Solicitação de Exame Sorológico para COVID-19

Caro Prestador/Doutor, favor responder todos os questionamentos abaixo.

Obs: o questionário deve ser preenchido pelo médico solicitante, sendo obrigatório
assinatura do mesmo, com nome e CRM.

1. Solicitação de exame pré-operatório?

( ) Sim
( ) Não

2. Solicitação de exame para retorno ao trabalho?

( ) Sim
( ) Não

3. A solicitação atual é para screening?

( ) Sim
( ) Não

4. Solicitação de exame após contato com caso confirmado de COVID-19?

( ) Sim
( ) Não

5. Solicitação para controle de cura?

( ) Sim
( ) Não

6. Paciente encontra-se sintomático?

( ) Sim - há quantos dias? ______
( ) Não

7. Já foi realizado algum exame anteriormente?

RT-PCR
( ) Sim
( ) Não
Qual o resultado do exame?
( ) Positivo
( ) Negativo

Sorologia
( ) Sim
( ) Não
Qual o resultado do exame?
( ) Positivo
( ) Negativo
Se o resultado for negativo, quando foi realizado o exame?
( ) Há mais de uma semana
( ) Há menos de uma semana

SulAmérica Saúde Sorologia COVID-19 v.02