ORTOGNÁTICA EM Paciente Edentulo

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CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM PACIENTE EDÊNTULO TOTAL

COM ENXERTO ÓSSEO MAXILAR CONCOMITANTE –
REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO
CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM
PACIENTE EDÊNTULO TOTAL
COM ENXERTO ÓSSEO MAXILAR CONCOMITANTE-
ORTHOGNATHIC SURGERY IN
EDENTULOUS TOTAL PATIENT
WITH GRAFT JAW BONE CONCOMITANT –
LITERATURE REVIEW AND REPORT OF CASE
Lauro SIRENA NETO *

Greison Rabelo de OLIVEIRA **
Geraldo Luiz GRIZA ***
Eleonor Álvaro GARBIN JUNIOR ****
Carla SALVI *****
Bruno Marques SBARDELLOTTO ******
Aline Alves LUCIANO *******
______________________________________
* Residente em CTBMF / Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
** Doutor em CTBMF - Professor de Cirurgia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
*** Mestre em CTBMF - Professor de Cirurgia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
**** Doutor em CTBMF - Professor de Cirurgia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
***** Residente em CTBMF / Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
****** Residente em CTBMF / Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
******* Residente em CTBMF / Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
SIRENA NETO, L.; OLIVEIRA, G. R.; GRIZA, G. L. et al., Cirurgia ortognática em paciente edêntulo total com enxerto ósseo
maxilar concomitante – Revista da literatura e relato de caso clínico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 4, p. 222-
241, abr., 2015.
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RESUMO
A cirurgia ortognática é um ramo da CTBMF que tem como principal

objetivo a correção de discrepâncias maxilares, podendo estar associada à técnica
de enxerto ósseo para obtenção de estabilidade e permitir a reabilitação protética
nos casos de pacientes edentados totais com deformidade crânio-facial e atrofia
óssea. O objetivo deste trabalho foi de relatar um caso clínico de cirurgia
ortognática combinada, associada a enxerto ósseo autógeno interposicional, para
posterior reabilitação protética. Conclui-se que, a correção cirúrgica da relação
maxilo-mandibular permite uma adequada resolução protética e melhora na
harmonia facial. A associação da técnica de Osteotomia Le Fort I com enxerto ósseo
autógeno interposicional e OSRM foi a de melhor escolha para resolução do caso
devido à magnitude da discrepância maxilo-mandibular e pela atrofia óssea maxilar
severa.
ABSTRACT
The orthognathic surgery is a branch of CTBMF that aims to correct jaw

discrepancies, may be associated with bone graft technique for obtaining stability
and allow the prosthetic rehabilitation in cases of total edentulous patients with
craniofacial deformity and bone atrophy. The objective of this study was to report a
case of combined orthognathic surgery associated with autogenous bone graft
interpositional for subsequent prosthetic rehabilitation. In conclusion, surgical
correction of maxillo-mandibular relationship allows adequate prosthetic resolution
and improved facial harmony. The association of the osteotomy technique Le Fort I
interpositional with autogenous bone graft and OSRM was the best choice for
resolution of the case due to the magnitude of the maxillo-mandibular discrepancy
and the bone atrophy severe jaw.
Unitermos: Cirurgia ortognática; Osteotomia; Enxerto ósseo.
Uniterms: Orthognatic surgery; Osteotomy; Bone Graft.
INTRODUÇÃO
A cirurgia Ortognática é um ramo da Cirurgia Buco Maxilo Facial para

tratamento de pacientes com deformidades dento-faciais, com o objetivo de corrigir
as discrepâncias maxilares e, consequentemente, estabelecer o equilíbrio entre a
face e o crânio, melhorando a função mastigatória, a fonética, a respiração e a
estética facial. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo no mínimo o Cirurgião
Buco Maxilo Facial e o Ortodontista. Nos casos de pacientes edêntulos totais, a
reabsorção progressiva do osso alveolar é um efeito secundário da perda dos
elementos dentários, tendo como consequência o surgimento de mudanças nas
relações intermaxilares.
A perda óssea, particularmente a da maxila, combinada com a idade,
hipotonia muscular e a inversão dos lábios, resulta em alterações faciais. A
adaptação protética já não é satisfatória, assim como a estética e a relação
funcional, levando os pacientes cada vez mais a procurarem atendimento
odontológico, para tratamentos tais como, próteses muco-suportadas ou próteses
implanto-suportadas. A reabilitação protética em uma maxila atrófica requer uma
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quantidade adequada de osso para proporcionar estabilidade à prótese ou para

ancorar os implantes, tornando-se necessária a reconstrução com enxertos ósseos,
sendo a crista ilíaca a área doadora mais adequada para estes casos (BREINE;
BRANEMARK, 1980; NYSTROM; NILSO et al., 2009 e CASTAGNA et al., 2013).
Para a correta elaboração de um plano de tratamento, deve-se lançar
mão de exames clínicos convencionais, observando as alterações presentes no
paciente, além de exames complementares como a análise de modelo, análise facial
e a cefalometria. Os princípios como a harmonia facial e dentária, oclusão funcional,
saúde das estruturas orofaciais e, estabilidade do procedimento devem ser
igualmente atendidos (HINDS; KENT, 1974; BURSTONE et al., 1978 e SUGUINO
et al., 1996).
REVISTA DA LITERATURA
A cirurgia ortognática teve seu início, nos conhecimentos cirúrgicos

