Nº01

PT – PERMISSÃO DE TRABALHO
DATA:15/01/2024

I - PROCEDIMENTOS BÁSICOS
 Esta PT deverá ser preenchida pelo profissional competente em Segurança do trabalho ou Responsável na atividade, e submetida à aprovação do solicitante /
responsável onde os trabalhos serão executados.
 O documento deverá ser afixado em local visível, junto à área de trabalho, para ciência de todos os envolvidos, permanecendo até a conclusão do serviço, devendo
o solicitante / responsável pelo seu encerramento encaminhá-la ao DP para arquivo.
 O responsável pelo encerramento desta PT é o mesmo solicitante / responsável pela liberação da área (local onde o serviço será executado).
 A validade de cada PT será de, no máximo, 01 (um) dia, com no máximo 7 (Sete) renovações.
 Esta PT ficará anulada quando os serviços desenvolvidos tiverem suas condições alteradas, tornando periculosa à continuidade dos trabalhos.

II - SERVIÇO
Prestador de serviço: STEC ENGENHARIA Controle de datas e horários
Descrição do serviço: SEGUNDA - FEIRA DATA: / / _

Local da realização do serviço: HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

Número de funcionários envolvidos:
TERÇA - FEIRA DATA: / /
Responsável pelo serviço:
HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

Observações:
QUARTA - FEIRA DATA: / /

HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

QUINTA - FEIRA DATA: / /

HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável
pela pela pela pela pela pela pela SEXTA - FEIRA DATA: / /
Liberação Liberação Liberação Liberação Liberação Liberação Liberação
HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :
Inicio Inicio Inicio Inicio Inicio Inicio Inicio

SÁBADO DATA: / / _

HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

Final Final Final Final Final Final Final

DOMINGO DATA: / /

HORA INÍCIO: : HORA TÉRMINO: :

III - RISCOS ENVOLVIDOS
 Incêndio  Asfixia  Soterramento  Ruído ou vibrações
 Explosão  Intoxicação  Desabamento  Calor
 Choque elétrico  Lesões de pele  Quedas em nível  Radiações ionizantes
 Queimaduras  Lesões oculares  Quedas de alturas  Pressões hiperbáricas
 Corte Esmagamento ou perfuração  Contaminação biológica  Objetos em queda  Outro:
Nota: Medidas preventivas de segurança específicas, visando evitar a concretização dos riscos identificados, deverão, obrigatoriamente, ser anotadas no verso deste
formulário.
IV - PROVIDÊNCIAS OBRIGATÓRIAS PARA OUALQUER RISCO ENVOLVIDO
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI SEGURANÇA CONTRA FOGO
 Capacete  Protetor facial  Remoção de material combustível num raio de metros
[ ] uso obrigatório da jugular  Luvas de segurança  Manter área de trabalho molhada.
 Protetor Auricular [ ] PVC [ ] látex [ ] amianto  Acompanhamento de brigadista (s) e bombeiro (s)
[ ] inserção [ ] concha [ ] raspa [ ] vaqueta  Prover o local com extintor
 Óculos de Segurança [ ] nitrílica [ ] eletricista [ ] água (H2O) [ ] pó químico (PQS) [ ] gás carbônico (CO2)
[ ] contra impacto  Máscara para solda  Checar condições de equipamentos contra incêndio
[ ] contra químicos  Respirador c/ filtro  Eliminar atmosfera explosiva:
[ ] soldador  Filtro ou Máscara [ ] exaustão [ ] ventilação forçada [ ] arejamento natural
 Calçado de segurança descartável [ ] poeiras  Proteger áreas com anteparos antichama.
[ ] sem partes metálicas [ ] gases ácidos SEGURANÇA ELÉTRICA
[ ] biqueira de aço [ ] vapores orgânicos  Desenergizar equipamento
[ ] impermeável cano longo [ ] amônia  Realizar aterramento elétrico
 Cinto de Segurança  Máscara autônoma  Usar etiqueta (cartão) de segurança (bloqueio)
[ ] tipo pára-quedista  Máscara c/ ar mandado  Usar cadeado de segurança
[ ] abdominal  Roupas impermeáveis  Checar ausência de tensão
 Avental  Outros:  Trabalho em dupla obrigatório
[ ] PVC [ ] raspa
 Ferramentas com isolamento elétrico

