BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Fisiologi

Mandibula atau tulang rahang bawah merupakan bagian dari tulang

wajah. Mandibular merupakan satu-satu nya tulang yang wajah yang bisa

bergerak. Tulang mandibular berasal dari dua tulang yang terpisah, yang

kemudian bergabung menjadi satu pada usia sekitar satu tahun Lampignano,

P. jhon dan Kendrick (2018)

Bagian dari tulang mandibular yang berada pada horizontal disebut

corpus atau body. Pada bagian posterior vertical disebut ramus. Kedua bagian

dari mandibular disebut ganion. Titik pertengahan pada dagu disebut mentum.

Pada permukaan bagian dalam mandibular di wilayah dagu mempunyai

foramen mental yang berbentuk titik kecil. Karena letaknya berada pada

antero lateral, maka foramen mental menjadi bagian yang dilewati oleh saraf

dan pembuluh darah pada dagu. Ganion atau sudut mandibular memiliki

permukaan lateral yang kasar untuk pemasangan otot pengunyah. Kemudian

seperti rahang atas atau biasa disebut maxilla, mandibular juga memiliki

prosesus alveolar yang berada diantara gigi.

Ramus pada mandibular berbentuk seperti huruf Y. Cabang posterior

pada ramus disebut prosesus kondiloideus yang berartikulasi dengan fossa

mandibular tulang temporal. Artikulasi ini membentu sendi atau yang biasa

kita sebut temporomandiblar joint (TMJ). Sedangkan cabang anterior ramus

adalah prosesus koronoideus yang berbentuk sebuah bilah. Prosesus

koronoideus berfungsi sebagai penyisipan tulang temporalis, yang menarik

mandibular ke atas saat sedang menggigit. Lengkungan berbentuk U diantara

kedua prosesus disebut mandibular notch. Terdapar foramen mandibular tepat

dibawah mandibular notch yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati saraf

dan pembuluh darah untuk mencapai gigi bawah (Saladin 2017)

Keterangan Gambar :

1. Condylar process
2. Coronoid process
3. Mandibular notch
4. Mandibular foramen
5. Alveolar process
6. Mental foramen
7. Mental protuberance
8. Corpus/body
9. Angle/ganion
10. Ramus
11. Mandibular condyles

Gambar 2. 1 Mandibula
(Saladin 2017)
B. Topografi Kepala

Titik dari bidang-bidang kepala (yang dapat dilihat maupun diraba) yang

digunakan untuk menentukan posisi radiografi (Frank, D. E., Long, B. W. dan

Smith 2012).

Landmark ini sangat memerlukan pemahaman penuh mengenai posisi

yang akurat dari kepala, Bidang-bidang, titik,garis, dan singkatan-singkatan

yang digunakan pada penentuan bidang-bidang menurut (Long, B. W.,

Rollins, dan Smith 2016) adalah sebagai berikut :

1. Misagittal Plane (MSP)

2. Interpupillary Line (IPL)

3. Acantion

4. Outer Canthus

5. Infraorbital Margin

6. External Acoustic Meatus (EAM)

7. Orbitomestsl Line (OML)

8. Infraorbitomeatal Line (IOML)

9. Acantiomeatal Line (AML)

10. Mentomeatal Line (MML)

 Keterangan Gambar :
1. Angle of mandible
2. Infraorbital margin
3. Outer canthus
4. Midsagital plane
5. Glabella
6. Interpupillary Line
7. Inner canthus
8. Nasion
9. Acantion
10.Mental point

Gambar 2. 2 Landmark Anterior view

(Long, B. W., Rollins, dan Smith 2016)

Keterangan Gambar :
1. External acoustic meatus
2. Auricle
3. Top of ear attachment
4. Glabella
5. Nasion
6. Acantion
7. Mental point
8. Angle of mandible (Ganion)
Gambar 2. 3 Landmark Lateral view
 (Long, B. W., Rollins, dan Smith 2016)

Untuk orang dewasa, terdapat perbedaan sudut 7 derajat antara OML dan

IOML, dan 8 derajat perbedaan antara OML dan Glabellomeatal Line (GML).

