FO.18.03.

047 - REV 01
RELATÓRIO DE ACIDENTE Data:
Empresa:

Tipo de acidente (Situação geradora): Típico com afastamento Data: / /

Reporte ao Japão
Típico sem afastamento Dados gerais do Horário: :
Doença ocupacional acidente Área: SIM
Trajeto Local: NÃO

Funcionário
Nome: Sexo: Idade: Data de nascimento / /
Temporário
Dados da vítima

Estagiário
Área / Time: DRT: Data de admissão / /
Prestador
Visitante
Função: Turma: Tempo na função: Tempo de empresa:
Outro

Trabalho de rotina? Jornada Normal

Etapa do processo: Atividade: Última folga / /
SIM NÃO Extra
Dados da Ocorrência

Data Horário Evento

Data Horário Local e Descrição do atendimento

Atendimento Médico

Parte do
Agente Natureza
corpo
causador: da lesão:
atingida:

Materiais utilizados Métodos de trabalho Mão de obra Máquinas em operação Ambiente de trabalho Medidas de controle (EPI/EPC)
Análise e investigação

Metodologia 5W e 1H
Data
O que fazer? Por que? Quem? Como? Onde? Quando? Observação
Conclusão
Medidas Corretivas e Preventivas

HSMT CIPA Área da ocorrência

Nome: Nome: Nome: Nome: Nome:

DRT: DRT: DRT: DRT: DRT:

Assinaturas

Ass: Ass: Ass: Ass: Ass:

Médico ou Enfermeiro do Trabalho Coordenador HSMT Presidente ou Vice da CIPA Gerente da área da ocorrência Vítima do acidente
 RELATÓRIO DE ACIDENTE FO.18.03.047 - REV 01

REGISTRO FOTOGRÁFICO E DETALHAMENTO: