Módulo nº 6

Fundamentos da
Segurança Operacional
Estrutura do Curso
Estrutura do Curso
 Objetivo
Ao completar este módulo, os participantes estarão aptos a:

- Descrever a evolução do pensamento e dos métodos

empregados para o Gerenciamento da Segurança
Operacional (GSO);
- Identificar a influência dos aspectos organizacionais nas
ocorrências operacionais;
- Identificar as interações existentes entre o ser humano e os
outros elementos que compõem o sistema;
- Compreender a diferença entre Erro e Violação segundo a
perspectiva do Gerenciamento da Segurança Operacional.
 •POSTO DE TRABALHO APP-RJ COM O SAGITARIO - 2015
•AISWEB

•Tela Radar •Tela EMS

•Tela Radar
•Assistente

•AMAM

•PO SITTI

•Loud Speaker

•Stripadeira

•Telefone
•Teclado •Mouse

•Plugs do headset
 Roteiro

Conceito de Segurança
A evolução do pensamento em matéria de Segurança
O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo Reason
O acidente organizacional
O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo SHEL(L)
Erros x Violações
Nota de Estudo Nº 01
 O QUE É SEGURANÇA?

 Zero acidente;
 Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores
que são propensos a causar dano);
 Ausências de erros operacionais;
 Sistemas automatizados 100% livres de falhas;
 O cumprimento dos regulamentos e procedimentos;
 …?
 Considerando os pontos frágeis
da noção de perfeição!

 A eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves)

é impossível.

 As falhas continuarão ocorrendo, apesar dos mais

profícuos esforços de prevenção.

 Não é possível controlar 100% qualquer atividade

humana ou sistema feito pelo homem.
 CONCEITO DE SEGURANÇA

O que é
Segurança?
 Controle Absoluto X Controle Relativo

-
Riscos e erros
controlados são
aceitáveis em um
sistema seguro.
 Controle Absoluto X Controle Relativo

Gerenciar a Segurança
Operacional como
parte inseparável de
seus Processos
Organizacionais
 Conceito de Segurança (Doc. 9859)

Segurança Operacional é o estado em que

o risco de lesões às pessoas, de danos aos bens
materiais ou ao meio ambiente, se reduz e se
mantém em um nível aceitável, ou abaixo deste,
por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento de
riscos.
Enfoque tradicional da prevenção de acidentes
Orientado às causas
Atos inseguros por pessoal operacional
Culpa ou castigo pelo “desempenho inseguro”
Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurança identificados
Identifica:

O QUÊ? QUEM? QUANDO?

Mas nem sempre revela:

POR QUÊ?
 A evolução do pensamento
em matéria de Segurança

FATORES TÉCNICOS

PRESENTE
FATORES HUMANOS

FATORES
ORGANIZACIONAIS

1950 1970 1990 2000

 Modelo Reason

O conceito de causalidade
dos acidentes

SALA AIS-BR
 Acidente Organizacional

Falha Falha
Falha Falha Latente Ativa
Latente Latente Trajetória das condições latentes

Ações oupara
Recursos omissões do dos
proteger-se pessoal
riscos (pilotos,
que as controladores,
organizações
Fatores quesobre
Atividades
mecânicos, influenciam
pessoal de diretamente
as quais aetc.)
eficiência
qualquer organização
aeródromo, do pessoal
mantém
que tem um
um efeito
que
nos realizam grau razoável
deatividades
locaisimediato.
adverso trabalho de controle
daprodutivas
aviação. geramdireto
e devem controlar.

Fonte: James Reason

 O Acidente Organizacional

SALA AIS-BR
 O acidente organizacional

Processos Organizacionais

 Formulação de políticas
 Alocação de recursos
Condições de Condições
 Fluxo de Comunicação
trabalho latentes
 Planejamento de
Mudanças
 Supervisão da Seg
Operacional
Falhas ativas
 … Defesas

Atividades sobre as quais qualquer organização mantém

um grau razoável de controle direto.
 O acidente organizacional

Processos Organizacionais

 Deficiências no design
de equipamentos e
Condições de sistemas Condições
trabalho latentes
 Procedimentos
operacionais incorretos
 Normalização de
desvios.
Falhas ativas  Falta de Identificação Defesas
dos perigos e a gestão
inadequada dos riscos.

Condições já presentes no sistema antes do acidente,

que se tornam visíveis através
dos fatores operacionais desencadeantes.
 O acidente organizacional
Processos Organizacionais

Condições Condições
de trabalho latentes

 Tecnologia
Falhas ativas  Treinamento Defesas
 Regulamentos

Recursos da organização para proteger-se dos riscos gerados

pelas atividades produtivas.
 O acidente organizacional
Processos Organizacionais

 Qualificação e
Condições do experiência; Condições
local de trabalho latentes
 Carga de trabalho;
 Interação com a chefia;
 Confiabilidade nos
equipamentos;
Falhas ativas Defesas
 Fatores ergonômicos;
 …

Fatores que influenciam diretamente na eficiência do efetivo

operacional nos locais de trabalho.
 O acidente organizacional
Processos Organizacionais

Condições do Condições
local de trabalho latentes

 Erros
Falhas ativas Defesas
 Violações

Ações ou omissões do pessoal operacional

que têm um efeito adverso imediato.
 O acidente organizacional –
atuação da Segurança Operacional
Processos
Processos organizacionais
Organizacionais

Melhorar Identificar
Monitorar
condições
Condições do
de condições
Condições
localtrabalho
de trabalho latentes
latentes

Reforçar
Conter

Falas ativas
Falhas ativas Defesas
Defesas
Pausa
 Compreender a relação dos indivíduos com os elementos
presentes nos diferentes contextos operacionais.