obtidos durante a Segunda guerra mundial, no tratamento das feridas provocadas
por armas de fogo (VIG; ELLIS III, 1990). A partir disso, houve grandes avanços no
desenvolvimento das técnicas cirúrgicas e ortodônticas. Nos anos cinquenta iniciou-
se a osteotomia mandibular, especialmente a osteotomia sagital do ramo mandibular
(TRAUNER; OBWEGESER, 1957). Na década de 60 e 70, foi introduzida a técnica
de osteotomia total da maxila (BELL; BUCHE; KENNEDY III et al., 1977). É citado
na literatura como o grande precursor das cirurgias combinadas, relatando
fundamentos clínicos, biológicos, estéticos e biomecânicos, difíceis de serem obtidos
com cirurgias de um só arco, dentre os quais pode-se citar a adequada estabilidade
a longo prazo (MOGUEL; DIAZ.; ARAUJO et al., 2002). A partir dos anos 80 houve
um refinamento das técnicas antes desenvolvidas (LAUREANO FILHO;
CARVALHO; GOMES et al., 2002).
A osteotomia Le Fort I foi apresentada como um procedimento pré-
protético para a reconstrução de maxila severamente atrófica (YERIT; POSH;
GUSERL et al., 2004). Em 1989, foi descrita uma combinação de enxerto ósseo
associada à osteotomia Le Fort I (SAILER, 1989). Diversas técnicas foram
descritas, como a técnica de enxerto sanduíche (JENSEN; SIMONSEN; SINDET-
PEDERSEN et al., 1990) e, aquela de preservação da mucosa sinusal (HARLE;
EWERS, 1980). Dentre as etapas do planejamento clínico, a cirurgia de modelos
montada em articulador semi-ajustável é de suma importância para que se obtenha
sucesso nas cirurgias ortognáticas combinadas, assim como a análise facial e o
traçado de previsão (ELLIS III, 1990).
A relação maxilo-mandibular readequada pela cirurgia ortognática
através da osteotomia Le Fort I, associada com enxertos ósseos autógenos
interposicionais, permite um reposicionamento para frente e para baixo da maxila,
corrigindo discrepâncias intermaxilares verticais e transversais, além de criar um
aumento ósseo suficiente para uma correta estabilidade protética. Esta cirurgia irá
favorecer a função mastigatória, a fonética, a respiração, bem como a estética facial
(MUÑOZ-GUERRA; NAVAL-GIAZ; CAPOTE-MORENO et al., 2009). Entretanto,
muitas alterações estarão envolvidas neste tratamento cirúrgico devido às mudanças
faciais, podendo repercutir na vida pessoal e social do paciente, sendo necessária a
preparação do componente psicológico do paciente para receber o procedimento
cirúrgico (RIBAS; REIS; FRANÇA, 2009).
O paciente deverá estar apto a receber esta intervenção cirúrgica, no
que diz respeito às suas condições de saúde, devendo ser solicitados exames de
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rotina pré-anestésicos, incluindo eletrocardiograma, hemograma completo,

coagulograma, dosagem de glicemia, creatinina, uréia, tipo sanguíneo e parcial de
urina (RIBAS; REIS; FRANÇA, 2009).
Imagens fotográficas de perfil, frontal e ¾ devem ser avaliadas
criteriosamente, observando principalmente face e postura do paciente. A
articulação têmporo-mandibular deverá ser observada, principalmente seus sinais e
sintomas pré-operatórios (RIBAS; REIS; FRANÇA, 2009).
Como indicações para a cirurgia ortognática combinada de ambos os
arcos maxilares, pode-se citar as deformidades classe III severas (>12mm), classe I,
II ou III com excesso maxilar vertical, classe II ou III com deficiência maxilar vertical,
classe II com deficiência maxilar transversa, classe I com protrusão bimaxilar e
excesso vertical de maxila. Isso, além daqueles casos de assimetria facial por
hipoplasia ou hiperplasia condilar, hipertrofia hemifacial e, assimetria mista maxilo-
mandibulares, discrepâncias esqueletais maxilares e mandibulares de linha média,
necessidade de estabilidade após o procedimento cirúrgico, discrepâncias maxilares
transversas somadas a problemas mandibulares esqueletais maiores que 5mm,
inclinação oclusal maxilar somada a discrepância esqueletal mandibular e,
deformidades sindrômicas severas que venham a requerer correção cirúrgica nos
dois arcos (FONSECA, 2000; LAUREANO FILHO; CARVALHO; GOMES et al.,
2002 e MOGUEL; DIAZ.; ARAUJO et al., 2002).
Dentre as complicações e limitações referentes à cirurgia ortognática, a
estabilidade pós-cirúrgica torna-se um problema quando se realiza recuo
mandibular. Em um paciente prognata, cuja mandíbula é longa, o objetivo da
cirurgia é mover o queixo mais próximo do ângulo goníaco. Ao final da cirurgia, se o
queixo é movido para trás, mas o ângulo goníaco, também, é empurrado para trás, a
musculatura geralmente retorna ao seu ramo de orientação original e, o queixo é
levado para frente. A problemática da estabilidade na movimentação da maxila para
baixo é devido, em grande parte, às mudanças dentro das primeiras semanas pós-
operatórias, antes de cicatrização óssea completa, pela força oclusal que tende a
empurrá-la para cima. Para a manutenção da posição da maxila usa-se fixação
interna rígida, enxerto autógeno ou hidroxiapatita, usados também em alguns casos
de osteotomia Le Fort I. Nota-se uma melhora na estabilidade, geralmente de
pacientes classe III, quando realiza-se osteotomia de maxila combinada com
mandíbula (PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS, 2007).
O correto posicionamento do côndilo e a estabilidade oclusal
influenciam na cirurgia ortognática, ocasionando recidiva. A oclusão pode ser
corrigida com ortodontia, mas a posição do côndilo não, podendo com o tempo
acarretar desarmonia oclusal (AHMED, 1999). O profissional deve estar atento aos
sinais clínico e, solicitar exames de imagem, para que se necessário intervir
precocemente (RIBAS; REIS; FRANÇA, 2009).
Para realização da cirurgia ortognática, utiliza-se a técnica cirúrgica de
osteotomia Le Fort I para a maxila e Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular para a
mandíbula, ambas realizadas sob anestesia geral, com intubação nasotraqueal. A
mucosa bucal é infiltrada com uma solução de lidocaína 2% com adrenalina
1:200.000, a hipotensão arterial induzida é outro recurso utilizado para melhorar a
hemostasia e a visibilidade. A osteotomia Le Fort I realiza-se com uma incisão
vestibular a partir do segundo pré-molar de um lado para o outro. A osteotomia é
realizada da abertura piriforme, através da parede do seio e da tuberosidade para a
área da junção pterigo-maxilar. Após o término da osteotomia a maxila é baixada e
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mobilizada (MARCHETTI; FELICE; LIZIO et al., 2009 e NYSTROM; NILSO et al.,

2009).
A técnica de OSRM preconizada por WYATT, 1997, consiste na
osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral realizada em um único corte, com
serra reciprocante, iniciando a osteotomia na parte acima do forame mandibular em
uma angulação aproximada de 45 graus. A direção da serra é corrigida, assumindo
uma direção súpero-inferior. Na região próxima à mesial do primeiro molar, o corte é
vestibularizado até a completa exteriorização próxima aos pré-molares, tornando-se
assim, uma osteotomia sem ângulos definidos (WYATT, 1997).
Em alguns casos, o paciente pode ser portador de atresia maxilar
severa, sem apresentar outras deformidades maxilo-faciais, na qual se preconiza a
cirurgia para reconstrução total de maxila, sem cirurgia ortognática concomitante,
para posterior tratamento reabilitador. A técnica cirúrgica para tal é realizada em
ambiente hospitalar, sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. Primeiramente
realiza-se a remoção de osso autógeno da área doadora. Na área receptora, inicia-
se uma incisão, que deve ser realizada na crista ou deslocada mais palatinamente
no rebordo alveolar, associada a duas incisões verticais relaxantes que devem
seguir os pré-requisitos para a manutenção da vitalidade do retalho, preservando o
suprimento vascular. Em seguida, realiza-se o descolamento do mucoperiósteo,
expondo toda a área receptora. A ativação da área receptora deve ser realizada
através da decorticalização, levando à exposição do osso medular e favorecendo a
angiogênese, liberando os fatores de crescimento e células precursoras
osteogênicas (CARVALHO; VASCONCELOS, 2000). Com a exposição total da
maxila, realiza-se a elevação bilateral dos seios maxilares, inicialmente com a
abertura da parede anterior do seio maxilar com brocas esféricas, além de irrigação
abundante com solução salina fisiológica, de forma delicada até se obter fragilidade
desta parede para a elevação da membrana dos seios maxilares, com curetas
criadas para este fim. Parte do osso coletado da área doadora deve ser particulado
para o preenchimento dos seios maxilares e obtenção de altura óssea. Os blocos
ósseos devem ser adaptados e fixados na maxila com parafusos de titânio. A área
entre os blocos ósseos deverá ser preenchida com osso particulado para evitar a
presença de espaço. Uma incisão horizontal em periósteo deve ser realizada na
extensão do retalho para se obter uma sutura sem tensão, evitando-se assim
deiscência do retalho e exposição do enxerto (MARCHETTI; FELICE; LIZIO et al.,
2009 e NYSTROM; NILSO et al., 2009).
Enxertos ósseos autógenos de calota craniana e osso ilíaco são
opções para reconstrução de maxilas atróficas (FABRIS; MARZOLA; PASTORI et
al., 2012). Várias técnicas cirúrgicas para aumento em espessura do rebordo
alveolar têm sido propostas, como a “split crest technique” (RICHARDSON;
CAWOOD, 1991; SCIPIONI; BRUSCHI; CALESINI, 1994 e PELO et al., 2009),
regeneração óssea guiada e enxertos “onlay” (PELO; BONIELLO, 2007). Estas
técnicas têm resultados previsíveis para defeitos ósseos alveolares em espessura,
mas se a intenção for aumento ósseo vertical, ocorrerá uma reabsorção (CARTER;
HUNTER; HERBISON, 1997).
Técnicas para restaurar a anatomia morfológica da crista alveolar têm
sido pesquisadas. Tem-se um interesse maior no uso da osteotomia Le Fort I para a
correção das relações transversais, verticais e sagitais intermaxilares em pacientes
com atrofia maxilar (CHIAPASCO; BRUSATI; RONCHI, 2007).
Uma modificação do Osteotomia Le Fort I original é a osteotomia Le
Fort I com enxerto ósseo interposicional (LANG; HAMMERLE; BRAGGER et al.,
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1994). O procedimento cirúrgico desta técnica é realizado sob anestesia geral, com
intubação nasotraqueal. A anestesia local com vasoconstritor e a hipotensão arterial
induzida assim também são requeridos. Realiza-se uma incisão vestibular a partir
do pré-molar de um lado para o outro da maxila. A osteotomia é realizada da
abertura piriforme, através da parede do seio e da tuberosidade para a área da
junção ptérigo-maxilar. Deve ser realizada a “down fracture” e, em sequência
remover as membranas do seio maxilar. O canal nasopalatino deve ser preenchido
com osso medular após o nervo ser removido. O enxerto autógeno pode ser
retirado de crista ilíaca anterior, devendo ser colocado com a camada cortical para
cima e ajustado para estabilizar a posição anterior da maxila. O enxerto é capaz de
apoiar o fragmento craniano, utilizando-se placas e parafusos de osteossíntese para
obter a estabilidade. Para auxiliar a mobilização da maxila e evitar fraturas
inesperadas, um fio de aço inoxiadável 0,5 mm pode ser conduzido através de um
orifício na área da espinha nasal anterior.
Esta técnica tem como indicações a correção de defeitos verticais (4-
8mm) em região anterior de maxila (NOIA et al., 2012), sendo preferível nos casos
em que os pacientes possuem reabsorção maxilar severa (classe VI de acordo com
CAWOOD; HOWELL), e relações intermaxilares invertidas e / ou o aumento da
distância intermaxilar, onde a dimensão horizontal, bem como a vertical, precisam
ser ajustadas para melhorar o resultado do tratamento reabilitador. Os pacientes
que têm uma crista alveolar alta e fina (classe IV e Cawood Howell) são
contraindicados para realizar enxerto interposicional, pois a crista alveolar fina
permanece após a osteotomia Le Fort I e o problema continua quando chegar a hora
da cirurgia para colocação dos implantes. Sendo então indicado o avanço maxilar e
o enxerto em espessura.
Vários riscos e complicações já foram descritos na literatura em relação
a osteotomia Le Fort I associada à enxerto ósseo interposicional, sendo os mais
frequentes a hemorragia, mau posicionamento da maxila, desvio de septo, sinusite
maxilar, necrose isquêmica, pseudoartrose, fraturas indesejadas, danos ao sistema
nervoso e nasolacrimal (ARAÚJO, 1999 e ALMEIDA-JUNIOR et al., 2004).
O uso de ponta de microdissecação do tipo colorado deve ser evitado
para prevenir uma posterior deiscência de sutura na região de enxerto maxilar,
evitando assim uma posterior complicação na técnica (NASCIMENTO et al., 2010).
A OSRM em edêntulos com atrofia óssea possui alguns riscos e
complicações, entre eles pode-se citar como complicações transoperatórias o dano
visível ao feixe vásculo-nervoso alveolar inferior, fratura inadequada (MENSINK;
VERWEIJ; FRANK et al., 2013) e, sangramento excessivo; dentre as complicações
pós-operatórias mais frequentes, temos hemorragia, infecção, parestesia e mordida
aberta anterior (WONG, 2014).
Há diferentes métodos de fixação para OSRM bilateral, incluindo,
somente parafusos bicorticais (OCHS, 2003), mini-placas com parafusos
monocorticais (CHOU; FONG; KUANG, 2005) e, associação das duas técnicas
(técnica híbrida) (SCHWARTZ; RELL, 1996).
Em mandíbulas atróficas devido à estrutura óssea ser menos densa e
ser mais friável durante o procedimento de OSRM, possui uma maior probabilidade
de acontecer uma fratura incorreta durante a OSRM (SCHWARTZ; RELL, 1996).
RELATO DE
CASO CLÍNICO
241, abr., 2015.
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Paciente E. D. P, do gênero masculino, 49 anos, melanoderma, foi

