Formulário de Estudo - Precificação

Dados da Empresa:
Empresa: VRV EQUIPAMENTOS HIDRAULICOS E MECANICOS
Nome Fantasia: VRV I.Estadual / Municípal:
CNPJ: 08900316000141 Ramo de Atividade: COMERCIO VAREJ DE EQUIP MEC E HIDR
Contato: ANA Telefone:

Dados do Solicitante: CORRETORA

Nome: UNIALIANCE CORRETORA DE SEGUROS

Endereço: RUA CACHOEIRA DE MACACU Número: 46
Bairro: RECREIO Complemento: LOJA
Cep.: 28895-380 Cidade: RIO DAS OSTRAS
CNPJ.: 994437000101 Telefone: 2233237479 Celular: 22997794879
Solicitante: MARIANA OLIVEIRA E-mail: unialiance.seguros@gmail.com

Distribuição dos Beneficiários

Faixa Etária Titu. Masc. Dep. Masc. Dep. Femin. Titu. Feminino Dep. Masc. Dep. Femin. Total Vidas
0 à 18 anos 16 19 35
19 à 23 anos 9 1 1 3 14
24 à 28 anos 14 2 8 24
29 à 33 anos 19 2 4 25
34 à 38 anos 25 2 2 4 33
39 à 43 anos 19 2 21
44 à 48 anos 11 6 17
49 à 53 anos 18 1 3 22
54 à 58 anos 13 2 1 16
* 59 ou mais 7 1 8
Totais ===> 135 19 30 31 0 0 215
* Para os colaboradores com idade superior a 59 favor descrever no campo de observações quantidade por idade.

Distribuíção Geográfica dos Beneficiários

Cidade Nº de Vidas Cidade Nº de Vidas Cidade Nº de Vidas Cidade Nº de Vidas

C. de Abreu
C. de Macabú
Carapebús
Macaé 150
Quissamã
Rio das Ostras 65

Informações Adicionais

Operadora Atual: SIM Co - Participação: NÃO

Qual: AMIL

Motivo Mudança: REDUÇÃO DE CUSTO Número de Aposentados:

REDE Número de Afastados: 1
Houve solicitação estudo outra operadora: SIM Número de Internados:
Qual: ASSIM SAÚDE
Contribuição do Empregador: 90%

Setor de Vendas Unimed Costa do Sol Empresa / Corretora

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 Formulário de Estudo - Precificação

Dados Complementares

Sinistralidade apurada últimos 12 meses: (Se possível anexar o relatório de sinistralidade)

Cobertura: Regional Estadual X Nacional

Participação da Empresa com os custos do plano:

Tipo Contratação: Compulsória X Adesão

Afastados: X Sim (Em caso de positivo informar quantidade e CIDs) Não

CID 10C21

Gestantes em acompanhamento médico: Sim X Não

Gestantes de alto risco:

Inativos/Demitidos/Aposentados sem justa causa: Sim X Não

(Em caso de positivo especificar o tempo de permanência dos mesmos)

Hospitalizações Tratamento de Alta Complexidade ou Sim X Não

Continuado: (Em caso de positivo especificar)

Home Care: Sim X Não

(Em caso de positivo especificar)

Observações Complementares

Informações
1 - Preencher o Formulário com letra legível sem qualquer tipo de rasura ou ressalvas;
2 - O preenchimento do Formulário e as Informações fornecidas no mesmo são de inteira responsabilidade da
Empresa e serão parâmetros utilizados pela Operadora para precificação do risco.

Macaé ____ de _________________ de ______.

Empresa/Corretora: UNIALIANCE CORRETORA DE SEGUROS

Código: Solicitação:

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Contato: MARIANA E-Mail: unialiance.seguros@gmail.com
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