Camilla G. C.

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Distúrbios Circulatórios
Aula 4
Quando se fala de alterações no sistema circulatório, torna-se necessário fazer um repasse de conceitos básicos dele.
Ele funciona visando promover a irrigação e nutrição correta dos órgãos e tecidos. Muitos os consideram como um
sistema hidráulico, ou seja, fechado. O órgão central, que é o coração, funciona como uma bomba e é dividido em
quatro partes. Tem uma relação intima com o pulmão.

 Sangue venoso, pobre em oxigênio, retorna ao coração pela veia cava, caindo no átrio direito. (RETORNO
VENOSO). No átrio direito ele vai para o ventrículo direito por meio da válvula tricúspide. Do ventrículo direito,
vai para o pulmão por meio da artéria pulmonar. Do pulmão, onde ocorreram as trocas gasosas, o sangue
oxigenado vai para o átrio esquerdo por meio das veias pulmonares. Do átrio ele vai para o ventrículo esquerdo
por meio da válvula mitral e cai na aorta, indo por fim para os órgãos.
Tem-se as artérias, as arteríolas e os capilares. Os capilares vão se unindo e formando vênulas, que se unem e formam
veias

 Do lado arterial, a tendencia é à saída de plasma. O plasma flui para o tecido conjuntivo. Esse liquido que saiu do
lado arterial, do mesmo jeito que saiu, possui uma tendencia de retorno do lado venoso. Entretanto, sobra um
pouco no meio intersticial, que é denominado linfa. Quem drena a linfa são os vasos linfáticos, que é “filtrado”
pelos linfonodos. Os vasos linfáticos desembocam no ducto torácico, que desemboca na veia cava. Portanto,
toda a circulação é “fechada”, sai e volta para o mesmo local.
 Na microcirculação, o sangue chega pelo lado arterial, algum liquido, plasma, extravasa para o meio intersticial. Do
lado venoso, um pouco desse liquido volta. O que sobra é a linfa, que vai para os vasos linfáticos, que
desemboca no ducto torácico e vai para a veia cava. Esse é um sistema fechado, já que no fim do circuito o
liquido volta para a corrente sanguínea.
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Hiperemia
A hiperemia é definida como o aumento do volume, fluxo, de sangue dentro dos vasos de um determinado local., tecido
ou órgão. Ela pode ser CLASSIFICADA como

 Hiperemia ativa: está associada à vasodilatação, principalmente arterial

• Se a arteríola, por algum motivo, sofrer uma dilatação (ex.: decorrente de processo inflamatório), é natural
que o volume/fluxo de sangue na região aumente. Aumentando o fluxo, tem-se um quadro denominado
de hiperemia ativa.
• Pode acontecer em veia também, mas é muito mais comumente arterial devido à presença de receptores
químicos para, por exemplo, histamina.
• Se associa às reações dos processos inflamatórios.
 Hiperemia passiva (congestão): está associada aos distúrbios no retorno venoso.
• Se houver uma obstrução do lado venoso, decorrente de um trombo por exemplo (muito comum no
membro inferior), o sangue chega ok, a perfusão está ok, mas o sangue não consegue sair do órgão
devido à obstrução, fazendo com que o volume de sangue na região aumente.
• Não foi uma obstrução ativa, fazendo por ex os vasos dilatarem, o aumento foi decorrente de uma
obstrução.

Imagem: hiperemia ativa decorrente de processo inflamatório agudo. Setas pretas: vasos cheios de sangue

Edema

Edema é por definição o acúmulo de liquido (plasma) na matriz extracelular, resultante de algo errado que está
acontecendo no local. Esse acumulo pode ser tanto que se torna possível o enxergar clinicamente, como forma de
inchaço, no exame físico. Dependendo do local, pode haver complicação
Algumas PRESSÕES QUE ACOMPANHAM e, muitas vezes, justificam o edema:

 Pressão hidrostática: é a pressão exercida pelo sangue contra as paredes vasculares. É a tendencia do liquido sair
do vaso. Maior do lado arterial;
 Pressão osmótica/oncótica: é uma força que atrai água para o compartimento. Se refere às diferenças de
concentração de algum soluto, principalmente de proteína, considerando-se os meios intra e extracelular. A água
se movimenta de um meio para o outro, se houver permeabilidade, de acordo com as concentrações de proteína,
tanto dentro quanto fora. Se houver um aumento da quantidade de proteína dentro do vaso, por exemplo, a
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água entra, indo de acordo com o gradiente de concentração, indo para o local que tem mais proteína. Possuímos
algumas proteínas intravasculares e outras que estão na matriz celular.
• Isso justifica, por ex, o motivo de o plasma sair pelas artérias, cuja pressão hidrostática é maior, e voltar
pelas veias, cuja concentração proteica intravenosa é maior, a pressão osmótica é menor
• No lado venoso dos capilares, a PHs é menor do que a POp, resultando em uma força de reabsorção que
força o líquido a voltar para a circulação sanguínea. A pressão hidrostática no lado arterial da
microcirculação é próxima da do lado venoso (mas sempre maior do que a POp), e é influenciada pela
intermitência da abertura dos esfíncteres pré-capilares: quando estes se fecham, nos capilares a jusante
a PHs se reduz muito, facilitando a reabsorção, enquanto nos capilares cujos esfíncteres estão abertos
predomina a filtração
• pH > pO = saída do líquido (artéria); pH < pO = retorno do líquido (veias)

MECANISMOS GERAIS DE FORMAÇÃO DE EDEMA, sendo 4 básicos:

 Aumento da pressão hidrostática, pH, intravascular: se a pressão aumentar demais, sairá muito liquido. A
drenagem linfática, no primeiro momento, não consegue resolver o problema e absorver tudo, resultando em
um edema. Toda vez que houver hiperemia, haverá aumento da pH e consequente edema
o O aumento pode ocorrer em virtude de: dilatação da arteríola, constrição venosa, pressão venosa
aumentada, insuficiência cardíaca ou expansão do volume do líquido extracelular
o Ex.: qualquer processo inflamatório, por menor que seja, causa aumento do fluxo sanguíneo e, portanto,
aumento da pressão hidrostática (pressão do sangue contra o vaso)
 Diminuição da pressão osmótica, pO, intravascular: se a pressão osmótica dentro do vaso for menor que de fora,
o liquido possuirá uma tendencia a sair, fazendo com que ele se acumule de fora, no meio intersticial, causando
o edema (pO do vaso < pO do meio).
o Exemplo: Kwashiorkor, uma desnutrição proteica que dá barriga d’água e pernas incham. As pessoas
com essa desnutrição não são “gordinhas”, mas sim inchadas, porque a pressão oncótica dentro do
vaso está pequena e por isso o plasma sai
 Obstrução da drenagem linfática: se não tem uma drenagem adequada na região, não conseguirá drenar a linfa
circulante no meio extracelular, causando edema.
o Ex.: paciente precisou remover um tumor na mama e, devido a diversos fatores, precisou remover
a cadeia linfática da região para evitar metástase. Uma das consequências disso é a falta de drenagem
linfática no local, resultando em um edema
 Aumento da permeabilidade vascular: quando se tem um processo inflamatório os vasos, por ação dos
mediadores químicos (histamina, bradicina, prostaglandina), se tornam mais permeáveis, sendo possível sair mais
plasma do meio intravascular, causando um edema.
Independente da situação, sempre é preciso enxergar pelo menos um dos mecanismos.
EDEMA GENERALIZADO:

 Quando há manifestação do edema do abdome pra baixo, já pode considerar um quadro de edema generalizado.
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 É uma situação em que boa parte do corpo está acometido por edema, afetando vários tecidos e órgãos ao
mesmo tempo
Causas:

 Insuficiência cardíaca direita:

• É uma incapacidade funcional do coração, uma insuficiência de bombeamento. Ela pode ser mais do lado
direito ou do lado esquerdo, havendo diferenças em relação às suas consequências. Quando do lado
direito, ela compromete o retorno venoso uma vez que o lado direito recebe o retorno venoso e envia
para o pulmão. Se não houver o bombeamento correto, o sangue não flui para a artéria, ficando assim
retido “para trás”, ou seja, no ventrículo, no átrio e nas veias. O comprometimento do fluxo ocasiona
aumento da pressão hidrostática (sai muito liquido pois a parede não consegue segurar a pressão
exercida pelo sangue, que está em maior quantidade) e edema generalizado
• Isso ocorre do lado direito pois ele recebe todo o retorno venoso e bombeia para o pulmão. Se ele não
está conseguindo cumprir sua função, haverá problemas no retorno venoso e acumulo de sangue nos
tecidos, o que aumenta a pressão hidrostática, causando o edema
 Desnutrição proteica:
• Ocorre diminuição da pressão oncótica intravascular, uma vez que não se tem muitas proteínas plasmáticas
circulantes no sangue devido à desnutrição, fazendo com que o liquido possua tendência de ir para o
meio extravascular, para a matriz, causando um edema.
 Cirrose hepática:
• A grande maioria das proteínas plasmáticas, como albumina, etc, são produzidas no fígado. Se ele não está
trabalhando corretamente, o nível de proteína cai, levando à diminuição da pressão oncótica intravascular,
ocasionando a saída do plasma, que causa edema.
EDEMA LOCALIZADO:

 Membros inferiores (pensando-se no pé) possuem 2 possíveis causas:

• Obstruções venosas: se tem-se uma obstrução venosa, causa por exemplo por um trombo, haverá
aumento da pressão hidrostática. Haverá hiperemia passiva, levando à um aumento da pH e consequente
formação de edema.
• Distúrbios na drenagem linfática: não significa que esses indivíduos tem um problema, apenas que ocorreu
um desequilíbrio, não é uma condição patológica
• Veia com varizes: a veia não consegue fazer um retorno venoso, por causa de suas alterações morfológicas.
Sem o retorno, ocorre hiperemia passiva (uma vez que não houve vasodilatação e sim congestão, o
sangue não conseguiu sair), levando à um aumento da pressão hidrostática, sendo a consequência um
edema.
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 Pulmonar:
• Tem um sério problema que é ser no pulmão, pois no órgão o liquido irá para o alvéolo, que é a matriz
pulmonar. Se houver liquido no alvéolo, não será possível haver troca gasosa, impedindo a respiração
• Possíveis causas:
o natureza inflamatória
❖ Qualquer doença infecciosa ou alérgica que afeta os pulmões, como pneumonia por infecção
viral, infecção bacteriana ou infecção fúngica grave, vai gerar processo inflamatório, que causa
edema, ou seja, alvéolos cheios de líquido
o insuficiência cardíaca esquerda.
❖ A função do lado esquerdo do coração é receber o sangue arterial, vindo do pulmão, e enviar
para o resto do corpo. Se ele não estiver funcionando corretamente, incialmente o sangue
retorna, pois não tem como seguir seu caminho, e começa a acumular no pulmão, havendo
hiperemia passiva (não causada por vasodilatação e sim por obstrução), o que aumenta a pressão
hidrostática no pulmão, fazendo com que o liquido seja empurrado para o alvéolo

Coração:

 Lado direito: consequência inicial é para o corpo todo, edema generalizado

 Lado esquerdo: consequência inicial é para o pulmão, edema pulmonar
 Se o lado esquerdo do coração não estiver funcionando e realizando o bombeando adequado, há acúmulo de
sangue no pulmão - O lado direito do coração recebe o sangue e bombeia para o pulmão, que por sua vez
bobeia para o lado esquerdo. Porém, esse lado não dá vazão e o sangue se acumula no pulmão aumentando a
pressão hidrostática pulmonar. Esse acúmulo de sangue no pulmão, gera uma sobrecarga no lado direito do
coração, que não consegue bombear de forma correta o sangue, ocasionando em perda funcional, como por
exemplo hipertrofia do miocárdio. Essa insuficiência cardíaca direita gera edema generalizado;
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Aula 5

