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Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

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Revisão de Psicologia Clínica

Eficácia da hipnose em adultos submetidos a cirurgia ou procedimentos

médicos: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados

S. Tefikowuma,⁎, J. Barthb, S. Maichrowitzc, A. Belmannc, B. Straussuma, J. Rosendahluma

umaJena University Hospital, Friedrich Schiller University Jena, Instituto de Medicina Psicossocial e Psicoterapia, Jena, Alemanha
bUniversidade de Berna, Instituto de Medicina Social e Preventiva, Berna, Suíça
cFriedrich Schiller University Jena, Instituto de Psicologia, Departamento de Síntese de Pesquisa, Intervenção e Avaliação, Jena, Alemanha

DESTAQUES

• Esta meta-análise investiga a eficácia da hipnose em pacientes cirúrgicos.

• Os benefícios da hipnose em vários resultados cirurgicamente relevantes são demonstrados.
• A qualidade metodológica é pela primeira vez examinada sistematicamente neste contexto.

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: Esta meta-análise investiga a eficácia da hipnose em adultos submetidos a procedimentos cirúrgicos ou médicos em
Recebido em 21 de setembro de 2012 Formulário comparação com o tratamento padrão sozinho ou um controle de atenção. Por meio de uma ampla pesquisa bibliográficaN =
recebido e revisado em 5 de março de 2013 Aceito em 18
Foram incluídos 34 ensaios clínicos randomizados (ECRs) elegíveis, compreendendo um total de 2.597 pacientes. As meta-
de março de 2013
análises de efeitos aleatórios revelaram efeitos positivos do tratamento no sofrimento emocional.g =0,53, IC 95% [0,37; 0,69]),
Disponível on-line em 26 de março de 2013
dor (g =0,44, IC 95% [0,26; 0,61]), consumo de medicamentos (g =0,38, IC 95% [0,20; 0,56]), parâmetros fisiológicos (g =0,10, IC
95% [0,02; 0,18]), recuperação (g =0,25, IC 95% [0,04; 0,46]), e tempo de procedimento cirúrgico (g =0,25, IC 95% [0,12; 0,38]).
Palavras-chave:

Hipnose Em conclusão, os benefícios da hipnose em vários resultados cirurgicamente relevantes foram demonstrados. No entanto, a
Cirurgia validade interna dos RCTs parece limitada e mais RCTs de alta qualidade metodológica são necessários para fortalecer as
Meta-análise evidências promissoras da hipnose para adultos submetidos a cirurgia ou procedimentos médicos.
Ensaios controlados randomizados © 2013 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Qualidade metodológica

Conteúdo

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
2. Métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
2.1. Identificação e seleção de estudos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
2.2. Extracção e gestão de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
2.3. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
2.4. Medidas sumárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
2.5. Síntese de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
3. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
3.1. Seleção de estudos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
3.2. Descrição dos estudos incluídos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
3.3. Resultados meta-analíticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
3.4. Análises de sensibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
3.5. Viés de publicação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

⁎Autor correspondente em: Jena University Hospital, Friedrich Schiller University Jena, Instituto de Medicina Psicossocial e Psicoterapia, Stoystr. 3, 07740 Jena, Alemanha. Tel.: +49 3641
93 54 82; fax: +49 3641 936546.
Endereço de email:susan.tefikow@med.uni-jena.de (S. Tefikow).

0272-7358/$ – veja a capa © 2013 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.03.005
624 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

3.6. Explorando fontes de heterogeneidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630

3.6.1. Impacto da qualidade metodológica na estimativa de efeitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
3.6.2. Impacto das características do paciente, características da intervenção e tipo de grupo de controle na estimativa do efeito. . . . . . . . . . . . . 631
4. Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agradecimentos 634
............................................................. 634
Apêndice A. Estratégia de busca eletrônica completa para PubMed (MEDLINE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Apêndice B. ............................................................... 634
Apêndice C. ............................................................... 5
634
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
634