Perbedaan posisi garis kepala harus diketahui, seringkali antara pasien, Image

Receptor, dan Cetral Ray sama, namun sudut yang dijelaskan bervariasi,

tergantung garis kepala yang menjadi acuan (Frank, D. E., Long, B. W. dan

Smith 2012)

C. Fraktur Mandibula

1. Definisi Fraktur Mandibula

Fraktur mandibular merupakan sebuah kondisi dimana kontinuitas

tulang mandibular rusak, yang disebabkan oleh trauma, baik secara

langsung maupun tidak langsung. Fraktur mandibular dapat terjadi

diseluruh bagian mandibular, korpus, angulus, ramus, maupun kondilus

(Tama 2011).

a. Macam – macam Fraktur Mandibula

Fraktur mandibular dapat diklasifikasikan menjadi dua macam, yaitu :

1) Berdasarkan tipe fraktur

(a) Fraktur sederhana atau simple

Disebut fraktur tertutup karena kulit bagian luar sehat

dan tidak sobek. Fraktur ini bisa terjadi dimana saja pada

bagian ramus mandibular, dimulai dari kondilus sampai

angulus.

(b) Fraktur Majemuk atau Compound

 Fraktur yang berhubungan dengan lingkungan luar

karena luka terbuka, fraktur ini sering terjadi disebelah

anterior angulus mandibula.

(c) Fraktur berkeping–keping atau Communited

Fraktur ini sering terjadi pada daerah simpisis

mandibular, pada fraktur ini tulang mandibular hancur atau

terbagi menjadi beberapa bagian. Penyebab utama fraktur ini

karena kecelakaan langsung yang mengenai mandibular

sehingga menyebabkan fraktur berkeping-keping

(d) Fraktur Patologi

Fraktur yang terjadi karena adanya patologi pada

mandibular, seperti osteoporosis, neoplasma, atau penyakit

tulang lain

2) Berdasarkan letak fraktur

(1) Fraktur dento-alveolar

Fraktur ini terjadi akibat trauma pada dento-alveolar yaitu

avulasi, sublukasi, atau fraktur gigi. Fraktur alveolar yang

sering kali terjadi atas satu atau fragmen yang terdiri dari gigi-

gigi yang mudah terlihat.

(2) Fraktur prosesus kondiloideus

Fraktur ini terjadi pada bagian mandibular yang paling

umum, dan sering sekali tidak terdereksi oleh pemeriksaan

sederhana
 (3) Fraktur prosesus koronoideus

Salah satu penyebab fraktur ini adalah karena operasi pada

kista besar ramus atau ketika pengambilan gigi molar tiga

bawah yang terkena impaksi yang posisinya mengarah pada

daerah prosesus koronoideus

(4) Fraktur ramus mandibular

Fraktur ini terjadi pada bagian ramus mandibular

(5) Fraktur angulus mandibular

Daerah angulus mandibular sering mengalami fraktur

karena tulang bada daerah angulus lebih tipis dibandingkan

pada bagian korpus. Fraktur ini biasanya terdapat

pembengkakan pada angulus kea rah luar dan terlihat adanya

deformasi.

(6) Fraktur simpisis mandibular

Fraktur ini terjadi pada bagian simpisis mandibular

(7) Fraktur korpus mandibular

Penyebab utamanya karena kecelakan atau trauma yang

mengenai daerah korpus mandibular (Tama 2011)

D. Epidemiologi

Fraktur mandibular biasanya terjadi pada pria berusia antara 16 –30

tahun. Dibandingkan tulang utama lainnya dalam viscerocranium seperti

zygoma dan maxilla, mandibular tercatat lebih sering mengalami fraktur,

besaran presentasenya hingga 70% dari semua fraktur wajah

 Penyebab utama fraktur mandibular ini karena kecelakaan bermotor. Hal

ini terjadi karena meningkatnya jumlah mobil di jalan yang berkecepatan

melebihi batas yang sudah diperbolehkan. Penyebab utama kedua adalah

penyerangan, terjadi 30 – 40 tahun lalu karena jumlah kendaraan perkapita

masih sedikit. Selain itu, fraktur mandibular terjadi pada daerah dengan status

social ekonomi yang rendah karena meningkatnya ketergantungan alcohol

dan pertengkaran hebat dengan penyerangan fisik.

