Eletroterapia II Parcial

APOSTILA DO CURSO:
ELETROTERMOFOTOTERAPIA
II
Prof.: Alberto Monteiro Peixoto

www.albertomonteiro.com.br
2008
II
Sumário
1. O ULTRA-SOM ..................................................................................................................................... 1
1.1 - OS TIPOS DE ONDAS .......................................................................................................................... 1
1.2 - PRODUÇÃO DO ULTRA-SOM .............................................................................................................. 3
1.3 - ATENUAÇÃO DO ULTRA-SOM............................................................................................................ 4
1.4 - AS INTERFACES ................................................................................................................................. 5
1.5 - TÉCNICA DE APLICAÇÃO ................................................................................................................... 7
1.6 - MECANISMOS DE INTERAÇÃO ............................................................................................................ 7
1.7 - MODO DE APLICAÇÃO...................................................................................................................... 11
1.9 - A DOSE ........................................................................................................................................... 13
1.10- INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS........................................................................................................... 13
1.11 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ........................................................................................... 21
2. LASER TERAPÊUTICO .................................................................................................................... 25
2.1. A FÍSICA DO LASER ........................................................................................................................... 25
2.2 - A PRODUÇÃO DO LASER................................................................................................................... 26
2.3 - A CLASSIFICAÇÃO DE SEGURANÇA .................................................................................................. 29
2.4 - OS TIPOS DE LASERS ........................................................................................................................ 29
2.5 EFEITOS FISIOLÓGICOS ...................................................................................................................... 30
2.6. TÉCNICA DE APLICAÇÃO .................................................................................................................. 32
2.7 - PARÂMETROS .................................................................................................................................. 34
2.8 - INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ............................................................................................................ 37
2.9 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ............................................................................................. 42
Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

1. O ULTRA-SOM
Este é um dos recursos mais utilizados na fisioterapia. No entanto, os
parâmetros geralmente utilizados com esse recurso, não são os parâmetros
ideais. Vamos fazer uma abordagem sobre esse tema da seguinte forma:
veremos os conceitos físicos que estão envolvidos com o funcionamento deste
recurso, e em seguida, veremos os mecanismos de interação, parâmetros e
indicações.
1.1 - Os tipos de Ondas
Classificação das Ondas

Podemos fazer várias classificações em relação às ondas. Vamos fazer
duas: quanto à origem e quanto à direção de oscilação. Vejamos:
- Quanto à origem: As ondas podem ser de origem mecânica ou

eletromagnética. As eletromagnéticas podem ser formadas a partir de uma
corrente passando por um condutor, esta corrente vai produzir um campo
elétrico em torno do condutor e este campo elétrico promoverá um campo
magnético. Este tipo de onda não precisa de um meio para se propagar, e seu
efeito principal ao interagir com o tecido biológico, é o efeito térmico.
Veremos exemplos deste tipo de ondas no capítulo sobre microondas e ondas
curtas
As ondas mecânicas são originadas a partir de uma perturbação da
matéria. Se esta perturbação puder ser transmitida a outras partículas no
meio em que se encontra, então ela se propaga. Sendo assim, a propagação
deste tipo de onda só ocorre em um meio que contenha matéria. Sua interação
com o tecido biológico produz tanto efeito térmico, quanto vários efeitos
atérmicos. Esse tipo de onda é a utilizada no Ultra-Som.
- Quanto à direção das ondas: Agora vamos nos deter apenas às ondas
mecânicas, que é o objetivo deste capítulo. Estas ondas podem produzir
perturbações de duas formas: de forma transversal e de forma longitudinal.
A perturbação do tipo transversal é o tipo de comportamento que
ocorre, por exemplo, na oscilação de uma corda, como vemos no desenho
abaixo:
2
O tipo de propagação é longitudinal, mas a perturbação é transversal. A

pessoa que está segurando a corda do lado direito perceberá a energia quando
a onda chegar e fizer uma força na mão do mesmo, no sentido vertical,
jogando-aa para cima ou para baixo.
A perturbação do tipo longitudinal é o tipo de comportamento que
ocorre, por exemplo, nas ondas sonoras, como ilustra a figura abaixo:
Este tipo de onda é a de nosso interresse, ou seja, as ondas sonoras.

As ondas sonoras podem ser divididas em três partes como vemos na
figura abaixo:
O som fica numa faixa cuja freqüência situa-se

situa se aproximadamente entre
20 Hz e 20 KHz. Esta faixa é a única que pode ser captada pelo ouvido humano.
Abaixo dos 20 Hz fica o Infra
Infra-Som,
Som, e acima dos 20 KHz, localiza-se
localiza o Ultra-
Som, que é a parte da
a onda sonora que nos interessa neste texto.

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1.2 - Produção do Ultra-Som

A produção do som não é algo que precise de instrumentos especiais, até
mesmo uma régua vibrando numa freqüência acima dos 20 Hz, já produz um
som perceptível pelo ouvido humano. No entanto, a produção do Ultra-Som,
especialmente na freqüência de 1MHz e 3MHz (principais faixas de
freqüências utilizadas terapeuticamente) pode ser obtida apenas a partir de
um efeito chamado piezoelétrico.
Efeito Piezoelétrico
Este efeito é um fenômeno encontrado em alguns cristais que quando são
pressionados produzem uma corrente elétrica; e quando são submetidos a uma
corrente elétrica, produzem uma vibração na mesma freqüência da corrente.
Desta forma, se submetermos um destes cristais a uma corrente de freqüência
de 1MHz, o cristal vai produzir uma onda sonora na freqüência de 1MHz, ou
seja, vai produzir Ultra-Som.
Logo abaixo estamos mostrando uma imagem de um destes cristais, e o
posicionamento deste no cabeçote do Ultra-Som.
A figura da esquerda é a imagem do cristal, e a figura da direita é parte

de um cabeçote mostrando onde o cristal está localizado.
Características das Ondas

As ondas mecânicas têm largura de pulso, freqüência, intensidade e
modo de pulsação. Destas características, o que nos interessa são: a
freqüência, que é mais comum de 1 MHz e 3MHz; a intensidade, que varia
geralmente de 0,1 a 1 W/cm2 ; e o modo, que pode ser contínuo ou pulsátil.

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Unidade de medida das ondas sonoras

As ondas sonoras podem ser avaliadas enquanto sua pressão, sua
intensidade e sua potência. A pressão das ondas sonoras é avaliada em Pascal
ou em Newtons/m2; a potência, que se refere à energia emitida pela fonte por
unidade de tempo, é dada em Joules/s ou Watts; a Intensidade ou dose
refere-se à potência emitida por unidade de área, é dada em Watts/cm2.
No uso do Ultra-som terapêutico, usamos apenas a dose, ou intensidade
como parâmetro de unidade de medida dos Ultra-Sons. Abaixo temos uma
tabela mostrando a relação entre a dose, potência e um exemplo.
dB Intensidade (10-12W/cm2) Exemplos

130 10 Máximo suportado
120 1 Avião a jato
90 10-3 Trem
70 10-5 Motor de carro
30 10-9 Biblioteca
20 10-10 Sussurro
0 10-12 Mínimo perceptível a 1000 Hz
1.3 - Atenuação do Ultra-Som

A atenuação é o fenômeno caracterizado pela diminuição da energia da
onda sonora. Esta diminuição da energia ocorre principalmente pelos seguintes
motivos: reflexão e absorção.
A absorção das ondas sonoras vai depender basicamente de dois
fatores: um é a freqüência da onda sonora, e o outro é as características do
tecido.
O uso da freqüência do Ultra-som é muito amplo, no entanto,
terapeuticamente é muito comum utilizarmos apenas cabeçotes de 1MHz e
3MHz. Atualmente está se tornando comum também o de 5MHz. Qual a relação
entre a absorção e a freqüência?
Sabemos que os corpos apresentam inércia, e que essa inércia é tão
grande quanto maior for sua massa. Sendo assim, se quisermos alterar o
comportamento de um corpo, temos que gastar energia para isso, e quanto
maior for essa alteração, maior tem que ser o gasto de energia. Existe um
termo que define a resistência que a massa oferece na tentativa de se opor ao
movimento, que chamamos de reatância de massa (Xm). Essa reatância (algo

