Anexo IV – Escavação REVISÃO 1.

2020

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

Nome do emitente: __________________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

Nome do executante credenciado________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora_____

1 - Identificação de interferências
1 - Foi analisado um desenho (projeto) da área a ser escavada para identificar possíveis interferências com
☐ Sim ☐ Não
tubulações em geral, parte elétrica, etc.?

2 - O dono da área foi consultado sobre a existência de possíveis interferências no local da escavação? ☐ Sim ☐ Não

3 - Foi utilizado sistema de detecção de metais? ☐ Sim ☐ Não

Equipamento utilizado (TAG): _______________________ Data de vencimento da calibração: _____/ ______/ ______
4 - Riscos dos materiais em tubulações ou cabos enterrados ou aéreas ☐ Químicos ☐ Temperatura ☐ Pressão ☐ Eletricidade

☐ Outro: ________________________________________ Descreva os métodos para controlar os riscos ____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 - Gestão de interferências
5 - Tubulações e cabos elétricos (enterrados ou aéreos) na área da escavação que possam ter interferência com a atividade
☐ Sim ☐ Não
de escavação estão desligados e sem possibilidade de ligação acidental?

6 - Foi informado aos executantes que a qualquer momento durante a escavação, a mesma deve ser interrompida
☐ Sim
e o líder imediato comunicado, caso alguma estrutura seja atingida?

7 - Existe plano de mitigação para as possíveis interferências identificadas, caso não possam ser eliminadas
☐ Sim ☐ Não
(vazamento de gás, infiltração de água, etc.)?

3 - Preparação da área
8 - Foi realizada preparação e limpeza prévia da área, verificando a retirada de árvores, rochas, equipamentos e objetos de
quaisquer natureza, quando houver risco de comprometimento de sua estabilidade durante a execução da atividade (se ☐ Sim ☐ Não
necessário, emitir outra PTS para esta atividade)?

9 - A área no entorno da escavação foi isolada com barreiras físicas que impeçam o acesso não autorizado (leiras,
☐ Sim
cavaletes, tela tapume ou barreira similar)?

10 - O isolamento planejado da área contempla o raio de giro dos equipamentos de escavação? ☐ Sim ☐ N/A

11 - A iluminação do local permite boas condições de visibilidade? ☐ Sim ☐ Não

12 - Está prevista localização adequada para depositar os materiais retirados da escavação a uma distância
☐ Sim ☐ Não
superior à metade da profundidade, medida a partir da borda do talude?

13 - O local da escavação está isento de trincas, rachaduras e rupturas no solo, vibrações ou umidificação que
☐ Sim ☐ Não
possam ocasionar o desmoronamento de materiais?
14 - A escavação é adjacente a estruturas, ex. edifícios, paredes, postes de utilidades? ☐ Sim ☐ Não
15 - Se sim, descreva método de escoramento da estrutura adjacente ☐ Escoramento ☐ Alicerce ☐ Amarração ☐ Remoção
☐ Outro: ______________________________________________________________________________________
4 - Procedimentos
16 - O procedimento operacional para escavação está disponível no local para consulta de todos os envolvidos na
☐ Sim ☐ Não
atividade?

17 - Os equipamentos de escavação estão com os check list realizados e todos os requisitos atendidos? ☐ Sim ☐ Não

5 - Escavação com profundidade superior a 1,25 m ☐ N/A

18 - Há projeto especifico assinado por profissional legalmente habilitado contemplando, no mínimo, os seguintes itens:
escoramento, sinalização, ventilação, iluminação, controle de acesso, separação entre homens e máquinas, estabilidade dos ☐ Sim ☐ Não
taludes, proteção contra queda (caso seja acima de 1,8 m)?

19 - A atividade de escavação com profundidade acima de 1,25 m foi liberada e autorizada por profissional
☐ Sim ☐ Não
legalmente habilitado?
20 - A escavação cria riscos de queda que acionam gatilhos de trabalho em altura?
☐ Sim ☐ Não
Se sim, preencha o Anexo III – Trabalho em Altura