescimento de novos tecidos nas fissuras e fissuras
da parede arterial causada por lesão angioplástica. Embora o implante de angioplastia
com stent reduza a taxa global de reestenose em aproximadamente 50%, isso não
impede o crescimento neointimal e pode, de fato, estimular o processo.

C. Volume Alvo

Volume alvo para IVBT está confinado à região da angioplastia. Normalmente, é de 2 a

5 cm de comprimento da artéria e 0,5 a 2 mm de espessura da parede arterial.
Ocasionalmente, essas dimensões podem ser excedidas dependendo da localização e
extensão da doença. Com 3 a 5 mm de diâmetro luminal, a faixa radial do tratamento
pode se estender até cerca de 5 mm do centro da artéria.
Devido à severidade com queda do inverso do quadrado da radiação em curtas
distâncias, a irradiação transluminal com o IVBT produz uma distribuição de dose
altamente conformada, entregando uma dose alta à parede arterial enquanto poupa os
vasos normais ou o miocárdio. Novamente, devido à predominância do efeito da lei do
inverso do quadrado, o poder penetrante da radiação, dependendo da energia e
modalidade, não é criticamente importante, exceto no que diz respeito à taxa de dose ou
duração do implante e proteção contra radiação do pessoal envolvido com o
procedimento. As fontes de partículas β, em geral, fornecem taxas de dose mais altas e
proporcionam maior proteção contra radiação em comparação com as fontes de raios γ .
A profundidade da prescrição da dose para irradiação intracoronária é
recomendada pela Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM) (6) para ser
2 mm do centro da fonte e para as artérias periféricas 2 mm além do raio médio do
lúmen. Para cada caso, a distribuição da dose em pelo menos três planos
perpendiculares ao cateter e ao longo de seu comprimento deve ser determinada. Além
disso, doses médias, máximas e mínimas dentro do volume alvo devem ser relatadas (6).

25.3. Técnicas de Radiação

As técnicas da IVBT podem ser classificadas em duas categorias: implantes temporários

(fontes seladas ou balões cheios de líquido) e implantes permanentes (stents
radioativos). Cada método tem suas vantagens e limitações, mas a fonte selada com
base em cateter é o método preferido por causa de seu melhor controle de entrega de
dose. Diversas fontes de raios β e γ têm sido usadas para terapia endovascular, embora
a escolha de uma modalidade sobre a outra ainda não esteja claramente estabelecida. Os
prós e contras de algumas fontes e dispositivos são discutidos abaixo.

A. Fontes Radioativas

Os requisitos dosimétricos típicos de um implante intravascular temporário são: (a)

fornecer uma dose alvo de 15 a 20 Gy a um comprimento de 2 a 3 cm da parede arterial
envolvida a uma distância radial de cerca de 2 mm do centro da fonte; b) minimizar a
dose para tecidos fora da região da angioplastia, e (c) levar o mínimo de tempo possível
para a conclusão do procedimento, ou seja, fornecer taxas de dose alvo na ordem de
5 Gy/min ou mais. Esses requisitos sugerem a adequação de fontes β de alta energia,
como o estrôncio-90, o ítrio-90 e o fósforo-32, ou fontes de alta atividade, como o
irídio-192. Este último pode ser uma unidade de pós-carregamento de alta taxa de dose
(HDR) com as dimensões da fonte suficientemente pequenas para permitir a IVBT.
As fontes β têm várias vantagens sobre as fontes γ : maior atividade específica,
maior taxa de dose, maior meia-vida e maior segurança de radiação para o paciente,
bem como pessoal. A principal desvantagem das fontes β, no entanto, é a redução
extremamente rápida da dose radial dentro da região alvo; fontes γ como o 192Ir
fornecem uma dose no alvo relativamente mais uniforme, governada primariamente
pelo declive da lei do inverso do quadrado com a distância, mas requerem alta atividade
para produzir uma taxa de dose razoavelmente alta (≥ 5 Gy/min). Consequentemente, os
problemas de proteção contra radiação com tais fontes tornam-se mais significativos.
Embora o HDR pós-carregamento que usam fontes γ possam fornecer uma taxa de dose
suficientemente alta, eles exigiriam proteção cara dos laboratórios de colocação de
cateteres.
A Tabela 25.1 contém uma lista de possíveis isótopos que foram ou poderiam
ser usados para IVBT. A última coluna mostra as atividades necessárias para obter uma
taxa de dose de 5 Gy/min para um comprimento de 2 cm de um vaso a uma distância
radial de 2 mm do centro da fonte. Vê-se que as fontes γ , por causa da atividade
específica mais baixa, exigem atividades muito mais altas do que as fontes β para um
procedimento intravascular baseado em cateter. Por outro lado, um stent radioativo
permanente usando 48V requer apenas 1 μCi para produzir a mesma taxa de dose.
 Embora a taxa de dose por unidade de atividade favoreça os emissores β, a
distribuição da dose radial é melhor para as fontes γ , se for assumido que a
uniformidade da dose ao longo do volume alvo é benéfica radiologicamente. Esta
suposição não foi clinicamente validada, mas parece lógica, baseada na experiência da
radioterapia convencional. A Figura 25.1 compara a distribuição de dose radial em
função da distância radial para algumas das fontes listadas na Tabela 25.1. Nath e Liu
(7) estudaram a função da dose radial (γ ) para fontes pontuais de fótons e elétrons
usando a simulação de Monte Carlo. Seus dados mostram que, do ponto de vista da
profundidade adequada de penetração para IVBT, fontes de fótons acima de 20 keV e
fontes de elétrons acima de 1,0 MeV são aceitáveis.

B. Sistema de Entrega de Radiação

A irradiação dos vasos sanguíneos para prevenir a reestenose após a angioplastia foi
realizada utilizando feixe externo, bem como braquiterapia. Vários sistemas
endovasculares baseados em cateter tornaram-se disponíveis comercialmente. Destes,
que a Food and Drug Administration dos EUA aprovou apenas alguns para uso clínico.
Uma breve revisão de alguns dos dispositivos disponíveis é apresentada abaixo. Para
informações mais detalhadas sobre produtos e especificações, o leitor é encaminhado
para a respectiva literatura da empresa.

B.1. Novoste Beta-Cath

O Sistema Novoste Beta-Cath utiliza fontes β do isótopo 90Sr / 90Y. É um dispositivo de
pós-carregamento manual com um sistema de entrega baseado em cateter. O sistema
consiste em dois componentes principais: (a) um dispositivo de transferência para
alojamento e distribuição hidráulica de um trem de fonte de radiação e (b) um cateter de
entrega para transportar o trem de origem.
O cateter de entrega (Fig. 25.2) tem três lúmens. O primeiro lúmen é usado para
o percurso do fio-guia. O segundo lúmen é para o transporte do trem de origem
consistindo de sementes cilíndricas seladas de 90Sr / 90Y. O trem de origem é entregue na
extremidade distal do cateter de entrega, aplicando-se pressão hidráulica manual através
de uma seringa, que contém água estéril e é fixada ao dispositivo de transferência. O
terceiro lúmen, que também está ligado ao dispositivo de transferência, é projetado para
fornecer uma pressão hidráulica oposta para retornar o trem da origem de volta para a
posição de armazenamento do dispositivo de transferência.

A principal vantagem do sistema Novoste é o uso da fonte 90Sr / 90Y, que é um

dos emissores β com maior energia e meia-vida longa (28 anos). Outras vantagens
incluem alta taxa de dose (tempo de tratamento de aproximadamente 5 minutos),
segurança do paciente e do pessoal e simplicidade do dispositivo de transferência
portátil. A principal desvantagem é a falta de um dispositivo de centralização do cateter,
o que poderia resultar em pontos quentes e frios dosimétricos extremos dentro do
volume alvo.

B.2. Balão Cheio de Líquido de Emissor β

Uma alternativa aos fios e sementes à base de cateter é inflar o cateter de dilatação por
balão com líquido radioativo emissor β. As vantagens de um balão cheio de líquido são
a centralização da fonte inerente e a uniformidade da dose na parede do vaso. Vários
isótopos emissores de β tais como 32P, 90Y e 188Re, que podem ser obtidos numa
preparação radiofarmacêutica líquida, podem ser utilizados nesta técnica.
As principais desvantagens dos balões cheios de líquido incluem (a) maior
proporção de superfície/adventícia comparada aos sistemas de fonte γ baseados em
cateter e (b) a possibilidade, embora remota, de ruptura do balão e consequentemente
vazamento de radioisótopo no paciente. Dos radioisótopos mencionados anteriormente,
a formulação de rénio-188 é preferível devido à reduzida dose de radiação em órgãos
tais como o cólon e a tiroide, devido à sua rápida eliminação renal no caso de ruptura do
balão. O 188Re também possui uma energia β máxima favorável (2,13 MeV ).
Um dos dispositivos de balão com líquido foi desenvolvido no Laboratório
Nacional da Universidade de Columbia / Oak Ridge (8). O sistema usa uma preparação
líquida de 188Re (188Re-MAG3), que é obtida em atividades específicas altas de um
gerador de tungstênio (188W) e entregue em um balão de angiografia de perfusão. Um
sistema comercial (RADIANT) também usa um balão preenchido com 188Re e é
semelhante ao PTCA com balão convencional (Fig. 25.3). Pode ser usado antes ou
depois da colocação do stent.

B.3. Stents Radioativos

Como os stents permanentes são frequentemente usados em conjunto com a angioplastia

com balão, a incorporação de radioatividade no stent tem sido sugerida para torná-lo
mais eficaz na prevenção da reestenose (9–13). 32P, 90Y e 48V são alguns dos isótopos
emissores β adequados para impregnação no stent. O stent é tornado radioativo por
ativação em um cíclotron ou por implantação iônica com o radioisótopo.
A vantagem de um stent radioativo é principalmente a combinação de dois
procedimentos, stent e irradiação, em um. A proximidade da fonte radioativa com as
paredes dos vasos pode ser outra vantagem, embora a estrutura em grade do stent dê
origem a uma maior heterogeneidade da dose na superfície do vaso do que com um
balão preenchido com líquido ou uma fonte baseada em cateter. A Figura 25.4 mostra
picos e vales de distribuição da dose para um stent Palmaz-Schatz de 1.0 μCi 32P.
A técnica de implante de stent radioativo é a mesma requerida para um stent não
radioativo. Por causa da atividade muito baixa (por exemplo, 0,5 a 5,0 μCi) do
radioisótopo β, o procedimento de stent radioativo é o mais seguro do ponto de vista de
proteção contra radiação. No entanto, a dosimetria é muito mais complicada do que a
dos sistemas baseados em cateter, como será discutido mais adiante.
25.4. Dosimetria

A. Formalismo do Cálculo da Dose

A.1. Cateter Baseado em Emissores γ

O formalismo AAPM TG-43 (13) é geralmente aplicável ao problema do cálculo de

dose para sistemas intravasculares baseados em cateter. Para um sistema que utiliza
fontes emissoras de fótons, a dose D em um ponto (r , θ) é dada por
onde Sk é a intensidade do kerma no ar, Λ é a constante da taxa de dose, G é o fator de
geometria, g é a função de dose radial, F é o fator de anisotropia e (r 0 , θ0) são as
coordenadas polares do ponto de referência.
Como discutido no Capítulo 15, a distância de referência na braquiterapia
convencional é de 1 cm. Para o IVBT, a AAPM (6) recomenda r 0 =2mm . A equação
(25.1) é, portanto, modificada para incorporar este ponto de referência especificamente:

onde Λr é a taxa de dose constante a uma distância de referência de r 0 e gr é a função

0 0

de dose radial normalizada para a distância radial de referência r o .

Dependendo das dimensões da fonte e da localização do ponto (r , θ), a fonte
pode ser considerada como uma fonte de linha ou uma fonte pontual. No caso da fonte
pontual, a Equação 25.2 pode ser escrita como uma aproximação:

onde Φ an é o fator médio de anisotropia.

Para uma fonte de linha distribuída uniformemente, o fator de geometria é dado
por

onde L é o comprimento ativo da fonte.

A.2. Cateter Baseado em Emissores β

Como a quantidade de kerma no ar não se aplica a fontes emissoras β, o relatório

AAPM TG-60 recomenda a seguinte equação para o cálculo da dose em um ponto (r , θ)
para as fontes β:

onde D(r 0 , θ0 ) é a taxa de dose na água no ponto de referência (r 0 , θ0). Esta quantidade
D(r 0 , θ0 ), pode ser determinada pela calibração da fonte β no ponto de referência de
r 0 =2mm e θ0 =π /2.

A.3. Balão Cheio de Líquido Radioativo

Amols et al. (14) calcularam a dose em um ponto P( x ' , y ' , z ' ) de um balão preenchido
com líquido radioativo (Fig. 25.5) por integração numérica de um núcleo de dose β
gerado por Monte Carlo sobre o volume do balão:

onde D( P) é a taxa de dose (Gray/segundo) no ponto P , k (r )=¿ núcleo da dose (gray

por decaimento), r '( cm)=[(x '−x )²+( y '−rsenθ)²+(z ' rcosθ) ²]1 /2, A/V =¿ atividade
por unidade de volume (becquerels/cm³) e dv =r . dr . dθ . dx. Os limites de integração
são – L /2< x < L/2 , R i< r< R0e0<θ< 2 π. Como visto na Figura 25.5, o canal central do
cateter contém um lúmen de raio Ri para permitir a passagem do fio-guia.

