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Dent Clin N Am 52 (2008) 731–752

Anatomia de imagem tomográfica de

feixe cônico da região maxilofacial
Christos Angelopoulos, DDS, MS
Divisão de Radiologia Oral e Maxilofacial, Columbia University,
College of Dental Medicine, PH-7 Stem-134, Nova York, NY 10032, EUA

O principal desafio na imagem e no diagnóstico da TC de feixe cônico (CBCT) é a

falta de familiaridade experimentada pela maioria dos profissionais de odontologia
com o conceito de imagem multiplanar oferecido por esta nova e excitante
tecnologia. Dentistas e especialistas, com apenas algumas exceções, possuem ampla
experiência em diagnóstico utilizando as modalidades tradicionais de imagem
odontológica (radiografia intraoral e radiografia panorâmica), e o nível de conforto
em suas habilidades diagnósticas com essas modalidades é alto. Essas modalidades
de imagem têm sido ensinadas há várias décadas nas faculdades de odontologia e em
outros cursos de formação.
A imagem diagnóstica em diferentes planos é um conceito novo e pode exigir uma visão
diferente dos dados de imagem. Lembra-se que a imagem multiplanar ou reformatação é a
capacidade de gerar imagens em diferentes planos, planos ou curvos. Essa capacidade é
oferecida apenas por algumas modalidades de imagem contemporâneas, como TCFC,
tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom e outras. Como um
volume de dados foi adquirido e armazenado pela TCFC, esses dados podem ser
reformatados ou realinhados e vários tipos diferentes de imagens podem ser sintetizados
da maneira que o diagnosticador exigir. Com a imagem multiplanar, o diagnosticador ou
operador pode recriar imagens em diferentes planos (planos ou curvos) com funções
simples. Isto aumenta a eficiência do diagnóstico nas mãos do indivíduo experiente de uma
forma incomparável (Figura 1).
Neste artigo, o autor revisa o aspecto de diversas estruturas anatômicas da
região maxilofacial e da região de cabeça e pescoço em geral; essas estruturas
são reveladas em vários planos (por exemplo, axial, coronal, sagital e outros). O
que pode aumentar a complexidade destas imagens é o facto de esta tecnologia
poder demonstrar estruturas de interesse, como dentes e maxilares, numa visão
que os profissionais de medicina dentária não tinham visto no passado; os
dentistas nunca conseguiram visualizar a terceira dimensão das regiões

Endereço de email:ca2291@columbia.edu

0011-8532/08/$ - ver capa - 2008 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

doi:10.1016/j.cden.2008.07.002 dental.theclinics.com
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Figura 1. Imagem multiplanar e reformatação. Axial (A),coronal (B),e sagital (C)seções da cabeça. O
plano tomográfico aproximado é mostrado nas imagens tridimensionais (linha Azul).Essas seções
podem ser geradas com funções simples usando os aplicativos de software do scanner CBCT.

de interesse. Desde o início, isso pode fazer com que as imagens pareçam estranhas e
diferentes.
Primeiro, como acontece com qualquer outra imagem de diagnóstico odontológico, as
imagens são visualizadas como se o paciente examinado estivesse sentado em frente ao
dentista, como na cadeira odontológica. As estruturas identificadas do lado direito do
dentista representariam as estruturas anatômicas do lado esquerdo do paciente e vice-
versa. A maior parte dos softwares disponíveis dos diversos fabricantes identifica
adequadamente os lados direito e esquerdo ou os lados vestibular e lingual das imagens;
assim, a orientação não é difícil.
O autor inicia com a avaliação de estruturas dentárias conhecidas na região
maxilofacial em cortes transversais. Imagens transversais são geradas
perpendicularmente à forma do arco da maxila ou mandíbula. A imagem
demonstrada emFigura 2é uma imagem transversal (corte ou fatia) da maxila e
mandíbula na localização do primeiro molar. Nesta imagem, os lados vestibular e
palatino ou lingual estão claramente identificados.
O seio maxilar é uma estrutura piramidal de baixa densidade (preta ou
escura). A aparência de cavidades de ar saudáveis nos seios maxilares é escura
(preta) devido ao fato de que o ar atenua minimamente os raios X. O fino
contorno cortical das paredes do seio bucal e medial pode ser identificado
nessas imagens. A parede medial do seio maxilar faz fronteira com o seio
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 733

Figura 2. Imagem axial (superior)ao nível do rebordo alveolar maxilar demonstra as localizações
aproximadas das seções transversais A, B e C. As linhas brancas correspondem às respectivas
seções: processo odontóide do eixo (ODP) e segunda vértebra cervical. (A)Imagens transversais na
região molar: o aspecto bucal (B), labial (Lab), lingual (L) ou palatino (P) do osso alveolar está
marcado nas imagens. FOM, assoalho da boca; INC, concha nasal inferior; INF, meato nasal
inferior; CM, canal mandibular; SM, seio maxilar; CO, cavidade oral; FGS, fossa da glândula
submandibular; T, língua. As setas verdes indicam o palato duro e as setas amarelas indicam o
processo zigomático da maxila. Observe a presença de tecido inflamatório no assoalho do seio
maxilar. As cavidades de ar parecem escuras (preto)em imagens de tomografia computadorizada.
(B)Região pré-molar: MS, seio maxilar; INC, concha nasal inferior; INF, meato nasal inferior; CO,
cavidade oral; T, língua; FOM, assoalho da boca; FM, forame mentoniano. As setas verdes indicam
o palato duro. (C)Região dos incisivos centrais: o aspecto vestibular (B), (Lab), (L) ou (P) do osso
alveolar é marcado nas imagens. SNA, espinha nasal anterior; CO, cavidade oral; T, língua. As setas
verdes marcam o palato duro, as setas amarelas mostram o canal nasopalatino e as setas
vermelhas mostram os forames linguais (superior e inferior).

