9.

Distribuição de Dose e Análise de Dispersão

Raramente é possível medir a distribuição da dose diretamente em pacientes tratados

com radiação. Os dados sobre a distribuição de dose são quase inteiramente derivados
de medições em fantomas - materiais equivalentes a tecidos, geralmente grandes o
suficiente em volume para fornecer condições de dispersão total para o feixe
determinado. Estes dados básicos são usados em um sistema de cálculo de dose
planejado para prever a distribuição da dose em um paciente real.
Várias quantidades e metodologias dosimétricas foram concebidas para facilitar
o cálculo da dose em situações clínicas. Neste capítulo, discutiremos métodos baseados
em quantidades, como porcentagem da dose na profundidade (PDDs), as relações
tecido-ar (TARs) e as razões de espalhamento no ar (SARs). Estes têm sido utilizados
tradicionalmente para o cálculo de doses envolvendo feixes de baixa energia (até do
60
Co) que foram normalmente calibrados em termos da taxa de exposição no ar ou taxa
de dose no espaço livre. Os métodos atuais de cálculo da dose usam a relação tecido-
fantoma (TPRs) ou a relação tecidos máximos (TMRs), que são mais adequados para
feixes de energia mais alta e envolvem medições em simulação e não no ar. Os últimos
métodos serão discutidos no Capítulo 10.

9.1 Fantoma

Os dados básicos da distribuição da dose são geralmente medidos em um fantoma de

água, que se aproxima muito das propriedades de absorção e dispersão da radiação do
músculo e de outros tecidos moles. Outra razão para a escolha da água como material
fantoma é que ela está disponível universalmente com propriedades de radiação
reproduzíveis. Um fantoma de água, no entanto, apresenta alguns problemas práticos
quando usado em conjunto com câmaras de ionização e outros detectores que são
afetados pela água, a menos que eles sejam projetados para serem à prova d'água. Na
maioria dos casos, no entanto, o detector é envolto em uma luva de plástico fina
(equivalente à água) antes da imersão no simulador de água.
Como nem sempre é possível colocar detectores de radiação na água, fantomas
sólidos foram desenvolvidos como substitutos da água. Idealmente, para um dado
material ser equivalente ao tecido ou equivalente a água, ele deve ter o mesmo número
atômico efetivo, número de elétrons por grama e densidade de massa. Entretanto, como
o efeito Compton é o modo de interação mais predominante para feixes de fótons de
megavoltagem na faixa clínica, a condição necessária para a equivalência de água para
tais feixes é ter a mesma densidade de elétrons (número de elétrons por centímetro
cúbico) que a água.
A densidade de elétrons (𝜌𝑒 ) de um material pode ser calculada a partir de sua
densidade de massa (𝜌𝑚 ) e sua composição atômica de acordo com a fórmula:
onde

𝑁𝐴 é o número de Avogadro e 𝑎𝑖 é a fração em peso do i-ésimo elemento do número

atômico 𝑍𝑖 e o peso atômico 𝐴𝑖 . Densidades de elétrons de vários tecidos humanos e
fluidos corporais foram calculadas de acordo com a Equação 9.1 de Shrimpton (1).
Valores de densidade de elétrons para alguns tecidos de interesse dosimétrico estão
listados na Tabela 5.1.
A Tabela 9.1 apresenta as propriedades de vários fantomas que têm sido
frequentemente usados para dosimetria de radiação. Embora a densidade de massa
desses materiais possa variar dependendo de uma dada amostra, a composição atômica e
o número de elétrons por grama desses materiais são suficientemente constantes para
garantir seu uso para a dosimetria de fótons e elétrons de alta energia.
Além dos fantomas homogêneos, os fantomas antropomórficos são
frequentemente usados para dosimetria clínica. Um desses sistemas comercialmente
disponíveis, conhecido como Alderson Rando Phantom, incorpora materiais para
simular vários tecidos do corpo - músculos, ossos, pulmões e cavidades de ar. O
fantoma é moldado em um torso humano (Fig. 9.1) e é seccionado transversalmente em
fatias para inserir filme ou outros dosímetros.
 White et al. (2) desenvolveram extensas receitas para substitutos de tecidos. O
método é baseado na adição de agentes de enchimento de partículas de resinas de epóxi
para formar uma mistura com propriedades de radiação que se aproxima muito de um
tecido particular. As propriedades de radiação mais importantes a este respeito são o
coeficiente de atenuação mássica, o coeficiente de absorção de energia mássica, o poder
de parada mássica de elétrons e o poder de dispersão angular em relação a um dado
tecido. Uma tabela detalhada dos substitutos teciduais e suas propriedades para todos os
tecidos do corpo estão incluída em um relatório da Comissão Internacional de Unidades
e Medidas de Radiação (3).
Com base no método anterior, Constantinou et al. (4) projetou um substituto
sólido baseado em resina epóxi para água, chamado água sólida. Este material pode ser
usado como um simulador de calibração dosimétrica para feixes de fótons e elétrons na
faixa de energia da terapia de radiação. Fantomas de água sólidas estão comercialmente
disponíveis a partir das medições de radiação, Inc. (Middleton, WI).
 9.2 Distribuição profunda da dose

Como o feixe incide em um paciente (ou um fantasma), a dose absorvida no paciente

varia com a profundidade. Essa variação depende de muitas condições: energia do feixe,
profundidade, tamanho do campo, distância da fonte e sistema de colimação do feixe.
Assim, o cálculo da dose em um paciente envolve considerações em relação a esses
parâmetros e outros, pois afetam a distribuição da dose em profundidade. Um passo
essencial no sistema de cálculo de dose é estabelecer a variação da dose de
profundidade ao longo do eixo central do feixe. Várias quantidades foram definidas para
este fim, sendo as principais delas a dose em profundidade percentual (5), TARs (6–9),
TPRs (10–12) e TMRs (12,13). Essas quantidades são geralmente derivadas de
medições feitas em fantomas de água usando pequenas câmaras de ionização. Embora
outros sistemas de dosimetria tais como dosímetros termoluminescentes (TLD), diodos
e filmes sejam usados ocasionalmente, as câmaras de íons são preferidas por causa de
sua melhor precisão e menor dependência energética.
 9.3 Percentagem de Dose na Profundidade

Uma maneira de caracterizar a distribuição da dose no eixo central é normalizar a dose

na profundidade em relação à dose em uma profundidade de referência. A percentagem
da quantidade (ou simplesmente percentagem) da dose de profundidade pode ser
definida como o quociente, expresso em percentagem, da dose absorvida em qualquer
profundidade 𝑑 para a dose absorvida a uma profundidade de referência 𝑑0 , ao longo do
eixo central do feixe (Fig. 9.2). A porcentagem de dose na profundidade (𝑃) é assim

Para ortovoltagem (até cerca de 400 𝑘𝑉𝑝) e raios X de baixa energia, a profundidade de
referência é geralmente a superfície (𝑑0 = 0). Para energias mais altas, a profundidade
de referência é geralmente tomada na posição da dose máxima absorvida (𝑑0 = 𝑑𝑚 ),
que ocorre em profundidades maiores, dependendo da energia. Como a profundidade da
dose absorvida no pico para um determinado feixe de energia também depende do
tamanho do campo (devido a uma quantidade variável de contaminação de elétrons
incidente na superfície), a profundidade de referência, 𝑑0 , deve ser determinada para um
tamanho de campo pequeno (por exemplo, 3 𝑥 3 𝑐𝑚²) para minimizar a contaminação
por elétrons e manter o mesmo para todos os tamanhos de campo, independentemente
de onde a dose de pico real ocorre.
Na prática clínica, o pico da dose absorvida no eixo central é às vezes chamado
de dose máxima, máxima dose, dose determinada ou simplesmente 𝐷𝑚𝑎𝑥 . Portanto,

Vários parâmetros afetam a distribuição da dose na profundidade no eixo central. Estes

incluem qualidade ou energia do feixe, profundidade, tamanho e forma do campo,
distância da fonte à superfície (SSD) e colimação do feixe. Uma discussão desses
parâmetros será agora apresentada.
 A. Dependência da Qualidade e na Profundidade do Feixe

A porcentagem de dose na profundidade (além da profundidade da dose máxima)

diminui com a profundidade e aumenta com a energia do feixe. Feixes de maior energia
têm maior poder de penetração e, portanto, fornecem uma maior porcentagem de dose a
uma dada profundidade (Fig. 9.3). Se os efeitos da lei do inverso do quadrado e do
espalhamento não forem considerados, a variação da porcentagem de dose na
profundidade com a profundidade é governada aproximadamente pela atenuação
exponencial. Assim, a qualidade do feixe afeta a porcentagem de dose na profundidade
em virtude do coeficiente de atenuação médio 𝜇̅ . À medida que o 𝜇̅ diminui, o feixe
torna-se mais penetrante, resultando em uma dose na profundidade mais alta em
qualquer profundidade além da região de acumulação.

A.1 Dose Inicia de Buildup

Conforme mostrado na Figura 9.3, a porcentagem de dose na profundidade diminui com

a profundidade além da profundidade da dose máxima. No entanto, há um acúmulo
inicial de dose que se torna mais e mais pronunciado à medida que a energia é
aumentada. No caso da ortovoltagem ou raios X de baixa energia, a dose aumenta até
um máximo e muito próximo da superfície. Mas para feixes de energia mais alta, o
ponto de dose máxima é mais profundo no tecido ou no fantoma. A região entre a
superfície e o ponto de dose máxima é chamada de região de acumulação de dose
(buildup).
O efeito de acumulação da dose dos feixes de energia mais elevada dá origem ao
que é clinicamente conhecido como efeito poupador de pele. Para feixes de
megavoltagem como o cobalto-60 e energias mais altas, a dose superficial é muito
menor que a 𝐷𝑚𝑎𝑥 . Isso oferece uma vantagem distinta sobre os feixes de energia mais
baixa para os quais a 𝐷𝑚𝑎𝑥 ocorre na superfície da pele ou muito próximo dela. Assim,
no caso dos feixes de fótons de energia mais elevada, doses maiores podem ser
administradas em tumores profundamente enraizados sem exceder a tolerância da pele.
Isto, evidentemente, é possível por causa da maior PDD no tumor e da menor dose
superficial na pele. Este tópico é discutido em maiores detalhes no Capítulo 13.
A física do acúmulo de dose pode ser explicada da seguinte forma: (a) Quando o
feixe de fótons de alta energia entra no paciente ou no fantoma, os elétrons de alta
velocidade são ejetados da superfície e das camadas subsequentes. (b) Esses elétrons
depositam sua energia até que sejam interrompidos, o que ocorre a uma distância
significativa a frente de seu local de origem. (c) Devido a (a) e (b), a fluência de
elétrons e, portanto, a dose absorvida aumentam com a profundidade até que atinjam o
máximo. No entanto, a fluência de energia dos fótons diminui continuamente com a
profundidade e, como resultado, a produção de elétrons também diminui com a
profundidade. O efeito líquido é que, além de certa profundidade, a dose começa a
diminuir com a profundidade.
Pode ser instrutivo explicar o fenômeno do acúmulo em termos de dose
absorvida e uma quantidade conhecida como kerma (acrônimo de “energia cinética
liberada no meio” ou “energia cinética liberada por unidade de massa”). Como discutido
no Capítulo 8, o kerma (𝐾) pode ser definido como “o quociente da 𝑑𝐸𝑡𝑟 pela 𝑑𝑚, onde
𝑑𝐸𝑡𝑟 é a soma das energias cinéticas iniciais de todas as partículas ionizantes carregadas
(elétrons) liberadas por partículas ionizantes não carregadas (fótons) em um material de
massa 𝑑𝑚” (14):

Como o kerma representa a energia transferida dos fótons para elétrons diretamente
ionizantes, o kerma é máximo na superfície e diminui com a profundidade devido à
diminuição na fluência de energia do fóton (Fig. 9.4). A dose absorvida, por outro lado,
primeiro aumenta com a profundidade à medida que os elétrons de alta velocidade
ejetados em várias profundidades viajam caminho adentro. Como resultado, há um
acúmulo eletrônico com profundidade. No entanto, como a dose depende da fluência de
elétrons, ela alcança um máximo a uma profundidade aproximadamente igual ao
alcance dos elétrons no meio. Além dessa profundidade, a dose diminui à medida que o
kerma continua a diminuir, resultando em uma diminuição na produção de elétrons
secundários e, consequentemente, em uma redução líquida na fluência de elétrons.
Como mostrado na Figura 9.4, a curva do kerma é inicialmente maior que a curva de
dose, mas cai abaixo da curva de dose além da região de acúmulo. Esse efeito é
explicado pelo fato de que as áreas sob as duas curvas levadas ao infinito devem ser as
mesmas.
 A.2 Efeito do Tamanho e Forma do Campo

O tamanho do campo pode ser especificado geometricamente ou dosimetricamente. O

tamanho do campo geométrico é definido como “a projeção, em um plano perpendicular
ao eixo do feixe, da extremidade distal do colimador, como visto a partir do centro
frontal da fonte” (15). Essa definição geralmente corresponde ao campo definido pelo
localizador de luz, organizado como se uma fonte pontual de luz estivesse localizada no
centro da superfície frontal da fonte de radiação. O tamanho do campo dosimétrico, ou
físico, é a distância interceptada por uma dada curva de isodose (geralmente 50% de
isodose) em um plano perpendicular ao eixo do feixe a uma distância declarada da
fonte.
Salvo indicação em contrário, o termo tamanho do campo neste livro indicará o
tamanho do campo geométrico. Além disso, o tamanho do campo será definido a uma
distância predeterminada, como SSD ou a distância da fonte ao eixo de rotação (SAD).
O último termo é a distância da fonte ao eixo de rotação do gantry conhecido como
isocentro.
Para um campo suficientemente pequeno pode-se supor que a dose na
profundidade em um ponto é causada principalmente pela radiação primária, isto é, os
fótons que atravessaram o meio sobrejacente sem interagir. A contribuição dos fótons
dispersos para a dose na profundidade, neste caso, é insignificante e pode ser assumida
como 0. Mas à medida que o tamanho do campo é aumentado, a contribuição dos fótons
dispersos para a dose absorvida aumenta desde que o volume que pode espalhar a
radiação fica maior com o tamanho do campo. Também este aumento na dose dispersa
será maior em maiores profundidades.
O aumento no PDD causado pelo aumento no tamanho do campo depende da
qualidade do feixe. Uma vez que a probabilidade de espalhamento ou seção transversal
de dispersão diminui com o aumento da energia e os fótons de alta energia são dispersos
predominantemente na direção pra frente, a dependência do tamanho do campo da PDD
é menos pronunciada para a energia mais alta do que para os de baixa energia.
 Dados da percentagem de dose na profundidade para feixes de terapia de
radiação são normalmente tabelados para campos quadrados. Como a maioria dos
tratamentos encontrados na prática clínica requer campos retangulares ou de formato
irregular (com blocos), é necessário um sistema de equação de campos quadrados para
diferentes dimensões e formas de campo. Métodos semiempíricos foram desenvolvidos
para relacionar os dados da dose na profundidade do eixo central para campos
quadrados, retangulares, circulares e de formato irregular. Embora os métodos gerais
(baseados no princípio de Clarkson - a serem discutidos mais adiante neste capítulo)
estejam disponíveis, métodos mais simples foram desenvolvidos especificamente para
inter-relacionar dados de campo quadrados, retangulares e circulares.
Day (16) e outros (17,18) mostraram que, para a distribuição da dose na
profundidade no eixo central, um campo retangular pode ser aproximado por um
quadrado equivalente ou por um círculo equivalente. Dados para quadrados
equivalentes, retirados da Associação de Físicos Hospitalares (5), são dados na Tabela
9.2. Por exemplo, considere um campo de 10 𝑥 20 𝑐𝑚. Na Tabela 9.2, o quadrado
equivalente é 13,0 × 13,0 𝑐𝑚². Assim, os dados da PDD para um campo de
13 𝑥 13 𝑐𝑚 (obtidos de tabelas padrão) podem ser aplicados como uma aproximação
para um dado campo de 10 𝑥 20 𝑐𝑚.
Um método simples de regra geral foi desenvolvido por Sterling et al. (19) para
equacionar campos retangulares e quadrados. De acordo com essa regra, um campo
retangular é equivalente a um campo quadrado se eles tiverem a mesma área / perímetro
(𝐴/𝑃). Por exemplo, o campo 10 𝑥 20 𝑐𝑚 tem um 𝐴/𝑃 de 3,33. O campo quadrado
que tem o mesmo 𝐴/𝑃 é 13,3 𝑥 13,3 𝑐𝑚², um valor muito próximo ao dado na Tabela
9.2.
As seguintes fórmulas são úteis para o cálculo rápido do parâmetro de campo
equivalente. Para campos retangulares,

onde 𝑎 é a largura do campo e 𝑏 é o comprimento do campo. Para campos quadrados,

desde 𝑎 = 𝑏,

onde 𝑎 é o lado do quadrado. Das Equações 9.5 e 9.6, é evidente que o lado de um
quadrado equivalente de um campo retangular é 4 𝑥 𝐴/𝑃. Por exemplo, um campo de
10 𝑥 15 𝑐𝑚 tem um 𝐴/𝑃 de 3,0. Seu quadrado equivalente é 12 𝑥 12 𝑐𝑚². Isso está de
acordo com o valor de 11,9 dado na Tabela 9.2.
Embora o conceito de 𝐴/𝑃 não seja baseado em princípios físicos sólidos, é
amplamente utilizado na prática clínica e foi estendido como um parâmetro de campo
para aplicar a outras grandezas como fatores de retroespalhamento (BSFs), TARs e até
mesmo ar ou em fantoma. O leitor pode, no entanto, ser advertido contra o uso
indiscriminado de 𝐴/𝑃. Por exemplo, o parâmetro 𝐴/𝑃, como tal, não se aplica a
campos circulares ou de formato irregular, embora raios de círculos equivalentes
possam ser obtidos pela relação
A equação 9.7 pode ser derivada assumindo que o círculo equivalente é aquele que tem
a mesma área que o quadrado equivalente. A validade dessa aproximação foi verificada
a partir da tabela de círculos equivalentes dada pela Associação de Físicos Hospitalares
(5).

A. Dependência da Distância da Fonte a Superfície

A fluência de fótons emitida por uma fonte pontual de radiação varia inversamente
como um quadrado da distância da fonte. Embora a fonte clínica (fonte isotópica ou
ponto focal de raios X) para terapia de feixe externo tenha um tamanho finito, a SSD é
geralmente escolhida para ser grande (≥ 80 𝑐𝑚) de forma que as dimensões da fonte
não se tornem importantes em relação à variação da fluência dos fótons com a distância.
Em outras palavras, a fonte pode ser considerada como um ponto em SSDs grandes.
Assim, a taxa de exposição ou “taxa de dose no espaço livre” (Capítulo 8) de tal fonte
varia inversamente com o quadrado da distância. Naturalmente, a dependência da taxa
de dose ao inverso do quadrado pressupõe que estamos lidando com um feixe primário,
sem dispersão. Em uma dada situação clínica, no entanto, a colimação ou outro material
de dispersão no feixe pode causar um desvio da lei do inverso do quadrado.
A porcentagem de dose na profundidade aumenta com a SSD como resultado da
lei do inverso do quadrado. Embora a taxa de dose real em um ponto diminua com o
aumento da distância da fonte, o DCP, que é uma dose relativa em relação a um ponto
de referência, aumenta com a SSD. Isso é ilustrado na Figura 9.5, na qual a taxa de dose
relativa de uma fonte pontual de radiação é representada em função da distância da
fonte, seguindo a lei do inverso do quadrado. O gráfico mostra que a queda na taxa de
dose entre dois pontos é muito maior em distâncias menores da fonte do que em grandes
distâncias. Isso significa que a PDD, que representa a porcentagem de dose na
profundidade em relação a um ponto de referência, diminui mais rapidamente perto da
fonte do que longe da fonte.
Na radioterapia clínica, a SSD é um parâmetro importante. Como a PDD
determina quanta dose pode ser fornecida em uma profundidade em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 , a
SSD precisa ser o maior possível. No entanto, como a taxa de dose diminui com a
distância, a SSD, na prática, é estabelecido a uma distância que fornece um
compromisso entre a taxa de dose e o PDD. Para o tratamento de lesões profundas com
feixes de megavoltagem, a SSD mínima recomendada é de 80 𝑐𝑚.

Tabelas de percentagem de dose na profundidade para uso clínico são

geralmente medidas em uma SSD padrão (80 𝑐𝑚 para teleterapia de cobalto ou 100 𝑐𝑚
para feixes de linac). Em uma dada situação clínica, no entanto, a SSD configurada em
um paciente pode ser diferente da SSD padrão. Por exemplo, SSDs maiores são
necessários para técnicas de tratamento que envolvem tamanhos de campo maiores que
os disponíveis nas SSDs padrão. Assim, as PDDs de uma SSD padrão devem ser
convertidas em aqueles aplicáveis a SSD de um tratamento real. Embora métodos mais
precisos estejam disponíveis (a ser discutido mais adiante neste capítulo), discutimos
um método aproximado nesta seção: o fator Mayneord 𝐹 (20). Este método é baseado
em uma aplicação estrita da lei do inverso do quadrado, sem considerar mudanças no
espalhamento, pois a SSD é alterado.
A Figura 9.6 mostra duas condições de irradiação, que diferem apenas em
relação a SSD. Seja 𝑃 (𝑑, 𝑟, 𝑓) a PDD na profundidade 𝑑 para SSD = 𝑓 e um tamanho
de campo 𝑟 (por exemplo, um campo quadrado de dimensões 𝑟 𝑥 𝑟). Já que a variação
na dose com profundidade é governada por três efeitos - lei do inverso do quadrado,
atenuação exponencial e espalhamento
onde 𝜇 é o coeficiente de atenuação linear efetivo para o feixe primário e 𝐾𝑠 é uma
função que explica a mudança na dose espalhada. Ignorando a mudança no valor de 𝐾𝑠
de uma SSD para outra

Dividindo a Equação 9.9 por 9.8, temos

Os termos do lado direito da Equação 9.10 são chamados de fator Mayneord 𝐹.

Portanto,

Pode ser mostrado que o fator 𝐹 é maior que 1 para 𝑓2 > 𝑓1 e menor que 1 para 𝑓1 > 𝑓2
para todas as profundidades 𝑑 > 𝑑𝑚 . Assim, pode ser reafirmado que o DCP aumenta
com o aumento da SSD.

Exemplo:

PDD para um tamanho de campo de 15 𝑥 15, 10 𝑐𝑚 de profundidade e 80 𝑐𝑚 de SSD

é de 58,4 (feixe de 60Co). Encontre o PDD para o mesmo tamanho de campo e
profundidade para um SSD de 100 𝑐𝑚.
Métodos mais precisos que levam em consideração a mudança de espalhamento
renderiam um valor próximo a 60,6.
O método do fator Mayneord 𝐹 funciona razoavelmente bem para campos
pequenos, pois o espalhamento é mínimo sob essas condições. No entanto, o método
pode dar origem a erros significativos sob condições extremas, como menor consumo
de energia, campo grande, grande profundidade e grandes mudanças da SSD. Por
exemplo, o erro na dose a uma profundidade de 20 𝑐𝑚 para um campo de 30 𝑥 30 𝑐𝑚 e
uma SSD de 160 𝑐𝑚 (feixe 60Co) será de cerca de 3% se o DCP for calculado a partir
das tabelas SSD de 80 𝑐𝑚.
Em geral, o fator Mayneord 𝐹 superestima o aumento da PDD com o aumento
da SSD. Por exemplo, para campos grandes e radiação de baixa energia onde a
proporção de radiação espalhada é relativamente maior, o fator (1 + 𝐹)/2 se aplica
com mais precisão. Fatores intermediários entre 𝐹 e (1 + 𝐹)/2 também foram usados
para certas condições (20).

9.4 Relação Tecido Ar

A razão tecido-ar (TAR) foi introduzida primeiramente por Johns (6) em 1953 e foi
originalmente chamada de “relação tumor-ar”. Naquela época, essa quantidade era
destinada especificamente para cálculos de terapia de rotação. Na terapia de rotação, a
fonte de radiação se move em um círculo ao redor do eixo de rotação, que geralmente é
colocado no tumor. Embora a SSD possa variar dependendo da forma do contorno da
superfície, a SAD permanece constante.
Como a PDD depende da SSD (Seção 9.3C), a correção da SSD para a PDD terá
que ser aplicada para corrigir a SSD variável - um procedimento que se torna
complicado de aplicar rotineiramente na prática clínica. Uma quantidade mais simples -
ou seja, TAR - foi definida para remover a dependência da SSD. Desde a sua
introdução, o conceito da TAR foi refinado para facilitar os cálculos não apenas para
terapia de rotação, mas também para técnicas isocêntricas estacionárias, bem como para
campos irregulares.
A TAR pode ser definida como a razão entre a dose (𝐷𝑑 ) em um determinado
ponto do fantoma para a dose no espaço livre (𝐷𝑓𝑠 ) no mesmo ponto. Isso é ilustrado na
Figura 9.7. Para um determinado feixe de qualidade, a TAR depende da profundidade 𝑑
e do tamanho do campo 𝑟𝑑 a essa profundidade

O parâmetro de tamanho do campo, 𝑟𝑑 , indica o lado de um campo quadrado

equivalente projetado na profundidade 𝑑.

A. Efeito da Distância

Uma das propriedades mais importantes atribuídas a TAR é que ele é independente da
distância da fonte. Isso, no entanto, é uma aproximação que geralmente é válida com
uma precisão de mais de 2% do alcance das distâncias usadas clinicamente. Esse
resultado útil pode ser deduzido da seguinte maneira.
Como a TAR é a razão entre as duas doses (𝐷𝑑 e 𝐷𝑓𝑠 ) no mesmo ponto, a
dependência da distância da fluência dos fótons é removida. Assim, a TAR representa a
modificação da dose em um ponto devido apenas à atenuação e dispersão do feixe no
fantoma em comparação com a dose no mesmo ponto no minifantoma (ou fantoma de
equilíbrio) colocado no ar livre. Como o feixe primário é atenuado exponencialmente
com profundidade, a TAR para o feixe primário é apenas uma função da profundidade,
não da SSD. O caso da componente de dispersão, no entanto, não é óbvio. No entanto,
Johns et al. (21) mostraram que a contribuição da dispersão fracionada para a
porcentagem de dose na profundidade é quase independente da divergência do feixe e
depende apenas da profundidade e do tamanho do campo nessa profundidade. Portanto,
a TAR, que envolve tanto o componente primário quanto a de dispersão da dose na
profundidade, é independente da distância da fonte.
 B. Variação com a Energia, Profundidade e Tamanho do Campo

A TAR varia com a energia, a profundidade e o tamanho do campo, muito parecido com
a PDD. Para os feixes de megavoltagem, a TAR aumenta até a profundidade da dose
máxima (𝑑𝑚 ) e depois diminui com a profundidade mais ou menos exponencialmente.
Para um feixe estreito ou um tamanho de campo 0 𝑥 0, no qual a contribuição de
espalhamento para a dose é negligenciada, a TAR além da 𝑑𝑚 varia aproximadamente
de forma exponencial com a profundidade

onde 𝜇̅ é o coeficiente de atenuação médio do feixe para o fantoma dado. À medida que
o tamanho do campo é aumentado, o componente de espalhamento da dose aumenta e a
variação da TAR com a profundidade torna-se mais complexa. No entanto, para feixes
de megavoltagem de alta energia, para os quais a dispersão é mínima e é direcionada
mais ou menos na direção direta, a variação da TAR com profundidade ainda pode ser
aproximada por uma função exponencial, desde um coeficiente de atenuação efetivo
(𝜇𝑒𝑓𝑓 ) para um determinado tamanho de campo é usado.

B.1 Fator de Retroespalhamento

O termo fator de retroespalhamento (BSF) ou fator de espalhamento de pico (PSF) é

simplesmente a TAR na profundidade de referência da dose máxima no eixo central do
feixe. Pode ser definida como a relação entre a dose no eixo central na profundidade de
referência de dose máxima e a dose no mesmo ponto no espaço livre. Matematicamente,

onde 𝑟𝑑𝑚 é o tamanho do campo na profundidade de referência 𝑑𝑚 da dose máxima.

 O BSF, como a TAR, é independente da distância da fonte e depende apenas da
qualidade do feixe e do tamanho do campo. A Figura 9.8 mostra o BSFs para feixes de
várias qualidades e áreas do campo. Enquanto o BSF aumenta com o tamanho do
campo, seu valor máximo ocorre para feixes com uma camada semi redutora (HVL)
entre 0,6 e 0,8 𝑚𝑚 de Cu, dependendo do tamanho do campo. Assim, para os feixes de
ortovoltagem com filtragem usual, o BSF pode ser tão alto quanto 1,5 para tamanhos de
campo grandes. Isto equivale a um aumento de 50% na dose perto da superfície em
comparação com a dose no espaço livre ou, em termos de exposição, um aumento de
50% na exposição da pele em comparação com a exposição no ar.
Para feixes de megavoltagem (60Co e energias superiores), o BSF é muito
menor. Por exemplo, o BSF para um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚 para o 60Co é de
aproximadamente 1,036. Isso significa que a 𝐷𝑚𝑎𝑥 será 3,6% maior que a dose no
espaço livre. Este aumento na dose é o resultado do espalhamento da radiação atingindo
o ponto de 𝐷𝑚𝑎𝑥 dos tecidos subjacentes e sobrejacentes. À medida que a energia do
feixe é aumentada, a dispersão é ainda mais reduzida, assim como o BSF. Acima de
8 𝑀𝑉, a dispersão na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 torna-se insignificantemente pequena e o
BSF aproxima-se do seu valor mínimo de uma unidade.

A. Relação entre a Percentagem de Dose na Profundidade e o TAR

A TAR e PDD estão inter-relacionados. A relação pode ser derivada da seguinte

maneira: Considerando a Figura 9.9A, deixe TAR (𝑑, 𝑟𝑑 ) ser TAR no ponto Q para um
tamanho de campo 𝑟𝑑 na profundidade 𝑑. Seja 𝑟 o tamanho do campo na superfície, 𝑓
seja a SSD, e 𝑑𝑚 a profundidade de referência da dose máxima no ponto P. Seja 𝐷𝑓𝑠 (𝑃)
e 𝐷𝑓𝑠 (𝑄) as doses no espaço livre nos pontos 𝑃 e 𝑄, respectivamente (Fig. 9.9B, C).
𝐷𝑓𝑠 (𝑃) e 𝐷𝑓𝑠 (𝑄) estão relacionados pela lei do inverso do quadrado.
O parâmetro de tamanho do campo, 𝑟𝑑 , indica o lado de um campo quadrado
equivalente projetado na profundidade 𝑑.

Por definição da TAR

e, por definição, a PDD 𝑃(𝑑, 𝑟, 𝑓) é dado por

temos, das Equações 9.19, 9.20 e 9.21

Das Equações 9.16 e 9.22

C.1. Conversão da Porcentagem de Dose na Profundidade de uma Fonte para a

Distância da Superfície de Outra - o Método de Relação Tecido Ar

Na Seção 9.3C, discutimos um método de conversão da PDD de uma SSD para outro.
Esse método usava o fator Mayneord 𝐹, que é derivado apenas de considerações da lei
do inverso do quadrado. Um método mais preciso baseia-se na inter-relação entre a
PDD e a TAR. Esse método da TAR pode ser derivado da Equação 9.23 da seguinte
maneira.
Suponha que 𝑓1 seja a SSD para o qual a PDD é conhecido e 𝑓2 é a SSD para o
qual a PDD deve ser determinado. Seja 𝑟 o tamanho do campo na superfície e 𝑑 seja a
profundidade, para ambos os casos. Referindo-se à Figura 9.6, seja 𝑟𝑑,𝑓1 e 𝑟𝑑,𝑓2 os
tamanhos dos campos projetados na profundidade 𝑑 na Figura 9.6A e B,
respectivamente,

Da Equação 9.23

e
Das Equações 9.26 e 9.27, o fator de conversão é dado por

O último termo entre parênteses é o fator Mayneord 𝐹. Assim, o método TAR corrige o
fator Mayneord 𝐹 pela razão da TARs para os campos projetados na profundidade para
as duas SSDs. Burns (22) desenvolveu a seguinte equação para converter a PDD de uma
SSD para outra

onde 𝐹 é o fator Mayneord dado por

A equação 9.29 baseia-se no conceito de que as TARs são independentes da distância da

fonte. A equação de Burns pode ser usada em uma situação em que as TARs não estão
disponíveis, mas, em vez disso, uma tabela de PDD está disponível em uma SSD padrão
junto com os BSFs para vários tamanhos de campo.
Como mencionado anteriormente, para raios X de alta energia, isto é, acima de
8 𝑀𝑉, a variação da PDD com tamanho de campo é pequena e o retroespalhamento é
insignificante. As equações 9.28 e 9.29 simplificam então o uso do fator Mayneord 𝐹.

B. Exemplos Práticos

Nesta seção, apresentaremos exemplos de cálculos de tratamento típicos usando os

conceitos de PDD, BSF e TAR. Embora um sistema mais geral de cálculos dosimétricos
seja apresentado no próximo capítulo, esses exemplos são apresentados aqui para
ilustrar os conceitos apresentados até o momento.

Exemplo 2

Um paciente deve ser tratado com um feixe de ortovoltagem com uma HVL de 3 𝑚𝑚
de Cu. Supondo que a máquina seja calibrada em termos de taxa de exposição no ar,
encontre o tempo necessário para fornecer 200 𝑐𝐺𝑦 (𝑟𝑎𝑑) a 5 𝑐𝑚 de profundidade,
dados os seguintes dados: taxa de exposição = 100 𝑅/𝑚𝑖𝑛 a 50 𝑐𝑚, tamanho do
campo = 8 𝑥 8 𝑐𝑚², SSD = 50 𝑐𝑚, PDD = 64,8, BSF = 1,20 e 𝑐𝐺𝑦/𝑅 = 0,95
[confira estes dados na referência (5)].
Exemplo 3

Um paciente deve ser tratado com radiação de 60Co. Supondo que a máquina seja
calibrada no ar em termos da taxa de dose no espaço livre, encontre o tempo de
tratamento para fornecer 200 𝑐𝐺𝑦 (𝑟𝑎𝑑) a uma profundidade de 8 𝑐𝑚, dados os
seguintes dados: taxa de dose no espaço livre = 150 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛 a 80,5 𝑐𝑚 para um
tamanho de campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚², SSD = 80 𝑐𝑚, PDD = 64,1 e BSF = 1,036.

Exemplo 4

Determine o tempo necessário para fornecer 200 𝑐𝐺𝑦 (𝑟𝑎𝑑) com um feixe de raios 𝛾 do
60
Co no isocentro (um ponto de intersecção entre o eixo do colimador e o eixo de
rotação do gantry), que é colocado a uma profundidade de 10 𝑐𝑚 de um paciente, dados
os seguintes dados: SAD = 80 𝑐𝑚, tamanho do campo = 6 𝑥 12 𝑐𝑚² (no isocentro),
taxa de dose no espaço livre na SAD para este campo = 120 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛, e TAR= 0,681.
 C. Cálculo de Dose na Terapia de Rotação

O conceito das TARs é mais útil para cálculos envolvendo técnicas isocêntricas de
irradiação. A rotação ou terapia por arco é um tipo de irradiação isocêntrica em que a
fonte se move continuamente em torno do eixo de rotação.
O cálculo da dose na profundidade na terapia de rotação envolve a determinação
da média da TAR no isocentro. O contorno do paciente é desenhado em um plano
contendo o eixo de rotação. O isocentro é então colocado dentro do contorno
(geralmente no meio do tumor ou alguns centímetros além dele) e os raios são
desenhados a partir deste ponto em intervalos angulares selecionados (por exemplo,
20 𝑔𝑟𝑎𝑢𝑠) (Fig. 9.10). Cada raio representa uma profundidade para a qual a TAR pode
ser obtido a partir da tabela de TAR, para a energia de feixe especificada e o tamanho
do campo definido no isocentro. As TARs são então somadas e calculadas para
determinar a ̅̅̅̅̅̅
𝑇𝐴𝑅, conforme ilustrado na Tabela 9.3.

Exemplo 5

Para os dados apresentados na Tabela 9.3, determine o tempo de tratamento para

fornecer 200 𝑐𝐺𝑦(𝑟𝑎𝑑) no centro de rotação, dados os seguintes dados: taxa de dose no
o espaço livre para o campo 6 𝑥 6 𝑐𝑚 na SAD é de 86,5 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛.
 9.5 Relação de Espalhamento-Ar

As SARs são usadas para o cálculo da dose espalhada no meio. O cálculo da dose
primária e espalhada, separadas é particularmente útil na dosimetria de campos
irregulares.
A SAR pode ser definida como a relação entre a dose espalhada em um
determinado ponto no fantoma e a dose no espaço livre no mesmo ponto. A SAR, como
a TAR, é independente da SSD, mas depende da energia do feixe, da profundidade e do
tamanho do campo.
Dado que a dose espalhada num ponto no simulador é igual à dose total menos a
dose primária nesse ponto, a SAR é dada matematicamente pela diferença entre a TAR
para o dado campo e a TAR para o campo 0 𝑥 0

Aqui a TAR (𝑑, 0) representa o componente primário do feixe.

Como as SARs são usadas principalmente no cálculo de espalhamento em um
campo de qualquer forma, as SARs são tabeladas como funções da profundidade e do
raio de um campo circular nessa profundidade. Além disso, como os dados da SAR são
derivados dos dados da TAR para campos retangulares ou quadrados, os raios de
círculos equivalentes podem ser obtidos da tabela na referência (5) ou pela Equação 9.7.

A. Cálculo da Dose em Campos Irregulares – Métodos de Clarkson

Qualquer campo diferente do campo retangular, quadrado ou circular pode ser

denominado irregular. Campos irregulares são encontrados na terapia de radiação
quando as estruturas sensíveis à radiação são protegidas do feixe primário ou quando o
campo se estende além do contorno do corpo do paciente de forma irregular. Exemplos
de tais campos são os campos de cobertura em Y e invertidos utilizados para o
tratamento da doença de Hodgkin. Como os dados básicos (PDD, TARs ou TMRs - a
serem discutidos posteriormente) estão disponíveis geralmente para campos
retangulares, são necessários métodos para usar esses dados para casos gerais de
campos de formato irregular. Um desses métodos, originalmente proposto por Clarkson
(23) e posteriormente desenvolvido por Cunningham (24,25), provou ser o mais geral
em sua aplicação.
O método de Clarkson baseia-se no princípio de que o componente espalhado da
dose na profundidade, que depende do tamanho e da forma do campo, pode ser
calculado separadamente do componente primário, que é independente do tamanho e da
forma do campo. Uma quantidade especial, SAR, é usada para calcular a dose
espalhada. Esse método foi discutido em detalhes na literatura (26,27) e apenas uma
breve discussão será apresentada aqui.

Vamos considerar um campo de formato irregular, conforme mostrado na Figura

9.11. Suponha que esta seção transversal do campo esteja na profundidade 𝑑 e
perpendicular ao eixo do feixe. Seja Q o ponto de cálculo no plano da seção transversal
do campo. Os raios são extraídos de Q para dividir o campo em setores elementares.
Cada setor é caracterizado por seu raio e pode ser considerado como parte de um campo
circular desse raio. Se supormos que o ângulo do setor é de 10 𝑔𝑟𝑎𝑢𝑠, então a
contribuição de espalhamento deste setor será de 10°/360 = 1/36 daquela
contribuição de um campo circular desse raio e centrada em Q. Assim, a contribuição de
espalhamento de todo os setores podem ser calculados e somados considerando-se que
cada setor faz parte de seu próprio círculo, cuja SAR já é conhecida e tabelada.
Utilizando uma tabela SAR para campos circulares, os valores da SAR para os
setores são calculados e somados para fornecer a SAR média (𝑆𝐴𝑅 ̅̅̅̅̅̅) para o campo
irregular no ponto Q. Para setores que passam por uma área com blocos, a SAR líquida
é determinada subtraindo a contribuição de espalhamento pela parte com blocos do
setor. Por exemplo, onde (𝑆𝐴𝑅)𝑄𝐶 = (𝑆𝐴𝑅)𝑄𝐶 − (𝑆𝐴𝑅)𝑄𝐵 + (𝑆𝐴𝑅)𝑄𝐴 . A 𝑆𝐴𝑅 ̅̅̅̅̅̅
calculada é convertida em ̅̅̅̅̅̅
𝑇𝐴𝑅 média pela equação

onde TAR(0) é a relação tecido-ar para o campo 0 𝑥 0; isso é

onde 𝜇̅ é o coeficiente de atenuação linear médio para o feixe e 𝑑 é a profundidade do

ponto Q.
A porcentagem de dose na profundidade (%𝐷𝐷) em Q pode ser calculada em
relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 no eixo central usando a Equação 9.23:

onde BSF é o fator de retroespalhamento para o campo irregular e pode ser calculado
pelo método de Clarkson. Isto envolve a determinação da TAR na profundidade 𝑑𝑚 no
eixo central, usando o contorno do campo ou raios projetados na profundidade 𝑑𝑚 .
Na prática clínica, geralmente são necessárias correções adicionais, como a
variação da SSD dentro do campo e o perfil do feixe principal. Os detalhes dessas
correções serão discutidos no próximo capítulo.
 10 Um Sistema de Cálculos Dosimétricos

Vários métodos estão disponíveis para calcular a dose absorvida em um paciente. Dois
desses métodos usando porcentagem de dose na profundidade (PDDs) e relações tecido-
ar (TARs) foram discutidos no Capítulo 9. No entanto, existem algumas limitações a
esses métodos. Por exemplo, a dependência da PDD na distância da fonte à superfície
(SSD) torna essa quantidade inadequada para técnicas isocêntricas. Embora as TARs e
as relações de espalhamento ar (SARs) eliminem esse problema, sua aplicação a feixes
de energia superiores aos do 60Co foi seriamente questionada (1–3), já que exigem a
medição da dose no espaço livre. À medida que a energia do feixe aumenta, o tamanho
da tampa de acumulação da câmara para medições no ar tem que ser aumentado e torna-
se cada vez mais difícil calcular a dose no espaço livre a partir de tais medições. Além
disso, o material da tampa de acúmulo é geralmente diferente do material do objeto
fantoma e isso introduz um viés ou incerteza nas medições da TAR.
Para superar as limitações da TAR, Karzmark et al. (1) introduziu o conceito da
relação tecido-fantoma (TPR). Essa quantidade mantém as propriedades da TAR, mas
limita as medidas ao fantoma em vez do ar. Alguns anos depois, Holt et al. (4)
introduziram outra quantidade, relação tecido-máximo (TMR), que também limita as
medidas ao fantoma.
Neste capítulo, descrevemos um sistema dosimétrico baseado nos conceitos de
TPR e TMR. Este sistema foi originalmente desenvolvido por Khan et al. (5) para o
cálculo de dose e de unidades monitora para qualquer feixe de energia, tamanho de
campo e profundidade.

10.1 Parâmetros de Cálculo da Dose

A dose para um ponto num meio pode ser analisado em componentes primários e
espalhado. A dose primária é contribuída pelos fótons primários ou originais emitidos
da fonte e a dose dispersa é o resultado dos fótons dispersos. A dose dispersa pode ainda
ser separada em componentes de colimador e fantoma, porque os dois podem ser
variados independentemente (por exemplo, por uso de blocos). Por exemplo, o uso de
blocos em uma parte do campo não altera significativamente a saída incidente ou a
fluência da energia dos fótons na parte aberta do feixe (6,7), mas pode reduzir
significativamente a dispersão do fantoma, dependendo da extensão do bloco.
A análise acima apresenta uma dificuldade prática, ou seja, a determinação da
dose primária em um fantoma que exclui tanto o colimador quanto a dispersão do
fantoma. No entanto, para feixes de fótons de megavoltagem, pode-se, como uma
aproximação razoável, considerar a dispersão do colimador como parte do feixe
primário de modo que a dispersão do fantoma possa ser calculada separadamente.
Portanto, definimos uma dose primária eficaz como a dose devido aos fótons primários,
bem como aqueles dispersos do sistema de colimação. A dose primária eficaz em um
fantoma pode ser considerada como a dose na profundidade menos a dispersão do
fantoma. Alternativamente, a dose primária eficaz pode ser definida como a dose
esperada no campo quando o volume de espalhamento é reduzido a zero enquanto
mantém constante a constante do colimador.
A representação da dose primária em um fantoma pela dose em um campo 0 𝑥 0
apresenta problemas práticos devido à falta de equilíbrio eletrônico lateral.
Consequentemente, isso faz com que a medição direta da dose primária seja impossível.
Essa questão tem sido discutida e debatida na literatura (8,9), mas soluções práticas
ainda não estão de acordo. Sistemas que usam o transporte de elétrons no cálculo de
componentes primários e dispersos da dose seriam apropriados, mas ainda não estão
totalmente desenvolvidos e implementados para cálculos de rotina. Até então, o
conceito de um campo 0 𝑥 0 para representar a dose primária com a suposição implícita
de que o equilíbrio eletrônico lateral existe em todos os pontos continuará a ser usado
para dosimetria de rotina.
Não obstante a fraqueza da suposição acima, a dose primária em um simulador é
geralmente representada pela dose em um campo hipotético de 0 𝑥 0 que é obtido pela
extrapolação da dose na profundidade versus dados de tamanho de campo. Na prática,
essa extrapolação é feita em um tamanho de campo grande o suficiente para fornecer
equilíbrio eletrônico lateral (por exemplo, 3 𝑥 3 ou 4 𝑥 4 𝑐𝑚² para a maioria das
energias). A curva extrapolada é então estendida para o tamanho de campo 0 𝑥 0.

A. Fator de Espalhamento do Colimador (Relação da Saída no Ar)

A saída do feixe (taxa de exposição, taxa de dose no espaço livre ou taxa de fluência de
energia) medida no ar depende do tamanho do campo. À medida que o tamanho do
campo é aumentado, a saída aumenta devido à maior dispersão do colimador, que é
adicionado ao feixe principal.
O fator de dispersão de colimador (𝑆𝑐 ) também é chamado de razão de saída no
ar (10) e pode ser definido como a razão entre a saída no ar de um determinado campo e
a de um campo de referência (por exemplo, 10 𝑥 10 𝑐𝑚²). 𝑆𝑐 pode ser medido com uma
câmara de ionização com uma tampa de acúmulo de um tamanho grande o suficiente
para fornecer acúmulo máximo da dose para o feixe de energia fornecido. A
configuração de medição é mostrada na Figura 10.1A. As leituras de ionização são
representadas em função do tamanho do campo [lado do quadrado equivalente ou área /
perímetro (𝐴/𝑃)] e os valores são normalizados para o campo de referência (por
exemplo, 10 𝑥 10 𝑐𝑚²).
Na medição do 𝑆𝑐 , o campo deve cobrir completamente a tampa de acúmulo
(sem efeitos de penumbra) para todos os tamanhos de campo, as medidas devem refletir
as fluências relativas de energia dos fótons. Uma margem lateral de pelo menos
1 𝑐𝑚 entre a borda do campo e a camada de acúmulo é considerada adequada.
Para feixes de fótons de alta energia, o tamanho necessário da tampa de acúmulo
pode se tornar muito grande para ser capaz de medir 𝑆𝑐 para tamanhos de campo
pequenos. Para esses casos, van Gasteren et al. (11) propuseram o uso de um fantoma
cilíndrico coaxial estreito (por exemplo, 4 𝑐𝑚 de diâmetro) ou “minifantoma”, com uma
profundidade de medição suficientemente além do 𝑑𝑚𝑎𝑥 para evitar elétrons
contaminantes (por exemplo, 10 𝑐𝑚). Um diagrama de um minifantoma é exibido na
Figura 10.2. O uso de minifantomas para medições 𝑆𝑐 é recomendado pelo relatório
AAPM TG-74 (10).
Normalmente, os fatores de dispersão do colimador são medidos com a câmara
na distância da fonte ao isocentro (SAD). No entanto, para campos pequenos, pode-se
fazer as medições de saída (incluindo as do campo de referência) a distâncias maiores
que a SAD, de modo que o menor campo cubra a tampa de acúmulo ou minifantoma
com uma margem adequada. Os tamanhos dos campos nessas medições são todos
definidos na SAD.

B. Fator de Espalhando do Fantoma

O fator de espalhamento fantoma (𝑆𝑝 ) leva em conta a mudança na radiação de

espalhamento originada no objeto fantoma em uma profundidade de referência à medida
que o tamanho do campo é alterado. 𝑆𝑝 pode ser definido como a razão da taxa de dose
(ou dose por unidade monitora (UM)) para um dado campo em uma profundidade de
referência para a taxa de dose no mesmo ponto e profundidade para o campo de
referência (por exemplo, 10 𝑥 10 𝑐𝑚²), com a mesma abertura do colimador (ou seja,
mesma fluência de energia incidente). Nesta definição, deve-se notar que 𝑆𝑝 está
relacionado às mudanças no volume do espectro irradiado para uma abertura fixa do
colimador. Assim, pode-se determinar 𝑆𝑝 usando uma incidência de campo grande em
fantomas de diferentes tamanhos de seção transversal.

Para feixes de fótons, para que os fatores de retroespalhamento possam ser

medidos com precisão (por exemplo, até cobalto-60), o fator de 𝑆𝑝 na profundidade de
referência de dose máxima pode ser simplesmente definida como a razão do fator de
retroespalhamento (BSF) [também chamado de fator de espalhamento pico (PSF)] para
o campo dado ao campo de referência (ver Apêndice, Seção A). Matematicamente, para
tais raios:

em que 𝑟 é o lado do campo quadrado equivalente e 𝑟0 é o lado do campo de referência

(por exemplo, 10 𝑥 10 𝑐𝑚²).
Um método mais prático de medir 𝑆𝑝 , que pode ser usado para todas as energias
do feixe, consiste na determinação indireta da seguinte equação (para derivação, ver
Apêndice, Seção A):

onde 𝑆𝑐,𝑝 (𝑟) é o fator de dispersão total definido como a taxa de dose (ou dose por UM)
em uma profundidade de referência para um dado tamanho de campo 𝑟 dividido pela
taxa de dose no mesmo ponto e profundidade para o campo de referência (por exemplo ,
10 𝑥 10 𝑐𝑚²) (Fig. 10.1B). Assim, 𝑆𝑐,𝑝 (𝑟) contém tanto o espalhamento do colimador
quanto o do fantoma e quando dividido pelo 𝑆𝑐 (𝑟) produz 𝑆𝑝 (𝑟).
 C. Relação Tecido Fantoma e Relação Tecido Máximo

A TPR é definido como a relação entre a taxa de dose em uma determinada

profundidade no ponto escolhido e a taxa de dose na mesma distância do ponto de
origem, mas em uma profundidade de referência. Isso é ilustrado na Figura 10.3. A
quantidade correspondente para o cálculo da dose dispersa é chamada de relação
espalhamento fantoma (SPR), que é análoga em uso para a SAR discutida no capítulo
anterior. Detalhes dos conceitos de TPR e SPR e suas propriedades têm sido discutidos
na literatura (1,3,5).
A TPR é uma função geral que pode ser normalizada para qualquer
profundidade de referência (por exemplo, profundidade de referência de dose máxima
ou 10 𝑐𝑚 de profundidade). Embora não haja concordância geral quanto à profundidade
de referência a ser utilizada para essa quantidade, o ponto central do eixo 𝑑𝑚𝑎𝑥 tem uma
simplicidade que é muito desejável nos cálculos das doses. Se 𝑑𝑚𝑎𝑥 é adotado como
uma profundidade de referência fixa, a quantidade da TPR dá origem à TMR. Assim, a
TMR é, portanto, um caso especial da TPR e pode ser definida como a razão entre a
taxa de dose em um dado ponto do espectro e a taxa de dose na mesma distância do
ponto desejado e na profundidade de referência da dose máxima (Fig. 10.3 ).

Para os feixes de fótons de megavoltagem, verificou-se que a profundidade da

dose máxima depende do tamanho do campo (12,13), bem como da SSD (14,15). Esta
dependência surge devido à mudança na contaminação de elétrons na superfície como
uma função do tamanho do campo e da SSD. Para que as funções calculadas sejam
independentes da contaminação de elétrons incidente, elas não devem ser normalizadas
para dosagem na região de acumulação. Em outras palavras, a profundidade de
referência de normalização deve ser maior que o alcance dos elétrons contaminantes.
Como a contaminação por elétrons aumenta com o tamanho do campo e diminui
com a SSD, a profundidade da dose máxima (𝑑𝑚 ) tende a diminuir com o tamanho do
campo (12) e aumenta com a SSD (14,15). Portanto, se 𝑑𝑚 for escolhido para ser a
profundidade de referência para todos os tamanhos de campo e SSDs, deve ser aquele
para o menor campo necessário para o equilíbrio eletrônico lateral (por exemplo,
3 𝑥 3 𝑐𝑚²) e uma SSD grande (100 𝑐𝑚 ou maior). Sob essas condições, a contaminação
por elétrons é mínima e a dose em 𝑑𝑚 se aproxima daquela para um feixe de fótons
puro. Alternativamente, pode-se traçar [(%𝐷𝐷) 𝑥 (𝑆𝑆𝐷 + 𝑑)²] como uma função da
profundidade 𝑑 para encontrar 𝑑𝑚 (15). Isso elimina a dependência da SSD. A
referência 𝑑𝑚 pode então ser obtida plotando-se 𝑑𝑚 em função do tamanho do campo
(até 3 𝑥 3 𝑐𝑚²) e extrapolando o tamanho do campo para 0 𝑥 0.
A profundidade de referência da dose máxima (𝑡0 ) conforme determinado acima
deve ser mantida para todos os tamanhos de campo e todas as grandezas dosimétricas
relevantes (por exemplo, PDDs, TMRs, fatores 𝑆𝑝 e a profundidade na qual a dose por
UM é definida para a calibração do acelerador) deve ser normalizado para esta
profundidade.
Para as TPRs, denotamos a profundidade de referência por 𝑑0 . Se 𝑑0 for
escolhido para ser 10 𝑐𝑚, o formalismo para cálculos da dose com base nas TPRs
também deve garantir que todas as quantidades dosimétricas relevantes (por exemplo,
TPRs, PDDs, fatores 𝑆𝑝 e a dose de calibração/UM) sejam normalizadas para a mesma
profundidade de referência.

C.1 Relação entre a Relação Tecido Máximo e a Porcentagem de Dose na

Profundidade

Para TMRs, assume-se que a contribuição de espalhamento fracionada para a dose na

profundidade em um ponto é independente da divergência do feixe e depende apenas do
tamanho do campo no ponto e da profundidade do tecido sobrejacente. Isto foi mostrado
para ser essencialmente verdade por Johns e outros. (16). Esse princípio, que também é
subjacente a TAR e a TPR, torna todas essas funções praticamente independentes da
SSD. Assim, uma única tabela de TMRs pode ser usada para todas as SSDs para cada
qualidade de radiação.
A Figura 10.4 mostra dados da TMR para feixes de raios X de 10 𝑀𝑉 como
exemplo. A curva para o tamanho do campo 0 𝑥 0 mostra a queda mais acentuada com
profundidade e é causada inteiramente pelo feixe principal. Para os feixes de
megavoltagem, a atenuação do feixe primário pode ser representada aproximadamente
por

onde 𝜇 é o coeficiente de atenuação linear efetivo e 𝑡0 é a profundidade de referência da

dose máxima. 𝜇 pode ser determinado a partir dos dados da TMR, plotando 𝜇 como
uma função do tamanho do campo (lado do quadrado equivalente) e extrapolando-o de
volta para o campo 0 𝑥 0.
A TMR e a porcentagem de dose na profundidade P estão inter-relacionadas pela
seguinte equação (ver Apêndice, Seção B, para derivação):

onde 𝑃 é a porcentagem de dose na profundidade, 𝑑 é a profundidade, 𝑡0 é a

profundidade de referência da dose máxima, 𝑟 é o tamanho do campo na superfície, 𝑓 =
 𝑓+𝑑 𝑓+𝑡𝑜
𝑆𝑆𝐷, 𝑟𝑑 = 𝑟( ) e 𝑟𝑡0 = 𝑟( ). Na Equação (10.4), a porcentagem de dose 𝑃 é
𝑓 𝑓
normalizada para a dose na profundidade de referência 𝑡𝑜 , de modo que 𝑃(𝑡𝑜 , 𝑟, 𝑓) =
100 para todos os tamanhos de campo e SSDs.

Embora as TMRs possam ser medidas diretamente, elas também podem ser
calculadas a partir das porcentagens de dose na profundidade, como mostra a Equação
10.4. Para 60Co, as Equações 10.2 e 10.4 podem ser usadas para calcular TMRs. Além
disso, as TMRs podem ser derivados dos dados da TAR nos casos, como o 60Co, onde
as TARs são conhecidos com precisão:

C.2 Relação entre a Relação Tecido Fantoma e a Porcentagem de Dose na

Profundidade

A Equação 10.4 para TMR pode ser generalizada para TPR para qualquer profundidade
de referência (por exemplo, 10 𝑐𝑚):
onde 𝑑0 é a profundidade de referência, 𝑃𝑁 é a porcentagem de dose normalizada na
𝑓+𝑑𝑜
profundidade e 𝑟𝑑0 = 𝑟( ). As porcentagens de doses na profundidade normalizadas
𝑓
podem ser obtidas a partir das porcentagens de doses na profundidade regulares (𝑃)
(que são normalizadas para uma profundidade de referência de dose máxima, 𝑡0 ) usando
a seguinte equação:

A. Relação entre Espalhamento Fantoma e Espalhamento Máximo

SPR e SMR, como o SAR, são quantidades projetadas especificamente para o cálculo
da dose espalhada em um meio. Matematicamente,

Para derivação das equações acima, veja Apêndice, Seção C.

Das Equações 10.1, 10.5 e 10.8, pode ser mostrado que, para raios do 60Co, as
SMRs são aproximadamente as mesmas que SARs. No entanto, para energias mais
altas, as SMRs devem ser calculadas a partir da TMRs usando a Equação 10.8.
Outra relação interessante pode ser obtida na profundidade de referência da dose
máxima (𝑡0 ). Como a TMR na profundidade 𝑡0 é uma unidade por definição, a Equação
10.8 para essa profundidade reduz para

Da mesma forma, como a TPR na profundidade 𝑑𝑜 é uma unidade, a Equação 10.9 para
essa profundidade reduz para

10.2 Formalismo para o Cálculo das Unidades Monitoras

Instituições de radioterapia variam em suas técnicas de tratamento e práticas de

calibração. Por exemplo, alguns dependem exclusivamente das técnicas do tipo SAD
(isocêntrico), enquanto outros usam as técnicas do tipo SSD e SAD. Assim, as
calibrações da máquina são realizadas em um simulador de água a uma profundidade de
referência para a SSD padrão (calibração do tipo SSD) ou no isocentro (calibração do
tipo SAD). Embora a maioria das instituições atualmente use uma profundidade de
referência de dose máxima para quantidades dosimétricas usadas em cálculos de UM,
alguns preferem 10 𝑐𝑚 de profundidade como a profundidade de referência. Além
disso, os campos clínicos, embora basicamente retangulares ou quadrados, são mais
frequentemente moldados para proteger regiões críticas ou normais do corpo. Assim,
um sistema de cálculo deve ser geralmente aplicável às práticas acima, com precisão
aceitável e simplicidade para uso rotineiro.

A. Equação Geral

As seguintes equações gerais abrangem a maioria das situações clínicas envolvendo

cálculos da unidade monitoras, UM (na sigla em inglês MU).
Para campos isocêntricos,

Para campos não isocêntricos,

As equações da UM acima assumem que:

 A dose de calibração por UM, 𝐷𝑐𝑎𝑙 , é especificada na distância do ponto de
calibração da fonte, SCD, para o tamanho do campo de referência e na
profundidade de referência.
 𝑑𝑟𝑒𝑓 para 𝐷𝑐𝑎𝑙 e 𝑆𝑝 é o mesmo que para a respectiva quantidade dosimétrica
(TPR, TMR, PDD ou PDDN) em conjunto com a qual eles são usados.
  Fator de bandeja, 𝑇𝐹, é um fator de transmissão para a bandeja de blocos,
independente do tamanho e profundidade do campo.
 A lei do inverso do quadrado é válida para a mudança na fluência de energia dos
fótons no ar em função da distância da fonte.
Exemplos para o cálculo da UM:

Exemplo 1

Um acelerador linear de 4 𝑀𝑉 é calibrado para fornecer 1 𝑐𝐺𝑦 por UM na água a uma

profundidade de referência de dose máxima de 1 𝑐𝑚, SSD de 100 𝑐𝑚 e tamanho de
campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚. Determine os valores da UM para fornecer 200 𝑐𝐺𝑦 a um
paciente em uma SSD de 100 𝑐𝑚, profundidade de 10 𝑐𝑚 e tamanho de campo de
15 𝑥 15 𝑐𝑚, dado 𝑆𝑐 (15 𝑥 15) = 1,020, 𝑆𝑝 (15 𝑥 15) = 1,010 e
𝑃 (10,15 𝑥 15,100) = 65,1%. Da Equação 10.14,

Um formulário para cálculos de tratamento é mostrado na Figura 10.5 com os cálculos

acima preenchidos.
Exemplo 2

Determine as UMs para as condições de tratamento dadas no Exemplo 1 acima, exceto

que o tratamento SSD é de 120 𝑐𝑚, dado 𝑆𝑐 (12,5 𝑥 12,5) = 1,010 e a porcentagem de
dose na profundidade para a nova SSD é de 66,7%.

Da Equação 10.14,
Exemplo 3

Uma dose no tumor de 200 𝑐𝐺𝑦 deve ser administrada no isocentro (𝑆𝐴𝐷 = 100 𝑐𝑚),
que está localizado a uma profundidade de 8 𝑐𝑚, dado um feixe de raios X de 4 𝑀𝑉,
tamanho do campo no isocentro = 6 × 6 𝑐𝑚², 𝑆𝑐 (6 𝑥 6) = 0,970, 𝑆𝑝 (6𝑥6) = 0,990,
calibrou-se a máquina de 𝑆𝐶𝐷 = 100 𝑐𝑚, e 𝑇𝑀𝑅 (8, 6 𝑥 6) = 0,787. Usando a
Equação 10.13,

Exemplo 4

Calcule os valores da UM para o caso no Exemplo 3, se a unidade estiver calibrada fora

do isocêntrico (isto é, 𝑆𝐶𝐷 = 101 𝑐𝑚).
Da Equação 10.13,

B. Cálculos para o Cobalto-60

O sistema de cálculo acima é suficientemente geral para ser aplicado a qualquer gerador
de radiação, incluindo 60Co. Neste último caso, a máquina pode ser calibrada no ar ou
no fantoma, desde que esteja disponível a seguinte informação: (a) taxa de dose
𝐷0 (𝑡0 , 𝑟0 , 𝑓0 ) na simulação na profundidade 𝑡0 da dose máxima para um campo de
referência 𝑟0 e SSD padrão 𝑓0 ; (b) 𝑆𝑐 ; (c) 𝑆𝑝 ; (d) porcentagem de doses na
profundidade; e (e) valores de TMR. Se forem usados dados de percentagem de dose na
profundidade para 60Co, então os 𝑆𝑝 e TMRs podem ser obtidos usando as Equações
10.1 e 10.5. Além disso, a SSD usada nestes cálculos deve ser confinada a um intervalo
para o qual a saída no ar obedece a uma lei do inverso do quadrado para uma abertura
constante do colimador.
Um formulário para cálculos do cobalto é apresentado na Figura 10.6.

Exemplo 5

Uma dose no tumor de 200 𝑐𝐺𝑦 deve ser administrada a uma profundidade de 8 𝑐𝑚,
usando um tamanho de campo de 15 𝑥 15 𝑐𝑚, 100 𝑐𝑚 de SSD e aparadores de
penumbra para cima. A unidade é calibrada para fornecer 130 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛 em um
fantoma a uma profundidade de 0,5 𝑐𝑚 para um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚 com aparadores
para cima e SSD = 80 𝑐𝑚. Determine o tempo de irradiação, dado 𝑆𝑐 (12 𝑥 12) =
1,012, 𝑆𝑝 (15 𝑥 15) = 1,014, e 𝑃 (8, 15 𝑥 15, 100) = 68,7%.
A Equação 10.14, quando aplicada à teleterapia de cobalto, torna-se

onde 𝐷̇𝑐𝑎𝑙 é a taxa de dose sob condições de referência de calibração = 130 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛;
𝑟𝑐 = campo definido por colimador = 15 𝑥 80/100 ou 12 𝑥 12 𝑐𝑚²; 𝑟 = tamanho do
campo na superfície = 15 𝑥 15 𝑐𝑚²; 𝑓 = 100 𝑐𝑚; 𝑡0 = 0,5 𝑐𝑚; SCD = 80,5 𝑐𝑚
Substituindo determinados valores na equação acima, obtemos
C. Campos Irregulares

A dosimetria de campos irregulares usando TMRs e SMRs (ou TPRs e SPRs) é análoga
ao método usando TARs e SARs (Seção 9.5). Como a fundamentação matemática do
método foi discutida em detalhes na literatura (5), apenas um breve esboço será
apresentado aqui para ilustrar o procedimento.
Um campo irregular na profundidade 𝑑 pode ser dividido em 𝑛 setores
elementares com raios provenientes do ponto Q do cálculo (Fig. 9.10). Uma integração
do tipo Clarkson (Capítulo 9) pode ser executada para fornecer a relação média de
espalhamento do fantoma ̅̅̅̅̅̅
𝑆𝑃𝑅 (𝑑, 𝑟𝑑 ) do campo irregular 𝑟𝑑 :

onde 𝑟𝑖 é o raio do iésimo setor na profundidade 𝑑 e 𝑛 é o número total de setores (𝑛 =

2𝜋/𝛥𝜃, onde 𝛥𝜃 é o ângulo setorial).
A ̅̅̅̅̅̅ ̅̅̅̅̅̅(𝑑, 𝑟𝑑 ) usando a Equação
𝑆𝑃𝑅 (𝑑, 𝑟𝑑 ) calculada é então convertida em 𝑇𝑃𝑅
10.9:

onde 𝑆𝑝̅ (𝑟𝑑 ) é o 𝑆𝑝 médio para o campo irregular e 𝑆𝑝 (0) é o 𝑆𝑝 para o campo 0 𝑥 0.
A equação acima é estritamente válida somente para pontos ao longo do eixo
central de um feixe que normalmente é incidente em um espectro infinito com
superfície plana. Para pontos fora do eixo em um feixe com perfil de dose primária não
uniforme, deve-se escrever

onde 𝑃𝑂𝐴𝑅(𝑑, 𝑥) é a principal razão fora do eixo representando a dose primária no

ponto Q localizado na distância fora do eixo 𝑥 em relação à dose primária no eixo
central.
A versão TMR da Equação (10.18) é como abaixo:

A ̅̅̅̅̅̅
𝑇𝑀𝑅(𝑑, 𝑟𝑑 ) pode ser convertida em porcentagem de dose na profundidade 𝑃(𝑑, 𝑟, 𝑓)
usando a Equação 10.4:

Das Equações 10.10 e 10.20, obtemos a expressão final:

C.1. Fonte para Variação da Distância da Superfície Dentro do Campo

A porcentagem de dose na profundidade Q é normalizada em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 no eixo
central na profundidade 𝑡0 . Seja 𝑓 a SSD ao longo do eixo central, 𝑔 seja a distância
entre as aberturas verticais (isto é, “fenda” entre a superfície da pele sobre Q e o plano
SSD), e 𝑑 seja a profundidade de Q da superfície da pele. A porcentagem de dose na
profundidade é então dada por

O sinal de 𝑔 deve ser definido como positivo ou negativo, dependendo se a SSD sobre
Q for maior ou menor que a SSD do eixo central.

C.2. Programa Computacional

Um algoritmo de computador que incorpora o princípio de Clarkson e SARs foi

desenvolvido por Cunningham et al. (17) no Princess Margaret Hospital, em Toronto, e
publicado em 1970. Outro programa, baseado no mesmo princípio, foi desenvolvido por
Khan et al. (18) na Universidade de Minnesota. Foi originalmente escrito para o
computador CDC-3300 usando SARs e posteriormente reescrito para os computadores
Artronix PC-12 e PDP 11/34. As últimas versões usam SMRs em vez de SARs.
Embora os tradicionais programas IRREG para cálculos 2D tenham sido
substituídos pelos atuais algoritmos 3D baseados em CT, eles são brevemente revisados
aqui para ilustrar os princípios básicos da dosimetria de campo irregular. Esses métodos
ainda podem ser usados para verificar os cálculos do computador manualmente, se
necessário.
No programa descrito por Khan et al. (18), os seguintes dados são
permanentemente armazenados neste computador: (a) uma tabela de SMRs como
funções de raios de campos circulares e (b) as principais razões fora do eixo,
𝑃𝑂𝐴𝑅(𝑑, 𝑥), extraídas dos perfis de dose na profundidades selecionadas. Esses dados
são então armazenados na forma de uma tabela de POARs como uma função de 𝑙/𝐿,
onde 𝑙 é a distância lateral de um ponto a partir do eixo central e 𝐿 é a distância ao
longo da mesma linha até a borda geométrica do feixe. Campos geralmente grandes são
usados para essas medições.
Os seguintes dados são fornecidos para um paciente em particular:

1. Pontos de contorno: o contorno do campo irregular pode ser desenhado a partir do

portal filme (campo) com blocos reais ou marcadores no local para definir o campo.
O contorno do campo é então digitalizado e as coordenadas são armazenadas no
computador.
2. As coordenadas (x, y) dos pontos de cálculo também são inseridas, incluindo o
ponto de referência, geralmente no eixo central, contra o qual as porcentagens de
doses na profundidade são calculadas.
3. Medições do paciente: a espessura do paciente em vários pontos de interesse, as
SSDs e a distância da fonte até o filme são medidos e registrados como mostrado na
Figura 10.7 para um campo de cobertura como exemplo.

A Figura 10.8 mostra uma tabela diária calculada pelo computador para um campo
típico de cobertura. Tal tabela é usada na programação de tratamentos para que a dose
para várias regiões do campo possa ser ajustada. As áreas que recebem a dose prescrita
após um certo número de tratamentos são protegidas para as sessões restantes.

D. Campos Assimétricos

Os aceleradores lineares modernos são equipados com colimadores de raios X que

podem ser movidos independentemente para permitir campos assimétricos com centros
de campo posicionados longe do verdadeiro eixo central do feixe. Por exemplo, um
colimador independente pode ser movido para bloquear metade do campo ao longo do
eixo central para eliminar a divergência do feixe. Esse recurso é útil para combinar
campos adjacentes. Embora essa função também possa ser executada por divisores de
feixe ou blocos secundário em uma bandeja de sombra, um recurso de colimadores
independentes reduz o tempo de preparação e evita que o terapeuta manipule blocos
pesados.
 O efeito da colimação do feixe assimétrico na distribuição da dose tem sido
discutido na literatura (19,20). Quando um campo é colimado de forma assimétrica, é
necessário levar em conta as alterações na dispersão do colimador, dispersão do
fantoma e qualidade do feixe fora do eixo. O último efeito surge como consequência do
uso de filtros de achatamento do feixe (mais grossos no meio e mais finos nas bordas), o
que resulta em maior endurecimento do feixe próximo ao eixo central em comparação
com a periferia do feixe (21,22).
Um formalismo de cálculo de dose para campos assimétricos foi desenvolvido e
é descrito abaixo.
Para um ponto no centro de um campo assimétrico e uma distância lateral 𝑥
afastada do eixo central do feixe, o fator de dispersão do colimador pode ser
aproximado para um campo simétrico da mesma abertura do colimador como aquele de
um dado campo assimétrico. Em outras palavras, o 𝑆𝑐 dependerá da abertura real do
colimador, ignorando pequenas mudanças na fluência do fóton espalhado que podem
resultar devido à mudança no ângulo dos colimadores assimétrico em relação ao feixe.
Essa aproximação é razoável, desde que o ponto de cálculo da dose esteja localizado
centralmente, ou seja, longe das bordas do campo.
O espalhamento do fantoma também pode ser considerado o mesmo para um
campo assimétrico como para um campo simétrico da mesma dimensão e forma, desde
que o ponto de cálculo esteja localizado longe das bordas do campo para evitar efeitos
de penumbra.
A distribuição primária da dose mostrou variar com a distância lateral em
relação ao eixo central devido à mudança na qualidade do feixe, como mencionado
anteriormente. Portanto, a distribuição da porcentagem de dose na profundidade, TPR
ou TMR ao longo do raio central de um campo assimétrico não é a mesma que ao longo
do eixo central de um campo simétrico do mesmo tamanho e forma. Além disso, a
fluência do feixe primário incidente nos pontos fora do eixo varia em função da
distância do eixo central, dependendo do projeto do filtro de achatamento. Esses efeitos
não são enfatizados na dosimetria dos campos simétricos, porque as doses-alvo são
geralmente especificadas no eixo central do feixe e as distribuições de dose do eixo são
vistas a partir das curvas de isodose. Em campos assimétricos, no entanto, o alvo ou o
ponto de interesse não se encontra no eixo central do feixe; portanto, uma correção de
dose fora do eixo pode ser necessária no cálculo da dose-alvo. Essa correção dependerá
da profundidade e da distância do eixo central do ponto de interesse.
 Como a planicidade do feixe está dentro dos 80% centrais do tamanho máximo
do campo é especificada dentro de ± 3% a uma profundidade de 10 𝑐𝑚, ignorar a
correção da dose fora do eixo em campos assimétricos introduzirá erros dessa
magnitude nessas condições. Assim, a correção da dose fora do eixo seguirá mudanças
na planicidade do feixe primário em função da profundidade e distância do eixo central.
Equações gerais para cálculos da UM na Seção 10.2A podem ser usadas para
campos assimétricos contanto que o fator 𝑂𝐴𝑅(𝑑, 𝑥) seja a principal razão fora do eixo,
𝑃𝑂𝐴𝑅(𝑑, 𝑥), ou seja, razão da dose primária fora do eixo aponta para a dose primária
no eixo central na mesma profundidade para um campo aberto simetricamente amplo.
Os 𝑃𝑂𝐴𝑅𝑠 podem ser extraídos dos perfis de dose na profundidade do maior campo
disponível, subtraindo o espalhamento. Um método direto consiste em medir perfis de
dose transmitida através de diferentes espessuras de um absorvedor sob condições de
“boa geometria” (um feixe estreito e um detector grande para absorver a distância) (23).
Outro método direto, mas aproximado, é medir os perfis em função da profundidade de
um campo estreito e alongado (por exemplo, 5 𝑥 40 𝑐𝑚²). Como o perfil de dose
primária é criado pelo filtro de achatamento, que possui uma simetria radial, os dados
𝑃𝑂𝐴𝑅 podem ser tabelados em função da profundidade e da distância radial do eixo
central.

10.1. Outros Métodos Práticos de Cálculos de Dose na Profundidade

A. Aproximação de Campos Irregulares

A técnica de Clarkson é um método geral de calcular a distribuição de dose na

profundidade em um campo de formato irregular, mas não é prático para cálculos
manuais de rotina. Mesmo quando computadorizado, é demorado, uma vez que uma
quantidade considerável de dados de entrada é exigida pelo programa de computador.
No entanto, com exceção da cobertura, Y invertido e alguns outros campos complexos,
cálculos razoavelmente precisos podem ser feitos para a maioria dos campos com
blocos usando um método aproximado (18), a ser discutido.
A Figura 10.9 mostra vários campos com blocos encontrados na radioterapia. Os
retângulos aproximados podem ser desenhados contendo o ponto de cálculo para incluir
a maior parte da área irradiada ao redor do ponto e excluir apenas as áreas remotas ao
ponto. Ao fazer isso, uma área com blocos pode ser incluída no retângulo, desde que
essa área seja pequena e esteja localizada remotamente em relação a esse ponto. O
retângulo assim formado pode ser chamado de campo efetivo, enquanto o campo sem
blocos, definido pelo colimador, pode ser chamado de campo de colimador.
Uma vez determinado o campo efetivo, pode-se prosseguir com os cálculos
usuais, conforme discutido na Seção 10.2. No entanto, é importante lembrar que para
blocos personalizados, enquanto o 𝑆𝑐 está relacionado ao campo do colimador, a
porcentagem de dose na profundidade, TPR, TMR ou 𝑆𝑝 corresponde ao campo efetivo.
Para os casos em que os campos com blocos são definidos por colimadores mutileaf que
substituíram as jaws do colimador, o tamanho efetivo do campo também é usado para
determinar o 𝑆𝑐 .

B. Pontos Fora do Eixo

É possível calcular distribuições de dose na profundidade em qualquer ponto dentro do
campo ou fora do campo usando a técnica de Clarkson. No entanto, como afirmado
anteriormente, não é prático para cálculos manuais. Day (24) propôs um método de
cálculo particularmente simples para campos retangulares. Neste método, a
porcentagem de dose na profundidade pode ser calculada em qualquer ponto dentro do
meio usando os dados do eixo central.
Para calcular a dose em qualquer ponto Q, o campo é imaginado para ser
dividido em quatro seções (Fig. 10.10) e sua contribuição é calculada separadamente.
Assim, a dose na profundidade 𝑑 ao longo do eixo através de Q é dada por ¼ (soma da
dose do eixo central na profundidade 𝑑 para os campos 2𝑎 𝑥 2𝑏, 2𝑎 𝑥 2𝑐, 2𝑑 𝑥 2𝑏 e
2𝑑 𝑥 2𝑐).
Suponha que a dose no espaço livre no eixo central através de P na 𝑆𝑆𝐷 + 𝑑𝑚 é
100 𝑐𝐺𝑦 (𝑟𝑎𝑑) e seu valor em um ponto correspondente sobre Q é 𝐾𝑄 𝑥 100, onde 𝐾𝑄
é a relação fora do eixo determinada no ar a partir do perfil do feixe primário. Se o BSF
e o eixo central da %𝐷𝐷 para campos retangulares estiverem disponíveis, a dose na
profundidade 𝑑 ao longo do eixo até Q será dada por

Como o 𝐷𝑚𝑎𝑥 em P é 100 × 𝐵𝑆𝐹 [(𝑎 + 𝑑) 𝑥 (𝑏 + 𝑐)], a porcentagem dose na

profundidade 𝑑 ao longo do eixo por Q, relativo a 𝐷𝑚𝑎𝑥 em P, será dada por

Exemplo 6

Suponha que na Figura 10.10, que o tamanho total do campo seja 15 𝑥 15 𝑐𝑚².
Encontre a percentagem de dose na profundidade no ponto Q a 10 𝑐𝑚 de profundidade,
dado 𝑎 = 10, 𝑏 = 5, 𝑐 = 10 e 𝑑 = 5. Assumindo o feixe de 60Co com 𝐾𝑄 = 0,98
e SSD = 80 𝑐𝑚.
 Usando o procedimento acima e consultando a Tabela A.9.1 no Apêndice do
livro, a porcentagem de dose na profundidade necessária é dada por

No exemplo acima, se o perfil do feixe primário fosse plano, isto é, 𝐾𝑄 = 1, a

porcentagem de dose na profundidade em Q seria 56,9, o que ainda é menor que 58,4, a
porcentagem de dose na profundidade em P. Essa redução fora do eixo da dose é devida
ao espalhamento reduzido no ponto Q em comparação com o ponto P. Similarmente,
pode ser demonstrado que a magnitude da redução no espalhamento depende da
distância de Q tanto de P como da profundidade. Assim, o perfil da dose na
profundidade ao longo do campo é uma função não apenas do nivelamento do feixe no
ar, mas também da profundidade no fantoma.
Para feixes de energia mais alta (≥ 8 𝑀𝑉), o procedimento acima pode ser ainda
mais simplificado assumindo 𝐵𝑆𝐹 = 1 para todos os tamanhos de campo. Além disso,
o procedimento de Day pode ser adotado usando valores de 𝑆𝑝 em vez de BSF, uma vez
que as duas quantidades são relacionadas pela Equação 10.1.

C. Ponto Fora do Campo

O método de Day pode ser estendido também para o caso em determinar a distribuição
da dose em pontos fora dos limites do campo. Na Figura 10.11, um campo retangular de
dimensões 𝑎 𝑥 𝑏 é mostrado com o eixo central passando por P. Suponha que Q seja um
ponto fora do campo a uma distância 𝑐 da borda do campo. Imagine um retângulo
adjacente ao campo de modo que contenha o ponto Q e tenha dimensões de 2𝑐 𝑥 𝑏.
Coloque outro retângulo de dimensões 𝑎 𝑥 𝑏 no outro lado de Q, de modo que o campo
à direita de Q seja uma imagem espelhada do campo à esquerda, conforme mostrado na
figura. A dose no ponto Q na profundidade 𝑑 é então dada subtraindo a dose na
profundidade em Q para o campo 2𝑐 𝑥 𝑏 daquela para o campo (2𝑎 + 2𝑐) 𝑥 𝑏 e
dividindo por 2. O procedimento é ilustrado pelo seguinte exemplo.

Exemplo 7
Suponha que seja necessário determinar a porcentagem de dose na profundidade em Q
(em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 em P) fora de um campo de 15 𝑥 10 𝑐𝑚 a uma distância de 5 𝑐𝑚 da
borda do campo. Na Figura 10.10, então, 𝑎 = 15, 𝑏 = 10 e 𝑐 = 5. Suponha que Q
esteja no centro do retângulo intermediário de dimensões 2𝑐 × 𝑏. Então, a dose 𝐷𝑄 a
10 𝑐𝑚 de profundidade é dada por

Se 𝐷𝑄 for normalizado para 𝐷𝑚𝑎𝑥 em P, obtém-se a porcentagem de dose na

profundidade Q ou %𝐷𝑄 .

Assim, para um feixe de 60Co em SSD = 80 𝑐𝑚,

Novamente, para feixes de alta energia, o procedimento acima é simplificado assumindo

𝐵𝑆𝐹 = 1. Além disso, se os valores do 𝑆𝑝 forem conhecidos em vez do BSF, o cálculo
acima pode ser realizado substituindo 𝑆𝑝 no lugar de BSF.

D. Ponto Sob o Bloco

Como discutido anteriormente, a distribuição da dose em um campo com blocos é

melhor determinada pelo método de dosimetria de campo irregular de Clarkson. No
entanto, se a parte com blocos do campo é aproximada a um retângulo, um método mais
simples conhecido como método de campo negativo pode ser usado. O conceito de
campo negativo foi descrito na literatura (25,26). Neste método, a dose em qualquer
ponto é igual à dose do campo global (sem blocos) menos a dose esperada se todo o
campo que estiver com blocos, deixando o volume protegido aberto. Em outras
palavras, a parte com blocos do campo é considerada um campo negativo e sua
contribuição é subtraída da distribuição global da dose no campo.
Um método de campo negativo computadorizado não é apenas um método
rápido de calcular a distribuição de isodose em campos com blocos, mas também é
muito conveniente para o cálculo manual da dose pontual. Sua utilidade prática é
ilustrada pelo Exemplo 8.

Exemplo 8

Um paciente é tratado com um campo dividido de tamanho total 15 𝑥 15 𝑐𝑚², com

blocos no meio para proteger uma região de tamanho 4 𝑥 15 𝑐𝑚² na superfície (Fig.
10.12). Calcule (a) o tempo de tratamento para entregar 200 𝑐𝐺𝑦 a uma profundidade
de 10 𝑐𝑚 no ponto P na parte aberta do campo e (b) qual porcentagem dessa dose é
recebida no ponto Q no meio da área com blocos, dado feixe do 60Co, SSD = 80 𝑐𝑚, a
taxa de dose no espaço livre para um campo de 15 𝑥 15 𝑐𝑚 a 80,5𝑐𝑚 = 120 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛,
espessura de bloco de chumbo = 5 𝑐𝑚 com transmissão de feixe primário de 5% e
bandeja de bloco transmissão = 0,97.

Alternativamente
Vamos projetar todos os campos na profundidade = 10 cm:
Substituindo valores da Tabela A.9.2 no Apêndice do livro,

Embora a transmissão primária através do bloco de chumbo seja de apenas 5%, a dose a
uma profundidade de 10 𝑐𝑚 sob o meio do bloco é de cerca de 20% da dose na parte
aberta. Este aumento na dose é um resultado do espalhamento interno contribuída pelas
áreas abertas do campo para o ponto Q. É claro que a dose sob o bloco depende da
extensão da área com blocos, tamanho total do campo, espessura do bloco,
profundidade e localização do ponto Q.

10.2. Apêndice do Capítulo

A. Derivação do 𝑆𝑝

𝑆𝑝 (𝑟), como definido na Seção 10.1B, é a razão da taxa de dose (ou dose por UM) para
o campo (𝑟) dado em uma profundidade de referência para a taxa de dose no mesmo
ponto para o tamanho do campo de referência (𝑟0 ), com a mesma abertura do colimador.
Isso é ilustrado na Figura 10.13. O campo especificado na Figura 10.13A com blocos
até o tamanho do campo de referência na Figura 10.13B sem alterar a abertura do
colimador. Assim, ambos os arranjos têm o mesmo fator de espalhamento do colimador,
𝑆𝑐 (𝑟), mas diferente espalhamento de fantoma. Seja 𝐷𝑓𝑠 e 𝐷𝑚𝑎𝑥 a taxa de dose no
espaço livre e a taxa de dose de 𝐷𝑚𝑎𝑥 , respectivamente. Então, na profundidade de
referência da dose máxima,
que é o mesmo que a Equação 10.1.
A equação A1 também pode ser escrita como

onde 𝑆𝑐,𝑝 (𝑟) é o fator de correção de espalhamento total definido como a razão entre a
taxa de dose 𝐷𝑚𝑎𝑥 para um determinado campo e a taxa de dose 𝐷𝑚𝑎𝑥 para o campo de
referência (Fig. 10.1B).

B. Derivada do TMR

Na Figura 10.3, sejam 𝐷1 e 𝐷2 as doses nas profundidades de 𝑡0 (profundidade de

referência da dose máxima), respectivamente. Seja 𝑟, 𝑟𝑡0 e 𝑟𝑑 os tamanhos dos campos
nas distâncias 𝑓, 𝑓 + 𝑡0 e 𝑓 + 𝑑 a partir da fonte, respectivamente. Então, por
definição:

onde 𝐷(𝑡0 , 𝑟𝑡𝑜 , 𝑓) é a dose na profundidade 𝑡0 , tamanho do campo 𝑟𝑡0 e SSD = 𝑓:

Combinando as equações A4, A5 e A6,

C. Derivada da SMR

Com referência à Figura 10.3, seja 𝐷1 (𝑑, 𝑟𝑑 ) a dose no ponto 1 e 𝐷1 (𝑡0 , 𝑟𝑑 ) a dose no
ponto 2 para o tamanho de campo 𝑟𝑑 . Sejam 𝐷1 (𝑑, 0) e 𝐷2 (𝑡0 , 0) as doses
correspondentes para o campo 0 𝑥 0 com a mesma abertura do colimador. Então,

onde 𝑟0 é o campo de referência (10 𝑥 10 𝑐𝑚²) para normalizar 𝑆𝑝 . Desde a

11. Planejamento de Tratamento I: Distribuições da
Isodose
A distribuição da dose na profundidade do eixo central por si só não é suficiente para
caracterizar um feixe de radiação que produz uma distribuição de dose em um volume
tridimensional. Para representar variações volumétricas ou planares na dose absorvida,
as distribuições são representadas por meio de curvas de isodose, que são linhas que
passam por pontos de igual dose. As curvas geralmente são desenhadas em intervalos
regulares de dose absorvida e podem ser expressas como uma porcentagem da dose em
um ponto de referência. Assim, as curvas de isodose representam níveis de dose
absorvida da mesma maneira que as isotermas são usadas para calor e isóbaras, para
pressão.

11.1. Carta de Isodose

Um gráfico de isodose para um determinado feixe consiste de uma família de curvas de

isodose geralmente desenhadas em incrementos iguais da porcentagem de dose na
profundidade, representando a variação na dose em função da profundidade e da
distância transversal do eixo central. Os valores da dose na profundidade das curvas são
normalizados ou no ponto de referência da dose máxima no eixo central ou a uma
distância fixa ao longo do eixo central no meio irradiado. Os gráficos da primeira
categoria são aplicáveis quando o paciente é tratado a uma distancia fonte superfície
(SSD) constante, independentemente da direção do feixe. Na segunda categoria, as
curvas de isodose são normalizadas a uma certa profundidade além da profundidade de
dose máxima, correspondendo ao eixo de rotação de uma unidade de terapia isocêntrica.
Este tipo de representação foi utilizado no passado para o planejamento do tratamento
de terapia de rotação e tratamentos isocêntricos, antes do advento do planejamento do
tratamento por computador. A Figura 11.1 mostra os dois tipos de gráficos de isodose
para um feixe de raios 𝛾 do 60Co.
O exame dos gráficos de isodose revela algumas propriedades gerais das
distribuições das doses dos feixes de raios X e raios 𝛾.
1. A dose em qualquer profundidade é maior no eixo central do feixe e diminui
gradualmente em direção às bordas do feixe, com exceção de alguns feixes de raios
X do linac, que exibem áreas de alta dose ou “chifres” perto da superfície na
periferia do campo. Esses chifres são criados pelo filtro de achatamento, que
geralmente é projetado para compensar o excesso perto da superfície, a fim de obter
curvas de isodose planas em profundidades maiores.
2. Perto das bordas do feixe (região da penumbra), a taxa de dose diminui rapidamente
em função da distância lateral do eixo do feixe. Como discutido no Capítulo 4, a
largura da penumbra geométrica, que existe dentro e fora dos limites geométricos
do feixe, depende do tamanho da fonte, da distância da fonte e da distância fonte
até o diafragma.
3. Perto da borda do feixe, a queda do feixe é causada não apenas pela penumbra
geométrica, mas também pela reduzida dispersão lateral. Portanto, a penumbra
geométrica não é a melhor medida de nitidez do feixe perto das bordas. Em vez
disso, o termo penumbra física pode ser usado. A largura da penumbra física é
definida como a distância lateral entre duas curvas de isodose especificadas a uma
profundidade especificada (por exemplo, distância lateral entre as linhas 90% e
20% de isodose na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 ).
4. Fora dos limites geométricos do feixe e da penumbra, a variação da dose é o
resultado da dispersão lateral do campo e do vazamento e dispersão do sistema
colimação. Além desta zona do colimador, a distribuição da dose é governada pela
dispersão lateral do meio e pelo vazamento do cabeçote da máquina
(frequentemente chamado de alojamento terapêutico ou alojamento da fonte).

A Figura 11.2 mostra a variação da dose no centro do campo em uma profundidade

especifica. Essa representação do feixe é conhecida como o perfil do feixe. Pode-se
notar que o tamanho do campo é definido como a distância lateral entre as linhas de
isodose a 50% em uma profundidade de referência. Para garantir que isso esteja de
acordo com o tamanho do campo definido pela luz de definição de campo, um
procedimento chamado alinhamento de feixe é executado no qual a luz de definição de
campo é feita para coincidir com as linhas de isodose de 50% do feixe de radiação
projetadas em um plano perpendicular para o eixo do feixe e na SSD padrão ou da
distância da fonte ao eixo isocêntrico (SAD).

Outra maneira de descrever a variação da dose em todo o campo é traçar curvas

de isodose em um plano perpendicular ao eixo central do feixe (Fig. 11.3). Tal
representação é útil para o planejamento do tratamento em que os tamanhos dos campos
são planejados com base em uma curva de isodose (por exemplo, 90% a 95%) que cobre
adequadamente o volume alvo.

11.2. Medição das Curvas de Isodose

Os gráficos de isodose podem ser medidos por meio de câmaras de ionização, detectores
de estado sólido ou filmes radiográficos (Capítulo 8). Destes, a câmara de ionização é o
método mais confiável, principalmente devido à sua resposta e precisão de energia
relativamente planas. Embora qualquer um dos fantomas descritos no Capítulo 9 possa
ser usado para medições de isodose, a água é o meio de escolha para medições
ionométricas. A câmara pode ser à prova d'água ou coberta por uma luva de plástico
fina, bem como a parte do cabo imerso na água.
A câmara de ionização usada para medições de isodose deve ser pequena para
que as medições possam ser feitas em regiões de alto gradiente de dose, como próximo
às bordas do feixe. Recomenda-se que o volume sensível da câmara tenha menos de
15 𝑚𝑚 de comprimento e tenha um diâmetro interno de 5 𝑚𝑚 ou menos. A
independência energética da câmara é outro requisito importante. Como o espectro do
feixe de raios X muda com a posição no simulador devido ao espalhamento, a resposta
da energia da câmara deve ser a mais plana possível. Isso pode ser verificado obtendo-
se a calibração de exposição da câmara para feixes de ortovoltagem (1 a 4 𝑚𝑚 Cu) e
60
Co. Uma variação de menos de 5% na resposta ao longo desta faixa de energia é
aceitável.
Existem dispositivos automáticos ou sistemas de varredura de feixe para
medição rápida das curvas de isodose. Esses sistemas são controlados por computador e
medem a distribuição da dose em um fantoma de água usando um software de
computador. Basicamente, o aparelho (Fig. 11.4) consiste de duas câmaras de ionização,
referidas como o detector A (ou sonda) e o monitor B. Enquanto a sonda está disposta a
mover-se no tanque de água para amostrar a taxa de dose em vários pontos, o monitor é
posicionado no feixe em algum ponto fixo no campo para monitorar a intensidade do
feixe em função do tempo. A relação entre o detector e a resposta do monitor (A/B) é
registrada quando a sonda é movida no fantoma. Assim, a resposta final A/B é
independente das flutuações na saída do feixe.
 No fantoma de água, o movimento da sonda é controlado pelo computador de
varredura do feixe. A taxa de resposta da sonda ao monitor é amostrada conforme a
sonda se move pelo campo em incrementos predefinidos. Estes perfis do feixe são
medidos a várias profundidades, e os dados assim adquiridos são armazenados no
computador na forma de uma matriz que pode então ser transformada em curvas de
isodose ou outros formatos de distribuição de dose permitidos pelo programa de
computador.
Para obter informações adicionais sobre o projeto, configuração e garantia de
qualidade dos sistemas de varredura dos feixes, o leitor é encaminhado ao relatório do
Grupo de Tarefas AAPM 106 (1).

11.3. Parâmetros das Curvas de Isodose

Entre os parâmetros que afetam a distribuição de isodose de feixe único estão a

qualidade do feixe, o tamanho da fonte, a colimação do feixe, o tamanho do campo, a
SSD e a distancia da fonte até o diafragma (SDD). Uma discussão desses parâmetros
será apresentada no contexto do planejamento do tratamento.

A. Qualidade do Feixe

Como discutido anteriormente, a distribuição da dose na profundidade do eixo central

depende da energia do feixe. Como resultado, a profundidade de uma dada curva de
isodose aumenta com a qualidade do feixe. A energia do feixe também influencia a
forma da curva de isodose perto das bordas do campo. Maior espalhamento lateral
associado aos feixes de energia muito baixa (por exemplo, ortovoltagem) faz com que
as curvas de isodose fora do campo se projetem para fora. Em outras palavras, a dose
absorvida no meio fora do feixe primário é maior para feixes de baixa energia do que
para aqueles de maior energia, como os feixes de megavoltagem.
A penumbra física depende da qualidade do feixe, conforme ilustrado na Figura
11.5. Como esperado, as curvas de isodose fora do feixe primário (por exemplo, 10% e
5%) são muito alongadas no caso de radiação de ortovoltagem. Assim, uma
desvantagem dos feixes de ortovoltagem é a dose espalhada aumentada para o tecido
fora da região de tratamento. Para os feixes de megavoltagem, por outro lado, o
espalhamento fora do campo é minimizado como resultado do espalhamento
predominantemente para frente e se torna mais uma função da colimação do que de
energia.

B. Tamanho da Fonte, Distância da Fonte a Superfície, e Distancia da Fonte ao

Diafragma – O Efeito Penumbra

O tamanho da fonte, a SSD e a SDD afetam a forma das curvas de isodose em virtude
da penumbra geométrica, discutida no Capítulo 4. Além disso, a SSD afeta a
porcentagem de dose na profundidade e, portanto, a profundidade das curvas de isodose.
 Como discutido anteriormente, a variação da dose através da borda do campo é
uma função complexa da energia do feixe, da penumbra geométrica, da dispersão lateral
e da colimação. Além disso, à medida que a energia do feixe aumenta na faixa de
megavoltagem, a variação da dose lateral próxima às bordas do campo torna-se mais
progressivo devido ao aumento na faixa de elétrons espalhados lateralmente. Portanto, a
nitidez do campo na profundidade não é simplesmente determinada pela fonte ou pelo
tamanho do ponto focal. Por exemplo, usando aparadores de penumbra ou bloqueio
secundário, a nitidez da isodose na profundidade para feixes do 60Co com um tamanho
da fonte de 1 a 2 𝑐𝑚 de diâmetro pode ser comparada com feixes linac de energia mais
alta, embora o tamanho do ponto focal desses feixes seja geralmente menor que 2 𝑚𝑚.
A comparação das curvas de isodose para o 60Co, 4𝑀𝑉 e 10𝑀𝑉 na Figura 11.5 ilustra o
ponto em que a largura física da penumbra para esses feixes é mais ou menos similar.

C. Colimação e Filtro de Achatamento

O termo colimação é usado aqui para designar não apenas os blocos de colimadores ou
colimadores multileaf que dão forma e tamanho ao feixe, mas também o filtro de
achatamento e outros absorvedores ou dispersores do feixe entre o alvo e o paciente.
Destes, o filtro de achatamento, que é usado para feixes de raios X de megavoltagem,
tem a maior influência na determinação da forma das curvas de isodose. Sem este filtro,
as curvas de isodose serão de formato cônico, mostrando uma intensidade de raios X
marcadamente aumentada ao longo do eixo central e uma rápida redução
transversalmente. A função do filtro de achatamento é tornar a distribuição da
intensidade do feixe relativamente uniforme em todo o campo (ou seja, "plano").
Portanto, o filtro é mais espesso no meio e afina em direção às bordas.
A variação da seção transversal da espessura do filtro também causa variação no
espectro de fótons ou na qualidade do feixe através do campo devido ao endurecimento
seletivo do feixe pelo filtro. Em geral, a energia média do feixe é um pouco menor para
as áreas periféricas em comparação com a parte central do feixe. Essa mudança na
qualidade do feixe faz com que a planicidade mude com a profundidade. No entanto, a
mudança na planicidade com a profundidade é causada não apenas pelo endurecimento
seletivo do feixe através do campo, mas também pelas mudanças na distribuição da
radiação quando a profundidade aumenta.
A planicidade do feixe é geralmente especificada a uma profundidade de 10 𝑐𝑚
com os limites máximos definidos na profundidade de dose máxima. Esse grau de
planicidade deve se estender sobre a área central delimitada por pelo menos 80% das
dimensões do campo na profundidade especificada ou a 1 𝑐𝑚 da borda do campo.
Através do desenho cuidadoso do filtro e da colocação precisa no feixe, é possível obter
um nivelamento de ± 3% do valor da dose do eixo central a uma profundidade de
10 𝑐𝑚. A especificação acima é satisfatória para a precisão requerida na terapia de
radiação.
Para obter um nivelamento aceitável a 10 𝑐𝑚 de profundidade, uma área de alta
dose perto da superfície pode ter que ser aceita. Embora a extensão das regiões de alta
dose, varie com o design do filtro, os feixes de energia mais baixa exibem uma variação
maior do que os feixes de alta energia. Na prática, é aceitável que essas curvas de
isodose "superplana" próximas à superfície não forneçam nenhum ponto em qualquer
plano paralelo à superfície que receba uma dose maior que 107% do valor do eixo
central (2).
D. Filtros de Achatamentos Livres (FFF) para Linacs

Em alguns casos, pode não ser necessário produzir um feixe plano ao longo de um
tamanho de campo grande (por exemplo, 40 𝑥 40 𝑐𝑚²). Por exemplo, aceleradores
lineares projetados apenas para fornecer pequenos campos, como para tratamentos de
radiocirurgia (Capítulo 21), podem não precisar de um filtro de achatamento para
produzir um feixe que seja suficientemente uniforme. Para tratamentos com campos por
intensidade modulada (Capítulo 20), não é necessário achatar o feixe antes de criar uma
distribuição de intensidade variável. Como resultado, os fabricantes estão começando a
oferecer opções de filtro de achatamento livres (FFF) nos aceleradores lineares
modernos.
A maior diferença entre feixes de fótons com e sem filtros de achatamentos é
vista nos perfis de feixe cruzado. Perfis de feixes produzidos por feixes com FFF
exibem um pico central que é mais pronunciado com maior energia e tamanho de
campo. Como o espectro de energia dos fótons, neste caso, variam menos com a
distância fora do eixo, os perfis dos feixes com FFF variam pouco com a profundidade,
tipicamente por apenas alguns por cento (3). As porcentagens de doses na profundidade
são ligeiramente inferiores às dos feixes achatados, devido à ausência de endurecimento
do feixe no interior do filtro.
Feixes produzidos sem um filtro de achatamento oferecem algumas vantagens
sobre feixes achatados convencionais. Sem a presença do filtro atenuador, a taxa de
fluência do fóton incidente aumentará em um fator para dois ou mais, resultando em
tempos de tratamento mais curtos. A remoção do filtro também reduzirá a dose
espalhada fora do campo. A maior fluência de fótons por elétron incidente resulta em
uma menor contaminação de nêutrons por unidade monitoras, embora para as energias
de fótons mais baixas usadas para radiocirurgia e IMRT, essa vantagem seja
insignificante.
Para mais informações sobre o uso de feixes de linac com FFF, o leitor é
encaminhado para a revisão de Georg et al. (4).

E. Tamanho do Campo

O tamanho do campo é um dos parâmetros mais importantes no planejamento do

tratamento. Cobertura dosimétrica adequada do tumor requer uma determinação do
tamanho do campo apropriado. Essa determinação deve sempre ser feita
dosimetricamente e não geometricamente. Por outras palavras, uma certa curva de
isodose (por exemplo, 90% a 95%) envolvendo o volume de tratamento deve ser o guia
na escolha de um tamanho de campo em vez das dimensões geométricas do campo.
Deve-se ter muita cautela ao usar campos menores que 6 𝑐𝑚 nos quais uma
parte relativamente grande do campo esteja na região de penumbra. Dependendo do
tamanho da fonte, da colimação e do design do filtro de achatamento, as curvas de
isodose para tamanhos de campo pequenos, em geral, tendem a ter a forma de um sino.
Assim, o planejamento do tratamento com curvas de isodose deve ser obrigatório para
tamanhos de campo pequenos. No caso do 60Co, a curvatura da isodose aumenta à
medida que o tamanho do campo se torna excessivamente grande. A razão para este
efeito é a redução progressiva da radiação espalhada com o aumento da distância do
eixo central, bem como a obliquidade dos raios primários. O efeito torna-se
particularmente grave com campos alongados, como campos espinhais cranianos
utilizados no tratamento da meduloblastoma. Nestes casos, é necessário um padrão
completo de isodose para avaliar a uniformidade da dose ou, pelo menos, deve-se
calcular as doses em vários pontos de interesse fora do eixo.

11.4. Filtros de Cunha

Existem duas classes de filtros de cunha: (a) filtros de cunha físico e (b) filtros de cunha
não-físicos. Um filtro de cunha físico é um absorvedor em forma de cunha que causa
uma diminuição progressiva na intensidade através do feixe, resultando em uma
inclinação das curvas de isodose de suas posições normais. Como mostrado na Figura
11.6, as curvas de isodose são inclinadas em direção à extremidade fina e o grau de
inclinação depende da inclinação do filtro de cunha. No projeto real do filtro de cunha, a
superfície inclinada é feita de forma reta ou sigmoide; o último design é usado para
produzir curvas de isodose mais retas.

Um filtro de cunha não-físico é um filtro eletrônico que gera um perfil de

distribuição de dose inclinado semelhante a uma cunha física, movendo uma das jaws
de colimação de uma extremidade do campo para a outra. Cunhas não físicas estão
disponíveis com a maioria dos aceleradores. Os exemplos incluem o Varian’s Enhanced
Dynamic Wedge, Siemens’ Virtual Wedge.
A principal vantagem das cunhas não físicas é a automação da entrega do
tratamento. Outra vantagem frequentemente citada é a menor dose periférica em
comparação com o filtro físico de cunha, por exemplo, menos dose para a mama
contralateral quando se utiliza a técnica de irradiação de mama tangencial com cunhas
não físicas. Por outro lado, a desvantagem de cunhas não físicas é a maior complexidade
dosimétrica na aquisição de dados de comissionamento, modelagem dos feixes para um
sistema de planejamento de tratamento e cálculos da UM para vários tamanhos e
configurações do campo. Consequentemente, procedimentos de QA mais elaborados
podem ser necessários para que as cunhas não físicas previnam a ocorrência de um erro
de tratamento.
Deve-se notar que as cunhas e compensadores, que são basicamente dispositivos
moduladores de intensidade, são substituídos pela tecnologia IMRT (discutida no
Capítulo 20). No entanto, cunhas e compensadores ainda são usados em técnicas de
tratamento que envolve combinações de feixes individuais de intensidade transversal
uniforme. Abaixo, discutimos como os filtros de cunha são usados para modificar feixes
de intensidade uniforme de modo que a combinação de feixes criaria distribuições de
dose de uniformidade aceitável dentro do volume alvo e minimizaria a dose para os
tecidos normais circundantes.

A. Colocação do Filtro de Cunha

Uma cunha física é normalmente feita de um material denso, tal como chumbo ou aço, e
pode ser colocada no campo internamente (isto é, um motor interno desliza a cunha para
a posição) ou externamente (isto é, inserido manualmente no feixe). Cunhas internas
(também conhecidas como cunhas universais) consistem em uma única cunha grande
(por exemplo, 60 graus) colocada acima das jaws de colimação secundária. As
distribuições de isodose com menores ângulos da cunha são produzidas pela
combinação do campo da cunha interna com um campo aberto correspondente com
ponderação relativa apropriada. Uma cunha física externa é montada em uma bandeja
de plástico transparente ou uma estrutura que pode ser inserida no slot designado no
cabeçote da máquina (Fig. 11.7). Na maioria dos aceleradores, as cunhas físicas
externas são colocadas pelo menos 50 𝑐𝑚 do isocentro (geralmente menores nas
unidades de cobalto). No entanto, em tratamentos isocêntricos, a distância entre o filtro
de cunha e a superfície do paciente varia, dependendo do tratamento SSD. É importante
garantir que a cunha (ou a bandeja de blocos abaixo dela) esteja a uma distância
suficientemente grande da superfície da pele, de modo que a contaminação de elétrons
produzida pelo absorvedor voltada para a superfície não destrua o efeito de preservação
da pele dos feixes de fóton de megavoltagem. Como regra geral, a distância mínima de
cerca de 15 𝑐𝑚 é necessária entre qualquer absorvedor do feixe e da superfície, a fim de
manter a dose da pele abaixo de 50% da 𝐷𝑚𝑎𝑥 . (Detalhes no Capítulo 13).

B. Ângulo de Isodose da Cunha

O termo ângulo de isodose da cunha (ou simplesmente ângulo da cunha) refere-se a “o

ângulo através do qual uma curva de isodose é intitulada no raio central de um feixe a
uma profundidade especificada” (5). Nesta definição, deve-se notar que o ângulo da
cunha é o ângulo entre a curva de isodose e a normal ao eixo central, como mostra a
Figura 11.6. Além disso, a especificação da profundidade é importante, pois, em geral, a
presença de radiação espalhada faz com que o ângulo de inclinação da isodose diminua
com o aumento da profundidade no fantoma. A recomendação da ICRU é usar uma
profundidade de referência de 10 𝑐𝑚 para a especificação do ângulo de cunha (5).

C. Fator de Transmissão da Cunha

A presença de um filtro de cunha diminui a saída da máquina, o que deve ser levado em
conta nos cálculos de tratamento. Este efeito é caracterizado pelo fator de transmissão
da cunha (ou simplesmente fator cunha), definido como a proporção das doses com e
sem a cunha, em um ponto no simulador ao longo do eixo central do feixe. Este fator
deve ser medido no fantoma a uma profundidade adequada para além da profundidade
da dose máxima (por exemplo, 10 𝑐𝑚).
Na teleterapia de cobalto-60, o fator cunha às vezes é incorporado nas curvas de
isodose, como mostrado na Figura 11.6B. Neste caso, a distribuição da dose na
profundidade é normalizada em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 sem a cunha. Por exemplo, a curva de
isodose na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 é de 72%, indicando que o fator de cunha já é levado
em conta na distribuição da isodose. Se esse gráfico for usado para planejamento da
isodose, nenhuma correção adicional deve ser aplicada à saída. Em outras palavras, a
saída da máquina correspondente ao feixe aberto que deve ser usado.
Uma abordagem mais comum (e recomendada) é normalizar as curvas de
isodose em relação ao eixo central 𝐷𝑚𝑎𝑥 com a cunha no feixe. Como se vê na Figura
11.6A, a dose de 100% é indicada na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 . Com essa abordagem, a
saída do feixe deve ser corrigida usando o fator de cunha.
D. Sistema de Cunha Física

Filtros de cunha física são de dois tipos principais. O primeiro pode ser chamado de
sistema de cunha individualizado, que requer uma cunha separada para cada largura de
feixe, idealmente projetada para minimizar a perda de saída do feixe. Um mecanismo é
fornecido para alinhar a extremidade fina da cunha com a borda do campo de luz (Fig.
11.8A). O segundo sistema usa uma cunha universal; isto é, uma única cunha serve para
todas as larguras de feixe. Esse filtro é fixo centralmente no feixe, enquanto o campo
pode ser aberto para qualquer tamanho. Como ilustrado na Figura 11.8B, apenas uma
pequena parte desta cunha (isto é, ABC) é eficaz na produção do ângulo de cunha dado.
O resto (ACDE), não está sendo utilizado, não contribui para a inclinação da isodose,
mas reduz desnecessariamente a intensidade do feixe. Como o sistema individualizado
economiza na saída do feixe, ele é preferido para uso em teleterapia de cobalto. A cunha
universal, por outro lado, é útil para feixes de aceleradores lineares onde a saída é
abundante. Dos pontos de vista do planejamento da instalação e do tratamento, a cunha
universal é mais simples de usar do que o filtro individualizado.

E. Efeito na Qualidade do Feixe

Em geral, o filtro de cunha altera a qualidade do feixe atenuando preferencialmente os

fótons de baixa energia (endurecimento do feixe) e, em menor extensão, pelo
espalhamento Compton, o que resulta em degradação de energia (suavização do feixe).
Para o feixe do 60Co, porque o feixe primário é essencialmente monoenergético, a
presença do filtro de cunha não altera significativamente a distribuição da porcentagem
de dose na profundidade do eixo central. Para os raios X, por outro lado, pode haver
algum endurecimento do feixe (6) e, consequentemente, a distribuição da dose na
profundidade pode ser um pouco alterada, especialmente em grandes profundidades.
Embora os filtros de cunha produzam alguma mudança na qualidade do feixe,
como observado acima, o efeito não é grande o suficiente para alterar outros parâmetros
de cálculo, como o fator de dispersão do colimador, ou o fator de dispersão do fantoma,
que pode ser assumido como o mesmo dos feixes abertos correspondentes. Mesmo as
porcentagens de doses na profundidade do eixo central, relação tecido-ar, relação
fantoma tecido ou relação tecido máximo podem ser consideradas inalteradas para
pequenas profundidades (por exemplo, ~ 10 𝑐𝑚). O erro causado por essa suposição é
minimizado se o fator de transmissão da cunha tiver sido medido em uma profundidade
de referência próxima ao ponto de interesse.

11.5. Combinação dos Campos de Radiação

O tratamento por um único feixe de fótons é raramente utilizado, exceto em alguns

casos em que o tumor é superficial. Os seguintes critérios de aceitabilidade podem ser
usados para um único tratamento de campo: (a) a distribuição da dose dentro do volume
do tumor é razoavelmente uniforme (por exemplo, dentro de ± 5%), (b) a dose máxima
para os tecidos no feixe não é excessiva (por exemplo, não mais que 110% da dose
prescrita), e (c) estruturas críticas normais no feixe não recebem doses próximas ou
além da de tolerância. Considerando que campos individuais de raios X superficiais são
rotineiramente usados para tratar cânceres de pele que estão confinados a uma
profundidade de poucos milímetros, feixes de megavoltagem simples são usados
somente em casos raros para os quais uma combinação de feixes é tecnicamente difícil
ou resulta em desnecessária ou irradiação excessiva dos tecidos normais. Exemplos de
algumas áreas que usam feixes de megavoltagem simples incluem os nódulos
supraclaviculares, nódulos mamários internos (campo anterior) e metástases da medula
espinhal (campo posterior). Embora a distribuição da dose não seja a ideal, a técnica de
campo único nesses casos resulta na simplicidade de configuração sem violar os
critérios de aceitabilidade acima.
Para o tratamento da maioria dos tumores, no entanto, é necessária uma
combinação de dois ou mais feixes para uma distribuição aceitável da dose dentro do
tumor e dos tecidos normais circundantes. Embora os campos de radiação possam ser
combinados de muitas maneiras, a discussão aqui será confinada aos princípios básicos
que são úteis no tratamento de tumores envolvendo diferentes locais.

A. Campos Opostos Paralelos

A combinação mais simples de dois campos é um par de campos direcionados ao longo

do mesmo eixo de lados opostos do volume de tratamento. As vantagens dos campos
opostos paralelos são a simplicidade e reprodutibilidade da instalação, dose homogênea
ao tumor e menor chance de erro geométrico (em comparação com feixes angulados),
dado que o tamanho do campo é grande o suficiente para fornecer cobertura lateral
adequada no volume do tumor. Uma desvantagem é a dose excessiva para tecidos
normais e órgãos críticos acima e abaixo do tumor.
Uma distribuição da isodose composta por um par de campos opostos paralelos
pode ser obtida adicionando a contribuição da dose na profundidade de cada campo
(Fig. 11.9). A distribuição resultante mostra a distribuição da isodose combinada
normalizada aos pesos individuais do feixe. Os feixes geralmente têm pesos em
unidades de dose de 100 na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 no caso de técnicas da SSD ou no
isocentro para as técnicas isocêntricas. Para o exemplo mostrado na Figura 11.9A, a
porcentagem mínima de isodose em torno do tumor é 110. Isso significa que a dose
mínima para o tumor (com uma margem generosa) é de 110 𝑐𝐺𝑦 se 100 𝑐𝐺𝑦 forem
administrados na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 em cada campo. Assim, se a dose do tumor
fosse especificada nesse nível de isodose, poderia-se calcular a dose 𝐷𝑚𝑎𝑥 e o tempo de
tratamento para cada campo. Para o plano isocêntrico mostrado na Figura 11.9B, os
pesos dos feixes referem-se a doses entregues ao isocentro. Assim, a curva de isodose
de 190 𝑐𝐺𝑦 representa o nível de dosagem mínima especificada se cada feixe fornecer
100 𝑐𝐺𝑦 no seu isocentro. Uma vez calculada a dose no isocentro, pode-se determinar o
tempo de tratamento ou as unidades monitoras, conforme descrito no Capítulo 10.

A.1. Espessura do Paciente versus Uniformidade da Dose

Uma vantagem dos feixes opostos paralelos igualmente ponderados é que a distribuição
da dose dentro do volume irradiado pode ser uniformizada. No entanto, a uniformidade
da distribuição depende da espessura do paciente, energia do feixe e planicidade do
feixe. Em geral, à medida que a espessura do paciente aumenta ou a energia do feixe
diminui, a dose máxima do eixo central perto da superfície aumenta em relação à dose
do ponto médio. Este efeito é mostrado na Figura 11.10, em que dois feixes opostos são
colocados separados por 25 𝑐𝑚 com a dose do ponto médio normalizada para 100. As
curvas para o cobalto-60 e 4MV mostram que, para um paciente dessa espessura, feixes
opostos paralelos dariam origem a uma dose excessivamente alta nos tecidos
subcutâneos, comparados com a dose do tumor no ponto médio. À medida que a energia
é aumentada para 10 MV, a distribuição torna-se quase uniforme e a 25 MV mostra uma
economia significativa dos tecidos superficiais em relação às estruturas da linha média.

A relação entre a dose periférica máxima e a dose no ponto médio é representada

na Figura 11.11 como uma função da espessura do paciente para um número de energias
do feixe. Tais dados são úteis na escolha da energia de feixe apropriada para uma dada
espessura do paciente quando se utilizam campos opostos paralelos. Por exemplo,
consegue-se uma uniformidade aceitável da dose, isto é, dentro de ± 5%, com feixes de
cobalto-60 ou 4 𝑀𝑉 a 6 𝑀𝑉 para espessuras de cerca de 15 cm ou menos (por exemplo,
cabeça, pescoço e extremidades). No entanto, para espessuras de 20 cm ou mais (por
exemplo, tórax, abdome e pelve), devem-se usar 10 𝑀𝑉 ou energias mais altas para
poupar os tecidos subcutâneos normais.
A.2. Efeito de Borda (Dano Lateral do Tecido)

Ao tratar com múltiplos feixes, surge a questão de se tratar um campo por dia ou todos
os campos por dia. Wilson e Hall (7) discutiram esse problema em termos das curvas de
sobrevida celular e da fórmula da dose de fracionamento no tempo Ellis (8,9). Para
feixes paralelos opostos, eles mostraram que tratar com um campo por dia produz maior
dano biológico ao tecido subcutâneo normal do que o tratamento com dois campos por
dia, apesar do fato de que a dose total é a mesma. Aparentemente, o efeito biológico no
tecido normal é maior se ele receber frações alternadas de alta e baixa dose comparadas
com as frações de dose igual, mas de tamanho médio, resultantes do tratamento de
ambos os campos diariamente. Este fenômeno tem sido chamado de efeito de borda, ou
dano lateral do tecido (10). O problema torna-se mais grave quando espessuras maiores
(por exemplo, 20 𝑐𝑚) são tratadas com um campo por dia usando um feixe de energia
mais baixa (por exemplo, 6 𝑀𝑉). Em tais casos, a dose por fração para os tecidos
subcutâneos, embora entregue em dias alternados, torna-se proibitivamente alta.

A.3. Dose Integral

Uma maneira de comparar distribuições de dose para feixes de qualidade diferente é

calcular a dose integral para uma dada dose tumoral. A dose integral é uma medida da
energia total absorvida no volume tratado. Se uma massa de tecido recebe uma dose
uniforme, então a dose integral é simplesmente o produto de massa e da dose. No
entanto, na prática, a dose absorvida no tecido não é uniforme, de modo que fórmulas
matemáticas complexas são necessárias para calculá-lo.
Para um único feixe de radiação X ou 𝛾, Mayneord (11) formulou a seguinte
expressão:

onde 𝛴 é a dose integral, 𝐷0 é a dose de pico ao longo do eixo central, 𝐴 é a área

geométrica do campo, 𝑑 é a espessura total do paciente na trajetória do feixe, 𝑑1/2 é a
camada semi redutora ou a profundidade em que dose é 50% e SSD é a distância da
2,88𝑑1/2
superfície a fonte. O termo (1 + ) é uma correção para divergência geométrica
𝑆𝑆𝐷
do feixe.
Como a dose integral é basicamente o produto da massa e da dose, sua unidade é
o quilograma-Gray ou simplesmente joule (desde 1 𝐺𝑦 = 1 𝐽/𝑘𝑔). A Figura 11.12
mostra a dose integral como uma função da energia da radiação para uma dose tumoral
de 1.000 𝑐𝐺𝑦 a uma profundidade de 12,5 𝑐𝑚 em um paciente de 25 𝑐𝑚 de espessura
tratado com feixes paralelos opostos (12). A curva mostra um resultado útil, ou seja,
quanto maior a energia do fóton, menor a dose integral.
Embora geralmente se acredite que a probabilidade de dano ao tecido normal
aumenta com o aumento da dose integral, essa quantidade é raramente usada
clinicamente para planejar dosagens ou prever o resultado do tratamento. No entanto,
ele fornece diretrizes qualitativas para o planejamento do tratamento para a seleção de
energia do feixe, tamanhos de campo e multiplicidade de campos. Como regra geral,
deve-se manter a dose integral ao mínimo, desde que a adequação da irradiação do
tumor e a preservação de órgãos críticos não sejam comprometidas.

B. Múltiplos Campos

Um dos objetivos mais importantes do planejamento do tratamento é administrar dose

máxima ao tumor e dose mínima aos tecidos adjacentes. Além disso, a uniformidade da
dose dentro do volume do tumor e a preservação de órgãos críticos são considerações
importantes no julgamento de um plano. Algumas das estratégias úteis para alcançar
esses objetivos são (a) usar campos de tamanho apropriado, (b) aumentar o número de
campos, (c) selecionar direções de feixes apropriados, (d) ajustar pesos dos feixes
(contribuição da dose dos campos individuais), (e) usando energia do feixe apropriada, e
(f) usando modificadores dos feixes, tais como filtros de cunha e compensadores.
Embora a obtenção de uma combinação desses parâmetros que produza um plano ideal
seja demorada, se feita manualmente, os computadores de planejamento de tratamento
estão agora disponíveis e podem fazer o trabalho com rapidez e precisão. Esses sistemas
são altamente interativos para que o usuário possa modificar, calcular e examinar quase
que instantaneamente vários planos para selecionar um que seja clinicamente superior.
Na Seção 11.5A, discutimos o caso de dois campos opostos paralelos. Embora a
técnica resulte em irradiação uniforme do tumor, há pouca preservação do tecido normal
circundante. De fato, a dose nos tecidos periféricos pode ser significativamente maior
que a dose na linha média. A redução da dose no tecido subcutâneo e tecido normal ao
redor do tumor pode ser alcançada usando uma combinação de três ou mais campos. A
Figura 11.13 ilustra vários arranjos de múltiplos campos nos quais o raio entra no
paciente em várias direções, sempre direcionado ao tumor. Assim, utilizando múltiplos
campos, a razão entre a dose do tumor e a dose do tecido normal é aumentada. A Figura
11.14A, B mostra exemplos típicos de múltiplos campos, um usado para o tratamento
do esôfago e outro para a próstata. A Figura 11.14C ilustra uma técnica fixa do tipo
SSD, na qual os pesos dos feixes são entregues aos pontos de 𝐷𝑚𝑎𝑥 . Na prática, pode-se
usar uma combinação de campos opostos paralelos e múltiplos campos para alcançar a
distribuição da dose desejada.
Embora vários campos possam fornecer boa distribuição, existem algumas
limitações clínicas e técnicas para esses métodos. Por exemplo, certos ângulos de feixe
são proibidos devido à presença de órgãos críticos nessas direções. Além disso, a
precisão de configuração de um tratamento pode ser melhor com o plano paralelo
oposto do que com o arranjo de feixe de múltiplos ângulos. Portanto, é importante
perceber que a aceitabilidade de um plano de tratamento depende não apenas da
distribuição da dose no papel, mas também da viabilidade prática, precisão da
configuração e reprodutibilidade da técnica de tratamento.

11.6. Técnica do Isocentro

A maioria das máquinas modernas é construída de modo que a fonte de radiação possa
girar em torno de um eixo horizontal. O gantry da máquina é capaz de girar 360 graus
com o eixo do colimador se movendo em um plano vertical. O isocentro é o ponto de
intersecção entre o eixo do colimador e o eixo de rotação do gantry.

A. Feixes Estacionários

A técnica isocêntrica de irradiação consiste em colocar o isocentro da máquina a uma

profundidade dentro do paciente e direcionar os feixes de diferentes direções. A
distância da fonte do isocentro, ou do SAD, permanece constante, independentemente
da direção do feixe. No entanto, a SSD neste caso pode mudar, dependendo da direção
do feixe e da forma do contorno do paciente. Para qualquer direção do feixe, o seguinte
relacionamento é válido:

onde 𝑑 é a profundidade do isocentro. Conhecendo a profundidade e a posição do

isocentro de uma direção como a antero posterior, a SSD pode ser calculada de acordo
com a Equação 11.2 e configurada a partir dessa direção. Então, o posicionamento dos
campos subsequentes simplesmente requer a movimentação do gantry e não do
paciente.
 Embora todas as técnicas para as quais a 𝑆𝑆𝐷 ≤ 𝑆𝐴𝐷 possa ser realizado de
forma isocêntrica, a principal vantagem deste método é a facilidade com que várias
configurações de campo (três ou mais) podem ser tratadas quando todos os campos são
tratados no mesmo dia. Esta técnica não só dispensa a configuração da SSD para cada
direção do feixe, mas também depende principalmente da precisão do isocentro da
máquina e não das marcas da pele, que são pontos de referência não confiáveis na
maioria dos casos. Os cálculos do tratamento para tratamentos isocêntricos foram
apresentados na Seção 10.2A.2. A Figura 11.14A, B mostra exemplos de distribuição de
isodose para técnicas isocêntricas.

B. Terapia de Rotação

A terapia de rotação é um caso especial da técnica isocêntrica em que o feixe se move

continuamente sobre o paciente, ou o paciente é girado enquanto o feixe é mantido fixo.
Embora essa técnica tenha sido usada para tratar tumores do esôfago, da bexiga, da
próstata, do colo do útero e do cérebro, a técnica oferece pouca vantagem sobre a
técnica isocêntrica usando múltiplos feixes estacionários. Por exemplo, o esôfago pode
ser tratado igualmente bem com três campos; a próstata e a bexiga, com quatro campos
(às vezes combinados com campos opostos paralelos); e o cérebro, com dois ou três
campos ou com cunhas, dependendo do tamanho e localização do tumor. Muitas vezes,
é uma questão de preferência individual, embora uma técnica possa oferecer vantagens
específicas sobre a outra em relação ao posicionamento do paciente, ao uso de blocos e
ao tamanho do volume a ser irradiado.
A terapia de rotação é mais adequada para tumores pequenos e profundos. Se o
tumor estiver confinado dentro de uma região que se estende a não mais do que a
metade do caminho do centro da seção transversal do contorno, a terapia de rotação
pode ser uma escolha adequada. Entretanto, a terapia de rotação não é indicada se (a) o
volume a ser irradiado é muito grande, (b) a superfície externa difere marcadamente de
um cilindro, e (c) o tumor está muito longe do centro.
O cálculo para a terapia de rotação pode ser feito da mesma maneira que para os
feixes isocêntricos estacionários, exceto que um número razoavelmente grande de feixes
deve ser posicionado ao redor do contorno do paciente em intervalos angulares fixos. A
taxa de dose no isocentro é dada por

onde 𝐷̇𝑟𝑒𝑓 é a taxa de dose de referência relacionada à quantidade 𝑇̅, que pode ser a
̅̅̅̅̅̅ ) ou relação tecido máximo médio (𝑇𝑀𝑅
relação tecido fantoma médio (𝑇𝑃𝑅 ̅̅̅̅̅̅ ) (média de
todas as profundidades nos ângulos selecionados). Se as TMRs são usadas, 𝐷̇𝑟𝑒𝑓 é a taxa
de dose 𝐷𝑚𝑎𝑥 para o campo dado na SAD. Usando o sistema TMR discutido no
Capítulo 10,

onde 𝐷̇0 é a taxa de dose da 𝐷𝑚𝑎𝑥 para um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚 na SAD, e 𝑆𝑐 e 𝑆𝑝 são

os fatores de correção de espalhamento do colimador e do fantoma para o tamanho do
campo dado no isocentro. No caso de um acelerador linear, 𝐷̇0 é a taxa da unidade
monitora (UM) (assumindo 1 𝑈𝑀 = 1 𝑐𝐺𝑦 no isocentro para uma profundidade de
𝐷𝑚𝑎𝑥 para um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚).

Exemplo

Um paciente deve receber 250 𝑐𝐺𝑦 no isocentro por terapia de rotação, usando raios X
de 4 𝑀𝑉, campo de 6𝑥10 𝑐𝑚 no isocentro e uma SAD de 100 𝑐𝑚. Se a TMR calculada
de acordo com o procedimento na Seção 9.4D for 0,746, calcule o número de unidades
monitora a serem configuradas na máquina se a saída da máquina estiver configurada
em 200 𝑈𝑀/𝑚𝑖𝑛 e 𝑆𝑐 (6𝑥10) = 0,98 e 𝑆𝑝 (6𝑥10) = 0,99. Da Equação 11.4,

A velocidade de rotação do gantry é ajustada para que 345 𝑈𝑀 sejam entregues na

conclusão da rotação. Algumas máquinas executam apenas uma rotação, enquanto
outras podem executar um número especificado de arcos ou rotações de maneira
pendular. A maioria das máquinas modernas permite o ajuste automático da velocidade
de rotação para fornecer um número pré-definido de unidades monitora ao final de uma
única rotação.
A Figura 11.15 mostra três exemplos de distribuição de isodose para terapia de
rotação: (a) rotação de arco de 100 graus, (b) rotação de arco de 180 graus e (c) rotação
total de 360 graus. Deve observar-se que ao passo que a dose máxima da rotação de 360
graus ocorre no isocentro, para os arcos parciais se desloca para o setor radiado. Isso
ilustra um importante princípio de que na terapia com arco ou quando os campos
oblíquos são direcionados para um dos lados de um paciente, eles devem ter uma
distância adequada além da área do tumor. Isso às vezes é chamado de ponto no
passado. A extensão da indicação anterior necessária para levar a dose máxima ao local
do tumor depende do ângulo do arco e deve ser determinada para um caso individual
pelo planejamento real da isodose.

11.7. Técnicas de Campos de Cunha

Tumores relativamente superficiais, que se estendem da superfície até uma

profundidade de vários centímetros, podem ser irradiados por dois feixes “encunhados”
dirigidos do mesmo lado do paciente. A Figura 11.16A mostra a distribuição de isodose
de dois feixes angulares sem a cunha nos feixes. Vê-se que na região de sobreposição
dos feixes, a distribuição da dose é bastante não uniforme. A dose é mais alta na região
superficial ou proximal da sobreposição e cai para valores mais baixos em direção das
áreas mais profundas. Ao inserir filtros de cunha apropriados no feixe e posicioná-los
com as extremidades grossas adjacentes uma à outra, a distribuição de campo angular
pode ser bastante uniforme (Fig. 11.16B). Cada feixe que passa pela cunha neste caso
tem uma dose reduzida na região superficial em relação à região mais profunda, de
modo que o gradiente da dose na região de sobreposição é minimizado. A dose cai
rapidamente para além da região de sobreposição ou da região do "planalto", que é
clinicamente uma característica desejável.
Existem três parâmetros que afetam a região do planalto em termos de sua
profundidade, forma e distribuição de dose: 𝜃, 𝜙 e 𝑆, onde 𝜃 é o ângulo de cunha
(Seção 11.4A), 𝜙 é o ângulo de articulação e S é a separação. Esses parâmetros estão
ilustrados na Figura 11.17. O ângulo de articulação é o ângulo entre os eixos centrais
dos dois feixes e a separação 𝑆 é a distância entre as extremidades grossas dos filtros de
cunha, conforme projetado na superfície.
Existe uma relação ótima entre o ângulo de cunha 𝜃 e o ângulo de articulação 𝜙
que fornece a distribuição mais uniforme da dose de radiação no platô:

Essa equação é baseada no princípio de que, para um dado ângulo de articulação, o

ângulo da cunha deve ser tal que as curvas de isodose de cada campo sejam paralelas à
bissetriz do ângulo de articulação (Fig. 11.17). Sob essas condições, quando as isodoses
são combinadas, a distribuição resultante é uniforme.
A Equação 11.5, embora útil no planejamento do tratamento, pode não fornecer
um plano ideal para um dado contorno do paciente. A relação assume que as curvas de
isodose da cunha não são modificadas pelo contorno da superfície. Na prática, no
entanto, os contornos são geralmente de forma curva ou irregular e, assim, modificam a
distribuição de isodose para os feixes que passam pela cunha. Como resultado, as curvas
de isodose para os campos individuais não são mais paralelas à bissetriz do ângulo de
articulação, dando origem a uma distribuição não uniforme na região de sobreposição.
Este problema pode ser resolvido usando compensadores (discutidos no Capítulo 12),
que tornam a superfície da pele efetivamente plana e perpendicular a cada feixe. Uma
abordagem alternativa é modificar o ângulo da cunha (usando um filtro de ângulo de
cunha diferente daquele dado pela Equação 11.5) de forma que uma parte do ângulo da
cunha atue como um compensador e o resto como um filtro de cunha verdadeiro. O
objetivo principal é fazer as curvas de isodose paralelas à bissetriz do ângulo de
articulação.
A equação 11.5 sugere que para cada ângulo de articulação deve-se usar um
ângulo de cunha diferente. No entanto, na prática, os ângulos de cunha selecionados
(isto é, 15 graus, 30 graus, 45 graus e 60 graus) são adequados em uma ampla faixa de
ângulos de articulação.
A. Uniformidade da Distribuição da Dose

Como as técnicas de pares de cunha são normalmente usadas para tratar pequenos
volumes superficiais de tumores, uma região de alta dose (hot spot) de até + 10%
dentro do volume de tratamento é geralmente aceitável. Estes pontos quentes ocorrem
sob as extremidades finas das cunhas e sua magnitude aumenta com o tamanho do
campo e o ângulo da cunha. Este efeito está relacionado com a atenuação diferencial do
feixe sob a extremidade espessa em relação à extremidade fina.
Geralmente, a técnica de filtro de cunha é adequada quando o tumor está
aproximadamente entre 0 e 7 𝑐𝑚 de profundidade e quando é necessário irradiar de um
lado da superfície da pele. A característica mais desejável desta técnica é a redução
rápida da dose além da região de sobreposição. Esse declínio pode ser explorado para
proteger um órgão crítico, como a medula espinhal. Embora os filtros de cunha sejam
inestimáveis na radioterapia, algumas dessas técnicas estão sendo substituídas por
técnicas de feixe de elétrons (Capítulo 14).

B. Combinação de Campos Abertos e Cunhas

Embora os filtros de cunha tenham sido originalmente projetados para uso em conjunto
com o arranjo de pares de cunha, é possível combinar feixes abertos e com cunhas para
obter uma distribuição de dose específica. Um desses arranjos, que utiliza um campo
aberto anteriormente e um com cunha lateralmente no tratamento de alguns tumores, é
mostrado na Figura 11.18A. O campo anterior é pesado para distribuir 100 unidades
para as 15 unidades laterais ao isocentro (esses feixes poderiam ser ponderados em
termos de 𝐷𝑚𝑎𝑥 na técnica da SSD). Os pesos e o ângulo da cunha são geralmente
ajustados para um caso individual para obter uma distribuição aceitável. O princípio
desta técnica é que, como a contribuição da dose do campo anterior diminui com a
profundidade, o feixe lateral fornece um pulso para compensar essa diminuição. Como
visto na Figura 11.18A, um feixe com cunha com a extremidade grossa posicionada
superiormente fornece a compensação desejada para a queda da dose. Assim, tal
combinação de feixes abertos e com cunhas dá origem a uma distribuição que
permanece constante com a profundidade dentro de certos limites.
A Figura 11.18B mostra outra técnica em que o feixe aberto anterior é
combinado com os dois feixes lateral com cunha. Mais uma vez, os pesos dos feixes e
os ângulos da cunha são escolhidos para fazer com que a distribuição do feixe aberto
permaneça constante ao longo do volume do tumor.

11.8. Especificação da Dose no Tumor para Feixes de Fótons Externos

Os resultados dos tratamentos podem ser significativamente interpretados apenas se

forem fornecidas informações suficientes sobre a técnica de irradiação e a distribuição
da dose no espaço e no tempo. Na ausência dessa informação, o registro de apenas a
chamada dose do tumor tem pouca utilidade. Infelizmente, esse importante problema é
frequentemente ignorado. Mais frequentemente do que não, resumos de tratamento e
registros são ambíguos e até mesmo incompreensíveis para outras pessoas. Portanto,
não se pode enfatizar a necessidade de um sistema de registro da dose que seja
suficientemente explícito e detalhado para permitir que outros centros reproduzam o
tratamento.
Em 1978, a Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU)
(13) reconheceu a necessidade de um sistema geral de especificação da dose que
pudesse ser adotado universalmente. Embora o sistema proposto pela ICRU não tenha
sido implementado universalmente, há uma vantagem substancial na adoção de um
método comum de especificação de dose. Nesta seção, apresentamos os destaques da
proposta da ICRU. Para detalhes, o leitor é encaminhado para os documentos atuais:
Relatórios ICRU 50 e 62 (14,15).
A Figura 11.19 é uma representação esquemática de vários volumes que o
Relatório 50 da ICRU (14) recomendado para ser identificado em um plano de
tratamento. O delineamento desses volumes é muito facilitado por imagens 3D, mas o
conceito é independente da metodologia utilizada para sua determinação.
A. Volume da ICRU

A.1. Volume do Tumor Bruto

O volume do tumor bruto (GTV) é a extensão demonstrável e a localização do tumor.

Pode consistir em tumor primário, linfadenopatia metastática ou outras metástases. A
delineação do GTV é possível se o tumor for visível, palpável ou demonstrável por
meio de exames de imagem. O GTV não pode ser definido se o tumor tiver sido
removido cirurgicamente, embora um contorno do leito do tumor possa ser substituído
pelo exame de pré imagens e pós-operatórias.

A.2. Volume do Alvo Clínico

O volume do alvo clínico (CTV) consiste no(s) tumor(es) demonstrado(s) se presente(s)

e em qualquer outro tecido com tumor afetado. Representa, portanto, a verdadeira
extensão e localização do tumor. O delineamento do CTV assume que não há células
tumorais fora deste volume. O CTV deve receber dose adequada para atingir o objetivo
terapêutico.

A.3. Volume do Alvo Interno

O relatório da ICRU 62 (15) recomenda que uma margem interna (IM) seja adicionada
ao CTV para compensar os movimentos fisiológicos internos e variação no tamanho,
forma e posição do CTV durante a terapia em relação a um ponto de referência interno e
seu sistema de coordenadas correspondente. O volume que inclui o CTV com essas
margens é chamado de volume do alvo interno (ITV).
A.4. Volume Alvo de Planejamento

O volume que inclui o CTV com a IM, bem como uma margem de configuração (SM)
para as incertezas de movimento e configuração do paciente, é chamado de volume alvo
de planejamento (PTV). Para delinear o PTV, a IM e a SM não são adicionadas
linearmente, mas são combinados de forma bastante subjetiva. A margem em torno do
CTV em qualquer direção deve ser grande o suficiente para compensar os movimentos
internos, bem como as incertezas do movimento e configuração do paciente.

A.5. Planejamento do Órgão no Volume de Risco

O(s) órgão(s) de risco(s) necessita de proteção adequada, assim como o CTV necessita
de tratamento adequado. Uma vez que o OR é identificado, as margens precisam ser
adicionadas para compensar seus movimentos, internos e de configuração. Assim, em
analogia com o PTV, é necessário delinear o órgão no planejamento do volume de risco
(PRV) para proteger o OR de forma eficaz.
A Figura 11.20 ilustra esquematicamente o processo de delineamento do PTV e
PRV. Este processo destina-se a fazer com que o oncologista de radiação pense
metodicamente e analiticamente ao delinear alvos e órgãos de risco. Embora a precisão
absoluta em ambos os casos não possa ser assegurada, o objetivo dessa abordagem é
minimizar os erros prestando atenção aos detalhes.
Também é importante ressaltar que há uma tendência comum entre os
praticantes de desenhar volumes-alvo baseados no GTV com pequenas margens para
explicar a doença subclínica, o movimento dos órgãos ou as incertezas da configuração.
A chamada radioterapia conformada é uma faca de dois gumes - um alto grau de
conformidade com o plano pode criar uma alta probabilidade de falha geográfica.
Assim, grande cuidado deve ser exercido na concepção do PTV e PRV. É tão
importante conhecer as limitações do sistema quanto conhecer suas capacidades.

A.6. Volume Tratado

Margens adicionais devem ser fornecidas ao redor do volume alvo para permitir
limitações da técnica de tratamento. Assim, a dose mínima no alvo deve ser
representada por uma superfície de isodose que cubra adequadamente o PTV para
fornecer essa margem. O volume envolvido por essa superfície de isodose é chamado de
volume tratado. O volume tratado é, em geral, maior que o volume alvo planejado e
depende de uma técnica de tratamento específica.

A.7. Volume Irradiado

O volume de tecido que recebe uma dose significativa (por exemplo, 50% da dose
especificada no alvo) chama-se volume irradiado. O volume irradiado é maior que o
volume tratado e depende da técnica de tratamento utilizada.
A.8. Dose Máxima no Alvo

A dose mais alta na área do alvo é chamada de dose máxima no alvo, desde que essa
dose cubra uma área mínima de 2 𝑐𝑚². Áreas com doses mais altas menores de 2 𝑐𝑚²
podem ser ignoradas na designação do valor da dose máxima no alvo.

A.9. Dose Mínima no Alvo

A dose mínima no alvo é a dose mais baixa absorvida na área do alvo.

A.10. Dose Média no Alvo

Se a dose for calculada num grande número de pontos discretos uniformemente

distribuídos na área alvo, a dose média no alvo é a média dos valores da dose absorvida
nestes pontos. Matematicamente,

onde 𝑁 é o número de pontos na matriz e 𝐷𝑖,𝑗 é a dose no ponto 𝑖, 𝑗 localizado dentro da

área alvo (𝐴 𝑇 ).

A.11. Dose Mediana no Alvo

A dose mediana no alvo é simplesmente o valor entre os valores máximo e mínimo de

dose absorvida dentro do alvo.

A.12. Dose Modal no Alvo

A dose modal no alvo é a dose absorvida que ocorre com maior frequência dentro da
área do alvo. Se a distribuição de dose em uma grade de pontos cobrindo a área alvo é
plotada como um histograma de frequência, o valor da dose que mostra a frequência
mais alta é chamado de dose modal. Na Figura 11.21, a dose modal corresponde ao pico
da curva de frequência.

A.13. Pontos Quentes

Um ponto quente é uma área fora do alvo que recebe uma dose maior que a dose no
alvo especificada. Tal como a dose máxima no alvo, um ponto quente é considerado
clinicamente significativo apenas se cobrir uma área de pelo menos 2 𝑐𝑚².

B. Especificação da Dose no Alvo

A distribuição da dose absorvida no volume alvo geralmente não é uniforme. Embora

uma especificação dosimétrica completa não seja possível sem a distribuição da dose
inteira, há valor que tem uma figura como a declaração principal da dose no alvo. O uso
do termo dose no tumor não é recomendado (13).
A dose máxima no alvo em quantidade sozinha não pode ser usada para
especificar e relatar a dose no alvo, uma vez que ela pode ocultar subdosagens graves
em algumas partes do volume alvo. Embora o controle local do tumor dependa da dose
mínima no alvo, essa quantidade por si só não é recomendada pela ICRU (13), pois é
difícil determinar a extensão do tumor e, portanto, a seleção da dose mínima no alvo
torna-se difícil se não, arbitrária. Além disso, se a maior parte do volume alvo receber
uma dose sensivelmente diferente do mínimo, isso também pode reduzir seu significado
clínico. Uma declaração dos valores máximo e mínimo é útil, mas nem sempre é
representativa da distribuição da dose. Além disso, isso eliminaria a simplicidade de ter
uma quantidade para relatar a dose no alvo.