Usando um balão de 3 mm de diâmetro e 20 mm de comprimento preenchido com

solução de cloreto de 90Y, Amols et al. (14) verificaram a distribuição de dose calculada
pela medida com filme GafChromic. A concordância entre a distribuição da dose radial
medida e calculada foi de ± 6% nas distâncias de 2,5 a 5,0 mm do centro do cateter (ou
1,0 a 3,5 mm da superfície do balão). Eles usaram o núcleo para 90Y, calculado por
Simpkin e Mackie (15).
A dose núcleo é definida (15) como “o valor esperado da distribuição espacial da
energia depositada em volumes alvo centrada em um ponto de fonte de radionuclídeo
por unidade de massa do volume alvo por decaimento da fonte pontual”. Dose núcleo
para um número dos emissores β, 32P, 67Cu, 90Y, 105Rh, 131I, 153Sm e 188Re, foram
calculados usando o código EGS4 Monte Carlo (15). Alguns deles têm uso potencial em
IVBT com balões cheios de líquido.

A.4. Stents Radioativos

As características dosimétricas e radiobiológicas dos stents radioativos são complicadas

devido à estrutura em grade do stent e às diferenças nas taxas de dose fornecidas pelo
stent em relação a uma irradiação aguda baseada em cateter. A avaliação dosimétrica
dos estudos clínicos em animais pelo grupo de trabalho AAPM (6) revelou “uma
variedade confusa de diferentes especificações da dose em implante de stents
radioativos”. A análise de um grupo de casos também mostrou que a dose administrada
por unidade de atividade para o mesmo radionuclídeo variou quase por um fator de
quatro. Assim, o usuário deve ter cautela no uso de atividades e dosagens de stents
especificadas nos estudos clínicos relatados na literatura. A AAPM recomenda (6) que
“para cada tipo de stent radioativo, a distribuição de dose tridimensional em torno de
stents de vários comprimentos, diâmetros e atividades deve ser cuidadosamente
determinada por estudos de dosimetria de referência antes da implementação clínica”.
Os cálculos dosimétricos de stents radioativos foram investigados por vários
pesquisadores (16–19). Um stent é modelado teoricamente como uma concha cilíndrica
de água, imersa em água, com o radioisótopo (um emissor β) uniformemente
distribuído por todo o invólucro. A fonte é dividida em elementos infinitesimais de
volume, cada um representando uma fonte pontual. A distribuição da dose de uma fonte
pontual é representada pela função do ponto-dose-núcleo K ( r⃗ , r⃗ '), Que é definida como
a dose no ponto r⃗ produzida por uma fonte pontual de atividade unitária localizada em
r⃗ '. A dose D( r⃗ , t) em um ponto r⃗ fora do stent, acumulado ao longo de um tempo t, é
calculada pela convolução:

onde α ( r⃗ , t) é a densidade do volume da atividade. O núcleo do ponto de dose é

derivado da simulação de Monte Carlo do transporte de elétrons na água (15).
Para detalhes matemáticos dos algoritmos acima ou similares, o leitor é referido
a Prestwich et al. (16) e Janicki et al. (18).

B. Medida da Distribuição da Dose

A distribuição da dose em torno das fontes de IVBT é melhor medida pela dosimetria de
filme. Por causa da alta taxa de dose e gradientes de dose acentuada perto da fonte, o
filme deve ter emulsão muito fina, baixa velocidade e alta resolução. Os filmes
radiocrômicos atendem a esses requisitos e são os detectores de escolha para medir a
distribuição de dose em torno das fontes de braquiterapia em uma geometria de contato
(ver Capítulo 8).
O filme GafChromic é equivalente ao tecido e possui uma resposta
sensitométrica linear (densidade óptica versus dose) e uma grande faixa dinâmica (por
exemplo, vários cinzas para obter uma densidade óptica entre 0,5 e 2,5). O filme não
requer processamento após irradiação.
Em medições dosimétricas, o filme é ensanduichado em um fantoma de plástico
equivalente a água ou enrolado em um objeto cilíndrico, como qualquer arranjo de
dosimetria de filme. O filme exposto é analisado por um densitômetro de varredura de
alta resolução (resolução espacial da ordem de 0,1 mm). A densidade óptica é convertida
em dose com base na curva sensitométrica predeterminada.

C. Calibração

C.1. Cateter Baseado em Emissores γ

A intensidade das fontes de emissão γ é determinada pela medição da taxa de exposição

no espaço livre a 1 m usando uma câmara de ionização de ar livre ou uma câmara de
ionização do tipo poço, que possui calibração rastreável até o Instituto Nacional de
Padrões e Tecnologia (NIST) para uma fonte do mesmo tipo. A intensidade do kerma
no ar, Sk , na distância l é dada por
onde ẋ l é a taxa de exposição a distância l e ẃ /e é a energia média absorvida por
unidade de carga de ionização no ar, assumindo que a perda de energia devido a
bremsstrahlung no ar seja insignificante (ver Seção 15.2A.5).
O procedimento de calibração de sementes emissoras γ para braquiterapia
convencional tem sido discutido nos Capítulos 15 e 23. No caso de fontes
intravasculares, a AAPM (6) recomenda que a taxa de dose na água a uma distância de
2 mm do centro da fonte deve ser especificada. A equação 25.2 pode ser usada para
calcular a taxa de dose no ponto de referência de (2 mm , π /2). No entanto, neste
momento, os dados para Λr e gr não estão disponíveis. Amols et al. (20) utilizaram
0 0

valores extrapolados das funções da fonte de linha dadas pela AAPM TG-43 (13) para
calcular a distribuição da dose em distâncias menores que 1 cm. Para fonte de 192Ir (
0,5 mm de diâmetro,3 mm de comprimento), compararam as distribuições calculadas
com as medidas com filme GafChromic e mostraram concordância de ± 7% nas
distâncias de 1,5 a 5,0 mm. Assim, até que as funções do TG-43 estejam disponíveis em
distâncias menores que 0,5 cm, o usuário pode usar a metodologia de cálculo ou
experimental de Amols et al. para determinar a taxa de dose no ponto de referência de (
2 mm , π /2).

C.2. Cateter Baseado em Emissores β

A intensidade das fontes β para IVBT é especificada em termos da taxa de dose na água
no ponto de referência (r 0 , θ0). Assim, o ponto de referência para a calibração dessas
fontes deve ser r 0 =2mm e θ0 =π /2. Soares et al. (21) descreveram um método de
calibração de fontes β utilizando uma câmara de ionização por extrapolação que possui
um eletrodo coletor de 1 mm de diâmetro (22). A taxa da dose absorvida a uma
profundidade próxima de 2 mm em média numa área de 1 mm de diâmetro é determinada
a partir de medições em um simulador de plástico A150. A dose absorvida no plástico
A150 é convertida em dose absorvida na água usando um fator de escala adequado e
correções de densidade (21).

C.3. Stents Radioativos

A calibração de um stent radioativo é complicada pelo fato de os stents serem enviados

sob condições estéreis em cilindros de acrílico com espessura da parede suficiente para
absorver todas as partículas β. Medições de atividade, portanto, precisam ser feitas sem
perturbar o ambiente estéril. Embora as partículas β sejam completamente absorvidas na
blindagem de acrílico, os raios X de bremsstrahlung escapam. A intensidade desses
raios X é proporcional ao número de partículas β emitidas, possibilitando inferir a
atividade do stent radioativo pela medida externa de bremsstrahlung. Este método de
avaliação da atividade do stent foi discutido por Larson e Mohrbacher (23) e Coffey e
Duggan (24).
Procedimentos de calibração relativos baseados em medidas de bremsstrahlung
estão disponíveis usando uma câmara de ionização do tipo poço, um contador de
cintilação NaI(Tr) ou um contador de cintilação líquida. No entanto, são necessários
padrões para calibrar primeiro o instrumento. O NIST oferece um padrão para o 32P de
referência para análise de atividades, e espera-se que mais usuários possam calibrar seus
instrumentos através de técnicas de transferência. Calibrações relativas requerem
padrões de referência do mesmo radionuclídeo e construção. Grandes erros podem
ocorrer se compararmos fontes de diferentes geometrias para calibrações relativas.

25.5. Garantia de Qualidade

Um programa abrangente de garantia de qualidade (QA) deve garantir a entrega precisa

e segura da IVBT. Além disso, deve ser projetado para satisfazer os regulamentos
relevantes da Comissão Reguladora Nuclear (NRC) ou estado se for designado como
Estado do Acordo. Embora vários relatórios de QA tenham sido publicados sobre o uso
de braquiterapia convencional (25,26), o relato mais pertinente para a IVBT é a AAPM
TG-60 (6). As recomendações deste relatório estão resumidas abaixo:

1. Documentar as propriedades da fonte de radiação.

2. Desenvolver protocolos para o recebimento de fontes, testes de aceitação e
procedimentos de comissionamento.
3. Desenvolver diretrizes para armazenamento, acesso e inventário de fontes.
4. Verificar a integridade física da fonte selada; realizar testes de vazamento e outros
procedimentos essenciais de QA de pré-tratamento, dependendo da fonte ou
dispositivo (por exemplo, pós-carregamento remoto).
5. Verifique a atividade da fonte usando equipamento interno, como calibrador de
dose, câmara do tipo poço, etc.
6. Desenvolver métodos para esterilizar adequadamente as fontes.
7. Desenvolver protocolo para transporte seguro de material radioativo.
8. Desenvolver protocolo para descarte seguro de fontes após o uso.
9. Garantir a disponibilidade de equipamentos auxiliares no momento do
procedimento.
10. Desenvolver procedimentos de emergência.
11. Desenvolver os papéis e responsabilidades de cada indivíduo envolvido com o
procedimento.
12. Desenvolver um formulário de prescrição (diretiva escrita).
13. Desenvolver os procedimentos de verificação do cálculo da dose / verificação
dupla.
14. Verifique a escolha correta das fontes e os parâmetros de tratamento para o paciente
em questão.
15. Monitore os níveis de radiação ao redor do paciente e áreas adjacentes durante o
tratamento.
16. Realize uma pesquisa de radiação pós-tratamento do paciente e das áreas
adjacentes.
17. Fornecer instruções de segurança de radiação para pacientes com implantes
permanentes (por exemplo, stent radioativo) no momento da alta do paciente.
18. Desenvolver programas de educação e treinamento para o pessoal.

25.6. Atualizações Recentes

A. Dosimetria

O Grupo de Trabalho AAPM No 60 para IVBT foi publicado em 1999. Este relatório foi
atualizado em 2007 para o Grupo de Tarefas No. 149 (27). As novas recomendações
fornecem um relatório de consenso sobre formalismo do cálculo da dose e parâmetros
da dosimetria para sistemas IVBT comumente usados. O leitor é referido a este
documento para implementar essas atualizações.

B. Stents Farmacológicos

A implantação de SFs mostrou ser promissora para reduzir significativamente a

incidência de reestenose (28,29). O farmacológico possui propriedades antiproliferativas
que auxiliam na prevenção da hiperplasia neointimal. No entanto, a reestenose ainda
pode ocorrer com DESs, embora a uma taxa reduzida em comparação com os stents
convencionais. Torguson et al. (30) mostraram que o uso da IVBT após o implante de
DES pode diminuir ainda mais a probabilidade de reestenose. Assim, a IVBT tem um
papel importante na prevenção da reestenose com ou sem os DES.
26. Radioterapia Guiada por Imagem

26.1. Introdução

Em geral, a radioterapia guiada por imagem (IGRT) pode ser definida como um
procedimento de radioterapia que usa orientação da imagem em vários estágios do
processo: aquisição de dados do paciente, planejamento do tratamento, simulação do
tratamento, configuração do paciente e localização do alvo antes e durante o tratamento.
No contexto atual, usaremos o termo IGRT para significar radioterapia que usa
procedimentos de orientação por imagem para localização do alvo antes e durante o
tratamento. Esses procedimentos usam tecnologia de imagem para identificar e corrigir
problemas decorrentes de variações inter e intrafracionárias na configuração e anatomia
do paciente, incluindo formas e volumes do alvo de tratamento, órgãos em risco e
tecidos normais circundantes. Nesse contexto, descreveremos várias tecnologias e
métodos de orientação de imagem que estão disponíveis para implementar a IGRT.

26.2. Tecnologias de Orientação de Imagens IGRT

Como os volumes alvos de planejamento (PTVs) são cada vez mais conformados, como
na radioterapia tridimensional conformacional (3-D CRT) e na radioterapia de
intensidade modulada (IMRT), os requisitos de precisão da localização do PTV e sua
cobertura dosimétrica durante cada tratamento torna-se cada vez mais rigorosos. Estes
requisitos impulsionaram avanços na área de direcionamento dinâmico do PTV e
visualização da anatomia circundante antes e durante os tratamentos. Foram
desenvolvidos sistemas de imagem que são acessíveis na sala de tratamento ou
montados diretamente no acelerador linear. Algumas dessas tecnologias e métodos de
habilitação da IGRT são discutidos abaixo.

A. Portal e Imagens Radiográficas

Aceleradores modernos (por exemplo, TrueBeam da Varian e Versa HD da Elekta) são

equipados com dois tipos de sistemas de imagem: (a) imagens produzidas por raios X
em quilovoltagem no qual um tubo de raios X convencional é montado no gantry com
um detector de imagem no painel plano oposto e (b) dispositivo de imagem de portal
eletrônico de megavoltagem (MV) (EPID) com seu próprio detector de imagem de
painel plano. O detector de imagem de tela plana em ambos os casos é uma matriz de
detectores de estado sólido de 256 × 256, consistindo de fotodiodos de silício amorfo (a-
Si). Princípios operacionais desses dispositivos de imagem foram discutidos no Capítulo
12.
Embora as imagens de quilovoltagem (kV ) tenham um melhor contraste do que
as imagens de MV dos EPIDs, nenhuma delas é de qualidade suficientemente boa para
visualizar os alvos de tecidos moles em sua totalidade. No entanto, os sensores kV são
bastante úteis na determinação da posição do alvo planejado em relação aos pontos de
referência ósseos e/ou marcadores radiopacos (fiduciais) implantados nos tecidos-alvo.
Além disso, as imagens de kV pode ser usada nos modos radiográficos e fluoroscopia
para verificar a configuração do paciente antes de cada tratamento ou rastrear o
movimento dos marcadores fiduciais devido ao movimento respiratório. As imagens de
MV pode fornecer verificação do portal antes de cada tratamento, bem como
monitoramento on-line da posição do alvo durante a entrega do tratamento.

B. Scanner de Tomografia Computadorizada no Quarto

Os sistemas de imagem de kV no modo radiográfico fornecem imagens bidimensionais

(2-D) que são marcadas por anatomias empilhadas e, portanto, não têm a resolução de
um scanner de tomografia computadorizada (CT). Um scanner de tomografia
computadorizada no quarto possibilita a capacidade de obter imagens de tomografia
computadorizada antes de cada tratamento. Um aparelho de tomografia
computadorizada no quarto é um aparelho de tomografia computadorizada convencional
sobre trilhos que é alojado na sala de tratamento e compartilha a cama com o acelerador
(Fig. 26.1).

Para adquirir um CT de pré-tratamento, a cama é girada em alinhamento com o

tomógrafo. O scanner do CT nos trilhos é então movido na direção axial em relação ao
paciente. Depois de adquirir dados de tomografia computadorizada, o leito é girado de
volta ao alinhamento com o gantry do acelerador para tratamento. Assim, nem a cama
nem o paciente são movidos em relação ao isocentro de tratamento nesse processo.
A vantagem do scanner de tomografia computadorizada no quarto é que ele
fornece dados volumétricos tridimensionais de alta resolução da anatomia do paciente
nas coordenadas de tratamento. Esta informação é útil não apenas na localização do alvo
antes do tratamento, mas também na reconstrução da distribuição da dose, que pode ser
comparada ao plano de tratamento de referência antes de cada tratamento ou
periodicamente durante o curso da radioterapia. Comparações frequentes desses planos
de isodose permitem fazer correções de configuração ou modificar parâmetros de
tratamento para minimizar as variações entre o tratamento planejado e o real. Este
procedimento enquadra-se na categoria do que é chamado de radioterapia adaptativa
guiada por imagem (IGART).

C. Feixe Cônico do CT de Quilovoltagem

O sistema de imagem de kV on-board é capaz de realizar radiografias, fluoroscopia e

tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). O tubo de raios X é montado em
um braço retrátil a 90 graus em relação ao eixo central do feixe do acelerador linear. A
imagem é gerada pelos detectores de área de tela plana, montados em frente ao tubo de
raios X. A tomografia computadorizada de feixe cônico de quilovoltagem (kVCBCT)
envolve a aquisição de imagens de projeção planar de múltiplas direções conforme o
gantry é girado em 180 graus ou mais. Imagens volumétricas tridimensionais são
reconstruídas a partir dessas múltiplas radiografias pelo computador, que utiliza um
algoritmo de retroprojeção filtrado (1).
Normalmente, a qualidade das imagens reconstruídas não corrigidas sofreria de
baixo contraste, erro de registro e artefatos, devido a problemas envolvendo flexão
induzida pela gravidade no braço de suporte do tubo e detector de raios X, movimentos
leves do gantry do acelerador durante a rotação e os efeitos combinados de
endurecimento de feixe e dispersão de raios X. Correções na ordem de 2 mm são
necessárias para compensar a flexão induzida pela gravidade do braço de sustentação e
gantry (2). O endurecimento do feixe e a dispersão de raios X causam imprecisão dos
números de CT, redução de contraste e artefatos. Esses efeitos são minimizados por
correções algorítmicas no software do computador (3–5). Os efeitos de dispersão
também podem ser minimizados pelo uso de grades antiespalhadoras, embora isso
resulte em dose aumentada para o paciente.
 Usando várias medidas corretivas para compensar os efeitos de movimentos
flexíveis, endurecimento de feixe e dispersão, é possível obter imagens de feixe cônico
com bom contraste e resolução espacial milimétrica. A resolução típica empregada na
implementação clínica do kVCBCT é de cerca de 1 mm de tamanho de voxel no
isocentro. Além disso, como os raios X de baixa kV são usadas no kVCBCT, as
imagens mostram um contraste razoavelmente bom no tecido mole, o que é útil para
verificar ou delinear o volume tumoral bruto (GTV).
Atualmente, a tecnologia kVCBCT é oferecida pela Varian e pela Elekta. A
Figura 26.2 mostra fotos do TrueBeam da Varian e do Versa HD da Elekta, ambas
equipadas com sistemas kVCBCT.

D. Feixe Cônico do CT de Megavoltagem

O CT de feixe cônico de megavoltagem (MVCBCT) é possível graças ao uso de um

EPID tradicional com o detector de painel plano de a-Si. A fonte de raios X, neste caso,
é o feixe de terapia de megavoltagem do acelerador. As imagens de projeção planares
são obtidas em várias direções, conforme a fonte de raios X e o detector giram em torno
do paciente. Como no kVCBCT, imagens volumétricas tridimensionais são
reconstruídas pelo computador usando um algoritmo de retroprojeção filtrado.
Embora o contraste do tecido mole seja reduzido no MVCBCT, as imagens
ainda são boas o suficiente para localização 3-D da posição alvo em relação à anatomia
óssea e aos marcadores fiduciais, se implantados no tumor. As vantagens potenciais do
MVCBCT sobre o kVCBCT são as seguintes:

1. Há menos suscetibilidade a artefatos de imagem devido a objetos metálicos, como

implantes de quadril, obturações dentárias e clipes cirúrgicos.
2. Não há necessidade de extrapolar os coeficientes de atenuação dos feixes de
diagnóstico (kV ) para o feixe terapêutico. Os números de CT no MVCBCT
correlacionam-se diretamente com a densidade eletrônica.
3. As características conhecidas da distribuição da dose do feixe terapêutico permitem
um cálculo mais preciso da dose obtida pela imagem no processo de aquisição do
MVCBCT.
4. A implementação do MVCBCT não requer modificação extensiva de um acelerador
linear que já esteja equipado com um EPID.

As vantagens acima, no entanto, não devem ofuscar as seguintes vantagens distintas do

kVCBCT sobre o MVCBCT:

1. Melhor contraste e resolução espacial

2. Melhor visibilidade do tecido mole em doses muito mais baixas
3. Compatibilidade de imagens kVCBCT com as imagens do plano de tratamento de
referência para verificação e correção da configuração do paciente
4. Combinação de recursos de radiografia, fluoroscopia e TCCB da mesma fonte e
detector, o que proporciona grande flexibilidade na implementação das metas do
IGRT

E. Tomoterapia Helicoidal

A tomoterapia helicoidal é uma técnica de entrega IMRT que combina características de

um acelerador linear e um tomógrafo helicoidal (Capítulo 20). O acelerador linear (por
exemplo, feixe de raios X de 6 MV ) é montado em um gantry do tipo CT e gira através
de um círculo completo (veja a Fig. 20.7). Simultaneamente à rotação do gantry, o leito
de tratamento é transladado lentamente através da abertura do CT, criando assim um
movimento helicoidal do raio em relação ao paciente. Um colimador multileaf
controlado por computador (MLC; uma fenda longa e estreita com várias folhas)
fornece a modulação de intensidade necessária do feixe. O problema das linhas de
correspondência entre as linhas é minimizado devido ao movimento helicoidal contínuo
do feixe em torno do eixo longitudinal do paciente.
O conceito de tomoterapia helicoidal foi originalmente proposto por Mackie et
al. (6,7) e desenvolvido na Universidade de Wisconsin (8,9). Uma unidade de
tomoterapia comercial (HI-ART) é fabricada pela TomoTherapy, Inc. (Madison, WI).
Ele pode fornecer IMRT, bem como gerar imagens de CT a partir do mesmo feixe de
raios X de megavoltagem usado para terapia. Isso faz com que a tomoterapia helicoidal
seja um dispositivo único capaz de fornecer IMRT e IGRT na mesma geometria de
tratamento.
A tomoterapia helicoidal é análoga à tomografia computadorizada helicoidal
convencional, em que o gantry e a cama estão em movimento simultaneamente. O
detector CT do HI-ART é um detector em forma de arco de câmaras de ionização xenon
de 738 canais. A distância da fonte para o detector é de 145 cm e a distância da fonte
para o eixo é de 85 cm. Um campo de visão (FOV), que é definido pela largura do
colimador de várias camadas, é de 40 cm conforme projetado no isocentro.
Como as imagens da tomoterapia são reconstruídas a partir do mesmo feixe de
raios X de megavoltagem usado para o tratamento real, elas são chamadas de imagens
de MVCT. Meeks et al. (10) relataram as características de desempenho da MVCT para
uma unidade de tomoterapia HI-ART II. Seus resultados mostram que, em comparação
com as imagens de CT de diagnóstico, o nível de ruído nas imagens de MVCT é alto e a
resolução de baixo contraste é ruim. No entanto, apesar da baixa qualidade de imagem,
essas imagens de MVCT de dose relativamente baixa (dose de varredura típica na faixa
de 1 a 2 cGy) fornecem contraste suficiente para verificar a posição do paciente no
momento do tratamento. Além disso, essas imagens são menos suscetíveis a artefatos de
imagem causados por objetos de alto número atômico, como grampos cirúrgicos,
implantes de quadril ou obturações dentárias.
Devido à predominância das interações de Compton na faixa de megavoltagem
das energias de raios X, os valores de MVCT são lineares em relação à densidade
eletrônica do material representado por imagem. Langen et al. (11) mostraram que os
números do MVCT são confiáveis para calcular com precisão as distribuições de dose
das imagens do MVCT. Além disso, o conjunto de imagens diárias pode ser registrado
manual ou automaticamente no conjunto de imagens de planejamento de tratamento, a
fim de fazer ajustes, se necessário, no plano de tratamento original (12).

F. Ultrassom

Princípios da ultrassonografia foram discutidos no Capítulo 12. É uma técnica de

imagem em tempo real não invasiva e não radiográfica para localização de estruturas de
tecidos moles e tumores, principalmente no abdome, pelve e mama. Na IGRT, os
sistemas de ultrassonografia transabdominal têm sido amplamente utilizados para a
localização da próstata (13,14). Um desses sistemas é o sistema Best-NOMOS
(Pittsburgh, PA) de Aquisição e Segmentação em modo B (BAT). O BAT fornece um
meio rápido de localizar a próstata antes de cada tratamento e fazer correções para a
variação da interferência na posição da próstata. Questões clínicas no uso diário desse
sistema são discutidas na literatura (15,16).
O problema básico dos procedimentos guiados por ultrassom para localizar a
próstata é a baixa qualidade de imagem. Para a maioria dos observadores, as imagens
ultrassonográficas têm uma aparência desconhecida e são frequentemente difíceis de
interpretar. Devido a essa grande variabilidade inter e intra-usuário de interpretação,
margens maiores de planejamento têm sido recomendadas (17,18).
Outro problema da ultrassonografia da próstata são as distorções anatômicas
causadas pela pressão do transdutor no abdome (19). Muita dessa pressão pode induzir
uma mudança na próstata de até 10 mm.
Normalmente, os exames de ultrassonografia geram imagens em 2-D. Sua
interpretação para visualizar a anatomia 3-D é difícil e depende muito da habilidade e
experiência do operador. A ultrassonografia tridimensional foi desenvolvida para
superar essa limitação. Um desses sistemas é um sistema de Localização de Ultrassom
3-D orientado opticamente, SonArray, fabricado pela Varian Medical Systems (Palo
Alto, CA). Neste sistema, os conjuntos de dados de ultrassonografia 3D são gerados
através de rastreamento óptico das imagens de ultrassom 2-D adquiridas à mão livre. O
operador manipula a sonda de ultrassom sobre a região anatômica de interesse para
obter imagens em 2-D, que são automaticamente transferidas para um computador
através de um link de vídeo. A posição e a angulação da sonda de ultrassom são
rastreadas por uma matriz de quatro diodos emissores de luz infravermelha (IRLEDs).
Acoplando a posição da sonda de ultrassom determinada por IRLEDs com as imagens
adquiridas, um volume de imagem de ultrassom 3-D é reconstruído.
Um sistema de ultrassom 3-D é definitivamente uma melhoria em relação aos
tradicionais sistemas de ultrassom 2-D. No entanto, as limitações básicas da imagem
ultrassônica, ou seja, a qualidade da imagem e as distorções anatômicas causadas pela
pressão do transdutor permanecem. Além disso, é imprescindível que procedimentos
cuidadosos de comissionamento e garantia de qualidade sejam seguidos no uso clínico
desses sistemas (20-22).