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semelhante à resistência) é conhecida pela seguinte fórmula: Xm = 2.p.f.m,

sendo (f) a frequência e (m) a massa. Isso quer dizer que quanto maior o
movimento que quisermos dar à massa, maior será a reatância dessa massa,
consequentemente, maior terá que ser a energia absorvida para que esse
movimento seja possível. Em fim, se eu quiser que um corpo em vez de vibrar a
1Mhz vibre a 3Mhz, terei que gastar mais energia, ou seja, maior a absorção.
Sendo assim, quanto maior a freqüência utilizada, maior será o poder de
absorção e mais intenso será o efeito superficial. Por isso, é verdadeira a
frase: quanto maior a freqüência do Ultra-som, menor seu poder de
penetração.
O outro fator que influencia na absorção é a característica do tecido.
Vejamos a tabela abaixo:
Na tabela acima vemos que cada tecido tem a capacidade de absorver as

ondas sonoras de forma diferenciada, quanto maior for o coeficiente de
absorção, mais o tecido absorve. Desta forma, dependendo da quantidade de
gordura, de músculo, vasos etc., o Ultra-som atinge uma maior ou menor
penetração.
1.4 - As Interfaces
Podemos definir interface como sendo a barreira formada entre dois
meios de densidades diferentes. Quanto maior for essa diferença de
densidade, maior será esta barreira. É o que ocorre entre a água e o ar. Para o
ultra-som, a barreira formada no limite entre a água e o ar é tão intensa que
pode chegar a 100% de reflexão. Veja na tabela abaixo alguns exemplos:

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Hoogland, 1986
Fica claro, por exemplo, o motivo de não podermos utilizar o cabeçote do

ultra-som sem que o mesmo esteja acoplado ao tecido.
Embora o Gel utilizado para fazer a acoplagem entre o cabeçote e o
tecido tenha um coeficiente de absorção semelhante ao do óleo mineral, o óleo
produz uma interface maior.
Considera agora as seguintes figuras abaixo:
Será que mediante tantas interfaces, o ultra-som tem um poder tão

grande de penetração? Será que é possível utilizar o ultra-som para facilitar a
quebra de fibrose intra-articular?
Podemos considerar razoável que o poder de penetração do ultra-som de
3MHz seja bem significativo até uns 5mm (0,5cm) e que o de 1MHz até uns
15mm (1,5cm). É claro que o alcance de ambos é bem maior, mas a perda de
energia é muito grande com o percurso.

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1.5 - Técnica de Aplicação

A técnica de aplicação do ultra-som terapêutico é outro fator de
fundamental importância para garantir que o resultado seja satisfatório.
Tradicionalmente existem três formas de aplicação do ultra-som: Com gel;
Sub-aquático e Com bolsa de água.
Aplicação com Gel

Esta técnica é a mais usada das três, não só por apresentar maior
facilidade de aplicação, como por ter uma indicação em um maior número de
áreas do que as outras técnicas. Esta técnica utiliza-se apenas do cabeçote e
de gel, como substância acopladora. É o que vemos na imagem logo abaixo:
A imagem acima mostra uma aplicação do ultra-som com gel, sobre a

região anterior do antebraço.
O gel utilizado é específico para essa aplicação. Outros tipos de
contados não são indicados. O óleo mineral pode até facilitar a aplicação, mas
não faz uma boa acoplagem, de forma que boa parte da energia do ultra-som é
absorvida pelo óleo, por isso observamos um aquecimento na pele. Já as
pomadas e outros tipos de gel podem trazer tanto gás em sua composição, que
a perda de energia para esse meio pode tornar a aplicação do ultra-som,
ineficaz. Sendo assim, é aconselhável utilizar gel específico para ultra-som.
1.6 - Mecanismos de Interação

Considera-se que o ultra-som pode produzir efeitos fisiológicos tanto
através do efeito térmico quanto do efeito atérmico. O efeito térmico do
ultra-som pode ser significativo se utilizarmos um cabeçote com freqüência

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alta (3Mhz ou 5Mhz), no entanto esse efeito é superficial. O efeito atérmico é

o mais importante promovido pelo ultra-som, e é promovido pelos seguintes
fenômenos:
Ondas Estacionárias
As chamadas ondas estacionárias é um fenômeno que ocorre quando
ondas de mesmas características se encontram. Nas regiões destes encontros,
a dose é duplicada devido ao efeito de somação espacial.
A figura acima mostra o que acontece quando duas ondas de mesmas

características se encontram: duplica-se a dose mantendo-se, no entanto, a
freqüência.
Esse efeito não deve ser utilizado, a não ser que o objetivo é lesão
tecidual. Então como fazemos para minimizá-lo? Basta que utilizemos o modo
pulsátil em vez do contínuo, que não paremos o cabeçote durante a aplicação, e
que não utilizemos doses elevadas, neste caso, quando houver a duplicação da
dose, o resultado não será muito alto.
O maior efeito das ondas estacionárias é a produção do efeito térmico e
de cavitações instáveis.
Cavitação
Este fenômeno pode ser descrito como a formação de cavidades na
matéria que contem gases em sua estrutura, todas as vezes que são
submetidas a uma onda mecânica.
A formação das cavidades ocorrem devido ao fato das ondas mecânicas
formarem regiões de pressão e descompressão de forma repetitiva. Sendo
assim, quando a onda faz pressão, ocorre uma aproximação das micro bolhas de
gás, que acabam se fundindo devido à aproximação. Nos momentos de
descompressão, essas bolhas crescem formando as cavidades.

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Existem dois tipos de cavidades: as estáveis e as instáveis. As estáveis

são aquelas que não estouram quando são submetidas novamente à pressão,
enquanto as instáveis são aquelas que acabam estourando. Temos uma figura
abaixo que mostra a formação da cavidade.
Este fenômeno tem sua importância na utilização sobre o tecido, pois as

cavitações estáveis juntas com outro fenômeno chamado ondas estacionárias,
aumentam o metabolismo. Já as cavitações instáveis devem ser evitadas já que
podem facilmente produzir lesão tecidual, no entanto, há quem as utilizem
quando o objetivo é quebra de fibrose no tecido epitelial, e alguns até as
utilizam para quebra de células de gorduras. Esses procedimentos (utilizar
cavitação instáveis) não são indicados e devem ser evitados.
Qual o mecanismo que deve ser utilizado para evitar a cavitação
instável? Basta evitar as ondas estacionárias e não usar doses muito altas.
Correntes Acústicas
Este fenômeno é caracterizado pela formação de ondas na superfícies
dos líquidos todas as vezes em que uma onda mecânica atinge essa superfície.
Podemos observar a presença destas ondas na figura abaixo.
Esse fenômeno tem a capacidade de promover o aumento do metabolismo

celular, pois a formação de ondas produzida na superfície celular aumenta o
transporte através de membrana, facilita as reações químicas e conseqüente
mente aumenta o metabolismo e a função celular.
Micro Vibrações
As micro vibrações são vibrações produzidas na matéria devido a
aplicação do ultra-som. Estas vibrações são responsáveis pelo aumento da
energia cinética, o que contribui com um pouco do aumento da temperatura, e é
responsável pela diminuição da viscosidade do tecido e facilitação da quebra de

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fibrose. Abaixo vemos uma imagem de um diapasão produzindo vibrações na