As doses médias, medianas e modais geralmente não são recomendadas, porque

geralmente requerem cálculos elaborados para sua determinação precisa e podem não
ser viáveis por instituições com recursos limitados de computação.

B.1. Ponto de Referência da ICRU

A dose alvo deve ser especificada e registrada no que é chamado de ponto de referência
da ICRU. Este ponto deve satisfazer os seguintes critérios gerais (15):

1. O ponto deve ser selecionado de modo que a dose neste momento seja
clinicamente relevante e representativa da dose durante todo o PTV.
2. O ponto deve ser fácil de definir de forma clara e inequívoca.
3. O ponto deve ser selecionado onde a dose pode ser calculada com precisão.
4. O ponto não deve estar na região da penumbra ou onde há um gradiente de dose
íngreme.

Na maioria dos casos, o ponto de referência da ICRU deve estar bem dentro do PTV,
desde que geralmente atenda aos critérios acima mencionados. Recomendações para
arranjos de feixes simples são discutidas abaixo como exemplos.

Feixes de fótons estacionários.

1. Para um único feixe, a dose absorvida no alvo deve ser especificada no eixo
central do feixe colocado dentro do PTV.
2. Para feixes paralelos opostos e igualmente ponderados, o ponto de especificação
da dose no alvo deve estar no eixo central na metade da distancia entre as
entradas do feixe.
3. Para feixes paralelos opostos ponderados de forma desigual, a dose alvo deve ser
especificada no eixo central colocado dentro do PTV.
 4. Para qualquer outro arranjo de dois ou mais feixes de interseção, o ponto de
especificação da dose no alvo deve estar na interseção dos eixos centrais dos
feixes colocados dentro do PTV.

Terapia de Rotação. Para rotação completa ou arcos de pelo menos 270 graus, a dose no
alvo deve ser especificada no centro de rotação no plano principal. Para arcos menores,
a dose alvo deve ser indicada no plano principal, primeiro, no centro de rotação e,
segundo, no centro do volume alvo. Essa especificação de ponto duplo é necessária
porque, em uma terapia de arco pequeno, são usadas técnicas que apontam para o
passado que fornecem a dose máxima absorvida perto do centro da área de destino. A
dose no isocentro nestes casos, embora importante para especificar, é um pouco menor.

B.2. Informações Adicionais

A especificação da dose no alvo só é significativa se forem fornecidas informações

suficientes sobre a técnica de irradiação. A descrição da técnica deve incluir a qualidade
da radiação, SSD ou SAD, tamanhos de campo, dispositivos de modificação dos feixes
(cunhas e blocos de proteção, etc.), ponderação dos feixes, correção de
heterogeneidades dos tecidos, fracionamento da dose e posicionamento do paciente.
Muitos dos parâmetros de tratamento acima são listados com o plano de tratamento no
computador (padrão de isodose) e podem ser anexados ao prontuário do paciente.
Medições da dose absorvida in vivo também podem fornecer informações úteis e devem
ser registradas no gráfico.
Finalmente, os principais objetivos de uma especificação da dose e sistema de
notificação são alcançar a uniformidade de notificação da dose entre instituições,
fornecer dados significativos para avaliar os resultados de tratamentos e permitir que o
tratamento seja repetido em outro lugar sem recorrer à instituição original para o
tratamento para outras informações.
12. Planejamento de Tratamento II: Aquisição dos Dados
do Paciente, Verificação do Tratamento e Correções
de Inomogeneidade
Dados básico de dose na profundidade e curvas de isodose são geralmente medidos em
um simulador cúbico de água com dimensões muito maiores do que os tamanhos de
campo usados clinicamente. Irradiações dos fantoma para este fim são realizadas sob
condições padrão, por exemplo, feixes incidentes normalmente na superfície plana a
distâncias especificadas. O corpo do paciente, no entanto, não é homogêneo nem plano
no contorno da superfície. Assim, a distribuição da dose em um paciente pode diferir
significativamente da distribuição padrão. Este capítulo discute vários aspectos do
planejamento do tratamento, incluindo aquisição de dados do paciente, correção da
curvatura do contorno e inomogeneidades do tecido e posicionamento do paciente.

12.1. Aquisição de Dados do Paciente

A dosimetria precisa do paciente só é possível quando dados do paciente

suficientemente preciso estiverem disponíveis. Esses dados incluem contorno do
contorno corporal, densidade das estruturas internas relevantes e localização e extensão
do volume alvo. A aquisição desses dados é necessária se os cálculos dosimétricos são
realizados manualmente ou com um computador. No entanto, esse aspecto importante
do planejamento do tratamento é frequentemente executado de forma inadequada. Por
exemplo, em um departamento ocupado, pode haver uma quantidade exagerada de
pressão para iniciar o tratamento do paciente sem planejamento dosimétrico adequado.
Em outros casos, a falta de suporte físico e/ou a falta de equipamento suficiente é a
causa desse problema. Nesse caso, deve-se perceber que a precisão final do plano de
tratamento depende fortemente da disponibilidade dos dados do paciente e que é
necessário um grande esforço para melhorar sua qualidade.

A. Contornos do Corpo

A aquisição de contornos do corpo e estruturas internas é melhor realizada por imagens

volumétricas tridimensionais [tomografia computadorizada (CT), ressonância magnética
(RM), etc.]. Os exames são realizados especificamente para fins de planejamento do
tratamento, com o paciente posicionado da mesma forma que para o tratamento real. No
planejamento do tratamento 3-D (Capítulo 19), esses dados são todos baseados em
imagens e são adquiridos como parte do processo de planejamento do tratamento.
Entretanto, para os casos em que o planejamento do tratamento 3-D não é considerado
necessário ou se os contornos do corpo são obtidos manualmente para verificação dos
contornos baseados em imagem, métodos mecânicos ou eletromecânicos são usados
para contorno.
 Um número de dispositivos foram feitos para obter contornos do paciente.
Algumas delas estão comercialmente disponíveis, enquanto outras podem ser fabricadas
na oficina mecânica do departamento. O mais comum e o mais simples dos dispositivos
usados nos primeiros dias da radioterapia era um fio de solda ou um fio de chumbo
embutido em plástico. Como o fio não reteve fielmente as dimensões do contorno ao
transferi-lo do paciente para o papel, foi necessário medir independentemente os
diâmetros antero posterior (AP) e/ou o diâmetro lateral do contorno com um
paquímetro.
Outro dos primeiros dispositivos mecânicos (1) consistia de um conjunto de
hastes, cujas pontas eram feitas para tocar a pele do paciente e, em seguida, colocadas
em uma folha de papel para o desenho do contorno. Talvez o mais preciso dos
dispositivos mecânicos seja um aparelho do tipo pantógrafo (Fig. 12.1), no qual uma
haste pode ser movida lateralmente, bem como para cima e para baixo. Quando a haste
é movida sobre o contorno do paciente, seu movimento é seguido por uma caneta que
registra o contorno no papel.

Embora qualquer um dos métodos acima possa ser usado com precisão
suficiente, se usados com cuidado, alguns pontos importantes devem ser considerados
em relação ao contorno manual:

a. O contorno do paciente deve ser obtido com o paciente na mesma posição usada
no tratamento atual. Por esse motivo, provavelmente o melhor local para obter
as informações de contorno é com o paciente adequadamente posicionado na
maca do simulador de tratamento.
 b. Uma linha representando a mesa deve ser indicada no contorno para que esta
linha horizontal possa ser usada como referência para ângulos de feixe.
c. Pontos importantes de referência óssea, bem como pontos de entrada do feixe, se
disponíveis, devem ser indicados no contorno.
d. As verificações do contorno corporal são recomendadas durante o curso de
tratamento, caso se espere que o contorno mude devido a uma redução do
volume do tumor ou a uma alteração no peso do paciente.
e. Se a espessura do corpo variar significativamente dentro do campo de
tratamento, os contornos devem ser determinados em mais de um plano.

B. Estruturas Internas

A localização das estruturas internas para o planejamento do tratamento deve fornecer

informações quantitativas em relação ao tamanho e localização dos órgãos críticos e às
heterogeneidades. Embora informações qualitativas possam ser obtidas de radiografias
diagnósticas ou de atlas de anatomia transversal, elas não podem ser usadas diretamente
para localização precisa de órgãos em relação ao contorno externo. Para que os dados
do contorno e da estrutura interna sejam realistas para um determinado paciente, a
localização deve ser obtida sob condições semelhantes às da posição real de tratamento
e em um maca semelhante ao leito de tratamento.
Os dispositivos a seguir são usados nos tempos modernos para a localização de
estruturas internas e o volume de destino. Uma breve discussão sobre seu
funcionamento e função será apresentada.

B.1. Tomografia Computadorizada

No CT, um raio estreito de raios X varre um paciente em sincronia com um detector de

radiação no lado oposto do paciente. Se um número suficiente de medições de
transmissão forem tomadas em diferentes orientações da fonte e do detector de raios X
(Fig. 12.2A), a distribuição dos coeficientes de atenuação dentro da camada pode ser
determinada. Ao atribuir diferentes níveis a diferentes coeficientes de atenuação, uma
imagem pode ser reconstruída, representando várias estruturas com diferentes
propriedades de atenuação. Essa representação dos coeficientes de atenuação constitui
uma imagem de CT.
Desde que a tomografia computadorizada foi introduzida há cerca de 40 anos,
houve um rápido desenvolvimento tanto no software quanto no hardware. A maioria das
melhorias no hardware tinha a ver com o movimento do scanner e a multiplicidade de
detectores para diminuir o tempo de varredura. A Figura 12.2B ilustra um scanner
moderno no qual o tubo de raios X gira dentro de uma matriz circular de 1.000 ou mais
detectores. Com esses scanners, os tempos de escaneamento podem chegar a 1 segundo
ou menos. A Figura 12.3 mostra uma imagem típica de CT.
Em um tomógrafo por fatia, o tubo de raios X gira em torno do paciente para
fazer a imagem de uma fatia de cada vez. Em um tomógrafo espiral ou helicoidal, o
tubo de raios X gira axialmente em torno do paciente, enquanto o paciente é transladado
longitudinalmente pela abertura do scanner. Em tal scanner, vários anéis detectores
estão no lugar para escanear várias fatias durante cada rotação do gantry.

Reconstrução de uma imagem por CT é um processo matemático de

considerável complexidade, realizado por um computador. Para uma revisão de várias
abordagens matemáticas para reconstrução de imagens, o leitor é referido a um artigo de
Brooks e Di Chiro (2). O algoritmo de reconstrução divide cada plano axial em
pequenos voxels e gera o que é conhecido como números de CT, que estão relacionados
ao coeficiente de atenuação calculado para cada voxel. Normalmente, os números de CT
começam em – 1.000 para vácuo e passam por 0 para água. Os números de CT
normalizados desta maneira são chamados números de Hounsfield (H):

onde 𝜇 é o coeficiente de atenuação linear. Assim, uma unidade de Hounsfield

representa uma mudança de 0,1% no coeficiente de atenuação da água. Os números de
Hounsfield para a maioria dos tecidos são próximos de 0 e aproximadamente +1.000
para osso, dependendo do tipo de osso e energia do feixe do CT.
Como os números de CT possuem uma relação linear com os coeficientes de
atenuação, é possível inferir a densidade eletrônica (elétrons 𝑐𝑚−3 ) como mostrado na
Figura 12.4. Embora os números de CT possam ser correlacionados com a densidade
eletrônica, a relação não é linear em toda a faixa de densidades de tecidos. A não
linearidade é causada pela mudança no número atômico dos tecidos, o que afeta a
proporção de atenuação do feixe por Compton versus interações fotoelétricas. A Figura
12.4 mostra uma relação linear entre o pulmão e o tecido mole, mas não linear entre o
tecido mole e o osso. Na prática, a correlação entre números de CT e densidade de
elétrons de vários tecidos pode ser estabelecida pela varredura dos fantomas de
densidades de elétrons conhecidas na faixa que inclui pulmão, músculo e osso.
A informação do número atômico também pode ser obtida se os coeficientes de
atenuação forem medidos em duas energias de raios X diferentes (3). É possível
transformar os coeficientes de atenuação medidos pelo CT em energias diagnósticas
para energias terapêuticas (4). No entanto, para materiais de baixo número atômico,
como gordura, ar, pulmão e músculo, essa transformação não é necessária para o cálculo
de distribuições de dose e correções de heterogeneidade (4).
Embora o contorno externo e as estruturas internas estejam bem delineados pela
CT, seu uso no planejamento do tratamento requer que eles sejam localizados com
precisão em relação à geometria do tratamento. As tomografias computadorizadas
diagnósticas obtidas tipicamente em uma mesa curva com a posição do paciente
diferente daquela a ser usada no tratamento tem utilidade limitada na técnica de projeto
e na distribuição da dose. As tomografias de CT com tratamento especial são
necessárias com atenção total ao posicionamento do paciente e outros detalhes que
afetam os parâmetros do tratamento.
Algumas das considerações comuns na obtenção de tomografias de CT são as
seguintes: (a) uma mesa plana deve ser usada; normalmente, uma cobertura plana de
fibra de carbono, que espelha de perto o leito de tratamento, é montada no suporte do
CT; (b) uma abertura do CT de grande diâmetro (por exemplo, ≥ 70 𝑐𝑚) pode ser
utilizada para acomodar posições incomuns dos braços e outras configurações do corpo
encontradas na terapia de radiação; (c) deve-se tomar cuidado para usar dispositivos de
posicionamento ou imobilização do paciente que não causem artefatos na imagem; (d) o
posicionamento, o nivelamento e a imobilização do paciente devem ser feitos de acordo
com a técnica ou simulação de tratamento esperada, se feita antes da CT; (e) marcos
externos do contorno podem ser delineados usando marcadores radiopacos, como
cateteres plásticos; e (f) a escala da imagem deve ser precisa nas direções X e Y.

B.2. Planejamento Tridimensional do Tratamento

Considerações adicionais vão para a tomografia computadorizada para o planejamento

do tratamento 3-D. Como a anatomia 3-D é derivada de varreduras transversais
individuais (que são visualizadas em 2-D), a distância entre cortes deve ser
suficientemente pequena para reconstruir com precisão a imagem em três dimensões.
Dependendo do local do tumor ou da extensão do volume de tratamento contemplado,
as varreduras contíguas são feitas com uma espessura de fatia variando de 1 a 10 𝑚𝑚.
O número total de cortes pode variar de 30 a mais de 100. Isso requer capacidade de
varredura rápida para evitar movimento ou desconforto do paciente.
A delineação do alvo e dos órgãos críticos em cada uma das varreduras é
necessária para a reconstrução em 3-D dessas estruturas. Este é um procedimento
extremamente demorado, que tem sido um impedimento para a adoção do planejamento
do tratamento 3-D rotineiramente. Esforços têm sido direcionados para tornar esse
processo menos pesado, como contorno automático, reconhecimento de padrões e outras
manipulações de computador. No entanto, o problema básico permanece que o
delineamento de destino é inerentemente um processo manual. Embora os limites do
tumor visíveis radiograficamente possam ser reconhecidos pelo software de computador
apropriado, a extensão do volume alvo depende do grau, estágio e padrões de
disseminação do tumor para as estruturas vizinhas. O julgamento clínico é necessário
para definir o volume de destino. Obviamente, um computador não pode substituir o
oncologista de radiação! Pelo menos, ainda não.
Além do demorado processo de localização do alvo, o cálculo 3-D da
distribuição da dose e exibição requer computadores muito mais poderosos em termos
de velocidade e capacidade de armazenamento do que os sistemas convencionais de
planejamento de tratamento. No entanto, com o crescimento fenomenal da tecnologia da
computação, isso não é percebido como uma barreira significativa à adoção do
planejamento tridimensional de rotina.
O planejamento 3-D já foi considerado útil e prático para a maioria dos tumores
ou locais de tumor (por exemplo, cabeça e pescoço, pulmão, próstata). O tratamento de
pequenas lesões bem localizadas (por exemplo, < 4 𝑐𝑚 de diâmetro) no cérebro ou
perto de estruturas críticas por radiocirurgia estéreo beneficiou-se grandemente do
planejamento 3-D. Neste procedimento, o volume alvo é normalmente baseado na
extensão do tumor visível (isto é, com tomografia computadorizada e/ou imagiologia
por RMN), obviando assim a necessidade de delineação manual do alvo em cada fatia
do CT. A distribuição 3-D da distribuição da dose para avaliar a cobertura do volume
alvo confinada a um número relativamente pequeno de fatias é útil e prática. Da mesma
forma, a braquiterapia é passível de planejamento 3D devido ao número limitado de
fatias envolvendo o alvo.
O software de planejamento de tratamento está disponível, pelo qual as margens
ao redor do volume de destino podem ser especificadas para definir os limites do
campo. Depois de otimizar as margens do campo, ângulos do feixe e outros parâmetros
do plano, as distribuições de dose podem ser visualizadas em outras fatias,
individualmente ou simultaneamente, por meio da exibição sequencial na tela. A visão
do feixe (BEV) na qual o plano é observado do ponto de vista da fonte de radiação (em
um plano perpendicular ao eixo central) é útil para fornecer a mesma perspectiva de um
filme simulador ou um portal. Além disso, um esboço da BEV do campo pode ser
obtido para auxiliar no projeto de blocos personalizados para o campo. Mais discussões
sobre o planejamento do tratamento baseado em CT são fornecidas no Capítulo 19.

B.3. Imagem por Ressonância Magnética

A ressonância magnética desenvolveu, paralelamente ao CT, uma poderosa modalidade

de imagem. Como o CT, fornece imagens anatômicas em múltiplos planos. Enquanto o
CT fornece imagens axiais basicamente transversais (que podem ser processadas
posteriormente para reconstruir imagens em outros planos ou em três dimensões), a
RMN pode ser usada para digitalizar diretamente em planos axiais, sagitais, coronais ou
oblíquos. Isso possibilita a obtenção de visualizações ideais para melhor interpretação
diagnóstica ou a delineação do alvo para a radioterapia. Outras vantagens sobre o CT
incluem a não utilização de radiação ionizante, maior contraste e melhor visualização de
tumores de partes moles. Algumas desvantagens em comparação com ao CT incluem
menor resolução espacial; incapacidade de imagem óssea ou calcificações; maior tempo
de aquisição da varredura, aumentando assim a possibilidade de artefatos de
movimento; e interferência magnética com objetos metálicos. A comparação superficial
entre CT e RM mostra que os dois tipos de imagem são complementares.
A física básica da RMN envolve um fenômeno conhecido como ressonância
magnética nuclear (RMN). É uma transição da ressonância entre estados de spin nuclear
de certos núcleos atômicos quando submetidos a um sinal de radiofrequência (RF) de
uma frequência específica na presença de um campo magnético externo. Os núcleos que
participam desse fenômeno são aqueles que possuem intrinsecamente movimento
giratório (ou seja, possuem momento angular). Essas cargas rotativas atuam como
minúsculos magnetos com momento dipolar magnético associado, uma propriedade que
dá uma medida de quão rapidamente o ímã se alinhará ao longo de um campo
magnético externo. Por causa do movimento giratório ou do momento do dipolo
magnético, os núcleos alinham seus eixos de rotação ao longo do campo magnético
externo (H), bem como orbitam ou orbitam em torno dele (Fig. 12.5). A frequência de
precessão é chamada de frequência de Larmor. Um segundo campo alternado é gerado
pela aplicação de uma tensão alternada (na frequência de Larmor) a uma bobina de RF.
Este campo é aplicado perpendicularmente a H e gira em torno de H na frequência de
Larmor. Isso faz com que os núcleos orbitam em torno do novo campo na direção
transversal. Quando o sinal de RF é desligado, os núcleos retornam ao seu alinhamento
original em torno de H. Essa transição é chamada de relaxamento. Induz um sinal na
bobina de RF de recepção (sintonizada na frequência de Larmor), que constitui o sinal
de RMN.
O desligamento do campo de RF transversal faz com que os núcleos relaxem na
direção transversal (relaxamento em 𝑇2 ), bem como retornem à direção longitudinal
original do campo magnético (relaxamento em 𝑇1 ). Isso é esquematicamente ilustrado
na Figura 12.6. Os tempos de relaxação, 𝑇1 e 𝑇2 , são na verdade constantes de tempo
(como a constante de decaimento no decaimento radioativo) para a função exponencial
que governa as duas transições.
A fonte do sinal na RMN pode ser qualquer núcleo com spin não zero ou
momento angular. No entanto, certos núcleos dão sinal maior que os outros. Os núcleos
de hidrogênio (prótons), por causa de sua alta sensibilidade intrínseca e alta
concentração nos tecidos, produzem sinais de intensidade suficiente para a geração de
imagens. Outros possíveis candidatos são 31P, 23Na, 19F, 13C e 2H. A maioria dos
procedimentos de ressonância magnética de rotina baseia-se exclusivamente na
densidade de prótons e nas características de relaxamento de prótons de diferentes
tecidos.
A localização dos prótons em um espaço 3-D é obtida pela aplicação de
gradientes de campo magnético produzidos por gradientes de bobinas de RF em três
planos ortogonais. Isso altera a frequência de precessão dos prótons espacialmente,
porque a frequência da RM é linearmente proporcional à intensidade do campo. Assim,
pela interação apropriada do campo magnético externo e pelos gradientes do campo de
RF, a distribuição de prótons pode ser localizada. Uma fatia do corpo é visualizada
aplicando um gradiente de campo ao longo do eixo da fatia e selecionando uma faixa de
frequência para leitura. A intensidade do gradiente de campo determina a espessura da
fatia (quanto maior o gradiente, mais fina a fatia). A localização dentro da fatia é
realizada por codificação de fase (usando gradiente Y de trás para frente) e codificação
de frequência (usando gradiente X transversal). No processo, o computador armazena a
fase (ângulo de precessão do próton em um determinado momento) e informações de
frequência e reconstrói a imagem por manipulação matemática dos dados.
A maioria das imagens de RM usa uma técnica de spin eco na qual um pulso de
RF de 180 graus é aplicado após o pulso inicial de 90 graus e o sinal resultante é
recebido em um tempo que é igual ao dobro do intervalo entre os dois pulsos. Esse
tempo é chamado de tempo de eco (𝑇𝐸). O tempo entre cada pulso de 90 graus em uma
sequência de imagens é chamado de tempo de repetição (𝑇𝑅). Ajustando 𝑇𝑅 e 𝑇𝐸, o
contraste da imagem pode ser afetado. Por exemplo, um 𝑇𝑅 longo e 𝑇𝐸 curto produz
uma imagem ponderada pela densidade de prótons (spin), um 𝑇𝑅 curto e um 𝑇𝐸 curto
produz uma imagem ponderada em 𝑇1 , e um 𝑇𝑅 longo e um 𝑇𝐸 longo produz uma
imagem ponderada em 𝑇2 . Assim, diferenças na densidade de prótons, 𝑇1 e 𝑇2 entre
diferentes tecidos podem ser aumentadas por uma manipulação do 𝑇𝐸 e 𝑇𝑅 na técnica
de spin eco.

A Figura 12.7 mostra exemplos de imagens de RM obtidas nos planos axial,

sagital e coronal. Por convenção, um sinal de RM forte é exibido como branco e um
sinal fraco é exibido como escuro no tubo de raios catódicos (TRC) ou filme.
Ressonância Magnética Funcional. Ressonância magnética funcional (RMNf) é
uma técnica que detecta alterações no fluxo sanguíneo no cérebro, fornecendo
informações sobre a atividade cerebral. Quando a atividade neuronal aumenta em uma
região do cérebro, há um aumento na demanda por oxigênio. Por sua vez, estimula um
aumento localizado no fluxo sanguíneo, bem como a expansão dos vasos sanguíneos. O
aumento do fluxo sanguíneo traz mais oxigênio na forma de moléculas de hemoglobina
oxigenada nos glóbulos vermelhos. Como a hemoglobina é diamagnética (ligeiramente
repelida pelo campo magnético) quando oxigenada e paramagnética (ligeiramente
atraída pelo campo magnético) quando desoxigenada, o sinal de RM do sangue varia
dependendo do grau de oxigenação. Esta forma de ressonância magnética é também
chamada de imagem BOLD (dependente do nível de oxigênio no sangue). BOLD é a
fonte de contraste na RMNf.
A RM funcional está sendo usada extensivamente no estudo da função cerebral e
encontrou muitas aplicações no campo da neurociência cognitiva. Também pode ser útil
no planejamento do tratamento radioterápico para evitar a irradiação de regiões
funcionais críticas em risco no cérebro (5–7).

Imagem por Espectroscopia por Ressonância Magnética. A espectroscopia de

ressonância magnética (RMS) é uma técnica que permite o estudo de alterações
metabólicas em vários tecidos do corpo. O equipamento RMS é usado para detectar e
analisar sinais de vários núcleos químicos, como hidrogênio, carbono, fósforo, sódio e
flúor. Esta capacidade permite o estudo de metabólitos através da análise de diferentes
picos no espectro da RM. A informação bioquímica assim obtida pode ser usada para
diagnosticar doenças ou caracterizar tumores. Na radioterapia, a ressonância magnética
tem sido utilizada para caracterizar tumores de próstata e cérebro (8,9).

B.4. Ultrassom

A imagiologia de ultrassom para delinear os contornos e estruturas internas do paciente

é reconhecida como uma ferramenta importante na terapia de radiação. As vistas
tomográficas fornecem informações transversais que são úteis para o planejamento do
tratamento. Embora na maioria dos casos a qualidade da imagem ou a confiabilidade
clínica não seja tão boa quanto a do CT, o procedimento de ultrassom não envolve
radiação ionizante, é menos caro e, em alguns casos, produz dados de utilidade
comparável.
A ultrassonografia pode fornecer informações úteis na localização de muitas
estruturas propensas a malignidade na parte inferior da pelve, retroperitônio, parte
superior do abdômen, mama e parede torácica (10,11). O ultrassom também é usado na
localização da próstata para radioterapia guiada por imagem (Capítulo 25). A aplicação
mais comum do ultrassom na radioterapia, entretanto, é o delineamento da próstata para
implantes de próstata guiados por ultrassonografia (Capítulo 23).
Uma onda de ultrassom (ou ultrassônica) é uma onda sonora que tem uma
frequência maior que 20.000 ciclos por segundo ou hertz (𝐻𝑧). Nesta frequência, o som
é inaudível para o ouvido humano. Ondas de ultrassom de frequências de 1 a 20 𝑀𝐻𝑧
são usadas na radiologia diagnóstica.
O ultrassom pode ser usado para produzir imagens por meio de transmissão ou
reflexão. No entanto, na maioria das aplicações clínicas, utilizam-se ondas ultrassônicas
refletidas em diferentes interfaces teciduais. Esses reflexos ou ecos são causados por
variações na impedância acústica de materiais em lados opostos das interfaces. A
impedância acústica (𝑍) de um meio é definida como o produto da densidade do meio e
a velocidade do ultrassom no meio. Quanto maior a diferença em 𝑍 entre os dois meios,
maior é a fração de energia de ultrassom refletida na interface. Por exemplo, fortes
reflexões do ultrassom ocorrem nas interfaces ar-tecido, tecido-osso e parede torácica,
devido à alta diferença de impedância. No entanto, como o pulmão contém milhões de
interfaces ar-tecido, fortes reflexões nas numerosas interfaces impedem seu uso em
imagens pulmonares.
A atenuação do ultrassom pelo meio também desempenha um papel importante
na ultrassonografia. Essa atenuação ocorre quando a energia é removida do feixe por
absorção, dispersão e reflexão. A energia remanescente no feixe diminui
aproximadamente exponencialmente com a profundidade de penetração no meio,
permitindo que a atenuação em diferentes meios seja caracterizada por coeficientes de
atenuação. Como o coeficiente de atenuação do ultrassom é muito alto para o osso em
comparação com o tecido mole, juntamente com o grande coeficiente de reflexão de
uma interface tecido-osso, é difícil visualizar estruturas situadas além do osso. Por outro
lado, água, sangue, gordura e músculo são ótimos transmissores da energia ultrassônica.
 Ondas ultrassônicas são geradas, bem como detectadas por uma sonda
ultrassônica ou transdutor. Um transdutor é um dispositivo que converte uma forma de
energia em outra. Um transdutor ultrassônico converte energia elétrica em energia de
ultrassom e vice-versa. Isso é realizado por um processo conhecido como efeito
piezelétrico. Este efeito é exibido por certos cristais nos quais uma variação de um
campo elétrico através do cristal faz com que ele oscile mecanicamente, gerando assim
ondas acústicas. Por outro lado, variações de pressão através de um material piezelétrico
(em resposta a uma onda de ultrassom incidente) resultam em um potencial elétrico
variável nas superfícies opostas do cristal.

Embora o efeito piezoeléctrico seja exibido por um número de cristais que

ocorrem naturalmente, cristais mais comuns utilizados clinicamente são feitos
artificialmente, tais como titanato de bário, titanato de zircónio, chumbo, e metaniobato
de chumbo. O efeito piezoeléctrico produzido por estes materiais é mediado por seu
momento dipolar eléctrico, a magnitude do qual pode ser variado por adição de
impurezas adequadas.
Como a onda de ultrassom refletida pelas interfaces do tecido é recebida pelo
transdutor, são produzidos pulsos de tensão que são processados e exibidos no CRT,
geralmente em um dos três modos de exibição: modo A (amplitude), modo B (brilho) e
M (movimento). Um modo consiste em exibir a amplitude do sinal na ordenada e o
tempo na abscissa. O tempo, nesse caso, está relacionado à distância ou profundidade do
tecido, dada a velocidade do som no meio. No modo B, um sinal de um ponto no meio é
exibido por um ponto de eco no CRT. A posição (x, y) do ponto no CRT indica a
localização do ponto refletivo na interface e seu brilho proporcional revela a amplitude
do eco. Ao varrer o paciente, o visualizador do modo B vê uma seção transversal
aparente através do paciente. Tais imagens transversais são chamadas de tomografias
ultrassônicas.
No modo de apresentação M, as imagens do ultrassom exibem o movimento das
estruturas internas da anatomia do paciente. A aplicação mais frequente da varredura do
modo M é a ecocardiografia. Na radioterapia, a informação transversal usada para o
planejamento do tratamento é exclusivamente derivada das imagens da varredura B
(Fig. 12.8).
12.2. Simulação de Tratamento

A. Simulador Radiográfico

O simulador de tratamento (Fig. 12.9) é um aparelho que usa um tubo de raios X de

diagnóstico, mas duplica uma unidade de tratamento de radiação em termos de suas
propriedades geométricas, mecânicas e ópticas. A função principal de um simulador é
exibir os campos de tratamento de modo que o volume alvo possa ser englobado com
precisão sem fornecer irradiação excessiva aos tecidos normais circundantes. Através da
visualização radiográfica de órgãos internos, o posicionamento correto dos campos e
blocos de blindagem pode ser obtido em relação aos pontos de referência externos. A
maioria dos simuladores disponíveis comercialmente tem capacidade de fluoroscopia
por visualização dinâmica antes de uma cópia impressa ser obtida em termos da
radiografia do simulador.
A necessidade de simuladores surge de quatro fatos: (a) a relação geométrica
entre o feixe de radiação e a anatomia externa e interna do paciente não pode ser
duplicada por uma unidade de raios X de diagnóstico comum; (b) embora a localização
do campo possa ser alcançada diretamente com uma máquina de terapia por meio de um
filme portuário, a qualidade radiográfica é ruim por causa da energia do feixe muito alta
e, para o cobalto-60, também um tamanho grande da fonte; (c) a localização no campo é
um processo demorado que, se realizado na sala de tratamento, pode envolver uma
máquina de terapia por um período de tempo proibitivo; e (d) problemas imprevistos
com uma configuração do paciente ou técnica de tratamento podem ser resolvidos
durante a simulação, conservando assim o tempo dentro da sala de tratamento.

Embora o uso prático dos simuladores varie muito de instituição para instituição,
a sala de simuladores assumiu o papel de sala de planejamento de tratamento. Além de
localizar o volume do tratamento e configurar os campos, outros dados necessários
também podem ser obtidos no momento da simulação. Como a mesa do simulador deve
ser semelhante à da mesa de tratamento, várias medidas do paciente, como contornos e
espessuras, incluindo aquelas relacionadas ao projeto do compensador ou bolus, podem
ser obtidas em condições apropriadas na instalação. A fabricação de dispositivos de
imobilização e o teste de blocos de blindagem individualizados também podem ser
realizados com um simulador. Para facilitar essas medições, os simuladores são
equipados com acessórios como luzes de laser, criador de contornos e bandeja de
sombra.
Simuladores modernos combinam as capacidades de simulação radiográfica,
planejamento e verificação em um sistema. Esses sistemas fornecem informações
comuns sobre hardware e software da máquina de tratamento, incluindo imagens 2D e
3D, montagens de acessórios, mancais de tratamento e colimador multileaf (MLC). Um
desses sistemas é o Acuity (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) (Fig. 12.9B).
Devido à necessidade de dados de imagem de CT para o aumento do papel do
planejamento de tratamento baseado em CT, o simulador de tratamento convencional
foi amplamente substituído pelo simulador de CT.

B. Simulador CT

Um importante desenvolvimento na área da simulação foi a conversão de um scanner de

CT em um simulador. A simulação tomográfica computadorizada usa um tomógrafo
computadorizado para localizar os campos de tratamento com base na tomografia
computadorizada do paciente. Um programa de computador, especificamente escrito
para simulação, posiciona automaticamente o leito do paciente e as miras a laser para
definir as varreduras e os campos de tratamento. O software (como parte do scanner CT
ou de um sistema autônomo de planejamento de tratamento) fornece delineamento dos
contornos externos, volumes alvo e estruturas críticas, exibição e posicionamento
interativos do portal, revisão de múltiplos planos de tratamento e exibição de
distribuição de isodose. Esse processo é conhecido como simulação virtual.
A nomenclatura da simulação virtual surge do fato de que tanto o paciente
quanto a máquina de tratamento são virtuais - o paciente é representado por imagens de
CT e a máquina de tratamento é modelada por sua geometria de feixe e distribuição de
dose esperada. O filme de simulação, neste caso, é uma imagem reconstruída chamada
DRR (radiografia digitalmente reconstruída), que tem a aparência de uma radiografia de
simulação 2-D padrão, mas é realmente gerada a partir de dados de tomografia
computadorizada mapeando valores médios do CT calculados ao longo das linhas do
raio de uma "fonte virtual" de radiação para a localização de um "filme virtual". A DRR
é essencialmente um portal filme calculado (isto é, gerado por computador) que serve
como um filme de simulação. A qualidade da imagem anatômica não é tão boa quanto a
radiografia de simulação, mas contém informações adicionais úteis, como a área-alvo
delineada, as estruturas críticas e a abertura do feixe definida por blocos ou MLC. A
Figura 12.10 mostra um campo anterior DRR (A) e um campo oblíquo posterior DRR
(B). Uma DRR pode substituir uma radiografia simulada por si só, mas é sempre
preferível obter a verificação final comparando-a com um filme de simulação
radiográfica.

Um scanner de CT de radioterapia dedicado com acessórios de simulação (por

exemplo, mesa plana, luzes de laser para posicionamento, imobilização e dispositivos
de registro de imagem e software apropriado para simulação virtual) é chamado de
simulador de CT. Muitos tipos de tais unidades estão comercialmente disponíveis. A
figura 12.11 mostra um exemplo.

C. PET/CT

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) fornece imagens funcionais que podem,
em alguns casos, diferenciar entre tumores malignos e os tecidos normais circundantes.
Esta capacidade pode ser combinada com a informação anatômica fornecida por um
scanner de CT para complementar um ao outro. A ideia de combinar essas duas
modalidades em um único sistema de simulação levou ao desenvolvimento do PET/CT.
 Uma unidade de PET/CT consiste em scanners PET e CT combinados em
conjunto com uma cama para o paciente comum (Fig. 12.12). Como a posição do
paciente na cama é mantida constante para ambos os procedimentos de varredura, é
relativamente simples fundir as informações dos dois scanners. A imagem de simulação
composta contém mais informações do que é possível apenas por um simulador de CT.
A física do PET envolve aniquilação de pósitrons e elétrons em fótons. Por
exemplo, um composto radiofármaco tal como fluorodesoxiglicose (FDG) incorpora 18F
como isótopo emissor de pósitrons. O FDG é um análogo da glicose que se acumula nas
células metabolicamente ativas. Como as células tumorais são geralmente mais ativas
metabolicamente do que as células normais, uma captação aumentada de FDG está
positivamente correlacionada com a presença de células tumorais e sua atividade
metabólica. Quando o pósitron é emitido pelo 18F, aniquila um elétron próximo, com a
emissão de dois fótons de 0,511 𝑀𝑒𝑉 em direções opostas. Esses fótons são detectados
por detectores em anel colocados em um gantry circular em torno do paciente. A partir
da detecção desses fótons, o software de computador (por exemplo, o algoritmo de
retroprojeção filtrada) reconstrói o local dos eventos de aniquilação e a anatomia
interveniente. O local de aumento da acumulação de FDG, com a anatomia circundante,
é assim imaginado com uma resolução de aproximadamente 4 𝑚𝑚.
A combinação de PET com tomografia computadorizada tem várias vantagens:

1. Imagens de CT de qualidade superior com sua precisão geométrica na definição

da anatomia e diferenças na densidade do tecido são combinadas com imagens
de PET para fornecer imagens fisiológicas, diferenciando tumores malignos do
tecido normal com base em suas diferenças metabólicas.
2. As imagens de PET podem permitir a diferenciação entre lesões benignas e
malignas o suficiente em alguns casos para permitir o estadiamento do tumor.
3. A tomografia por emissão de pósitrons pode ser usada para acompanhar
mudanças nos tumores que ocorrem com o tempo e com a terapia.
4. Usando o mesmo leito de tratamento para um PET/CT, o paciente é examinado
por ambas as modalidades sem se mover (apenas a mesa é movida entre os
scanners). Isso minimiza os erros de posicionamento nos conjuntos de dados
digitalizados de ambas as unidades.
5. Ao fundir as imagens PET e CT, as duas modalidades tornam-se
complementares. Embora o PET forneça informações fisiológicas sobre o tumor,
ele não possui anatomia correlativa e é inerentemente limitado na resolução. O
CT, por outro lado, carece de informações fisiológicas, mas fornece imagens
superiores de anatomia e localização. Portanto, o PET/CT oferece imagens
combinadas que são superiores às imagens PET ou CT sozinhas.

12.3. Verificação do Tratamento

A. Portal Filme

O objetivo principal do portal filme é verificar o volume de tratamento sob condições

reais de tratamento. Embora a qualidade da imagem com os raios X de megavoltagem
seja menor do que com o diagnóstico ou o filme simulador, um portal filme é
considerado obrigatório, não apenas como uma boa prática clínica, mas também como
um registro legal.
Como registro de tratamento, um portal filme deve ser de qualidade
suficientemente boa para que os limites do campo possam ser descritos
anatomicamente. No entanto, isso pode não ser sempre possível devido à energia de
feixe muito alto (10 MV ou superior), tamanho grande da fonte (cobalto-60), espessura
do paciente grande (> 20 𝑐𝑚) ou técnica radiográfica deficiente. Nesse caso, a
disponibilidade de um filme simulador e/ou um diagrama de tratamento com descrição
anatômica adequada do campo é útil. A interpretação anatômica de um portal filme é
ajudada pela obtenção de uma exposição no campo total no topo da exposição da porta
de tratamento.
A técnica radiográfica influencia significativamente a qualidade da imagem de
um portal filme. A escolha do filme e da tela, bem como a técnica de exposição, é
importante nesse aspecto. Droege e Bjärngard (12) analisaram as combinações da tela
do filme comumente usadas para o portal filme em energias de raios X de
megavoltagem. A sua investigação mostra que a utilização de um único filme de
emulsão com a emulsão adjacente a um único écran de chumbo entre o filme e o
paciente é preferível a um filme de emulsão dupla ou a um filme com mais de um crivo.
Assim, para uma ótima resolução, é necessário um único filme de emulsão com uma
tela frontal e nenhuma tela traseira. As telas não metálicas convencionais não são
recomendadas em energias de megavoltagem. Embora as telas metálicas mais grossas
produzam uma resposta melhor, um aumento na espessura além do alcance máximo dos
elétrons não produz mais mudanças na resolução (12).
Certos filmes de baixa velocidade, prontos, mas sem tela, podem ser expostos
durante toda a duração do tratamento. Um filme de verificação de terapia como o Kodak
XV-2 é suficientemente lento para permitir uma exposição de até 200 𝑐𝐺𝑦 sem atingir a
saturação. Além disso, tais filmes podem ser usados para construir compensadores tanto
para a heterogeneidade do contorno quanto para o tecido (13).

B. Portal Imagem Eletrônica

As principais limitações dos portal filmes são: (a) a visualização é atrasada devido ao
tempo necessário para o processamento, (b) é impraticável fazer portal filmes antes de
cada tratamento e (c) a imagem do filme é de baixa qualidade especialmente para
energias de fótons maiores que 6 𝑀𝑉. A imagem eletrônica do portal supera os dois
primeiros problemas ao possibilitar a visualização instantânea das imagens do portal (ou
seja, as imagens podem ser exibidas na tela do computador antes de iniciar um
tratamento ou em tempo real durante o tratamento). As imagens do portal também
podem ser armazenadas no computador para posterior visualização ou arquivamento.
Os dispositivos de portal imagem eletrônico on-line (EPIDs) estão atualmente
sendo usados clinicamente na maioria das instituições e estão comercialmente
disponíveis com todos os linacs modernos. No passado, alguns dos sistemas eram
baseados em vídeo. Em tal sistema, o feixe transmitido através do paciente excitou uma
tela de metal fluorescente, que foi vista por uma câmera de vídeo usando um espelho de
45 graus (14-18) (Fig. 12.13). A câmera foi conectada a um microcomputador através
de uma placa de captura de quadros para digitalizar a imagem de vídeo. As imagens
foram adquiridas e digitalizadas na taxa de vídeo de 30 quadros por segundo. Um
número apropriado de quadros foi calculado para produzir uma imagem final.
Dependendo do software do computador, os dados da imagem podem ser manipulados
para melhorar a qualidade da imagem ou realizar um estudo especial.
Outra classe de EPIDs que foi usada no passado consiste em uma matriz de
câmaras de ionização líquida usadas como detectores (19,20). Esses dispositivos são
muito mais compactos que os sistemas baseados em vídeo e são comparáveis em
tamanho a um cassete de filme, embora um pouco mais pesado. Um desses sistemas
desenvolvido no Instituto Nederlands Kanker consiste em uma matriz de 256 𝑥 256 de
câmaras de ionização contendo um fluido orgânico e um microcomputador para
processamento das imagens. A Figura 12.14 mostra uma imagem obtida com esse
dispositivo.
 Atualmente, a maioria dos EPIDs comerciais utiliza matrizes de painel plano de
detectores de estado sólido baseados na tecnologia de silício amorfo (a-Si) (Fig. 12.15).
As matrizes de tela plana são compactas, facilitando a montagem em um braço retrátil
para posicionamento dentro ou fora do campo. Dentro desta unidade, um cintilador
converte o feixe de radiação em fótons visíveis. A luz é detectada por uma matriz de
fotodiodos implantados em um painel de silício amorfo. O silício amorfo é utilizado
devido à sua alta resistência a danos por radiação (21). Os fotodiodos integram a luz em
capturas de carga. Este sistema oferece melhor qualidade de imagem do que o sistema
anterior usando câmaras de ionização líquidas.

C. CT de Feixe Cônico

Um scanner CT convencional tem um anel circular de detectores, girando em frente a

um tubo de raios X. No entanto, é possível realizar tomografias com detectores
embutidos em um painel plano em vez de um anel circular. A tomografia
computadorizada que usa esse tipo de geometria é conhecida como tomografia
computadorizada de feixe cônico (CBCT).
No CT de feixe cônico, as imagens de projeção planar são obtidas em várias
direções, pois a fonte com o painel do detector oposto gira em torno do paciente em 180
graus ou mais. Essas imagens multidirecionais fornecem informações suficientes para
reconstruir a anatomia do paciente em três dimensões, incluindo planos transversais,
sagitais e coronais. Um algoritmo de retroprojeção filtrada é usado para reconstruir as
imagens volumétricas (22).
Os sistemas do CBCT estão comercialmente disponíveis como acessórios para
aceleradores lineares. Eles são montados no gantry do acelerador e podem ser usados
para adquirir dados de imagens volumétricas sob condições reais de tratamento,
permitindo assim a localização do volume alvo planejado e das estruturas críticas antes
de cada tratamento. O sistema pode ser implementado usando uma fonte de raios X de
quilovoltagem ou a fonte terapêutica de megavoltagem.

C.1. Quilovoltagem CBCT

As radiografias de quilovoltagem para um sistema de CBCT (kVCBCT) de

quilovoltagem são geradas por um tubo de raios X convencional que é montado em um
braço retrátil a 90 graus da direção do feixe de terapia. Um painel plano de detectores de
raios X é montado em frente ao tubo de raios X. O sistema de imagiologia assim
proporcionado é bastante versátil e é capaz do CT de feixe cônico, bem como
radiografias e fluoroscopia 2D. A Figura 12.16 mostra uma imagem da Elekta Synergy.
A Figura 12.17 é um exemplo de kVCBCT de um paciente com câncer de pulmão.
Deve-se mencionar que os sistemas de imagem montados no acelerador estão em
constante desenvolvimento e alguns recursos anunciados podem ser trabalhos em
andamento ou atualmente não aprovados pela Food and Drug Administration. O leitor
pode obter as informações atualizadas entrando em contato com os fabricantes ou
visitando seus sites.
As vantagens de um sistema kVCBCT são sua capacidade de (a) produzir
imagens tomográficas volumétricas com bom contraste e resolução espacial
submilimétrica, (b) adquirir imagens nas coordenadas da sala de terapia e (c) usar
modos radiográficos e fluoroscópicos 2-D para verificar precisão, gerenciamento do
movimento do paciente e ajustes posicionais e dosimétricos antes e durante o
tratamento. O uso de tais sistemas será discutido em mais detalhes no Capítulo 25 sobre
a radioterapia guiada por imagem (IGRT).

C.2. Megavoltagem CBCT

O CT de feixe cônico de megavoltagem (MVCBCT) usa o feixe de raios X de

megavoltagem do acelerador linear e seu EPID montado em frente à fonte. Os EPIDs
com os detectores de painel plano de a-Si são sensíveis o suficiente para permitir a
aquisição rápida de múltiplas imagens de baixa dose à medida que o gantry é girado em
180 graus ou mais. A partir dessas imagens bidirecionais em 2-D, imagens tomográficas
volumétricas são reconstruídas (23–25).
O sistema MVCBCT tem uma qualidade de imagem razoavelmente boa para a
anatomia óssea e, em alguns casos, até mesmo para alvos de tecidos moles. O
MVCBCT é uma ótima ferramenta para verificação on-line ou pré-tratamento do
posicionamento do paciente, correspondência anatômica de planejamento do CT e CT
de pré-tratamento, prevenção de estruturas críticas como medula espinhal e
identificação de marcadores metálicos implantados se usados para configuração do
paciente.

Embora o kVCBCT tenha melhor qualidade de imagem (resolução e contraste),

o MVCBCT tem as seguintes vantagens potenciais sobre o kVCBCT:
1. Menor suscetibilidade a artefatos devido a objetos de alto Z, como marcadores
metálicos no alvo, implantes metálico no quadril e obturações dentárias.
2. Não há necessidade de extrapolar os coeficientes de atenuação de kV para
energias de fótons de megavoltagem para correções dosimétricas.

12.4. Correções para Contornos Irregulares

Conforme mencionado no início deste capítulo, os dados básicos de distribuição de dose

são obtidos sob condições padrão, que incluem a simulação da densidade da unidade
homogênea, a incidência do feixe perpendicular e a superfície plana. Durante o
tratamento, no entanto, o feixe pode ser obliquamente incidente em relação à superfície
e, além disso, a superfície pode ter uma forma curva ou irregular. Sob tais condições, as
distribuições de dose padrão não podem ser aplicadas sem modificações ou correções
adequadas.
Antes do advento dos computadores de planejamento de tratamento, os gráficos
de isodose foram corrigidos para irregularidade de contorno por métodos manuais.
Esses métodos deram lugar a métodos analíticos mais precisos que são incorporados ao
software de planejamento de tratamento de computadores. A precisão e a versatilidade
das correções de contorno feitas por um sistema de planejamento de tratamento
dependem do algoritmo de cálculo da dose usada (por exemplo, um algoritmo baseado
em correção semiempírica ou um algoritmo baseado em modelo simulando o transporte
de radiação). Em ambos os casos, o ponto de cálculo é atribuído a sua profundidade real
ao longo da linha de raios que emana da posição da fonte de radiação.
Embora os métodos manuais não sejam mais usados para o planejamento de
tratamento de rotina, esses métodos são discutidos abaixo porque ilustram os princípios
básicos da correção de contorno e podem ser usados como uma verificação aproximada
das correções do computador. Os três métodos a seguir podem ser usados para ângulos
de incidência de até 45 graus para feixes de megavoltagem e até 30 graus da normal da
superfície para radiografias de ortovoltagem (26).

A. Fonte Efetiva para o Método de Distancia da Superfície

Considere a Figura 12.18, na qual a distância da fonte à superfície (SSD) varia em todo
o campo com o feixe incidente em um contorno do paciente de formato irregular. É
desejável calcular a porcentagem de dose na profundidade no ponto A (isto é, dose em
A como uma percentagem da dose 𝐷𝑚𝑎𝑥 no ponto Q). O diagrama mostra que o déficit
de tecido acima do ponto A é ℎ 𝑐𝑚 e a profundidade de referência da 𝐷𝑚𝑎𝑥 é 𝑑𝑚 . Se
notarmos que a porcentagem de dose na profundidade não muda rapidamente com SSD
(desde que a SSD seja grande), a distribuição da dose na profundidade relativa ao longo
da linha que une a fonte com o ponto A não muda quando o gráfico de isodose é
movido para baixo pela distância ℎ e posicionado com sua linha de superfície em 𝑆′𝑆′.
Suponha que 𝐷𝐴 seja a dose no ponto A. Supondo que o feixe seja incidente em uma
superfície plana localizada em 𝑆′– 𝑆′,

onde 𝑃′ é a porcentagem de dose em A em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 no ponto Q’. Suponha que

𝑃𝑐𝑜𝑟𝑟 seja a porcentagem de dose na profundidade correta em A em relação a 𝐷𝑚𝑎𝑥 no
ponto Q. Então,
Das Equações 12.2 e 12.3,

Porque, quando a distribuição é movida, a SSD é aumentada pela distância ℎ, temos

Assim, o método da SSD efetivo consiste em deslizar o gráfico de isodose para baixo de
modo que sua linha de superfície esteja em 𝑆′ − 𝑆′, lendo o valor percentual da dose em
A e multiplicando-o pelo fator da lei do inverso do quadrado para dar o valor da
porcentagem de dose na profundidade corrigida.
O método acima se aplica da mesma maneira quando há excesso de tecido acima
de A em vez de déficit tecidual. Nesse caso, o gráfico de isodose é movido para cima de
modo que sua linha da superfície passe pelo ponto de interseção da linha de contorno e
pela linha do raio através de A. O valor de ℎ é atribuído a um valor negativo nesse caso.

B. Método da Relação Tecido Ar (ou Tecido Máximo)

Esse método depende do princípio de que as relações tecido ar, tecido fantoma ou tecido
máximo em um ponto na profundidade não dependem da SSD e é uma função apenas da
profundidade e do tamanho do campo nessa profundidade. Suponha que na Figura
12.18, que a superfície esteja localizada em 𝑆”– 𝑆” e que o espaço aéreo entre 𝑆– 𝑆 e
𝑆”– 𝑆” seja preenchido com material semelhante ao tecido. Agora, se um gráfico de
isodose padrão para o feixe determinado e SSD for colocado com sua superfície em
𝑆” − 𝑆”, o valor da porcentagem de dose na profundidade em A corresponderá à
profundidade 𝑑 + ℎ. Mas o valor real em A é maior do que isso, pois há um déficit de
tecido. O fator de correção pode ser obtido pela relação tecido ar (TAR) ou relação
tecido máximo (TMR) para as profundidades 𝑑 e 𝑑 + ℎ:

onde 𝑇 significa TAR ou relação tecido máximo e 𝑟𝐴 é o tamanho do campo projetado

no ponto A (isto é, a uma distância de SSD + 𝑑 + ℎ da fonte).
Assim, se o valor não corrigido da porcentagem de dose na profundidade em A
com a linha de superfície do gráfico de isodose em 𝑆” − 𝑆” for 𝑃”, então o valor
corrigido 𝑃𝑐𝑜𝑟𝑟 é dado:
C. Método de Mudança da Isodose

Os métodos anteriores são úteis para fazer cálculos individuais de dose pontual. No
entanto, o método a seguir pode ser usado para correção manual de todo o gráfico de
isodose para irregularidades de contorno. Este método é conhecido como o método de
mudança de isodose. O procedimento é ilustrado na Figura 12.19. Suponhamos que 𝑆– 𝑆
é o contorno do paciente desenhado em um papel transparente e 𝑆’– 𝑆’ é uma linha da
superfície plana que passa pelo ponto de intersecção do eixo central com o contorno. A
partir da linha 𝑆’ − 𝑆’, desenhe linhas de grade verticais, paralelas ao eixo central e
espaçadas a cerca de 1 𝑐𝑚 de distância, para cobrir toda a largura do campo. Coloque o
gráfico de isodose padrão abaixo deste papel e alinhe a linha central do gráfico com a da
grade. Marque os valores percentuais da dose na profundidade no eixo central. Para
cada linha da grade, deslize o gráfico de isodose para cima ou para baixo, dependendo
se há excesso de tecido ou déficit ao longo dessa linha, por uma quantidade 𝑘 𝑥 ℎ onde
𝑘 é um fator menor que 1 (dado na Tabela 12.1). Em seguida, marque os valores de
isodose nos pontos de interseção da linha da grade especificada e nas curvas de isodose
deslocadas. Depois de todas as posições de isodose ao longo de todas as linhas de grade
terem sido marcadas, novas curvas de isodose são desenhadas juntando os pontos
marcados com os mesmos valores de isodose.
O fator 𝑘 depende da qualidade da radiação, tamanho do campo, profundidade
de interesse e SSD. A Tabela 12.1 fornece valores aproximados recomendados para uso
clínico quando correções manuais são necessárias. Dos três métodos discutidos acima, o
método de relação tecido ar ou tecido máximo dá os resultados mais precisos. Os dois
primeiros métodos foram usados em alguns dos algoritmos de planejamento de
tratamento de computadores.

Exemplo 1

Para o ponto A na Figura 12.18, ℎ = 3 𝑐𝑚 e 𝑑 = 5 𝑐𝑚. Calcule a porcentagem de

dose na profundidade no ponto A usando (a) o método SSD eficaz e (b) o método TAR.
Dada o feixe do 60Co, TAR (5, 11 𝑥 11) = 0,910, TAR (8, 11 𝑥 11) = 0,795
e SSD = 80 𝑐𝑚:
1. Usando as linhas de curvas de isodose sólidas na Figura 12.14,
A porcentagem de dose na profundidade em A = 78,1

Usando linhas de isodose tracejada na Figura 12.14, porcentagem de dose na

profundidade não corrigida = 65,2.

Comparando os resultados entre (a) e (b), a concordância entre os dois métodos está
dentro de 3%.
12.5. Correções Para as Heterogeneidades dos Tecidos

Aplicações de gráficos de isodose padrão e tabelas de dose na profundidade assumem

média de densidade unitária homogênea. Em um paciente, no entanto, o feixe pode
atravessar camadas de gordura, osso, músculo, pulmão e ar. A presença dessas
heterogeneidades produzirá mudanças na distribuição da dose, dependendo da
quantidade e tipo de material presente e da qualidade da radiação.
Os efeitos das heterogeneidades dos tecidos podem ser classificados em duas
categorias gerais: (a) mudanças na absorção do feixe primário e no padrão associado de
fótons espalhados e (b) mudanças na fluência de elétrons secundários. A importância
relativa desses efeitos depende da região de interesse onde as alterações na dose
absorvida são consideradas. Para pontos que estão além da falta de homogeneidade, o
efeito predominante é a atenuação do feixe primário. Mudanças na distribuição de
espalhamento dos fótons associados alteram a distribuição da dose mais fortemente
perto da não homogeneidade do que além dela. As mudanças na fluência de elétrons
secundários, por outro lado, afetam a dose nos tecidos dentro da falta de homogeneidade
e nos limites.
Para feixes de raios X na faixa de megavoltagem, onde o efeito Compton é um
modo predominante de interação, a atenuação do feixe em qualquer meio é governada
pela densidade de elétrons (número de elétrons por 𝑐𝑚³). Assim, uma profundidade
efetiva pode ser usada para calcular a transmissão através de materiais não equivalentes
à água. No entanto, perto do limite ou interface, a distribuição é mais complexa. Por
exemplo, para feixes de megavoltagem, pode haver perda de equilíbrio eletrônico
próximo aos limites dos materiais de baixa densidade ou cavidades de ar. Para
ortovoltagem e radiografias superficiais, o maior problema é o osso. A dose absorvida
no osso ou na sua vizinhança imediata pode ser várias vezes superior a dose no tecido
mole na ausência de osso. Este aumento da absorção de energia é causado pelo aumento
da fluência de elétrons decorrente da absorção fotoelétrica no conteúdo mineral do osso.

A. Correção para Atenuação e Espalhamento do Feixe

A Figura 12.20 é um diagrama esquemático que mostra uma falta de homogeneidade da

densidade de elétrons em relação à da água. O material que precede e segue a não
homogeneidade é equivalente à água (𝜌𝑒 = 1 relativo). As dimensões laterais deste
objeto composto são assumidas como infinitas ou muito maiores que o tamanho do
campo. O cálculo deve ser feito no ponto P, que está localizado a uma distância 𝑑3 do
limite inferior, distância (𝑑2 + 𝑑3 ) do limite frontal da não homogeneidade e distância
𝑑 = 𝑑1 + 𝑑2 + 𝑑3 da superfície.
Três métodos de correção de inomogeneidades são ilustrados com referência à
Figura 12.20.
A.1. Método da Relação Tecido Ar

O seguinte CF aplica-se à dose em P se todo o fantoma fosse equivalente a água:

onde 𝑑′ e a profundidade equivalente da água (isto é, 𝑑 = 𝑑1 + 𝜌𝑒 𝑑2 + 𝑑3 ) e 𝑑 é a

profundidade real de P da superfície; 𝑟𝑑 é o tamanho do campo projetado no ponto P.
O método de correção acima não leva em consideração a posição da falta de
homogeneidade em relação ao ponto P. Em outras palavras, o fator de correção não
mudará com 𝑑3 enquanto 𝑑 e 𝑑′ permanecerem constantes.

A.2. Método da Lei da Potência da Relação Tecido Ar

Batho (27) e Young e Gaylord (28) propuseram um método no qual a relação das TARs
é aumentada para uma potência. Referindo-se novamente à Figura 12.20, o fator de
correção no ponto P é

Aqui, 𝜌𝑒 é a densidade de elétrons (número de elétrons/𝑐𝑚³) da heterogeneidade em

relação à da água.

Como visto na Equação 12.9, o fator de correção depende da localização da falta

de homogeneidade em relação ao ponto P, mas não em relação à superfície. Esta
formulação é baseada em considerações teóricas, assumindo apenas interações
Compton. Não se aplica a pontos dentro da inomogeneidade ou na região de
acumulação. A verificação experimental do modelo foi fornecida para feixes 𝛾 do 60Co
(27,28).
 Uma forma mais geral do método da lei de potência é fornecida por Sontag e
Cunningham (29), que permite a correção da dose em pontos dentro de uma não
homogeneidade, bem como abaixo dela. Isso é dado por

onde 𝜌3 é a densidade do material no qual o ponto P se encontra e 𝑑3 é a sua

profundidade dentro deste material. 𝜌2 é a densidade do material sobrejacente e (𝑑2 +
𝑑3 ) é a profundidade abaixo da superfície superior do mesmo. Pode ser salientado que a
Equação 12.10 se reduz para a Equação 12.9 se P estiver em um meio de densidade
unitária, como mostrado na Figura 12.20.

A.3. Método da Equivalência da Relação Tecido Ar

O uso da profundidade equivalente a água na Equação 12.8 corrige adequadamente o

componente primário da dose. No entanto, a mudança na dose espalhada não é
corretamente prevista porque o efeito das estruturas de espalhamento depende de seu
arranjo geométrico em relação ao ponto P. Sontag e Cunningham (30) explicaram esses
fatores geométricos através da escala do parâmetro de tamanho de campo. O seu método
usando “equivalência” da relação tecido ar (ETARs) é dado por

onde 𝑑′ é a profundidade equivalente a água, 𝑑 é a profundidade real, 𝑟 é a dimensão do

feixe na profundidade 𝑑, 𝑟 ′ = 𝑟 ∙ 𝜌̃ = dimensão do tamanho da camada do campo e 𝜌̃ é
a densidade ponderada do volume irradiado.
A densidade ponderada 𝜌̃ pode ser determinada pelo procedimento de cálculo da
média:

onde 𝜌𝑖𝑗𝑘 são as densidades de elétrons relativas dos elementos de espalhamento (por
exemplo, os pixels em uma série de imagens de CT do volume irradiado) e 𝑊𝑖𝑗𝑘 são os
fatores de ponderação atribuídos a esses elementos em termos de sua contribuição
relativa à dose espalhada no ponto de cálculo.
Os fatores de ponderação são calculados utilizando seções transversais de
espalhamento de Compton e integrando o espalhamento ao longo de todo o volume
irradiado para cada ponto de cálculo da dose. Uma abordagem mais prática é "aglutinar"
todas as informações de densidade das fatias individuais em uma única fatia
"equivalente", reduzindo assim a integração do volume à integração em um plano.
Detalhes deste procedimento são discutidos por Sontag e Cunningham (30).
Uma abordagem alternativa ao método ETAR é calcular a dose espalhada
separadamente da dose primária pela soma da contribuição do espalhamento dos
elementos de dispersão individuais no volume heterogéneo irradiado. Métodos como
volume delta (DV) (31,32), espalhamento da dose (DSA) (33) e feixe estreito
diferencial (DPB) (34) foram propostos para levar em conta o espalhamento múltiplo de
fótons e transporte de elétrons para prever a dose com uma maior precisão, bem como
nas regiões onde o equilíbrio eletrônico não existe. Uma discussão sobre algoritmos
baseados em modelos usando núcleos de dose (por exemplo, algoritmos de
convolução/superposição) e técnicas de Monte Carlo é apresentada no Capítulo 19.

A.4. Método da Seleção da Isodose

Este método, proposto por Greene e Stewart (35) e Sundblom (36), pode ser usado para
correção manual de gráficos de isodose para a presença de heterogeneidades. As curvas
de isodose além da inomogeneidade são movidas por uma quantidade igual a 𝑛 vezes a
espessura da inomogeneidade medida ao longo de uma linha paralela ao eixo central e
passando pelo ponto de interesse. A mudança é em direção da pele para o osso e longe
da pele para as cavidades do pulmão ou ar. A Tabela 12.2 fornece valores determinados
experimentalmente de 𝑛 que se aplicam à radiação do 60Co e raios X de 4 𝑀𝑉. Os
fatores são aproximadamente independentes do tamanho do campo.

A.5. Fatores Típicos de Correção

Nenhum dos métodos discutidos acima pode reivindicar uma precisão de ± 5% para
todas as condições de irradiação encontradas na radioterapia. Espera-se que a nova
geração de algoritmos que levam em consideração a forma 3-D do volume irradiado e o
transporte de elétrons atinja essa meta, mas ainda estão em desenvolvimento.
Tang et al. (37) compararam alguns métodos comumente usados, para saber, a
TAR, a ETAR, e o generalização de Batho, contra dados medidos usando um espectro
heterogêneo contendo camadas de poliestireno e cortiça. Seus resultados mostram que,
para as geometrias consideradas, (a) o método TAR superestima a dose para todas as
energias, (b) a ETAR é mais adequado para os feixes de menor energia (≤ 6 𝑀𝑉), e (c)
o método de Batho generalizado é o melhor na faixa de alta energia (≥ 10 𝑀𝑉). Assim,
a precisão dos diferentes métodos depende das condições de irradiação (por exemplo,
energia, tamanho do campo, localização e extensão da falta de homogeneidade e
localização do ponto de cálculo).
 A Tabela 12.3 dá alguns exemplos de aumento na dose além do pulmão saudável
para várias energias de feixe. Esses fatores de correção foram calculados usando a
Equação 12.10, assumindo 𝑑1 = 6 𝑐𝑚, 𝑑2 = 8 𝑐𝑚 e 𝑑3 = 3 𝑐𝑚, 𝜌𝑒 relativo para
pulmão = 0,25 e tamanho do campo = 10 𝑥 10 𝑐𝑚². Os valores foram arredondados
para representar fatores aproximados para correções pulmonares típicas. Tabelas mais
detalhadas dos fatores de correção além dos pulmões e dentro dos pulmões foram
calculadas por McDonald et al. (38) para várias energias de feixe representativas e
tamanhos de campo.

A Tabela 12.4 mostra a diminuição na dose além do osso que pode ser esperada
com feixes de diferentes energias. Estes são valores aproximados porque o efeito de
proteção do osso depende do tamanho do osso, tamanho do campo e outros parâmetros
que afetam o espalhamento. O efeito de proteção do osso diminui muito rapidamente à
medida que a energia do feixe aumenta. O efeito de blindagem do osso para raios X
gerados entre 500 𝑘𝑉 e 4 𝑀𝑉 é inteiramente devido à sua maior densidade de elétrons
(elétrons por 𝑐𝑚³), pois toda a atenuação é devida ao processo Compton. Na faixa de
megavoltagem, as correções para atenuação óssea na maioria das situações clínicas são
pequenas e geralmente são negligenciadas. No entanto, à medida que a energia dos raios
X aumenta além de 10 𝑀𝑉, o efeito de proteção começa a aumentar porque a produção
em pares se torna significativa. Lembre-se de que a absorção da radiação como
resultado da produção de pares depende do número atômico.
B. Dose Absorvida Dentro de uma Heterogeneidade

Como mencionado anteriormente, a dose absorvida dentro de uma heterogeneidade ou

nos tecidos moles adjacentes a ela é fortemente influenciada por alterações na fluência
de elétrons secundária. Por exemplo, para raios X gerados em potenciais menores que
250 𝑘𝑉𝑝, há um aumento substancial na dose absorvida no interior do osso devido ao
aumento da fluência de elétrons decorrente da absorção fotoelétrica. Spires (39,40) fez
um estudo abrangente da dose absorvida no osso mineral, bem como nos componentes
do tecido mole do osso. O leitor interessado é encaminhado para o trabalho original ou
para Johns e Cunningham (41) para detalhes. Alguns aspectos práticos do problema
serão discutidos nesta seção.

B.1. Osso Mineral

Sob as condições de equilíbrio eletrônico, a razão das doses absorvidas em diferentes

meios, para uma dada fluência de energia de fótons, é dada pela razão de seus
coeficientes de absorção de energia (ver Capítulo 8). Como o fator 𝑐𝐺𝑦/𝑅 ou o fator 𝑓
que é proporcional ao coeficiente de absorção de energia relativo ao ar, a proporção dos
fatores 𝑓 também reflete a dose absorvida relativa. Assim, para uma determinada
radiação de qualidade e a fluência de energia, a dose absorvida no osso mineral em
relação à dose absorvida no músculo é a razão:

sob condições de equilíbrio eletrônico.

A Figura 12.21A mostra um gráfico da dose absorvida em função da
profundidade de um feixe de ortovoltagem incidente em um simulador composto
contendo osso de 2 𝑐𝑚 de espessura. Porque para esta qualidade de radiação a
𝑓𝑏𝑜𝑛𝑒 /𝑓𝑚𝑢𝑠𝑐𝑙𝑒 = 1,9/0,94 = 2,0, a dose na primeira camada do osso será cerca de duas
vezes maior que no tecido mole. Nas camadas subsequentes, a dose diminuirá deste
valor devido ao aumento da atenuação pelo osso (Tabela 12.4). A Figura 12.21B
compara a situação com o feixe de 60Co. Desde 𝑓𝑏𝑜𝑛𝑒 /𝑓𝑚𝑢𝑠𝑐𝑙𝑒 = 0,955/0,957 = 0,96
para esta energia, a dose para o osso mineral para um feixe do 60Co é ligeiramente
menor do que a esperada no tecido mole. Além do osso, a dose é reduzida devido ao
efeito de proteção do osso, porque a densidade de elétrons do osso é maior do que a do
tecido muscular.
A Tabela 12.5, coluna 3, dá a alteração na dose esperada no osso mineral para
diferentes feixes de energia. Estes cálculos são feitos com base nas razões do fator 𝑓 do
osso para músculo ou a razão dos coeficientes de absorção de energia. Para feixes de
ortovoltagem, esses valores representam o aumento máximo na dose que ocorre apenas
dentro do osso no lado de entrada do feixe.
B.2. Interface Tecido Osso

Tecido mole no osso. O osso discutido na Seção B.1 é o osso inorgânico (osso mineral).
De maior importância biologicamente, no entanto, é a dose para tecido mole embutido
no osso ou adjacente ao osso. Os elementos do tecido mole no osso podem incluir vasos
sanguíneos (os canais de Havers), células vivas chamadas osteócitos e medula óssea.
Essas estruturas podem ter espessuras muito pequenas, variando de alguns micros a um
milímetro. Quando a espessura de uma estrutura de tecido mole no osso é pequena em
comparação com a faixa de elétrons que a atravessa, ela pode ser considerada uma
cavidade Bragg – Gray (ver Capítulo 8), contendo tecido mole embutido no meio ósseo.
Sob essas condições, as interações de fótons na cavidade podem ser ignoradas e a
ionização na cavidade é considerada inteiramente devido aos elétrons (fotoelétrons,
elétrons de Compton ou elétrons de produção de pares) originários do material
circundante. A dose para um volume muito pequeno de tecido mole incorporado no
osso, 𝐷𝑆𝑇𝐵 , assumindo que não há perturbação do fóton ou fluência de elétrons, é dada
por

onde 𝐷𝐵 é a dose para a matriz óssea circundante e (𝑆̅/𝜌)𝐵𝑆𝑇 é a razão do poder de

parada de colisão mássico média do tecido mole para osso para os elétrons.
Como discutido anteriormente na Seção B.1, a dose em um ponto no osso
mineral está relacionada à dose (𝐷𝑆𝑇 ) no mesmo ponto se o osso for substituído por um
meio homogêneo de tecido mole:
Das equações 12.13 e 12.14, obtemos

A proporção 𝛾 da dose para um elemento de tecido mole incorporado no osso para a

dose em um meio homogêneo de tecido mole, para a mesma fluência de energia de
fóton, é dada por

Valores calculados de 𝛾 para diferentes feixes de energia são dados na coluna 4 da

Tabela 12.5. Estes dados mostram que, para a mesma fluência de energia dos fótons, as
estruturas dos tecidos moles no interior do osso receberão uma dose maior do que a
dose para o osso mineral ou a dose para o tecido mole na ausência de osso. Há duas
razões para este aumento na dose: (a) 𝜇̅ 𝑒𝑛 /𝜌 é maior para ossos que tecidos moles na
faixa de energia muito baixa por causa do processo fotoelétrico e na faixa de energia
muito alta por causa da produção de par. No entanto, na faixa de energias Compton,
𝜇̅ 𝑒𝑛 /𝜌 para osso é um pouco menor que para tecido mole. (b) 𝑆̅/𝜌 é maior para tecido
mole em todas as energias porque contém maior número de elétrons por unidade de
massa do que o osso (Tabela 5.1). O efeito combinado de (a) e (b) dá origem a uma dose
mais elevada para o tecido mole embutido no osso do que no osso mineral circundante
ou o tecido mole homogéneo na ausência de osso. Em uma situação clínica, a dose para
uma pequena cavidade de tecido dentro de um osso pode ser calculada pela seguinte
equação:

onde 𝑡𝑆𝑇 e 𝑡𝐵 são espessuras de tecido mole e osso, respectivamente, percorridas pelo
feixe antes de atingir o ponto de interesse; 𝜌𝐵 é a densidade de elétrons relativa do osso;
e TMR é a relação tecido máximo (ou função de atenuação similar) para o tamanho do
campo dado.
Ossos circundados por tecidos moles. No lado de entrada do feixe de fótons, há
um aumento de dose no tecido mole adjacente ao osso. Na faixa de energias de
megavoltagem, este aumento na dose é principalmente devido ao retroespalhamento de
elétrons. Das e Khan (42) mostraram que a magnitude do retroespalhamento é quase a
mesma para todas as energias dos fótons do 60C a 24 𝑀𝑉. Para ossos, o aumento da
dose devido ao retroespalhamento é de aproximadamente 8% acima no intervalo de
energia. Devido ao alcance muito curto dos elétrons retroespalhados, o efeito do
aumento é limitado a apenas alguns milímetros (Fig. 12.22). Por exemplo, o aumento da
dose cai de 8% para menos de 2% dentro de 2 𝑚𝑚 a cima da interface.
 No lado da transmissão do feixe, o espalhamento direto de elétrons a partir do
osso e o acúmulo de elétrons no tecido mole dão origem a um efeito de perturbação da
dose, que depende da energia do fóton (43). A Figura 12.23 mostra essa dependência
energética. Para energias até 10 𝑀𝑉, a dose na interface é inicialmente menor que a
dose em um meio de tecido mole homogêneo, mas depois se acumula até uma dose que
é ligeiramente maior do que no caso homogêneo. Para energias mais altas, há um
aumento da dose na interface devido ao aumento da fluência de elétrons no osso devido
à produção de pares. O efeito diminui com a distância e dura até o alcance dos elétrons.