26.3. Manejo do Movimento Respiratório

O movimento respiratório afeta todos os locais do tumor no tórax, abdômen e pelve.
Sabe-se que tumores no pulmão, fígado, pâncreas, esôfago, mama, rins, próstata e
outros locais vizinhos se movem devido à respiração. Embora o deslocamento do tumor
varie dependendo do local e da localização do órgão, é mais prevalente e proeminente
nos cânceres de pulmão. Estudos mostraram que os tumores de pulmão podem se mover
vários centímetros em qualquer direção durante a irradiação. No entanto, o movimento
do tumor pulmonar é independente do tamanho do tumor, localização do tumor e função
pulmonar (23). Essas e outras observações relatadas na literatura sugerem que o
movimento do tumor no pulmão ou em outros locais não pode ser previsto com
qualquer grau de precisão e, portanto, deve ser avaliado individualmente (24). Isso
significa que é necessário um processo de monitoramento ou acompanhamento do
tumor em tempo real para gerenciar o movimento do alvo na radioterapia.
Questões de gestão do movimento respiratório na oncologia da radiação são
discutidas longamente pela Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM)
Task Group 76 (24). As seguintes recomendações são retiradas desse relatório:

1. As técnicas de manejo respiratório devem ser consideradas se (a) a amplitude de

movimento for maior que 5 mm em qualquer direção e (b) a preservação
significativa de tecido normal puder ser obtida através do uso de uma técnica de
manejo respiratório.
2. Se um método de medição de movimento estiver disponível, uma avaliação da
mobilidade do tumor em três dimensões é essencial para o planejamento do
tratamento e a administração da radioterapia no câncer de pulmão.
3. Se a magnitude do movimento não for significativa ¿ em qualquer direção), o
esforço extra de usar o manejo respiratório não é justificável.
4. Se uma medida de movimento do tumor específica do paciente for feita, essa
informação deve ser usada no desenho das margens do PTV no planejamento do
tratamento. Na ausência de um dispositivo de gerenciamento respiratório, toda a
amplitude de movimento deve ser considerada no estabelecimento das margens do
PTV.
5. Antes de decidir sobre o manejo respiratório, a avaliação deve ser feita se um
paciente individual puder tolerar a técnica de manejo respiratório.
6. Devido à complexidade do gerenciamento do problema de movimento respiratório,
é essencial que o pessoal pertinente (oncologista, físico, dosimetrista e terapeuta de
radiação) seja bem treinado no procedimento e esteja disponível para participação,
assistência e/ou consulta, como necessário.
7. A garantia de qualidade tem um papel crucial em todos os aspectos da radioterapia.
As instituições devem desenvolver e implementar procedimentos de garantia de
qualidade (QA), conforme recomendado pelo Grupo de Trabalho AAPM 40 (25)
para o equipamento de radioterapia e Grupo de Tarefas 76 (24) especificamente
para as técnicas utilizadas na gestão do movimento respiratório.
O movimento entra as frações e a sua gestão são componentes importantes da
radioterapia guiada por imagem. Os princípios básicos de algumas das metodologias
desenvolvidas para rastreamento de tumores em tempo real e gerenciamento respiratório
são discutidos abaixo. É de fato um campo em evolução e espera-se que algumas dessas
metodologias sejam modificadas, refinadas ou descartadas à medida que o campo se
desenvolve.

A. Tomografia Computadoriza em Quatro Dimensões

O CT quadridimensional (4-D) é o processo de aquisição de tomografia

computadorizada em sincronia com as fases respiratórias do paciente. As imagens 4-D
(a quarta dimensão sendo tempo) são reconstruídas a partir de exames adquiridos em
cada fase respiratória do ciclo respiratório. Os sinais da respiração são adquiridos
durante a tomografia computadorizada usando sinais substitutos, como o movimento da
superfície abdominal, a anatomia interna ou o volume de ar medido pela espirometria
durante os ciclos de inalação e exalação. Normalmente, o ciclo respiratório é dividido
em dez fases respiratórias e vários volumes tomográficos são realizados em cada fase.
Um conjunto de dados de CT 4-D pode envolver até 1.500 fatias de CT. Detalhes da
metodologia CT 4-D são descritos na literatura (26-29).
Um método comumente usado para adquirir imagens de CT 4-D é usar um sinal
de referência do movimento para cima e para baixo da superfície, onde o movimento
poderia ser correlacionado com o movimento do alvo. Um exemplo de tal sistema é o
Sistema Gating Varian de Gerenciamento de Posição em Tempo Real (RPM) (Varian
Oncology Systems, Palo Alto, CA). É um sistema baseado em vídeo controlado por
computador no qual uma caixa com refletores infravermelhos (IR) é colocada na
superfície do paciente e o movimento da caixa é rastreado por uma câmera IR. O
sistema RPM pode ser interfaceado com tomografia computadorizada (CT) ou
tomografia por emissão de pósitrons (PET) / tomografia computadorizada (CT) para
tomografia computadorizada 4-D. Essas imagens são usadas para projetar um plano de
tratamento individualizado no qual a radiação é administrada nos momentos ideais do
ciclo respiratório.
Existem dois modos de aquisição de dados do CT 4-D: gating prospectivo e
gating retrospectivo. No gating prospectivo, as imagens são coletadas apenas em uma
fase do ciclo respiratório, como no final da inspiração ou expiração. No gating
retrospectivo, os dados de varredura para cada fatia axial são adquiridos em todas as
fases da respiração e a correlação ou registro das imagens de CT com as fases
respiratórias é realizado após a aquisição dos dados.
Na radioterapia fechada, o computador sincroniza o feixe com os ciclos
respiratórios e liga o feixe somente nos momentos selecionados da respiração. Os
limites de disparo são definidos quando o alvo está na parte desejada do ciclo de
respiração, incluindo inspiração e expiração. O sistema de disparo liga e desliga o feixe
de tratamento de acordo com os limites de disparo programados.

B. Rastreamento do Tumor em Tempo Real

O principal objetivo do rastreamento do tumor em tempo real é detectar o movimento
respiratório e reposicionar dinamicamente o feixe de radiação para acompanhar a
mudança de posição do tumor. Devido à dificuldade de detectar o próprio tumor,
marcadores substitutos (pontos de referência externos na superfície da pele ou fiduciais
internos implantados diretamente no tumor) são usados na maioria dos casos. Para que o
método funcione, o intervalo de tempo entre a detecção do movimento e a ação
corretiva deve ser curto (na ordem de 100 milissegundos).

B.1. Sistemas de Rastreamento Baseados em Fluoroscopia

A maioria dos sistemas de rastreamento disponíveis comercialmente usa fluoroscopia

para detectar marcas de metal implantadas no tumor. Os pontos fiduciais são
continuamente visualizados durante a irradiação e o feixe de tratamento é ligado ou
desligado dependendo se a imagem detectada do ponto de referência está dentro ou fora
da janela de passagem predefinida. Alguns desses sistemas são montados no gantry do
acelerador, enquanto outros são instalados na sala. Alguns desses sistemas são
discutidos abaixo como exemplos.
Sistema fluoroscópico da Universidade de Hokkaido. Uma fluoroscopia de dupla
visão para rastreamento de tumores foi desenvolvida na Universidade de Hokkaido (30-
32). O sistema de imagem consiste em dois tubos de raios X de diagnóstico que podem
girar em uma faixa circular embutida no piso. O detector de raios X oposto para cada
tubo gira sincronicamente em uma pista montada no teto. Durante a irradiação, os dois
sistemas de imagem continuamente rastreiam pontos fiduciais radiopacos implantados
no tumor. Os dados de imagem das duas vistas fluoroscopia são combinados para
construir trajetórias do movimento do tumor em três dimensões. Imagens de pré-
tratamento são usadas para definir uma janela de bloqueio. Durante a irradiação, o feixe
é ligado quando a imagem do ponto de referência está dentro da janela e desligada
quando está fora da janela.
 Sistema ExacTrac/Novalis Body System. Este sistema comercialmente disponível
foi desenvolvido pela Brain-Lab AG (Heimstetten, Alemanha) (Fig. 26.3). É um sistema
montado na sala que fornece recursos de IGRT para a entrega de radiocirurgia
estereotática ou radioterapia estereotática. Dois sistemas de imagem em tempo real são
usados: ópticos e baseados em fluoroscopia. No sistema óptico, os marcadores refletores
de infravermelho são colocados em pontos marcados na superfície do paciente ou no
dispositivo de imobilização. Duas câmeras IR montadas no teto detectam a posição dos
marcadores IR. Com base na localização dos marcadores, em comparação com as
informações de referência armazenadas, o sistema dirige automaticamente a plataforma
de tratamento para coincidir com o isocentro de tratamento planejado com o isocentro
do linac. Um feedback visual adicional da posição do paciente é fornecido por uma
câmera de vídeo. A localização e o alinhamento do alvo interno são fornecidos por um
dispositivo de imagem de raios X estereoscópico. Este dispositivo consiste em dois
tubos de raios X colocados em buracos no chão e dois detectores opostos a-Si montados
no teto. O sistema é configurado de modo que os eixos dos feixes de ambos os tubos se
encontrem no isocentro do linac. O sistema de imagem de raios X é totalmente
integrado ao sistema de rastreamento de infravermelho para que os dois sistemas
possam trabalhar juntos no monitoramento da posição final. O alinhamento do alvo é
baseado em marcas de referência implantadas ou pontos de referência óssea internos.
O sistema ExacTrac é capaz de fornecer o bloqueio adaptativo do feixe de
tratamento usando uma cama robótico de seis dimensões (6-D). Os parâmetros de
posicionamento do paciente são de seis dimensões: três translações e três rotações em
torno dos três eixos ortogonais (x , y , z). A avaliação da posição do paciente é realizada
com um programa de fusão 6-D, que usa estruturas ósseas internas visíveis nas imagens
de fluoroscopia para definir a posição do paciente. Para uma descrição detalhada do
sistema ExacTrac/Novalis Body e seu uso clínico, o leitor é encaminhado para
referências (33–35).
CyberKnife. O CyberKnife (Accuray Inc., Sunnyvale, CA) é um sistema de
radiocirurgia estereotática sem moldura e guiada por imagem para o tratamento de
lesões cranianas ou extracranianas (Fig. 26.4). É usado para radiocirurgia de fração
única ou radioterapia hipofracionada (duas a cinco frações). O sistema consiste em um
par ortogonal de câmeras de raios X acopladas a um pequeno acelerador linear de banda
X, montado em um braço robótico. Usar uma frequência de microondas mais alta na
banda X para acelerar os elétrons, reduz substancialmente o tamanho e o peso do
acelerador. Como resultado, o acelerador linear CyberKnife é pequeno, leve ( 120 kg) e
ainda gera um feixe de raios X de 6 MV .
O sistema de geração de imagens do CyberKnife consiste em dois tubos de raios
X de diagnóstico montados ortogonalmente (90 graus de deslocamento) no teto e dois
detectores opostos de painel plano de a-Si. O sistema é capaz de adquirir e processar
múltiplas imagens para a configuração do paciente, bem como para rastrear o
movimento do alvo durante o tratamento. A localização do alvo é confirmada em
relação à estrutura do esqueleto comparando imagens radiográficas em tempo real com
as imagens de CT de planejamento de tratamento de referência. O braço robótico tem
seis graus de liberdade (Fig. 26.4B) e é capaz de manobrar e apontar o feixe do linac em
quase qualquer lugar no espaço. Depois de detectar qualquer movimento alvo, o braço
robótico move o feixe para a posição alvo recém-detectada para alinhamento.

Os feixes de tratamento no CyberKnife não estão restritos à geometria

isocêntrica. Eles podem ser direcionados independentemente, sem um isocentro fixo.
Além disso, eles podem ser dispostos em padrões de sobreposição complexos, a fim de
produzir distribuições de dose conformacional para tumores de formato irregular do
volume.
Desde então, uma experiência considerável foi acumulada para seu uso no
tratamento de radiocirurgia de lesões no cérebro, coluna, pâncreas e pulmão. O leitor é
encaminhado para referências (36–39) para detalhes operacionais e uso clínico do
sistema.