cavidade da cavidade nasal. Observe a cobertura de tecidos moles da cavidade

nasal demonstrada em cinza na imagem. O núcleo de alta densidade é a concha
nasal inferior. Lembramos ao leitor que a concha nasal inferior é um osso facial
independente, enquanto o restante das conchas, concha nasal média e superior,
são partes do osso etmóide. Observe também que os tecidos moles da região
(intraoral e extraoral) demonstram uma quase
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densidade uniforme; O contraste de tecidos moles na TCFC não é adequado para demonstrar
diferenças na musculatura ou na gordura, por exemplo.
Mais abaixo na mesma imagem, você pode identificar um corte transversal da
região molar inferior e o longo eixo do osso mandibular no corte transversal.
Observe que os dentes inferiores nem sempre estão paralelos ao longo eixo do
osso mandibular na seção transversal. O contorno cortical do osso mandibular
parece ser muito mais espesso que o da maxila (discutido anteriormente). Além
disso, a fossa da glândula submandibular às vezes é mais proeminente que
outras. Esse corte inferior às vezes pode ser bastante grave e impor uma
limitação anatômica na colocação do implante na região. Por último, estruturas
anatômicas significativas, como a artéria lingual, passam nas proximidades. O
canal mandibular é identificado no osso mandibular.

À medida que avançamos mais anteriormente, examinamos imagens transversais

nas localizações dos pré-molares. Você pode ver estruturas anatômicas semelhantes
às anteriores; entretanto, quanto mais para frente vamos, mais estreitos se tornam os
seios maxilares porque estamos nos aproximando da parede anterior dos seios
maxilares. Neste corte transversal podemos ver a abertura anterior do canal
mandibular, que é o forame mentual. Há uma variação considerável na aparência do
forame mentoniano e no seu ângulo de emergência (ângulo de abertura) na face
vestibular do osso mandibular.
O próximo corte transversal ocorre ao longo da linha média da maxila e da
mandíbula, e algumas estruturas anatômicas diferentes são vistas: neste caso, o
assoalho da cavidade nasal e o canal nasopalatino. Lembramos ao leitor que o canal
nasopalatino começa no assoalho da cavidade nasal (meato inferior) com forames
duplos (forames superiores). Ele carrega ramos do nervo nasopalatino, que saem do
canal através do forame incisivo e se espalham para a face anterior do palato duro
(verFigura 2C). O canal nasopalatino pode variar em dimensões, podendo também
representar uma limitação na colocação de implantes nesta zona estética, a região
anterior da maxila.
Mais uma vez, existe grande variação em relação ao formato da mandíbula
anterior em cortes transversais. Uma estrutura anatômica significativa na face
lingual do osso mandibular, ao longo da linha média da mandíbula, é o forame
ou forame lingual, que acomoda os ramos terminais da artéria lingual (verFigura
2C;Figura 3). Freqüentemente, estão intimamente associados aos tubérculos
genitais (estruturas de alta densidade), que servem como pontos de fixação
muscular. O diâmetro desses canais ou forames está relacionado à capacidade
de fornecimento de sangue do vaso sanguíneo e, como resultado, se forem
suficientemente largos, podem sangrar significativamente se forem feridos
durante procedimentos cirúrgicos, como cirurgia de implante.[1]. Apesar de
estarem localizados no terço inferior do osso mandibular, podem ser vistos mais
próximos da crista, pendente de atrofia do rebordo alveolar anterior.
De tempos em tempos, canais vasculares adicionais são observados no osso mandibular
anterior às localizações dos pré-molares, em uma região que geralmente é considerada um
local seguro para a colocação de implantes (região interforaminal). Esses
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 735

Figura 3. Série de imagens transversais da região dos incisivos centrais inferiores. A abertura estreita no
córtex mandibular lingual (flecha Vermelha)é o forame lingual, um canal vascular ao longo da linha
média, através do qual os ramos terminais da artéria lingual entram no osso mandibular. Este canal foi
relatado como uma preocupação por sangramento significativo (dependendo do seu diâmetro) se
perfurado durante a cirurgia de implante.

os canais geralmente representam forames linguais acessórios que hospedam ramos acessórios
da artéria lingual. Dependendo da largura, também podem representar limitações para
procedimentos cirúrgicos[2]. Mais uma vez, esses forames são identificados como bastante
inferiores, a menos que seja observada reabsorção óssea grave.Figura 4).
A variação da forma e tamanho do rebordo alveolar é notável. Após a extração
dentária, o osso maxilar e o osso mandibular raramente permanecem inalterados.
Freqüentemente, as áreas edêntulas são acompanhadas por retenções como
resultado da reabsorção óssea, e essas retenções podem representar limitações
anatômicas na colocação de implantes na região posterior da mandíbula.Figos. 5 e6).