Hemorragia
É definida como um sangramento, um local onde há perda de sangue por algum motivo. Hemorragia ou sangramento é
o distúrbio da circulação caracterizado pela saída de sangue do compartimento vascular ou das câmaras cardíacas para
o meio externo, para o interstício ou para as cavidades pré-formadas.
Para entender hemorragia, é necessário entender o conceito de hemostasia, que são os mecanismos envolvidos na
cessação do sangramento:

OBS.: HEMOSTASIA: possui mecanismos envolvidos com a paralização do sangramento hemorrágico.

1. Quando há sangramento, a primeira coisa a acontecer é a agregação plaquetária., sendo alguns fatores
capazes de ajudar;
2. Essa agregação é responsável pela formação de uma estrutura denominada tampão plaquetário. Esse tampão
sozinho, entretanto, não é capaz de resolver o problema todo;
3. Somando à agregação plaquetária e ao tampão, tem-se a ativação da cascata de coagulação, com a via
intrínseca, extrínseca, proteínas ajudantes, etc. (SEMINÁRIO);
4. Essa cascata proteica gera um produto final, que é uma rede de fibrina ou fibrina polimerizada, cuja formação
auxiliada pelo endotélio;
5. O tampão plaquetário, juntamente com a rede de fibrina, forma o coágulo

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS - fala-se de um indivíduo que possui uma dificuldade de sangramentos, que frente a um
trauma pequeno possui um sangramento mais intenso, que possui sangramentos espontâneos, etc.
Um individuo que possui uma facilidade de sangramento, pode possuir três problemas que explicam o fato:

 Fragilidade ou distúrbio de parede vascular: o que dá resistência à um tecido é o colágeno e, quando se tem
fragilidade da parede tecidual, pode estar relacionada à deficiência de colágeno. Isso pode levar à quadros
hemorrágicos.
• Ex.: Escorbuto (deficiência de Vit. C) – a vitamina C está relacionada com a síntese do colágeno e, caso a
vitamina esteja deficiente, pode haver deficiência do colágeno. Isso causa fragilidade dos tecidos,
incluindo da parede vascular. Isso faz com que os vasos do indivíduo, frente a pequenos traumas ou de
forma espontânea, tenham sangramento, podendo ser até mais intenso. Pode-se citar como ex., os
sangramentos bucais inexplicados.
• Há também condições genéticas, como osteogênese imperfeita, que consiste em uma deficiência no
colágeno.
 Plaquetopenia ou trombocitopenia: é a diminuição do número de plaquetas. As plaquetas são produzidas na
medula óssea, são fragmentos de megacariócitos. Ou seja, se tem-se uma baixa de plaqueta, pode-se ter um
problema na medula óssea. Quando se fala em distúrbios de medula, constata-se que ele pode ser causado por:
• Algum fármaco que o paciente está usando; natureza química
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• Infecções, como por exemplo a dengue; natureza infecciosa

• Condições neoplásicas, neoplasias que afetam o tecido medular. Leucemias, linfomas, plasmocitomas, etc;
natureza proliferativa
• Há uma doença que denominada púrpura trombocitopênica, que é autoimune e faz com que o sistema
imunológico produza anticorpos contra as plaquetas, causando assim baixa plaquetária. A etiologia da
doença não é definida
 Distúrbios na cascata de coagulação: há deficiência nos fatores de coagulação. Esses fatores são produzidos no
fígado
• A hemofilia causa deficiência nos fatores de coagulação. É uma doença genética
• Outro exemplo é a deficiência de vitamina K, a qual é muito importante na produção dos fatores de
coagulação no fígado, e por isso, sua ausência também danifica a cascata de coagulação. É aconselhado
o recém-nascido receber um pouco de vitamina K para evitar distúrbios hemorrágicos.