Fraktur yang paling sering terjadi pada daaerah simpisis mandibular (35-

50%) korpus mandibular (21-36%) prosesus kondiloideus (20-26%) dan

gonion (15-26%). Fraktur yang paling sedikit terjadi adalah pada bagian

ramus (2-4%) dan prosesus koronoideus (1-2%) (Naeem et al. 2017)

E. Prosedur Pemeriksaan Radiografi Mandibula

1. Persiapan alat dan bahan

Alat dan bahan yang digunakan meliputi pesawat sinar-x, Image

Receptor ukuran 18 cm x 24 cm, Marker R dan L, apron, grid, alat fiksasi,

dan alat processing film (Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018).

2. Persiapan pasien

Tidak ada persiapan kusus, tetapi semua benda logam atau plastic

yang bisa menyebabkan artefak dilepaskan dari bagian kepala dan leher

pasien (Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018).

3. Teknik pemeriksaan radiografi mandibular

Menurut (Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018) terdapat beberapa

teknik pemeriksaan radiografi mandibular berikut ini :

a) Proyeksi Axiolateral Oblique

1) Indikasi klinis

Fraktur dan neoplastic atau inflamasi processus mandibular,

Kedua sisi rahang diperiksa untuk perbadingan.

2) Faktor teknis

(a) Source Image Distance (SID) minimal 40 inci atau 102 cm.

(b) IR ukuran 18 cm x 24 cm melintang.

(c) Grid (sering digunakan tanpa grid).

(d) Analog 70-80 kV.

(e) Sistem digital 75-80 kV.

3) Perisai

Memakai rompi apron.

4) Posisi pasien

Pasien berdiri tau berbaring, Terlentang jika pasien mengalami

trauma, tempatkan Image Receptor pada wedge spons untuk

meminimalkan Object Image Distance (OID). Untuk pasien trauma

posisi Image Receptor (dan grid jika digunakan) memanjang untuk

sinar horizontal.

5) Posisi objek

(a) Kepala diposisikan true lateral, dengan sisi yang diinginkan

menghadap Image Receptor.

(b) Jika memungkinkan, pasien menutup mulut dan gigi rata.

 (c) Leher sedikit ekstensi supaya gonion tidak superimposisi

dengan vertebrae cervical.

(d) Kepala diputar kea rah Image Receptor untuk menempekan

daerah mandibular yang diinginkan sejajar dengan Image

Receptor. Tingkat kemiringan tergantung dengan bagian

mandibular mana yang dikehendaki.

(e) Kepala pada posisi true lateral untuk menunjukan ramus

(f) 30 derajat rotasi terhadap Image Receptor untuk menunjukan

body.

(g) 45 derajat rotasi untuk menunjukan mentum.

(h) 10 – 15 derajat rotasi untuk memberikan survey umum

mandibular.

6) Central Ray

Tiga metode untuk menunjukan wilayah spesifik pada

mandibular yang ingin dilihat (sisi paling dekat dengan Image

Receptor) tanpa superposisi dengan sisi yang berlawanan

(a) Sudut CR 25 derajat cephalad dan IPL, untuk sinar horizontal

posisi trauma, sudut CR ditambah 5-10 derajat posterior.

(b) Menggunakan kombinasi kemiringan dikepala dan sudut CR

tidak melebihi 25 derajat ( missal, sudut tabung 10 derajat dan

menambahkan 15 derajat dari kemiringan kepala).

(c) Menggunakan 25 derajat dari kemiringan kepala ke arah Image

Receptor dan gunakan CR tegak lurus. CR diarahkan keluar

 daerah mandibular yang dikehendaki. Pertengahan Image

Receptor di proyeksikan terhadap CR.