encaminhado ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (HUOP/UNIOESTE), pela UBS da
cidade de Campo Bonito – PR. A queixa principal relatada pelo paciente era a
impossibilidade de mastigação pela ausência dentária e por não conseguir reabilitar
proteticamente. Na história médico-cirúrgica, relatou exodontia de todos os
elementos dentários remanescentes há 12 anos. Informou ser tabagista, negou
etilismo e qualquer outra alteração de importância cirúrgica.
Para o exame clínico extra bucal, utilizou-se os conceitos propostos por Arnett
(análise facial, vias aéreas, análise cefalométrica), sendo realizada a análise facial
completa do paciente (Figs. 1 e 2), diagnosticado perfil facial classe III, deficiência
ântero-posterior e vertical de maxila e, prognatismo mandibular, com discrepância
entre os arcos no sentido ântero-posterior de 11mm.
Figs. 1 e 2 – Exame clínico extra bucal de frente e de perfil.

Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco maxilo facial, da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná (HUOP/UNIOESTE).
No exame clínico intra bucal foi verificada ausência total de elementos

dentários e uma deficiência transversal da maxila de aproximadamente -5mm.
Foram solicitados exames de imagens (modelos de estudo, radiografia panorâmica,
telerradiografia de perfil (Fig. 3) e Tomografia Computadorizada de face (Fig. 4).
Confirmados pelas imagens e a análise dos modelos de estudo, verificou-se uma
discrepância transversal com severa atrofia óssea maxilar, e uma grande
discrepância ântero-posterior entre os arcos. As vias aéreas apresentavam boas
dimensões e adequada permeabilidade e as articulações temporomandibulares
eram assintomáticas. Realizou-se o traçado cefalométrico e a previsão cirúrgica
para quantificar o movimento ântero-posterior da maxila e da mandíbula e as
alterações nos tecidos moles.
241, abr., 2015.
229
Fig. 3 e 4 – RX tele perfil - TAC de face.