B.2. Rastreamento por Campo Eletromagnético

Uma limitação dos sistemas de rastreamento baseados em fluoroscopia é o potencial de

exposição excessiva à radiação. Foi criado um novo sistema de rastreamento de tumores
que não envolve o uso de radiação ionizante. É baseado na localização em tempo real de
transponders eletromagnéticos (beacons) implantados no tumor. Estes transponders são
circuitos oscilantes minúsculos (1,8 x 8,6 mm ²). Quando excitados por um campo
eletromagnético, eles emitem um sinal de frequência de ressonância único que pode ser
detectado por um arranjo magnético posicionado próximo ao paciente. O arranjo
magnético contém ambas as bobinas da fonte para gerar sinais para excitar os
transponders e as bobinas do sensor para receber os sinais de frequência únicos
retornados pelas respostas. A posição do arranjo magnético em relação ao acelerador
linear é medida pelas câmeras IR. O sistema é rápido o suficiente para rastrear o
movimento do tumor durante o ciclo respiratório. Estudos nos fantomas de Balter et al.
(40) demonstraram precisão milimétrica no rastreamento de objetos em movimento. O
uso clínico inicial do sistema na localização da próstata em pacientes recebendo
radioterapia externa foi relatado por Willoughby et al. (41). Com base nos estudos
investigativos multi-institucionais sobre o uso do sistema para câncer de próstata, um
dispositivo comercial, o Calypso 4-D Localization System (Calypso Medical
Technologies, Inc., Seattle, WA), recebeu sua aprovação do FDA. em 2006.
B.3. Radioterapia por Ressonância Magnética - Terapia de Radiação Guiada

Um novo sistema que integra o rastreamento volumétrico em tempo real baseado em

imagens de ressonância magnética (RMN) com um sistema de entrega de tratamento foi
desenvolvido (Renaissance System, ViewRay, Inc., Gainesville, FL) (Fig. 26.6). O
sistema é projetado especificamente para IMRT guiada por RMN, usando uma unidade
de ressonância magnética aberta de baixo campo para imagens em tempo real e três
fontes de cobalto-60, cada uma equipada com MLCs controlados por computador, para
a entrega da IMRT de raios γ . Imagens dinâmicas são adquiridas para rastrear a
anatomia 3D dos pacientes enquanto o feixe de tratamento está ligado. Devido à
ressonância magnética fornecer contraste de tecido mole superior e não envolver
radiação ionizante para geração de imagens, essa tecnologia é ideal para rastreamento
volumétrico em tempo real de alvos de tecido mole.

26.4. Gestão da Dose de Imagens

Um problema com a IGRT é o potencial de dose excessiva para o paciente, como

resultado de vários procedimentos de imagem radiográfica utilizados para o
posicionamento do paciente, localização do alvo e rastreamento do tumor em tempo
real. O Grupo de Tarefas AAPM 75 (42) analisou o problema da dose de imagem para
vários procedimentos IGRT. O leitor é referido à referência citada para um estudo
aprofundado deste problema. Nas palavras do Grupo de Tarefa 75: “A introdução de
procedimentos de imagem mais intensivos para IGRT agora obriga o clínico a avaliar a
dose terapêutica e de imagem de uma maneira mais equilibrada”. Em outras palavras, há
uma necessidade de equilibrar dose de imagem com melhorias na entrega da dose
terapêutica.

A. Especificações da Dose de Imagem

Dose de imagem é mais difícil de especificar e caracterizar radiobiologicamente do que

a dose terapêutica. Este problema surge do fato de que a distribuição da dose em
procedimentos de imagem envolvendo raios X de quilovoltagem que é dependente de
muitas variáveis (por exemplo, tipo de modalidade de imagem, qualidade do feixe,
técnica e duração e frequência dos procedimentos utilizados). Por exemplo, nos
procedimentos de imagem planar, a dose máxima ocorre na superfície da pele e a dose
cai rapidamente com a profundidade. Na imagem axial, como a do CT, a dose é
distribuída de maneira mais uniforme através do volume imageado. Além disso, a
magnitude e a distribuição da dose em cada procedimento dependem da técnica
utilizada e da duração e do número de procedimentos empregados para um determinado
paciente. Como resultado, é difícil somar as doses de várias fontes de imagem de
maneira radiobiologicamente consistente.
Por causa dos problemas acima mencionados, as doses de imagem são
especificadas em quantidades e unidades diferentes daquelas comumente usadas para
doses terapêuticas. As seguintes quantidades dosimétricas são recomendadas pelo
Grupo de Tarefas 75 (42), que também são consistentes com as recomendações
anteriores (43,44) para procedimentos de diagnóstico por imagem:

1. Imagem planar de quilovoltagem: dose de entrada na pele ou kerma no ar, em

unidades de mGy. Para feixes de kV , o kerma no ar e a dose absorvida são
essencialmente os mesmos. Quando se referem a dose de entrada, isso significa
dose no ar livre (isto é, sem dispersão).
2. Tensão de quilovoltagem: kerma no eixo de rotação em mGy, com ou sem
dispersão. Uma quantidade especial, chamada índice de dose de tomografia
computadorizada (CTDI), foi definida para especificar as doses de CT. Representa
a dose total (com ou sem dispersão) depositada em um ponto dentro de uma única
fatia durante uma varredura completa. Matematicamente,

onde D( z ) é a dose em uma posição z ao longo do eixo de rotação e h é a espessura

nominal da fatia.
A equação 26.1 é teórica. Uma quantidade medida, CTDI 100, é mais prática e
é dada por

onde K air é o kerma no ar. Isto é obtido com uma câmara de ionização que integra a
dose em uma única fatia durante uma varredura axial em um comprimento de
100 mm.
 Se os valores medidos de CTDI 100 na equação acima incluem
contribuições de dispersão do fantoma, obtemos CTDI w . Se CTDI 100 é medido no
centro no ar livre (sem o fantoma), então obtemos a dose axial no ar ou CTDI air . O
CTDI air assim definido é comparável ao kerma no ar de entrada.
3. Produto da área de dose: O conceito produto de área de dose foi introduzido na
dosimetria de imagem para levar em conta o efeito da dose integral. Por exemplo,
os danos na pele estão relacionados não apenas com a magnitude da dose da pele,
mas também com a extensão da área da pele exposta a essa dose. O produto da área
de dose (DAP) é definido como o produto da dose e da área exposta em imagens
planares.
4. Produto de comprimento de dose: Para imagiologia axial (por exemplo, CT), a dose
integral é expressa como o produto de comprimento de dose (DLP) - o produto da
dose e a imagem do comprimento axial.
5. Dose efetiva: Devido aos problemas de especificação e caracterização das doses de
diferentes modalidades de imagem, a quantidade, dose efetiva, é considerada mais
relevante do que apenas a dose. A dose efetiva é uma expressão da dose integral,
que pode estar relacionada ao risco estocástico associado à dose recebida pelo
paciente. Portanto, recomenda-se que as doses dos pacientes recebidas de diferentes
modalidades sejam comparadas e somadas apenas em unidades de “dose efetiva”.

A dose efetiva é matematicamente definida como

onde H T é a dose média no órgão para o tecido T para um determinado procedimento de

imagem e w T é o fator de ponderação que representa sensibilidades relativas dos órgãos.
A unidade de dose efetiva é millisievert (mSv).
A equação 26.3 é difícil de implementar em sua forma rigorosa. Uma abordagem
mais prática é multiplicar a dose de imagem fornecida (kerma no ar, dose de entrada na
pele, CTDI ou dose absorvida) por fatores de conversão que foram calculados para
várias modalidades de imagem e outros fatores relevantes, como idade e sexo do
paciente e região que foi feita a imagem. Assim, a forma prática da Equação 26.3 é

onde D é a dose de imagem em mGy e F é o fator de conversão em unidades de

mSv /mGy.
O problema, no entanto, ainda existe de somar doses efetivas de imagem e
terapia. O cálculo da dose efetiva em pacientes submetidos à radioterapia raramente foi
tentado. É, portanto, impraticável no presente momento comparar ou combinar doses
eficazes de procedimentos de imagem e terapêuticos. O Grupo de Tarefas AAPM 75
(42) considera que esta é uma questão importante na IGRT. Ele afirma: "Como essa
comparação parece ser de grande interesse para a comunidade de radioterapia,
consideramos que as estimativas teóricas e/ou empíricas da dose efetiva do feixe de
terapia durante o tratamento devem ser feitas".
B. Exemplos de Dados da Dose de Imagem

As Tabelas 26.1 e 26.2 resumem as doses de entrada por imagem para os sistemas
CyberKnife e BrainLab Novalis IGRT, respectivamente. A Tabela 26.3 mostra as doses
de kerma no ar de entrada do sistema de rastreamento de fluoroscopia de Hokkaido.
Estes dados representam valores medidos aproximados e são apresentados aqui como
exemplos.
Como mencionado anteriormente, as doses de diferentes qualidades de feixe e
modalidades de imagem só devem ser comparadas e somadas em termos de doses
efetivas. Um método prático de converter as doses medidas em doses efetiva é
multiplicá-las com os fatores de conversão de dose efetivas relevantes. Exemplos de
doses efetiva na radiografia do portal e na CT do feixe cônico são fornecidos nas
Tabelas 26.4 e 26.5.
C. Avaliação do Risco

Como discutido no Capítulo 16, os efeitos nocivos da radiação ionizante são

classificados em duas categorias gerais: efeitos estocásticos e efeitos não estocásticos ou
determinísticos. Considerando que nenhuma dose limite pode ser prevista para efeitos
estocásticos, é possível definir limites para efeitos não estocásticos. O National Cancer
Institute publicou uma recomendação sobre os riscos associados à fluoroscopia
intervencionista que podem ser relevantes para alguns dos procedimentos da IGRT
(42,45). A Tabela 26.6 fornece níveis limiares aproximados nos quais podem ocorrer
lesões na pele e nos olhos em vários graus de separação. Essas estimativas são baseadas
em observações envolvendo uma ampla gama de cenários de imagem. No entanto, deve
ser reconhecido que os cenários de imagem em IGRT podem ser bastante diferentes e,
além disso, ainda não é possível comparar com precisão as doses de imagem versus
terapia.
27. Terapia de Feixe de Prótons

27.1. Física Básica

A. Natureza da Partícula

Segundo a Teoria do Big Bang, o hidrogênio foi o primeiro elemento a se formar no

universo (∼100 segundos após a criação do universo, cerca de 13,7 bilhões de anos
atrás). O próton é o núcleo do átomo de hidrogênio. Ele carrega uma carga positiva
unitária (1,6 x 10−19 C ) e tem uma massa de 1,6 x 10−27 kg ¿ vezes a massa do elétron).
O próton tem sido considerado como uma partícula fundamental da natureza -
um constituinte elementar indivisível da matéria. Entretanto, de acordo com a teoria
atual das partículas fundamentais - o Modelo Padrão - o próton tem uma subestrutura
(ver Capítulo 1). Consiste em três quarks (dois up e um down) mantidos juntos por
gluons. O próton é a partícula mais estável (meia-vida de ¿ 1032 anos) e se decompõe em
um nêutron, um pósitron e um neutrino.
A existência do próton foi demonstrada pela primeira vez por Ernest Rutherford
em 1919. E. O. Lawrence construiu o primeiro cíclotron em 1930 e Robert Wilson da
Universidade de Harvard fez a primeira proposta em 1946 de que os prótons acelerados
deveriam ser considerados para a terapia de radiação. Tobias e seus colegas do
Laboratório Lawrence Berkeley trataram pacientes com prótons em 1955. A partir de
2012, cerca de 37 instalações em todo o mundo estão usando raios de prótons para
radioterapia.

B. Interações

À medida que os prótons viajam através de um meio, eles interagem com elétrons
atômicos e núcleos atômicos do meio através da força de Coulomb. Colisões raras com
núcleos atômicos causando reações nucleares que também são possíveis.
As interações mediadas pela força de Coulomb são (a) colisões inelásticas com
elétrons atômicos nos quais os prótons perdem parte de sua energia cinética para
produzir ionização e excitação de átomos, resultando assim em dose absorvida;
interações de bremsstrahlung com núcleos são possíveis, mas insignificantes; e (b)
dispersão elástica sem perda de energia. A dispersão nuclear é o principal contribuinte
para a dispersão múltipla de prótons por Coulomb.
Em comparação com os feixes de elétrons, os feixes de prótons (por possuírem
partículas carregadas mais pesadas) se espalham através de ângulos muito menores.
Como resultado, os feixes de prótons têm uma distribuição lateral mais nítida do que os
feixes de elétrons ou de fótons.
O poder de parada mássico (perda de energia por unidade de comprimento em
g/cm ²) para prótons é maior em materiais de baixo número atômico (Z) do que em
materiais de alto Z. Portanto, em uma base por g/cm ², os materiais com baixo Z são
mais eficazes em retardar os prótons. Por outro lado, materiais de alto Z dispersam
prótons através de ângulos maiores do que os materiais de baixo Z. Assim, se quisermos
dispersar um feixe com perda mínima de energia (princípio das folhas de dispersão),
devemos usar materiais de alto Z e, se quisermos diminuir a energia do próton com
mínimo espalhamento, devemos usar materiais de baixo Z. Assim, através de uma
combinação de materiais com alto Z e baixo Z, podemos controlar o espalhamento e a
redução da energia do feixe.
Colisões frontais com núcleos para produzir reações nucleares também são
possíveis, mas raras. Os produtos dessas colisões são núcleos excitados, prótons
secundários, nêutrons e, em alguns casos, partículas α. Um feixe de prótons que passa
através de tecidos moles, por exemplo, produz radioisótopos de vida curta como os 11C,
13
N e 15O, que são emissores de pósitrons.

C. Pico de Bragg
A taxa média de perda de energia de uma partícula por comprimento de caminho
unitário em um meio é chamada de poder de parada. O poder de parada linear ( – dE/dx )
é medido em unidades de MeV /cm. É também referido como a transferência de energia
linear (LET ) da partícula. LET é geralmente expresso como keV / μm na água. Estes
parâmetros básicos, nomeadamente poder de parada e LET , estão intimamente
relacionados com a deposição da dose num meio e com a eficácia biológica da radiação.
Os poderes de parada dos prótons para vários materiais, calculados como uma função da
energia do próton são dados no Relatório 49 (1) da Comissão Internacional de Unidades
de Radiação e Medidas (ICRU).

A taxa de perda de energia devido a ionização e excitação causada por uma

partícula carregada viajando em um meio é proporcional ao quadrado da carga da
partícula e inversamente proporcional ao quadrado de sua velocidade. À medida que a
partícula perde energia, a velocidade diminui e a taxa de perda de energia por unidade
de comprimento aumenta. À medida que a velocidade da partícula se aproxima de zero
perto do final do seu intervalo, a taxa de perda de energia torna-se máxima.
A distribuição da dose na profundidade segue a taxa de perda de energia no
meio. Para um feixe de prótons monoenergéticos, há um aumento lento na dose com a
profundidade inicialmente, seguida por um aumento acentuado perto do final da
trajetória. Este aumento acentuado ou pico na deposição da dose no final da trajetória
das partículas é chamado de pico de Bragg (Fig. 27.1).
Como visto na Figura 27.1, o pico de Bragg de um feixe de prótons
monoenergético é muito estreito para cobrir a extensão da maioria dos volumes alvo. A
fim de fornecer maior cobertura na profundidade, o pico de Bragg pode ser espalhado
pela superposição de vários feixes de diferentes energias (Fig. 27.2). Esses feixes são
chamados de feixes espalhados do pico de Bragg (SOBP). Os feixes de SOBP são
gerados empregando um feixe monoenergético de energia e alcance suficientemente alto
para cobrir a extremidade distal do volume alvo e adicionando feixes de energia e
intensidade decrescentes para cobrir a porção proximal.
Deve-se notar nas Figuras 27.1 e 27.2 que logo após o pico de Bragg ou SOBP, a
curva profundidade-dose cai acentuadamente para valor de dose zero, embora com uma
leve diminuição na inclinação. Esta ligeira diminuição na inclinação é causada pela
dispersão da perda de energia das partículas perto do final do seu alcance (1).

27.2. Radiobiologia

A efetividade biológica relativa (RBE) de qualquer radiação é a razão entre a dose dos
raios X de 250 kVp para produzir um efeito biológico especificado para a dose da
radiação dada, para produzir o mesmo efeito. A eficácia biológica relativa pode consistir
em morte celular, dano tecidual, mutações ou qualquer outro desfecho biológico. A
radiação de referência para a comparação da RBE é algumas vezes escolhida para ser
raios γ do cobalto-60 ou raios X de megavoltagem para os quais a RBE foi determinada
como sendo cerca de 0,85 ± 0,05 (relativo a raios X de 250 kVp).
Embora a RBE dependa do tipo e da qualidade da radiação, do fracionamento da
dose e do desfecho biológico, o fator de importância crítica relacionada à RBE é a LET.
Quanto maior a LET, maior é a RBE. Como as partículas carregadas, em geral, têm
LET maior que os raios X de megavoltagem, a RBE das partículas carregadas é maior
ou igual a 1,0. Os nêutrons também têm RBE maior que 1,0, devido ao maior LET
causado por suas interações envolvendo prótons de recuo. A Figura 27.3 mostra curvas
típicas de sobrevivência de células para partículas carregadas de alto LET ou nêutrons e
raios X. Vê-se que a inclinação da curva de sobrevivência é maior para as radiações de
maior LET, dando origem a maior RBE.
 Como o LET de partículas carregadas aumenta à medida que as partículas
diminuem a velocidade perto do final de seu alcance, o mesmo acontece com a RBE.
Assim, a RBE de partículas carregadas é maior na região do pico de Bragg.

Estudos radiológicos extensivos foram realizados para determinar a RBE dos

prótons para várias condições de irradiação e parâmetros biológicos. Para uma revisão
desses estudos, o leitor é referido a Gerweck e Paganetti (2). Embora a LET e, portanto,
a RBE, de um feixe de prótons clínicos aumente continuamente com a profundidade (à
medida que sua energia diminui), um único valor arredondado da RBE foi adotado. A
maioria das instalações de tratamento usa uma RBE de 1,1 para prótons em relação aos
raios X de megavoltagem ou cobalto-60 em suas prescrições de dose para todas as
energias de prótons, níveis de dose, tecidos e regiões cobertas por SOBP. Este fator
RBE universal de 1,1 foi adotado por razões práticas - para trazer a resposta clínica aos
feixes de prótons e fótons em concordância aproximada.

27.3. Aceleradores de Prótons

Os prótons podem ser acelerados a altas energias usando (a) um acelerador linear, (b)
um cíclotron, ou (c) um sincrotron. No entanto, a adequação de qualquer tipo desses
aceleradores para uso médico é ditada por requisitos clínicos, como intensidade de feixe
alta o suficiente para fornecer um tratamento em um curto período de tempo (por
exemplo, 2 a 3 minutos) e energia suficientemente alta para fornecer feixes de SOBP
para qualquer tumor na profundidade (por exemplo, 160 a 250 MeV ).
Aceleradores lineares convencionais não são adequados para acelerar prótons ou
partículas carregadas mais pesadas a altas energias requeridas para radioterapia. A
intensidade do campo elétrico na estrutura do acelerador não é suficiente para construir
uma máquina compacta para terapia de feixe de prótons. Um acelerador linear exigiria
uma grande quantidade de espaço para gerar feixes de prótons na faixa clinicamente útil
de energias. Portanto, cíclotrons e sincrotron são atualmente os principais aceleradores
para a terapia do feixe de prótons, embora novas tecnologias envolvendo aceleradores
eletrostáticos de alto gradiente e aceleradores de partículas de plasma a laser estejam no
horizonte.
Cíclotrons e sincrotron são adequados para uso em instalações clínicas porque
produzem feixes de prótons de energia e intensidade suficientemente altas para
radioterapia. No entanto, eles diferem em vários aspectos da especificação do feixe e
dos requisitos de espaço. Por exemplo, os cíclotrons produzem feixes de alta
intensidade, mas têm pouca variabilidade de energia e são bastante pesados (de 150 a
200 toneladas). Os síncrotrons têm um peso relativamente baixo e produzem feixes de
prótons de energia variável. Além disso, a corrente de feixe nos sincrotron é menor que
nos cíclotrons.

A. Cíclotrons

Como discutido no Capítulo 4, um cíclotron pode ser visualizado como um cilindro

metálico curto dividido em duas seções, geralmente referido como dees (por sua
semelhança com a letra D). Os dees são altamente evacuados e submetidos a um campo
magnético de intensidade constante aplicado perpendicularmente ao plano dos dees.
Uma onda quadrada de campo elétrico é aplicada através do intervalo entre os dois dees.
Os prótons são injetados no centro do cíclotron e acelerados a cada vez que atravessam
a lacuna. A polaridade do campo elétrico é comutada no momento exato em que o feixe
entra novamente na fenda a partir da direção oposta. O campo magnético constante
confina o feixe em órbitas cada vez maiores dentro dos dees até que a energia máxima
seja alcançada e extraída. O esquema de operação do cíclotron é mostrado na Figura
4.12.
 Em um cíclotron clássico, a frequência do campo elétrico é constante, uma vez
que o período rotacional do próton é independente de sua energia. No entanto, à medida
que os prótons se aproximam da velocidade da luz, eles se tornam relativísticos, o que
muda seu período de rotação. Este efeito é contabilizado nos cíclotrons e sincrocíclotron
isócronos. Nos cíclotrons isócronos, o campo magnético aumenta com o raio, a fim de
manter constante a frequência do cíclotron com energia. Um exemplo de um cíclotron
isócrono comercial de 250 MeV oferecido pela Varian Medical Systems para a terapia
de prótons é mostrado na Figura 27.4.

Alternativamente, é possível variar a frequência com o tempo para que o

movimento orbital do próton ainda seja ressonante com o campo elétrico cíclico. Esse
tipo do cíclotron é chamado de sincrocíclotron. Os sincrocíclotron são mais compactos e
são usados em sistemas de gantry de um único quarto, como o S250 da Mevion
(Mevion, Littleton, MA) ou unidades Proteus One da IBA (IBA Ltd., Louvain-la-
Neuve, Bélgica). Como a frequência varia com o tempo, a saída dos sincrocíclotron é
cíclica, o que resulta em taxas de dose menores que as dos cíclotrons isócronos.
Um cíclotron usado na radioterapia é uma máquina de energia fixa, projetada
para gerar feixes de prótons com uma energia máxima de cerca de 250 MeV (variação
de ∼ 38 cm na água). Essa energia seria suficiente para tratar os tumores em qualquer
profundidade, modulando o alcance e a intensidade do feixe com degradadores de
energia. Os degradadores de energia consistem em materiais plásticos de espessuras e
larguras variáveis para reduzir adequadamente o alcance dos prótons, bem como
alcançar a ponderação diferencial dos picos de Bragg deslocados, a fim de criar feixes
de SOBP adequados para o tratamento de tumores em qualquer profundidade. Por
exemplo, no cíclotron IBA, o degradador de energia consiste de uma roda de
policarbonato de espessura variável localizada na linha do feixe. Ele é girado na posição
para inserir a espessura adequada do degradador no feixe para reduzir o alcance dos
prótons até a profundidade desejada.

B. Sincrotron

No sincrotron, um feixe de prótons de 3 a 7 MeV , tipicamente de um acelerador linear, é

injetado e circulado em um estreito anel do tubo a vácuo pela ação dos ímãs localizados
ao longo do caminho circular do feixe (Fig. 27.5A). O feixe de prótons é acelerado
repetidamente através da cavidade (ou cavidades) de radiofrequência (RF), alimentada
por uma tensão sinusoidal com uma frequência que corresponde à frequência dos
prótons circulantes. Os prótons são mantidos dentro do anel do tubo pela ação de flexão
dos ímãs. A força do campo magnético e a frequência de RF aumentam em sincronia
com o aumento da energia do feixe, daí o nome sincrotron. Quando o feixe atinge a
energia desejada, é extraído. Uma unidade comercial, fabricada pela Hitachi
Corporation, é mostrada na Figura 27.5B.

Os sincrotron têm uma vantagem distinta sobre os cíclotrons, pois aceleram as

partículas carregadas a energias precisas necessárias para a terapia. Em outras palavras,
o sincrotron é operado para produzir os feixes de SOBP em qualquer profundidade
desejada sem o uso de degradadores de energia. O cíclotron, por outro lado, opera a uma
energia máxima fixa e requer degradadores de energia para tratar tumores mais
superficiais e criar feixes SOBP em qualquer profundidade. Os degradadores de energia
são problemáticos em vários aspectos: eles produzem maior contaminação de nêutrons,
exigem mais proteção em torno do equipamento gerador de feixes e mostram maior
radioatividade pós-tratamento dos colimadores de metal no sistema de degradação de
energia.

27.4. Sistema de Entrega dos Feixes

Um único acelerador pode fornecer feixe de prótons em várias salas de tratamento (Fig.
27.6). O transporte de feixe para uma sala particular é controlado por ímãs de flexão,
que podem ser seletivamente energizados para mudar o feixe para a sala desejada. Um
sistema eletrônico de segurança é fornecido para garantir que o feixe seja comutado
para apenas uma sala de cada vez e somente quando a sala designada estiver pronta para
receber o feixe. Há muita pouca perda de intensidade do feixe no sistema de transporte -
geralmente menos de 5%.
O diâmetro do feixe de partículas é o menor possível durante o transporte.
Imediatamente antes de o paciente entrar na sala de tratamento, o feixe é espalhado até a
seção transversal de campo necessária no cabeçote de tratamento - o bocal. Este
espalhamento do feixe é feito de duas maneiras: (a) espalhamento passivo, no qual o
feixe é espalhado usando folhas finas de materiais de alto número atômico (por
exemplo, chumbo, para fornecer dispersão máxima e perda mínima de energia); ou (b)
varredura, no qual ímãs são usados para escanear o feixe sobre o volume a ser tratado.
Embora a maioria dos aceleradores atualmente use sistemas passivos, há uma tendência
de varredura para espalhar o feixe.
A. Espalhamento Passivo do Feixe

Usar uma folha de dispersão de alto número atômico é o método mais simples de
espalhar um feixe de prótons até um tamanho de campo útil. O feixe espalhado segue
aproximadamente uma distribuição Gaussiana de intensidade, que é então colimada
(aparada) para fornecer um perfil lateral dentro de aproximadamente 5% de
uniformidade na área central (excluindo a região penumbra). Folhas duplas de
espalhamento são necessárias para obter grandes campos de tratamento de uniformidade
aceitável - dentro de 5%. A primeira folha de espessura uniforme espalha o feixe para
um tamanho grande e a segunda folha de espessura variada, modula o perfil da
intensidade do feixe para uma distribuição uniforme.
Os sistemas passivos exigem o bloqueio personalizado para moldar o campo. O
esboço do campo, obtido a partir de arquivos de dados gerados pelo sistema de
planejamento de tratamento, é digitalizado para projetar aberturas do campo a partir do
equipamento de bloqueio personalizado (por exemplo, fundição de blocos Cerrobend
em moldes de isopor ou material de proteção de usinagem diretamente). Como as
aberturas dos campos são colocadas perto da superfície do paciente (para reduzir a
penumbra), elas tendem a ser grandes e muito pesadas para o levantamento manual.
Como a queda da dose além do pico de Bragg é muito acentuada, a distribuição
da parada do feixe precisa ser adaptada à dose na profundidade para tornar a superfície
de isodose em conformidade com a forma distal do volume alvo. Em sistemas de
espalhamento de feixe passivo, compensadores de alcance de materiais de baixo número
atômico (por exemplo, plástico ou cera) são usados para compensar simultaneamente a
irregularidade da superfície do paciente externo, a heterogeneidade do tecido interno e a
forma das superfícies do volume alvo planejado distal (PTV). No projeto desses
compensadores, também é permitido erros de alinhamento, movimento do paciente e do
órgão interno e incertezas na localização do PTV e órgãos de risco (3).
Os sistemas de espalhamento de feixe passivo também incluem moduladores de
alcance para espalhar o pico de Bragg na profundidade sobre a espessura do PTV na
direção do feixe. O modulador de alcance é uma roda de hélice que gira para inserir
camadas de plástico sucessivamente mais espesso no feixe, proporcionando assim um
recuo diferencial do pico de Bragg. Controlando a espessura de cada camada e a
duração de sua inserção no feixe, um SOBP é obtida para cobrir o PTV.