O leitor agora está familiarizado com a imagem transversal das principais

estruturas anatômicas da cavidade oral que o dentista freqüentemente utiliza e
identifica nas radiografias dentárias de rotina. O autor agora examina essas
estruturas anatômicas, entre outras, em diferentes planos: axial, coronal e
sagital. Mais uma vez, essas imagens são revisadas como se o paciente estivesse
em frente ao dentista. Conseqüentemente, o lado direito da face do paciente ou
as estruturas anatômicas direitas ficam à esquerda do dentista e vice-versa.
Cortes axiais (cortes) são as imagens geradas perpendicularmente ao longo eixo
do corpo humano (neste caso, o longo eixo da cabeça). Essas imagens seccionam
os dentes perpendicularmente ao seu longo eixo; como resultado, o dentista
consegue ver seções transversais das raízes e coroas dos dentes nas áreas de
interesse.
As imagens axiais são excelentes para avaliação das partes visíveis do pescoço
e da coluna cervical, integridade das placas corticais palatinas e bucais
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Figura 4. Forames linguais acessórios. Embora não tão frequentemente quanto os forames linguais (flecha Vermelha)
observados ao longo da linha média da mandíbula, canais vasculares adicionais podem estar presentes anteriormente às
localizações dos pré-molares, unilateral ou bilateralmente. Dependendo do seu diâmetro, eles podem representar uma
limitação semelhante à cirurgia de implante como seus equivalentes na linha média.

da dentição maxilar e mandibular, parede lateral e medial dos seios da face,

paredes laterais da cavidade nasal, estruturas anatômicas da cavidade nasal,
ossos zigomáticos e arcos zigomáticos e base do crânio, por exemplo.
Apenas partes do pescoço do paciente podem ser visualizadas na extremidade
inferior do volume de imagem. As estruturas dos tecidos moles estão principalmente
presentes nesse nível (Figura 7). A borda inferior da mandíbula anterior pode ser
seccionada neste nível e visualizada em direção à borda superior da imagem. Espera-
se que o osso hióide, o corpo e os processos das vértebras C3 a C4 sejam vistos nos
mesmos cortes. As estruturas de tecidos moles identificadas nesta imagem incluem
os músculos esternocleidomastóideos bilateralmente, os músculos genio-hióideos e
as glândulas salivares submandibulares. No centro da imagem, esta baixa densidade
semicircular (estrutura escura) no meio da imagem representa as vias aéreas do
paciente. A via aérea é separada quase em duas metades por uma estrutura de tecido
mole de formato crescente (e às vezes de aparência irregular), a epiglote.
Aproximadamente neste nível, a artéria carótida comum bifurca-se em dois ramos
principais, as artérias carótida interna e carótida externa, que irrigam o cérebro e a
face de cada um.
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 737

Figura 5. Variação do rebordo alveolar. Uma série de cortes transversais nas áreas de pré-molares e molares
inferiores mostra uma inclinação lingual acentuada da parte do osso alveolar que contém os dentes. Além disso,
nota-se um corte inferior lingual que se estende às regiões pré-molares (abaixe três seções transversais).

lado, respectivamente. Os pontos de referência relatados mais confiáveis para

indicar o nível em que ocorre a bifurcação são os níveis C3 e C4 e a borda
superior da cartilagem tireóide da laringe; no entanto, a variação não é incomum
(verFigura 7; Figura 8). Superior à bifurcação, os vasos sanguíneos são menos
distinguíveis devido ao seu diâmetro reduzido.
Apesar do fato de que os principais vasos sanguíneos do pescoço discutidos
anteriormente raramente são distinguidos do resto dos tecidos moles do pescoço nas
imagens de TCFC devido ao contraste limitado dos tecidos moles (verFigura 8), o
conhecimento e a familiaridade com o curso do vaso sanguíneo na região lateral do
pescoço são cruciais para identificar condições patológicas dentro ou nas proximidades dos
vasos sanguíneos, como a ateromatose da artéria carótida, uma condição patológica na
qual depósitos calcificados (ateromas) se acumulam na parede interna do vaso sanguíneo;
isso reduz gradualmente a flexibilidade e funcionalidade do vaso sanguíneo. A ateromatose
da artéria carótida demonstra uma taxa de incidência bastante elevada em grupos etários
mais avançados e tem sido associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral
[3]. Estas calcificações ocorrem mais frequentemente dentro de 10 a 15 mm da bifurcação
(acima ou abaixo). Às vezes, eles têm uma aparência tubular clara que os torna mais
facilmente identificáveis do que não. Outras vezes, parecem mais um aglomerado de
calcificações na região (Figura 9).
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Figura 6. Atrofia grave do rebordo alveolar. Imagens panorâmicas (superiores) e transversais de

um paciente desdentado que se apresentou para avaliação pré-implante (ver marcadores opacos
na crista do rebordo alveolar). A crista alveolar mandibular demonstra atrofia severa. O forame
mentual agora se abre na crista da crista (flecha Vermelha).Observe a pequena área lucente bem
definida logo anterior ao forame mentoniano, logo abaixo da crista. Este pequeno canal hospeda
a continuação do nervo alveolar inferior, conhecido como ramo incisivo do nervo alveolar inferior.
Isso continua em direção à linha média, passando pelo forame mentoniano.