Diagnosticou-se clinicamente e foi confirmado pelos modelos de estudo

a necessidade de expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida (ERMCA). O
plano de tratamento consistiu na ERMCA com aparelho expansor de maxila com
ancoragem óssea (BATTISTETTI; SINEGÁLIA; FLEIG; et al., 2011) (Figs. 5 e 6).
Fig. 5 – Aparelho expansor ósseo suportado.

Fig. 6 – ERMCA com aparelho expansor de maxila fixado ao osso palatino.
241, abr., 2015.
230
Seguindo o plano de tratamento proposto, o procedimento de ERMCA

com a instalação do aparelho expansor foi realizado sob anestesia geral, com
incisões lineares, bilaterais e para-sagitais na região de palato duro. Após
descolamento mucoperiosteal, foi realizada a fixação do disjuntor através de
parafuso na maxila.
Na sequência, iniciou-se incisão com bisturi elétrico de microdissecção
tipo colorado em fórnice de vestíbulo direito, iniciada no pilar zigomático maxilar,
estendida até a região de pilar canino, seguida de descolamento mucoperiosteal em
toda região incisada, com uma extensão em túnel para posterior, indo até a
tuberosidade da maxila, e outro até a abertura piriforme, com proteção da mucosa
lateral da fossa nasal.
Realizou-se a osteotomia tipo Le Fort I com serra reciprocante na
parede lateral da maxila, indo da margem da abertura piriforme até região posterior
de pilar zigomático-maxilar. Em seguida foi separada a placa ptérigo-maxilar com
cinzel de Wagner curvo e martelo. O mesmo procedimento foi realizado do lado
esquerdo.
Uma incisão vertical reta foi realizada na região de linha média da
maxila, para expor a sutura maxilar mediana, com descolamento que se estendia da
espinha nasal anterior até próximo ao ápice da crista alveolar.
A osteotomia foi iniciada com serra reciprocante. Utilizando um cinzel
de Sverzut e um martelo, foi realizada a separação da sutura palatina mediana. O
aparelho expansor foi ativado até 8 ativações completas para comprovar a
separação da maxila, foi então desativado e em seguida a sutura das incisões.
A prescrição medicamentosa hospitalar foi Cefalotina 1 g E.V. de 6/6
horas, Cetoprofeno 100mg diluído em soro fisiológico 100ml E. V. De 12/12 horas,
Dipirona Sódica 2ml E.V de 6/6 horas, Ranitidina 150mg V.O. de 12/12 horas, Plazil
01 ampola E.V. de 8/8 horas se necessário, Afrin gotas, 03 gotas em cada narina de
8/8 horas, Soro fisiológico 0,9% 05 gotas em cada narina de 4/4 horas, Digluconato
de Clorexidina 0,12% para bochecho de 12/12 horas.
O paciente teve alta hospitalar após 24 horas da cirurgia. Foi instruído
a iniciar a ativação do aparelho expansor após o período de latência de 5 dias da
cirurgia, ativando 2 ativações de manhã e 2 ativações a noite, durante 14 dias.
A prescrição medicamentosa após a alta hospitalar foi de Cefalexina
500 mg 01 comprimido V.O. de 6/6 horas durante 7 dias, Nimesulida 100 mg 01
comprimido de 12/12 horas V.O. durante 04 dias, Dipirona Sódica 500 mg/ml 30
gotas de 6/6 horas durante 02 dias, Afrin gotas, 03 gotas em cada narina de 8/8
horas durante 03 dias, Soro fisiológico 0,9% 05 gotas em cada narina de 4/4 horas
durante 07 dias e Digluconato de Clorexidina 0,12% para bochecho de 12/12 horas
durante 07 dias.
Após este período, foi interrompida a ativação do aparelho, sendo
realizado o travamento do mesmo com resina acrílica e mantido por 4 meses em
posição.
Após este período, o aparelho expansor foi removido, foram solicitados
novos modelos de estudo e observado um ganho transversal de 8 mm, iniciando-se
o planejamento cirúrgico para a cirurgia ortognática combinada.
Primeiramente realizou-se o planejamento reverso com próteses totais
superior e inferior em classe III (Fig. 7), semelhante à ortodontia para
descompensação dental.
Realizou-se a duplicação das próteses para confecção dos guias de
referência que foram utilizados durante o procedimento transoperatório.
241, abr., 2015.
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Fig. 7 – Próteses totais com dentes montados em cera, observando a mordida cruzada desejada e
compatível com a discrepância maxilo-mandibular existente.
Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco maxilo facial, da Universidade Estadual
Procedeu-se a instalação das amarrias de Ivy nos guias cirúrgicos (Fig. 8),
para realizar o BMM no transoperatório. Após, registrou-se o arco facial com as
próteses superior e inferior em posição, obtendo-se o registro em cera com as
próteses.
Fig. 8 – Realizou-se a duplicação das próteses para confecção dos guias de referência que serão
utilizados durante o procedimento transoperatório. Procedeu-se à instalação das amarrias
de Ivy nos guias cirúrgicos.
Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco maxilo facial, da Universidade Estadual
241, abr., 2015.
232
Em sequência montou-se em articulador semi-ajustável. Após a

montagem em ASA, os modelos foram transferidos à plataforma de Erickson para
obter a posição 3D em relação à base do crânio. Após esta etapa, procedeu-se a
cirurgia de modelo e confecção dos guias cirúrgicos, intermediário e final (Fig. 9),
com os movimentos propostos, sendo, um avanço e extrusão maxilar de 5mm,
combinado a um recuo mandibular de 6mm.
Fig. 9 – Confecção dos guias intermediário e final.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral com intubação nasotraqueal

(Fig. 10). Iniciou-se pela remoção de enxerto de crista Ilíaca tricortical pela
especialidade da Ortopedia (Fig. 11). Foi instalado o fio de kirchiner no ponto násio,
para obter a referência externa.
Figs. 10 e 11 – Intubação naso traqueal e o enxerto de crista ilíaca.