1. Introdução
A cirurgia é um dos procedimentos médicos mais realizados em
hospitais gerais e pode ser considerada um estressor multinível para a
maioria dos pacientes.Salmão, 2000). O sofrimento emocional pré-
operatório causa sofrimento significativo para os pacientes cirúrgicos e está
associado à recuperação prejudicada após a cirurgia.Mavros et al., 2011).
Uma correlação positiva entre ansiedade pré-operatória e dor pós-
operatória foi demonstrada em vários estudos (p.Ip, Abrishami, Peng, Wong
e Chung, 2009; Munafo & Stevenson, 2001; Vaughn, Wichowski e Bosworth,
2007) e descobriu-se que os fatores de humor predizem a recuperação
cirúrgica após a contabilização de fatores somáticos (Rosenberger, Jokl e
Ickovics, 2006). A catastrofização da dor foi consistentemente identificada
como um preditor independente de dor pós-operatória.Granot & Ferber,
2005; Pan et al., 2006; Papaioannou et al., 2009; Pavlin, Sullivan, Freund e
Roesen, 2005). Além disso, o sofrimento emocional pré-operatório prediz o
uso de analgésicos.Ip et al., 2009). Revisões psiconeuroimunológicas
recentes afirmam que o estresse psicológico leva a atrasos clinicamente
relevantes na cicatrização de feridas, uma variável central nos resultados
cirúrgicos.Broadbent & Koschwanez, 2012; Gouin & Kiecolt-Glaser, 2011).
Intervenções psicológicas, como psicoeducação, técnicas cognitivo-
comportamentais ou relaxamento, visam à redução da ansiedade, do sofrimento
emocional e da dor em pacientes cirúrgicos. Além disso, a hipnose tem sido
investigada em muitos ECRs. A hipnose tem uma longa tradição de reduzir o
sofrimento emocional e a dor.Flory, Salazar e Lang, 2007). Era um tratamento
autônomo popular para induzir analgesia e sedação em pacientes cirúrgicos no
século XVIII antes do advento da anestesia química.Chong Tong, 1966). No
entanto, a abordagem contemporânea da hipnose clínica define a hipnose
exclusivamente como um tratamento adjuvante aos cuidados habituais e à
anestesia.Erickson, 1994).
Revisões sistemáticas da literatura têm resumido os benefícios da
hipnose como tratamento adjuvante para pacientes cirúrgicos (p.
Blankfield, 1991; Evans & Stanley, 1990; Flory et al., 2007; Hammond,
2008; Landolt & Moagem, 2011; Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardeña, &
Patterson, 2000; Patterson & Jensen, 2003; Pinnell & Covino, 2000;
Stewart, 2005; Svensson, 2004; Wadden & Anderton, 1982; Wobst, 2007
). Os resultados mostram que os efeitos da hipnose foram examinados
em vários estudos indicando eficácia em vários resultados. No entanto,
revisões sistemáticas não fornecem uma estimativa quantitativa de um
efeito de intervenção e, portanto, a validade das conclusões pode ser
limitada.
Além disso, três meta-análises até agora quantificaram os benefícios da
hipnose no contexto da cirurgia (Flammer & Bongartz, 2003; Montgomery,
David, Winkel, Silverstein e Bovbjerg, 2002a; Schnur, Kafer, Marcus e
Montgomery, 2008a). Como trabalho pioneiro, Montgomery et ai. (2002a)
investigaram a eficácia da hipnose para resultados específicos relacionados
à cirurgia (afeto negativo, dor, uso de medicação para dor, indicadores
fisiológicos, recuperação e tempo de tratamento). Em uma análise geral de
20 ensaios, um efeito positivo significativamente grande da hipnose, em
comparação com os cuidados de rotina ou grupos de controle de atenção,
foi demonstrado em todas as categorias de resultados (d = 1,20,
Montgomery et al., 2002a). Mais ou menos na mesma época outro
meta-análise abrangente de ECRs foi realizada porFlammer e Bongartz (2003), que
encontraram um pequeno efeito positivo no tratamento geral da hipnose em um
subgrupo de 19 estudos para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos (d
= 0,44,Flammer & Bongartz, 2003). Finalmente, uma meta-análise recente e
metodologicamente sólida de 26 ensaios clínicos randomizados mostrou um
tamanho de efeito positivo significativamente grande em favor da hipnose para a
redução do sofrimento emocional entre pacientes submetidos a procedimentos
médicos (g = 0,88,Schnur et al., 2008a). Ao todo, os resultados meta-analíticos até
agora revelaram efeitos positivos do tratamento da hipnose em vários resultados
no domínio perioperatório. No entanto, apesar do trabalho meta-analítico
substancial existente, sugerimos que há uma série de limitações para meta-
análises anteriores.
Em primeiro lugar, sugerimos que o trabalho pioneiro deMontgomery et ai.
(2002a)é limitado devido à inclusão de ensaios não randomizados. Embora os
tamanhos de efeito entre os subgrupos de ensaios randomizados e não
randomizados não diferiram significativamente (p>.12,Montgomery et al., 2002a),
deve-se ter em mente que há fortes evidências sugerindo que o viés de seleção é
mais provável em ensaios não randomizados em comparação com ECRs (Reeves,
Deeks, Higgins e Wells, 2011). O viés de seleção refere-se a diferenças sistemáticas
entre as características basais dos pacientes do grupo de intervenção e controle
devido à alocação tendenciosa. Para prevenir adequadamente o viés de seleção, a
regra de alocação de intervenções aos pacientes (processo de geração de
sequência) deve ser baseada em algum componente aleatório. Portanto, os
resultados de estudos não randomizados devem ser interpretados com cautela
quando incluídos em meta-análises (Higgins, Altman, & Sterne, 2011a). Em
segundo lugar, na meta-análise abrangente de ECRs porFlammer e Bongartz
(2003)todos os dados de resultados disponíveis de um determinado estudo foram
extraídos e foram usados para estimativa do tamanho do efeito. No entanto, não
foi especificado quais parâmetros de resultados foram extraídos e agregados,
portanto, as conclusões meta-analíticas são restritas a uma mistura opaca de
resultados não especificados. Terceiro, é provável que vários novos ECRs tenham
sido publicados desde o trabalho pioneiro deMontgomery et ai. (2002a)e Flammer
e Bongartz (2003), contribuindo para uma base de evidências mais confiável.
Por outro lado, a mais recente meta-análise deSchnur et ai. (2008a)é de alta
qualidade porque a inclusão do estudo foi limitada apenas a ECRs, uma descrição
transparente dos resultados extraídos foi relatada e foram fornecidas estimativas
de efeito confiáveis em relação às evidências publicadas recentemente. No
entanto, as conclusões meta-analíticas se restringiram exclusivamente à redução
do sofrimento emocional, uma vez que Schnur et ai. (2008a)não extraiu dados
para outros resultados relevantes. Enquanto isso, foi afirmado que os efeitos do
tratamento provavelmente diferem de um resultado para outro dentro de um
único estudo e em um corpo de evidências (Guyatt et al., 2011). Assim,
pretendemos avaliar a eficácia da hipnose em vários resultados importantes e
cirurgicamente relevantes para estender a base de evidências existente. Seguindo
uma classificação de categorias de resultados cirurgicamente relevantes proposta
porMontgomery et ai. (2002a), estamos convencidos de que, além da consideração
de resultados relevantes para o paciente (por exemplo, sofrimento emocional e
dor), resultados mais objetivos e diretamente mensuráveis (por exemplo,
parâmetros fisiológicos ou tempo de procedimento cirúrgico) devem ser
explicitamente levados em consideração, uma vez que a evidência desses
parâmetros é relevante e críticos para os tomadores de decisão. Para os
propósitos da presente meta-análise, restringiremos
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636
nossa inclusão apenas em ECRs e fornecer uma descrição transparente dos
resultados extraídos.
Outra limitação da metanálise deSchnur et ai. (2008a)é a inclusão de
intervenções que são rotuladas como “sugestões” ao invés de “hipnose”, pois
esses estudos não se concentram especificamente na hipnose. Em
particular, ECRs que investigam a eficácia de “sugestões” durante a anestesia
geral parecem testar evidências de consciência e memória sob anestesia
geral, em vez da eficácia da hipnose nos resultados relacionados à cirurgia.
Tem sido proposto que estudos usando sugestões gravadas durante a
anestesia geral fornecem um projeto experimental questionável para a
investigação dos efeitos da hipnose, uma vez que a hipnose depende, por
definição, da participação do indivíduo hipnotizado.Wobst, 2007). Ao
contrário da meta-análise deSchnur et ai. (2008a), restringiremos a inclusão
do estudo a intervenções explicitamente rotuladas como “hipnose” para
superar essa limitação.
Além disso, queremos ampliar o conhecimento existente sobre os
moderadores do resultado do tratamento. Para isso, a qualidade metodológica
dos estudos primários será pela primeira vez considerada como uma fonte
potencial de variação do tamanho do efeito no contexto da hipnose para pacientes
submetidos a cirurgias ou procedimentos médicos.Liberati et al. (2009)
marcadores de qualidade metodológica resumidos relacionados à alta validade
interna dos resultados do estudo (por exemplo, geração de sequência aleatória
adequada, ocultação adequada da sequência de alocação, cegamento adequado
da equipe médica e pacientes para alocação de tratamento, avaliadores de
resultados adequadamente cegos, estratégias adequadas para lidar com dados de
resultados incompletos ). ECRs de baixa qualidade metodológica lidam com esses
aspectos de forma inadequada, o que pode influenciar a validade interna dos
resultados do estudo e, assim, introduzir viés nas conclusões meta-analíticas (
Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon e Andersson, 2010a). Há evidências
empíricas convincentes para recomendar a avaliação da qualidade metodológica
em estudos primários e considerar essas informações em análises subsequentes
de subgrupos, a fim de investigar a influência dos marcadores de qualidade
metodológica na estimativa do tamanho do efeito (Higgins et ai. 2011a; Moher,
Liberati, Tetzlaff, Altman e Grupo PRISMA, 2009).
Em resumo, a presente meta-análise visa quantificar a eficácia da hipnose
para pacientes submetidos a cirurgia ou procedimentos médicos em comparação
com o tratamento padrão isolado ou com grupos de controle de atenção.
Queremos superar as limitações das metanálises anteriores, incluindo apenas
RCTs e relatando os efeitos do tratamento hipnótico em vários resultados
cirurgicamente relevantes (sofrimento emocional, dor, consumo de
medicamentos, parâmetros fisiológicos, recuperação e tempo do procedimento
cirúrgico). Também investigaremos a variabilidade sistemática nos resultados do
estudo com análises de subgrupos e modelos de previsão múltipla para identificar
fontes de heterogeneidade. Além disso, consideraremos a qualidade
metodológica como uma fonte potencial de viés e examinaremos sua influência na
estimativa do tamanho do efeito.
2. Métodos
Objetivos, critérios de inclusão e métodos foram pré-especificados em um
protocolo de revisão (Tefikow et al., 2011).
2.1. Identificação e seleção de estudos
Consideramos ECRs publicados e não publicados para inclusão. Não houve
restrições quanto à data de publicação ou idioma. ECRs com pacientes adultos
submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos sob anestesia geral ou anestesia
local foram elegíveis. Incluímos pacientes com desbridamento de feridas por
queimadura porque o cuidado com feridas de queimadura é um dos
procedimentos médicos mais dolorosos. O cuidado de queimados representa,
portanto, um cenário relevante para investigar a capacidade da hipnose de
controlar a dor aguda.Wiechman Askay, Patterson, Jensen e Sharar, 2007).
Estudos sobre os efeitos da analgesia hipnótica durante a dor do parto ou parto não
foram considerados para inclusão, uma vez que um procedimento cirúrgico geralmente
não é previsto nesses casos.
625
Ensaios elegíveis devem investigar a hipnose como um complemento ao
tratamento padrão. A hipnose deve ser implementada no pré e/ou pós-operatório,
ou durante procedimentos cirúrgicos/médicos. A hipnose tinha que ser fornecida
em um ambiente presencial ou como uma fita/CD pré-gravada. A intervenção teve
que ser rotulada como “hipnose” ou termos relacionados à hipnose específicos
pelos autores do estudo primário (por exemplo, “técnicas hipnoterapêuticas”,
“auto-hipnose”, “reforço hipnoterapêutico do ego”). Ensaios em intervenções com
áreas de sobreposição questionável com hipnose foram excluídos (por exemplo,
imaginação guiada, relaxamento, treinamento autógeno). ECRs em pacientes
tratados com uma combinação de hipnose e uma intervenção não considerada
para inclusão (por exemplo, cognitivo-comportamental, farmacológica) foram
excluídos.
Ensaios com grupos de controle “tratamento como de costume” (TAU)
foram elegíveis para inclusão. TAU foi definido como o atendimento padrão
do hospital. Além disso, incluímos estudos com grupos de “controle de
atenção” para separar quaisquer efeitos da hipnose de efeitos não
específicos do suporte de cuidados adjuvantes (por exemplo, expectativa
dos pacientes ou a atenção recebida durante o tratamento médico).
Definimos “controle de atenção” como fornecer uma quantidade comparável
de tempo e atenção sem os componentes de tratamento específicos da
hipnose. Grupos comuns de “controle de atenção” são, por exemplo, fitas de
música, atenção estruturada ou escuta empática.
Incluímos estudos que relataram pelo menos um dos seguintes
desfechos: sofrimento emocional, dor, consumo de medicamentos,
parâmetros fisiológicos, recuperação e duração do procedimento cirúrgico/
médico. Esses resultados clinicamente relevantes foram medidos por meio
de relatórios de auto e/ou observadores.
Uma estratégia de busca específica foi desenvolvida para a interface
PubMed (base de dados MEDLINE), baseada em uma combinação de termos
MeSH (“Hypnosis”[Mesh] OR “Hypnosis, Dental”[Mesh] OR “Hypnosis,
Anesthetic”[Mesh]) a partir de termos indexados relacionados à hipnose
(“hipnose”, “hipnose, anestésico”, “hipnose odontológica”,
“hipnoterapêutico”, “hipnoterapia”, “analgesia hipnótica”, “hipnótico”,
“indução hipnótica”, “sugestão hipnótica”, “tratamento hipnótico”,
“hipnoticamente”, “induzido hipnoticamente”, “hipnotismo”, “hipnotizador”,
“hipnotizado”) e desenho do estudo (“ensaio controlado randomizado”,
“ensaio clínico controlado”, “randomizado”, “ensaios clínicos como
Tópico”[Mesh], “aleatoriamente”[Título/Resumo], “ensaio”[Título/Resumo]). A
estratégia de busca completa está anexada emApêndice A. Essa estratégia
de busca foi posteriormente adaptada para as interfaces do Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Web of Science. A busca
final em bancos de dados eletrônicos foi realizada em 30 de setembro de
2011. Para identificar outros ensaios, também selecionamos as referências
de estudos primários relevantes, cartas editoriais, revisões e metanálises
sobre hipnose em ambientes cirúrgicos (n = 86). Além disso, pesquisamos o
ProQuest Dissertations and Theses Full Text Database para identificar
dissertações não publicadas.