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 V - MEDIDAS DE LIMPEZA E ISOLAMENTO DE ÁREAS E EQUIPAMENTOS
 Usar cartão de interdição  Isolar visualmente o local  Avisos com placas
 Lavar a área  Uso de rede ou malha de proteção  Acessos às saídas desobstruídos
 Proteger aberturas nas paredes  Esvaziar tanque  Acessos aos equipamentos de emergência
 Proteger aberturas nos pisos  Encher tanque com água desobstruídos
 Executar desvio do tráfego  Insuflar ar no local  Informar outras áreas afetadas
 Isolamento físico com tapumes  Manter pessoa sinalizando local  Corte de fornecimento de energia
 Isolamento com faixas zebradas  Sinalização com luzes intermitentes  Corte de fornecimento de água
 Isolamento com cones  Sinalização com iluminação fixa  Outra:

VI - PROVIDÊNCIAS OBRIGATÓRIAS PARA RISCOS ESPECÍFICOS

As medidas preventivas devem garantir as condições de segurança para que os trabalhos sejam desenvolvidos de forma a não comprometer a saúde e a integridade física dos empregados
envolvidos, bem como a proteção do patrimônio e do meio ambiente. Estas medidas devem ser indicadas abaixo, assinalando-se sim (s) ou não (n) em conformidade com os riscos envolvidos
identificados, além das providências obrigatórias para qualquer risco envolvido (item IV).
a - AMBIENTE CONFINADO b - ESCAVAÇÕES c - GASES E VAPORES
(Local com possibilidade de apresentar (Considera-se escavação, qualquer vala aberta no solo com mais de 1,5 (Locais, confinados ou não com presença de vapores e/ou gases
deficiência ou enriquecimento de oxigênio; metro de profundidade). tóxicos).
poeiras; vapores e/ou gases tóxicos).
S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS
S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS   Escavações profundas? (Verificar também item 1 e 3, caso   Trata-se de ambiente confinado? (Verificar também item
  Há presença de gases e/ou afirmativo). 1, caso afirmativo).
vapores? (Verificar também item 3,   Checagem de existência de tubulações subterrâneas   Trata-se de escavação? (Verificar também item 2,
caso afirmativo).   Cravamento de estacas de contenção caso afirmativo).
  Despressurização do equipamento   Escoramento de paredes   Monitoramento com explosímetro
  Fechamento, sinalização, travamento   Interdição do local e sinalização   Arejamento natural
de válvulas e/ou registros.   Manter equipamentos em distância das beiradas (d >   Ventilação forçada
  Purga das instalações e/ou local ½ profundidade)   Exaustão local
  Arejamento natural   Manter material retirado afastado das beiradas (d > ½   Uso de máscara autônoma
  Ventilação forçada profundidade)   Uso de equipamento de ar mandado
  Exaustão local   Manter rampa ou escada de acesso   Uso de respirador com filtro
  Uso de máscara autônoma   Uso de bomba recalque de água   Uso de filtro ou máscara
  Uso de equipamento de ar mandado   Uso de equipamento de içar material descartável [ ] gases ácidos
  Monitoramento com explosímetro   Prover de iluminação local [ ] vapores orgânicos
  Sistema de comunicação recíproca   Providenciar passarela sobre a vala [ ] amônia
  Uso de luzes, de ferramentas e de   Providenciar fechamento provisório da vala com chapas de aço, [ ] outro:
equipamentos com blindagem para trânsito de veículos, compatível com a carga solicitada.   Uso de luzes, de ferramentas e de equipamentos
elétrica.   Cravar calços nos fechamentos com chapas de aço. com blindagem elétrica.
  Treinamento prévio específico   Treinamento prévio específico   Proteção do corpo todo (roupa especial)
  Trabalho em dupla   Trabalho em dupla   Treinamento prévio específico
  Outra: _   Outra:   Trabalho em dupla
  Outra:
d - TRABALHO EM ALTURA e - CONTAMINAÇÃO OU INTOXICAÇÃO POR PRODUTOS
(Considera-se trabalho em altura aqueles que são realizados acima de 2 metros de altura) QUÍMICOS
S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS
  Isolamento elétrico da rede elétrica próxima ou que interfira no trabalho (por eletricista habilitado)   Trata-se de ambiente confinado? (Verificar também item