B. Varredura do Feixe Estreito

Um problema com o espalhamento de feixe passivo é a interdependência do alcance e

do tamanho do campo. A fim de obter campos uniformes de uniformidade aceitável, a
espessura da folha de dispersão tem que ser aumentada, o que por sua vez, resulta na
degradação da energia do feixe ou a perda do intervalo de tratamento. O problema pode
ser eliminado pela varredura do feixe estreito. Por exemplo, campos uniformes podem
ser produzidos sem perda de alcance por varredura magnética de um feixe estreito de
prótons. O Instituto Paul Scherrer, na Suíça, foi o primeiro a implementar a varredura de
feixes com prótons. Neste sistema, a região do tecido de interesse é dividida em uma
grade tridimensional de elementos de volume (voxels). O sistema de varredura fornece
doses específicas nos pontos da grade, colocando os picos de Bragg dentro dos voxels.
Campos de qualquer tamanho e forma podem ser gerados por varredura do feixe
estreito, evitando assim a necessidade de uma abertura de campo personalizada para
cada portal de tratamento. Como os feixes estreitos de qualquer energia e intensidade
estão disponíveis, os compensadores de alcance também não são necessários. Assim, o
sistema de varredura de feixe estreito permite a entrega da dose controlada por
computador em função da intensidade do feixe, tamanho do campo, profundidade,
posição do feixe e direção. Um processo de otimização é usado para calcular pesos de
milhares de feixes estreitos individuais para gerar uma única porta de tratamento. Os
picos de Bragg ponderados de forma ideal são assim distribuídos tridimensionalmente
para fornecer uma dose uniforme ao volume alvo.
A varredura de feixe com prótons é ideal para a terapia de prótons de intensidade
modulada (IMPT). Como no caso da radioterapia com intensidade modulada de fótons
(IMRT), múltiplas portas são usadas no IMPT. Cada porta é projetada com distribuição
não homogênea da fluência de prótons, de modo que quando todos os campos são
combinados, uma dose homogênea é entregue ao volume alvo. A implementação clínica
da IMPT totalmente automatizado no Instituto Paul Scherrer é discutida por Lomax et
al. (4). Um plano de IMPT de três campos usado no tratamento de um paciente com um
tumor de cabeça e pescoço é mostrado na Figura 27.7 como exemplo.

A varredura por feixe estreito é um modo preciso e eficiente de distribuição de

feixe de prótons para as técnicas convencionais e IMPT. A principal vantagem é que
não é necessário nenhum hardware específico de campo (chapas de dispersão, aberturas
de campo e compensadores de faixa física) e os campos sequenciais são entregues
automaticamente sem entrar na sala de tratamento. A desvantagem é que a varredura do
feixe estreito para as técnicas convencional e IMPT tem uma maior sensibilidade ao
movimento do órgão do que os métodos passivos de dispersão do feixe. Em outras
palavras, a intensidade modulada não é temporalmente sincronizada com o movimento
do órgão durante a entrega do feixe. Também deve ser mencionado que o fóton IMRT
sofre do mesmo problema.
Limitações da varredura do feixe estreito foram discutidas por vários
pesquisadores (5-7). Algumas das estratégias para neutralizar o problema do movimento
do órgão incluem (a) “repintura” da dose várias vezes ao longo do período de
movimento do órgão, a fim de obter um efeito estatístico de média na distribuição da
dose; (b) aumentar a velocidade de exploração e, assim, aumentar o número de repintas
sobre o volume alvo, o que reduz ainda mais o erro de movimento através de um maior
grau de aleatorização e melhores estatísticas de média; (c) sincronizar a entrega do feixe
com o ciclo respiratório do paciente; e (d) rastreamento do tumor durante o tratamento.
O problema do movimento do órgão entre as frações é comum ao IMRT de fótons e
prótons. Ele precisa de mais investigação antes que soluções apropriadas sejam
encontradas para qualquer das modalidades.
Para uma análise mais detalhada dos sistemas de entrega do feixe de prótons e
IMPT, o leitor é referenciado às referências (8–10).

27.5. Dosimetria

A. Calibração da Dose Absorvida

Um número de protocolos para a calibração da dose absorvida dos feixes de prótons tem
sido proposto (11-14). O mais atual deles é o Relatório 398 (14) da Agência
Internacional de Energia Atômica (IAEA). A seção 10 deste relatório fornece um
Código de Prática para a calibração dos feixes de prótons na faixa de energia de 50 a
250 MeV . Apenas destaques deste protocolo são apresentados abaixo. Para detalhes e
implementação do protocolo, o leitor é encaminhado ao documento original.

A.1. Formalismo

O formalismo geral para a determinação da dose absorvida na água para feixes de

prótons é o mesmo do feixe de fótons e elétrons (ver Seção 8.7, Capítulo 8). A
calibração é realizada com uma câmara de ionização (plano paralelo ou cilíndrica) em
um fantoma de água. A câmara é calibrada pelo laboratório de calibração de referência
[Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST) ou Laboratório de Calibração de
Dose Credenciado (ADCL)] em termos da dose absorvida na água em um feixe de raios
X de 60 canais. Esta calibração de referência é baseada em dosimetria absoluta usando
um calorímetro.
A dose absorvida na agua D w , Q na água irradiada por um feixe de prótons de
qualidade z ref e na ausência da câmara é dada por
onde M Q é a leitura do dosímetro no z ref sob condições de referência dadas na Tabela
27.1, corrigida para temperatura e pressão, calibração do eletrômetro, efeito de
polaridade e recombinação de íons; N D , w, Q é o fator de calibração da câmara de
0

ionização (dose absorvida para leitura de água / dosímetro) para o feixe de referência de
qualidade Q 0(60Co); e k Q ,Q é o fator de qualidade específico da câmara que corrige a
0

resposta da câmara para diferenças entre a qualidade do feixe de referência Q 0 e a

qualidade Q do feixe determinado.

A.2. Índice de Qualidade do Feixe

O protocolo da IAEA especifica a qualidade do feixe de prótons pela energia efetiva,

definida como a energia de um feixe de prótons monoenergético que tem o mesmo
alcance residual Res do que o feixe de prótons clínico fornecido. A energia efetiva está
próxima da energia máxima no espectro de energia do próton na profundidade de
referência.
O alcance residual Res é obtido a partir da curva de profundidade-dose medida.
A Figura 27.8 mostra uma distribuição de dose na profundidade típica de um feixe de
prótons clínico com um SOBP. O z ref na profundidade de referência está no ponto
médio do SOBP. O alcance prático R p é definido como a profundidade em que a dose
está além do pico de Bragg ou SOBP cai para 10% do seu valor máximo (15). O alcance
residual Res é determinado a partir da medição de R p e z ref :
As condições de referência para a determinação do Res são dadas na Tabela 27.1.

A.3. Fator de Correção de Qualidade, k Q ,Q 0

O fator de qualidade do feixe k Q ,Q é definido como a razão dos fatores de calibração

0

para a dada câmara de ionização em termos da dose absorvida na água irradiada por
feixes de qualidade Q e Q o:

Idealmente, k Q ,Q deve ser obtido pela medição direta da dose absorvida nas qualidades
0

Q e Q 0 do feixe. No entanto, no momento não há padrões primários da dose absorvida

na água disponível para feixes de prótons. Assim, os valores de k Q ,Q foram calculados
0

usando a seguinte equação com a radiação do 60Co como qualidade de referência para
Q 0 (16,17):

onde Sw , air é a relação do poder de parada água/ar Spencer-Attix, W air é a energia média
necessária para criar um par elétron-íon no ar, e P é o fator de perturbação da câmara
(responsável pela cavidade de ar, fator de deslocamento, parede da câmara e eletrodo
central). Para uma revisão detalhada dos parâmetros da equação acima e seus valores, o
leitor é referido às referências (15-17). Os valores atualmente aceitos de W air /e para
prótons e fótons (ou elétrons) são 34,23 J /C e 33,97 J /C, respectivamente.
Quando a qualidade do feixe de referência Q 0 é a radiação γ do 60Co, o fator
k Q ,Q é referido simplesmente como k Q. Valores de k Q em função do Res calculado pela
0

Equação 27.4 para uma variedade de câmaras de ionização cilíndricas e paralelas planas
são dados na Tabela 31 do protocolo da IAEA (15). O usuário deve consultar esses
valores ao implementar o protocolo de calibração. As condições de referência para a
determinação da dose absorvida de acordo com o protocolo da IAEA são apresentadas
na Tabela 27.1.

B. Distribuição de Dose

Além da calibração da dose absorvida sob condições de referência, a dosimetria clínica

(por exemplo, teste de aceitação, comissionamento, planejamento de tratamento e
cálculos de unidade de monitora) requer muitas outras medições sob condições não
referenciadas. Normalmente, incluem a verificação das especificações de desempenho
do equipamento, o alinhamento do feixe, as energias do feixe, as distribuições da dose
na profundidade do eixo central, os perfis de feixe transversal, as distribuições de
isodose e os fatores de saída. Essas medições devem ser feitas para um número
suficiente de energias, tamanhos de campo e distâncias da fonte à superfície, para que a
dosimetria clínica possa ser realizada e aplicada a todos os tratamentos de radioterapia
possíveis.
 Uma variedade de instrumentos está disponível para medir a distribuição da dose
relativa nos campos de prótons: câmaras de ionização, dosímetros termoluminescentes,
diodos de silício, filmes radiográficos, filmes radiocrômicos e detectores de diamante.
No entanto, nem todos os detectores têm a mesma exatidão ou precisão e, em geral,
exigem correções e cuidados adequados em seu uso para fornecer precisão dosimétrica.
A utilização de um determinado detector é ditada pelas condições de irradiação e pelos
objetivos da dosimetria.
As câmaras de ionização plano paralelas são ideais para medir as distribuições
de dose na profundidade do eixo central, porque os fatores de perturbação para este tipo
de câmara podem ser assumidos como uma unidade. As leituras da câmara, no entanto,
devem ser multiplicadas pela relação do poder de parada Sw , air em função da
profundidade, a fim de converter a ionização na profundidade em dose na profundidade.
Valores dos poderes de parada para feixes de prótons em vários materiais, incluindo
água e ar, são dados no Relatório 49 (1) da ICRU. Para tamanhos de campo pequenos
(menores do que o dobro do diâmetro da cavidade da câmara plana paralela), um
detector com melhor resolução espacial (por exemplo, mini câmara, diodo de silício ou
diamante) deve ser usado. Em ambos os casos, as leituras devem ser multiplicadas pelas
relações do poder de parada apropriadas (água para ar, água para silício ou água para
grafite, dependendo do detector). Para verificar a exatidão de um determinado sistema
detector, a distribuição da dose na profundidade medida por este deve primeiro ser
verificada por comparação com uma câmara plana paralela utilizando um campo grande
(por exemplo, 10 x 10 cm ²).

Quando os perfis de feixe transversal (Fig. 27.9) são medidos a uma

profundidade constante, todos os detectores listados acima fornecem resultados
semelhantes, desde que o perfil no volume ativo seja o mesmo para cada detector.
Fatores de saída [dose por unidade de monitora (UM)] devem ser medidos na
profundidade de referência com câmaras de ionização, exceto para pequenos campos
nos quais o perfil do feixe não é constante em todo o volume ativo. Um detector de alta
resolução, como filme radiográfico ou radiocrômico, podem ser preferível para esses
campos. O fator de saída é determinado pela razão entre a resposta do detector por
unidade monitora para o campo dado e a do campo de referência (por exemplo,
10 x 10 cm ²) na profundidade de referência.