Um autor (ST) rastreou títulos e resumos de registros de banco de dados e
recuperou textos completos para avaliação de elegibilidade. Dois autores
verificaram independentemente os registros de texto completo para elegibilidade
(ST e JR). As discordâncias foram resolvidas por discussão de consenso.
2.2. Extração e gerenciamento de dados
Um formulário de extração de dados testado-piloto foi usado para coletar
informações de estudos elegíveis (consulteApêndice B,Tabela B.1para um formulário
detalhado de extração de dados). Os dados dos desfechos foram extraídos de acordo
com seis dimensões pré-especificadas (desfechos primários: sofrimento emocional, dor;
desfechos secundários: consumo de medicamentos, parâmetros fisiológicos,
recuperação e tempo de procedimento cirúrgico). Exceto pela duração do procedimento
cirúrgico, cada uma das dimensões incorporou várias variáveis pré-especificadas (ver
Apêndice B,Tabela B.1para informações detalhadas).
A extração dos dados foi realizada de forma independente por dois dos autores (ST e
JR). Posteriormente, as informações extraídas foram comparadas e uma versão de
consenso do conjunto de dados para cada ensaio foi usada para análise dos dados. Em
caso de falta de informações, os tamanhos de efeito tiveram que ser aproximados
626 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636
usando diferentes métodos de estimativa (por exemplo, estimando estatísticas de
gráficos sem dados numéricos, estimando desvios padrão ausentes por meio de
parâmetros estatísticos de ensaios com a mesma escala, definindo um tamanho
de efeito para zero se resultados não significativos foram mencionados sem
relatar parâmetros estatísticos). A influência da estimativa do tamanho do efeito
por aproximação nos resultados gerais meta-analíticos foi testada em análises de
sensibilidade.
2.3. Avaliando a qualidade metodológica dos estudos incluídos
Para avaliar as diferenças na qualidade metodológica dos estudos
incluídos, usamos uma série de indicadores. Em primeiro lugar, foram
extraídas informações sobre marcadores comuns de validade interna do
Cochrane Risk of Bias Tool (Higgins et ai. 2011a). O risco de viés de seleção
foi avaliado em nível de estudo (geração de sequência, ocultação de
sequência de alocação), o risco de viés de desempenho em nível de
comparação (cegamento de pessoal médico) e o risco de viés de detecção,
bem como viés de atrito em nível de resultado (cego de avaliadores de
resultados, lidando com dados de resultados incompletos).
Em segundo lugar, foram gerados itens específicos do tópico para
explorar possíveis fontes de viés introduzidas pela implementação do
tratamento e qualquer potencial conflito de interesse. Em relação à
qualidade da implementação do tratamento, os pacientes precisavam
cumprir as instruções do tratamento, principalmente se o tratamento
hipnótico envolvesse um componente de prática (por exemplo, ouvir
diariamente uma fita de hipnose). Uma alta qualidade de
implementação do tratamento foi assumida se um estudo incluísse
uma verificação do cumprimento das instruções do tratamento (por
exemplo, se os pacientes fossem entrevistados sobre a escuta diária de
fitas). Outra fonte potencial de viés específico do tópico pode ser o
envolvimento dos autores do estudo na entrega do tratamento
hipnótico. Um potencial conflito de interesse foi assumido para os
autores do estudo que realizaram a intervenção hipnótica e
posteriormente avaliaram e publicaram os resultados do tratamento.
A avaliação do risco de viés foi conduzida por dois codificadores
independentes (cada um com um B. Sc. em Psicologia) que foram treinados em
uma fase piloto e cegos para as estimativas de tamanho de efeito extraídas. As
discordâncias foram resolvidas por discussão com o primeiro autor (ST). A
concordância entre codificadores para o risco de avaliação de viés usando o kappa
de Cohen (κ) foi excelente, κ = 0,76 (Cicchetti, 1994).
2.4. Medidas resumidas
Calculamos as diferenças médias padronizadas corrigidas (g de Hedges)
para cada momento de avaliação e medição subtraindo a média pós-teste
do grupo controle da média pós-teste do grupo intervenção, dividindo o
resultado pelo desvio padrão combinado obtido do agrupamento de desvios
padrão de ambos, intervenção e grupo de controle, multiplicado por um
pequeno fator de correção de viés amostral (Hedges & Olkin, 1985). Se
médias e desvios padrão dos grupos de intervenção e controle foram
relatados como pontuações pré e pós-teste, usamos o desvio padrão das
pontuações da diferença média como unidade de desvio (Borenstein,
Hedges, Higgins e Rothstein, 2009). Se as médias e os desvios padrão não
foram relatados, usamos outras estatísticas (valor F, valor t ou valor p) para
calcular os tamanhos de efeito.
Consequentemente, se os ensaios relatassem dados de resultados para vários
construtos de uma dimensão, combinamos vários tamanhos de efeito para obter um
tamanho de efeito médio para cada dimensão de interesse. Por exemplo, se um estudo
relatou os efeitos do tratamento na ansiedade e na depressão, agrupamos esses
tamanhos de efeito e recebemos um tamanho de efeito médio para a dimensão do
resultado sofrimento emocional. Os tamanhos de efeito de intensidade da dor e
desconforto da dor foram agrupados para uma medida agregada de dor para subgrupo
e análises de sensibilidade para evitar o baixo poder das análises.
A comparação entre um grupo intervenção e um grupo controle foi
tomada como unidade de análise. No caso de comparações múltiplas (dois
grupos de controle foram comparados com um grupo compartilhado
grupo de intervenção) optamos por um método proposto porHiggins, Deeks
e Altman (2011b)e incluiu cada comparação de pares separadamente na
meta-análise. Para resultados dicotômicos, tanto o número de eventos
quanto o número total de pacientes no grupo de intervenção compartilhada
foram divididos igualmente entre as comparações de pares. Para resultados
contínuos, apenas o número total de pacientes foi dividido e os parâmetros
estatísticos foram mantidos inalterados (Higgins et ai. 2011b). Todos os
cálculos do tamanho do efeito foram realizados usando o software
Comprehensive Meta-Analysis (CMA, Biostat. Inc. Versão 2).
2.5. Síntese de dados
Como esperávamos heterogeneidade entre os estudos, realizamos meta-
análises de efeitos aleatórios. A abordagem genérica de variância inversa foi
aplicada com heterogeneidade estimada usando o método DerSimonian-
Laird (DerSimonian & Laird, 1986). A robustez dos resultados metaanalíticos
foi testada por meio de análises de sensibilidade.
Para detectar a presença de viés de publicação, realizamos vários testes.
Para inspeção visual da assimetria, usamos um gráfico de funil com o erro
padrão no eixo vertical em função do tamanho do efeito no eixo horizontal (
Rothstein, Sutton e Borenstein, 2005). A inspeção visual do gráfico de funil
foi complementada pelo teste de Egger para assimetria de gráfico de funil
para examinar se a associação entre o tamanho do efeito e o erro padrão
(como uma medida do tamanho da tentativa) era maior do que o esperado
por acaso (Egger, Davey Smith, Schneider e Minder, 1997; Harbord, Harris e
Sterne, 2009). Além disso, usamos o procedimento de corte e
preenchimento de Duval & Tweedie para obter uma estimativa ajustada do
efeito do tratamento após o viés de publicação ter sido levado em
consideração e para indicar quantos ensaios ausentes foram imputados
para corrigir o viés de publicação (Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e
Andersson, 2010; Duval & Tweedie, 2000).
A heterogeneidade estatística entre os ensaios foi avaliada com χ2testes de
heterogeneidade eEU2estatística.EU2indica a porcentagem da variação total nos
efeitos estimados causados pela heterogeneidade ao invés do acaso (Higgins,
Thompson, Deeks e Altman, 2003). Embora não exista uma regra absoluta,
quando a heterogeneidade se torna importante,EU2valores iguais a 25%, 50% e
75% foram sugeridos para representar baixas, moderadas e grandes proporções
de heterogeneidade, respectivamente.Higgins et al., 2003).
Para explicar a heterogeneidade estatística, realizamos análises de subgrupos
(Harbourd & Higgins, 2008). Primeiro, explorou-se a influência dos indicadores de
qualidade metodológica na estimativa do tamanho do efeito. Posteriormente,
estratificamos os estudos de acordo com as características dos pacientes,
características da intervenção e tipo de grupo controle. Além disso, realizamos
uma análise de meta-regressão multivariável na qual mais de um preditor foi
inserido simultaneamente (Harbourd & Higgins, 2008). Neste contexto, baseado
em permutaçãop-valores foram usados, incluindo um ajuste para vários testes (
Higgins & Thompson, 2004). Todas as análises de dados foram realizadas com o
STATA 12 (Stata Corp, College Station, Texas).
3. Resultados
3.1. Seleção de estudos
Triamos um total de 7.965 registros e incluímosN =34 ECRs na meta-
análise.Figura 1contém um fluxograma do processo de seleção de estudos.
3.2. Descrição dos estudos incluídos
tabela 1apresenta uma seleção de características do estudo. Trinta e três
dos trinta e quatro ensaios incluídos foram publicados em inglês, um estudo
foi escrito em francês (Defechereux et al., 2000). Dois estudos foram teses
de doutorado inéditas (Ross, 1981; Taenzer, 1983). A maioria dos estudos
elegíveis foi realizada na América do Norte (76%), 18% dos estudos incluídos
foram realizados na Europa, 3% na Austrália e 3% na África.
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636
N =34 RCTs fornecidosk =40 comparações entre uma intervenção e um
grupo controle, incorporando um total den =1170 pacientes em grupos de
intervenção (M =34,SD =33.3) en =1.427 pacientes em grupos de controle (M
=42,SD =46,0). A mediana das idades dos pacientes nos grupos de
intervenção, bem como nos grupos de controle foi de 40 anos (intervalo
interquartil,IQ =31-51 anos). A porcentagem média de pacientes do sexo
masculino nos grupos de intervenção foi de 40% (IQ =0-82%) e 37% (IQ =
0-81%) em grupos de controle.
A maioria dos estudos relatou o uso de um roteiro de hipnose
estabelecido, como a Indução Rápida de Analgesia porBarbeiro (1977), que
foi adaptado às necessidades dos pacientes, ao contexto clínico e às
questões de pesquisa (vertabela 1para uma descrição detalhada dos grupos
de intervenção de hipnose). Os grupos de controle de atenção diferiram em
relação ao seu conteúdo. Por exemplo, em alguns estudos (Lang et al., 2000,
2006, 2008; Montgomery et al., 2007; Saadat et al., 2006; Schnur et al., 2008b
) os pacientes do grupo controle receberam Atenção Empática Padronizada
(SEA) com base em um manual deLang et ai. (1999). Outros estudos deram
atenção e informações sobre a dor (Everett, Patterson, Burns, Montgomery e
Heimbach, 1993; Patterson, Everett, Burns e Marvin, 1992; Patterson &
Ptacek, 1997; Wiechman Askay et al., 2007), ou sessões de atenção de apoio
contendo verbalização de pensamentos e sentimentos sobre a cirurgia, bem
como técnicas de escuta ativa (Ginandes, Brooks, Sando, Jones e Aker, 2003).
Sofrimento emocional (25% dos tamanhos de efeito), dor (20%) e consumo de
medicamentos (19%) foram os resultados mais frequentemente avaliados nos
estudos incluídos. Efeitos na recuperação (16%), duração do procedimento
cirúrgico (11%) ou parâmetros fisiológicos (9%) foram relatados com menor
frequência. Quase dois terços dos resultados foram avaliados pelo observador
(61% dos tamanhos de efeito), enquanto 39% dos tamanhos de efeito referem-se à
autoavaliação dos pacientes. Estimamos os tamanhos de efeito com base em
métodos de aproximação para cinco estudos (Eitner, Sokol, Wichmann, Bauer e
Engels, 2011; Enqvist & Fischer, 1997; Lang et al., 2008; Mauer, Burnett, Ouellette,
Ironson e Dandes, 1999; Patterson & Ptacek, 1997). A estimativa de medidas
resumidas, definindo os tamanhos de efeito para resultados específicos como
zero, foi realizada em cinco ensaios (Enqvist, Björklund, Engman, & Jakobsson,
1997; Campo, 1974; Ghoneim, Block, Sarasin, Davis e Marchman, 2000; John &
Parrino, 1983; Lang et al., 2008).mesa 2contém mais informações sobre as
características do estudo e indicadores de qualidade metodológica.
7.844 registros identificados por meio de
pesquisa no banco de dados
2284 registros identificados no PubMed
4350 registros identificados no CENTRAL
577 registros identificados na Web of Science 633
registros identificados na ProQuest
7965 registros selecionados
281 completo-artigos de texto
avaliados para elegibilidade
34 ECRs incluídos na
meta-análise
Figura 1.Fluxograma do processo de seleção de estudos.
627
3.3. Resultados meta-analíticos
De acordo com as várias dimensões do resultado, obtivemos efeitos
positivos significativos pequenos a médios da hipnose no sofrimento
emocional (g =0,53, IC 95% [0,37; 0,69], χ2= 119,42;df =31;pb.001; EU2=
74,0%), dor (g =0,44, IC 95% [0,26; 0,61], χ2= 101,47;df =25; pb.001;EU2=
75,4%), consumo de medicamentos (g =0,38, IC 95% [0,20; 0,56], χ2=
97,89;df =23;pb.001;EU2= 76,5%), parâmetros fisiológicos (g =0,10, IC
95% [0,02; 0,18], χ2= 5,6;df =11;p = .899; EU2= 0%), recuperação (g =0,25,
IC 95% [0,04; 0,46], χ2= 65,51; df =19;pb.001;EU2= 71,0%) e tempo de
procedimento cirúrgico (g =0,25, IC 95% [0,12; 0,38], χ2= 17,94;df =13;p
= .160;EU2= 27,5%). A fim de diferenciar entre a intensidade e os
componentes qualitativos (sensoriais e afetivos) da dor, calculamos
estimativas separadas para os efeitos da hipnose na intensidade da dor
(g =0,36, IC 95% [0,06; 0,67], χ2= 54,67;df =14;pb.001;EU2= 74,4%) e
desconforto doloroso (g =0,56, IC 95% [0,26; 0,86], χ2= 50,85;df =14;pb.
001; EU2= 72,5%).
3.4. Análises de sensibilidade
Testamos a robustez dos efeitos para resultados primários contra a
exclusão de tamanhos de efeito aproximados. O padrão de resultados
meta-analíticos não mudou após a exclusão dos tamanhos de efeito
aproximados para sofrimento emocional (g =0,52, IC 95% [0,36; 0,69], χ
2= 83,28; df =26;pb.001;EU2= 68,8%) e dor (g =0,43, IC 95% [0,23; 0,62], χ
2= 95,77;df =22;pb.001;EU2= 77,0%). Assim, após a remoção dos
tamanhos de efeito que foram definidos como zero devido à
aproximação do tamanho do efeito, as conclusões meta-analíticas não
mudaram para sofrimento emocional.g =0,60, IC 95% [0,43; 0,77], χ2=
109,85; df =27;pb.001;EU2= 75,4%) e dor (g =0,52, IC 95% [0,32; 0,72], χ2
= 94,01;df =21;pb.001;EU2= 77,7%).
3.5. Viés de publicação
Uma inspeção visual do gráfico de funil (consulteapêndice C,Fig. C.1) não deu
indicação de viés de publicação à medida que os ensaios são distribuídos
121 de registros adicionais
identificados por meio de outras fontes
7684 registros excluídos
removendo duplicatas
por triagem de títulos e resumos
247 completo-artigos de texto excluídos
114 sem randomização
77 sem população elegível 30
texto completo não disponível 18
sem resultado elegível
8 nenhum grupo de controle elegível
628 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

