SUMÁRIO

1. Introdução ................................................................................ 3
2. Classificação dos cateteres venosos centrais ........... 5
3. Indicações e contraindicações.......................................... 6
4. Preparação .............................................................................. 6
5. Técnica....................................................................................... 8
6. Complicações ...................................................................... 14
Referências Bibliográficas ................................................... 16
ACESSO VENOSO CENTRAL
1. INTRODUÇÃO
Os acessos vasculares são proce-
dimentos que permitem e facilitam
diversas formas de tratamentos aos
doentes, desde administração de me-
dicamentos até a realização de nutri-
ção. O acesso vascular pode ser divi-
dido de várias:
• quanto ao sítio do acesso: periféri-
cos ou centrais;
• a estrutura vascular: artéria ou veia;
• topografia do vaso: superficial ou
profundo;
• via de acesso: punção ou dissecção.
E, quanto as características relaciona-
das ao cateter, têm-se:
• exteriorização: semi-implantável
ou totalmente implantável;
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• tempo de permanência: curto (até
7 dias); longo (após 7 dias); tem-
porário (até 30 dias) e definitivo
(mais de 30 dias).
O acesso venoso central é definido
como colocação de um cateter com a
sua extremidade posicionada na veia
cava superior ou no átrio direito.
O cateterismo venoso central é reali-
zado utilizando uma técnica chamada
de Técnica de Seldinger, que consiste
em puncionar a veia central com uma
agulha longa, de pequeno calibre, por
dentro da qual avança-se um fio-guia.
Com o fio-guia na posição adequada,
um dispositivo de dilatação venosa é
introduzido vestindo o mesmo. A se-
guir, o cateter é passado vestindo o
fio-guia até a posição desejada.
ACESSO VENOSO CENTRAL 4