Outros tipos de calcificações no pescoço podem incluir calcificações no complexo

da cartilagem tireóidea, calcificações do ligamento estilo-hióideo, sialólitos e
tonsilólitos.Figos. 10e11). Alguns podem assemelhar-se a calcificações da artéria
carótida; entretanto, a aparência e a localização devem auxiliar na determinação da
origem da calcificação na maioria das vezes.
Além da visualização das vértebras cervicais correspondentes
(dependendo do nível das secções axiais) e do osso mandibular, as imagens
axiais do assoalho da boca revelam informações mínimas sobre as
estruturas de tecidos moles da região (Figura 12).
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 739

Figura 7. (Esquerda)Imagem axial de TCFC ao nível da vértebra hióide e C3. (Certo)Mesma imagem axial
da esquerda com algumas estruturas anatômicas identificáveis do pescoço delineadas (apesar do fato de
o contraste dos tecidos moles da TCFC não ser ideal para o diagnóstico de condições patológicas dos
tecidos moles, alguns dos marcos anatômicos do pescoço são visualizados). H, osso hióide; M, borda
inferior da mandíbula anterior. Observe a aparência quase modular do osso hióide que pode imitar uma
fratura. C3, corte axial da terceira vértebra cervical; E, epiglote; F, tecido adiposo; GH, músculo genio-
hióideo; ECM, músculo esternocleidomastóideo; S/M, glândulas salivares submandibulares. Por serem
ocupados principalmente por gordura, os espaços do pescoço apresentam menor densidade em
comparação à musculatura vizinha. CA, artérias carótidas, VJI, veia jugular interna. Observe que esta é a
localização aproximada dos principais vasos sanguíneos do pescoço; sua localização precisa não pode ser
claramente visualizada sem o uso de administração intravenosa de meio de contraste. O conhecimento da
localização topográfica das principais estruturas anatômicas do pescoço pode ajudar o diagnosticador a
determinar a origem das diversas entidades patológicas que podem se desenvolver no pescoço.

As imagens sagitais do pescoço são melhores para a avaliação da coluna cervical e das
vias aéreas (Figura 13). A coluna cervical é visualizada apenas parcialmente em uma
tomografia computadorizada (C1–C4). A aparência normal (saudável) dos corpos vertebrais
inclui um corpo razoavelmente quadrado, um contorno cortical fino, um componente
esponjoso de densidade homogênea e um espaçamento bastante simétrico entre as
vértebras visíveis na varredura. Achados patológicos associados à coluna cervical e outras
irregularidades não são incomuns. Muitas vezes, estes são achados incidentais em exames
que foram prescritos por diferentes razões (verFigura 13B, C).
A via aérea é identificada como uma área de formato irregular, alongada
e de baixa densidade (escura), anterior à parte cervical da coluna vertebral.
A posição da epiglote, a abertura laríngea abaixo da epiglote e a posição da
língua podem afetar o diâmetro das vias aéreas em vários locais. As imagens
de TCFC são úteis na avaliação das vias aéreas e dos fatores que podem
causar restrições ao fluxo aéreo nos casos de apneia do sono (Figura 14).
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8. Contraste de tecidos moles entre TCFC e TC com múltiplos detectores (TCMD). Imagem axial de TCFC no
nível de C3 (esquerda)e TCMD (certo).Observe o maior contraste dos tecidos moles nas imagens de TCMD
e a representação mais nítida de estruturas como músculos e vasos sanguíneos, por exemplo. O anel
pontilhado delineia a região onde aparecem com mais frequência os principais vasos sanguíneos do
pescoço. As três estruturas redondas e bem definidas de tecidos moles vistas na área marcada na
imagem de TCMD medial ao músculo ECM podem representar as artérias carótidas e a veia jugular
interna. Pelo contrário, a mesma região parece pouco clara na imagem axial da TCFC.

Figura 9. Imagens axiais e coronais do pescoço. Calcificações circulares bilaterais são observadas ao nível
de C3 e C4, em direção à parede posterolateral das vias aéreas, imediatamente medial à borda anterior
do ECM (Setas vermelhas).Estas são calcificações da artéria carótida atribuíveis à ateromatose. Observe
que a aparência da calcificação esquerda (L) na imagem coronal lembra o lúmen de um vaso. Além disso,
observe a assimetria acentuada do pescoço entre os lados direito e esquerdo do pescoço. Isto é atribuível
à remoção cirúrgica prévia da glândula submandibular direita (SM). A glândula SM esquerda é delineada
pelas setas azuis.
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 741

Figura: 10. Calcificações bilaterais dos ligamentos estilo-hióideos (setas verdes).Observe a proximidade da
localização dos principais vasos sanguíneos do pescoço, onde podem ocorrer calcificações da artéria
carótida (região pontilhada redonda).Observe também as depressões profundas das glândulas
submandibulares direita e esquerda na face lingual da mandíbula (Cortesia deS. Thomas, DDS, MD, MS,
Overland Park, KS).