tabela 1
Características selecionadas de RCTs incluídos de hipnose em adultos submetidos à cirurgia.

Primeiro autor País Cirúrgico Anestesia Descrição do grupo de intervenção n Intervenção Descrição de n
(publicação procedimento implementação grupo de controle

ano)

Ashton et ai. EUA CABG Em geral No dia pré-operatório: técnicas de relaxamento por auto-hipnose (sugestões de 20 Cara a cara TAU 12
(1997) relaxamento durante a intubação, trabalhar com o cirurgião durante a cirurgia,
manter a incisão livre de infecção, minimizar o sangramento, reduzir a dor e o
desconforto, manter a pressão arterial normal, retornar o apetite, cicatrização
rápida, retornar ao normal viver após a alta)

Conlongar e Reino Unido Gastroscopia Local 5 min imediatamente antes do procedimento cirúrgico: indução hipnótica usando 33 Cara a cara TAU 45
Reis (1999) uma técnica de fixação, técnica de respiração para induzir um estado hipnótico
progressivamente mais profundo, sugestões para fechamento dos olhos,
sugestões para aumentar a sonolência e anestesia da garganta e esôfago Ao longo
Defechereux et Bélgica Tireoidectomia Local do procedimento cirúrgico (M = 59 min): hipnossedação (verMeurisse et al., 1998) 20 Cara a cara TAU 20
al. (2000)
de Klerk, du África do Sul CABG Em geral Duas sessões pré-operatórias, cada 60 min: fortalecimento do ego 25 Cara a cara e TAU 25
Plessis, hipnoterapêutico pré-gravado
Steyn, 1ª sessão pré-operatória: indução de relaxamento progressivo, técnica de fita
e Botha aprofundamento de lugares especiais, uso de metáfora sobre força
(2004) interior, progressão de idade; 2ª sessão pré-operatória: ensaio pré-
operatório, força interna e progressão da idade; as intervenções foram
repetidas durante três sessões pós-operatórias e em fita para escuta diária
durante a internação
Eitner et ai. Alemanha Cirurgia dentária Local Durante todo o procedimento cirúrgico (M = 66 min): travesseiro de áudio 44 Pré-gravado AttCG (áudio 38
(2011) com hipnose e música relaxante (indução de transe hipnótico por meio de fita travesseiro

técnicas de respiração, aprofundado por sugestões específicas para sem

dissociar usando descrições sugestivas visuais, auditivas e cinestésicas) hipnose ou
música)
Enqvist et al. Suécia Redução mamária Em geral Escuta diária de uma fita de hipnose de 20 minutos, 6 a 8 dias antes da 23 Pré-gravado TAU 25
(1997) cirurgia cirurgia: indução de relaxamento, imagens de locais seguros, sugestões de fita
sensações e emoções pós-operatórias incompatíveis com náuseas e
vômitos, instruções para dissociação da dor, como usar e ensaiar a auto-
hipnose ( segmento de treinamento)
Enqvist e Suécia Cirurgia dentária Local Escuta diária de uma fita de hipnose de 20 minutos, 6 a 8 dias antes da cirurgia: 33 Pré-gravado TAU 36
Fischer indução de relaxamento, imagens de locais seguros, sugestões para aprimorar o fita
(1997) que o corpo já sabe sobre controle de sangramento, coagulação e cura; instruções
para dissociação da dor, como usar e ensaiar a auto-hipnose (segmento de
treinamento)
Everett et ai. EUA BC – 25 min, entre o segundo e o terceiro dia de tratamento de queimaduras (antes da 8 Cara a cara AttCG 8
(1993) medicação para desbridamento de feridas): verPatterson et ai. (1992) (em formação,
atenção)
Campo (1974) EUA Laminectomias, Misturado 20 min no dia pré-operatório: sugestões de relaxamento, sono, 30 Pré-gravado AttCG 30
excisões, pele fechamento ocular, conforto, ausência de dor durante e após a fita (fita hospitalar)
enxertos, operação, recuperação rápida e confiança, intercalados com uma
amputações descrição simplificada dos procedimentos cirúrgicos do ponto de
Ghoneim et ai. EUA Cirurgia dentária Local vista do paciente. min fita de hipnose, 6-8 dias antes da cirurgia: ver 30 Pré-gravado TAU 30
(2000) Enqvist e Fischer (1997) fita
Ginandes et EUA Redução mamária Em geral 8 × 30 min semanais, durante duas semanas antes da cirurgia e 6 Cara a cara e 1) TAU 1) 6
al. cirurgia continuando por seis semanas pós-operatórias: protocolo hipnótico (ver pré-gravado 2) AttCG 2) 6
(2003) Brooks, 2001) e fitas de áudio para a prática diária fita (8 atenção
sessões)
Goldmann, Reino Unido Gravidez local 3 min imediatamente antes do procedimento cirúrgico: modificação 25 Cara a cara AttCG 27
Ogg, terminação da técnica hipnótica de Elman (Elman, 1970), sugestões pós- (entrevista,
e Levey hipnóticas para reviver o relaxamento assim que deitar na mesa de apresentação

(1988) operação discussão)

Folha verde, EUA CABG Em geral 45 min, 1-2 dias antes da cirurgia: auto-hipnose com imagens para 16 Cara a cara TAU 16
Pescador, relaxamento muscular ou auto-hipnose com sugestões para um resultado
Miaskowski, cirúrgico ideal
e
DuHamelGenericName

(1992)
Hart (1980) EUA CABG Em geral 5 × 20 min no dia da admissão e no dia pré-operatório: relaxamento 20 Pré-gravado TAU 20
hipnótico fita
João e EUA Queratotomia Local 4 min imediatamente antes do procedimento cirúrgico: sugestões 34 Cara a cara TAU 25
Parrino hipnóticas através da leitura de um roteiro pré-determinado
(1983)
Lang, Joyce, EUA Intervencionista Local Durante todo o procedimento cirúrgico: treinamento de relaxamento para indução 16 Pré-gravado TAU 14
Spiegel, radiológico de um processo auto-hipnótico (Lang & Hamilton, 1994) fita
Hamilton, procedimentos

e Lee
(1996)
Lang et ai. EUA Percutâneo Local Durante todo o procedimento cirúrgico (M = 61 min): Atenção 82 Cara a cara 1) TAU 1)
(2000) transcateter Empática Padronizada (AAE: adequação às preferências verbais do 2) AttCG 79
vascular e paciente, adaptação ao padrão de comunicação não verbal do (MAR) 2)
renal paciente, escuta atenta, percepção de controle, resposta rápida às 80
intervenções solicitações do paciente, estímulo à
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636 629

Tabela 1 (contínuo)

