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1.INTRODUÇÃO

Um dos desafios da odontologia contemporânea está na reabilitação da

mandíbula edêntula posterior. Em pacientes com arcos inferiores totalmente
edentados as próteses totais removíveis podem ser desconfortáveis devido à falta
de estabilidade decorrente da reabsorção dos rebordos, o que dificulta a
alimentação e a fala. Em mandíbulas com arcos posteriores parcialmente edêntulos,
as próteses parciais removíveis podem gerar danos aos elementos dentais de
suporte, com frequente acúmulo de biofilme dental nos grampos, provocando lesões
cariosas. Para estes casos clínicos, portanto, deve-se considerar a reabilitação com
próteses implanto-suportadas.

A instalação de implantes nas regiões posteriores de mandíbula apresenta

como fator limitante a altura de rebordo alveolar, já que existe a necessidade de se
preservar o canal alveolar inferior. De acordo com das Neves et al. (2006, apud
Felice, 2010) deve-se considerar uma altura mínima de 10 a 12 mm de osso alveolar
mandibular a fim de se instalar um implante de comprimento de 9 a 11 mm, que
promova bons resultados a longo prazo e não lesione o nervo alveolar inferior.
Segundo os mesmos autores, a altura de osso residual acima do canal alveolar
inferior frequentemente é inferior a 10 mm, o que aumenta as chances de falha do
procedimento cirúrgico ou de danos ao canal.

Além disso, a reabsorção do rebordo alveolar aumenta a distância

intermaxilares, o que leva a resultados insatisfatórios tanto estética quanto
funcionalmente: infraestruturas mais longas e implantes mais curtos.

Atualmente propõe-se três abordagens para um caso de altura reduzida de

osso na mandíbula posterior: deslocamento do nervo alveolar inferior, aumento
ósseo vertical, ou a instalação de implantes curtos, com 8 mm ou menores (FELICE
et al., 2010).

O objetivo desta revisão de literatura é comparar a abordagem de aumento

vertical interposicional de rebordo mandibular posterior com a instalação de
implantes curtos, analisando vantagens e desvantagens de cada técnica.
 2

2.REVISÃO

2.1.Considerações sobre aumentos verticais de rebordo

Segundo Esposito et al. (2009) diversos materiais podem ser utilizados para o
aumento vertical de rebordo. Dentre estes materiais podemos citar:

 Osso autógeno: podem ser coletados de regiões adjacentes ou remotas ao

leito receptor. Sítios receptores pequenos podem se beneficiar de áreas
doadoras da própria boca, como o mento ou a linha oblíqua externa; sítios
receptores que exigem maiores volumes podem precisar de outros locais
doadores, como a crista ilíaca. Dentre as vantagens deste tipo de enxerto
temos a biocompatibilidade como a mais importante. Como desvantagem,
podemos citar a maior morbidade para o paciente, uma vez que serão
necessários dois sítios cirúrgicos.
 Osso alógeno: são enxertos de osso coletados de cadáveres humanos.
Estes tecidos podem ser congelados e desmineralizados e, após criteriosa
esterilização, são disponibilizados em bancos de ossos, particulados ou em
forma de blocos. São reabsorvíveis.
 Osso xenógeno: ossos de origem animal como vacas ou corais. Este tipo de
enxerto é processado de forma a se remover completamente os compostos
orgânicos, disponibilizando comercialmente apenas a porção mineral do osso,
livre de microorganismos.
 Materiais aloplásticos: Trata-se de uma classe de materiais sintéticos como
fosfatos de cálcio ou vidros biologicamente ativos. Estes materiais servem
como arcabouço para um crescimento ósseo intersticial e podem ser total ou
parcialmente reabsorvíveis, ou ainda não serem reabsorvíveis.
 Barreiras (utilizadas em técnicas de regeneração óssea guiada (ROG)): Esta
técnica utiliza membranas a fim de proteger determinado defeito ósseo e
prevenir o crescimento de células epiteliais em seu interior. A barreira permite
que as células ósseas progenitoras possam se desenvolver no interior do
defeito, orientando o reparo ósseo. Podem ser de politetrafluoretileno
expandido, poliglactina ou colágeno suíno e podem ser reabsorvíveis ou não-
reabsorvíveis.
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Em relação a técnicas cirúrgicas de aumento de altura de rebordo, Esposito et

al.(2009) ainda enumeram as seguintes:

 Enxerto sobreposto (onlay): o material de enxerto é posicionado sobre o

leito receptor (podendo ser fixado ao osso por meio de parafusos) a fim de se
ganhar altura de rebordo alveolar. O operador costumeiramente lança mão de
uma fresa de pequeno diâmetro para perfurar a cortical do leito receptor e
criar um coágulo na interface enxerto-implante que facilite a integração.
 Enxerto interposicional (inlay): uma porção do osso é segregada
cirurgicamente e o material de enxerto é interposicionado entre as duas
porções.
 Distração osteogênica: trata-se do deslocamento gradual e controlado de
uma fratura preparada cirurgicamente. O espaço entre os segmentos é
preenchido com tecido osteóide imaturo, o qual, à medida que o
deslocamento é realizado, vai se calcificando, promovendo desta forma o
aumento do rebordo alveolar (CHIN, 1999 apud ESPOSITO et al. 2009).

Uma técnica de aumento vertical de rebordo não citada no trabalho de Esposito

et al. (2009), mas que vem sendo frequentemente utilizada para este fim, quando
recomendada, é a regeneração óssea guiada com biomaterial associado à
membrana, que tem o objetivo de criação óssea através de um arcabouço formado
pelo biomaterial e da segregação de células não-osteogênicas através de uma
membrana não-reabsorvível – que pode ser de politetrafluoretileno expandido, de
alta densidade ou reforçado por titânio (CUCCHI et al., 2019).

Cada um destes materiais de enxerto citados pode ser utilizado com cada uma
das técnicas, unicamente ou em conjunto, gerando uma grande variedade de
protocolos clínicos possíveis, que podem tornar complicada a seleção da melhor
opção cirúrgica.

Após avaliar oito ensaios clínicos randomizados sobre qual seria a técnica ou
material utilizado em aumento de altura de rebordo que oferecesse menores danos e
melhores resultados, Esposito et al.(2009), em revisão sistemática, concluíram que
não existem evidências suficientes para tal afirmação. Outras conclusões destes
autores foram que: (a) blocos de substitutos ósseos podem ser alternativas mais
viáveis que osso autógeno (principalmente os coletados de sítios extra-orais),
 4

apresentando menores graus de complicações e morbidade para os pacientes; (b)

distratores osteogênicos são de pouca utilidade em rebordos muito delgados; (c)
falhas são relativamente comuns e podem determinar o insucesso do procedimento
de aumento e; (d) o procedimento de aumento vertical deve ser cuidadosamente
avaliado pelo paciente e profissional em relação ao resultado pretendido e o que
pode efetivamente ser entregue.

Segundo Bolle et al. (2018) a técnica de enxerto ósseo interposicional, também

conhecida como “técnica do sanduíche”, é executada na mandíbula posterior através
de uma incisão paracrestal, através da região vestibular do rebordo a ser enxertado.
A incisão deve respeitar o limite do forame mentual. Um retalho mucoperiosteal é
então descolado e a osteotomia realizada horizontalmente, aproximadamente 2mm
acima do canal alveolar inferior. Duas osteotomias oblíquas devem ser realizadas
coronalmente à osteotomia horizontal, nos seus limites, criando um segmento ósseo
que será segregado do restante da mandíbula, estando unido a esta apenas pelo
periósteo lingual. Entre o segmento ósseo e a mandíbula, é posicionado o
biomaterial, geralmente um bloco de osso autógeno ou xenógeno. O segmento
ósseo é fixado ao restante da mandíbula com placas e parafusos, numa
configuração que lembra um “sanduíche”. Os espaços vazios são preenchidos com
biomaterial granulado e o conjunto é protegido com uma membrana de colágeno
reabsorvível. Após a incisão do periósteo vestibular, a região é suturada e reaberta
após 4 meses para a remoção da placa e dos parafusos de fixação e instalação dos
implantes osteointegráveis (Figuras “a” até “j”). A literatura conta com vasto material
comparando reabilitação da região de mandíbula posterior usando a técnica de
aumento vertical interposicional e implantes curtos, citando vantagens e
desvantagens de cada procedimento.

Fig.a - Imagem panorâmica evidenciando Fig.b – Tomografia computadorizada em

altura reduzida de osso alveolar (BOLLE corte transversal demonstrando altura
et al, 2018). óssea insuficiente (BOLLE et al, 2018).
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Fig.c – Corte tomográfico transversal Fig.d – Incisão paracrestal e divulsão

mensurando distância entre canal mucoperióstea realizada, expondo tecido
alveolar e cortical (BOLLE et al, 2018). ósseo (BOLLE et al, 2018).

Fig.e –Fig.f
Osteotomias
– Bloco dehorizontal
osso equino (2mm
interposto
acima entre
do canal alveolar) eósseo
o segmento oblíquas,
e a base
gerandomandibular.
a segregação de segmento
Fixação com placa e
ósseo da mandíbula
parafusos (BOLLE
(BOLLE et al,
et al, 2018).
2018).
 6

Fig.g – Aspecto radiográfico imediato Fig.h – Incorporação do enxerto no

após a cirurgia de enxerto interposicional procedimento de reabertura, 4 meses
(BOLLE et al, 2018). após a cirurgia(BOLLE et al, 2018).

Fig.i – Instalação dos implantes Fig.j – Aspecto radiográfico dos implantes

convencionais no momento da após a instalação (BOLLE et al, 2018).
reabertura, 4 meses após o enxerto
(BOLLE et al, 2018).

2.2.Considerações sobre implantes curtos

Com a finalidade de se reduzir custo, morbidade para o paciente e tempo de

tratamento, o clínico pode utilizar implantes curtos nas reabilitações de casos onde o
paciente não possui altura óssea suficiente para a instalação de implantes
convencionais. Anteriormente, a literatura apresentava controvérsia sobre a
definição de implantes curtos o que foi dirimida com a definição da primeira
conferência de consenso da Associação Européia de Osseointegração (RENOUARD
& NISAND, 2006), que considerou implantes curtos como aqueles que possuem
superfície de contato osso/implante menor ou igual a 8mm.