1. Punção da veia
com agulha

2. Inserção do fio
guia

3. Remoção da
agulha do sítio de
punção

4. Dilatador

5. Inserção do
cateter e retirada do
fio guia

6. Progressão do
cateter

Figura 1. Técnica de Seldinger. Fonte: Anaesthesia UK

ACESSO VENOSO CENTRAL
2. CLASSIFICAÇÃO DOS
CATETERES VENOSOS
CENTRAIS
Sabe-se que existem 03 tipos de ca-
teteres venosos centrais: cateter ve-
noso central inserido perifericamen-
te (CVCIP); cateter venoso central
de longa permanência (tunelizado) e
o cateter venoso central temporário
(não tunelizado).
Cateter venoso central inserido
perifericamente (CVCIP):
É um dispositivo de acesso vascu-
lar inserido perifericamente, tendo a
ponta localizada em nível central, na
altura do terço distal da veia cava, po-
dendo possuir lúmen único ou duplo.
É constituído de poliuretano ou silico-
ne, sendo os de silicone mais flexíveis
e em sua maioria inertes, causando
menor irritação à parede dos vasos.
Tem como indicações a administra-
ção de antibióticos, terapia nutricional
parenteral e na quimioterapia. Pos-
sui uma durabilidade indeterminada,
que varia segundo o surgimento de
complicações, como infecção, flebi-
te, oclusão ou deslocamento do sis-
tema, além de ter o tempo de uso
determinado pelo fim da sua neces-
sidade. Para esse acesso, geralmente
são escolhidas veias superficiais da
fossa antecubital ou veia cefálica ou
basílica no nível do antebraço, sendo
a basílica a veia preferencial, devido
5
ao seu maior calibre e menor taxa de
vasoespasmo.
Cateter venoso central de longa
permanência:
A principal característica desses ca-
teteres é o fato de serem tunelizados,
podendo permanecerem implantados
por meses e até anos.
Suas principais indicações são: he-
modiálise, nutrição parenteral total ou
quimioterapia. Podem ser divididos
em dois grupos, os semi-implantá-
veis e os implantáveis. Os cateteres
semi-implantáveis consistem na téc-
nica de tunelização na qual o ponto
onde o cateter penetra na veia fica
afastado do local de saída do cate-
ter para o meio externo, pois assim, é
possível diminuir a taxa de infecções.
Devem ser implantados por profissio-
nais treinados, em ambiente cirúrgico,
de preferência. É importante lembrar
que a ultrassonografia pode guiar a
punção nos casos em que preveja al-
guma dificuldade de acesso, seja por
falta de parâmetros anatômicos (pa-
ciente em anasarca, grandes obesos)
ou por cirurgias ou punções prévias.
Cateter venoso central temporário
Confeccionado principalmente a par-
tir do poliuretano, polietileno, silicone
ou teflon. Considera-se como tempo-
rário o cateter implantado diretamen-
te no local da punção venosa, ou seja,
ACESSO VENOSO CENTRAL
que não possui nenhuma parte tune-
lizada. Esse é o tipo de acesso mais
utilizado em pacientes internados em
unidade de terapia intensiva e semi-
-intensiva ou nos casos de cirurgias
de grande porte.
Indicado para infusão de volume,
medicamentos e monitoração da
pressão venosa central e hemodiálise
por curto período.
Os sítios de inserção desse tipo de
cateter são: veia jugular interna, ex-
terna, subclávia ou femoral.
3. INDICAÇÕES E
CONTRAINDICAÇÕES
O acesso venoso central é geralmen-
te indicado nas seguintes situações:
• Monitorização hemodinâmica in-
vasiva (pressão venosa central,
pressão de artéria pulmonar, débi-
to cardíaco por termodiluição);
• Acesso vascular para a infusão de
soluções cáusticas, irritantes ou
hiperosmóticas;
• Terapêutica substitutiva re-
nal de urgência (hemofiltração,
hemodiálise);
• Acesso vascular de longo prazo
para nutrição
• parenteral prolongada ou
quimioterapia;
• Reposição rápida de fluidos ou
sangue no trauma ou cirurgia;
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• Estimulação cardíaca artificial
temporária;
• Acesso venoso em pacientes com
veias periféricas ruins.
Quanto as contraindicações, não há
contraindicação absoluta para o uso
de acesso venoso central, vale desta-
car as contraindicações relativas mais
prevalentes que são: Infecção do sí-
tio de punção, Trombose na veia alvo,
Coagulopatia.
4. PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o cateterismo veno-
so central, devem-se adotar as pre-
cauções universais, ressaltando-se
a importância da lavagem das mãos
e da adoção das precauções de bar-
reira completa (máscara, gorro, aven-
tal cirúrgico, luvas estéreis e campos
estéreis), além dos equipamentos de
proteção individual.
O material necessário para a inserção
de cateteres venosos centrais inclui:
• Soluções degermantes.
• Pinças para assepsia.
• Cateteres venosos centrais (mono,
duplo ou triplo lúmen).
• Dilatador rígido do cateter venoso
central correspondente.
• Fio-guia metálico com extremida-
de em ‘T’.
ACESSO VENOSO CENTRAL 7

• Agulha metálica (18 G de 8 cm). • Campos cirúrgicos estéreis.