Uma situação clínica prática em relação ao problema de dosagem óssea é

mostrada na Figura 12.24. Esta figura mostra exemplos de distribuições de dose em
profundidade esperadas em um paciente tratado com feixes paralelos opostos. As doses
são normalizadas para a dose média esperada em um meio de tecido mole homogêneo.
A distribuição corrigida para o aumento da atenuação óssea (efeito de proteção) por si
só mostra a redução da dose por completo. A magnitude dessa redução depende da
espessura do osso em relação à espessura do tecido mole, densidade óssea e energia do
feixe. A distribuição real na presença de osso inclui tanto a atenuação óssea quanto os
efeitos de interface osso-tecido discutidos anteriormente. Esses efeitos na faixa de
megavoltagem das energias causam um aumento na dose para o tecido mole adjacente
ao osso, mas o aumento líquido não é significativo em energias mais baixas (≤ 10 𝑀𝑉).
No entanto, à medida que o processo de produção de pares se torna significativo nas
energias mais altas e o alcance dos elétrons aumentam, um aumento significativo na
dose ocorre nas interfaces osso-tecido. Isso é visto na Figura 12.24 e na Tabela 12.6.
B.3. Tecido Pulmonar

A dose dentro do tecido pulmonar é principalmente governada pela sua densidade.

Conforme discutido na Seção 12.5A, a menor densidade pulmonar dá origem a uma
dose maior dentro e além do pulmão. A Figura 12.25 fornece o aumento da dose
pulmonar como uma função da profundidade no pulmão para energias selecionadas
usando um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚. Mas nas primeiras camadas de tecido mole, além de
uma grande espessura do pulmão, há alguma perda de elétrons secundários (44). Isto dá
origem a uma ligeira diminuição da dose em relação à calculada com base na
transmissão pulmonar.
Kornelson e Young (45) discutiram o problema da perda do equilíbrio eletrônico
lateral quando um feixe de fótons de alta energia atravessa o pulmão. Por causa da
menor densidade do pulmão, um número crescente de elétrons viajam para fora dos
limites geométricos do feixe. Isso faz com que o perfil da dose fique menos acentuado.
Pela mesma razão, há uma perda maior de elétrons espalhados lateralmente, causando
uma redução na dose no eixo do feixe. O efeito é significativo para tamanhos de campo
pequenos (< 6 𝑥 6 𝑐𝑚²) e energias mais altas (> 6 𝑀𝑉). Clinicamente, ao tratar um
tumor no pulmão, existe a possibilidade de subdosagem na periferia do tumor se
pequenos campos e feixes de alta energia forem usados. Entretanto, considerando o fato
de que a maioria dos protocolos neste país não requer correção pulmonar na prescrição
da dose, a consideração desse efeito na dosimetria torna-se bastante acadêmica.

B.4. Cavidade de Ar

O efeito mais importante das cavidades de ar na dosimetria do feixe de megavoltagem é

a perda parcial do equilíbrio eletrônico na superfície da cavidade. A dose real para o
tecido além e na frente da cavidade pode ser sensivelmente menor que o esperado. Este
fenômeno de aumento da dose nas cavidades de ar tem sido extensivamente estudado
por Epp et al. (46,47). A diminuição mais significativa na dose ocorre na superfície
além da cavidade, para grandes cavidades (4 𝑐𝑚 de profundidade) e o menor campo
(4 𝑥 4 𝑐𝑚²). Epp et al. (46) estimaram que, no caso do 60Co, a redução da dose em casos
práticos, como as lesões localizadas nas vias respiratórias superiores, não será maior que
10%, a menos que sejam utilizados tamanhos de campo menores que 4 𝑥 4 𝑐𝑚². A
subdosagem deverá ser maior para radiação de alta energia (47).

12.6. Compensação de Tecidos

Um feixe de radiação incidente em uma superfície irregular ou inclinada produz

distorção das curvas de isodose. Correções para este efeito foram discutidas na Seção
12.2. Em certas situações de tratamento, no entanto, a irregularidade da superfície dá
origem a não uniformidade inaceitável da dose dentro do volume alvo ou causa
irradiação excessiva de estruturas sensíveis, tais como a medula espinal. Muitas técnicas
foram criadas para superar este problema, incluindo o uso de campos ou múltiplos
campos e a adição de material de bolus ou compensadores. Áreas com menor espessura
de tecido também podem ser bloqueadas nos últimos tratamentos para reduzir a dose
nessas áreas.
Bolus é um material equivalente ao tecido colocado diretamente na superfície da
pele para uniformizar os contornos irregulares de um paciente para apresentar uma
superfície plana normal ao feixe. Este uso de bolus deve ser diferenciado do de uma
camada de bolus, que é espessa o suficiente para fornecer acúmulo de dose adequada
sobre a superfície da pele. Este último deve ser denominado bolus de acúmulo.
Colocar o bolus diretamente na superfície da pele é satisfatório para a radiação
de ortovoltagem, mas para feixes de alta energia resulta na perda da vantagem de
preservação da pele. Para tais radiações, um filtro de compensação deve ser usado, o
que se aproxima do efeito do bolus, bem como preserva o efeito de preservação da pele.
Para preservar as propriedades poupadoras de pele dos feixes de fótons de
megavoltagem, o compensador é colocado a uma distância adequada (≥ 20 𝑐𝑚) da pele
do paciente. No entanto, o compensador é projetado de tal forma que sua introdução no
feixe dá origem a curvas de isodose dentro do paciente que duplicam, tanto quanto
possível, aquelas para o bolus.

A. Design dos Compensadores

A Figura 12.26 ilustra esquematicamente o uso de um compensador para fornecer a

atenuação necessária do feixe que, de outra forma, ocorreria no tecido “ausente” quando
a superfície do corpo é irregular ou curva. Como o compensador é projetado para ser
posicionado a uma distância da superfície, as dimensões e a forma do compensador
devem ser ajustadas devido a (a) divergência do feixe, (b) coeficientes de atenuação
lineares relativos do material filtrante e dos tecidos moles, e (c) a redução no
espalhamento em várias profundidades quando o compensador é colocado a uma
distância da pele e não em contato com ele. Para compensar esse espalhamento, o
compensador é projetado de tal forma que a atenuação do filtro é menor do que a
necessária apenas para a radiação primária. Essas e outras considerações foram
discutidas na literatura (48-54).
A minimização do material compensador para a divergência geométrica do feixe
foi obtida de várias maneiras. Um método (48,50-52) constrói o compensador a partir de
blocos de alumínio ou latão, usando uma matriz de colunas quadradas correspondendo à
superfície irregular. A dimensão de cada coluna é reduzida de acordo com a correção de
divergência geométrica, que é calculada a partir da SSD e do filtro para a distância da
superfície. Khan et al. (55) descreveram um aparelho que usa hastes finas duplicando os
raios divergentes do feixe terapêutico (Fig. 12.27). As hastes se movem livremente em
eixos rígidos ao longo dos caminhos divergentes e podem ser travadas ou liberadas por
um dispositivo de travamento. O aparelho é posicionado sobre o paciente de modo que
as extremidades inferiores das hastes toquem a superfície da pele. Quando as hastes são
travadas, as extremidades superiores das hastes geram uma superfície que é semelhante
à superfície da pele, mas corrigida por divergência. Um compensador de plástico pode
então ser construído sobre essa superfície (53). Beck et al. (56) e Boge et al. (57)
descreveram cortadores de isopor (Fig. 12.28) que trabalham em um princípio
pantográfico e usam um elemento de aquecimento ou um mecanismo de ferramenta de
roteamento para o esvaziamento do isopor. A cavidade assim produzida é uma versão
reduzida da superfície do paciente, que pode ser preenchida com o material
compensador.

Um compensador equivalente ao tecido projetado com a mesma espessura que o

tecido ausente compensará em excesso (ou seja, a dose nos tecidos subjacentes será
menor do que a indicada pelo gráfico de isodose padrão). Esta diminuição na dose na
profundidade, que é devida à redução da dispersão, atingindo um ponto na
profundidade, depende da distância do compensador em relação ao paciente, tamanho
do campo, profundidade e qualidade do feixe. Para compensar essa diminuição na
dispersão, pode-se reduzir a espessura do compensador para aumentar a transmissão do
feixe principal. A espessura do compensador deve ser tal que a dose a uma determinada
profundidade seja a mesma, quer o tecido perdido seja substituído pelo bolo em contato
ou com o compensador a uma determinada distância da superfície da pele. A espessura
necessária de um compensador equivalente ao tecido ao longo de um raio dividido pela
falta de espessura do tecido ao longo do mesmo raio pode ser chamada de razão de
densidade ou razão de espessura (53) (ℎ′/ℎ na Fig. 12.26). A Figura 12.29 fornece um
gráfico da relação da espessura, 𝜏, como uma função do compensador à distância da
superfície, 𝑑. 𝜏 é a unidade na superfície e diminui à medida que 𝑑 aumenta.
 A relação da espessura depende, de maneira complexa, da distância do
compensador da superfície, espessura do tecido perdido, tamanho do campo,
profundidade e qualidade do feixe. Entretanto, um estudo detalhado deste parâmetro
mostrou que 𝜏 é primariamente uma função de 𝑑 (para 𝑑 ≤ 20 𝑐𝑚) e que sua
dependência de outros parâmetros é relativamente menos crítica (53,58). Assim, um
valor fixo de 𝜏, baseado em um dado 𝑑 (geralmente 20 𝑐𝑚), campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚,
profundidade de 7 𝑐𝑚 e déficit de tecido de 5 𝑐𝑚, pode ser usado para a maioria dos
trabalhos com compensadores.
O conceito das relações da espessura também revela que um compensador não
pode ser projetado para fornecer compensação de dose absorvida exatamente em todas
as profundidades. Se, para determinadas condições de irradiação, 𝜏 for escolhido para
uma certa profundidade de compensação, o compensador supercompensará em
profundidades menores e subcompensará em profundidades maiores. Considerando as
limitações da teoria e muitas variáveis que afetam 𝜏, descobrimos que um valor médio
de 0,7 para 𝜏 pode ser usado para todas as condições de irradiação desde que 𝑑 seja
maior ou igual a 20 𝑐𝑚. O mesmo valor foi testado para produzir resultados
satisfatórios (erros na dose de profundidade dentro de ± 5%) para raios 𝛾 do 60Co e raios
X de 4 𝑀𝑉 e 10 𝑀𝑉 (58).

No projeto atual do compensador, a taxa de espessura é usada para calcular a

espessura do compensador (𝑡𝑐 ) em um determinado ponto no campo:

onde 𝑇𝐷 é o déficit de tecido no ponto considerado e 𝜌𝑐 é a densidade do material

compensador.
Uma determinação direta da espessura (𝜏/𝜌𝑐 ) para um sistema compensador
pode ser feita medindo-se a dose na profundidade apropriada e o tamanho do campo em
um fantoma equivalente ao tecido (por exemplo, poliestireno) com uma placa de
compensador colocada no feixe na posição da bandeja do compensador. Pedaços do
material fantoma são removidos da superfície até que a dose seja igual à medida no
objeto intacto, sem o compensador. A relação entre a espessura do compensador e a
ausência de tecido dá a razão de espessura.
 Pode-se mencionar que o termo razão compensatória (CR) também tem sido
utilizado na literatura para relacionar o déficit tecidual à espessura compensatória
requerida (59). É definido como a relação entre a espessura do tecido ausente e a
espessura do compensador necessária para fornecer a dose para um determinado
tamanho e profundidade de campo. Os conceitos da CR e razão de espessura são os
mesmos, exceto que as duas grandezas são inversas uma da outra (isto é,
𝐶𝑅 = 𝑇𝐷/𝑡𝑐 = 𝜌𝑐 /𝜏).

B. Compensadores Bidimensionais

Projetar um compensador 3D é um procedimento demorado. Em um molde ou oficina

de máquinas bem equipada, um técnico treinado provavelmente pode construir esses
compensadores rotineiramente com um gasto razoável de tempo. Na ausência de tais
instalações e pessoal, no entanto, a maioria das situações que exigem compensação pode
ser tratada satisfatoriamente com compensadores simples em 2-D. Em muitas situações
de tratamento, o contorno varia significativamente em apenas uma direção: ao longo da
largura ou comprimento do campo. Em tais casos, um compensador pode ser construído
no qual a espessura varia somente ao longo desta dimensão. Por exemplo, se os campos
anterior e posterior são incidentes em um mediastino inclinado, a compensação
geralmente não é alterada na direção lateral, mas apenas na direção craniocaudal.
Uma maneira simples de construir um compensador bidimensional é usar folhas
finas de chumbo (com relação de espessura conhecida ou coeficiente de atenuação
efetivo) e colá-las em conjunto, passo a passo, para formar um filtro laminado. A
espessura total do filtro em qualquer ponto é calculada para compensar o espaço de ar
no ponto abaixo dele. Outro método é construir o compensador em uma peça a partir de
um bloco de Lucite. O contorno do paciente é feito mostrando a espessura do corpo em
pelo menos três pontos de referência: eixo central, margem inferior e margem superior
do campo. Os déficits teciduais, 𝛥𝑡, são calculados subtraindo-se as espessuras nos
pontos de referência da espessura máxima. Um fator de redução de espessura é
calculado dividindo-se a razão de espessura 𝑡 pela densidade de elétrons (e− por 𝑐𝑚³) de
Lucite em relação ao do tecido. O fator de redução geométrica é calculado por
(𝑓 − 𝑑)/𝑓 onde 𝑓 é a SSD no ponto de espessura máxima e 𝑑 é a distância do filtro da
superfície. As dimensões do compensador agora podem ser desenhadas multiplicando
os valores de 𝛥𝑡 pelo fator de redução da espessura e o espaçamento entre os pontos de
referência com o fator de redução geométrica. Um bloco de Lucite é então usinado e
colado em uma placa de Lucite fina para colocação no feixe. O mesmo método pode ser
usado para construir um compensador empilhando as placas de Lucite de maneira
gradual e unindo-as firmemente com pedaços de fita adesiva.

C. Compensadores Tridimensionais

Os sistemas de compensação 3-D iniciais eram dispositivos mecânicos para medir os

déficits de tecido dentro do campo, tanto nas seções transversais quanto nas
longitudinais. Exemplos desses sistemas incluem filtros do tipo Ellis (58,50), caixas de
haste (52,53) e dispositivos pantográficos (56,57). Dispositivos mais recentes incluem
câmera Moiré, digitalizadores magnéticos 3-D, programas compensadores baseados em
CT e compensação eletrônica usando MLCs (Capítulo 20).

C.1. Câmara Moiré

Um sistema de câmera especialmente projetado permite o mapeamento topográfico da

superfície do corpo do paciente e fornece dados de déficit de tecido necessários para o
projeto de um compensador 3-D. O princípio de funcionamento da câmera foi discutido
por Boyer e Goitein (60). A câmera pode ser montada em um simulador sem interferir
no uso normal do simulador. As franjas de moiré observadas na superfície do paciente
representam linhas de igual SSD das quais os dados de déficit de tecido podem ser
deduzidos. Os dados podem ser usados para acionar uma unidade de corte pantográfica.

C.2. Digitalizador Magnético

Uma caneta portátil contendo um sensor de campo magnético é usada para digitalizar a
posição do sensor à medida que ele é digitalizado sobre a superfície do paciente na
presença de um campo magnético de baixa intensidade e baixa frequência. Os dados do
déficit de tecido são calculados pelo computador a partir das coordenadas do sensor e
utilizados para conduzir um cortador de isopor. As cavidades correspondentes ao déficit
de tecido são então preenchidas com um material compensador apropriado para projetar
um compensador. Um sistema comercialmente disponível, conhecido como
Compuformer, é fabricado pela Huestis Corporation (Bristol, RI).

C.3. Sistemas Compensadores Baseados em Tomografia Computadorizada

Os sistemas de planejamento de tratamento de radioterapia tridimensional que usam

varreduras de CT de vários níveis têm dados suficientes disponíveis para fornecer
compensação não apenas para os contornos irregulares da superfície, mas também para
as heterogeneidades do tecido. Existem sistemas comerciais que fornecem equipamento
para o desenho de filtros de compensação [por exemplo, Compuformer (Best
Theratronics Ltd., Ottawa, Ontário, Canadá. www.theratronics.ca)]. Esses sistemas
extraem os dados do déficit tecidual das tomografias computadorizadas, que são então
usadas para cortar o molde de isopor usando uma fresadora controlada por computador.
Embora qualquer material compensador de CR conhecida possa ser moldado nos
moldes de filtro, é desejável usar materiais de densidade média em vez de materiais
mais pesados, como o Cerrobend. A principal razão para isso é minimizar o erro na
distribuição da dose quando pequenos erros são cometidos no corte do molde.
Alternativamente, se o equipamento de projeto da compensação interna não
estiver disponível, é possível exportar eletronicamente a forma de contorno desejada
para uma empresa externa para a fabricação do compensador. Por exemplo,
(www.dotdecimal.com) constrói compensadores de fótons de latão usando os modelos
de compensadores enviados dos sistemas de planejamento de tratamento dos usuários.
Tanto para compensadores construídos internos quanto externos, testes de garantia de
qualidade apropriados devem ser implementados antes do uso clínico.
Existem vários outros sistemas compensadores que não foram discutidos aqui.
Para uma revisão detalhada deste tópico, o leitor é encaminhado para Reinstein (61).

D. Outras Aplicações

Filtros de compensação podem ser projetados para compensar a heterogeneidade do

tecido. A maior parte desse trabalho foi realizada por Ellis et al. (13) em que
compensadores foram projetados a partir do conhecimento da anatomia transversal
usando tomografia transaxial ou um filme fotográfico. Khan et al. (62) descreveram
compensadores para a irradiação total do corpo, incluindo a compensação para os
pulmões (discutida no Capítulo 18).
Os compensadores também foram usados para melhorar a uniformidade da dose
nos campos onde a não uniformidade da distribuição da dose decorre de outras fontes
além da irregularidade do contorno: dispersão reduzida perto das bordas do campo e
regiões inaceitáveis de alta dose ou “chifres” no perfil do feixe. Leung et al. (63)
discutiram o projeto de filtros para a técnica de cobertura em que o compensador é
projetado com base na distribuição da dose calculada na ausência de um compensador.
Boge et al. (64) descreveram um filtro compensador especial para reduzir os chifres
presentes em campos grandes de um acelerador linear de 4 MV.

E. Configuração do Compensador

Como mencionado anteriormente, o compensador deve ser colocado a uma distância de

20 cm ou mais da superfície da pele para preservar as propriedades poupadoras da pele
dos feixes de megavoltagem. Como as dimensões do compensador são reduzidas (em
comparação com o bolus) no plano perpendicular ao eixo do feixe para permitir a
divergência do feixe, o filtro deve ser colocado à distância da superfície para a qual foi
projetado. Além disso, a SSD nominal deve ser medida a partir do plano perpendicular
ao eixo do feixe, contendo o ponto mais elevado no contorno incluído no campo (Fig.
12.26). Para tratamentos isocêntricos, é mais conveniente usar as dimensões de campo
projetadas no isocentro no design do compensador. Assim, a profundidade do isocentro
é medida a partir do nível do ponto mais elevado no contorno a ser compensado.

12.7. Posicionamento do Paciente

A disponibilidade de máquinas de tratamento isocêntrico, simuladores, tomógrafos e

computadores tornou possível alcançar um alto grau de precisão na terapia de radiação.
No entanto, um dos elos mais fracos no processo de planejamento do tratamento é o
problema do posicionamento e imobilização do paciente. É frequentemente observado
que algumas das técnicas de tratamento na prática atual estão desatualizadas ou não
aproveitam a precisão disponível com o equipamento moderno. Por exemplo, quando os
pacientes são tratados em menos de uma posição estável, ou são movidos entre campos
diferentes, ou montados principalmente por marcas pintadas ou tatuadas na superfície da
pele. Mas, como qualquer observador experiente sabe, essas práticas são propensas a
erros sérios. Marcas na pele são vulneráveis à variação na inclinação da pele e na
posição do corpo na mesa de tratamento.
O problema do posicionamento e imobilização precisa do paciente foi abordado
por vários pesquisadores (65-70), incluindo revisões mais recentes de Balter (71) e
Reinstein e Podgorsak (72). Mas esse problema ainda continua sendo a área de maior
variação no tratamento real. As ideias a seguir são apresentadas para concentrar a
atenção nessa importante área e oferecer algumas diretrizes para o posicionamento
preciso do paciente.

A. Diretrizes Gerais

1. Os tratamentos devem ser configurados isocentricamente. A principal vantagem da

técnica isocêntrica sobre a técnica da SSD é que o paciente não é movido entre os
campos. Uma vez que o isocentro é posicionado com precisão dentro do paciente,
os campos restantes são organizados simplesmente pela rotação do gantry ou
movimento da cama, não pelo deslocamento do paciente em relação ao leito.
2. Para definir com precisão a posição do paciente, almofadas grossas ou colchões não
devem ser usados na mesa do simulador ou na mesa de tratamento. Isso é essencial
para a medição precisa dos parâmetros de configuração, bem como a
reprodutibilidade.
3. Para tratamentos de cabeça e pescoço, apoios de cabeça flexíveis, como
travesseiros ou esponjas, devem ser evitados. A cabeça deve repousar sobre uma
superfície rígida, como um bloco de isopor duro ou um suporte de plástico para
“cabeça-pescoço” (Fig. 12.30).
4. Muitos métodos de imobilização da cabeça estão disponíveis, tais como máscaras
de aquaplast, sistema parcial de pontes de mordida do sistema de bloqueio de
mordida do corpo, grampos de cabeça ou fita adesiva simples (73). A escolha de
qualquer um desses dispositivos dependerá da localização dos campos de
tratamento.
5. Tanto quanto possível, o paciente deve ser tratado em decúbito dorsal. Uma linha
do laser sagital superior é útil no alinhamento do eixo sagital do paciente com o
eixo de rotação do gantry.
6. Para tratamentos de cabeça e pescoço, a extensão do queixo deve ser definida
anatomicamente, por exemplo, a distância entre o entalhe do esterno e o queixo.
Esta medição deve ser feita com precisão após a posição da cabeça ter sido
estabelecida com base na estabilidade e localização do campo.
7. Durante a simulação, bem como o tratamento, a profundidade do isocentro deve ser
definida pela SSD da configuração (geralmente medida anteriormente ou
posteriormente) ou pela definição da distância entre a distância da mesa e o eixo do
feixe lateral. Lasers laterais também podem ser usados para este propósito. No
último caso, as luzes dos lasers devem ser verificadas frequentemente quanto à
 precisão do alinhamento, porque essas luzes são conhecidas por derivar
presumivelmente pela expansão e contração das paredes nas quais estão montadas.

8. Marcas na pele não devem ser usadas para localização diária do campo de
tratamento. Os limites do campo devem ser definidos em relação aos marcos ósseos
estabelecidos durante a simulação. Não force o campo para encaixar as marcas da
pele!
9. Para portais laterais, a seção Mylar da cama ou raquete de tênis deve ser removida e
o paciente colocado em uma superfície sólida para evitar a queda. Estes devem ser
usados apenas para tratamentos AP para os quais a preservação da pele deve ser
alcançada. Por exemplo, se a técnica de pelve de quatro campos for usada, pode-se
usar dois campos por dia, caso em que os tratamentos de AP são dados
isocentricamente em uma janela de Mylar usando a SSD de configuração anterior
ou posterior, e campos laterais são tratados em uma seção de mesa plana usando a
distância da mesa ao eixo do feixe lateral. Ou, se quatro campos forem tratados no
mesmo dia, o campo posterior poderá ser tratado através da seção rígida de acrílico
da cama, em vez da janela de Mylar. Ou tratamentos de AP podem ser dados na
janela de Mylar e, em seguida, a janela pode ser substituída pela seção de acrílico
para os tratamentos laterais. A última alternativa envolve duas configurações
separadas, uma para o AP e outra para os campos laterais. Deve ser usado somente
quando a dose na pele dos campos posteriores for reduzida a um mínimo.
10. Para técnicas isocêntricas, os tamanhos dos campos devem ser definidos no
isocentro, que, na maioria dos casos, estará no centro do volume de tratamento e
não na superfície da pele. Os médicos que estão acostumados a usar tamanhos de
campo padrão (por exemplo, campos pélvicos) definidos na superfície da pele
devem fazer ajustes nos tamanhos dos campos para que os campos abranjam o
mesmo volume irradiado.
Algumas instituições desenvolveram técnicas elaboradas de fundição para imobilizar
pacientes durante os tratamentos. Isso requer uma sala de moldes bem equipada, bem
como pessoal treinado na tecnologia de moldes. Algumas dessas técnicas demonstraram
ser bastante eficazes na minimização do movimento do paciente (69,72). No entanto,
sabe-se que os pacientes se movem dentro de um molde especialmente se o ajuste não
for bom ou se houver uma alteração no contorno da superfície devido à regressão do
tumor ou à perda de peso.
A detecção do movimento do paciente é possível usando pequenos pontos de fita
reflexiva no paciente com um feixe de raio de luz e um dispositivo de fotocélula. Luzes
de localização a laser também podem ser usadas para essa finalidade. O sinal recebido
da fotocélula pode ser processado adicionalmente para ativar um intertravamento para
interromper o tratamento ou soar um alarme se o movimento pertinente exceder um
limite pré-definido. Assim, um bom sistema de detecção de movimento pode
complementar as técnicas de posicionamento e imobilização do paciente, monitorando a
estabilidade da posição do paciente, bem como a eficácia da imobilização.
A imobilização do paciente, a localização do alvo e a verificação do alvo são na
radioterapia moderna. Estes tópicos importantes são discutidos na Parte III (Capítulos
21 e 25).

B. O Método XYZ de Configuração do Isocentro

Na técnica isocêntrica, o isocentro é colocado dentro do paciente, geralmente no centro

do volume alvo. Uma vez que este ponto tenha sido localizado por simulação, uma boa
configuração de tratamento deve reproduzi-lo com rapidez e precisão. As etapas a
seguir descrevem um procedimento, chamado de método XYZ, para a localização desse
ponto importante.

B.1. Procedimento de Simulação

1. O paciente é posicionado no leito do simulador seguindo as diretrizes gerais

discutidas na Seção 12.7A.
2. O paciente é nivelado usando os lasers laterais (ou um nível de bolha) e o feixe
laser sagital para definir o eixo sagital do paciente. O paciente é então restringido
do movimento por um dispositivo de imobilização adequado. Para o
posicionamento da cabeça e pescoço, a extensão do queixo (distância entre o
queixo e o entalhe do esterno) deve ser medida com precisão.
3. Os campos de tratamento são simulados usando radiografias anterior e lateral e o
isocentro é estabelecido de acordo com o plano de tratamento.
4. Um ponto anatômico de referência é escolhido no eixo sagital, em algum lugar na
vizinhança da área de tratamento, para representar um ponto de referência
anatômico estável. Por exemplo, o osso nasal para cabeça e pescoço, entalhe do
esterno para pescoço e tórax, ponta do xifoide para tórax e abdome e fundo do ramo
púbico ou ponta do cóccix para pelve podem ser escolhidos como pontos de
referência razoavelmente estáveis.
5. As coordenadas do isocentro de tratamento são representadas por (X, Y, Z) onde X
é a distância lateral e Y é a distância longitudinal (ao longo do eixo do paciente) do
isocentro a partir do ponto de referência, e Z é a distância da mesa até o isocentro
(Fig. 12.31). O ângulo de feixe 𝜃 é gravado.

B.2. Configurações de Tratamento

1. Posicione e nivele o paciente no leito de tratamento como na simulação.

2. Com o gantry vertical, coloque o eixo central no ponto anatômico de referência e
marque-o com tinta.
3. Mova a cama para cima ou para baixo para obter Z usando o laser lateral,
lateralmente através de X e longitudinalmente pela distância Y. Gire o grantry
através do ângulo 𝜃. Isso fornece o eixo central necessário do campo e a
localização do isocentro.
4. Faça verificações secundárias de acordo com o diagrama de campo, como a SSD,
localização das bordas de campo, etc.
5. Para a configuração isocêntrica, outros campos são posicionados simplesmente
girando o gantry e posicionando-o em ângulos predeterminados.

Uma vantagem potencial desse método é que os parâmetros de configuração X, Y, Z e 𝜃

podem ser controlados por computador, diminuindo o tempo de configuração e
minimizando os erros humanos. O terapeuta, nesse caso, posicionará o paciente como
de costume e posicionará o eixo central verticalmente no ponto de referência. Então,
com um interruptor de controle suspenso, o controle do computador pode ser iniciado
para mover a cama e o gantry para as coordenadas X, Y, Z e 𝜃. Tal método poderia ser
adotado por alguns dos sistemas de monitoramento de tratamento existentes que são
capazes de mover a cama e o gantry.
Mesmo manualmente, o método XYZ pode economizar muito o tempo de
configuração, além de aumentar a precisão da configuração. A maioria das camas
modernas é motorizada e equipada com dispositivos de detecção de movimento. A
exibição videográfica dos movimentos da cama pode ser convenientemente usada para
posicionar a cama. Um botão de reset para as coordenadas X, Y e Z facilitaria a
movimentação da cama pelas distâncias X, Y e Z.
13. Planejamento de Tratamento III: Modelagem do
Campo, Dose na Pele e Separação do Campo
Blindagem de órgãos vitais dentro de um campo de radiação é uma das
principais preocupações da terapia de radiação. Tempo e esforço consideráveis são
gastos na modelagem de campos, não apenas para proteger órgãos críticos, mas também
para evitar a irradiação desnecessária do tecido normal circundante. Auxiliar a este
problema é o efeito sobre a dose na pele e o acúmulo de dose no tecido subcutâneo
quando os blocos de proteção montados em uma bandeja de plástico são inseridos no
feixe. A preservação da pele é uma propriedade importante dos feixes de fótons de
megavoltagem, e todo esforço deve ser direcionado para manter esse efeito ao irradiar a
pele normal.
Outro problema frequentemente encontrado na terapia de radiação é a
correspondência de campos adjacentes. Esta situação surge quando os campos de
radiação disponíveis com o equipamento não são grandes o suficiente para abranger
todo o volume alvo. Em alguns casos, o volume alvo é dividido em duas partes, então o
tratamento para a segunda parte não começa até que o curso de tratamento para a
primeira parte tenha sido completado. Tal esquema é projetado para evitar toxicidade
devido à irradiação excessiva de um volume do tecido. Múltiplos campos adjacentes
também são usados quando a distribuição do tumor ou a anatomia do paciente não
permite campos coplanares (campos com eixos centrais no mesmo plano). O principal
problema com essas técnicas é a possibilidade de extrema heterogeneidade da dose na
região de junção. Como os raios de radiação são divergentes, os campos adjacentes
podem se sobrepor na profundidade e dar origem a regiões de dose excessiva ou pontos
quentes. As sobreposições podem ser evitadas separando os campos, mas isso, por sua
vez, pode dar origem a áreas de dose reduzida ou “pontos frios”.

13.1. Campos dos Blocos

A modelagem dos campos de tratamento é ditada principalmente pela distribuição do

tumor - extensões locais, bem como metástases regionais. Não só a dose para órgãos
vitais não deve exceder a sua tolerância, mas também a dose para o tecido normal, em
geral, deve ser minimizada. Contando que o volume-alvo inclua, com margens
adequadas, o tumor demonstrado e sua suposta disseminação oculta, deve-se evitar ao
máximo a irradiação significativa do tecido normal fora desse volume. Essas restrições
podem dar origem a formas de campo complexas, que exigem um complexo arranjo de
blocos.
A frequência e complexidade da modelagem do campo variam de instituição
para instituição. No entanto, se técnicas complexas que envolvem o uso de blocos
elaborado são usadas com frequência, é necessário estabelecer um sistema racional de
modelagem de campo.
A. Espessuras dos Blocos

Blocos de blindagem são mais comumente feitos de chumbo. A espessura do chumbo

necessária para fornecer proteção adequada das áreas protegidas depende da qualidade
do feixe e da transmissão permitida através do bloco. Uma transmissão de feixe
primária de 5% através do bloco é considerada aceitável para a maioria das situações
clínicas. Se 𝑛 é o número de camadas semi redutora para obter essa transmissão:

Assim, uma espessura de chumbo superior a 4,3 camadas semi redutoras daria
menos de 5% de transmissão do feixe primário e é, portanto, recomendada para a
maioria das blindagens clínicas.
A proteção contra a radiação primária para feixes superficiais e de ortovoltagem
é prontamente realizado por lâminas finas de chumbo que podem ser colocadas ou
moldadas na superfície da pele. No entanto, à medida que a energia do feixe aumenta
para a faixa de megavoltagem, a espessura de chumbo necessária para a blindagem
aumenta substancialmente. Os blocos de chumbo são então colocados acima do paciente
apoiado em uma bandeja de plástico transparente, chamada de bandeja de sombra. A
Tabela 13.1 apresenta as espessuras de blindagem de chumbo recomendadas para feixes
de várias qualidades.
 Embora a transmissão do feixe primário possa ser ainda mais reduzida usando
blocos extra grossos, a redução na dose na região protegida pode não ser tão
significativa devido à predominância de radiação espalhada das áreas abertas adjacentes
do campo.

B. Divergência dos Blocos

Idealmente, os blocos devem ser moldados ou afinados para que seus lados sigam a
divergência geométrica do feixe. Isso minimiza a penumbra de transmissão do bloco
(transmissão parcial do feixe nas bordas do bloco). No entanto, blocos divergentes
oferecem pouca vantagem para feixes com grande penumbra geométrica. Por exemplo,
no caso do 60Co, a nitidez do corte do feixe na borda do bloco não é significativamente
melhorada usando blocos divergentes. Além disso, para algumas situações clínicas,
como fazer alterações de última hora no campo com blocos, essa nitidez não é crítica ou
vale o tempo necessário para fazer blocos divergentes, que têm de ser invariavelmente
personalizados para uma determinada configuração de tratamento. Portanto, a maioria
das instituições mantém um estoque de blocos de várias formas e dimensões. Blocos
divergentes são mais adequados para feixes com pequenos pontos focais, como os
feixes do linac. Como os lados desses blocos seguem a divergência do feixe, é possível
reduzir as dimensões laterais projetando as blindagens para fontes menores, a fim de
bloquear as distâncias sem aumentar a penumbra de transmissão do bloco.

13.2. Formação do Campo

A. Blocos Personalizados

Embora diversos sistemas tenham sido utilizados para modelagem de campo (1-8), o
introduzido por Powers et al. (1) é mais comumente usado na radioterapia. Este sistema
usa uma liga de baixo ponto de fusão, Lipowitz metal (marca registrada, Cerrobend),
que tem uma densidade de 9,4 𝑔/𝑐𝑚³ a 20 °𝐶 (~ 83% da densidade de chumbo). Este
material consiste em 50,0% de bismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e 10,0%
de cádmio (1). (A Cerrobend isenta de cádmio também está disponível). A principal
vantagem da Cerrobend em relação ao chumbo é que funde a cerca de 70 °𝐶 (sem
cádmio a 95 °𝐶) (em comparação com 327°C para chumbo) e, portanto, pode ser
facilmente moldado em qualquer forma. À temperatura ambiente, é mais dura do que o
chumbo.
A espessura mínima dos blocos Cerrobend necessários para o bloqueio pode ser
calculada a partir da Tabela 13.1 usando a sua razão de densidade relativa ao chumbo
(por exemplo, multiplicar a espessura do chumbo por 1,21). Na faixa de megavoltagem
de feixes de fótons, a espessura mais comumente utilizada é de 7,5 𝑐𝑚, o que equivale a
cerca de 6 𝑐𝑚 de chumbo puro. O procedimento manual para a construção de blocos
Cerrobend começa com uma radiografia simulada, portal filme ou uma radiografia
digital reconstruída (DRR) na qual o contorno do campo de tratamento indicando as
áreas a serem protegidas que são desenhadas. O filme é então usado para construir
cavidades divergentes em um bloco de isopor que são usadas para fundir blocos de
Cerrobend. A Figura 13.1 mostra um dispositivo de corte de isopor que consiste em um
fio aquecido eletricamente que gira em torno de um ponto simulando a fonte ou o alvo
de raios X. O filme, o bloco de isopor e o aparato de arame são ajustados de modo que a
geometria real do tratamento (mesma distância entre a fonte e o filme e fonte e o bloco)
seja obtida. A extremidade inferior do fio traça o contorno do filme. Existem também
sistemas automatizados que podem cortar um bloco de isopor com base em um esboço
de bloco enviado eletronicamente do sistema de planejamento de tratamento. Se blocos
“positivos”, como blocos pulmonares, forem feitos, cavidades são cortadas no isopor
com o segmento aquecido do arame e subsequentemente preenchidas com Cerrobend
derretido. Se um bloco “negativo” com área central aberta e áreas periféricas com
blocos for desejado, um corte interno é feito primeiro para delinear a abertura do campo.
Um corte retangular externo é então feito para definir o campo do colimador com uma
margem de 1 a 2 𝑐𝑚. As três peças de isopor assim feitas são colocadas em uma placa
de Lucite e cuidadosamente alinhadas em relação ao eixo central. A peça intermediária,
correspondente às áreas a serem protegidas, é então removida e a Cerrobend é despejada
na cavidade.
É importante que o Cerrobend seja despejado lentamente para evitar a formação
de bolhas de ar. Além disso, o bloco de isopor deve ser pressionado firmemente contra
uma almofada de borracha na parte inferior para evitar vazamento do metal líquido. As
paredes internas da cavidade podem ser pulverizadas com silicone para facilitar a
liberação das peças de isopor do bloco.
Os blocos podem ser montados em uma placa de Lucite ou bandeja de blocos,
que é pré-marcada com as cruzes do eixo central. Os blocos também podem ser
colocados em um modelo feito em um filme transparente, traçando o contorno do
campo na posição da bandeja de sombra, enquanto o contorno do portal filme é
colocado na distância em que a radiografia foi tirada.
A Figura 13.2 mostra exemplos de blocos de Cerrobend, um construído para
proteger os pulmões e o outro para um campo de cabeça e pescoço.
B. Jaws Independentes

Campos assimétricos às vezes são usados para bloquear uma parte do campo sem alterar
a posição do isocentro. Embora os blocos sejam frequentemente usados para gerar
formas de campo irregulares, os blocos retangulares podem ser feito facilmente por
colimadores ou jaws móveis e independentes. Esse recurso é muito conveniente ao
combinar campos ou divisão de feixe. Neste último caso, o feixe é bloqueado no eixo
central para remover a divergência. Enquanto os blocos de meio feixe foram usados
como divisores de feixes no passado, isso agora pode ser feito simplesmente movendo-
se os jaws independentes.
A maioria das máquinas modernas é equipada com jaws móveis independentes.
Operacionalmente, a opção de jaws independente é engatada para evitar erros na
configuração de campos simétricos, em cujo caso os jaws opostos se abrem ou fecham
simetricamente. Um dos efeitos da colimação assimétrica é a mudança na penumbra
física (definida na Seção 4.7A.3) e a inclinação das curvas de isodose em direção à
borda com blocos (Fig. 13.3). Esse efeito é simplesmente o resultado do bloqueio, que
elimina a dispersão de fótons e elétrons da porção com blocos do campo, reduzindo
assim a dose próxima à borda. O mesmo efeito ocorreria nas curvas de isodose se o
bloqueio fosse feito com um bloco de chumbo ou de Cerrobend em uma bandeja.
Quando campos assimétricos são usados, considerações especiais devem ser
dadas ao nivelamento do feixe e aos parâmetros dosimétricos usados para calcular as
unidades monitoras. Khan et al. (9) propuseram um sistema de cálculo de dose para
campos gerados por colimadores assimétricos, discutido no Capítulo 10.
C. Colimadores Multileaf

Um colimador multileaf (MLC) para feixes de fótons consiste em um grande número de

blocos ou folhas de colimação que podem ser acionados automaticamente,
independentes uns dos outros, para gerar um campo de qualquer forma (Fig. 13.4). Os
sistemas típicos de MLC consistem em 60 a 80 pares, acionados independentemente. A
folha individual tem uma largura de 1 𝑐𝑚 ou menos, conforme projetado no isocentro.
As folhas são feitas de liga de tungstênio (𝜌 = 17,0 a 18,5 𝑔/𝑐𝑚³) e têm espessura ao
longo da direção do feixe variando de 6 𝑐𝑚 a 7,5 𝑐𝑚, dependendo do tipo de
acelerador. A espessura da folha é suficiente para fornecer transmissão primária de raios
X através das folhas em menos de 2% (em comparação com cerca de 1% para os jaws e
3,5% para blocos Cerrobend). A transmissão multileaf (entre lados) é geralmente
inferior a 3%. A transmissão do feixe principal pode ser ainda mais minimizada pela
combinação de jaws com o MLC em áreas de proteção fora da abertura do campo MLC.
Alguns sistemas MLC têm folhas duplamente focalizadas; isto é, as folhas
formam um cone de seção transversal irregular divergindo da posição da fonte e se
movendo em uma camada esférica centrada na fonte. A lógica por trás de um MLC com
foco duplo é fornecer um corte de feixe agudo na borda. No entanto, para feixes de alta
energia, esse objetivo é alcançado apenas de forma limitada, porque a queda da dose na
borda é amplamente determinada por fótons e elétrons espalhados lateralmente. Como
os MLCs de duplo foco são difíceis de fabricar, alguns sistemas foram projetados com
bordas de folhas arredondadas e direções de deslocamento perpendiculares ao raio
central. O objetivo das bordas arredondadas é fornecer transmissão de feixe constante
através de uma borda da folha, independentemente de sua posição no campo.
Uma consideração importante no uso de MLCs para campos estacionários é a
conformidade entre o limite de campo planejado, que é contínuo, e o limite passo a
passo denteado criado pelo MLC. O grau de conformidade entre os dois depende não
apenas da largura projetada da folha, mas também da forma do volume alvo e do ângulo
de rotação do colimador. A otimização da rotação e ajuste do MLC foi discutida por
Brahme (10). Sua análise mostra que a melhor orientação do colimador é quando a
direção do movimento das folhas é paralela à direção em que o volume alvo tem a
menor seção transversal.
A penumbra física (seção 11.1) com MLC é maior que a produzida pelos
colimadores jaws ou pelos blocos de Cerrobend (Fig. 13.5). Isso geralmente não é uma
desvantagem séria, exceto para o tratamento de pequenos campos ou quando o bloqueio
é necessário perto de estruturas críticas. Além disso, a irregularidade das bordas do
campo dificulta a correspondência de campos adjacentes.
O uso de MLC no bloqueio e na modelagem de campo é ideal para tratamentos
que exigem grandes números de múltiplos campos por causa da automação do
procedimento, resultando em uma redução significativa do tempo de configuração. O
MLC pode praticamente eliminar o uso de blocos de Cerrobend, exceto para moldar
pequenos campos ou bloquear “ilhas”, nas quais uma área dentro da parte aberta dos
campos precisa ser bloqueada.
 A importância do MLC não é apenas a substituição do bloco de Cerrobend. O
maior impacto dessa tecnologia está na automação da modelagem de campo e na
modulação da intensidade do feixe. As modernas técnicas de radioterapia, como a
radioterapia conformada em 3D (Capítulo 19) e a radioterapia com intensidade
modulada (Capítulo 20), dependem dos MLCs controladas dinamicamente. Outras
aplicações incluem cunhas dinâmicas e compensação eletrônica. Para mais detalhes
sobre projetos e aplicações do MLC, o leitor é encaminhado para uma revisão de Boyer
(11).

13.3. Dose na Pela

Quando um paciente é tratado com um feixe de megavoltagem, a dose de superfície ou

dose na pele pode ser substancialmente menor que a dose máxima que ocorre nos
tecidos subcutâneos. Em contraste com feixes de energia mais baixa (por exemplo, raios
X superficiais e de ortovoltagem), que dão origem as ionizações máximas na superfície
da pele ou perto dela, os feixes de megavoltagem produzem um acúmulo de elétrons
inicial com profundidade. Consequentemente, a dose superficial é menor que a dose
máxima que ocorre a uma profundidade à frente. Quanto maior a energia, mais profunda
é a profundidade da dose máxima.
A preservação da pele é uma das características mais desejáveis dos feixes de
fótons de alta energia. No entanto, este efeito pode ser reduzido ou mesmo perdido se o
feixe estiver excessivamente contaminado com elétrons secundários. Nas seções
seguintes, as fontes dessa contaminação e os métodos usados para reduzi-la serão
discutidos.
A. Feixes de Fótons Contaminados por Elétrons

A dose na superfície é o resultado da contaminação por elétrons do feixe incidente, bem

como a radiação retroespalhada (tanto elétrons quanto fótons) do meio. É bem
conhecido que todos os feixes de raios X e raios 𝛾 usados na terapia de radiação estão
contaminados com elétrons secundários. Esses elétrons são principalmente elétrons de
Compton produzidos por interações dos fótons com o colimador, o filtro de
achatamento e outros materiais no caminho do feixe, como cunhas e bandeja de sombra.
Se uma bandeja de sombra for o último absorvedor no feixe, ela absorverá a maioria dos
elétrons incidentes nela, mas, por sua vez, gerará seus próprios elétrons Compton. A
bandeja é então o principal contribuinte de elétrons contaminantes incidentes no
paciente.
 A contaminação por elétrons também afeta a variação da dose na região de
acúmulo com o tamanho do campo. É bem conhecido que à medida que o tamanho do
campo aumenta, a dose na profundidade na região de acúmulo aumenta, resultando em
uma mudança na profundidade da dose máxima, 𝑑𝑚𝑎𝑥 , para profundidades cada vez
mais rasas (12–14). Vários pesquisadores (15–17) mostraram que esse efeito é
predominantemente causado pelos elétrons secundários.

B. Medida da Distribuição da Dose na Região de Buildup (acumulação)

Devido ao gradiente íngreme da dose na região de acumulação, o tamanho do dosímetro

ao longo da direção do feixe deve ser o menor possível. Câmaras de extrapolação (ver
Capítulo 6) são os instrumentos de escolha para estas medições. No entanto, poucas
instituições têm esses instrumentos disponíveis. Em vez disso, as câmaras de ionização
plano paralelas de separação fixa são mais comumente usadas para essa finalidade.
Embora essas câmaras sejam muito adequadas para medições em regiões de gradientes
de severa dose, sua resposta depende, de maneira complexa, do seu design. Diversos
trabalhos discutiram as imprecisões na medição da dose na região do acúmulo ao usar
câmara plano paralelas de separação fixa. Essas imprecisões surgem principalmente
como resultado da dispersão de elétrons das paredes laterais da câmara (18-20). Estes
podem ser minimizados usando uma separação menor da placa e um anel de proteção
mais amplo no projeto da câmara. Além disso, as câmaras podem exibir um efeito de
polaridade significativo na região de acúmulo, o que pode ser corrigido pela média das
leituras obtidas com as polaridades positiva e negativa. Gerbi e Khan (21) estudaram
várias câmaras plano paralelas disponíveis comercialmente e descobriram que elas
respondem excessivamente na região de acúmulo. Os erros foram mais severos na
superfície e para as energias do feixe inferior (por exemplo, 60Co). A magnitude da
resposta excessiva na superfície para um feixe de 60Co variou de 9% a 20% para as
câmaras estudadas.
Camadas finas (< 0,5 𝑚𝑚) de material de dosímetros termoluminescentes
(TLD) também podem ser usadas para medir a distribuição da dose na região de
acúmulo. O TLD de fósforo (por exemplo, LiF) pode estar na forma de chips, cristal
embutido em plástico ou camadas de pó (18,22,23). A dose superficial pode ser obtida
extrapolando a curva de distribuição profundidade-dose para a profundidade zero.
Medições in vivo da dose superficial também podem ser feitas colocando-se finos chips
TLD diretamente na superfície da pele. Tais medidas são úteis para verificar a
dosimetria se um grau inaceitável de reação cutânea se desenvolver.

C. Preservação da Pele em Função da Energia do Fóton

Estudos têm mostrado que a distribuição da dose na região do acúmulo depende de

muitas variáveis, como energia do feixe, distância da fonte à superfície (SSD), tamanho
do campo e posição da bandeja de blocos secundária (18,22-26). A Tabela 13.2 fornece
valores para diferentes energias. Esses dados são apresentados aqui como exemplo e
não devem ser considerados universais para todas as máquinas, especialmente para
profundidades menores que 2 𝑚𝑚. Existe um acordo razoável entre diferentes máquinas
para maiores profundidades.
A analise da Tabela 13.2 também indicaria que, para todas as energias, a dose
aumenta rapidamente nos primeiros poucos milímetros e, em seguida, atinge
gradualmente seu valor máximo na profundidade da dose máxima. Por exemplo, no
caso de 4 𝑀𝑉, a porcentagem de dose na profundidade aumenta de 14% para 74% nos
primeiros 2 𝑚𝑚, atinge 94% a uma profundidade de 5 𝑚𝑚 e atinge o seu valor máximo
a uma profundidade de 10 𝑚𝑚. Uma aplicação prática desse fenômeno é o caso em que
o buildup de bolus (Capítulo 12) é usado intencionalmente para maximizar a dose na
pele (por exemplo, cobrindo uma cicatriz com uma tira de bolus). Um bolus equivalente
a tecido de 5 a 6 𝑚𝑚 de espessura é geralmente adequado para 4 𝑀𝑉. Assim, a
espessura do bolus necessário para atingir 90% a 95% de aumento da dose é
substancialmente menor que a profundidade da dose máxima.

Embora a preservação da pele dependa de muitas condições, como mencionado

anteriormente, o efeito, em geral, torna-se cada vez mais pronunciado à medida que a
energia dos fótons aumenta. Para feixes de energia mais alta, a economia significativa
pode ser obtida não apenas para a superfície da pele, mas também para os tecidos
subcutâneos.

D. Efeito de Absorção com a Distância da Pele

A contaminação por elétrons com nenhum absorvedor colocado no feixe aberto é

causada principalmente pela emissão de elétrons secundários do colimador, filtro de
achatamento e ar. Quando uma bandeja de sombra (ou qualquer absorvente) de
espessura maior que o alcance dos elétrons secundários (espessura de equilíbrio) é
introduzido no feixe, os elétrons colimados são quase completamente absorvidos, mas a
própria bandeja se torna a principal fonte de contaminação de elétrons do feixe.
Aumentando a distância entre a bandeja e a superfície, a fluência de elétrons incidente
na pele é reduzida devido à divergência, assim como à absorção e dispersão de elétrons
no ar. Assim, a preservação da pele é reforçada colocando a bandeja de sombra mais
afastada da pele. No caso de um feixe de raios 𝛾 do 60Co, foi demonstrado (27,28) que
para campos pequenos um intervalo de ar de 15 a 20 𝑐𝑚 entre o dispersor e a pele é
adequado para manter a dose da pele em um nível aceitável ( < 50% do 𝐷𝑚𝑎𝑥 ). Isso
também é verdade para feixes de alta energia (17).
A Figura 13.6 mostra o efeito na distribuição da dose na região de acumulação,
quando uma bandeja de sombra de Lucite é colocada no feixe a várias distâncias da
superfície do fantoma. Não só a dose superficial relativa aumenta com a diminuição da
distância entre a bandeja e a superfície, mas também os pontos de buildup máximo da
dose se aproximam da superfície.
A Figura 13.6 também ilustra o princípio do que é conhecido como "spoiler do
feixe". Um absorvedor de baixo número atômico, como uma bandeja de sombra Lucite,
colocada a uma distância apropriada da superfície, pode ser usado para modificar a
curva de acúmulo. Doppke et al. (29) discutiram o tratamento de certos cânceres de
cabeça e pescoço com raios X de 10 MV usando um spoiler para aumentar a dose para
os linfonodos superficiais do pescoço.

E. Efeito do Tamanho do Campo

A dose relativa da pele depende fortemente do tamanho do campo. À medida que as

dimensões do campo são aumentadas, a dose na região de buildup aumenta. Este
aumento na dose é devido ao aumento da contaminação por elétrons. A Figura 13.7 é
um gráfico da dose superficial relativa como uma função do tamanho do campo para
feixes de 60Co, 4 MV e 10 MV. Estes dados mostram que a preservação da pele é
significativamente reduzida para os tamanhos de campo maiores.

Saylor e Quillin (24) discutiram a importância relativa do tamanho do campo e

da distância da bandeja à pele para os raios do 60Co. Eles mostraram que a preservação
ótima da pele ocorre para um valor ℎ/𝑟 de aproximadamente 4, onde ℎ é a distância da
bandeja à superfície e 𝑟 é o raio de um campo circular equivalente. Esta relação pode
ser facilmente obtida para o campo de 5 𝑥 5 𝑐𝑚, porque requer uma distância de 12 𝑐𝑚;
no entanto, para o campo de 30 𝑥 30 𝑐𝑚, o absorvedor correspondente à distância da
superfície é de 67 𝑐𝑚, o que dificilmente é possível para tratamentos isocêntricos.
Ao usar campos grandes com uma bandeja para cobrir a distância de 15 a
20 𝑐𝑚, é necessário usar filtros de elétrons para manter o efeito de preservação da pele.
Estas são discutidas na próxima seção.

F. Filtros de Elétrons

A dose na pele pode ser reduzida usando absorvedores de raios gama de número
atômico médio (Z na faixa de 30 a 80). Tais absorvedores são comumente conhecidos
como filtros de elétrons, porque sua introdução no feixe de fótons reduz a dispersão de
elétrons secundários na direção para frente. Hine (30,31) estudou a dispersão de elétrons
produzidos por raios 𝛾 em materiais de vários números atômicos. Ele mostrou que os
absorvedores de número atômico médio produzem menos dispersão de elétrons na
direção para frente do que os materiais Z baixos ou muito altos. Khan (22) e Saylor e
Quillin (24) aplicaram os resultados do estudo de Hine ao projeto de filtros de elétrons
com o objetivo de melhorar a dose da pele para a teleterapia do 60Co. Posteriormente,
foi demonstrado que tais filtros não apenas reduzem a dose superficial, mas também
melhoram as características de acúmulo dos grandes campos (32).
A Figura 13.8 é um gráfico da dose superficial relativa em função do
𝑙𝑜𝑔(𝑍 + 1). Esses dados são plotados dessa maneira para mostrar concordância com a
relação teórica discutida por Hine (30,31). À medida que Z aumenta, a dose da
superfície cai para um mínimo superficial devido ao aumento da dispersão de elétrons
nos absorvedores. Novos aumentos em Z resultam em aumento da dose superficial
devido ao aumento da produção de fotoelétrons e elétrons da produção de par, além dos
elétrons Compton. O mínimo ocorre em cerca de Z = 50, que é o número atômico do
estanho. Estes resultados obtidos para os raios X de 10 MV concordam qualitativamente
com os obtidos para os raios 𝛾 do 60Co (24,30,31).

A eficácia do estanho na redução da dose na pele é demonstrada na Figura 13.9.

Maior redução é possível aumentando o filtro para a distância da pele como discutido
anteriormente.
 Para preservar o campo de luz, Saylor e Quillin (24) sugeriram o uso de vidro
com chumbo como filtro de elétrons. No entanto, a quebra do vidro com chumbo pode
representar um problema sério. Usamos uma folha de estanho montada em uma folha de
madeira prensada que poderia ser colocada sob a bandeja de acrílico no final da
configuração do tratamento. Nesse arranjo, o filtro de estanho deve ficar de frente para a
superfície do paciente.
A espessura de um filtro de elétrons, na teoria, deve ser pelo menos igual à
alcance máximo de elétrons secundários. Para 60Co, esta espessura é de cerca de
0,5 𝑔/𝑐𝑚² ou 0,9 𝑚𝑚 de estanho (assumindo 𝜌𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛ℎ𝑜 = 5,75 𝑔/𝑐𝑚³). Para energias
mais altas, espessuras menores que o alcance máximo dos elétrons podem ser usados
por razões práticas.

G. Preservação da Pela para uma Incidência Oblíqua

A dose cutânea demonstrou aumentar com o aumento do ângulo de incidência (33–39).

Clinicamente, reações vivas foram observadas em pacientes quando o feixe é incidente
próximo a ângulos rasantes. Jackson (35) explicou o aumento da dose na pele com o
aumento do ângulo de incidência através do conceito de superfície de alcance de
elétrons (ERS). A ERS é uma representação em 3-D do alcance dos elétrons secundários
e distribuição produzida por um feixe de fótons interagindo com o meio (Fig. 13.10). Os
elétrons gerados dentro do volume da ERS atingirão P e contribuirão com a dose lá,
enquanto aqueles gerados externamente, devido seu alcance inadequado, não
contribuem. A ERS para raios 𝛾 do 60Co tem a forma de um elipsoide com dimensões
axiais de 5 𝑥 2,4 𝑚𝑚² (35). Conforme ilustrado na Figura 13.10, o aumento no ângulo
de incidência do feixe de fótons resulta em uma dose adicional na superfície em P
devido à contribuição de elétrons da porção da ERS, que aparece abaixo da superfície
do fantoma (curva tracejada). Para a incidência do feixe tangencial, uma vez que metade
da ERS está abaixo da superfície do fantoma, uma estimativa superior da dose para a
pele pode ser obtida pela seguinte relação (35,39):

onde a dose na entrada representa a dose superficial para incidência normal expressa
como uma porcentagem de 𝐷𝑚𝑎𝑥 . A dose na pele para outros ângulos de incidência
estará entre os valores para a incidência normal e tangencial.
Gerbi et al. (40) realizaram um estudo sistemático do acúmulo de dose para
feixes obliquamente incidentes em função da energia (6–24 MV), ângulo, profundidade,
tamanho do campo e SSD. Um valor do fator de obliquidade (𝑂𝐹) foi definido como a
dose em um ponto no fantoma no eixo central de um feixe incidente no ângulo 𝜃, em
relação à perpendicular à superfície, dividido pela dose no mesmo ponto e profundidade
ao longo do eixo central com o feixe incidente no ângulo 0 𝑔𝑟𝑎𝑢𝑠. O 𝑂𝐹, portanto,
representa o aumento da dose devido à obliquidade do feixe para a mesma
profundidade. A Figura 13.11 mostra que o 𝑂𝐹 na superfície aumenta com o aumento
do ângulo de incidência, primeiro gradualmente e depois drasticamente além de
45 𝑔𝑟𝑎𝑢𝑠. Assim, a dose na superficial em grandes ângulos oblíquos pode ser
significativamente maior do que na incidência normal. Na incidência tangencial ou de
raspão, a dose superficial aproxima-se do valor dado pela Equação 13.1.
 Outro efeito importante associado aos ângulos oblíquos é que, à medida que a
dose superficial aumenta com o ângulo de incidência, a profundidade do acúmulo
máximo diminui. A dose consegue o seu valor máximo mais rápido em ângulos
oblíquos do que na incidência normal. Como resultado, a região de acumulação da dose
é comprimida em uma região mais superficial. Sob essas condições, uma reação alta na
pele se torna muito mais provável. Jackson (35) discutiu a possibilidade de que, se a
sensibilidade da pele se estender até o primeiro ou segundo milímetro abaixo da
superfície, em ângulos oblíquos, a preservação da pele é praticamente perdida para a
unidade de cobalto e bastante reduzida para feixes de alta energia.

13.4. Separação de Campos Adjacentes

Campos de tratamento adjacentes são comumente empregados em terapia de radiação

de feixe externo, como os campos de “cobertura” e em “Y invertido” para o tratamento
da doença de Hodgkin. Em alguns casos, os campos adjacentes são ortogonais, como os
campos cranioespinhal usados no tratamento do meduloblastoma. Outro exemplo é a
irradiação de tumores de cabeça e pescoço quando os campos cervicais laterais são
colocados adjacentes ao campo supraclavicular anterior. Em cada uma dessas situações,
existe a possibilidade de introduzir erros de dosagem muito grandes em toda a junção.
Consequentemente, esta região está em risco na reincidência do tumor se sofrer uma
subdosagem ou complicações graves se sofrer uma sobredosagem.
O problema dos campos adjacentes tem sido extensivamente estudado (41–53).
Várias técnicas foram desenvolvidas para obter uniformidade da dose na região de
junção dos campos. Algumas das técnicas mais comumente usadas estão ilustradas na
Figura 13.12. A Figura 13.12A foi descrita por Lance e Morgan (41); aqui os campos
estão inclinados para longe de uma linha comum de coluna para evitar a sobreposição
dos campos devido à sua divergência geométrica. A Figura 13.12B ilustra os métodos
nos quais os campos são separados na superfície da pele para fornecer uniformidade da
dose em uma profundidade desejada. A separação ou lacuna entre os campos é
calculada com base na divergência geométrica (53) ou na combinação de curvas de
isodose (42,43). Uma técnica usando feixes divididos (49,53) é ilustrada na Figura
13.12C. Neste método, o feixe é dividido ao longo do plano que contém o eixo central
usando um bloco de meio feixe ou um divisor de feixe, removendo assim a divergência
geométrica dos feixes na linha de divisão. A Figura 13.12D usa geradores ou spoilers de
penumbra (46,47). Essas cunhas de chumbo são projetadas sob medida para fornecer
distribuição de dose satisfatória ao longo da junção dos campos.
Na prática clínica, os campos são geralmente encostados à superfície se o tumor
for superficial no ponto de junção. Cuidado, no entanto, é que o ponto quente criado
devido à sobreposição dos feixes na profundidade seja clinicamente aceitável,
considerando a magnitude da superdosagem e o volume do ponto quente. Além disso, a
dosagem recebida por uma estrutura sensível como a medula espinhal não deve exceder
sua dose de tolerância.
Para o tratamento de lesões profundas, como no tórax, abdome e pelve, os
campos podem ser separados na superfície. Supõe-se neste caso que os pontos frios
criados pela separação do campo que estão localizados superficialmente onde não há
tumor.

A. Métodos de Separação dos Campos

Como afirmado anteriormente, a separação dos campos pode ser realizada

geometricamente ou dosimetricamente.

A.1. Geometricamente

Se o limite geométrico do campo é definido pela linha de decréscimo de 50% (linha

unindo os pontos à profundidade onde a dose é 50% do valor do eixo central na mesma
profundidade), a dose no ponto de junção entre os feixes será somado para ser 100%. A
distribuição da dose lateralmente através da junção é mais ou menos uniforme,
dependendo da contribuição da dispersão entre os campos e das características da
penumbra do feixe.
Se os dois campos forem incidentes apenas de um lado e forem colocados na
junção a uma determinada profundidade (Fig. 13.13), a dose acima da junção será
menor e abaixo da junção maior que a dose na junção. No caso de quatro campos
quando dois campos são incidentes de um lado e dois do sentido oposto paralelo (Fig.
13.14), os campos são normalmente feitos para junção na profundidade da linha média
(por exemplo, campos de cobertura e Y invertido). Tal arranjo pode ser usado para obter
uma distribuição quase uniforme na linha média, mas pontos frios são criados acima e
abaixo do ponto de junção.

Assim, a separação total 𝑆 na superfície é dada por

A Figura 13.14A mostra uma geometria ideal na qual não há sobreposição entre um
campo e seu vizinho oposto adjacente. A disposição mostrada na Figura 13.14B, por
outro lado, cria regiões de “sobreposição de três campos” (áreas sombreadas) onde os
campos maiores divergem para os campos menores opostos. Consequentemente, a dose
total pode exceder a dose do eixo central na mesma profundidade. Isso será preocupante
se uma porção significativa da medula espinhal estiver na região de sobreposição de três
campos.
𝛥𝑆 pode ser igual a zero se

Assim, se os comprimentos dos campos forem diferentes, as SSDs podem ser ajustadas
para eliminar a sobreposição de três campos. Além disso, se a diferença
geometricamente calculada (𝑆1 + 𝑆2 ) for aumentada por 𝛥𝑆, a sobreposição dos três
campos é eliminada à custa de um ponto frio na linha média. Como um compromisso,
pode-se aumentar a diferença (𝑆1 + 𝑆2 ) por uma quantidade 𝛥𝑆’ apenas o suficiente
para eliminar a sobreposição dos três campos em uma região específica, como a medula
espinhal. 𝛥𝑆’ pode ser calculado geometricamente:

onde 𝑑’ é a profundidade do linha da superfície anterior e 𝑑 é a profundidade da linha

média.
A sobreposição dos três campos na Figura 13.14B também pode ser evitada
usando o mesmo comprimento e SSD para todos os quatro campos e bloqueando o
segundo par (por exemplo, campos Y invertidos ou paraórticos). Essa técnica é mais
conveniente quando o acelerador é equipado com colimadores assimétricos que podem
ser movidos independentemente uns dos outros.

Exemplo 1

Um paciente é tratado com cobertura oposto paralelo e campos paraórticos de

comprimentos de 30 e 15 𝑐𝑚, respectivamente. Calcule (a) o intervalo necessário na
superfície para os feixes se cruzarem em uma profundidade da linha média de 10 𝑐𝑚 e
(b) o intervalo necessário para apenas eliminar a sobreposição dos três campos na linha
considerando uma profundidade de 15 𝑐𝑚 a superfície anterior, dado SSD = 100 𝑐𝑚
para todos os campos:

Embora as considerações geométricas anteriores forneçam critérios úteis para

separação dos campos, é preciso estar ciente de suas limitações. Por exemplo, a
distribuição real da dose pode apresentar uma imagem diferente das previsões baseadas
na geometria pura da divergência do feixe. O posicionamento do paciente, o
alinhamento do feixe, a penumbra de campo e a dispersão da radiação são fatores
relevantes que tornam este problema um dos mais complexos na terapia de radiação.
A Figura 13.15 mostra a distribuição da dose composta para os casos discutidos
no Exemplo 1. Cada feixe recebe um peso de 100 na profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 . O ponto
quente de três campos esperado é visto na Figura 13.15A quando os feixes se cruzam na
linha média. Este ponto quente é eliminado quando o intervalo é aumentado de 2,3 𝑐𝑚
para 3,0 𝑐𝑚 (= 𝑆1 + 𝑆2 + 𝛥𝑆) (Fig. 13.15B). No entanto, a dose na região de junção
caiu consideravelmente. Tal procedimento será justificado apenas se a região de junção
estiver isenta de tumor. A Figura 13.15C mostra a distribuição quando o intervalo é
apenas o suficiente para eliminar a sobreposição de três campos na linha (isto é,
intervalo = 2,7 𝑐𝑚). Isso reduz a dose para a linha, mas também esfria a área da junção
média em cerca de 10%.
Na prática, a escolha entre as opções mostradas na Figura 13.15 deve ser
baseada nas considerações físicas, clínicas e técnicas. Como de costume, os princípios
orientadores são que o tumor deve receber dosagem adequada e estruturas sensíveis não
devem ser tratadas além da tolerância. Se essas condições não forem satisfeitas, outros
métodos de correspondência de campo, discutidos anteriormente neste capítulo, podem
ser considerados.
A.2. Dosimetricamente

A separação de campos pode ser determinada otimizando a colocação de campos no

contorno para que a distribuição de isodose composta seja uniforme na profundidade
desejada e os pontos quentes e frios sejam aceitáveis. A precisão deste procedimento
depende da precisão das curvas individuais de isodose do campo, especialmente na
região da penumbra.

B. Junções de Campos Ortogonais

Os campos ortogonais denotam um arranjo no qual os eixos centrais dos campos

adjacentes são ortogonais (isto é, perpendiculares entre si). Por exemplo, os campos
ortogonais são utilizados para o tratamento de meduloblastoma, no qual a irradiação
cranioespinhal é realizada por campos cerebrais laterais paralelos opostos, juntamente
com um campo espinal posterior. Outro exemplo comum é o tratamento do pescoço por
campos bilaterais, enquanto um campo anterior adjacente ortogonalmente é usado para
tratar as áreas supraclaviculares.
O problema de combinar campos ortogonais foi discutido por vários
pesquisadores (48–52). Para tumores superficiais, como nas áreas da cabeça e pescoço,
pode ser desaconselhável separar os campos adjacentes, a menos que a área de junção
esteja sobre uma região livre do tumor. Se a separação não for possível, pode-se usar
divisores de feixes e encostar nos campos ao longo ou perto de seus eixos centrais (50).
A linha correspondente deve ser desenhada toda vez antes do tratamento para evitar a
sobreposição dos campos. Se uma estrutura sensível, como a medula espinal, existir na
região de junção, pode-se adicionar um bloco em um segmento apropriado da linha
anterior ou lateral, desde que não haja tumor na região protegida.
Como afirmado anteriormente, a separação dos campos é possível para tumores
localizados profundamente, se não houver tumor na região da junção superficial. Um
método geométrico de separação dos campos ortogonais foi descrito por Werner et al.
(52). De acordo com este método, um par de campos opostos, definidos pela luz de
colimação, pode divergir sobre a pele e o ponto de intersecção das bordas do campo é
marcado. A partir deste ponto, uma distância 𝑆 é calculada para separar os campos
ortogonais.
A separação 𝑆 é dada por

onde 𝑑 é a profundidade na qual os campos ortogonais podem se unir. Um diagrama

geral para a separação de campos ortogonais é ilustrado na Figura 13.16A.
B.1. Campo Cranioespinhal

A irradiação cranioespinhal envolve uma técnica complexa na qual as junções

ortogonais são criadas entre os campos cerebrais laterais e um campo espinhal posterior.
O campo espinhal, devido ao seu grande comprimento, pode ser dividido em dois
campos espinhais com um intervalo de junção calculado de acordo com a Equação 13.5.
A junção entre os campos craniano e espinhal pode ser realizada de várias maneiras (48-
50,52,54,55).

