Ficha de Cliente - Informações Pessoais

PROFISSIONAL:_______________________

NOME:_________________________ DATA NASC.: __/__/____

ENDEREÇO:_____________________ RG:_______________

CPF:________________

ANAMNESE
MICROBLADING

( )ALERGIA ( )ASPIRINA - NOS ÚLTIMOS 5 DIAS ( )HERPES

( )FUMANTE ( )CARDIOPATIA ( )HIPERTENSÃO ( )CIRCULATÓRIO

( )TATUAGEM ( )REM. DEPRESSÃO ( )EPILEPSIA ( )MENSTRUADA

( )TIREOIDE HIPO/HIPE ( )PROBLEMA RENAL ( )ANEMIA

( )PROBLEMA RESP. ( )HEMOFILIA* ( )CÂNCER* ( )MARCA PASSO*

( )TROMBOSE* ( )AMAMENTANDO* ( )DIABETES ATÉ 200* ( )LÚPUS*

( )ROACUTAM* ( )HIV+* ( )GLAUCOMA* ( )HEPATITE ( )PRÓTESE METÁLICA (

)USO DE ÁCIDOS NO LOCAL ( )PRATICA ESPORTE

( )ALGUM PRODUTO INJETADO NOS ÚLTIMOS MESES NA REGIÃO A SER

TRATADA.

( )ALGUM PROCEDIMENTO REALIZADO NA REGIÃO A SER TRATADA.

EXISTE ALGUM PROBLEMA QUE JULGUE SER NECESSÁRIO INFORMAR AO

PROFISSIONAL ANTES DO PROCEDIMENTO? SE HOUVER
RELATE:________________________________________________.

OBS: AS INFORMAÇÕES COM ASTERISCOS IMPEDEM O CLIENTE DE SE SUBMETER AO

PROCEDIMENTO, SEM AUTORIZAÇÃO MÉDICA. GLAUCOMA NÃO IMPEDE DE REALIZAR
A MICROBLADING

declaração/autorização
1. DECLARO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA E, INDEPENDENTE DAS
MINHAS INFORMAÇÕES SEREM POSITIVAS OU NEGATIVAS, CONFIRMO O MEU DESEJO
DE EXECUTAR O TRABALHO DE MICROBLADING COM
A_________________________________.

2. O PROCEDIMENTO E TODAS AS IMPLICAÇÕES RELATIVAS AO MESMO ME FORAM

ESLARECIDAS E ESTOU CIENTE DAS MINHAS CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE,
FICANDO ASSIM O PROFISSIONAL E O ESTABELECIMENTO ISENTOS DE QUALQUER
RESPONSABILIDADE QUANTO À REAÇÕES QUE POR VENTURA EU VENHA A
APRESENTAR.

3. NÃO ME ENQUADRO A LISTA DE CLIENTES DE RISCO, NÃO APRESENTO NENHUMA

DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA, NÃO APRESENTANDO NENHUM SINTOMA DE
DEBILIDADE IMUNOLÓGICA, NEM SOU DEPENDENTE DE ÁLCOOL OU DROGAS.

4. ASSUMO A RESPONSABILIDADE NOS PROCEDIMENTOS PÓS-MICROBLADING, POIS

AFIRMO QUE SEGUIREI AS INSTRUÇÕES RECEBIDAS.

5. RENUNCIO POR VONTADE PRÓPRIA AO DIREITO DE RECEBER A APLICAÇÃO DE TESTE

DE SENSIBILIDADE, ESTOU CIENTE QUE, POR ESTEATO, ASSUMO TOTAL
RESPONSABILIDADE NO TOCANTE À REAÇÃO, QUE MINHA PELE PODERÁ VIR A
APRESENTAR.

6.