REFERENTE AO ****

1. Identificação
Investigador Principal (nome/tels./email)

Protocolo

Nome do Estudo

Patrocinador / CRO

CAAE

Coordenador (nome/tels./email)

Equipe
INSERIR

Departamento
INSERIR
Disciplina
INSERIR
Local do Estudo
INSERIR
É Centro Coordenador?
SIM
Justificativa para o Estudo:
 Plano de Trabalho para utilização dos Recursos

Período:
Projetos relacionados com o plano de trabalho indicar número do processo Comitê de Ética
 2. Orçamento Estimado

Taxas (não está somando na Receita Bruta)

Taxa de Iniciação
Taxa Administrativa
Taxa de Cancelamento/Encerramento
Taxa de Arquivo
Taxa de Centro Coordenador

Total de Taxas 0.00

Nº de Pacientes Valor por paciente (R$) Total (com todos os pacientes) (R$) Overhead (**%)
0.00

Receita Bruta 0.00

Repasses
FapUnifesp (repasse baseado no Overhead)
R
Hospital São Paulo (repasse baseado no Overhead)
e
c Hospital São Paulo - Coletas
e Hospital São Paulo - Exames Laboratoriais
i Hospital São Paulo - Exames de Imagem
t
a Hospital São Paulo - Procedimentos
Hospital São Paulo - Internação
Ressarcimento infraestrutura HU(GRU)
ISS 2%
Cofins 3%

Receita Líquida 0.00

 Despesas
Item 1. Serviços de Terceiros / Pessoa Jurídica
N Descrição Serviço Valor Valor Total (R$)
1
2
3

Total 0.00

Item 2. Pagamento Pessoa Física - Autônomo

N Descrição Serviço Valor/ Ano Valor Total (R$)
1
2
3
Total 0.00
Obs.: possibilidade de no máximo 4 por ano por Favorecido; e provisão 20% INSS patronal

Item 3. Contratação de Pessoa Física - CLT

N Cargo Atividade Qtde. (meses) Salário Bruto (R$) Valor Total (R$)
1
2
3
Total 0.00
Obs.: - o valor total corresponde a 107% do salário bruto, multiplicado pela quantidade de meses de contrato;

Item 4. Bolsas de Pesquisas

N Descrição/Favorecido Atividade Parcelas Valor Mensal (R$) Valor Total (R$)
1
2
3 0.00
Total 0.00
Obs.: - necessário encaminhamento de projeto de pesquisa para aprovação; - necessário consultar tabela de valores aprovada pelo CONSU;

Item 5. Material de Consumo

N Descrição Valor Total (R$)
1
2
3
Total
Obs.: para aquisição é obrigatória a utilização do setor de Compras da FapUnifesp;

Item 6. Material Permanente

N Descrição Qtde. Valor Total (R$)
1
2
3
Total 0.00
Obs.: para aquisição é obrigatória a utilização do setor de Compras da FapUnifesp;

Item 7. Diárias
N Favorecido Qtde. Valor Total (R$)
1
2
3
Total 0.00
Obs.: - necessário consultar tabela de valores aprovada pela universidade;

Item 8. Transporte e alimentação de pacientes

N Qtde. Valor Total (R$)
1
2
3
Total

Item 9. Inscrições em congressos e eventos

1) Formulário do Plano de trabalho com a justificativa do estudo assinado pelo chefe do Departamento
N Favorecido/ Evento Qtde. Valor Total (R$)
1
2
3
Total

Item 10. Passagens para congressos e eventos

N Favorecido Qtde. Valor Total (R$)
1
2
3
Total
Obs.: para aquisição é obrigatória a utilização do setor de Compras da FapUnifesp;

Item 11. Aluguel Impostos, despesas de infraestrutura (Luz, água e telefonia)

N Favorecido meses Valor Total (R$)
1
2
3

3) Ata de aprovação do Conselho Gestor

Total

2) Ata de aprovação do departamento

4) Contrato com aprovação do NIT

Investigador Principal
Itens Valor Total (R$)
1 Serviços de Terceiros / Pessoa Jurídica 0.00

assinatura
2 Pagamento Pessoa Física - Autônomo 0.00
3 Contratação de Pessoa Física - CLT 0.00
4 Bolsas de Pesquisas 0.00

Data
5 Material de Consumo 0.00
6 Material Permanente 0.00
7 Diárias 0.00

Fluxo:
8 Transporte e alimentação de pacientes 0.00
9 Inscrições em congressos e eventos 0.00
10 Passagens para congressos e eventos 0.00
11 Aluguel Impostos, despesas de infraestrutura (Luz, água e telefonia) 0.00
Total de Despesa 0.00

Saldo 0.00