País do primeiro autor Cirúrgico Anestesia Descrição do grupo de intervenção n Intervenção Descrição de n
(publicação procedimento implementação grupo de controle

ano)

paciente, evitando linguagem valorizada negativamente e usando

descritores emocionalmente neutros) seguido por um roteiro de hipnose
(Lang et al., 1999)
Lang et ai. EUA Biópsia de mama Local Durante todo o procedimento cirúrgico (M = 39 min): verLang et al., 78 Cara a cara 1) TAU 1)
(2006) 1999, 2000, Lang et al., 1999 2) AttCG 76
(MAR) 2)
82
Lang et ai. EUA Percutâneo Local Ao longo do procedimento cirúrgico (M = 110 min): verLang et al., 66 Cara a cara 1) TAU 1)
(2008) tumor 1999, 2000, 2006 2) AttCG 70
tratamento (MAR) 2)
65
Mackey EUA Cirurgia dentária Local Durante todo o procedimento cirúrgico: indução conversacional rápida e 46 Pré-gravado AttCG 54
(2010) sugestões terapêuticas fita (música)
Marc et ai. Canadá Gravidez local 20 min antes do procedimento cirúrgico: indução hipnótica, iniciando o 14 Cara a cara TAU 15
(2007) terminação relaxamento, sugestões para dormência, para imagens (ex: sensações agradáveis
se espalhando pelo corpo, local seguro), para diminuição da dor e sensações
desagradáveis, instruções para pedir qualquer coisa para aumentar o conforto
durante a cirurgia; pacientes caminharam para a sala de cirurgia com o
hipnoterapeuta
Ao longo do procedimento cirúrgico: sugestões para se aprofundar na
hipnose, sugestões para pedir qualquer coisa para aumentar o conforto,
sugestões para acabar com a hipnose e ficar alerta ao final do
procedimento cirúrgico
Marc et ai. Canadá Gravidez Local VerMarc et ai. (2007) 172 Cara a cara TAU 175
(2008a) terminação
Mauer et ai. EUA Cirurgia da mão Em geral 20 min de pós-operatório: versão modificada da indução de analgesia rápida por 30 Cara a cara TAU 30
(1999) Barbeiro (1977)com sugestões para uma recuperação pós-operatória tranquila,
reabilitação bem-sucedida, relaxamento, conforto, melhora da mobilidade dos
membros, cooperação com o terapeuta ocupacional; sugestões pós-hipnóticas
foram ligadas a pistas específicas, por exemplo, a visão do terapeuta ocupacional
10 minutos no dia da cirurgia: intervenção hipnótica baseada em Rhue et ai., 1993,
Montgomery, EUA Biópsia de mama Local com instruções para manter o controle, sugestões para imaginar um lugar 10 Cara a cara TAU 10
Weltz, Seltz, especial, sugestões para relaxamento, um procedimento de aprofundamento,
e Bovbjerg instruções sobre como os pacientes podem usar a hipnose por conta própria após
(2002b) a cirurgia, sugestões adicionais positivas (por exemplo, você se sentirá confortável)
e negativas (por exemplo, você sentir muito pouca dor)

Montgomery EUA Biópsia de mama ou Local 15 min dentro de 1 hora antes da cirurgia: verMontgomery et al., 2002b 105 Cara a cara AttCG (SEA) 95
et ai. (2007) mastectomia
Patterson et ai. EUA BC – 25 min: roteiro padronizado específico para tratamento de queimaduras ( 10 Cara a cara 1) TAU 1)
(1992) Patterson, Questad e de Lateur, 1989, com base na analgesia de indução rápida 2) AttCG 10
por Barbeiro, 1977) (em formação, 2)
atenção) 10
Patterson e EUA BC – VerPatterson et ai. (1992) 22 Cara a cara AttCG 33
Ptacek (em formação,
(1997) atenção)
Ross (1981) EUA Cirurgia dentária Local Uma hora antes da cirurgia: fixação ocular hipnótica, procedimento de 9 Pré-gravado AttCG 9
relaxamento, sugestões de sangramento e controle de edema (baseado fita (em formação)
em Dubin & Shapiro, 1974) dentro das sugestões gerais para conforto pós-
operatório e rápida cicatrização; seguido de uma fita de reforço nos
últimos 30 min de cirurgia
Saadat et ai. EUA Misturado Em geral 30 min antes da cirurgia: indução do estado hipnótico (Ericson, 1970) e 26 Cara a cara 1) TAU 1)
(2006) ambulatorial sugestões hipnóticas de redução do medo e relaxamento 2) AttCG 24
cirurgia (MAR) 2)
26
Schnur et ai. EUA Biópsia de mama Local 15 min dentro de 1 hora antes da cirurgia: verMontgomery et al., 2002b 49 Cara a cara AttCG (SEA) 41
(2008b)
Taenzer Canadá Vesícula biliar Em geral 90-120 min dentro de duas semanas antes da cirurgia: indução hipnótica 10 Cara a cara e TAU 10
(1983) cirurgia baseada emBarbeiro (1977), sugestões para aumentar a eficácia das pré-gravado
sugestões analgésicas, sugestões analgésicas fita
(estratégias de desvio de atenção, imagens para alterar a percepção
sensorial da incisão operatória, estratégia de dissociação, sugestões para
prática em casa), instruções de despertar e uma fita para sessões de prática
em casa
Weinstein EUA Angioplastia Local 30 min no dia pré-operatório: modificação do procedimento hipnótico por 16 Cara a cara TAU 16
e Au Barbeiro, 1977(indução baseada em relaxamento, sugestão pós-hipnótica
(1991) de que os pacientes poderiam alcançar a mesma sensação de relaxamento
durante a angioplastia)
Durante todo o procedimento cirúrgico: o hipnotizador estava presente para auxiliar no
relaxamento, se necessário
Wiechman EUA BC – Dia antes do tratamento da ferida: roteiro padronizado específico para tratamento de 27 Cara a cara e AttCG 19
Askay feridas por queimadura com base na analgesia de indução rápida porBarbeiro (1977), pré-gravado (em formação,
et ai. (2007) sugestões pós-hipnóticas específicas para tratamento de queimaduras fita música)

(Continua na próxima página)

630 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

Tabela 1 (contínuo)

País do primeiro autor Cirúrgico Anestesia Descrição do grupo de intervenção n Intervenção Descrição de n
(publicação procedimento implementação grupo de controle

ano)

Durante todo o procedimento cirúrgico: fita de indução

hipnótica seguida de música de escolha do paciente
Wright e Austrália BC – 15 min durante o tratamento de queimaduras (duas 15 Cara a cara TAU 15
Drummond vezes): indução hipnótica modificada de analgesia de
(2000) indução rápida porBarbeiro (1977)seguido de sugestões
de analgesia e relaxamento

Nota: EUA = Estados Unidos da América; Reino Unido = Reino Unido; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; BC = cuidados com queimaduras; TAU = tratamento usual; AttCG = grupo controle
de atenção; SEA = Atenção Empática Padronizada (Lang et al., 1999); M = média; min = minutos.

simetricamente em torno do tamanho do efeito agrupado, nem o teste de
Egger de assimetria de gráfico de funil indica viés de publicação (p = .091). O
procedimento de corte e preenchimento de Duval & Tweedie resultou em
um tamanho de efeito ajustado deg =0,22 (IC 95% [0,10; 0,35]) com nove
estudos “ausentes”. O efeito ajustado da hipnose, embora um pouco menor,
permanece estatisticamente significativo, pequeno e positivo. A correção do
viés de publicação não altera a interpretação do efeito geral do tratamento.
em relação aos avaliadores de resultados adequadamente cegos foi
associado ao tamanho do efeito após o controle do impacto de outros
indicadores de qualidade metodológicos, (B =0,144,SE =0,089,t =1,62,p = .
106). Esta tendência não foi persistente após o ajustep-valores para vários
testes usando uma abordagem baseada em permutação (ajustadop = .369).

mesa 2
3.6. Explorando fontes de heterogeneidade Frequências das características dos estudos selecionados e indicadores de qualidade metodológica.

Características do estudo
3.6.1. Impacto da qualidade metodológica na estimativa de efeito
Pacientes N Intervenção N
Estratificamos as análises para examinar possíveis associações entre
indicadores de qualidade metodológica e efeitos da hipnose nos resultados Cirurgia de coração aberto 4 Pré-operatório 20
Cirurgia ginecológica 9 Durante o procedimento 10
com uma quantidade substancial de heterogeneidade (EU2> 50%). Esses
Cuidados com queimaduras 5 cirúrgico Pós-operatório 1
resultados são exibidos emTabela 3(para sofrimento emocional e dor) e Cirurgia dentária 5 Pré e pós-operatório 3
Tabela 4(para consumo de medicamentos e recuperação). Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais 5
Estudos que relataram uma ocultação de alocação adequada tiveram efeitos Intervenções percutâneas 6 Cara a cara 21
Fita pré-gravada 9
significativamente menores na dor (g =0,13, IC 95% [−0,03; 0,29]) do que estudos
Anestesia geral 9 Face a face e fita 4
com ocultação de alocação inadequada ou informações insuficientes (g =0,56, IC Anestesia local 19
95% [0,35; 0,77]),p = .030. Além disso, encontramos diferenças nos efeitos da Cuidados com queimaduras sem 5 Breve (3–20 min) 9
hipnose no consumo de medicamentos, uma vez que estudos com observadores anestesia Anestesia mista 1 Médio (21–110 min) 17
adequadamente cegos obtiveram efeitos menores (g =0,12, IC 95% [−0,10; 0,34]) Intenso (110–240 min) 8
Grupo de controle k
do que estudos com observadores não cegos ou informações insuficientes (g =
TAU 24
0,37, IC 95% [0,21; 0,52]), embora novamente apenas marginalmente significativo ( AttCG 16
p = .092). Além disso, os efeitos da hipnose diferiram significativamente entre os Indicadores de qualidade metodológica

estudos em que o tratamento de dados de resultados incompletos foi conduzido Risco de seleção Baixo risco Alto risco ou informações insuficientes
adequadamente por meio da realização de análises de intenção de tratar preconceito (N)

(sofrimento emocional:g =0,46, IC 95% [0,32; 0,60], dor:g =0,40, IC 95% [0,23; 0,57]) Geração de sequência 17 17
Alocação 11 23
e estudos usando outras estratégias de análise de dados (sofrimento emocional:g
ocultação
=0,69, IC 95% [0,44; 0,95], dor:g =0,84, IC 95% [0,57; 1.11]). Essas diferenças no
tamanho do efeito foram marginalmente significativas para os efeitos da hipnose Risco de viés de desempenho
no sofrimento emocional (p = .092) e significativo para dor (p = .020). (k) Cegueira de pessoal 16 24