27.6. Plano de Tratamento

A. Princípios

Princípios básicos de planejamento do tratamento de radioterapia para prótons são

essencialmente os mesmos que para fótons e elétrons. Estes incluem a aquisição de
dados tridimensionais, delineamento de volumes-alvo e órgãos em risco, instalação de
um ou mais feixes, seleção de ângulos dos feixes e energias, projeto de aberturas de
campo, otimização de parâmetros de tratamento através de planejamento interativo ou
inverso, exibição das distribuições de isodose e histogramas da dose no volume
(DVHs), e assim por diante, dependendo da complexidade de um determinado caso. A
saída do sistema de planejamento para o plano selecionado inclui os parâmetros de
tratamento necessários para implementar o plano (por exemplo, coordenadas do feixe,
ângulos, energias, parâmetros de configuração do paciente, curvas de isodose, DVHs e
radiografias reconstruídas digitalmente). No caso dos prótons, dados adicionais são
fornecidos para a construção dos compensadores de alcance e outros dispositivos,
dependendo do tipo de acelerador e do sistema de entrega do feixe.
Devido à queda da dose muito acentuada no final do alcance do feixe e
lateralmente nas bordas do campo e incertezas nas profundidades equivalente à água
baseadas na tomografia computadorizada, as faixas do feixe calculadas, a configuração
do paciente, a localização do alvo e o movimento do alvo assumem maior importância
para os prótons do que para fótons. Assim, uma parte importante do processo de
planejamento de tratamento de prótons consiste em levar em conta essas incertezas. Por
exemplo, as distribuições da dose são frequentemente computadas na parte superior e
inferior dessas incertezas. Além disso, técnicas corretivas, como “borrar” o
compensador de alcance, podem ser usadas para neutralizar os efeitos de algumas das
incertezas (18,19). O procedimento de borrar consiste em ajustar as dimensões do
compensador dentro da distância de supressão, com base nas incertezas geométricas e
de movimento do alvo, e assim mudar seu perfil de alcance para assegurar a cobertura
do volume alvo durante o tratamento (mesmo em detrimento da conformidade do
volume alvo). A necessidade e a complexidade deste procedimento exigem que os
sistemas de planejamento de tratamento do feixe de prótons incorporem um algoritmo
de manchas e forneçam detalhes para a fabricação do compensador de alcance
“borrado”. Uma combinação das margens adequadas em torno do volume do alvo
clínico (CTV) e do alcance da mancha é essencial para garantir a cobertura do volume
alvo em cada sessão de tratamento.

B. Parâmetros do Feixe de Tratamento

Como discutido anteriormente, o feixe de prótons é monoenergético quando entra no

cabeçote ou bocal de tratamento. O pico de Bragg de tal feixe, chamado pico primitivo,
é muito estreito na profundidade e não é clinicamente útil. O bocal é equipado com um
sistema de modulação de alcance que cria um SOBP combinando picos primitivos de
faixas e intensidade reduzidas (Fig. 27.10). A modulação do feixe de prótons no alcance
e intensidade é realizada por uma roda de modulação rotativa (também chamada de
“hélice”). A roda consiste em diferentes espessuras de plástico (por exemplo,
poliestireno) com larguras angulares variáveis. A espessura é constante em um
determinado segmento, mas aumenta sucessivamente de um segmento para o outro.
Enquanto a faixa equivalente à água do pico original é reduzida em uma quantidade
igual à espessura equivalente à água do plástico em um segmento, sua intensidade é
reduzida devido à largura crescente do segmento (isto é, aumentando o tempo dessa
posição de alcance). À medida que a roda gira, a combinação de picos primitivos com
alcance e intensidade sucessivamente reduzidos cria o SOBP desejado (Fig. 27.10).
 Um bocal moderno consiste em muitos componentes para criar e monitorar um
feixe clinicamente útil (por exemplo, roda moduladora rotativa de alcance, placas de
mudança de mancha para levar a distribuição da dose do SOBP ao local desejado no
paciente, espalhando filtros para espalhar e achatar o feixe nas dimensões laterais,
câmaras de ionização de monitoramento de dose e um conjunto para montar a abertura
de campo específica do paciente e o compensador de alcance). Esses componentes do
bocal não são padrão e podem variar entre diferentes aceleradores.

O SOBP é especificado pela sua largura de modulação, medida como a largura

entre os valores de dose distal e proximal de 90% em relação à dose máxima (indicada
por linhas tracejadas verticais na Fig. 27.10), e seu alcance medido na dose distal de
90% posição. Os parâmetros do feixe de SOBP são gerados pelo sistema de
planejamento de tratamento para cada campo de tratamento. As dimensões laterais do
feixe SOBP são formadas por uma abertura de campo (correspondente à projeção de
campo da visão do feixe para cobrir o alvo), tipicamente construída em latão com
espessura da parede equivalente excedendo a faixa máxima possível de SOBP em 2 cm.
Assim, todos os parâmetros do feixe de tratamento para cada campo, nomeadamente,
energia do feixe, alcance SOBP e modulação, compensador de intervalo, abertura de
campo e dose, são desenhados pelo sistema de planejamento de tratamento.

C. Algoritmos de Cálculos de Dose

Diversos algoritmos de cálculo de dose para o planejamento do tratamento do feixe de

prótons foram desenvolvidos. Com base nos formalismos básicos usados, eles se
enquadram em três categorias principais: (a) feixe estreito, (b) convolução/superposição
e (c) Monte Carlo. Alguns destes algoritmos foram adotados pelos sistemas de
planeamento de tratamento comercial (por exemplo, XiO da CMS, Inc., St. Louis, MO;
e Eclipse da Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA).
 O algoritmo do feixe estreito (PB) envolve o cálculo da distribuição da dose em
feixes infinitesimamente estreitos. O campo dado é dividido em uma grade fina e os
feixes estreitos são posicionados na grade ao longo das linhas de raios que emanam da
posição da fonte virtual definindo a geometria do feixe (Fig. 14.52). As partículas
sofrem degradação de energia através das colisões inelásticas, bem como deslocamentos
laterais através de múltiplos espalhamentos elásticos, como discutido na Seção 27.1B.
Como resultado das interações de espalhamento elástico, a distribuição da dose do feixe
estreito se expande gradualmente nas dimensões laterais à medida que ele atravessa o
meio até que as partículas tenham perdido toda a sua energia cinética através de colisões
inelásticas. O algoritmo de feixe estreito calcula a distribuição de dose em feixes
estreitos individuais, levando em conta todas as interações e as heterogeneidades do
meio. A dose em qualquer ponto do paciente é calculada somando a contribuição da
dose de todos os feixes estreitos ao ponto de interesse.
Um número de algoritmos PB (20-22) foram desenvolvidos com base na teoria
do múltiplo espalhamento de Molière (23,24). A teoria de Molière envolve um
formalismo matemático para a distribuição angular da fluência de prótons, à medida que
um feixe estreito de prótons de alta energia penetra em um meio. A distribuição angular
é descrita por uma função gaussiana característica da dispersão múltipla de pequenos
ângulos (principalmente por núcleos). Termos para espalhamento em grande ângulo e
outras correções também estão incluídos. Hanson et al. (25) e Deasy (22) usaram as
funções “melhor ajuste” para representar a distribuição angular de Molière por um único
termo gaussiano.
O uso de uma função gaussiana para calcular a propagação lateral da fluência de
prótons em um feixe estreito é análogo ao algoritmo de feixe estreito usado para
elétrons (Capítulo 14, Seção 14.9). A implementação do computador para prótons é
quase paralela ao algoritmo PB de Hogstrom et al. (26) para elétrons. A distribuição
gaussiana da fluência de prótons em um feixe estreito é convertida em distribuição de
dose pela multiplicação da fluência por uma curva de dose-profundidade do eixo central
medido ou calculado pelo método de Monte Carlo para feixe largo. Para detalhes do
algoritmo PB para prótons, baseado na teoria de deflexões laterais de Molière, o leitor é
referido a Deasy (22).
O algoritmo de convolução/superposição para fótons foi discutido no Capítulo
19, Seção 19.3. Petti (20,27) descreveu um algoritmo análogo para prótons em que a
dose em qualquer ponto é determinada pela soma da dose núcleo de feixe estreito,
colocados na grade de cálculo. O núcleo PB é pré-calculado em um fantoma de água
usando um código de Monte Carlo. Correções de heterogeneidade são feitas escalando a
distribuição da dose núcleo por densidade de elétrons na integral da convolução. Deve-
se mencionar que a física da dispersão de partículas em meios heterogêneos não é
modelada neste algoritmo. Portanto, o espalhamento radial da fluência das partículas
pode não ser previsto com precisão em materiais com números muito densos ou de alto
número atômico.
O método de Monte Carlo é certamente o padrão ouro, mas é muito mais lento
do que os métodos analíticos usados para o planejamento de tratamento de rotina. No
entanto, é uma ferramenta valiosa para testar a precisão desses algoritmos mais práticos.
Para mais informações sobre os códigos de Monte Carlo para o planejamento do
tratamento de prótons, o leitor é encaminhado para referências (28–30).

D. Aplicações Clínicas

A terapia de feixe de prótons tem sido usada para tratar quase todos os tumores que são
tradicionalmente tratados com raios X e elétrons (por exemplo, tumores do cérebro,
coluna vertebral, cabeça e pescoço, mama e pulmão, malignidades gastrointestinais e
câncer de próstata e ginecológico). Devido à capacidade de obter um alto grau de
conformidade da distribuição de dose ao volume alvo com praticamente nenhuma dose
de saída para os tecidos normais, a radioterapia de prótons é uma excelente opção para
tumores nas proximidades de estruturas críticas, como tumores cerebrais, olho e
espinha. Além disso, os prótons dão dose integral menos significativas do que os fótons
e, portanto, devem ser uma modalidade preferida no tratamento de tumores pediátricos,
onde há sempre uma preocupação com um possível desenvolvimento de neoplasias
secundárias durante a vida do paciente. Pelas mesmas razões, nomeadamente
conformidade da dose e menor dose integral, os tumores do pulmão são bons candidatos
para a terapia de prótons, desde que o movimento do tumor no pulmão seja
adequadamente controlado.
A inclinação do gradiente da dose distal do feixe de SOBP é uma característica
atraente dos prótons, mas na prática clínica essa vantagem não é totalmente realizada. A
precisão da localização do gradiente da dose distal é marcada por várias incertezas:
elemento subjetivo no delineamento do alvo, variações na configuração do paciente,
movimentos do paciente e do órgão interno durante o tratamento e limitações de
precisão dos algoritmos de cálculo de dose. Portanto, margens adequadas devem ser
adicionadas ao volume alvo para neutralizar os efeitos dessas incertezas. Além das
margens, múltiplos feixes isocêntricos são usados para minimizar estatisticamente as
incertezas da cobertura adequada do alvo. A preservação de estruturas normais críticas é
limitada pelo mesmo tipo de incerteza que na cobertura dosimétrica do volume alvo.
Embora feixes estáticos únicos e múltiplos sejam frequentemente usados na
terapia de prótons, há uma tendência de adoção da IMPT. As distribuições de dose de
prótons podem ser otimizadas pelo uso da IMPT, alcançando conformidade de dose
comparável à IMRT, mas com uma dose integral muito menor. No entanto, como
discutido anteriormente, a IMPT é muito sensível ao movimento do alvo. Portanto, nos
casos em que o movimento do alvo é um problema, a orientação da imagem é essencial
para rastrear o movimento do alvo e garantir a cobertura do alvo durante cada
tratamento.
Na discussão acima, abordamos apenas brevemente várias facetas do
planejamento do tratamento. Para uma discussão abrangente dos aspectos físicos e
clínicos da radioterapia de prótons, o leitor é referido ao livro por Delaney e Kooy (31)
e as referências citadas.
27.7. Garantia de Qualidade

A garantia de qualidade (QA) é um dos componentes mais importantes da oncologia da

radiação. Essencialmente, é um conjunto de políticas e procedimentos adotados pela
instituição para manter a qualidade do atendimento ao paciente de acordo com os
padrões nacionais e internacionais - padrões que são definidos coletivamente pela
profissão de radiologia oncológica.
Como discutido no Capítulo 17, existem vários componentes que compreendem
um programa de QA de oncologia de radiação: uma equipe qualificada, composta de
oncologistas de radiação, físicos médicos, dosimetristas, terapeutas de radiação,
enfermeiros e outros funcionários de apoio essenciais; equipamento de última geração;
Protocolos de QA para verificar o desempenho e a precisão do equipamento em uma
base diária, semanal, mensal e anual; políticas e procedimentos para minimizar erros
nos tratamentos; e uma revisão periódica (pelo menos anualmente) do programa de QA.
Programas de QA modelo para oncologia de radiação têm sido recomendados
por organizações profissionais (Capítulo 17). No entanto, os programas de QA
projetados especificamente para radioterapia de prótons são escassos na literatura. Um
número relativamente pequeno de publicações abordou esse tópico com algum detalhe
(32,33). Isso significa que os usuários têm a responsabilidade de projetar e implementar
seus próprios programas de QA até que protocolos nacionais ou internacionais estejam
disponíveis. Embora um programa de QA seja um conjunto elaborado de políticas e
procedimentos, os procedimentos a seguir representam alguns dos elementos específicos
da radioterapia de prótons e estão listados como exemplos:

1. Procedimentos automáticos para garantir que a energia correta do feixe seja

transportada no bocal de tratamento e submetida à modulação correta do feixe para
criar a SOBP desejada;
2. Para um sistema de varredura de feixe estreito, procedimentos de controle de
qualidade para monitorar os padrões de varredura determinados pelo sistema de
planejamento de tratamento;
3. Procedimentos de controle de qualidade para monitorar a funcionalidade de vários
intertravamentos relacionados à entrega dos feixes e à segurança do paciente;
4. Verificação diária da calibração da unidade monitora;
5. Verificação de cada portal de tratamento e unidades monitoras;
6. Verificação da instalação correta de equipamentos auxiliares e auxiliares de
tratamento específicos do paciente;
7. Verificação da configuração do paciente e sistemas de posicionamento
8. QA do sistema de planejamento de tratamento e dispositivos de imagem;

Os itens acima destacam apenas alguns dos procedimentos essenciais de controle de

qualidade. A Tabela 27.2 é uma lista mais detalhada de Maughan e Farr (33). O usuário
é aconselhado a desenvolver seu próprio programa de QA, incorporando os protocolos
nacionais/internacionais mais atuais e revisando-os pelo menos anualmente.