Técnica A. A Figura 13.16B apresenta um exemplo mostrando campos cranianos

bilaterais adjacentes a um campo espinhal. As luzes dos campos cranianos podem
divergir na pele e suas bordas inferiores se encontram em um ponto médio na superfície
posterior do pescoço. A partir deste ponto, o campo espinhal é separado por uma
distância 𝑆, que é calculada a partir da Equação 13.9, substituindo a profundidade 𝑑 da
espinha dorsal (da superfície posterior), o comprimento 𝐿 e a SSD para o campo
espinhal. Neste diagrama, a linha sólida representa o campo de luz na superfície. A
linha tracejada mostra o campo projetado na profundidade da medula espinhal. A figura
13.16C é a vista lateral da figura 13.16B.
Técnica B. O paciente é posicionado de bruços, com a testa apoiada em um apoio rígido
da cabeça e o tórax e o abdômen é apoiado nos blocos de isopor duros (Fig. 13.17A).
Algumas instituições usam um corpo de gesso com meia-cápsula moldado sob o
paciente para imobilização de cabeça e pescoço em relação ao tórax (54,55). O campo
da espinha é simulado com a margem cefálica no pescoço, mas sem sair pela boca. Ao
abrir o campo de luz, o limite divergente da margem cefálica do campo medular é
exibido na face lateral do pescoço. Este limite é marcado na pele do paciente para
fornecer uma linha de correspondência para os campos cranianos laterais. Os campos
cranianos são montados de modo que suas margens de campo caudal sejam paralelas à
margem cefálica divergente do campo espinhal. Isso é conseguido girando o colimador
dos campos cranianos através de um ângulo 𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 (Fig. 13.17C).
Se os campos cranianos fossem não divergentes, a rotação dos campos cranianos
através de 𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 seria suficiente para fornecer a combinação geométrica desejada entre
os campos craniano e espinhal. Entretanto, para coincidir com os campos cranianos
divergentes com o campo espinhal divergente, o leito também deve ser girado através
do 𝜃𝑐𝑜𝑢𝑐ℎ , além da rotação dos campos cranianos através do 𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 (Fig. 13.17D). Os dois
ângulos 𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 e 𝜃𝑐𝑜𝑢𝑐ℎ podem ser calculados como

onde 𝐿1 é o comprimento do campo espinal posterior, 𝐿2 é o comprimento do campo

cranial lateral, SSD é a SSD para o campo espinhal e SAD é a distância da fonte ao eixo
para os campos cranianos, supondo que a técnica da SSD seja usada para o campo
espinhal e a técnica SAD para os campos cranianos. A cama é girada em direção ao
campo craniano entrando na cabeça.
Uma abordagem alternativa para girar a cama é eliminar a divergência do campo
craniano usando um bloco de meio feixe ou um jaws independente para dividir os
campos na linha de junção cranioespinhal (Fig. 13.17B). O divisor de feixe é
posicionado no eixo central ou próximo a ele, eliminando assim a divergência dos raios
na linha de junção. O colimador dos campos cranianos ainda é inclinado através do
𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 , como discutido anteriormente.
A técnica de usar jaws independente e 𝜃𝑐𝑜𝑙𝑙 para combinar com os campos
cranioespinhais tem duas vantagens: (a) correspondência do campo ortogonal é obtida
sem sobreposições entre os campos craniano e espinhal em qualquer profundidade, e (b)
o jaws independente pode ser convenientemente usada para mover a linha da junção
cranioespinhal caudal em cerca de um centímetro por semana durante o curso do
tratamento para manchar a distribuição da dose na junção. Desde que o jaws
independente divida os campos cranianos a poucos centímetros do eixo central, a
divergência dos campos cranianos no campo espinhal na linha correspondente será
mínima.
C. Diretrizes para Campos Correspondentes

1. O local de correspondência do campo deve ser escolhido, na medida do possível,

sobre uma área que não contenha tumor ou um órgão criticamente sensível.
2. Se o tumor é superficial no local da junção, os campos não devem ser separados,
porque um ponto frio, e o tumor irá resultar em reincidência. No entanto, se os
campos divergentes encontrarem na superfície da pele, eles se sobrepõem na
profundidade. Em alguns casos, isso pode ser clinicamente aceitável, desde que a
dosagem excessiva entregue aos tecidos subjacentes não exceda sua tolerância. Em
particular, as tolerâncias de estruturas críticas, como a medula espinhal, não devem
ser excedidas. No caso de um tumor superficial com um órgão crítico localizado na
profundidade, pode-se confinar os campos na superfície, mas eliminar a divergência
do feixe usando um divisor de feixe ou inclinando os feixes.
3. Para tumores profundamente enraizados, os campos podem ser separados na
superfície da pele, de modo que o ponto de junção fique na linha média. Mais uma
vez, deve-se ter cuidado com uma estrutura crítica perto da região da junção.
4. A linha de correspondência dos campos deve ser desenhada em cada sessão de
tratamento com base no primeiro campo tratado. Não é necessário,
anatomicamente, reproduzir essa linha todos os dias, porque a variação em sua
localização apenas marca o ponto de junção, o que é desejável. Pela mesma razão,
alguns defendem a mudança do local de junção duas ou três vezes durante um curso
de tratamento.
5. Uma técnica de correspondência do campo deve ser verificada por distribuições
reais de isodose antes de ser adotada para uso clínico geral. Além disso, o
alinhamento do feixe com o campo de luz e a precisão das curvas de isodose na
região da penumbra são pré-requisitos essenciais.
14. Terapia de Feixes de Elétrons
Elétrons de alta energia têm sido usados na terapia de radiação desde o início dos
anos 50. Originalmente, os feixes eram extraídos principalmente dos betatrons, embora
alguns aceleradores lineares e geradores Van de Graaff com energias de elétrons
relativamente baixas também estivessem disponíveis. Na década de 1970, aceleradores
lineares de alta energia, com capacidade de feixes de fótons e feixes de elétrons de
múltiplas energias, tornaram-se cada vez mais disponíveis para uso clínico. O aumento
no desenvolvimento comercial dessas máquinas foi motivado em grande parte pela
experiência clínica adquirida em alguns grandes centros, que mostrou que, em algumas
situações comumente encontradas, “não há tratamento alternativo à terapia por feixe de
elétrons” (1).
A faixa de energia mais útil clinicamente para elétrons é de 6 a 20 𝑀𝑒𝑉. Nessas
energias, os feixes de elétrons podem ser usados para tratar tumores superficiais (<
5 𝑐𝑚 de profundidade) com uma queda acentuada na dose além do tumor. As principais
aplicações são (a) o tratamento de cânceres de pele e lábio, (b) irradiação da parede
torácica para câncer de mama, (c) administração de dose reforçada aos linfonodos e (d)
o tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Embora muitos desses locais também
possam ser tratados com raios X superficiais, braquiterapia ou feixes de fótons
tangenciais, a irradiação por feixe de elétrons oferece vantagens distintas em termos de
uniformidade da dose no volume alvo e na minimização da dose para tecidos mais
profundos.
Este capítulo destina-se a fornecer informações básicas sobre características de
feixe de elétrons, dosimetria e planejamento de tratamento. A maior parte da discussão
pertence aos elétrons de 6 a 20 MeV, embora os dados dessas energias possam ser
extrapolados qualitativamente para a faixa de energia mais baixa ou mais alta.

14.1. Interação dos Elétrons

À medida que os elétrons viajam através de um meio, eles interagem com os átomos por
uma variedade de processos devido às interações da força de Coulomb. Esses processos
incluem (a) colisões inelásticas com elétrons atômicos (ionização e excitação), (b)
colisões inelásticas com núcleos atômicos (bremsstrahlung), (c) colisões elásticas com
núcleos atômicos (espalhamento nuclear) e (d) colisões elásticas com elétrons atômicos
(espalhamento de elétrons).
Nas colisões inelásticas, parte da energia cinética é perdida, pois é usada na
produção de ionização e excitação ou convertida em outras formas de energia, como
fótons de bremsstrahlung. Nas colisões elásticas, a energia cinética não se perde,
embora possa ser redistribuída entre as partículas que emergem da colisão. Nos meios
de baixo número atômico, como água ou tecidos, os elétrons perdem energia
predominantemente através de eventos de ionização/excitação com elétrons atômicos.
Nos materiais de maior número atômico, como o chumbo, a produção de
bremsstrahlung é mais importante. No processo de colisão com os elétrons atômicos, se
a energia cinética adquirida pelo elétron ligado é grande o suficiente para causar mais
ionização, o elétron é conhecido como um elétron secundário ou um raio 𝛿. Quando um
feixe de elétrons viaja através de um meio, a energia é continuamente degradada até que
os elétrons atinjam as energias térmicas e sejam capturados pelos átomos vizinhos.
Múltiplas colisões elásticas de um elétron de alta energia (espalhamento
múltiplo) produzem múltiplos pequenos desvios angulares. Como resultado, o elétron
segue um caminho tortuoso (em ziguezague), enquanto também continuamente perde
energia cinética através de colisões inelásticas com átomos (ionização e excitação) até
que toda a sua energia cinética tenha desaparecido.

A. Taxa de Perda de Energia

Um elétron viajando em um meio perde energia como resultado de processos de colisão

e radiação. As magnitudes dos dois efeitos para água e chumbo são mostradas na Figura
14.1. Embora o tratamento teórico desse assunto seja dado em outro lugar (2-5), bastará
aqui fornecer algumas generalizações importantes.

A.1. Perdas por Colisões (Ionização e Excitação)

(a) A taxa de perda de energia depende da densidade de elétrons do meio. (b) A taxa de
perda de energia por grama por centímetro quadrado, que é chamada de poder de parada
mássica, é maior para materiais de baixo número atômico (Z) do que para materiais de
alto Z (compare a curva de água com a curva do chumbo na Fig. 14.1). Há duas razões
para isso: primeiro, materiais de alto Z têm menos elétrons por grama do que os
materiais de baixo Z e, segundo, materiais de alto Z têm elos mais fortemente ligados,
que não são tão favoráveis para esse tipo de interação. (c) Como visto na Figura 14.1, a
taxa de perda de energia, primeiro diminui e depois aumenta com o aumento da energia
do elétron, com um mínimo ocorrendo em cerca de 1 MeV. Acima de 1 MeV, a
variação com energia é muito gradual. (d) A taxa de perda de energia dos elétrons de
energia 1 𝑀𝑒𝑉 na água é de aproximadamente 2 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚.

A.2. Perdas por Radiação (Bremsstrahlung)

A taxa de perda de energia por centímetro em um meio devido a bremsstrahlung é

aproximadamente proporcional à energia do elétron e ao quadrado do número atômico
(Z²). Além disso, a probabilidade da perda por radiação em relação à perda por colisão
aumenta com a energia do elétron e com Z. Isso significa que a produção de raios X é
mais eficiente para elétrons de alta energia e absorvedores de números atômicos mais
altos.

A.3. Polarização

Um elétron de alta energia perde mais energia por grama por centímetro quadrado em
um gás do que atravessando um meio mais denso, por causa da polarização apreciável
do meio condensado (5-7). Átomos próximos à trajetória dos elétrons exibem aqueles
que estão longe da trajetória. Este fenômeno é particularmente importante em
dosimetria com câmaras de ionização quando a deposição de energia em um meio e uma
cavidade de gás são comparadas. A razão do poder de parada da água para o ar varia
com a energia do elétron e, consequentemente, o fator de conversão da dose para uma
leitura da câmara de ionização do ar na água (ou outro meio condensado) varia com a
profundidade.

A.4. Poder de Parada

O poder de parada mássico total (𝑆/𝜌)𝑡𝑜𝑡 de um material para partículas carregadas é

definida pela Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU) (8)
como o quociente de 𝑑𝐸 por 𝜌𝑑𝑙, onde 𝑑𝐸 é a energia total perdida pela partícula
atravessando um comprimento de caminho 𝑑𝑙 no material de densidade 𝜌:

onde (𝑆/𝜌)𝑐𝑜𝑙 e (𝑆/𝜌)𝑟𝑎𝑑 se aplicam a perdas por colisão e perdas de radiação,

respectivamente, discutidas nas seções anteriores A.1 e A.2.

A.5. Dose Absorvida

Ao calcular a energia absorvida por unidade de massa (dose absorvida), é preciso

conhecer a fluência de elétrons e o poder de parada de colisão “restrito”. Poder de
parada de colisão restrita é definida como a taxa de perda de energia por comprimento
de percurso por unidade em colisões em que a energia é “localmente” absorvida, em vez
de ser levada por elétrons secundários energéticos. Assim, o poder de parada mássico de
colisão restrita, (𝐿/𝜌)𝑐𝑜𝑙 , de um material para partículas carregadas é definido (8) como
o quociente de 𝑑𝐸 por 𝜌𝑑𝑙, onde 𝑑𝐸 é a energia perdida por uma partícula carregada ao
atravessar uma distância 𝑑𝑙 como resultado dessas colisões com elétrons atômicos nos
quais a perda de energia é menor que 𝛥:

𝑑𝛷(𝐸)
Se 𝛷𝐸 é a distribuição diferencial da fluência em relação à energia, [𝛷𝑒 = ], a dose
𝑑𝐸
absorvida, 𝐷, é aproximada por

O uso do poder de parada na dosimetria de fótons e elétrons foi discutido no Capítulo 8.

Dados quantitativos sobre os poderes de parada em função da energia de elétrons para
vários elementos e materiais foram calculados por Berger e Seltzer (9,10) e tabelados na
Tabela A.8 do apêndice. Tabelas mais extensa de poderes de parada são dadas pela
ICRU (11). O Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST) mantém uma lista de
poderes de parada calculada por Berger et al. (12)
(http://physics.nist.gov/PhysRefData/Star/Text/ESTAR.html).

B. Dispersão dos Elétrons

Quando um feixe de elétrons passa por um meio, os elétrons sofrem dispersão múltipla
devido às interações da força de Coulomb entre os elétrons incidentes e,
predominantemente, entre os núcleos do meio. Como resultado, os elétrons adquirem
componentes de velocidade e deslocamentos transversais à sua direção de movimento
original. Para a maioria das aplicações práticas, a propagação angular e espacial de um
feixe estreito e colimado de elétrons pode ser aproximada por uma distribuição
gaussiana (13).
Por analogia com o poder de parada mássico, a ICRU (8) define o poder de
espalhamento angular mássico do material como o quociente, 𝜃̅²/𝜌𝑙, onde 𝜃̅ ² é o ângulo
médio de espalhamento ao quadrado. Seguindo os cálculos de Rossi (13), os poderes de
espalhamento mássico para vários materiais e energias dos elétrons foram tabelados
(14).
O poder de dispersão varia aproximadamente como o quadrado do número
atômico e inversamente com o quadrado da energia cinética. Por essa razão, materiais
de alto Z são usados na construção de folhas de espalhamento. As lâminas de dispersão
espalham o feixe de elétrons que emerge do tubo do acelerador e são tornadas finas para
minimizar a contaminação por raios X do feixe de elétrons.
14.2. Especificação e Medida da Energia

Embora um feixe de elétrons seja quase monoenergético antes de sair da estrutura do

acelerador, as degradações da energia aleatória que os elétrons sofrem ao passar pela
janela de saída, folha de dispersão, câmaras de monitoração, ar e outros materiais
resultam na energia do feixe na superfície fantoma. Mais degradação e propagação da
energia do feixe ocorrem com a profundidade no fantoma (Fig. 14.2).
Na prática clínica, um feixe de elétrons é geralmente caracterizado pela energia
na superfície do corpo. Existem vários métodos que podem ser usados para determinar
essa energia: medição de limiar da energia para reações nucleares; medições de alcance;
e a medida do limiar de radiação de Cherenkov (14). Destes, o método de alcance é o
mais prático e conveniente para uso clínico.

A. Energia Mais Provável

A Associação Nórdica de Física Clínica (15) recomenda a especificação da energia mais

provável, (𝐸𝑝 )0 (definida pela posição do pico espectral na Fig. 14.2) na superfície do
fantoma e o uso da seguinte relação:
onde 𝑅𝑝 é o intervalo prático em centímetros, conforme definido na Figura 14.3. Para
água, 𝐶1 = 0,22 𝑀𝑒𝑉, 𝐶2 = 1,98 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚 e 𝐶3 = 0,0025 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚² (16-18). Eles
recomendam ainda que o tamanho do campo para medições de alcance não seja menor
que 12 𝑥 12 𝑐𝑚² para energias de até 10 MeV e não menor que 20 𝑥 20 𝑐𝑚² para
energias mais altas.
Para a determinação do alcance, câmaras de ionização, diodos ou filmes podem
ser usados. Embora as medições de alcance sejam geralmente feitas usando a curva de
ionização na profundidade, o resultado é apenas ligeiramente diferente do que seria
obtido usando curvas de dose na profundidade (19). O alcance prático, 𝑅𝑝 , é a
profundidade do ponto em que a tangente à porção linear descendente da curva (no
ponto de inflexão) intercepta o fundo extrapolado, como mostra a Figura 14.3.
Para estar em estrita conformidade com a Equação 14.4, cada ponto na curva de
ionização na profundidade deve ser corrigido para a divergência do feixe antes que o
𝑓+𝑧
alcance seja determinado. O fator de correção é um ( ) ², onde 𝑓 é a distância da
𝑓
fonte efetiva até a superfície (SSD); (veja Seção 14.4E para detalhes) e 𝑧 é a
profundidade. No entanto, esta correção no 𝑅𝑝 não é clinicamente significativa em
termos de seu impacto na ionização para fator de conversão de dose (20).

B. Energia Média

Foi demonstrado (21) que a energia média do feixe de elétrons, 𝐸̅0 , na superfície do
fantoma está relacionada a 𝑅50 (a profundidade na qual a dose é 50% da dose máxima)
pela seguinte relação:

onde 𝐶4 = 2,33 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚 para água. Novamente, a correção de divergência é aplicada

a cada ponto na curva da dose na profundidade antes de determinar 𝑅50 .
O protocolo da Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM) TG-21
recomendou o valor de 𝐶4 como 2,33 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚. No entanto, os cálculos de Monte Carlo
de Rogers e Bielajew (22) mostraram que o valor de 𝐶4 na faixa de energia de interesse
clínico está mais próximo de 2,4 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚. Novamente, essa pequena alteração no valor
de 𝐶4 , bem como a correção de divergência mencionada acima, tem pouco impacto na
dosimetria clínica (20).

C. Energia na Profundidade

Harder (23) mostrou que a energia mais provável e, aproximadamente, a energia média
do espectro diminuem linearmente com a profundidade. Isso pode ser expresso pelos
relacionamentos:

onde 𝑧 é a profundidade.
A equação 14.7 é importante na dosimetria porque para medições da dose
absorvida é necessário conhecer a energia média do elétron no local da câmara.

14.3. Determinação da Dose Absorvida

A calorimetria é o método mais básico para a determinação da dose absorvida, mas

devido a dificuldades técnicas, o uso de calorímetros não é prático em um ambiente
clínico. Câmaras de ionização e dosímetros Fricke são mais comumente usados.
Dosímetros de filme, termoluminescentes (TLDs) e estado sólido são usados para
encontrar a relação entre a dose em um ponto em um fantoma e a dose em outro ponto,
mas geralmente não para medir a dose absoluta absorvida em um ponto.
As câmaras de ionização devem ser calibradas por um Laboratório de Calibração
de Dose Credenciado (ADCL) ou pelo NIST. No entanto, um ADCL geralmente pode
fornecer calibrações apenas para feixes de fótons de alta energia (raios 𝛾 de 60Co ou
raios X de 2 𝑀𝑉), mas não para feixes de elétrons de alta energia. O uso de câmaras de
ionização calibradas para feixes de fótons para a medição da dose absorvida em feixes
de elétrons tem sido objeto de muitos protocolos nacionais e internacionais (14,15,24-
26). As recomendações mais atuais estão incluídas nos protocolos do TG-51 da AAPM
(24) e da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) TRS398 (25). Elementos
desses protocolos e outros conceitos relacionados foram apresentados no Capítulo 8.

A. Calibração de Saída

A variação de saída (dose absorvida por unidade monitora na 𝑑𝑚𝑎𝑥 no fantoma) como o
tamanho do campo difere consideravelmente de um tipo de acelerador para outro.
Portanto, a saída de cada aplicador de tratamento ou tamanho do campo representativo
deve ser medida para cada energia disponível. A saída para um aplicador ou tamanho do
campo (geralmente o campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚) é selecionada como padrão para o qual as
outras medições de saída que são referidas. Como o feixe é calibrado para fornecer
1 𝑐𝐺𝑦/𝑈𝑀 para o aplicador padrão na profundidade da dose máxima no eixo central
(SSD nominal = 100 𝑐𝑚), o fator de saída para qualquer aplicador representa 𝑐𝐺𝑦/𝑈𝑀
na 𝑑𝑚𝑎𝑥 . Este tópico será discutido em mais detalhes na Seção 14.4D.

B. Distribuição da Dose na Profundidade

A dose na profundidade e as distribuições de isodose podem ser determinadas por

câmaras de ionização, diodos ou filmes. Os sistemas de varrimento automático dos
feixes e os densitômetro são úteis a este respeito e estão disponíveis comercialmente.

B.1. Câmaras de Ionização

Embora as câmaras planas paralelas sejam mais adequadas para medições das doses
relativas em feixes de elétrons, as câmaras de ionização cilíndricas também são
comumente usadas para a medição da distribuição da dose na profundidade. As curvas
de ionização na profundidade medidas com uma câmara de ionização precisam ser
convertidas em curvas de dose na profundidade fazendo as seguintes correções: (a)
correção para relação do poder de parada restrita da água para ar, (𝐿/𝜌)𝑤 𝑎𝑖𝑟 , como uma
função da energia média do elétron na profundidade; e (b) correção de substituição de
câmara, 𝑃𝑟𝑒𝑝𝑙 . Este fator é dependente tanto do diâmetro da cavidade de ar quanto da
energia média do elétron na profundidade da medição.
Os dados para (𝐿/𝜌)𝑤 𝑎𝑖𝑟 são fornecidos no Apêndice (Tabela A.3) como uma
função da energia e profundidade do feixe de elétrons incidente. O fator 𝑃𝑟𝑒𝑝𝑙 é
responsável por três efeitos: (a) o efeito de dispersão, que aumenta a fluência de elétrons
na cavidade da câmara devido à dispersão de elétrons para fora da cavidade de ar ser
menor que a esperada no meio intacto; (b) o efeito de obliquidade, que diminui a
fluência na cavidade devido a elétrons que viajam relativamente retos na cavidade de ar,
em vez de seguir caminhos oblíquos como se estivessem sem cavidade devido ao
espalhamento do ângulo maior no meio do que no ar; e (c) o deslocamento no ponto
efetivo de medição. Os dois primeiros efeitos podem ser agrupados em uma correção de
fluência, enquanto o terceiro é chamado de correção de gradiente.
Embora a correção de gradiente para elétrons seja dependente da profundidade,
uma única correção pode ser aplicada como uma aproximação de toda a curva de
ionização na profundidade, deslocando a curva em direção à superfície através de uma
distância de 0,5𝑟, onde 𝑟 é o raio da cavidade da câmara. (Capítulo 8). A correção da
fluência é dependente do raio da cavidade da câmara, bem como da energia média dos
elétrons na profundidade, 𝐸̅𝑧 . A Tabela 14.1 fornece fatores de correção de fluência para
câmaras cilíndricas de diferentes diâmetros internos em função da energia média na
profundidade.
 A seguinte equação para a conversão da porcentagem de ionização na
profundidade, %𝐷𝐼𝑤 , na água para porcentagem da dose na profundidade (PDD),
%𝐷𝐷𝑤 , na água leva em conta as correções acima:

O software para converter curvas de ionização na profundidade em curvas de dose na

profundidade para feixes de elétrons pode estar disponível com os sistemas de varredura
do fantoma de água.

Deve ser mencionado que para câmaras planas paralelas bem projetadas com
anéis de proteção adequados, ambas as correções de fluência e gradiente podem ser
ignoradas (isto é, 𝑃𝑟𝑒𝑝𝑙 ≈ 1); o ponto de medição para estas câmaras é definido na
superfície frontal da cavidade de ar. No entanto, a correção (𝐿/𝜌)𝑤
𝑎𝑖𝑟 em função da
profundidade ainda precisa ser aplicada.

B.2. Diodos de Silício

Os diodos de junção de silício p-n oferecem algumas vantagens em termos do tamanho

pequeno e alta sensibilidade (Capítulo 8). No entanto, os diodos sofrem com a
temperatura e dependência direcional e sua sensibilidade pode mudar com o tempo.
Portanto, eles não são recomendados para dosimetria absoluta. Eles são adequados para
a dosimetria relativa de feixe de elétrons, como medir a distribuição da dose na
profundidade. Como a variação da proporção de energia de parada do silício para água
com energia de elétrons é mínima (~ 5% entre 1 e 20 𝑀𝑒𝑉), as medições feitas com
um diodo podem ser usadas diretamente para fornecer distribuições da dose na
profundidade. No entanto, as medições dos diodos devem ser verificadas por medições
da câmara de ionização, a fim de garantir que o diodo esteja funcionando
adequadamente. A Figura 14.4 mostra uma comparação das distribuições da dose na
profundidade obtidas com uma câmara de ionização (corrigida para proporções de poder
de parada e outros efeitos) e um diodo. Os dados mostram um acordo próximo.
B.3. Filme

A dosimetria de filme oferece um método conveniente e rápido de obter um conjunto

completo de curvas de isodose no plano do filme. Seu uso para determinar distribuições
da dose do feixe de elétrons está bem estabelecido (27–29). Foi demonstrado que as
distribuições da dose na profundidade medidas pelo uso de filme concordam bem com
aquelas por câmaras de ionização quando as últimas medições são corrigidas conforme
descrito na Seção 14.3B.1 (Fig. 14.5). Boa concordância também foi demonstrada entre
os dosímetros de filme e FeSO4 usados para a medição das curvas da dose na
profundidade (29). A independência energética do filme pode ser explicada pelo fato de
que a razão do poder de parada de colisão na emulsão e na água varia lentamente com a
energia do elétron (9). Assim, a densidade óptica do filme pode ser tomada como
proporcional à dose, essencialmente sem correções.

O filme é útil para uma variedade de problemas de dosimetria, como a

determinação do alcance prático, curvas de isodose e planicidade do feixe. No entanto, o
filme não pode ser usado com confiabilidade para dosimetria absoluta, porque a
densidade óptica de um filme exposto a elétrons depende de muitas variáveis, como
emulsão, condições de processamento, magnitude da dose absorvida e algumas
condições de medição, que podem dar origem a artefatos sérios. O uso de filme é,
portanto, restrito à dosimetria relativa. É necessário cuidado para evitar falhas de ar
adjacentes ao filme. Além disso, a curva sensitométrica (densidade óptica em função da
dose absorvida) deve ser conhecida para interpretar a densidade óptica em termos de
dose absorvida. Sempre que possível, um filme com uma resposta linear sobre a faixa
de dose medida deve ser usado. Erros causados por mudanças nas condições de
processamento podem ser minimizados pelo desenvolvimento dos filmes
aproximadamente ao mesmo tempo. A precisão também pode ser melhorada usando
filmes do mesmo lote.

O filme pode ser posicionado perpendicular ou paralelo ao eixo do feixe. Neste

último caso, devem ser tomadas precauções para alinhar a borda superior do filme com
a superfície do fantoma ou artefatos sérios, podendo resultar erros na distribuição da
dose na profundidade (28) (Fig. 14.6).
Para obter curvas de isodose, o filme é geralmente colocado em um objeto de
plástico, como poliestireno ou água sólida, orientado paralelamente ao eixo do feixe. O
filme pode ser mantido em sua embalagem de papel original e pressionado firmemente
entre as camadas dos fantomas. Pequenos orifícios podem ser perfurados nos cantos da
embalagem para que o ar aprisionado escape. O filme que se estende além do fantoma
deve ser dobrado para um lado e colado. Após o processamento, o filme pode ser
analisado utilizando um densitômetro com uma abertura de luz de cerca de 1 𝑚𝑚 de
diâmetro. A Figura 14.7 mostra um exemplo de um filme exposto a elétrons e um
conjunto de curvas de isodose obtidas por varredura de isodensidade. Como a densidade
efetiva do poliestireno transparente ou água sólida é próxima à da água, as curvas de
isodose resultantes podem ser usadas clinicamente sem correção adicional.
Como muitas energias dos elétrons estão frequentemente disponíveis com
aceleradores, um sistema de dosimetria de filme automático é uma coisa desejável de se
ter em um departamento clínico. Plotters automáticos de densidade estão
comercialmente disponíveis, e alguns deles são interligados com computadores de
planejamento de tratamento. Embora o processamento manual de filmes ofereça os
melhores resultados, processadores rápidos automáticos podem ser usados em muitos
casos. Uma rigorosa garantia de qualidade, no entanto, é necessária para manter a
consistência na dosimetria do filme.

B.4. Fantoma

A água é o fantoma padrão para a dosimetria de feixes de elétrons. No entanto, nem

sempre é possível ou prático realizar a dosimetria em um fantoma de água. Por
exemplo, os fantomas de plástico são mais adequados ao usar câmaras de filme ou
planas paralelas. Também é difícil fazer medições perto da superfície da água, devido à
sua tensão superficial e à incerteza de posicionar o detector perto da superfície.
Para que um fantoma seja equivalente à água para dosimetria de elétrons, ele
deve ter o mesmo poder de parada linear e o mesmo poder de dispersão angular linear.
Isto é alcançado aproximadamente se o fantoma tiver a mesma densidade de elétrons
(número de elétrons por centímetro cúbico) e o mesmo número atômico efetivo que a
água. A distribuição da dose na profundidade medida em um simulador não aquático
pode ser convertida para aquela esperada em um espectro de água pela seguinte relação
(20):
desde que os espectros de energia dos elétrons em cada posição sejam idênticos. No
entanto, devido às diferenças no poder de parada e no poder de dispersão entre os
diferentes fantomas, não é possível encontrar profundidades correspondentes nas quais
os espectros de energia são idênticos. Consequentemente, não existe um fator de escala
único que possa transformar com precisão uma curva de dose na profundidade inteira
em um simulador não aquático para aquela na água. No entanto, uma densidade efetiva
pode ser atribuída a um meio para fornecer uma distribuição de dose na profundidade
equivalente à da água próxima à faixa terapêutica e ao longo da porção descendente da
curva de dose na profundidade. A AAPM (20) recomendou que a profundidade
equivalente à água ou a densidade efetiva (𝜌𝑟𝑒𝑓𝑓 ) possa ser estimada a partir da seguinte
relação:

onde 𝑅50 é a profundidade de 50% da dose ou resposta do detector. Valores

recomendados de 𝜌𝑟𝑒𝑓𝑓 para vários fantomas são apresentados na Tabela 14.1.
14.4. Características Clínicas dos Feixes de Elétrons

A. Dose na Profundidade no Eixo Central

A principal atração da irradiação de feixe de elétrons é a forma da curva da dose na

profundidade, especialmente na faixa de energia de 6 a 15 MeV. Uma região de dose
mais ou menos uniforme seguida de um rápido declínio da dose oferece uma vantagem
clínica distinta sobre as modalidades convencionais de raios X. Este gradiente de dose,
no entanto, diminui com o aumento da energia.
Foi afirmado anteriormente que os elétrons de alta energia perdem energia a uma
taxa de cerca de 2 𝑀𝑒𝑉/𝑐𝑚 de água ou tecido mole. Além do alcance máximo dos
elétrons, a dose é contribuída apenas pela contaminação por raios X do feixe, indicada
pela cauda da curva da dose na profundidade (Fig. 14.8).

Para um feixe largo, a profundidade em centímetros na qual os elétrons

fornecem uma dose ao nível de 80% a 90% de isodose é igual à aproximadamente de
um terço a um quarto da energia do elétron em MeV. Assim, um feixe de elétrons de
13 𝑀𝑒𝑉 é útil para uma profundidade de cerca de 3 a 4 𝑐𝑚, dependendo do nível de
isodose especificado. Como visto na Figura 14.8, a curva da dose na profundidade cai
muito além da profundidade útil e, portanto, os tecidos subjacentes são poupados.
A profundidade de tratamento mais útil, ou faixa terapêutica, dos elétrons é dada
pela profundidade da dose de 90% na profundidade. Para aceleradores modernos com
aplicadores tipo trimmer, essa profundidade é aproximadamente dada por 𝐸/3,2 𝑐𝑚,
onde 𝐸 é a energia mais provável em 𝑀𝑒𝑉 do feixe de elétrons na superfície. A
profundidade da dose na profundidade de 80% ocorre aproximadamente em 𝐸/2,8 𝑐𝑚.
A profundidade de 𝐷𝑚𝑎𝑥 não segue uma relação linear com a energia, mas cobre uma
região ampla e seu valor pode ser aproximado por 0,46𝐸 0,67 (30). A Figura 14.9 mostra
uma comparação da profundidade da dose de 90% (𝑅90 ) como uma função da energia
do feixe para dois aceleradores lineares diferentes. Essas diferenças podem ser
clinicamente significativas e, portanto, ressaltam o requisito de usar dados do feixe que
tenham sido medidos especificamente para a máquina em questão.
 A escolha da energia do feixe é muito mais crítica para os elétrons do que para
os fótons. Como a dose diminui abruptamente além do nível da dose de 90%, a
profundidade do tratamento e a energia necessária do elétron devem ser escolhidas com
muito cuidado. O princípio norteador é que, quando em dúvida, use energia de elétrons
mais alta para garantir que o volume alvo esteja dentro da curva de isodose
especificada.
O efeito poupador de pele com os feixes de elétrons clínicos é apenas modesto
ou inexistente. Ao contrário dos feixes de fótons, a porcentagem de dose na superfície
para elétrons aumenta com a energia. Este efeito pode ser explicado pela natureza da
dispersão de elétrons. Nas energias inferiores, os elétrons são espalhados mais
facilmente e através de ângulos maiores. Isso faz com que a dose se acumule mais
rapidamente e a uma distância menor. A razão entre a dose superficial e a dose máxima
é, portanto, menor para os elétrons de baixa energia do que para os elétrons de alta
energia. Uma ilustração simples desse efeito é vista na Figura 14.10. Para a mesma
fluência de elétrons incidente (e−/𝑐𝑚²), os elétrons de baixa energia se acumulam para
uma fluência maior na profundidade da dose máxima do que os elétrons de alta energia.
O aumento na fluência é dado por 1/𝑐𝑜𝑠𝜃, onde 𝜃 é o ângulo de dispersão.
Devido às diferenças na geração dos feixes, deflexão dos feixes e colimação, a
distribuição da dose na profundidade e a dose superficial podem ser significativamente
diferentes para diferentes máquinas. A Figura 14.11 ilustra esse ponto comparando as
curvas de dose na profundidade no eixo central para o acelerador linear Sagitário e o
betatron Siemens para diferentes energias de feixe. Na prática clínica, portanto, não é
suficiente especificar apenas a energia do feixe. Distribuições de isodose para uma
máquina individual, cone e/ou tamanho do campo são necessárias.

B. Curvas de Isodoses

A dispersão de elétrons desempenha um papel importante na determinação da forma das

curvas de isodose - a distribuição do eixo central, planicidade e curvatura perto das
bordas do campo. Diferenças significativas existem entre as formas das curvas de
isodose para diferentes máquinas. Essas diferenças surgem como resultado de diferentes
sistemas de colimação que os aceleradores empregam. O sistema de colimação (por
exemplo, folha de dispersão, câmaras de monitoração, jaws e cones) e a coluna de ar
acima do paciente provocam uma dispersão angular do feixe bem como dispersão da
energia. Assim, dois feixes da mesma energia, 𝐸0 , podem originar diferentes
distribuições de dose após passarem por diferentes sistemas de colimação.

À medida que o feixe penetra em um meio, o feixe se expande rapidamente

abaixo da superfície devido à dispersão. No entanto, a distribuição individual das curvas
de isodose varia, dependendo do nível de isodose, energia, tamanho do campo e
colimação. A Figura 14.12 mostra padrões de isodose para dois feixes de energia
diferentes. Ao passo que, para os feixes de baixa energia, todas as curvas de isodose
mostram alguma expansão, para as energias mais altas, apenas os níveis de isodose de
baixo valor se projetam para fora. Os níveis mais altos de isodose tendem a mostrar
constrição lateral, o que piora com a diminuição do tamanho do campo.

C. Planitude e Simetria do Campo

A uniformidade do feixe de elétrons é geralmente especificada em um plano

perpendicular ao eixo do feixe e a uma profundidade fixa. A ICRU (31) especifica o
nivelamento do feixe em termos de um índice de uniformidade. Isso é definido em um
plano de referência e em uma profundidade de referência como a relação entre a área
onde a dose excede 90% de seu valor no eixo central e a área da seção transversal do
feixe geométrico na superfície simulada. O índice de uniformidade deve exceder uma
dada fração (por exemplo, 0,80 para um tamanho de campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚 e a
profundidade da dose máxima). Além disso, a dose em qualquer ponto arbitrário no
plano de referência não deve exceder 103% do valor do eixo central.
A Figura 14.13 mostra curvas de isodose obtidas de um filme exposto
perpendicularmente a um feixe de elétrons na profundidade da dose máxima. A linha
tracejada é o limite do feixe geométrico na superfície. Neste exemplo, o índice de
homogeneidade é 0,8.

Por causa da presença de elétrons de baixa energia no feixe, o nivelamento muda

significativamente com a profundidade. Portanto, foi recomendado (32) que o índice de
uniformidade seja definido na profundidade da metade da faixa terapêutica (por
exemplo, metade da profundidade da dose de 85% na profundidade). Além disso, é
definida como a relação entre as áreas dentro das linhas de 90% e 50% de isodose nessa
profundidade. Um índice de uniformidade de 0,70 ou superior é aceitável com tamanhos
de campo maiores que 100 𝑐𝑚². O valor de pico neste plano deve ser inferior a 103%.
A AAPM (20) recomenda que o nivelamento de um feixe de elétrons seja
especificado em um plano de referência perpendicular ao eixo central, na profundidade
de isodose a 95% além da profundidade máxima da dose. A variação da dose relativa à
dose no eixo central não deve exceder ± 5% (otimamente dentro de ± 3%) numa área
confinada dentro das linhas de 2 𝑐𝑚 no limite geométrico dos campos iguais ou
superiores a 10 𝑥 10 𝑐𝑚².
A simetria do feixe comparando um perfil de dose lateral de um lado do eixo
central com o do outro lado. A AAPM recomenda que o perfil de cruzamento no plano
de referência não seja diferente de 2% em qualquer par de pontos localizados
simetricamente em lados opostos do eixo central.

C.1. Feixe Colimado

O achatamento e a simetria dos campos aceitáveis são obtidos com um projeto

adequado de espalhadores de feixe e colimadores definidores de feixe. Aceleradores
com feixe magneticamente varrido não requerem folhas de dispersão. Outros usam uma
ou mais folhas de dispersão, geralmente feitas de chumbo, para alargar o feixe, bem
como distribuir uniformemente a dose no campo de tratamento.
A colimação do feixe foi significativamente melhorada pela introdução do
sistema de dupla folha (33). A Figura 14.14 mostra uma disposição típica para tal
sistema. Enquanto a primeira folha alarga o feixe por dispersão múltipla, a segunda
folha é concebida para tornar o feixe uniforme na secção transversal. A espessura da
segunda folha é diferencialmente variada através do feixe para produzir um grau
desejado de alargamento e achatamento do feixe. Análise de Werner et al. (34) mostra
que os sistemas de folha dupla se comparam bem com os sistemas de feixe de varredura
na minimização da dispersão angular e, portanto, o efeito nas características de
distribuição de dose.
 Os colimadores definidores de feixe são projetados para fornecer uma variedade
de tamanhos de campo e para manter ou melhorar o nivelamento do feixe. Basicamente,
todos os colimadores fornecem uma colimação primária perto da fonte que define o
tamanho máximo do campo e uma colimação secundária próxima ao paciente para
definir o campo de tratamento. Este último pode ser na forma de barras de trimmer ou
uma série de diferentes aplicadores. No modo da terapia de elétrons, os jaws do
colimador de raios X são geralmente abertos para um tamanho maior do que a abertura
do aplicador. Como os jaws de raios X geram extensa dispersão de elétrons, eles são
presos com os aplicadores individuais para abrir automaticamente para um tamanho
predeterminado fixo.

D. Dependência do Tamanho do Campo

A saída e a distribuição da dose na profundidade do eixo central dependem do tamanho

do campo. A dose aumenta com o tamanho do campo devido ao aumento da dispersão
do colimador e do fantoma. Como afirmado anteriormente, alguns colimadores de
elétrons fornecem uma abertura de jaws fixa, e o tamanho do campo de tratamento é
variado por aplicadores de vários tamanhos (também chamados de cones), inserções ou
barras de trimmer móveis. Tal arranjo minimiza a variação da dispersão do colimador e,
portanto, a variação de saída com o tamanho do campo é mantida razoavelmente
pequena. Se a abertura do colimador (ajuste da jaws de raios X) fosse alterada com o
campo de tratamento, a saída variaria muito amplamente com o tamanho do campo,
especialmente para feixes de energia mais baixa. Este efeito é mostrado na Figura 14.15,
onde o tamanho do aplicador é mantido fixo, enquanto as jaws dos raios X são variadas
(35). Observe que a taxa de dose varia por um fator maior que 2 entre as aberturas de
jaws pequena e grande a 4 MeV.
 Os efeitos do tamanho do campo na saída e a curva da dose na profundidade do
eixo central devido à dispersão do fantoma são significativos desde que a distância entre
o ponto de medição e a borda do campo seja menor que o alcance dos elétrons dispersos
lateralmente. Após esta distância ser alcançada, não há mais aumento na dose na
profundidade causada pela dispersão do fantoma. Quando o tamanho do campo é
reduzido abaixo do necessário para o equilíbrio de dispersão lateral (LSE), a taxa da
dose diminui rapidamente. Isso é mostrado na Figura 14.16. Nestas medições, o
tamanho do campo no fantoma foi variado sem alterar a abertura do colimador de
fótons. Para campos pequenos, o fator de saída e a dose na profundidade podem ser
significativamente reduzidos em comparação com a distribuição de feixe largo.

A Figura 14.17 mostra a mudança na distribuição da dose na profundidade do

eixo central com o tamanho do campo. À medida que o tamanho do campo é
aumentado, a PDD inicialmente aumenta, mas se torna constante além de um certo
tamanho de campo quando o LSE é atingido. Além disso, a profundidade 𝑑𝑚𝑎𝑥 se
desloca em direção à superfície para os campos menores. Assim, na prática clínica, a
distribuição da dose na profundidade para campos pequenos deve ser medida
individualmente, além da calibração da saída.
Foi demonstrado (36) que o raio mínimo do campo para o estabelecimento do
LSE em todas as profundidades no eixo central é dado pela seguinte relação
aproximada:

onde 𝑅𝑒𝑞 é o raio do campo em 𝑐𝑚 e 𝐸𝑝,0 é a energia mais provável na superfície em

𝑀𝑒𝑉. Por exemplo, os campos de equilíbrio para elétrons de 8 e 32 𝑀𝑒𝑉 têm diâmetros
de 5 e 10 𝑐m, respectivamente, que concordam com os dados mostrados na Figura
14.17. Na prática clínica, a relação acima pode ser usada para classificar campos com
raio menor que 𝑅𝑒𝑞 como campos pequenos ou estreitos e raio maior ou igual a 𝑅𝑒𝑞
como campos amplos. Assim, como afirmado anteriormente, a distribuição da dose na
profundidade para campos pequenos depende do tamanho do campo, enquanto que para
campos amplos é independente do tamanho do campo.
E. Equivalência de Campos

Equivalência de campo exata para feixes de elétrons de diferentes formas não pode ser
estabelecida. No entanto, foi mostrado (36) que campos circulares ou quadrados
equivalentes aproximados podem ser determinados para campos de qualquer tamanho,
forma e energia. O termo equivalência de campo significa que, para a mesma fluência
de incidência e uniformidade de feixe transversal, os campos equivalentes têm a mesma
distribuição de dose na profundidade ao longo do raio central. Assim, aqui, a
equivalência de campo é definida em termos de PDDs e não dos fatores de saída, que
dependem da configuração particular da jaws para o aplicador dado ou de outras
condições de colimação. De acordo com essa definição, todos os campos amplos são
equivalentes porque sua distribuição de dose na profundidade é a mesma,
independentemente do tamanho do campo. Por exemplo, 10 𝑥 10, 10 𝑥 15, 10 𝑥 20 e
20 𝑥 20 são todos campos amplos para energias até 30 MeV (veja Equação 14.11) e,
portanto, são equivalentes na distribuição da dose na profundidade. A equivalência de
campo é, portanto, relevante somente para pequenos campos nos quais o LSE não existe
e, consequentemente, a distribuição da dose na profundidade depende do tamanho do
campo.
Harder et al. (37) mostraram que para um campo quadrado de dimensões
(𝑎 𝑥 𝑎), o campo circular equivalente tem um diâmetro 𝐷𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣 , dado por
No entanto, para campos pequenos de formato retangular ou irregular, a equivalência de
campo não é tão simples. Khan e Higgins (36) aplicaram a teoria do feixe de luz
gaussiano a este problema e as relações derivadas que podem ser usadas para encontrar
campos circulares ou quadrados equivalentes aproximados para campos de qualquer
tamanho e forma. O leitor é encaminhado ao seu artigo para mais detalhes sobre este
assunto.

F. Método da Raiz Quadrada

Hogstrom et al. (38) mostraram que, se a mudança na dispersão do colimador com o

tamanho do campo não for considerada, a dose na profundidade para tamanhos do
campo retangulares pode ser extraída de dados de campo quadrado pela seguinte
relação:

onde 𝐷 é a dose na profundidade do eixo central e X e Y são as dimensões do campo.

Assim, a dose na profundidade para um tamanho de campo retangular pode ser
determinada a partir da raiz quadrada das duas doses na profundidade do campo
quadrado quando os lados dos dois campos quadrados são iguais, respectivamente, aos
dois lados do campo retangular.
Referido como o método da raiz quadrada, este conceito também foi aplicado à
determinação de fatores de saída quando a colimação primária é fixa e a colimação
secundária próxima ao fantoma é variada (39). Pode ser reafirmado que a dispersão do
colimador é negligenciada neste modelo. Assim, a aplicabilidade do método da raiz
quadrada não é automaticamente válida para as máquinas nas quais a dispersão do
colimador varia significativamente com o tamanho do campo.

G. Fonte de Elétrons

Ao contrário de um feixe de raios X, um feixe de elétrons não emana de uma fonte

física no cabeçote do acelerador. Um feixe de elétrons, depois de passar pela janela de
vácuo do acelerador, dobrar o campo magnético, espalhar nas chapas, câmaras de
monitoração e a coluna de ar intermediária, é espalhado em um feixe mais amplo que
parece divergir de um ponto. Esse ponto é chamado de fonte virtual (40), que pode ser
definida como um ponto de interseção das retroprojeções ao longo das direções mais
prováveis do movimento dos elétrons na superfície do paciente (41). Isso é ilustrado na
Figura 14.18.
Diversos métodos foram sugeridos para a determinação da posição da fonte
virtual. O método de Pohlit (40) consiste em fazer radiografias de elétrons de uma grade
de fios de cobre a diferentes distâncias do colimador e retroprojetar as imagens em um
ponto, a fonte virtual. Uma técnica múltiplos furos (41) usa furos cônicos duplos em
uma placa de metal. Imagens dos furos são obtidas em um filme. A retroprojeção das
imagens dos furos fornece a posição da fonte virtual. Meyer et al. (42) descreveram o
método de determinar a ampliação do tamanho do campo no filme com a distância. O
ponto de origem virtual é encontrado pela retroprojeção da largura de 50% dos perfis
dos feixes obtidos em diferentes distâncias. Um feixe largo (≥ 20 𝑥 20 𝑐𝑚²) é utilizado
para estas medições.
O uso da SSD virtual não fornece correção exata da lei inverso do quadrado para
saída na SSDs estendidos sob todas as condições clínicas. As medições mostraram que a
SSD virtual fornece o fator da lei inversa do quadrado correto apenas para tamanhos de
campo grandes (43). Para tamanhos de campo pequenos, a correção da lei do inverso do
quadrado subestima a alteração na saída com a SSD virtual. Este desvio da lei do
inverso do quadrado é causado por uma diminuição adicional na saída devido a uma
perda de equilíbrio da dispersão lateral no ar e no espectro que é significativo para
tamanhos de campo pequenos e baixas energias dos elétrons. Assim, o uso da SSD
virtual para prever a variação da dose com a distância requer fatores de correção, além
do fator lei do inverso do quadrado, em função do tamanho do campo e da energia (42).

Um método alternativo de corrigir a saída da dose em função do espaço de ar

entre a extremidade do aplicador de elétrons e o paciente é determinar uma quantidade
conhecida como a SSD efetiva. A SSD efetiva é definida como a distância de uma
posição da fonte efetiva até a posição do fantoma padrão (por exemplo, isocentro) que
fornece a relação de lei inversa do quadrado correta para a alteração na saída com a
distância. Khan et al. (44) recomendaram um método que simule, tanto quanto possível,
a situação clínica. Neste método, as doses são medidas em um simulador na
profundidade da dose máxima (𝑑𝑚 ), com o simulador primeiro na SSD padrão
(intervalo zero) e depois em várias distâncias, até cerca de 20 𝑐𝑚 do final do aplicador.
Suponha que 𝑓 = SSD eficaz, 𝐼0 = dose com intervalo zero, e 𝐼𝑔 = dose com abertura
𝑔 entre o ponto SSD padrão e a superfície do fantoma. Então, se os elétrons obedecem a
lei do inverso do quadrado,

𝐼
Ao traçar √𝐼𝑜 em função da abertura 𝑔 (Fig. 14.19), obtém-se uma linha reta cuja
𝑔
1 1
inclinação é 𝑓+𝑑 . Assim, a SSD efetiva é dada por 𝑠𝑙𝑜𝑝𝑒 − 𝑑𝑚 .
𝑚
Embora a SSD efetiva seja obtido fazendo medições na profundidade 𝑑𝑚 , seu
valor não muda significativamente com a profundidade de medição (44). No entanto, a
SSD efetiva muda com a energia e o tamanho do campo, especialmente para tamanhos
de campo pequenos e baixas energias. Uma tabela de SSDs efetivas em função da
energia e do tamanho do campo pode ser disponibilizada como parte dos dados do feixe
para atender situações clínicas.

H. Contaminação por Raios X

A dose devido à contaminação por raios X no final do alcance dos elétrons pode ser
determinada a partir da cauda da curva da dose na profundidade, lendo o valor da dose
no ponto em que a cauda se torna reta (Fig. 14.3). Esta dose em um paciente é
contribuída por interações de bremsstrahlung dos elétrons com o sistema de colimação
(folhas de espalhamento, câmaras, jaws do colimador, etc.) e os tecidos do corpo. A
Tabela 14.2 fornece a dose de raios X gerada na água para feixes de elétrons
monoenergéticos, sem contaminação inicial por raios X. Estes valores foram extraídos
das distribuições da dose na profundidade na água calculadas por Berger e Seltzer (45),
usando um programa de Monte Carlo. A dose de contaminação por raios X de um
acelerador médico, no entanto, depende muito do seu sistema de colimação e é
geralmente uma ordem de dois, maior que os valores dados na Tabela 14.2. Em geral, a
contaminação por raios X é menor no tipo de acelerador do feixe de varredura, porque
as lâminas de espalhamento não são usadas. Em um acelerador linear moderno, a dose
típica de contaminação por raios X para um paciente varia de aproximadamente 0,5% a
1% na faixa de energia de 6 a 12 𝑀𝑒𝑉; 1% a 2%, de 12 a 15 𝑀𝑒𝑉; e 2% a 5%, de 15 a
20 𝑀𝑒𝑉.
Para tamanhos do campo de tratamento regular usados na terapia por feixe de
elétrons, a dose para o paciente contribuída pela contaminação por raios X não é de
grande preocupação. No entanto, mesmo pequenas quantidades de contaminação por
raios X tornam-se críticas para a irradiação total de elétrons na pele, como no
tratamento da micose fungóide (Seção 14.8).
14.5. Plano de Tratamento

A maioria dos tratamentos com feixe de elétrons é planejada para uma única técnica de
campo. Para uma superfície relativamente plana e homogênea de tecido mole, a
distribuição da dose pode ser encontrada usando o gráfico de isodose apropriado. No
entanto, essa simplicidade do planejamento do tratamento é a exceção e não a regra. As
áreas superficiais raramente são planas e, em muitos casos, as heterogeneidades, como
as cavidades óssea, pulmonar e aérea, apresentam complexidades dosimétricas.
Antes do advento do planejamento de tratamento por computador para feixes de
elétrons, os métodos de planejamento eram rudimentares e envolviam técnicas manuais
de modificação dos gráficos de isodose padrão medidos em um fantoma de água.
Fatores de correção determinados empiricamente foram aplicados para corrigir
distribuições da dose para lacunas de ar, obliquidade do feixe e heterogeneidades do
tecido. Embora os modernos sistemas de planejamento de tratamento de computador
(discutidos na Seção 14.9) tenham evitado a necessidade de planejamento de tratamento
manual, esses métodos são discutidos abaixo para explicar os princípios básicos
envolvidos no planejamento do tratamento de elétrons. Além disso, os métodos manuais
são úteis na verificação de algoritmos computacionais e distribuições de doses geradas
por computador, se necessário.

A. Escolha da Energia e o Tamanho do Campo

A energia do feixe é ditada, em geral, pela profundidade do volume alvo, dose mínima
desejada e dose clinicamente aceitável para um órgão crítico, se presente no trajeto do
feixe. Na maioria dos casos, quando não há perigo de sobredosagem de uma estrutura
crítica além do volume alvo, a energia do feixe pode ser ajustada de modo que o volume
alvo esteja inteiramente dentro da curva de 90% a 95% de isodose. No entanto, no
tratamento da mama (por exemplo, parede torácica, após a mastectómia) com um campo
reto, a energia é frequentemente escolhida de modo que a dose na profundidade na
interface parede torácica pulmonar seja de cerca de 80% (46). A razão para esta
diminuição da energia é poupar o pulmão, com a justificativa de que o volume alvo para
a irradiação da parede torácica é bastante superficial e que um mínimo de 80% (e alguns
até mesmo defende 70%) da curva de isodose é suficiente para a parede torácica. Além
da dose de profundidade de 80%, a diminuição da dose é caracteristicamente rápida
nessas energias de feixe.
 A escolha do tamanho do campo na terapia por feixe de elétrons deve ser
estritamente baseada na cobertura da isodose do volume alvo de planejamento (PTV). O
exame das curvas de isodose dos elétrons (Fig. 14.20) revela que há uma redução
significativa da curva de isodose de 80% nas energias acima de 7 𝑀𝑒𝑉 (46). A
constrição do volume de tratamento útil também depende do tamanho do campo e é pior
para os campos menores. Assim, com os elétrons, um campo maior na superfície do que
já estamos normalmente acostumados (no caso de feixes de fótons) pode ser necessário
para cobrir adequadamente o PTV.

B. Correções para o Intervalor de Ar e Feixes Oblíquos

Na terapia por feixe de elétrons, há um problema frequente do aplicador de tratamento

não estar paralelo à superfície da pele. Essas diferentes irregularidades do ar podem às
vezes ser grandes como resultado da extrema curvatura da superfície inclinada. Nestes
casos, pode-se calcular manualmente a distribuição da dose simplesmente aplicando a
correção da lei do inverso do quadrado à distribuição da dose ao longo das linhas de
ventilação emanadas de uma fonte de elétrons efetiva (47-49). Como resultado desta
correção, a distribuição da dose na profundidade relativa para um contorno inclinado
permanece praticamente inalterada, mas o valor absoluto da dose é diminuído em todas
as profundidades devido à divergência do feixe. Este método, no entanto, não leva em
conta mudanças na dispersão lateral devido à obliquidade do feixe. Isso foi apontado
por Ekstrand e Dixon (50), que mostraram que a obliquidade do feixe tende a (a)
aumentar a dispersão lateral na profundidade da dose máxima (𝑑𝑚𝑎𝑥 ), (b) deslocar
𝑑𝑚𝑎𝑥 em direção à superfície, e (c) diminuir a profundidade de penetração (medida pela
profundidade da dose de 80%). Esses efeitos são evidentes na Figura 14.21.
 Um amplo feixe de elétrons pode ser representado por um somatório de um
grande número de feixes ou de fenda colocado adjacentes uns aos outros. Quando o
feixe incide obliquamente na superfície do paciente, o ponto na profundidade rasa
recebe maior dispersão lateral dos feixes adjacentes, que percorreram uma quantidade
maior de material, enquanto o ponto na maior profundidade recebe menos dispersão.
Isso é esquematicamente ilustrado na Figura 14.22A. Como resultado dessas mudanças
na orientação relativa dos feixes, pode-se esperar um aumento na dose em uma pequena
profundidade e uma diminuição na dose em profundidades maiores. No entanto, como o
feixe é divergente, a dose também diminuirá em todas as profundidades como resultadas
do efeito da lei do inverso do quadrado, pois o espaço entre o cone e a superfície
aumenta com o aumento do ângulo de obliquidade. Assim, a dose na profundidade em
um ponto em um feixe incidente oblíquo é afetada tanto pelo “efeito de dispersão do
feixe” quanto pela divergência do feixe.
A Figura 14.22B representa esquematicamente um arranjo usado com frequência
para o tratamento da parede torácica. O feixe incide verticalmente sobre uma superfície
inclinada, aumentando assim o ângulo de obliquidade, bem como o intervalo entre a
SSD padrão e a superfície. Seja 𝐷0 (𝑓, 𝑑) a dose em um ponto na profundidade 𝑑 para
um feixe incidente normalmente em um fantoma de superfície plana com uma SSD
efetiva = 𝑓. Quando o aplicador (ou cone) é posicionado na parede torácica inclinada, a
dose 𝐷(𝑓 + 𝑔, 𝑑) será dada por,

onde 𝑔 é o intervalo de ar e 𝑂𝐹(𝜃, 𝑑) é o fator de obliquidade para o efeito de dispersão

do feixe discutido anteriormente. 𝑂𝐹(𝜃, 𝑑) é responsável pela mudança na dose na
profundidade em um ponto se o ângulo de feixe 𝜃 mudar em relação à superfície sem
alterar a distância do ponto até a posição efetiva da fonte.

O fator de obliquidade torna-se significativo para ângulos de incidência que se

aproximam de 45 graus ou mais. Por exemplo, um ângulo de obliquidade de 60 graus
para um feixe de 9 MeV dá origem a 𝑂𝐹 = 1,18 na 𝑑𝑚𝑎𝑥 , um deslocamento da 𝑑𝑚𝑎𝑥
para cerca de 0,5 𝑐𝑚 e um deslocamento da profundidade de 80% para cerca de 1,5 𝑐𝑚
(51). É claro que, em uma dada situação clínica, esses efeitos são compostos pelo efeito
da lei do inverso do quadrado quando lacunas de ar significativamente grandes são
causadas pela superfície inclinada.
 Khan et al. (52) determinaram fatores de obliquidade em função da energia e
profundidade para ângulos de obliquidade de 30 graus, 45 graus e 60 graus. Estes dados
são apresentados na Tabela 14.3.
As profundidades são normalizadas para os alcance prático, que é aproximadamente
dada por 𝐸(𝑀𝑒𝑉)/2 em centímetros na água. Os valores de 𝑍/𝑅𝑝 na coluna 1 podem
ser convertidos na profundidades pela multiplicação com do 𝑅𝑝 para as energias dadas.
Esses fatores de obliquidade podem ser usados na Equação 14.15 para o cálculo da dose
manualmente em um ponto para um feixe incidente oblíquo.

Algoritmos de computador foram desenvolvidos (38,51,53,54) pelos quais a

distribuição de feixe largo é calculada colocando um conjunto de feixes estreitos ou de
feixes ao longo do contorno. A correção da divergência é levada em consideração pelo
alinhamento dos eixos centrais dos feixes ao longo das linhas de ventilação e pela
normalização da distribuição da dose resultante para a dose na 𝑑𝑚𝑎𝑥 para o feixe
incidente normalmente em um fantoma de superfície plana. A Figura 14.22C compara a
distribuição calculada usando um algoritmo de feixe com a distribuição medida obtido
em um simulador de poliestireno cilíndrico.
Irregularidades da superfície acentuadas produzem pontos quentes e frios
localizados no meio subjacente devido à dispersão. Elétrons são predominantemente
espalhados por projeções íngremes e para dentro por depressões íngremes. Isso pode ser
visto na Figura 14.23 (55). Na prática, essas bordas finas podem ser alisadas com um
bolus de forma apropriada. Além disso, se um bolus for usado para reduzir a penetração
do feixe em uma parte selecionada do campo, suas bordas devem ser afuniladas para
minimizar o efeito mostrado na Figura 14.23.

C. Tecidos Heterogêneos

A distribuição da dose por feixe de elétrons pode ser significativamente alterada na

presença das heterogeneidades teciduais, como cavidades ósseas, pulmonares e aéreas.
É difícil determinar a distribuição da dose dentro ou em torno de pequenas
heterogeneidades devido aos efeitos de dispersão. No entanto, para camadas grandes e
uniformes, a distribuição da dose além da falta de homogeneidade pode ser corrigida
usando o método do coeficiente de espessura equivalente (CET) (49,56–59). Assume-se
que a atenuação por uma dada espessura 𝑧 da não homogeneidade é equivalente à
atenuação (𝑧 𝑥 CET) da água. O CET para um dado material é aproximadamente dada
pela sua densidade de elétrons (elétron/𝑚𝐿) em relação à da água. A dose em um ponto
além da heterogeneidade é determinada pelo cálculo da profundidade efetiva, 𝑑𝑒𝑓𝑓 , ao
longo do raio que une o ponto e a fonte virtual dos elétrons:

onde 𝑑 é a profundidade real do ponto P da superfície. A dose na profundidade é lida a

partir dos dados da distribuição da dose para a água na profundidade efetiva. Uma
correção adicional pode ser aplicada devido à lei do inverso do quadrado, isto é,
𝑓+ 𝑑𝑒𝑓𝑓 2
( ) , onde 𝑓 é a SSD efetivo.
𝑓+𝑑

C.1. Osso

O método CET está de acordo com as medidas in vivo em pacientes para a dose atrás da
mandíbula (60). A densidade de elétrons (ou CET) de um osso compacto (por exemplo,
mandíbula) em relação à da água é tomada como 1,65. Para o osso esponjoso, como o
esterno, que tem uma densidade de 1,1 𝑔/𝑐𝑚³, a densidade de elétrons não é muito
diferente da densidade da água e, portanto, a CET pode ser assumida como uma
unidade.
C.2. Pulmão

O problema da falta de homogeneidade pulmonar foi estudado por muitos pesquisadores

(56–59). Resultados de medições in vivo nos pulmões de cães mostraram que há uma
considerável variação do CET com a profundidade no pulmão (61). Isso é ilustrado na
Figura 14.24 para um sistema de cortiça de água (simulando a parede torácica e a
interface pulmonar). A dose próxima da interface é reduzida devido à dispersão
reduzida da cortiça de baixa densidade. Para além de uma certa profundidade, a dose
para a cortiça começa a aumentar em relação à curva de referência (medida na água),
uma vez que o aumento da penetração ultrapassa a dispersão reduzida.

Assim, em geral, os valores do CET para o pulmão dependem da profundidade

dentro do pulmão. Equações empíricas para os valores do CET derivadas de medições
in vivo têm sido propostas para levar em conta essa variação (60). Um valor médio de
CET no pulmão de 0,5 também foi sugerido (56). Medições mais recentes (62) em
fantomas antropomórficos mostraram que um valor do CET baseado na densidade de
elétrons dá uma precisão de aproximadamente 10% na dose na profundidade para
irradiações típicas da parede torácica.
A densidade de elétrons relativa do pulmão pode ser igualada à sua densidade de
massa. Os estudos com tomografia computadorizada (CT) mostraram que a densidade
de elétrons do pulmão varia entre 0,20 e 0,25 em relação à da água. Portanto, se o CET
for considerado igual à densidade de elétrons, a Equação 14.16 poderá ser usada para
calcular a correção pulmonar substituindo a densidade pulmonar em vez do CET. A
Figura 14.25 mostra exemplos de distribuições de isodose não corrigidas e corrigidas
obtidas por meio dos feixes. No caso da distribuição corrigida, a profundidade efetiva
foi calculada assumindo CET igual à densidade pulmonar.
No planejamento de tratamento de rotina, qualquer um dos métodos anteriores
pode ser usado como aproximações. Obviamente, o cálculo efetivo da profundidade
baseado na densidade de elétrons ou em algum CET empiricamente derivado é apenas
uma aproximação, para a qual os efeitos de espalhamento não são totalmente levados
em conta.

C.3. Pequenas Heterogeneidades

Pequenas heterogeneidades apresentam uma situação mais complexa por causa do

espalhamento de elétrons por trás das bordas. A Figura 14.26 ilustra esquematicamente
o efeito em uma única aresta. Por simplicidade, assume-se que o caminho dos elétrons
no meio M é ao longo de linhas retas. Se um material M de um maior poder de
dispersão mássico é introduzido, os elétrons são espalhados em ângulos maiores. Isso
causa uma diminuição na fluência de elétrons atrás da placa, reduzindo assim a dose lá.
Os elétrons dispersos, por outro lado, aumentam a dose no meio M. Assim, uma
pequena falta de homogeneidade causa pontos frios e pontos quentes atrás de suas
bordas.

Pohlit e Manegold (63) fizeram uma análise sistemática das distribuições de

dose atrás das bordas de diferentes materiais. Seu método pode ser usado para obter
uma estimativa aproximada dos valores máximos de aumento e diminuição da dose por
trás dessas heterogeneidades. A Figura 14.27 define os ângulos 𝛼 e 𝛽 da perturbação da
dose. O ângulo médio 𝛼 fornece a posição dos máximos de redução e de aumento da
dose, e 𝛽 representa o ângulo médio no qual o efeito da heterogeneidade é praticamente
insignificante. Esses ângulos, que estão relacionados ao espalhamento de elétrons no
meio, dependem principalmente da energia média dos elétrons 𝐸̅ na borda. A Figura
14.28 mostra esses ângulos em função de 𝐸̅ .

A distribuição de dose sob a heterogeneidade, mas fora do ângulo 𝛽, pode ser

calculada de acordo com o método do CET regular discutido anteriormente. Os
máximos e mínimos da dose ao longo dos limites do ângulo 𝛼 podem ser estimados
definindo uma alteração máxima, 𝑃𝑚𝑎𝑥 , na dose:
onde 𝐷𝑚 é a dose com o maior aumento ou diminuição e 𝐷0 é a dose no espectro
homogêneo da água naquele ponto. A Figura 14.29 pode ser usada para estimar 𝑃𝑚𝑎𝑥
para diferentes energias e materiais. É importante notar que a influência de uma borda
aumenta com o aumento da energia do elétron.

Os efeitos de espalhamento podem ser melhorados por bordas de espalhamento

adjacentes e, portanto, pequenas heterogeneidades produzem efeitos complexos,
resultando em grandes mudanças na dose causadas pela sobreposição dessas regiões.
O método anterior é útil para cálculos rápidos e aproximados. Cálculos mais
precisos requerem métodos mais sofisticados baseados na teoria de espalhamento
múltiplo. Alguns trabalhos nesse sentido foram relatados na literatura (34,38,54,64).

D. Uso de Bolus ou Absorvedores

O bolus é frequentemente usado em terapia com feixe de elétrons para (a) achatar uma
superfície irregular, (b) reduzir a penetração dos elétrons em partes do campo e (c)
aumentar a dose na superfície. Idealmente, o material do bolus deve ser equivalente ao
tecido em poder de parada e poder de dispersão. Um determinado material de bolus
deve ser verificado comparando a distribuição da dose na profundidade do bolus com a
da água. Se for necessário um fator de escala, ele deve ser documentado e usado no
planejamento do tratamento sempre que o bolus for usado.
Vários materiais comercialmente disponíveis podem ser usados como bolus (por
exemplo, cera de parafina, poliestireno, Lucite, Superstuff e Superflab). A utilidade de
alguns desses materiais para bolus de elétrons tem sido discutida na literatura (65). Por
exemplo, o Superflab é excelente para ser usado como bolus. Este material é
transparente, flexível e quase equivalente em água. Uma placa de material de baixo
número de átomos, como Lucite e poliestireno, às vezes é usada para reduzir a energia
de um feixe de elétrons. Essas placas são conhecidas como desaceleradores. O
desacelerador deve ser colocado em contato próximo com a superfície do paciente,
como em um bolus. Grandes aberturas de ar entre o absorvedor e a superfície
resultariam na dispersão de elétrons fora do campo e na redução da dose, o que pode
não ser facilmente previsível a menos que especificamente medido para essas
condições. Por estas razões, um bolus flexível que se adapta à superfície é mais
desejável.
Modernos sistemas de planejamento de tratamento, tudo para o design de bolus
personalizados para conformar a distribuição de dose de elétrons à superfície distal do
alvo. A técnica é chamada de terapia conformada em bolus (ECT) e usa bolus de cera de
espessura variável, personalizados, cuja superfície distal é fresada para se ajustar à
superfície do paciente. A construção do bolus é automatizada e atualmente é oferecida
por pelo menos um fabricante (http://www.dotdecimal.com/products/ect). Os resultados
iniciais do Bolus ECT mostraram excelentes planos dosimétricos comparáveis àqueles
obtidos através do IMRT (66,67).

E. Problemas dos Campos Adjacentes

Quando dois campos de elétrons adjacentes estão sobrepostos ou adjacentes, existe o

perigo de se administrarem doses excessivamente altas na região de junção. Por outro
lado, a separação dos campos pode prejudicar gravemente partes do tumor. Exemplos de
distribuições combinadas de isodose para diferentes separações de campo são mostrados
na Figura 14.30. Em uma situação clínica, a decisão sobre se os campos devem ser
contidos ou separados deve ser baseada na uniformidade da distribuição da dose
combinada através do volume alvo. Como os tumores tratados com elétrons são na
maior parte superficiais, os campos de elétrons geralmente estão encostados na
superfície. Os pontos quentes podem ser aceitos, dependendo de sua magnitude,
extensão e localização. Considerações semelhantes aplicam-se aos campos de elétrons
adjacentes aos campos de raios X.
Quando um campo de elétrons é confinado na superfície com um campo de
fótons, um ponto quente se desenvolve no lado do campo de fótons e uma mancha fria
se desenvolve no lado do campo de elétrons (68). Isso é causado pelo excesso de
elétrons do campo de elétrons. A Figura 14.31 mostra esse efeito quando um campo de
elétrons de 9 MeV é contido com um campo de fótons de 6 MV, um exemplo que
exemplifica uma situação clínica envolvendo o tratamento de tumores no pescoço.
Enquanto o campo de fótons é usado para tratar o pescoço anterior, o campo de elétrons
é usado para tratar os campos posteriores do pescoço que cobrem a linha. Devido ao
alcance limitado dos elétrons, a linha pode ser poupada, enquanto uma dose suficiente
pode ser fornecida aos nós.
Um exame da distribuição da isodose na Figura 14.31 também revela que a
extensão dos pontos quentes e frios depende da SSD do feixe de elétrons. Na Figura
14.31A, o feixe de elétrons é incidente na SSD padrão de 100 𝑐𝑚, com a distância entre
a extremidade do aplicador e a superfície de 5 𝑐𝑚. Na Figura 14.31B, o feixe de
elétrons é incidente em uma SSD estendido de 120 𝑐𝑚, exemplificando uma situação
prática quando um intervalo é necessário entre o aplicador e o ombro do paciente. O
espaço de ar aumentado entre o aplicador e a superfície faz com que o perfil do feixe de
elétrons se torne menos plano como resultado do aumento da dispersão de elétrons pelo
ar. Consequentemente, os pontos quentes e frios se espalham para cobrir áreas maiores,
sem alterar significativamente suas magnitudes.
14.6. Modelagem do Campo

A formação extensiva do campo é por vezes necessária na terapia por feixe de elétrons.
Recortes de chumbo são frequentemente usados para dar forma à área de tratamento e
para proteger o tecido normal circundante ou um órgão crítico. Estes recortes são
colocados diretamente na pele ou no final do cone de tratamento. Para elétrons de baixa
energia (< 10 𝑀𝑒𝑉), menos de 5 𝑚𝑚 de espessura de chumbo é necessário para uma
blindagem adequada (por exemplo, ≤5% de transmissão). Folhas de chumbo com essa
espessura podem ser moldadas para se adaptarem mais ou menos ao contorno da
superfície e, portanto, podem ser colocadas diretamente na superfície da pele. Para
elétrons de alta energia, no entanto, o chumbo mais grosso é necessário e não pode ser
facilmente contornado. Além disso, uma máscara pesada pode causar desconforto ao
paciente. O método alternativo é apoiar um recorte de chumbo no final do cone de
tratamento ou nos aparadores do campo. Proteções a serem usados em tal configuração
podem ser projetadas a partir de chapas de chumbo puro ou uma liga de baixo ponto de
fusão, como Lipowitz metal (nomes comerciais: Cerrobend, Ostalloy e Lometoy).