Risco de viés de detecção

Com relação aos itens específicos do tópico, nem a qualidade da implementação do
(ES) Resultado cego 31 97
tratamento (verificação de adesão ao tratamento realizada versus não realizada ou não avaliadores
clara) nem um potencial conflito de interesse (os autores do estudo não estiveram
envolvidos na entrega da hipnose versus os autores do estudo entregaram a hipnose ou Risco de viés de atrito (ES)
Incompleto 86 42
não foram claros) foi significativamente associado com a estimativa de efeito.
dados de resultado
No entanto, também estávamos interessados em determinar o efeito
moderador único de um determinado indicador de qualidade metodológico após Indicadores específicos do tópico (N)

controlar a influência de outros indicadores de qualidade. Realizamos uma meta-

Verificação de conformidadeuma Executado Verificação de conformidade não realizada ou pouco
regressão multivariável com efeito de tratamento hipnótico como variável clara

dependente e todos os indicadores de qualidade metodológica descritos como 14 14

preditores. Para este propósito, computamos variáveis fictícias indicando alta Conflito de interesses Não Autores do estudo envolvidos na entrega da
envolvido intervenção ou não claros
qualidade em caso de geração de sequência adequada, ocultação de alocação
tendência

adequada, verificação de conformidade realizada, sem conflito de interesse,
cegamento adequado da equipe médica, avaliadores de resultados
adequadamente cegos e tratamento adequado de dados de resultados
incompletos. Os resultados não indicaram preditores significativos. No entanto,
houve uma tendência descritiva de que a variável dummy indicando alta qualidade
4 30
N = número de RCTs, k = número de comparações entre uma intervenção e um grupo de controle, TAU =
tratamento como de costume, AttCG = grupo de controle de atenção, min = minutos, ES = número de
tamanhos de efeito.
umaSeis ECRs não foram considerados para este item por envolverem uma intervenção que não
exigia prática e uma verificação de conformidade não era aplicável.
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636
3.6.2. Impacto das características do paciente, características de intervenção e tipo de grupo de
controle na estimativa de efeito
A fim de explorar ainda mais as fontes de variância entre os estudos,
estratificamos as análises de acordo com as seguintes variáveis
moderadoras potenciais pré-especificadas: tipo de anestesia (anestesia geral
versus anestesia local versus tratamento de queimaduras sem anestesia),
ponto de tempo de implementação da intervenção (pré-operatório vs.
durante o procedimento cirúrgico vs. pós-operatório vs. pré e pós-
operatório), implementação da intervenção (presencial vs. fita pré-gravada
vs. face a face e fita), dose de intervenção (breve vs. média vs. intenso) e tipo
de grupo controle (TAU vs. controle de atenção). Novamente, cada análise de
subgrupo foi realizada separadamente para resultados com proporções
consideráveis de heterogeneidade (EU2> 50%). Esses resultados são
exibidos emTabela 5(para sofrimento emocional e dor) eTabela 6(para
consumo de medicamentos e recuperação).
Ao todo, estratificar as análises de acordo com potenciais variáveis
moderadoras não reduziu significativamente a heterogeneidade nos efeitos
da hipnose em qualquer desfecho e não revelou diferenças significativas
entre os tamanhos de efeito dos subgrupos de estudos. Portanto, não
encontramos indicação de uma associação significativa entre os efeitos do
tratamento e as características do paciente, características da intervenção
ou tipo de grupo controle. Devido à falta de associações significativas entre
as variáveis descritas e o efeito do tratamento, o cálculo de um modelo de
previsão múltipla não foi apropriado.
4. Discussão
A presente meta-análise revela efeitos pequenos a médios a favor da
hipnose em vários desfechos relevantes da cirurgia (sofrimento emocional,
dor, consumo de medicamentos, parâmetros fisiológicos, recuperação e
tempo de procedimento cirúrgico). Os resultados meta-analíticos são
robustos e não se baseiam em viés de publicação.
Nossos resultados adicionam evidências a meta-análises anteriores da
eficácia da hipnose. Reproduzimos os resultados deFlammer e Bongartz
(2003), que relataram um pequeno efeito positivo da hipnose em uma
mistura de resultados em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
No entanto,Flammer e Bongartz (2003)não especificou quais resultados
foram extraídos, enquanto nossa meta-análise fornece uma descrição
transparente dos resultados facilitando a interpretação dos tamanhos dos
efeitos.
Ao contrário de nossos achados,Montgomery et ai. (2002a)relataram
benefícios da hipnose acima do limite para tamanhos de efeito grandes (Cohen,
1992) sobre afeto negativo, dor, medicação para dor e recuperação. Desde
Montgomery et ai. (2002a)também incluíram ensaios não randomizados, os
resultados meta-analíticos podem ter sido tendenciosos, levando a uma potencial
superestimação dos benefícios da hipnose.
Nossos resultados também estão de acordo com os achados deSchnur et
ai. (2008a)que relataram um tamanho de efeito positivo médio deg =0,55
para hipnose em sofrimento emocional em um subgrupo de estudos com
pacientes adultos. No entanto, estendemos a base de evidências deSchnur
et ai. (2008a)consideravelmente, uma vez que obtivemos resultados
positivos em vários resultados adicionais relevantes para cirurgia e
procedimentos médicos e, assim, recebemos informações valiosas que são
importantes e críticas para os tomadores de decisão.
Esta metanálise considerou pela primeira vez a associação entre
qualidade metodológica e efeitos do tratamento no contexto da hipnose
para pacientes submetidos a cirurgias ou procedimentos médicos. Estudos
com ocultação de alocação inadequada ou incerta obtiveram efeitos de
tratamento significativamente maiores para hipnose na dor. O efeito do
tratamento hipnótico pode ter sido exagerado em estudos nos quais era
provável o conhecimento prévio das alocações futuras e o recrutamento
seletivo de pacientes, devido à ocultação inadequada da sequência de
alocação. Isso é consistente com evidências recentes que mostram que a
ocultação de alocação inadequada foi associada a estimativas
excessivamente otimistas dos efeitos da intervenção para resultados
avaliados subjetivamente (Wood et al., 2008).
631
Descobrimos que estudos que relataram o uso de análises de intenção de tratar (ITT)
mostraram tamanhos de efeito significativamente menores para a redução da dor do
que estudos que relataram outras estratégias para análise de dados (por exemplo,
análises por protocolo). Esse achado é consistente com outras metanálises, nas quais os
efeitos do tratamento foram menores em estudos usando ITT (Cuijpers et al., 2010a). No
entanto, nosso resultado deve ser interpretado com cautela, pois não comparamos os
resultados do ITT com outras estratégias analíticas relatadas nos mesmos estudos (Porta,
Bonet, & Cobo, 2007). O ITT é frequentemente recomendado para estimar os efeitos da
intervenção em ECRs, pois eles produzem resultados mais conservadores e menos
tendenciosos.Newell, 1992). No entanto, muito poucos ensaios podem realizar ITT
verdadeiro sem imputação de dados ausentes devido ao atrito (Higgins et ai. 2011a).
Também foi demonstrado que as estratégias de imputação de dados ausentes afetam
substancialmente a estimativa do tamanho do efeito (Barth, Munder e Gerger, 2011). Até
o momento, como lidar com o potencial viés na estimativa do tamanho do efeito devido a
várias estratégias de análise de dados e diferentes métodos de imputação de dados
perdidos é uma questão não resolvida na meta-análise.
Em contraste com nossas expectativas, as características do paciente e
as características da intervenção não moderaram os tamanhos de efeito. A
associação entre alguns desses fatores e o efeito do tratamento também foi
testada na meta-análise deSchnur et ai. (2008a)que revelaram que a hipnose
foi significativamente mais eficaz quando rotulada como “hipnose” em
comparação com “sugestão”, teve efeitos maiores quando foi administrada
pessoalmente (ao vivo) do que por fita, e que a hipnose foi mais eficaz
quando implementada no pré-operatório comparado ao intraoperatório. No
entanto,Schnur et ai. (2008a)também afirmou que “os estudos que foram
entregues 'ao vivo' também tendiam a ser rotulados como 'hipnose' e a
serem entregues antes do procedimento médico, enquanto aqueles que
foram entregues por meio de gravação eram mais propensos a serem
entregues durante o procedimento e serem rotulados ' sugestão'” (Schnur et
al., 2008a, p.119). É provável que a natureza sobreposta desses fatores
tenha impedido a determinação exata dos efeitos moderadores. Assim,
assumimos que a associação entre o tamanho do efeito e o ponto de tempo
de implementação, bem como as diferenças do tamanho do efeito entre
hipnose ao vivo e gravada, devem ser interpretadas com cautela, pois não
fomos capazes de replicá-las considerando estudos com intervenções de
"hipnose" no bom sentido. Além disso, o tipo de grupo controle não teve
influência moderadora nos tamanhos de efeito, o que é consistente com
Schnur et ai. (2008a)eMontgomery et ai. (2002a).
No entanto, é provável a presença de outras variáveis moderadoras que
não foram pré-especificadas e extraídas, uma vez que existe uma
heterogeneidade substancial na maioria dos subgrupos. Por exemplo, não
investigamos a associação entre os níveis de sugestionabilidade hipnótica e
o efeito do tratamento. A sugestionabilidade hipnótica tem sido discutida
como um dos potenciais moderadores mais promissores dos efeitos do
tratamento hipnótico.Montgomery, Schnur e David, 2011). Em uma meta-
análise abrangente sobre a eficácia da hipnose para um amplo espectro de
pacientes médicos,Flammer e Bongartz (2003) relataram uma correlação
entre os escores de sugestionabilidade e as medidas de resultado com base
em seis ensaios (r = .44,pb.001). Esses autores alegaram que o pequeno
número de estudos relatando coeficientes de correlação não foi suficiente
para obter uma relação confiável entre sugestionabilidade hipnótica e
desfecho. Assim, decidimos contra uma avaliação de sugestionabilidade
como um preditor do resultado do tratamento, pois tínhamos apenas três
estudos relatando resultados em relação ao nível de sugestionabilidade dos
pacientes. Além disso, em uma meta-análise recente, foi demonstrado que a
maior sugestionabilidade foi significativamente associada a maiores efeitos
da hipnose, no entanto, a associação geral foi pequena.r = .24,Montgomery
et al., 2011). No entanto, esses resultados desafiam a utilidade da avaliação
da sugestionabilidade hipnótica. Um pequeno efeito sugere pouca
importância clínica e sobrecarga adicional para o paciente, tempo da equipe
e custos associados a medidas de sugestionabilidade podem não ser
justificados.Montgomery et al., 2011). Pesquisas futuras podem levar em
consideração outros potenciais moderadores como, por exemplo, o
conteúdo das sugestões (verbalizadas positiva ou negativamente), o nível de
individualização na adaptação do roteiro hipnótico
632 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

Tabela 3
Resultados de análises de subgrupos para indicadores de qualidade metodológica (desfechos primários: sofrimento emocional, dor).