água.
O ultra-som
som não é fibrinolítico se for utilizado com os parâmetros
terapêuticos, mas ele promove a desestruturação das fibras de colágeno, o que
facilita uma quebra através de uma intervenção como por exemplo numa
massoterapia.
A figura anterior é de um conjunto de fibras de colágeno. Essa

estrutura é bastante resistente e a atuação do ultra
ultra-som
som sobre elas (se for
usado com parâmetros terapêuticos), é a facilitação de uma manipulação. É por
esse motivo que o termo fibrinolítico se torna inadequado.
inadequad
Aplicação Sub-aquática
aquática
Este é um método bastante vantajoso quando o objetivo é a aplicação do
ultra-som
som em extremidades. O primeiro procedimento é a fervura da água, com
o objetivo de retirar os gases presentes. A presença de gases na água é capaz

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de dificultar a passagem do ultra-som de forma muito significativa. Após a

fervura, deixa-se esfriar, colocando-a em um recipiente grande o suficiente
para caber a extremidade e o manuseio do cabeçote do ultra-som. Não há
necessidade de encostar o cabeçote na pele, como fazemos com a técnica do
gel, também não existe uma distância máxima predeterminada, mas aconselho
não ultrapassar os 2 cm. Não é que esse aumento da distância vá diminuir a
dose, mas vai ficar mais difícil manter o cabeçote perpendicular ao tecido, e
isso sim, é um fator que pode tornar a aplicação sem efeito.
Abaixo vemos uma imagem de uma aplicação subaquática
1.7 - Modo de aplicação

Temos dois modos de aplicação do ultra-som: o modo contínuo e o
pulsátil. Primeiro vamos ver o que significa cada um destes modos.
Modo contínuo Modo pulsátil

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Essa é uma representação esquemática da onda sonora no modo pulsátil e

no modo contínuo. Fica claro que quando utilizamos no modo pulsátil, a
quantidade de energia cedida é menor do que no modo contínuo. Mas será que
esse é o motivo de utilizarmos este modo? Claro que não, se o objetivo é
apenas diminuir a dose, então, baixamos a dose! Na realidade, o objetivo é
diminuir as ondas estacionárias. Então, de preferência, sempre vamos utilizar o
modo pulsátil. Claro que existe exceções.
Mas podemos utilizar alguns critérios para decidirmos se vamos utilizar
um ou outro modo, vejamos:
Esta tabela tem o objetivo de dar um rumo racional à decisão de quando

devemos utilizar um determinado modo, notamos que quanto mais precisamos
de energia, mais optamos pelo modo contínuo. Mas e quanto à analgesia? A meu
ver, o ultra-som não produz analgesia. Nenhum artigo publicado a esse respeito
tem condição de concluir que o ultra-som é analgésico, também não há um
mecanismo que explique tal efeito.
E quanto ao aumento de calor profundo? Esse é outro efeito que não é
obtido de forma significativa em regiões profundas, se utilizarmos o ultra-som
com os parâmetros terapêuticos. Sendo assim, não comentarei esses efeitos do
ultra-som, pois é mais provável que estes não existam utilizando os parâmetros
terapêuticos.
Na tabela acima não consta a profundidade, pois esse parâmetro está
relacionado com a freqüência do cabeçote: 1MHz para regiões mais profundas
e 3MHz para regiões mais superficiais. No entanto, quando o alvo encontra-se
em regiões profundas, é preferível utilizar o modo pulsátil, mesmo que para
isso utilizemos uma dose maior do que a indicada como parâmetro terapêutico,
para compensar a queda de energia. Se o alvo estiver na superfície, pode ser
utilizado o contínuo ou o pulsátil.

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1.9 - A Dose
A dose no Ultra-Som é medida em Watts/cm2. Os equipamentos
utilizados no mercado oferecem na sua maioria uma dose que varia de 0,1 a 2
W/cm2.
Como vamos encontrar a dose ideal para cada caso? Semelhante ao que
foi discutido anteriormente com o modo, vamos criar uma pequena tabela com
algumas considerações:
A tabela acima tem como objetivo sugerir a melhor dose diante dos
objetivos terapêuticos. No entanto, podemos utilizar doses maiores do que a
sugerida: 1 W/Cm2, podemos chegar a 2W/Cm2. Doses como estas (1 a 2),
devem ser evitadas com o uso do Ultra-Som no modo contínuo, já que a
possibilidade de ondas estacionárias e cavitação instável são mais prováveis.
Observamos então que um outro fator que regula a dose é o modo. Se
estivermos usando o modo contínuo, nos limitamos a doses de até 1W/cm2, mas
no modo pulsátil, podemos usar até 2 W/cm2.
1.10- Indicações Terapêuticas

Sonoforerse ou Fonoforese.
A fonoforese é mais um dos vários métodos utilizados para aumentar a
penetração de drogas de uso tópico, sendo que neste caso o recurso utilizado é
o ultra-som.
O mecanismo exato pelo qual essa técnica possa possibilitar esse
aumento da penetração de drogas, ainda não está claro, no entanto, sugere-se
que esse efeito deve-se às cavitações formadas na superfície da pele
(principalmente da camada córnea) pela passagem dos ultra-sons. Na realidade,
considera-se que estas cavitações provocam pequenas lesões ou aberturas na

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pele, o que facilitaria a absorção. Há ainda quem justifique com a presença do

calor. Uma outra informação que pode ser considerada é que a absorção
aumenta com o aumento da dose do ultra-som, do tempo de tratamento e da
concentração da droga. Há de ser considerado, no entanto, que em doses
elevadas e tempos de exposições prolongados, são comuns ocorrerem
queimaduras na pele.
Ou seja, a fonoforese pode ser utilizada como recurso para aumentar a
penetração e absorção de drogas tópicas, no entanto, essa propriedade ainda
não é consenso. Apenas 70% dos artigos concordam com esse efeito.
Transmissibilidade
Benson & McElnay, 1994
O que vemos acima na tabela é a transmissibilidade que algumas drogas

proporcionam ao ultra-som, comparando com a água. Notamos o aumento quando
aumentamos a dose, ou quando usamos uma freqüência maior. Mas qual a
importância de sabermos a transmissibilidade do material utilizado como meio
de acoplagem entre o cabeçote do ultra-som e o tecido? É que quanto menor a
transmissibilidade, menor a penetração do ultra-som.
Para exemplificar a utilização do ultra-som vamos examinar os
resultados da utilização da fonoforese, utilizando diclofenaco de sódio em
tecido sadio.

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Giovana de Cássia Rosim, em sua dissertação de mestrado pela

USP/FMRP, utilizou o seguinte procedimento para realizar uma aplicação com
resultados significativos:
Passo 1: medição da área a ser tratada, que neste

caso foi uma área de 15cm x 15 cm (255cm2).
Fotografia retirada da tese da autora
Passo 2: foi feita uma aplicação utilizando gel comum

para aplicação do ultra-som na freqüência de 1 Mhz,
uma dose de 0,5 W/cm2, e uma tempo de 5 min. O
objetivo desta etapa foi a de proporcionar um
preparo da pele para facilitar a penetração.
Fotografia retirada da tese da autora

Passo 2: após a etapa anterior
foi aplicado 2,5g de Voltarem
Emogel® e posteriormente
espalhado em toda área alvo. O
paciente só usou roupa após 1
hora da aplicação.
Fotografias retiradas da tese da autora

Após avaliação, constatou-se que esta metodologia é eficiente para
facilitar a penetração do diclofenaco de sódio.
O Ultra-som no Edema.
É comum o uso do ultra-som como recurso para diminuição de edema, mas
qual o mecanismo que poderia justificar esse efeito fisiológico?
Existe um efeito que é atribuído ao ultra-som, chamado de tixotropia.
Esse efeito é conhecido como a propriedade de transformação de substâncias
de texturas consistente em texturas mais gelatinosas e vice-versa. No
entanto, o efeito toxotrópico provocado pelo ultra-som é caracterizado apenas