As estruturas médio-faciais e a base do crânio são revisadas a seguir em uma

série de cortes axiais (Figos. 15–20). Além dos ápices dos dentes superiores, do
palato duro e do assoalho dos seios maxilares, os forames superiores
(anteriormente) e os forames palatinos maior e menor são visualizados nesse
nível. Os primeiros são a entrada do canal nasopalatino e estão localizados no
assoalho da cavidade nasal (meato inferior), e hospedam o nervo nasopalatino.
Estes últimos servem como abertura para os nervos e vasos palatinos maiores e
menores que percorrem o palato duro de posterior para anterior, logo acima das
raízes palatinas dos molares superiores, no tecido mole da mucosa palatina (ver
Figura 15). Sua identificação durante palatino

Figura: 11. Calcificações bilaterais (Setas; flechas)ao nível do assoalho da boca (imagens axiais e
coronais). Notar a localização superficial das calcificações em relação às vias aéreas. Eram
calcificações tonsilares ou tonsilólitos. Estes estão frequentemente associados à inflamação
recorrente das amígdalas.
742 ANGELOPOULOS

Figura 12. Corte axial da mandíbula em direção à metade inferior do corpo mandibular. Nesse nível, a
vértebra C3 está representada. FV, forame vertebral. As setas vermelhas marcam o forame transverso
direito e esquerdo (ou forame transversarium). Os forames transversos contíguos formam um canal que
hospeda a artéria vertebral durante seu trajeto ascendente em direção ao endocrânio. FOM, assoalho da
boca. Observe que devido ao contraste inadequado dos tecidos moles, é impossível distinguir diferentes
estruturas de tecidos moles na boca.

a cirurgia e a elevação do retalho palatino são importantes. Semelhante a várias outras

estruturas anatômicas importantes, elas nem sempre podem ser visualizadas em exames
de TCFC.
A face nasofaríngea das vias aéreas domina o centro dos cortes axiais do
terço médio da face. Sua forma e tamanho variam e podem ser afetados por
estruturas anatômicas vizinhas. Uma depressão profunda nas paredes laterais
da nasofaringe bilateralmente é a trompa de Eustáquio, a trompa que comunica
e equilibra a pressão do ar entre o ouvido interno e o ouvido externo (verFigura
15). Logo posterior à trompa de Eustáquio, separada apenas por uma projeção
de tecido mole (toro tubário), fica o recesso faríngeo ou fossa de Rosenmüller. A
fossa de Rosenmüller tem sido associada a entidades patológicas. Essa região
quase sempre aparecerá nas tomografias computadorizadas da maxila e é
imprescindível que seja incluída na avaliação. Mais dorsalmente, uma estrutura
ovóide ou elipsóide é visualizada em direção à face anterior do forame magno;
este é o processo odontóide do eixo (verFigura 2, imagem axial).

Cortes axiais feitos mais cefálicos revelam os seios maxilares direito e

esquerdo (verFigura 16). De formato quase piramidal, sendo a base da pirâmide
a parede medial ou a parede que é compartilhada com a cavidade nasal e os
outros dois lados, são a parede anterior e a parede posterior. Como mencionado
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 743

Figura 13. (A)Corte médio sagital do rosto e pescoço. Os cortes sagitais são melhores para a
avaliação da porção visível da coluna cervical e das vias aéreas. C2, eixo da segunda vértebra
cervical; C3, eixo da terceira vértebra cervical; C4, eixo da quarta vértebra cervical; SF, seio frontal;
CNP, canal nasopalatino; S, sela turca; SS, seio esfenoidal. As setas amarelas marcam o palato
duro e as setas verdes marcam o palato mole. A área alongada, ligeiramente curvada e de baixa
densidade anterior à coluna cervical é a via aérea. Coronal (B)e sagital (C)imagens do mesmo caso
demonstram evidências claras de doença articular degenerativa na parte visível da coluna cervical.
As setas amarelas mostram lesões erosivas ou pequenos cistos subcondrais nos corpos vertebrais
C2 e C3. Outros sinais de doença articular degenerativa (artrite) incluem perda de espaço
intervertebral, formação de osteófitos e esclerose, por exemplo. Na imagem sagital (C),o palato
mole (SP) separa a via aérea superior em duas partes distintas: a nasofaringe (NP) e a cavidade
oral (CO).

anteriormente, todas as cavidades de ar são demonstradas como pretas absolutas devido

ao fato de que o ar é representado como uma estrutura de baixa densidade na TC. A
presença de qualquer outra aparência que não seja preta pode representar um achado
patológico na cavidade aérea. No que diz respeito à cavidade nasal, as estruturas
seccionadas são estruturas alongadas que percorrem a cavidade nasal de anterior para
posterior; estas são as conchas nasais inferiores e seu contorno de tecidos moles
744 ANGELOPOULOS

Figura 14. Corte sagital espesso visualizado em três dimensões para avaliação da via aérea mostrado em azul.
Diversos programas de software (principalmente de terceiros) oferecem utilitários específicos que simplificam a
avaliação das vias aéreas, além de medições e análise de volume, por exemplo.

Figura 15. (Esquerda)Corte axial ao nível das raízes dos dentes superiores. (Certo)Corte axial
ligeiramente superior ao outro, ao nível do assoalho do seio maxilar. GLPF, forames palatinos
maior e menor; HP, palato duro; SM, seio maxilar; CO, cavidade oral; SF, forame superior, ponto de
partida do canal nasopalatino. As setas verdes mostram a abertura faríngea da trompa de
Eustáquio, que auxilia na equalização da pressão entre os dois lados do tímpano. As setas
vermelhas marcam a fossa Rosenmüller. O toro tubário (TT), um processo de tecido mole em
ambos os lados da nasofaringe que separa a trompa de Eustáquio, forma a fossa Rosenmüller.
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 745

Fig. 16. O corte axial ao nível dos seios maxilares e ramos mandibulares demonstra as principais
estruturas do seio maxilar, cavidade nasal e nasofaringe no plano axial. INC, concha nasal inferior;
RM, ramo mandibular; SM, seio maxilar; N/F, nasofaringe; PP, placas pterigóides laterais e mediais;
ZP, processo zigomático da maxila. As setas vermelhas marcam a trompa de Eustáquio, e a região
redonda sombreada marca a localização geral da fossa Rosenmüller e do torus tubarius.