Subagrupar por Sofrimento emocional Dor

Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma

χ2 df p EU2(%) χ2 df p EU2(%)

Geração de sequência . 590 . 241

Adequado 0,58 0,34–0,83 63,60 14 b.001 78,0 0,29 0,06–0,53 28,56 8 b.001 72,0
Informação inadequada ou insuficiente 0,49 0,27–0,71 54,9 16 b.001 70,9 0,52 0,28–0,77 56,97 16 b.001 71,9
Ocultação da sequência de alocação . 138 . 030
Adequado 0,31 0,16–0,46 8,59 7 . 284 18,5 0,13 − 0,03–0,29 8,73 7 . 272 19,9
Informação inadequada ou insuficiente 0,61 0,40–0,82 101,17 23b.001 77,3 0,56 0,35–0,77 58,28 17 b.001 70,8
Cegueira do pessoal médico . 985 . 792
Adequado 0,54 0,27–0,80 49,30 11 b.001 77,7 0,40 0,15–0,66 13,73 8 . 089 41,7
Informações inadequadas ou insuficientes 0,53 0,32–0,74 70,05 19b.001 72,9 0,46 0,23–0,68 87,01 16b.001 81,6
Ocultação dos avaliadores de resultados . 463 . 681
Adequado 0,45 0,25–0,66 23,92 12 . 021 49,8 0,41 0,20–0,63 9,71 8 . 286 17,6
Informações inadequadas ou insuficientes 0,56 0,41–0,71 176,01 44b.001 75,0 0,56 0,38–0,74 169,96 35b.001 79,4
Tratamento de dados de resultados incompletos . 092 . 020
Adequado 0,46 0,32–0,60 126,25 35b.001 71,5 0,40 0,23–0,57 120,61 28b.001 76,8
Informação inadequada ou insuficiente 0,69 0,44–0,95 63,57 20 b.001 68,5 0,84 0,57–1,11 36,22 15 . 002 58,6
Verificação do cumprimento do tratamento . 730 . 265
Executado 0,41 0,25–0,57 17,94 10 . 056 44,3 0,26 0,03–0,50 21,67 6 . 001 72,3
Não realizado ou não claro Os autores 0,48 0,19.–0,76 54,97 13 b.001 76,4 0,49 0,24–0,73 59,31 17 b.001 71,3
do estudo aplicaram hipnose . 647 . 165
Não envolvido 0,63 − 0,16–1,42 18h50 2 b.001 89,2 0,00 − 0,35–0,35 0,00 1 1.000 0
Envolvido ou incerto 0,52 0,36–0,68 94,27 28 b.001 70,3 0,48 0,29–0,66 97,69 23 b.001 76,5
uma
Teste de diferenças de tamanho de efeito entre subgrupos (p-valor).

às necessidades individuais dos pacientes ou ao nível de especialização do
hipnoterapeuta.
Esta meta-análise tem uma série de limitações. Em relação ao processo
de busca e seleção de estudos, é possível que tenhamos perdido estudos
elegíveis. Este pode ter sido particularmente o caso de estudos em que a
hipnose foi administrada, mas não rotulada como tal pelos autores do
estudo primário. A pesquisa bibliográfica terminou em
Setembro de 2011, estudos relevantes que potencialmente tenham sido
publicados após esta data de término podem não ter sido considerados nas
análises. Os estudos também podem ser perdidos devido à busca em nem todas
as bases de dados existentes, por exemplo, PsycINFO ou CINAHL.
Outra limitação da presente metanálise está relacionada à dificuldade em
avaliar o risco de viés se as informações forem relatadas de forma insuficiente. Se
um estudo primário relatasse muito poucos detalhes e os codificadores fossem

Tabela 4
Resultados de análises de subgrupos para indicadores de qualidade metodológica (desfechos secundários: consumo de medicamentos, recuperação).

Subagrupar por Consumo de medicamentos Recuperação

Cobre g CI 95% Heterogeneidade puma Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma

χ2 df p EU2(%) χ2 df p EU2(%)

Geração de sequência . 482 . 817

Adequado 0,31 0,07–0,56 58,76 11 b.001 81,3 0,23 − 0,05–0,51 42,98 10 b.001 76,7
Informação inadequada ou insuficiente 0,47 0,20–0,73 34,91 11 b.001 68,5 0,29 − 0,07–0,64 20,05 8 ,010 60,1
Ocultação da sequência de alocação . 746 . 483
Adequado 0,45 0,08–0,82 51,70 8 b.001 84,5 0,07 − 0,10–0,24 4,50 9 . 876 0
Informação inadequada ou insuficiente 0,35 0,15–0,55 45,96 14 b.001 69,5 0,30 − 0,02–0,62 48,71 9 b.001 81,5
Cegueira do pessoal médico . 362 . 786
Adequado 0,28 − 0,13–0,69 55.06 8 b.001 85,5 0,27 0,02–0,52 14,34 10 . 158 30,3
Informações inadequadas ou insuficientes 0,43 0,26–0,61 38.06 14 . 001 63,2 0,22 − 0,11–0,55 50,14 8 b.001 84,0
Ocultação dos avaliadores de resultados . 092 . 895
Adequado 0,12 − 0,10–0,34 96,92 19 b.001 80,4 0,23 0,04–0,42 31,38 23 . 114 26,7
Informações inadequadas ou insuficientes 0,37 0,21–0,52 42,74 24 . 011 43,8 0,26 0,10–0,43 99,60 41 b.001 58,8
Tratamento de dados de resultados incompletos . 922 . 792
Adequado 0,26 0,07–0,44 107,52 26 b.001 75,8 0,25 0,06–0,44 104,81 40b.001 61,8
Informação inadequada ou insuficiente 0,24 0,02–0,47 44.07 17 . b.001 61,4 0,28 0,13–0,42 28,37 24 . 245 15,4
Verificação do cumprimento do tratamento . 355 . 371
Executado 0,21 − 0,01–0,43 50,72 11 b.001 78,3 0,19 − 0,20–0,57 50,97 9 b.001 82,3
Não realizado ou não claro Os autores 0,44 0,08.–0,80 13,66 6 . 034 56.1 0,41 0,16.–0,66 7,82 6 . 252 23.2
do estudo aplicaram hipnose . 186 . 213
Não envolvido 0,07 − 0,69–0,82 27,92 2 b.001 92,8 - 0,08 − 0,65–0,48 2,92 2 . 233 31,4
Envolvido ou incerto 0,43 0,26–0,60 60,14 20 b.001 66,7 0,29 0,08–0,51 49,97 16 b.001 68,0
uma
Teste de diferenças de tamanho de efeito entre subgrupos (p-valor).
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636 633

Tabela 5
Resultados de análises de subgrupo para características do paciente, características de intervenção e tipo de grupo controle (resultados primários: sofrimento emocional, dor).

Subagrupar por Sofrimento emocional Dor

Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma

χ2 df p EU2(%) χ2 df p EU2(%)

Anestesia . 392 . 313

Em geral 0,58 0,22–0,95 41,38 7 b.001 83,1 0,40 0,02–0,77 7.07 4 . 132 43,4
Local 0,49 0,30–0,68 64,33 19 b.001 70,5 0,33 0,10–0,55 48,37 12 b.001 75,2
Cuidados com queimaduras sem 1,02 0,58–1,46 2,26 2 . 323 11,4 0,65 0,30–1,00 28.20 7 b.001 75,2
anestesia Momento da intervenção . 300 . 683
Pré-operatório 0,49 0,31–0,68 35,27 16 . 004 54,6 0,38 0,15–0,61 28,29 11 . 003 61,1
Durante o procedimento cirúrgico 0,55 0,26–0,83 58,52 12 b.001 79,5 0,48 0,18–0,78 64,97 10 b.001 84,6
Pós-operatório 0,21 − 0,04–0,46 0 0 0,77 0,40–1,14 0 0 . 452 .
Implementação de 1,29 0,95–1,64 0 0 - 0,03 − 0,92–0,87 0,57 1 b.001 0
intervenção pré e pós-operatória . 639 . 563
Configuração cara a cara 0,51 0,36–0,66 55.11 22 b.001 60,1 0,50 0,28–0,72 87,14 17 b.001 80,5
Fita pré-gravada 0,48 − 0,04–1,01 41,72 6 b.001 85,6 0,25 − 0,25–0,76 12,59 3 . 006 76,2
Face a face e fita 0,77 − 0,36–1,89 7,55 1 . 006 86,8 0,36 0,06–0,65 1,65 3 . 648 0
Dose de intervenção . 742 . 380
Apresentação 0,50 0,29–0,71 39,75 13 b.001 67,3 0,56 0,22–0,90 75,89 9 b.001 88,1
Médio 0,68 0,36–0,99 40,82 10b.001 75,5 0,38 0,15–0,61 11.11 7 . 134 37,0
Intenso 0,51 − 0,36–1,37 22,05 2 b.001 90,9 - 0,01 − 0,48–0,47 0,57 2 . 753 0
Grupo de controle . 131 . 984
TAU 0,45 0,27–0,62 69,43 22 b.001 68,3 0,44 0,20–0,67 78,25 17 b.001 78,3
Atenção CG 0,73 0,40–1,06 39,55 8 b.001 79,8 0,44 0,17–0,71 20.15 7 . 005 65,3
uma
Teste de diferenças de tamanho de efeito entre subgrupos (p-valor).

incapaz de derivar um julgamento, o estudo (ou comparação, ou informação
do tamanho do efeito, respectivamente) foi classificado como “alto risco de
viés”. Embora a combinação das categorias “alto risco” e “não clara” tenha
sido recomendada porHiggins et ai. (2011a), questionou-se se a qualidade
dos relatórios pode ser usada como uma medida proxy para a qualidade
metodológica (Huwiler-Müntener, Jüni, Junker e Egger, 2002). Até o
momento, ainda é uma questão em aberto se a falta de relatórios reflete
falhas metodológicas em estudos primários.
Nossos resultados têm várias implicações para a prática. Apesar da crescente
evidência de efeitos benéficos, a hipnose não é universalmente usada em
ambientes cirúrgicos.Wiechman Askay, Patterson e Sharar, 2009). A experiência
avançada, o tempo e os esforços exigidos pelos médicos para fornecer hipnose
são razões comuns para a lenta aceitação da hipnose.Wiechman Askay et al., 2009
). Nossos resultados sugerem que o tempo e os esforços, pelo menos, parecem
ser menos importantes como fatores limitantes para o uso generalizado da
hipnose. Ensaios com múltiplos e longos

Tabela 6
Resultados de análises de subgrupo para características do paciente, características de intervenção e tipo de grupo controle (desfechos secundários: consumo de medicamentos, recuperação).