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pela diminuição da viscosidade dos tecidos. Esse efeito deve-se de fato a um

outro efeito chamado de Micromassagem.
Sendo assim, poderíamos então utilizar o ultra-som no edema, e com um
objetivo bem claro: diminuir a viscosidade do edema. Porem, não podemos
deixar de chamar a atenção para o fato de que o uso do ultra-som tem como
objetivo único, facilitar a intervenção de alguma técnica de drenagem, pois o
uso apenas do ultra-som não vai deslocar o edema para lugar nenhum.
Tipo de edema
Podemos encontrar edemas bem moles, iguais àqueles encontrados em
uma fase aguda de alguns traumas, como na entorse de tornozelo, e podemos
encontrar com consistências mais duras até muito duros como os encontrados
em pacientes com filariose (elefantíase). Independentemente da dureza do
edema, o objetivo do uso do ultra-som é o mesmo: diminuição da viscosidade.
Em função do objetivo e da ação do ultra-som no edema, fica claro que
não existe justificativa da utilização deste recurso em edemas cujas
consistências não podem se tornar menos viscosas. Apenas seu uso em edemas
de viscosidade alta, está justificado.
A imagem ao lado mostra um exemplo de edema bem duro e

de grande volume.
Parâmetros utilizados
Caso o edema tenha sua consistência elevada e seja indicado o uso do
ultra-som, quais os parâmetros: começando pela freqüência, 1Mhz ou 3Mhz?
Claro que isso vai depender da espessura do edema. Em casos como o
apresentado na imagem anterior, onde a espessura do edema é grande,
utilizaríamos a freqüência de 1Mhz. Em edemas pequenos e de espessura
reduzida, utilizaríamos 3Mhz.
Qual o modo: pulsátil ou contínuo? Optem sempre pelo pulsátil, mas se a
textura do edema for muito consistente, pode-se usar o modo contínuo. Na
realidade, o uso destes modos já foi discutido anteriomente.

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A dose também deve seguir o que já foi discutido no tópico sobre a dose
do ultra-som, ou seja, nos casos de edemas, a maioria teria como dose
recomendada, 0,5 a 1 J/cm2.
O Ultra-som na Aderência Tendinosa

Sabemos que o tendão é uma estrutura bastante resistente, composta
de tecido conjuntivo, e são os meios de ligação entre o músculo e o osso. Outra
característica importante é que é uma estrutura pouco vascularizada e rica e
fibras de colágeno.
A figura abaixo mostra a imagem de tendões da mão.
Quando há lesão nestes tendões, a restauração é feita em três fases:

A fase inflamatória, presente até o 7o dia e onde está presente o
aumento da irrigação sanguínea, presença de hematoma, edema e células
inflamatórias.
A fase proliferativa, presente do 7o ao 20o dia, onde aparecem várias
fibras de colágenos e elásticas imaturas, além da angiosênese.
Por fim, a fase de remodelagem, caracterizada pela organização da
matriz do tendão, diminuição das células envolvidas em todo o processo.
Quanto mais rápido for esse processo, menores são as possibilidades de
ocorrerem seqüelas, como a aderência do tendão.
A aderência
A aderência é uma condição bastante prejudicial, levando-se em conta
que há prejuízo para o deslizamento do tendão, limitando a amplitude articular

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e provocando dor. Parece ainda não haver um consenso em relação aos

mecanismos responsáveis pelas aderências, mas Rosângela Lobato apresenta:
Efeitos do Ultra-Som
Um efeito importante do ultra-som é a facilitação da quebra da fibrose,
responsável pela aderência. A quebra só ocorrerá de fato durante uma
manipulação. No entanto, os objetivos do uso do ultra-som são maiores e
propõem: Melhorar a vascularização local, diminuir a viscosidade e acelerar o
reparo. Estas ações do ultra-som promovem uma melhor qualidade final.
Os parâmetros a serem selecionados dependem de em que momento
vamos intervir. Se a fase ainda é subaguda, não vamos dar ênfase à quebra de
fibrose, e sim, ao aumento da velocidade do reparo. Já numa fase crônica,
vamos direcionar principalmente para facilitar a quebra dessas fibras.
Sendo assim, numa fase subaguda, os parâmetros são: dose 0,5W/cm2,
modo pulsátil, freqüência depende da profundidade, mas geralmente fica em
1Mhz, já que a maioria dos tendões são profundos.
Na fase crônica, seria indicado o modo contínuo, 1W/cm2, e a freqüência
já discutida.
Existem vários outros recursos importantes que podem ser utilizados
neste caso, como o laser, a crioterapia, o calor etc. Inclusive podem ser
combinados com o uso do ultra-som.
Esporão de Calcâneo
O Manual Merck dá o seguinte entendimento sobre o esporão: “Os

esporões do calcâneo são excrescências ósseas que se formam no calcâneo
(osso do calcanhar) que podem ser causadas por uma tração excessiva desse
osso pelos tendões ou pela fáscia (o tecido conjuntivo aderido ao osso). A dor
na parte inferior do calcanhar pode ser causada por um esporão de calcâneo”.

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Abaixo temos a imagem de esporões de calcâneo. Embora temos a figura

de uma radiografia, essa patologia só é detectada com esse método, quando já
está em estado avançado.
O que mais incomoda o paciente nesta patologia, é a dor que na maioria

das vezes só ocorre quando é feita uma pressão sobre a região plantar em
direção ao calcâneo. Pode também ocorrer uma reação inflamatória devido à
presença do esporão sobre os tecidos.
A ação sobre esse distúrbio é feita através de alongamentos, uso de
órteses, antiinflamatórios. O ultra-som é também um recurso que pode ser
utilizado. Mas com qual objetivo?
Na realidade, o esporão quando já instalado, ou seja, quando pode ser
visto como uma proeminência óssea numa radiografia do calcâneo, não terá bom
prognóstico se for tratado só com a fisioterapia, geralmente há necessidade
de uma cirurgia. No entanto, quando ainda está no processo de formação, onde
vemos numa radiografia apenas uma região com densidade aumentada
(indicativo de aumento de fibras na região), pode ser completamente revertido,
desde que se elimine a causa e se use alguns procedimentos fisioterapêuticos.

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É aí que entra o ultra-som, com os objetivos de facilitar o alongamento

dos tecidos da região plantar, aumentar a circulação local, aumentar o
metabolismo e a função celular.
Aconselho neste caso utilizar 1Mhz, já que consideramos uma região
profunda; o modo mais adequado seria o contínuo, mas se aplicar-mos o modo
pulsátil com uma dose de 1,5 ou 2 W/cm2, obteremos um melhor resultado. Um
tempo de aplicação de 5 min e suficiente. Embora a aplicação com gel seja
eficiente, um melhor resultado pode ser conseguido com o modo subaquático.
Vale lembrar sempre: a aplicação do ultra-som sem uma intervenção em
seguida, não trás benefícios significativos ao paciente. Este recurso serve
apenas para facilitar uma posterior ação do fisioterapeuta.
Hematomas
É definida como uma coleção de sangue, tanto em um órgão como em um

tecido. Existem causas diversas, como alterações hematológicas e traumas.
Temos abaixo, dois tipos característicos: um profundo (uma coleção de sangue
devido a lesões em vasos maiores), e um superficial, onde a lesão geralmente é
de pequenos vasos.
A reversão dos hematomas são geralmente espontâneas, mas em alguns

casos, quando se trata de hematomas com grandes coleções de sangue ou em
locais de difícil drenagem fisiológica, pode ser necessário submeter o paciente
à cirurgia. Um exemplo é mostrado na figura abaixo, onde vemos um caso
especial de hematoma denominado de hemartrose durante uma drenagem.