A literatura conta com diversos trabalhos cujo objetivo é analisar o desempenho

clínico de implantes curtos e compará-lo ao de implantes convencionais
(WEERAPONG et al., 2019; HADZIK et al., 2018; GASTALDI et al., 2018; ROSSI et
al., 2018; BOLLE et al., 2018). Boa parte destas publicações apresenta resultados
otimistas em relação à utilização de implantes curtos.

Todavia, trabalhos mais antigos como o estudo retrospectivo conduzido por

Friberg, Jemt & Leckholm (1991), afirmam ter encontrado maiores falhas entre os
 7

implantes mais curtos quando comparados aos implantes tradicionais. De 262

implantes de 7mm instalados em mandíbulas, total ou parcialmente edêntulas, os
autores relatam uma perda de 7 implantes antes da entrega das próteses definitivas,
representando 2,67% de falhas, contra 0,04% de falhas em implantes
convencionais. Este estudo não cita especificamente os sítios de instalação dos
implantes nas mandíbulas e não faz uma análise estatística dos resultados por ser
idealizado como um trabalho descritivo. Os autores deste trabalho utilizaram
implantes Brånemark®, sem tratamento de superfície o que poderia explicar a maior
taxa de falhas entres os implantes curtos.

Ao utilizar implantes curtos com revestimento de hidroxiapatita em regiões

posteriores de mandíbulas, Teixeira et al.(1997) relataram resultados que se
assemelham aos encontrados para implantes convencionais. Para o trabalho, os
autores selecionaram 67 implantes de 8 e 10mm, revestidos com hidroxiapatita da
marca Kyocera®, instalados em áreas de molares e pré-molares inferiores de 26
pacientes. Destes, 60 implantes eram curtos (8mm). Foram determinados critérios
para o sucesso ou falha dos implantes, como ausência de dor, disestesia,
supuração, infecção peri-implantar, mobilidade ou radiolucências na junção
implante-osso. Os resultados do trabalho demonstraram falhas em 2 dos 60
implantes curtos instalados em mandíbula posterior, num período de proservação de
60 meses, representando uma taxa de sobrevivência dos implantes da ordem de
96,7%.

Em ensaio clínico multicêntrico conduzido em 1998 por ten Bruggenkate et al.

com 126 pacientes por um período médio de 6 anos, os autores afirmam que a
utilização de implantes curtos (6 mm) é comparável à de implantes regulares,
devendo preferencialmente ser utilizados em combinação com estes últimos. Neste
trabalho, foram instalados 146 implantes Straumann ® com superfície jateada com
plasma, em regiões de molares e pré-molares inferiores, em diferentes tipos de
configurações: suportes de overdentures, próteses parciais fixas, próteses totais
fixas e coroas unitárias. Nas ancoragens de overdentures e próteses com mais de
um elemento de suporte foram usadas combinações de implantes curtos com
convencionais.
 8

A fim de avaliar qualidade e quantidade da sobrevivência dos implantes, os

pesquisadores utilizaram os seguintes critérios: dor, desconforto ou distúrbios
sensoriais relacionados aos implantes; índices de placa e gengival; profundidade de
sondagem; testes de mobilidade e; radiografias panorâmicas comparando a perda
óssea peri-implantar do momento da conexão dos componentes ao tempo de
proservação desejado. A taxa de sobrevivência para estes implantes foi de 99,4%,
com a perda de 1 implante, que contava com design de cilindro, sem roscas. O único
implante – dentre os instalados em regiões de molares e pré-molares inferiores – foi
perdido em decorrência de reabsorção do osso de suporte.

Um estudo longitudinal que utilizava implantes usinados da marca Nobel Biocare ®

em regiões posteriores de mandíbulas foi publicado por Gunne et al. em 1999, com
taxas de falhas similares para implantes curtos e convencionais. O trabalho teve um
período de proservação de 10 anos, utilizando 69 implantes com comprimentos de
13, 10 e 7mm, suportando próteses parciais fixas em 23 pacientes. Os autores
usaram como critérios de avaliação a estabilidade das próteses e dos implantes,
sangramento à sondagem, função sensorial da região mentual e nível radiográfico
do osso marginal. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas
nas taxas de sobrevivência entre os 29 implantes de 10mm (86% de taxa de
sobrevivência) e os 37 implantes de 7mm (89% de taxa de sobrevivência) usados
como amostra.

Lekholm et al. em 1999, realizaram um ensaio prospectivo multicêntrico com 276

implantes do tipo Brånemark da marca Nobel Biocare® instalados em mandíbulas
posteriores dos sujeitos da amostra, sendo que destes, 79 implantes eram curtos
(7mm). A proservação para estes implantes foi de 10 anos, uma vez ao ano, e o tipo
de prótese foi a parcial fixa em todos os pacientes. Os quesitos de avaliação deste
estudo foram: sobrevivência do implante, estabilidade da prótese, complicações e
condições de saúde peri-implantar – avaliadas através de radiografias intraorais e
índice de sangramento de sulco.

A taxa de sobrevivência cumulativa do total de implantes instalados na

mandíbula foi de 93.7% (17 implantes perdidos). Isolando-se os dados dos implantes
curtos instalados nos arcos inferiores, observa-se uma taxa de sobrevivência de
97,5%, com dois implantes – dos 79 instalados – apresentando algum tipo de falha
 9

ou complicação. Com relação à perda de osso marginal, a reabsorção média

encontrada foi de 0.7mm em mandíbulas após 10 anos de função. Os autores
ressaltam que este trabalho foi realizado com base nas taxas de sobrevivência dos
implantes, e não de sucesso individual, já que as próteses não foram removidas
para avaliação de estabilidade individual dos implantes.

Resultados positivos de performance clínica para implantes curtos também foram

obtidos em um relato descritivo retrospectivo de Friberg et al. em 2000. Os autores
instalaram 247 implantes curtos de 7mm e 13 implantes de 6mm (Brånemark ®
System) que suportaram overdentures e próteses parciais fixas em mandíbulas de
49 pacientes. O tempo médio de proservação para estes implantes foi de 8 anos,
variando de 1 a 14 anos. Os pacientes foram proservados clinicamente a cada ano e
foram realizadas mensurações radiográficas quanto a perda óssea marginal peri-
implantar nos momentos de conexão dos componentes, instalação das próteses,
um, cinco e dez anos após a carga, sempre que possível.

Do total de implantes colocados, cinco apresentaram falhas antes do

carregamento e doze falharam após a carga, ocorrendo entre 5 e 8 anos após a
aplicação de forças mastigatórias. As taxas cumulativas de sobrevivência dos
implantes foram de 95,5% para o período de 5 anos e 92,3% para o período de 10
anos (média de 93,4%). Foram observadas perdas médias de osso marginal peri-
implantar de 0.5mm, 0.7mm e 0.9mm para os períodos de acompanhamento de 1, 5
e 10 anos, respectivamente, reabsorções consideradas comparáveis aos estudos da
época com implantes convencionais. Nenhuma complicação maior foi observada. A
utilização de implantes curtos para a reabilitação de mandíbulas edêntulas com
atrofia alveolar foi considerada pelos autores deste trabalho um tratamento
altamente previsível.

Ainda em 2001, um ensaio clínico publicado por Deporter et al. utilizando 32

implantes Endopore® sem rosca de 7mm e dois diâmetros diferentes (4.1mm – 18
implantes e 5mm – 14 implantes) em regiões posteriores de mandíbulas de 24
pacientes, relata uma taxa de sobrevivência de 100% para um período funcional
médio de 32,6 meses (variando de 8,2 a 50,3 meses). Neste ensaio, também foi
mensurada a perda óssea marginal dos implantes, através de radiografias
periapicais realizadas com posicionadores customizados. A média de reabsorção de
 10

osso marginal peri-implantar foi considerada estatisticamente insignificante,

indicando estabilidade do nível ósseo crestal. Todavia, o tempo de proservação,
bem como o tamanho da amostra parecem ser limitações deste trabalho.

Tawil & Younan (2003) em uma avaliação clínica de implantes com superfície lisa
da marca Nobel Biocare® onde compararam implantes de 6, 7, 8, 8.5 em 10mm, não
encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes
comprimentos avaliados. Os autores instalaram 269 implantes em maxilas e
mandíbulas de 110 pacientes e proservaram por um período que variou de 12 a 92
meses, em intervalos de 6 meses a um ano entre manutenções. Os arcos inferiores
da amostra de pacientes receberam 63 implantes curtos (6, 7 e 8mm) e 176
implantes convencionais (8.5 e 10mm); a maioria destes implantes (231) sendo
instalada em regiões posteriores. As próteses deste trabalho foram suportadas
apenas por implantes do mesmo comprimento, excluindo-se a combinação com
implantes mais longos.

Do total de implantes instalados nas mandíbulas, 10 foram perdidos o que gerou

uma taxa de sobrevivência geral de 95,8% para os arcos inferiores. Nas condições
deste ensaio, observou-se taxas de sobrevivência de 92,07% para implantes curtos
em mandíbulas e 97,16% para implantes convencionais nesta arcada. Não foram
observadas complicações de ordem neurovascular neste trabalho.

Resultados promissores quanto a performance clínica de implantes curtos, foram

obtidos em um estudo retrospectivo de Griffin & Cheung (2004), com 78 implantes
de Ø6x8mm (SterioOss®, Nobel Biocare®) com superfície coberta por hidroxiapatita,
instalados em regiões de mandíbulas posteriores. O sucesso dos implantes usados
neste trabalho foi definido a partir dos seguintes critérios: ausência de quaisquer
queixas por parte dos pacientes (tais como dor, disestesia ou parestesia na região
do implante); ausência de infecção ou supuração nos tecidos peri-implantares;
ausência de mobilidade aparente e; ausência de áreas radiolúcidas na interface
osso-implante – observadas através de radiografias periapicais realizadas 6 meses
após o carregamento e em intervalos posteriores de 2 anos. Em um período de
proservação que variou de 9 a 68 meses (média de 34,9 meses) após a entrega da
prótese definitiva, os autores observaram taxas de sobrevivência dos implantes
curtos de 100%, com todos os implantes instalados obedecendo aos critérios de
 11

sucesso citados acima. Não foram registradas complicações pós-operatórias, exceto

por leve desconforto e edema.