• Seringas. • Fios de sutura para fixação.
• Conectores (tampinhas e/ ou • Material cirúrgico para fixação
equipos). (porta-agulha, pinças e tesouras).
• Soluções antissépticas (alcoólicas). • Esparadrapos comuns, hipoalérgi-
cos e cirúrgicos.
• Anestésico local com xilocaína a
2% sem vasoconstritor. • Caixa para descarte de materiais
perfurocortantes.
• Frascos com solução salina.
• Se possível aparelho de ultrasso-
• Gases estéreis.
nografia com transdutor linear de
• Gorro e máscara. alta frequência.
• Luvas e aventais estéreis.
ACESSO VENOSO CENTRAL
5. TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito
dorsal (pode ser necessário posi-
cioná-lo de acordo com o local de
punção escolhido).
• Verifique se a iluminação está
adequada.
• Proceda à paramentação cirúrgica
para realizar o procedimento.
• Realize a lavagem e a escovação
cirúrgica das mãos.
• Coloque avental e luvas estéreis.
• Faça a assepsia extensa do local
de punção.
• Coloque campos cirúrgicos es-
téreis para proteger a área do
procedimento.
• Localize a veia de acordo com as
referências anatômicas do sítio da
punção
• Realize a infiltração com anestési-
co local (xilocaína a 2%).
• Realize a punção venosa com agu-
lha calibrosa conectada à seringa,
mantendo sempre uma pressão
negativa com o êmbolo da seringa.
• Quando houver refluxo de sangue,
mantenha a posição da agulha e
desconecte a seringa.
• Introduza o fio-guia metálico com
extremidade em J” por volta de 20
cm.
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• Mantenha o fio-guia nessa posi-
ção e retire a agulha.
• Proceda à dilatação da pele e ao
trajeto até o vaso com introdução
do dilatador pelo fio-guia (pode ser
necessária a abertura da pele com
lâmina de bisturi para introdução
do dilatador).
• Mantenha o fio-guia nessa posi-
ção e retire o dilatador.
• Introduza o cateter definitivo com
cuidado, sem perder a extremida-
de distal do fio-guia.
• Retire o fio-guia.
• Lave a via (distal) com solução sa-
lina e feche o lúmen.
• Fixe o cateter com pontos, seguin-
do as especificações do fabricante
do dispositivo.
• Faça curativo oclusivo.
• Descarte o material na caixa de
perfurocortantes.
• Realize a confirmação radioló-
gica da posição adequada do
dispositivo.
SE LIGA! Caso haja alguma alteração
no ritmo cardíaco do paciente durante o
procedimento, puxe o fio-guia de volta
até que o ritmo se normalize.
ACESSO VENOSO CENTRAL 9

Sítios de punção O local de referência é o triângulo de

Veia jugular interna
Inicialmente, posiciona-se o paciente
em decúbito dorsal horizontal com a
cabeça para baixo a 30º, em posição
de Trendelenburg, com coxim abai-
xo das escápulas, deixando a cabeça
levemente estendida e rodada para
lado oposto ao da punção.
Sedillot, formado em sua base pela
clavícula e lateralmente pelas por-
ções esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastoideo.
Direcione a ponta da agulha para o
mamilo ipsilateral com angulação de
30º a 45º com a pele.

SAIBA MAIS!
Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo. Isto ocorre por-
que o ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o ducto torácico se localiza
à esquerda. Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais
direto. Realize a punção no ápice do triângulo formado pela clavícula e pelas porções clavicu-
lar e esternal do músculo esternocleidomastóideo.

Figura 3. Punção de veia jugular interna (VJI). Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.
ACESSO VENOSO CENTRAL
Veia subclávia
Essa é a via de acesso considerada
como a mais cômoda para o paciente,
e tem uma taxa de sucesso em cer-
ca de 95%. É o sítio de punção que
tem a menor taxa de infecção e de
trombose, porém, é o com maior ris-
co de pneumotórax e complicações
hemorrágicas.
Possui dois tipos de abordagem, que
são:
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• Infra clavicular: o local da punção
está de 2 – 3cm lateral ao ponto
médio da clavícula e a agulha deve
ser direcionada para a fúrcula es-
ternal, margeando a face posterior
da clavícula;
• Supra clavicular: o local de punção
deve ser na borda lateral do ramo
clavicular do esternocleidomastói-
deo, na margem superior da claví-
cula, em direção à fúrcula esternal.
Figura 4: Abordagem infra clavicular da punção da veia
subclávia.
ACESSO VENOSO CENTRAL 11

Figura 5. Abordagem supra clavicular. Fonte: MAS-

SAIA, et al. Procedimentos do Internato à Residência
Médica. São Paulo: Atheneu, 2012.

