Logo CARTÃO PARA BLOQUEIO

Da DE ENERGIAS PERIGOSAS
Empresa Setor: _____________

Eu certifico que as seguintes ações foram

realizadas para bloquear este equipamento:
Área: ________________ Equip.:_________________________
Responsável pela execução: 1-Identifiquei todos os riscos potenciais e
Função:Mecânico Turno:______ fontes de energia.
Data___/___/___ Previsão término: ___/___/________ 2-Informei as partes afetadas sobre o trabalho
Hora Inicial: ____:____ Hora Final: ____:____
que vai se realizar.
PTR:Nº_________________
3-O equipamento está preparado para ser
Descrição do Trabalho desligado.
4-O equipamento foi desligado.
5-Estão isoladas e bloqueadas todas as fontes
de energias.
6-Liberou-se toda energia remanescente no
equipamento.
7-Comprovo que não resta energia
remanescente no equipamento.
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Da DE ENERGIAS PERIGOSAS
Empresa

Área: ________________ Equip.:_________________________ Eu certifico que as seguintes ações foram

Responsável pela execução: realizadas para bloquear este equipamento:
Função:Eletricista Turno:______ 1-Identifiquei todos os riscos potenciais e
Data___/___/___ Previsão término: ___/___/________ fontes de energia.
Hora Inicial: ____:____ Hora Final: ____:____ 2-Informei as partes afetadas sobre o trabalho
PTR:Nº_________________ que vai se realizar.
3-O equipamento está preparado para ser
Descrição do Trabalho desligado.
4-O equipamento foi desligado.
5-Estão isoladas e bloqueadas todas as fontes
de energias.
6-Liberou-se toda energia remanescente no
equipamento.
7-Comprovo que não resta energia
remanescente no equipamento.
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Da DE ENERGIAS PERIGOSAS
Empresa

Eu certifico que as seguintes ações foram

realizadas para bloquear este equipamento:
Área: ________________ Equip.:_________________________
1-Identifiquei todos os riscos potenciais e
Responsável pela execução:
fontes de energia.
Função:Instrumentista Turno:______
Data___/___/___ Previsão término: ___/___/________
2-Informei as partes afetadas sobre o trabalho
que vai se realizar.
Hora Inicial: ____:____ Hora Final: ____:____
PTR:Nº_________________ 3-O equipamento está preparado para ser
desligado.
Descrição do Trabalho 4-O equipamento foi desligado.
5-Estão isoladas e bloqueadas todas as fontes
de energias.
6-Liberou-se toda energia remanescente no
equipamento.
7-Comprovo que não resta energia
remanescente no equipamento.
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Da
Setor: _____________
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Eu certifico que as seguintes ações foram

realizadas para bloquear este equipamento:
Área: ________________ Equip.:_________________________
Responsável pela execução: 1-Identifiquei todos os riscos potenciais e
Função: Turno:______ fontes de energia.
Data___/___/___ Previsão término: ___/___/________ 2-Informei as partes afetadas sobre o trabalho
Hora Inicial: ____:____ Hora Final: ____:____ que vai se realizar.
PTR:Nº_________________
3-O equipamento está preparado para ser
Descrição do Trabalho desligado.
4-O equipamento foi desligado.
5-Estão isoladas e bloqueadas todas as fontes
de energias.
6-Liberou-se toda energia remanescente no
equipamento.
7-Comprovo que não resta energia
remanescente no equipamento.