Em 2011, Perelli et al. conduziram um trabalho prospectivo de 5 anos, onde

instalaram 55 implantes Endopore® press-fit (Innova, Toronto, Canada), sem rosca,
com comprimentos de 5 e 7mm nas regiões de molares e pré-molares inferiores de
40 pacientes. Foram usados implantes com dois diâmetros diferentes, 4.1 e 5mm e
posição infra-óssea, suportando próteses unitárias ou pontes parciais fixas quando
necessário. Os pacientes foram submetidos a exames clínico-radiográficos a 1, 6 e
12 meses após o carregamento definitivo e após isso, anualmente, onde eram
avaliados os seguintes quesitos: falhas nas próteses, nos implantes e complicações.

Dos 55 implantes instalados neste ensaio, foram perdidos 9, um antes de receber

carga e 8 no pós-carregamento representando uma taxa de sobrevivência
cumulativa dos implantes de 84%, no período proservado. Além disso foram
observadas 4 falhas em próteses e dois casos de peri-implantite após a entrega das
próteses definitivas, ambos ocorrendo em implantes suportando coroas unitárias.

No ano seguinte, Draenert et al. (2012) publicaram uma análise retrospectiva

comparando taxas de sobrevivência cumulativas de implantes curtos das marcas
Astratech® e Camlog® com as taxas de sobrevivência de implantes regulares, além
da reabsorção de osso marginal peri-implantar. Para isso, instalaram 247 implantes
nas regiões posteriores de mandíbulas de 216 pacientes, suportando próteses
unitárias ou pontes fixas; 47 implantes possuíam comprimento intraósseo de 9mm
ou menos. Os autores observaram 94% de taxa de sobrevivência entre os implantes
regulares (12 perdas dentre os 200 instalados) e 98% de taxa de sobrevivência
(acumulada em um período médio de 1327 dias) para os implantes curtos, com
apenas uma perda dentre os 47 instalados. O implante perdido (da marca Camlog ®)
foi instalado com um comprimento intraósseo de 5.5mm. As diferenças entre as
taxas de sobrevivência cumulativa dos implantes curtos e convencionais não foram
consideradas significativas. Também não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre o remodelamento marginal peri-implantar dos
implantes curtos e o remodelamento dos implantes convencionais.

Levando-se em consideração o consenso da Associação Européia de

Osseointegração (RENOUARD & NISAND, 2006) e comprimentos intraósseos de
 12

8mm ou menos, para este trabalho, foram instalados 27 implantes curtos, com uma
perda dentre estes implantes, o que totaliza 96,3% de taxa de sobrevivência
cumulativa, ainda maior do que as dos implantes regulares. Dentre os implantes
regulares, 21 foram instalados em mandíbulas que receberam enxertos, com duas
perdas neste grupo.

Em um estudo clínico retrospectivo com período de proservação de 5 a 10 anos

(média de 7,2 anos), Lai et al. (2013) avaliaram 121 implantes curtos da marca
Straumann® de comprimento intraósseo de 6 e 8mm, instalados em região de
mandíbula posterior, suportando próteses unitárias cimentadas. Dentre as medidas
de resultados, foram avaliadas as falhas dos implantes, categorizadas em precoce
(antes da carga) e tardia (depois da carga). A sobrevivência dos implantes era
determinada por ausência de mobilidade, dor, desconforto, infecção peri-implantar e
radiolucência contínua ao redor dos parafusos. Também foram avaliadas as falhas
das próteses, perda óssea marginal peri-implantar e complicações. A perda de osso
marginal foi avaliada através de radiografias periapicais tomadas no momento da
instalação dos implantes, na entrega das próteses e nos intervalos de 1, 5 e 10
anos.
Destes implantes, dois foram perdidos, em dois pacientes diferentes, não
fumantes, um por inflamação aguda (implante de 8mm) e outro por perda contínua
de osso marginal (implante de 6mm); em ambos os casos, a falha foi considerada
precoce (3 semanas e 3 meses após a cirurgia, respectivamente). A taxa de
sobrevivência cumulativa baseada nos implantes foi de 98,3% para um período de
10 anos, considerada semelhante às taxas de sobrevivência para implantes longos
(GRIFFIN & CHEUNG, 2004; GLANTZ & NILNER, 1998; NEDIR et al., 2004; MISCH
et al., 2006; ANITUA et al., 2008; ANITUA & ORIVE, 2010; TELLEMAN et al. 2011
apud LAI et al., 2013).
A média de perda óssea peri-implantar em todos os implantes do estudo foi de
0.55mm no período entre a instalação dos implantes e a consulta de proservação de
1 ano, considerada estatisticamente significativa. Entre os períodos de 1 e 10 anos,
a perda óssea foi de 0.08mm, estatisticamente insignificante, o que representou a
estabilidade da reabsorção. Essa tendência de reabsorção seria a mesma
observada nos implantes convencionais, podendo representar a mesma capacidade
de lidar com as forças mastigatórias e padrões de distribuição de tensões.
 13

Os autores citam revisão de literatura (JUNG et al., 2008 apud LAI et al., 2013)
que estipulava taxas de sobrevivência de 96.8% para implantes convencionais
suportando coroas unitárias, ressaltando que a diferença com o seu trabalho possa
ser explicada em função de diferentes sistemas de implantes, com diferentes
tratamentos de superfície, terem sido usados na revisão de Jung et al. (2008).
O comprimento mínimo abaixo do qual certamente ocorreria a falha de um
implante não é consenso na literatura. Alguns trabalhos avaliaram diferentes taxas
de sobrevivência de implantes com diferentes comprimentos.
Os pesquisadores concluem que a utilização de implantes curtos de 6 e 8mm
com superfície SLA Straumann® em regiões posteriores de mandíbulas oferece
resultados altamente confiáveis, devendo-se proceder com cautela quando da
instalação em tipos ósseos menos densos.
O trabalho de Lai et al. em 2013 é corroborado por um ensaio prospectivo
multicêntrico realizado por Slotte et al. em 2015, com implantes SLA Straumann ® de
4mm de comprimento. Os implantes foram instalados em 28 pacientes com a
finalidade de suportar próteses fixas parafusadas de 3 a 4 elementos, com um
implante por elemento (implantes unidos) na região posterior de mandíbula. Após o
tratamento, os pacientes foram avaliados através de radiografias periapicais
padronizadas – para mensurar níveis de perda óssea marginal – e exames clínicos,
como o índice de sangramento à sondagem e índice de placa, em cada implante.
Além disso, responderam a um questionário de satisfação e relataram possíveis
complicações relacionadas aos implantes tais como infecção, dor e parestesia.
Oclusão, estabilidade da prótese e mobilidade dos implantes também foram
checados. O acompanhamento foi realizado semestralmente, por três anos, e
anualmente, até o período de 5 anos após o carregamento.
Cinco anos após a carga, considerando-se as desistências, 77 implantes foram
avaliados. Destes, 71 apresentavam-se em plena função, o que determinou uma
taxa de sobrevivência de 92.2%. A média de perda óssea marginal peri-implantar só
foi estatisticamente significativa quando comparou-se a radiografia realizada no dia
do carregamento com a de proservação de um ano: 0.44mm, representando a
remodelação óssea inicial ao redor dos implantes. Nos anos 2, 3 e 5, as médias de
perdas ósseas registradas (comparadas com a baseline) foram de 0.57mm, 0.55mm
e 0.53mm, respectivamente, valores estatisticamente insignificantes após o primeiro
ano de avaliação. Foram avaliadas 272 faces de implantes quanto ao sangramento à
 14

sondagem, das quais 250 (91.9%) não apresentaram sangramento. Quarenta e nove
implantes (69%), não apresentaram placa. Em relação ao índice de satisfação, todos
os sujeitos classificaram a aparência e o conforto com as novas próteses como
“Excelente”, com exceção de dois indivíduos que classificaram a aparência como
“Boa”. Todos relataram a função mastigatória como “Excelente”. Os autores
concluem que implantes de 4mm de comprimento com a superfície SLActive ® podem
ser utilizados com previsibilidade no suporte a próteses fixas em pacientes com
ótimo controle de placa.
Com o objetivo de avaliar os resultados clínicos e radiográficos de implantes
curtos suportando próteses unitárias em regiões posteriores de mandíbula e maxila,
Rossi et al. publicaram um estudo prospectivo em 2015. Nas regiões posteriores de
mandíbula, os autores instalaram 28 implantes Straumann ® de 6mm de comprimento
com tratamento de superfície SLActive ® e acompanharam anualmente os seguintes
critérios de avaliação: scores de placa bacteriana, sangramento à sondagem,
profundidade de sondagem, reabsorção de osso marginal peri-implantar (avaliada
radiograficamente), e sobrevivência dos implantes instalados. A taxa de proporção
coroa-implante também foi calculada, através de mensurações nas radiografias
periapicais.

Por todo o período de avaliação, os parâmetros clínicos periodontais

mantiveram-se estáveis. Não se registrou bolsas peri-implantares maiores do que
4mm em nenhum sítio examinado, e houve alguns episódios de sinais menores de
inflamação ao redor dos implantes. Dos 28 implantes instalados na mandíbula,
apenas um falhou, o que ocorreu antes do carregamento, de forma que a taxa de
incorporação dos implantes foi de 96,43% e a taxa de sobrevivência dos implantes
curtos – após o carregamento – foi de 100%. Após 5 anos, a perda média de osso
marginal peri-implantar na mandíbula foi de 0.7mm, considerada estatisticamente
significativa quando comparada com os valores no momento do carregamento.

Os autores do trabalho concluem que os implantes curtos de 6mm, carregados

com uma prótese unitária, foram capazes de manter suas funções totalmente após
um período de proservação de 5 anos, apresentando alta previsibilidade. Afirmam
ainda, que os implantes curtos podem ser comparados aos implantes convencionais
com relação à função, sem maiores riscos de complicações ou problemas técnicos.
A perda do único implante instalado na mandíbula foi atribuída, pelos autores, ao
 15

tipo ósseo compacto (osso tipo I) que pode ter a vascularização prejudicada, e
talvez, ao fato de o paciente ser fumante.