A. Blindagem Externa

Diversas publicações relataram a espessura de chumbo ou de ligas de baixo ponto de

fusão necessárias para blindagem na terapia com feixe de elétrons (69–73). A Figura
14.32 mostra um conjunto de medições de transmissão por meio do chumbo. A
espessura para blindagem pode ser escolhida com base na transmissão permitida (por
exemplo, 5%). A espessura da blindagem não deve ser excessivamente grande nem tão
crítica na medição que uma pequena alteração na espessura causaria uma grande
mudança na dose transmitida.
Uma consideração importante na blindagem do feixe de elétrons é garantir que a
espessura seja apropriada para reduzir a dose a um valor aceitável. Como pode ser visto
na Figura 14.32, se o eletrodo for muito fino, a dose transmitida pode até ser aumentada
diretamente atrás da proteção. Normalmente, se o peso ou espessura não é problema,
pode-se usar uma blindagem de espessura maior que o mínimo requerido. Mas existem
limites práticos para a quantidade de chumbo que pode ser usada. Por exemplo, no caso
de protetores oculares (74) e blindagens internas, é importante usar a espessura mínima
do chumbo para obter a redução desejada na dose.

B. Medida das Curvas de Transmissão

As curvas de transmissão para um material de blindagem podem ser obtidas com uma
câmara de ionização embutida em um fantoma. Um arranjo adequado para tais
medições consiste de uma câmara de ionização de placa paralela em um simulador de
poliestireno. Como a dose máxima transmitida pelo chumbo ocorre em um ponto
próximo à superfície do paciente, a profundidade de medição no fantoma não deve
exceder 5 𝑚𝑚 (75).
A curva de transmissão é um gráfico da corrente de ionização em função da
espessura da blindagem. Geralmente, as medições de blindagem feitas com feixes
amplos fornecem um limite superior para os requisitos de blindagem para todos os
tamanhos de campo (69,73). No entanto, se forem necessárias blindagem de espessura
mínima, como para blindagem interna, uma curva de transmissão pode ser medida
especialmente para o tamanho de campo determinado e a profundidade da estrutura a
ser protegida.

Embora seja desejável fazer medições com as blindagens na mesma

configuração em relação ao aplicador e ao fantoma, conforme usado clinicamente, isso
não é uma consideração crítica. Purdy et al. (73) realizaram medições com a blindagem
colocada no final do cone de tratamento e na superfície do fantoma. Eles não
encontraram diferenças significativas na porcentagem de transmissão para os dois
arranjos.
A Figura 14.33 mostra um gráfico da espessura mínima de chumbo necessária
para interromper os elétrons como uma função da energia de elétrons mais provável
incidente no chumbo. A dose transmitida neste caso é apenas o resultado de
bremsstrahlung. A partir desses dados, uma regra prática pode ser formulada: A
espessura mínima de chumbo necessária para o bloqueio em milímetros é dada pela
energia dos elétrons em 𝑀𝑒𝑉 incidente no chumbo dividido por 2. Outro milímetro de
chumbo pode ser adicionado como uma margem de segurança. A espessura necessária
do Cerrobend é aproximadamente 20% maior que a do chumbo puro.

C. Efeito do uso de Blocos na Taxa de Doses

Usar blocos numa parte do campo do feixe de elétrons produz mudanças na taxa de dose
e na distribuição da dose. A magnitude da mudança depende da extensão dos blocos, da
espessura do chumbo e da energia do elétron. A Figura 14.34 mostra um aumento na
taxa de saída (ou diminuição no fator de saída) na 𝑑𝑚𝑎𝑥 quando é colocado blocos num
campo que fica com um tamanho menor (72). Se um campo produzido por um recorte
de chumbo é menor que o tamanho mínimo necessário para o acúmulo máximo da dose
lateral, a dose na parte aberta é reduzida (70) (Fig. 14.35). A redução na dose também
depende da profundidade da medição. Assim, a modelagem do campo afeta o fator de
saída, bem como a distribuição da dose na profundidade de uma maneira complexa.
Como medida mais conservadora, uma dosimetria especial (por exemplo, fator
de saída, dose na profundidade e distribuição de isodose) deve ser medida para qualquer
campo de elétrons de formato irregular usado na clínica. No entanto, isso é impraticável
porque a maioria dos campos de radioterapia são irregulares. A ICRU (14) sugeriu 𝑅𝑝
como o limite inferior para o diâmetro do campo, acima do qual a dependência do
tamanho do campo da dose na profundidade é insignificante. Isso significa que, para um
determinado ponto de interesse em um campo de formato irregular, as bordas do campo
devem ser mais distantes do que 𝑅𝑝 /2 para que o LSE seja alcançado
aproximadamente. Por exemplo, um campo de 10 𝑥 10 𝑐𝑚 de um feixe de elétrons de
12 𝑀𝑒𝑉 (𝑅𝑝 ≈ 6 𝑐𝑚) pode usar blocos para um campo de 6 𝑥 6 𝑐𝑚 sem afetar
significativamente a distribuição da dose na profundidade.
Lax e Brahme (76) mediram diâmetros de campo acima dos quais o
deslocamento máximo da curva da dose na profundidade na água é inferior a 2 𝑚𝑚 e a
dose máxima está dentro de 1% do seu valor para um feixe amplo. A partir desses dados
(Fig. 14.36), pode-se formular uma regra aproximada: O diâmetro de campo mínimo
para o LSE aproximado é dado por 𝐸(𝑀𝑒𝑉)/2,5 em centímetros de água. Esta regra é
um pouco menos rigorosa do que a da ICRU (14) discutida acima. Um método
alternativo é determinar o raio de equilíbrio, 𝑅𝑒𝑞 , da Equação 14.11. Para um campo de
formato irregular, o raio em qualquer direção deve ser maior ou igual a 𝑅𝑒𝑞 para o
estabelecimento do LSE.
D. Blindagem Interna

Em algumas situações, como o tratamento do lábio, da mucosa bucal e das lesões

palpebrais, a blindagem interna é útil para proteger as estruturas normais além do
volume alvo. A blindagem de chumbo pode ser usada para reduzir a dose transmitida a
um valor aceitável. No entanto, o retroespalhamento dos elétrons no chumbo aumenta a
dose para o tecido próximo a blindagem. Esse efeito foi discutido por vários
pesquisadores (70,77-82).
O aumento na dose na interface tecido-chumbo pode ser bastante substancial
(por exemplo, 30% a 70% na faixa de 1 a 20 𝑀𝑒𝑉), tendo um valor mais alto para os
feixes de energia mais baixa. A Figura 14.37 mostra o aumento na dose (em relação ao
espectro homogêneo) como uma função da incidência de energia média na interface
tecido-chumbo. A dispersão nos dados experimentais deve-se provavelmente a
diferenças nas técnicas de medição e ao estado de propagação angular do feixe de
elétrons antes da incidência na interface. A curva de Klevenhagen et al. (82) representa
o melhor ajuste aos dados experimentais para a interface poliestireno-chumbo e foi
caracterizado pela seguinte equação:
onde 𝐸𝐵𝐹 é o fator de retroespalhamento de elétrons, definido como o quociente da
dose na interface com o chumbo presente àquele com um simulador de poliestireno
homogêneo no mesmo ponto. 𝐸𝑧 é a energia incidente média de elétrons na interface.

A variação do retroespalhamento dos elétrons com o número atômico Z do

material de espalhamento também foi estudada (81,82). A Figura 14.38 fornece os
dados de Klevenhagen et al. (82).
Um aspecto importante do problema de retroespalhamento dos elétrons é o
alcance dos elétrons retroespalhados. Medições da dose nas camadas dos fantomas que
precedem o chumbo mostraram (70,81,82) que, para elétrons na faixa de 1 a 25 𝑀𝑒𝑉, o
alcance dos elétrons retroespalhados é de cerca de 1 a 2 𝑔/𝑐𝑚² de poliestireno,
dependendo da energia dos elétrons incidentes. O aumento da dose cai
exponencialmente com a distância da interface no lado de entrada do feixe. A Figura
14.39 ilustra esse efeito para um feixe incidente de 10 MeV em um fantoma com uma
folha de chumbo colocada em várias profundidades.
 Para dissipar o efeito do retroespalhamento dos elétrons, uma espessura
adequada do absorvedor de baixo número atômico, como um bolus de cera, pode ser
colocada entre a blindagem de chumbo e a superfície de tecido anterior. Saunders e
Peters (79) recomendam o uso de uma bainha de alumínio em torno de qualquer
chumbo usado para blindagem interna. A proteção oral também foi realizada por stents
orais especiais feitos de acrílico dentário que englobam o chumbo (46). Esse escudo
fornece proteção do chumbo para a língua e outras estruturas, bem como reduz o
retroespalhamento dos elétrons do chumbo que atinge a mucosa bucal.
A espessura do absorvente de baixo número atômico necessária para absorver os
elétrons retroespalhados pode ser calculada usando os dados da Figura 14.40. Para uma
determinada energia dos elétrons incidente no chumbo, a espessura do poliestireno,
determinada a partir da Figura 14.40, é convertida na espessura do absorvedor pela
divisão por sua densidade de elétrons relativa.
Exemplo 1

Uma lesão da mucosa bucal é tratada com um feixe de elétrons de 9 MeV incidente
externamente na bochecha. Supondo que a espessura da face, incluindo a lesão, seja de
2 𝑐𝑚, calcule (a) a espessura do chumbo necessária para proteger as estruturas orais
além da bochecha, (b) a magnitude do retroespalhamento de elétrons e (c) a espessura
do bolus ou alumínio absorvedor de elétrons retroespalhados.
Para estes cálculos, a energia mais provável e a energia média dos elétrons
podem ser assumidas como iguais.
a. Energia incidente = 9 𝑀𝑒𝑉; 𝑅𝑝 ≈ 4,5 𝑐𝑚. Energia na interface chumbo-
2
mucosa (a 2 𝑐𝑚 de profundidade) = 9 (1 − 4,5) = 5 𝑀𝑒𝑉 (ver Equação 14.7) e
5
a espessura do chumbo para blindagem ≈ 2 = 2,5 𝑚𝑚 (Fig. 14.33).
b. Da Equação 14.18 ou Figura 14.38, o retroespalhamento de elétrons para
elétrons de 5 MeV incidentes no chumbo é de aproximadamente 56%.
c. A partir da Figura 14.40, a profundidade acima de poliestireno para elétrons
retroespalhados é aproximadamente igual a 10 𝑚𝑚 para uma transmissão de
10% da intensidade de retroespalhamento. Assumindo que a densidade do
poliestireno ou bolus seja aproximadamente igual a 1 e que a do alumínio seja
igual a 2,7𝑔/𝑐𝑚³, espessura de bolus ≃ 1 𝑐𝑚 e espessura de alumínio ≃ 4 𝑚𝑚.

Assim, 1 𝑐𝑚 de bolus ou 4 𝑚𝑚 de alumínio podem ser usados para absorver 90% dos
elétrons retroespalhados. Considerando o espaço disponível para a proteção bucal, pode-
se ajustar a espessura calculada de materiais ou a energia dos elétrons incidente para
fornecer uma dose alvo aceitável e a dose transmitida permitida através do chumbo.
Blindagens nos olhos são projetadas usando os mesmos princípios para proteger
a lente. A espessura mínima de chumbo é usada para fornecer um valor de transmissão
aceitável. Como é necessária uma espessura significativa de material com baixo Z para
absorver os elétrons retroespalhados, as proteções dos olhos não podem ser revestidas
com uma espessura adequada de tais materiais sem exceder os requisitos de tamanho.
Em tais casos, é desejável revestir a blindagem de chumbo com uma película fina de
acrílico dental (para absorver os elétrons de muito baixa energia) e calibrar a
configuração para a dose real melhorada recebida pela tampa. Alternativamente, se o
espaço permitir, uma bainha de alumínio de 2 𝑚𝑚 de espessura pode ser interposta
entre a blindagem de chumbo e a pálpebra para absorver os elétrons retroespalhados.

14.7. Terapia em Arcos para Elétrons

Técnica do arco para feixe de elétrons oferece excelente distribuição de dose para o
tratamento de tumores superficiais ao longo de superfícies curvas. A técnica foi descrita
pela primeira vez por Becker e Weitzel (83) em 1956. Diversos artigos (84-91) surgiram
desde então na literatura descrevendo os vários aspectos técnicos e físicos da terapia por
arco de feixes de elétrons. Para detalhes, o leitor é referido a Paliwal (92). Com base na
distribuição de isodose, a terapia por arco de feixes de elétrons é mais adequada para o
tratamento de volumes superficiais que seguem superfícies curvas, como a parede
torácica, costelas e membros inteiros. Embora todas as irradiações da parede torácica
possam ser feitas com arco de feixe de elétrons, essa técnica é mais útil nos casos em
que o tumor envolve uma grande extensão da parede torácica e se estende
posteriormente para além da linha axilar média. A técnica convencional de usar feixes
de fótons tangenciais neste caso irá irradiar muito do pulmão subjacente. A abordagem
alternativa do uso de múltiplos campos de elétrons adjacentes é repleta de problemas de
junção de campo, especialmente quando feixes angulados são usados. Em suma, parece
que, para uma certa classe de casos, a terapia por arco de feixes de elétrons não tem
alternativa razoável. Nem todos os aceleradores de elétrons estão equipados com o
modo de arco de elétrons. No entanto, com o crescente interesse por essa técnica, mais e
mais aceleradores lineares estão sendo feitos com essa capacidade. Além da capacidade
de arco, certas modificações na colimação de elétrons são necessárias para viabilizar
essa técnica. Por exemplo, é necessária uma abertura definidora de feixe com intervalo
adequado no paciente e colimação adicional próxima à superfície do paciente para
acentuar a queda de dose nos limites do arco (86).
Máquinas que não podem girar no modo de elétrons ainda podem ser usadas
para executar o que é chamado de técnica “falso-arco” (93). Nesta técnica, o campo é
definido pelas jaws dos raios X e a colimação de elétrons é fornecida na superfície da
pele do paciente. O feixe é direcionado isocentricamente através de um grande número
de ângulos igualmente espaçados. Os campos são sobrepostos pelo alinhamento do
centro de um determinado campo fixo com a borda do próximo campo vizinho. Assim,
a técnica de falso-arco é projetada para alcançar os resultados de um arco contínuo
usando um número suficientemente grande de campos sobrepostos direcionado
isocentricamente.

A. Calibração do Feixe da Terapia por Arco

A calibração de um procedimento de terapia por arco de feixes de elétrons requer

considerações especiais além daquelas necessárias para tratamentos de feixes
estacionários. A dose por arco pode ser determinada de duas maneiras: (a) integração
dos perfis de feixe estacionários e (b) medição direta. O primeiro método requer uma
distribuição de isodose, bem como a calibração da taxa de dose do campo (sob
condições de feixe estacionário) usada para o arco. O procedimento de integração é
ilustrado na Figura 14.41. Os raios são retirados do isocentro num intervalo angular fixo
∆𝜃 (por exemplo, 10 graus). O gráfico de isodose é colocado ao longo de cada raio,
enquanto a dose no ponto P como uma fração da dose máxima no eixo central é
registrada. Seja 𝐷𝑖 (𝑃) essa dose, pois o gráfico de isodose é colocado no raio. A dose
por arco em P é dada pela seguinte equação (94):
onde 𝐷̇0 é a taxa de dose por minuto no campo estacionário na profundidade de 𝑑𝑚𝑎𝑥 , 𝑛
é a velocidade de rotação (número de revoluções por minuto), e 𝐼𝑛𝑣(𝑖) é a correção da
lei do inverso do quadrado para um espaço de ar entre o círculo pontilhado e o ponto de
entrada do feixe. O termo ∆𝜃 ∙ ∑𝑁 𝑖=1 𝐷𝑖 (𝑃) também pode ser avaliado graficamente
como mostrado na Figura 14.41.
A medição direta da dose por arco requer um objeto cilíndrico de um material
adequado, como poliestireno ou Lucite. Um buraco é perfurado no objeto para
acomodar a câmara a uma profundidade correspondente a 𝑑𝑚𝑎𝑥 . O raio do fantoma só
precisa ser aproximadamente igual ao raio de curvatura do paciente, porque apenas uma
pequena parte do arco contribui com a dose para a leitura da câmara (94). No entanto, a
profundidade do isocentro deve ser a mesma usada para o tratamento. A leitura
integrada por arco pode ser convertida na dose por arco usando fatores de correção
normalmente aplicáveis a um feixe estacionário.

B. Plano de Tratamento

O planejamento do tratamento para terapia por arco de feixes de elétrons inclui (a)
escolha da energia do feixe, (b) escolha do tamanho do campo, (c) escolha do isocentro,
(d) modelagem do campo e (e) distribuição da isodose. Estes são brevemente
considerados nas páginas seguintes.

B.1. Energia do Feixe

A distribuição da dose no eixo central é alterada devido ao movimento do campo. Para

uma pequena largura do campo de varredura, a curva da dose na profundidade muda
levemente e o feixe parece penetrar um pouco mais do que para um feixe estacionário
(Fig. 14.42). A dose superficial é reduzida e a dose de bremsstrahlung no isocentro é
aumentada. Esse fenômeno é conhecido como o “efeito velocidade”: um ponto mais
profundo é exposto ao feixe por mais tempo do que um ponto mais raso, resultando no
aumento aparente da penetração do feixe.

B.2. Largura do Campo Digitalizado

Embora qualquer largura do campo possa ser utilizada para produzir uma distribuição
aceitável de isodose, campos de varrimento menores (por exemplo, largura de 5 𝑐𝑚 ou
menos) proporcionam menor taxa de dose e maior contaminação por raios X (86,88).
No entanto, pequenas larguras de campo permitem uma incidência quase normal do
feixe na superfície, simplificando assim a dosimetria. Outra vantagem da menor largura
do campo é que a dose por arco é menos dependente do ângulo total do arco. Por estas
razões, uma largura de campo geométrica de 4 a 8 𝑐𝑚 no isocentro é recomendada para
a maioria das situações clínicas.

B.3. Localização do Isocentro

O isocentro deve ser colocado em um ponto aproximadamente equidistante do contorno

da superfície para todos os ângulos de feixe. Além disso, a profundidade do isocentro
deve ser maior que o alcance máximo dos elétrons, de modo que não haja acúmulo da
dose de elétrons no isocentro.

B.4. Modelagem do Campo

Sem a colimação de elétrons na superfície do paciente, a diminuição da dose nas bordas

do campo de tratamento é bastante gradual. Para afinar a distribuição, tiras de chumbo
ou recortes devem ser usados para definir os limites do arco, bem como os limites do
campo na direção do comprimento (Fig. 14.43). A blindagem do caso foi considerada
útil para a terapia de rotina com arco de elétrons (91). Para um maior detalhamento do
processo de planejamento do tratamento e das etapas de preparação dos acessórios, o
leitor é encaminhado a Leavitt et al. (95).
B.5. Distribuição de Isodose

Essa informação crucial para a terapia por arco não é tão facilmente disponível para os
elétrons quanto para os fótons. Até que programas computacionais de sofisticação
adequada estejam rotineiramente disponíveis para a terapia por arco de elétrons, essa
modalidade de tratamento provavelmente permanecerá inacessível para a maioria das
instituições. Naturalmente, esse problema faz parte do problema geral do planejamento
do tratamento de feixes de elétrons. No entanto, a atual onda de atividade nessa área,
assim como o desenvolvimento do CT, fornecem um futuro otimista para o
desenvolvimento de sofisticadas técnicas de terapia por feixe de elétrons, incluindo a de
arco.

14.8. Irradiação Total da Pele

Os elétrons na faixa de energia de 2 a 9 MeV foram encontrados úteis no tratamento de

lesões superficiais que cobrem grandes áreas do corpo, como micose fungóide e outros
linfomas cutâneos. Nessas energias, os feixes de elétrons são caracterizados por um
rápido decréscimo na dose além de uma pequena profundidade e um mínimo de raios X
(1% ou menos). Assim, lesões superficiais da pele que se estendem até cerca de 1 𝑐𝑚 de
profundidade podem ser tratadas de maneira eficaz sem exceder a tolerância da medula
óssea.
O tratamento da micose fungóide com irradiação total da pele foi sugerido há
pelo menos 50 anos (96). Desde então, várias técnicas foram desenvolvidas e aplicadas
com sucesso para o tratamento desta doença (97-100). Basicamente, os métodos se
dividem em duas categorias gerais: (a) técnica translacional na qual um paciente
horizontal é translado em relação a um feixe de elétrons de largura suficiente para cobrir
as dimensões transversais do paciente e (b) técnica de campo grande em que o paciente
é tratado com uma combinação de feixes amplos produzidos por espalhamento de
elétrons e grandes SSDs (2 a 6 𝑚). As características salientes destas técnicas são
discutidas abaixo.

A. Técnica Translacional

A técnica translacional foi descrita por vários pesquisadores (98,101,102). O paciente

encontra-se em uma cama motorizado e é movido em relação a um feixe direcionado
para baixo a uma velocidade adequada. Alternativamente, o paciente pode estar parado
e a fonte de radiação transacionam horizontalmente. Nesta última técnica, descrita por
Haybittle (103), utiliza-se uma fonte 𝛽 de 24 𝐶𝑖 de 90Sr, na forma de um arranjo linear
de 60 𝑐𝑚. A fonte está contida em um alojamento de fonte blindado e posicionada
acima da cama. A energia máxima das partículas 𝛽 emitidas pelo 90Sr é 2,25 𝑀𝑒𝑉. No
entanto, devido à distribuição espectral das energias dos raios 𝛽, a profundidade efetiva
do tratamento neste caso é de apenas uma fração de milímetros.
A técnica de translação usando um gerador de 3 𝑀𝑒𝑉 de Van de Graaff foi
descrita por Wright et al. (104). Um feixe de elétrons monoenergético bem colimado é
espalhado logo após sair da janela de vácuo para melhorar a uniformidade. O feixe é
então colimado por um cone de alumínio com uma fenda definidora de 5 𝑚𝑚 𝑥 45 𝑐𝑚.
O paciente é transladado sob este feixe a uma velocidade adequada. Williams et al.
(101) descreveram uma técnica similar com um acelerador linear. Nenhum aplicador é
usado nesta técnica e os colimadores de raios X são totalmente retraídos. O paciente é
tratado anteriormente e posteriormente. A uniformidade da dose ao longo do
comprimento do paciente é alcançada movendo o paciente a uma distância suficiente
para que as áreas tratadas comecem fora do feixe de elétrons, atravessem e terminem
fora do feixe de elétrons. A uniformidade da dose na direção transversal é aumentada
pela combinação adequada de campos sobrepostos transversalmente.

B. Técnica de Campo Largo

Grandes campos de elétrons necessários para a irradiação total da pele do corpo podem
ser produzidos espalhando-se os elétrons através de ângulos amplos e usando grandes
distâncias de tratamento. O campo é uniformizado sobre a altura do paciente,
combinando verticalmente vários campos ou arco vertical. O paciente é tratado em pé
com quatro ou seis campos direcionados de ângulos igualmente espaçados para
cobertura circunferencial da superfície do corpo.

B.1. Nivelamento do Campo

Feixes de elétrons de baixa energia são consideravelmente ampliados por espalhamento

no ar. Por exemplo, um feixe estreito de elétrons de 6 MeV, após passar por 4 𝑚 de ar,
atinge uma distribuição de intensidade gaussiana com uma largura de 50% a 50% de
aproximadamente 1 𝑚 (102). Isso geralmente dá uniformidade adequada sobre a largura
do paciente. Se dois desses campos estiverem unidos verticalmente em suas linhas de
50%, o campo resultante será uniforme ao longo de uma altura de aproximadamente
1 𝑚. Uma combinação adequada de mais de 2 desses campos ou um arco contínuo pode
levar a um campo uniforme maior, suficiente para cobrir um paciente da cabeça aos pés
(Fig. 14.44).
O tamanho e a forma de um feixe de elétrons desenvolvido à distância por
dispersão do ar podem ser estimados pela teoria do espalhamento múltiplo. Holt e Perry
(102) usaram essa abordagem para obter um campo uniforme combinando múltiplos
perfis de campo em proporções adequadas e separação angular (Fig. 14.44A). Além do
ar, o feixe de elétrons é espalhado por uma folha de dispersão dentro ou fora do
colimador. No entanto, a contaminação por raios X seria aumentada, porque feixes
desnecessariamente amplos desperdiçam fluxo de elétrons para os lados.

B.2. Contaminação por Raios X

A contaminação por raios X está presente em todos os feixes de elétrons da terapia e se

torna um fator limitante na irradiação total da pele. Normalmente, esses raios X são
contribuídos por interações de bremsstrahlung produzidas na janela de saída do
acelerador, folha de dispersão, câmaras de ionização, colimadores definidores de feixes,
ar e o paciente. O nível de bremsstrahlung pode ser minimizado se o feixe de elétrons
for espalhado somente pelo ar antes da incidência no paciente. Isso exigiria algumas
modificações no acelerador, como a remoção da folha de dispersão e outros dispersores
no sistema de colimação. Vários intertravamentos de segurança seriam necessários para
tornar essa separação viável para uso clínico de rotina. Tal sistema foi desenvolvido no
Memorial Hospital, em Nova York, em um Varian Clinac-6 (105).
 Na técnica de Stanford, descrita por Karzmark et al. (97,106,107), o feixe de
elétrons, após emergir da janela do acelerador, é espalhado por um espelho (0,028"Al),
um dispersor de alumínio localizado externamente na frente do colimador (0,037" Al) e
cerca de 3 𝑚 de ar antes incidir no paciente. A contaminação de raios X incidente no
paciente é reduzida inclinando o feixe de 10 graus a 15 graus acima e abaixo da
horizontal. Como os raios X produzidos nos difusores dos colimadores são
preferencialmente direcionados ao longo dos eixos centrais, que em grande parte não
atinge o paciente. Além disso, essa configuração fornece um grande campo de elétrons
com uniformidade de dose suficiente nas dimensões verticais do paciente.

B.3. Arranjo do Campo

Na técnica de Stanford, o paciente é tratado com seis campos (anterior, posterior e

quatro oblíquos) posicionados a 60 graus de distância ao redor da circunferência do
paciente. Cada campo é composto de dois feixes de componentes, apontando para um
ângulo adequado em relação à horizontal. As posições de tratamento do paciente e o
ciclo completo de tratamento de seis campos estão ilustrados na Figura 14.45.
A técnica Memorial (105) também usa campos duplos para obter a planicidade
do campo na direção vertical. O paciente é tratado a partir de quatro direções, a anterior,
a posterior e cada uma das laterais. Holt e Perry (102) reexaminaram essa técnica e
descobriram que pelo menos seis campos são necessários para se obter uma
uniformidade adequada. Eles recomendam oito campos, tratando com quatro campos
um dia e os quatro rodados no próximo.
Uma técnica de arco de campo múltiplo usada na Universidade de Minnesota foi
descrita por Sewchand et al. (108). Nesta técnica, o feixe descreve um arco de subida e
descida conforme o gantry do acelerador linear gira de maneira oscilatória, análoga a
um pêndulo. Seis campos são usados para cada ciclo de tratamento, como na técnica de
Stanford. A vantagem desta técnica é que a distribuição da dose no plano vertical pode
ser reproduzida uniformemente ao longo da altura de qualquer paciente que se encontre
a uma distância de cerca de 4 𝑚. No entanto, se o feixe de elétrons é espalhado por uma
folha de dispersão na posição dos colimadores, esta técnica contribui com maior
contaminação de raios X para o paciente do que a técnica de campo duplo estacionária.
Esse problema pode ser minimizado removendo as folhas de dispersão e permitindo que
o feixe de elétrons seja espalhado somente pelo ar, como na técnica Memorial.

B.4. Distribuição de Dose

A distribuição da dose na profundidade em um único grande campo incidente em um

paciente dependerá do ângulo de incidência do feixe em relação ao contorno da
superfície. Para um feixe oblíquo, a curva da dose de profundidade e sua 𝑑𝑚𝑎𝑥 se
deslocam em direção à superfície. Quando múltiplos campos grandes são direcionados
ao paciente em diferentes ângulos, a distribuição composta mostra um deslocamento
líquido com aparente diminuição na penetração do feixe. Esse deslocamento das doses
na profundidade relativa mais próximas da superfície foi explicado por Bjarngard et al.
(109) como sendo devido a maiores comprimentos de caminho tomados pelos elétrons
incidentes obliquamente em alcançar um ponto.
Embora uma uniformidade de dose de ± 10% possa ser alcançada na maior parte
da superfície do corpo usando a técnica de seis campos, áreas adjacentes a
irregularidades superficiais variam substancialmente devido à dispersão local. Áreas
como a parte interna das coxas e axilas, que são obstruídas por estruturas corporais
adjacentes, requerendo irradiação suplementar.
A dose total de bremsstrahlung na linha média do paciente para a técnica de
múltiplo campo é aproximadamente o dobro do nível de um único campo. Este fator de
dois foi observado experimentalmente por inúmeros investigadores (102,108,110).

C. Técnica Modificada de Stanford

A técnica de Stanford de seis campos duplos descritos anteriormente requer

modificações do acelerador, como a remoção da folha de dispersão e a instalação de um
dispersor na extremidade frontal do colimador. Essas alterações exigiriam
intertravamentos de segurança para impedir a operação do acelerador nesta
configuração para tratamentos convencionais de feixe de elétrons. A maioria das
instituições, incluindo a Universidade de Minnesota, adotou a técnica de Stanford, em
princípio, sem fazer alterações no hardware do acelerador. Como as folhas de dispersão
regulares e vários intertravamentos são deixados no lugar, não são necessárias
precauções especiais na preparação da máquina para irradiação total da pele.
Muitos aceleradores oferecem uma opção de modo de elétrons de alta taxa de
dose que permite uma saída de feixe de elétrons de mais de 2.000 unidades monitora
por minuto. Isso acelera significativamente os tratamentos. Como os aplicadores de
elétrons convencionais não são usados, o campo de elétrons é colimado por uma
inserção especial de grande abertura anexada no final do colimador. Ele é pré-ajustado
via intertravamento para um ajuste das jaws mais amplo e uma energia dos elétrons
específica, selecionada para o modo de operação de alta taxa de dose. Algumas
instituições usam uma placa de dispersão de acrílico (≃ 1 𝑐𝑚 de espessura) na frente do
paciente para fornecer dispersão adicional ao feixe de elétrons (Fig. 14.45).
Para encurtar o tempo de tratamento, o paciente é tratado com três campos
duplos por dia, por exemplo, dia 1: um campo duplo anterior, dois campos oblíquos
duplos posterior; dia 2: um campo duplo posterior e dois campos duplos oblíquos
anteriores. Um ciclo completo de seis campos duplos é então completado em dois dias
(Fig. 14.45). Uma fonte colocada a uma distância do paciente de cerca de 4 𝑚 é
suficiente para essa técnica.

C.1. Anglo do Campo Duplo

Um feixe de elétrons de baixa energia é consideravelmente ampliado em tamanho

espalhando-se no ar. Por exemplo, um feixe de elétrons de 9 MeV, depois de atravessar
4 𝑚 de ar e uma placa de dispersão de acrílico, atinge um perfil de dose Gaussiano
medindo 90% a 90% de largura de isodose de cerca de 60 𝑐𝑚, o que geralmente é
suficiente para cobrir a largura do paciente. Ao longo da altura do paciente, dois
campos, um dirigido para a cabeça e outro para os pés, são inclinados de tal modo que
na distribuição de dose composta uma uniformidade de dose de ± 10% pode ser obtida
ao longo de um comprimento de cerca de 200 𝑐𝑚.
Um método da determinação do ângulo de campo duplo por dosimetria de filme
foi descrito por Khan (111). Uma série de filmes dosimétricos em suas capas são
montados em uma placa vertical, maior que a altura de um paciente típico, e
posicionados à distância do tratamento. A placa de dispersão é colocada na frente dos
filmes como no tratamento real. Os filmes são expostos a um único campo de elétrons
direcionado em um ângulo de 10 a 15 graus em relação ao eixo horizontal. Os filmes
são digitalizados para o perfil de densidade óptica na direção vertical. O perfil é então
colocado lado a lado com sua imagem especular e separado por uma distância tal que o
perfil combinado não apresente variação superior a ± 10% em cerca de 200 𝑐𝑚 (Fig.
14.46A). A separação entre os dois perfis fornece o ângulo desejado entre os campos
duplos. Um perfil composto confirmatório é então medido expondo as películas aos
campos duais com o ângulo entre os campos determinado acima (Fig. 14.46B). A
Figura 14.47 mostra um perfil de feixe transversal para o arranjo de campo duplo.
C.2. Calibração

Uma câmara plano paralela de janela fina (≤ 0,05 𝑔/𝑐𝑚²) é um instrumento adequado
para medir a distribuição da dose na profundidade para os feixes de baixa energia
utilizados para esta técnica. Como as câmaras planas paralelas não são atualmente
calibradas pelos laboratórios de calibração, elas podem ser calibradas por comparação
com uma câmara do tipo Farmer calibrada, usando um feixe de elétrons de alta energia
(≥10 MeV) (20).
 A AAPM (112) recomenda que a dose total de irradiação na pele seja medida no
ponto de calibração localizado na superfície do simulador e do eixo horizontal. Esta
dose para um único campo duplo é chamada de dose pontual de calibração, 𝐷𝑝 .
Uma câmara plana paralela, colocada em um simulador de poliestireno, é
posicionada para medir primeiro a distribuição da dose na profundidade ao longo do
eixo horizontal para o campo dual único (a distribuição da dose na profundidade
também pode ser medida por um filme colocado em um simulador de poliestireno para
o eixo horizontal). A medição da dose na superfície é feita a uma profundidade de
0, 2 𝑚𝑚 (20). Suponha que 𝑀 é a carga de ionização medida; a dose do ponto de
calibração no poliestireno, (𝐷𝑃 )𝑝𝑜𝑙𝑙𝑦 , é dada por

Os símbolos são definidos no Capítulo 8. A dose do ponto de calibração para a água,

(𝐷𝑝 ) , pode ser determinada
𝑤

𝑤
O fator de fluência de elétrons 𝛷𝑝𝑜𝑙𝑙𝑦 é aproximadamente unitário, porque a medição da
calibração é feita perto da superfície. 𝑃𝑟𝑒𝑝𝑙 também pode ser igualado a uma unidade
para as câmaras planas paralelas. Os parâmetros 𝐿̅/𝜎 e 𝑆̅/𝜌 são determinados para a
energia média dos elétrons na profundidade de medição, que é dada pela Equação 14.7.
O tratamento da dose cutânea, (𝐷𝑆 )𝑝𝑜𝑙𝑙𝑦 , é definido pela AAPM (112) como a
média da dose superficial ao longo da circunferência de um simulador de poliestireno
cilíndrico de 30 𝑐𝑚 de diâmetro e 30 𝑐𝑚 de altura que foi irradiado sob irradiação total
da pele em condições com todos os seis campos duplos. Se (𝐷𝑃 )𝑝𝑜𝑙𝑙𝑦 for à dose no
ponto da calibração para o campo duplo único,

onde 𝐵 é um fator que relaciona a dose na pele do tratamento com a dose no ponto de
calibração, ambas medidas na superfície de um simulador de poliestireno cilíndrico.
Normalmente, 𝐵 varia entre 2,5 e 3 para a técnica do tipo Stanford.
A dose de tratamento na pele para um fantoma de água, (𝐷𝑆 )𝑤 , pode ser
calculada a partir das Equações 14.21 e 14.22:

O fator 𝐵 também pode ser determinado gravando uma tira de filme em seu papel à
prova de luz na superfície do fantoma de poliestireno cilíndrico, especificado acima, e
expondo-o a um único campo duplo. Outra tira de filme ao redor do fantoma é exposta a
seis campos duplos. Ao relacionar densidades ópticas com as doses nos dois casos, o
fator 𝐵 pode ser determinado a partir da Equação 14.22.
A distribuição da dose na profundidade composta para os seis campos duplos
pode ser determinada encaixando uma película dosimétrica (na sua capa de papel) no
fantoma cilíndrico de poliestireno e cortando o excesso de filme de modo a que as
bordas estejam em conformidade com a superfície circular do simulador. Uma fita preta
é enrolada em volta do objeto sobre as bordas do filme para tornar o filme à prova de
luz. O fantoma, com o filme paralelo ao eixo horizontal, é exposto aos seis campos
duplos, duplicando as condições reais de tratamento. Após o processamento adequado,
o filme é a digitalização para distribuição da densidade óptica, que está relacionada com
a distribuição da dose por uma curva sensitométrica de referência. A Figura 14.48
fornece os resultados de tal medição.

C.3. Dosimetria In Vivo

Embora uma uniformidade da dose superficial global de ± 10% possa ser alcançada na
distância do tratamento, em um plano perpendicular ao eixo horizontal e dentro de uma
área equivalente às dimensões do paciente, existem regiões localizadas de extrema não
uniformidade de dose na pele do paciente. Dose excessiva (por exemplo, 120% a 130%)
pode ocorrer em áreas com projeções corporais pontiagudas, superfícies curvas ou
regiões de sobreposições de múltiplos campos. Regiões de baixa dose ocorrem quando a
pele é protegida por outras partes do corpo ou dobras corporais sobrepostas. A partir de
medições in vivo, áreas que recebem uma dose significativamente menor podem ser
identificadas por estímulo local. Se as pálpebras precisarem ser tratadas, protetores
oculares internos podem ser usados, mas a dose para o interior das pálpebras deve ser
avaliada, levando em consideração o retroespalhamento dos elétrons no chumbo.
Os TLDs são mais usados para dosimetria in vivo. Para essas medições, o TLD
deve ser fino (< 0,5 𝑚𝑚) para minimizar o efeito do gradiente da dose entre os
dosímetros. Os chips TLD estão comercialmente disponíveis e atendem a essas
especificações. Esses chips podem ser lacrados em folhas finas de polietileno para evitar
contaminação. Os chips de referência podem ser calibrados em um simulador de
poliestireno usando um feixe de elétrons com aproximadamente a mesma energia média
incidente nos TLDs que nas condições de medição in vivo. A energia média desejada
pode ser obtida pela seleção de uma energia e profundidade de feixes incidentes
apropriadas (Equação 14.7).

14.9. Algoritmos de Planejamentos de Tratamento

Os primeiros métodos de cálculo da dose de feixe de elétrons foram baseados em

funções empíricas que usaram a geometria da linha de raios, assumindo uma ampla
distribuição da dose do feixe. Correções de heterogeneidade foram incorporadas usando
dados de transmissão medidos com grandes placas de heterogeneidades. Esses métodos
foram revisados por Sternick (113).
As principais limitações dos métodos empíricos baseados em feixes largos e
geometrias de camadas são sua incapacidade de predizer os efeitos na distribuição da
dose de pequenos campos, mudanças súbitas no contorno da superfície, pequenas
heterogeneidades e incidência de feixes oblíquos. Uma melhoria em relação aos
métodos empíricos surgiu com o desenvolvimento de algoritmos baseados na equação
de idade-espalhamento de Kawachi (114) e outros na década de 1970. Esses métodos
foram revisados por Andreo (115). Embora esses algoritmos sejam capazes de usar
feixes derivados semimpiricamente, que podem ser colocados ao longo do contorno da
superfície para prever efeitos de pequenos campos e irregularidades da superfície, sua
precisão para calcular a correção da falta de homogeneidade é limitada. Eles usam
caminhos efetivos entre a fonte virtual e o ponto de cálculo, mas os efeitos da anatomia
e das pequenas heterogeneidades dos tecidos em três dimensões não são totalmente
explicados.
O principal avanço no planejamento do tratamento de feixe de elétrons ocorreu
no início dos anos 80 (38,54,65,116). Foram desenvolvidos métodos baseados em
distribuições de feixes gaussianos calculados com a aplicação da teoria do espalhamento
múltiplo de Fermi-Eyges (117). Para uma revisão detalhada destes algoritmos, o leitor é
referido a Brahme (118) e Hogstrom et al. (119).
Algoritmos de feixe baseados na teoria de espalhamento múltiplo são os
algoritmos de escolha para o planejamento de tratamento de feixe de elétrons. Uma
breve discussão é apresentada para familiarizar os usuários desses algoritmos com a
teoria básica envolvida.

A. Feixes Estreitos Baseados nos Múltiplos Espalhamentos

Assumindo uma aproximação de múltiplos espalhamento de ângulo pequeno, um feixe

estreito elementar penetrando em um meio de dispersão é muito próximo a uma
Gaussiana em sua dispersão lateral em todas as profundidades. Eventos de
espalhamento de grande ângulo podem causar desvios de uma distribuição Gaussiana
pura, mas seu efeito geral nas distribuições da dose é considerado pequeno. A
distribuição espacial da dose para um feixe estreito gaussiano pode ser representada
assim:
onde 𝑑𝑝 (𝑟, 𝑧) é a dose contribuída pelo feixe estreito em um ponto a uma distância
radial 𝑟 de seu eixo central e profundidade 𝑧, 𝑑𝑝 (0, 𝑧) é a dose axial, e 𝜎𝑟2 (𝑧) é a média
do deslocamento radial quadrado dos elétrons como resultado do múltiplo espalhamento
de coulomb. Pode ser mostrado que 𝜎𝑟2 = 𝜎𝑥2 = 𝜎𝑦2 , onde 𝜎𝑥2 e 𝜎𝑦2 são os deslocamentos
laterais médios quadrados projetados nos planos X, Y e Y, Z, respectivamente. A
função exponencial na Equação 14.25 representa a razão fora do eixo para o feixe
estreito, normalizado para a uma unidade em 𝑟 = 0.

Outra forma útil da Equação (14.25) é

onde 𝐷∞ (0, 𝑧) é a dose na profundidade 𝑧 em um campo infinitamente amplo com a

mesma fluência incidente na superfície do feixe estreito. A função da distribuição
gaussiana na Equação 14.26 é normalizada de modo que a área integral desta função
sobre um plano transversal na profundidade 𝑧 é uma unidade. Em coordenadas
cartesianas, a Equação 14.26 pode ser escrita como

onde 𝑑𝑝 (𝑥, 𝑦, 𝑧) é a dose contribuída para apontar (𝑥, 𝑦, 𝑧) por um feixe estreito cujo
eixo central passa por (𝑥′, 𝑦′, 𝑧) (Fig. 14.49).
A distribuição da dose total em um campo de qualquer tamanho e forma pode
ser calculada pela soma de todos os feixes estreito:

A integração de uma função gaussiana dentro de limites finitos não pode ser realizada
analiticamente. Para avaliar esta função, é necessário usar a função de erro (𝑒𝑟𝑓).
Assim, o cálculo de convolução mostra que, para um feixe de elétrons de uma seção
transversal retangular (2𝑎 𝑥 2𝑏), a distribuição espacial da dose é dada por

onde a função de erro é definida assim:

A função de erro é normalizada para que 𝑒𝑟𝑓 (∞) = 1 (sabe-se que a integral
𝑥 𝑒 √𝜋
∫0 𝑒 𝑡 𝑑𝑡 = 2
).
Valores da função erro para 0 < 𝑥 < ∞ podem ser obtidos a partir de tabelas
publicadas em manuais de matemática (120). A quantidade 𝐷∞ (0, 0, 𝑧) é normalmente
determinada a partir dos dados medidos da dose na profundidade do eixo central de um
campo de elétrons amplo (por exemplo, 20 𝑥 20 𝑐𝑚²).

A.1. Parâmetro de Propagação Lateral, 𝜎

A função gaussiana é caracterizada por seu parâmetro de propagação lateral, σ, que é

semelhante ao parâmetro de desvio padrão da função de distribuição de frequência
normal familiar:

A função anterior é plotada na Figura 14.50 para 𝜎 = 1. A função é normalizada de

modo que sua integral entre os limites −∞ < 𝑥 < +∞ é uma unidade.

A distribuição da dose em um feixe de elétrons estreito incidente em um fantoma

uniforme se parece com uma lágrima ou uma gota (Fig. 14.51). A propagação lateral
(ou 𝜎) aumenta com a profundidade até que uma propagação máxima seja alcançada.
Além dessa profundidade, há uma perda abrupta de elétrons, pois a maior penetração
lateral faz com que fiquem sem energia.
Eyges (117) previu 𝜎 teoricamente estendendo a teoria do múltiplo
espalhamento de ângulo pequeno de Fermi à geometria de camadas de qualquer
composição. Considerando 𝜎𝑥 (𝑧) no plano 𝑥 – 𝑧,
onde 𝜃 2 /𝜃𝑙 é a massa de dispersão angular e 𝜌 é a densidade do fantoma.
Existem limitações para a equação anterior de Eyges. Como apontado por
Werner et al. (54), 𝜎, dado pela Equação 14.32, aumenta com a profundidade
indefinidamente, o que é contrário ao que é observado experimentalmente em uma
distribuição de dose de feixe estreito. Além disso, a Equação 14.32 é baseada na
dispersão de vários coulombs de pequeno ângulo e, portanto, ignora a probabilidade de
dispersão de grande ângulo. Isso resulta em uma subestimativa de 𝜎. Fatores de
correção têm sido propostos para superar esses problemas (54,121,122).

A implementação prática do algoritmo acima foi realizada por Hogstrom et al.

em 1981 (38) e foi posteriormente adotado por vários sistemas comerciais de
planejamento de tratamento. A Figura 14.52 mostra uma representação esquemática do
algoritmo de Hogstrom. O feixe estreito 𝜎 é calculado usando a equação de Fermi-
Eyges (Equação 14.32). Ao correlacionar a poder de parada de colisão linear do elétron
e a poder de espalhamento angular linear em relação à da água com números da CT, a
profundidade efetiva e 𝜎 são calculados para meios não homogêneos. Assim, o método
permite o cálculo pixel-a-pixel da correção de heterogeneidade.
A Figura 14.53 mostra uma comparação das curvas de isodose calculadas e
medidas como um exemplo. Starkschall et al. (123) estenderam o algoritmo de
Hogstrom para três dimensões. Um campo de formato irregular é dividido em faixas de
tiras e cada faixa é dividida em segmentos, de modo que o 𝜎 dos feixes estreitos e as
profundidades efetivas são calculados em três dimensões. Integração dos feixes estreitos
é realizada em todas as tiras e segmentos.
15. Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose: Regras de
Implantação e Especificação da Dose
A braquiterapia é um método de tratamento no qual fontes radioativas seladas são
usadas para fornecer radiação a uma curta distância por aplicação intersticial,
intracavitária ou superficial. Com este modo de terapia, uma dose elevada de radiação
pode ser administrada localmente ao tumor com rápida redução da dose no tecido
normal circundante. No passado, a braquiterapia era realizada principalmente com
fontes de rádio ou radônio. Atualmente, o uso de radionuclídeos produzidos
artificialmente, como 137Cs, 192Ir, 198Au, 125I e 103Pd são os mais comum.
A evolução técnica nas últimas décadas estimulou o aumento do interesse pela
braquiterapia: a introdução das fontes de baixa energia, dispositivos de pós-
carregamento para reduzir a exposição do pessoal e dispositivos automáticos com
controle remoto para fornecer exposição controlada à radiação das fontes de alta
atividade. Embora os elétrons sejam frequentemente usados como uma alternativa aos
implantes intersticiais, a braquiterapia continua sendo um modo importante de terapia,
isoladamente ou combinada com o feixe externo.

15.1. Fontes Radioativas

Desde o seu descobrimento em 1898, o rádio tem sido o isótopo mais usado na
braquiterapia. No entanto, radioisótopos artificiais oferecem vantagens especiais em
algumas situações, devido à energia dos raios 𝛾, flexibilidade da fonte, tamanho da
fonte e meia-vida. A Tabela 15.1 lista algumas das fontes de braquiterapia que foram ou
estão sendo usadas atualmente com suas propriedades físicas relevantes.

A. Rádio

Embora o rádio não seja mais usado clinicamente na braquiterapia, a física dessa fonte é
discutida abaixo por interesse histórico. Além disso, uma vasta quantidade de dados
clínicos relativos à terapia com rádio existe na literatura que são frequentemente usados
pelos clínicos para comparar os resultados do tratamento e a especificação da dosagem
na braquiterapia moderna.

A.1. Decaimento

O rádio é o sexto membro da série de urânio, que começa com 238 92𝑈 e termina com
206
82𝑃𝑏 estável (Fig. 2.3). O rádio se desintegra com uma meia-vida de cerca de 1.600
anos para formar o radônio:

O núcleo do produto radônio é um gás inerte pesado que por sua vez se desintegra em
seus produtos derivados, como mostrado na Figura 2.3. Como resultado do processo de
decaimento do rádio para o chumbo estável, são produzidos pelo menos 49 raios 𝛾 com
energias que variam de 0,184 a 2,45 𝑀𝑒𝑉. A energia média dos raios 𝛾 do rádio em
equilíbrio com seus derivados e filtrada por 0,5 𝑚𝑚 de platina é de 0,83 𝑀𝑒𝑉 (1). Uma
filtração de pelo menos 0,5 𝑚𝑚 de platina fornecida pelo invólucro da fonte é suficiente
para absorver todas as partículas 𝛼 e a maioria das partículas 𝛽 emitidas pelo rádio e
seus derivados. Apenas raios 𝛾 são usados para terapia.

Como a meia-vida do decaimento radioativo é muito maior para o 226Ra do que

para qualquer um de seus produtos derivados, o rádio, quando colocado em um
recipiente vedado, alcança um equilíbrio secular com seus filhos (Fig. 2.5). O tempo
necessário para estabelecer o equilíbrio é de aproximadamente 1 mês a partir do
momento do encapsulamento.

A.2. Construção da Fonte

O rádio é fornecido principalmente na forma de sulfato de rádio ou cloreto de rádio que

é misturado com um enchimento inerte e carregado em células com cerca de 1 𝑐𝑚 de
comprimento e 1 𝑚𝑚 de diâmetro. Essas células são feitas de folha de ouro de 0,1 a
0,2 𝑚𝑚 de espessura e são seladas para evitar o vazamento de gás radônio. As células
seladas são então carregadas na bainha de platina, que por sua vez é selada. As fontes de
rádio são fabricadas como agulhas ou tubos em uma variedade de comprimentos e
atividades (Fig. 15.1).

A.3. Especificações da Fonte

As fontes de rádio são especificadas por (a) comprimento ativo, a distância entre as
extremidades do material radioativo; (b) comprimento físico, a distância entre as
extremidades reais da fonte; (c) atividade ou intensidade da fonte, miligramas de
conteúdo de rádio; e (d) filtração, espessura transversal da parede da cápsula,
usualmente expressa em milímetros de platina. A atividade linear de uma fonte pode ser
determinada dividindo a atividade pelo comprimento ativo. A Figura 15.1 ilustra três
tipos de agulhas de rádio usadas para implantes: agulhas de atividade linear uniforme,
agulhas com maior atividade em uma extremidade (clube indiano) e agulhas com alta
atividade nas duas extremidades (haltere). As agulhas de atividade linear uniformes
podem ter “intensidade total” (0,66 𝑚𝑔/𝑐𝑚) ou “meia intensidade” (0,33 𝑚𝑔/𝑐𝑚). As
agulhas também são construídas com atividades lineares de 0,5 e 0,25 𝑚𝑔/𝑐𝑚. Tubos
para terapia intracavitária e o molde são geralmente fornecidos em múltiplos de 5 𝑚𝑔
de rádio filtrados por 1 𝑚𝑚 de platina.

Para testar a uniformidade da distribuição da atividade, obtém-se uma

autorradiografia colocando a fonte num filme de raios X não exposto durante um tempo
suficientemente longo para obter um escurecimento razoável do filme. A fonte pode ser
radiografada ao mesmo tempo para mostrar dimensões físicas da fonte sobreposta à
autorradiografia. A Figura 15.2 mostra uma autorradiografia obtida desta maneira. O
filme exposto pode ser digitalizado com um densitômetro para obter a distribuição da
densidade óptica. A uniformidade da distribuição da atividade pode assim ser avaliada a
partir de tal distribuição.
A.5. Risco do Radônio

O vazamento de gás radônio de uma fonte de rádio representa um perigo significativo se

a fonte estiver quebrada. As fontes são, no entanto, duplamente encapsuladas para evitar
tal ocorrência. A ruptura espontânea de uma fonte de rádio selada devido ao acúmulo da
pressão do gás hélio (da desintegração de partículas 𝛼) é considerada improvável. Van
Roosenbeek et al. (6) calcularam que fontes encapsuladas em platina podem permanecer
seladas com segurança por mais de 400 anos.
A ICRU (2) define a constante da taxa de exposição

onde (𝑑𝑥/𝑑𝑡)𝛿 é a taxa de exposição devido a fótons de energia maiores que 𝛿, a uma
distância 𝑙 de uma fonte pontual de atividade 𝐴. Unidades especiais de 𝛤𝛿 são
𝑅. 𝑚²/ℎ/𝐶𝑖 ou qualquer múltiplo conveniente destes.
A ICRU (3) recomendou que fosse usada uma quantidade chamada constante de
taxa de kerma no ar, em vez da constante de taxa de exposição. Essa quantidade ainda é
denominada 𝛤𝛿 , mas agora é definida como

onde 𝑘𝑎𝑖𝑟 é o kerma no ar. A unidade SI para essa quantidade é 𝑚². 𝐽/𝑘𝑔. Quando os
nomes especiais gray (𝐺𝑦) e becquerel (𝐵𝑞) são usados, a unidade se torna
𝑚²𝐺𝑦/𝐵𝑞/𝑠.

B. Césio-137

O césio-137 é um radioisótopo emissor de raios 𝛾 que é usado como substituto do rádio

em braquiterapia intersticial e intracavitária. É fornecido sob a forma de pó insolúveis
ou microesferas de cerâmicas, rotulados com 137Cs, e duplamente encapsulados em
agulhas e tubos de aço inoxidável. As vantagens do 137Cs sobre o rádio são que ele
requer menos blindagem (compare as camadas semi redutora na Tabela 15.1) e é menos
perigoso na forma de microesfera. Com uma meia vida longa de cerca de 30 anos, essas
fontes podem ser usadas clinicamente por cerca de 7 anos sem reposição, embora os
tempos de tratamento precisem ser ajustados para permitir o decaimento radioativo (2%
ao ano).
137
Cs emitem raios 𝛿 de energia 0,662 𝑀𝑒𝑉. O esquema de decaimento mostra
que o Cs se transformam em 137Ba pelo processo de decaimento 𝛽 − , mas 93,5% das
137

desintegrações são seguidas por raios 𝛾 do estado metaestável do 137Ba. As partículas 𝛽

e os raios X característicos de baixa energia são absorvidos pelo material de aço
inoxidável, de modo que a fonte clínica é um emissor puro.
Deve ser enfatizado que 𝛤𝛿 é definido em termos de uma fonte pontual ideal.
Qualquer fonte prática terá um tamanho finito e necessitará de correções para atenuação
e espalhamento de fótons. Os raios 𝛾 do césio têm quase o mesmo poder de penetração
que os raios 𝛾 do rádio no tecido. Meisberger et al. (7) compararam os valores da dose
medida e calcularam ao longo dos eixos transversais das fontes e mostraram que a
exposição na água e à exposição na razão aérea é a mesma para o rádio e o césio para
profundidades de até 10 𝑐𝑚. Diferenças significativas, no entanto, existem entre as
doses de rádio e césio em pontos ao longo de ângulos oblíquos (próximo ao eixo
longitudinal) devido ao efeito de filtração (8,9). Não só a atenuação dos raios 𝛾 no aço e
platina é bastante diferente, mas também o césio emite raios monoenergéticos, enquanto
o rádio emite raios 𝛾 de ampla faixa de energia.
A constante da taxa de exposição 𝛤𝛿 para o 137Cs não filtrados é de
3,26 𝑅. 𝑐𝑚². 𝑚𝐶𝑖 −1 ℎ−1 (10). Comparando isto com o 𝛤𝛿 de 8,25 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝑔/ℎ para o
rádio filtrado por 0,5 𝑚𝑚 Pt, o fator de conversão é de 8,25/3,26 = 2,53 𝑚𝐶𝑖 de
137
Cs/mg de 226Ra. No entanto, ao longo dos eixos transversais das fontes clínicas (césio
com 0,5 𝑚𝑚 de aço e rádio com 0,5 𝑚𝑚 de filtração de 𝑃𝑡), calculou-se o fator médio
de conversão em 2,55 para as agulhas de césio e 2,59 para os tubos de césio (9).

C. Cobalto-60

O 60Co tinha sido usado para braquiterapia, mas não é mais usado agora. A principal
vantagem do 60Co é a sua alta atividade específica, que permite a fabricação de
pequenas fontes necessárias para alguns aplicadores especiais. No entanto, é mais caro
que os 137Cs e tem uma meia-vida curta (5,26 anos), exigindo uma substituição mais
frequente e um sistema de documentação complexo.
Fontes de braquiterapia do cobalto são geralmente fabricadas na forma de um fio
encapsulado em uma camada de platina irídio ou aço inoxidável. As fontes podem ser
usadas para substituir o 226Ra em aplicações intracavitárias. Fontes de cobalto do
tamanho de 1 Curie também foram usadas em uma unidade chamada Cathetron (11-13).
Este é um dispositivo de carregamento remoto e fornece altas taxas de dose para terapia
intracavitária, por exemplo, 250 a 300 𝑐𝐺𝑦/𝑚𝑖𝑛 no ponto “A” (ver Seção 15.7B para
definição do ponto A).
D. Irídio-192

Fontes de Irídio-192 (liga de 30% Ir e 70% Pt) são fabricadas na forma de finos fios
flexíveis que podem ser cortados nos comprimentos desejados. Fitas de nylon contendo
sementes de irídio de 3 𝑚𝑚 de comprimento e 0,5 𝑚𝑚 de diâmetro, espaçadas com
seus centros a 1 𝑐𝑚 de distância, também são comumente usadas. Tanto os fios quanto
as fitas de sementes são bastante adequados para a técnica de pós-carregamento (14,15)
(ver Seção 15.6B).
O 192Ir tem um espectro de raios 𝛾 complicado, com uma energia média de
0,38 𝑀𝑒𝑉. Por causa da energia mais baixa, essas fontes exigem menos proteção para
proteção pessoal (compare as camadas semi redutora na Tabela 15.1). O 192Ir tem a
desvantagem de uma meia-vida curta (73,8 dias). No entanto, a meia-vida é longa em
comparação com o tempo médio de tratamento, de modo que as fontes podem ser
usadas em implantes não permanentes semelhantes ao rádio e ao césio. A atividade
varia apenas alguns por cento durante uma duração média do implante.
Muitos valores foram citados na literatura para 𝛤𝛿 para o 192Ir. As diferenças nos
valores calculados surgem porque diferentes dados espectroscópicos foram usados por
cada investigador. Esse problema foi discutido em detalhes por Glasgow e Dillman
(16). Baseando seus cálculos nos dados da espectroscopia nuclear mais recentes para o
192
Ir, eles recomendam um valor de 4,69 𝑅. 𝑐𝑚²/ℎ/𝑚𝐶𝑖.

E. Ouro-198

Sementes ou “grãos” consistindo de um isótopo radioativo de ouro, 198Au, foram usados

no passado para implantes intersticiais. Sementes de 198Au também têm sido usadas em
placas oculares para o tratamento de tumores intraoculares, como o melanoma coroide.
Atualmente, as sementes de 125I são mais comumente usadas para placas oculares.
O 198Au tem uma meia-vida de 2,7 dias e emite um raio 𝛾 de energia
monoenergético de 0,412 𝑀𝑒𝑉. Raios 𝛽 de energia máxima 0,96 𝑀𝑒𝑉 também são
emitidos, mas são absorvidos pela parede de platina de 0,1 𝑚𝑚 de espessura ao redor da
semente. Uma semente de ouro tem tipicamente 2,5 𝑚𝑚 de comprimento com um
diâmetro externo de 0,8 𝑚𝑚. Por causa da menor energia do raio 𝛾, problemas de
proteção pessoal com o ouro são mais fáceis de gerenciar do que os do radônio que ele
substituiu. Sementes de radônio, que foram usadas para implantes permanentes, foram
interrompidas porque continuam a exibir atividade 𝛾 de baixo nível por muitos anos
devido ao bremsstrahlung, decorrente de partículas 𝛽 de alta energia emitida por seus
produtos derivados de vida longa. Suspeita-se que essa irradiação crônica possa ser
carcinogênica (17). Por estas razões, as sementes de ouro substituíram as sementes de
radônio por muitos anos, até que as sementes de 125I obtiveram aceitação mais ampla.
F. Iodo-125

O 125I ganhou um amplo uso de implantes permanentes na radioterapia (18,19). As

vantagens desse isótopo sobre o radônio e o 198Au são sua meia-vida mais longa (59,4
dias), que é conveniente para armazenamento, e sua menor energia dos fótons, que
requer menos proteção. No entanto, a dosimetria do 125I é muito mais complexa que as
fontes intersticiais convencionais.
Três modelos de sementes de 125I, designados 6701, 6702 e 6711, foram
fabricados, 2 são idênticas em tamanho e encapsulamento, mas diferem no projeto da
fonte ativa. Os modelos anteriores 6701 e 6702 estão agora obsoletos. A Figura 15.3
mostra o projeto das sementes do modelo 6702 e 6711. O encapsulamento consiste em
um tubo de titânio de 0,05 𝑚𝑚 de espessura soldado em ambas as extremidades para
formar uma cápsula cilíndrica de dimensões 4,5 𝑥 0,8 𝑚𝑚. A semente do modelo 6702
contém esferas de resina de troca iônica, que são impregnadas com 125I na forma do íon
iodeto. A semente do modelo 6711 contém um fio de prata com o material ativo, o
iodeto de prata (AgI), fixado em sua superfície.
Na semente do modelo 6711, o fio de prata é facilmente visível nas radiografias
e mostra a posição da semente assim como a orientação. A semente do modelo 6702 é
radiograficamente menos visível, embora as soldas de extremidade de titânio possam ser
vistas quando cercadas por espessura reduzida de tecido. O 125I decai exclusivamente
por captura de elétrons para um estado excitado do 125Te, que se decompõe
espontaneamente no estado fundamental com a emissão de um fóton 𝛾 de 35,5 𝑘𝑒𝑉.
Raios X característicos na faixa de 27 a 35 𝑘𝑒𝑉 também são produzidas devido aos
processos de captura eletrônica e conversão interna. O encapsulamento de titânio serve
para absorver elétrons liberados e raios X com energias menores que 5 𝑘𝑒𝑉. A semente
do modelo 6711 emite dois fótons adicionais com energias de 22,1 𝑘𝑒𝑉 e 25,2 𝑘𝑒𝑉.
Estes são raios X fluorescentes (característicos) produzidas pela interação dos fótons do
125
I com o fio de prata (20).
Devido à presença de soldas de titânio nas extremidades, a distribuição da dose
em torno das sementes de iodo é altamente anisotrópica (Fig. 15.4). Isso pode causar
problemas na criação de pontos frios próximos às extremidades da fonte. Os usuários
dos implantes de 125I ignoram esse problema ou tentam minimizar a extensão dos pontos
frios ao criar distribuições aleatórias de sementes. Embora o problema básico ainda
permaneça, a maioria dos sistemas de planejamento de tratamento não leva em
consideração a anisotropia em torno das fontes individuais. Diferenças significativas
existem nos valores publicados da constante de taxa de exposição para o 125I. Schulz et
al. (21) relataram um valor calculado de 1,464 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝐶𝑖/ℎ para uma fonte pontual
não filtrada. Como será discutido, o uso da constante de taxa de exposição para fontes
pontuais não filtradas para calcular a distribuição da dose em torno de fontes reais de
projetos complexos como o 125I tem sérias limitações de precisão.

G. Paládio-103

As sementes de 103Pd têm relativamente mais recentemente se tornado disponíveis para

uso em braquiterapia. Suas aplicações clínicas são semelhantes às do 125I. Tendo uma
meia-vida mais curta (17 dias) do que a do 125I (59,4 dias), o 103Pd pode fornecer uma
vantagem biológica em implantes permanentes porque a dose é administrada em um
ritmo muito mais rápido (22).
O modelo 200 das sementes do paládio-103 consiste em um tubo de titânio
soldado a laser contendo dois palhetes de grafite banhados com 103Pd (Fig. 15.5). Um
marcador de chumbo entre os palhetes fornece identificação radiográfica.
 O 103Pd decai por captura de elétrons com a emissão de raios X característicos na
faixa de 20 a 23 𝑘𝑒𝑉 (energia média 20,9 𝑘𝑒𝑉) e elétrons Auger. A distribuição da
fluência dos fótons ao redor da fonte é anisotrópica devido à auto absorção pelos
palhetes, pelas soldas e pelos marcadores de raios X (Fig. 15.6). Os dados de dosimetria
do 103Pd são escassos. O leitor é referido a Meigooni et al. (23) e Chiu-Tsao e Anderson
(24) para dados de distribuição de dose.

15.2. Calibração das Fontes de Braquiterapia

A. Especificação da Intensidade da Fonte

Historicamente, a intensidade de uma fonte de braquiterapia foi especificada de várias

maneiras.
A.1. Atividade

A intensidade da fonte para qualquer radionuclídeo pode ser especificada em termos de

milicuries (𝑚𝐶𝑖). A taxa de exposição em qualquer ponto específico é proporcional ao
produto da atividade e sua constante da taxa de exposição. Erros, no entanto, podem ser
introduzidos neste método a partir do fato de que correções devem ser aplicadas para a
filtração da fonte e da parede e que a constante da taxa de exposição pode não ser
conhecida com precisão. Deve ser lembrado que a precisão da constante da taxa de
exposição depende criticamente do conhecimento preciso dos dados espectroscópicos e
dos coeficientes de absorção relevantes.

A.2. Taxa de Exposição a uma Distância Especificada

O Conselho Nacional de Proteção e Medição de Radiação (NCRP) (25) recomenda que

a intensidade de qualquer emissor seja especificada diretamente em termos da taxa de
exposição no ar a uma distância especificada, como 1 𝑚. Esta especificação pode ser
realizada simplesmente medindo a taxa de exposição no ar livre a uma distância
suficientemente grande para que a fonte dada possa ser tratada como pontual. A
geometria da medição de longa distância minimiza a dependência da calibração quanto
à construção da fonte e do detector, porque ambos podem ser tratados pontuais. Além
disso, o efeito da transmissão oblíqua dos fótons através da cápsula da fonte torna-se
insignificante. Loevinger (26) recomendou a calibração das fontes de braquiterapia em
termos de dose absorvida na água, próximo à fonte.

A.3. Massa Equivalente de Rádio

Há razões históricas que tornam conveniente especificar fontes de braquiterapia em

termos da massa equivalente de rádio. Como alguns usuários, especialmente os médicos
que estão acostumados a fontes de rádio, continuam a usar 𝑚𝑔𝑅𝑎 𝑒𝑞, foi sugerido (25)
que a taxa de exposição poderia ser expressa em termos de massa equivalente “efetiva”
de rádio. Esta conversão é feita simplesmente dividindo a taxa de exposição a 1 𝑚 pela
constante de taxa de exposição do rádio (fonte pontual filtrada por 0,5 𝑚𝑚 Pt) a 1 𝑚.
Deve-se, no entanto, enfatizar que a melhor maneira de calibrar e especificar fontes de
braquiterapia ainda é em termos de taxa de exposição ou taxa de kerma no ar a uma
distância de 1 𝑚. O 𝑚𝑔𝑅𝑎 𝑒𝑞 efetivo deve ser usado apenas para fornecer comparação
de saída com fontes de rádio.

Exemplo

Uma fonte de irídio-192 foi calibrada e sua intensidade é especificada como

0,495 𝑚𝑅/ℎ a 1 𝑚. Qual é a intensidade desta fonte em termos de 𝑚𝑔𝑅𝑎 𝑒𝑞 efetivo?
Constante da taxa de exposição do rádio filtrada por 0,5 𝑚𝑚 Pt = 8,25 𝑅𝑐𝑚²/
ℎ. 𝑚𝑔 = 0,825 𝑚𝑅. 𝑚²/ℎ. 𝑚𝑔.
Note que tal conversão de unidades deve especificar explicitamente a fonte de rádio em
termos de uma fonte pontual e sua filtragem.

A.4. Atividade Aparente

Se a fonte é calibrada em termos de taxa de exposição a 1 m, sua intensidade pode ser

especificada como atividade aparente. É definida como a atividade de uma fonte pontual
do mesmo nuclídeo que produz a mesma taxa de exposição a 1 m da fonte a ser
especificada. A atividade aparente de uma fonte de braquiterapia é determinada
dividindo a taxa de exposição medida a 1 m com a constante da taxa de exposição da
fonte não filtrada a 1 m.
Os fornecedores de fontes de braquiterapia podem especificar a intensidade da
fonte como atividade aparente, embora a calibração original seja feita em termos de taxa
de exposição. Para que o usuário calcule a taxa de exposição da atividade aparente, a
constante da taxa de exposição a ser usada deve ser a mesma usada pelo fornecedor.
Assim, a constante da taxa de exposição é usada como uma constante fictícia nessa
conversão; isto é, um valor puramente arbitrário serviria, desde que seu produto com a
atividade aparente produza a mesma taxa de exposição determinada pela calibração
original.