SALA AIS-BR
 Os Seres Humanos e a Segurança
Para entender o
desempenho humano
operacional, devemos
entender como o homem
pode ser afetado pela sua
interação com os diversos
componentes e
características dos locais
de trabalho.

A adequada consideração e
análise do contexto
operacional é uma fonte
valiosa de informações para
compreender o desempenho
humano operacional, visando
apoiá-lo e melhorá-lo.
A

B
A

B
A

B
A

B
A

B
 ... mitigar os riscos à segurança ...
A
Retomar o controle do
processo.

Obter informações
valiosas sobre o contexto
operacional, o que nos
permitirá adaptar o
planejamento da missão...
A

B
Processos e Consequências
As causas e
consequências
dos erros
operacionais não
são lineares em
sua magnitude.

A magnitude das
consequências se
dará em função do
contexto
operacional onde o
erro ocorre e não
do erro em si...
Processos e Conseqüências

Estratégias de
mitigação do
Erro...
Módulo 2 Curso de Sistemas de Gestão da Segurança Operacional (SMS) 45
 - Diagrama de Blocos –
Compreender a relação dos indivíduos com
os diversos elementos
presentes nos contextos operacionais.

SALA AIS-BR
 O Modelo SHEL(L)
S oftware
(suporte lógico)
S H ardware
(equipamento)
H L L E nvironment
(meio)
L iveware
E (elemento humano)
L iveware
(elemento humano)
*
 FATORES FÍSICOS
- Altura, peso, visão, audição, ...
LIVEWARE (L)
FATORES FISIOLÓGICOS
ELEMENTO - Estado geral de saúde, doenças, uso
HUMANO de tabaco, drogas ou álcool, estresse,
fadiga, gravidez ...
Pessoas que
realizam FATORES PSICOLÓGICOS
as operações e - Treinamento, conhecimento e
estão sujeitas a experiência adequados para enfrentar
variações de as tarefas, carga de trabalho, ...
comportamento.
FATORES PSICOSSOCIAIS
- Fatores externos, do sistema social,
que exercem pressão sobre os
operadores, tanto dentro qto fora do
trabalho...
LIVEWARE (L)

ELEMENTO
HUMANO
LIVEWARE (L)

ELEMENTO
HUMANO
LIVEWARE (L)

ELEMENTO
HUMANO
LIVEWARE (L)

ELEMENTO
HUMANO
Pausa
 ENTENDENDO
OS ERROS OPERACIONAIS
Desempenho Operacional e Tecnologia

Nas indústrias de produção em

massa, como é a aviação
contemporânea, a tecnologia é
essencial.

As conseqüências operacionais
das interações entre o homem
e a tecnologia são muito
freqüentemente ignoradas,
dando espaço ao ERRO
OPERACIONAL.
Desempenho Operacional e Tecnologia

Perspectiva do erro no indivíduo

- impossível prever quando ocorrerão as falhas tipicamente
humanas;
- mitigação fraca.
X
Perspectiva do erro operacional
- surge da interação homem máquina e inclui o ambiente
tecnológico como fonte de erros;
- mitigação mais abrangente.
 Entendendo os erros operacionais

Considera-se que o erro humano é um fator que

contribui para a maioria dos eventos na aviação.

Mesmo pessoal competente comete erros.

Os erros operacionais devem ser aceitos como um

componente inevitável em qualquer sistema no qual
seres humanos interagem com a tecnologia.

Compreender como esses desequilíbrios podem afetar

os seres humanos no trabalho
é fundamental para a Segurança Operacional.
VÍDEO AUTOMAÇÃO
 Erros e segurança –
Uma relação não linear

Estatisticamente, são
cometidos milhões de
erros operacionais
antes que um evento
mais grave ocorra
 Erro Humano

O erro humano pode ser considerado como a

falha na execução de uma ação que resulta no
desvio da intenção pretendida ou frustra a
expectativa do profissional em atingir
determinado objetivo.
 TIPOS DE ERROS NÍVEL COGNITIVO EXEMPLO
DESLIZES
Execução Uma restrição de subida para o FL
Quando o resultado
(slips)

(erro na execução,
é diferente do planejamento correto) 300 (intenção) é equivocadamente
planejado
verbalizada FL 330.

Aeronave que continua voando

Quando o resultado Armazenamento da
ESQUECI
MENTOS

abaixo do nível autorizado porque

(lapses)

é diferente do informação no cérebro

planejado por recebeu uma restrição na subida
omissão de alguma (erro na execução ou no
ação. que seria necessária somente até
planejamento)
o cruzamento com outro tráfego.