Um trabalho retrospectivo realizado por Pieri et al. (2017) comparou o sucesso

clínico de implantes OsseoSpeed ® (Astratech) de 6mm de comprimento com
implantes convencionais, da mesma marca, instalados em mandíbulas posteriores
que receberam blocos de enxerto autógeno onlay. O tempo de proservação foi de 5
anos após a instalação dos implantes e foram colocados dois a três implantes em
cada paciente, suportando uma prótese fixa cimentada ou parafusada. As medidas
de resultados que os autores avaliaram foram: falha dos implantes, falha das
próteses, complicações cirúrgicas, biológicas ou protéticas (incluindo hemorragia,
infecções, alterações da inervação, reabsorção total/parcial do enxerto, fraturas nos
parafusos de fixação ou supra-estruturas) e reabsorção marginal peri-implantar,
observada através de radiografias periapicais.

Foram avaliados 45 pacientes sendo 22 pacientes, com 51 implantes

convencionais instalados em mandíbulas enxertadas (grupo controle), e 23
pacientes com 46 implantes curtos de 6mm (grupo de teste). Oito complicações
cirúrgicas ocorreram nos pacientes submetidos ao enxerto autógeno, contra
nenhuma complicação observada no grupo de teste. Este resultado foi
estatisticamente significativo, com vantagem para o grupo de pacientes que recebeu
implantes curtos. Com relação às complicações biológicas ou protéticas, não se
observou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos avaliados.
Avaliando-se alterações nos níveis ósseos peri-implantares após 5 anos, ambos os
grupos apresentaram alterações estatisticamente significativas quando comparados
ao nível ósseo de instalação dos implantes. Também foi observada diferença
estatística entre os dois grupos, com maiores perdas de osso marginal peri-implantar
no grupo que recebeu o enxerto, além da quantidade de pacientes que apresentava
reabsorções maiores que 1mm após 5 anos de proservação: 4 pacientes (17.3%) no
grupo de teste contra 12 pacientes (54.5%) no grupo controle. Apenas um implante
falhou em cada um dos grupos avaliados no período de acompanhamento proposto,
gerando uma taxa de sobrevivência de 95.7% no grupo dos implantes curtos, contra
95.5% no grupo enxertado, diferença estatisticamente não significativa. Estes
números foram apresentados pelos autores, sendo baseados nas perdas de
implantes por pacientes. As falhas em próteses não apresentaram diferenças
 16

estatisticamente significativas entre os grupos. Os autores concluem que os

implantes curtos e os implantes convencionais instalados em leitos enxertados
apresentam resultados semelhantes na reabilitação de áreas posteriores de
mandíbulas. A vantagem dos implantes curtos se dá em função de estes
apresentarem menores taxas de complicações cirúrgicas e menores graus de
remodelamento ósseo peri-implantar.

Dentre as complicações cirúrgicas encontradas nos indivíduos do grupo controle,

cinco pacientes apresentaram reabsorções parciais dos blocos de enxerto, que
necessitaram ser complementadas com osso autógeno particulado coletado das
osteotomias no momento da instalação dos implantes. Os autores atribuem estas
complicações a uma falta de adaptação do contato do osso enxertado com osso
nativo, ou à natureza cortical dos blocos de osso. Existem evidências de que a
combinação de enxerto com membranas de colágeno, reduzem a reabsorção dos
blocos em alguma extensão, mas estas afirmações carecem de mais estudos
(CORDARO et al., 2011 apud PIERI et al., 2017). Os autores também citam ensaios
onde o enxerto em bloco não permitiu ganho ósseo suficiente para instalar implantes
de comprimento convencional em alguns pacientes (ESPOSITO et al., 2014;
PENÃRROCHA-OLTRA et al., 2014 apud PIERI et al., 2017) e implantes curtos
foram usados na reabilitação.

Uma das complicações que poderíamos encontrar ao se utilizar esta modalidade

de tratamento é a perda de osso peri-implantar marginal, uma vez que, de forma
absoluta, não poderia ser igual à perda óssea encontrada nos implantes
convencionais. Altaib et al. (2019), em revisão sistemática e meta análise, avaliaram
13 ensaios randomizados controlados comparando a instalação de implantes curtos
com a instalação de implantes convencionais em rebordos aumentados. Os autores
concluíram que os implantes curtos parecem ser uma alternativa válida de
tratamento para este tipo de caso clínico. As informações obtidas na meta análise
revelaram que os implantes convencionais instalados em rebordos aumentados
apresentam maiores taxas de complicações e perdas ósseas marginais do que os
implantes curtos, estatisticamente.

Em uma série de casos prospectiva de 60 meses, Guljé et al. (2019)

avaliaram a performance clínica de 31 implantes Osseospeed 4.0S ® (AstraTech), de
 17

6mm de comprimento suportando restaurações unitárias não unidas, instalados em

regiões posteriores de mandíbulas reabsorvidas de 21 pacientes. Dentre os critérios
de inclusão, os pacientes deveriam apresentar uma altura óssea estimada em 8mm
acima do canal alveolar inferior. Os quesitos analisados através de informações dos
exames clínicos foram: avaliação do acúmulo de placa, tendência a sangramento,
inflamação peri-implantar, cálculo salivar e profundidade de sondagem. Os pacientes
foram radiografados para avaliar a perda óssea marginal peri-implantar e um
questionário de satisfação foi respondido pelos indivíduos. Também foram avaliadas
a sobrevivência do implante e da restauração, bem como taxas de proporção
coroa/implante. Os quesitos citados acima foram examinados a 2 semanas, 12
meses e 60 meses após a colocação da prótese

Ao final dos 60 meses os autores observaram uma taxa de sobrevivência dos

implantes de 100%, e uma perda de osso crestal média de 0.14mm. Os índices
clínicos de acúmulo de placa, sangramento, inflamação da mucosa, cálculo salivar e
profundidade de sondagem mantiveram-se a níveis baixos e o índice de satisfação
dos pacientes foi alto. A pequena perda de osso marginal peri-implantar neste
trabalho está em concordância com os achados de outro estudo (FELICE et al.,
2014 apud GULJÉ et al., 2019) que encontrou significativamente menores
reabsorções peri-implantares nos implantes curtos, quando comparados aos
implantes convencionais instalados em mandíbulas enxertadas. Outros estudos com
implantes curtos utilizando um tempo de proservação de 60 meses em maxila e
mandíbula, relatam resultados semelhantes ao presente trabalho, com pequenas
perdas ósseas marginais, variando de 0.18 a 0.7mm (ROSSI et al., 2015; PIERI et
al., 2017; NAENNI et al., 2018 apud GULJÉ et al., 2019). Os autores concluem o
trabalho afirmando que os implantes de 6mm de comprimento podem constituir uma
base sólida para restaurações unitárias.

3.PROPOSIÇÃO

A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura comparando os

resultados obtidos das seguintes opções terapêuticas: a)implantes curtos instalados
em osso nativo na mandíbula posterior; e b)implantes convencionais instalados em
 18

osso enxertado com a técnica interposicional, também em regiões posteriores de

mandíbula.

4.METODOLOGIA

Para a obtenção de informações relativas à proposta do trabalho, foi realizada

uma pesquisa na base de dados PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
com as palavras-chave “short dental implants”, “inlay graft”, “vertical augmentation” e
“interpositional graft”. Os pré-requisitos para constarem na revisão de literatura
foram:

 Estudos em idioma inglês:

 Ensaios clínicos randomizados;
 Tempo mínimo de proservação de 01 ano;
 Amostra mínima de 10 pacientes com 10 implantes em cada grupo
avaliado;
 O ensaio deveria conter comparativos entre terapêuticas utilizando
implantes curtos em regiões posteriores de mandíbulas e tratamentos
utilizando implantes convencionais em regiões posteriores de
mandíbulas submetidas a enxertos interposicionais.

Foram selecionados 5 ensaios clínicos controlados randomizados

comparando as duas alternativas de tratamento a partir de dois periódicos científicos
de renome internacional: o “European Journal of Oral Implantology” e o “International
Journal of Oral Implantology”. Os trabalhos foram publicados nestes periódicos entre
os anos de 2018 e 2019. A tabela 1 apresenta os trabalhos selecionados, bem como
os anos de publicação, periódico publicado e principais autores.

Tabela 1. Ensaios clínicos randomizados selecionados a partir de base de dados.

Ensaio Selecionado Ano de Periódico Autores

Publicaçã Publicado
o
 19

Short implants versus longer implants in vertically European Journal of

augmented posterior mandibles: result at 8 years after 2018 Oral Implantology,
loading from a randomised controlled trial v.11, n.4, p. 385-395
Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses
supported by 6-mm-long 4-mm-wide implants or by International Journal
longer implants in augmented bone. Five-year post- 2019 of Oral
loading results from a within-person randomised Implantology, v.12,
controlled trial. n.1, p. 57-72
Five-year results from a randomised controlled trial
comparing prostheses supported by 5-mm long International Journal
implants or by longer implants in augmented bone in 2019 of Oral
posterior atrophic edentulous jaws. Implantology, v.12,
n.1, p. 25-37
Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses
supported by 5 × 5 mm implants with a nanostructured International Journal
calcium-incorporated titanium surface or by longer 2019 of Oral
implants in augmented bone. Five-year results from a Implantology, v.12,
randomised controlled trial. n.1, p. 39-54
4 mm long vs longer implants in augmented bone in European Journal of
posterior atrophic jaws: 1-year post-loading results 2018 Oral Implantology,
from a multicentre randomised controlled trial. v.11, n.1, p. 31-47
FELICE, P.; BARAUSSE, C.; PISTILLI,
R.; IPPOLITO, D.R.; ESPOSITO, M.
FELICE, P.; PISTILLI, R.; BARAUSSE,
C.; PIATTELLI, M.; BUTI, J.;
ESPOSITO, M.
FELICE, P.; BARAUSSE, C.; PISTILLI,
R.; IPPOLITO, D.R.; ESPOSITO, M.
ESPOSITO, M.; BARAUSSE, C.;
PISTILLI, R.; PIATTELLI, M.; DI
SIMONE, S.; IPPOLITO, D.R.; FELICE
P.
BOLLE, C.; FELICE, P.; BARAUSSE,
C.; PISTILLI, V.; TRULLENQUE-
ERIKSSON, A.; ESPOSITO, M.