241, abr., 2015.
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Após, fixou-se os guias de acrílico em maxila e mandíbula com

parafusos em região de palato na maxila e sínfise mandibular. Mensurou-se com
paquímetro a distância do fio de Kirchiner ao incisivo central superior direito do guia
de acrílico. Realizou-se a infiltração em fundo de sulco maxilar com lidocaína
1:200.000 com vasoconstritor. A incisão com lâmina 15 foi realizada desde o pilar
zigomático-maxilar de um lado até o lado oposto em mucosa alveolar vestibular,
descolamento mucoperiostal e hemostasia. Realizou-se a osteotomia Le Fort I e
down fracture, seguida pela mobilização maxilar.
Após a fratura da maxila, foi curetada a membrana dos seios maxilares
e removido o nervo naso-palatino. Foram colocados os enxertos em bloco
interposicional na região dos seios maxilares e fossas nasais fixados com parafusos
posicionais. Instalou-se os guias intermediários e bloqueio com amarrias de Ivy já
preparadas nas próteses duplicadas em resina acrílica transparente (Fig. 12).
Fig. 12 – Enxertos em blocos interposicional na região dos seios maxilares e fossas nasais. Bloqueio
maxilo-mandibular com guia cirúrgico intermediário interposto.
Realizou-se a fixação da maxila com 04 placas "L" de 1,5 mm de 04

furos e 16 parafusos monocorticais de 1,5 mm. Removeu-se o BMM e após,
realizou-se o enxerto em espessura por meio de blocos fixados com parafusos. Em
seguida, foi realizada a incisão horizontal no periósteo do retalho labial para a sutura
sem tensões excessivas (Fig. 13).
241, abr., 2015.
234
Fig. 13 – Maxila estabilizada por meio de miniplacas em "L" de 1,5 mm e blocos ósseos para
reconstrução em espessura fixados com parafusos de 1,5mm.
Na mandíbula foi realizado o bloqueio do NAI com lidocaína 1:200.000

com vasoconstritor, infiltrado nas linhas de incisões. A incisão é realizada em região
de linha obliqua e ramo mandibular ascendente, com descolamento muco periosteal
e hemostasia. A OSRM foi realizada através da técnica modificada por Wyatt, que
preconizava a osteotomia em um único corte, com serra reciprocante, iniciando a
osteotomia na parte acima do forame mandibular em uma angulação aproximada de
45 graus. A direção da serra foi posicionada, assumindo uma direção súpero-
inferior. Na região próxima ao primeiro molar, o corte foi vestibularizado até a
completa exteriorização próxima aos pré-molares, tornando-se assim, uma
osteotomia sem ângulos definidos. Depois de realizada a osteotomia, houve a
separação da mandíbula com separador de Smith, associado com cinzel reto de
Wagner e separador de Obwegeser, com muito cuidado para evitar fratura incorreta,
pois a atrofia óssea mandibular e a idade podem contribuir para este tipo de
complicação. Novamente o bloqueio maxilo-mandibular foi realizado sem a
necessidade da interposição do guia cirúrgico final devido o bom engrenamento
entre as próteses duplicadas (Fig. 14).
Fig. 14 – Bloqueio maxilo mandibular em oclusão final, estabelecendo a posição final da mandíbula.
241, abr., 2015.
235
Devido ao recuo mandibular, foi removido com serra reciprocante, o

excesso ósseo do seguimento proximal de aproximadamente 6mm de comprimento
compatível com o recuo mandibular planejado de 6mm. Foi realizada a fixação com
placa reta 4 furos de 2.0 mm com parafusos monocorticais 2.0 mm em ambos os
lados. Após, foi realizada a remoção do BMM, dos guias de acrílico e por último a
sutura das incisões. A prescrição medicamentosa hospitalar foi Cefalotina 1 g E.V.
de 6/6 horas, Cetoprofeno 100mg diluído em soro fisiológico 100ml E. V. De 12/12
horas, Dipirona Sódica 2ml E.V de 6/6 horas, Ranitidina 150mg V.O. de 12/12 horas,
Plazil 01 ampola E.V. de 8/8 horas se necessário, Afrin gotas 03 gotas em cada
narina de 8/8 horas, Soro fisiológico 0,9% 05 gotas em cada narina de 4/4 horas,
Digluconato de Clorexidina 0,12% para bochecho de 12/12 horas.
A prescrição medicamentosa após a alta hospitalar, a qual foi realizada
72 horas após a cirurgia, foi de Cefalexina 500 mg 01 comprimido V.O. de 6/6 horas
durante 07 dias, Nimesulida 100 mg 01 comprimido de 12/12 horas V.O. durante 04
dias, Dipirona Sódica 500 mg/ml 30 gotas de 6/6 horas durante 02 dias, Afrin gotas
03 gotas em cada narina de 8/8 horas durante 03 dias, Soro fisiológico 0,9% 05
gotas em cada narina de 4/4 horas durante 07 dias e Digluconato de Clorexidina
0,12% para bochecho de 12/12 horas durante 07 dias.
O exame de Tomografia Computadorizada de face pós-operatória
revelou uma correta posição condilar e uma notável melhora da relação maxilo-
mandibular, além de um ganho ósseo maxilar em espessura o que permitirá
posteriormente a reabilitação com implantes osseintegrados (Fig. 15).
Fig. 15 – No exame de TAC pós-operatória revelou uma melhora na relação maxilo-mandibular, além
do ganho ósseo maxilar em espessura.
241, abr., 2015.
236
Controle pós-operatório de 45 dias revela discreto edema facial, neste