7) Central Point

Menembus angulus mandibula

8) Kolimasi

Seluas anatomi Mandibula yang dikehendaki.

9) Respirasi

Tahan nafas saat eksposur.

10) Kriteria Evaluasi

(a) Anatomi yang ditunjukan : ramus, processus condylar,

processus coronoid, body, dan tampak mentum yang dekat

dengan Image Receptor.

(b) Posisi : gambaran yang muncul tergantung pada struktur

pasien saat pemeriksaan. Untuk ramus dan body, ramus yang

dikehendaki tidak superimposisi dengan mandibular yang

berlawanan (menunjukan CR yang tepat). Tidak ada

superimposisi vertebrae cervical denga ramus (menunjukan

dengan ekstensi leher yang cukup) ramus dan body

seharusnya tampak tanpa adanya foreshortening (menunjukan

posisi kepala yang tepat). Daerah yang dikehendaki

ditunjukkan dengan superimposisi dan foreshortening

minimal. Kolimasi sesuai daerah yang diinginkan.

 (c) Eksposur : kontras dan densitas yang cukup untuk

memvisualisasikan daerah mandibular. Batas tulang tajam

menunjukan tidak ada gerakan.

Gambar 2. 4 Proyeksi Axiolateral Oblique

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

Gambar 2. 5 Radiograf proyeksi Axiolateral Oblique

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

b) Proyeksi Posteroanterior (PA) atau PA Axial.

1) Indikasi klinis.

(a) Fraktur.

(b) Neoplastic atau proses inflamasi processus mandibular.

PA Axial untuk menunjukan proksimal ramus dan melihat

perpanjangan dari processus condyloid.

2) Faktor teknis

(a) SID minimal 40 inci atau sekitar 102 cm.

 (b) IR ukuran 18 cm x 24 cm melintang.

(c) Grid.

(d) Analog 70 – 80 kV.

(e) Sistem digital 75 – 80 kV.

3) Perisai

Menggunakan rompi apron.

4) Posisi pasien

Pasien tegak atau tengkurap.

5) Posisi objek

(a) Dahi dan hidung pasien menempel pada meja atau diatas

permukaan perangkat pencitraan.

(b) Mengatur dagu, agar OML tegak lurus IR, untuk proyeksi True

PA body, dagu dinaikkan agar AML tegak lurus terhadap IR.

(c) MSP tegak lurus garis tengah pada grid atau meja pemeriksaan

(memastikan tidak ada rotasi pada kepala).

(d) Pertengahan IR diproyeksikan pada CR (untuk perimpangan

bibir).

6) Central Ray

(a) PA : CR tegak lurus terhadap IR, pusat arah sinar keluar

melalui pertemuan kedua bibir. Untuk pasien trauma, posisi ini

lebih baik dilakukan terlentang.

(b) PA Axial : sudut CR 20 – 25 derajat cephalad, arah sinar

keluar dari acantion.

7) Central Point

Keluar dari acantion

8) Kolimasi

Kolimasi seluas mandibular yang dikehendaki.

9) Respirasi

Tahan nafas saat eksposur.

10) Kriteria evaluasi

(a) Anatomi : PA : ramus dan body bagian lateral tampak. PA

Axial : wilayah TMJ dan kepala koncilus terlihat melalui

processus mastoid, processus condyloid, divisualisasikan

dengan baik (sedikit memanjang).

(b) Posisi : tidak ada rotasi pasien, ditunjukkan dengan ramus

mandbula yang tampak simetris, dan lateral hingga cervical.

Pertengahan body dan mentum yang divisualisasikan samar-

samar, superposisi pada cervical. Kolimasi sesuai daerah

yang dikehendaki.

Gambar 2. 6 Proyeksi PA dan PA Axial

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)
 Gambar 2. 7 Radiograf Proyeksi PA dan PA Axial
(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

c) Proyeksi Anteriorposterior (AP) Axial (Towne Methode)

1) Indikasi klinis

(a) Fraktur.