5. RESULTADOS

5.1. Descrições dos trabalhos selecionados

No ano de 2018, Felice et al. publicaram um ensaio clínico randomizado onde

avaliaram um período de proservação de 08 anos após o carregamento dos
implantes. Neste estudo, os autores utilizaram 60 pacientes, divididos em dois
grupos iguais: o de teste, seria submetido à instalação de 1 a 3 implantes curtos,
com conexão do tipo hexágono externo, com Ø4x6.6mm (Nanotite ®, Zimmer-Biomet,
Palm Beach, EUA), cilíndricos, em região de mandíbula posterior; o grupo controle,
submetido a enxerto de bloco de osso bovino interposicional (Bio-Oss ®, Geistlich
Pharma, Wolhusen, Suíça) recoberto com membrana reabsorvível (Bio-Gide ®,
Geistlich Pharma, Wolhusen, Suíça) e, cinco meses depois, instalados 1 a 3
implantes convencionais (Nanotite®, Zimmer-Biomet, Palm Beach, EUA) com
conexão em hexágono externo, 4mm de diâmetro e comprimento mínimo de 9.6mm,
 20

cilíndricos, na mesma região citada anteriormente. No processo de fabricação

destes implantes, as superfícies osteocondutoras eram submetidas a duplo ataque
ácido e deposição de nanocristais de fosfato de cálcio. Os autores decidiram usar
próteses do tipo UCLA, dispensando o uso de intermediários. Dentre os pré-
requisitos para participar do ensaio, os pacientes deveriam possuir altura de osso
residual de 7 a 8mm acima do canal alveolar inferior e espessura óssea mínima de
5.5mm.

Os grupos seriam avaliados de acordo com os seguintes quesitos: falhas nas

próteses, falhas nos implantes (mobilidade, remoção de implante por perda óssea
marginal progressiva, infecção ou qualquer complicação mecânica), quaisquer
complicações biológicas ou protéticas e alterações de nível ósseo marginal peri-
implantar (mensuradas através de radiografias periapicais realizadas com a técnica
do paralelismo no momento de instalação do implante, 1, 3, 5 e 8 anos após o
carregamento).

Nos resultados, os autores relatam a perda de 7 pacientes do grupo de implantes

convencionais e 5 pacientes do grupo de implantes curtos, que não puderam
comparecer às consultas de acompanhamento pelas mais diversas razões. Desta
forma as análises estatísticas foram realizadas nos pacientes restantes. Houve 3
falhas de próteses em 3 pacientes no grupo enxertado, e 4 falhas de próteses em 3
pacientes do grupo de implantes curtos, números estatisticamente semelhantes
entre os dois grupos (p=1.000). Quanto às falhas nos implantes, os autores
observaram três insucessos em três pacientes no grupo controle e cinco falhas de
implantes em três pacientes no grupo de teste, uma diferença considerada
estatisticamente insignificante (p=1.000).

A maior diferença entre os dois grupos se deu quando o quesito avaliado foram
as complicações: 27 complicações ocorreram em 22 pacientes do grupo enxertado,
contra 9 complicações em 8 pacientes do grupo submetido à instalação de implantes
curtos, diferença considerada estatisticamente significativa (p<0.001). As
complicações variaram de deiscência de suturas, parestesia temporária do nervo
alveolar inferior até fratura do bloco de enxerto.

Em média, tanto o grupo enxertado quanto o grupo dos implantes curtos

perderam quantidades estatisticamente significativas de osso marginal peri-implantar
 21

em todos os períodos avaliados de 1, 3, 5 e 8 anos após o carregamento. Todavia, a

diferença estatística entre os grupos se deu apenas a partir do período de
observação de 5 anos, com os pacientes submetidos a enxerto perdendo em média
2,34mm de osso marginal e os pacientes submetidos à instalação de implantes
curtos apresentando uma média de 1,49mm de reabsorção peri-implantar
(p<0.0001). Já, no período de observação de 8 anos pós-carregamento, a perda
média de osso marginal peri-implantar foi de 2,46mm para o grupo controle e de
1,58mm para o grupo de teste, diferença também considerada estatisticamente
significativa entre os grupos (p<0.0001).

Os autores concluem que a terapêutica utilizando implantes curtos apresenta

resultados similares ao tratamento com implantes convencionais em osso enxertado
em regiões posteriores da mandíbula. Declaram ainda que a técnica que utiliza
implantes curtos é mais barata, rápida e com menor morbidade para os pacientes e
que períodos de proservação mais longos são necessários para melhor avaliação
desta comparação.

Felice et al., em 2019(a) avaliaram se implantes curtos com conexão do tipo

hexágono externo (Southern Implants®, Irene, África do Sul) com Ø4x6mm poderiam
ser uma alternativa terapêutica à reabilitação com implantes convencionais
(Ø4x10mm, comprimento mínimo) instalados em regiões posteriores edêntulas de
mandíbulas enxertadas com a técnica interposicional. Para a pesquisa, foram
selecionados 20 pacientes que se submeteram a um desenho de estudo do tipo
“split-mouth” onde a terapêutica de implantes curtos foi aplicada aleatoriamente em
um dos lados da mandíbula, e o tratamento de implantes convencionais combinado
com enxerto foi realizado do outro lado. Dentre os fatores de seleção, os sítios de
instalação dos implantes deveriam possuir uma espessura óssea mínima de 5mm e
altura mínima entre 5 a 7mm acima do canal alveolar inferior. Em cada lado, os
operadores instalaram um total de 1 a 3 implantes unidos.

Para o procedimento de enxerto interposicional, foi realizada uma osteotomia

com instrumento piezoelétrico (Mectron Piezosurgery Device ®, Mectron, Carasco,
Genova, Itália) e foi interposto um bloco de osso medular equino colagenado
(OsteoBiol Sp-Block®, Tecnoss, Giaveno, Itália), recoberto por uma barreira de
colágeno reabsorvível derivada de pericárdio equino (OsteoBiol Evolution ® Fine
 22

30x30mm, Tecnoss, Giaveno, Itália). As cirurgias de enxerto foram realizadas em

uma hemiarcada, enquanto os implantes curtos foram instalados na outra
hemiarcada do mesmo paciente. Estes procedimentos foram realizados no mesmo
dia, por conveniência. Os implantes convencionais foram colocados 3 meses após a
cirurgia de enxerto.

Quatro meses após a instalação dos implantes, foram cimentadas ou

parafusadas próteses provisórias de acrílico reforçado, com alívio oclusal e quatro
meses após a entrega das próteses provisórias, foram cimentadas as próteses
definitivas. Os autores avaliaram falhas em próteses, falhas de implantes,
complicações biológicas e alterações marginais peri-implantares para medir os
resultados no período de proservação de 1, 3 e 5 anos após a carga definitiva.

Após cinco anos de proservação, o ensaio clínico perdeu cinco pacientes, por
diversas razões. Até este tempo de observação, um paciente do grupo controle
apresentou falhas em 3 implantes. Já, no grupo de teste, um paciente apresentou
falhas em 2 implantes, de forma que não se constatou diferenças estatisticamente
significativas entre estes dois grupos relativas ao quesito “Falhas de implantes”
(p=1.000). O estudo registrou três falhas nas próteses no grupo de pacientes
enxertados, contra uma falha nas próteses do grupo de implantes curtos, o que
também tornou esta diferença estatisticamente insignificante (p=0.625).

Quatorze complicações registradas neste estudo ocorreram em sítios enxertados

de 9 pacientes. Em três pacientes deste grupo (15% da amostra), o enxerto
infeccionou além de sete pacientes experimentarem parestesia temporária do nervo
alveolar inferior, que durou de 1 a 4 dias. Para o grupo de implantes curtos,
observou-se 3 complicações em três pacientes. Em relação a complicações
biológicas, a diferença não foi estatisticamente significativa entre o grupo teste e o
grupo controle (p=0.727). Todos os 20 pacientes reabilitados neste trabalho, e que
receberam os dois tipos de terapêutica, demonstraram preferência pessoal pelos
implantes curtos, em questionário realizado um mês após o carregamento definitivo,
tornando esta diferença estatisticamente significativa (p<0.0001).

Quando avaliadas as alterações ósseas marginais peri-implantares, têm-se que

ambos os grupos perderam osso de forma significativa entre a instalação dos
implantes e os períodos avaliados de 1, 3 e 5 anos pós-carga. Todavia, as
 23

diferenças entre os grupos de teste e controle evidenciam-se somente a partir da

avaliação de 3 anos – perda de osso marginal de 1,25mm para o grupo dos
implantes curtos e de 1,54mm para o grupo enxertado (p=0.01) – se aprofundando
no período de proservação limite deste trabalho que é de 5 anos. Especificamente
neste período, a reabsorção média de osso marginal nos implantes curtos foi de
1,34mm e a reabsorção média no grupo enxertado foi de 2,11mm, uma diferença
significativa de 0,77mm entre os dois grupos, com vantagem para os implantes
curtos (p=0.003).

Os autores concluíram que implantes curtos apresentam resultados semelhantes,

se não melhores, que implantes convencionais instalados em sítios mandibulares
posteriores submetidos a enxertos interposicionais. Citam como vantagens dos
implantes curtos o custo, a rapidez e menor morbidade para os pacientes.