Veia femoral ser realizada até durante uma reani-

mação cardiorrespiratória. A punção
A punção da veia femoral deve ser
dessa veia consiste na palpação da
considerada uma via de exceção,
artéria femoral na região inguinal e
pois possui altas taxas de infecção
punção da veia femoral medialmente
e trombose venosa profunda. A sua
ao pulso femoral, cerca de 1 – 2 cm
principal indicação é a rápida obten-
abaixo da prega inguinal.
ção do acesso em pacientes instá-
veis hemodinamicamente, podendo
ACESSO VENOSO CENTRAL 12

Figura 6. Local de punção da veia femoral comum. Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.

Procedimento guiado por ultrasso- do que a artéria, por isso, ao realizar

nografia: Vários estudos têm mos- uma leve compressão na pele com o
trado o aumento na taxa de sucesso transdutor, será possível identificar
no acesso venoso central guiado pelo qual vaso é a veia.
ultrassom e também uma diminuição
nos números de complicações.
Na imagem ultrassonográfica tanto a
veia quanto a artéria são anecoicas,
mas a veia é muito mais compressível
 ACESSO VENOSO CENTRAL 13

Figura 7. Visão transversal da veia e da extremidade distal da agulha de punção

Figura 8. Visão longitudinal da veia e da agulha de punção. Fonte: Augusto et. Al, Procedimento em Emergência, 2016.
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6. COMPLICAÇÕES local ideal para a colocação do cateter

e revisão diária do cateter, com remo-
A complicações dependem do sítio
ção imediata quando ele não for mais
da punção e do tipo de cateter, po-
necessário. Por fim, vale ressaltar que
rém as mais comuns e que merecem
a utilização de antibióticos tópicos é
maior destaque, são:
ineficaz.
Pneumotórax, hemotórax, punção ar-
As complicações mecânicas incluem
terial inadvertida, trombose venosa,
– punção arterial, hematoma, pneu-
estenose/oclusão venosa, infecção
motórax, hemotórax, arritmia e loca-
e embolia. Além disso, vale lembrar
lização inadequada do cateter. Nesse
que as complicações podem ser clas-
momento, merece destaque o proce-
sificadas em infecciosas, mecânicas e
dimento guiado por ultrassom, pois
trombóticas.
ele possui um importante impacto na
Observa-se que a infecção do cate- redução desse tipo de complicação.
ter ocorre devido a pelo menos um de
Por fim, as complicações trombó-
três mecanismos, que são: infecção
ticas estão relacionadas com o au-
no sítio da punção, ou colonização do
mento no risco de trombose venosa
cateter seguida de infecção intralumi-
central, com um potencial concomi-
nal e por via hematogênica através do
tante de tromboembolismo venoso.
cateter. Existem algumas ações que
O sítio de punção que tem o menor
podem diminuir o risco de infecção,
risco de complicações trombóticas é a
que são divididas em 05 passos – hi-
veia subclávia. Ademais, a retirada do
giene das mãos, adesão às precau-
cateter, o mais rápido possível, tam-
ções máximas de barreia, antissepsia
bém está relacionada com esse tipo
da pele com clorexidina, seleção do
de complicação.
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MAPA MENTAL – ACESSO VENOSO CENTRAL

Dilatador

Femoral
Fio-guia Hemodiálise

Subclávia Administração
Cateter
de drogas

Jugular interna
Seringa Nutrição parenteral

Locais Monitorização
Agulhas
hemodinâmica

Falência de acesso
Materiais de fixação
periférico

ACESO
Materiais VENOSO Indicações
CENTRAL

Técnica Contraindicações

Posição do paciente Plaquetopenia

Antissepsia/Assepsia INR > 1,5

Anestesia local TP > 50%

Técnica de Seldinger TTPa > 55

Complicações Alteração na pele

Infecções

Punção arterial

Hemotórax

Pneumotórax
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
MASSAIA, Irineu Francisco Delfino Silva et al. Procedimentos do Internato à Residência
Médica. São Paulo: Atheneu, 2012.
S. ALAN; Central Venous Catheterization; N Engl J Med. 356:e21. 2007.
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