SAPRA LANDAUER SERVIÇO DE ASSESSORIA E PROTEÇÃO RADIOLÓGICA LTDA

CÓDIGO:
CADASTRO DE INSTITUIÇÃO

1 - Tipo de Solicitação

I - Inclusão E - Exclusão A - Alteração

2 - Registro CNEN

3 - Nome da Instituição 4 - Setor

5 - Altera Nome ? 6 - Endereço

Instit. Setor

7 - Bairro ou Distrito 8 - CEP 9 - Caixa Postal

10 - Cidade/Município 11 - Estado (UF)

Sigla

12 - Fone 13 - Fax

DDD Número Ramal DDD Número

14 - Sigla do Laboratório Fornece

15 - Área de Aplicação
dordo dosímetro

S A P R S - Saúde X - Ensino/Pesquisa I - Indústria C - Comércio

Responsável por Proteção Radiológica Responsável pelo Material (envio e recebimento de monitores)

16 - Nome: 20 - Nome:

17 - e-mail: 21 - e-mail
18 - Telefone: 22 - Telefone:
19 - CPF:
23 - CPF: 24 - Não preencher

AC OPPL CL S

25 - Nome do Diretor Responsável

Assinatura do Diretor Responsável

Local Data Nome de quem preencheu (Se por e-mail, escrever o nome do
responsável)

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

26 - Endereço para Envio dos Monitores

Bairro CEP Cx.P.

Cidade Estado (UF)

DDD Fone Ramal DDD Fax

E-mail

27 - CNPJ 28 - Inscrição Estadual

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

01 - TIPO DE SOLICITAÇÃO
Para INCLUSÃO de Instituição ou Setor, preencher todos os itens.
Para EXCLUSÃO, preencher os itens 1, 2, 3 e 4.
Para ALTERAÇÃO (Atualização) preencher os itens 1, 2, 3, 4 e todos os itens referentes aos dados a serem alterados.
02 - REGISTRO DE INSTITUIÇÃO
Número do processo de registro atribuido à Instituição/Setor pela CNEN.
Deve ser preenchido sempre que o tipo (item 01) for EXCLUSÃO ou ALTERAÇÃO.
03 - NOME DA INSTITUIÇÃO
Nome da razão social da Instituição. *
04 - SETOR
Nome do Setor (Departamento, Divisão, Seção, etc) da Instituição onde é utilizada a radiação ionizante. *
Quando não se aplicar à Instituição a subdivisão de setores, não preencher este item, neste caso, os dados a serem fornecidos nos
itens seguintes referen-se à Instituição.
05 - ALTERAR NOME?
 Prencher com "S" caso deseje modificar o NOME DA INSTITUIÇÃO (item 3) ou SETOR (item 4) quando TIPO DE SOLICITAÇÃO for
"A" (ALTERAÇÃO).
06 a 13 - ENDEREÇO COMPLETO DO SETOR
14 - SIGLA DO LABORATÓRIO FORNECEDOR DO DOSÍMETRO
Sigla do laboratório que fornece os dosímetros utilizados pelos funcionários do Setor.
15 - ÁREA DE APLICAÇÃO
Assinale a opção correspondente à(s) área(s) de aplicação na(s) qual(is), o setor utiliza material radioativo.
16 - NOME DO RESPONSÁVEL PELA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
Nome completo do responsável pela proteção radiológica no setor; caso o espaço seja insuficiente, abrevie os nomes intermediários. *

17 - E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

18 - TELEFONE DO RESPONSÁVEL PELA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
19 - CPF DO RESPONSÁVEL PELA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
20 - NOME DO RESPONSÁVEL PELO MATERIAL (ENVIO E RECEBIMENTO DE MONITORES)
Nome completo do responsável pelo material; caso o espaço seja insuficiente, abrevie os nomes intermediários. *
Este quadro deve ser preenchido mesmo quando o responsável pelo uso do material for também o responsável pela protação
radiológica.
21 - E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELO MATERIAL (ENVIO E RECEBIMENTO DE MONITORES)
22 - TELEFONE DO RESPONSÁVEL PELO MATERIAL (ENVIO E RECEBIMENTO DE MONITORES)
23 - CPF DO RESPONSÁVEL PELO MATERIAL (ENVIO E RECEBIMENTO DE MONITORES)
24 - NÃO PREENCHER
Uso exclusivo da CNEN
25 - NOME DO DIRETOR RESPONSÁVEL
26 - ENDEREÇO PARA ENVIO DOS MONITORES
27 - NÚMERO DO CNPJ DA INSTITUIÇÃO
28 - NÚMERO DA INSCRIÇÃO ESTADUAL DA INSTITUIÇÃO

* Não use hifen para separar sílabas nem ponto quando for necessário abreviar.

Esta ficha de cadastro de instituição deve ser assinada pelo Diretor Responsável. Se for enviado por e-mail, não esquecer
de preencher o campo correspondente ao Nome de Quem Preencheu.