Em 2019, Felice et al. (b) conduziram um ensaio clínico controlado randomizado

comparando o desempenho clínico de implantes curtos de conexão interna, de 5mm
de comprimento por 6mm de diâmetro, com implantes convencionais (MegaGen
Implant®, Gyeongbuk, Coréia do Sul) instalados em mandíbulas enxertadas. O
trabalho foi realizado em um sistema de “split-mouth”, onde 15 pacientes com
edentulismo mandibular bilateral posterior se submeteram à instalação de um a três
implantes curtos em uma hemiarcada e ao procedimento cirúrgico de enxerto em
outra hemiarcada, escolhida aleatoriamente. O enxerto foi realizado 4 meses antes
da instalação dos implantes e foi utilizado um bloco interposicional de osso bovino
(Bio-Oss®, Geistlich Pharma, Wolhusen, Suíça), recoberto com uma barreira
reabsorvível (Bio-Gide®, Geistlich Pharma, Wolhusen, Suíça). Os implantes foram
instalados no mesmo dia para ambas as hemiarcadas. Na hemiarcada enxertada,
foram instalados de um a três implantes com diâmetro de 4mm e comprimento
variando de 10, 11.5 e 13mm.

Após 04 meses da instalação dos implantes, foram adaptadas restaurações

provisórias confeccionadas com acrílico reforçado, aliviadas de contato oclusal. As
restaurações definitivas foram entregues 08 meses após a instalação dos implantes.

Os autores utilizaram como quesitos para avaliação dos resultados quaisquer

tipo de falhas nas próteses, nos implantes (que foram testados quanto a estabilidade
aos 4 e 8 meses pós-instalação e com 1, 3 e 5 anos após o carregamento),
 24

complicações biológicas e alterações nos níveis marginais peri-implantares

(mensuradas através de radiografias periapicais).

Os resultados após 05 anos de acompanhamento demonstraram uma maior

quantidade de complicações biológicas nos sítios submetidos a enxerto
interposicional do que nos sítios onde foram instalados implantes curtos (12
complicações contra 11 complicações, respectivamente), embora a diferença entre
os grupos não seja estatisticamente significativa (p=0.344). Dentre estas
complicações, destaca-se a parestesia temporária do nervo alveolar inferior: 67%
dos sítios enxertados apresentaram esta anomalia, contra 20% dos sítios com
implantes curtos. Os tipos de complicações mais recorrentes no grupo de implantes
curtos foram as parestesias pós-instalação (3 casos) e abscessos peri-implantares
(3 casos). Além disso, em aproximadamente um terço dos pacientes submetidos à
técnica de aumento vertical de mandíbula com enxerto interposicional, não se
obteve altura óssea suficiente para a instalação dos implantes convencionais de
10mm de comprimento inicialmente planejados, o que fez com que os operadores
lançassem mão de implantes de 8.5mm ou 7mm de comprimento. Quanto a falha
nos implantes também não se observou diferenças estatisticamente significativas
quando comparados os dois grupos (1 falha no grupo enxertado e 2 falhas no grupo
de implantes curtos) (p=1.000). O grupo de implantes curtos apresentou uma falha
de cimentação protética aos 4 anos e 1 mês pós-carregamento, enquanto no grupo
enxertado não se observou nenhuma falha nas próteses (p=1.000).

Ao se avaliar o quesito “alterações ósseas marginais peri-implantares”, não se

observou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos testados,
embora ambos tenham perdido uma quantidade significativa de osso marginal até o
período de proservação de 03 anos (1.44mm no grupo de implantes curtos e
1.68mm no grupo enxertado). Avaliando-se as alterações ósseas marginais peri-
implantares, no período de 5 anos após o carregamento dos implantes, os autores
observaram reabsorções médias de 1.72mm no grupo de implantes curtos e 2.10mm
no grupo submetido a enxerto e implantes convencionais, uma diferença entre
grupos considerada estatisticamente significativa (p=0.022). Desta forma, baseado
nos resultados deste ensaio, pode-se formular uma hipótese de que talvez a
diferença estatisticamente significativa relacionada à reabsorção de osso marginal
 25

entre sítios enxertados e sítios submetidos a instalação de implantes curtos se dê a

partir de 05 anos de proservação.

Os autores também afirmam não terem notado nenhuma falha ou complicação

relevante no período compreendido entre 03 e 05 anos após o carregamento dos
implantes, o que pode sugerir uma situação estável, evidenciando ainda mais a
necessidade de ensaios clínicos com maiores tempos de acompanhamento.

Concluem o estudo declarando que ambas as opções terapêuticas apresentam

resultados aceitáveis, embora o tratamento com os implantes curtos, de 5mm de
comprimento, seja mais rápido e menos custoso.

Em um importante ensaio clínico controlado randomizado Esposito et al. (2019)

compararam a reabilitação de regiões posteriores da mandíbula utilizando implantes
curtos, de Ø5x5mm, com a reabilitação destas mesmas áreas utilizando implantes
regulares em osso enxertado com a técnica interposicional (técnica do “sanduíche”).
Para isso, foram triadas 40 pacientes, sendo que 13 se submeteram ao
procedimento de enxerto de bloco bovino medular (OsteoBiol Sp-Block ®, Tecnoss,
Giaveno, Itália) interposicional nas mandíbulas e receberam implantes
convencionais (comprimento médio de 10.7mm). Neste grupo, foi instalado um total
de 31 implantes de conexão externa (ExFeel MegaGen Implant ®, Gyeongbuk, Coréia
do Sul), e as áreas de enxerto foram protegidas com membranas de colágeno
reabsorvível de pericárdio equino (OsteoBiol Evolution ® Fine 30x30mm, Tecnoss,
Giaveno, Itália). As outras 17 pacientes receberam um total de 32 implantes curtos
também de conexão externa (ExFeel MegaGen Implant ®, Gyeongbuk, Coréia do
Sul). Os resultados foram acompanhados por um período de 60 meses e os critérios
avaliados foram: falhas de próteses e implantes, alterações de nível ósseo peri-
implantar e complicações biológicas e protéticas.

Os pesquisadores tiveram baixas de 10 pacientes, que desistiram antes que se

completasse o período de avaliação de 5 anos (quatro pacientes do grupo de
implantes curtos e seis pacientes do grupo de mandíbulas enxertadas). Dois
implantes falharam em se osseointegrar no grupo controle e um implante falhou no
grupo de teste, gerando uma diferença estatisticamente não-significativa entre os
resultados destes (p=1.000). A diferença entre os grupos quando se avaliou o
número de falhas em próteses também foi insignificante, com duas falhas no grupo
 26

de implantes convencionais e uma falha no grupo de implantes curtos (p=1.000). Foi

detectado um maior número de complicações nas pacientes que receberam enxerto
(17 complicações em 17 pacientes) do que nas que receberam implantes curtos (10
complicações em 09 pacientes). Este resultado foi estatisticamente significativo
(p=0.013).

Ambos os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas na

perda de osso marginal peri-implantar quando comparados o momento da instalação
dos implantes, aos 05 anos de observação. Neste quesito, os autores encontraram
diferenças estatisticamente significativas entre o grupo enxertado e o de implantes
curtos apenas após o período de três anos de carregamento, sendo que o último
apresentou menores perdas (média de 1.10mm contra 1.39mm do grupo enxertado)
(p=0.020). A diferença estatística entre os grupos se acentuou no período de
proservação de 5 anos pós-carga, com o grupo de teste perdendo em média
1.22mm e o grupo controle com perdas médias de 1.70mm (p=0.004).

Os autores deste ensaio também concluem que a utilização de implantes curtos

pode ser mais favorável ao paciente do que a terapêutica utilizando enxerto
interposicional, uma vez que esta última exige maior habilidade do operador e é
associada a maior incidência de morbidades pós-operatórias e, clinicamente, a
instalação de implantes curtos apresenta resultados melhores.

Um novo paradigma pode estar sendo estabelecido na implantodontia moderna

com a utilização dos chamados implantes “ultra-curtos”, com menos de 6mm de
comprimento. Em 2018, Bolle et al. avaliaram se implantes de 4mm poderiam ser
uma alternativa a implantes de 10mm instalados em osso enxertado com a técnica
interposicional. Citando apenas o maxilar inferior, os autores triaram 40 pacientes
que apresentavam reabsorção de rebordo na região posterior (molares e pré-
molares) com osso remanescente de 05 a 06mm. Cada paciente foi tratado em
apenas um lado da mandíbula e foram instalados de um a três implantes, de acordo
com a necessidade protética individual de cada sujeito de pesquisa. Desta maneira,
formou-se um grupo de 20 pacientes submetidos à técnica interposicional
combinada à instalação de implantes com comprimento mínimo de 10mm (TwinKon
Universal SA2®, GlobalD, Brignais, França) e 20 pacientes submetidos à instalação
de implantes de 4mm de comprimento (TwinKon Universal SA2 ®, GlobalD, Brignais,
 27

França) sem qualquer procedimento de enxertia. Todos os implantes possuíam um

diâmetro de 4 ou 4.5mm e conexão externa. Nos sujeitos que se submeteram à
técnica interposicional foi utilizado como biomaterial um bloco de osso medular
equino colagenado (OsteoBiol Sp-Block ®, Tecnoss, Giaveno, Itália) e os espaços
entre o enxerto e o osso da mandíbula foram preenchidos com biomaterial de origem
suína granulado (OsteoBiol Gen-Os®, Tecnoss, Giaveno, Itália). À região enxertada
os operadores adaptaram membranas de colágeno reabsorvível derivada de
pericárdio de cavalo (OsteoBiol Evolution ® Fine 30x30mm, Tecnoss, Giaveno, Itália).
Os autores aguardaram 04 meses nas regiões enxertadas antes de instalar os
implantes nos pacientes do grupo controle. Em todos os implantes aguardou-se 04
meses para a osseointegração, antes de se aplicar carga funcional.

Os resultados foram mensurados um ano após a carga protética e incluíram

falhas nas próteses, falhas nos implantes (mobilidade do implante, perda óssea
marginal progressiva, infecção ou fratura do implante) complicações biológicas ou
protéticas e alterações nos níveis ósseos marginais peri-implantares, avaliadas
através de radiografias periapicais realizadas com a técnica do paralelismo.

Com relação às falhas nas próteses os autores relatam apenas uma falha em
cada grupo, resultando em diferenças estatisticamente insignificantes entre estes
(p=0.970). O grupo enxertado apresentou apenas um paciente com um implante
perdido enquanto o grupo dos implantes curtos contou com dois pacientes perdendo
dois implantes, o que também fez com que as diferenças entre os grupos não
fossem estatisticamente significativas neste quesito (p=0.579).