Subagrupar por Consumo de medicamentos Recuperação

Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma Sebes g IC 95% Heterogeneidade puma

χ2 df p EU2(%) χ2 df p EU2(%)

Anestesia . 377 . 579

Em geral 0,12 − 0,20–0,45 7,85 4 . 097 49,0 0,37 − 0,05–0,79 8,58 5 . 127 41,8
Local 0,44 0,22–0,66 85,39 17 b.001 80,1 0,23 − 0,03–0,50 54,77 12b.001 78,1
Cuidados com queimaduras sem 0,69 0,18–1,20 0 0 . . . . . . . .
anestesia Momento da intervenção . 610 . 879
Pré-operatório 0,28 0,07–0,49 27.09 10 . 003 63,1 0,24 − 0,22–0,69 47,63 7 b.001 85,3
Durante o procedimento cirúrgico 0,49 0,18–0,80 65,43 11 b.001 83,2 0,21 0,06–0,35 6,26 7 . 510 0
Pós-operatório . . . 0,59 0,02–1,17 0 0 . .
Implementação de 0,05 − 0,46–0,56 0 0 . . 0,06 − 0,26–0,37 1,82 2 . 402 0
intervenção pré e pós-operatória . 521 . 460
Configuração cara a cara 0,31 0,26–0,82 72,29 14 b.001 80,6 0,30 0,06–0,54 39,12 13 b.001 66,8
Fita pré-gravada 0,54 0,08–0,54 18.13 7 . 011 61,4 0,07 − 0,36–0,52 14.09 3 . 003 78,7
Face a face e fita 0,14 − 0,70–0,98 0 0 . . 0,65 − 0,31–1,60 0,17 1 . 681 0
Dose de intervenção . 668 . 242
Apresentação 0,53 0,23–0,84 21.28 5 . 001 76,5 0,40 − 0,01–0,81 24,30 5 b.001 79,4
Médio 0,33 0,01–0,65 8,38 4 . 079 52.2 0,17 − 0,06–0,40 6,93 5 . 226 27,9
Intenso 0,53 0,14–0,91 2,56 2 . 278 21,8 0,74 0,32–1,16 0,21 2 . 898 0
Grupo de controle . 676 . 630
TAU 0,42 0,19–0,66 42,56 14 b.001 67,1 0,21 − 0,03–0,44 24,84 12 . 016 51,7
Atenção CG 0,34 0,05–0,62 52,34 8 b.001 84,7 0,32 − 0,10–0,74 35,12 6 b.001 82,9
uma
Teste de diferenças de tamanho de efeito entre subgrupos (p-valor).
634 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636

sessões de hipnose não foram significativamente superiores às 18 “ensaio controlado randomizado”

intervenções hipnóticas simples e breves. Além disso, ensaios que 19 “ensaio clínico controlado”
usaram a hipnose durante procedimentos cirúrgicos sob anestesia 20 “randomizados”
local demonstraram que a hipnose pode ser aplicada sem interrupção 21 “Ensaios Clínicos como Tópico”[Malha] 22
do procedimento cirúrgico e na ausência de rearranjos demorados dos “aleatoriamente”[Título/Resumo]
processos organizacionais.Lang et al., 2000, 2006, 2008). 23 “ensaio”[Título/Resumo]
Também sugerimos que pesquisas futuras se concentrem especialmente 24 #19 ou #20 ou #21 ou #22 ou #23 ou #24
no desenvolvimento e investigação de intervenções hipnóticas que possam 25 #16 e #25
expandir a aplicação da hipnose em ambientes cirúrgicos com recursos 26 #17 e #25
limitados ou nos quais um hipnoterapeuta treinado não esteja disponível. 27 #26 ou #27
Por exemplo, identificamos um estudo usando hipnose de realidade virtual
para o tratamento da dor aguda no tratamento de queimaduras (Patterson, Apêndice B
Jensen, Wiechman e Sharar, 2010). Este estudo incorporou crianças como
pacientes e, portanto, foi excluído de nossa meta-análise. No entanto, a Tabela B.1
Formulário de extração de dados.
aplicabilidade e eficácia desta nova tecnologia devem ser mais investigadas
em ensaios futuros. Em formação Variáveis
Pesquisas futuras também devem se concentrar nos mecanismos subjacentes Nível de estudo
da hipnose (variáveis mediadoras), pois esses mecanismos ainda não são Detalhes bibliográficos Autores
compreendidos. Por exemplo, evidências recentes sugerem que a hipnose Ano de publicação
Status de publicação (publicado, não publicado)
funciona principalmente por meio de dois mecanismos – reduzir o sofrimento e
Risco de viés de seleção Geração de sequência (informações adequadas,
direcionar as expectativas do paciente com sugestões de resultados positivos (
inadequadas ou insuficientes)
Montgomery et al., 2010). Compreender como a hipnose funciona é crucial na Ocultação da sequência de alocação (informações
concepção de intervenções hipnóticas que visam mecanismos de mudança ativa. adequadas, inadequadas ou insuficientes)
Montgomery et al., 2010; Pinnell & Covino, 2000). Nível de comparação
Pacientes' Tipo de procedimento cirúrgico
Em conclusão, esta meta-análise abrangente demonstra os benefícios da
características Anestesia (geral, local, tratamento de
hipnose em vários resultados cirurgicamente relevantes. No entanto, a qualidade queimaduras sem anestesia)
da evidência que suporta os efeitos benéficos da hipnose foi classificada como Tamanho da amostra, idade, distribuição por
baixa ou incerta na maioria dos estudos incluídos. A validade interna dos estudos Intervenção sexo Descrição da intervenção hipnótica

incluídos parece ser limitada principalmente por uma falha em ocultar características Momento da implementação da intervenção (pré-
operatório, durante o procedimento cirúrgico,
adequadamente a alocação de sequência e por não considerar adequadamente o
pós-operatório, pré e pós-operatório)
princípio ITT. Incentivamos a proliferação de estudos metodológicos de alta Implementação da intervenção (configuração
qualidade com alta qualidade de relatórios para fortalecer as evidências presencial, fita pré-gravada ou ambos)
promissoras da eficácia da hipnose em pacientes adultos submetidos a cirurgias Dose (duração e frequência)
Grupo de controle Tipo de grupo de controle (TAU ou controle de atenção)
ou procedimentos médicos.
características Descrição do grupo de controle de atenção
Tópico específico Implementação do tratamento (verificação de
Financiamento metodológico conformidade realizada, não realizada ou pouco clara)
itens de qualidade Conflito de interesse se os autores do estudo aplicaram
intervenção de hipnose (não envolvidos, envolvidos ou
Este trabalho foi financiado pelo Ministério Federal Alemão de
pouco claros)
Educação e Pesquisa (FKZ 01KG1016).
Risco de desempenho Cegueira do pessoal médico (informação
tendência adequada, inadequada ou insuficiente)
Agradecimentos Nível de resultado
Resultado Fonte de informação (auto-relatado,
características observador relatado)
Gostaríamos de agradecer a Antje Skorsetz e Romina Gawlytta por
Resultado Construções de resultados
fornecer ajuda na avaliação do risco de viés. dimensão
Emocional Ansiedade, depressão, bem-estar,
Apêndice A. Estratégia de busca eletrônica completa para PubMed (MEDLINE) sofrimento humor,
relaxamento, excitação emocional,
agitação/tensão, controle percebido
1 “hipnose”
Dor Intensidade da dor, desconforto ou afeto da
2 “hipnose, anestesia” 3 dor
“hipnose dental” Medicamento Analgésicos, anestésicos, ansiolíticos,
4 “hipnoterapêuticos” consumo antieméticos
Fisiológico Pressão arterial, frequência cardíaca,
5 “hipnoterapia”
parâmetros pulso, saturação de oxigênio, epinefrina,
6 “analgesia hipnótica” norepinefrina, cortisol
7 “hipnóticos” Recuperação náuseas e vômitos pós-operatórios,
8 “indução hipnótica” febre, mobilidade, atividades gerais,

9 “sugestão hipnótica” 10 complicações pós-operatórias,

cicatrização de feridas
“tratamento hipnótico” 11
Cirúrgico –
“hipnoticamente” procedimento
12 “induzido hipnoticamente” Tempo

13 “hipnotismo” Risco de viés de detecção Ocultação dos avaliadores de resultados (informações

adequadas, inadequadas ou insuficientes) Tratamento de
14 “hipnotizador”
Risco de viés de atrito dados de resultados incompletos (informações adequadas,
15 “hipnotizados” inadequadas ou insuficientes)
16 #1 ou #2 ou #3 ou #4 ou #5 ou #6 ou #7 ou #8 ou #9 ou #10 ou #11 Tamanho do efeito relacionado Parâmetros estatísticos (M, SD, valores p, valores F, tamanho
ou #12 ou #13 ou #14 ou #15 em formação da amostra etc.)

17 “Hipnose”[Mesh] OU “Hipnose Dental”[Mesh] OU “Hipnose, Direção do efeito

Estimativa por aproximação (sim, não)
Anestésico”[Malha]
 S. Tefikow et ai. / Revisão de Psicologia Clínica 33 (2013) 623-636
apêndice C
Fig. C.1.Gráfico de funil de g de Hedges contra seu erro padrão, incluindo a linha de regressão
ajustada do teste de Egger para assimetria de gráfico de funil.
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