Trombose
Corresponde à ativação patológica da coagulação. Caso se tenha excesso de coagulação, haverá formação de trombos.

 Diferentemente do coágulo, que depois é absorvido, o trombo é um coagulo muito denso e dificilmente
dissolvido. Há., por isso, um desequilíbrio, havendo dificuldades de o absorver
ETIOPATOGÊNESE – os fatores envolvidos na ativação patológica da coagulação podem ser:

 Lesão endotelial crônica persistente: isso pode ser causado por tabagismo, hipertensão arterial, diabete (glicemia
elevada).
• Esses fatores causam trauma no endotélio, fazendo com que ele libere fatores pró-coagulantes, visto que
ele é constantemente agredido (de forma química/cigarro possui radicais livres que agridem a parede
do endotélio, física, etc) e precisa se proteger, acumulando sangue.
 Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo: em um paciente acamado, por exemplo, que passa boa parte do
tempo deitado/sentado com as pernas pra baixo, sem movimento, a velocidade do fluxo se torna mais lento.
• Pensando-se em vasos de pequeno calibre, o fluxo muito lento aproxima as plaquetas umas das outras
(passam mais plaquetas em menos tempo, ficam mais próximas) e, por esse fato, elas se agregam.
Esse agregamento plaquetário leva à uma maior chance de ativação da coagulação e formação de
trombos. Há trombose venosa.
 Turbulência de fluxo: pode ser causado por casos de aneurisma e ateroma.
• Aneurisma - em uma artéria defeituosa, com uma dilatação patológica (aneurisma). O fluxo sanguíneo faz
um atrito natural com a parede vascular, chamado de cisalhamento. Porém, nessa situação de
aneurisma, de repente a direção do fluxo altera e, na região do atrito torna-se maior, gerando uma
turbulência do fluxo. Isso causa maior atrito entre sangue e endotélio, o que acaba causando lesão
endotelial. Essa lesão, portanto, leva à uma forte tendencia de coagulação
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• Ateroma - são placas, compostas especialmente de lipídeos e tecido fibroso, que se formam na parede
dos vasos sanguíneos. Há, por isso, um fluxo turbulento, tendo maior chance de lesão arterial, que da
mesma forma anterior, pode induzir a coagulação, gerando trombos.
 OBS.: anticoncepcionais atuam na cascata de coagulação, induzindo mais a coagulação. Por isso, tem-se risco de
trombose
EVOLUÇÃO OU CONSEQUÊNCIAS DA TROMBOSE - quando se tem evolução da trombose, os fatos que podem
ocorrer são:

 Crescimento do trombo: a coagulação segue ocorrendo, levando ao crescimento do trombo.

• Nesse caso, na batalha entre sistema fibrinolítico (proteínas/plasminas que trabalham para desfazer o
trombo) e coagulação, quem está ganhando é o segundo.
• Com esse aumento de volume, ele pode até comprometer o fluxo do vaso, obstrução
 Lise do trombo: há, por isso, dissolução do trombo, lise.
• Em algumas situações, na batalha entre sistema fibrinolítico (dissolve o trombo) e trombo, o sistema
consegue ganhar, levando ao desmanche do trombo.
• Plasmina: proteína que possui função de quebrar a fibrina, dissolvendo a estrutura. A fibrina, por sua vez, é
responsável pela densidade do trombo.
 Organização: é um processo de cicatrização do trombo (substituição por tec. Conjuntivo).
• Ocorre quando o trombo nem aumenta nem diminui seu volume, se mantendo. Isso significa que há,
naquele momento, um equilíbrio entre coagulação e fibrinólise (lise de fibrina pelas plasminas). Isso leva à
um processo inflamatório para tentar resolver o problema.
• Esse processo trabalha substituindo o trombo por tecido conjuntivo, reabsorvendo o que é trombo e
depositando fibra colágena, fazendo um processo de cicatrização do trombo.
• Isso não resolve nada, pois o fluxo sanguíneo segue alterado, a agressão pode continuar acontecendo e
levando à formação de mais trombos, etc.
 Embolização: o trombo, nesse caso, se quebra e um de seus pedaços se solta da parede vascular, constituindo,
portanto, um corpo sólido e estranho na corrente sanguínea, um embolo.
• O problema disso é que o vaso se ramifica, podendo chegar à um de calibre menor e obstruí-lo.
• O distúrbio, nesse caso, deixa de ser trombose e passa a ser embolia.