Todavia, quando os quesitos avaliados se relacionavam a complicações

biológicas temos números significativamente maiores no grupo enxertado do que no
grupo dos implantes curtos: 09 pacientes apresentaram 12 complicações no grupo
que recebeu enxerto (incluindo uma fratura de mandíbula) contra 02 pacientes que
apresentaram 02 complicações no grupo de teste (p=0.010).

Quando as perdas ósseas marginais peri-implantares eram comparadas entre os

dois grupos, observaram-se diferenças estatisticamente significativas nos momentos
de aplicação de carga (média de 0.24mm no grupo de implantes curtos e 0.34mm no
grupo enxertado)(p=0.001), 04 meses pós-carga (média de 0.40mm no grupo de
implantes curtos e 0.52mm no grupo enxertado)(p=0.002) e 01 ano pós-carga
 28

(média de 0.51mm no grupo de implantes curtos e 0.77mm no grupo enxertado)

(p<0.001).

Os autores declaram que os implantes de 4mm alcançaram resultados similares

aos implantes longos em mandíbulas enxertadas e que, por se tratarem de um
tratamento menos invasivo, mais barato, rápido e com uma menor taxa de
morbidade podem ser preferencialmente escolhidos. Além disso, afirmam necessitar
de períodos de proservação de 05 a 10 anos a fim de recomendar estes implantes
“ultra-curtos” de forma confiável.

A Tabela 2 resume comparativos entre os grupos teste e controle nos trabalhos

citados nesta revisão.

Tabela 2. Comparativos de complicações e alterações ósseas peri-implantares entre os grupos de teste e

controle, por estudo

Média de Média de
Tempo de Número de Número de
alteração óssea alteração óssea
proservação Comprimento Complicações Complicações
peri-implantar peri-implantar
Estudo após dos implantes Mandíbulas Implantes
em mandíbulas com implantes
carregamento de teste (mm) Enxertadas Curtos
enxertadas§ curtos§
(meses) (Pacientes) (Pacientes)
(mm) (mm)
Felice et al. (2019)a 60 6 14(9) 3(3) 2.11‡ 1.34‡
Felice et al. (2019)b 60 5 12(10) 11(6) 2.10‡ 1.72‡
Felice et al. (2018) 96 6.6 27(22)* 9(8)* 2.46‡ 1.58‡
Espósito et al.
(2019) 60 5 17(17)* 10(9)* 1.70‡ 1.22‡
Bolle et al. (2018) 12 4 12(9)* 2(2)* 0.77‡ 0.51‡
*diferença estatisticamente significativa entre grupo de teste e controle, para complicações
‡diferença estatisticamente significativa de alterações ósseas peri-implantares, entre grupo teste e controle
§no tempo máximo de proservação

6. Discussão

Ao comparar terapêuticas de reabilitação de mandíbulas posteriores usando

implantes curtos e implantes convencionais instalados em mandíbulas com enxerto
interposicional, Felice et al. (2019a) observaram resultados semelhantes nas taxas
de sobrevivência de próteses e implantes. Em um período de observação de 5 ano
pós-carregamento, citam como vantagens dos implantes curtos o menor custo,
tempo de tratamento e a menor taxa de complicações observada – foram 14
 29

complicações no grupo enxertado contra três no grupo dos implantes curtos. Os

autores afirmam que, pelos resultados do ensaio, não existe a necessidade de se
compensar o comprimento dos implantes curtos com maiores diâmetros, de forma
que os implantes com diâmetro menor parecem apresentar o mesmo desempenho
clínico que os com diâmetro maior, comparando-se com outros estudos. Nos
procedimentos de enxertia, os autores decidiram utilizar os blocos de osso equino
colagenado ao invés de blocos de osso bovino sinterizados, com a justificativa de
que o osso equino seria menos friável e quebradiço que o osso bovino. No grupo
submetido a aumento vertical, três blocos de enxerto infeccionaram. Os autores
elegeram a infecção dos enxertos como o principal problema a ser resolvido quando
utilizada a opção terapêutica de aumento interposicional. Recomendam que, caso
ocorra a infecção do bloco de enxerto, este seja completamente removido e que se
opte por um tratamento com implantes curtos ou um segundo procedimento de
aumento vertical.

Como o ensaio foi realizado com um design do tipo “split-mouth”, ou seja, todos
os pacientes experimentaram as duas alternativas terapêuticas estudadas, foi
realizado um questionário sobre a preferência dos mesmos em relação aos
procedimentos realizados. Os pacientes foram unânimes quanto a preferência pelos
implantes curtos.

Os autores observaram diferenças estatisticamente significativas no osso

marginal peri-implantar de todos os implantes, quando comparados ao momento de
instalação. As diferenças entre os grupos de teste e controle começaram a se tornar
estatisticamente significativas aos três anos após a carga, aumentando até o
período de proservação final, de 05 anos. Pôde-se observar uma diferença média,
entre os grupos, de 0.77mm de alterações marginais peri-implantares, com
vantagem para o grupo de teste (implantes curtos). Ao se observar o grau de
reabsorção médio tanto do grupo controle (2.11mm) quanto do grupo de testes
(1.34mm) deve-se levar em consideração a opção dos autores por implantes com
conexão do tipo hexágono externo, uma vez que esta conexão facilita a infiltração de
micro-organismos no gap implante-componente, favorecendo reabsorções
marginais. Outro aspecto a ser analisado é a proporcionalidade da perda óssea
marginal, que seria mais deletéria para implantes mais curtos, apesar de ser menor.
 30

Resultados semelhantes foram encontrados por um ensaio controlado

randomizado conduzido por Felice et al. (2019b), que testou implantes curtos de
Ø6x5mm, comparando-os com implantes convencionais instalados em mandíbulas
inferiores submetidas a enxerto interposicional. Estes autores proservaram os
pacientes por 05 anos. Foi observada uma falha de implante no grupo submetido a
enxerto e duas falhas no grupo de implantes curtos, resultado estatisticamente não
significativo. Em relação às falhas nas próteses, apenas o grupo de implantes curtos
apresentou a soltura de uma prótese cimentada. Quando avaliadas as
complicações, os resultados entre o grupo de teste e o controle também não
apresentaram diferenças estatisticamente significativas: 11 complicações do grupo
de implantes curtos contra 12 complicações do grupo enxertado, resultados que
convergem com o do trabalho de Felice et al. (2019a). Os autores deste ensaio
usaram implantes curtos com grandes diâmetros. Ao se avaliar quais as
complicações observadas no grupo de testes, temos 03 abscessos peri-implantares,
03 afrouxamentos de componentes e 03 parestesias pós-implantação. Ao menos os
abscessos podem ter relação com o maior diâmetro dos implantes escolhido neste
trabalho, em função da menor espessura de osso circundante por vestibular e
lingual.

Interessante notar que apenas no período de proservação de 05 anos, foi

encontrado um resultado estatisticamente significativo entre os grupos ao se
observar níveis de perda óssea marginal peri-implantar, com o grupo enxertado
perdendo em média 2.10mm e o grupo de implantes curtos, 1.72mm, no que parece
ser uma tendência ao longo do tempo. Esta diferença estatisticamente significativa
não foi encontrada nos demais períodos avaliados. Quando observamos estes
números do ponto de vista absoluto, o tratamento com implantes curtos poderia
representar uma desvantagem uma vez que, proporcionalmente, estes perdem mais
osso marginal em relação aos implantes convencionais. Ainda assim, os autores
sinalizam otimismo quanto a este tipo de tratamento, por observar que os implantes
necessitam de quantidades pequenas de osso de suporte para suportar uma
prótese, mesmo que um curto período de acompanhamento tenha sido utilizado no
ensaio.

Os autores deste ensaio enfatizam a necessidade de ensaios clínicos

randomizados com maiores tempos de proservação e maior número de amostra,
 31

quando comparados o protocolo de tratamento com implantes curtos e o protocolo

de enxerto interposicional, além de considerarem estes quesitos como sendo as
principais limitações do ensaio.

Um trabalho publicado por Felice et al. em 2018, comparou implantes curtos

de 6,6mm com implantes convencionais instalados em sítios mandibulares
posteriores submetidos a enxertos interposicionais por um período de proservação
de 08 anos. Todos os implantes possuíam conexão do tipo hexágono externo. No
período avaliado, os autores observaram 03 perdas de implantes no grupo controle e
05 perdas no grupo de teste, resultado considerado estatisticamente insignificante
no universo da amostra. Em relação ao número de complicações observadas em
ambos os grupos, foi encontrada uma grande discrepância, registrando-se 27
complicações em 22 pacientes do grupo enxertado e 09 complicações em 08
pacientes do grupo de implantes curtos, diferença estatisticamente significativa. As
observações relativas a perdas ósseas marginais peri-implantares indicam
diferenças estatísticas entre os grupos no período de avaliação de 08 anos, com os
pacientes do grupo controle apresentando uma média de 2.46mm de osso peri-
implantar reabsorvidos e os pacientes do grupo de teste com uma média de 1.58mm
de alteração. O período de proservação evidencia uma tendência que também se
repetiu nos resultados referentes à perda de osso marginal peri-implantar, com o
grupo de teste apresentando menor grau médio de reabsorções quando comparado
ao grupo controle. Neste trabalho, as diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos, relativas à perda óssea marginal peri-implantar, se deram a partir dos 03
anos de proservação (1.24mm de perda média no grupo teste e 1.76mm de perda
média no grupo controle), acentuando-se aos 05 anos.

Os autores afirmam que ambas as técnicas foram eficazes em disponibilizar

resultados previsíveis, embora a terapêutica utilizando implantes curtos seja
considerada mais barata, mais rápida e com menor morbidade para o paciente, além
de tecnicamente menos dependente da habilidade do operador. A possível
desvantagem de se usar implantes com menores comprimentos talvez esteja no
grau de reabsorção óssea marginal o que fez com que, após 8 anos, os implantes
curtos fossem suportados por apenas 4.3mm de osso (levando-se em conta a
remodelação óssea inicial somada ao posicionamento supracrestal dos implantes
que foi em média de 0.79mm). Se essa perda óssea progredir, os implantes
 32

correriam um risco sério de falha. Desta forma, é essencial a comparação das taxas
de sobrevivência dos implantes curtos com os implantes longos suportados por osso
enxertado. Segundo os autores, períodos de proservação mais longos, da ordem de
10 anos, são fundamentais para embasar este modelo de trabalho com melhores
evidências científicas.

