MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO DE
IMPOSTO DE RENDA NA FONTE 1 / 1

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA

CNPJ:
09.041.213/0001-36

RAZÃO SOCIAL / NOME

SAO PAULO PREVIDENCIA

2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS

ANO / CALENDÁRIO: CPF: NOME COMPLETO:
2021 138.631.688-10 NEUSA MARIA GONCALVES FREITAS
NATUREZA DO RENDIMENTO:
Aposentadoria, Reserva, Reforma ou Pensão Pagos por Previdência Pública
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS (R$)
01 - TOTAL DOS RENDIMENTOS 19.592,04
02 - CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA OFICIAL 4.420,83
03 - CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PRIVADA E A FAPI 0,00
04 - PENSÃO ALIMENTÍCIA 0,00
05 - IMPOSTO RETIDO NA FONTE 0,00
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS (R$)
01 - PARTE ISENTA DOS PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA, REFORMA E PENSÃO 22.847,76
02 - PARCELA ISENTA DO 13º SALÁRIO DE APOSENTADORIA, RESERVA REMUNERADA, REFORMA E PENSÃO (65 ANOS 1.903,98
OU MAIS)
03 - DIÁRIAS, AJUDA DE CUSTO E BOLSAS DE ESTUDO 0,00
04 - PENSÃO E PROVENTOS DE APOSENTADORIA OU REFORMA POR MOLÉSTIA GRAVE 0,00
05 - ABONOS SALARIAIS E ABONOS / RENDIMENTO (PIS/PASEP) 0,00
06 - SALÁRIO FAMÍLIA 0,00
07 - OUTROS 0,00
5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (LÍQUIDO) VALORES EM REAIS (R$)
01 - DÉCIMO TERCEIRO SALÁRIO 1.261,32
02 - IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE SOBRE 13º SALÁRIO 0,00
03 - OUTROS 0,00
6. REND. RECEB. ACUMULADAMENTE - Art. 12-A da Lei nº 7.713, 1988 (sujeita à tributação exclusiva) - EM REAIS
JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO
Número de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciária Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Pensão Alimentícia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Moléstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ação Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento
JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO
Número de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciária Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Pensão Alimentícia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Moléstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ação Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento

7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES VALORES EM REAIS (R$)

01 - DESPESAS MÉDICAS (NOME - CNPJ)
A - CBPM : 61.000.923/0001-38 424,32

OBSERVAÇÃO:
1) Se você é maior de 65 anos e recebe rendimentos de mais de uma fonte pagadora, observe o limite máximo de isenção que em 2021 foi de R$ 24.751,74, inclusive a isenção do 13º salário.
O valor excedente a esse limite deve ser somado ao total de Rendimentos Tributáveis.2) Se existem pagamentos de pensão alimentícia na tributação de "Recebimentos Recebidos
Acumuladamente" este deve ser informado em campo específico.3) Informamos que deverá ser consultado site do IAMSPE (www.iamspe.sp.gov.br) para verificar eventuais cobranças de
mensalidades efetuadas diretamente pelo IAMSPE.

ASSINATURA
8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
Dispensa assinatura conforme IN
JOSE ROBERTO DE MORAES 26/02/2022 RFB Nº 1215/2011