Embolia
É a presença de corpos, denominados êmbolos, sólidos, líquidos ou gasosos na corrente sanguínea. Esses corpos,
naturalmente, provocam obstruções vasculares.
TIPOS DE EMBOLIA:

 Um dos tipos mais comuns de embolia é a tromboembolia, que pode ser de natureza arterial ou venosa,
possuindo diferentes consequências nos dois casos.
 Tem-se também a embolia gordurosa
 Embolia de líquido amniótico
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TROMBOSE → EMBOLIA → ISQUEMIA

Obs: o trombo (ativação patológica da coagulação), eventualmente, pode gerar êmbolos.
Embolia → presença de corpos (êmbolos) sólidos, líquidos ou gasosos na corrente sanguínea.

 Na maior parte dos casos, os êmbolos são sólidos.

Tromboembolia → pode ser venosa ou arterial.
Isquemia → diminuição do suprimento sanguíneo/irrigação/perfusão.

Isquemia
É caracterizada pela diminuição do suprimento, da perfusão sanguínea pare um determinado local.
O organismo busca o equilíbrio entre oferta e demanda sanguínea, que são varáveis.

 DEFICIENCIA NA OFERTA - isquemia ocorre quando há um desequilíbrio, com uma demanda maior que oferta..
isso pode ocorrer por obstrução de vasos, levando à consequente diminuição da oferta.
 DEFICIENCIA NA DEMANDA - pode ocorrer em também em casos onde a demanda é tão elevada que a
oferta não consegue acompanhar, não havendo, nesse caso, obstrução vascular. Ex.: câimbra
CONSEQUÊNCIAS – a embolia pode levar à:

 Dor: pode se associar à baixa de pH no órgão, irritando as terminações livres e levando a dor. Pode ser causada,
também, por um processo inflamatório
 Perda de função: quando cai oxigênio, cai a síntese de ATP. Isso faz com que as funções do órgão também
sejam alteradas ou inibidas pela falta de energia para realização
 Necrose isquêmica ou infarto
TIPOS – os tipos de isquemia são:
 Isquemia relativa: é aquela que se associada à uma obstrução vascular parcial
 Isquemia absoluta: resultado de uma obstrução total do vaso
EXEMPLO

Individuo de 55 anos, masculino, tabagista, obeso, hipertenso, com colesterol alto, apresentou quadro de angina do
miocárdio durante a realização de atividade física. Importante ressaltar que ele era sedentário. Explique as possíveis
causas do quadro apresentado.

 Ele era sedentário, então sua demanda e oferta era equilibrada. Ao realizar atividade física, houve uma maior
demanda, que não pode ser suprida pela oferta, devido ao ateroma. Isso levou à um quadro isquêmico relativo,
caracterizado por uma angina. (Aumento da demanda associada a uma obstrução vascular parcial pré-existente
com consequente isquemia relativa temporária).
Mas e se formar um trombo por cima e interromper totalmente o fluxo?
 C a m i l l a G . C . F o n s e c a – T u r m a X X I V – P a t o l o g i a G e r a l | 10

 Vai haver isquemia absoluta, que pode levar a necrose e consecutivamente infarto.
 Obs: o ateroma possui uma capa fibrosa por cima que pode acabar degenerando devido à proteases do
processo inflamatório, por isso, ela fica cada vez mais fina. Ela pode se romper, ficando exposta aos fatores de
coagulação presentes no sangue que está circulando. O fator 12 da coagulação se entrar em contato com o
colágeno subendotelial, faz o sangue coagular, formando um trombo.