Por outro lado, o fato de os implantes curtos terem perdido uma média de 0.9mm
a menos de osso marginal do que os implantes convencionais no período avaliado,
pode indicar resultados promissores. Os autores não tem uma explicação de por que
houve uma maior perda de osso marginal no grupo controle, mas conjecturam que
pode ter sido em função do procedimento de enxertia. Reconhecem o tamanho
reduzido da amostra, bem como o curto período de proservação como os principais
fatores limitantes deste trabalho. Uma hipótese válida a ser estudada em ensaios
futuros envolve o impacto que a falta de circulação sanguínea do osso enxertado
exerce na reabsorção óssea peri-implantar.

O ensaio clínico randomizado controlado, publicado por Esposito et al. em 2019,

também comparava implantes curtos instalados em osso nativo da mandíbula e
implantes convencionais instalados em osso enxertado. Os autores utilizaram 05
anos de proservação após a carga, e implantes de Ø5x5mm. A escolha do diâmetro
dos implantes se deu em função de que mais da metade dos pacientes triados em
um ensaio anterior, possuíam altura óssea para instalação de implantes curtos, mas
não possuíam espessura suficiente de osso para a colocação de um implante de
6mm de diâmetro. Os pesquisadores apontam a tendência de alguns clínicos
selecionarem os implantes curtos com maiores diâmetros sob a justificativa de
“compensar” a pequena taxa de contato osso-implante obtida com esta terapêutica
(ESPOSITO et al., 2014; CANNIZZARO et al., 2013 apud ESPOSITO et al., 2019),
embora não estejam certos de que esta “compensação” seja realmente necessária,
de acordo com estudos prévios (FELICE et al., 2019a; FELICE et al., 2018), que
demonstraram uma performance clínica satisfatória de implantes com menores
diâmetros. Novamente foram encontradas maiores taxas de complicações no grupo
controle: 17 complicações contra 10 complicações do grupo de implantes curtos,
resultado estatisticamente significativo. As complicações no grupo de pacientes
enxertadas apresentaram maior variabilidade e morbidade, variando de hemorragia,
trismo, exposição do enxerto e da mini-placa de fixação, até deiscência de retalho e
 33

infecção. A exemplo de Felice et al. (2019a), citados anteriormente, estes autores

também ressaltam que a infecção dos blocos de enxerto parece ser a complicação
de maior prevalência quando o aumento vertical da mandíbula é realizado com a
técnica do “sanduíche”. A principal complicação observada no grupo de implantes
curtos foi a parestesia transitória do nervo mandibular, de 02 a 05 dias. Desta forma
o procedimento de enxertia, além de demandar maior habilidade do operador,
também apresenta maiores graus de complicações a julgar pelos resultados deste
ensaio.

A diferença estatística entre os grupos estudados relativa à média de perda de

osso marginal peri-implantar começou a se revelar 03 anos após o carregamento,
onde constatou-se reabsorção marginal média de 1.39mm no grupo de pacientes
enxertados, e de 1.10mm no grupo de pacientes com implantes curtos. Aos 05 anos
de proservação, a tendência já observada em outros trabalhos, foi a de reabsorção
marginal estatisticamente maior no grupo controle – 1.70mm contra 1.22mm do
grupo de implantes curtos. Em termos absolutos, ainda que maiores reabsorções
tivessem sido constatadas no grupo enxertado, proporcionalmente, o grupo com
implantes curtos apresenta mais perda óssea. O fato de serem implantes de
conexão externa pode ter contribuído para o processo reabsortivo. Seria válido que
ensaios futuros comparassem, com este mesmo desenho, implantes com conexão
do tipo cone-morse, mais estáveis e menos sujeitas a micro-infiltrações. Poder-se-ia
constatar menores graus de reabsorção no osso marginal, informação que tornaria a
terapêutica com implantes curtos ainda mais vantajosa quando comparada ao
enxerto/implante convencional.

Em um ensaio controlado randomizado, Bolle et al. (2018) testaram implantes

ultra-curtos (Ø4 ou 4.5x4mm) da marca GlobalD ®, instalados em osso nativo,
comparando-os a implantes convencionais instalados na região posterior de
mandíbulas com enxerto interposicional. Os autores não observaram diferenças
quanto a sobrevivência dos implantes e das próteses, entre os dois grupos.
Entretanto, encontraram diferenças estatisticamente significativas quando o critério
avaliado eram as complicações biológicas, no período de proservação de 01 ano. No
grupo enxertado, os autores relatam 09 pacientes apresentando onze complicações,
enquanto que no grupo dos implantes curtos, 02 pacientes apresentaram duas
complicações. Este trabalho também chama a atenção para o grau de morbidade
 34

das complicações relacionadas aos enxertos interposicionais, como por exemplo,

fratura de mandíbula e a não obtenção de altura suficiente para a instalação de
implantes convencionais. As duas complicações anotadas no grupo de implantes
curtos foram dor à percurssão em um paciente e fratura no compósito da prótese em
outro paciente.

Os autores afirmam que o enxerto de bloco xenógeno interposicional é um

procedimento tecnicamente exigente e que em seis pacientes (30% da amostra),
não foi possível se obter altura suficiente para a instalação de implantes de 10mm.
Nas melhores situações, foram instalados implantes mais curtos nos pacientes,
sendo que na pior situação foi desencadeada uma complicação grave (fratura de
mandíbula), resolvida apenas com cirurgia buco-maxilo. No momento de escrita do
trabalho, 03 pacientes do grupo enxertado ainda não haviam recebido suas
próteses.

Neste ensaio, as diferenças de perda óssea marginal peri-implantar entre os dois

grupos também apresentaram significância estatística após um ano. Embora em
números absolutos a perda óssea marginal seja maior no grupo que recebeu o
enxerto, proporcionalmente, perdeu-se mais osso peri-implantar ao redor dos
implantes com comprimento de 4mm. Este fato não pode ser ignorado e deve ser
explorado em investigações futuras com tempos de proservação mais longos. Uma
observação interessante deste ensaio foi que os implantes osteointegráveis podem
necessitar de alturas ósseas tão pequenas quanto 3.4mm para suportar próteses na
mandíbula, embora os autores reconheçam que o tamanho da amostra e o curto
prazo de proservação sejam limitações deste estudo. Deve-se ressaltar que, sempre
que possível, os implantes foram unidos, e o trabalho contou com apenas 4 próteses
unitárias.

Um fator importante a ser avaliado é em qual momento do processo

reabilitador começam a ser observadas diferenças estatisticamente significativas
entre a terapêutica de implantes longos combinados com enxertos interposicionais, e
o tratamento de implantes curtos em leito ósseo nativo, particularmente quanto à
reabsorção de osso marginal peri-implantar.

Neste comparativo, foram avaliadas cinco amostras diferentes de pacientes

(FELICE et al., 2018; BOLLE et al., 2018; FELICE et al., 2019a; FELICE et al.,
 35

2019b; ESPOSITO et al., 2019). Em três amostras (FELICE et al., 2018; ESPOSITO
et al., 2019; FELICE et al., 2019a) observou-se diferenças estatisticamente
significativas na reabsorção óssea peri-implantar entre os grupos, a partir de três
anos pós-carregamento. Em uma amostra (FELICE et al., 2019b) a diferença entre
os grupos se deu aos 5 anos pós-carga, enquanto que em outra amostra (BOLLE et
al., 2018) foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos quanto à
reabsorção de osso marginal peri-implantar já no momento do carregamento
(TABELA 3). De qualquer forma, são necessários mais estudos para determinar em
que momento do processo reabilitador começamos a perceber diferenças
estatisticamente significativas entre uma terapêutica e outra.

Aparentemente, quando avaliamos a maioria dos estudos comparando a

instalação de implantes longos em mandíbulas posteriores enxertadas
interposicionalmente e implantes curtos temos uma tendência que se repete: um
maior número de complicações nos sítios submetidos a enxerto bem como maiores
taxas de reabsorções marginais peri-implantares. O desempenho terapêutico tanto
de uma técnica quanto da outra são considerados satisfatórios pelos autores dos
trabalhos, que sempre evidenciam maior morbidade, maior custo, mais tempo para a
reabilitação e menos conforto para os pacientes submetidos aos enxertos. A
confiabilidade dos implantes curtos e os altos graus de sobrevivência destes foi
confirmada por vários ensaios clínicos.

Tabela 3. Comparativo da reabsorção óssea peri-implantar (em mm) por períodos após a instalação, por amostra de
pacientes em grupos teste e controle.

*Diferenças estatisticamente significati

 36

7.CONCLUSÃO

Levando-se em conta a literatura disponível sobre o assunto, pode-se concluir

que:

 Implantes curtos são opções confiáveis para reabilitação de mandíbulas

posteriores com pouca altura óssea disponível, desde que respeitados
alguns parâmetros, como a escolha preferencial por marcas que possuam
tratamento de superfície, macro-estrutura favorável, opção de conexão
estável, seleção de pacientes com tipo ósseo I ou II, planejamento
protético visando a união dos implantes e a minimização de forças
excêntricas, manipulação cirúrgica adequada e a orientação dos pacientes
para a manutenção de altos níveis de higiene após a reabilitação;
 37

 O comparativo das duas opções terapêuticas apresentadas – implantes

longos instalados em mandíbulas com enxerto interposicional versus
implantes curtos instalados em osso nativo – evidencia maiores custos,
graus de morbidade, complicações e tempo de reabilitação das
mandíbulas enxertadas;
 Ao longo do tempo, observa-se mais reabsorção de osso marginal peri-
implantar nos sítios enxertados, quando comparados às mandíbulas com
osso nativo. Estudos futuros devem ser realizados para se determinar o
mínimo necessário de osso que suporte a carga mastigatória gerada por
um implante osteointegrável.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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