momento, as próteses totais provisórias foram instaladas em uma relação oclusal de
classe I, conferindo uma significativa melhora da harmonia facial em uma visão
frontal, mas principalmente no perfil (Figs. 16 e 17).
Figs. 16 e 17 – O acompanhamento pós-operatório de 45 dias com novas próteses provisórias e

melhora da harmonia facial.
Após 30 dias de pós-operatório, foram realizadas novas moldagens

para confecção de novas próteses totais provisórias mais adaptadas. Até o presente
momento a, reparação é compatível o período pós-operatório em que o paciente se
encontra. Durante a manipulação da maxila não se observa mobilidade maxilar,
sugerindo boa reparação e incorporação dos enxertos ósseos. A oclusão sem
alterações comprova a estabilidade do movimento e ausência de recidiva até o
presente momento. Após o período de incorporação do enxerto maxilar, será
iniciada a colocação de implantes dentais na maxila e na mandíbula em ambiente
ambulatorial sob anestesia local para reabilitação implanto-suportada e controle da
reabsorção óssea.
DISCUSSÃO
O caso reportado acima apresenta resultados encorajadores até o presente

momento. Esta técnica é indicada para defeitos verticais (4-8mm) em região anterior
de maxila, sendo preferível nos casos em que os pacientes possuem reabsorção
maxilar severa, como observado claramente no exame clínico e exames de imagens
do paciente acima descrito (NOIA et al., 2012). A osteotomia Le Fort I associada
com enxerto ósseo interposicional proporcionou uma correta relação entre os arcos
com um aumento ósseo em altura espessura, para posterior reabilitação protética
com implantes dentais (PELO et al., 2009).
241, abr., 2015.
237
Nos casos indicados de osteotomia Le Fort I com enxerto

interposicional de maxila, alguns fatores contribuem para a instabilidade, entre eles,
pode-se citar o defeito ósseo crítico na linha da osteotomia da maxila; a não
formação óssea; altas forças realizadas por músculos mastigatórios nas placas e
parafusos e o apertamento/bruxismo (WESSBERG et al., 1981; SONG et al., 1997
e SANTOS et al., 2012).
Quando se tem uma atrofia óssea em paciente classe III com
necessidade de avanço maxilar, permitindo assim o uso de próteses sem
compensação é necessário o uso da técnica de enxerto ósseo interposicional devido
a falta de contato ósseo da maxilar após o avanço, devido a atrofia severa
(NASCIMENTO et al., 2010).
A ausência de mobilidade maxilar á manipulação até o presente
momento revela a estabilidade do movimento que foi conseguido somente pelo uso
do enxerto ósseo interposicional, principalmente quando consideramos a magnitude
do movimento realizado e a atrofia maxilar existente no caso descrito. A não
utilização de enxerto interposicional limitaria o avanço maxilar, obrigando a um maior
recuo mandibular, o que, muita vezes, pode interferir com vias aéreas do paciente.
Além disso, para uma reabilitação com implantes dentais, seria necessário uma
nova cirurgia de reconstrução óssea da maxila, acarretando maiores riscos, mais
custos e maior morbidade no tratamento.
O edentulismo total do paciente descrito dificulta o diagnóstico preciso
sobre a origem da discrepância antero-posterior existente, podendo ser devido
apenas à reabsorção óssea maxilar ou se é somada à uma deformidade dentofacial
presente, também, enquanto dentado. Considerando a discrepância maxilo-
mandibular de 11mm existente, provavelmente trata-se da somatória destes fatores.
Pacientes que demostravam deformidade classe III secundariamente a perda óssea
e deficiência transversal de maxila podem também, serem considerados para este
procedimento (FARRWELL et al., 1976).
Pacientes com má formação classe III podem ser corrigidos com está
técnica e avanço de maxila. Deficiência transversa também pode ser corrigida por
segmentação da maxila e, enxerto de aspecto posterior para ganhar estabilidade
transversal (FONSECA et al., 2000).
A incisão para realização da osteotomia Le Fort I foi realizada em
mucosa alveolar na vestibular da maxila após a fixação das guias de referência
oclusal, tomando-se o cuidado em desgastar toda a flange protética para não
interferir no momento da incisão. Este procedimento envolve uma incisão e
dissecção como nas osteotomia Le Fort I sem uso de enxerto (FARRWELL et al.,
1976). A incisão vestibular é feita de modo que a falange protética não vá colidir
com a cicatriz vestibular. Em reabilitações implanto-suportadas, como as planejadas
para o paciente descrito, a cicatriz ocasionada pela incisão quando traumatizadas
pela flange protética podem ser facilmente aliviada com desgaste da prótese e
reembasamento com material resiliente, já que se trata de próteses provisórias. Da
mesma forma a perda de fundo de sulco vestibular sempre acontece neste tipo de
técnica, e consiste numa interferência temporária, não tendo importância significativa
quando consideramos uma reabilitação implanto-suportada.
A literatura descreve a necessidade das osteotomias serem mais
aprofundadas para garantir que a down fracture não vá colocar tensão indevida na
maxila atrófica. O uso de osteotomia reta é descrita colocada ao longo da parede
lateral do nariz para auxiliar na down fracture e, também, auxilia na prevenção de
múltiplas fraturas em maxilas edêntulas (BELL et al., 1988 e FONSECA et al.,
241, abr., 2015.
238
2000). No caso descrito por se tratar se uma maxila atrófica, como forma de
prevenção a este tipo de complicação, foi utilizada uma serra reciprocante 0,5mm de
espessura que foi aprofundada em sua totalidade na região anterior da osteotomia
para o corte profundo da parede lateral da cavidade nasal, tomando-se o cuidado de
proteger a mucosa nasal com uma espátula flexível para evitar lacerações na
mucosa nasal. Na região posterior da maxila foi certificado a soltura correta da
placa pterigoidea pela ausência de resistência durante o down fracture, realizada
apenas com auxílio de gazes colocadas para proteger os dedos da espinha nasal
anterior enquanto se realiza pressão digital no sentido inferior.
Outro campo de rápida evolução é a distração osteogênica. Com o uso
adequado desta técnica pode-se chegar a um aumento, em que o alvéolo e as
discrepâncias maxilo-mandibulares podem ser restaurados através desta técnica
(FONSECA et al., 2000). Embasados no conceito de distração osteogênica a
ERMCA com disjuntor ósseo suportado devido à ausência de dentes foi a técnica
empregada para o tratamento da discrepância transversal da maxila, evitando-se
assim a necessidade de segmentação da maxila e consequentemente uma maior
instabilidade ao movimento.
A reconstrução de maxila edêntula atrófica é difícil e desafiante quando
associada à osteotomia Le Fort I e enxerto interposicional. Uma seleção adequada
do paciente, um correto diagnóstico e, um adequado plano de tratamento são de
extrema importância para o sucesso da reabilitação (FONSECA et al., 2000). O
cirurgião deve estar consciente dos discretos detalhes desta técnica a fim de evitar
complicações ou dificuldade durante o ato operatório.
CONCLUSÕES
A cirurgia ortognática tem como objetivo, melhorar o equilíbrio ósseo e