A.5. Intensidade do Kerma no Ar

Embora a taxa de exposição a uma distância especificada seja apropriada ao designar a

intensidade da fonte, a exposição quantitativa está sendo eliminada. A maioria dos
laboratórios de normas já substituiu a exposição pela quantidade de kerma no ar. De
acordo com essas tendências, a Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM)
recomendou a quantidade de intensidade de kerma no ar para a especificação de fontes
de braquiterapia.
A intensidade do kerma no ar é definida (27) como o produto da taxa de kerma
no ar no “espaço livre” e o quadrado da distância do ponto de calibração do centro da
fonte ao longo da bissetriz perpendicular; isso é

onde 𝑆𝐾 é a intensidade do kerma no ar e 𝐾̇𝑙 é a taxa de kerma no ar a uma distância

especificada 𝑙 (geralmente 1 𝑚). As unidades recomendadas para a intensidade do
kerma no ar são 𝜇𝐺𝑦. 𝑚²/ℎ.
Como nenhum sistema único está sendo atualmente seguido universalmente, é
instrutivo derivar relacionamentos entre as diferentes quantidades sendo usadas para
especificação da intensidade da fonte.
Das Equações 8.6 e 8.13 (ver Capítulo 8), o kerma está relacionado à exposição
onde 𝐾 é kerma, 𝑋 é exposição, 𝑊 ̅ /𝑒 é a energia média absorvida por unidade de carga
ionizada no ar, e 𝜇̅ 𝑡𝑟 /𝜌 e 𝜇̅ 𝑒𝑛 /𝜌 são, respectivamente, os valores médios do coeficiente
de transferência de energia mássico e o coeficiente de absorção de energia mássico do ar
para os fótons. Além disso,

onde 𝑔̅ é a energia média de um elétron perdido para o bremsstrahlung. No entanto, na

faixa de energia de fótons de braquiterapia e para o meio ar, 𝜇̅ 𝑡𝑟 /𝜌 ≈ 𝜇̅ 𝑒𝑛 /𝜌. Assim
sendo,

Assim, a calibração da exposição de uma fonte de braquiterapia pode ser prontamente

convertida em intensidade de kerma no ar pelo uso da Equação 15.5. Se a taxa de
exposição for medida em 𝑅/ℎ e 𝑙 = 1 𝑚,

̅ /𝑒 para ar seco (ver Seção 8.3) ou

onde 0,876 𝑐𝐺𝑦/𝑅 é o valor de 𝑊

Equivalente em miligrama Rádio. Por definição, 1 𝑚𝑔. 𝑅𝑎 𝑒𝑞 dá 8,25 𝑥 10−4 𝑅/ℎ a

1 𝑚; portanto, em termos da intensidade do kerma no ar (da Equação 15.6):

Atividade aparente. Por definição, 1 unidade de atividade aparente, 𝐴𝑝𝑝 , fornece uma
taxa de exposição à 1 𝑚 igual à constante da taxa de exposição da fonte especificada à
1 𝑚. Usando as constantes de taxa de exposição dadas na Tabela 15.1 e na Equação
15.6, 1 𝜇𝐺𝑦. 𝑚²/ℎ = 0,348 𝑚𝐶𝑖 para o 137Cs; 0,243 𝑚𝐶𝑖 para o 192Ir; 0,486 𝑚𝐶𝑖 para
o 198Au; 0,787 𝑚𝐶𝑖 para o 125I; e 0,773 𝑚𝐶𝑖 para o 103Pd. Essas atividades aparentes
por unidade da intensidade do kerma no ar podem ser usadas para converter as
intensidades das fontes calibradas em intensidades de kerma no ar em atividades
aparentes em milicuries.

Exemplo

Uma semente de 192Ir calibrada por um laboratório autorizado de calibração de dose

(ADCL) tem uma intensidade de kerma no ar de 5,00 𝜇𝐺𝑦. 𝑚²/ℎ. Qual é a intensidade
da fonte (a) em unidades de 𝑚𝑔 − 𝑅𝑎 𝑒𝑞 e (b) em unidades de 𝑚𝐶𝑖 (atividade
aparente)?
Usando os fatores de conversão derivados acima,
B. Calibração da Taxa de Exposição

O Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST) estabeleceu padrões de calibração

da taxa de exposição para algumas das fontes de braquiterapia (por exemplo, 226Ra,
60
Co, 137Cs e 192Ir). O método NIST consiste em calibrar um padrão de trabalho de cada
tipo usando geometria ao ar livre e uma série de câmaras esféricas de cavidade de
grafite (28,29). Uma determinada fonte é então calibrada por intercomparação com o
padrão de trabalho usando uma câmara de ionização de alumínio esférica de 2,5 𝐿,
posicionada a uma distância de cerca de 1 𝑚. Um procedimento similar é usado para
calibrar uma fonte de rádio, exceto que os padrões de trabalho do rádio foram calibrados
em termos de massa real de rádio.
Devido à sua menor taxa de exposição e menor tempo de meia-vida, o 192Ir é
calibrado de maneira ligeiramente diferente (29). Uma fonte composta contendo cerca
de 50 sementes é calibrada em termos de taxa de exposição a 1 𝑚 numa geometria livre
de dispersão no ar livre, como no caso de fontes de 137Cs, usando câmaras de grafite
esféricas. Cada semente é então medida individualmente em uma câmara de ionização
tipo poço para calibrar a câmara. Esta câmara de ionização tipo poço serve agora como
padrão de trabalho para calibrar sementes de 192Ir.
As sementes do 125I são calibradas no NIST em termos de taxa de exposição no
espaço livre a 1 𝑚 usando uma câmara de ionização de ar livre (30). Para calibrações de
rotina, é utilizada uma câmara de ionização do tipo de poço, cuja calibração é mantida
por uma câmara de ar livre como padrão primário.
A calibração das fontes clínicas deve ser diretamente rastreável ao NIST ou a um
dos ADCLs do AAPM. Isso significa que as fontes devem ser calibradas por
comparação direta com uma fonte calibrada com NIST ou ADCL do mesmo tipo (ou
seja, o mesmo radionuclídeo com o mesmo encapsulamento, tamanho e forma). Se uma
câmara de ionização do tipo poço for usada, ela deve conter um fator de calibração
determinado com uma fonte calibrada para NIST ou ADCL do mesmo tipo.

B.1. Medições ao Ar Livre

A Figura 15.7 é uma representação esquemática de uma geometria de medição ao ar

livre para a calibração de fontes de braquiterapia. O arranjo consiste em uma grande
fonte a uma distância da câmara de ionização em relação às dimensões da fonte e do
detector. O aparelho é montado o mais longe possível das superfícies de dispersão
potenciais. Como a saída das fontes de braquiterapia é baixa a grandes distâncias, o
volume da câmara deve ser grande, por exemplo, 100 𝑚𝐿 ou maior. Uma relação sinal-
ruído superior a 100: 1 deve ser alcançável.
 Devido à dificuldade em obter condições de “boa geometria”, o método ao ar
livre é uma medida demorada. Não é adequado para verificações de calibração de rotina
necessárias em um departamento ocupado. Uma câmara de ionização do tipo de poço é
mais adequada para medições de rotina.

B.2. Câmara de Ionização do Tipo Poço

A calibração de rotina das fontes de braquiterapia é geralmente realizada com uma

câmara de ionização do tipo "poço", na qual as paredes da câmara cercam a fonte,
aproximando-se de uma geometria de medição 4𝜋. Exemplos de tais câmaras são
aquelas projetadas pelo British National Physics Laboratory (31), uma câmara do tipo
poço projetada pelo Centro de Física Radiológica (32), uma câmara de alumínio esférica
projetada pelo NIST (33) e calibradores de dose disponíveis comercialmente (34– 36).
A Figura 15.8 é um desenho esquemático de um calibrador de dose, o Capintec
Modelo CRC-10. Esta unidade consiste em uma câmara de ionização de parede de
alumínio preenchida com gás argônio sob alta pressão. O potencial de coleta aplicado à
câmara é de aproximadamente 150 𝑉. Um suporte da fonte é projetado para reproduzir
a geometria da fonte em relação às paredes da câmara circundante.
O calibrador de dose é tradicionalmente usado para ensaio de radiofármacos nos
quais a resposta do instrumento é interpretada como atividade em unidades de
milicuries. Estas calibrações de atividade de vários isótopos são baseadas na resposta
relativa da câmara medida por intercomparação com os respectivos padrões calibrados
pelo NIST diretamente em termos de atividade (37). No entanto, estes padrões estão
geralmente na forma de uma suspensão aquosa do isótopo selada numa ampola de
vidro. Essas calibrações dos fornecedores do instrumento, portanto, não são válidas para
fontes de braquiterapia devido a diferenças na construção entre braquiterapia e fontes
padrão. Mesmo a prática de usar o rádio como um padrão para calibrar fontes diferentes
é propensa a erros significativos devido à dependência de energia do instrumento
(35,36,38). Além disso, sabe-se que a resposta das câmaras do tipo poço depende da
posição da fonte no poço e do comprimento da fonte (32). Os fatores de correção devem
ser determinados para esses efeitos para um determinado instrumento e o tipo de fontes
a serem calibradas.
 A dependência energética da câmara resulta da absorção e dispersão dos fótons e
elétrons secundários nas paredes da câmara e no gás. Além dessa dependência
energética intrínseca, a filtração oblíqua através do encapsulamento da fonte afeta a
resposta da câmara tanto pela absorção dos fótons quanto pela produção de mudanças
no espectro de energia. Este efeito da construção da fonte na resposta da câmara foi
estudado em detalhe por Williamson et al. (34,39) para fontes de braquiterapia
comumente utilizadas. Esses autores concluem: “Nesses aparelhos, tudo o que podemos
contar é uma resposta linear em relação à taxa de exposição, dada a energia fixa, a
filtragem e a posição da fonte. Para cada isótopo, é necessário um padrão de exposição
calibrado” (34). Estes estudos apoiam as recomendações de que as fontes de
braquiterapia devem ser calibradas em termos da taxa de exposição, utilizando padrões
de exposição calibrados do mesmo tipo (25,26).

15.3. Cálculo da Distribuição das Doses

A. Taxa de Exposição

A distribuição da taxa de exposição em torno de uma fonte de braquiterapia linear pode

ser calculada usando a integral de Sievert, introduzida por Sievert (40) em 1921. O
método consiste em dividir a fonte linear em pequenas fontes elementares e aplicar
correções e de filtragem na lei do inverso do quadrado para cada ponto. Considere uma
fonte de comprimento ativo 𝐿 e filtração 𝑡 (Fig. 15.9). A taxa de exposição 𝑑𝐼 em um
ponto P (x, y) contribuído pelo elemento de origem de comprimento 𝑑𝑥 é dada por

onde 𝐴 e 𝛤 são a atividade e a constante da taxa de exposição da fonte não filtrada e 𝜇′ é

o coeficiente de atenuação efetivo para o filtro. Outras variáveis são definidas pela
Figura 15.9. Fazendo uso dos seguintes relacionamentos:

integrando a Equação 15.9, obtemos a taxa de exposição 𝐼(𝑥, 𝑦) para toda a fonte:

A integral de Sievert acima pode ser avaliada por métodos numéricos (1).
Se a intensidade da fonte é especificada em termos de taxa de exposição 𝑋̇𝑠 a
uma distância especificada 𝑠 longe da fonte (ou seja, 𝑠 ≫ 𝐿), então a integral de Sievert
pode ser escrita como

Alternativamente, se a intensidade da fonte é especificada em termos de massa

equivalente de rádio, 𝑚𝑒𝑞 , tal que 𝑋̇𝑠 = 𝑚𝑒𝑞 . 𝛤𝑅𝑎 𝑠 −2 então

Se a intensidade da fonte é especificada na intensidade do kerma no ar, então

Várias correções adicionais são aplicadas para calcular a taxa de exposição com
precisão usando a integral de Sievert. Uma correção para a auto absorção no material de
origem, embora pequena para fontes clínicas, tem sido usada por Shalek e Stovall (1). A
espessura da parede, 𝑡, deve ser corrigida para o raio interno da fonte, porque alguns
fótons atravessam uma espessura de filtro maior que a espessura radial da parede
(42,43). Dependendo do tipo da fonte e filtração, o espectro de energia pode ser
significativamente alterado pelo filtro. Não só é necessário um “coeficiente de
atenuação eficaz”, mas também esse coeficiente variar com a espessura do filtro
(43,44). Este problema torna-se mais grave quando os efeitos da filtração oblíqua são
considerados (45).

No caso do 226Ra encapsulado com platina, valores medidos de 𝜇′ (43,44) podem

ser usados (Fig. 15.10). No entanto, se esses dados não estiverem disponíveis para uma
determinada combinação da origem e do filtro, os valores calculados deverão ser
usados. Williamson et al. (45) dão a seguinte expressão para 𝜇′ em função da espessura
do filtro 𝑑:

onde 𝑃𝑖 denota o número de fótons com energia 𝐸𝑖 emitida por desintegração, e

(𝜇𝑒𝑛 /𝜌)𝑎𝑖𝑟
𝑖 é o coeficiente de absorção de energia mássico no ar para fótons de energia
𝐸𝑖 .
 Como a integral de Sievert usa o coeficiente de absorção de energia, o
pressuposto subjacente é que a fluência de energia emitida é atenuada exponencialmente
pela espessura do filtro atravessada pelos fótons. Essa é uma aproximação que mostrou
funcionar bem para sementes do 226Ra e 192Ir na região delimitada pelas extremidades da
fonte ativa (1,45). No entanto, as simulações de Monte Carlo (45) mostraram que, além
do fim da região da fonte ativa, a abordagem de Sievert apresenta erros significativos e
praticamente se decompõe nas direções oblíquas extremas.

A.1. Efeito da Lei do Inverso do Quadrado

A Figura 15.11 compara a distribuição da taxa da exposição radial de uma fonte linear
de rádio com a de uma fonte pontual de rádio, ambas filtradas por 1 𝑚𝑚 Pt. Enquanto a
curva para a fonte pontual representa uma função da lei de inverso do quadrado, a curva
da fonte linear foi obtida usando a integral de Sievert. A constante da taxa de exposição
para o 226Ra com filtro de 1 𝑚𝑚 foi assumido como 7,71 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝑔/ℎ. É evidente na
Figura 15.11 que, para a fonte linear, a taxa de exposição é menor que a prevista pela lei
do inverso do quadrado, especialmente nos pontos próximos da fonte. Isto é esperado
porque os fótons que atingem esses pontos das extremidades da fonte percorrem
distâncias maiores e sofrem filtração oblíqua, que é maior que a espessura da parede
radial. À medida que a distância aumenta, no entanto, esses efeitos da fonte linear
aproximam-se dos da fonte pontual e, portanto, sua curva de taxa de exposição se
aproxima da lei do inverso do quadrado.

B. Dose Absorvida no Tecido

A integral de Sievert fornece a distribuição da taxa de exposição no ar e considera

apenas a lei do inverso do quadrado e os efeitos de filtragem. Quando uma fonte é
implantada no tecido, é preciso considerar, além disso, a atenuação, bem como a
dispersão no tecido circundante. A taxa de exposição calculada em um ponto no tecido
pode então ser convertida em taxa de dose absorvida usando o fator 𝑅𝑜𝑒𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 para o
𝑟𝑎𝑑 apropriado (ver Capítulo 8).
Vários pesquisadores determinaram experimentalmente a razão entre exposição
na água e exposição no ar em função da distância de vários isótopos. Devido às grandes
discrepâncias entre vários conjuntos de dados experimentais, Meisberger et al. (46)
formularam um polinômio de terceira ordem para se ajustar à média de seus dados
experimentais teóricos e todos disponíveis (46–51). Este polinômio é comumente usado
para o cálculo rotineiro da dose absorvida no tecido em vários programas de
computador.
Webb e Fox (52) calcularam a distribuição da dose em torno dos emissores de
raios 𝛾 na água pelo método de Monte Carlo. Seus resultados concordam muito bem
com a média ou a curva "selecionada" de Meisberger.
 A dependência radial da dose em meio aquoso, com a lei do inverso do quadrado
removida, também pode ser representada por 𝐷𝑟 = 𝐵𝑟 𝑒 −𝜇 onde 𝜇 denota o coeficiente
de atenuação linear e 𝐵𝑟 é um fator de acumulação na distância 𝑟 da fonte. Esta
expressão é semelhante à relação entre a exposição na água e a exposição no ar. Evans
(53) sugeriu que 𝐵𝑟 pode ser representado por

onde 𝑘𝑎 e 𝑘𝑏 são constantes. Kornelsen e Young (54) ajustaram os dados de Monte

Carlo de Webb e Fox (52) para determinar as constantes 𝑘𝑎 e 𝑘𝑏 . Estes são dados na
Tabela 15.3. A Figura 15.12 mostra as curvas calculadas por esses autores.
A Figura 15.12 mostra que, em curtas distâncias, a atenuação dos fótons
primários é muito compensada pela contribuição dos fótons dispersos, com o resultado
de que a exposição na água é quase igual à exposição no ar no mesmo ponto. No
entanto, a atenuação do tecido ultrapassa a dispersão para distâncias maiores. Para
fontes de rádio, a redução líquida é de cerca de 1% por 𝑐𝑚 no tecido de intervenção até
5 𝑐𝑚.
 É instrutivo estudar a diminuição da dose com a distância no tecido. A Figura
15.13 é um gráfico da percentagem de dose em função da distância na água para fontes
pontuais de 60Co, 226Ra, 137Cs, 198Au, 192Ir e 125I. Estes gráficos também são comparados
com a função da lei do inverso do quadrado (1/𝑟²). Estes dados mostram que, ao longo
de uma distância de cerca de 5 𝑐𝑚, as taxas da porcentagem de dose para 226Ra, 60Co e
137
Cs são aproximadamente iguais e mostram um ligeiro decréscimo abaixo da lei do
inverso do quadrado devido à atenuação do tecido. As curvas para 192Ir e 198Au, por
outro lado, são praticamente indistinguíveis da curva da lei do inverso do quadrado até
cerca de 5 𝑐𝑚. A distribuição de dose para 125I se desvia progressivamente da lei do
inverso do quadrado como resultado do aumento da atenuação do tecido para este
isótopo. No entanto, até cerca de 1 𝑐𝑚, todas as curvas são indistinguíveis devido à
agravamento do efeito da lei do inverso do quadrado a distâncias tão curtas.
Tabelas da taxa de dose absorvida para fontes lineares de rádio foram publicadas
por Shalek e Stovall (1), que levam em conta a atenuação e a dispersão no tecido. Dados
semelhantes também estão disponíveis para o 137Cs e 125I (9,55). Essas tabelas são úteis
para cálculos manuais, bem como para verificar a precisão dos cálculos do computador.

C. Modelo de Cálculo para a Dose Modular: TG-43

O método tradicional de calcular a dose em um meio (seções 15.3A e 15.3B) usando a

integral de Sievert requer a determinação do 𝜇′, o coeficiente de atenuação efetivo para
o filtro em função da espessura e dos fatores de atenuação do tecido. Ambos os
parâmetros são difíceis de medir ou calcular, especialmente para fontes de design
complexo, como o 125I e o 103Pd. É, portanto, vantajoso calcular taxas de dose a partir de
quantidades medidas apenas no meio. Os dados para uma determinada fonte podem ser
compilados em uma forma tabelada como uma função da posição. Uma abordagem
modular foi proposta pelo Grupo de Trabalho AAPM 43 (56), no qual os efeitos de
vários fatores físicos na distribuição da taxa de dose são considerados separadamente.

Desde a publicação do protocolo AAPM TG-43 em 1995, o número de modelos

de fonte de braquiterapia comercialmente disponíveis aumentou consideravelmente.
Além disso, o Instituto Nacional de Tecnologia revisou seu padrão primário para medir
a intensidade do kerma no ar e os métodos dosimétricos de caracterização de vários
modelos de fontes melhoraram muito. Em resposta a esses desenvolvimentos, o
protocolo TG-43 foi atualizado em 2004 para o protocolo TG-43U1 (57) e o apêndice
correspondente publicado em 2007 (58). O formalismo básico e os dados da fonte
apresentados abaixo são consistentes com o protocolo atualizado. A taxa de dose,
𝐷̇(𝑟, 𝜃), no ponto P com coordenadas polares (𝑟, 𝜃) num meio (por exemplo, água) do
centro de uma fonte de kerma no ar 𝑆𝐾 pode ser expressa como

onde 𝛬 é a constante da taxa de dose, definida como a taxa de dose por unidade de
intensidade de kerma no ar (𝑈) a 1 𝑐𝑚 ao longo do eixo transversal da semente e tem
unidades de 𝑐𝐺𝑦 /ℎ/𝑈; isso é

A constante da taxa de dose 𝛬, depende do tipo de fonte, sua construção e seu

encapsulamento. Os valores recomendados para sementes 125I (modelos 6702 e 6711),
103
Pd e 192Ir estão listados na Tabela 15.4.
𝐺(𝑟, 𝜃) é o fator da geometria (𝑐𝑚−2 ) que representa a queda geométrica da
fluência de fótons com a distância da fonte e depende da distribuição do material
radioativo. Para uma fonte pontual, 𝐺(𝑟, 𝜃) = 1/𝑟², e para fonte linear distribuída
uniformemente, 𝐺(𝑟, 𝜃) = (𝜃2 − 𝜃1 )/𝐿𝑦.

𝐹(𝑟, 𝜃) é o fator de anisotropia normalizado em 𝜃 = 𝜋/2 (eixo transversal), com

o fator geométrico fatorado; isso é

O fator anisotrópico explica a dependência angular da absorção de fótons e o

espalhamento no encapsulamento e no meio.
A função da dose radial, 𝑔(𝑟), é responsável pela dependência radial da
absorção e espalhamento de fótons no meio ao longo do eixo transversal e é dada por

Novamente, o fator geométrico é fatorado a partir das taxas de dose na definição de

𝑔(𝑟).
Se uma fonte é aproximada para ser uma fonte pontual, a Equação 15.16
simplifica para
onde 𝜙𝑎𝑛 é um fator anisotrópico médio dependente da distância. É definido como a
relação da taxa de dose média de 4𝜋 a uma determinada distância radial dividida pela
taxa de dose na mesma distância ao longo do eixo transversal da fonte.
A Tabela 15.5 é um exemplo do fator de geometria calculado para uma fonte
linear de 3 𝑚𝑚 de comprimento. A Tabela 15.6A-C fornece fatores de anisotropia
medidos para sementes de 125I e 103Pd. A Tabela 15.7 fornece as funções de dose radial
para as sementes de 103Pd, 125I e 192Ir. Para outros dados do modelo de fonte, o leitor é
referido ao relatório TG-43U1 (57).
Devido aos numerosos modelos de fonte disponíveis comercialmente, o usuário
deve certificar-se de que o algoritmo de cálculo da dose e os dados da fonte de entrada
sejam consistentes com o protocolo AAPM TG-43U1.
D. Curvas de Isodose

Os métodos acima podem ser usados para calcular a dose absorvida em uma matriz de
pontos em torno de uma fonte. As curvas de isodose são então construídas por
interpolação entre pontos, conectando os pontos que recebem a mesma dose. Por causa
dos cálculos complexos e demorados, se feitos manualmente, para gerar curvas de
isodose, o trabalho é ideal para computadores. Atualmente, quase todos os
computadores comerciais de planejamento de tratamento oferecem software de
braquiterapia que podem realizar sofisticados planos de tratamento, envolvendo a
distribuição tridimensional de múltiplas fontes.
 A determinação experimental das curvas de isodose às vezes é necessária para
verificar novos algoritmos de cálculo. Filme e dosimetria termoluminescentes (TLD)
(ver Capítulo 8) requerem o menor aparelho para tais medições. O filme oferece alta
resolução, mas tem uma séria limitação de dependência energética, ou seja, maior
sensibilidade a fótons de baixa energia presentes no espectro de raios 𝛾 dos nuclídeos e
na radiação espalhada. O TLD também mostra dependência energética (59), mas em
menor grau que o filme.
Plotters automáticos de isodose também têm sido usados para medir curvas de
isodose (60). Um dos detectores de raios 𝛾 usados nesses instrumentos é um pequeno
detector de cintilação. O contador de cintilação está ligado a um dispositivo automático
de gravação de isodose. A saída do contador de cintilação é calibrada de forma
independente por comparação com uma fonte calibrada do mesmo tipo. Um detector de
diodo de silício conectado a um scanner de campo de radiação também tem sido usado
para medições de distribuição relativamente próximas (20). O tamanho pequeno e a
independência energética quase completa o tornam bastante adequado para essas
medições.
A Figura 15.14 mostra um exemplo de curvas de isodose em torno de uma
agulha de rádio. As analises das curvas indica que perto da fonte elas são mais ou
menos elípticas. Em grandes distâncias, as curvas de isodose se tornam círculos, porque
a fonte se comporta como uma fonte pontual. A imersão nas curvas próximas ao eixo da
fonte é devido ao efeito da filtragem oblíqua.

15.4. Sistema de Dosimetria para Implantes

Os objetivos do planejamento do tratamento são (a) determinar a distribuição e o tipo de

fontes de radiação para fornecer uma distribuição de dose ideal e (b) fornecer uma
distribuição de dose completa no volume irradiado. Numerosos sistemas de
planejamento dosimétrico foram desenvolvidos nos últimos 50 anos. Destes, o sistema
Paterson-Parker (61) e o sistema Quimby (62) receberam o uso mais difundido. Esses e
outros sistemas foram projetados durante os períodos em que os computadores não
estavam disponíveis para o planejamento de tratamento de rotina. Mesas extensas e
regras elaboradas de distribuição das fontes foram criadas para facilitar o processo de
planejamento de tratamento manual. Em seguida, ocorreu um desenvolvimento mais
significativo: o uso de computadores digitais para calcular as distribuições de isodose
para pacientes individuais (63-65). Isso deu liberdade ao radioterapeuta para se desviar
dos sistemas estabelecidos. Embora os sistemas antigos com suas regras de implantação
ainda estejam sendo usado, o planejamento de tratamento em computadores está
rapidamente substituindo os sistemas tradicionais. Alguns desses métodos serão
analisados aqui para ilustrar as regras básicas de implantação, conceitos e problemas
associados ao planejamento da braquiterapia.
A. O Sistema de Paterson-Parker

O sistema Paterson-Parker ou Manchester (61) foi desenvolvido para fornecer dose

uniforme (dentro de ± 10%) a um plano ou volume. O sistema especificou regras de
distribuição das fontes para obter a uniformidade da dose e forneceu tabelas de dosagem
para esses implantes idealizados. Essas tabelas são reproduzidas no apêndice. Embora o
planejamento de tratamento computadorizado tenha substituído essas tabelas para
determinar a dose real entregue, elas podem ser usadas para planejamento prévio. Além
disso, essas tabelas podem ser usadas para comparar dosagens calculadas por
computador e duração do implante, desde que o mesmo sistema de braquiterapia seja
seguido em termos das regras de implantação e especificação de dose.

A.1. Implante Planar

No caso de implantes planares, a uniformidade da dose é alcançada em planos paralelos

a 0,5 𝑐𝑚 do plano implantado e dentro da área delimitada pela projeção das agulhas
periféricas naquele plano. A dose “declarada”, determinada pelas tabelas de Paterson-
Parker, é 10% maior que a dose mínima. A dose máxima não deve exceder 10% acima
da dose indicada para satisfazer o critério de uniformidade. A dose é, no entanto, não é
muito mais uniforme dentro do plano do implante. Por exemplo, a dose na superfície
das agulhas é cerca de cinco vezes a dose indicada.
As regras de distribuição para os implantes planares são as seguintes:

1. A relação entre a quantidade de rádio na periferia e a quantidade de rádio sobre a

própria área depende do tamanho do implante, por exemplo:
2. O espaçamento das agulhas não deve ser maior do que 1 𝑐𝑚 entre si ou das
extremidades do cruzamento.
3. Se as extremidades do implante não forem cruzadas (Fig. 15.15B ou C), a área
efetiva de uniformidade da dose é reduzida. A área é, portanto, reduzida em 10%
para cada final não cruzado para fins da leitura na tabela.
4. No caso de múltiplos planos de implante, o rádio deve ser organizado como nas
regras de 1 a 3, e os planos devem ser paralelos entre si.

A.2. Implantes Tridimensionais

Alguns tumores são melhores implantados usando formas tridimensionais, como

cilindros, esferas ou cuboides.

1. A quantidade total de rádio é dividida em oito partes e distribuída da seguinte

forma para as várias formas. O cilindro é composto de um círculo, quatro partes;
núcleo, duas partes; e cada extremidade, uma parte (Fig. 15.16). A esfera é
composta de camada, seis partes e núcleo, duas partes. O cuboide consiste em
cada lado, uma parte; cada extremidade, uma parte; e núcleo, duas partes.
2. As agulhas devem ser espaçadas o mais uniformemente possível, com não mais
que 1 𝑐𝑚 de distância. Deve haver pelo menos oito agulhas no círculo e quatro
no núcleo.
3. Se as extremidades do implante de volume forem descruzadas, 7,5% serão
deduzidos do volume para o final não cruzado para propósitos de leitura de
tabela.

Para um volume de implante, a dose prescrita é declarada 10% superior à dose mínima
dentro do volume implantado.
A.3. Tabelas de Paterson-Parker

As tabelas de Paterson-Parker (61) são projetadas para fornecer miligramas/1.000

Roentgen (𝑚𝑔. ℎ/1.000 𝑅) para implantes de vários tamanhos, tanto para implantes
planos quanto volumétricos (ver Tabelas A.12.1 e A.12.2 no apêndice). Para converter
Röntgens Paterson-Parker em 𝑐𝐺𝑦 no tecido, é necessário fazer as seguintes correções:
(a) Constante de taxa de exposição (𝛤) - as tabelas assumem 𝛤 = 8,4 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝑔. ℎ em
vez do valor atual de 8,25 𝑅 . 𝑐𝑚²/𝑚𝑔. ℎ. (b) Um fator 𝑟𝑜𝑒𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 − 𝑐𝐺𝑦 de 0,957 deve
ser usado para converter a exposição da dose no músculo. (c) Filtração oblíqua - As
tabelas de Paterson-Parker não levam em conta o aumento da atenuação pela filtração
oblíqua pela cápsula de platina, dando origem a um erro de 2% a 4% para implantes
típicos. (d) As tabelas de Paterson-Parker são baseadas na exposição no ar. Correções
são necessárias para atenuação e dispersão do tecido (Seção 15.3B). Stovall e Shalek
(66) demonstraram que, para implantes típicos volumétricos e planares, um fator
combinado de 0,90 seleciona uma curva de isodose aproximadamente equivalente à
dosagem de Paterson-Parker. Assim, o 𝑚𝑔. ℎ/1.000 𝑅 nas tabelas originais da
Paterson-Parker deve ser considerado equivalente a 𝑚𝑔. ℎ/900 𝑐𝐺𝑦.

B. O Sistema de Quimby

O sistema de Quimby (62) de implante intersticial é caracterizado por uma distribuição

uniforme das fontes de atividade linear igual. Consequentemente, esse arranjo de fontes
resulta em uma distribuição de dose não uniforme, maior na região central do
tratamento. Para implantes planos, a tabela de Quimby fornece as miligramas
necessárias para produzir 1.000 𝑅 no centro dos planos de tratamento, até uma distância
de 3 𝑐𝑚 do plano do implante. A dose indicada é, portanto, a dose máxima no plano de
tratamento. Para implantes volumétricos, a dose indicada é a dose mínima dentro do
volume implantado.
As tabelas de Quimby originais, como as tabelas Manchester, baseiam-se em
uma constante de taxa de exposição de 8,4 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝑔. ℎ em vez do valor atualmente
aceito de 8,25 𝑅. 𝑐𝑚²/𝑚𝑔. ℎ. Além disso, outras correções, ou seja, o fator
𝑅𝑜𝑒𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛: 𝑐𝐺𝑦, a filtragem oblíqua e a atenuação do tecido, devem ser aplicadas como
no caso das tabelas Paterson-Parker.
Shalek e Stovall compararam os sistemas de Quimby e Paterson-Parker para
casos idealizados selecionados e descobriram que existem diferenças fundamentais
entre os dois sistemas. Eles advertem contra o uso destes sistemas de forma
intercambiável: “É indispensável que um terapeuta de radiação use um sistema de rádio
para a exclusão do outro” (1).

C. O Sistema Memorial

O sistema Memorial, conforme descrito por Laughlin et al. (64), em 1963, é uma
extensão do sistema Quimby e é caracterizado por distribuições da dose completas em
torno das fontes pontuais de intensidade uniforme espaçadas de 1 𝑐𝑚. Com base nas
distribuições das doses geradas por computador, foram construídas tabelas que davam
miligramas-hora para entregar 1.000 𝑟𝑎𝑑𝑠 nos pontos designados, por exemplo, pontos
“mínimos periféricos” e “dose máxima de referência” no plano a 0,5 𝑐𝑚 do plano da
fonte para o plano dos implantes. Para implantes volumétricos, foram escolhidos pontos
de dados semelhantes dentro do volume implantado, bem como pontos da “dose
periférica de linha central”. Essas tabelas usam uma taxa de exposição constante
adequada e incluem os efeitos da filtragem oblíqua e da atenuação do tecido.
Outro método, conhecido como técnica de “medida da média”, também tem sido
usada no Hospital Memorial para implantes permanentes (67,68). O método baseia-se
na lógica de que a tolerância à radiação do tecido depende do tamanho do implante e os
volumes menores podem receber doses maiores intencionalmente. De acordo com este
método, a atividade total requerida para um implante é diretamente proporcional à
média das três dimensões da região do implante.
Matematicamente,

onde 𝐴 é a atividade em 𝑚𝐶𝑖 e 𝑑 é a dimensão média, isto é, 𝑑̅ = (𝑎 + 𝑏 + 𝑐)/3,

onde 𝑎, 𝑏 e 𝑐 são as três dimensões perpendiculares entre si. A constante 𝐾 da
proporcionalidade é baseada na experiência clínica: 𝐾 = 10 para o 222Rn e 𝐾 = 5
para o 125I.
Além da atividade total necessária para um implante, é necessário conhecer o
número de sementes e o espaçamento entre as sementes. Anderson (68) descreveu um
nomograma para o espaçamento de sementes do 125I que leva em consideração o fator
de alongamento para a forma do implante, por exemplo, esferoide ou cilindro.

D. O Sistema Paris

O sistema Paris (69) de dosimetria destina-se principalmente a implantes removíveis de

fontes de linhas longas, como os fios de 192Ir. O sistema prescreve um espaçamento
maior para fontes mais longas ou maiores volumes de tratamento. Conforme resumido
na Tabela 15.8, as fontes são de atividade linear uniforme e são implantadas em linhas
paralelas. Os detalhes do sistema são descritos por Pierquin et al. (70).
No sistema Paris, a especificação da dose é baseada em uma superfície de
isodose, chamada de isodose de referência. No entanto, na prática, o valor da isodose de
referência é fixado em 85% da “dose fundamental”, que é definida como a média da
dose mínima entre as fontes. Foi demonstrado que a isodose de referência para um
implante Paris circunda o implante em poucos milímetros, e seu valor é
aproximadamente igual a 85% da dose fundamental (71). A Figura 15.17 ilustra como a
dose fundamental é calculada em diferentes padrões de implantes usando o sistema
Paris.

E. Sistema Computacional

Um sistema de implante que evoluiu através do uso de computadores, mas não tem
nome formal, é usado em muitas instituições nos Estados Unidos. Vou chamá-lo de
sistema computacional. As regras de implantação são muito simples: as fontes de
intensidade uniforme são implantadas, espaçadas uniformemente (por exemplo, 1,0 a
1,5 𝑐𝑚, com maior espaçamento para implantes de maior tamanho) e cobrem todo o
volume alvo.
Percebe-se que a implantação de fontes de atividade uniforme dá origem a um
implante “mais quente” no meio do que na periferia, como é o caso dos sistemas
Quimby e Paris. No entanto, essa heterogeneidade da dose é aceita com a crença de que
a parte central do alvo precisaria de doses mais altas para esterilizar do que na periferia.
No sistema computacional, o volume alvo é projetado com margens de
segurança suficientes para que as fontes periféricas possam ser colocadas no limite do
alvo com cobertura adequada do tumor. A dose é especificada pela superfície de isodose
que apenas envolve o alvo ou o implante. Um importante critério é seguido: É melhor
implantar um volume maior do que selecionar uma curva de isodose de menor valor
para aumentar a cobertura. Se o volume alvo for projetado com margens de segurança
adequadas, as fontes periféricas devem então ser implantadas na superfície externa do
volume alvo. Além disso, o comprimento ativo das fontes lineares deve ser
adequadamente mais longo (≃ 40% mais longo) do que o comprimento do volume de
destino devido a extremidades não cruzadas.
A Figura 15.18A mostra a distribuição de isodose no plano transversal central
para um implante de volume do sistema computacional (dois planos paralelos). A curva
de isodose de prescrição apenas envolve as fontes periféricas. A Figura 15.18B mostra o
padrão de isodose no plano longitudinal através do meio do implante para avaliar a
cobertura adequada pela curva de isodose prescrita neste plano. De fato, a cobertura do
volume alvo pode ser visualizada em qualquer plano ou tridimensionalmente, desde que
dados volumétricos para o alvo estejam disponíveis.

15.5. Dosimetria Computacional

Os sistemas dosimétricos mais antigos baseiam-se em implantes idealizados na

conformidade com certas regras de distribuição. Na prática real, entretanto, tais
distribuições ideais raramente são realizadas. Com um computador, é possível pré-
planejar não apenas os implantes, mas também uma distribuição completa de isodose,
correspondente à distribuição final da fonte. O tempo de retorno rápido com os
modernos sistemas de computador permite que o terapeuta modifique o implante, se
necessário, com base na distribuição da dose em 3-D.
Um cálculo computacional da distribuição da dose de braquiterapia consiste no
cálculo repetido da dose em um ponto para cada uma das fontes de implantes. A dose
total em um determinado ponto é determinada pela soma das contribuições individuais
da fonte. As taxas de dose pontuais são calculadas para cada uma das redes de pontos
dispostos em uma rede cúbica, de modo que as curvas de isodose possam ser geradas
em qualquer plano arbitrário. Os padrões de isodose também podem ser ampliados e
sobrepostos em uma radiografia do implante para visualizar a distribuição em relação à
anatomia do paciente.

A. Localização da Fonte

Algoritmos de cálculo de dose requerem coordenadas espaciais para cada fonte

radioativa. A reconstrução tridimensional da geometria da fonte é geralmente realizada
usando um conjunto de duas radiografias, expostas com geometria ortogonal ou
"escolha-estéreo". A maioria dos programas permite a entrada das coordenadas do filme
usando um digitalizador.

A.1. Método de Imagem Ortogonal

Como discutido na Seção 15.4.A.4, as radiografias ortogonais são feitas em ângulos

retos, com os eixos centrais dos feixes de raios X se encontrando aproximadamente no
meio do implante. Normalmente, o filme AP e o filme lateral, expostos
isocentricamente, fornecem essa geometria. O sistema de coordenadas é
convencionalmente estabelecido com o eixo x da direita para a esquerda do paciente, o
eixo y de inferior para superior e o eixo z de posterior para anterior. O filme
anteroposterior representa uma visão ampliada da imagem do implante projetada no
plano x – y, enquanto o filme lateral apresenta a imagem projetada no plano z – y. A
origem do sistema de coordenadas é escolhida para ser um ponto identificado como
sendo o mesmo em ambos os filmes, como uma extremidade de uma fonte. As fontes
podem ser identificadas comparando as coordenadas y das extremidades em ambos os
filmes. Por exemplo, uma extremidade de origem com a menor coordenada y em um
filme terá a menor coordenada y no outro filme também, porque o eixo y é comum a
ambos os filmes. Depois que todas as fontes tiverem sido identificadas, a ponta e o final
de cada imagem de origem linear serão amostrados com um digitalizador, amostrando
cada extremidade sequencialmente de um filme para o outro. As coordenadas da fonte
em cada filme são corrigidas para ampliação e armazenadas no computador como
coordenadas x, y e z de cada extremidade da fonte. O programa também determina erros
na localização da origem comparando as coordenadas y (que devem ser as mesmas) de
uma extremidade de origem em ambos os filmes e comparando o comprimento físico
calculado com o comprimento físico real da fonte. Se (𝑥1 , 𝑦1 , 𝑧1 ) e (𝑥2 , 𝑦2 , 𝑧2 ) são as
coordenadas das duas extremidades da fonte, então o comprimento 𝐿 da fonte é dado
por

A.2. Método da Escolha-Estéreo

O método de escolha-estéreo da localização da fonte consiste em fazer duas radiografias

do mesmo panorama, mas o paciente ou o tubo de raios X é deslocado uma certa
distância (por exemplo, 20 𝑐𝑚) entre as duas exposições. O princípio do método é
ilustrado na Figura 15.19. Suponha que os dois filmes sejam anteroposteriores, paralelos
ao plano 𝑥𝑦 do paciente, à medida que o tubo é deslocado na direção 𝑦 entre os filmes.
Um marcador fixo na mesa é usado para servir como origem em O. Como as
coordenadas 𝑥, 𝑦 de uma fonte pontual ou final de fonte podem ser obtidas de qualquer
um dos filmes, as coordenadas 𝑧 podem ser derivadas como segue:

𝑃 = ponto a ser localizado tridimensionalmente

𝑦1 = distância entre imagens de P e O no primeiro filme
𝑦2 = distância entre imagens de P e O no segundo filme
𝑠 = mudança do filme na origem O devido a troca do tubo
𝑑 = distância do deslocamento do tubo
𝐹 = alvo para filmar a distância
𝑓 = tabela para filmar a distância
De triângulos semelhantes APB e CPD,

Além disso, de triângulos semelhantes AOB e EOG,

Das Equações 15.23 e 15.24, obtemos

 A precisão do método do filme ortogonal é geralmente melhor que a do método
escolha-estéreo (72). Por exemplo, pequenos erros na medição de coordenadas 𝑦
produzem um grande erro nos valores de 𝑧. No entanto, o método de escolha-estéreo é
mais adequado para casos em que fontes não podem ser facilmente identificadas por
filmes ortogonais, como um grande número de sementes ou algumas fontes sendo
mascaradas pelo osso sobrejacente.

B. Dose Computacional

Os programas de computador anteriores eram usados principalmente para obter tabelas

de origem linear, fatores de desenvolvimento e fatores de dispersão. Mais tarde, os
programas tornaram-se disponíveis (63-65) para calcular as distribuições de isodose
para pacientes individuais. Atualmente, quase todos os pacotes de software para
planejamento de tratamento fornecem dosimetria de braquiterapia. A maioria desses
programas usa as tabelas de doses integrais ou pré-calculadas pela integral de Sievert
para diferentes tipos de fontes. Alguns, mas não todos, usam correções de atenuação do
tecido, discutidas na Seção 15.3B.
Para o rádio e outros isótopos de vida longa, as taxas de dose, apresentadas na
forma de curvas de isodose, podem ser usadas diretamente para calcular a duração do
implante. No caso de implantes temporários de isótopos de vida relativamente curta,
como o 192Ir, o computador calcula a dose acumulada, usando a correção de decaimento
para a duração do implante. Um tempo aproximado para a duração do implante pode
primeiro ser determinado a partir da taxa de dose 𝐷̇𝑜 sem correção de decaimento e da
dose total a ser administrada. A dose acumulada 𝐷𝑐 é então dada por
onde 𝑇𝑎𝑣 é a vida média e 𝑡 é a duração do implante.
Para implantes permanentes como o 125I ou o 198
Au, a dose acumulada (para um
decaimento completo) é dada por

15.6. Técnicas para a Colocação dos Implantes

As fontes de braquiterapia são aplicadas de três formas: aplicadores externos ou moldes,

implante intersticial e terapia intracavitária. A escolha de uma técnica ou outra é ditada
principalmente pelo tamanho e localização do tumor. Por exemplo, moldes de superfície
são usados para tratar pequenas áreas superficiais, como a orelha ou o lábio; a terapia
intersticial é indicada quando o tumor está bem localizado e pode ser implantado
diretamente de acordo com as regras de distribuição aceitas; A terapia intracavitária é
usada quando aplicadores contendo fontes radioativas podem ser introduzidos nas
cavidades do corpo. Em todos estes casos, devido a curta distância de tratamento, a
geometria da distribuição da fonte é crítica.

A. Modo Superficial

Moldes de plástico são preparados (73) para se conformarem à superfície a ser tratada e
as fontes são seguramente posicionadas na superfície externa do molde. A distância
entre o plano das fontes e a superfície da pele escolhida para proporcionar uma distância
de tratamento normalmente é de 0,5 a 1,0 𝑐𝑚. As regras de dosimetria e distribuição da
fonte são as mesmas para moldes externos e para fontes intersticiais (61).

B. Terapia Intersticiais

Na terapia intersticial, as fontes radioativas são fabricadas na forma de agulhas, fios ou

sementes, que podem ser inseridas diretamente no tecido. Existem basicamente dois
tipos de implantes intersticiais: temporários e permanentes. Num implante temporário,
as fontes são removidas após a dose desejada ter sido administrada (por exemplo,
agulhas de rádio, fios de irídio ou sementes de irídio). Num implante permanente, as
fontes são deixadas permanentemente nos tecidos implantados (por exemplo, sementes
198
Au e 125I). Em geral, um implante temporário proporciona melhor controle da
distribuição da fonte e da dosimetria do que um implante permanente. No entanto, o
implante permanente é um procedimento único e é um método preferido para alguns
tumores, como os das cavidades abdominal e torácica.
Uma grande melhoria na técnica de implante temporário ocorreu com a
introdução de técnicas de “pós-carregamento” (74,75) nas quais as fontes são carregadas
em tubos previamente implantados nos tecidos. Esse procedimento elimina a exposição
na sala de cirurgia, na sala de raios X e nas áreas pelas quais o paciente é transportado.
Fontes “fictícias” são usadas para localização radiográfica e de dosimetria. As fontes
radioativas são carregadas após o paciente retornar ao seu quarto e o implante ter sido
avaliado.

A Figura 15.20 ilustra os princípios básicos da técnica de afterloading descrita

por Henschke et al. (74). Agulhas de aço inoxidável (por exemplo, calibre 17) são
implantadas primeiro em torno do tumor. Os tubos de náilon são passados através das
agulhas, e as agulhas são retiradas, deixando os tubos de náilon no lugar. Os tubos de
náilon são fixados na posição por botões na superfície da pele. As extremidades do tubo
são então cortadas alguns centímetros além dos botões.
Muitas variações do procedimento acima foram publicadas na literatura. Mais
detalhes podem ser obtidos em Hilaris (76).
O dispositivo mais simples para implantes permanentes é uma semente única a
ser inserida que consiste em uma agulha de aço inoxidável. Cada semente é carregada
individualmente na ponta desta agulha e, após a inserção no tecido, a semente é
empurrada para fora por um estilete. Esta técnica, no entanto, é insatisfatória para a
implantação de tumores profundamente assentados e implantes de volume que requerem
muitas sementes.
Uma técnica de afterloading também foi adotada para os implantes permanentes
(77). O primeiro passo nesta técnica consiste em inserir agulhas de aço inoxidável de
calibre 17 no tumor. As agulhas são espaçadas de 1 a 2 𝑐𝑚, dependendo do tamanho do
tumor. As agulhas são então carregadas com sementes radioativas, usando um
instrumento especial de implantação que permite a inserção de várias sementes em
diferentes profundidades, determinado por um calibre à medida que a agulha é retirada.
 Foram concebidas armas de introdução de sementes (76, 78) que permitem o
pré-carregamento de sementes radioativas para um depósito a partir do qual são
empurradas para dentro da agulha e depois para o tecido. Esses instrumentos são
convenientes para uso e podem fornecer maior precisão do que o possível com os
imersores de uma única camada. Técnicas modernas de implantes de sementes são
discutidas no Capítulo 23.

C. Terapia Intracavitária

C.1. Colo Uterino

A terapia intracavitária é usada principalmente para câncer de colo uterino, corpo

uterino e vagina. Uma variedade de aplicadores foi projetada para manter as fontes em
uma configuração fixa. Um aplicador do colo do útero consiste basicamente de um tubo
central, chamado tandem, e cápsulas laterais ou “ovoides”. Os ovoides são separados
uns dos outros por espaçadores.
Desde a primeira aplicação do rádio no tratamento do câncer de útero em 1908,
várias técnicas evoluíram, a maioria das quais são modificações da técnica de
Estocolmo (79) e da técnica de Paris (80). O sistema Manchester, que evoluiu a partir da
técnica Paris, usa um tandem uterino de borracha para conter de um a três tubos de rádio
e ovoides de borracha, separado por um espaçador de borracha, para cada um deles
conter um tubo de rádio. A radiação é entregue em pelo menos duas aplicações. No
aplicador Fletcher-Suit convencional (75,81) (Fig. 15.21A), o tandem e os ovoides (ou
os colpostats) são feitos de aço inoxidável e, em seguida, presos a alças ocas para
permitir o pós-carregamento das fontes. Aplicadores mais modernos podem ser
projetados para pós-carregadores remotos (Capítulo 23) e são feitos de materiais
compatíveis para implantes baseados em imagem de CT e/ou RMN (Fig. 15.21B).
Tabelas foram elaboradas com várias combinações de terapia de feixe externo e rádio
intracavitário usando cargas padrão (82).
C.2. Corpo Uterino

O câncer do corpo uterino pode ser tratado com fontes de rádio ou césio usando
cápsulas de Heyman (83). Estas cápsulas estão disponíveis em diferentes tamanhos,
cada uma contendo uma fonte de 5 a 10 𝑚𝑔𝑅𝑎 𝑒𝑞. A técnica de Heyman consiste em
empacotar a cavidade uterina com múltiplas fontes. Foram publicadas tabelas que
especificam a dose na superfície interna da cavidade uterina em termos de miligramas
de rádio (83). Estas dosagens foram estabelecidas com base em várias medições e,
portanto, os cálculos dos pacientes individuais geralmente não são necessários.

15.7. Especificação da dose: Câncer do Colo do Útero

Pierquin et al. (70) reviram vários sistemas de especificação da dose para o tratamento
do colo do útero. Considerando que não foi concebido nenhum sistema único que possa
atender a todos os critérios de especificação de dose, são descritos três sistemas que são
mais comumente usados em muitas formas e combinações.

A. Miligramas-horas

Um dos mais antigos sistemas de especificação da dose para o tratamento de

braquiterapia do colo do útero é o miligrama-horas, isto é, o produto da intensidade total
da fonte e da duração do implante. A justificativa para este sistema é baseada em
extensos dados clínicos que foram acumulados usando aplicadores específicos e
diretrizes para carregamento da fonte e duração do implante para vários estágios da
doença. O exemplo mais notável deste sistema são as diretrizes de Fletcher, que foram
desenvolvidas com base na experiência do M.D. Anderson (84).
É óbvio que a especificação da dose em apenas miligramas por hora não é
adequada. Falta a informação sobre o arranjo da fonte, a posição do tandem em relação
aos ovoides, o acondicionamento dos aplicadores, o tamanho do tumor e a anatomia do
paciente. Por meio da dosimetria computacional, é fácil mostrar que um sistema de
especificação da dose fundamentado apenas em miligramas-horas é repleto de grandes
incertezas na distribuição da dose de paciente para paciente. Embora as miligramas-
horas sejam um importante parâmetro de tratamento, elas não podem ser a única base da
curva dose-resposta.

B. O Sistema Manchester

O sistema Manchester é um dos sistemas mais antigos e mais utilizados no mundo. É

caracterizada por doses em quatro pontos: ponto A, ponto B, ponto de bexiga e ponto de
reto. A duração do implante é baseada na taxa da dose calculada no ponto A, embora a
dose nos outros pontos seja levada em consideração na avaliação de um plano de
tratamento. Com a disponibilidade dos computadores de planejamento de tratamento, a
maioria dos usuários do sistema Manchester examina as distribuições de isodose nos
planos frontal e sagital, além de obter a dose nos quatro pontos designados. O ponto A
continua a ser o ponto de prescrição da dose.
O ponto A foi originalmente definido como 2 𝑐𝑚 superior ao fórnix vaginal
lateral e 2 𝑐𝑚 lateral ao canal cervical (Fig. 15.22) (85). Mais tarde, foi redefinido para
ser 2 𝑐𝑚 superior ao orifício cervical externo (ou extremidade cervical do tandem) e
2 𝑐𝑚 lateral ao canal cervical (86). O ponto B é definido como sendo 3 𝑐𝑚 lateral ao
ponto A.
Idealmente, um ponto A representa o local onde os vasos uterinos cruzam o
ureter. Acredita-se que a tolerância dessas estruturas seja o principal fator limitante na
irradiação do colo uterino. O significado anatômico do ponto A, no entanto, tem sido
questionado por vários pesquisadores (70,84,87). Os críticos apontam as seguintes
limitações do ponto A: (a) refere-se à posição das fontes e não a uma estrutura
anatômica específica; (b) a dose no ponto A é muito sensível à posição das fontes nos
ovoides em relação às fontes no tandem, o que não deve ser o fator determinante na
decisão sobre a duração do implante; e (c) dependendo do tamanho do colo do útero, o
ponto A pode estar dentro do tumor ou fora do tumor (Fig. 15.23). Assim, a prescrição
da dose no ponto A pode implicar uma subdosagem de grandes cancros do colo do útero
ou uma sobredosagem de pequenos.

B.1. Dose para Bexiga e Reto

Os colpostats no aplicador de Fletcher-Suit são parcialmente protegidos na parte

superior e inferior para fornecer alguma proteção à bexiga e ao reto. No entanto,
dosimetricamente, é difícil demonstrar a extensão da proteção realmente fornecida por
esses escudos.
A dose para a bexiga e o reto depende da distribuição das fontes em uma dada
aplicação. Se esta dose for avaliada como muito alta, seja por medição ou cálculo, tem-
se a opção de alterar a geometria das fontes. Embora vários instrumentos, incluindo
câmaras de ionização intracavitárias, estejam disponíveis para tais medições, o método
de cálculo foi considerado mais confiável neste caso. A localização da bexiga e do reto
pode ser realizada usando radiografias feitas com meio de contraste na bexiga e no reto.
A dose máxima para bexiga e reto deve ser, tanto quanto possível, menor que a dose
indicada no ponto A (por exemplo, 80% ou menos da dose para o ponto A).

C. Comissão Internacional de Unidades de Radiação e Sistema de Medidas (ICRU)

A ICRU recomendou um sistema de especificação de dose que relaciona a distribuição

da dose ao volume alvo, em vez da dose a um ponto específico (88). A dose é prescrita
como o valor de uma superfície de isodose que apenas envolve o volume alvo.
A Figura 15.24 ilustra o conceito de volume-alvo quando apenas o tratamento
intracavitário é dado e quando a terapia intracavitária e o feixe externo são combinados.
Para o tratamento intracavitário, o volume alvo inclui a região do colo do útero e o
corpo uterino.
 A Tabela 15.9 resume o sistema de especificações de dose da ICRU, que inclui o
registro de vários parâmetros de tratamento. Esses parâmetros são discutidos.
Descrição da técnica. As informações mínimas devem incluir o tipo de
aplicador, o tipo de fonte e o carregamento das radiografias ortogonais e aplicadores.
Referência Total do Kerma no Ar. Por este parâmetro entende-se a intensidade
total do kerma no ar das fontes vezes a duração do implante. Isso é semelhante ao total
de miligramas-hora do rádio ou 𝑚𝑔. 𝑅𝑎𝑒𝑞. ℎ total, exceto que as fontes são calibradas
em unidades de intensidade de kerma no ar, ou seja, 𝑚𝐺𝑦. 𝑚²/ℎ.
Volume de Referência. O volume de referência é o volume da superfície de
isodose que apenas envolve o volume alvo. O valor dessa superfície de isodose, baseado
na experiência de Paris (70), é fixado em 60 𝐺𝑦.
 O valor de prescrição da isodose de 60 𝐺𝑦 inclui a contribuição da dose do feixe
externo. O volume de referência para a parte intracavitária do tratamento deve ser
identificado e suas dimensões registradas. A Figura 15.25 mostra como a altura (𝑑ℎ), a
largura (𝑑𝑤) e a espessura (𝑑𝑡) do volume de referência em forma de pera que podem
ser medido a partir dos planos sagital oblíquo e frontal oblíquo. O volume de referência
é aproximado por (𝑑𝑥 𝑥 𝑑𝑤 𝑥 𝑑𝑡) 𝑐𝑚³.
C.1. Dose Absorvida nos Pontos de Referência

Ponto de bexiga. O ponto da bexiga é localizado usando um cateter de Foley,

com o balão preenchido com um material de contraste. Na radiografia frontal, o ponto
da bexiga é marcado no centro do balão; na radiografia lateral, o ponto da bexiga é
obtido em uma linha traçada anteroposterior através do centro do balão, na superfície
posterior (Fig. 15.26).
Ponto Retal. O ponto retal é identificado na radiografia frontal no ponto médio
das fontes ovoides (ou na extremidade inferior da fonte intrauterina). Na radiografia
lateral, o ponto retal está localizado em uma linha traçada a partir do meio das fontes
ovoides, 5 𝑚𝑚 atrás da parede vaginal posterior (Fig. 15.26). A parede posterior da
vagina pode ser visualizada usando gaze radiopaca para o tamponamento vaginal.
Trapézio Linfático de Fletcher. Esses pontos correspondem aos nós paraaórticos
e ilíacos e são mostrados na Figura 15.27.
Pontos das paredes pélvicas. Na radiografia anteroposterior, os pontos da parede
pélvica estão localizados na intersecção de uma tangente horizontal a um aspecto
superior do acetábulo e uma linha vertical que toca o aspecto medial do acetábulo. Na
visão lateral, esses pontos são marcados como os pontos mais altos da distância dos
acetábulos direito e esquerdo (Fig. 15.28).
 Padrão de dose tempo. A duração e a sequência de tempo do implante em
relação ao tratamento do feixe externo devem ser registradas.

D. Comentário

Vários artigos discutiram os prós e contras de vários sistemas de especificação de dose

para o tratamento intracavitário do câncer do colo do útero (70,88-90). Atualmente, não
existe acordo universal quanto à superioridade de qualquer sistema. Embora os sistemas
de especificação da dose devam ser endossados por comitês apropriados, as seguintes
diretrizes gerais podem ser consideradas na adoção de um sistema particular.
1. Diretrizes estabelecidas de técnica devem ser seguidas para aproveitar a grande
quantidade de dados clínicos que foram acumulados com excelentes resultados.
2. Usando um aplicador semirrígido, como o Fletcher-Suit e as fontes recomendadas,
garante-se a consistência da técnica. No entanto, os padrões da distribuição da dose
irão variar de paciente para paciente, dependendo da embalagem e da geometria da
fonte alcançada.
3. Os parâmetros mais significativos que determinam o resultado clínico, em termos
de controle do tumor e complicações, são o 𝑚𝑔. 𝑅𝑎 𝑒𝑞. ℎ ou o kerma no ar de
referência total, o carregamento da fonte e o tipo de aplicador utilizado.
4. A dose para os pontos de referência recomendados pela ICRU fornece informações
úteis em relação à tolerância e adequação do tratamento.
5. Para cada aplicação, a distribuição de isodose deve ser vista pelo menos nos planos
frontal e sagital (contendo a parte reta inicial do tandem). O alvo (regiões e corpo
uterino e do colo do útero) deve ser visualizado nos padrões de isodose para
determinar o valor da superfície da isodose que apenas circunda o volume alvo. Isso
deve ser chamado de dose alvo mínima.
6. A duração do implante deve basear-se na taxa mínima de dose pretendida. Percebe-
se que a fraqueza de todo o sistema reside na incapacidade de visualizar o volume
alvo. A menos que o volume alvo possa ser determinado com precisão e sobreposto
ao padrão de isodose, não se pode determinar a dose alvo mínima.

Em resumo, o sistema ICRU de especificação da dose é provavelmente o melhor que

pode ser alcançado neste momento. Sua maior fraqueza, no entanto, está na
determinação do volume de referência. Melhoria adicional precisa ser feita na
determinação e delineamento do volume alvo para que a dose no colo do útero possa ser
especificada pela dose alvo mínima.

E. Braquiterapia Baseada em Imagem 3-D: Recomendações do GEC-ESTRO

Mais recentemente, foram desenvolvidos aplicadores de braquiterapia para o câncer do

colo do útero que são compatíveis para geração de imagens em sistemas de imagem por
CT ou RMN. A maior vantagem destes aplicadores está na capacidade de determinar
volumes tumorais específicos do paciente (por exemplo, GTV, CTV) com estes
sistemas de imagem. A incorporação desses dados no planejamento da braquiterapia
pode resultar na dose no alvo otimizada e redução na dose dos órgãos em risco.
Um grupo de trabalho do Groupe Européen de Curiethérapie (GEC) e da
Sociedade Européia de Radioterapia e Oncologia (ESTRO) publicou recomendações
sobre o delineamento (91) e relato da dose (92) para braquiterapia tridimensional
baseada em imagem de carcinoma cervical. Tipicamente, a delineação do alvo é
realizada usando imagens de RMN, o que é preferível a outras modalidades de imagem
para o local da doença. Os volumes-alvo clínicos são separados em alto risco (HR
CTV), que representa todo o colo do útero mais qualquer extensão presumida do tumor,
e o risco intermediário (IR CTV), que representa volumes com doença microscópica
significativa. Para pacientes que recebem radioterapia por feixe externo antes da
braquiterapia, também é necessário distinguir entre os CTVs definidos antes e depois do
feixe externo, já que a alteração do volume alvo pode ser significativa (91).
Há mais recomendações de notificação da dose para braquiterapia baseada em
imagens em 3D. Além de reportar a dose ao ponto A, a dose máxima que cobre 100%
(D100) e 90% (D90) dos volumes alvo, deve ser registrada. Outros dados de dose-
volume para órgãos de risco devem ser incluídos além dos pontos de bexiga e reto da
ICRU.
Braquiterapia baseada em imagem para o colo do útero ainda não está em uso
clínico generalizado. Uma vez mais a experiência clínica é obtida, existe o potencial
para melhorar os resultados do tratamento adaptando a distribuição da dose a volumes
alvo individualmente definidos.

15.8. Unidades de Pós-Carregamento Remoto

A maior parte da braquiterapia é agora praticada com dispositivos que permitem o

carregamento de fontes radioativas depois que os recipientes de origem (aplicadores ou
cateteres) são colocados no paciente e verificados radiograficamente para
posicionamento adequado usando marcadores radiopacos ou manequins de origem.
Tradicionalmente, as técnicas de pós-carregamento exigem o manuseio manual de
material radioativo durante a preparação da fonte e o carregamento das fontes nos
aplicadores previamente inseridos. Embora esses procedimentos, quando executados
adequadamente, não representem um risco maior para pacientes e trabalhadores do que
os padrões aceitos nacional ou internacionalmente, eles não são o estado da técnica na
minimização dos riscos de radiação. Estão disponíveis dispositivos de pós-carregamento
controlados remotamente que eliminam o manuseio direto das fontes radioativas. Além
disso, as fontes podem ser instantaneamente carregadas e descarregadas, possibilitando
a assistência ao paciente com as fontes retraídas em sua posição protegida.
Os pós-carregadores remotos estão disponíveis para braquiterapia de baixa taxa
de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR) e para tratamentos intersticial ou
intracavitário. Com as unidades LDR, é possível usar o mesmo tipo de aplicadores (por
exemplo, Fletcher-Suit) e as taxas de dose usadas na braquiterapia convencional. Os
requisitos de proteção da sala são os mesmos, exceto que, em vez de usar blindagem
móveis para proteção da equipe, as fontes são automaticamente recolhidas sempre que
necessário para o atendimento ao paciente e reinseridas após cada interrupção.
Os tratamentos de pós-carregamento remoto HDR são realizados em uma sala
totalmente blindada com requisitos de segurança comparáveis àqueles necessários para
uma unidade de teleterapia de cobalto. Por exemplo, as paredes são protegidas, a sala é
equipada com intertravamentos de porta que retraem a fonte quando a porta é aberta ou
quando o botão de emergência é pressionado, monitores de radiação são instalados com
alarmes visíveis e audíveis, o paciente é monitorado por controle remoto, circuito de
câmara de televisão e dispositivos de intercomunicação, e os procedimentos de
emergência são fixados na estação de controle. Na prática, o equipamento HDR é
frequentemente alojado em salas existentes de cobalto ou acelerador.
O 192Ir é o radioisótopo mais comumente usado no pós-carregamento remoto,
embora fontes de 137Cs ou 60Co também sejam usadas em algumas unidades. As fontes
estão contidas em um cofre de armazenamento quando não estão em uso. Vários canais
para o transporte de origem e um mecanismo para mover a(s) fonte(s) do cofre de
armazenamento para o(s) aplicador(es) no paciente são fornecidos. O método mais
comum de transferência de fonte é o cabo de acionamento de aço ao qual a fonte é
soldada. O cabo é movido por um motor de passo. Em um sistema (Selectron), as fontes
são preparadas nos palhetes de origem e espaçadores inativos são movidos por
dispositivos pneumáticos controlados por microprocessador.
Os implantes de pós-carregamento remoto HDR são conseguidos movendo uma
única fonte de 192Ir de alta intensidade (por exemplo, 10 𝐶𝑖), soldada à extremidade de
um cabo flexível, através de um ou muitos canais disponíveis. A fonte pode ser
posicionada com precisão em qualquer ponto dos cateteres ou aplicadores implantados.
Ao programar a posição de permanência e o tempo de permanência da fonte, as
distribuições de isodose desejadas podem ser obtidas. Estas unidades de alta taxa de
dose podem ser usadas para implantes intersticiais, interluminal ou intracavitários (ver
Capítulo 22 para detalhes).
Um sistema de fonte única (micro-Selectron-PDR) também foi adotado para
fornecer braquiterapia LDR equivalente, usando o princípio da braquiterapia pulsada
(93). Nesta unidade, uma única fonte de 192Ir de atividade na faixa de 0,5 a 1,0 𝐶𝑖 é
usada. A dose é administrada em vários pulsos de duração e frequência programáveis
Alguns dos sistemas de pós-carregamento remotos comercialmente disponíveis
incluem o Curietron, o micro-Selectron, o Gamma Med e a unidade Buchler. Muitos
desses sistemas vêm em modelos diferentes com funções especializadas. Para uma
revisão desses sistemas, veja Glasgow (94).

A. Vantagens

1. A principal vantagem dos pós-carregadores remotos é a eliminação ou redução da

exposição ao pessoal médico.
2. Sistemas bem projetados podem fornecer a capacidade de otimizar as distribuições
de dose além do que é possível com o pós-carregamento manual.
3. As técnicas de tratamento podem ser mais consistentes e reproduzíveis.
4. No pós-carregamento remoto LDR, as fontes podem ser recolhidas para a posição
protegida para permitir um melhor atendimento ao paciente em condições normais
e de emergência.
5. O pós-carregamento remoto de HDR permite o tratamento ambulatorial, usando
regimes de frações múltiplas.
6. O pós-carregamento remoto de HDR é adequado para o tratamento de grandes
populações de pacientes que, de outra forma, exigiriam hospitalização prolongada
se tratados por braquiterapia LDR.

B. Desvantagens

1. Dispositivos de pós-carregamento remoto são caros e exigem um gasto de capital

substancial para a aquisição de equipamentos.
2. No caso de HDR, custos adicionais devem ser considerados para a proteção da sala
(se não estiverem localizados em uma instalação blindada existente) e a instalação
de equipamentos de imagem auxiliares.
3. A localização do HDR em uma sala de terapia de radiação existente agrava o
problema de agendamento de pacientes, a menos que a sala é dedicada à
braquiterapia HDR.
4. Não são esperadas melhorias significativas no resultado clínico em relação à
braquiterapia convencional de LDR de última geração, embora a questão ainda seja
controversa e necessite de investigação adicional.
5. Os requisitos de garantia de qualidade para dispositivos de pós-carregamento
remoto são significativamente maiores devido à maior complexidade do
equipamento e às frequentes mudanças na fonte.

C. Alta Taxa de Dose versus Baixa Taxa de Dose

Considerando que pós-carregamento remoto é, sem dúvida, uma técnica superior,

quando se trata de proteção contra radiação e reprodutibilidade do tratamento, a questão
de como HDR se compara com LDR no resultado clínico é uma questão altamente
controversa. Se o HDR é ou pode ser equivalente ao LDR, isso seria uma vitória para o
HDR, devido às suas outras vantagens, como a capacidade de tratar grandes populações
de pacientes e a conveniência de tratar em nível ambulatorial. No entanto, a questão não
está próxima de ser resolvida, porque os dados do desfecho em termos de taxas de
sobrevivência e taxas de complicações teciduais precoces e tardias para a técnica de
HDR até o momento não são suficientes para tirar conclusões definitivas. O leitor é
encaminhado para artigos selecionados para entender essas questões (95–99).
16. Proteção Radiológica
Os limites de exposição à radiação ou padrões foram introduzidos logo do início do
século 20, quando os perigos potenciais da radiação foram realizados. Um dos primeiros
órgãos normativos foi a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP), que
continua sua função através de sua série de publicações. Esses relatórios formam a base
para muitas diretrizes de proteção nacional. Nos Estados Unidos, o Conselho Nacional
de Medidas e Proteção contra Radiação (NCRP) tem funcionado como um órgão
primário de definição de padrões através de suas publicações separadas. Uma das
agências com poderes regulatórios neste país é a Nuclear Regulatory Commission
(NRC), que tem controle sobre o uso de todos os materiais radioativos produzidos por
aceleradores e reatores, e qualquer material radioativo natural, como o 226Ra, que
represente uma ameaça potencial público à saúde. As máquinas de raios X são reguladas
por estados individuais.

16.1. Dose Equivalente

Como os efeitos biológicos da radiação dependem não apenas da dose, mas também do
tipo de radiação, a quantidade dosimétrica relevante para a proteção contra radiação é o
dose equivalente (𝐻). É definido como

onde 𝐷 é a dose absorvida e 𝑄 é o fator de qualidade para a radiação.

A unidade SI para dose e dose equivalente é joules por quilograma, mas o nome
especial para a unidade SI equivalente à dose é sievert (𝑆𝑣):

A unidade mais antiga de equivalente de dose é rem:

O uso do fator de qualidade na proteção contra radiação é análogo ao uso da efetividade

biológica relativa (RBE) na biologia da radiação. No entanto, o fator de qualidade é um
valor conservador um tanto arbitrariamente escolhido, baseado em uma faixa das RBEs
relacionados à transferência de energia linear (LET) da radiação. Assim, o fator 𝑄
abrange a RBEs em um sentido muito amplo, independente do órgão ou tecido ou do
ponto final biológico em consideração.
Embora a dose equivalente para situações particulares possa ser calculada (1), é
conveniente que cálculos rápidos e aproximados tenham uma tabela de fatores de
qualidade práticos disponíveis. A Tabela 16.1 apresenta esses fatores aproximados para
uma variedade de radiações usadas na terapia de radiação.

16.2. Dose Equivalente Efetiva

Exposições de corpo inteiro raramente são uniformes. Para uma determinada exposição
recebida, interna ou externamente, a dose equivalente para vários tecidos podem diferir
acentuadamente. Além disso, os tecidos variam em sensibilidade aos efeitos induzidos
pela radiação. Para levar em conta essas situações de irradiação não uniforme, o
conceito de dose equivalente efetiva foi adotado pela ICRP e pela NCRP. A dose
equivalente efetiva (𝐻𝐸 ) é definido como “a soma das doses equivalentes ponderada
para tecidos ou órgãos irradiados” (2). Matematicamente,

onde 𝑊𝑇 é o fator de ponderação do tecido 𝑇 e 𝐻𝑇 é a dose equivalente média recebida

pelo tecido 𝑇.

Os fatores de ponderação representam o risco proporcional (estocástico) do

tecido quando o corpo é irradiado uniformemente. São derivados dos coeficientes de
risco (ou seja, risco por dose equivalente unitária). A Tabela 16.2 apresenta os fatores
de ponderação e os coeficientes de risco correspondentes para vários tipos de tecidos e
órgãos.
A. Estimativas de Riscos

As estimativas de risco apresentadas na Tabela 16.2 incluem uma suposição de plena

expressão do risco de câncer e uma suposição de uma distribuição da população em
todas as idades e em ambos os sexos. O componente genético inclui efeitos genéticos
severos nas duas primeiras gerações. No coeficiente de risco total, o risco somático para
uma população ativa é de 4 𝑥 10−2 𝑆𝑣 −1 (4 𝑥 10−4 𝑟𝑒𝑚−1 ). O componente genético do
risco é 0,8 𝑥 10−2 𝑆𝑣 −1 (0,8 𝑥 10−4 𝑟𝑒𝑚−1 ).