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Quando esta drenagem não é feita totalmente de forma espontânea, é

comum a conversão do hematoma em abscesso, o que vai exigir uma pequena
cirurgia. É aí que o Ultra-Som terapêutico tem sua importância.
O que podemos fazer para facilitar a reabsorção é: aumentar a
circulação local, diminuir a viscosidade do hematoma, acelerar a ação das
células que estão promovendo reabsorvendo o hematoma. Isso pode ser
conseguido com o uso do ultra-som.
A respeito dos parâmetros temos o seguinte: a freqüência será de 1Mhz,
se o hematoma for profundo ou volumoso; e será de 3Mhz, se for superficial. O
modo será o pulsátil, no entanto, se o hematoma estiver bastante duro, é
preferível o modo contínuo. A dose será de 0,5W/Cm2, mas no hematoma já
duro, usamos 1W/Cm2.
A pós a aplicação que terá duração dependendo da área (já discutido em
parâmetros do Ultra-som), ainda podemos aplicar calor ou fazermos alguma
manipulação.
1.11 - Contra-Indicações Terapêuticas

Sobre o Plexo.
O uso do ultra-som sobre o plexo, realmente pode

trazer algum prejuízo, visto que o coeficiente de
absorção do sistema nervoso é maior do que em outros
sentidos. No entanto, para que houvesse um efeito
intenso sobre o plexo, teríamos que fazer uma aplicação
diretamente sobre ele. Não haverá prejuízo para o

22
tecido nervoso se apenas houver passagens do cabeçote ele.

Ao lado vemos as áreas onde encontramos tecidos nervosos em grandes
quantidades, exatamente localizado nos plexos. Abaixo temos uma imagem mais
real do tecido nervoso da região dorsal.
Sobre uma região na fase aguda de uma lesão.
Na fase aguda de uma lesão, vamos encontrar uma reação inflamatória

aguda, caracterizada por fenômenos vasculares-exsudativos (vasodilatação,
edema inflamatório, emigração de células), promovendo o chamado sinais
flogísticos: dor, calor, rubor e comprometimento da função.
Se considerarmos um quadro e origem não infecciosa, esse quadro só vai
continuar (levando a uma inflamação crônica), se não for sanada a causa. Sendo
assim, o ultra-som que é contra-indicado numa fase aguda, pode passar a ser
indicado na fase crônica mesmo com reação inflamatória (do tipo crônica).
Vemos na figura seguinte uma reação inflamatória aguda devido a uma

lesão recente (aguda).

23
Fazer uso do ultra-som nesta fase apenas vai aumentar o quadro

flogistico, visto que o ultra-som aumenta o metabolismo, irrigação, a função das
células e diminui a viscosidade dos tecidos e líquidos, facilitando o edema e
extravasamento de sangue.
Chamo a atenção, no entanto, que em uma reação inflamatória crônica o
ultra-som pode ser utilizado caso a causa possa ser dirimida com seu uso.
Sobre Placas de metal.
No caso de implante metálico, o ultra-som não pode ter suas ondas

direcionadas para o local do implante. É claro que se houver um implante
metálico na porção proximal do braço, não há problema algum de utilizar o
ultra-som na porção distal.
O problema do implante é que quando as ondas atingem a placa de metal,

ocorrem ondas estacionárias, devido à grande interface formada entre o metal
e os tecidos adjacentes.
Sobre problemas vasculares.
O ultra-som em problemas vasculares pode ser bem ruim para o paciente.

Vamos ver uma condição: paciente com varizes.

24
Neste caso, o ultra-som sobre estes vasos, pode facilitar a

fragmentação de algum coágulo e provocar um acidente vascular
posteriormente. A figura abaixo mostra um exemplo.

25
2. LASER TERAPÊUTICO
2.1. A física do laser
O laser é conhecido em várias áreas da saúde, como ocorre na

oftalmologia, na odontologia, na dermatologia e na angiologia. Mas seu uso
extrapola as áreas da saúde, e podemos vê-lo nas indústrias automobilísticas,
em shows e temos vários outros exemplos do uso do laser.
Mas o que é o laser? A palavra laser significa Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiatio, ou seja Amplificação da luz por emissão
estimulada da luz.
Na realidade, o laser é uma forma especial de produzir luz para que esta
luz não perca suas propriedades durante seu trajeto até o alvo. Mas antes de
discutimos sobre o laser, vamos conhecer primeiro o Maser.
Maser é um sistema bem parecido com o laser, no entanto, funciona com
radiações no espectro das microondas. O nome deriva da expressão inglesa
Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation: amplificação de
microondas por emissão estimulada de radiação.
Em seguida, temos uma imagem de um bulbo responsável pela produção
de Maser.
Fica claro então que podemos promover condições em que a energia

utilizada para produção de determinadas radiações pode ser mantida durante
seu trajeto, e que, dependendo do tipo de radiação, esse mecanismo receber
um nome: no caso das microondas, é Maser, e no caso da luz, é o Laser.

26
Como curiosidade, temos em seguida, uma foto do cientista Charles

Townes ao lado do primeiro equipamento de Maser, e que foi o precursor do
Laser.
2.2 - A produção do laser
Propriedades
O laser é uma radiação cuja tonalidade de cor poder ser: vermelho,

verde, rubi, infravermelho ou qualquer outro tipo de luz. No entanto, só pode
ter uma cor, ou seja, não existe laser colorido.
A produção funciona da seguinte forma: temos um bulbo espelhado que
reflete 100% da luz, exceto em uma das extremidades, que reflete mais ou
menos 99% da luz. Sempre que a luz incide totalmente perpendicular ao
espelho que reflete 99%, a luz passa por esse espelho. Em seguida vemos um
bulbo permitindo a saída de laser vermelho pelo espelho.

27
A radiação que é produzida dentro do bulbo ocorre através da excitação

de átomos, estes átomos estão em estado gasoso, e são eles que dão a cor ao
laser: o gás HeNe, por exemplo, produz um laser terapêutico de com vermelha.
Todo esse mecanismo de produção da radiação ocorre através da excitação dos
átomos: o gás dentro do bulbo é estimulado, e excitado, em seguida esses
átomos produzem fótons com as características do átomo que os produziu, e
assim, todos têm a mesma cor.
A luz que sai do bulbo precisa ter algumas características para ser laser:
Monocromaticidade, coerência e colimação.
- Quanto Monocromaticidade
Quando falamos em cor, na verdade falamos numa faixa do espectro
eletromagnético, ou seja, vermelho vai desde o vermelho claro até o vermelho
escuro, e assim ocorre com as outras cores, como vemos na imagem abaixo.
Com o laser, essa variação da cor dentro do espectro, não pode ocorrer.
O motivo é que a radiação varia de velocidade conforme sua energia, ou
comprimento de onda, de forma que o vermelho tem maior velocidade do que o
verde, e o verde do que o azul, e assim por diante. Se o laser fosse composto
por mais de um comprimento de onda, aconteceria o que ocorre com o arco-íris.
Ver imagem abaixo:
Para que esse fenômeno não ocorra com o laser, ele tem que ser
monocromático, ou seja, se for vermelho, tem que ser um único tom do
vermelho. Por exemplo: 632,8nm. Assim o laser se mantém em linha reta.

28
- Quanto à Coerência:
A luz é composta por fótons, e para que esta luz seja chamada de
coerente, é preciso que todos os fótons que compõem a luz, estejam em fase,
ou seja, estejam coincidindo crista com crista e depressão com depressão de
cada foto. Além disso, é necessário que todos estejam no mesmo plan plano, ou
polarizados. Assim haverá um efeito chamado somação espacial, que amplificará
a luz. A imagem abaixo ilustra um feixe colimado.
- Quanto à Colimação:
A colimação é uma das propriedades que tem que estar presente no
laser, e consiste no fato
fato de os raios permanecerem paralelos e unidos durante
todo o seu trajeto.
Este fenômeno pode ser conseguido porque só os feixes de luz
totalmente perpendiculares ao espelho do tubo que produz o laser, podem
ultrapassar o espelho.