dentário dentro do complexo facial, bem como a acomodação harmônica dos tecidos
moles envolvidos. O enxerto ósseo propicia a obtenção de volume ósseo em altura
e espessura, para que se torne possível o tratamento reabilitador com
previsibilidade. Concluiu-se através dos relatos da literatura, que para a correta
resolução do caso apresentado, fez-se necessária além da cirurgia ortognática, uma
associação com técnica de enxerto ósseo autógeno interposicional, para que se
pudesse obter correta relação intermaxilar, com possibilidade de reabilitação
protética adequada e estável.
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
o0o
241, abr., 2015.

ORTOGNÁTICA EM Paciente Edentulo

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222

CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM PACIENTE EDÊNTULO TOTAL

Lauro SIRENA NETO *

A cirurgia ortognática é um ramo da CTBMF que tem como principal

The orthognathic surgery is a branch of CTBMF that aims to correct jaw

Unitermos: Cirurgia ortognática; Osteotomia; Enxerto ósseo.

Uniterms: Orthognatic surgery; Osteotomy; Bone Graft.

A cirurgia Ortognática é um ramo da Cirurgia Buco Maxilo Facial para

quantidade adequada de osso para proporcionar estabilidade à prótese ou para

A cirurgia ortognática teve seu início, nos conhecimentos cirúrgicos

rotina pré-anestésicos, incluindo eletrocardiograma, hemograma completo,

mobilizada (MARCHETTI; FELICE; LIZIO et al., 2009 e NYSTROM; NILSO et al.,

Paciente E. D. P, do gênero masculino, 49 anos, melanoderma, foi

Figs. 1 e 2 – Exame clínico extra bucal de frente e de perfil.

No exame clínico intra bucal foi verificada ausência total de elementos

Fig. 3 e 4 – RX tele perfil - TAC de face.

Diagnosticou-se clinicamente e foi confirmado pelos modelos de estudo

Fig. 5 – Aparelho expansor ósseo suportado.

Seguindo o plano de tratamento proposto, o procedimento de ERMCA

Em sequência montou-se em articulador semi-ajustável. Após a

Fig. 9 – Confecção dos guias intermediário e final.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral com intubação nasotraqueal

Figs. 10 e 11 – Intubação naso traqueal e o enxerto de crista ilíaca.

Após, fixou-se os guias de acrílico em maxila e mandíbula com

Realizou-se a fixação da maxila com 04 placas "L" de 1,5 mm de 04

Na mandíbula foi realizado o bloqueio do NAI com lidocaína 1:200.000

Devido ao recuo mandibular, foi removido com serra reciprocante, o

Controle pós-operatório de 45 dias revela discreto edema facial, neste

Figs. 16 e 17 – O acompanhamento pós-operatório de 45 dias com novas próteses provisórias e

Após 30 dias de pós-operatório, foram realizadas novas moldagens

O caso reportado acima apresenta resultados encorajadores até o presente

Nos casos indicados de osteotomia Le Fort I com enxerto

A cirurgia ortognática tem como objetivo, melhorar o equilíbrio ósseo e

LAUREANO FILHO, J. R.; CARVALHO, R.; GOMES. et al., Cirurgia Ortognática

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