(verFigos. 16e17). As estruturas nasais e os seios paranasais são melhor visualizados

em imagens coronais (discutidas em outra parte deste artigo).
Cortes axiais em direção ao terço superior dos seios maxilares mostram
estruturas anatômicas adicionais importantes (verFigos. 17e18). O denso

Fig. 17. O corte axial ao nível dos seios maxilares (terço superior) demonstra as principais
estruturas dos seios maxilares, cavidade nasal e base do crânio no plano axial. Co, côndilo
mandibular; FO, forame oval; FS, forame espinhoso; OI; canal infraorbital; JF, forame jugular
(ou fossa jugular); Ma: células aéreas mastóideas; CMN, concha nasal média; NL, ducto
nasolacrimal; SS, seio esfenoidal; ZA, arco zigomático. A seta azul indica o conduto auditivo
externo.
746 ANGELOPOULOS

Fig. 18. Corte axial ao nível dos seios maxilares (terço superior igual aoFigura 17, um pouco acima)
demonstra detalhes anatômicos adicionais sobre a base do crânio. CMN, concha nasal média; FPP,
fossa pterigopalatina; SS, seio esfenoidal. As setas verdes marcam as paredes de um canal fino
conhecido como “canal Vidian” ou canal pterigóide. As setas amarelas marcam o curso dos canais
carotídeos, que parecem convergir para a base do osso esfenóide. Lembramos ao leitor que a
fossa pterigopalatina é uma região de importância na base do crânio. É a passagem da fossa
craniana média para a órbita, face, seios da face e vice-versa. Os processos patológicos podem ser
transferidos da fossa craniana média para outros locais (mencionados anteriormente) através da
fossa pterigopalatina. Da mesma forma, doenças originadas extracranianamente podem ser
transferidas para o endocrânio através do FPP.

estruturas em forma de arco vistas na face lateral da face são os arcos

zigomáticos. A junção anterior com a maxila representa a junção
zigomatomaxilar ou sutura no canto anterior do terço médio da face
bilateralmente.
O septo nasal é identificado ao longo da linha média da cavidade nasal e nem
sempre está totalmente ossificado. As conchas nasais médias são dois dos processos
ósseos (seis no total) que separam as cavidades nasais em câmaras menores, os
meatos ou cornetos. As duas estruturas de conteúdo de tecido mole bem definidas e
bem corticadas na parede anterolateral da cavidade nasal bilateralmente são os
ductos nasolacrimais. Os ductos nasolacrimais drenam as lágrimas das órbitas para as
conchas nasais inferiores.
Várias estruturas anatômicas importantes são identificadas posteriormente
ao terço médio da face, na base do crânio (verFigos. 17–19). Estes são os côndilos
mandibulares, canais auditivos externos e processos mastóides (parcialmente
visualizados) bilateralmente e o seio esfenoidal quase no centro da imagem
axial. Anteromedialmente aos côndilos mandibulares encontram-se dois forames
importantes: o forame oval (maior) e o forame espinhoso (menor). O primeiro
hospeda a terceira divisão do nervo trigêmeo (V3) e o nervo mandibular, e o
último hospeda a artéria meníngea média.
No mesmo nível, simplesmente alterando ligeiramente o ângulo de reformatação
para tornar nossas seções mais paralelas à base do crânio, aparecem estruturas
anatômicas adicionais importantes. Uma das regiões anatômicas mais importantes
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 747

Figura 19. Imagem axial da cabeça ao nível das órbitas (terço inferior). A seção mostra o teto dos
seios maxilares bilateralmente (MS) e os seios etmoidais (ES) imediatamente mediais aos seios
maxilares. Observe as finas e delicadas células de ar que formam os seios etmoidais; esta
arquitetura fina e complicada deu o nome de labirinto etmoidal às células aéreas etmoidais. As
depressões circulares em direção às paredes póstero-laterais dos seios esfenoidais (SS), que
podem ser observadas em sua magnitude nesta imagem, representam a continuação dos canais
carotídeos (CC) à medida que entram no seio cavernoso da borda lateral da base do osso
esfenóide. Observe as septações presentes no seio esfenoidal vistas nesta imagem. A seção ilustra
claramente a relação entre a fossa pterigopalatina (FPP), a fissura orbital inferior (FIO) e a fossa
temporal (área pontilhada amarela).Finalmente, as setas verdes marcam o curso do forame
redondo direito e esquerdo. CIA, conduto auditivo interno; FCM, fossa craniana média; PCF, fossa
craniana posterior.