(b) Neoplastic atau proses inflamasi processus mandibular.

2) Faktor teknis

(a) SID minimal 40 inci atau 102 cm.

(b) IR ukuran 18 cm x 24 cm melintang.

(c) Grid.

(d) Analog 70 – 80 kV.

(e) Sistem digital 75 – 80 kV.

3) Perisai
 Memakai rompi apron.

4) Posisi pasien

Pasien berdiri atau terlentang.

5) Posisi objek

(a) Posterior kepala pasien diaturterhadap meja atau diatas

permukaan perangkat pencitraan.

(b) Mengatur dagu agar OML tegak lurus IR, atau IOML

ditempatkan tegak lurus dan ditambahkan sudut 7 derajat

terhadap CR. Jika pasien tidak mampu agar OML tegak lurus

IR, atur IOML tegak lurus dan dinaikan 7 derajat pada sudut

CR.

(c) MSP tegak lurus garis tengah pada grid atau meja pemeriksaan

untuk mencegah rotasi pada kepala.

6) Central Ray

(a) Penyudutan 35 – 42 derajat caudad, jika ingin melihat TM

Fossae, disudutkan 40 derajat ke OML untuk mengurangi

superimposisi TM Fossae dan bagian mastoid dari tulang

temporal.

(b) Pertengahan CR pada glabella.

(c) Pertengahan IR pada CR.

7) Central Point

Menuju Glabela

8) Kolimasi
 Seluas anatomi mandibular yang dikehendaki.

9) Respirasi

Tahan nafas saat eksposur.

10) Kriteria evaluasi

(a) Anatomi yang ditunjukkan : processus condyloid,

mandibular, TM Fossae.

(b) Posisi : posisi gambar yang benar ditunjukkan dengan tidak

ada rotasi, meliputi : processus condyloid tampak simetris

terhadap lateral cervical, visualisasi yang jelas dari hubungan

kondilus atau TM Fossae dan mastoid. Kolimasi sesuai

daerah yang dikehendaki.

(c) Eksposur : Kontras dan densitas yang cukup untuk

memperlihatkan processus condyloid dam TM Fossae. Tidak

ada pergerakan ditunjukkan dengan batas tulang tajam

terlihat.

Gambar 2. 8 proyeksi AP Axial

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)
 Gambar 2. 9 Radiograf proyeksi AP Axial
(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

d) Proyeksi SMV (Submentovertical)

a) Indikasi Klinis

(1) Fraktur.

(2) Neoplastik atau inflamasi processus mandibular.

b) Faktor teknis

(1) SID minimal 40 inci atau 102 cm.

(2) IR ukuran 18 cm x 24 cm melintang.

(3) Grid.

(4) Analog 70 – 80 kV.

(5) Sistem digital 75 – 95 kV.

c) Perisai

Menggunakan rompi apron.

d) Posisi pasien

Pasien berdiri atau terlentang (berdiri diutamakan jika pasien

kooperatif).
e) Posisi objek

(1) Hiperekstensi leher sampai IOML sejajar dengan IR.

(2) Kepala diatur dititik vertek.

(3) MSP tegak lurus garis tengah grid atau meja pemriksaan.

f) Central Ray

(1) CR tegak lurus IR atau IOML. Bila pasien tidak mampu

mengekstenskan leher, tabung disudutkan supaya CR tegak

lurus IOML. Karena posisi ini sangat tidak nyaman bagi

pasien, sebisa mungkin selesaikan secepatnya.

(2) Pertengahan CR ke titik tengah antara sudut mandibula,

atau setinggi 4 cm inferior simpisis mandibula.

(3) Pertengahan IR pada pusat CR.

g) Central Point

4 cm inferior simpisis mandibula

h) Kolimasi

Kolimasi seluas anatomi mandibular yang dikehendaki.

i) Respirasi

Tahan nafas saat eksposur.

j) Kriteria evaluasi

(1) Anatomi yang ditunjukkan : seluruh bagian mandibular,

processus coronoid dan processus condyloid.