29
2.3 - A classificação de segurança
O uso do laser deve ser cuidadoso, já que alguns

tipos podem promover lesões severas no organismo. Ao
lado temos a imagem do símbolo indicativo de radiação
laser, e em seguida temos uma tabela utilizada para
informar as características dos vários tipos de laser em
relação à potência.
Tabela 2 : lassificação no Padrão IEC 60825-1:2001

Fonte: Handbook on Industrial Laser Safety, August 2001
Classe Risco Laser AEL

1 Não perigosos mesmo para longas Potência muito baixa ou 40µW
exposições e com o uso de encapsulados
instrumentos óticos de aumento
1M Potencialmente perigosos aos olhos Potência muito baixa, 40µW
se observados por meio de colimado e de diâmetro grande
instrumentos óticos ou altamente divergente
2 Seguros para exposições não Potência baixa e visível 1mW
intencionais e observações não
prolongadas (<0,25s)
2M Potencialmente perigosos aos olhos Potência baixa, visível, 1mW
se observados por meio de colimado e de diâmetro grande
instrumentos óticos ou altamente divergente
3R Seguros quando manipulados com Potência baixa 200µW a
cuidado e potencialmente perigosos 5mW
aos olhos se observados por meio de
instrumentos óticos
3B Perigosos aos olhos nus quando Potência média 5mW a
observados diretamente (feixe e 500mW
reflexões especulares)
4 Perigosos para a pele e olhos, Potência alta >500mW
inclusive na observação de reflexões
difusas
Como vemos, os lasers utilizados para Fisioterapia diferem dos outros

tipos de laser basicamente pela sua potência, sendo muito importante observar
a Classe do laser em nosso equipamento, antes de usar.
2.4 - Os tipos de lasers

Podemos fazer uma classificação do laser em relação a sua cor: laser
visível e laser não visível. Esta classificação facilita a determinação do uso do
laser, ou seja, aqueles infravermelhos têm maior poder de penetração e os
visíveis têm menor poder de penetração. No entanto, essa classificação é bem

30
geral. O ideal é que conheçamos os tipos de laser utilizados na fisioterpia.

Exemplos:
Ex. de laser visível
Ex. de laser invisível
2.5 Efeitos fisiológicos
- Os mecanismos de interação
São dois os mecanismos de interação do laser com os tecidos biológicos:

O térmico e o Atérmico.
- Efeitos térmicos:
Dependendo da potência do laser, o efeito térmico, ou seja, o efeito
produzido pela presença de calor é bastante variado. Abaixo mostramos vários
efeitos térmicos do laser em função da temperatura que ele produz

31
Felizmente, não nos preocupamos com estes tipos de efeitos, pois eles
não estão presentes no laser utilizado na fisioterapia. Apenas aqueles
utilizados na Odontologia, Dermatologia, Oftalmologia e em cirurgias, é que
têm o efeito térmico.
- Efeitos atérmicos:
Estes efeitos são os responsáveis pelos efeitos fisiológicos produzidos
pelos lasers utilizados na fisioterapia. Ou seja, devido à baixa potência dos
equipamentos utilizados, nenhum efeito térmico é encontrado.
Os efeitos fisiológicos encontrados com estes tipos de laser, tem seu
mecanismo de interação através das mitocôndrias. Em tese, a radiação laser ao
atingir as mitocôndrias, são absorvidas pela membrana, e devido ao seu alto
poder energético, é aproveitada no ciclo de Krebs e aumenta a produção de
ATP na célula.
Em função deste aumento de ATP, temos como efeito fisiológico

associado, o aumento do metabolismo, O aumento da função celular, e o
aumento da multiplicação celular.
Ainda é observado como efeito fisiológico, um aumento do número de
fibras de colágenos na região do tecido irradiado pelo laser.
Todos estes efeitos são conseqüência do aumento do metabolismo, e o
aumento do metabolismo não tem nada haver com aumento de temperatura.
- O poder de penetração
É de fundamental importância sabermos sobre o poder de penetração
dos lasers, já que este é o parâmetro que vai ser utilizado para que saibamos
qual tipo de laser escolher. Primeiro vejamos a figura abaixo:

32
O que observamos é que os lasers com comprimento de onda abaixo de

700nm têm um poder de penetração pequeno, algo em torno de 2mm. É claro
que esta profundidade pode aumentar dependendo da técnica de aplicação. Já
os lasers com comprimento de onda acima de 700nm têm um poder de
penetração maior, algo em torno de 4mm.
Sendo assim, se nós escolhermos utilizar o laser como recurso para
aumentar a velocidade de cicatrização em uma ferida aberta, este laser terá
um comprimento de onda menor do que 700nm, ou seja, podemos utilizar o
HeNe (vermelho). Se o objetivo, no entanto, for acelerar um reparo de um
ligamento lesionado (um ligamento no joelho), vamos escolher utilizar um laser
com comprimento de onda maior do que 700nm, como o laser AlGaAs
(infravermelho).
É importante que fique claro que a escolha do tipo de laser depende
praticamente da profundidade do alvo: infravermelho para os alvos profundos e
vermelho para os alvos superficiais.
2.6. Técnica de Aplicação
A técnica de aplicação do laser é simples, e pode ser de duas formas:

Pontual e Varredura.
Pontual é a forma de aplicação em que a caneta de laser fica parada
enquanto o laser está sendo aplicado. Esta forma de aplicação garante uma
maior perpendicularidade dos raios, e como conseqüência, uma maior
penetração. A técnica pontual pode ainda ser aplicada com contato ou sem
contato, mas com contato, a profundidade é ainda maior, já que ao fazermos
pressão com a caneta sobre o tecido, diminuímos a distância entre a caneta e o

33
alvo. Se não houver um fator que limite o uso desta técnica, consideramos a
técnica pontual como a melhor maneira de aplicar o laser.
Varredura é a forma de aplicação em que a caneta de laser fica sendo
movimentada sobre a área onde se deseja aplicar o laser. Esta técnica
apresenta desvantagem em relação à anterior, pois como é mais difícil manter a
perpendicularidade da caneta com o tecido, ocorre muita reflexão e como
conseqüência, a diminuição da penetração. No entanto, em caso de aplicação de
feridas abertas, onde não podemos fazer contato da caneta com a pele, esta
técnica é bastante interessante. Assim como na técnica anterior, podemos
aplicar com contato, ou sem contato, mas com contato não é uma boa opção.
Em seguida, vemos as figuras que ilustram as duas técnicas de aplicação
mencionadas.
Técnica Pontual Técnica Varredura
Existe uma forma de aplicação do laser, que embora seja parado, não é
denominada de pontual, é o caso dos lasers de grandes áreas. Eles são bastante
úteis quando precisamos fazer uma aplicação em uma ferida aberta de área
grande. No entanto, esse tipo de laser só é eficiente quando ele não é
produzido a partir de uma lente divergente, pois neste caso, os raios não

34
incidem perpendicular ao tecido. Em seguida, temos um exemplo de laser de

grande área que não é formado a partir de uma lente divergente.
Vamos discutir mais um pouco sobre a técnica de aplicação, mas

precisamos primeiro discutir um pouco sobre a dose.
2.7 - Parâmetros
- A Dose
A dosagem utilizada no laser passou por algumas modificações ao longo
do tempo, começando a ser indicada uma dose máxima de 32j/cm2,
posteriormente 12j/cm2, e hoje é indicado que não se ultrapasse os 6j/cm2. As
doses elevadas podem eventualmente promover um aumento do metabolismo
além do que seria indicado terapeuticamente. É por esse mesmo motivo que o
tempo de tratamento com o laser também não deve ultrapassar mais do que
trinta dias seguidos. Se for o caso, é indicado um descanso de uns 10 dias ou
mais para retomar o tratamento com o laser.
Existem algumas tabelas em que encontramos várias sugestões de doses
em função de alguns efeitos atribuídos ao laser. O quadro a seguir é um
exemplo de uma destas tabelas:

35
Esta distribuição é complicada de entender, até porque alguns dos

Para HeNe: J/cm2
processos inflamatórios: 01 a 03
analgesia: 02 a 04
regenerativos: 04 a 06
Lehman (1971) 41ºC
Lehman (1971) 45ºC
Para GaAs: J/cm2
efeito analgésico dos músculos: 02 a 04
efeito analgésico articular: 04 a 08
efeito anti-inflamatório (agudo/ sub agudo): 01 a 03
efeito anti-inflamatório crônico: 03 a 06
efeito circulatório: 01 a 03
efeito regenerativo: 03 a 06
efeitos atribuídos ao laser nesta tabela, não são comprovados. Sendo assim,
vamos utilizar outra tabela bem simples para determinar a dosagem adequada.
O objetivo desta nova tabela, é mostrar que em doses mais elevadas (4 a

6 J/cm2), é possível obter todos os efeitos fisiológicos do laser. No entanto,
alguns efeitos podem ser obtidos com doses menores (1 a 3 J/cm2). Como a
indicação é utilizar o mínimo de dose possível, só usaremos as doses maiores se
o objetivo for aumento de depósito de fibras de colágeno.
Diferentemente da tabela anterior, não foi mostrado nesta, qual a dose
para: dor, reação inflamatória, e circulação. Na realidade o laser não tem estas

36
indicações comprovadas. O que pode ocorrer é que por uma ação indireta, o
efeito pode surgir. Vejamos: um paciente tem epicondilite, e como
conseqüência, ele sente dor. Ao aplicar o laser, vai ser promovido o aumento da
velocidade do reparo, e com isso, a quantidade de substâncias mediadoras da
reação inflamatória irá diminuir. Devido à diminuição destas substâncias, a dor
diminui. Neste caso o laser teve também um efeito analgésico, mas isto não
atribui ao laser o poder de ser analgésico, já que as causas da dor são distintas
e não são amenizadas pelo laser.
- A Aplicação em uma área

Já vimos que a dose depende do objetivo, portanto, para obter aumento
de depósitos de fibras de colágeno em determinada área, utilizamos de 4 a 6
J/cm2. Vejamos porem que a dose determinada é para aplicar em uma área de
1cm2. Se, no entanto, quisermos aplicar no ligamento colateral lateral do joelho
e a área tem aproximadamente 3cm2, como mostra a figura abaixo?
O que devemos fazer é aplicar três vezes a dose que determinamos; uma
em cada cm2.
- O Modo Contínuo e o Pulsátil

Podemos trabalhar com dois modos do laser: o contínuo e o pulsátil. Mas
qual a diferença no efeito fisiológico? Na realidade, não há diferença. É claro
que o laser no modo pulsátil transfere menos energia que o modo contínuo, no
entanto, se determinarmos que vamos usar uma dose de 1 J/cm2 no modo
contínuo, a dose transferida seria a mesma que se usássemos o modo pulsátil,
já que geralmente os equipamentos de laser compensam essa perda de energia

37
aumentando o tempo de aplicação. Por exemplo: se regularmos o equipamento

para aplicar 1 J/cm2 no modo contínuo, vamos supor que ele passasse 10
segundos. Se alterássemos para o modo pulsátil, esse tempo iria aumentar
automaticamente até que fosse de fato aplicado também 1 J/cm2. Por este
motivo, não há diferença de efeito fisiológico.
Mas existe um fator importante: quanto mais lenta for a aplicação do

laser no tecido, maior é o aproveitamento da energia pelas células. Este
fenômeno faz com que o melhor modo de aplicação seja o pulsátil.
Já estamos convencidos que o modo pulsátil é a melhor forma de

aplicação do laser, mas existe uma condição em que vamos preferir o modo
contínuo: é o caso de uma aplicação no leito de uma ferida aberta, usando o
modo de varredura. Se nós usarmos o modo pulsátil, não iremos fazer uma
aplicação uniforme na área da ferida. Sendo assim, o modo contínuo se sai
melhor, e é por ele que optamos.
2.8 - Indicações Terapêuticas
- Úlceras
A pele, tecido que apresenta bastantes funções, se for submetido à

perda de nutrição, oxigenação e umidade (condição mantida pelo sistema
vascular), pode apresentar o aparecimento de lesões denominadas úlceras. Uma
causa bastante freqüente é o decúbito prolongado. Isto dificulta a irrigação
sanguínea, e como conseqüência promove a formação da úlcera. Neste caso, os
principais locais de encontro são as regiões sacra, o calcâneo e a região dorsal.
Aqui estamos mostrando um exemplo de formação de uma úlcera de
decúbito:
O paciente pressiona o tecido por tempo

prolongado, proporcionando as condições
necessárias para a formação da úlcera.

38
A irrigação local diminui e aparecem quatro estágios, mostrados a seguir:

Pode-se observar inicialmente um tecido em condições precárias, lesão
do tecido cutâneo e subcutâneo, tecido muscular e finalmente ósseo
O tratamento é variado, a medicina utiliza-se de vasodilatadores,

analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos etc. Como mais um recurso,
podemos utilizar também o laser.
O objetivo do laser é acelerar a função das células que estão
promovendo o reparo tecidual, estimular a angiogênese, promover o aumento de
tecido conjuntivo e acelerar a multiplicação celular.
Vamos aplicar uma técnica para reparar uma úlcera. Esta técnica não é
única, mas é uma técnica que tem dado resultado e pode ser utilizada com
êxito:
Primeiro a ferida deve estar livre de

infecção e deve ser limpa para
garantir o acesso da radiação ao
tecido sadio.
Em seguida, fazemos a aplicação do

laser Infravermelho na borda da
ferida, utilizando uma dose de
1J/cm2. Fazendo a aplicação em
pontos de 1cm de distância um do
outro

39
Após a aplicação do laser

infravermelho, fazemos a aplicação
com laser vermelho no leito da
ferida. A aplicação é feita na dose de
4J/cm2. Em modo varredura.
A aplicação feita com infravermelho é de forma pontual com contato. O

objetivo é alcançar a maior profundidade possível e com isso estimular as
células de todas as camadas a se multiplicarem e fecharem a ferida, da borda
para o cento. Já a aplicação feita com o laser vermelho, e em modo varredura,
já que não é possível aplicar a caneta em cima da ferida, tem o objetivo de
estimular apenas a camada superficial do leito da feria a se multiplicar e
fechar a ferida de dentro para fora.
- Lesão Ligamentar
Os ligamentos, estruturas fundamentais para dar estabilidade entre dois

ossos articulares, são bastante resistentes. No entanto, quando são
submetidos a forças de tração muito intensas, podem romper (totalmente ou
parcialmente).
A figura abaixo mostra um tipo de lesão ligamentar no tornozelo, LTFA.
Que geralmente está acompanhada dos seguintes sinais: equimose, inchaço,
aumento da sensibilidade, dor ao movimento ou à palpação, instabilidade e
outros.