A fim de prover a separação

Ocorre quando a regulamentar (intenção) durante
ENGANOS
(mistakes)

execução coincide Planejamento

uma vetoração, é instruída uma
com o planejado, (execução correta de um
mas não atinge o proa (previamente planejada) que
objetivo esperado. planejamento deficiente)
se mostrou insuficiente (não
atingiu o objetivo esperado).
Três estratégias para o controle do erro humano, baseadas na
defesas básicas do sistema: TECNOLOGIA, TREINAMENTO E
REGULAMENTAÇÃO.

1) Redução do Erro
2) Captura do Erro
3) Tolerância ao Erro
 REDUÇÃO DO ERRO

1) A estratégia de redução do erro intervém no nível

das fontes do erro presentes no ambiente de
trabalho, reduzindo ou eliminando a sua
ocorrência:

 Projeto tecnológico centrado no ser humano;

 Adoção de Checklists;
 Investimento em treinamentos;
 Redução das distrações no ambiente
operacional, etc.
 CAPTURA DO ERRO

2) A estratégia de captura do erro intervém logo

que o operador tenha cometido um erro,
capturando-o antes que este gere
consequências adversas:

 Fichas de progressão de voo;

 Alarmes Ar-Ar e Ar-Solo;
 Softwares de controle.
 TOLERÂNCIA AO ERRO

3) A estratégia de tolerância ao erro intervêm de

maneira a incrementar a habilidade do sistema para
aceitar os erros sem que maiores consequências
sejam geradas:

 Sistemas redundantes;
 Vistorias sistemáticas – ex: PFH e PSO.
 ERROS
Erros operacionais são vistos como um componente
natural em atividades onde haja a interação entre o
homem e a tecnologia.
X
VIOLAÇÕES
A diferença fundamental entre os erros operacionais e as
violações reside na intenção.
 Violações Situacionais

Ocorrem devido a fatores situacionais do

momento, como pressão do tempo ou
de carga de trabalho.

A busca pelo Acreditam que esses

cumprimento de metas e desvios não terão
pelo desempenho de uma consequências negativas.
tarefa podem levar as
pessoas a se afastarem
das regras.
 Violações de Rotina
São as violações que se tornaram o "caminho
normal para agir" dentro de um grupo de
trabalho. (NORMALIZAÇÃO DO DESVIO)

O grupo de Criam e Raramente são Mecanismos

trabalho tem adotam considerados de
dificuldade em procedimentos violações pelo "otimização",
seguir os informais, que grupo de com o objetivo
procedimentos muitas vezes trabalho, de economizar
estabelecidos são porque o tempo e
para executar "melhores" e objetivo é esforço e
a tarefa, eventualmente executar a simplificar a
devido a se tornam tarefa. tarefa.
questões rotina.
práticas.
Violações induzidas pela organização

São uma extensão das violações de rotina.

Ocorre, por exemplo, quando a
organização apresenta demandas
sucessivas impondo muitas
alterações na circulação e/ou nos
procedimentos operacionais, sem
prover o redimensionamento das
defesas de segurança
(TREINAMENTO, NORMATIZAÇÃO
E TECNOLOGIA)
para fazer frente ao novo cenário.
 Entender as violações – Estamos prontos?

Alto Acidente
Incidente
Objetivos de
produção
do sistema

Espaço de violações excepcionais

Risco

Espaço de violações
Espaço de segurança
Baixo
Mínimo Produção Máximo
A investigação de Segurança Operacional

Com propósitos funerários:

- Deixar para trás as perdas sofridas.
- Reinstalar a confiança e a fé no sistema.
- Reiniciar as atividades normais.
- Satisfazer as expectativas políticas.
Para aumentar a confiabilidade no sistema:
- Aprender acerca das vulnerabilidades do sistema.
- Desenvolver estratégias para a mudança.
- Priorizar a aplicação dos recursos humanos e
tecnológicos.
Os erros ...

… são como os mosquitos …

Para combatê-los …

PROJETO FALHO

NORMAS
TREINAMENTO DESATUALIZADAS
INADEQUADO

METAS
CONFLITANTES

... É preciso drenar o pântano onde se alimentam

Módulo 2 -Conceitos Básicos de Segurança Operacional
 Roteiro

Conceito de Segurança
A evolução do pensamento em matéria de Segurança
O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo Reason
O acidente organizacional
O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo SHEL(L)
Erros x Violações
Exercício Nº 01
 Objetivo
Ao completar este módulo, os participantes estarão aptos a:

- Descrever a evolução do pensamento e dos métodos

empregados para o Gerenciamento da Segurança
Operacional (GSO);
- Identificar a influência dos aspectos organizacionais nas
ocorrências operacionais;
- Identificar as interações existentes entre o ser humano e os
outros elementos que compõem o sistema;
- Compreender a diferença entre Erro e Violação segundo a
perspectiva do Gerenciamento da Segurança Operacional.
 Módulo nº 2
Conceitos Básicos de
Segurança Operacional