Figura 20. Corte axial da cabeça ao nível das órbitas (metade superior). A abertura posterior das
órbitas é dividida na fissura orbital superior (SOF) e no canal óptico (grandes setas amarelas).A
orientação dos canais ópticos é em direção à sela turicica; esta é a localização do quiasma óptico.
ACP, processos clinóides anteriores; PCP, processos clinóides posteriores.
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da base do crânio está a fossa pterigopalatina (FPP), que é identificada em

contato com a parede posterior dos seios maxilares direito e esquerdo. A
fossa pterigopalatina representa uma importante encruzilhada na base do
crânio. Dois grandes canais ósseos se abrem no FPP: o canal Vidiano (ou
canal pterigóideo), que hospeda fibras dos nervos petrosos, e o forame
redondo, que transporta o nervo maxilar (V2). Tendo o FPP como via de
passagem, a fossa craniana média se comunica com as órbitas (através da
fissura orbital inferior) e com os seios paranasais através do forame
esfenopalatino, da fossa infratemporal e da cavidade nasal. Através desta
encruzilhada, a inflamação das órbitas, cavidade nasal, seios da face e
cavidade oral pode ser transferida para a fossa craniana média e vice-versa.
A identificação da fossa pterigopalatina e a avaliação da integridade de suas
margens são absolutamente necessárias caso esta estrutura seja
demonstrada na TCFC[4,5].
Imediatamente posterior ao forame oval e medial ao côndilo mandibular
fica o canal carotídeo em cada lado da base do crânio. Os dois canais
convergem para a base do esfenóide, onde passam próximos ao seio
cavernoso antes de ascenderem.
No mesmo nível, quase em contato com a borda posterior dos condutos auditivos
externos e medialmente às células aéreas da mastoide, são visualizados os forames
jugulares. Também conhecidas como fossas jugulares (devido ao seu grande
tamanho), são canais corticados largos e bem definidos que servem como pontos de
passagem para o nono, décimo e décimo primeiro nervos cranianos e a veia jugular,
entre outros. Variações em sua forma e tamanho, além da assimetria, não são
incomuns.
Mais seções cefálicas (verFigura 19) mostram as órbitas, os seios etmoidais e
os seios esfenoidais. A abertura posterior das órbitas nesse nível é a fissura
orbital inferior, que se comunica com a fossa pterigopalatina conforme
mencionado anteriormente.
Os seios etmoidais são constituídos por numerosas células aéreas pequenas e
de paredes finas, separadas pelo osso vômer (septo nasal), na linha média. Sua
anatomia complicada deu-lhes a caracterização do labirinto etmoidal.
O seio esfenoidal está localizado logo posterior aos seios etmoidais. São
cavidades aéreas de formato e tamanho irregulares, localizadas logo abaixo
da base do osso esfenóide. Variações anatômicas e septações costumam ser
a regra e não a exceção.
Tal como acontece com todas as cavidades aéreas que o autor definiu e discutiu
até agora, a sua aparência saudável (normal) é escura ou preta. Quando qualquer
coisa diferente de uma aparência escura é observada, pode representar uma entidade
patológica na região. Os seios são avaliados e revisados mais detalhadamente nas
imagens coronais para visualizar melhor sua relação com a cavidade nasal e entre si,
além de sua drenagem.
As seções axiais mais superiores revelam a metade superior das órbitas, a
fossa temporal e partes das fossas cranianas média e posterior. As
concavidades vistas em direção às paredes orbitais póstero-laterais são as
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 749

fossas; eles são depressões anatômicas no osso temporal e servem como

ponto de fixação para o músculo temporal (verFigura 20).
Neste nível, a abertura posterior das órbitas parece estar dividida em
duas aberturas distintas. O canal medial, que parece convergir para a sela
túrcica e finalmente unir-se à contralateral, é o canal óptico. Os canais
ópticos hospedam os nervos ópticos, que convergem para a sela, formando
o quiasma óptico. A outra abertura é a fissura orbital superior. A estrutura
linear ao longo da linha média demonstrando uma orientação transversal,
logo posterior ao quiasma óptico, são os processos clinóides posteriores (ver
Figura 20).
O autor continua com a revisão de diversas estruturas anatômicas no plano
coronal. É estritamente recomendado utilizar plenamente o potencial da imagem
multiplanar para revisar e sintetizar ou reformatar não apenas as estruturas
anatômicas de interesse ou as áreas de interesse em todos os três planos, mas
também para reformatar imagens ao longo de planos personalizados ou qualquer
plano que ajude diferenciar a entidade patológica de interesse e todas as estruturas
anatômicas de interesse.
Os cortes coronais são utilizados para avaliação de estruturas anatômicas
com orientação posteroanterior. Os seios paranasais, estruturas da cavidade
nasal e certas estruturas na base do crânio serão visualizados de maneira ideal
nesta visualização. Neste artigo, o autor revisa as estruturas anatômicas de
interesse começando de anterior para posterior (Figos. 21–26).
Ao nível dos pré-molares superiores, os cortes coronais revelam a face
anterior dos seios maxilares, uma pequena porção dos seios frontais e as
órbitas. Um canal é identificado em direção à parede inferomedial da órbita

Figura 21. Corte coronal da face aproximadamente no nível dos pré-molares. As estruturas
visualizadas neste nível são as órbitas (O), seios frontais (FS), cavidade oral (CO), paredes
anteriores dos seios maxilares direito e esquerdo e ductos nasolacrimais, marcados pelas setas
verdes.
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22. Corte coronal da face aproximadamente ao nível dos seios maxilares e da cavidade nasal (nível dos
molares superiores). Essas imagens são ideais para avaliar a integridade do assoalho e das paredes dos
seios da face e das cavidades nasais. O local de drenagem dos seios maxilares (complexo osteomeatal) e
seios etmoidais pode ser melhor avaliado nestes cortes (nesta imagem, o canal de drenagem está
marcado com umlinha pontilhada verde).Como você pode ver, os seios maxilares drenam para a concha
nasal média (meato). É imperativo que esta estrutura seja identificada e avaliada antes de possíveis
procedimentos de enxerto sinusal. As células aéreas etmoidais anteriores (AES) drenam próximas às dos
seios maxilares (veja a seta amarela curvada)também na concha nasal média. INC, concha nasal inferior;
CMN, concha nasal média; EM, seio maxilar.