40
O tratamento nestes casos depende do grau da lesão, mas no momento

da lesão, deve ser aplicado crioterapia, e evitar atividades esportivas.
O laser também é um recurso que pode ser utilizado nestes casos, no
entanto, o uso deste recurso não pode ser feito na fase aguda da lesão, já que
tem o efeito de aumento de metabolismo celular, e de função celular, o que
proporcionará um aumento da reação inflamatória.
Já na fase de reparo, que pode durar uma, duas ou até oito semanas
(dependendo do grau da lesão), o laser tem como função, proporcionar o
aumento das fibras de colágeno no local da lesão, acelerando o reparo.
- Como é feita a aplicação:

Em primeiro lugar, vamos definir qual tipo de laser será o indicado:
vermelho ou infravermelho? A grande maioria dos ligamentos são profundos e
como conseqüência, o infravermelho será o indicado. Em seguida, vamos definir
a dose que neste caso fica entre 4 e 6j/cm2, já que trata-se de reparo
tecidual. Agora que modo vamos utilizar? Lembre que sempre escolheremos o
pulsátil para proporcionar uma melhor absorção. Já a técnica de aplicação, será
pontual com contato, para proporcionar uma maior profundidade de aplicação.
Acima temos um exemplo de como poderíamos fazer a

aplicação do laser no paciente: vamos por exemplo considerar que a área a ser
tratada pelo laser tenha 9cm2. Se determinamos que será aplicada uma dose de
6j/ cm2, vamos aplicar 9 pontos de 6J cada um, a cada 1cm de distância um do
outro.
- Laser na Hérnia de Disco
A hérnia de disco é um tipo de acometimento bastante comum

principalmente na coluna lombar, por ser a parte da coluna de maior

41
sobrecarga. O principal quadro clínico é a dor, que pode ser bem limitada à
região lombossacra, ou pode ser propagada, como ocorre nas ciatalgias.
Além disto, podem aparecer outras dores e espasmos musculares devido
à postura antálgica adotada pelo paciente, ver exemplo de postura abaixo:
Qual a função do laser?

Algumas hérnias precisarão passar por uma cirurgia, mas outras serão
significativamente reduzidas através da ação da fisioterapia. No entanto, é
preciso que a hérnia seja de fato reduzida para que possamos utilizar o laser. É
preciso que o paciente restabeleça sua postura, diminua a dor, diminua a
protrusão do disco, em fim, é preciso que o paciente tenha passado por um
tratamento bom o suficiente para restabelecer a as atividades do paciente.
A ação do laser é a de fortalecer os ligamentos responsáveis pela
estabilidade e integridade da coluna. Não vão aplicar o laser na região lombar
só porque se sabe que naquela região existe uma hérnia de disco, pois assim, o
laser não tem função alguma. É preciso que o laser atinja a região do ligamento
onde houve a protrusão do disco, e assim, promover um reparo mais eficiente.
Técnica de Aplicação:
Aplicar o laser na hérnia de disco não é tão simples. Veja a figura abaixo:

42
O laser precisará atravessar uma camada de musculatura bastante

espessa, já que o ligamento que precisa ser restaurado encontrasse do lado do
corpo da vértebra. A figura abaixo nos dá uma idéia do percurso que o laser
precisará atravessar até atingir o ligamento.
Sendo assim, será preciso que saibamos exatamente o local onde houve a
protrusão do disco, seja através da RM, da TC e mesmo da avaliação clínica, e
que tenhamos um conhecimento de anatomia para que possamos direcionar o
laser exatamente para o local da hérnia.
A aplicação do laser em toda região lombar, não trás benefício algum.
Não alivia a dor e não diminui edema, pois estes não são atributos do laser.
2.9 - Contra-Indicações Terapêuticas
Em primeiro lugar, deve-se ficar bem claro que estamos falando do laser
terapêutico, classe 3B, e como conseqüência, não há efeitos térmicos. Em
hipótese alguma, podemos utilizar um laser de classe maior, como os utilizados
na dermatologia ou oftalmologia, para fazer aplicações terapêuticas na

43
fisioterapia. Assim, também, não teremos nenhum benefício se utilizarmos

lasers de potência mais baixa, como os lasers presentes em apontadores.
Antes das contra-indicações, vamos falar de um cuidado: é sobre o uso
dos óculos. O uso dos óculos é importante, principalmente se a técnica de
aplicação for varredura. Não é que uma aplicação sem o uso dos óculos chegue a
proporcionar uma lesão irreversível nos olhos do terapeuta, no entanto, o uso
contínuo de aplicações sem os óculos pode levar a no mínimo, uma irritação
severa da retina.
Uma das contra-indicações, como conseqüência, é a aplicação do laser
sobre os olhos. Não temos estudos mostrando quais as reais conseqüências
deste procedimento, mas pelo menos teoricamente, existe o risco de lesão.
Outra contra-indicação, é fazer a aplicação do laser em um tecido com
presença de tumor. Independente do tumor ser maligno ou benigno, Pois nos
dois casos, o laser tem a propriedade de aumentar o metabolismo, e a
multiplicação celular.
Sendo assim, devemos evitar a aplicação do laser até mesmo em regiões
com distrofia. Abaixo temos um exemplo te de tecido com lesões
aparentemente inofensivas, mas trata-se de um câncer de pele.
Outra importante contra-indicação é a aplicação em úlceras, ou feridas

sem a certeza de que não está infectada. O laser tem um importante poder de
aumentar a multiplicação celular, inclusive sobre bactérias. Então não basta o
debridamento, mas a assepsia é fundamental. Ferida com infecção bacteriana
tem que estar sob antibiótico terapia.

44
Esta ferida acima está limpa, tratada com anticéptico e com boa
aparência. O laser proporcionará uma boa aceleração do reparo.
Também é contra-indicado o uso do laser nos processos onde está
presente uma reação inflamatória aguda. A única ação do laser neste caso é
aumentar ainda mais o processo inflamatório.

Eletroterapia II Parcial

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APOSTILA DO CURSO:

Prof.: Alberto Monteiro Peixoto

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

1.1 - Os tipos de Ondas

Classificação das Ondas

- Quanto à origem: As ondas podem ser de origem mecânica ou

O tipo de propagação é longitudinal, mas a perturbação é transversal. A

Este tipo de onda é a de nosso interresse, ou seja, as ondas sonoras.

O som fica numa faixa cuja freqüência situa-se

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

1.2 - Produção do Ultra-Som

A figura da esquerda é a imagem do cristal, e a figura da direita é parte

Características das Ondas

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

Unidade de medida das ondas sonoras

dB Intensidade (10-12W/cm2) Exemplos

1.3 - Atenuação do Ultra-Som

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

semelhante à resistência) é conhecida pela seguinte fórmula: Xm = 2.p.f.m,

Na tabela acima vemos que cada tecido tem a capacidade de absorver as

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

Fica claro, por exemplo, o motivo de não podermos utilizar o cabeçote do

Será que mediante tantas interfaces, o ultra-som tem um poder tão

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

1.5 - Técnica de Aplicação

Aplicação com Gel

A imagem acima mostra uma aplicação do ultra-som com gel, sobre a

1.6 - Mecanismos de Interação

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

alta (3Mhz ou 5Mhz), no entanto esse efeito é superficial. O efeito atérmico é

A figura acima mostra o que acontece quando duas ondas de mesmas

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Versão 1.0

Existem dois tipos de cavidades: as estáveis e as instáveis. As estáveis

Este fenômeno tem sua importância na utilização sobre o tecido, pois as

Esse fenômeno tem a capacidade de promover o aumento do metabolismo

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fibrose. Abaixo vemos uma imagem de um diapasão produzindo vibrações na

A figura anterior é de um conjunto de fibras de colágeno. Essa

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de dificultar a passagem do ultra-som de forma muito significativa. Após a

Abaixo vemos uma imagem de uma aplicação subaquática

1.7 - Modo de aplicação

Modo contínuo Modo pulsátil

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Essa é uma representação esquemática da onda sonora no modo pulsátil e

Esta tabela tem o objetivo de dar um rumo racional à decisão de quando

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1.10- Indicações Terapêuticas

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pele, o que facilitaria a absorção. Há ainda quem justifique com a presença do

Benson & McElnay, 1994

O que vemos acima na tabela é a transmissibilidade que algumas drogas

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Giovana de Cássia Rosim, em sua dissertação de mestrado pela

Passo 1: medição da área a ser tratada, que neste

Fotografia retirada da tese da autora

Passo 2: foi feita uma aplicação utilizando gel comum

Fotografia retirada da tese da autora

Fotografias retiradas da tese da autora

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pela diminuição da viscosidade dos tecidos. Esse efeito deve-se de fato a um

A imagem ao lado mostra um exemplo de edema bem duro e

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O Ultra-som na Aderência Tendinosa