16.3. Radiação de Fundo

A radiação é uma parte do ambiente natural. Esta radiação de fundo é contribuída

principalmente por três fontes: radiação terrestre, radiação cósmica e radiação de
elementos radioativos em nossos corpos. A Tabela 16.3 apresenta valores médios de
radiação de fundo aos quais várias partes do corpo são expostas anualmente. A dose
efetiva equivalente total para um membro da população nos Estados Unidos de várias
fontes de radiação de fundo natural é de aproximadamente 3,0 𝑚𝑆𝑣/𝑎𝑛𝑜 (300 𝑚𝑟𝑒𝑚/
𝑎𝑛𝑜).
A radiação terrestre varia sobre a terra por causa das diferenças na quantidade de
elementos radioativos que ocorrem naturalmente na superfície da Terra. Além disso,
materiais de construção podem incorporar materiais radioativos naturais. Muitos
edifícios podem ter níveis elevados de radônio emitidos pelo urânio-238 natural no solo.
Estimou-se (3) que a dose média anual equivalente ao epitélio brônquico dos produtos
de decaimento do radônio é de aproximadamente 24 𝑚𝑆𝑣 (2,4 𝑟𝑒𝑚).
Os níveis de radiação cósmica mudam com a elevação. Por exemplo, viagens
aéreas expõem os indivíduos ao aumento da exposição à radiação. Estimou-se que a
30.000 pés a dose equivalente é de aproximadamente 5 𝜇𝑆𝑣/ℎ (0,5 𝑚𝑟𝑒𝑚/ℎ) (4).
 A irradiação interna surge principalmente do 40K em nosso corpo, que emite
raios 𝛽 e raios 𝛾 e decai com uma meia-vida de 1,3 𝑥 109 𝑎𝑛𝑜𝑠.
Além da radiação de fundo, a população é exposta à radiação de vários
procedimentos médicos - a exposição planejada dos pacientes, distinta das exposições
ocupacionais recebidas pelo pessoal de saúde. Foi estimado pelo Serviço de Saúde
Pública dos EUA que o equivalente de dose média anual geneticamente significativa em
1970 foi de aproximadamente 0,2 𝑚𝑆𝑣/𝑎𝑛𝑜 (20 𝑚𝑟𝑒𝑚/𝑎𝑛𝑜) dos procedimentos
radiológicos.
Em circunstâncias normais, as exposições da radiação natural de fundo e
procedimentos médicos não são incluídos nos controles de exposição ocupacional para
os casos individuais.

16.4. Efeitos da Radiação de Baixo Nível

Existe um vasto corpo de literatura sobre os efeitos biológicos da radiação. Discussões

pertinentes à proteção contra radiação podem ser encontradas nos relatórios do Comitê
Científico das Nações Unidas sobre os Efeitos da Radiação Atômica (6).
Considerando que grandes doses de radiação produzem efeitos identificáveis
dentro de um período relativamente curto, os efeitos são difíceis de determinar em doses
baixas (por exemplo, < 10 𝑐𝐺𝑦). A dificuldade se deve principalmente à frequência
extremamente baixa com a qual esses efeitos podem ocorrer. Os problemas estatísticos
são enormes na identificação de pequenos efeitos na presença constante de efeitos
espontâneos. No entanto, certos efeitos foram demonstrados em humanos e outros
mamíferos em doses inferiores às necessárias para produzir a síndrome de radiação
aguda, mas muito além dos limites de dose recomendados pelos órgãos de definição de
padrões. Assim, as exposições à radiação de baixo nível podem produzir (a) efeitos
genéticos, tais como mutações genéticas induzidas por radiação, quebras
cromossômicas e anomalias; (B) doenças neoplásicas, tais como o aumento da
incidência de leucemia, tumores da tiroide, e lesões na pele; (c) efeito no crescimento e
desenvolvimento, tais como efeitos adversos no feto e nas crianças pequenas; (d) efeito
no tempo de vida, como diminuição do tempo de vida ou envelhecimento prematuro; e
(e) cataratas ou opacidade da lente do olho.
Os efeitos nocivos da radiação podem ser classificados em duas categorias
gerais: efeitos estocásticos e efeitos não-estocásticos. A NCRP (2) define esses efeitos
da seguinte maneira.
Um efeito estocástico é aquele em que “a probabilidade de ocorrência aumenta
com o aumento da dose absorvida, mas a gravidade nos indivíduos afetados não
depende da magnitude da dose absorvida”. Em outras palavras, um efeito estocástico é
um fenômeno de tudo ou nada, como o desenvolvimento de um câncer ou efeito
genético. Embora a probabilidade de ocorrência desses efeitos aumente com a dose, sua
gravidade não aumenta.
Um efeito não-estocástico é aquele que aumenta a gravidade com o aumento da
dose absorvida nos indivíduos afetados, devido ao dano ao número crescente de células
e tecidos. Exemplos de efeitos não-estocásticos são alterações degenerativas induzidas
pela radiação, como atrofia de órgão, fibrose, opacidade do cristalino, alterações
sanguíneas e diminuição da contagem de espermatozoides.
Considerando que nenhuma dose limiar pode ser prevista para efeitos
estocásticos, é possível estabelecer limites máximos de efeitos não-estocásticos que são
significativos ou gravemente prejudiciais à saúde. No entanto, para fins de proteção
contra radiação, é assumido com cautela que “a relação dose-risco é estritamente
proporcional (linear) sem limiar, ao longo do intervalo da dose equivalente e da taxa de
dose equivalente de importância na proteção de radiação de rotina”.
Muitos analistas acreditam que essas duas hipóteses podem superestimar os
efeitos biológicos em doses baixas. Alguns propuseram uma curva de dose-resposta
quadrática linear que atribui efeitos relativamente reduzidos a doses baixas. No entanto,
na ausência de dados mais confiáveis, parece prudente adotar um modelo conservador, a
resposta linear sem limiar, para prever efeitos de baixa dose. Para uma discussão mais
aprofundada sobre os modelos de dose-resposta, o leitor é encaminhado para referências
(7–10).

16.5. Limites da Dose Equivalente Efetiva

As recomendações da NCRP (2) sobre os limites de exposição dos trabalhadores da

radiação baseiam-se nos seguintes critérios: (a) nos baixos níveis de radiação, os efeitos
não-estocásticos são essencialmente evitados; (b) o risco previsto para efeitos
estocásticos não deve ser maior que o risco médio de morte acidental entre
trabalhadores em indústrias “seguras”; e (c) o princípio ALARA deve ser seguido, para
o qual os riscos são mantidos tão baixos quanto razoavelmente possível, levando em
consideração fatores sociais e econômicos.
É importante comparar os riscos da radiação com os riscos em outras indústrias
ao definir padrões de proteção contra radiação. A Tabela 16.4 apresenta dados sobre
taxas de fatalidade anuais de acidentes em diferentes ocupações. Com base nesses
dados, as indústrias “seguras” são definidas como “aquelas que têm uma taxa de
acidentes com fatalidade anual associada de 1 ou menos por 10.000 trabalhadores, ou
seja, um risco anual médio de 10−4 ” (2). Nessa perspectiva, as indústrias de radiação se
comparam favoravelmente com as indústrias “seguras”. Para fins de proteção contra
radiação, o coeficiente de risco total é assumido como sendo
−2 −1 −1 −1
1 𝑥 10 𝑆𝑣 (1 𝑥 10 𝑟𝑒𝑚 ).

A. Limites da Dose Ocupacional e do Público

A Tabela 16.5 fornece limites ocupacionais e públicos da dose equivalente, conforme

recomendado pelo Relatório NCRP 116 (2). Esses limites não incluem a exposição
recebida por procedimentos médicos ou do contexto natural. Os trabalhadores da
radiação estão limitados a uma dose efetiva anual equivalente a 50 𝑚𝑆𝑣 (5 𝑟𝑒𝑚) e o
público em geral não deve exceder um décimo deste valor (0,5 𝑟𝑒𝑚) para exposição
pouco frequente e 1 𝑚𝑆𝑣 (0,1 𝑟𝑒𝑚) para exposição contínua ou frequente. Limites mais
altos são estabelecidos para alguns órgãos e áreas do corpo que envolve os efeitos não
estocásticos e são menos sensíveis à radiação do que outros. Por exemplo, o limite anual
da dose equivalente ocupacional para o cristalino é de 150 𝑚𝑆𝑣 (15 𝑟𝑒𝑚) e para outros
órgãos é de 500 𝑚𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚).

A NCRP descontinuou sua recomendação anterior da fórmula de rateio de idade

para o limite cumulativo, isto é, (idade - 18) 𝑥 5 𝑟𝑒𝑚. A nova orientação é que o valor
numérico da dose efetiva total equivalente ao tempo de vida individual do trabalhador
em 𝑚𝑆𝑣 não exceda 10 vezes o valor da sua idade em anos.
Estudantes com menos de 18 anos que possam estar expostos à radiação como
resultado de suas atividades educacionais ou de treinamento não devem receber mais de
1 𝑚𝑆𝑣 (0,1 𝑟𝑒𝑚) por ano.

B. Limites de Doses para Mulheres Gravidas

A mulher grávida que é um trabalhador de radiação pode ser considerada como um

indivíduo profissionalmente exposto, mas o feto não pode. O limite da dose equivalente
total para um feto-embrião é de 5 𝑚𝑆𝑣 (0,5 𝑟𝑒𝑚), com a recomendação adicional de
que a exposição ao feto não deve exceder 0,5 𝑚𝑆𝑣 (0,05 𝑟𝑒𝑚) em qualquer mês.
As mulheres na pré-menopausa devem ser informadas do risco potencial de
exposição ao feto e dos métodos disponíveis para minimizar a exposição. Se houver a
possibilidade de o feto receber mais de 5 𝑚𝑆𝑣 (0,5 𝑟𝑒𝑚) durante o período de gestação,
a funcionária deve discutir suas opções com seu empregador. Uma vez que a gravidez é
conhecida, o limite equivalente de dose de 0,5 𝑚𝑆𝑣 (0,05 𝑟𝑒𝑚) em qualquer 1 mês
deve ser o princípio orientador. Mesmo que não haja praticamente nenhuma
possibilidade de ultrapassar esse limite, é prudente atribuir às trabalhadoras grávidas
tarefas que envolvam uma exposição potencial muito inferior ao limite recomendado.
Por exemplo, algumas instituições desenvolveram uma política de não designar
tecnólogos grávidas para trabalhar com unidades de teleterapia com cobalto-60 (devido
ao vazamento constante de radiação do alojamento da fonte) ou para lidar com fontes de
braquiterapia. Tais medidas estão sob o princípio ALARA, isto é, o princípio de limitar
a dose de pessoas expostas (neste caso, o feto) a níveis tão baixos quanto razoavelmente
possível, levando em consideração fatores econômicos e sociais.

C. Nível de Risco Individual Desprezível

Um nível de risco individual desprezível (NIRL) é definido pelo NCRP (2) como “um
nível de risco anual médio de excesso de efeitos fatais à saúde atribuível à irradiação,
abaixo do qual, esforços adicionais para reduzir a exposição à radiação ao indivíduo são
injustificados”. Também afirma que “o NIRL é considerado trivial comparado ao risco
de fatalidade associado a atividades sociais comuns e normais e pode, portanto, ser
desconsiderado”.
O conceito do NIRL é aplicado à proteção contra radiação devido à necessidade
de ter um nível de risco razoavelmente desprezível que possa ser considerado como um
limiar abaixo do qual os esforços para reduzir o risco ainda não seriam garantidos ou,
nas palavras da NCRP, “ser deliberada e especificamente restringida”.
Para evitar interpretações erradas das relações entre o NIRL, o ALARA e os
níveis máximos permitidos, a NCRP indica que o NIRL não deve ser considerado como
um nível de risco aceitável, um nível de significância ou um limite. Nem deve ser o
objetivo do ALARA, embora forneça um limite inferior para a aplicação do processo
ALARA. O princípio ALARA incentiva os esforços para manter a exposição à radiação
tão baixa quanto razoavelmente possível, considerando os fatores econômicos e sociais.
O NIRL anual foi estabelecido com um risco de 10−7 , correspondendo a uma
dose equivalente a 0,01 𝑚𝑆𝑣 (0,001 𝑟𝑒𝑚). Isso corresponde a um risco de vida
(70 𝑎𝑛𝑜𝑠) de 0,7 𝑥 10−5 .

Exemplo

Calcular o risco para (a) trabalhadores de radiação, (b) membros do público em geral, e
(c) NIRL, correspondendo aos respectivos limites anuais de equivalente de dose efetiva
(Tabela 16.5). Assuma o coeficiente de risco de 10−2 𝑆𝑣 −1 (10−4 𝑟𝑒𝑚−1 ).
A. Limite anual de equivalente de dose efetiva para:

B. Limite anual do equivalente de dose efetiva para membros de:

C. Limite anual do equivalente de dose efetiva para NIRL:

16.6. Projeto Estrutural da Blindagem

As diretrizes de proteção contra radiação para o projeto de blindagem estrutural para

instalações de radiação são discutidas nos Relatórios NCRP 49, 51, 102 e 151 (11–14).
Esses relatórios contêm as informações técnicas necessárias, bem como recomendações
para o planejamento de novas instalações e a reforma de instalações existentes. O leitor
é encaminhado a esses relatórios para obter detalhes abrangentes sobre esse assunto.
Esta seção discutirá apenas alguns dos fatores básicos que são considerados no cálculo
das espessuras de barreira.
As barreiras de proteção são projetadas para garantir que a dose equivalente
recebida por qualquer indivíduo não exceda o valor máximo admissível aplicável. As
áreas ao redor da sala são designadas como controladas ou não controladas, dependendo
se a exposição das pessoas na área está sob a supervisão de um supervisor de proteção
contra radiação. Para cálculos de proteção, a dose equivalente máxima permissível (𝑃) é
assumido como sendo 0,1 𝑚𝑆𝑣/𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎 (5 𝑚𝑆𝑣/𝑎𝑛𝑜) para as áreas controladas e
0,02 𝑚𝑆𝑣/𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎 (1 𝑚𝑆𝑣/𝑎𝑛𝑜) para as áreas não controladas. Esses valores de 𝑃 são
recomendados pelo NCRP 151 (12).
É necessária proteção contra três tipos de radiação: a radiação primária, a
radiação espalhada e a radiação de fuga através do cabeçote da fonte. Uma barreira
suficiente para atenuar o feixe útil no grau requerido é chamada de barreira primária. A
barreira necessária contra a radiação dispersa (vazamento e espalhamento) é chamada
de barreira secundária. Os seguintes fatores entram no cálculo das espessuras de
barreira.

1. Carga de trabalho (𝑊). Para equipamentos de raios X operando abaixo de

500 𝑘𝑉𝑝, a carga de trabalho é geralmente expressa em miliamperes minutos por
semana, o que pode ser calculado multiplicando-se o 𝑚𝐴 máximo por 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜𝑠/
𝑤𝑘 aproximados do tempo "on" de feixe. Para máquinas de megavoltagem, a carga
de trabalho é geralmente expressa em termos de dose semanal entregue a 1 𝑚 da
fonte. Isso pode ser estimado multiplicando-se o número de pacientes tratados por
semana com a dose administrada por paciente a 1 𝑚. 𝑊 é expresso em 𝑑𝑜𝑠𝑒/
𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎 a 1 𝑚.
2. Fator de uso (𝑈). Fração do tempo de operação durante o qual a radiação em
questão é direcionada para uma determinada barreira. Embora os fatores de uso
variem de acordo com as técnicas usadas em uma determinada instalação, os
valores típicos para intervalos de ângulo do gantry de 90 graus são dados na Tabela
16.6.
3. Fator de ocupação (𝑇). Fração do tempo de operação durante o qual a área de
interesse é ocupada pelo indivíduo. Se os fatores de ocupação mais realista não
estiverem disponíveis, os valores dados na Tabela 16.7 podem ser usados.
4. Distância (𝑑). Distância em metros da fonte de radiação para a área a ser protegida.
A lei do inverso do quadrado é assumida para ambas as radiações primárias e
espalhadas.

A. Barreira da Radiação Primaria

Suponha que a dose máxima permissível equivalente para a área a ser protegida seja 𝑃
(por exemplo, 0,1 𝑚𝑆𝑣/𝑠𝑒𝑚 para controle e 0,02 𝑚𝑆𝑣/𝑠𝑒𝑚 para área não controlada).
Em termos de dose, 𝑃 seria 0,01 𝑐𝐺𝑦/𝑠𝑒𝑚 para o controle e 0,002 𝑐𝐺𝑦/𝑠𝑒𝑚 para a
área não controlada. Se 𝐵 é o fator de transmissão para a barreira para reduzir a dose do
feixe primário para 𝑃 na área de interesse, então

Portanto, o fator de transmissão requerido 𝐵 é dado por

Ao consultar as curvas de atenuação de feixe largo (Figs. 16.1 e 16.2) para o feixe de
determinada energia, pode-se determinar a espessura da barreira necessária. Mais dados
sobre atenuação de feixe estão disponíveis no NCRP (13).
 Um método alternativo para determinar a espessura da barreira é calcular o
número (𝑛) de camadas decimo redutoras (TVLs) requeridas do fator de transmissão 𝐵:

A espessura da barreira pode então ser determinada olhando-se a TVL do feixe de

energia fornecido no material de blindagem. Na NCRP 151 (12), o endurecimento do
feixe é levado em consideração pelo cálculo da espessura da barreira como segue:

onde 𝑇𝑉𝐿1 e 𝑇𝑉𝐿𝑒 representam a primeira e 10ª camadas redutora de equilíbrio do

feixe de energia fornecido no material de blindagem.
A escolha do material da barreira, por exemplo, concreto, chumbo ou aço,
depende de considerações estruturais e espaciais. Como o concreto é relativamente
barato, as paredes e as barreiras do telhado são geralmente construídas em concreto.
Chumbo ou aço podem ser usados onde o espaço é escasso. Para radiação de
megavoltagem X e 𝛾, a espessura equivalente de vários materiais podem ser calculadas
comparando TVLs para a energia especifica dos feixes. Se tal informação não estiver
disponível especificamente para um dado material, densidades relativas podem ser
usadas na maioria dos casos. Densidades e TVLs para diferentes materiais e energias de
feixe estão disponíveis no NCRP (13).
B. Barreira Secundária para Radiação Espalhada

A radiação é espalhada do paciente em todas as direções. A quantidade de radiação

espalhada depende da intensidade do feixe incidente no difusor, da qualidade da
radiação, da área do feixe no difusor e do ângulo de espalhamento. A relação entre a
dose espalhada e a dose incidente pode ser denotada por 𝛼. A Tabela 16.8 fornece
valores de 𝛼 para vários ângulos e qualidades de feixe. Para os feixes de megavoltagem,
𝛼 supõe-se que seja 0,1% para o espalhamento de 90 graus.
A radiação espalhada, em geral, tem energia menor em comparação com a
energia incidente. No entanto, o amolecimento do feixe como resultado do
espalhamento Compton depende da energia incidente e da direção da dispersão. Para
radiação de ortovoltagem, a qualidade da radiação espalhada é geralmente assumida
como sendo a mesma do feixe incidente. Para os feixes de megavoltagem, por outro
lado, a energia máxima dos fótons dispersos de 90 graus é de 500 𝑘𝑒𝑉. Assim sendo,
Estima-se que a transmissão desta radiação espalhada através de uma barreira seja
aproximadamente a mesma que para um feixe útil de 500 𝑘𝑉𝑝. Em ângulos de
dispersão menores, no entanto, o feixe espalhado tem maior poder de penetração (15).
Além disso, uma fração maior do feixe incidente é espalhada em ângulos menores.
Suponha que um fator de transmissão 𝐵𝑠 seja necessário para reduzir a dose
dispersa a um nível aceitável 𝑃 na área de interesse; então

onde 𝛼 é a fração de dispersão a 1 𝑚 do difusor, para área do feixe de 400 𝑐𝑚²

incidente no difusor; 𝑑 é a distância da fonte até o espalhador; 𝑑’ é a distância do
dispersor até a área de interesse; e 𝐹 é a área do raio incidente no dispersor. O fator de
uso da barreira secundária é considerado unitário.
Assim, a barreira de transmissão 𝐵𝑠 é dada por

A espessura requerida de concreto ou chumbo pode ser determinada para curvas de

transmissão apropriadas dadas pelo NCRP (13) ou Figuras 16.1 e 16.2.

C. Barreira Secundária para Radiação de Fuga

Os requisitos de vazamento de conjuntos de fontes terapêuticas foram revisados e estão

atualmente descritos no Relatório NCRP 102 (14). Este relatório substitui o anterior
Relatório NCRP 33. As recomendações são resumidas abaixo:

1. 5 a 50 𝑘𝑉𝑝. A taxa de exposição a vazamentos não deve exceder 0,1 𝑅 em

qualquer momento, em qualquer ponto a 5 𝑐𝑚 do conjunto da fonte.
2. Maior que 50 𝑘𝑉𝑝 e menor que 500 𝑘𝑉𝑝. A taxa de exposição a fugas a uma
distância de 1 𝑚 da fonte não deve exceder 1 𝑅 em 1 ℎ𝑜𝑟𝑎. Além disso, esses
conjuntos devem limitar a taxa de exposição a 30 𝑅/ℎ a 5 𝑐𝑚 da superfície do
conjunto.
3. Maior que 500 𝑘𝑉𝑝. A taxa de dose absorvida devido à radiação de fuga (excluindo
os nêutrons) em qualquer ponto fora do tamanho máximo do campo, mas dentro de
um plano circular de 2 𝑚, perpendicular e centrado no eixo central à distância
normal do tratamento, não deve exceder 0,2 % da taxa de dose do feixe útil à
distância do tratamento. Exceto para a área definida acima, a taxa de dose de
vazamento do conjunto de fonte em qualquer ponto a uma distância de 1 𝑚 do
caminho do elétron entre a fonte e o alvo não deve exceder 0,5% da taxa de dose do
feixe útil na distância do tratamento. A contribuição de nêutrons para a dose dentro
do feixe útil deve ser mantida abaixo de 1% da dose de raios X. Fora do feixe útil, a
dose de nêutrons deve ser reduzida para o mais baixo possível.
4. Teleterapia de cobalto. A taxa da dose de fuga desta fonte que aloja com o feixe na
posição “off” não deve exceder 2 𝑚𝑟𝑎𝑑/ℎ (20 𝜇𝐺𝑦/ℎ) na média e 10 𝑚𝑟𝑎𝑑/
ℎ (100 𝜇𝐺𝑦/ℎ) máximo em qualquer direção, a uma distância de 1 𝑚 da fonte.
Com o feixe na posição “ligado”, a taxa de dose de fuga do cabeçote da fonte não
deve exceder 0,1% da taxa de dose do feixe útil, ambas medidas a uma distância de
1 𝑚 da fonte. Além disso, para fontes que dão origem a uma taxa de dose de feixe
útil inferior a 1.000 𝑐𝐺𝑦/ℎ a 1 𝑚, a fuga do cabeçote da fonte não deve exceder
1 𝑐𝐺𝑦/ℎ a 1 𝑚 da fonte.

Como a radiação de fuga está presente sempre que a máquina é operada, o fator de uso
para vazamento é unitário. Suponha que a barreira secundária necessária para radiação
de fuga tenha um fator de transmissão de 𝐵𝐿 para reduzir a dose de vazamento ao nível
máximo permissível 𝑃 (𝑟𝑒𝑚/𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎).
Para unidades de terapia abaixo de 500 kVp:
onde 𝐼 é a corrente máxima do tubo. O número 60 é usado para converter o limite de
vazamento de 1 𝑅/ℎ para 1/60 𝑅/𝑚𝑖𝑛, porque a carga de trabalho 𝑊 é expressa em
termos de 𝑚𝐴. 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜/𝑠𝑒𝑚.
Para uma unidade de terapia de megavoltagem:

O fator 0,001 é o limite de vazamento de 0,1% através do alojamento da fonte.

Assim, o fator de transmissão 𝐵𝐿 para a barreira de vazamento é dado por

A qualidade da radiação de fuga é aproximadamente a mesma que a do feixe primário.

Portanto, a curva de transmissão do feixe primário deve ser usada para determinar a
espessura da barreira de vazamento (Figs. 16.1 e 16.2).
Para instalações de terapia de megavoltagem, a barreira de vazamento
geralmente excede em muito a requerida para a radiação espalhada, porque a radiação
de vazamento é mais penetrante do que a radiação a espalhada. Para os feixes de raios X
de baixa energia, no entanto, a diferença entre a espessura da barreira de vazamento e
para a radiação espalhada é relativamente menor.
Uma barreira projetada para radiação primária fornece proteção adequada contra
vazamento e radiação espalhada. Se uma barreira for projetada apenas para radiação
espalhada, a espessura é calculada para vazamentos e radiações espalhadas
separadamente. Se as espessuras das duas barreiras diferirem em pelo menos três HVLs,
a mais espessa das duas será adequada. Se a diferença for inferior a três HVLs, uma
HVL deve ser adicionada à maior para obter a barreira secundária necessária.

D. Blindagem da Porta

A menos que uma entrada do labirinto seja fornecida, a porta deve fornecer uma
blindagem equivalente à parede ao redor da porta. Para instalações de megavoltagem,
uma porta que fornece acesso direto à sala de tratamento terá que ser extremamente
pesada. Isso exigirá uma unidade de motor, bem como um meio de operação manual em
caso de emergência. Um arranjo de labirinto, por outro lado, reduz drasticamente os
requisitos de blindagem para a porta. A função do labirinto é evitar a incidência direta
de radiação na porta. Com um design de labirinto adequado, a porta é exposta
principalmente à radiação espalhada de intensidade e energia significativamente
reduzidas. Por exemplo, na Figura 16.3, a radiação é espalhada pelo menos duas vezes
antes da incidência na porta. Cada espalhamento Compton a 90 graus ou mais reduzirá a
energia para 500 𝑘𝑒𝑉 ou menos. A intensidade também será bastante reduzida em cada
espalhamento de grande ângulo. A blindagem da porta, neste caso, pode ser calculada
traçando o caminho da radiação espalhada do paciente para a porta e repetidamente
aplicando a Equação 16.6. Para unidades de megavoltagem, as curvas de atenuação para
os raios X de 500 𝑘𝑉𝑝 podem ser usadas para determinar a proteção da porta a partir de
raios X multiplamente espalhados. Na maioria dos casos, a blindagem necessária é
inferior a 6 𝑚𝑚 de chumbo.

E. Proteção Contra Nêutrons

Feixes de raios X de alta energia (por exemplo, > 10 𝑀𝑉) estão contaminados com
nêutrons. Estes são produzidos por fótons e elétrons de alta energia, incidentes nos
vários materiais do alvo, filtro de achatamento, colimadores e outros componentes de
proteção. As seções transversais para reações (e, n) são menores por um fator de cerca
de 10 do que para reações (𝛾, n). Por causa disso, a produção de nêutrons durante o
modo de terapia com feixe de elétrons é muito pequena comparada com a do modo de
raios X.
A contaminação por nêutrons aumenta rapidamente à medida que a energia do
feixe é aumentada de 10 para 20 𝑀𝑉 e, em seguida, permanece aproximadamente
constante acima disso. As medições mostraram (16–18) que, no modo de terapia por
radioterapia de 16 a 25 𝑀𝑉, a dose de nêutrons equivalente ao longo do eixo central é
de aproximadamente 0,5% da dose de raios X e cai para cerca de 0,1% fora do campo.
Sohrabi e Morgan (17) listaram uma ampla faixa de valores de contaminação por
nêutrons que foram relatados na literatura para alguns aceleradores médicos.
O espectro de energia (19) dos nêutrons emitidos no feixe de raios X é
semelhante ao espectro de fissão do urânio, mostrando um máximo amplo na faixa de
1 𝑀𝑒𝑉. A energia dos nêutrons é consideravelmente degradada após múltiplos
espalhamentos nas paredes, teto e piso, e consequentemente, a proporção do nêutron
rápido (> 0,1 𝑀𝑒𝑉) que chega ao interior do labirinto é geralmente pequena.
Barreiras de concreto projetadas para proteção de raios X são suficientes para
proteção contra nêutrons. No entanto, a porta deve ser protegida contra nêutrons que se
espalham no labirinto e alcançam a porta. Reflexões das paredes causam uma redução
na fluência de nêutrons e, dependendo da configuração do acelerador, uma diminuição
na fluência de nêutrons de duas ordens de magnitude (10−2 ) da localização da máquina
para o interior do labirinto pode ser esperada (20). A blindagem necessária para a porta
pode ser ainda mais reduzida pelo design do labirinto. Em geral, um labirinto mais
longo (> 5 𝑚) é desejável na redução da fluência de nêutrons na porta. Finalmente,
alguns centímetros de um material hidrogenado, como o polietileno, podem ser
adicionados à porta para transformar os nêutrons em nêutrons térmicos e reduzir ainda
mais a dose de nêutrons. Um aço ou folha de chumbo pode ser adicionado à porta para
proteger contra raios X espalhados, como discutido anteriormente.
Quando os nêutrons térmicos são absorvidos pelos núcleos de átomos dentro da
porta de proteção, são produzidas radiações energéticas (chamadas de raios 𝛾 de captura
de nêutrons). Estas radiações têm um espectro de energias que variam até 8 𝑀𝑒𝑉, mas a
maioria tem energias na região de 1 𝑀𝑒𝑉. A menos que a fluência de nêutrons na porta
seja alta, como no caso de um labirinto curto, a intensidade dos raios 𝛾 de captura
gerados dentro da porta de proteção é geralmente baixa. Como os raios 𝛾 de captura têm
alta energia, são necessárias folhas grossas de chumbo para fornecer uma atenuação
efetiva. Assim, é mais desejável reduzir a incidência de fluência de nêutrons na porta,
tal como projetar um labirinto mais longo do que ter uma alta fluência de nêutrons na
porta e adicionar quantidades proibitivas de blindagem de chumbo à porta para atenuar
os raios 𝛾 de captura.
O cálculo dos requisitos de blindagem para uma instalação de alta energia requer
muitas considerações que não são discutidas em detalhes adequados neste texto. O leitor
é encaminhado à literatura para orientações adicionais (13,19,21).

F. Procedimentos Especiais

Modificações na carga de trabalho e fatores de uso podem ser necessárias se um

componente significativo do uso do acelerador linear for para procedimentos especiais
de tratamento. Por exemplo, se uma sala de tratamento for planejada para um número
significativo de irradiação total do corpo (Capítulo 18), o fator de uso para a parede de
tratamento deve ser aumentado. Na maioria das clínicas, o impacto mais significativo no
projeto da blindagem de entregas não convencionais provavelmente é do IMRT
(Capítulo 20), mas considerações de outros procedimentos especiais (por exemplo,
radiocirurgia estereotáxica) ou mesmo medições de garantia de qualidade devem ser
incluídas na parcela significativa da carga de trabalho planejada.
Para cálculos da barreira primária, pode-se substituir o produto da carga de
trabalho e o fator de uso na Equação 16.4 pela soma dos produtos do fator de tempo de
carga de trabalho para cada procedimento especial (12,22):

Nesta equação, 𝑊𝑥 e 𝑈𝑥 representam a carga de trabalho (por exemplo, em

𝐺𝑦/𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎) e usam o fator para uma barreira particular para o tipo de procedimento 𝑥
(por exemplo, convencional, TBI, IMRT).
 Para cálculos de espalhamento, a carga de trabalho é determinada pela soma das
cargas de trabalho de cada procedimento especial. Entretanto, consideração especial
deve ser feita para os cálculos da TBI, uma vez que a fonte de espalhamento do paciente
é em um local diferente do que nas entregas convencionais. Neste caso, os cálculos
separados da meta de projeto de blindagem 𝑃 na Equação 16.7 devem ser feitos com os
valores apropriados das distâncias 𝑑 e 𝑑’.
Para cálculos de vazamento, a carga de trabalho também é determinada pela
soma das cargas de trabalho de cada procedimento especial. No entanto, a modificação
deve ser feita para IMRT, onde as unidades monitoras média por dose unitária
(𝑈𝑀𝐼𝑀𝑅𝑇 ) é maior do que para as entregas convencionais (𝑈𝑀𝑐𝑜𝑛𝑣 ). Isto é conseguido
pela inclusão de um fator IMRT, 𝐶1 , definido como

𝐶1 depende do tipo da IMRT entregue e pode variar de 2 a 10. O fator IMRT não afeta
os cálculos para os cálculos de barreira primária ou de espalhamento, uma vez que a
dose entregue já está incluída no 𝑊𝐼𝑀𝑅𝑇 . A carga de trabalho total para cálculos de
vazamento torna-se então

16.7. Proteção Contra a Radiação de Fontes de Braquiterapia

Este assunto foi tratado em detalhe no Relatório NCRP 40 (23). Nesta seção, apenas
uma breve revisão será feita de algumas diretrizes práticas que foram desenvolvidas
para o manuseio seguro e uso de fontes de braquiterapia.

A. Armazenamento

Os cofres de chumbo com gavetas cheias de chumbo estão comercialmente disponíveis

para armazenar fontes de braquiterapia. Ao escolher um determinado cofre, deve-se
considerar a adequação da proteção, a distribuição das fontes e o tempo necessário para
que o pessoal remova fontes e retorne fontes para o cofre.
A área de armazenamento do rádio deve ser ventilada por um escape filtrado
direto para o exterior, devido à possibilidade de vazamentos do radônio. Recomenda-se
uma disposição similar para fontes em pó encapsuladas ou fontes contendo
microesferas. Esta precaução é tomada para que, se uma fonte se romper, o
radionuclídeo não seja arrastado para o sistema geral de ventilação do edifício.
As salas de armazenamento são geralmente fornecidas com uma pia de
aplicadores de fonte de limpeza. A pia deve ser fornecida com um filtro ou armadilha
para evitar a perda da fonte.
B. Preparação da Fonte

Uma bancada de preparação da fonte deve ser fornecida perto do cofre. A preparação e
desmontagem dos aplicadores da fonte devem ser realizada atrás de uma barreira
adequada para proteger adequadamente o operador. Muitas instalações estão equipadas
com um “bloco L” de proteção, geralmente construído com chumbo. Uma janela de
visualização de vidro de chumbo fornece alguma proteção, fornecendo blindagem, bem
como uma distância adequada entre a face do operador e as fontes. Fontes de
braquiterapia nunca devem ser tocadas com as mãos. Uma pinça adequadamente longa
deve ser usada para fornecer a maior distância possível entre as fontes e o operador.
Além de vários tipos de blindagem de proteção disponíveis para aplicações de
braquiterapia, o operador deve estar ciente da eficácia do tempo e da distância na
proteção contra radiação. As exposições de indivíduos podem ser muito reduzidas se, na
medida do possível, o tempo gasto na proximidade das fontes for minimizado e a
distância das fontes for maximizada.
Certas técnicas de braquiterapia apresentam as vantagens de reduzir a exposição
do pessoal. Por exemplo, as técnicas de pós-carregamento não envolvem exposição ao
pessoal da sala de cirurgia ou aos tecnólogos de raios X. Alguma exposição é recebida
durante o carregamento e remoção de fontes, mas mesmo essas exposições podem ser
reduzidas usando blindagens de proteção móveis. O uso de fontes de baixa energia no
lugar do rádio ou radônio é outro exemplo de como a exposição do pessoal pode ser
minimizada.

C. Transporte da Fonte

As fontes podem ser transportadas em contêineres de chumbo ou em carros com

chumbo. A espessura do chumbo necessária dependerá do tipo de fonte e da quantidade
de material radioativo a ser transportado. Uma tabela de espessura exigida para várias
condições é dada pelo NCRP (23).

D. Teste de Vazamento

Vários métodos de teste de vazamento de uma fonte selada estão disponíveis (23). Uma
fonte de rádio pode ser verificada quanto a vazamentos de radônio colocando-a em um
pequeno tubo de ensaio com algum carbono ativado ou uma bola de algodão. Após 24
horas, o carbono ou a bola de algodão podem ser contados em um contador de cintilação
do tipo poço. Às vezes, é conveniente realizar o teste de vazamento de todo o estoque de
rádio bombeando o ar do cofre e passando-o em um filtro de carvão ativado. O filtro é
contado para uma atividade. Se um vazamento for detectado, as fontes individuais terão
que ser testadas para isolar a fonte defeituosa.
O teste de vazamento periódico de rádio geralmente é especificado por
regulamentações estaduais. Uma fonte é considerada com vazamento se uma presença
de 0,005 𝑚𝐶𝑖 ou mais de contaminação removível for medida. A fonte de vazamento
deve ser devolvida a uma agência adequada que esteja autorizada para o descarte de
materiais radioativos.

16.8. Pesquisas de Radioproteção

Após a instalação do equipamento de radiação, um especialista qualificado deve realizar

uma pesquisa de proteção contra radiação da instalação. A pesquisa inclui a verificação
de especificações de equipamentos e intertravamentos relacionados à segurança da
radiação e avaliação da exposição potencial à radiação para indivíduos no ambiente
circundante.

A. Instrumentos de Monitoramento de Radiação

A escolha de um determinado detector de radiação ou dosímetro depende do tipo de

medição necessária. Nos levantamentos de proteção contra radiação, níveis baixos de
radiação são medidos e, portanto, o instrumento deve ser sensível o suficiente para
medir níveis tão baixos. Os detectores mais utilizados para medições de raios X são as
câmaras de ionização, contadores Geiger, dosímetros termoluminescentes (TLDs) e
filmes fotográficos. O TLD e a dosimetria do filme foram discutidos no Capítulo 8.
Nesta seção, o contador Geiger e uma câmara de ionização adequada para medições de
radiação de baixo nível serão brevemente descritas.

A.1. Câmara de Ionização

Uma câmara de ionização usada para medições de raios X de baixo nível (da ordem de
milliroentgens por hora) tem um grande volume (~ 600 𝑚𝐿) para obter alta
sensibilidade (Fig. 16.4). Uma voltagem de corrente contínua é aplicada entre o
invólucro externo e o eletrodo central para coletar a carga de ionização produzida pela
radiação no volume de ar interno quando a câmara é exposta à radiação.

Isso faz com que uma corrente de íon flua no circuito externo. Estas correntes
são extremamente pequenas, no entanto, e circuitos especiais dos eletrômetros,
incluindo um amplificador de corrente, são necessários para medi-las. A corrente de
saída é diretamente proporcional à taxa de exposição.
Uma pesquisa medida por uma câmara de ionização é normalmente calibrado
para exposição em um feixe de raios 𝛾 de uma fonte de braquiterapia de césio ou de
rádio usando uma geometria de medição ao ar livre (ver Seção 15.2B.1). Para um uso
preciso em energias média e alta, a curva de resposta da energia para a câmara deve ser
usada para corrigir a exposição. Correções adicionais para linearidade de escala,
temperatura do ar, pressão e dependência angular também podem ser necessárias.

A.2. Contador Geiger-Müller

O contador Geiger-Müller (tubo G-M) consiste essencialmente de um cátodo cilíndrico

com um fio fino esticado ao longo do eixo do cilindro. O tubo é preenchido com uma
mistura especial de gases a uma pressão de cerca de 100 𝑚𝑚𝐻𝑔. A tensão aplicada aos
eletrodos é muito maior que a tensão de saturação aplicada a uma câmara de ionização.
O potencial é tão alto que as partículas de ionização original se tornam energéticas o
suficiente para produzir mais ionização secundária, dando origem à “amplificação do
sinal do gás”. Se a tensão for alta o suficiente, uma “avalanche” de carga é gerada pelo
evento ionizante original, independente de seu tamanho, o detector é chamado de
contador Geiger-Müller.
O tubo G-M é muito mais sensível que a câmara de ionização. Por exemplo, o
contador Geiger pode detectar fótons individuais ou partículas individuais que nunca
poderiam ser observadas em uma câmara de ionização. No entanto, este detector não é
um dispositivo de medição de dose. Embora um contador Geiger seja útil para
levantamentos preliminares para detectar a presença de radiação, câmaras de ionização
são recomendadas para medição quantitativa. Devido ao seu tempo de recuperação
inerentemente lento (~ 50 a 300 𝜇𝑠), eles nunca podem gravar mais de 1 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑔𝑒𝑚/
𝑝𝑢𝑙𝑠𝑜 da máquina. Assim, um contador G-M poderia subestimar significativamente os
níveis de radiação quando usado para contar a radiação em torno de máquinas pulsadas,
como aceleradores.

A.3. Detectores de Nêutrons

Os nêutrons podem ser detectados com o auxílio de suas várias interações. Em um

material hidrogenado, os nêutrons produzem recuos de hidrogênio ou prótons que
podem ser detectados por medições de ionização, contadores proporcionais, contadores
de cintilação, câmaras de nuvens ou emulsões fotográficas. Os nêutrons também podem
ser detectados por suas reações nucleares induzidas. Certos materiais, chamados
detectores de ativação, tornam-se radioativos quando expostos a nêutrons. O detector,
após exposição ao campo de nêutrons, é contado para atividade de raios 𝛽 ou 𝛾.
As medições de nêutrons dentro ou perto do feixe de raios X primário podem ser
feitas com detectores passivos, como detectores de ativação, sem serem afetados
adversamente pela radiação pulsada. Um detector de ativação pode ser usado como um
detector de limite simples ou dentro de um moderador, como o polietileno. Um exemplo
de um detector de limite é o fósforo (na forma de pentóxido de fósforo) que tem sido
usado com sucesso por vários pesquisadores para medir os nêutrons dentro e fora do
feixe primário (18,24). Um detector de fósforo pode monitorar os nêutrons rápidos e
lentos ou térmicos, usando reações 31P (n, p) 31Si e 31P (n, 𝛾) 32P. Os produtos de
ativação 31Si e 32P são emissores 𝛽 essencialmente puros e são contados usando um
espectrômetro de cintilação líquido calibrado. O problema da interferência de fótons
(ativação do detector por fótons) é mínimo com esse detector.
Sistemas de ativação moderada sofrem com a produção de fotonêutrons no
próprio moderador. Portanto, esses detectores são principalmente úteis fora do feixe
principal. Exemplos dos detectores de ativação moderada são remetentes de ativação e
detectores de folha moderada. Uma folha de ouro colocada em um cilindro de
polietileno (24 𝑐𝑚 de comprimento e 22 𝑐𝑚 de diâmetro) foi usada por Rogers e Van
Dyk (25) para medições fora do feixe dos fótons primário. McCall et al. (26)
desenvolveram um sistema no qual uma folha de ouro é envolvida por um cilindro de
polietileno coberto por uma camada de cádmio e boro para absorver nêutrons térmicos.
A atividade induzida na folha de ouro é medida usando um sistema detector Ge(Li)
calibrado.
Fora da sala de tratamento, é uma prática comum usar dois detectores que
respondem predominantemente a uma ou outra radiação. Por exemplo, uma câmara de
ionização convencional cheia de ar com paredes não hidrogenadas (carbono) mede
predominantemente fótons, e sua resposta a nêutrons pode ser insignificante, porque a
relação n:𝛾 fora da blindagem é geralmente pequena e os nêutrons são de baixa energia.
Uma câmara de ionização com paredes de hidrogênio, por outro lado, pode detectar
nêutrons e raios X. Uma câmara de ionização que pode ser preenchida com argônio ou
propano para obter uma resposta predominantemente de fótons ou fótons mais nêutrons,
respectivamente, também tem sido usada para estimar as taxas de exposição de fótons e
nêutrons fora da blindagem de um acelerador médico (27). Além disso, os contadores
proporcionais, com gases de preenchimento como o BF3, são frequentemente usados
dentro de moderadores para detectar nêutrons termorizados com boa discriminação
contra sinais produzidos por fótons. Tal contador proporcional de gás, usado no modo
de contagem ou medição de corrente, pode ser considerado como uma câmara de
ionização com multiplicação interna do gás. A tensão é alta o suficiente para que ocorra
a ionização por colisão e, como resultado, a corrente devido à ionização primária é
aumentada em muitos casos. A base do sistema de detecção é a reação 10B (n, 𝛼) 7Li,
em que as partículas 𝛼 podem ser contadas ou causar corrente de ionização para serem
medida. Um contador BF3 moderado também contará partículas de recuo de prótons
produzidas por nêutrons no material hidrogenado.
A Figura 16.5 mostra um dos medidores de levantamento de nêutrons
comercialmente disponíveis, o contador Eberline Neutron Rem. O instrumento consiste
em um contador proporcional BF3 cercado por uma esfera de polietileno carregada com
cádmio de 9 𝑝𝑜𝑙𝑒𝑔𝑎𝑑𝑎𝑠 para moderar os nêutrons. O contador opera tipicamente de
1.600 a 2.000 𝑉 e pode ser usado para medir nêutrons de energia térmica a
aproximadamente 10 𝑀𝑒𝑉. A resposta é exibida em termos de taxa de contagem, 𝑚𝑅/ℎ
e 𝑚𝑖𝑙𝑖𝑟𝑒𝑛𝑠/ℎ. O medidor de levantamento é calibrado usando uma fonte de nêutrons
Pu-Be calibrada pelo Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia (NIST).

B. Equipamento de Pesquisa

Algumas das especificações do projeto (15) relacionadas à segurança do paciente e do

pessoal podem ser determinadas por inspeção visual. Vários intertravamentos
operacionais e limitadores de feixe são verificados como parte do teste de campo da
máquina. A radiação de fuga através do cabeçote da fonte pode ser medida da seguinte
forma:

a. A abertura do colimador é bloqueada com pelo menos 10 camadas semi redutoras

de chumbo.
b. Folhas de filme pré-embalados podem ser enroladas ao redor do alojamento da
fonte para localizar áreas de alto vazamento de radiação.
c. Utilizando uma câmara de ionização de volume ou sensibilidade apropriada (por
exemplo, medidor de pesquisa), a taxa de dose é determinada a uma distância de
1 𝑚 da fonte, como uma função da taxa de dose do feixe primário a 1 𝑚. Essas
medições devem ser feitas em direções selecionadas, nas quais se espera que o
vazamento seja máximo.
d. No caso da teleterapia de 60Co, a radiação de fuga através do alojamento da fonte
com a posição “on” do feixe é determinada da mesma maneira como acima. Na
 condição de "off", no entanto, as medições são feitas em 14 direções diferentes para
determinar a taxa média e máxima de vazamento (15). Uma câmara de ionização
calibrada, como a Cutie Pie, é um instrumento adequado para essas medições.

Os limites de vazamento através dos conjuntos de fontes para vários geradores de

radiação de energia foram discutidos na Seção 16.6C. Se uma unidade estiver equipada
com um interceptor de feixe para reduzir os requisitos de blindagem estrutural, a
radiação transmitida através do interceptor não deve exceder 0,1% do feixe útil.
Também deve reduzir pelo mesmo fator a radiação dispersa pelo paciente através de um
ângulo de até 30 graus em relação ao raio central.

C. Área de Pesquisa

As áreas fora da sala de tratamento que são acessíveis a qualquer indivíduo devem ser
projetadas como controladas ou não controladas, dependendo se a exposição de pessoas
na área é monitorada ou não. Os níveis de exposição nessas áreas devem ser medidos
com o feixe orientado em várias direções possíveis. A radiação transmitida através da
barreira primária deve ser medida com o feixe de tamanho máximo diretamente
incidente na barreira. Medições fora das barreiras secundárias devem ser feitas com um
fantoma na posição de tratamento. Outras condições operacionais, como a irradiação
total do corpo, podem apresentar condições especiais de tratamento que devem ser
consideradas na pesquisa de área.
Os resultados da pesquisa devem ser avaliados levando-se em conta as condições
reais de operação, incluindo a carga de trabalho, o fator de uso, o fator de ocupação e a
atenuação e dispersão do feixe útil pelo paciente. A segurança ambiental será
considerada aceitável se não for provável que uma pessoa receba mais do que o limite
equivalente de dose aplicável.
Os dados da pesquisa baseados em medições instantâneas da taxa da dose devem
ser complementados com medições de radiação cumulativa e monitoramento pessoal
durante períodos de tempo apropriados. Se, como resultado de um levantamento de
radiação, uma blindagem suplementar for adicionada às barreiras de proteção, uma
pesquisa deve ser feita para avaliar a adequação da blindagem após a modificação.

16.9. Monitoração Pessoal

O monitoramento pessoal deve ser usado em áreas controladas para indivíduos

ocupacionalmente expostos. O monitoramento da radiação cumulativa é realizado
principalmente com crachás de filmes, embora os crachás TLD também sejam usados
em alguns casos. Como o crachá é usado principalmente para monitorar a exposição de
todo o corpo, ele deve ser usado no peito ou no abdômen. Crachás especiais também
podem ser usados para medir a exposição a partes específicas do corpo (por exemplo,
mãos) se exposições mais altas forem esperadas durante procedimentos específicos.
Embora o monitoramento por filmes seja um método simples e conveniente de
monitoramento pessoal, ele apresenta algumas desvantagens. A dependência energética
representa um grande problema, especialmente quando um indivíduo é exposto a
radiação de energia suave e alta. No entanto, algumas informações são obtidas sobre a
qualidade do feixe colocando filtros de diferentes materiais e espessuras para cobrir
parcialmente o filme. Comparando o filme escurecendo sob o filtro com o da parte sem
o filtro dá alguma indicação da capacidade de penetração da radiação.
A monitorização da radiação durante um procedimento particular também pode
ser realizada com dosímetros de bolso. Esses instrumentos são úteis quando a exposição
precisa ser monitorada mais frequentemente do que possível com o serviço regular de
crachá de filme.

16.10. Comissão Reguladora Nuclear

A Comissão Reguladora Nuclear dos EUA (USNRC) controla o uso de todos os

materiais produzidos por reatores (materiais derivados) neste país. O uso terapêutico
destes materiais inclui teleterapia (por exemplo, cobalto-60), braquiterapia,
radiocirurgia e medicina nuclear terapêutica. A utilização de materiais radioativos que
ocorrem naturalmente (por exemplo, rádio) e máquinas de raios X são reguladas por
estados individuais. Além disso, o USNRC tem um acordo com vários estados,
chamado de acordo, que permite que esses estados apliquem os regulamentos do NRC.
Os regulamentos do NRC que regem o uso médico de materiais derivados estão
contidos no Código de Regulamentações Federais 10 CFR Part 35 (28). Essas
regulamentações, na maior parte, baseiam-se nas recomendações de vários grupos
consultivos, como o NCRP, o ICRP e a Associação Americana de Físicos em Medicina
(AAPM). No entanto, alguns regulamentos são promulgados em resposta a problemas
que são trazidos à atenção do NRC. Todos os novos regulamentos passam pelo processo
usual de audiência pública e do Congresso, como é costume para a promulgação de
qualquer regulamento federal.
Detalhes técnicos e ramificações legais dos regulamentos do NRC estão além do
escopo deste livro. Estes regulamentos podem mudar de tempos em tempos. Para obter
um texto completo desses regulamentos, o leitor é encaminhado ao documento NRC
mais atualizado, que geralmente está disponível on-line (por exemplo,
http://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/cfr)./part035/full-text.html). Nesta
seção, será apresentado um resumo dos regulamentos atuais relativos ao uso de
teleterapia e braquiterapia de radioisótopos.

A. Licença

A licença é exigida da NRC (ou do estado do contrato) para posse ou uso de materiais
derivados. Uma licença é emitida após uma análise detalhada da educação e treinamento
do candidato, requisitos administrativos, requisitos técnicos, programa de
gerenciamento e assim por diante. Quaisquer alterações subsequentes nas condições
estipuladas na licença exigem a aprovação do NRC sob a forma de alterações de
licença.
B. Requisitos Administrativos

B.1. Programa ALARA

É necessário um programa de radiação por escrito que inclua os princípios da ALARA

(ver Seção 16.5). O programa deve ser comunicado aos trabalhadores e revisado
periodicamente para assegurar que um esforço razoável esteja sendo feito para manter
as doses ocupacionais individuais e coletivas ALARA.

B.2. Oficial de Segurança de Radiação

Um oficial de segurança de radiação (RSO) deve ser nomeado, que terá a

responsabilidade de implementar o programa de proteção contra radiação. O licenciado,
por meio da RSO, deve garantir que o programa seja conduzido de acordo com os
procedimentos aprovados e requisitos regulamentares.

B.3. Comitê de Segurança Radiológica

Cada licenciado da instituição médica deve estabelecer um comitê de segurança contra

radiação para supervisionar o uso do material subproduto. O comitê deve incluir o
oficial de segurança contra radiação, um usuário autorizado, uma enfermeira e um
representante da gerência que não seja nem o RSO nem um usuário autorizado. A
descrição do comitê é descrita no documento 10 CFR Part 35 (28).

B.4. Escrita dos Procedimentos

O licenciado é obrigado a desenvolver, implementar e manter procedimentos escritos

para usos médicos que exijam uma diretiva por escrito. Eles estão listados abaixo
(extraídos de 10 CFR 35.41):

a. Para qualquer administração que exija uma diretiva por escrito, o licenciado deve
desenvolver, implementar e manter procedimentos escritos para fornecer alta
confiança de que:
1. A identidade do paciente ou do pesquisador humano é verificada antes de cada
administração; e
2. Cada administração está de acordo com a diretiva escrita.
b. No mínimo, os procedimentos exigidos pelo parágrafo (a) desta seção devem
abordar os seguintes itens que são aplicáveis ao uso do subproduto do licenciado:
1. Verificando a identidade do paciente ou sujeito de pesquisa humano.
2. Verificar se a administração está de acordo com o plano de tratamento, se
aplicável, e com a diretiva por escrito.
3. Verificar os cálculos de dose manuais e gerados por computador.
 4. Verificar se os cálculos de dose gerados por computador são corretamente
transferidos para os consoles de unidades terapêuticas médicas autorizadas por
§§ 35.600 ou 35.1000.
c. Um licenciado deverá manter uma cópia dos procedimentos exigidos no parágrafo
(a) de acordo com o § 35.2041.

B.5. Diretiva Escrita

Uma diretiva por escrito deve incluir o seguinte (extraído de 10 CFR 35.40):

a. Uma diretiva por escrito deve ser datada e assinada por um usuário autorizado antes
da administração de iodeto de sódio I-131 maior que 1,13 megabecquerels (𝑀𝐵𝑞)
[30 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑖𝑒𝑠 (𝜇𝐶𝑖)], qualquer dose terapêutica de material derivado não selado
ou qualquer dose terapêutica de radiação de material de subproduto.
1. Se, devido à natureza emergente da condição do paciente, um atraso para
fornecer uma diretriz por escrito colocaria em risco a saúde do paciente, uma
diretriz oral é aceitável. As informações contidas na diretiva oral devem ser
documentadas o mais rapidamente possível, por escrito, no prontuário do
paciente. Uma diretiva escrita deve ser preparada no prazo de 48 horas a contar
da diretiva oral.
b. A diretiva escrita deve conter o nome do paciente ou do sujeito da pesquisa humana
e as seguintes informações:
1. Para qualquer administração de quantidades superiores a 1, 11 𝑀𝐵𝑞 (30 𝜇𝐶𝑖) de
iodeto de sódio I-131: a dosagem.
2. Para uma administração de uma dose terapêutica de subproduto não selada outro
material que não seja o iodeto de sio de I-131: o fármaco radioativo, dosagem, e
via de administração.
3. Para radiocirurgia estereotáxica gama: a dose total, local de tratamento e valores
para as configurações de coordenadas do alvo por tratamento para cada local de
tratamento anatomicamente distinto.
4. Para teleterapia: a dose total, dose por fração, número de frações e local de
tratamento.
5. Para braquiterapia de pós-carregamento de alta taxa de dose: o radionuclídeo,
local de tratamento, dose por fração, número de frações e dose total.
6. Para todas as outras braquiterapia, incluindo os pós-carregadores remotos de
taxa de dose baixa, média e pulsada:
i. Antes da implantação: local de tratamento, radionuclídeo e dose; e
ii. Após a implantação, mas antes da conclusão do procedimento: o
radionuclídeo, o local de tratamento, o número de fontes e a intensidade
total da fonte e o tempo de exposição (ou a dose total).
c. Uma revisão por escrito de uma diretiva escrita existente pode ser feita se a revisão
for datada e assinada por um usuário autorizado antes da administração da dosagem
de material não revelado, a dose de braquiterapia, a dose de radiocirurgia
estereotáxica gama, a dose de teleterapia ou a próxima dose fracionada.
 1. Se, devido à condição do paciente, um atraso para fornecer uma revisão por
escrito de uma diretiva escrita existente colocaria em risco a saúde do paciente,
uma revisão oral a uma diretiva escrita existente é aceitável. A revisão oral deve
ser documentada o mais rápido possível no prontuário do paciente. Uma
diretiva escrita revisada deve ser assinada pelo usuário autorizado dentro de 48
horas após a revisão oral.
d. O titular da licença deve conservar uma cópia da diretiva escrita de acordo com o §
35.2040.

B.6. Evento Médico

O termo “evento médico” substituiu os termos usados anteriormente de “má

administração” e “evento agravável”. Os seguintes critérios se aplicam a um evento
médico (extraído de 10 CFR 35.3045):

a. Um licenciado deve relatar qualquer evento, exceto um evento que resulte da

intervenção do paciente, no qual a administração do material de subproduto ou a
radiação do material resultante produz:
1. Uma dose que difere da dose prescrita ou dose que teria resultado da dose
prescrita em mais de 0,05 𝑆𝑣 (5 𝑟𝑒𝑚) equivalente de dose eficaz,
0,5 𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚) a um órgão ou tecido, ou 0,5 𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚) dose superficial
equivalente à da pele; e
i. A dose total administrada difere da dose prescrita em 20% ou mais.
ii. A dose total administrada difere da dosagem prescrita em 20% ou mais
ou está fora do intervalo de dosagem prescrito.
iii. A dose fracionada entregue difere da dose prescrita, para uma única
fração, em 50% ou mais.
2. Uma dose que exceda 0,05 𝑆𝑣 (5 𝑟𝑒𝑚) da dose eficaz equivalente,
0,5 𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚) para um órgão ou tecido, ou 0,5 𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚) da dose
superficial equivalente à da pele de qualquer dos seguintes:
i. Uma administração de um medicamento radioativo errado contendo
material subproduto.
ii. Uma administração de um medicamento radioativo contendo material
subproduto pela via errada de administração.
iii. Uma administração de uma dose ou dosagem ao indivíduo errado ou
sujeito de pesquisa humano.
iv. Uma administração de uma dose ou dosagem administrada pelo modo
errado de tratamento.
v. Uma fonte selada com vazamento.
3. Uma dose na pele ou num órgão ou tecido que não seja o local de tratamento
que exceda 0,5 𝑆𝑣 (50 𝑟𝑒𝑚) a um órgão ou tecido e 50% ou mais da dose
esperada da administração definida na diretiva escrita (excluindo, por implantes
permanentes, sementes que foram implantadas no local correto, mas migraram
para fora do local de tratamento).
b. Um licenciado deve relatar qualquer evento resultante da intervenção de um
paciente ou sujeito de pesquisa humano no qual a administração de material
subproduto ou resulte na radiação de material subproduto ou resulte em dano
funcional permanente não intencional a um órgão ou sistema fisiológico, conforme
determinado por um médico.
c. O licenciado deverá notificar por telefone o Centro de Operações NRC, no máximo
até o próximo dia útil após a descoberta do evento médico.
d. Por um método apropriado listado no § 30.6 (a), o licenciado deve apresentar um
relatório por escrito ao Escritório Regional do NRC indicado no § 30.6 dentro de 15
dias após a descoberta do evento médico.

C. Requerimentos técnicos

1. O licenciado autorizado a usar radiofármacos deve possuir um calibrador de dose

para medir a atividade administrada a cada paciente. O calibrador deve ser
verificado quanto à constância de resposta, precisão de calibração, linearidade e
dependência da geometria de origem. Os registros dessas verificações devem ser
mantidos por 3 anos.
2. O licenciado deve possuir instrumentos de pesquisa calibrados. A calibração do
medidor de pesquisa deve ser feita antes do primeiro uso, anualmente e após o
reparo. Esta calibração deve incluir (a) todas as escalas com leituras de até
10 𝑚𝑆𝑣 (1.000 𝑚𝑟𝑒𝑚) por hora, (b) duas leituras separadas em cada escala, (c)
indicação visível no instrumento da taxa de exposição aparente de uma fonte de
verificação dedicada e (d) uma descrição do procedimento de calibração. Os
registros de cada calibração do instrumento de pesquisa devem ser mantidos por 3
anos.
3. Um licenciado que tenha fontes seladas ou fontes de braquiterapia deve seguir as
instruções de segurança fornecidas pelo fabricante e manter as instruções para a
duração do uso da fonte de forma legível e conveniente para os usuários: (a) O
licenciado deve fazer o teste de vazamento antes seu primeiro uso, a menos que o
licenciado tenha um certificado de teste de vazamento do fornecedor. Os testes de
vazamento subsequentes devem ser realizados em intervalos que não excedam 6
meses. Se o teste de vazamento revelar a presença de 0,005 𝑚𝐶𝑖 ou mais de
contaminação removível, a fonte deve ser retirada do uso e adequadamente
armazenada. (b) O titular da licença deve realizar um inventário físico trimestral de
todas as fontes de sua posse, e (c) medir as taxas de dose ambiente trimestral em
todas as áreas onde tais fontes são armazenadas e reter registros dessas pesquisas
por 3 anos.
4. Um licenciado não pode liberar um paciente administrado com radiofármaco de
confinamento para tratamento médico até que a taxa de dose medida a uma
distância de 1 𝑚 do paciente seja inferior a 5 𝑚𝑟𝑒𝑚/ℎ ou a atividade remanescente
na patente seja inferior a 30 𝜇𝐶𝑖. No caso de um implante de braquiterapia
permanente, o paciente não deve ser liberado até que a dose medida a uma distância
de 1 𝑚 do paciente seja inferior a 5 𝑚𝑟𝑒𝑚/ℎ. Um paciente com um implante
 temporário não deve ser liberado até que todas as fontes tenham sido removidas e o
paciente seja inspecionado com um detector de radiação para confirmar que todas
as fontes foram removidas. Um registro de pesquisas dos pacientes deve ser
mantido pelo licenciado por 3 anos.
5. Imediatamente após a remoção de fontes do paciente, o licenciado (a) deve retornar
as fontes para o armazenamento e (b) contar o número para garantir que todas as
fontes retiradas do armazenamento tenham sido devolvidas. Imediatamente após a
implantação das fontes em um paciente, o licenciado deve fazer um levantamento
de radiação do paciente e da área de uso para confirmar que nenhuma fonte foi
perdida. Os registros das atividades acima serão mantidos pelo licenciado por 3
anos.
6. Um licenciado deve fornecer instruções de segurança de radiação para todo o
pessoal que cuida do paciente que está sendo submetido à terapia de implante. Estes
registros de instruções devem ser mantidos por 3 anos.
7. Um licenciado não deve abrigar um paciente recebendo terapia com implantes na
mesma sala com outro paciente que não esteja recebendo radioterapia. Exceções
devem ser justificadas por outras disposições relevantes do NRC. A porta do
paciente deve ser afixada com um sinal de “Materiais Radioativos”. As visitas de
indivíduos menores de 18 anos devem ser autorizadas apenas de paciente a
paciente, com a aprovação do usuário autorizado e da RSO. O oficial de segurança
contra radiação deve ser notificado imediatamente se o paciente morrer ou tiver
uma emergência médica.

D. Teleterapia

Os regulamentos a seguir regem o uso de unidades de teleterapia para uso médico que
contêm uma fonte selada de cobalto-60 ou césio-137:

1. Manutenção e reparo. Somente uma pessoa especificamente licenciada pela

comissão (ou um estado de acordo) para realizar manutenção e reparo da unidade
de teleterapia deve (a) instalar, realocar ou remover uma fonte selada de teleterapia
ou uma unidade de teleterapia contendo uma fonte selada e (b) manter, ajustar ou
conserte a gaveta de origem ou outro mecanismo que possa expor a fonte, reduza a
blindagem em torno da fonte ou resulte em níveis de radiação aumentados.
2. Alterações da licença. São necessárias alterações em caso de (a) qualquer alteração
na blindagem da sala de tratamento, (b) qualquer alteração na localização da
unidade dentro da sala, (c) relocação da unidade de teleterapia, (d) uso da unidade
de uma maneira que aumentar os níveis de radiação fora da sala de tratamento, e (e)
um indivíduo não listado na licença sendo autorizado a desempenhar as funções do
físico de teleterapia.
3. Instruções de segurança. Um licenciado deverá (a) postar instruções de segurança
no console da unidade de teleterapia informando ao operador os procedimentos a
seguir antes de ligar o feixe e o procedimento de emergência em caso de falha no
movimento da fonte e (b) fornecer educação e treinamento para todos os indivíduos
 que operam uma unidade de teleterapia. Os registros devem ser mantidos por 3
anos.
4. Precauções de segurança. Um licenciado deve (a) controlar o acesso à sala de
teleterapia por uma porta; b) Instalar os intertravamentos nas portas para evitar que
o feixe se ligue quando a porta estiver aberta, para desligar o feixe quando a porta
for aberta e para impedir que o feixe volte a ligar após uma interrupção do
intertravamentos da porta sem fechar a porta e repor controle de “on / off” do feixe
no console; (c) instalar um monitor de radiação permanente capaz de monitorar
continuamente o status do feixe; e (d) equipar a sala de teleterapia para permitir a
observação contínua do paciente a partir do console da unidade de teleterapia
durante a irradiação.
5. Equipamento de dosimetria. Um licenciado deve ter um sistema de dosimetria
calibrado que deve ter sido calibrado pelo NIST ou por um laboratório de
calibração credenciado pelo AAPM. A calibração do dosímetro deve ter sido
realizada nos dois anos anteriores e após qualquer reparo. O intervalo de 2 anos
para calibração pode ser estendido para 4 anos se as intercomparações da câmara
forem realizadas de acordo com as especificações NRC; ver 10 CFR Part 35.630
(28). O licenciado deverá manter um registro de cada calibração e intercomparação
de cada câmara durante a vigência da licença.
6. Calibração completa. Um licenciado deve realizar medições de calibração
completas na unidade de teleterapia (a) antes do primeiro uso médico da unidade;
(b) se as medições de verificação pontual indicarem que a saída difere mais de 5%
da saída obtida na última calibração total, corrigida para o decaimento radioativo;
(c) após a substituição da fonte ou realocação da unidade; (d) após a reparação da
unidade; e (e) a intervalos não superiores a 1 ano. Medições completas de
calibração devem incluir (a) saída para a faixa de tamanhos de campos e distâncias
usadas clinicamente, (b) coincidência de campo de luz versus campo de radiação,
(c) uniformidade do campo de radiação e sua dependência da orientação do feixe,
(d) constância e linearidade do temporizador, (e) erro on/off (correção do
obturador) e (f) precisão dos dispositivos de medição e localização de distância.
Medições completas de calibração devem ser feitas usando protocolos publicados
pela AAPM, seja o descrito na referência (29) ou (30). Medições completas de
calibração devem ser realizadas pelo físico de teleterapia do licenciado. Um
licenciado deve manter um registro de cada calibração durante a duração da fonte
da unidade de teleterapia.
7. Verificações pontuais periódicas. Um licenciado deve realizar verificações pontuais
de saída uma vez em cada mês do calendário. Estas verificações devem incluir (a)
constância e linearidade do temporizador, (b) erro on / off, (c) campo de luz versus
coincidência do campo de radiação, (d) precisão de todos os dispositivos de
medição e localização de distância e (e) saída de um conjunto típico de condições
de operação e sua comparação com o valor obtido na última calibração completa,
corrigido para decaimento radioativo. Além das verificações acima, o licenciado
deve realizar verificações de segurança uma vez em cada mês do calendário de (a)
intertravamento da porta, (b) intertravamentos para restrições na orientação do feixe
 (se instalado), (c) luzes indicadoras de condição de feixe no console, e (d) sistema
de visualização do paciente. Em caso de avaria de um mecanismo de segurança, o
licenciado deve bloquear o console de comando na posição de desligado e não
utilizar a unidade até que sejam feitos os reparos necessários.
8. Pesquisas de radiação. Antes do uso médico, após cada instalação de uma fonte de
teleterapia, e após fazer qualquer alteração para a qual seja necessária uma emenda,
o licenciado deverá realizar um levantamento de radiação da instalação. A pesquisa
deve verificar que (a) o vazamento da fonte com o feixe na posição desligado não
exceda 2 𝑚𝑟𝑒𝑚/ℎ em média e 10 𝑚𝑟𝑒𝑚/ℎ no máximo, ambos medidos a uma
distância de 1 𝑚 da fonte e (b) as taxas de dose fora do quarto nas áreas restritas e
irrestritas não excedem os limites especificados pela NRC em 10 CFR Parts 20.101
a 20.105 (28). A exposição máxima permitida para todo o corpo para indivíduos na
área restrita é de 1,25 𝑟𝑒𝑚 por trimestre. Na área irrestrita, os níveis de radiação
não devem exceder 2 𝑚𝑟𝑒𝑚 em 1 hora, 100 𝑚𝑟𝑒𝑚 em 1 semana e 0,5 rem em 1
ano.
9. Inspeção de cinco anos. Um licenciado deve ter a unidade de teleterapia totalmente
inspecionada e atendida durante a substituição da fonte de teleterapia ou em
intervalos que não excedam 5 anos, o que ocorrer primeiro. Esta inspeção e
manutenção só podem ser realizadas por pessoas especificamente licenciadas para
fazê-lo pela comissão ou por um estado de acordo.

E. Requisitos de Treinamento e Experiência

Os requisitos gerais de treinamento e experiência para o oficial de segurança de

radiação, físico médico autorizado e usuários autorizados estão listados em 10 CFR
Parts 35.50 to 35.59. Os requisitos de formação para cada utilização específica estão
contidos em cada subparte (28).
17. Garantia da Qualidade
O termo garantia de qualidade (QA) descreve um programa que é projetado para
controlar e manter o padrão de qualidade definido para esse programa. Para oncologia
de radiação, um programa de garantia de qualidade é essencialmente um conjunto de
políticas e procedimentos para manter a qualidade do atendimento ao paciente. Os
critérios gerais ou padrões de qualidade são geralmente definidos coletivamente pela
profissão. Espera-se que um programa de QA projetado especificamente para uma
instituição atenda a esses padrões.
Os programas de QA em radioterapia oncológica têm sido propostos por
organizações profissionais como o Colégio Americano de Radiologia (ACR), a
Sociedade Americana de Oncologia por Radiação (ASTRO) e a Associação Americana
de Físicos em Medicina (AAPM). Esses programas incorporam muitos dos padrões e
critérios desenvolvidos pelo Conselho Nacional de Medidas e Proteção contra Radiação
(NCRP), a Comissão Internacional sobre Unidades e Medidas de Radiação (ICRU), a
Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) e a Comissão Eletrotécnica
Internacional. (IEC). Além disso, programas obrigatórios com componentes de controle
de qualidade foram instituídos pela Nuclear Regulatory Commission (NRC) e pelos
estados individuais. A Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde
(JCAHO) também estabeleceu padrões mínimos de QA exigidos dos hospitais que
buscam credenciamento.
Apesar dos muitos órgãos normativos e agências reguladoras, os padrões de
prática da oncologia de radiação são bastante variados nos Estados Unidos. Um padrão
clássico de estudo de cuidados em 1985 (1), usando a doença de Hodgkin, câncer de
próstata e câncer do colo do útero como exemplos, mostrou correlações entre o desfecho
do paciente e as características do equipamento, estrutura, suporte técnico e médico da
unidade. Esses dados ressaltam a importância da garantia de qualidade para
proporcionar aos pacientes a melhor chance de cura.
A principal razão para a falta de compromisso com o controle de qualidade por
muitas instituições é financeira. Um programa adequado de garantia da qualidade requer
um grande número de profissional e equipamentos atualizados, ambos os quais podem
ser caros. De acordo com a análise de Peters (2), o custo total do programa da QA na
terapia de radiação é de aproximadamente 3% do faturamento anual para cobranças
técnicas e profissionais combinadas. Como os programas de QA são voluntários (com
exceção do NRC ou do componente obrigatório pelo Estado), o único incentivo para
estabelecer esses programas é o desejo de praticar uma boa radioterapia ou evitar
processos por negligência. No entanto, este último não foi um impedimento suficiente
para efetuar a mudança.

17.1. Objetivos