(2) Posisi : ekstensi leher yang benar ditunjukkan oleh :

simpisis mandibular superimposisi tulang frontal, kondilus

 mandibular diproyeksikan anterior petrous ridge, tidak ada

rotasi pasien ditandai dengan jarak mandibular ke batas tepi

kepala sama, tidak ada rotasi ditunjukkan kondilus

mandibular simetris.

(3) Eksposur : kontras dan densitas yang cukup ditunjukkan

dengan mandibular yang superposisi dengan jepala, batas

tulang tajam menunjukkan tidak ada gerakan.

Gambar 2. 10 Proyeksi SMV

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

Gambar 2. 11 Radiografi proyeksi SMV

(Lampignano, P. jhon dan Kendrick 2018)

e) Proyeksi OPG (Orthopantomogram)

1) Indikasi klinis
 (a) Fraktur dan infeksi processus mandibular.

(b) Digunakan sebagai panduan sebelum transplatasi sumsum

tulang.

2) Faktor teknis

(a) IR ukuran 23 cm x 30 cm melintang.

(b) Curved kaset non grid.

(c) Analog 70 – 80 kV.

(d) Sistem digital 75 – 85 kV.

3) Persiapan unit

(a) Menempatkan IR pada pesawat OPG.

(b) Posisi tabung dan IR di posisi permulaan.

(c) Ketinggian tempat dagu diatur kira-kira sama seperti dagu

pasien.

4) Perisai

Memakai rompi apron.

5) Posisi pasien

(a) Pasien dijelaskan bagaimana tabung dan IR berputar, dan

jelaskan juga waktu yang digunakan untuk eksposur.

(b) Pasien diarahkan ke pesawat, lalu atur dagu pasien pada blok

gigitan.

(c) Posisi tubuh, kepala, dan leher tegak. Jangar terlalu maju pada

bagian kepala dan leher.

6) Posisi objek
 (a) Atur ketinggian dagu dengan IOML sejajar dengan lantai.

Bidang oklusal menurun 10 derajat dari posterior ke anterior.

(b) MSP sejajar dengan garis tengah vertical dagu.

(c) Posisi blok gigitan antara gigi depan pasien, ketika TMJ ingin

melihat TMJ, gambar panoramic kedua diambil dengan mulut

terbuka.

(d) Pasien dianjurkan menempatkan bibir bersama-sama dan posisi

lidah diatas rongga mulut.

7) Central Ray

(a) CR diarahkan sedikit cephalic supaya struktur anatomi terlihat,

posisikan pada ketinggian yang sama diatas satu sama lain.

(b) SID tetap setiap pesawat panoramic.

8) Kriteria evaluasi

(a) Anatomi yang ditunjukan : Gambaran gigi, mandibular, TMJ,

nasal fossae, sinus maxilla, zygomatic arches, dan sebagian

dari vertebrae cervical.

(b) Posisi : Mandibula tidak ada rotasi atau kemiringan ditandai

dengan : TMJ pada satu bidang horizontal, ramus dan gigi

posterior sama diperbesar pada setiap sisi gambar, anterior dan

posterior gigi terlihat tajam dengan perbesaran seragam. Posisi

pasien yang benar ditunjukkan oleh : simpisis mandibular di

posisikan sedikit dibawah sudut mandibular, bidang oklusal

sejajar dengan sumbu panjang gambar, mandibular berbentuk

oval, gigi atas dan bawah diposisikan agak terpisah tanpa

superimposisi, vertebrae cervical tidak superimposisi dengan

TMJ.

Paparan : Densitas mandibular dan gigi sama diseluruh gambar,

tidak ada densitas yang kurang di pertengahan hasil radiograf,

tidak ada artefak pada gambar.

Gambar 2. 12 proyeksi OPG (Lampignano,

P. jhon dan Kendrick 2018)

Gambar 2. 13 Radiograf OPG (Lampignano,

P. jhon dan Kendrick 2018)