(verFigura 21); este é o canal nasolacrimal que se origina no assoalho da

órbita e drena para a concha nasal inferior.
A anatomia nasal e a anatomia dos seios maxilares podem ser melhor
revisadas ao nível dos molares superiores. A cavidade nasal é

Fig. 23. Corte coronal através dos seios maxilares mostra a presença de tecido inflamatório no seio
maxilar esquerdo e espessamento do revestimento mucoso do assoalho e das paredes do seio
maxilar direito. Observe o canal de drenagem bloqueado (óstio) marcado pela seta verde.
 IMAGEM TOMOGRÁFICA DE FEIXE CÔNICO 751

24. O corte coronal através dos seios mostra extensa inflamação (acúmulo de tecido mole
em conteúdo de densidade nas cavidades sinusais) dos seios maxilares direito e esquerdo.
Observe também a grave pneumatização do seio direito; parece que o assoalho do seio e a
crista da crista alveolar coincidem.

Figura 25. Corte coronal através do seio esfenoidal. CP, processo coronoide da mandíbula; NP,
nasofaringe; SS, seio esfenoidal. As setas amarelas mostram o canal Vidiano (canal pterigóideo) e
as setas vermelhas mostram o forame redondo.

Fig. 26. Corte coronal através do seio esfenoidal (imediatamente posterior ao corte emFigura 25). SS, seio
esfenoidal; NP, nasofaringe. As linhas verdes pontilhadas marcam o curso do forame oval bilateralmente.
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separados em três câmaras distintas (meati ou cornetos) em cada lado de

três processos ósseos, as conchas nasais (inferior, média e superior). Apenas
a concha inferior é um osso facial independente; o resto são partes do osso
etmóide. A posição do septo nasal pode contribuir para a assimetria entre os
lados direito e esquerdo (verFigura 22).
Vistas coronais em direção ao terço anterior das órbitas revelarão a placa fina
como papel do etmóide ou lâmina papirácea. Neste nível, os locais de drenagem dos
seios maxilares provavelmente serão visualizados. Na verdade, são passagens
estreitas em direção à parede superomedial dos seios maxilares que conduzem à
concha nasal média; eles são formados parcialmente a partir do osso etmóide
(superior) e de um processo ósseo fino e pontiagudo na parede lateral da cavidade
nasal conhecido como processo uncinado. O local, como um todo, é conhecido como
complexo osteomeatal (verFigura 22). A assimetria entre os lados direito e esquerdo e
a variação de indivíduo para indivíduo não são incomuns. A identificação dos locais de
drenagem e a avaliação de sua integridade são importantes em pacientes submetidos
a procedimentos de enxerto sinusal. O bloqueio do local de drenagem pode impedir a
aeração da cavidade sinusal e resultar no acúmulo de produtos inflamatórios no seio
(verFigos. 23e24). A anatomia detalhada e delicada dos seios etmoidais pode ser
grosseiramente alterada se tiver ocorrido uma cirurgia sinusal anterior.

Cortes coronais através dos seios esfenoidais revelam a anatomia e variantes do

seio esfenoidal. Por último, a maioria das estruturas anatômicas discutidas
anteriormente no plano axial também podem ser identificadas nos cortes coronais
(ver Figos. 25e26).
É fortemente recomendado que, para aproveitar integralmente as imagens da
TCFC, o diagnosticador seja capaz de compreender e aplicar o conceito de
reformatação multiplanar ao mais alto grau. Está nas mãos do dentista revelar as
informações relacionadas a cada tarefa diagnóstica. Em outras palavras, nossa
eficiência diagnóstica é baseada em nosso conhecimento sólido de anatomia e em
nossas habilidades para recuperar informações diagnósticas relevantes.

Referências

[1] Kalpidis CD, Setayesh RM. Hemorragia associada à colocação de implante endoósseo na região
anterior da mandíbula: uma revisão da literatura. J Periodontol 2004;75(5):631–45.
[2] Tepper G, Hofschneider UB, Gahleitner A, et al. Diagnóstico tomográfico computadorizado e
localização de canais ósseos na região interforaminal mandibular para prevenção de complicações
hemorrágicas durante cirurgia de implante. Implantes Int J Oral Maxillofac 2001;16(1):68–72.
[3] Mupparapu M, Kim IH. Ateroma calcificado da artéria carótida e acidente vascular cerebral: uma revisão
sistemática. J Am Dent Assoc 2007;138(4):483–92.
[4] Som PM, Curtin HD. Imagem de cabeça e pescoço. 3ª edição. São Luís (MO): Mosby; 1996.
[5] Harnsberger HR, Wiggins RH, Hudgins PA, et al. Diagnóstico por imagem de cabeça e pescoço.
Manitoba (Canadá): Canadá Elsevier; 2005.