  Desligamento da rede elétrica próxima ou que interfira no trabalho (por eletricista habilitado) 1, caso afirmativo).
  Isolamento da área abaixo dos trabalhos, numa faixa de pelo menos metros.   Manter seco o piso do local onde se manipula
  Sinalização da área dos trabalhos   Arejamento natural
  Permitido uso de escadas para trabalhos de duração inferior a minutos   Ventilação forçada
  Obrigatória montagem de andaime   Uso de capelas (exaustão local)
  Montar andaime em piso rígido e nivelado   Proibição da ingestão de alimentos no local de trabalho
  Obrigatória montagem de balancim   Uso de luzes, de ferramentas e de equipamentos
  Prover andaime ou balancim de guarda-corpo com blindagem elétrica.
  Prover andaime ou balancim de rodapé   Proteção do corpo todo (roupa especial)
  Eliminar vãos na plataforma de trabalho dos balancins ou andaimes   Uso de protetor facial
  Obrigatório travamento das partes do andaime (contraventamento)   Uso de óculos (ampla visão)
  Obrigatória a fixação dos encaixes das partes dos andaimes [ ] com respiro [ ] sem respiro
  Base dos andaimes com sapatas fixas   Uso de equipamento de ar mandado
  Permitido uso de andaimes com rodas   Uso de respirador com filtro
  Travar rodas do andaime quando fora de movimentação   Uso de filtro ou máscara
  Proibida a movimentação de andaimes montados com pessoas em cima ou que possuam alturas superiores a descartável [ ] gases ácidos
metros ou que não possuam rodas [ ] vapores orgânicos
  Fixar andaime à estrutura da edificação pelo menos a cada metros [ ] amônia
  Obrigatória montagem de cadeira suspensa. [ ] outro:
  Cadeira suspensa com fabricante registrado e com Certificado de Aprovação - MTE   Uso de luvas especiais
  Obrigatório uso de cinto de segurança, capacete e outros EPIs indicados para tarefa.   Restringir a permanência prolongada no local
  Fixar cinto de segurança na estrutura, se possível.   Restringir o acesso de pessoas no local ou nas proximidades
  Fixar cinto de segurança no andaime somente se a parte do andaime estiver fixa na estrutura.   Manter o local isolado
  Obrigatório prender cinto de segurança em ponto independente da escada.   Manter o local sinalizado
  Obrigatório o uso de trava-quedas acoplado ao cabo guia para subida e descida   Prover local com chuveiros de emergência
  Obrigatório o uso de trava-quedas com cabo guia durante os trabalhos (balancins e cadeiras suspensas)   Prover o local com lava-olhos de emergência
  Cabo guia deve estar aprovado pelo MTE e estar em condições de uso seguro.   Manter produtos em embalagens rotuladas
  Cabo guia deve ser preso em local rígido que suporte os esforços solicitados e nunca em latas cheias de   Treinamento prévio específico
concreto ou água ou similar.   Trabalho em dupla
  Necessário o uso de 2 (dois) mosquetões com umbilicais presos ao cinto de segurança durante a subida e   Outra:
descida no andaime ou estrutura
  Amarrar ferramentas ao braço do trabalhador
  Verificar condições de uso de escadas (degraus, sapatas) e andaimes.
  Treinamento prévio específico
  Trabalho em dupla
  Outra:

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 VII - LISTA DE PRESENÇA

Nome Função Assinatura

VIII - TERMO DE LIBERAÇÃO PARA INÍCIO DOS TRABALHOS

Certificamos que foi realizada uma inspeção no local onde este serviço será executado e nas áreas adjacentes, com atenção especial na identificação de riscos de
acidentes e de incêndio, visando a preservação da saúde e da integridade física dos envolvidos, bem como a proteção do patrimônio e do meio ambiente.
SOLICITANTE / RESPONSÁVEL HSE

(Nome/função/assinatura) (Nome/função/assinatura)
IX - TERMO DE ENCERRAMENTO E RECEBIMENTO DOS TRABALHOS
Certifico que o trabalho foi concluído e que após a conclusão foi realizada uma inspeção no local, sendo que os materiais utilizados foram recolhidos. Não havendo
riscos de incêndio ou outros tipos de danos ecológicos, materiais e/ou pessoais, estando a área liberada para as operações de rotina.
SOLICITANTE / RESPONSÁVEL HSE

Nome/função/assinatura) (Nome/função/assinatura)

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