Ulsd021636 TD Tese Pereira Jordao

JOSÉ GUILHERME JORDÃO
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

— Caracterização da Prática e sua Influência
no Ensino Pré-graduado —
^ RIHLIOTIXA \K
tS" CKNTRAJ, %
:Ir. . „ y^
LISBOA
1995
> •t)tfSf<t.»»JV^ A*'

FiciUidi ( I Hetioini
Dl LISBOA
BIBliÕTECA
Arm. n.» . . V I . .
Prar. n.» .J:\....
Vol. n.o^^.K O
TTÍ5
DISSERTAÇÃO DE CANDIDATURA
AO GRAU DE DOUTOR PELA
FACULDADE DE MEDICINA DE
LISBOA

A T O D O S OS QUE, POR ACREDITAREM NO
PROJECTO DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR,
DERAM O MELHOR DE SI E, DE ALGUMA FORMA,
CONTRIBUÍRAM PARA QUE ELA F O S S E UMA
REALIDADE...
...E AOS QUE AINDA NÃO DESISTIRAM

DE CONTRIBUIR PARA A SUA PRÁTICA QUALIFI-
CADA E GRATIFICANTE.

"We are in a position to supply facts from our
observation qfnature, and it is, Ifeel most strongly,
our plain duty to make use of this unique
opportunity"
Pickles N.
Epidemiology in Country Practice, 1939

A M E D I C I N A GERAL E FAMILIAR
— Caracterização da Prática e sua Influência

no Ensino Pré-Graduado —
NOTA PREVIA 1
AGRADECIMENTOS 5
PARTE I DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO

ESTUDO
1 INTRODUÇÃO 9
1.1 Importância 9
1. 2 Finalidade e objectivos 19
2 A MEDICINA GERAL E FAMILIAR 23

2.1 Evolução histórica e conceptual 23
2. 2 Designação 29
2. 3 Princípios 31
2. 4 Disciplina acadêmica e especialidade 33
2. 5 Perfil profissional e papel do médico de família 38
2. 6 Contexto da prática 42
2. 7 Situação mundial 45
2. 8 Situação portuguesa 48
2. 9 Tendências evolutivas 52
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR I

ÍNDICE
3 A EDUCAÇÃO MEDICA E O DESENVOLVI-

MENTO DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR 57
3.1 A Educação Médica Global 57
3. 2 O Ensino Médico Pré-graduado 66
3. 3 A Medicina Geral e Familiar na Pré-graduação 72
4 O CONTEXTO DO ESTUDO 85
4.1 Do perfil profissional à prática 85
4. 2 Da prática ao ensino/aprendizagem 87
4. 3 Âmbito do estudo 92
PARTE II CARACTERIZAÇÃO DA PRATICA REAL DA MEDICINA

GERAL E FAMILIAR NA ZONA SUL DE PORTUGAL
1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 95
2 FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO 103
3 MÉTODOS 107
3.1 População 107
3.2 Variáveis 120
3.3 Amostra 127
3. 4 Observação 136
3. 5 Recepção 144
3. 6 Codificação 144

ÍNDICE
3. 7 Informatização 148
3. 8 Monitorização 152
3.9 Análise 158
4 RESULTADOS 159
4.1 Panorâmica do estudo 161
4. 2 Caracterização da amostra 162
4.3 Utente Tipo 181
4. 4 Motivos de consulta e problemas de saúde 188
5 DISCUSSÃO 245
5.1 Caracterização global da prática 247
5. 2 Caracterização dos utentes 249
5. 3 Motivos de consulta 258
5. 4 Problemas de saúde 268
PARTE III CONCLUSÕES 283
RESUMO 289
SUMMARY 297
BIBLIOGRAFIA CITADA 303
BIBLIOGRAFIA GERAL 319
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR III

ÍNDICE
ANEXOS
ANEXO Lista nominal dos inquiridores

ANEXO I Lista dos inquiridores
(código/nome/local/módulo)
ANEXO III Utentes observados
(Previsões e resultados por inquiridor e sub-região de saúde)
ANEXO IV Motivos de consulta
(Ordenação alfanumérica dos códigos da ICPC)
ANEXO V Motivos de consulta
(Ordenação por freqüências)
ANEXO VI Problemas de saúde
ANEXO VII Problemas de saúde
IV A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

"It is time for a revolution,
not afew patchwork adaptations"
Millis, 1966
NOTA PREVIA
Em Portugal decorreram já meiis de doze anos sobre a identiflcação

da Medicina Geral e Familiar, vulgarmente denominada Clinica
Geral, como uma áirea píuticular de exercício médico, com conteúdos
próprios que a promoveram à situação de especialidade e com uma
estruturação em termos de carreira médica.
Entre as características do actual estado da Medicina Geral e

Familiar portuguesa identifica-se, claramente,a importância do
número de cerca de 6000 jovens médicos que, em aproximadamente
três anos, se encontraram providos na rede nacional de centros de
saúde.
A consciência de que só uma forte coesão, uma relevante actuação

formativa e uma eficaz organização fariam face à situação vigente,
que identificava o clínico geral com o licenciado em Medicina que
não atingia uma diferenciação, foi determinante para o aparecimen-
to de actividades de âmbito associativo, nomeadamente na Ordem
dos Médicos, na Associação Portuguesa dos Médicos de Clinica Geral
e nos Sindicatos Médicos. Em simultâneo, nas instituições estatais,
nomeadamente, nas Coordenações dos Internatos Complementares
de Clínica Geral, nos Institutos de Clínica Geral e nas Administra-
ções Regioneiis de Saúde, estabeleceu-se uma exigência crescente na
qualidade das actividades formativas e na organização dos serviços,
visando a intervenção deste novo profissional de saúde.

NOTA PRÉVIA
Sem qualquer dúvida, pode hoje afirmar-se que, apesar do escasso

tempo decorrido, a conjugação dos factores anteriormente referidos
proporcionou o aparecimento dum patrimônio organizativo, técnico
e científico. Este, com legitimidade, confere a expectativa d u m
desenvolvimento harmonioso da Medicina Geral e Familiar em
Portugal, onde um enquadramento de ordem cultural se oferecerá
como garantia do prestígio e do reconhecimento que esta especiali-
dade médica já possui em países que se consideram como referência,
no que respeita aos indicadores de saúde e à qualidade dos serviços
médicos prestados à população.
A componente educativa assume em qualquer circunstância de

desenvolvimento um papel primordicd, sem a qual outras estratégias
directamente implicadas nesse desenvolvimento não se afirmam,
comprometendo-o gravemente — caso da investigação, da organiza-
ção dos serviços e das decisões de política.
A Medicina Geral e Familiar, como objecto de ensino e de

aprendizagem, evoluiu aparentemente em sentido contrário ao
tradicional, isto é, com início e ênfase na formação complementar
específica e na formação permanente, só tendo surgido posterior-
mente a intervenção da pré-graduação no processo da Educação
Médica. Esta trajectória despertou na Medicina Geral e Familiar a
necessidade de promover a sua aprendizagem, de Qrganizarja^prática^
de identificEir referências, de formular juízos de realidade e de valor,
de elaborar estratégias e, também, de criar emoções e afectividades, o
que conduziu a um corpo profissional com mais de dez anos de
exercício e com um nível de organização já considerável.
Foi o sentido deste percurso evolutivo que permitiu e permite que a

intervenção das Faculdades de Medicina se possa traduzir,
presentemente, numa relevante actuação para o desenvolvimento da
Medicina Gered e Familiar. Esta intervenção resultará do fomento da
sua cultura, da promoção da escolha desta especialidade médica, da
contribuição para a aquisição de competências específicas nos
médicos que a praticam e da qualificação da sua prática, indepen-
dentemente dos contextos organizativos do sistema de saúde.
A Faculdade de Medicina de Lisboa desde 1987, com a disciplina de

Clínica Geral e Medicina Comunitária, contempla no seu Plano de
Estudos esta nova área de exercício médico.

NOTA PRÉVIA
Com as referências consensualmente aceites quanto ao perfil

funcional do médico de família, a finalidade que se pretende atingir
com este trabalho é, precisamente, mediante a caracterização da
prática da Medicina Geral e Familiar na área de influência da
Faculdade de Medicina de Lisboa, identificar necessidades
formativas e, eventualmente, estratégias pedagógicas. Pretende-se,
deste modo, que a disciplina de Clínica Geral, em particular, e a
Faculdade de Medicina, em geral, possam contribuir para este
desafio de formar médicos competentes para o exercício da Medicina
Geral e Familiar, tal como hoje ela é entendida.
O pr_e„sente trabalho de^éaraçterizaçãqâ^^rática da Medicina G e r ^ e

^Familiar, preiendo, no essencial, identificar' "qüém" consulta o
médico de família, quais os seus motivos ("porquê"), com que
problemas de saúde ("cóSTqíiê") e, com base nos resultados encontra-
dos, obter a informação conducente â necessidade de aquisição das
competências na pré-graduação, que permitam a desejável
aproximação da "prática real" à "prática ideal" decorrente do perfil
profissional específico do Médico de Família.

AGRADECIMENTOS
Expressas as coordenadas que enquadram esta dissertação, há que

reconhecer que a duração do nosso percurso, relativamente à da
nossa carreira e vida profissional, foi suficientemente longa e
exigente para que não pudesse ter estado sozinho. Entre os que
partiram comigo e os que, me quiseram acompanhar e ajudar,
existem alguns que não posso nem devo esquecer nas palavras que
consegui encontrar para melhor traduzir o meu sentir de gratidão.
Ao Professor Doutor Artur Torres Pereira, a expressão do meu mais

profundo e sentido reconhecimento porque, ao ter acreditado em
mim, me convidou e incentivou a desenvolver actividade pedagógica
em Clínica Geral na Faculdade de Medicina de Lisboa. Com a sua
inestimável ajuda e saber como orientador, num permanente apoio
critico e pedagógico, me envolveu e se envolveu neste trabalho, sendo
o Amigo para quem dirigir palavras, por muito enfáticas e sentidas
que sejam, serão sempre, inevitavelmente, uma pobre manifestação
do meu sentimento.
Ao Professor Doutor Fernando de Pádua, a imensa gratidão, pelo

acompanhamento amigo e intervenção pertinente que ao longo deste
trabalho sempre dispensou, igualmente como orientador, é
sublinhada na expressão da minha enorme admiração por quem, no
contexto do exercício médico, muito precoce e freqüentemente,
defendeu a necessidade de saberes profissionais para além dos
ditados por modelos estritamente biomédicos e cedo viu na Medicina
Geral a prática dessa outra dimensão.
A ambos, os orientadores Professores Torres Pereira e Fernando de

Pádua, o testemunho da minha convicção de que, quando se fizer a
História da Medicina Geral e Familiar em Portugal, será um

AGRADECIMENTOS
imperativo de verdade que os seus nomes sejam lavrados destacada-

mente como figuras primeiras na defesa dos ideais desta área de
exercício médico e no arranque do seu ensino e aprendizagem a nível
da pré-graduação, em geral e, de forma pioneira, na Faculdade de
Medicina de Lisboa.
Ao Dr. Fernando Moura Pires, a expressão simples do "muito

obrigado', porque ao conjugar a sua formação médica e a longa
experiência pedagógica e de investigação universitária com um
vastíssimo saber estatístico, fundcimental para a execução do presen-
te trabalho, desde o primeiro momento fez questão, por gosto e,
sobretudo, por amizade, me acompanhar neste estudo, nele se
envolvendo com o rigor e o empenhamento que são apanágio dos que
pela experiência, honestidade e generosidade são, de facto,
superiores.
Ao Prof. Doutor J. M. Pereira Miguel agradeço o apoio manifestado

desde o inicio da minha actividade no Instituto de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa e as palavras, a
presença e a ajuda amigas que constituíram incentivos para a
elaboração deste trabalho.
À Dra. Isabel Andrade pelo excelente trabalho de codificação e ajuda

na revisão crítica dos dados colhidos e sua interpretação, e ã
Dra. Isabel Santos pela revisão dos textos elaborados e ajuda na
pesquisa bibliográfica, expresso a minha gratidão e sublinho a
solidariedade e manifesto estímulo, sempre patenteados ao longo de
anos de são convívio, excelente colaboração e gratificante amizade.
Aos colegas clínicos gerais, docentes da Disciplina de Clínica Geral

da Faculdade de Medicina de Lisboa, Professora Dra. Maria Stela
Santos, Dr. Luis Rebelo, Dra. Joana Campina, Dra. Manuela
Agostinho e Dr. Jorge Barata, que me aceitaram na equipa por eles
formada e me estimularam no desenvolvimento deste trabalho,
expresso o meu reconhecimento pelo muito que realizaram com
qualidade na implementação e desenvolvimento do Ensino Pré-
-graduado da Clínica Gerad nesta Faculdade. Com o seu desinteresse
em termos de vinculação econômica, deram grande prova de
dedicação á Medicina Geral e Familiar, bem como ã difusão da sua
prática.
Quando brevemente recordo os que, duma forma ou de outra,

encontrei relacionados com a minha actividade docente é, natural-
mente, com particular reconhecimento que registo os nomes dos

AGRADECIMENTOS
Professores Doutores Armando dos Santos Ferreira e Mário

Bernardo. O do Prof. Armando Ferreira como responsável pelo meu
primeiro contacto com o Ensino Médico na qualidade de docente,
pelos primeiros passos no domínio de técnicas e da metodologia de
investigação, pela demonstração da importância de abrir as portas
aos mais novos. O do Prof. Mário Bernardo por, ao longo de mais de
vinte anos, ser o companheiro que a aprendizagem em comum,
pereinte tantas histórias de vida, enraizou bem fundo os sentimentos
da amizade.
São, ainda, e não menos merecedores duma referência de justo

agradecimento pela sua contribuição que tomou possível a concre-
tização deste estudo: os 65 colegas clínicos gerais que na zona sul do
continente, durante um ano, registaram dados de quase duas dezenas
de milhar de fichas que suportaram a elaboração do presente
trabalho e cujos nomes constam de listagem própria (Anexo 1); a
Sra. D. Maria de Lurdes Moura Pires pelo apoio inexcedível na
preparação de textos e realização de quadros e o Eng^. João Moura
Pires pela excelente colaboração na concepção dos programas
informáticos utilizados e no apoio à sua operacionalização; a Sra. D.
Laura Pombo pela verificação e registo de dados e pelo apoio de
secretariado ao longo da execução de todo o estudo; a Sra. D. Maria
Neves e o Sr. Miguel Frias pela introdução informática dos dados; a
Sra. D. Ana Frias pela realização do trabalho de processamento e
organização do texto e o Sr. Augusto Metelo pela ajuda na realização
gráfica.
Naturalmente que foram também da maior relevância as condições

proporcionadas pelo Instituto de Clinica Geral da Zona Sul, as quais
reputo com importância major. Para além das possibilidades de
trabalho aí encontradas e determinantes para a execução deste
estudo, a qualidade e o empenhamento da maioria dos s e u s
funcionários e colaboradores foi um precioso contributo. Para eles,
uma palavra de imenso reconhecimento é um indispensável acto de
justiça.
Finalmente, a expressão da certeza de que a nossa dependência vai

muito mais além daquilo que o nosso imediatismo permite registar,
sendo óbvio que sempre existem outras razões importantes para o
que somos e o que fazemos.
Estou profundamente grato ás circunstâncias, à Família e aos
Amigos.

"The Family Physician Jiãjills a variety qf roles
in caringjor the patíent andfamily: hecder,
teacher.advocate, manager, scientist,
and more."
Robert B. Taylor
PARTE I
- DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO -
1 - INTRODUÇÃO
1. 1 - I m p o r t â n c i a
A realização d u m e s t u d o q u e visa a caracterização d a p r á t i c a d a

Medicina Geral e Familiar^'' com o objectivo de c o n t r i b u i r p a r a a
reformulação do ensino pré-graduado n e s t a á r e a de exercício médico,
n o m e a d a m e n t e com a operacionalização de cdterações de c o n t e ú d o s
e de estratégias pedagógicas c o n d u c e n t e s a u m a maior a d e q u a ç ã o do
ensino á prática exigem, inevitavelmente, a necessidade de justificar
a importância deste trabalho.
No presente texto, os termos "clinica geral", "medicina familiar",

"medicina geral e familiar" são usados indistintamente, tal como acontece
com 'clinico geral" e "médico de família". Em secção própria, no capítulo
seguinte, são discutidos os conceitos subjacentes às diferentes designações.
A MEDICniA GERAL E FAMILIAR

PARTE í — DEHNIÇÀO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
Afigura-se difícil que trabalhos com este tipo de características

possam ser justificados sem o recurso á explicitação e valorização
dos conceitos envolvidos, á anáillse critica dos factos e às medidas
estratégicas que traduzem o passado, caracterizam o presente e
determinam o processo evolutivo, permitindo, tanto quanto possí-
vel, sintever o futuro.
Em Março de 1967, na lição das provas de concurso para Professor

Catedrátlco, intitulada "Do ensino e da investigação em Terapêutica
Médica", Fernando de Pádua alertava para a necessidade de basear a
reforma global do sistema de ensino médico na "vivência completa e
a tempo integral das actividades hospitalares e até extra-
-hospitalares, com estudantes não formados e estudantes já
formados trabalhando em equipas conjuntas e segundo um currículo
progressivo mas racionalmente concatenado e integrado". O autor
enfatizava, já então, a carência de "cadeiras de integração ou de se
não integrarem os professores, atingindo em currículo conjunto os
objectivos comuns que têm de ser bem definidos pela Faculdade" e
expressava a possibilidade "num amanhã não distante' do ensino da
terapêutica extra-hospitalar, afirmando que "será esse ensino
completamente integral que levará o estudante a sentir e a valorizar
todos os condicionalismos e todas as implicações terapêuticas dos
factores socicds, dos problemas econômicos e do meio familiar... é
essa visão panorâmica mais correcta da medicina ambulatória que
irão observar e da Terapêutica Médica que irão ter de exercer, que
não pode ser esquecida num programa organizado". Para além do
ensino pré-graduado, na referida lição era salientada a importância
do ensino pós-graduado, mediante a criação de um Instituto de
Educação Pós-Graduada, e valorizada a educação médica contínua
que "manterá em ligação permémente a Universidade e os que por ela
passaram, e agora servem a comunidade". Ainda revelador do
sentido prospectivo e estratégico traduzido pela lição proferida é o
relevo dado ao papel da investigação no ensino, mormente na sua
orientação peira o sector extrahospitalar, onde se lida "com o ser vivo
global, integrado no seu ambiente próprio, adentro duma sociedade
complexa" e "em face das diferenças de patologia geográfica e das
diferenças sociais, culturais e econômicas, em que cada país tem de
analisar as s u a s próprias condições e a sua própria terapêutica
preventiva" (Pádua 1967).
Data de 1977 o início dos trabalhos de discussão que levariam â

elaboração dum Projecto de Cooperação Luso-Norueguês que teve
como objectivo a implementação dos cuidados de saúde primários
n u m a região de Portugal. No âmbito deste projecto e durante os
10 A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

J. INTRODUÇÃO
vários anos da sua vigência foram realizadas acções de extrema

importância para o seu desenvolvimento que, fundamentalmente
centradas no Distrito de Vila Real, se repercutiram em toda a zona
norte e cuja influência se alargou ás restantes zonas do Continente.
Contam-se entre as acções empreendidas a construção de centros de
saúde e respectivas extensões, a realização de actividades formativas
e a atribuição de bolsas para formação de profissionais de saúde dos
cuidados primários. Dentro destas salientam-se as destinadas a
médicos e a Edunos dos últimos anos do curso médico que estagiarcim
em centros de saúde noruegueses. Uma contribuição importante do
Projecto foi a criação do Instituto de Clínica Geral do Hospital de
Santo Antônio destinado á formação pré e pós-graduada em Clínica
Geral e o apoio ã formação de um Departamento de Clínica Geral na
Faculdade de Medicina do Porto. Foram, então, realizadas várias
acções, das quais se destacam o i - Seminário em Cuidados de Saúde
Primários, em 1979, e os cursos sobre metodologia de investigação
destinados a clínicos gerais. Foi a NORAD [Norwegian Agency for
Internacional Development) que desenvolveu este programa de
cooperação que contou, como principais elementos na Comissão
Luso-Norueguesa, com os Professores Doutor Nuno Grande e Ccddeira
da Silva e o Dr. Coutinho da Costa como Coordenador Português.
Entre as personalidades relacionadas com o desenvolvimento da
Clínica Geral e envolvidas activamente em actividades do Projecto,
estiveram os Drs. Rodrigo Guedes de Carvalho e Helder Machado,
primeiros directores do Instituto de Clínica Geral da zona norte, os
Professores Sousa Pinto e Carneiro Chaves, do Departamento de
Clínica Geral da Faculdade de Medicina do Porto e a Professora
Zaida Azeredo, como médica da carreira de clínica geral.
Em Abril de 1979 um grupo de quatro médicos ingleses chefiado pelo

Dr. John Horder, ex-presidente do Royal College of General Practi-
tioners e que incluía o Prof. John Walker, o Dr. Julian Tudor Hart e o
Dr. Marshall Marinker realizou, na Escola Nacional de Saúde
Pública em Lisboa, um seminário sobre o futuro dos cuidados de
saúde primários e o modelo da Clínica Geral a instituir em Portugcd.
Este acontecimento e uma visita de estudo tiveram como objectivo
apoiar o Secretário de Estado da Saúde para a implantação da
carreira de clínica geral. No relatório então elaborado, podia-se ler
"... que o modelo de Clínica Geral em Portugal e, por conseqüência, o
modelo de ensino, deve reflectir as necessidades de saúde e as
situações sociais da população portuguesa". Nesse mesmo
documento, Marinker (1979) convidava os médicos portugueses a
"aprender muito mais com a sua própria experiência futura que da
experiência passada da Clínica Geral estabelecida noutros países

PARTE I — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
como a Grã-Bretanha", afirmava que "o crescimento da nova Clínica

Geral em Portugal deveria ser, inevitavelmente, mais lento nos
primeiros a n o s do que o desejado pelos responsáveis pelo
planeamento da saúde" e sublinhava a importância de ' um lento e
cauteloso crescimento de elevada qualidade, contra um programa
maciço sem segurança na qualidade e na monitorização".
Decorreram já quinze anos sobre este relatório que, de certa forma,

se afigura como marco no aparecimento da Clínica Geral em
Portugcd. Contudo, outros documentos, políticas e acontecimentos,
para além dos já citados, foram importantes para determinar e
modular o processo evolutivo da organização dos Cuidados de Saúde,
da Educação Médica e da afirmação da Medicina Geral e Familiar.
Destes, cronologicamente, destacam-se os seguintes:
1977 -The contribution of general practitioner to undergraduate

medicai education (Leeuwenhorst WP 1977) — Este documento
resultante da 2- Conferência Européia sobre o Ensino da Clínica
Geral realizada em Leeuwenhorst, assume u m a reconhecida
importância para a maioria das reflexões produzidas no âmbito da
formação pré-graduada em Clínica Geral. Tal resulta da discussão do
lugar da Clínica Geral nos cuidados médicos e do significado da
educação médica de base. O mesmo texto estabelece as reizóes pelas
quais a contribuição da Clínica Geral é necessária para a educação
médica de base de todos os médicos, a natureza dessa contribuição,
em geral e em pormenor, com uma variedade de conteúdos que
permitem opções diferentes pelas várias escolas médicas e o modo
pelo qual ela difere do conteúdo da preparação específica pós-
-graduada.
No mesmo ano, em Maio de 1977, a XXX Assembléia Mundial de

Saúde determina, na Resolução WHA 30.43, que o principal objectivo
social dos governos e da O.M.S. deveria ser o de facultar a todos os
habitantes do Mundo, até ao ano 2000, um nível de saúde que lhes
permitisse levar uma vida social e economicamente produtiva.
1978 - A Conferência de Alma-Ata (OMS 1978) considerou os

Cuidados de Saúde Primários como "...a prestação de cuidados de
saúde essenciais, baseados em métodos e tecnologias apropriadas,
cientificamente fundamentadas e socialmente aceitáveis, postas ao
alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade...
Representam o primeiro nível de contactos dos indivíduos, da
família e da comunidade com o Sistema Nacional de Saúde, levando
os cuidados de saúde o mais perto possível do local de residência e de

1. ÍNTRODUCAO
trabalho dos indivíduos, constituindo o primeiro elemento de um

processo permanente de cobertura sanitária".
1980 - A formulação de uma política de saúde comum européia na

XXX Sessão do Comitê Regional da O.M.S. em Fez, subordinada ao
grande objectivo "Saúde para Todos no ano 2000" (OMS 1979),
baseada no desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, onde
o médico de clínica geral conjuntamente com outros profissonais de
saúde ocupa um lugar fulcral.
1984 - Primary health core in undergraduate medicai education

(OMS 1984) — Relatório elaborado no final duma reunião organiza-
da pela OMS — Região Européia, tendo como presidente o Prof. D.J.
Pereira Gray, em que se identifiCciram os obstáculos à orientação da
educação médica peira os Cuidados de Saúde Primários, a forma de os
ultrapassar e o papel da investigação relacionada com essa educação.
1985 - A publicação As Metas da Saúde para Todos (SPT) pelo Bureau

Regional da Europa da O.M.S, determina 38 metas para a prossecuçâo
das políticas da SPT 2000 (OMS 1985). Destas, a n» 26 postula a todos
os Estados Membros deverem até 1990 "ter estabelecido, mediante
uma representação eficaz da comunidade, sistemas de cuidados de
saúde baseados nos cuidados de saúde primários e apoiados por
cuidados secundários e terciários, de acordo com os princípios
definidos na Conferência de Alma-Ata". A meta n- 32, no mesmo
prazo, assinala deverem os Estados Membros "ter formulado uma
estratégia de investigação em saúde para encorajar estudos que
permitam o desenvolvimento e a utilização dos conhecimentos dos
quais têm necessidade na sua acção em prol da Saúde para Todos".
Por fim, a meta n- 36 aponta para o planeamento das necessidades, a
formação e a utilização dos profissionais de saúde. Relativamente á
formação de base, sendo sabida a necessidade de uma melhor
adaptação desta às necessidades dos Cuidados de Saúde Primários e
das comunidades, a mesma meta estabelece que os formadores
"devem estar preparados para, desde o início dos cursos, levar os
estudantes ao contacto com as actividades de cuidados primários e
definirem os currículos de modo a que seja maus fácil a preparação
para as novas tarefas".
No mesmo ano, The New Leeuvenhorst Group (NLG), identificando-se

como um grupo de trabalho europeu com o objectivo de promover a
Clínica Geral como uma disciplina pelo seu ensino e aprendizagem,
no documento A commentary on the present state of learning and
teaching General Practice in Europe (New Leeuwenhorst G. 1985)
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR 13

PARTE / — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
conclui "a organização para o ensino e a aprendizagenj da Clínica

Geral difere grandemente entre os vários países europeus. Contudo,
pcira todos os países parecem ser finalidades educativas importantes
o reforço da identificação da Clínica Geral como u m a disciplina
acadêmica, clarificando o seu contributo no ensino e na investigação
e a necessidade de mais clínicos gerais que sejam competentes para
ensinar" e realça a importância da existência de departamentos
acadêmicos autônomos e com recursos. No capítulo das conclusões
este documento tece o seguinte comentário "alguns educadores
médicos necessitam de ser convencidos sobre a ampla natureza da
Medicina e da Educação Médica, de modo a que estejam abertos a
aceitarem a contribuição da Clínica Geral para a educação médica
pré-graduada".
1986 - Criação do Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva na

seqüência das actividades preventivas e de reabilitação que desde
1952 vinham sendo desenvolvidas e conduzidas pelo Prof. Fernando
de Pádua. No mesmo ano, no documento publicado pelo NLG e
subordinado ao tema Qucdity Improvement by Quality Assessment in
General Practice (New Leeuwenhorst G. 1986a), considera-se que a
avaliação da qualidade, não sendo um fim em si mesma, mas um
meio para qualificar os cuidados, visa também a melhoria da saúde
das populações. Assim, identifica-a como parte essencial da
Educação Médica, não apenas a nível da formação contínua mas,
também, no treino complementar específico e na pré-graduação.
Naturalmente este princípio exige que todo o ensino médico,
nomeadamente o pré-graduado em Medicina Geral e Familiar,
decorra intimamente articulado com a prática. Num segundo
documento Changing Aims of Basic Medicai Education — A View
from General Practice (New Leeuwenhorst G. 1986b) o mesmo grupo
de trabalho expressa "...as necessidades actuais não podem ser
adequadamente satisfeitas pelas nossas Escolas Médicas sem que a
Clínica Geral e os clínicos gerais partilhem com os outros
departamentos clínicos u m a posição central no ensino e n a
aprendizagem".
1987 - Foi introduzida a nova disciplina de Clínica Geral e Medicina

Comunitária na Faculdade de Medicina de Lisboa, integrada no
programa curricular do 6- ano do curso médico e oficialmente
reconhecida pela Portaria n- 952/87, de 21 de Dezembro (M. Educ.
1987), por alteração qualitativa da disciplina de Medicina
Preventiva 111 (Medicina Comunitária e Saúde Pública). Este facto,
que mereceu aprovação na Comissão Coordenadora do Conselho
Científico em J u n h o de 1987, resultou da proposta do Prof Doutor

i . /JVTRODUCÂO
Torres Pereira, então Presidente do Conselho Científico e responsá-

vel pela regência da Medicina Preventiva. Um mês depois, uma vez
mais, por proposta do seu Presidente, o mesmo Conselho aprovou a
contratação dum clínico geral como professor auxillEir convidado. O
nascimento da Clínica Geral como disciplina do currículo da
Faculdade de Medicina de Lisboa decorreu em paralelo com o
processo desenvolvido pela WONCA (World Organization of National
Colleges, Academies and Academic Associations of General
Practitioners) cujo interlocutor português foi a Associação
Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral (APMCG). Efectivamente,
visava-se a concretização dum projecto conjunto WHO/WONCA em
Faculdades de Medicina, uma das quais em Portugal, tendo sido, no
que se refere ao ensino da Clínica Geral, apontada a de Lisboa. Foi
deste modo que em simultâneo, resultando de processos
independentes, é aprovada pelo Conselho Científico a nova
disciplina. Representantes do mais alto nível da OMS-Região
Européia, da WONCA e da APMCG foram recebidos por aquele
Conselho, oficializando-se o projecto acima referido. O primeiro ano
lectivo em que a Clínica Geral e Medicina Comunitária é ensinada
como uma disciplina ocorre, assim, 22 anos após a criação em
Edimburgo do primeiro departamento de clínica geral e cerca de um
ano depois do de Bristol, último a ser criado na Grã-Bretanha (Torres
Pereira 1988).
No mesmo ano de 1987 o Governo Português e a Organização Mundial

de Saúde assinaram o Countrywide Integrated Non-communicable
Diseases Intervention Programme — Programa CINDI, o qual conta
como interveniente destacado o Instituto Nacional de Cardiologia
Preventiva (Pádua 1993). O Programa CINDI tem como finalidade
desenvolver medidas integradas, dentro dos Cuidados de Saúde
Primários, para a prevenção das doenças não-transmissíveis,
reduzindo simultaneamente os factores de risco comuns (tabagismo,
erros allmentares, abuso de álcool, Inactividade física e stress psico-
-social). Assim, pretende, globalmente, diminuir a morbilidade das
doenças relacionadas com aqueles factores de risco, tais como, as
doenças cardiovasculares, o cancro, a diabetes e as doenças mentais,
reumatológicas e oftalmolôgicas. Pretende, ainda, minimizar a
morbilidade resultante dos acidentes (viação, laborais, domésticos e
de lazer).
1988 - A Declaração de Edimburgo (World Federation for Medicai

Education 1989) como resultado da Conferência Mundial de
Educação Médica sob a presidência do Prof Henry Walton, expressa a
necessidade de promover a melhoria do ensino nas Escolas Médicas e

PARTE / — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
identifica doze áreas de intervenção para alcançar esse desafio,

sendo uma delas relacionada com a necessidade de "prosseguir a
integração entre o ensino, a actividade científica e a prátíca clínica,
utiUzando como método de aprendizagem a resolução dos problemas
no domínio clínico e a nível da comunidade". Em Novembro do
mesmo ano, as delegações dos Ministérios da Saúde e da Educação e
outras autoridades do mais alto nível na área da Educação Médica
dos países da Região Européia da O.M.S. reuniram-se em Lisboa,
dando origem a um documento denominado A Iniciativa de Lisboa
(Cons. Min. 1989) cuja filosofia assenta nos princípios de que: "...uma
política nacional de educação médica deve reflectir uma política
claramente definida de saúde com ponto de partida na estratégia
Européia da Saúde Para Todos" e que "todas as fases da educação
médica deverão ter lugar no ambiente apropriado que reflicta todos
os aspectos da saúde e dos serviços de saúde".
1991 - The Role of the General Practitioner / Family Physician in

Health Gare Systems (WONCA 1991) — Esta importante declaração da
autoria dum grupo de trabalho no âmbito da WONCA expressa que
"uma alta qucdidade de cuidados de saúde depende da disponibilidade
de clínicos gerais ou médicos de família bem treinados...", e
desenvolve a idéia estratégica de que as orientações conducentes a
uma formação com qualidade daqueles profissionais "envolve uma
maior ênfase das escolas médicas nos cuidados de saúde primários,
criando melhores oportunidades para a formação pós-graduada e
para a investigação em Medicina Geral e Familiar e uma maior
promoção de incentivos para que os recém-licenciados escolham a
carreira de clinica geral. As escolas médicas deverão fazer com que o
ensino dos cuidados médicos primários seja parte integrante do
currículo pré-graduado".
Também em 1991 um grupo de trabalho da OMS reunido em Perugia

elaborou o relatório The contribution of Family Doctors / General
Practitioners to Health For Ali (OMS 1992a) no qual, no capítulo
Estratégias para o desenvolvimento assinala que a "educação prê-
-graduada, a formação complementar específica e a educação médica
contínua são vitais pcira o desenvolvimento da Clínica Geral como
disciplina autônoma e que elas requerem o reconhecimento da
Clínica Geral como matéria acadêmica por direito próprio". Aponta,
ainda, o mesmo relatório, que a educação e a investigação deverão ter
lugar em depairtamentos universitários de clínica geral e que na falta
destes, outras instituições vocacionadas para actuarem como pontos
fulcrais da Clínica Geral desenvolvam estas actividades até á criação
de departamentos de clínica geral.

1. INTRODUÇÃO
Um futuro para a Medicina de Família em Portugal (APMCG 1991)

materializa o pensamento sobre as grandes coordenadas que a
Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral, por intermédio
da sua direcçào nacional, julga deverem condicionar e modelar o
desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar como área
diferenciada de exercício médico estruturada em carreira profis-
sional. Ao referir-se à formação médica básica este documento
assinala ser "prioritária a criação de cadeiras, departamentos ou
áreas de ensino de Clínica Geral/Medicina Familiar em todas as
Faculdades de Medicina portuguesas... e se são cleiros os benefícios
imediatos que daí virão para os que no futuro venham a optar pela
Clínica Geral/Medicina Familiar, não é menos claro o enriqueci-
mento que o contacto com este ramo da Medicina virá propiciar a
todos os futuros médicos, independentemente da especialidade pela
qual venham a optar". Reconhece, ainda, ser "fundamental que o
ensino pré-graduado ultrapasse a formação estritamente teórica e
avance para um contacto directo dos discentes com a realidade dos
locais de exercício na comunidade... criando-se modelos de ligação a
esses cenários, que assegurem simultaneamente um ensino metodo-
logicamente correcto, motivador e eficciz, o desenvolvimento da
investigação e uma prestação de cuidados de saúde de qusdidade
crescente'.
Ainda no ano de 1991, o documento Changing Medicai Education —

An Agenda for Action (OMS 1991) da Divisão de Desenvolvimento de
Recursos Humanos para a Saúde da O.M.S. — Região Européia,
reforça o papel da Educação Médica e a necessidade da mudemça
estratégica para "uma participação activa na melhoria da qualidade
e cobertura dos cuidados, uma gcircmtia da relevância da educação e
da investigação para as necessidades prioritárias de saúde, um
constante esforço para aplicar e difundir processos de aprendizagem
eficcizes em ciências de saúde e um envolvimento firme na garantia
da qualidade e nas suas técnicas de avEiliação".
1992 - No livro The Making of a Doctor — Medicai Education in

Theory and Practice (Downie 1992), James McCormick, professor de
Saúde Comunitária no Trinlty College em Dublin, no capítulo
referente á contribuição da Clinica Geral para a formação médica,
defende que ela resulta da divulgada definição que considera o
clínico geral como o médico que presta cuidados primários de saúde,
de uma forma continuada e personalizada, dado que o desempenho
dessas tarefas é único e apenas por ele realizado.

PARTE / — DEnNIÇÃO E CARACreRíZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
1993 - Na seqüência da Conferência Mundicd de Educação. Médica em

1988, o artigo The Changing Medicai Profession: Implications for
Medicai Education (Walton 1993a) refere ser insuficiente apenas
considerar a reforma do currículo médico sem a valorização da
interface entre a Educação Médica e os serviços de cuidados de saúde.
A situação da prática foi reconhecida como factor indispensável a ter
em conta nessa reforma. Na citada conferência houve consenso na
aceitação de que "a mudança que a profissão médica presentemente
encara constitui um firme desafio. A reforma curricular da Educação
Médica está progredindo, embora seja critica a situação da estrutura
social das escolas médicas, do ambiente de prática, da realidade dos
sistemas de cuidados de saúde, das forças políticas em cada país, da
Medicina e dos aspectos relacionados com a Economia, a Ética, os
direitos humanos, os imperativos científicos, as solicitações da
comunidade e a alteração das condições das outras profissões de
saúde".
Em conclusão, dos documentos, políticas e acontecimentos citados,

resulta no fundamental que:
A "experiência futura" dos clínicos gerads que Marinker aconselhava

como objecto de aprendizagem para o desenvolvimento da Medicina
Geral e Familiar já tem doze cmos;
A Medicina Geral, como exercício médico, ocupa hoje um lugar

próprio que decorre da sua especificidade, do reconhecimento e
aceitação do correspondente perfil profissional e do estatuto acadê-
mico que já possui;
O Clínico Geral/Médico de Família é o principal protagonista dos

cuidados de saúde primários, com um lugar chave em qualquer
sistema de saúde, o que lhe proporciona um conhecimento único dos
problemas de saúde dos indivíduos, das famílias e das populações;
A Educação Médica de base deve ter em linha de conta as prioridades

nacionais em matéria de saúde e a adequação técnica da resposta
médica à procura determinada pelos problemas de saúde dos cida-
dãos, sendo indispensável uma política concertada de "formação-
-investigação-acção";
A institucionalização do ensino e da aprendizagem da Clínica Geral

na Faculdade de Medicina de Lisboa constituiu um progresso nesse
sentido. Assim, estão criadas as condições para, com o necessário
rigor metodológico, caracterizar a prática da Medicina Geral e

1. INTRODUÇÃO
Familieir na área tradicioned de influência da Faculdade de Medicina

de Lisboa. Por outro lado, dada a inexistência de estudos com esta
finalidade e dimensão em Portugal e a sua escassez noutros países, é
presumível que os eventuais resultados deste trabalho possam vir a
ter influência, mesmo que modesta, na reforma do Ensino Médico
em curso. O seu contributo poderá ser considerado nos conteúdos, na
interrelação entre áreas clínicas, na adopção de novas metodologias
de ensino e aprendizagem, na utilização de outros cenários de ensino,
e ainda, no aspecto estrutural, visando o desenvolvimento dos
departamentos de Medicina Gered e Familiar.
Pelo anteriormente exposto, procurou justificar-se a importância e a

pertinência deste trabalho que se apresenta como objecto de
dissertação.
1 . 2 - Finalidade e objectivos
A investigação educacional tem fundamentalmente quatro
finalidades: descrever, predizer, controlar/melhorar e explicar (Borg
e Gall 1989). De todas elas, a explicação dos factos é, sem dúvida, a de
maior relevância. Contudo, a sua concretização pressupõe resultados
previamente obtidos pelas três primeiras. Face â carência de
investigação na área da Medicina Geral e Famüiar, nomeadamente
de índole educacional, afigura-se como necessário que estudos
descritivos sejam implementados no sentido de que o desenvolvi-
mento global desta disciplina possa ser sistematicamente avaliado,
melhorado e explicado.
Dada a natureza não experimental exploratória e descritiva do

presente estudo, este não poderá ser orientado para testar hipóteses,
visto não serem suficientemente compreendidos todos os factos
envolvidos que permitam a elaboração de conjecturas. Contudo, é
possível identificar algumas das variáveis envolvidas e estudar as
s u a s interrelações que permitam a obtenção parcial ou total de
resultados relevantes para a caracterização e compreensão da
prática da Medicina Geral e Famüiar, como suporte para o desenvol-
vimento e qualificação das estratégias formativas.
Apesar de em investigação os estudos poderem ter mais do que uma

finalidade, apenas uma se evidencia como dominante, embora com
vertentes diversas desse mesmo propósito. Assim, este trabalho

PARTE / — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
inserido no contexto exploratório e descritivo, tem a seguinte

finalidade dominante:
Contribuir para o processo educativo centrado na Educação

Médica pré-graduada, mormente no ensino e na aprendizagem
da Medicina Geral e Familiar enquanto área acadêmica.
A identificação de algumas das vertentes referidas pode ser traduzida

em objectivos distintos mas interrelacionados que são expressos na
formulação das questões que orientam o processo da pesquisa.
Portanto, de imediato, e num contexto geral, Ixês perguntas norteiam
o presente estudo:
Como pode a prática da Medicina Geral e Familiar contribuir

para o Ensino Médico Pré-graduado?
Como pode o Ensino Médico Pré-graduado contribuir para a

prática da Medicina Geral e Familicir?
Como pode a Disciplina de Clínica Geral, contribuir para a

prática da Medicina Geral e Familiar?
A estratégia seguida para responder a estas questões apoia-se na

argumentação anteriormente desenvolvida e justificada que elege a
prática profissional como referência educacional indispensável
para a reformulação conceptual, estrutural e pedagógica. Daqui
decorre que sem a caracterização da prática da Medicina Geral e
Familiar não será possível atingir a finalidade dominante tal como
acima foi explicitada.
Neste trabalho, valoriza-se, assim, o perfil profissional que, ao

identificar as funções, determina as respectivas actividades e tarefas
— modelo baseado nas competências — passa pela caracterização das
"práticas reais" e promove a estruturação do ensino e da
aprendizagem visando a sua qualificação, com a aproximação às
"práticas ideais" decorrentes do respectivo perfil profissional.
No presente estudo essa caracterização abrange as regiões de Lisboa e

Vale do Tejo, Alentejo e Algarve, como zona tradicional de influência
da Faculdade de Medicina de Lisboa.
Uma vez definida a finalidade do estudo e determinada a estratégia

de investigação mediante a cararacterização da prática da Medicina
Geral e Famüiar, o objectivo do estudo reside em três questões

J. INTRODUÇÃO
fundamentais, cuja formulação condiciona os métodos e a

interpretação dos resultados:
- Quem consulta o médico de clínica geral (perfil do utilizador)?

- Porquê (motivos de consulta)?
- Com quê (problemas de saúde)?
A compreensão das respostas obtidas e a utilização da informação

nelas contida, principalmente no ensino e na aprendizagem da
Medicina Geral e Familiar, permitirão atingir a finalidade deste
estudo, implicando a eventual adopção dum modelo conceptual que
se revele simples e efiCciz em termos da estruturação das estratégias
pedagógicas. Tal poderá contribuir, para que a Educação Médica
enfrente os desafios que se colocam na pré-graduação, na formação
complementar específica e na formação contínua.
O âmbito do estudo determina, ainda, que, na sua estrutura, a figura

do Médico de Família esteja sempre presente como prestador de
cuidados de saúde. Tal deve ter como referência comparativa a
Medicina Geral e Familar relativamente ao conceito actual, com
especial atenção para o espaço europeu que traduz o contexto social,
cultural, político e organizativo em que nos situamos.

2 - A MEDICINA GERAL E FAMILIAR
2. 1 - Evolução histórica e conceptual
Merece ser citado, não como se de prenuncio se tratasse, mas, por ser
revelador duma cultura e duma personalidade atenta aos movi-
mentos que embora incipientes já se esboçavam, o excelente
trabalho publicado no Jornal da Sociedade das Ciências Médicas de
Lisboa, com o título Reflexões sobre a medicina actual e o seguro
social (Gama 1962). Nele, pode ler-se " O médico de hoje quando
examina um doente sabe que não basta a análise rigorosa do
funcionamento dos órgãos, os exames de laboratório, as radiografias
e outros exames especializados. Tem também de examinar o homem
doente, o seu ambiente familiar e social, informar-se da história da
sua vida e evolução da personalidade, de modo a poder apreciar o
significado da doença e as reacções produzidas". J á então este autor
acentuava a evolução do pensamento médico e salientava os factos
marcantes que determinariam a evolução da Medicina num futuro
próximo, ao afirmar "temos vivido a revolução que se vem operando
nestes últimos anos na Medicina e temos adquirido experiências dos
maravilhosos progressos técnicos e científicos que nos permitem
interpretar grande parte dos fenômenos mórbidos. No entanto, ficam
sempre muitos problemas sem solução e a clínica mostra-nos todos
os dias a intervenção de outros factores, não mensuráveis, que
interferem profundamente no equilíbrio que é a Saúde". Declarava,
então, não se surpreender com Balint (1960) quando este antevia "que
a Medicina actual e no futuro venha a ser, além do mais, uma
medicina de personalidade, em que as diferentes especialidades e
técnicas serão coordenadas e orientadas pelo moderno clínico geral,
que será o clássico médico de família. Esta Medicina, de índole
personalista, impregnada dos seus atributos de sempre — o espírito
de observação, o bom senso, a consciência e um profundo sentido
humano — será uma verdadeira medicina de equipa e utilizará a

PARTE / — DEnMÇÃO £ CARACTER/Z4ÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
técnica e a especialização em prol do objectivo para que foi criada:

prestar assistência ao homem doente."
Na sua obra A Textbook of Family Medicine McWhinney (1989),

refere que as profundas alterações que ocorrem na Medicina apenas
podem ser completamente esclarecidas se forem observadas na
perspectiva histórica, pois elas surgem sempre em resposta a
influências exteriores, u m a s científicas e tecnológicas, outras de
ordem social. A moderna Medicina Familiar é apenas uma das
muitas disciplinas novas que se desenvolveram durante o curso da
História da Medicina. O seu aparecimento resultou da falta de
resposta das disciplinas já existentes face à mudança de situações, ao
aparecimento de novos problemas relacionados com a saúde e à s
modificações sociais. Resultou, ainda, da pujança da especialização e
das suas conseqüências, bem como dos novos padrões de doença que
exigiram um novo tipo de médico. Perainte este quadro, as ciências do
comportamento contribuíram com uma preciosa ajuda, ao darem
novas visões sobre velhos problemas, enquanto, dum modo dife-
rente, as disciplinas tradicionalmente existentes manifestaram a
tendência para negligenciarem os problemas encontrados na prática
da Medicina Familiar e, consequentemente, sempre que tal aconte-
ceu, foi manifesta a ausência de qualquer tipo de contributo
relevante.
Na Europa e na América do Norte no século XIX, mesmo nas Escolas

Médicas, a maioria dos médicos exercia a Clínica Geral sem grande
diferenciação de funções. Contudo, no final do século, a emergência
das grandes especialidades, como a Pediatria, e o desenvolvimento
das ciências de grande impacto na Medicina (Química, Física,
Fisiologia, Bacteriologia), não foram acompanhados pela Educação
Médica. Este facto veio a condicionar uma Medicina divorciada dos
seus fundamentos científicos e, freqüentemente, de baixa qucilidade,
levando Flexner (1910, 1930) nas suas reformas a abrir o caminho
para o passo seguinte — a especialização. Na época e, ao longo de três
décadas, o rápido progresso tecnológico, o rentável investimento em
investigação aplicada e a crescente sub-especializaçào, como fonte de
prestígio no execicio médico, não privilegiaram a prática da Clínica
Geral que, deste modo, se tomou pouco popular, sem reconhecimento
e prestígio como área de exercício médico.
Como resultado, a seguir á 2- Grande Guerra, o lugar da Clinica Geral

foi ocupado pela intervenção médica decorrente da fragmentação das
grandes especialidades em sub-especialidades, com a evidente degra-
dação da relação médico-doente. Quando esta situação atingiu a sua

2. A MEDICINA GERAL E FAMILIAR
expressão máxima, começou a surgir a necessidade do aparecimento,

de novo, do clínico geral, agora diferente do "velho clínico geral",
mediante um papel bem diferenciado no que respeita à sua actuação
como profissional médico, nomeadamente, pelo conjunto de
aptidões que praüca. Este movimento inicia-se, segundo McWhin-
ney, com dois documentos notáveis,The Graduate Education of
Physicians: Report of the Citizens Committee on Graduate Medicai
Education (Millis 1966) e Meeting the Challenge of Family Practice:
Report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of
the Council on Medicai Education (Willard 1966). O relatório da
Comissão Millis desacreditava a fragmentação nos cuidados de
saúde e afirmava "it is time for a revolution, not a few patchwork
adaptations" e o segundo relatório defendia o treino de um novo
especicilista — o médico de família.
Precisamente, três anos mais tarde, em 1969, o American Board of

Family Practice deu origem ao "20th medicai specialty board" com o
reconhecimento formal da Medicina Familiar como especialidade
médica que, curiosamente, foi a primeira com a exigência de
recertificação de seis em seis anos. Este desenvolvimento foi de tal
modo vigoroso nos E.U.A. que em 1971 a própria Academia
Americana de Clínica Geral mudou a designação para Academia
Americema de Medicina Familiar como reflexo do desejo de enfatizar
os cuidados de saúde orientados para a família e ganhar a aceitação
acadêmica para a nova especialidade de Medicina Familiar.
Movimentos similares, embora de dimensões diferentes, com
particularidades próprias e progressivamente aumentados com a
adesão de novos países, ocorreram paralelamente no Camada, Reino
Unido, Holanda, Noruega, Austrália, Portugal, Espanha e outros
países industrializados.
No mesmo ano, o Journal of the Royal College of General

Practitioners no artigo The educational needs of the future general
practitioner (Royal College G.P. 1969) ao abordar a definição de
Clínico Geral caracterizava-o como "um médico que presta cuidados
primários e continuados, duma forma personalizada, a indivíduos,
famílias e a uma população, independentemente da idade, do sexo e
da doença. É a síntese destas funções que é única. Ele assiste o seu
doente no consultório e no domicílio e, por vezes, numa clínica ou
num hospital. O seu objectivo é estabelecer diagnósticos precoces e
valorizar, duma forma integrada, os factores de ordem física,
psicológica e social, nas suas considerações sobre saúde e doença, o
que será traduzido nos cuidados prestados aos seus pacientes.
Tomará uma decisão inicial acerca de cada problema que lhe seja

PARTE I — DEFIMÇÃO E CARACTZRKAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
apresentado como médico e terá a seu cargo a gestão dos cuidados dos
pacientes com doença crônica, recorrente ou terminal. O contacto
continuado significa que ele pode uülizcir repetidas oportunidades
para a recolha da informação apropriada de cada paciente e
construir a relação de confiança de que beneficiará profissional-
mente. Exerce em cooperação com outros colegas médicos e não
médicos e sabe como e quando intervir, mediante tratamento,
prevenção e educação para promover a saúde dos seus pacientes e
suas famílias. Reconhece que também tem uma responsabilidade
profissional perante a comunidade."
Foi sobretudo a partir dos emos 70 que o modelo apenas biomédico,

como referência das Ciências Médicas, foi sendo sucessivamente
posto em causa, identificando-se com a origem da crise que envolveu
toda a Medicina baseada num conceito de doença, centrada
fundamentalmente em bases biológicas, afastada do indivíduo como
um todo, da dimensão h u m a n a da "pessoa" e desenraizada do
contexto familiar e social.
Ao ser contestado o modelo reducionista, o paradigma da Medicina,

até então vigente, foi fortemente abalado, mediante a acusação de
total entrega ao grande desenvolvimento tecnológico grangeado no
pós-guerra. Apoiado na crescente explosão de especialidades e sub-
-especialidades médicas, foi conotado com a perda da perspectiva
social e com uma marcada desumcinização.
O artigo Prever a Medicina das próximas décadas — que irriplicações

para o planeamento da Educação Médica? (Ramos 1988) refere que as
insuficiências da Medicina se revelam mais aparentes ã medida que
os problemas e as necessidades de saúde se modificam e se tomemi
mais perceptíveis, com as grandes transformações sôcio-demogrâ-
ficas, culturais e políticas ocorridas nos países industrializados.
Aponta como exemplo, o envelhecimento crescente da população e a
diversificação dos tipos de família como modificações demográficas,
para além dos relacionados com a alteração dos padrões de
morbilidade e mortalidade, do reconhecimento da saúde como um
direito, das conseqüências do desenvolvimento tecnológico e da
especialização, da interface dos sistemas de saúde com a comuni-
dade, da Ética e da responsabilidade profissional.
Face a este panorama tornou-se imperativo outro enquadramento

conceptual médico, que revivificasse a Medicina e lhe abrisse novos
horizontes, onde os modelos existentes dessem lugar a outros que
pudessem abranger a nova problemática da saúde. Muito se reflectiu

e se escreveu sobre este tema e surgiram, naturalmente, várias

teorias que, de uma forma ou de outra, tentavam explicar os factos e
apoiar novos modelos para o desenvolvimento e para a evolução da
Medicina.
A teoria sobre a estrutura das revoluções cientificas (Kuhn 1967), a

teoria dos sistemas (Von Bertallemíy 1968), o modelo biopsicossocial
(Engel 1977, 1980, 1982) e, entre outros, o pensamento e os conceitos
relacionados com a ecologia moderna e com a teoria geral da
informação, foram contributos importantes, numa perspectiva da
filosofia do conhecimento, para a compreensão do desenvolvimento
científico e do processo educativo. Deste modo, a realidade foi
interpretada, por vezes, de forma radical, noutras, com grande
flexibilidade, procurando a integração e a harmonização dos
factores envolvidos e condicionantes dessa realidade, tanto quanto
dela se foi conhecendo.
Duas abordagens estiveram, fundamentalmente em causa. Uma,

analítica, que se revelava reducionista ao isolar as doenças umas das
outras, na tentativa de as explicar pelos sinais e sintomas e de as
relacionar com órgãos. A outra, globalizamte, centrada no doente e
sintonizada na doença como fenômeno geral. Esta oposição de
perspectivas, aparentemente inconciliáveis, encontrou na teoria
geral dos sistemas o terreno de complementaridade e de compati-
bilizaçâo.
Numa abordagem sistêmica, o conhecimento do todo é tão

importante como o conhecimento das partes ou dos elementos que o
constituem e a forma como se relacionam e interagem. Em termos
gerais, o que está em causa é a formação natural de sistemas
constituidos por elementos interrelacionados e interactuantes,
organizados como um todo que não é o somatório das partes, mas
antes a sua resultante. Por sua vez, este sistema pode sucessiva e
dinamicamente interagir com outras partes ou outros todos doutros
sistemas, cada vez mais abremgentes. Esta relação hairmônica entre o
todo e as partes permite que, à luz do modelo biopsicossocial, os
fenômenos de saúde e de doença, em cada indivíduo, possam ser
explicados de acordo com o conceito de pessoa global — resultante das
componentes biológicas, psicológicas e sociais, indissociáveis dos
contextos de vida, nomeadamente os familiares, profissionais,
ambientais e culturais (Engel, 1977, 1980, 1982).
Numa hierarquização dos sistemas naturais, da biosfera aos grupos e

famílias, passando pelas culturas e pelas comunidades e, dos

PARTE / — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
aparelhos e sistemas às partículas sub atômicas, passando pelos

tecidos e células, a pessoa ocupa uma posição central. Quando se
procura relacioncir as ciências médicas e de saúde no que respeita ao
seu objecto de estudo e intervenção com aqueles sistemas, sobressai o
trabalho de Rosnay (1975), pertinentemente valorizado por Vítor
Ramos na seguinte transcrição "apôs a invenção do microscópio
(para estudar o infinitamente pequeno) e a invenção do telescópio
(para explorar o infinitamente distante) é cada vez mais necessário
inventar um instrumento que nos permita estudar a realidade
extremamente complexa que se nos depara á escala da própria
natureza humana. A esse instrumento sem existência física nem
patente ainda registada deu o nome de macroscópio — que pode, para
já corresponder a um conjunto de métodos e técnicas de estudo,
algumas das quais foram criadas e desenvolvidas pelas ciências
sociais e do comportamento."
Ainda, recorrendo ao mesmo autor, aplicando estes conceitos no

âmbito das ciências acima consideradas, poder-se-á sistematizar,
tendo em conta o seu objecto e métodos de estudo, três tipos de
perspectivas, cujas zonas de transição têm limites pouco precisos: a
"microperspectiva", na qual se fundamentaram a actuação analítica
e os avanços da Medicina científica dos nossos dias, com o fenômeno
da especialização e o domínio de técnicas e de aparelhos de grande
sofisücação; a "teleperspectiva", na qual ocorreu o desenvolvimento
de comportamentos sintéticos como os verificados nas ciências de
Saúde Pública, onde se recorre freqüentemente aos métodos
epidemiolôgicos e estatísticos, para obter dados e informação que
vem contribuindo para a comprensão da saúde e da doença a nível
dos grupos; a "macroperspectiva", ainda pouco preenchida pela
investigação médica clínica, assumindo-se como estudo dos fenôme-
nos de saúde e de doença tal como se apresentam á dimensão
humana, havendo, portanto, a necessidade de a desenvolver pairale-
lamente às outras perspectivas já existentes.
O desenvolvimento de disciplinas como a da Medicina Geral e

Familiar, ao promover uma abordagem sistêmica dos fenômenos de
saúde e de doença, ao assumir um comportamento holístico e ao ter
um modelo de referência biopsicossocial, está em condições de
prencher este espaço de ligação entre as áu-eas tradicionais de ensino
e de prática médica, freqüentemente identificadas com as
"especialidades" e as ciências de Saúde Pública.

2. A MEDICINA GERAL E FAMIUAR
A Medicina Geral e Familietr afigura-se, portanto, como a utilizadora

por vocação e por excelência do "instrumento" não realizado, mas
concebido à dimensão humana — o "macroscópio".
Pode-se, assim, afirmar que cada um de nós precisa do seu próprio

médico de família porque ele está especializado em nós próprios,
como pessoas, potencialmente detentoras de vários problemas com
grande complexidade, inseridos no nosso contexto familiar,
profissional, cultural e social. Para satisfazer as nossas necessida-
des de saúde, compete ao médico de família tentar praticar o melhor,
ao longo de múltiplos contactos, fundamentado n u m a relação
pessoal adequada e na detenção da informação relevante que esses
contactos e essa relação permitem.
2. 2 - Designação
Quando do renascimento da "moderna" Clínica Geral houve movi-
mentos no sentido da alteração da sua designação para "Clínica
Familiar" ou "Medicina Familiar", como refere MacWhinney na
obra já citada. Entre as várias razões para esta mudança, aponta-se a
interpretação da "Clínica Geral" como uma pratica indiferenciada,
não valorizando a diferença que a "nova" Clinica Geral queria
significar, ao dar ênfase a um corpo de conhecimentos e à nova
disciplina que estava sendo desenvolvida. Actualmente, nos novos
departamentos acadêmicos a designação é, por vezes, interpretada de
modos diferentes — o termo "familiar" significcindo o novo corpo de
conhecimentos relacionados com a saúde e a família ou, por outro
lado, a simples utilização do termo "médico de família" como
alternativa a "clínico geral". Também, freqüentemente, as designa-
ções variam consoemte a origem das referências, sendo mais comum
as de "Medicina Familiar" e de "Médico de Família" no Continente
Americano. Contudo, na Europa, a influência de General Practice e
de General Practitioner não se repercutiu de forma unânime nos
termos que cada país veio a adoptar. Um exemplo disto são as
expressões "Clínica Geral" e "Clinico Geral" como tradução da
terminologia inglesa referida.
Segundo Ransom e Vandervoort (1973) os termos Family Practice e

Family Medicine expressam dois níveis diferentes de actividade.
Family Medicine é uma disciplina em desenvolvimento que

considera a relação da vida dos pequenos grupos com a saúde, a

PARTE / — DEFTMÇÃO £ CARACTERÍZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
doença e os cuidados. O seu foco reside na harmonia ecológica das

relações entre os indivíduos e as famílias e entre estas e o seu meio
envolvente. O termo "família" é utilizado no sentido mais lato para
descrever qualquer grupo de indivíduos que se interrelacionam, com
um passado e um futuro. Os objectivos da Medicina Familiar
dirigem-se à compreensão dos problemas de saúde e das s u a s
alterações que não podem ser abordados com sucesso, se apenas for
considerado o indivíduo e a sua saúde ou doença, desinseridos dum
padrão de situações inter-pessoais recorrentes que condicionam e
modificam a vida humana. Os proponentes da Medicina Familiar
defendem que toda a orgémizaçâo da Educação Médica deve sempre
incluir a família como um sistema básico para o currículo,
reconhecendo o padrão familiar como potencial fonte etiológica na
doença, assim como o papel da família na manutenção da saúde, dos
padrões de doença e de comportamento.
Family Practice é uma especialidade médica estabelecida que

representa um modelo de prestação de Cuidados de Saúde Primários,
identificado por um grupo profissional, sugerindo uma opção de
prática na comunidade. E uma disciplina de síntese integrando na
prática uma ampla quemtidade de aptidões médicas e pessoais. Em
termos teóricos, significa o cuidado continuado, global e persona-
lizado, prestado a todos os grupos etários. Espera-se que a Family
Practice se torne no ramo da Medicina que aplica os princípios da
Medicina Familiar para o estudo dos grupos de indivíduos que se
interrelacionam, em termos de saúde e de doença, signifiCEmdo um
campo de estudo emergente num conceito de Medicina Geral.
A internacionalização desta área de exercício médico, o vasto

consenso sobre os seus conteúdos de ensino e de prática, o perma-
nente contacto internacional e o relacionamento facilitado entre
estes profissionais, inclusive de continentes diferentes, e as suas
organizações e publicações, promoveram a ampla divulgação dos
termos "familar" e "família" como referência de especificidade e de
identificação desta área da Medicina.
Em Portugal parece ser defensável a utilização dos termos "Medicina

Geral e Familar" para as áreas de ensino e de exercício médico e
"Médico de Famüia" para identificar o profissional. Esta defesa tem
por base o seguinte: a designação "Medicina Geral" corresponder a um
conceito mais abrangente que tem por objecto a intervenção no
processo global de saúde/doença; incluir o conceito de "Clínica
Geral", cuja designação, do ponto de vista etimológico, se relaciona
com o "doente deitado" (ícliniícé); traduzir conceptualmente a

"Clínica Geral/Medicina Familiar" implementada em Portugal; o

contexto europeu aconselhar designações que, na língua de cada país
membro, possam ser interpretadas pelo maior número de países e,
finalmente, pela possível conotação um pouco pejorativa da "Clínica
Geral" com uma área de exercício médico não diferenciada. Nesta
perspectiva, a utilização dos termos "Clínica Geral e Clínico Geral" só
têm justificação para as situação decorrentes da carreira oficial que
ainda os mantém, sendo de esperar a sua alteração num futuro
próximo.
2. 3 - Princípios
A Medicina Familiar pode ser descrita como um conjunto de
conhecimentos acerca dos problemas encontrados pelos médicos de
família. Segundo McWhinney no capítulo The principies of Family
Medicine (1989), esta afirmação, embora tautolôgica, não difere das
descrições aplicáveis a outras disciplinas, pois, nestas, como na
Medicina Geréd, peira além dos saberes cognitivos são importantes as
aptidões e o domínio das técnicas, de tal modo que os "membros
duma disciplina clínica são identificados, não tanto pelo que sabem,
como pelo que fazem". Para apoiar esta idéia, o autor recorre ao
exemplo feliz do cirurgião — melhor caracterizado pela capacidade de
diagnosticar e tratar doenças cirúrgicas do que pelos s e u s
conhecimentos particulares de Anatomia, de Patologia ou de Clínica
Médica "o que o cirurgião faz é resultado da sua postura mental,
valores e atitudes e dos princípios que regem a sua acção". Este autor,
para uma melhor identificação do que é a Medicina Familiar, propõe
a descrição dos princípios que coordenam a actuação do médico de
família, embora nenhum dos que enuncia seja seu atributo exclusivo
ou que este médico seja o exemplo de todos eles.
Contudo, porque todos os princípios, considerados no seu conjunto,

traduzem uma visão global, "um sistema de valores e uma abordagem
dos problemas", que marcadamente tornam a Medicina Familiar
distinta das outras disciplinas, justifica-se retomar os seguintes
nove princípios descritos por McWhinney :
1 "O médico de família está mais comprometido com a pessoa do que com um
corpo particular de conhecimentos, grupo de doenças ou técnicas
específicas". Isto significa que não está limitado pelo tipo de problema de
saúde, que o compromisso não tem um fim determinado, que a relação
médico-doente e o cuidado continuado são cruciais, que a doença pode
assumir significado diferente e que é neste primado da pessoa que residem
A MEDICDMA GERAL E FAMILIAR 31

PARTE ; — DEFTMÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
muitas das aptidões do médico de família e grande parte da sua satisfação

profissional.
«
2 "O médico de família procura compreender o contexto da doença". Muitas
das doenças observadas no exercício da Medicina Familiar não podem ser
totalmente compreendidas se nào for considerado o seu contexto pessoal,
familiar e social.
3 "O médico de família vê, em cada contacto com o seu paciente, uma
oportunidade para a prevenção ou educação para a saúde".
4 "O médico de família encara a população que assiste como uma população
em risco". Este principio sublinha a necessidade de não pensar apenas nos
seus pacientes isoladamente, mas. também, como grupos populacionais
em risco, o que implica o compromisso de mamler e vigiar a saúde de todos
os utentes, independentemente da procura de sua miciativa.
5 "O médico de família considera-se, a si próprio, como parte duma rede
comunitária de apoio social e de prestação de cuidados de saúde". Isto
permite aceitar que se pode aumentar a eficácia da intervenção médica se
se fizer uma correcta utilização dos recursos disponíveis na comunidade
para beneficio dos doentes.
6 "O médico de família, em condições ideais, deve habitar no meio onde
desenvolve a sua prática". Obviamente que tratando-se dum principio que
hoje, em termos gerais, se afigura de dificil concretização, não deixa, pelas
evidentes vantagens, de ser um princípio a defender vigorosamente —
parece ser pouco aceitável que um médico de família que viva na área da
sua prática, realize visitas domiciliárias e participe em actividades
comunitárias, possa ignorar os problemas que atingem ou ameaçam a
população que serve.
7 "O médico de família presta cuidados no seu consultório, no domicilio e no
hospital". Naturalmente, a distribuição de actividades por estes três locais
ou cenários de exercício resulta do contexto da prática, nomeadamente, da
organização dos serviços, do estatuto profissional e dos recursos
disponíveis.
8 "O médico de família valoriza os aspectos subjectivos da Medicina". Em
contraposição a um comportamento estritamente objectivo e de
abordagem positivista dos problemas de saúde, para a Medicina Familiar
há que fazer uma conciliação entre uma sensibilidade para os sentimentos
e valorização da área relacionai — "os médicos de família compreendem
que os seus próprios valores, atitudes e sentimentos são determinantes da
forma como eles praticam a Medicina".
9 "O médico de familia é um gestor de recursos". Este princípio determina
que este profissional, como primeiro contacto e como porta de entrada do
sistema, condiciona o uso de recursos materiais e humanos que, por serem
sempre limitados, requerem uma utilização criteriosa, tendo em vista o
maior beneficio dos doentes.

2. A MEDICINA GERAL E FAMILLkR
Desta formulação de princípios decorrem, ainda segundo

McWhinney, para além de quatro tipos de aptidões específicas da
Medicina Familiar, algumas implicações directas. Entre as
primeiras estão a resolução de problemas indiferenciados no
contexto duma relação personalizada e continuada com os indiví-
duos e as famílias, a actuação preventiva com a identificação dos
riscos e dos desvios precoces da normalidade, e a intervenção
terapêutica, com a utilização da relação médico-doente para tornar
máxima a eficácia de todos os tipos de tratamentos. Ainda como
aptidão específica é considerada a gestão de meios, com o acesso aos
recursos comunitários e ao sistema de cuidados de saúde o que
implica, a gestão da prática, nomeadamente da consulta e da
referenciação. Relativamente às segundas, as implicações directas
dos princípios referidos, elas incluem a continuidade e a globalidade
dos cuidados, a ligação entre médico e paciente ou família, o
conhecimento acumulado sobre os pacientes, e, o papel generalista
do médico de familia.
2. 4 - Disciplina acadêmica e especialidade

Durante muitos anos, quase três décadas, a Medicina Familiar, como
disciplina acadêmica, embora em raros países, tem sido objecto de
debate e reflexão em termos da sua definição (mesmo da sua
existência, na opinião de certos críticos). Este facto revelou-se de
grande utilidade ao permitir a revisão de alguns conceitos básicos, o
reforço da sua fundamentação e a mais valia de conteúdos que a
análise da prática e o resultado da experiência sempre proporcionam
(Geyman 1990).
A definição adoptada pelo American Board of Family Practice e por

outras organizações da especialidade considera-a como "um cuidado
médico global com particular ênfase na unidade familiar, no qual a
responsabilidade médica contínua pelo cuidado de saúde não está
limitada pela idade, sexo, ou por um sistema orgânico particular ou
uma entidade nosológica".
A Medicina Geral e Familiar é uma especialidade cujo âmbito é

apoiado por um núcleo de conhecimentos doutras disciplinas,
nomeadamente, a Medicina Interna, a Medicina Preventiva, a Saúde
Pública, a Pediatria, a Obstetrícia, a Ginecologia a Cirurgia e a
Psiquiatria, estabelecendo uma unidade coerente, combinando as
ciências do comportamento com as tradicionais ciências biológicas e

PARTE 1 — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
clínicas. Este núcleo de conhecimentos englobado na disciplina de

Medicina Geral e Famüiar prepara o Médico de Familia, como um
profissional com actuação personalizada que coordena a prestação
dos cuidados de saúde globads, para o papel único da gestão da saúde
dos pacientes, da resolução dos seus problemas relacionáveis com a
saúde e para o seu aconselhamento.
O consenso de que a Medicina Geral e Famfliar constitui u m a

disciplina acadêmica foi fácil e precocemente obtido como conceito
com aplicação á respectiva prática. Contudo, nos primeiros anos do
seu desenvolvimento, houve uma considerável controvérsia quanto
à sua definição como disciplina acadêmica. Alguns defenderam que a
Medicina Geral e Famüiar deveria ser caracterizada somente pela
diferença do seu conteúdo relativamente às outras especialidades
clínicas, o que, no âmbito da saúde, apenas se traduziria n a s
interacções ecológicas e comportamentais da família como u m a
unidade.
Nos últimos anos, todavia, tornou-se consensual que deveria ser

conseguida uma definição funcional da disciplina. Tal significa que
esta pode ser satisfatoriamente entendida como um corpo de
conhecimenos e aptidões que o médico de família aplica quando
presta Cuidados de Saúde Primários, continuados e globais aos
doentes e suas famílias nas condições previstas na definição atrás
citada, do American Board of Family Practice. Trata-se, assim,
duma disciplina horizontal, partilhando partes do conteúdo de
outras discisplinas clínicas correlacionadas, das quais derivou, mas
aplicando aqueles conteúdos importados, duma forma específica ao
indivíduo, â família e à comunidade. Ainda, em termos de mais
valia, a Medicina Geral e Familiar incorporou e incorpora novos
elementos, mesmo que não totalmente desenvolvidos, com origem
nas suas próprias áreas de investigação.
Ao cifirmar-se uma especialidade "generEilista" em cuidados de saúde

primários, a Medicina Geral e Familiar, como disciplina acadêmica,
conjuntamente com o seu domínio de prática, tem, naturalmente,
causado alguma confusão, mal-entendidos e disputa de competências
na interface com as outras especialidades clínicas. Existe a ten-
dência comum entre os médicos das tradicionais especialidades
hospitalares de considerarem os seus campos de intervenção como
domínios exclusivos dos seus saberes. Embora se verifiquem alguns
progressos na clarificaçào dos âmbitos de intervenção, constata-se,
ainda, a existência de conflitos nas zonas de fronteira, não
originados pelas disciplinas envolvidas, mas pelos respectivos

2. A MEDICINA GERAL E FAAIILIAR
protagonistas, sobretudo no contexto dos cuidados extra-hospita-

lares. Hoje, já se não pode considerar realista que qualquer
especialidade se proclame como detentora, em exclusivo, da
totalidade do conhecimento médico relacionado com o seu domínio
de prática.
No artigo Fam.ily Medicine as an Academic Discipline: Progress,

ChaUenges, and Opportunities, Geyman (1990) ao considerar que esta
disciplina emerge como uma resposta a pressões públicas e a
necessidades sociais e não da ruptura no conhecimento científico,
como foi o caso doutras disciplinas, apresenta alguns factos impor-
tantes que evidenciam o desenvolvimento observado nos EUA nos
vinte anos que decorreram entre 1970 e 1990.
No que se refere à Clínica — dos departamentos administrativos de

Medicina FamüiEir nos hospitais comunitários e da presença clínica
pouco evidente nas escolas médicas em 1970, progrediu-se, de modo a
que, em 1990, se constata a existência de departamentos de Medicina
Familiar em mais de metade dos hospitais americanos, de progra-
mas de ensino clínico na maioria das escolas médicas, de dezenas de
milhares de médicos de família credenciados e de uma Medicina
Familiar altamente solicitada em todo país, com um papel de
liderança na gestão dos cuidados de saúde polarizada na prevenção
da doença e na promoção e memutenção da saúde.
Relativamente á Educação — em 1970, dos incipientes departamentos

de Medicina Familiar nas escolas médicas, do pequeno número de
novos programas de internatos de Medicina Familiar, do número de
opções pela Medicina FamüíEir inferior a 5% entre os licenciados, da
ausência de programas de feUowship para as aptidões de ensino e de
investigação, da embrionária Sociedade de Professores de Medicina
Familiar, passou-se, em 1990, para a existência de departamentos
acadêmicos de Medicina Familiar em 90% das escolas médicas, cerca
de 400 programas de intemato nesta área com mais de 7000 médicos
em treino, a opção por esta especialidade no número médio superior
a 10% dos licenciados, a múltiplas oportunidades de realização de
programas de feUowship em ensino e em investigação e a uma
Sociedade de Professores de Medicina Familiar com mais de 2800
membros e com muitos projectos e programas a níveis regional e
nacional.
Finalmente, no que se refere á Investigação — em 1970, verificava-se

uma mínima actividade nesta área e ausência de redes colaborativas
neste domínio, inexistência de revistas acadêmicas inter-peires, falta

PARTE I — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUIX)
d e r e p r e s e n t a t i v i d a d e d a Medicina Familiar a nível i n s t i t u c i o n a l

(National Academy of Sciences s e m m é d i c o s de família), n e n h u m a
o r g a n i z a ç ã o de investigação e n e n h u m s i s t e m a d e classificação ou
codificação e m c u i d a d o s de s a ú d e primários. E m 1990, vinte cinos
depois, é possível comprovar o t r a b a l h o de investigação e m m u i t o s
d e p a r t a m e n t o s a c a d ê m i c o s de Medicina Familiar, r e d e s colaborati-
v a s de i n v e s t i g a ç ã o envolvendo c e n á r i o s de p r á t i c a c o m u n i t á r i a ,
r e v i s t a s a c a d ê m i c a s c o n s t a n d o do Index Medicus, representação
i n s t i t u c i o n a l formal n o m a i s alto nível ( q u a s e v i n t e m e m b r o s
eleitos p a r a o Institute of Medicine of the National Academ.y of
Sciences), g r u p o s de investigação i n s t i t u c i o n a l i z a d o s d e g r a n d e
a c t i v i d a d e e s i s t e m a s de classificação d e s e n v o l v i d o s p a r a o s
cuidados ambulatórios.
No livro Family Medicine: principies and practice, Taylor (1988) de

q u e é editor e a u t o r , o capítulo Family Medicine: The discipline, the
Specialty, and the Physician identifica doze conceitos n u c l e a r e s d a
M e d i c i n a Familiar:
Medicina Familicir — a Disciplina

Conteúdo da Medicina Familiar
Cuidados de saúde orientados pcira a familia
Educação em Medicina Familiar
Investigação e actividade escolar em Medicina Familiar
Prática da Medicina Familiar — a Especialidade

Arte de gestão da saúde dos pacientes
Relação médico-doente-família
Abordagem da pessoa global em saúde
Cuidados globais continuados e coordenados
Médico de Família — o Clínico

Papel do médico de familia
Sistema de valores do médico de família
Vida pessoal e familiar do médico de família
Médico de família como membro da comunidade
Traduzido e adaptado de
Taylor in "Family Medicine"

Embora a Medicina Famüiar tenha feito enormes progressos, nào só

nos EUA e respectivas áreas de influência, mas, também no espaço
europeu onde paises como Portugal beneficiaram da experiência dos
que mais cedo a criaram e dimensionaram, esta especialidade
"adolescente" encontra-se, nos anos 90, com conquistas poderosas
mas com evidentes problemas.
Nos avanços identificam-se, claramente, as potencialidades clínicas

Icirgamente documentadas pelos estudos efectuados, o facto de ser a
única especialidade médica comprometida com a totalidade dos
Cuidados de Saúde Primários, os programas educacionais bem
desenvolvidos, a Medicina Geral e Familiar presente como conteúdo
curricular pré-graduado, a crescente exigência de certificação
reconhecida pelos serviços de saúde e pelos peires e, finadmente, o
desenvolvimento acadêmico e o incremento da investigação.
A Medicina Geral e Familiar, como disciplina acadêmica e

especialidade, enfrenta algumas dificuldades. Entre estas ressalta o
greinde número de opções feitas pelos recém-licenciados em áreas
não relacionadas com os cuidados primários, apesar de estes
incluírem os problemas de saúde que meds afligem as sociedades e do
esforço que tem sido feito no seu desenvolvimento. Outro problema
resulta do isolamento em que trabalham os médicos de família que,
muitas vezes, é identificado como uma ameaça à Medicina Geral e
Familiar, por constituir uma barreira à qualificação e permanente
actualização que decorre dos contactos entre colegas e ao estímulo
paira o desenvolvimento profissional. As grandes estratégias preven-
tivas e terapêuticas a aplicar no combate a esse isolamento são a
discussão inter-pares e com outros profissionais de saúde sobre a
prática quotidiana, o contacto com as instituições formativas, a
relação com as associações profissionais e científicas, a formação
permanente, a participação em actividades de investigação e uma
ligação estreita com os valores sociais e culturais dos comunidades.
Alguns autores têm vindo a comprometer as escolas médicas nesta

situação, atribuindo-lhes uma certa incapacidade de dimensionar
harmoniosamente as componentes de ensino, de prática clínica e de
investigação, condicionando a capacidade de atingir a excelência que
se deseja nestas três vertentes.

PARTE I — DEfTNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
2. 5 - P e r f i l p r o f i s s i o n a l e p a p e l d o m é d i c o d e f a m í l i a
As f o r m u l a ç õ e s d a definição do perfil profissional do médico d e

família, s o b r e a s q u a i s existe u m a p o s i ç ã o u n i v e r s a l l a r g a m e n t e
c o n s e n s u a l q u a n t o à á r e a de intervenção e à disciplina a c a d ê m i c a
que fundamenta a especialidade e o seu ensino, têm assumido
expressões variadas.
O American Board of Family Practice b a s e i a a definição d a Medicina

Geral n a p r e s t a ç ã o de c u i d a d o s de s a ú d e globais e c o n t i n u a d o s a o s
indivíduos e à s feunífias envolvendo t o d a s a s idades, a m b o s os sexos,
t o d o s os s i s t e m a s orgânicos e d o e n ç a s , a s s u m i n d o - s e como u m a
e s p e c i a l i d a d e q u e i n t e g r a a s C i ê n c i a s Biológicas, Clínicas e do
Comportamento.
A Union Européènne des Médécins Omnipracticiens (UEMO 1991a)

n o s e u Policy Statement a p r e s e n t a a seguinte definição:
"A Medicina Geral é definida pelas suas tarefas. O Clínico Geral tem como
trabalho a prestação de cuidados globais às pessoas, desde o seu nascimento
até à morte, independentemente da idade, sexo, etnia ou crença religiosa. As
actividades do clínico geral iniciam-se com a prevenção e prolongam-se até ã
reabilitação, tendo em linha de conta o especial conhecimento que possui da
familia do paciente e das suas circunstâncias profissionais e sociais. Com
esta finalidade, o clínico geral tomará as decisões médicas necessárias e
assumirá a responsabilidade pelo tratamento das doenças agudas e dos
doentes portadores de doenças crônicas e recorrentes ou incuráveis. Os
deveres do clinico geral incluem o aconselhamento dos seus pacientes,
quando necessário, para a consulta de um especialista ou um serviço
hospitalar adequados, dando-lhes o apoio, mediante o papel de coordenação,
quando outros serviços de saúde são utilizados. O clínico geral trabalha em
estreita relação com a população, sendo o primeiro médico a ser consultado,
tendo um conhecimento global do paciente, do seu ambiente, das suas
circunstâncias, continuando a ser o médico de família".
Q u a l q u e r definição de Medicina Geral e Familiar deve ser e l a b o r a d a

c o m b a s e n o s d a d o s d e c o r r e n t e s d a s actividades dos m é d i c o s q u e
p r a t i c a m a especialidade e, por e s t a r a z ã o , os s e u s p r o g r a m a s de
formação devem ser concebidos de forma a r e p r e s e n t a r e m realisti-
c a m e n t e a s c o m p o n e n t e s cognitivas e de aptidões que os médicos de
família r e q u e r e m no s e u exercício. E s t a definição de tipo c u r r i c u l a r
(Engel 1982) r e l a c i o n a i n t i m a m e n t e u m a a n á l i s e p r o f u n d a d o s
p r o b l e m a s o b s e r v a d o s com a s c o m p e t ê n c i a s exigidas n a p r á t i c a ,
c o n d i c i o n a n d o q u e a formação n ã o dirigida dos primeiros m é d i c o s

de família deva dar lugar a programas bem estruturados com

objectivos, conteúdos e metodologia pedagógica dirigidos aos
problemas de saúde que os médicos de família, em termos de
probabilidade, vão encontrar mais na sua prática.
De modo análogo, Stoeckle (1987), no capitulo Task of Primary Care

da publicação Primary Care Medicine, coordenada por A.H. Gorol,
identifica como tarefas do perfil profissional do médico de Cuidados
de Saúde Primários o tratamento, a relação médico-doente, as
relações profissionais, a organização, a prevenção, a excelência e a
eficácia clínicas. Como tarefas, fazem parte de competências
profissionais que, não sendo exclusivas do médico de família,
constituem uma componente essencial das funções que definem o
respectivo perfil caracterizado pelos seus atributos funcionais e
inerentes competências.
O documento da WONCA (1991), para a caracterização desse papel,

parte dos compromissos que este médico tem para com a
Comunidade e o Indivíduo. Neste documento relativamente ao
Indivíduo, aqueles compromissos passam pela prestação de cuidados
globais e integrados que obrigam a identificar todos os problemas
pouco diferenciados ou mal definidos, estádios precoces de doenças,
problemas agudos, doenças crônicas, problemas psicossociais e
necessidade de reabilitação. Passam, ainda, pela identificação dos
factores e das necessidades de saúde da pessoa doente ou não, numa
perspectiva biopsicossocial e pela coordenação do recurso a outros
serviços e profissionais de saúde, quando necessários. Salienta-se,
também, a Medicina centrada na Pessoa, o que implica compreender
porque é que cada indivíduo apresenta um determinado problema
num dado momento identificar e responder às suas expectativas em
relação aos resultados de cada consulta e perceber como os
problemas apresentados afectam cada paciente em particular.
Finalmente, o compromisso do médico de familia para com o
Indivíduo passa pela relação médico-doente. Assim, deve considerâ-
-la, tal como a relação mêdico-família, como um aspecto primordial
dos cuidados de saúde. Tal implica compreender a influência dos
sentimentos do médico sobre os pacientes especialmente no seu
plano de intervenção, e reconhecer a autonomia do doente e da
família perainte a prestação dos cuidados.
A abordagem médica deve, também, centrar-se sobre a Familia ao

identificar se o doente é, efectivamente, quem estabelece o contacto,
ao reconhecer o impacto dos factores familiares no binômio
saúde/doença e a necessidade de estes deverem ser considerados nas

PARTE I — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
medidas preventivas e curativas, e ao valorizar as conseqüências da

saúde dos pacientes nas suas famílias.
Dentro deste amplo contexto, no qual o papel do médico de família

tem vindo a assumir importância crescente, a orientação para a
Comunidade determina compromissos de intervenção médica. Esta
baseia-se em conhecimentos de ordem epidemiológica e na influên-
cia que os problemas de saúde individuais têm no conjunto da
população, valorizando os comportamentos relacionados com a
saúde na comunidade. Tal exige da parte do médico de família que,
em coerência com o seu perfil profissional, interfira activamente na
promoção da saúde e na prevenção da doença, mediainte a prestação
de cuidados globais e continuados, orientados para o paciente e para
a família, contando, para tal, com o contributo dum patrimônio que
as condições de prática particularmente promovem — a relação
médico-paciente.
Este entendimento globsüizante do papel presente e futuro do médico

de família está particularmente salientado no relatório The role of
the General Practitioner in the CINDI Programme — Countrywide
Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programmme
(OMS 1992b) resultado da conferência de Heidelberg em 1991, onde o
representante português, Prof. M. Carrageta salientou o progressivo
envolvimento dos médicos de família em actividades comunitárias,
face ao reconhecimento de que estes profissionais se preocupam, nào
a p e n a s com o aspecto físico, mas, também com os aspectos
psicológicos e sociais dos seus doentes. Na mesma conferência, A.
Rowe, conhecido clínico geral inglês j u n t o da Comissão d a s
Comunidades, realçou o papel chave dos médicos de família
enquanto membros das equipas de saúde interdisciplinares que
visam a promoção da saúde, a prevenção da doença e o tratamento a
nível individual e comunitário.
No citado relatório, nas suas recomendações ao WHO/EURO CINDI

Programme, é destacada a importância dos médicos de familia no
desenvolvimento e utilização de medidas promotoras da saúde e
preventivas da doença, sendo apontadas as respectivas estratégias.
Por outro lado, sublinha a necessidade destes médicos se tornarem
parceiros primordiais na investigação dos aspectos relacionados
com as doenças nào transmissíveis e no desenvolvimento de siste-
mas de informação que suportem a formação profissional e a
organização da prestação dos cuidados de saúde. Por fim, conclui,
ainda, da importância da criação de departamentos de Medicina
Geral e Familiar nas Escolas Médicas.

2. A AÍEDICÍWA GERAL £ FAMILIAR
No livro Essentials of Family Practice, n o capítulo The Family

Physician, Rakel (1993) identifica características e funções d a maior
i m p o r t â n c i a p a r a o d e s e m p e n h o d a Medicina Familiar, e como tal
desejáveis p a r a todos os médicos de família:
1 Forte sentido de responsabilidade para os cuidados continuados e globais

prestados aos indivíduos e às famílias na saúde, na doença e na reabilita-
ção.
2 Compaixão e empatia, com sinceridade e interesse pelo paciente e pela
familia e com desejo forte de manter a máxima satisfação dos pacientes,
reconhecendo a necessidade duma relação continuada.
3 Motivação para lidar com o conjunto complexo de elementos fisicos,
emocionais e sociais dos cuidados holisticos personalizados e capacidade
de controlo do stress e de resposta rápida, lógica e eficaz.
4 Atitude inquiridora de constante curiosidade, aliada ao entusiasmo pelos
problemas médicos mal definidos e sua resolução, bem como interesse na
ampla área de intervenção médica
5 Capacidade para confortavelmente lidar com os problemas múltiplos que
ocorrem simultaneamente num doente e apetência pelos freqüentes desa-
fios intelectuais e técnicos.
6 Capacidade para apoiar as crianças durante o seu crescimento, desenvol-
vimento e ajustamento à familia e à sociedade.
7 Capacidade para assistir aos pacientes cooperando na resolução dos
problemas diários e na manutenção da estabilidade da família e da
comunidade e, para actuar como coordenador de todos os recursos de
saúde necessários àqueles cuidados.
8 Motivação para identificar problemas nos seus estádios precoces, aptidão
para a gestão das doenças crônicas e capacidade para assegurar a
reabilitação máxima após doença aguda.
9 Compromisso paira a educação dos pacientes e famílias sobre as doenças e
sobre cis bases duma boa saúde.
10 Entusiasmo pela aprendizagem e interesse na actualização dos conhe-
cimentos, mediante a formação médica contínua, aliado ao sentimento
de satisfação pessoal decorrente da relação próxima com os pacientes,
desenvolvida durante o contacto prolongado.

PARTE I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO IX) ÃMBTTO DO ESTUDO
2. 6 - Contexto da prática
A especialidade de Medicina Geral e Familiar está fundamental-
mente vocacionada para a prestação de Cuidados de Saúde
Primários. Embora, não sendo objecto deste trabalho o desenvol-
vimento do seu conceito, uma vez que eles são, de facto, o pano de
fundo de todos os modelos organizativos do exercício da Medicina
Geral e Familiar, são indispensáveis, pelo menos, duas referências,
separadas no tempo por doze anos e de abramgència diferente.
A primeira, tem origem na Conferência Internacional sobre

Cuidados de Saúde Primários, organização conjunta da OMS e da
UNICEF e realizada em Alma-Ata em 1978, onde todos os países
membros aceiteiram a definição seguinte, já anteriormente referida:
"Os Cuidados de Saúde Primários consistem na prestação de cuidados
de saúde essenciais, baseados em métodos e técnicas práticas,
apropriadas sob o ponto de vista científico e aceitáveis socicdmente,
postos ao alcance de todos os indivíduos e famílias das comunidades,
com a sua participação, e que possa ser financeiramente mantida
pelo país e pela comunidade, em todas as fases do desenvolvimento,
num espírito de auto-responsabilidade e de auto determinação. Os
Cuidados de Saúde Primários, ao mesmo tempo que desempenham a
função principal do sistema e são a sua a base, constituem parte
integrante do processo de desenvolvimento econômico e social da
comunidade. Proporcionam o primeiro nível de contacto do
indivíduo, da família e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, permitindo a aproximação da prestação dos cuidados de saúde
dos locais onde a população vive e trabalha e constituem o primeiro
elemento de um processo continuo de assistência de saúde" (OMS
1978).
A segunda, inserida num relatório da American Academy of Family

Physicians (1975), e reafirmada em 1990 no seu Congresso de
Delegados constitui, para a maioria dos profissionais médicos, com
especial incidência nos EUA, uma referência obrigatória no
desenvolvimento, na organização e na procura da qualidade dos
serviços de saúde prestados. Considera o referido documento que os
cuidados de saúde primários são "...a forma de cuidados médicos que
realçam o primeiro contacto e assumem a continuidade e a
responsabilidade do comportamento face à manutenção da saúde e
cura da doença. Trata-se dum cuidado personalizado que envolve
íuma particular interacção e comunicação entre o paciente e o
Imédico. O seu âmbito é global e inclui a coordenação geral dos

cuidados exigidos pelos problemas de saúde dos pacientes, sejam eles

biológicos, comportamentais ou sociais. A utilização adequada de
consultores e de recursos comunitários constitui u m a parte
importante dos cuidados de saúde primários eficazes."
Posteriormente ao relatório referido, dado que muitos médicos de

família exercem de forma diferente, quer na organização dos
serviços, na sua preparação profissional, nos recursos técnicos e
humanos disponíveis, quer, ainda, pelas diferenças relacionadas
com o estado de desenvolvimento social, econômico, político e
cultural, tornou-se necessária uma clarificaçào sobre os Cuidados de
Saúde primários nas suas vertentes estratégica e organizativa. E
neste âmbito que estes cuidados se afiguranr;-também como uma_ ;
iorma de prestação, caracterizada^_pelo primeirdhcontaçtocom os i
cuidados, servinHíTcõnKrpõrta de entrada dò paciente no sistema V
~ naHpnãl de saúde. Identificam-se, também, pela coüíiniilüãdê^õs /,
cuidados de saúde, pela sua globalidade e abrEmgência, com origem
n a s grandes disciplinas tradicionais e respectivos conteúdos
funcionais. Os Cuidados de Saúde Primários revelam-se, ainda, pela
função coordenadora de todas as necessidades dos pacientes em
matéria de prestação de cuidados, nomeadamente no que se refere à
vigilância permanente dos problemas de saúde a nível individual e
comunitário.
Em resumo (Vuori 1987), este conceito acima expresso pode ser

interpretado como: um conjunto de actividades (educação para a
saúde, nutrição adequada, saneamento ambiental, cuidados de saúde
materno-infantis, imunização, prevenção e controlo de doenças
endêmicas e administração de medicamentos essenciais); um nível
assistencial (primeiro contacto com o sistema assistencial); uma
estratégia organizativa (acessibilidade, adequação às necessidades
da população, integração funcional, colaboração inter-sectorial e
participação da comunidade); uma filosofia (justiça social, auto-
-responsabüização, solidariedade e aceitação dum conceito abran-
gente de saúde).
Postas estas considerações sobre o contexto do exercício da Medicina

Geral e Familiar, verifica-se que muito do que foi expresso não é
atributo ou competência exclusiva do médico de família. Como
exemplo da sua especificidade, afigura-se importante salientar as
particularidades da decisão clinica nesta área de exercício médico.
Quatro tipos de razões estão com ela relacionadas (WONCA 1991):

1 O médico de família lida, freqüentemente com problemas mal definidos,

isto é, com problemas que nào foram previamente avaliados por um
médico.
2 Mesmo após uma adequada avaliação, uma grande parte dos problemas
não pode e não necessita de ser diagnosticado no sentido habitual do
termo, pois muitas das decisões clínicas têm de ser tomadas sem
diagnóstico clínico preciso. Esta é uma das razões porque, com freqüência,
o conhecimento do paciente e das suas circunstâncias é determinante para
a decisão clínica.
3 A prevalência das doenças em Medicina Geral e Familiar é substancial-

mente diferente da que ocorre na população seleccionada dum hospital ou
duma clinica. Dado que o valor preditivo dos dados clínicos varia com a
prevalência da doença numa determinada população, o mesmo sintoma,
sinal ou exame terá um valor preditivo distinto na Medicina Geral e na
prática hospitalar. ^ "
4 O médico de família contacta freqüentemente com as doenças em estádios

precoces, antes de um determinado quadro clínico se ter desenvolvido.
Uma vez que a sensibilidade e a especificidade dos dados clínicos variam
com os estádios da doença, os exames que são válidos na prática da
Medicina Geral e Familiar podem ser diferentes dos que são válidos na
clínica de base hospitalar.
E m conformidade, a s decisões clínicas devem ser t o m a d a s em termos

de p r o b a b i l i d a d e e com respeito pela sensibilidade e especificidade
d o s m é t o d o s de investigação dos p r o b l e m a s de s a ú d e . O c u r s o do
t e m p o e a p r o v a t e r a p ê u t i c a s ã o t a m b é m válidos n a f o r m u l a ç ã o
diagnostica. O plemo de a c t u a ç ã o deverá ser negociado com o doente
ou a s u a família, a p r e s e n t a d o d u m a forma compreensível, b a s e a d o
n a s p r o b a b i l i d a d e s e n a s possibilidades de ocorrências dos respecti-
vos efeitos, p e r m i t i n d o u m a opção informada.
Colocado o g r a n d e e n q u a d r a m e n t o d a p r á t i c a d a Medicina Geral e

Familiar, o u t r o s contextos s u r g i r a m d e c o r r e n t e s de c a r a c t e r í s t i c a s
p a r t i c u l a r e s r e l a c i o n a d a s com a o r g a n i z a ç ã o d o s serviços e com
c u l t u r a s diferentes. Esta situação, representando u m potencial
perigo n o sentido de colidir com os c o n s e n s o s j á obtidos e desvirtuar
o verdadeiro sentido d a especialidade, tendo em c o n t a a orientação e
os p r i n c í p i o s d a Medicina Geral e Familiar, d e t e r m i n o u q u e o j â
referido Policy Statement d a UEMO se a s s u m i s s e c o m o u m a
referência f u n d a m e n t a l . Assim, estabeleceu q u e " u m a b o a organiza-
ção e gestão d a p r á t i c a são i m p o r t a n t e s p a r a a p r e s t a ç ã o de serviços
de s a ú d e a o s p a c i e n t e s ' e, relativamente à organização, considerou
como i m p o r t a n t e s , a acessibilidade a o s serviços, a informação a o s

utentes, a comunicação fiável com os outros prestadores envolvidos

nos cuidados, a segurança dos registos, o uso adequado dos modernos
sistemas de informação, o emprego e a utilização apropriada dos
recursos humanos, a gestão e processos de decisão que sejam claros e
compreensíveis, a auto-avaliaçào dos cuidados clínicos e dos proce-
dimentos organizativos da prática, a monitorização e a gestão
financeira eficazes, as instcdações e os equipamentos.
Em Portugal, em 1988, a pedido do então Director Geral dos Cuidados

de Saúde Primários, um grupo de trabalho elaborou um relatório
(Cabeças, Jordão, et ai. 1988) sobre os princípios e os fundamentos do
exercício da Clínica Geral no qual, partindo do perfil profissional
legalmente estabelecido, mediante a explicitação dos conceitos e dos
factores de desenvolvimento, se propunha como matéria de reflexão,
os aspectos anteriormente enunciados, considerando cdnda, o desen- \
volvimento profissional, a garantia de qualidade, o trabalho de
equipa, a articulação de cuidados, a orientação petra a comunidade, a
cooperação intersectorial e as remunerações e incentivos.
1.7 - Situação mundial
A listagem cronológica, a nível mundial, de acontecimentos que, nas

últimas décadas, fizeram o que hoje é a Medicina Geral e Famüiar,
seria tarefa seguramente meritória para a sua comprensão. Este
desafio extravasa largamente o âmbito deste trabalho, por ser,
naturalmente, mais pertinente no contexto da actividade dos que
têm como função documentar o passado.
Contudo, caracterizair o que hoje representa o desenvolvimento da

Medicina Geral e Familiar como acontecimento mundial em
evolução, passa por reconhecer a imensa actividade expressa: nas
incontáveis reuniões, conferências e congressos nacionais, regionEús
e mundiais; na divulgação de milhares de trabalhos e nas dezenas de
publicações periódicas de difusão internacional; no ensino e na
aprendizagem da Medicina Geral e Familiar com importância
crescente no currículo das Escolas Médicas; no treino complementar
específico e na formação contínua, com uma dimensão raras vezes
atingida noutras especialidades médicas; na investigação que
transcende as fronteiras de cada país, se organiza em redes de
colaboração e na utüização de referências, nomeadamente, classifi-
cações e codificações internacionais que permitem a comunicação de
resultados.

PARTE I — DEFTMÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
Este desenvolvimento é, também, demonstrado: na contribuição que

comprovadamente a Medicina Geral e Familiar tem dado para o
incremento das ciências médicas e de outras áreas do saber; n a
utilização das modernas tecnologias de comunicação; na capacidade
de organização e associação local, regional e mundial; n a
representação, a diferentes níveis, em instituições científicas e
políticas; no modo como hoje se relaciona com a s o u t r a s
especialidades médicas e não médicas; na persistência com que tem
p u g n a d o pelas condições de exercício e n a forma como tem
capitalizado a sua aceitação pelos indivíduos, famílias, comunida-
des e população em geral.
A título de exemplo desta imensa actividade, listam-se organizações

de âmbito europeu e mundial que têm assumido um especial relevo
no desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar (Gervas 1992):
Societas Internationalis Medicinae Generalis (SIMG) — Fundada em 1959
para integrar associações e membros individuais de países europeus
ocidentais e do leste.
European Union oj General Practitioners (UEMO). Fundada em 1967, está
representada no Comissão Permanente dos Médicos Europeus, órgão de
consulta da Comissão da Comunidade Européia. Na UEMO tiveram origem a
Dtrectiva da Formação Especifica em Clinica Geral (CEE 1986), o Docament
on Câncer Training for General Practitioners (UEMO 1991b) e a publicação
do livro comemorativo do 25- aniversário The Future of the General Practice
inEwope (UEMO 1992).
European General Practice Research Workshop (EGPRW). Criado em 1970
para se oferecer como um espaço de discussão e de desenvolvimento de
projectos de investigação, conta com a participação de membros de mais de
20 países europeus.
Woríd Organization oJ National Colleges, Academies and Academic
Associations oJ General Practitioners/Family Physicians (WONCA) —
Formalmente constituída em 1972 tem como primeira finalidade patroci-
nar conferências internacionais. Esta organização está fortemente ligada a
realizações no âmbito das suas quatro comissões permanentes (Educação
Médica e Garantia de Qualidade, Investigação, Classificação e Gestão da
Pratica). Compreende mais de 40 organizações de paises de todo o mundo.
International Primary Care Network (IPCN) — Fundada em 1975 com o
objectivo de melhorar a colaboração internacional e permitir a comparação
dos cuidados prestados nos 14 paises de vários continentes que integram
esta rede.
Centro Internacional para a Medicina Familiar das Américas, Espanha e
Portugal (CIMF) — Fundado em Agosto de 1981 na cidade de Macaraíbo, na

Venezuela tem como objectivo a promoção da Medicina Familiar como

disciplina acadêmica, como especialidade médica e como a prática clínica
mais adequada à prestação de cuidados médicos na área dos cuidados de
saúde primários, mediante a criação e o desenvolvimento de departamentos
de Medicina Familiar nas faculdades de Medicina, a introdução do seu
ensino na pré-graduação, e a implementação dos internatos de Medicina
Familiar e a promoção de programas de formação contínua visando a
certificação profissional. {•)
Eurosentinel — Criada em 1988 baseada em "redes sentinela" de médicos de
família de toda a Europa para o seguimento e a investigação epidemiológica
em Medicina Geral e Familiar. Estão em actividade 15 redes que envolvem
várias organizações nacionais.
UK-Nordic Medical-Educational Trust —Constituída em 1991 pela junção de
redes anteriormente existentes, visa a informação sobre a prática, a
avaliação dos serviços prestados e as actividades de ensino, treino e
investigação essenciais em cuidados de saúde primários.
European Academy oJ Teachers in General Practice (EURACT) — Criada em
1992, mediante o seu anúncio público na Conferência Européia de Clinica
Geral realizada em Gleneagles, na Escócia, tem como grande finalidade
fomentar e manter elevados padrões de cuidados na prática da Medicina
Geral européia, promovendo-a como disciplina, mediante o seu ensino e
aprendizagem. Esta organização conserva o espírito e o rumo dos grupos que
lhe deram origem — o Grupo Leeuwenhorst de 1974 a 1982, continuado pelo
The New Leeuwenhorst Group de 1982 a 1990. Desde então, no sentido de
alargar o grupo e de lhe dar uma nova dinâmica, surgiu a idéia da formação
da EURACT (Santos e Ramos 1992).
European Centre for Research and Development in Primary Health Care
(EuroCentre-PHC) — É uma iniciativa de colaboração entre as Universidades
de Londres e de Perugia com o patrocínio da OMS e do EGPRW. Tem como
objectivos o desenvolvimento dum sistema europeu de informação em
cuidados de saúde primários, a promoção e realização de cursos e
conferências e a prestação de consultadoria e informação. As áreas de
actividade identificadas são a investigação, a educação e promoção da saúde,
sistemas de cuidados de saúde primários e desenvolvimento de serviços de
telemãtica.
Estes dados foram cedidos pelo Dr. Eduardo Mendes, médico de familia português,
eleito Presidente do CIMF no último congresso internacional em Novembro de 1993
no Uruguai.

2. 8 - Situação p o r t u g u e s a
A actual situação da Medicina GeraJ e Famüiar em Portugal resulta

dum percurso evolutivo com uma duração de quase quinze anos,
durante os quais, muitas influências se fizeram sentir. Entre factos e
medidas de política que, de alguma maneira, condicionaram a
presente situação portuguesa, salientam-se os seguintes:
1979 - Quatro médicos ingleses visitaram Portugal, visando a participação
num seminário na Escola Nacional de Saúde Pública e M. Marinker (1979)
elaborou o relatório The Training of the Future General Practitioner in
Portugal. O Ministério dos Assuntos Sociais publicou o documento A
Carreira Médica nos Serviços Públicos da Saúde: 1. O médico de clínica geral.
2. O médico de saúde pública (M. Ass. Soe. 1979a) e o Decreto-lei n- 519-N1/79
que criou a Clínica Geral como ramo da carreira médica. Nele se definiu o
respectivo perfil profissional e atribuições, se determinou a sua estruturação
em categorias e o respectivo processo formativo (M. Ass. Soe. 1979b).
1980 - A lei anterior foi revogada e, por novo diploma, a portaria

n- 444-A/80, foi instituída e regulamentada "uma nova modalidade do
exercício da medicina — a carreira de generalista — consagrada ao exercício
das funções da clínica geral". (Presid. Cons. Min. 1980) No mesmo ano, pela
portaria n- 357/80 e de acordo com o que foi definido pela Ordem dos
Médicos em matéria de "novos moldes, a duração e as características dos
internatos para as diversas especialidades" foi determinado o programa para
o intemato de Clínica geral com a duração de 3 anos (M. Ass. Soe. 1980).
1981 - Ao abrigo dos diplomas anteriormente citados entraram os primeiros
clínicos gerais da carreira de generalista para o internato de especialidade.
Este passou a ser gerido por três coordenadores de zona que, a nivel nacional,
integravam o Conselho Coordenador do Internato de Generalistas (M. Ass
Soe. 1981).
1982 - Foi publicado o Decreto-lei n= 310/82 com o regime legal das

Carreiras Médicas. (M. Fin. 1982). Relativamente à formação do médico de
clinica geral expressava que ela assumia caracter de continuidade e devia ser
planeada e programada com a mobilização dos adequados meios pelos
serviços próprios para o efeito, determinava que no desenvolvimento da
preparação dos médicos de clinica geral podiam ser criados institutos que
"proponham programas e desenvolvam sistematicamente acções de
formação e actualização destes médicos e dos internos que sigam esta
carreira" e previa que mediante programas de formação em exercício os
médicos colocados com o grau de clínico geral teriam acesso à progressão na
carreira. Com a publicação do Regulamento dos Internatos Médicos, portaria
n- 1223-B (M. Ass. Soe. 1982), foram determinados os órgãos do internato
complementar, entre os quais figuravam as três coordenações do internato
complementar que, em cada zona. eram responsáveis pela gestão do
respectivo intemato, o qual passou a ser definido do seguinte modo: "clínica

geral (ou medicina geral) — 30 meses de treino nas áreas médicas hospitalar e
ambulatória; 6 meses de treino em saúde pública e saúde mental". No âmbito
da Ordem dos Médicos é criado o Colégio de Clínica Geral e aprovado o
respectivo regimento.
1983 - O Instituto de Clínica Geral da Zona Sul foi criado pela portaria
n- 520/83 no âmbito da Administração Regional de Saúde de Lisboa com
autonomia técnica e científica, num modelo diferente dos do Norte e Centro,
respectivamente articulados com o Hospital de Santo Antônio e o Centro
Hospitalar de Coimbra (M. Ass. Soe. 1983a). As Comissões Regionais e
Nacional dos Internatos Médicos foram reformuladas e os institutos de
clinica geral passaram a estar representados nas primeiras e as coordena-
ções do internato complementar de clinica geral em ambas (M. Ass. Soe.
1983b). Neste mesmo ano foi fundada a Associação Portuguesa dos Médicos
de Clinica Geral com os seguintes grandes objectivos: promover a Clínica
Geral como uma especialidade médica; assegurar as condições para a sua
prática, ensino e aprendizagem: desenvolver a investigação; cooperar com
todas as associações médicas portuguesas, com as universidades, com os
departamentos estatais e outras instituições que visem os cuidados de saúde
qualificados; criar uma revista e divulgar outras publicações (A.P.M.C.G.
1989).
1984 - Realizou-se o Encontro Internacional de Clínica Geral em Évora, sob
o tema "O que é a Clinica Geral?" Foi um marco decisivo no desenvolvimento
da Clinica Geral Portuguesa. Com a presença de figuras de vulto na Medicina
Geral e Familiar européia, de destacados elementos universitários e de
instituições ligadas ao ensino da clínica geral, da administração de saúde e
de centenas de médicos recém colocados na carreira, este encontro foi de
grande valia para a compreensão da Medicina Geral e dos desafios que em
Portugal já se adivinhavam. Foi publicado o primeiro número da Revista
Portuguesa de Clínica Geral e realizada a P Conferência sobre Formação em
Clínica Geral. Durante este ano, na Faculdade de Medicina do Porto, por
portaria do Ministério da Educação foi criado o Departamento de Clinica
Geral (APMCG 1984) Para o seu aparecimento foram determinantes o papel
desempenhado pelo Prof. Pinto Machado como Secretário de Estado do
Ensino Superior, o empenhamento do Prof. A. Sousa Pinto como Presidente
do Conselho Directivo da Faculdade de Medicina e primeiro Director do
Departamento, e o saber e a experiência do Prof. Nuno Grande que durante
anos foi o representante do Ministério da Educação na NORAD (Norwegian
Agency for International Development).
1986 - Os Institutos de Clínica Geral, regulamentados por diploma comum

(M. Saúde 1986a) e sob a tutela da Direcçào Geral dos Cuidados de Saúde
Primários foram dotados de autonomia científica e administrativa, tendo
por objectivo a formação profissional em exercício dos médicos da carreira
de clínica geral, a realização de acções de investigação, a divulgação da
informação pertinente na área dos cuidados de saúde primários, o
intercâmbio com instituições que prossigam actividades afins e a
colaboração na formação pré e pós-graduada, quando tal fõr solicitado. Na

PARTE í — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO
seqüência das alterações curriculares de 1981 na Faculdade de Medicina do

Porto e da colaboração dada pelo Departamento de Clínica Geral, sob a
responsabilidade do Prof. A. Sousa Pinto, nas aulas teóricas das disciplinas
de Saúde Pública e Epidemiologia, criou-se, no ano de 1986 o ensino da
Disciplina de Saúde Pública e Medicina Comunitáiria que inclui conteúdos da
Medicina Geral e Familiar. No mesmo ano, Portugal, como país membro da
Comunidade Econômica Européia assinou a directiva sobre a formação
específica em Medicina Geral (CEE 1986) e foi publicado o Regulamento de
Formação Especifica dos Médicos Clínicos Gerais, portaria n- 7 1 2 / 8 6 (M.
Saúde 1986b), que apresentava no respectivo progreima as suas componentes,
a estrutura e as áreas de formação.
1987 - Como já anteriormente foi referido, pela portaria 9 5 2 / 8 7 , a

Disciplina de Clinica Geral e Medicina Comunitária integrou o Plano de
Estudos da Faculdade de Medicina da Lisboa (M. Educ. 1987), como uma
disciplina semestral do 6^ ano, tendo como docentes, médicos de Clínica
Geral sob a coordenação do Prof. Torres Pereira e como responsável a Prof.
Stela Santos, médica de clínica geral e professora auxiliar convidada. Na
seqüência deste acontecimento seria mais tarde assinado um protocolo de
cooperação entre a FML e a Administração Regional de Saúde de Lisboa, com
a finalidade da utilização de centros de saúde psua o ensino daquela
disciplina.
1988 - Foi divulgada a Caderneta de Estágio do Intemato Complementar de
Clínica Geral da Zona Sul (Coord. I. Compl. 1988). Este documento, na sua
primeira versão, foi pioneiro, nos internatos complementares nacionais
como texto orientador do respectivo programa de formação. Determinava a
estrutura do internato, definia objectivos de aprendizagem, enquadrava as
estratégias avaliativas e listava as referências bibliográficas consideradas
fundamentais.
1989 - No ano lectivo de 1989-90, iniciou-se na Faculdade de Medicina de
Coimbra o ensino da Clinica Geral, na respectiva cadeira, também semestral
e no 6- ano a qual sob a coordenação do Prof. Armando Porto tem sido
igualmente leccionada por médicos de cfinica geral. Na seqüência da
introdução desta área de ensino foi celebrado um protocolo de articulação
entre a Faculdade de Medicina de Coimbra (1990) e a respectiva
Administração Regional de Saúde.
1990 - Foi publicado o diploma que reformulou o regime legal das carreiras
médicas. (M. Saúde 1990a) Neste decreto-lei, n^ 73/90, o médico de clinica
geral foi definido como "um profissional habilitado para prestar, com
independência e autonomia, cuidados de saúde primários a indivíduos,
famílias e, mais amplamente a populações definidas que lhe sejam
confiadas, exercendo a sua intervenção em termos de generalidade e
continuidade dos cuidados, de personalização das relações com os assistidos,
de informação sócio-médica e de integração nos objectivos genéricos do
Serviço Nacional de Saúde". Este diploma expressava as funções do médico
de clínica geral em termos do exercício profissional, de harmonia com o

respectivo perfil e da cooperação nos objectivos comuns do Serviço Nacional

de Saúde. O novo Regulamento da Formação Específica em Exercício dos
Médicos da Carreira de Clínica Geral, a portaria n- 425/90 (M. Saúde, 1990b),
foi publicada definindo como conteúdos da formação: a relação médico-
-utente; os aspectos humanos e sociais da prática da Medicina Familiar: a
identificação dos problemas de saúde mais freqüentes, assim como o seu
diagnóstico, tratamento e acompanhamento; o tratétmento e a vigilância nas
doenças crônicas; a intervenção nos doentes incuráveis e em fase terminal; a
actuação em situações de urgência; a educação e promoção da saúde, a
prevenção da doença e a reabilitação; a certificação do estado de saúde e de
doença; a colheita, o registo e o tratamento da informação; os aspectos
epidemiolôgicos e de investigação em clínica geral; a avaliação e a garantia
da qualidade. Este regulamento estruturou o programa de formação em três
vertentes, o exercício orientado, o ensino formal e o estágio hospitalar. É,
ainda, editado pela APMCG (1991) o documento Um futuro para a Medicina
de Familia em Portugal, que pretendeu ser um contributo para o
desenvolvimento da Clínica Geral em Portugal. Este documento "tem como
preocupação fundamental a garantia do direito de todos os cidadãos a uma
assistência médica altamente qualificada e descreve um enquadramento
conceptual, estrutural e operacional para a Clinica Geral/Medicina de
Família para a década de 90".
1993 - O Departamento de Medicina Familiar e Ocupacional do Hospital de

Santo Antônio, oficialmente designado por Departamento de Clínica Geral,
sob a responsabilidade do Prof. Convidado Dr. Helder Machado, iniciou a
prestação de cuidados assistenciais e continuou a desenvolver actividade
pedagógica em estreita relação com o Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, na seqüência da colaboração iniciada no âmbito da cadeira da
Medicina Social e Familiar, anteriormente da responsabilidade dos
Professores Dr. Albino Aroso e do Doutor Antero Torres, cujos conteúdos
programáticos são, essencialmente, os da área da Medicina Geral e Familiar.
E m t e r m o s d e ( c o n c l u s ã a / ^ t e n d e n d o aos factos a p o n t a d o s ocorridos

n u m p e q u e n o irffervãlõ^de t e m p o e t e n d o em l i n h a de c o n t a a
d i m e n s ã o do projecto, g o d e _ a í l n n a r ^ s e J U £ J m l i t o J [ Q i _ x e a l i z a d o ^ ^
Assim, e s t á d e t e r m i n a d o e aceite o perfil profissional do médico de
família, i n i c i a d o o s e u e n s i n o p r é - g r a d u a d o , r e c o n h e c i d a a
especialidade, promovido o s e u ensino p ó s - g r a d u a d o e i m p l a n t a d o o
treino em exercício e a a c t u a l i z a ç ã o p e r m a n e n t e . E s t á , t a m b é m
definido u m e n q u a d r a m e n t o de cairreira, justificada a n e c e s s i d a d e de
investigação n o sector e d a d o s os primeiros p a s s o s p a r a o s e u
desenvolvimento, c o n c r e t i z a d a a organização profissional a nível
das instituições associativas e assegurada a representação da /
Medicina Geral e Familiar em instituições r e l e v a n t e s p a r a o s e u /
p r o g r e s s o , a nível n a c i o n a l e i n t e r n a c i o n a l . F i n a l m e n t e , e s t ã o /
criados os e s p a ç o s de d e b a t e e de reflexão d e t e r m i n a n t e s p a r a a s u a

evolução como disciplina acadêmica, especialidade e área organiza-

da de prestação de cuidados de saúde.
Estão, portanto, conseguidas as condições para que o futuro do

exercício da Medicina Geral e Familiar, independentemente das
políticas, dos enquadramentos organizativos da prestação dos
serviços e dos contextos econômicos e sociais, ocupe um lugar
importante como actividade médica diferenciada, em que os médicos
de familia se sintam reconhecidos e gratificados e a s u a área de
actuação seja cada vez mais objecto da opção dos jovens médicos que
iniciam a sua vida profissional.
2. 9 - T e n d ê n c i a s evolutivas
A reflexão que Taylor (1988) fez sobre este tema, para além de
abrangente, sintetiza o que muitos têm escrito em resposta às
questões colocadas por todos os intervenientes no processo de
desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar e pelos que, presente-
mente, encetam o longo percurso duma carreira profissional.
Segundo este autor, o futuro da especialidade nas próximas duas
décadas, ao ser condicionado pelo que está acontecendo no presente e
no curto praô, seguirá tendências originadas interna e externamen-
te à Medicina Familiar.
Dentro da especialidade, as tendências evolutivas serão apoiadas

pela actividade acadêmica, pelos desenvolvimentos operados no
campo da investigação, pela imagem do médico de família na
Sociedade e pelos aspectos da demografia médica no sector. Neste
contexto, é inegável o incremento das actividades de ensino e de
aprendizagem a todos os níveis da Educação Médica, tal como o é a
enorme actividade de investigação que nào reside apenas n a s
grandes instituições ou organizações que gerem e implementam
importantes projectos, mas, também, no plano individual e nos
pequenos grupos que, duma forma crescente, desenvolvem actividade
de investigação em assuntos da sua especialidade. Esta situação tem
vindo a promover o aparecimento de novos livros na área da
Medicina Famüiar abordando novos tópicos clínicos e de publica-
ções periódicas para a difusão dos resultados da investigação.
Os aspectos demográficos dos médicos de familia, por vezes

valorizada somente no contexto do emprego médico, desempenha um
papel importante na determinação do futuro da Medicina Geral e

Familiar. De facto, com adgumas variações pontuais em cada país, a

situação futura decorre do próprio processo evolutivo, quando a
grande maioria dos médicos que foram os criadores do que hoje é a
Medicina Familiar se encontrem reformados nos próximos vinte
anos e apareça um grupo crescente de jovens médicos de família já
em exercício ou a exercerem num futuro próximo. São estes que, com
o patrimônio jâ conseguido e as perspectivas que estão a ser
estratégica e organizadamente abertas para um maior desenvol-
vimento da Medicina Geral e Familiar, garantem um futuro
gratificante para esta especialidade.
Externamente à Medicina Geral e Familiar, a maioria dos autores

estabelece um conjunto de factores que, pela influência que já têm ou
se adivinha virem a ter, serão determinantes para o enquadramento
e desempenho futuros da especialidade. As forças de pressão sociais e
econômicas serão das que mais se fíirào sentir na evolução futura da
Medicina Familiar. Efectivamente, tudo parece levar a crer no incre-
mento das tendências para limitar o acesso às altas tecnologias
médicas e orientar os cuidados médicos no sentido do sistema de
cuidados de saúde primários. Estes têm tendência a favorecer a
Medicina Geral e Familiar, tendo alguns estudos evidenciado que a/
taxa de utilização dos serviços hospitalares apresenta uma relação
inversa ao número de médicos de família nos serviço prestadores de
cuidados de saúde (Ransom e Vanderwoort 1973).
O apoio das populações ao desenvolvimento dos cuidados de saúde

primários e à figura do médico de família parece continuar consis-
tente, mesmo nos países onde se estão realizando profundas refor-
mas nos respectivos sistemas de saúde. No artigo Doctors under the
knife (Beck 1993) sobre as reformas do sistema introduzidas pelo
Presidente Clinton e publicado em Abril pela Newsweek, nos dados
obtidos pela Organização Gallup, podiam observar-se face às
questões formuladas, os seguintes resultados:
Como classifica o cuidado médico geral recebido ?

Excelente Bom Razoável a fraco
- Médico de família 39% 49% 12%
- Outros médicos 21% 56% 19%
- Serviços de Manutenção de Saúde 27% 52% 19%
- Hospitais locais 40% 34% 26%

PARTE I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMDTTO DO ESTUDO
O que pensa sobre o número de médicos de família?

- Insuficiente 55%
- Em número adequado 33%
A quem recorre para as suas necessidades médicas gerais?

- Médico de família 66%
- Outros médicos 9%
- Serviços de manutenção de saúde 14%
- Hospital local 7%
Há quanto tempo utiliza o actual tipo de cuidado?

- Menos de 5 anos 25%
- Mais de 10 anos 58%
R e l a t i v a m e n t e à Medicina Geral e Familiar, e n q u a n t o disciplina,

a f i g u r a - s e como provável q u e n o s e u c o n t e ú d o se verifique u m
a u m e n t o d a componente tecnológica, g r a ç a s à mobilização de c e r t a s
t é c n i c a s d o meio h o s p i t a l a r p a r a o a m b u l a t ó r i o . Por o u t r o lado,
parece legítima a expectativa de u m maior a p r o f u n d a m e n t o em á r e a s
como a s a ú d e materno-infantü e os c u i d a d o s a o s adolescentes, a o s
i d o s o s e a o s d o e n t e s em fase t e r m i n a l , a s a ú d e escolar, a s a ú d e
o c u p a c i o n a l e a intervenção n a s d o e n ç a s oncolôgicas.
De igual modo, o desenvolvimento d a prática e d a investigação n e s t a

airea, o a u m e n t o do seu ensino, o expressivo n ú m e r o de médicos de
família c o m funções d o c e n t e s , a i n t r o d u ç à o de n o v a s tecnologias
pedagógicas e a s reformas em c u r s o n a e d u c a ç ã o médica, n o m e a d a -
m e n t e , n a p r é - g r a d u ç ã o , p e r m i t e m prever u m maior envolvimento
d o s m é d i c o s de família n a s a c t i v i d a d e s formativas em Medicina
Geral e Familiar e identificar os s e u s locais de p r á t i c a como os
cenários m a i s a d e q u a d o s p a r a o seu ensino.
D e n t r o d a especialidade, s e g u r a m e n t e se assistirá, por u m lado, a

p r o f u n d a s alterações n o c o m p o r t a m e n t o dos pacientes face a o s s e u s
direitos n o domínio d a s a ú d e e a o s deveres dos médicos de família,
como p r e s t a d o r e s . Por outro, verificar-se-ào, t a m b é m , modificações
n a forma de gestão d a s a ú d e dos assistidos, no sentido d a s u a autono-
m i a p e r a n t e o médico de família e d u m a m u i t o maior r e s p o n s a b i -
lidade por p a r t e d a s e q u i p a s p r e s t a d o r a s de c u i d a d o s , q u e envolve-
r ã o , p a r a além d o u t r o s especialistas médicos, elementos n à o médi-
cos. E n t r e e s t e s , t e r ã o p a r t i c u l a r i m p o r t â n c i a os profissionais de
enfermagem, os psicólogos e os fisioterapeutas.
^ A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

2, A MEDICINA GERAL E FAMIUAR
No futuro, o s u c e s s o d a Medicina Familiar d e p e n d e r á , t a m b é m , d a

d i s t i n ç ã o e n t r e a s c a r a c t e r í s t i c a s d o s c u i d a d o s p r i m á r i o s como
referência de prática e a s d a Medicina Familiar como especialidade.
Os p o n t o s de coincidência e de diferença, c o n t i n u a r ã o a ser clarifica-
dos e respeitados e os médicos de família deverão provar ser os mais
eficazes e desejáveis i n t e r v e n i e n t e s n o s c u i d a d o s p r i m á r i o s , in-
d e p e n d e n t e m e n t e d a forma como c o m e ç a r a m a d e s e n v o l v e r a
Medicina Familiar.
No q u e se refere à relação médico-doente, n a análise de Taylor (1988),

ela s e r á t a m b é m afectada pelos a s p e c t o s e c o n ô m i c o s q u e , ao
c e r c e a r e m c e r t o s g a s t o s , e m p a r t i c u l a r os meios a u x i l i a r e s de
diagnóstico e promoverem a contenção dos c u s t o s dos c u i d a d o s em
g e r a l , c o n t r i b u i r ã o p a r a u m m a i s e s t r e i t o r e l a c i o n a m e n t o do
p a c i e n t e e d a família com o médico, como o último r e c u r s o p a r a a
obtenção dos cuidados médicos de que estes necessitam. Os cuidados
de s a ú d e , globais e continuados, coordenados pelo médico de família
c o n t i n u a r ã o ser defendidos e desenvolvidos como u m a e s t r a t é g i a
h o r i z o n t a l de p r e s t a ç ã o de c u i d a d o s . As a l t e r a ç õ e s n a Medicina
Familiar e n a Sociedade reafirmarão os valores q u e norteiam o seu
exercício e a s u a organização, i n d e p e n d e n t e m e n t e d a s modificações
o p e r a d a s no q u a d r o de referência dos médicos de familia, face a o s
desafios ditados pelos novos dilemas d a Ética.
No t r a b a l h o The Doctor ofthe Year 2000. Ten Thesis, Asbjorn (1992),

e n t ã o Presidente d a UEMO, a p r e s e n t a a s seguintes dez teses que, no
seu p e n s a m e n t o , no dealbair do século XXI, são a garcmtia d u m futuro
p r o m i s s o r p a r a o médico de família:
1 - As idéias éticas de base permanecerão inalteradas. 2 - A exigência pelo

público da melhoria da qualidade de vida aumentará. 3 - O padrão familiar
permanecerá quase inalterado. 4 - Os grupos minoritários tornar-se-ào mais
visíveis. 5 - Os cidadãos exigirão um maior número de escolhas nos serviços
de cuidados de saúde. 6 - A estrutura dos sistemas de cuidados de saúde será
baseada no modelo futuro para a Medicina Geral. 7 - Os serviços dos médicos
especialistas serão, em larga medida, referenciados pelo sector dos cuidados
de saúde primários. 8 - O auto-cuidado será, em grande parte, do interesse dos
doentes e da sociedade. 9 - Os métodos alternativos desenvolver-se-ão numa
base de continuidade de cuidados. 10 - Os médicos continuEirào a gozar duma
boa reputação.
As t e n d ê n c i a s evolutivas d a Medicina Geral e Familiar s e r ã o , em

ú l t i m a análise, condicionadas pelas r e s p o s t a s e n c o n t r a d a s p a r a os
g r a n d e s desafios e a s s u n t o s q u e queiramos equacionar e que Geyman
(1990), entre o u t r a s , tão pertinentemente colocava:
A MEDICnVA GERAL E FAMILIAR 55

Como vamos, no nosso exercício, assegurar os melhores cuidados para todos

os pacientes? Como vamos prestar os cuidados necessários aos pacientes que
a eles não têm acesso ou não os procuram? Como podemos utilis§.r melhor as
novas tecnologias de Informação? Como influenciarão os novos sistemas de
informação as consultas e as relações de referenciação entre as especialida -
des? Como podem os departamentos acadêmicos de Medicina Familiar
tornarem-se essenciais no contexto das escolas médicas, assim como nos
programas de formação complementar específica? Como pode a Medicina
Familiar assumir o primeiro papel no ensino e na garantia da qualidade na
prestação de serviços de saúde ambulatórios? Como pode a Medicina
Familiar conduzir o desenvolvimento de protocolos nos cuidados de saúde
primários? Como pode o contexto da prática ser melhor adaptado às
necessidades de investigação no terreno, incluindo o desenvolvimento de
redes colaborativas de investigação baseadas na comunidade? Como pode a
Medicina Familiar colaborar com as outras especialidades, quer nos
cuidados de saúde, quer no ensino e investigação, quer nas actuações de
política de saúde?
Em conclusão, o passado, o presente e o que do futuro se pode antever,

p e r m i t e m afirmar q u e a Medicina Geral e F a m ü i a r c o n t i n u a r á a
p r o s p e r a r em todo o M u n d o , se os médicos de família n à o deixarem
de a u m e n t a r , não perderem o seu e n t u s i a s m o e a procura d a inovação
e, n a t u r a l m e n t e , m a n t i v e r e m a s u a fé n o s princípios q u e elegeram
c o m o o r i e n t a ç ã o . C i t a n d o Taylor (1988), "a p a r t i r de a g o r a , os
m é d i c o s de família e s t ã o p e r a n t e o desafio de a s s u m i r p a p e i s de
liderança, modelar a s t e n d ê n c i a s e construir o sonho dos c u i d a d o s de
s a ú d e , m a r c a d a m e n t e o r i e n t a d o s p a r a a famüia, q u e c o m e ç o u h á
mais de d u a s décadas".

3 - A E D U C A Ç Ã O MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO D A
MEDICINA GERAL E FAMILIAR
3 . 1 - A Educação Médica Global
As forças que mais marcadamente estão a mudar a Medicina

relacionam-se com as descobertas que modificaram as nossas idéias
sobre a Biologia e o nosso lugar na Natureza. Os novos contributos
das Ciências Naturais, particularmente os da Biologia Celular e da
Genética Moleculeir estão a conduzir-nos para uma nova filosofia de
saúde e de doença (Tosteson 1990). De igual modo, as descobertas
cientificas, ao promoverem o desenvolvimento de novas tecnolo-
gias, estão a alterar significativamente a prática médica, sendo disso
exemplo, os actuais meios de diagnóstico e de terapêutica que
aumentaram a capacidade dos médicos para detectarem a doença e
alterarem o seu curso.
Para além do incremento das capacidades técnicas, outros factores

estão a mudar em muitos aspectos a relação entre a profissão e a
sociedade. Henk G. Schmidt (1990) ao referir-se ao relatório
elaborado por MuUer em 1984 sobre Educação Profissional Geral do
Médico afirma que a Educação Médica, ao procurar responder às
necessidades da sociedade, dever-se-á adaptar às alterações demográ-
ficas, ao acentuado aumento dos indivíduos portadores de doenças
crônicas, ao envelhecimento progressivo das populações e ao papel
assumido pelos factores do ambiente na determinação dos estados de
saúde e de doença. Deverá, ainda, dar mais relevo à responsabilidade
médica no trabalho junto dos indivíduos e das comunidades para
promover a saúde e prevenir a doença.
No trabalho de Joseph S. Gonnella (1992) intitulado A Medicai

Education: Past, Present and Future este autor, ao analisar a
Educação Médica do ponto de vista evolutivo, expressa a convicção de

PARTE í — DERNIÇÂO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
que as expectativas actuais da sociedade, decorrentes da intervenção

política, das teorias da educação, da economia e do desenvolvimento
tecnológico e profissional, constituem factores que influenciaram a
Educação Médica no passado, a influenciam no presente e
condicionarão o seu futuro.
As modificações ocorridas nas Ciências e na Medicina envolvem,

fundamentalmente, um desvio do modelo de abordagem biológica
para outro mais capaz de lidar com a prevalência das doenças
relacionadas com os estilos de vida, tais como as doenças crônicas e
degenerativas e outras situações decorrentes da evolução das pessoas
com a idade e dos grupos com particulares necessidades de cuidados
de saúde.
O interesse da revisão do quadro de referência para a Educação

Médica tem sido progressivamente demonstrado e objecto de
incontáveis comunicações e trabalhos, onde os conceitos de funda-
mentação meramente biológica necessitam de ser complementados e
integrados com outros, n u m a abordagem sistêmica. A literatura
amplamente divulgada aponta, indubitavelmente, para um modelo
curricular futuro baseado num programa de intervenção continuada
que implique, também, a responsabüidade das Escolas Médicas na
formação pós-graduada (internatos de especialidade e formação
continua), contrariando o seu afastamento do processo educativo
médico global. Este modelo reduzirá os efeitos da fragmentação das
grandes especialidades em múltiplas sub-especialidades, da desper-
sonalização do indivíduo doente, da ênfase na medicina curativa,
com exclusão da prevenção e da promoção da saúde, do afastamento
da realidade das modificações demográficas, epidemiolôgicas,
econômicas, culturais, sociais e dos sistemas de prestação de
cuidados.
Como afirmou Pinto Machado (1992) "é a própria filosofia da

educação médica que tem de ser repensada (dizendo, talvez melhor,
pensada porque nunca o terá sido), no contexto de um mundo em
mudança e em que a mudança passou a constituir permanência.
Mudança nos valores que orientam a vida dos homens e mudança da
ambiência em que a vida dos homens decorre. Essa nova filosofia
terá depois de passar à prática: progreimas de acção, em avaUação
contínua face aos seus resultados e ao evoluir dos dinamismos
ecológicos, em sentido amplo". Na opinião deste autor, a necessidade
premente de nova füosofia para a Educação Médica reside em duas
causas fundamentais que se interrrelacionam. Uma é o progresso dos
avanços científicos e tecnológicos que " tem levado a que o curso de

3. A EDUCAÇÃO MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
medicina, de tanto que se tem metído e vem metendo no seu corpo,

seja um caso gravíssimo de obesidade com todas as suas nefastas
conseqüências. ...ainda em conseqüência do factor em apreço,
resulta que a formação geral do médico está cada vez mais a csirgo de
especialistas - quer cientistas especialistas (muitas vezes nào
médicos) quer especialistas e subespecialistas clínicos o que, além de
prejudicar no cerne a formação geral visada, exige o recurso a
número crescente de pessoas e equipamentos e condiciona o
estudante de medicina para vir a ser também especialista ou
subespecialista". Ainda, citando o mesmo autor, "a reclamação
generalizada da necessidade de médicos do homem-total resulta
dominantemente da verificação dos custos, que vão sendo
incomportàveis, de uma tal medicina, ao que se associa — e constitui
forte elemento de reforço — a insatisfação dos utentes por uma
relação médico-doente despersonalizada, sem dimensão subjectiva,
em que o doente, pessoa, levou sumiço, substituído no lugar que
deixou vago por um órgão ou sistema avariado".
Num inquérito (Cantor 1991) a 1989 docentes de todas as escolas

americanas, das 1369 respostas, 79% expressaram como necessida-
de, para além de outras modificações importantes, o aumento do
ensino clínico fora dos hospitais, no contexto comunitário. O
inquérito abrangeu 97% dos directores das escolas médicas, nào
deixando dúvidas que a maioria deles transmitiu a necessidade
duma alteração fundamental na educação médica processada nas
s u a s escolas. Identificaram como modificações a introduzir: a
diminuição da carga horária teórica e aumento de tempo destinado à
auto-aprendizagem e à interacção entre os estudcintes e os docentes;
um desvio no sentido de mais ensino clinico fora do hospital e treino
dos médicos na área dos cuidados de saúde primários.
Todo o processo da Educação Médica envolve o conceito do indivíduo

normal, funcionando como ser humano, para além duma descrição
do seu estado de saúde e da procura de actuações que, em estado de
doença, o conduzam para o estado de normalidade. Este paradigma
fornece algumas coordenadas educacionais — é necessário que os
médicos adquiram conceitos sobre as situações de normalidade e de
anormalidade dos seres humanos, técnicas para para corrigir os
desvios da normalidade e o desejo e a vontade de continuar a manter
nos seus assistidos nesse estado ou a procurar soluções para que ele
seja alcançado. Estes conceitos contemplam, pelo menos, três
dimensões, o doente como um organismo vivo, o doente como uma
pessoa e o doente como membro duma sociedade (Bland 1990).

Para a l c a n ç a r e s t a s finalidades identificam-se questões e

compromissos que devem ser equacionados no conteúdo e no
processo da Educação Médica, beneficiando esta de maior eficácia
com menos ensino e mais aprendizagem, com métodos mais
adequados, com melhor gestão do tempo de formação, com mador
ênfase em disciplinas das áreas das Ciências Sociais e do
Comportamento e, em todas as suas fases, relacionando-se com a
prestação dos cuidados de saúde.
Embora salvaguardando que, inevitavelmente, o futuro sempre

acarreta um certo grau de incerteza, poder-se-á Eifirmar, seguindo a
opinião de muitos autores, não haver uma entidade única, isolada e
universal, com características intrínsecas, chamada Educação
Médica. Esta nào se poderá dissociar dos enquadramentos sociais,
políticos, organizativos dos sistemas de prestação de cuidados e dos
indicadores de saúde que a cada país dizem respeito, como
influências indispensáveis a conjugar com o contributo que o
desenvolvimento técnico e científico promove n a s ciências
educativas.
No futuro, o médico será progressivamente implicado e respon-

sabilizado profissionalmente como clínico, como gestor e como
educador. Como clínico será o responsável pela colheita dos dados
necessários á correcta identificação dos factores de risco, pela
detecção precoce das doenças, pelos juízos médicos lógicos, pelos
tratamentos adequados, pela monitorização dos problemas de saúde
e pela valorização dos contextos em que se inserem os pacientes.
Como gestor o médico deverá ter uma intervenção activa n a s
actividades relacionadas com a componente organizativa da
prestação de cuidados de saúde, com vista a uma correcta e eficaz
utilização dos recursos. Como educador será o responsável pela
informação aos assistidos, indivíduos, famílias, grupos e
comunidades, sobre todos os aspectos relacionados com a saúde e a
doença, no que respeita aos respectivos riscos e benefícios. "Para
atingir estes objectivos são necessárias competências (conheci-
mentos, aptidões e atitudes) . O médico deverá saber o que fazer, ser
capaz de obter a informação necessária às decisões e juízos, e exercer
o seu mais elevado desempenho com eficácia e com respeito pela ética
e pelo sofrimento" (Gonnella 1992).
A World Federation for Medicai Education (1988) nas recomendações

internacionais preparatórias da 1- Conferência Mundial divulgou o
documento "The Six Themes" no qual estabelecia como:

Prioridades educativas para as escolas médicas: a revisão da componente

científica da Educação Médica, a competência na preparação da aprendiza-
gem para as fases que se seguem ao processo da Educação Médica pré-
-graduada, a competência na gestão e no diagnóstico individual tendo em
conta as particularidades regionais e locais, a competência em Saúde
Comunitária e, finalmente, a competência para a colaboração com os outros
profissionais membros da equipa de saúde.
Estratégias educativas para as escolas médicas: o conteúdo, as aptidões, as

atitudes e os valores necessários para as competências profissionais futuras
que assegurem os respectivos desempenhos, o ensino activo e passivo, os
métodos de avaliação, a capacidade pedagógica dos docentes, os contextos a
que todos os estudantes médicos devem ser expostos no amplo espectro de
ambientes de aprendizagem e, por fim, a monitorização da aprendizagem por
formadores.
Articulação durante o processo educativo: o treino pré com o pós-graduado

para garantir que as descontinuidades são minimizadas, a pré-graduação
com a prática para assegurar a satisfação das necessidades da prática
nomeadamente em Cuidados de Saúde Primários, a prática com os objectivos
educacionais para eliminar as discrepâncias entre os conteúdos da educação
médica e as necessidades de saúde, a educação médica continua com a prática
para manter as competências profissionais, e adequar os "saberes" ao
desempenho.
Integração da Educação Médica com o Sistema de Cuidados: a aprendizagem

fora do hospital, as ligações entre a educação e os serviços, a respon-
sabiHdade para os cuidados globais, a responsabilidade por grupos com
necessidades especiais de saúde e as ligações com outros profissionais de
saúde.
E m t o d o s os p a í s e s a E d u c a ç ã o Médica t e m sido objecto de

movimentos n o sentido d a s u a reforma. Com a criação d a Comissão
Interministerial p a r a a Revisão do E n s i n o Médico, sob a t u t e l a dos
Ministérios d a E d u c a ç ã o e d a S a ú d e e a divulgação do relatório d a
actividade desenvolvida até ao final de 1992 (CIREM 1993) e depois,
com a c o n s t i t u i ç ã o do G r u p o de T r a b a l h o d a Revisão do E n s i n o
Médico (1994) q u e a c o n t i n u o u e elaborou u m d o c u m e n t o de síntese
d a s reflexões h a v i d a s , materializou-se, em Portugal, u m referencial
q u e se oferece como orientador do processo de reforma em c u r s o ,
verificando-se existir u m a especial i n c i d ê n c i a n a s a l t e r a ç õ e s a
promover a curto e a médio prazo no ensino pré-graduado, m a s que se
estende à pós-graduação.
O papel d a E d u c a ç ã o Médica como processo global faseado é realçado

n o p e n s a m e n t o escrito de Renscheler (1993) q u a n d o afirma q u e a

PARTE I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
aprendizagem em Medicina é dirigida para o melhor cuidado possí-

vel ao doente. Isto obriga os médicos, depois de completar o seu treino
formal, a actualizar os seus conhecimentos e aptidões para manter a
qualidade dos seus desempenhos. Contudo, o ensino não é igual à
aprendizagem e esta nào é o mesmo que a competência ou o
desempenho, enquanto resultado mensurável dessa aprendizagem.
Em termos de Educação Médica, o desafio reside no respeito pelos

grandes princípios globais que a orientam e na intervenção n a s
várias fases que contituem o seu processo evolutivo: primeiro o curso
médico visando a licenciatura e a profissionalização e depois a
formação para a diferenciação "incluindo as grandes especialidades
integradoras, a Medicina Interna e a Clínica Geral/Medicina de
Família" (Pinto Machado 1992). Finalmente, a formação continua
ou permanente com o objectivo da manutenção das competências
mediante a actualização, o aperfeiçoamento e o aprofundcimento dos
saberes que continuadamente garantam a adequação da prática à
procura, num contexto de eficácia, de eficiência, de satisfação dos
cidadãos e da satisfação profissional.
O processo educativo da pós-graduação, no que se refere à

especialização em muitos países europeus, ao mostrar-se claramente
inadequado, com marcadas assimetrias de forma e de conteúdo,
desencadeou o aparecimento de directivas comunitárias, sobretudo
com o objectivo da livre circulação dos profissionais médicos
qualificados entre os países da União Européia.
O terceiro componente da Educação Médica, a formação contínua,

está, também, em fase de grande desenvolvimento internacional,
com a exigência da partíclpação das Escolas Médicas, das sociedades
científicas, das insütuições vocacionadas para a formação em saúde
e das organizações profissionais.
A contribuição de cada fase da Educação Médica para uma prática

competente tem sido objecto de interesse, como demonstra um estudo
realizado em 1991 (Renscheler 1993), baseado num inquérito a 330
médicos num seminário de Educação Médica Contínua realizado da
Alemanha. Do tratamento e análise dos questionários respondidos
adequadamente pelos participantes (78%) sobre sobre a s u a
apreciação acerca da contribuição dessas várias fases para o seu
desempenho, cinco anos depois de terem completado o seu treino pôs-
-graduado, deu os seguintes resultados, em termos de mediana dos
intervalos encontrados: educação pré-clínica 5%, educação clínica

10%, a n o de p r á t i c a 15%, fase prática 5%, fase de especialização

20%, educação contínua formal 5%, auto-aprendizagem 18%.
Sintetizando, de acordo com Boelen (1992), em Medicai Education

Reform: The need for a global action, novos desafios p a r a a s a ú d e
estão a ser colocados em todo o m u n d o e, aos médicos, cada vez meiis
s ã o p e d i d a s r e s p o s t a s . Os p r e s t a d o r e s de c u i d a d o s de s a ú d e e os
c o n s u m i d o r e s l e v a n t a m q u e s t õ e s como a i g u a l d a d e de a c e s s o , a
c o b e r t u r a universal de c u i d a d o s , a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s indivi-
d u a i s e integrados, a satisfação dos c o n s u m i d o r e s , os p r o b l e m a s
éticos, a perspectiva d a p o p u l a ç ã o r e l a t i v a m e n t e à p r e s t a ç ã o dos
c u i d a d o s , a promoção dos estilos de vida saudáveis, a protecçào do
meio a m b i e n t e , a avaliação tecnológica e a c o n t e n ç ã o de c u s t o s . A
p r o c u r a d u m modelo que integre todos estes factores j à começou e
existe lEirgo consenso acerca do tipo de médico do futuro. Este deverá
ser capaz de:
1 Avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados, respondendo às
necessidades globais dos pacientes com serviços preventivos, curativos e
de reabilitação.
2 Fazer o melhor uso das novas tecnologias, tendo em conta os
enquadramentos éticos e financeiros e o máximo benefício do
consumidor.
3 Promover estilos de vida saudáveis, mediante aptidões de comunicação e
da responsabilização dos indivíduos e dos grupos pela protecçào da sua
própria saúde.
4 Harmonizar as necessidades de saúde individuais, estabelecendo um
equilíbrio entre as expectativas dos pacientes e as da sociedade, quer a
curto ou a longo prazo.
5 Trabalhar eficazmente em grupo, quer na saúde, quer noutros meios sócio-
-económicos que tenham influência na saúde.
O apelo paira u m novo médico é, actuEÜmente, o apelo p a r a alterações

f u n d a m e n t a i s da prática e dos c u i d a d o s de s a ú d e , o que
p r o f u n d a m e n t e afecta a n a t u r e z a d a E d u c a ç ã o Médica, c o m o a
ciência e a a r t e de p r e p a r a r os f u t u r o s m é d i c o s p a r a e x e r c e r e m
a d e q u a d a m e n t e n a sociedade, p r o m o v e n d o a r e s p o n s a b ü i d a d e de
influenciar a s c i r c u n s t â n c i a s e a s condições d e s s e exercício. Nesta
perspectiva a E d u c a ç ã o Médica será a ponte entre a orgainização dos
c u i d a d o s , p a r a cuja m e l h o r i a deve c o n t r i b u i r , e a g a r a n t i a d a
q u a l i d a d e pela s u a p e r m a n e n t e avaliação. Assim, a s Escolas Médi-
c a s devem c o n d u z i r actividades de investigação e a c o m p a n h a r a

actuação dos serviços, a juzante e a montante do processo educativo,

exercendo um melhor controlo sobre o seu produto e desempenhando
um papel mais proeminente na vertente organizativa dos serviços
que prestam cuidados de saúde.
Na mesma linha de pensamento, Walton (1993b), Presidente da

Woríd Federation for Medicai Education afirma que a Educação
Médica contemporânea exige a coordenação das Escolas Médicas
com os outros locais de ensino, nomeadamente, os hospitais e os
centros de saúde, com os serviços nacionais de saúde e com os
prestadores de cuidados em geral e, em particular, com os clínicos
gerais no âmbito dos cuidados de saúde primáirios .
Calman (1993) no artigo Medicai Education - a look into the future

refere que a finalidade da Educação Médica continuará a promover
um conjunto de profissionais médicos competentes, independente-
mente da área de especialidade, que possam comunicar eficazmente,
fazer diagnósticos, avaliar prognósticos, recomendar ou prestar
tratamentos e instituir medidas de saúde pública.
Promover a saúde, prevenir e curar a doença, como motivaçáo para

aprender, tem sido a pedra-de-toque da Educação Médica. Adquirir
as técnicas de aprendizagem, fazendo a história do ser humano que
guia o pensamento do médico na resolução dos problemas de saúde,
será o próximo passo essencial (Martin Zurro e Gemo Perez 1991).
A auto-aprendizagem e o processo da educação médica contínua são

questões importantes da Educação Médica. Em cada uma das suas
fases, da pré-graduação à formação permanente, os objectivos são
diferentes (embora o não sejam as finalidades) e tomam-se progres-
sivamente mcds sofisticados e complexos. Assim, as Escolas Médicas
deverão produzir um médico que continue a aprender e a desen-
volver-se profissionalmente durante toda a sua carreira, que avalie
regularmente o seu desempenho profissional, que preste um serviço
de alta qualidade aos indivíduos e à comunidade e que procure
continuadamente melhorar o nível dos serviços prestados.
A necessidade de que grande parte da aprendizagem deva ocorrer

durante a fase pós-graduada do treino médico torna-se um impera-
tivo unanimemente aceite e que exige um desenvolvimento harmo-
nioso da Educação Médica enquanto processo global. Tal resulta do
conhecimento de que o aprendido nas Ciências Básicas porque nào é
orientado para os sintomas e para as doenças, não fica retido de
forma a que possa ser utilizado mais tarde na resolução dos

p r o b l e m a s e de q u e a s aptidões devem ser a d q u i r i d a s a c t i v a m e n t e ,

s e n d o concretizadas n o s contextos clínicos em estreita relação com
a s experiências mads r e c e n t e s dos formandos. Por fim, a influência
d a Escola Médica n o fornecimento d u m a b a s e c o m u m de s a b e r e s é,
n a t u r a l m e n t e , limitada n o s e u âmbito, tendo e m c o n t a a p r á t i c a
clínica futura e que a eficácia do seu ensino é limitada no tempo.
Assim, o sentido do futuro d a E d u c a ç ã o Médica s e r á condicionado

pelas seguintes prioridades (Cíüman 1993):
1 A defmiçào precisa das finalidades da Educação Médica.
2 A coordenação eficaz das actividades educativas, desde a pré-graduação ã
educação médica contínua.
3 A determinação das competências de cada fase da Educação Médica.
4 A reflexão sobre o modo como os médicos aprendem e como os métodos de
ensino podem ser melhorados, de forma a que o tempo seja utilizado
eficazmente com a introduçào da informação de retorno e a criação de uma
cultura de auto-aprendizagem.
5 A eventual revisão dos curriculos a todos os níveis de modo a assegurar
que as prioridades nacionais de saúde sejam contempladas e as informa-
ções sobre as necessidades em saúde sejam consideradas.
6 A investigação educacional para melhorar os métodos de ensino e de
aprendizagem.
7 O debate local e alargado, nomeadamente a nível europeu, sobre assuntos
respeitantes à intervenção formativa do médico em todas as fases do
ensino médico, tais como a coordenação do treino, a inscrição como
especialista e o planeamento das necessidades em recursos humanos
médicos.
8 A dimensão humana do paciente para que o docente e o discente se
assegurem de que o ponto de vista dos pacientes é tido em linha de conta, e
de que é obtido o seu consentimento para as actividades de treino e d e
educação.
Ao colocar a E d u c a ç ã o Médica n e s t a situação tão a b r a n g e n t e , dever-

-se-ào p r o c e s s a r t r ê s tipos de a j u s t a m e n t o s : políticos, relativamente
ao s e u papel n o s serviços de s a ú d e ; técnicos, enriquecendo-se com a
diversidade de t a l e n t o s e t e n t a n d o intervir no sentido d a m e l h o r i a
dos cuidados de s a ú d e , e, finalmente, culturais, de modo a q u e novos
h á b i t o s e a t i t u d e s se d e s e n v o l v a m n o s líderes e em todo o staff
acadêmico, promovendo ligações com o a m b i e n t e envolvente.

PARTE I — DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃAÍB/TO DO ESTUDO
Contudo, grande parte das escolas não possui organização para

responder a este desafio e a reforma educativa exige u m a particular
atenção para os assuntos de ordem conceptual, organizacional e
processual. Neste domínio, embora com o reconhecimento crescente
da sua vEdia, tem-se apresentado como difícil a implementação de
alguns aspectos, tais como: a auto-aprendizagem; a participação
activa; a aprendizagem centrada no estudante; a resolução de
problemas; a atenuação da separação das ciências básicas das
ciências clínicas e o dar oportunidade aos estudantes de aprender em
áreas do seu particulair interesse - "a reforma substancial do ensino
médico exige a criação da interdisciplinarldade, da articulação
interdepartamental e entre escolas e universidades com responsa-
bilidade e autoridade no desenho e supervisão dos programas"
(Tosteson 1979). Por outro lado, não se poderá minimizar a natural
resistência à mudeinça e os que defendem a manutenção do status
quo não deverão ser apreciados negativamente, pois as componentes
dessa mudança residem na definição e avaliação da qualidade da
Educação Médica, na implementação de estratégias que visem as
alterações pretendidas e na monitorização do seu progresso.
Em conclusão, face aos desafios colocados à Educação Médica no

sentido de preparar o médico do Ano 2000, se não houver a abertura à
necessidade da mudança que o futuro já hoje deixa antever, se não se
questionarem os conhecimentos, as aptidões, as atitudes, os valores,
os métodos e os contextos de ensino e de aprendizagem que têm sido o
quadro de referência do respectivo processo educativo, se não houver
o veemente desejo de continuadamente melhorar a prática, então,
como expressou Bryeui (1991), "a excelência do exercício médico pode
nunca atingir o potencial proporcionado pelo nível de conhecimen-
tos atingidos nos últimos 100 anos".
3. 2 - O Ensino Médico P r é - g r a d u a d o
"As universidades, das quais as escolas médicas fazem parte, são

avaliadas pela qualidade da educação que prestam aos estudantes"
(Walton 1993b). Segundo o autor da citação as Universidades estão a
redescobrir o ajustamento que deve existir entre a educação básica, a
pós-graduação e a manutenção das competências. Elas enfatizam as
capacidades pedagógicas dos docentes, dando-lhe o mesmo vedor do
resultado da investigação e da excelência clínica. Apresentam como
grcinde transformação a evolução dos valores tradicionais para um

3 . A EDUCAÇÃO MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
novo e n q u a d r a m e n t o que considera a s n e c e s s i d a d e s d a s populações,

os serviços de cuidados de s a ú d e e d a s iniciativas privadas.
0 s u c e s s o d a s r e f o r m a s a p e n a s pode r e s u l t a r d a a t e n ç ã o b e m
d e t e r m i n a d a e d a intervenção educacionalmente justificada de todos
os c o m p o n e n t e s do s i s t e m a a l t a m e n t e complexo p a r a t r e i n a r os
médicos n e c e s s á r i o s p a r a o futuro. Nesta perspectiva, a D e c l a r a ç ã o
d e Edimburgo estabelece doze princípios de reforma, d o s q u a i s a
m a i o r i a r e s i d e m d e n t r o d a s p r ó p r i a s escola m é d i c a s e q u e , n o
essencial, expressam o seguinte:
1 Contextos educacionais — A natureza da prática médica não permite o uso
exclusivo dos gremdes hospitais como cenário de ensino e deve contemplar
os locais de trabcilho dos respectivos médicos como locais de ensino e de
aprendizagem.
2 Prioridades nacionais de saúde — Os docentes médicos devem estar
esclarecidos sobre as prioridades nacionais em matéria de saúde e em
termos de responsabilidade pedagógica essas prioridades devem ser
consideradas.
3 Aprendizagem activa — A continuidade da aprendizagem deve ser
assegurada durante toda a vida, sublinhando a passagem dos métodos
passivos, presentemente tão utilizados, para uma aprendizagem mais
activa, incluindo o estudo auto-dirigido e independente e os métodos
tu tonais, incluindo a aprendizagem por problemas.
4 Competência profissional — O ensino médico deve assegurar que as
competências profissionais e o conhecimento dos valores sociais
adequados são adquiridos e considerados.
5 Capacidade dos docentes — Os docentes devem ser treinados como
educadores e a excelência pedagógica recompensada da mesma forma que a
investigação biomédica e a prática clínica.
6 Promoção da saúde e prevenção da doença — A história natural das doen -
ças, exige, por parte dos médicos, a intervenção na promoção da saúde e na
prevenção da doença como resultado de competências próprias.
7 Integração da ciência e da prática — A separação entre as ciências pré-
-clínicas e os conteúdos das clínicas deve ser progressivamente atenuada
até ao seu desaparecimento, como conseqüência das novas intervenções
pedagógicas e novas referências sociais.
8 Selecção dos estudantes — A selecção dos estudantes deve considerar, para
além das capacidades intelectuais, a avaliação das qualidades pessoais.
9 Consultas ministeriais — A articulação e a cooperação entre os sectores da
Educação e da Saúde deve ser um imperativo visando a adequação da

PARTE I — DEHNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
Educação Médica às necessidades em saúde e a utilização rentável e eficaz

dos locais de ensino e dos profissionais necessários à docência.
10 Desequilíbrios nos recursos humanos médicos — Deve ser tealizado um
planeamento das necessidades em licenciados em Medicina sem o qual o
normal funcionamento das Escolas Médicas serã afectado.
11 Cooperação entre as profissões de saúde — Deve ser criada uma crescente
cooperação em matéria de ensino e de treino entre as diversas instituições
com competências nas respectivas áreas profissionais com intervenção
em saúde.
12 Educação médica contínua — A manutenção das competências para a
adequação da resposta à procura em termos de cuidados de saúde passa
pela educação médica contínua. Este processo educativo, identificado com
uma enorme variedade de actividades, deve ser um campo de intervenção
extremamente atractivo para as Escolas Médicas, como intervenientes a
todos os níveis da Educação Médica.
No i n t e r e s s a n t e t r a b a l h o Changing Undergraduate Medicai Educa-

tion: Developments in the UK Angela Towle (1993a), s a l i e n t a q u e os
m a i o r e s c o n s t r a n g i m e n t o s acerca dos curriculos a c t u a i s residem n a
g r a n d e m a s s a de informação factual, m u i t a d a q u a l se desactualiza
a n t e s d e os e s t u d a n t e s iniciarem a s u a actividade clínica, e n a s
p r e s s õ e s p a r a a i n t r o d u ç ã o de m a i s c o n t e ú d o s c u r r i c u l a r e s . Ainda,
s e g u n d o e s t a a u t o r a , p a r a os e s t u d a n t e s a f i g u r a - s e como m a i s
i m p o r t a n t e t e r t e m p o e o p o r t u n i d a d e p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o de
a p t i d õ e s intelectuais necessárias p a r a a prática de q u a l q u e r r a m o do
exercício médico e p a r a a continuidade d a formação médica d u r a n t e
t o d a a vida profissional.
No m e s m o t r a b a l h o , em consenso com m u i t o s a u t o r e s , é referido q u e

a s E s c o l a s Médicas, c e n t r a d a s sobre o e n s i n o j u n t o d a c a m a do
d o e n t e n o s serviços h o s p i t a l a r e s , e n f r e n t a m dificuldades relativa-
m e n t e á s u a intervençáo fora d e s t e s cenários tradicionais. C o n t u d o ,
á m e d i d a q u e a s p e s s o a s vivem m a i s t e m p o e o s p a d r õ e s dê
m o r b i U d a d e se m o d i f i c a r a m n o s e n t i d o d a s d o e n ç a s c r ô n i c a s ,
d e g e n e r a t i v a s e d a patologia múltipla, a ênfase n a c o m p o n e n t e
c u r a t i v a do e n s i n o médico d e u l u g a r a o s a s p e c t o s d a g e s t ã o d a s
i n c a p a c i d a d e s e d a s actuações preventivas e promocionais em s a ú d e .
Por o u t r o l a d o , com o a v a n ç o tecnológico, m u i t o s d o s m e i o s
auxiliares de diagnóstico e de t r a t a m e n t o s i t u a m - s e n o a m b u l a t ó r i o ,
os d o e n t e s p e r m a n e c e m n o s h o s p i t a i s por períodos c a d a vez m a i s
c u r t o s e, os q u e ai p e r m a n e c e m m a i s p r o l o n g a d a m e n t e , s â o
p o r t a d o r e s de patologia complexa q u e , c o m o tal, s â o objecto de
i n t e r v e n ç ã o a l t a m e n t e especializada.

Todos estes factores têm um grande impacto nas alterações em curso

no ensino médico pré-graduado e os responsáveis pelos planos de
estudo nas respectivas escolas reconhecem actualmente, a necessida-
de se considerarem, para além dos factores enunciados, os conteúdos
nào estritamente biomédicos, tais como os cuidados aos doentes
terminais, as capacidades de comunicação, os factores sociais e
legais relacionados com o exercício médico e as crescentes expecta-
tivas dos cidadãos relativamente aos serviços de saúde.
A mesma autora (Towle 1993b) no artigo Criticai Thinking: The

Future of Undergraduate Medicai Education, refere o estudo
elaborado em 1990 pelo Kings Fund Centre em colaboração com o
St. Bartholomew's Hospital Medicai College, com o objectivo de
determinar a opinião existente para modificar e desenvolver, numa
visão de consenso, o processo da educação médica pré-graduada. Este
trabalho, apoiado nos resultados dum inquérito e dum seminário,
identificou àreas-chave para as acções futuras, obtendo largo acordo
na necessidade de modificar a pré-graduação e nos princípios que, no
futuro, devem ser considerados. Estes, resumidamente, contemplam
a redução da informação factual, a aprendizagem activa, os
princípios da Medicina (núcleo de conhecimentos, aptidões e
atitudes) e o desenvolvimento de competências gerais (pensamento
crítico, resolução de problemas, comunicação, gestão). Contemplam,
ainda, a integração vertical e horizontal, o contacto clínico precoce,
o equilíbrio entre hospital/comunidade e a intervenção curativa/
/preventiva. Os aspectos mais latos dos cuidados médicos (questões
éticas e médico-Iegais, economia da saúde, aspectos políticos,
auditoria médica) e a colaboração interprofissional, para além dos
métodos de ensino/aprendizagem adequados aos objectivos do
currículo e a respectiva metodologia de avaliação são igualmente
considerados na reestruturação do ensino pré-graduado.
Assim, para a modificação do currículo médico pré-graduado,

desenvolvendo o seu planeamento e a respectiva implementação,
segundo os príncípios referídos, algumas questões nucleares devem
ser colocadas relativamente ao desenho curricular e à promoção das
alterações pretendidas. Entre estas apontam-se, por um lado, a
definição do núcleo de conhecimentos, aptidões e atitudes que os
estudantes devem aprender relativamente ao que é esperado que
saibam fcizer como recém-licenciados e a introduçào da aprendiza-
gem auto-dirigida, de modo a encorajar os estudantes a assumirem as
responsabilidades sobre a sua própria educação pré-graduada e
durante toda a carreira profissional. Por outro lado, o reconhe-
cimento do ensino como uma actividade comparável ás actividades

clínicas, de investigação e de g e s t ã o , i m p o n d o o i n c r e m e n t o d a s
c a p a c i d a d e s dos docentes p a r a o desenvolvimento curricular, p a r a o
p r o c e s s o pedagógico e psira a gestão d a m u d a n ç a d e n t r o ' d a s escolas
m é d i c a s e, f i n a l m e n t e , a definição d o s locais de a p r e n d i z a g e m
v i s a n d o o c u m p r i m e n t o dos objectivos curriculares, c o n s i d e r a n d o os
necesséirios recursos e a s respectivas implicações logísticas.
De u m a o u t r a forma, n a publicação FacuUy of Medicine Handbook —

1993-94 d a University of Liverpool (1993) os objectivos do e n s i n o
p r é - g r a d u a d o são expressos de forma simples, a m p l a e em t e r m o s de
c o m p o r t a m e n t o s . Assim, n o t e r m o do c u r s o médico os e s t u d a n t e s
devem ser capazes de:
1 Recolher, registar, interpretar e comunicar a informação clínica duma
forma inteligente, completa e fiável e usar essa informação para resolver e
gerir os problemas clínicos.
2 Possuir um núcleo de conhecimentos e de aptidões que lhe permitam
facilitar a recolha da informação clínica, lidar pronta e eficazmente com
as situações agudas e as emergências, com as situações clinicas comuns e
compreender o processo biológico normal e as suas alterações na doença.
3 Compreender as potenciais influências do meio ambiente e dos factores
psicológicos na doença e familiarizar-se com os recursos e as facilidades
disponíveis nos serviços de saúde e assistência social, sabendo usá-los
adequadcimente para beneficio dos utentes e das suas famílias.
4 Cuidar dos doentes e das suas famílias, lidar com as suas ansiedades e
discutir com eles, em termos por eles compreensíveis, as doenças, os
tratamentos, os prognósticos e as potenciais complicações.
5 Familiarizar-se com o método científico e ser capaz de o aplicar à
avaliação dos trabalhos publicados.
6 Ser um auto-formador independente com atitudes de auto-avaliaçào e
auto-educaçào que lhe promovam a melhoria continua das suas competên-
cias e a adaptação às alterações da prática médica, resultantes das
necessidades de saúde da comunidade e dos avanços da Ciência.
7 Estabelecer boas relações de trabalho com o seus colegas e membros das
outras profissões de saúde, com observância dos princípios éticos.
P a r a além destes objectivos, todos os e s t u d a n t e s duremte o c u r s o pré-

- g r a d u a d o devem c o n t a c t a r com os c o n t e ú d o s de todos os r a m o s d a
Medicina, de modo a conscientemente poderem fazer u m a escolha de
carreira. Devem, a i n d a , ser i n s t r u í d o s n a legislação aplicável ao seu
exercício profissional.

3. A EDUCAÇÃO MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR
O c o n h e c i m e n t o dos m e c a n i s m o s do corpo, d e s d e o nivel molecular

ao o r g a n i s m o como u m todo, d a s c i ê n c i a s do c o m p o r t a m e n t o ,
i n c l u i n d o a i n t e r a c ç ã o e n t r e os i n d i v í d u o s e a s o c i e d a d e e, a
aquisição de aptidões e de c o m p o r t a m e n t o s intelectuais, clínicos, de
c o m u n i c a ç ã o e de p r á t i c a s ã o objectivos, cujo c u m p r i m e n t o visa
produzir u m médico competente p a r a p r e s t a r a mcds alta qualidade
de c u i d a d o s de s a ú d e , desenvolver a s ciências m é d i c a s e prosseguir,
a p r e n d e n d o s e m p r e m a i s , d u r a n t e t o d a a s u a vida profissional
(Curriculum Manag. Group 1993).
A Escola Médica d a Universidade de McMaster, f u n d a d a e m 1985,

promoveu eüterações n o s e u processo educativo q u e m e r e c e r a m u m a
especial a t e n ç ã o d a c o m u n i d a d e m é d i c a com r e s p o n s a b i l i d a d e s
d o c e n t e s , s o b r e t u d o no q u e se refere ao currículo e à política de
a d m i s s ã o a d o p t a d o s . E s s a s modificações b a s e a r a m - s e n o s p r e s s u -
p o s t o s de p r o m o ç ã o de h á b i t o s de a p r e n d i z a g e m p e r m a n e n t e s
d u r a n t e t o d a a vida, de motivação p a r a a p a r t i c i p a ç ã o activa no
p r o c e s s o educativo e de p r e s t a ç ã o de experiências de e n s i n o e de
aprendizagem com grande ênfase no e s t u d o a u t ô n o m o e n a resolução
de p r o b l e m a s , logo n a s fases iniciais do c u r s o médico. T e n d o em
c o n t a os objectivos gerais do p r o g r a m a de formação m é d i c a , o
d e s e m p e n h o dos recém-licenciados tem sido aveiliado pelos seguintes
a s p e c t o s relacionados com (Woodward 1990):
- A responsabilidade profissional: a aceitação da responsabilidade para
com os pacientes e a profissão; a quantidade e o tipo de supervisão exigida
pelos docentes; a consciência, a honestidade e a integridade demonstradas.
- O relacionamento: o estabelecimento de relações eficazes com os doentes,
as suas famílias, os profissionais médicos, os colegas formandos e com
outros profissionais de saúde.
- A auto-avaliação: a consciência dos limites do conhecimento e da
experiência; não sobre ou subvalorizaçào das capacidades; a necessidade
de ter informação sobre o desempenho.
- As aptidões clínicas: a obtenção de informação sobre os pacientes
(entrevista e exame clínico) e a adequada comunicação na organização
médica.
- O trabalho em grupo: a actividade numa equipa e a intervenção no seu
funcionamento eficaz.
- O raciocínio crítico: a qualidade do raciocínio sobre as actividades e os
problemas profissionais; a formulação de questões racionais com a
valorização das evidências relativamente aos juízos adquiridos.
- A resolução de problemas: a identificação e a exploração dos problemas: o
plano de actuação global para a sua resolução.
- A aprendizagem autônoma: a gestão da auto-aprendizagem e a avaliação
dos progressos alcançados.
A MEDICnVA GERAL E FAMILIAR 71

PARTE I — DEFTNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
Na divulgada experiência da Faculdade de Medicina de Maastrich,

que abriu em 1974 com 50 alunos e tem hoje 150, a gróinde finalidade
do curso médico pré-graduado é confrontar o aluno cbm aspectos
gerais da Medicina, assim como com os aspectos específicos dos
cuidados primários de saúde. Os principais objectivos educacionais
que são propostos para o ensino e a aprendizagem incidem sobre o
aluno que deve familiarizar-se com a morbilidade prevalente, os
padrões de queixas e o modo como elas e os problemas de saúde são
apresentados. Deve, ainda, ganhcir experiência no reconhecimento
das interrelações dos factores somáticos, psicológicos e sociais em
saúde e sobre a influência das interrelações dos membros da família
na doença e nos comportamentos com ela relacionados e, por fim,
adquirir aptidões na abordagem clínica às queixas e aos problemas.
(Martens 1992)
Finalmente, sobre o Ensino Médico Pré-graduado, e em termos de

conclusão, como expressa Hilliard Jason, no prefácio da obra
Implementing Problem-based Medicai Education — Lessons from
Sucessful Innovations (Jason 1985), deve-se ter em conta como u m
princípio fundamental do crescimento humano que: "as pessoas são
tão formadas, pelo menos, tanto como são tratadas e tanto quanto o
que lhes é dito. Na educação médica convencional muito do que nós
fcizemos produz conseqüências nào pretendidas — efeitos colaterais.
O que fazemos nào é intencional para que os estudantes não gostem
das ciências básicas, para que tenham dificuldade em tomar as
iniciativas da sua própria aprendizagem ou para os iludirmos sobre
as suas próprias limitações. Para muitos estudantes, em muitas
escolas, o modo como são tratados é um dos efeitos colaterEds".
3. 3 - A Medicina Geral e Familiar na Pré-graduação
3. 3. 1- Desafios à mudança
Abordar a pré-graduação em Medicina Geral e Familiar excluindo a

perspectiva que dela têm os estudantes retrataria pobremente o
estado evolutivo da Educação Médica que sublinha a importância
das estratégias de ensino centradas na capacidades de aprendizagem
dos formandos.
^2 A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Com o fulcro do ensino centralizado nos problemas clinicos bem

diferenciados em ambiente altamente especializado, os estudantes,
nào raramente, referem que se sentem desapontados, frustados e
desiludidos com os problemas que encontram na Medicina Familiair,
particularmente na comunidade, para os quais eles nào foram
devidamente treinados. De facto, os estudantes não estão preparados
para lidar com problemas para os quais nem sempre hà um solução
algorítmica e cuja resolução exige a consciência e as aptidões da
componente psicossocial. Por outro lado, o papel curativo do médico
de familia pode ser substimado pelo estudante que tem como prin-
cipal referência a alta tecnologia médica e não valoriza os problemas
de saúde prevalentes, que freqüentemente representam a maior
causa de morbilidade e de mortalidade. Como primeiro contacto no
sistema de prestação de cuidados, ele tem de ser competente na inter-
pretação dos problemas que lhe são apresentados em termos das
necessidades dos doentes. Isto deve ser entendido como a principal
função do médico de família e ser marcadamente considerado na
identificação das prioridades e na utilização do tempo no exercício
médico. Estes aspectos da prática em Medicina Geral e Familiar são
rotineiros no exercício quotidiano e podem ser abordados eficaz-
mente pelo médico de familia.
Deste modo, os estudantes, quando em contacto com a Medicina

Geral e Familiar devem adaptar-se ã prestação de cuidados de saúde
na comunidade. Tal significa a avaliação das manifestações precoces
da doença, muitas das quais são auto-limitadas, e a identificação das
situações que ameaçam a vida dentro deste conjunto de sintomas e de
sinais apresentados. Estão também envolvidos no tratamento das
situações agudas e com os cuidados continuados nas doenças crôni-
cas e nas incapacidades. Todas estas actividades incluem, necessa-
riamente a componente preventiva da sua actuação individual e
comunitária.
A publicação Family Medicine in Undergraduate Medicai Education

— Toward a National Vision (Task Force on Undgrad. Educ. 1989)
alude ao facto de, embora havendo experiências individuais
diferentes entre os estudantes, muitos acreditarem que a Medicina
Familiar é apenas uma versão parcial da prática da Medicina
Hospitalar fortemente representada no modelo da Educação Médica
tradicional — os estudantes estão freqüentemente pouco esclarecidos
acerca dos médicos de família como profissionais muito experientes
em lidar com a incerteza e com os problemas indiferenciados.

Apesar d a reforma do e n s i n o universitàrío ter sido objecto de g r a n d e

reflexão n o s ú l t i m o s a n o s , a i n d a se n à o o p e r a c i o n a l i z a r a m a s
g r a n d e s cdterações n a s escolas m é d i c a s . J à e m 1976, a s r e c o m e n -
d a ç õ e s d a Universidade de Lavai e x p r e s s a v a m q u e a s r e f o r m a s n o
e n s i n o médico deveríam promover a formação do a l u n o , t o r n a n d o - o
a p t o a " a s s u m i r a c o - r e s p o n s a b ü l d a d e do e s t a d o d e s a ú d e d o
indivíduo n o s e u contexto social, a d a p t a r a s u a a c t u a ç ã o à s n e c e s s i -
d a d e s d a c o m u n i d a d e , à evoluçáo d a ciência e à disponibilidade d o s
r e c u r s o s , c o n t r i b u i r paira a e d u c a ç ã o s a n i t á r i a d a p o p u l a ç ã o e
m a n t e r , utilizar e a p l i c a r o m é t o d o científico p a r a a s o l u ç ã o e m
equipa dos problemas q u e se apresentem" (Ramos 1984).
As a l t e r a ç õ e s a i n t r o d u z i r n o e n s i n o d a s Ciências d a S a ú d e c o m
especial impacto n a p r é - g r a d u a ç ã o deverão p r o p o r c i o n a r u m m a i o r
equilíbrio e n t r e os c o n t e ú d o s r e l a c i o n a d o s com a s p r á t i c a s d a s
especialidades t r a d i c i o n a l m e n t e de âmbito hospitalar e os q u e fun-
d a m e n t a m a p r e s t a ç ã o dos cuidados de s a ú d e prímáríos, p e r m i t i n d o
a o s e s t u d a n t e s u m contacto com a s actividades assistenciais, docen-
tes e de investigação n e s t a área, visando n à o só a aquisição de com-
p e t ê n c i a s q u e a c t u a l m e n t e s ã o de difícil a p r e n d i z a g e m e m m e i o
h o s p i t a l a r m a s , t a m b é m , a possibilidade de obter a informação n e -
cessária p a r a u m a opção consciente por u m a futura especialização.
A Association of University Teachers in General Practice of the

Republic of Ireland (1984) identifica a s alterações q u e c o n d i c i o n a -
r a m o e s t a d o a c t u a l do e n s i n o p r é - g r a d u a d o d a Medicina Geral e
Familiar:
1 Na prática médica — as modificações na demografia, nos padrões de
doença, no tipo de cuidado nos hospitais escolares, na tecnologia médica e
no custo dos cuidados hospitalares.
2 Na Medicina Geral — a maior organização na prestação dos cuidados, o
treino especifico, a contribuição da e para a pré-graduação e o
desenvolvimento de departamentos acadêmicos no seu âmbito.
3 Na filosofia da prática clínica — a evolução do reducionismo biomédico
para o enquadramento biopsicossocial, a etüogia multifactorial, a
abordagem centrada na pessoa e o raciocínio mais dedutivo do que
indutivo.
4 No treino para a especialização — a criação do internato complementar de

especialidade.
5 No ensino médico pré-graduado — a necessidade de contemplar a Medicina

Geral e Familiar na fase pré-graduada da Educação Médica.

3 . A EDUCAÇÃO MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR
Ao comparar o estudo evolutivo do ensino/aprendizagem em vários

países podemos identificar a situação dominante que permite a
percepção das seguintes tendências no domínio da Formação
Básica/Ensino pré-graduado. Assim, verifica-se a introduçào
progressiva da Clínica Geral nos curriculos universitários das
Faculdades de Medicina, quer como disciplina acadêmica autônoma,
quer mediante módulos de ensino integradores e transdisciplinares,
e o envolvimento dos médicos de clínica geral no ensino prático dos
estudantes de Medicina. Estes proporcionam uma relação discente-
-tutor prolongada e equilibrada e permitem um contacto com a
realidade do exercício médico no ambulatório, tendo em conta os
indivíduos no seu enquadramento quotidiano, familiar e social.
Outras tendências que se constatam são o recrutamento dos médicos
de clínica geral mais vocacionados e competentes para a organização
das cadeiras e dos departamentos ou unidades acadêmicas
integradoras da Clínica Geral/Medicina Familiar, e a extensão e
diversificação dos locais de ensino aos consultórios dos clínicos
gerais, aos centros de saúde e a pequenos hospitais locais como
cenários particularmente adequados para a apreensão das particula-
ridades deste tipo de exercício profissional médico. Desenvolvem-se,
deste modo, unidades pedagógicas essencisümente práticas ("teaching
practices") onde os próprios médicos de clínica geral estão
preparados para assumir responsabilidades docentes, quer na pré-
graduação, quer na formação complementar específica.
Constitui, também, uma situação dominante que os "Cuidados de

Saúde Primários" nào sejam uma disciplina no sentido clássico do
termo, mas um quadro de referência com aspectos conceptuais e
técnicos que devem influenciar os objectivos e os conteúdos de todo o
ensino pré-graduado. A peirticipação de profissionais desse nível de
cuidados nas actividades docentes pré-graduadas, por um lado,
proporciona às Escolas Médicas uma nova e enriquecedora fonte de
trabalho e de investigação, e por outro, amplia o espectro da sua
influência na comunidade e ás suas necessidades de saúde.
Nâo há qualquer dúvida em aceitar que o conhecimento de base de

cada disciplina médica tem algo a contribuir para a educação pré-
-graduada. O que tem que ser compreendido é que a formação pré-
-graduada não tem como objectivo a introdução básica a cada uma
das especialidades médicas, antes devendo promover uma educação
de base ampla centrada no desenvolvimento pessoal e no discerni-
mento clínico atingido mediante um programa de aprendizagem pela
experiência.

PARTI: I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUDO
De acordo com "O Clínico Geral do Futuro — Ensino e Aprendizagem"

(Royal College of G.P. 1993) obra de referência fundamental, j à
editada em português pelo Departamento de Clinica Geral da
Faculdade de Medicina do Porto, o ensino e a aprendizagem da
Clínica Geral devem permitir que o aluno venha a formular
diagnósticos em termos físicos, psíquicos e sociais, e a prestar
cuidados personalizados e a responsabilizar-se pela tomada de
decisões iniciais para todos os problemas apresentados pelos
utentes. São, ainda, objectivos educacionais a comprensão de como a
gestão do tempo é um recurso importante para a relação médlco-
-doente, para o diagnóstico e a terapêutica, para a organização da
prática e a comprensão da importância da família no estado de saúde
ou de doença, bem como dos factores sociais na reflexão e decisões
sobre a saúde e a doença dos assistidos. No termo do curso médico o
aluno deve estar apto a actuar em todas as situações, sejam elas
promocionais de saúde, preventivas, curativas, de reabilitação ou de
vigilância e implementar a gestão da prática, promovendo
continuadamente a satisfação das suas necessidades formativas e
realizando a auto-avaliação crítica do seu exercício. Finalmente,
deve conhecer os métodos básicos da investigação médica aplicados à
Clínica Geral.
David Morrell (1991) reafirma como objectivos relevantes para a

Educação Médica em todo o mundo os estabelecidos pelo Royal
College of General Practitioners em 1984, na seqüência dos definidos
em 1980 pelo General Medicai Council (UK) e cuja listagem, na quase
totalidade, decorre das características do tipo de prática médica
acima referida, indispensável como referência numa pré-graduação
adequada.
Numa perspectiva de futuro, de acordo com os resultados dum "estudo

Delphi" conduzido por Hosokawa e Zweig (1990), continuarão a
constituir competências para os médicos de família no séc. XXI, entre
outras, a gestão dos cuidados médicos dos pacientes, as aptidões em
Geriatría, a manutenção da saúde, a promoção da saúde e o rastreio
de doenças e, porfima utilização de meios informáticos e a gestão de
dados. Relativamente a eventuais alterações na Medicina Familiar
no Séc. XXI, os intervenientes no estudo citado concluem que a
filosofia que apoia a Medicina Familiar não mudará na gestão dos
cuidados de saúde, haverá reforço da responsabilidade médica, o
incremento dos cuidados ao idoso será marcadamente notório e o
estatuto profissional do médico terá na group practice a forma mais
comum de organização.

3 . A EDUCAÇÃO MÉDICA E O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Ao projectar uma visão da Educação Médica no ano 2011, Jewel

(1991) comenta que a Medicina Geral e Familiar foi gradualmente
encontrando o seu próprio caminho no currículo clínico. Contudo,
não conseguiu eiinda ter o merecido impacto na estrutura dos cursos e
tem, ainda, sido pouco usada como recurso de ensino. Muitos
responsáveis pelo ensino médico, quer hospitalar, quer de Clínica
Geral, pensam que os hospitais são o local para a aprendizagem dos
conhecimentos e das aptidões e que a Clínica Geral aproveita a sua
aplicação num contexto comunitário. Citando Knox (1992) no artigo
Undergraduate medicai education: the challenge of chance "apesar
do tempo passar, quando alguns professores das tradicionais
disciplinas da Medicina, Cirurgia e Obstetrícia, ingenuamente
perguntam ao clinico geral — o que é que você ensina que eu não
possa ensinar? ...a ignorância que ainda reina nas faculdades torna-
se aparente quanto ao que se passa fora do hospital, pois confundem
medicina comunitária com medicina na comunidade".
A idéia de inverter a actual situação, convertendo a Medicina Geral e

Familiar no centro do ensino pré-graduado tem sido discutida e os
primeiros passos nesse sentido foram já dados, embora não tenham
ganho, por enquémto, uma aceitação alargada.
Em termos conclusivos, poder-se-á afirmar que o verdadeiro desafio

à mudemça reside no entendimento de que o foco da Medicina Geral e
Familiar é mais no ordinário do que no extraordinário, no comum
do que no raro, no problema de saúde do que na doença, na pessoa do
que no organismo, mais no seu comportamento do que na sua
bioquímica, mais no meio do que no indivíduo isolado, mais na
compreensão do que na técnica, e a base das suas decisões reside mais
na probabilidade do que na certeza.
3. 3. 2 - Objectivos educacionais
Uma das dificuldades sentidas pela Medicina Geral e Familiar como
disciplina acadêmica é a definição do seu conteúdo de estudo.
Diferentemente das outras especialidades médicas, não pode ser
definida em termos das doenças que trata.
Pode-se considerar a seguinte sistematização dos objectivos da

Medicina Geral e Familar no ensino pré-graduado (Task Force on
Predoctoral Education 1981):

Grupo I — Ensino, demonstração e prática dos conhecimentos, aptidões e

atitudes em Medicina Familiar
Diagnóstico e gestão corrente dos problemas indiferenciados no
ambulatório e na comunidade.
Abordagem do doente como uma pessoa global, com ênfase no bem-
estar e na promoção da saúde.
Abordagem pela resolução dos problemas em cuidados de saúde
primários.
Aptidões de comunicação.
Colheita e registo de dados como instrumento na prestação de
cuidados aos doentes.
Cuidados de saúde ã familia como uma unidade.
Consulta, referenciação e cuidados continuados.
Diagnósticos especiais e modalidades terapêuticas da Medicina
Familiar.
Aptidões e atitudes orientadas para a comunidade.
Grupo II — Promoção da auto-compreensào e auto-desenvolvimento do

estudante
Aprendizagem ao longo da vida.
Auto-compreensào e crescimento como pessoa.
Grupo III — Outros aspectos da Medicina

Medicina Familiar como uma escolha de carreira.
Questões organizacionais e de gestão envolvendo a prática e a
relação custo-eficácia dos cuidados médicos
Investigação em Medicina Familiar.
Equipa de cuidados de saúde.
3. 3. 3 - Contribuição da Medicina Geral e Familiar
A Medicina Geral e Familiar r e l a c i o n a - s e d u m m o d o i m p o r t a n t e

com m u i t a s d a s q u e s t õ e s que hoje dizem respeito à E d u c a ç ã o Médica
e deve participar n a s faculdades d u m a forma muito m a i s m a r c a d a do
q u e a t é agora. A s u a c o n t r i b u i ç ã o t r a d u z - s e n o f o r n e c i m e n t o d a
matéria-prima para a aprendizagem, mediante problemas e
s i t u a ç õ e s d a clinica e n o e n s i n o dos a s p e c t o s m e n o s c o m u n s n a
p r á t i c a h o s p i t a l a r , n o m e a d a m e n t e o diagnóstico p r e c o c e , o c u r s o
evolutivo d a s d o e n ç a s , a s c o m p o n e n t e s psicossociais d a d o e n ç a , os
c u i d a d o s c o n t i n u a d o s e a a c t u a ç ã o preventiva.
As três propostas de b a s e p a r a a educação médica em geral, de acordo

c o m o d o c u m e n t o Physicians for the 21 st Century, citado n a
p u b l i c a ç ã o Family Medicine in Undergraduate Medicai Education:

Toward a National Vision (Task Force on Undergraduate Education

1989) sâo, para além do desenvolvimento de valores e de atitudes que
promovam os cuidados de saúde e o interesse sobre o indivíduo e a
sociedade, a aprendizagem dos conceitos e dos princípios que
decorrem do conhecimento das Ciências Naturais, Sociais e das
Humanidades. A terceira proposta dirige-se ao desenvolvimento de
aptidões na colheita de informação sobre os doentes, ao estabele-
cimento da relação que facilite o diagnóstico e a terapêutica, à
aplicação do método científico na análise, síntese e gestão dos
problemas de saúde, à identificação e à avaliação critica da
literatura importante, à evidência clinica e à sua relação com uma
aprendizagem efiCEiz.
A Medicina Familiar nào sendo detentora exclusiva destes princí-

pios, como disciplina acadêmica e pela sua natureza, possui os
recursos e os meios para o seu ensino, ao abrir a janela sobre o
mundo dos cuidados de saúde, através da qual todos os estudantes
devem ter uma oportunidade de olhar.
Numa atitude de ensino colaborativo, a autoridade profissional dos

docentes hospitalares e de clínica geral, deriva do contexto e das
características das s u a s práticas clínicas. As áreas onde esta
colaboração parece ser particularmente adequada incluem a Obste-
trícia, a Pediatria, integradas na Saúde Materno-Infantil, os
cuidados ao adolescente e ao idoso, a Saúde Mental, a Medicina
Comunitária e as Ciências do Comportamento. Em termos de
organização, o ensino colaborativo não exige grandes recursos nem
envolve horáirios complexos. Pode usar a experíência dos estudantes
nos serviços hospitalares ou de clínica geral e, freqüentemente,
assume a forma de pequenos grupos de discussão.
Segundo a Task Force on Predoctoral Education (1981), outra faceta

importante da situação da Medicina Familiar nas Escolas Médicas
traduz os contributos que ela deve e pode fornecer ao currículo
médico pré-graduado e que pode incluir os seguintes aspectos:
1 Correlação clínica — Ao desenvolver actividades relacionadas com a
clínica nos anos pré-clínicos o que dá aos estudantes uma melhor
perspectiva das implicações clínicas das ciências básicas, mantendo-lhes,
deste modo, o interesse pela Medicina Clínica que, na generalidade,
representa a maior fonte de motivação do ensino médico.
2 Integração das Ciências do Comportamento — Ao considerá-las como cièn -
cias básicas fundamentais que, combinadas com as ciências biomédicas

tradicionais, servem de base à preparação dos médicos que pretendem

prestar um cuidado global ao doente.
3 Cuidado centrado no ambiente da comunidade — Ao considerar as suas
influências na saúde e na doença e a utilização dos recursos comunitários
na prestação dos cuidados.
4 Cursos nucleares — Ao realizar cursos nas áreas da Introdução à Clínica
Médica, da Epidemiologia, da Medicina Comunitária, da Saúde dos Idosos,
da Investigação em Cuidados de Saúde Primários, etc.
5 Conteúdos especiais — Ao considerar conteúdos de ensino o alcoolismo, a
sexualidade, o doente em fase terminal e a preparação da família para o
luto, a nutrição, a saúde ocupacional, a medicina preventiva, os cuidados
interdisciplinares, etc.
7 Tecnologia educativa — Ao dar um excelente contributo no domínio dos
processos pedagógicos, com a formulação de objectivos educacionais
fundamentais ao recém-licenciado e com a implementação de métodos
activos de ensino e de aprendizagem, nomeadamente, utilizemdo a dinâmi-
ca dos grupos, a resolução de problemcis e a auto-aprendizagem.
8 Cuidado orientado para a familia — Ao considerar como referência a
estrutura familiar como um sistema em que cada elemento joga um papel
fundamental para a compreensão e intervenção das situações de saúde e de
doença, individuais e familiares.
A Medicina Geral e Familiar é u m dos primeiros c a m p o s p a r a o

d e s e n v o l v i m e n t o formal de aptidões, n o m e a d a m e n t e a a b o r d a g e m
d a gestão d o s c u i d a d o s ao doente. Todas a s aptidões, d e s d e a s m a i s
l a t a s como a gestão d a prática á s m a i s especificas como a gestão do
tempo, o estabelecimento de priorídades e a sobrecarga de t r a b a l h o ,
t ê m sido a c t i v a m e n t e e n s i n a d a s , n a s u a maioria, s e n ã o exclusiva-
m e n t e , n o s p r o g r a m a s de i n t e m a t o em Medicina Geral e Familiar.
G r a n d e p a r t e d e s t e s c o n t e ú d o s deve ser considerado a nível d a pré-
- g r a d u a ç ã o , e v e n t u a l m e n t e sob a coordenação d a respectiva discipli-
n a , d a d a a s u a i m p o r t â n c i a n a formação geral do licenciado e m
Medicina, i n d e p e n d e n t e m e n t e d a área de especialidade q u e v e n h a a
seguir. Por exemplo, relativamente á Clínica, os m é t o d o s educativos
e a s a p t i d õ e s desenvolvidas n a realização dos p r o g r a m a s de i n t e m a -
to c o m p l e m e n t a r de especialidade têm, freqüentemente sido incorpo-
r a d o s n o s p r o g r a m a s de ensino de cuidados de s a ú d e prímáríos ou d a
Medicina Geral e Familiar a nivel pré-graduado (LitÜe 1989).
As p r o f u n d a s alterações p r o d u z i d a s n o s c u i d a d o s de i n t e m a m e n t o ,
(permanências c u r t a s , doentes a g u d o s e graves com evidentes compli-
cações e em condições pouco freqüentes) tem c h a m a d o a atenção peira
80 A MEDICEVA GERAL E FAMILIAR

a inadequação do ensino clínico pré-graduado neste contexto. O

mcdor contríbuto da Medicina Geral e Famüiar tem sido a demons-
tração da eficácia dos programas formaüvos com base nos cuidados
extra-hospitalcires sediados na comunidade. De facto, esta disciplina
produziu um dos poucos prograimas de ensino centrados nos doentes
no ambulatório e tem demonstrado, para além da necessidade de
incrementar este tipo de ensino clínico, que ele pode ser eficiente e
eficaz. Um outro contributo da Medicina Geral e Familiar para a
Educação Médica tem sido a colaboração com sucesso entre os
médicos de familia e os cientistas do comportamento na recdizaçâo
do currículo biopsicossocicd e nas suas oportunidades de ensino. A
integração das abordagens comportamentais e médicas num esforço
educacioncd não tem apenas beneficiado esta especialidade, mas tem,
também, revelado modelos eficEizes de colaboração às outras áreas de
intervenção médica. Um exemplo de outra importante Integração
relaciona-se com as aptidões de Epidemiologia Clírüca para a prática
clínica diáría. Apeseir de na pré-graduação os esforços educacionais
integradores serem freqüentemente partilhados entre Medicina
Interna e a Pediatria, tem-se a verificado que uma situação de
liderança na procura de u m a referência integrada tem sido
progressivamente assumida pelos departamentos de Medicina
FamüíEir que, deste modo, têm contribuído, de forma importante,
para o desenvolvimento das estratégias formativas que suportarão a
educação dos futuros médicos (Kassler 1991).
Deste modo, pode afirmar-se que os médicos de família representam

o maior recurso educacional subaproveitado e que se reveste de
grande importância para o enriquecimento das oportunidades de
treino pré-graduado.
A investigação em Medicina Geral e Familiar tem-se traduzido,

também, numa importante contríbuição para o ensino pré-graduado
em Medicina. Por um lado, baseia-se marcadamente na abordagem
sistêmica que procura explorar e compreender a interacção dos
sistemas e, como tal, estuda a família, identificando-a como uma
fonte de "stress" e como um recurso para a resolução dos problemas
de saúde. Envolve-se, assim, com a descoberta e com o processo de
influência das alterações que, em qualquer grupo, têm conseqüên-
cias na saúde individual dos seus elementos. Por outro, a inves-
tigação em Medicina Geral e Famüiar tem estado à frente do estudo
dos problemas de saúde comuns no âmbito dos cuidados de saúde
primários, dando uma atençào crescente aos estudos clínicos, à
prestação de serviços de saúde, à intervenção preventiva e aos
estudos de base epidemiológica (LitÜe 1989).

Finalmente, uma outra área de contríbuição importante da Medicina

Gersd e Famüiar reside na influência que o seu ensino pré-graduado
representa na opção por esta área de exercício médiccr. As Escolas
Médicas manifestam u m a certa ambigüidade face á Medicina
FamiUar, sendo, ainda, prevalente que o educador médico tenha um
compromisso com uma das áreas tradicionais de especialidade
médica, daqui decorrendo, freqüentemente, o pressuposto de que a
competência e a especialização são equivalentes. Tendo construído
impéríos de especialidades, as escolas médicas tentaram desenvolver
a idéia dos cuidados prímáríos como algo atractivo, mesmo face à
dificuldade em conciliar os seus objectivos de investigação e de
desenvolvimento com as suas príoridades na formação de médicos
generadistas. Tcd situação promove que muitos estudantes manifes-
tem dificuldade na escolha duma especialidade, dado que, mesmo o
prímeiro passo para essa escolha, a obtenção da maior quantidade
possível de informação sobre as especialidades, nào é fácil, parti-
cularmente num sistema educacional fragmentado. Como consumi-
dores, muitos estudantes acham a Medicina Geral e Familicir chama-
tiva e socialmente atractiva, apesar da perda do prestígio duma
Medicina acadêmica oríentada para uma especialidade. Para estes
estudantes, a prática da Medicina Familiar simboliza uma tensão
entre valores dentro da profissào médica e os seus próprios valores
de ordem pessoal e social.
Num estudo de Kassler (1991), face aos graus de influência dos váiríos
factores envolvidos na escolha das especialidade, 293 licenciados
nas escolas médicas da Nova Inglaterra, mediante um questionàrío,
responderam que para a opçào pelos cuidados de saúde prímáríos foi
considerado como importante o cuidado dirigido ao doente, o
contexto ambulatório, a continuidade dos cuidados, os aspectos
psicossocicds dos cuidados de saúde e as relações com os doentes.
Segundo o mesmo autor, um currículo que exponha os estudantes aos
cuidados de saúde prímáríos ajuda-os a compreender que cuidar
directamente dos pacientes, prestando cuidados continuados e sendo
envolvido pelos aspectos psicossociais dos cuidados de saúde pode ser
gratificante como exercício médico. Se o currículo der maior relevo
aos cuidados primários, os estudantes poderão compreender os
desafios intelectuais e as oportunidades da investigação dentro das
disciplinas que intervém nesta área. A experiência com as várias
formas organizativas da prestação de cuidados, incluindo os de
prática em grupo (group practices) podem demonstrar aos estudantes
como os cuidados de saúde prímáríos oferecem eventualmente estilos
de vida profissional compensadora.

3. 3. 4 - Prática da Medicina Geral e Familiar e Ensino Pré-

-graduado
Um amplo espectro de situações de aprendizagem estão disponíveis
n a prática d a Medicina Geral e Familiar. E s t a s incluem a s c o n s u l t a s ,
a s visitas domiciliárias, os serviços de a t e n d i m e n t o , os c o n t a c t o s
com o u t r o s profissionais d a equipa de cuidados, o t r a b a l h o b a s e a d o
n o s registos d a p r á t i c a e n a c o m u n i d a d e . T a m b é m o i m p o r t a n t e
papel que a relaçào médico-doente a s s u m e n a Medicina Familiar em
t e r m o s de diagnóstico e de t r a t a m e n t o é dificil de definir em termos
biomédicos e a p e n a s pode ser aprendido n a base da experíência.
Segundo J o h n Fry e colaboradores (1989), 8 0 % dos contactos face-a-

-face com os doentes processam-se n a s consultas. Deste modo, e s t a s
constituem u m cenário prívilegiado de ensino e de aprendizagem que
n e n h u m a escola m é d i c a pode deixar de considerar. P a r a o médico
c o n s t i t u e m objectivos, n u m a consulta, estabelecer u m a b o a relaçào,
e n c o n t r a r u m motivo p a r a a consulta, d e t e r m i n a r q u e m é o doente,
obter informação oral ou r e s u l t a n t e do exame físico, proporcionar
ao doente a expressão dos s e u s sentimentos, queixas e idéias sobre a
n a t u r e z a do p r o b l e m a de s a ú d e . São, a i n d a , objectivos, p a r t ü h a r
i n f o r m a ç ã o c o m o p a c i e n t e , negociar o p l a n o d e i n t e r v e n ç ã o ,
implementar esse plano, u s a r a educação p a r a a s a ú d e , a prevenção e
os r a s t r e i o s . Por fim, ser econômico e realista n o u s o do t e m p o e
concluir a c o n s u l t a n u m clima de amabüidade e de eficácia.
Por outro lado, a s particularidades d a s c o n s u l t a s em Medicina Geral

e Familiar s ã o i m p o r t a n t e s por serem d i s t i n t a s d a s h o s p i t a l a r e s .
Assim, c o n s i d e r a n d o a s d u a s práticas clínicas, é possível estabelecer
a s diferenças respeitantes:
Ao contacto — Por miciativa do doente versus por referenciação;
À acessibilidade — Os doentes, os famüiares e o médico são acessíveis entre si
durante muito tempo uersus a acessibilidade restringida por várias razões:
À continuidade — Os utentes são objecto de cuidados prolongados no tempo
versus cuidados episódicos;
À apresentação dos problemas — Estes são freqüentemente indiferenciados,
num estádio precoce de desenvolvimento, não muito ameaçadores da vida ou
da função versus freqüentemente seleccionados, tardios na apresentação,
com marcada intervenção na função ou na vida;
Ã gestão — Os cuidados são prestados a pequenos gupos populacionais,
freqüentemente estáticos e a doentes que mantêm grande autonomia,
havendo controlo sobre os custos versus cuidados a populações grandes e
indefinidas e a doentes freqüentemente com perda de autonomia, havendo
um pré-determinado nível de dispèndio de recursos.

PARTE I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO TX3 ÃMBTTO DO ESTUDO
As consultas domicüiárías são uma pairte importante dos cuidados

prestados pelo médicos de família. Actualmente menos freqüentes
que no passado, pela menor prevalência das situações agudas
tratadas em casa, pelos melhores meios de transporte dos doentes
aos centros prestadores de cuidados, pela melhor eficácia tera-
pêutica, pela menor expectativa dos doentes relativamente à visita
domicilária e em certas situações pela possibilidade de recurso a
outros profissionais de sáude. Identificam-se como vantagens das
visitas domicüiárías o privüégio para o médico de poder entrar na
casa do doente e observar os padrões sociais e de condições de vida, a
possibilidade de assistência e avadiaçáo dos problemas dos idosos ou
dos que, por incapacidade, se não podem mobilizar e a promoçào de
uma melhor relação médico-doente.
Finalmente a prática da Clínica Geral oferece-se como um cenárío de

ensino onde os princípios da aprendizagem na educação de adultos
podem ser respeitados. É sabido que estes respondem bem quando
existe uma boa relaçào formador/formando, que gostam de se auto-
-dirigirem, que preferem uma abordagem orientada por problemas,
que consideram importante saber como estão progredindo e que
aplicam imediatamente os novos conhecimentos e aptidões.

4 - o CONTEXTO DO ESTUDO
4. 1 - Do perfil profissional à prática
Um perfil profissional inclui por definição as funções que esse
profissional deve desempenhar. Estas são sempre o resultado do
exercício de actividades que, por sua vez, decorrem da execução de
tarefas, as quais, por serem a formulação mais simples dos saberes,
oferecem-se como referência para a elaboração dos objectivos
educacionais específicos. Tendo em conta que as tarefas e as acti-
vidades resultam das competências que constituiem o epicentro de
toda a Educação Médica, os conteúdos de ensino e o processo educa-
cional, no seu conjunto, são a pedra-de-toque que permitem um
desempenho profissional competente. Entende-se como "competên-
cia" o conjunto dos saberes necessàríos para o exercício das funções
profissionais numa perspectiva ideal, nào relacionada com determi-
nado contexto real de prática e como "desempenho", a forma como as
competências são exercidas num preciso cenário de prática —
competência é o que ê preciso "saber para se fazer" e desempenho é o
que "se faz" na realidade.
O ensino médico "integrado" e baseado n a "aquisição de

competências", que reagrupa disciplinas distintas em conjuntos
pedagogicamente harmoniosos, parece ser mais adequado para o
preenchimento das componentes funcionais do perfil profissional
do médico de família do que o tipo de ensino "matéria por matéría"
que se encontra mais expandido na pré-graduação. Esta adequação
resulta do facto de visar a aquisição das competências necessárías ao
exercício da Medicina em determinado contexto de prática e do
ensino se basear no princípio, confirmado pela prática, de que os
estudantes quemdo recebem uma formação adequada podem atingir o
nivel de qualificação pré-determinado. Resulta, ainda, do ensino ser
considerado como sujeito a experimentação, isto é, a aprendizagem e

a s respectivas t é c n i c a s s ã o e n c a r a d a s como h i p ó t e s e s s u b m e t i d a s à
verificação e a c o m p e t ê n c i a implica u m a a t i t u d e profissional q u e
t e n d e a valorizar a vida h u m a n a e a m e l h o r a r a s a ú d e (McGaghie
1978).
U m a s í n t e s e do a m p l o c o n t e ú d o do perfil profissional do médico d e

Medicina Geral e Familiar, p a n o de fundo de t o d a a i n t e r v e n ç ã o
pedagógica d a E d u c a ç ã o Médica em geral e, em p a r t i c u l a r do e n s i n o
p r é - g r a d u a d o e n c o n t r a - s e n o editorial de B e r n a r d Gay (1993) Une
certatne idée de Ia Médécine Générale.
"A Medicina Geral é a forma adequada e habitual de resposta às necessidades

de saúde dos pacientes, mediante as funções específicas que determinam a
sua identidade. Ela concretiza uma abordagem global centrada no doente,
nas suas perspectivas bio-médica, psico-afectiva e sócio-cultural, oferece a
facilidade de acesso, a proximidade e a disponibilidade, sendo o primeiro
recurso e por vezes o último e, promove a continuidade dos cuidados,
apoiando-se na vigilância e na informação sobre os assistidos, assumindo a
coordenação dos cuidados, assim como a síntese das informações sobre as
diversas Intervenções, não só como uma Medicina do indivíduo, mas,
também das populações".
E s t a s c a r a c t e r í s t i c a s definem a s b a s e s c o n c e p t u a i s d a Medicina
Geral, q u e a s s o c i a d a s a o s d a d o s d a s ciências m é d i c a s , p e r m i t e m a
elaboração dos procedimentos e das estratégias diagnosticas e
t e r a p ê u t i c a s a d e q u a d a s a c a d a d o e n t e . E s t e conjunto d e t e r m i n a o
c o n t e ú d o da disciplina científica, com a s u a área de invesügação, de
e n s i n o e de prátíca, conferindo-lhe u m e s t a t u t o universitàrío. Ainda,
s e g u n d o B e r n a r d Gay, p a r a concretizar este modelo é preciso u m
profissional qualificado — o m é d i c o g e n e r a l i s t a — q u e c u m p r e
tarefas b e m identificadas:
"o médico pessoal do doente que nele confia, a interface com o sistema social
e com o sistema de cuidados de saúde, o centro do sistema de cuidados e
responsável por ter a seu cargo o doente e, por vezes, o conselheiro, o
intérprete e o mediador". Ainda, segundo o autor citado, "a aquisição destas
competências decorre duma formação profissional adequada e permanente,
baseada nos conceitos da disciplina de Medicina Geral e Familiar e na
competência médica."

4. O CONTEXTO DO ESTUDO
4. 2 - Da prática ao ensino/aprendizagem
Segundo Steven J o n a s no prefácio do livro A Practical Guide To
Clinicai Teaching in Medicine (Kaaren 1988), embora não seja
aparente para o público em geral e, de igual modo, para muitos dos
responsáveis pelas políticas de saúde, existe uma forte relação entre
o ensino dos futuros médicos e as características dos serviços que
eles prestam no sistema de cuidados de saúde. Estes apresentam
muitos problemas e uma das chaves pouco compreendida pEira a sua
resolução passa pelo comportamento dos médicos. Porque uma
grande influência no exercício dos médicos resulta da forma como
eles são ensinados, muitas das modificações que devem acontecer
para a melhoria da prestação dos cuidados exigem alterações
significativas no sistema de educação médica.
A Educação Médica, na nossa Sociedade constitui a entrada para

u m a das principais, se não a principal, profissão de saúde e o
currículo pré-graduado orienta os estudantes numa determinada
direcçào que influencia o seu futuro desempenho profissional.
Porque o médico de amanhã está hoje em treino, coloca-se a questão
sobre se o seu processo formativo lhe oferece as oportunidades que o
preparem para as tarefas que no futuro lhe compete realizar. Os
curriculos médicos freqüentemente não traduzem os conteúdos
indispensáveis ás competências necessárias ao desempenho médico
no século XXI, dado que são marcadamente influenciados pelos
cuidados terciários (Metsemakers 1991).
T. Fülõp (1990), responsável na Região Européia da OMS para o

desenvolvimento dos recursos humanos de saúde afirma que se os
licenciados pelas n o s s a s escolas virão a enfrentar as reais
necessidades de saúde das populações e a obter satisfação pelo
trabalho realizado neste âmbito, então deverá ser feita a revisão da
maioria dos programas, dado que não foram planeados tendo estes
objectivos como referência. Um programa de ensino, concebido para
desenvolver essas competências, exige grande segurança, para além
das atitudes, dos valores e do sentido da responsabilidade, baseados
nas referências importantes e desejáveis que resultam dum conheci-
mento profundo da realidade da prática quotidiana dos licenciados,
sendo particularmente relevante a que se refere á área da Medicina
Geral e Familiar.
Face à inadequação dos hospitais como cenários exclusivos de

ensino, o conteúdo globalista na abordagem dos problemas de saúde e

a prática baseada na comunidade têm muito para oferecer à Educa-

ção Médica. As Escolas Médicas com fracos ou inexistentes departa-
mentos de Medicina Familiar terão crescentes difiCuldades no
desenvolvimento de experiências pré-graduadas, a não ser que
expandcim as suas bases comurütàrías.
Em Vancouver, num seminàrío organizado pela WONCA em 1993, foi

discutida a contribuição que a prática real da Medicina Geral e
Familiar pode dar à Educação Médica pré-graduada, nomeadamente
o seu valor como motivação para a escolha pela carreira dos
cuidados de saúde prímáríos.
Constituem referências importantes as experiências já realizadas

em países onde o desenvolvimento do ensino pré-graduado da
Medicina Geral e Familiar é reconhecido. Assim, na Universidade de
Otawa, por sugestão do Departamento de Medicina Familiar foi
estabelecido um novo conjunto de objectivos institucionais visando
a licenciatura médica, com base no conhecimento e n a experiência
dos problemas de saúde mais importantes e comuns na comunidade.
Também, a contríbuição do Departamento de Medicina Familiar e
Comunitária da Universidade de Illinois, College of Medicine em
Rockford, foi crucicd para o objectivo de dar maior relevo à Educação
Médica orientada para a comunidade. O ensino baseava-se num
modelo centrado sobre a aprendizagem e os estudos demonstraram
que a experiência dos estudantes foi apoiada no contacto com os
problemas de saúde mais freqüentes na comunidade, de acordo com
os registos do estudo nacional dos cuidados em ambulatório. Nesta
Escola Médica, durante os seis primeiros meses do segundo eino do
curso, o Departamento de Medicina Familiar e Comunitária
promove um ensino numa perspectiva generalista de cuidados
primários, abordando conteúdos relacionados com a Medicina
Preventiva, a Geriatría, a Saúde Pública, a Ética, e as bases
científicas da Medicina Famüieir. A Medicina Interna introduz o seu
ensino com a colaboração da Medicina Familiar na área da
prevenção médica e sobre os efeitos das doenças graves nas famílias
(Rosser e Levenstein 1993).
As experiências citadas ilustram a contribuição da Medicina

Familiar nas alterações curriculares e demonstram o efeito que a
Medicina Famüiar pode ter na definição do currículo na Escola
Médica e na actividade de investigação. Tal resulta do facto de a
Medicina Geral e Familiar, como disciplina, ter tanto mais a
oferecer à Educação Médica, quanto mais esta se desviar dos
problemas reeds de saúde na comunidade.

Um outro contributo importante da prática para o ensino pré-

- g r a d u a d o relaciona-se com o aparecimento de estratégias pedagó-
gicas n o q u a d r o d a s n o v a s tecnologias de e n s i n o , s e n d o aceite a
necessidade d a s u a i n t r o d u ç ã o n a s m o d e r n a s Escolas Médicas. De
facto, a reforma d a E d u c a ç ã o Médica em c u r s o a nível m u n d i a l ,
e s t í m u l a d a e apoiada por organizações como a World Federation for
Medicai Education, exige q u e a s prioridades e d u c a c i o n a i s s e j a m
redefinidas, os s i s t e m a s de avaliação m e l h o r a d o s , o t r e i n o d o s
docentes como e d u c a d o r e s promovido e o u s o d a s novas estratégias
educativas introduzido n o s processos de ensino e aprendizagem.
Com este objectivo foi desenvolvido, n a F a c u l d a d e de Medicina d a

Universidade de New S o u t h Wales em Sidney, o s i s t e m a de e n s i n o
clínico SCORPIO (Hül 1992), acrônimo que significa:
Structured — os objectivos da aula de demonstração são definidos e os
objectivos específicos de aprendizagem são expressos;
Clinicai — o principal objectivo é o ensino das competências clínicas.
Baseia-se em problemas reais em doentes reais, especialmente seleccionados
para o efeito;
Objective Referenced — a apresentação escrita de objectivos de aprendizagem,
em cada passo do método, é uma referência fundamental para os docentes e
para os alunos durante a demonstração;
Problem-based — a base conceptual da metodologia é a aprendizagem por
problemas;
Integrated — a integração é incorporada na metodologia de forma vertical e
horizontal;
Organized — um coordenador é um pré-requesito para que o sistema seja
eficaz.
Os m é t o d o s d e e n s i n o t r a d i c i o n a i s s o b r e c a r r e g a m m u i t o os
e s t u d a n t e s com informações e obrigam-nos â retenção de u m a g r a n d e
carga de c o n h e c i m e n t o s cuja aplicação só e v e n t u a l m e n t e ocorrerá
m a i s t a r d e . A a p r e n d i z a g e m pela a n á l i s e de p r o b l e m a s cria u m
contexto m a i s e s t i m u l a n t e de aprendizagem p o r q u e relaciona o q u e
se a p r e n d e com a actividade clínica. Ora a finalidade ú l t i m a d a
E d u c a ç ã o Médica é formsir profissionais capazes de resolver, de u m
modo competente e huméinizado, os problemas de s a ú d e que lhes são
a p r e s e n t a d o s . Assim, os e s t u d a n t e s têm de adquirír c o n h e c i m e n t o s
e s s e n c i a i s , utilizá-los c o r r e c t a m e n t e n a a n á l i s e e r e s o l u ç ã o d o s
p r o b l e m a s e m e l h o r a r e a u m e n t a r esse conhecimentos de u m modo
a u t ô n o m o . São e s t a s a s finalidades f u n d a m e n t a i s d a a p r e n d i z a g e m
pela análise de problemas que, n u m currículo b e m elaborado, exige o
conhecimento r e s u l t a n t e d o s perfis profissionais e d a caracterização
d a s p r á t i c a s (Departamentos Universitários d a Fac.C.Médicas 1990).

PARTE I — DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÃMBTTO DO ESTUIX)
No t r a b a l h o The future of vocational training for general

practitioner — the impact of the undergraduate curriculum changes
on professional vocational training, F e n t e m (1993), m e m b r o d o
General Medicai Council q u e em 1980 p u b l i c o u a s r e c o m e n d a ç õ e s
s o b r e a e d u c a ç ã o m é d i c a b á s i c a , listou, como r e s u l t a d o d a s u a
revisão, sete objectivos e d u c a c i o n a i s q u e e x p r e s s a m a n e c e s s i d a d e
de:
1 Adquirir uma comprensão da saúde, da doença e da sua prevenção e
gestão, no contexto do indivíduo total, no seu lugar na família e na
sociedade;
2 Desenvolver uma atitude de aprendizagem mais baseada na curiosidade e
na exploração do conhecimento do que na sua aquisição passiva;
3 Reduzir a excessiva carga de informação que existe no curso pré-graduado;
4 Introduzir uma componente substancial de aprendizagem por problemas;
5 Estabelecer uma componente clinica na qual os estudantes tenham um
contacto directo com os doentes e com a análise dos seus problemas
durante os cinco anos do curso, mesmo que tal possa ocasionar problemas
práticos por causa do tradicional ensino clínico;
6 Aceitar o conhecimento e a compreensão do método científico como um
importante objectivo educacional, jogando com a capacidade de avaliar a
evidência e descobrir como o conhecimento é adquirido;
7 Adquirir uma compreensão dos métodos de investigação.
Verifica-se em relação ao formulado em 1980 u m a m a i o r ênfase n a

c o m p r e e n s ã o do q u e n o conhecimento e que a medoria dos objectivos
c o n t i n u a a reclamar a existência do cenário d a prática p a r a o ensino,
0 q u e , n a t u r a l m e n t e , implica q u e e s s a p r á t i c a seja c a r a c t e r i z a d a .
R e l a t i v a m e n t e ao p r i m e i r o objectivo, u m g r u p o de t r a b a l h o n a
C o n f e r ê n c i a s o b r e The future of professional training for general
practice, r e a l i z a d a em S e t e m b r o d e 1992 n a U n i v e r s i d a d e de
N o t ü n g h a m , listou os 14 c o m p o n e n t e s e d u c a c i o n a i s c o n s i d e r a d o s
como fundamentcds p a r a a c o m p r e e n s ã o d a s a ú d e e d a d o e n ç a . As
c o m p o n e n t e s 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13 e 14 e s t ã o d i r e c t a m e n t e
r e l a c i o n a d a s com u m a a c t i v i d a d e m é d i c a p r á t i c a d e v i d a m e n t e
caracterizada.
1 Conhecimento e compreensão das bases científicas da Medicina.

2 Introdução à grande variedade de problemas que são apresentados aos
médicos e o espectro das soluções que têm sido desenvolvidas para o seu
reconhecimento, prevenção e tratamento.
3 Compreensão da doença em termos de processo, tal como o traumatismo,
a inflamação, a resposta imunológica, a degenerescência, a neoplasia, a
alteração metabólica e as alterações genéticas.
4 Comprensão de como a doença se apresenta nos pacientes e a capacidade
para salientar, registar e interpretar as histórias médicas e os sinais
físicos.

4. o COATIEXTO DO ESTUDO
5 Compreensão da doença física e mental, das reacções psicológicas

apresentadas pelos doentes nas doenças físicas e das respostas
psicológicas nos processos normais físicos e sociais.
6 Compreensão das determinantes ambientais e sociais da doença e uma
apreciação da promoção da saúde e da prevenção da doença.
7 Compreensão dos princípios terapêuticos, da gestão das doenças agudas e
da reabilitação, da melhoria do sofrimento e da incapacidade, e dos
cuidados ao doente terminal.
8 Conhecimento e compreensão do ciclo reprodutivo, da gravidez e do
nascimento, dos aspectos médicos do planeamento familiar e do
aconselhamento psico-sexual.
9 Compreensão das relações humanas, pessoais e comunitárias, e da
importância da comunicação com os doentes, com os seus familiares e
com os outros profissionais de saúde envolvidos nos cuidados.
10 Compreensão da organização e da prestação dos cuidados de saúde na
comunidade e no hospital e, dos constrangimentos econômicos e práticos
nos quais eles são prestados.
11 Consciência das responsabiidades éticas envolvidas na prestação de
cuidados de saúde individuais e a grupos populacionais.
12 Consciência das responsabilidades legais do exercício da profissão
médica.
13 Competência nos procedimentos clínicos fundamentais .
14 Desenvolvimento da capacidade da auto-avaliação e de avaliação inter-
-pares, da consciência das suas próprias limitações e da capacidade de
procurar ajuda quómdo necessário.
A F a c u l d a d e de Medicina de Lisboa, n a Disciplina de Clínica Geral e

Medicina C o m u n i t á r i a tem tido, por razões v á r i a s , g r a n d e dificul-
d a d e em i m p l e m e n t a r o ensino prático d a Medicina Geral e Famüiar
de acordo com o q u e a n t e r í o r m e n t e foi exposto. C o n t u d o d e s d e h à
a l g u n s a n o s os a l u n o s t ê m tido a possibilidade de c o n t a c t a r u m a
família e, de a c o r d o com os c o n h e c i m e n t o s a d q u i r í d o s no e n s i n o
teóríco, proceder à s u a aveüiaçào global, do ponto de vista d a s a ú d e da
família e dos s e u s elementos, n u m a perspectiva individual e feimüicir
e n u m e n q u a d r a m e n t o biopsicossocial. E s t a avaliação p e r m i t e o
e s t a b e l e c i m e n t o d u m plano de a c t u a ç ã o no â m b i t o d a p r á t i c a d a
Medicina Geral e Famüiar. Mais interessante do q u e a avaüiação que
t e m sido feita pelos docentes sobre esta estratégia pedagógica, s e r á
t r a n s c r e v e r a s conclusões do relatório a p r e s e n t a d o por dois a l u n o s
no a n o lectivo de 1993-94 (Ramos e Cavaco 1993):
"O presente trabalho incidiu sobre uma família de elemento só. Da análise do
que foi apresentado importa salientar a solidão e a pobreza da rede de
suporte familiar e social, a precária situação econômica e a existência de
multipatologia crônica com potenciais complicações graves. Se, em relação a
alguns destes últimos problemas, seria possível tomar medidas eficazes pelo
menos de forma parcial, os primeiros configuram situações de difícil

resolução, que poderão inclusivamente comprometer a execução daqueles.

...Temos a noção de que as sugestões por nós apontadas, mesmo que
integralmente realizadas, constituiriam apenas uma resolução incompleta e
temporária dos problemas de saúde da... Nào devemos, contudo, baixar os
braços... gostaríamos de referir que este trabalho de campo foi bastante
gratificante para nós. Por um lado, permitiu-nos um primeiro contacto com
a pessoa com problemas de saúde fora do hospital, em sua casa, duremte um
período alargado, possibilitando o estabelecimento de um tipo de relação
estudante-doente diferente daquele a que estávamos habituados. Por outro,
pudemos verificar na prática várias das noções que adquirimos na cadeira
de Clinica Geral, nomeadamente a importância fulcral de uma abordagem
multidimensional da pessoa doente e o papel fundamental dos factores
sócio-familiares no modo como a doença se manifesta. Em suma, pensamos
que este trabalho constitui uma experiência muito positiva e de inegável
relevância para a nossa formação médica pré-graduada".
4. 3 - Âmbito do estudo
C o m o j á foi a n t e r i o r m e n t e r e f e r i d o , a d i s s e c ç ã o d o perfil
p r o f i s s i o n a l do m é d i c o d e M e d i c i n a G e r a l e F a m i l i a r leva à
identificação de competências q u e se distríbuem por u m vasto leque
de intervenção. Sào delas exemplo, entre o u t r a s , as que se
r e l a c i o n a m com a p r o m o ç ã o d a s a ú d e , a prevenção d a d o e n ç a , o
diagnóstico, o t r a t a m e n t o , a reabüitação, a vigilância c o n t i n u a d a d e
s a ú d e , a e l a b o r a ç ã o d u m s i s t e m a de informação, a a b o r d a g e m
individual, famüieir e c o m u n i t á r í a d o s problemas de s a ú d e , a relação
médico-doente-fcimilia, a gestão d a s a ú d e dos assistidos, a participa-
ção no ensino e n a investigação, etc.
O p r e s e n t e t r a b a l h o , ao caracterizar a p r á t i c a d a Medicina Geral e

Familiar, n a t u r c d m e n t e , n ã o pode, n e m p r e t e n d e a b o r d a r t o d a s a s
c o m p e t ê n c i a s q u e d e c o r r e m do respectivo perfil profissional. Teve
a p e n a s , como g r a n d e propósito, a b r a n g e r a realidade de p r á t i c a d a
Medicina Geral e Familiar n u m a á r e a e s c o l h i d a p a r a o e s t u d o ,
m e d i a n t e a colheita de d a d o s e a o b t e n ç ã o d a i n f o r m a ç ã o q u e
identifique q u e m c o n s u l t a o m é d i c o , q u a i s os motivos p o r q u e o
procura e quais os problemas de s a ú d e que apresenta.
Não s e n d o u m e s t u d o de m o r b ü l d a d e n o s e n t i d o m a i s a m p l o ,
p r e t e n d e - s e q u e p e r m i t a a d e t e r m i n a ç ã o e caracterização dos moti-
vos que levam a procurar o médico de familia, dos problemas de
saúde que mais freqüentemente são objecto da sua intervenção, p a r a

além da caracterização dos utentes segundo algumas variáveis

relacionáveis com determinados estados de saúde e de doença.
Com o pressuposto de que a Educação Médica deve responder às

necessidades de saúde dos cidadãos, nomeadamente no ensino pré-
graduado, proporcionando a aquisição de competências que
promovam um nível elevado de desempenho, este estudo pretende ser
um contributo para a reflexão dos conteúdos e das estratégias de
ensino e de aprendizagem das disciplinas do curso médico, com
especial incidência na formação pré-graduada em Medicina Geral e
Familiar.

"To understand a thing rightly, we need
to see it both out of its environment
and in it, and to have acquaintance
with the whole range of its variations."
William James
PARTE II
- CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E
FAMILIAR NA ZONA SUL DE PORTUGAL -
1 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Os estudos de caracterização da prática da Medicina Geral e
Familiar, com especial incidência nas consultas, têm sido utilizados
como estratégia para o desenvolvimento da especialidade em muitos
países como se comprova, a título de exemplo, pelos estudos de
grande dimensão realizados no Reino Unido, na Austrália e na
Holanda, adiante citados.
Quando se procura na bibllogréifia portuguesa dados que possam, de

algum modo, fundamentar o presente estudo nos seus objectivos e na
formulação metodológica, verlfíca-se que os poucos trabalhos
publicados sobre a caracterização da prática da Medicina Geral e
Familiar se limitam, quase na generalidade, a aspectos parcelares do
exercício e confinados ás listas de utentes dos próprios autores.
Acresce, ainda, o facto de a maioria destes estudos nào terem
considerado as dificuldades levantadas por causas relacionadas com
a forma de registo de dados, os critérios de uniformização e precisão

PARTE II — CARACTERIZAÇÃO DA PRATICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
d a s vEiriâveis e m e s t u d o , a influência d a s i t u a ç ã o epidemiológica

loccd, o e n q u a d r a m e n t o d e m o - s ô c i o - c u l t u r a l d o s utilizadores e a s
características particulares dos p r e s t a d o r e s e dos serviços.
A p e s a r d a s c o n d i c i o n a n t e s referídas, d a d i s p e r s ã o d o s objectivos de
e s t u d o e d a dimensão d a s populações e s t u d a d a s , a l g u n s dos trabalhos
p u b l i c a d o s m e r e c e m u m a referência pelo significado q u e t ê m n a
i n t e r p r e t a ç ã o d a prática e pelo contríbuto que, eventucdmente d e r a m
p a r a a s u a organização, gestão e utilização de a l g u n s i n t r u m e n t o s
f u n d a m e n t a i s p a r a este tipo investigação, tais como os s i s t e m a s de
classificação de problemas de s a ú d e .
Dos e s t u d o s i m e d i a t a m e n t e referidos, a p e n a s se indicam, de forma

resumida, algumas das s u a s características, remetendo-se para a
d i s c u s s ã o (Capítulo 5) os c o m e n t á r i o s e os a s p e c t o s a n a l í t i c o s
relevantes q u e r e s u l t e m d a c o m p a r a ç ã o com os r e s u l t a d o s p e s s o a i s
do p r e s e n t e trabalho.
Em 1981 um censo de um dia foi aplicado a todos os utilizadores dos serviços

de cuidados de saúde primários no concelho da Nazaré (313 consultas). Dele
se concluiu que a maioria dos utentes procuréiram os serviços por motivos
para os quais existia resposta e se comportaram de forma semelhémte à dos
utentes dum pais desenvolvido como o Reino Unido (Abrantes e Natário
1983).
R P. Santos (1984) descreveu a actividade dum médico de clinica geral num

concelho rural algarvio no final de um ano de prática, caracterizando nos
500 primeiros doentes os grupos nosológicos e os que maior peso tinham na
procura de cuidados .
Um grupo de médicos da Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral

(APMCG 1985), na fase inicial da implementação da carreira de clínica geral,
coordenou um estudo de âmbito nacional cuja finalidade foi identificar os
cenários e contextos de prática dos respectivos médicos, nomeadamente,
mediante a caracterização dos utilizadores e listagem das razões da procura
e dos respectivos problemas de saúde. Procurava, ainda determinar os
exames complementares de diagnóstico mais pedidos. Participaram 89
médicos dos 150 previstos, sendo analisadas 3343 consultas (n- inferior ao
previsto).
Suspiro e Lima (1986) descreveram três meses de experiência de consulta no

centro de saúde de Barrancos. Procuraram determinar os motivos de
consulta em 3 1 % da população total, avaliando 675 fichas referentes a 1104
consultas.

I. REVISÃO CRtnÇA DA UTERATURA
Pisco (1986) publicou o resultado do estudo do seu ficheiro no qual

caracterizava o número de consultas/utente/ano e a relação do consumo de
consultas com os grupos etários e com o sexo. Em 1150 utentes distribuiu as
doenças mais prevalentes por grupos relacionados com os aparelhos.
M. J. Hespanha e P. Hespanha (1987) relataram uma experiência em meio

rural relativamente às consultas de idosos, caracterizcmdo como variáveis o
sexo, a idade, o estado civil, a profissào anterior, a residência, a coabitaçào,
as queixas e os diagnósticos formulados.
A análise do serviço de atendimento permanente num centro de saúde

concelhio durante 12 meses foi objecto dum trabalho publicado por M.C.
Ferreira e S. Franco (1987). Os autores recorreram a 6291 fichas de
atendimento caracterizaram o sexo e a idade dos utilizadores, determinaram
a distribuição dos quadros patológicos por freqüência relativa e sua
distribuição sazonal.
Rodrigues (1988) caracterizou uma consulta de clínica geral com base no

tratamento informatizado dos respectivos dados, determinando a
distribuição por sexos e idade, o consumo de consultas e os factores de risco
mais prevalentes.
Também sobre a experiência duma consulta de clínica geral, C. Sevivas

(1988), procurou determinar motivos de consulta por escalões etários e a
referenciação a outros serviços de saúde de uma lista de 1700 utentes, dos
quais foram analisadas 339 fichas referentes a 427 consultas realizadas
durante 31 dias úteis.
Costa (1990) publicou o resultado do estudo da consulta realizada durante o

cmo de 1987 no centro de saúde de Peso da Régua. Fez a apreciação dos
principais motivos de consulta num ficheiro de 1600 utentes e comparou
esses dados com as doenças diagnosticadas, caracterizou os utilizadores por
sexo e idade e a variação dos motivos de consulta durante o ano.
Um trabalho da autoria de CA. Pereira (1992) sobre as visitas domiciliárias,

no centro de saúde de Montemor-o-Novo, fundamentou-se num estudo
retrospectivo do ficheiro de 13 clínicos gerais. Teve como finalidade
caracterizar os pedidos de visita domiciliaria e tentar escleirecer os factores
que condicionaram as atitudes dos médicos face a esses pedidos.
O Gmpo de Trabalho da Classificação do ICPC (International Classiflcation

of Primary Care) da Associação Portuguesa dos Médicos de Clinica Geral
(APMCG 1992) publicou os resultados dum estudo de âmbito nacional sobre
os novos episódios durante 6 meses, tendo sido considerados os motivos de
consulta, os diagnósticos e os procedimentos. Foram analisados 2388
episódios com 4317 motivos, 3310 diagnósticos e 6221 procedimentos,
resultantes do registo de dados colhidos por 8 médicos em 2856 consultas
numa população de 11646 utilizadores. Os autores concluíram que, apesar de

algumas limitações, o estudo descreve como se apresenta a morbilidade nas

consultas de clínica geral, o que deve promover ajustamentos e mudanças de
ordem epidemiológica e formativa. De todos os estudos publicados
encontrados, este trabalho é o que se reveste de maior utilidade como
referência para a caracterização da prática da Medicina Geral e Familiar.
Sá e Jordão (1993) publicaram o primeiro de três arügos sobre a participação

portuguesa no Estudo Europeu sobre Referenciação em Cuidados de Saúde
Primários. Neste artigo foi feita a descrição da metodolgia seguida para a
realização do estudo e foram caracterizados os médicos participantes, a
população estudada e os dados gerais de referenciação, incluindo os seus
motivos. Neste estudo, em que colaboraram 124 médicos na primeira fase e
99 no estudo de seguimento, registaram-se um total de 58 301 consultas das
quais 1,5% foram visitas domicüiárias. As actividades de rastreio visual e
auditivo foram responsáveis por um número apreciável de referenciações e
os doentes tiveram pouca influência no processo de envio a outros
especialistas.
Um artigo sobre a aplicação da ICPC foi publicado por J.G. Saraiva e M.N.
Saraiva (1993) onde os autores descreveram e compararam os seus exercícios
diários. Os resultados referiam-se a um total de 2327 encontros relativos a
989 doentes observados durante 5 meses. Foram registados 2879 motivos de
consulta (1,2 por consulta), 2594 diagnósticos (1,1 por consulta) e 4412
procedimentos (1,9 por consulta).
Actualmente aguarda publicação um estudo (*) realizado por Ramos e M.L.

Tiago sobre as consultas de clinica geral num meio urbano tendo como
finalidade, numa primeira parte, a análise das necessidades de saúde
expressas e as respectivas decisões clínicas e, numa segunda, os motivos de
consulta e os diagnósticos mais freqüentes. Trata-se dum estudo descritivo
de base institucional executado no Outono de 1992, baseado numa prática de
5 dias de 20 médicos que realizaram 1287 consultas. As principais variáveis
consideradas foram o sexo, a idade, os motivos e a natureza dos problemas de
saúde e os diagnósticos.
Pela análise dos t r a b a l h o s portugueses publicados n e s t a área, r e s u l t a

q u e , a p e s a r do elevado n ú m e r o de c o n s u l t a s realizadas n o â m b i t o d a
M e d i c i n a G e r a l e Familiar, é r e d u z i d a a i n f o r m a ç ã o disponível
c o n d u c e n t e a u m a caracterização da morbilidade q u e se a p r e s e n t a ao
médico de família, e d a forma como ele se c o m p o r t a n a s u a prática.
Assim, a i n d a s à o os e s t u d o s de mortalidade q u e m a i s se a s s u m e m
c o m o r e f e r ê n c i a q u a n d o e s t á em c a u s a a c a r a c t e r i z a ç ã o d o s
A referência a este estudo resultou da amabllidade dos autores que proporcionaram

a leitura da cópia do exemplar entregue para publicação.

I. REVISÃO CRÍTICA DA UTERATURA
problemas de s a ú d e . Contudo, peira edém de g r a n d e s e s t u d o s de b a s e

p o p u l a c i o n a l como é exemplo o I n q u é r i t o Nacional de S a ú d e ,
c o m e ç a m a s u r g i r a l g u m a s b a s e s de d a d o s de â m b i t o regional
a p o i a d a s por meios informáticos que, no futuro, poderão d a r algum
contributo p a r a a comprensão d a morbilidade gerai dos portugueses.
Os t r a b a l h o s centrados n a s c o n s u l t a s e prática d a Medicina Geral e

F a m i l i a r disponíveis n a l i t e r a t u r a i n t e r n a c i o n a l s ã o i g u a l m e n t e
e s c a s s o s . Entre os estudos com envergadura semelhante aos que nos
últimos a n o s se têm difundido em Portugal, referem-se, a título de
exemplo, a l g u n s publicados nos últimos seis a n o s .
No Occasional paper publicado pelo Royal College of General Practitioners

intitulado Practice Activity Analysis, Crombie e Fleming (1988) concluíram
que a análise da actividade prática como a descreveram provou ser um
instrumento eficaz na obtenção da informação para propostas de
intervenção. Este último autor em Consultation rates in English general
practice (Fleming 1989) reviu a metodologia de determinação das taxas de
utilização das consultas e abordou os problemas relativos à definição das
consultas, aos problemas encontrados, às populações em risco, à fiabilidade
dos dados das visitas e às limitações da extrapolação dos dados colhidos
durante periodos curtos.
Gervas (1990) em Morbãidad atendida en Ias servidos de atención primaria

considerou o conceito de morbilidade, os motivos de consulta e os problemas
de saúde identificados. Concluiu que o estudo da morbilidade em cuidados de
saúde primários é um campo inexplorado a nível nacional em Espanha,
embora existam trabalhos locais e nas regiões autônomas.
No capítulo Characteristics of Practice and Practitioners do livro Primary

Care, Concept. Evaluation, and Policy, Barbara Starfield (1992) da
Universidade Jonhs Hopkins refere que a maior fonte de informação sobre a
natureza dos cuidados primários de saúde é o National Ambulatory Medicai
Care Survey, estudo baseado nas consultas de ambulatório que decorre desde
1974, sendo realizado anualmente a partir de 1990. Nos resultados é marcada
a contribuição da Medicina Familiar no total das consultas e a importância
que nestas têm os motivos de consulta e a sua distribuição pelas várias
especialidades. Estabelece, ainda, algumas considerações sobre a importãn -
cia da Educação Médica e da escolha duma especialidade em relação ao futuro
dos cuidados de saúde primáirios nos EUA.
No mesmo ano é publicado o relatório do The European Study of Referrals

from Primary to Secondary Care (COMAC-HSR 1992) no qual Portugal
participou. Nos 15 países envolvidos, com a participação de 1548 médicos
que registaram dados relativos a 860 227 consultas, caracterizaram-se
algumas variáveis com especial importância para compreensão das
referenciações dos cuidados de saúde primários peira os secundários.

Em Reasons for Encounter and Diagnosed Health Problem^: Convergence

Between Doctors and Patients (Britt 1992), 525 contactos em 25 locais de
prática urbana na Austrália permitiram a comparação entre os motivos de
consulta e os diagnósticos registados pelos médicos e os referidos pelos
doentes, contribuindo para a conduta face à prestação dos cuidados e para a
investigação da morbilidade na prática da Medicina Geral e Familiar.
Com o objectivo de conhecer a morbilidade sentida, assim como os

principais motivos de consulta, Bello Lujãn e Suárez Rivero (1993)
realizaram um estudo transversal duma amostra representativa duma
população dum concelho da Grande Canária. As 625 famílias estudadas
compreendendo 2626 pessoas e o tipo de utilização identificada, demonstram
que o médico de familia continua a ser a porta de entrada no sistema de
saúde.
No artigo Características familiares de los hiperutüizadores de los servidos

sanitários de atención primária (Sanchez 1993) foram apresentados os
resultados de um estudo descritivo visando conhecer as características
familiares dos grandes consumidores numa prática de Medicina Familiar,
mediante as variáveis "estrutura" e "função familiar", concluindo pela
importância da abordagem familiar no contexto dos cuidados de saúde
primários e do interesse dos estudos que permitam relacionar as variáveis
familiares com a procura de cuidados.
Na mesma linha de investigação tentando relacionar a funcionalidade

famüiar com os motivos de consulta, Revilla e Rios (1994), publicaram o
trabalho referente a um estudo numa amostra sistemática de 356 utentes
com mais de 18 anos e concluíram pela necessidade do estudo da função
familiar nos indivíduos hiperutüizadores ou que apresentam sinais e
sintomas mal definidos ou problemas de saúde mental.
Dos estudos de morbüldade de dimensão relevante são particular-

mente conhecidos os realizados na Austrália, nos Estados Unidos,
na Holanda e no Reino Unido, pela contribuição que deram,
nomeadamente na determinação da estrutura e dos conteúdos da
formação médica em geral e da Medicina Geral e Famüiar, em
particular. Entre estes salientam-se alguns trabalhos que são,
necessariamente, referência obrigatôría quando se procura caracte-
rízar situações de exercício que suportem as políticas, as decisões
organizativas e as estratégias formativas.
No Departamento de Clinica Geral da Universidade de Limburg em

Maastricht foi criada uma rede de registo de dados da prática de médicos de
familia (Registration Network Family Practices) sob a coordenação de J.F.M.
Metsemakers e colaboradores. Em Março de 1992 duma população calculada
em 80 000 pessoas, 47 médicos em 15 locais de exercício registaram dados de
46 975 doentes com 146 927 problemas de saúde. Foi utilizado um sistema de
"^ A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

I. REVISÃO CRITICA DA UTERATURA
informação que centraliza de forma informatizada uma base de dados

anônima contendo certas características dos utilizadores e todos os
problemas de saúde relevemtes identificados. Esta base de dados permite
obter informação sobre a incidência e prevalência, preenche uma função de
monitorização e fornece dados para actividades de auditoria, de educação
médica e de gestão em saúde. As principais características dos utilizadores
consideradas no estudo sào o sexo, a idade, o estado civil, o tipo de família, o
nível de educação e o esquema de segurança social. Relativamente aos
problemas de saúde registados sào considerados os diagnósticos, o padrão de
queixas, os achados anormais, os factores de risco e a distinção entre
problema activo/passivo. Todos os problemas de saúde sào codificados
utilizando a ICPC — International Classification of Primary Care
(Metsemakers 1992a: 1992b).
O Third National Survey of Morbility in General Practice in Austrália foi

publicado em Outubro de 1992 sob a responsabilidade de Charles Bridges-
Webb e colaboradores com o objectivo de obter informação actualizada,
detalhada e precisa para o futuro planeamento da educação médica, peira
organização dos serviços e para referência a estudos de menor dimensão. O
trabalho foi realizado durante um ano com uma amostra aleatória
estratificada de médicos de família que registaram dados relativos às
caracteristicas dos doentes, aos motivos de consulta, aos problemas de saúde
identificados e aos respectivos procedimentos. Os 495 médicos envolvidos
fizeram registos correspondentes a 945 semanas de trabalho e a 113 468
encontros dos quais 98 796 constituíram a base de dados final. Para as
respectivas codificações foi utilizada a ICPC (Bridges-Webbl992).
A p u b l i c a ç ã o do livro The International Classification of Primary

Care in the European Community (Lamberts 1993a) constituiu u m a
referência obrigatória p a r a a utilização d a ICPC, n o m e a d a m e n t e n a
codificação e c a r a c t e r i z a ç ã o de episódios (problema de s a ú d e ou
d o e n ç a d e s d e o s e u início até à s u a resolução), de e n c o n t r o s , dos
respectivos motivos, dos diagnósticos e dos procedimentos. Na parte
2 d e s s a obra são apresentados dados de e s t u d o s sobre e s t a s varíáveis
em p a i s e s onde a ICPC foi utilizada. Pela s u a importância, parece ser
p e r t i n e n t e a a p r e s e n t a ç ã o de a l g u m a s d a s c a r a c t e r í s t a s d e s s e s
e s t u d o s , cujos resultados serão, posteríormente retomados.
Holanda — Lamberts e colaboradores (1993b), em Transition Project:

duração (1 ano), médicos (38), locais (22), utentes (40 796), encontros
(118 036), consultas (96 790), domicílios (15 344), outros contactos (5902),
motivos
(179 644), problemas e diagnósticos (166 162), procedimentos (286 611),
consultas/ano/utente (2,9), motivos/encontro (1,5), problemas/encontro
(1,4), procedimentos/encontro (2,4), com distribuição por capítulos da ICPC e
com apresentação dos 20 motivos e problemas mais comuns.
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR , UCnirii '01
- ^ lUHLIOTKCA XÇ,
V CKNTfí.VÍ. XZ
PARTE II — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Bélgica —Maeseneer e Brower (1993) em ICPC in Flcmders: dyraçào (2 anos),

inquiridores (94 estudantes), local (Universidade de Ghent), encontros (5609),
consultas (3438), domicílios (2171), motivos (10 107), problemas e diagnós-
ticos (7200), procedimentos (18 053), motivos/encontro (1,8), proble-
mas/encontro (1,3), procedimentos/encontro (3,3), com distribuição por
capítulos da ICPC e com apresentação dos 20 motivos e problemas mais
comuns. Jamoulle (1993) em ICPC in Wcdlonia: duração (6 semanas), médicos
(11), utentes (3 166), encontros (4371), domicílios (1574), motivos/encontro
(1,5), com distribuição por capítulos da ICPC e com apresentação dos 20
motivos e problemas mais comuns.
Itália — Mamon e colaboradores (1993), em ICPC in Italy and San Marino:

duração (1 ano), médicos (15), locais (3), utentes (universo=24 000), encontros
(31 641), consultas (30 945), domicílios (664), sem distribuição por capítulos
da ICPC e com apresentação dos 20 motivos e problemas mais comuns.
Portugal — Luz e colaboradores (1993), em ICPC in Portugal: duração (5

meses), médicos (8), locais (6 centros de saúde), utentes (universo=ll 640),
encontros (2858). consultas (2772), motivos (4317), problemas e diagnósticos
(3310), procedimentos (6221), motivos/encontro (1,5), problemas/encontro
(1,2), procedimentos/encontro (2,2), com distribuição por capítulos da ICPC e
com apresentação dos 20 motivos e problemas mais comuns.
Espanha — M. Fores e colaboradores (1993), em ICPC in Spain: duração (25

dias úteis), médicos (29), locais (6 províncias), utentes (2885), encontros
(3170), domicílios (285), motivos (5739), problemas e diagnósticos (5218),
procedimentos (10 786), motivos/encontro (1,8), problemas/encontro (1,6),
procedimentos/encontro (3,4), com distribuição por capítulos da ICPC e com
apresentação dos 20 moUvos e problemas mziis comuns.
Israel — Yodfat e Weingarten (1993), em ICPC in Israel: duração (10 meses),

médicos (10), locais (3), utentes (2870), encontros (9756), moüvos (12 956),
motivos/encontro (1,3), sem distribuição por capítulos da ICPC e com
apresentação dos 20 motivos e problemas mais comuns.
' °^ A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

2 - FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO
Considerando que a saúde e a doença são entendidas, cada vez mais,
como o resultado de factores múltiplos que podem ser estudados
tendo como enquadramento o modelo biopsicossocial, parece ser
pertinente que, face aos estudos de prevalência que incidem sobre
aspectos particulcires desses factores e â escassez de trabalhos de base
epidemiológica mais abrangentes, se procure ceiracterízar a prática
da Medicina Geral e Familiar. Dever-se-ão, assim, considerar
variáveis que, no seu conjunto, sào conhecidas pela influência que
implicam no estado de saúde dos indivíduos, das famílias e das
comurüdades. Estão neste caso, para além da idade e sexo, o nivel de
escolaridade, a situação profissional, o estado civil, o tipo de
família, a funcionalidade familiar e as condições gerais de
habitação. Também, o tipo de consulta, os motivos que a justificam e
os problemas e diagnósticos encontrados são dados fundamentais
para a compreensão epidemiológica da morbilidade que os médicos
de familia enfrentam nas suas práticas.
Outro aspecto interessante e que a bibliografia nacional e

internacional, neste âmbito do exercício médico contempla duma
forma muito localizada, é a procura da caracterização da
morbilidade nos diferentes tipos sócio-demográficos, nomeada-
mente, nos tipos urbanos (em meio rural, em meio industrial e
grande cidade) e no tipo rural.
A Medicina Geral e Familiar é uma disciplina médica com aspectos

específicos que resultam, para além da grande varíedade de doenças e
de problemas de saúde, muitos deles de ordem psicológica e social, da
prestação de cuidados continuados e da relação com os doentes e as
suas famílias. Destes aspectos fundamentais decorrem as caracterís-
ticas que distinguem a Medicina Geral e Familiar das outras
disciplinas médicas, nomeadamente a importância da identificação

dos problemas de saúde dos assistidos que legitim» a intervenção

médica e a actuação preventiva n u m a população bem definida.
Também a forma como o médico de família desempenha as s u a s
actividades fazem dele o detentor da informação fundamentad para a
comprensão dos fenômenos de saúde e de doença em termos
individuais e colectivos, tal como a que resulta do facto de a maioría
dos problemas de saúde, na forma e no contexto em que se
apresentam aos médicos de família, não serem observados pelos
outros especialistas.
Naturalmente que de todos os aspectos considerados, os motivos de

consulta e os problemas de saúde, pela sua relevância em Medicina
Geral e Familiar, sào os aspectos que mais têm sido estudados.
Relativamente aos primeiros, constituem o "passaporte" para o
acesso aos cuidados de saúde e, da interpretação que os utentes e os
médicos deles fazem, resulta todo o processo subsequente da
prestação desses cuidados, mormente o raciocínio clínico e a decisão
médica que nos problemas de saúde Identificados e nos diagnósticos
formulados, encontra a fundamentação dos procedimentos dos
médicos de família. No que se refere aos problemas de saúde, a sua
identificação em termos de freqüência, de distribuição pelas áreas do
saber e do desempenho médico e, ainda, a relação com as
características dos utilizadores e dos prestadores, deve constituir
uma base firme onde se devem apoiar, para além das actuações dei
política, de organização e de investigação, a intervenção educativa
médica nos domínios da promoção da saúde, da prevenção da doença^
do diagnóstico, do tratamento, da vigilância, da reabilitação e dosi
cuidados de saúde em continuidade.
A maioría dos países desenvolvidos tem demonstrado um interesse

crescente na necessidade de obter informação mais detalhada e
especifica sobre os respectivos sistemas de saúde, nomeadamente a
relacionada com o sector dos cuidados de saúde primários cuja
importância é cada vez mais reconhecida. Neste âmbito, enquanto
alguns países apenas possuem estudos de pequena dimensão e de
âmbito localizado, outros têm sentido a necessidade de construir
bases de dados nacionais ou regionais, com finalidades de ordem
epidemiológica, econômica, organizativa, educativa e de actuação
política global.
O contributo institucional, de organizações associativas e de grupos

profissionais para o desenvolvimento dessas bases de dados tem
assumido um importante relevo. São conhecidos os exemplos do
Reino Unido (Royal College of General Practitioners e os National
'°* A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

2. FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO
Study of Morbidity in General Practice), da Universidade holsindesa

de Limburg (Registration Network Family Practices), da Universida-
de de Auckland da Nova Zelândia (WaiMedCare Medicai Survey) e de
experiências similares desenvolvidas, entre outros, no Canadá, na
Bélgica e nos Países Escandinavos.
É universalmente aceite que as consultas dos médicos de família,

independentemente da forma orgeinizativa de cada sistema de saúde,
expressam marcadamente o modo como o respectivo sistema
responde às necessidades sentidas e expressas pelas populações que a
ele recorrem. Esta situação leva a admitir que a consulta, como
espaço e tempo de relação, em que é suposto haver prestação de
cuidados de saúde, é a forma mais freqüente e genuína do exercício
médico, permitindo, medíEmte os dados com ela relacionados, obter
informação epidemiológica, nomeadamente de morbilidade, de
caracterização dos utilizadores, dos seus principais problemas de
saúde e, também, do desempenho profissional. Esta informação é
fundamental para a adequação da prática da Medicina Geral e
Famüiair ás necessidades de saúde dos utilizadores, das suas famílias
e da comunidade, resultando, obviamente, essa adequação, de vários
factores, entre os quads é primordial o desempenho implicado pelas
competências promovidas pela Educação Médica.
O modelo, a organização e a constítuição duma base de dados que

possibilite a informação necessária às intervenções acimas citadas
parece ser uma estratégia indispensável para que a adequaçáo e a
qualidade sejam atributos presentes nas actuações que visam o
desenvolvimento da prestação dos cuidados de saúde. Se essa base de
dados permitir caracterizar quem procura o médico de família, as
razões porque o consulta e os problemas de saúde que apresenta,
seguramente que se traduzirá num contributo importante para o
processo formativo dos médicos, nas suas vertentes pré-graduada,
pós-graduada e de formação permanente.
Portanto, a base de dados que suportará o estudo de caracterização da

prática da Medicina Geral e Familiar na zona sul do Continente,
resultcirá da utilização duma amostra significativa de consultas, nas
quais, para além de aspectos sócio-demográficos dos utentes dos
centros de saúde, se colhem dados referentes aos motivos de consulta
e aos problemas de saúde. Esta base foi desenhada de modo a permitir
a análise de vários contextos de prática e o cruzamento de dados que
promovam a informação pertinente ao desenvolvimento e qualifica-
ção do ensino pré-graduado em geral e, em particular, da Medicina

PARTE U — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Geral e Familiar. O presente estudo pretende ser u m a parte desse

contributo.
'^ A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

3 - MÉTODOS
A Ccuracterizaçâo da pratica da Medicina Geral e Familiar resultou

dum trabalho de investigação com os atributos dum estudo de tipo
descritivo, exploratório, de base populacionad. Como tal, obedeceu a
um modelo metodológico que obrigou à identificação das populações
envolvidas, das variáveis a estudcir, da sua operacionalização, da
forma de colheita dos dados, do seu processamento e da Emálise dos
resultados. Dado que para a recdizaçâo do estudo foi necessária uma
base de dados, a explicitaçào das estratégias seguidas para a sua
construção assume um especial relevo que, neste capítulo, também
nào podia deixar de ser considerada.
3. 1 - População
Tradicionalmente (Cochran 1977), distinguem-se a população alvo e
a população estatística ou amostrada, com as inerentes conseqüên-
cias inferenciais (Figura 1).

PA -População alvo
PE -Populaçãoestatística
a -amostra
Figura 1 - Populações e amostra
3. 1. 1 - População alvo
A delimitação espacial da população alvo implica o conhecimento da

divisão administrativa do território e dos níveis de organização do
Serviço Nacional de Saúde.
A problemática da informação estatistica regional, cuja complexida-

de é inerente à multiplicidade dos seus utilizadores nacionais e
regionais, conduziu a decisões normativas centradas na Comunidade
Econômica Européia. A norma comum, designada por Nomenclatura
das Unidades Territoriais para Fins Estatísticos (NUTS), é consti-
tuída por três níveis de agregação (I, II e III), cuja fixação concreta em
cada Estado membro corresponde quer a caracteristicas especificas
nacionais, quer às condicionantes e aos objectivos espaciais das
políticas nacionais de desenvolvimento regional. Em Portugal, a
Resolução n« 34/86, de 26 de Março (Presid. Cons. Müi.1986), com as
alterações introduzidas pelo Decreto-Lei n^ 46/89, de 15 de Fevereiro
(M. Plan. Adm. Territ. 1989), fixa os três níveis da NUTS (Quadro 1 e
Figura 2).

3. MÉTODOS
Quadro I
Nomenclatura das Unidades Territoriais para Fins Estatísticos (NUTS)
NÍVEL I NÍVEL 11 NÍVEL III

Região Autón. Açores Região Autón. Açores Região Autón. Açores
Região Autón. Madeira Região Autón. Madeira Região Autón. Madeira
Minho — Lima
Cavado
Ave
Norte Grande Porto
Tàmega
Entre Douro e Vouga
Douro
Alto Tràs-os-Montes
Bciixo Vouga
Baixo Mondego
Pinhal Litoral
Pinhal Interior Norte
Centro Pinhal Interior Sul
Continente Dão — Lafões
Serra da Estrela
Beira Interior Norte
Beira interior Sul
Cova da Beira
Oeste
Grande Lisboa
Lisboa e Vale do Tejo Península de Setúbal
Médio Tejo
Lezíria do Tejo
Alentejo Litoral
Alentejo Alto Alentejo
Alentejo Central
Baixo Alentejo
Algarve Algarve

PARTE lí — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Figura 2
Nomenclatura das Unidades Territoriais para Fins Estatísticos (NUTS)
(Instituto Nacional de Estatística, 1994)

3. MÉTODOS
O território nacional integra assim três unidades de nível 1, sete de

nível II e trinta de nivel 111, abrangendo 405 concelhos ou
municípios. O Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo
Decreto-Lei n- 11/93, de 15 de Janeiro (M. Saúde 1993), considera
cinco regiões de saúde, divididas em 18 sub-regiões correspondentes
aos distritos do continente e integradas por 275 áreas de saúde
equivalentes aos seus municípios (Quadro II e Figura 3).
Quadro II
Níveis de Organização do Serviço Nacional de Saúde
SUB-REGIÕES ÁREAS
REGIÕES SEDES
(Distritos) (Concelhos)
Braga 13
Bragança 12
Norte Porto Porto 17 66
Vi8ma do Castelo 10
Vila Real 14
Aveiro 19
Castelo Branco 11
Centro Coimbra Coimbra 17 101
Guarda 14
Leiria 16
Viseu 24
Lisboa Lisboa 15
e Lisboa Santarém 21 49
Vale do Tejo Setúbal 13
Beja 14
Alentejo Évora Évora 14 43
Portalegre 15
Algarve Faro Faro 16 16
Total 275

PARTE 11 — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁVCA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Figura 3
Níveis de Organização do Serviço Nacional de Saúde

3. MÉTODOS
Para além dos critérios imediatos de exequibüidade logística e de

coincidência com os limites dos níveis do Serviço Nacional de Saúde,
houve a preocupação de se respeitar a tradicional área de influência
da Faculdade de Medicina onde esta dissertação vai ser apresentada,
e ainda, o cuidado de se considerarem certas ratões de índole
institucional e organizativa como as áreas hospitalares, as Comis-
sões Regionais dos internatos médicos, algumas Coordenações de
internatos complementares e os Institutos de Clínica Geral. Surge
assim o conceito de "Zona Sul" como o conjunto das sub-regiões de
saúde (Beja, Évora. Faro, Lisboa, Portalegre, Santarém e Setúbal)
incluídas n a s Regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve
(Figura 4). A este território corresponde uma população presente de
4 070 317 habitantes, no Censo de 1991.
A caracterização administrativa e demográfica da Zona Sul f£iz-se

nos quadros III, IV e V, onde se cruzam os níveis II e III da NUTS com
as sub-regiões de saúde. As divisões administrativas (concelhos e
freguesias), bem como as áreas destas autarquias, foram extraídas da
Notícia Explicativa fV. 1 Carta Administrativa (Grupo Trab. do AÜas
1988). Os dados sobre a população residente sào resultados
provisórios fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística, os
únicos disponíveis quando o inquérito foi planeado (INE 1992). O
cotejo destes valores com os resultados pré-definltivos (INE 1993),
agora corüiecidos, apontam variações percentuais insignificantes (a
diferença global foi de 0,21%), tanto para os níveis da NUTS como
para as sub-regiões de saúde.

Figura 4
Demarcação da Zona Sul por regiões, sub-regiões (distritos)

e áreas de saúde (concelhos)
114 A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

3. JWÉTODOS
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1

PARTE II — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR
De notar que, tendo Zona Sul uma definição de bgê distrital, os

limites de Lisboa e Vale do Tejo (nível II) não coincidem totalmente
com os limites da Zona. Assim, há seis concelhos do Oeste (nível 111
incluído nesta Região) que pertencem ao distrito de Leiria e, por-
tanto, são exteriores à Zona Sul (a branco na Figura 4). Inversamen-
te, o concelho de Mação é exterior a Lisboa e Vale do Tejo, mas per-
tence ao distrito de Santarém e, portcmto, está incluído na Zona Sul.
Relativamente ao Continente, a importância da população alvo

(Zona Sul) resulta, dos pontos de vista administrativo, demográfico e
de estruturas sanitárias, do facto de representar u m valor á volta de
40% para os indicadores considerados (Quadro VI), com a notória
excepção do número de freguesias.
Quadro VI
Divisão administrativa, Demografia e Estruturas Sanitárias

da Zona Sul comparadas com Portugal Continental
CONTINENTE ZONA SUL
Número Percentagem
Distritos 18 7 38.9
Concelhos 275 108 39,3
Freguesias 4005 827 20,6
Áreas 88 789 43 183 48,6

População 9363 800 4 070 317 43,5
Densidade 105,5 94,3 —
Sub-regiões (ex AFIS) 18 7 38,9

Áreas de Saúde 275 108 39,3
Centros de Saúde 345 141 40,9
Clínicos Gerais 5 895 2 471 41,9

3. MÉTODOS
3.1. 2 - População estatística

A p o p u l a ç ã o estatística ou a m o s t r a d a define-se como a p o p u l a ç ã o
consumidora dos 141 centros de s a ú d e d a Zona Sul.
E s t a p o p u l a ç ã o é u m s u b c o n j u n t o d a p o p u l a ç ã o inscrita n a s listas
d o s 2 4 7 1 médicos de família que exercem n e s s e s centros e que, por
s e u turno, representa u m a fracção d a s u a população dependente.
A F i g u r a 5 m o s t r a a relação e n t r e a s p o p u l a ç õ e s d e p e n d e n t e ,
r e g i s t a d a e c o n s u m i d o r a e permite q u e a p o p u l a ç ã o alvo se p o s s a
redefinir como a "reunião" d a população d e p e n d e n t e dos 141 centros
de s a ú d e d a Zona Sul.
U D j = População Alvo U Cj = População Estatística

i= 1 i=l
Dl Dr D.
Ri R2 Rn
Cl C2 Cn
1
Dj - Dependente 1 Rj - Registada Cj - Consumidora
• Figura 5 - População alvo e população estatística

3. 2 - Variáveis
3. 2.1 - Agrupamento
Do Utente — o número de utente. as iniciais do nome, o número de
processo individual e ou o número de processo familiar, o sexo, a
idade, a etnia, a escolaridade, a situação profissional, o estado civil
o tipo de familia, a funcionáiidade familiar e as condições gerais de
habitação.
Da Estrutura Sanitária — a sub-região (ex-administração regional de

saúde), o centro de saúde, o seu tipo sócio-demográfico e o número do
inquiridor.
Do Encontro — o mês, o dia da semana, o ano, o local de consulta, os

motivos de consulta, o número de motivos, os problemas de saúde, o
tipo de problema, o número global de problemas e o de problemas
activos e inactivos.
De todas as variáveis consideradas, o número de utente, as iniciais

do seu nome, os números dos processos individual e familiar, o
número do inquiridor, o dia da semana , o mês e o ano tiveram valor
meramente informativo. Efectivamente, não se destinaram a
qualquer tipo de tratamento viscmdo a obtenção de resultados no
âmbito dos objectivos do estudo mas, tão somente, permitiram a
identificação dos utentes e respectivas fichas e processos clínicos, em
caso de omissões de dados ou necessidade de informações comple-
mentares.
3. 2. 2 - Operacionalização
Número do utente — Foi atribuído centralmente, por nós, quando da
recepção das fichas de dados e, em cada inquiridor, a numeração
obedeceu a um critério cronológico segundo a data de observação.
Número do inquiridor — Atribuído centralmente (de 0 1 a 65), segundo

uma numeração seqüencial numa dupla ordenação por critério alfa-
bético, respectivamente por sub-regiões e por centros de saúde na
áurea geográfica de realização do estudo. Registado pelo inquiridor em
cada ficha de registo permitiu em qualquer circunstância não só o
relacionamento directo com o respectivo titular, mas também todo o

3. MÉTODOS
procedimento de arquivo e de operacionalização informática, nome-

adamente no que respeitou a outras variáveis como a sub-região de
saúde, o centro de saúde e o tipo sócio-demográfico do contexto de
prática. A simples associação do número do inquiridor com o
número do utente permitiu a identificação imediata da ficha dos
respectivos dados registados.
Tipo sócio-demogràfico — O perfil do utente, os seus motivos de

consulta e os seus problemas de saúde parecem depender dos
contextos demográfico, sócio-económico e cultural. A prática da
Medicina Gered e Familiar num agregado populacional, definido por
certas coordenadas espacio-temporais, implica a consideração do
valor actual das variáveis que descrevem esses contextos. A procura
de predominãncias comunitárias, estruturais e comportamentais,
exigiria um moroso trabalho, de índole demográfica e sociológica
que, face ã s características e finalidade do presente estudo, se
afiguraria desajustado e eventualmente com Ilusória aparência de
precisão e objectividade. Optou-se, assim, por uma avaliação
impressionista e subjectiva, solicitada às Comissões Instaladoras
das Administrações Regionais de Saúde da área geográfica do estudo
que, face á listagem das unidades de saúde (centros e extensões de
saúde) classificaram as comunidades por eles servidas de acordo com
a sua vivência das respectivas realidades sociológicas. Tendo sido
considerados, a priori, os quatro tipos de unidades de saúde, abaixo
descriminados e recolhidos os resultados das informações das
Comissões Instaladoras referidas, verificou-se que a expressão
reduzida de uma outra situação em que as características rurais,
urbanas, industriais e piscatórias se associam (Tipo A3), não
justificava a identificação dum quinto tipo sócio-demográfico de
características mistas. Assim, para efeito do estudo foram
considerados os seguintes tipos (o Tipo A3 foi englobado pelo Tipo 3):
Tipo 1 - Rural Tipo 3 - Urbano em meio industrial

Tipo 2 - Urbano em meio rural Tipo 4 - Grande cidade
Local da consulta — Esta variável foi dicotomizada nas hipóteses

"centro de saúde" e "domicílio".
Iniciais do utente — Correspondendo ãs iniciais do nome de cada

utente observado, o inquiridor utilizou até três letras para a respecti-
va identificação.

Números do Processo individual e do Processo familiSLr — De a c o r d o

com o s i s t e m a utilizado e m c a d a centro d e s a ú d e o n d e t r a b a l h a v a o
inquiridor, c a d a u t e n t e e r a identificado pelo n ú m e r o do s e u processo
i n d i v i d u a l ou familiar e p o r a m b a s a s r e f e r ê n c i a s em a l g u m a s
situações em que elas coexisticim.
Como j á foi Einteriormente referido, a s iniciais do nome do utente e

os números dos seus processos individual e familiar foram m e r o s
e l e m e n t o s de identificação q u e , c o m p l e m e n t a d o s com os valores d e
o u t r a s variáveis, t a i s como o sexo, a idade e a data da observação,
p e r m i t i r a m recuperéir informação o m i s s a e detectar e v e n t u a i s obser-
vações repetidas.
Sexo — Foi a ú n i c a variável dicotômica per se considerada.
Idade — A idade do u t e n t e c o n s i d e r a d a p a r a o registo foi a q u e , n a

a l t u r a d a observação, t r a d u z i a o n ú m e r o de a n o s completos o u o
n ú m e r o de meses completos nos casos de idades inferiores a u m a n o .
Etnia — Na a u s ê n c i a de u m a classificação c o n s e n s u a l p a r a e s t a
variável optou-se por utilizar, p a r a fins de registo, u m ou dois t e r m o s
referentes ao país de origem ou a caracteristicas s o m á t i c a s , lingüís-
ticas, religiosas ou de o u t r o s a s p e c t o s c u l t u r a i s . E s t a decisão r e s u l -
tou do facto de ser esperado q u e a maioria d a s observações recairiam
n a m o d a l i d a d e "branca" e q u e seria possível a posteriori, de a c o r d o
com os r e s u l t a d o s , e n c o n t r a r a forma de a g r u p a m e n t o mais a d e q u a -
da à finadidade do e s t u d o .
Escolaridade — Face ã grande variabilidade de classificações

utilizadas e às versões diversas obtidas em contactos com o
Ministério d a E d u c a ç ã o , quemdo colocado o p r o b l e m a s d a s reformas
e d u c a t i v a s o p e r a d a s e d a finalidade d a classificação p r e t e n d i d a ,
o p t o u - s e pela e s t r u t u r a ç ã o classificativa a b a i x o referida, o n d e
r e l a t i v a m e n t e a c a d a o b s e r v a ç ã o se indicava o m a i s elevado nivel
atingido, completo ou n ã o .
Analfabeto - não lê nem escreve
Lê e escreve - embora sem escolaridade formal
Pré-escolar - freqüência de jardim de infância
Primária - 4- Eino de escolaridade, antiga 4- classe
Preparatória - 6- ano de escolaridade, equivalente ao antigo 1- ciclo liceal
Básica - 9- ano de escolaridade, equivalente ao 2- ciclo liceal

3. MÉTODOS
Secundária - 12- ano de escolaridade, equivalente ao 3= ciclo liceal

Profissional - alternadamente, a via directa de 5 anos pós-escolaridade
primáiria, ou o ensino básico seguido de dois ou mais anos
profissionalizantes. Incluir os antigos cursos comerciais e
industriais
Superior - Universidades, Escolas Superiores e Institutos Politécni -
COS
Náo aplicável - quando pela idade ou por condição física ou mental

nenhuma das situações anteriores se pode aplicar
Situação profissional — Dado o c o n h e c i m e n t o d a s s i t u a ç õ e s pro-

fissionais m a i s freqüentes, a p e n a s se indicava u m a d a s modalida-
d e s d a seguinte classificação utilizada:
Trabalhador activo Estudante

Desempregado Outra situação
Reformado Não aplicável
Doméstica
As cinco p r i m e i r a s d e s i g n a ç õ e s deveriam englobar a m a i o r i a dos

c a s o s em q u e a s m o d a l i d a d e s s ã o c o n s i d e r a d a s i s o l a d a m e n t e . Nas
situações em que u m utente pudesse reunir d u a s delas que não fossem
logicamente incompatíveis, por exemplo, t r a b a l h a d o r e e s t u d a n t e ,
reformada e doméstica, determinou-se a seqüência de prioridades:
Reformado > Trabalhador activo > Desempregado > Doméstica > Estudante
N e s t a o r d e n a ç ã o , p e r a n t e u m a relação e n t r e d u a s m o d a l i d a d e s
compatíveis, contíguas ou não, deveria ser indicada a p e n a s a s i t u a d a
à e s q u e r d a . Por exemplo, o trabalhador-estudante seria classificado
como trabalhador activo. O conceito de não aplicável foi utilizado
q u a n d o o u t e n t e , pela s u a idade ou pela s u a condição física e ou
mental não p u d e s s e ter exercido ou vir a exercer u m a profissão.
Estado civil — Relativamente ao e s t a d o civil foram c o n s i d e r a d o s os

i t e n s abaixo indicados, s e n d o r e g i s t a d a como não aplicável t o d a a
s i t u a ç ã o q u e , pela s i t u a ç ã o p s í q u i c a ou pela i d a d e n ú b i l legal
(actualmente de 16 a n o s p a r a a m b o s os sexos), n ã o p u d e s s e ser neles
contemplada.
Solteiro Divorciado
Casado Coabitação
Viúvo Nâo aplicável

Tipo de família — P a r a efeitos de o p e r a c i o n a l i z a ç ã o ^ e s t a variável,

foi c o n s i d e r a d a a seguinte classificação de família:
Nuclear - duas gerações em linha directa e seqüencial. Não há linhas
colaterais nem saltos de gerações.
Unitária - uma única pessoa, vivendo só.
Alargada - coexistência de várias gerações, com linhas directas e/ou
colaterais.
Monoparental - um só progenitor com os filhos.
Reconstruída - formação após uma ou mais estruturas dissolvidas.
Outra - incluir também as repúblicas de estudantes, as comunida-
des religiosas e os lares de idosos.
Funcionalidade Familiar — Face à dificuldade d e e n c o n t r a r u m a
classificação simples q u e permitisse a n o t a ç õ e s s o b r e e s t a variável,
c o n s i d e r o u - s e como referência u m a l i s t a g e m de i n d i c a d o r e s de
disfuncionalidade a p o n t a d o s por Christie-Seely e a eventual
a v a l i a ç ã o d a f u n c i o n a l i d a d e familiar p e l a utilização de m é t o d o s
específicos. Na referida listagem c o n s t a v a m c o m o i n d i c a d o r e s d e
disfuncionalidade:
- Sintomas inespecíficos em doentes sem doença orgânica e com grande

consumo de consultas;
- Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes a
diferentes membros da família;
- Dificuldade de controlo de doenças crônicas, particularmente as que
requerem a intervenção de outros familiares;
- Graves problemas emocionais ou de comportamento;
- Efeito mlmético, sobretudo após doença grave na família
- Problemas conjugais e sexuais;
- Triangulação, sobretudo com a criança;
- Doenças relacionadas com os estilos de vida e com o ambiente;
- Doenças nas fases de transição do ciclo de vida;
- Morte na família, acidente grave, divórcio,etc.
- Sempre que o modelo biomédico tradicional se apresente inadequado ou
insuficiente.
C o n j u g a n d o a p r e s e n ç a ou a a u s ê n c i a d e u m o u m a i s d e s t e s
i n d i c a d o r e s e a eventual utilização pelos inquiridores de i n s t r u m e n -
t o s d e avaliação d a funcionalidade familiar, c o n s i d e r a r a m - s e os
s e g u i n t e s itens classificativos:

3. MÉTODOS
Funcional - Indicadores ausentes e a avaliação confirma-

va a funcionalidade
Supostamente funcional - Indicadores ausentes e avaliação não
realizada
Disfuncional - Indicadores presentes e a avaliação confir-
mava a disfuncionalidade
Supostamente disfuncional - Indicadores presentes e avaliação não
realizada
Não caracterizada
Condições gerais de habitação — Por conhecimento directo do

Inquiridor ou tendo em conta dados obtidos em contactos anteriores
e informação indirecta ou directa na altura da observação consi-
derou-se a possibilidade de uma avaliação sobre as condições do
ambiente do utente estudado e o respectivo registo com os itens
salubre ou insalubre , de acordo com critérios como: local de
residência, tipo de habitação, tipo de locação, n- de divisões, n- de
ocupantes, distribuição de energia eléctrica e água, condições de
higiene, rede de esgotos, etc. A impossibilidade desta caracterização
por qualquer tipo de circunstância correspondeu ao item não
caracterizado.
Das variáveis relacionadas com o encontro foram registados o dia, o

mês e o ano da consulta. Embora eventualmente pudessem
evidenciar flutuações sazonais, mensais ou semanais relativamente
a outras variáveis estudadas, apenas foram consideradas para a
ordenação cronológica das fichas de registo e para a verificação da
existência de repetição de observações de utentes ou de incongruên-
cias de registo.
Todos os dados referentes a motivos de consulta e a problemas de

saúde foram colhidos em encontros directos, face a face, entre o
médico inquiridor e o utente. Para que fosse possível alcançar a
desejável uniformidade no seu processo de registo, foi dada aos
inquiridores uma lista traduzida de títulos condensados da ICPC ^*',
facilitando, também, deste modo a codificação que foi realizada
A versão portuguesa da lista de títulos condensados foi gentilmente cedida pelos Drs. Júlio
Saraiva c Maria Natàlla Saraiva, membros do Grupo Português da ICPC — APMCG, tendo como
publlcaçào original de referência a ICPC /International Classification of Primary Care. da
Universidade de Amsterdão.

centralmente (vide Codificação). Ainda, para promover o máximo de

rigor, essas variáveis foreim definidas do seguinte modo:
Motivo de consulta — Queixa (sintoma, síndrome, doença) ou qual-

quer outra razão expressa pelo paciente para justificar a sua procura
de cuidados médicos. O motivo escolhido deveria ser o mais próximo
possível das afirmações expressas pelo doente e clarificada pelo
médico com um mínimo de alterações, de modo a ser reconhecível
pelo paciente como uma aceitável descrição do seu pedido.
Problema de sáude — Qualquer facto que precisou, precisa ou pode

precisar de administração de cuidados de saúde e afectou ou pode
significativamente afectar o bem estar físico ou emocional do
paciente. Esta definição inclui diagnósticos, padrões de queixas,
achados anormais, factores de risco e outros problemas. Os
problemas deveriam ser registados com o mais alto grau de espe-
cificação possível no momento do encontro. Os problemas foram
registados n a s modalidades de problema activo e de problema
inactivo.
Problema activo — Consideram-se activos todos os problemas de

saúde que persistem de épocas anteriores ou que começam no
momento da anotação, desde que necessitem de medidas diagnos-
ticas, terapêuticas e/ou de seguimento.
Problema inactivo — Consideraram-se como inactivos todos os

problemas de saúde que não afectando, na altura, o utente, deveriam
ser tidos em conta, quer por motivos de controlo, quer devido a uma
possível reactlvação da doença, quer ainda por serem potencial-
mente incapacitantes.

3. MÉTODOS
3. 3 - Amostra
O presente trabalho não visa estudar a morbilidade numa população,
(somente a abordagem epidemiológica conduziria a estimas eficazes
dos respectivos indicadores), mas sim determinar perfis de
utilizadores e caracterizar a freqüência dos motivos de consulta e dos
problemas de saúde num tipo de prática médica — a da Medicina
Geral e Familiar. Outras práticas (hospitalar, urgência, privada)
forneceriam resultados necessariamente diferentes.
No intjuérito que serviu de apoio a este o estudo, o número de

variáveis consideradas ultrapassa 1300, na sua maioria nominais e
dicotômicas. Assim, o cálculo da dimensão da amostra, necessária
para obter para todas elas um grau de precisão pré-estabelecido,
exigiria que se estimasse as suas variabiUdades, o que constituiria
uma tarefa demorada e apenas de aparente objectividade. Atendendo,
ainda, à duração da recolha de dados, ao tipo de amostragem
utilizada e às inevitáveis perdas por incumprimento do processo
metodológico, decidiu-se fixar arbitrariamente, por excesso, o valor
de 20 000.
Os dellneamentos observacionais comportando múltiplas variáveis

independentes implicam, quase obrigatoriamente, a amostragem
estratificada. Neste escolheu-se como critério primário a tipologia
sócio-demográjica e como critério secundário as sub-regiões de saúde
(= distritos) para ter em conta as eventuais variações regionais
dentro do mesmo tipo. A distribuição dos 20 000 utentes inquiridos
pelos 23 estratos fez-se proporcionalmente à sua população (Quadros
VII e VIII), de acordo com a fórmula anexa ao Quadro VIII onde:
Uij - número de utentes da amostra por célula
U.. - número total de utentes
P ij - população na célula em referência
P.. - população total

Quadro VII
População Presente na Zona Sul
(resultados provisórios do Censo de 1991)
Tipo de Centro de S a ú d e
Distritos 1 2 3 3A 4 Totais
Beja 131 111 37 114 168 225
Évora 83 866 89 282 173 148
Faro 96 731 2427 257 439 9732 366 329
Lisboa 182 166 69 864 579 626 1246 484 2 078 140
Portalegre 68 596 64 848 133 444
Santarém 112 361 99 699 124 168 104 855 441083
Setúbal 69 757 221901 200 554 12 233 205 503 709 948
Totais 744 588 585 135 1 161 787 21965 1556 842 4 070 317
Quadro VIII
Amostra estratificada por tipo de centro de saúde e por distrito
(cálculo do número de utentes*)
Tipo de Centro de Saúde

Beja 645 182 827
Évora 412 439 851
Faro 475 12 1265 48 1800
Lisboa 895 343 2848 6 125 10211
Portalegre 337 319 656
Santarém 552 490 610 515 2 167
Setúbal 343 1090 985 60 1010 3488
Totais 3 659 2 875 5 708 108 7 650 20 000
u..P„ 20 000
"ij = xPii =0,004 913 622 xPj:
p..
4 070 317 '' ''

3. MÉTODOS
A enorme variabilidade destes 23 valores (coeficiente de variação

igual a 145% da sua média) acarretou a impossibilidade de atribuir
quotas iguais de utentes a cada inquiridor (por exemplo, 400 observa-
ções para cada um de 50 inquiridores).
A solução encontrada consta do Quadro IX, onde se introduzem os

conceitos de módulo semanal (mj = dfx Oi= número de dias por
semana em que se realizaram observações x número de observações
em cada dia) e módulo global ( Mf = 48 mf +24, onde 48 é o número de
semanas do inquérito e 24 a estimativa do número de consultas
domiciliárias realizadas durémte este periodo).
Quadro IX
Cálculo dos módulos semanais e globais na amostra
m^ =dj 0(
u 1x1 1x3 2x2 1x5 2x3 2x4 u' A = u' - u

Ml =48m,+24
72 168 216 264 312 408 N %
12 0 - 12 -100.00
48 1 72 + 24 + 50.00
60 1 72 + 12 + 20.00
182 1 168 - 14 - 7.69
319 1 312 - 7 - 2,19
337 2 336 - 1 - 0,30
343 2 336 - 7 - 2,04
343 2 336 - 7 - 2,04
412 1 408 - 4 - 0,97
439 2 432 - 7 - 1.59
475 1 1 480 + 5 + 1,05
490 1 1 480 - 10 - 2,04
515 2 528 + 13 + 2,52
552 2 1 552 0 0
610 2 624 + 14 + 2,30
645 3 648 + 3 + 0,47
895 1 1 1 888 - 7 - 0,78
985 1 2 984 - 1 - 0,10
1010 2 1 1032 + 22 + 2,18
1090 1 2 1080 - 10 - 0,92
1265 4 1248 - 17 - 1.34
2848 7 2856 + 8 + 0,28
6125 15 6120 - 5 - 0,08
20000 2 12 7 4 11 29 19992 - 8 - 0,04

Procurando minimizar di, obtiveram-se seis tipos de módulos

semanais e os correspondentes módulos globais. 'Neste quadro
indicam-se, n a coluna u, os valores teóricos do número de utentes
nos 23 estratos da amostra, calculados no Quadro VII, mas agora
ordenados de modo crescente. Na coluna u' inscrevem-se os resulta-
dos das combinações lineares dos módulos globais (u' = Z ni Mi) que
melhor se ajustam aos correspondentes valores de u. Nas d u a s
colunas da direita mostram-se as diferenças A = u'- u.
Nos Quadros X e XI apresentam-se os resultados finais do ajusta-

mento para utentes e inquiridores e no Quadro XII a distribuição dos
módulos globais por inquiridores e utentes.
Quadro X
Ajustamento dos módulos globais para a estratificação da amostra

por distrito e tipo de centro de saúde
Tipo de Centro de S a ú d e
Beja 3x216 168 816
Évora 408 2x216 840
Faro 3 1 2 + 168 0 4x312 72 1800
Lisboa 408+264+216 2x168 7x408 15x408 10200
Portalegre 2x168 312 648
Santarém 216+2x168 312+168 2x312 2x264 2184
Setúbal 2x168 2x408+264 2x408+168 72 408+2x312 3504
Totais 3648 2808 5712 144 7680 19992

3. MÉTODOS
Quadro XI
Distribuição dos inquiridores pelos estratos da amostra por distrito

e tipo de centro de saúde

Beja 3 1 4
Évora 1 2 3
Faro 2 4 1 7
Lisboa 3 2 7 15 27
Portalegre 2 1 3
Santarém 3 2 2 2 9
Setúbal 2 3 3 1 3 12
Totais 16 11 16 2 20 65
Quadro XII
Distribuição dos módulos globais por inquiridos e utentes
Inquiridores Utentes
M N % N %
72 2 3,1 144 0.7
168 12 18,5 2 016 10.1
216 7 10.8 1512 7,6
264 4 6.2 1056 5,3
312 11 16.9 3432 17,2
408 29 44,6 11832 59,2
Totais 65 100.0 19 992 100.0

Em cada um dos 23 estratos fez-se a amostragem aleatória simples,

com reposição, dos centros de saúde correspondentes'à distribuição
dos 65 inquiridores, tendo sido seleccionados 63 centros de saúde.
A escolha dos inquiridores foi feita de modo não aleatório entre os

respectivos clínicos gerais, tendo em conta o conhecimento directo
ou indirecto do seu perfil humano e profissioncd, pela participação
de quase todos eles, nas actividades relacionadas com o Instituto de
Clínica Geral da Zona Sul.
Cada inquiridor seguiu o módulo que lhe foi atribuído e, para efeito
do estudo, cada utente foi observado apenas uma vez (no centro de
saúde ou no domicílio), o que corresponde a uma amostragem sem
reposição.
Nas figuras 6, 7 e 8, mostra-se a implantação geográfica da amostra,

onde a ponteado escuro estão representadas as áreas dos concelhos
integrantes da amostra.

3. MÉTODOS
Figura 6
Implantação da amostra na Zona Sul (com excepção da Grande Lisboa)

Figura 7
Implantação da amostra na Grande Lisboa
(com excepção do concelho de Lisboa)

3. MÉTODOS
Figura 8
Implantação da amostra na Área de Saúde (concelho) de Lisboa

3. 4 - Observação
Relativamente à estratégia observacional foram considerados os

aspectos referentes aos inquiridores, ã ficha do utente e às instruções
dadas aos inquiridores para a colheita e envio dos dados observados.
3. 4. 1 - I n q u i r i d o r e s
A cada um dos inquiridores que participaram no estudo, foi

fornecida uma Ficha do Inquiridor constituída por d u a s partes. A
primeira, ocupando todo o rosto, foi destinada á anotação de dados
relativos ao inquiridor e à sua prática. A segunda, no verso, foi
concebida paxá o registo cronológico do trabalho executado pelo
inquiridor e, como em secção própria adiante se descreve, constituiu
um instrumento de grande valia no conjunto das estratégias
desenvolvidas para a monitorização do estudo.
Os dados registados de cada inquiridor e do seu exercício foram os

seguintes: nome, sexo, idade, faculdade, ano de licenciatura e
respectiva classificação, grau de carreira e ano de início de funções,
local de exercício (administração regional, centro e ou extensão de
saúde), dimensão da lista de utentes e respectivas freguesias de
origem. Faziam, ainda, parte dos dados anotados os endereços
profissionais e particulares, bem como os horários praticados e
formas de contacto mais fáceis.
Dos 65 médicos da carreira de clínica geral que inicialmente acei-

taram colaboTcir como inquiridores, apenas três foram substituídos
durémte a fase da colheita de dados, um por doença e dois por motivos
de ordem profissional, tendo, no entanto, sido mantidos os respecti-
vos contextos de prática. Uma vez que estas substituições ocorreram
n u m a altura precoce do estudo, a caracterização da população
inquiridora que se apresenta, resultou do tratamento da informação
respeitcmte aos inquiridores que completaram o período destinado à
colheita dos dados.
O inquérito decorreu entre Novembro de 1992 e Janeiro de 1994, de

modo a permitir que todos os inquiridores dispusessem, para a
colheita de dados, de um periodo efectivo de 48 semanas.

3. MÉTODOS
Caracterização da população inquiridora

Colaboraram no estudo 36 médicas e 29 médicos dos quais 59 tinham
entre 35 e 44 anos. A média das idades foi de 39,3 anos (masculino
38,9 e feminino 39,6), com um coeficiente de variação total de 6,9%.
Relativamente à Faculdade onde obtiveram a licenciatura, 37 dos

inquiridores formaram-se na Faculdade de Medicina de Lisboa, 21
na Faculdade de Ciências Médicas e 7 noutras Escolas Médicas
(Porto, Coimbra e Luanda). No que se refere ã antigüidade da
licenciatura (que variou entre 9 e 19 anos), a média globsd foi de 14,9
anos, com um coeficiente de variação de 14,0%.
Da análise da classificação de licenciatura, os inquridores distri-

buiram-se num intervalo entre 12 e 17 valores, sendo a média geral
de 14,2, com um coeficiente de variação de 7,9% e sem diferenças
notórias entre as faculdades de origem.
Considerando o tempo decorrido entre a licenciatura e o início de

funções na carreira de clínica geral, o valor máximo foi de 11 anos,
com um periodo médio de 5,7 anos e com um coeficiente de variação
de 32,1%.
No que se refere à situação na carreira, 13 inquiridores (20%)
possuíam o grau de clínico geral (sem formação específica), enquanto
52 (80%) eram generalistas (grau correspondente a especialista).
Globalmente tinham uma antigüidade média de 9,2 anos de
exercício, com um coeficiente de variação de 23,9%.
Finalmente, tendo em conta a dimensão das listas dos inquiridores,

verificou-se haver um intervalo de variação entre 681 e 2260 utentes
inscritos nas suas listas, correspondendo o primeiro limite a uma
lista reduzida por acumulação de funções clinicas do respectivo
inquiridor com as de direcçào do centro de saúde. A agregação das
dimensões das listas dos inquiridores por sub-regiões e a expressão
média desses valores consta do Quadro XIII.
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR ' '^^

Quadro XIH
Agregação por sub-região do número de inquiridores e da

dimensão das listas de utentes
SUB-REG. INQ. UTENTES MÉDIAS COEF. VARIAÇ.
Beja 4 5804 1451 19,5 %
Évora 3 5 754 1918 13.1%
Faro 7 10 821 1546 22.2 %
Lisboa 27 39 886 1477 23,1%
Portalegre 3 4 797 1599 19,5 %
Santarém 9 13 533 1504 21,0%
Setúbal 12 16855 1405 15,8%
TOTAIS 65 97 450 1499 21,8%
3. 4. 2 - Ficha do uter^te
Como suporte de registo foi idealizado um impresso, a Ficha do
Utente (Figuras 9 e 10) na qual, de forma simples e o menos morosa
possível, os inquiridores pudessem preencher os dados dos utentes
observados, referentes às variáveis em estudo, já anteriormente
definidas. Cada uma destas fichas continha a informação relativa a
um só utente, permitindo que no rosto fossem assinalados ou
registados os valores das respectivas variáveis e do encontro, excepto
os dados relativos aos motivos de consulta e aos problemas, que
foram registados no verso, n u m a disposição de listagem que
permitisse a fácil leitura, quantificação e codificação. Na Ficha do
Utente, uma vez recebida dos inquiridores, para além do número do
utente, em área própria determinada por um carimbo, eram tcimbém
anotados os códigos da sub-região, do centro de saúde e do respectivo
tipo sócio-demográfico.

3. MÉTODOS
CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Ficha do utente Inquiridor
Nome (Iniciais) Proc. Ind. n^ | | | | | "[~~|
Sexo DM D F Proc. Famil, n'' | | | I | | |

Idade Consulta Oc.S.GDom.
Etnia
Escolaridade Analfabeto Básica

Lê e escreve Secundária
Pré-escolar Profissional
Primária Superior
_ | Preparatória Não aplicável
Situação Trabalhador activo Estudante

Profissional Desempregado Outra situação
Reformado Não aplicável
Doméstica
Estado Civil Solteiro Divorciado

Casado I Coabitação
Viúvo Não aplicável
Tipo de Família Nuclear I Monoparental

Unitária Reconstruída
Alargada Outra
Funcionalidade Funcional Disfuncional

Familiar I Supostamente funcional Não caracterizada
Supostamente disfuncional
Condições Gerais Salubre I I Não caracterizada

de Habitação Insalubre
Dia Mês Ano
DATA
[ Não preencher
Figura 9
Ficha do Utente para registo de dados (frente)

Ficha do utente
Motivo(s) da Consulta Código
r * Problemas de Saúde
Activo/
/Passivo
Código
1 A P . í
2 A P
3 A P
4 A P
5 A P
6 A P
7 A P
8 A P
9 A P
10 A P
11 A P
12 A P "
13 A P
14 A P
15 A P
16 A P .;;
V, Total de problemas identificados
ü j Nâo preencher • Preencher de acordo com a ICPC
Figura 10
Ficha do Utente para registo de dados (verso)

3. MÉTODOS
3. 4. 3 - Instruções
Quando do primeiro contacto com os inquiridores, foi-lhes fornecido

um conjunto de instruções escritas a todos os que aceitaram essa
colaboração. Este dossier fundamentou todas as explicitações
verbais respeitantes ao desempenho adequado que se pretendeu da
parte dos inquiridores. Esta documentação também continha os
esclarecimentos necessários durante a fase da colheita de dados e os
instrumentos auxiliares que, de algum modo, regulassem o compor-
tamento de registo e garantissem o cumprimento rigoroso do
processo metodológico. Daqueles salientam-se os seguintes:
1 - A duração do inquérito seria de 48 semanas úteis, completas ou

incompletas.
2 - O módulo semanal estaria atribuído de acordo com a ficha
integrada no dossier de instruções (Figura 11).
ParaoDr
Do Centro de Saúde
o módulo será:
Q d l a s X [^ utentes por dia = | | utentes/semana
Figura 11 - Ficha de atribuição do módulo semanal -
3 - Os dias de realização do inquérito seguiram os módulos

Jxn e 2xn, consoante a existência por semana, respectivamente,
de um ou dois dias de recolha de dados (Quadros XTV e XV).

Quadro XIV
Distribuição diária das observações no módulo Ixn
Seg Ter Qua Qui Sex

01 n
02 n
08 n
01 n
05 n
n = 1,3,5
Quadro XV
Distribuição diária das observações no módulo 2xn
Seg Ter Qua Qui Sex

01 n n
02 n n
08 n n
04 n n
05 n n
06 n n
07 n n
08 n n
09 n n
10 n n
n = 2,3,4
Os inteiros das colunas da esquerda referiam-se a um ciclo de

semanas consecuüvas que se repeüria tantas vezes quantas as
necessárias para a conclusão do inquérito. Se, em qualquer
semana, o padrão não pudesse ser cumprido por algum impedi-
mento à realização da consulta nos dias previstos, estes seriam
substituídos por outros (anteriores ou posteriores) da mesma
semana.

3. MÉTODOS
4 - A escolha dos n utentes da consulta para integrar a amostra seria

deixada ao critério de cada inquiridor (n primeiros, n últimos ou
qualquer outra série consecutiva ou alternada), vairiemdo irregu-
larmente de dia para dia. No sentido de facilitar esta distribuição
Irregular, foi fornecida a cada inquiridor uma folha de registo
com uma tabela formatada com 48 linhas correspondendo às
semémas de duração do estudo, com intersecção de dois blocos de
colunas, respectivamente referentes aos dias da semana e a uma
numeração seqüencial de utentes. Neste impresso seria possível
assinalar com "X" os dias do módulo semanad e a selecção dos
utentes em cada dia de inquérito, permitindo, deste modo, uma
avEdiação precisa da forma como ela ia sendo realizada, evitEmdo
padrões de repetição.
5 - A programação da semana estaria determinada com antece-

dência, apenas com as alterações por motivos imprevistos ou
ponderosos, resolvidas caso a caso, eventualmente após contacto
com o coordenador do Inquérito.
6 - Todos os doentes observados no domicílio, durante a fase de

realização do inquérito, seriam incluídos no estudo, enquanto
que, dos observados no centro de saúde a inclusão far-se-ia de
acordo com o módulo respectivo.
7 - A observação única de cada utente exigiria, para evitar repetições

de inquérito ao mesmo doente, a sinalização dos contactos com
uma marca de cor nos processos clinicos individuais.
8 - O envio das fichas dos inquiridos ao coordenador do estudo, teria

lugar no fim de cada mês, em sobrescritos endereçados e fran-
queados, previamente fornecidos, para permitir a monitorização
do inquérito e facilitar o trabalho de codificação e de informati-
zação realizado centralmente.
Do dossier entregue aos inquiridores faziam parte, ainda, as

informações relativas à operacionalização das variáveis, um exem-
plar duma Ficha de Utente demonstrativa do modo correcto do seu
preenchimento e uma lista de títulos condensados do sistema de
codificação utilizado.
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR '*^

3. 5 - Recepção
Após a recepção de fichas, por correio ou entregues em mão. elas

foram ordenadas cronologicamente e assinaladas as que correspon-
deram a visitas domiciliárias. Verificado o cumprimento do módulo
semanal respeitcuite ao inquiridor, procedeu-se ao agrupamento
sememal e à numeração seqüencial de todas as fichas remetidas,
seguindo, de novo, o critério cronológico. Depois desta ordenação foi
feita a detecção de eventuais anomalias de preenchimento, tais como
omissão de dados, ilegibilidades e incongruências de registo, para
sua correcção imediata, ou para a sinalização que permitisse a
respectiva notação quando da introdução informática dos dados, de
modo a possibilitar a posterior solicitação das informações que
levassem ao total e correcto preenchimento da ficha. No termo desta
fase foi possível o preenchimento dos impressos utilizados n a
monitorização e a marcação no respectivo mapa mural da situação
das fichas recebidas de cada inquiridor, mediante a utilização de
marcas de côr. Organizou-se então, o arquivo do conjunto de fichas
recebidas na pasta do respectivo inquiridor.
3. 6 - Codificação
O tratamento dos dados obtidos em 18 805 consultas exigiu a sua

classificação e codificação para posterior processamento informá-
tico. Várias questões se colocam quando se pretende classificar um
trabalho de caracterização da prática diária em Medicina Geral e
FamiÜEir, embora um aspecto central esteja sempre presente — cada
utente inscrito numa lista dum médico de família pode apresentar, a
todo o momento, qualquer tipo de problema, quer de saúde, quer de
doença. Esta característica da Medicina Geral e Familiar exige
instrumentos de pesquisa específicos, dos quais é exemplo u m a
classificação adequada aos motivos de consulta, aos problemas de
saúde e aos procedimentos técnicos.
Uma classificação de doenças pode ser definida como um sistema de

categorias às quais são remetidas as entidades nosológicas, de
acordo com critérios previamente estabelecidos, cuja escolha é
múltipla. As diversas designações da classificação representam um
conjunto de ajustamentos entre os sistemas baseados na etiologia,
na localização anatômica e nas circunstâncias do início da doença.

3. MÉTODOS
a s s i m como, no tipo e n a q u a n t i d a d e de informação existente n o s

r e g i s t o s m é d i c o s . Por o u t r a s p a l a v r a s , e x i s t e m m u i t o s eixos
(entradas) de classificação e o interesse do investigador d e t e r m i n a a
escolha do eixo.'!^^)
3. 6.1 - Classificações em Cuidados de Saúde Primários

A necessidade de utilizar classificações em Cuidados de Saúde Primários
tomou-se aparente pela primeira vez nos anos 50, quando os clínicos gerais
começaram a registar e a estudar o conteúdo do seu trabalho. A primeira
classificação amplamente aplicada em Clínica Geral foi a do Royal College of
General Practitioners, elaborada no Reino Unido em 1954 e que, por três
vezes, foi revista. Em 1972 realizou-se a 1^ Conferência da WONCA, na
Austrália, tendo sido criado um grupo com a finalidade de desenvolver uma
listagem tabular baseada na CID-8. O resultado desse trabalho foi aprovado
em 1974 pela Assembléia Geral daquela organização internacional,
constituindo-se como a primeira versão da ClPS-1 (Classificação
Internacional de Problemas de Saúde) que foi publicada em 1975. A 9^
Revisão da CID promoveu o aparecimento da CIPS-2, com o objectivo de
manter a respectiva compatibilidade. A sua correcção em 1979 e a junção de
critérios de inclusão deu origem à CIPS-2 Definida.'i^^'
Com a Conferência de Alma-Ata em 1978 e o ressurgimento da estratégia dos

Cuidados de Saúde Primários, a OMS desencadeou os mecanismos
conducentes à elaboração de uma Classificação Internacional de Cuidados de
Saúde Prímáríos.^^^^
Na a l t u r a em que a CIPS-2 Def. era publicada, estava j á em actividade

u m g r u p o de t r a b a l h o no âmbito d a WONCA com o objectivo de
e l a b o r a r u m a classificação com a s m e s m a s possibilidades daquela,
m a s q u e permitisse t a m b é m classificar os motivos de p r o c u r a dos
c u i d a d o s de s a ú d e . Do resultado d e s s e t r a b a l h o n a s c e u a Interna-,
tional Classification in Prímary Care (ICPC), cuja publicação d a t a de
1987."64)
E m r e s u m o , n u m a análise comparativa entre a ClD-9, a CIPS-2 Def. e

a ICPC (Quadro XVI), a s respectivas características t r a d u z e m - s e no
seguinte:

Quadro XVI
Comparação de características de sistemas de classificação

em Cuidados de Saúde Primários
CID-9 CIPS-2 Def. ICPC
- Multiaxial com eixos - Multiaxial com eixos - Biaxial

cruzados. cruzados. - Compatível com a
- Capítulos organiza- - Compatível com a CID-9 e CIPS-2 Def
dos segundo siste- CID-9. - Codificação dos mo-
mas, etiologia. - Definição de crité- tivos de consulta e de
localização, etc. rios de inclusão por procedimentos
- 18 Secções rubrica. - 17 Capítulos
- 18 Secções - 7 Componentes
- Classificação e codi -
ficaçâo dos proble-
mas sociais
3. 6. 2 - Classificação I n t e r n a c i o n a l e m C u i d a d o s P r i m á r i o s
(ICPC)
No presente trabalho foi utilizada a ICPC por ser uma classificação

biaxial, permitindo classificar e codificar, quer os problemas e
diagósücos de saúde, quer os moüvos de procura dos cuidados. Outra
razão importante para a opção tomada foi o reconhecimento desta
classificação como uma linguagem universal em Cuidados de Saúde
Primários e na investigação em Medicina Geral e Familiar, ofere-
cendo-se como uma porta aberta para a divulgação e a comparação
internacional dos resultados de estudos, que correntemente a uti-
lizam no âmbito da investigação epidemiológica e da caracterização
de práticas.
A estrutura biaxial da ICPC (Figura 12) resulta do cruzamento de 17

capítulos. Identificados por um código literal, com 7 componentes
aos quEds são atribuídos códigos numéricos bidigitais.

3. MÉTODOS
~~~—•—^-.CAPÍTULOS
A B D F H K L N P R S T U W X Y Z
CCMPONEpírÈs^——
1 Queixas e sinto-
m a s (01-29)
2 Procedimentos
diag.e prev.(30-49)
3 Procedimentos
terapêuticos (50-59)
4 Resultados de
exames (60-61)
5 Procedimentos
administrativos
(62)
6 Referenciações e
o u t r o s (63-69)
7 Doenças e dia-
gnósticos (70-99)
Figura 12
E s t r u t u r a biaxial d a ICPC p o r capítulos e c o m p o n e n t e s
CÓDIGOS DOS CAPÍTULOS
A- Geral e inespecifico R- Aparelho respiratório

B- Sangue e órgãos hematopoiêticos S- Pele
D- Aparelho digestivo T- Endócrino, metabólico, nutricional
F- Olho U Aparelho Urlnárlo
H- Ouvido Gravidez, parto e planeamento
K- Aparelho circulatório w familiar
L- Sistema musculo-esquelétlco X- Aparelho genltal feminino (+ mama)
N- Sistema nervoso Y- Aparelho genltzd masculino
P- Psicológico Z-
Z- Problemas sociais
Com o objectivo de alcançar a desejável uniformidade no processo de

codificação dos motivos de consulta e dos problemas de saúde, e de
facilitar a tarefa dos inquiridores, a codificação das rubricas foi
realizada centralmente por uma única codificadora, médica genera-
lista com experiência em codificação com os sistemas classificativos
referidos e sob a orientação do coordenador do estudo.
Relativamente às consultas cujo motivo foi a vigilância, houve que

fazer algumas adaptações. De facto, a ICPC permite classificar
vigilâncias globais de saúde ("-30") e parciais ("-31"), onde o "—" deve
ser preenchido com o código literal do capítulo aplicável. Na
primeira situação, colocou-se a questão de haver um único código
que permitia a codificação das avaliações globais de saúde, quer para

os adultos, quer para as crianças. Uma vez que a .vigilância das

Crianças obedece a normas próprias da Direcçào Geral da Saúde e que
alguns critérios de avaliação de qualidade do trabalho estão rela-
cionados com aquela vigilância, optou-se pelo código A30 para os
exames globais de saúde de adultos e, de acordo com a CID9, o código
A30/V20 para os exames globais das crianças. Pela mesma ordem de
idéias, porque a vigilância em planeamento famiUar, em saúde
materna e nas revisões do puerpério também obedecem a normas
próprias, optou-se pelo código W31 (vigilância parcial) subdividido
em W31/V25 (vigilância em planeamento familiar), W31/V26
(revisão do puerpério) e W31/V28 (vigilância da gravidez).
3. 7 - Informatização
No registo e tratamento central dos dados observados foram
utilizados os seguintes meios informáticos:
Hardware— Uma plataforma Macintosh Centris 650, com disco

rígido de 500 Mb e 20 Mb de memória e um monitor de
14' com 256 cores; uma impressora Hewlett Packard
Laser Jet III.
Software— De acordo com a respectiva finalidade foi utilizado o

seguinte software:
Base de Dados: FileMaker Pro 2.v04 da Claris.
Estatistica: Statview 4.0 daAbacus Concepts.
Processamento de dados: Microsoft Excel 4.0.
Processamento de texto: Microsoft Word 5.1.
Informatização da recolha dos dados

Uma pequena base de dados intitulada ICPC em FileMaker Pro foi
utilizada para vizualizar e manter a tradução portuguesa da ICPC.'^^^'
Permitiu entre outros resultados produzir uma listagem estruturada
de acordo com a lista tabular da classificação utilizada. Uma base de
dados intitulada MGF 93 serviu paira a introduçào de dados dos
utentes observados (Figura 13), validação e listagens de controlo da
sua integridade. Permitiu, ainda, uma interrogação para a pesquisa e
selecção de sub-conjuntos de dados (Figura 14). Face à natureza nào
relacionai do FileMaícer, a base MGF 93 proporcionou criar outras
duas para códigos, respectivamente dos motivos de consulta e dos
problemas de saúde (Figura 15).

3. MÉTODOS
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Informatização — introdução dos dados

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Figura 14
Informatização — selecção dos dados
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3. MÉTODOS
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Probl. Motivos
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Contagens Caracterização Contagens

Problemas dapopulação Motivos
StatView 4.0 Excel 4.0
Figura 15 - Informatização - Processamento de Dados'
Tratamento dos dados

Os dados das bases acima referidas foram exportados, eventuEdmente
com contagens, para ficheiros que foram posteriormente utilizados
pelo Statv^w e pelo Excel.
Monitorização do estudo
Foram concebidos dois instrumentos auxiliares da monitorização
da fase da colheita de dados, designados "Programa de Avaliação
Intercalar" (PAI) e 'Programa de Controlo de Domicílios" (PCD).
Toda a concepção do software específico para o estudo e o apoio

técnico ã s u a operacionalização resultou do trabalho dum
engenheiro de informática. A introdução de dados foi realizada por
dois operadores, a monitorização pela coordenação central e por um
desses operadores, e os aspectos de texto e elaboração de tabelas e
gráficos por uma terceira operadora.

3. 8 - Monitorização
Duramte toda a fase de colheita de dados e no período imediatamente
posterior á sua conclusão foram utilizadas várias estratégias que
permitiram, não só a monitorização permanente do estudo mas,
também, a sua realização pontual, da forma como resumidamente se
descreve.
3. 8. 1 - Monitorização permanente
A - Exterior à Base de Dados — Realizada anteriormente à
Introdução informática dos valores das variáveis na Base de
Dados, incidiu sobre a verificação do número e conteúdo das
fichas quando da sua recepção.
1 - Monitorização pelas Fichas dos Utentes — Teve por finalidade

verificar o cumprimento do módulo semaníd pelos inquiridores
e a detecção de omissões, ilegibilidades e incongruências dos
valores registados, com a eventual correcção imediata. Também,
após a codificação dos motivos de consulta e dos problemas de
saúde, quando da devolução das fichas ao centro de proces-
samento de dados, foi feita uma revisão no sentido de detectar a
existência de lapsos, tais como, alguma ficha ou item por
codificar, e para considerar eventuais anotações da codifica-
dora, relacionadas com esclarecimentos a obter j u n t o dos
inquiridores.
2- Monitorização pela Ficha de Monitorização do Estudo —

Incluída no verso da Ficha do Inquiridor, o conjunto das 65
fichas foi arquivado numa pasta própria. Cada ficha, para além
da indicação do módulo semanal, na sua estrutura tabular
(Figura 16) permitiu o registo do número total de fichas
recebidas por semama, com a descriminação das consultas no
centro de saúde e no domicílio. Possibilitou, ainda, a
sinalização das semanas sem observações por motivos de férias,
doença ou outro impedimento.

3. MÉTODOS
MONITORIZAÇÃO DO ESTUDO
/ ^ TOTAL INQUÉRITOS / SEM
72 1 = 1X1
168 3 = 1X3
ULO 216 4 = 2X2 "
264 5 = 1X5
312 6 = 2X3
V 408 8 = 2X4
MÉS SEMANA CS. D T MÊS SEMANA cs. D T

i<i-9r< 02-06
OUT 92
26-30 09- 13
np.nfi AGO. 93 16-20
NOV. 92 09- 13 23-27
iR-pn 30 - 03
23-27 06- 10
30 - (11 13- 17
07-11 SET. 93 20-24
DEZ. 92 11.IR 27-01
21 -25 04-08
PB-ni 11 - IS
04-08 0UX93 18-22
11 - I S 25-29
JAN. 93 18-22 01 -05
PS-pq OR- 12
01 -05 NOV. 93 15-19
m. 15 22-26
FEV. 93
15- 19 29-03
??-Pfi 06- 10
01 -05 13- 17
m. 12 DEZ. 93 20-24
MAR. 93 15-19 27-31
2?-2fi
29-02
ns - 09
12- 16
ABR. 93 19-23
26-30
03-07
10- 14
MAL 93 17-21
24-28
31 - 04
07-11
JUN. 93 14- IR
21 -25
?H.n?
05-09
12- IR
JUL 93 19-23
26-30 1
ANOTAÇÕES
Figura 16
Ficha para a monitorização da colheita de dados

3- Monitorização informática — P a r a este efeito, foram concebidos

os dois seguintes i n s t r u m e n t o s auxiliares:
"Programa de Avaliação Intercalar" (PAI) que permitiu, por inquiridor,

a introdução do número de fichas correspondentes ã remessa mensal,
com actualização automática do total recebido, e o registo dos dados
relativos ao numero de fichas já codificadas e introduzidas na Base de
Dados (MGF 93), com a actualização dos respectivos totais. No que
respeita ao conjunto dos inquiridores, este instrumento possibilitou a
actualização automática dos totais menscds, do respectivo cumulado e
dos totais das fichas codificadas e introduzidas na referida base MGF
93.
"Programa de Controlo de Domicüios" (PCD) que possibilitou a introdu -

ção dos dados referentes às consultas no centro de saúde e no domicílio e
os respectivos totais, permitindo a verificação, por inquiridor e pelo seu
conjunto, se o número total de fichas recebidas coincidia com a soma
dos números parcelcLres dos dois tipos de consulta.
4- Global — P a r a p o s s i b i l i t a r u m a p e r s p e c t i v a p a n o r â m i c a
imediata e de síntese do processo de recolha de d a d o s e d a s u a
monitorizaçào, foi concebido u m q u a d r o m u r a l sinalizável com
m a r c a s auto-colcintes e alfinetes (bolas e bandeiras) de cor. A s u a
e s t r u t u r a (Figurai?) foi a seguinte:
Linhas - com o número de código dos 65 inquiridores.

Colunas - com blocos identificando os meses em que decorreu a
colheita de dados (de Novembro de 1992 a Janeiro de 1994,
inclusive). Cada bloco mensal estava subdividido pelas
colunas correspondentes às respectivas semanas.
Espaço- para registo de informações complementares.
Chave dos códigos - para utilização das marcas de sinalização.
Os vários a s p e c t o s d a monitorizaçào obedeceram à sinalização

n a quadrícula resultante da intersecção das linhas com a s
colunas semanais, de acordo com a seguinte chave de m a r c a ç ã o :
AUTO-COLANTES
Castanho - Início e termo da recolha de dados
Preto - Semanas sem observações

3. MÉTODOS
ALFINETES
Bola verde -
Fichas recebidas
Bola laranja -
Uma ou mais fichas em falta na semana
Bola vermelha -
Fichas de toda a semana em falta
Bola rosa -
Situação das fichas codificadas
Bola azul -
Situação das fichas introduzidas na Base
de Dados
Bandeira vermelha - Necessidade de contacto com o inquiridor
Bandeira azul - Termo previsto para a recolha de dados
B - I n t r í n s e c a à B a s e de Dados — Foi f u n d a m e n t a l m e n t e realizada

pela equipa coordenadora do estudo e por u m dos introdutores de
d a d o s , possibilitando:
A m a r c a ç ã o d a s fichas e a respectiva a n o t a ç ã o de incorrecções

d e t e c t a d a s e de outros aspectos eventualmente relevantes p a r a o
t r a t a m e n t o posterior de a l g u n s d a d o s (por exemplo, a idade em
dias dos u t e n t e s observados com idade inferior a 1 mês).
A c o n t a g e m d a s fichas introduzidas n a B a s e de D a d o s , descri-

m i n a d a s por local de consulta, por sub-região, por inquiridor e
03 respectivos totais.
A listagem d a s variáveis por inquiridor, evidenciando a s fichas

m a r c a d a s e / o u a n o t a d a s e a s omissões p a r a posterior correcção.

PARTE ;/ — CARACTERJZACÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
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Figura 17
Quadro mural para a monitorização global

3. MÉTODOS
3. 8. 2 - Monitorização pontual
A - Por amostragem orientada — Processada mediante a possibili-

dade da base MGF 93 fazer a selecção de omissões e de cruzar
d u a s ou mais variáveis, com a finalidade de identificar
incongruências (por exemplo, idade inferior a 16 anos e estado
civil de casado, sexo masculino e a presença de problemas
glnecológicos).
B - Por amostragem aleatória — Realizada com o objectivo de

detectar erros no processo da introduçào dos dados na respectiva
base e na codificação dos motivos de consulta e dos problemas de
saúde.
1 - Processo da introdução de dados — No momento em que havia

15 775 fichas introduzidas na Base de Dados MGF 93, foi
determinada uma amostra aleatória de 1 em 15, estratificada
por inquiridor, n u m total de 1077 fichas. Nela, os dois
operadores que procederam à referida introdução confronta-
ram, ficha a ficha, os dados nelas registados com os introduzi-
dos na Base de Dados, assumindo, por periodos alternados, os
papeis de leitura dos dados registados nas fichas e de verificação
na base informatizada. Foram detectados erros em 45 fichas
(4,1%) o que foi considerado desprezível, tendo em conta que
cada ficha poderia conter, pelo menos, valores de 18 variáveis.
2 - Processo da codificação — Com a finalidade de detectcir e quanti-

ficar erros de codificação, utilizou-se a amostragem anterior-
mente determinada. A percentagem de erro encontrada foi de
5,1%, não havendo evidência de erro sistemático.
Dado que a codificadora tinha identificado uma troca entre
alguns códigos (por exemplo: X88, X78, correspondendo
respectivamente a fibroadenoma da mama e a fibroadenoma
uterino; úlcera duodenal, D85, codificado como U85, por
provável influência do código literal U") foi realizada uma
pesquisa dirigida a este tipo de situações, o que permitiu que os
seis erros nela encontrados fossem corrigidos.
Uma vez que a percentagem de 5,1% de erro na codificação foi
considerada elevada, de novo se recorreu a uma amostra
aleatória, agora determinada ao vigésimo no universo das
18 805 fichas estudadas e utilizando-se a mesma metodologia de
verificação. O seu resultado revelou um erro de 1,9%, o que foi
considerado como bom e, portanto, aceitável, quando compara-

PARTE // — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR
do com os valores percentuais de erro determinados noutros

estudos em que foi feita a codificação central com a ICPC."^^'
3. 9 - Análise
Das 29 variáveis definidas, 10 são meramente informativas e não
serão consideradas na análise estatística dos resultados. As
restantes 19, apresentadas conforme a tipologia habitual, são as
seguintes:
Métricas continuas — idade.

Métricas discretas — número de motivos de consulta e de
problemas de saúde (globais, activos e inactivos).
Nào métricas — sexo, etnia, escolaridade, situação, profissional,
estado civil, tipo de família, funcionalidade familiar, condições
gerais de habitação, grupo etário, tipo sócio-demográfico do
centro de saúde, local de consulta, tipo de problemas, motivos e
problemas.
A normalidade das variáveis métricas será avaliada pelos estatís-

ticos de centralidade, simetria e curtose e, se necessário, testada por
técnicas de eficácia de ajustamento (Pearson, Kolmogorov-Smimov).
Nas comparações de grupos, a homogeneidade das variáncias para-
métricas (homocedasticidade) será aferida por testes apropriados
("F", Bartlett). Se nào se cumprirem as condições de aplicabilidade
das técnicas paramétricas ("t" de Student, "t" pares, análise de
variãncia) em regra mais potentes, recorrer-se-á a alternativas não
paramétricas (Mann-Whitney = rank sum test, Wilcoxon = signed
rank test, Kruskal-Wailis, Friedman)
As variáveis não métricas serão em geral apresentadas sob a forma

de tabelas de contingência bidimensionais. A grande dimensão da
amostra global e a dos grupos resultantes das suas partições, na
maior parte dos casos tornará inútil a aplicação de testes de
independência dos atributos ou de homogeneidade das proporções
(Pearson. "G").
Na estimação intervalar de médias e nos testes de hipóteses, fixou-se

o nível de significãncia a = 0,05.

4 - RESULTADOS
A apresentação tabular e gráfica dos resultados, bem como a sua
leitura, foram estruturadas de modo a facilitar a obtenção de
respostas às questões de fundo anteriormente colocadas: "quem"
consulta o médico de família, "porquê" e "com quê".
Afigura-se como pertinente a indicação da diferença entre as

previsões e as correspondentes observações, no centro de saúde ou no
domicílio, separadamente para as sub-regiões de saúde (Quadro XVII),
os tipos de centro (Quadro XVIII) e os inquiridores (Anexo III).
Quadro XVII
Observações de utentes previstas e realizadas na Zona Sul

por sub-região e local de consulta
Sub- O b s ). P r e v i s t a s Obs. Realizadas Diferença

-regiões CS Dom Z cs Dom Z cs Dom £
Beja 720 96 816 717 57 774 -3 -39 -4:2
Évora 768 72 840 765 8 773 -3 -64 -67
Faro 1632 168 1800 1633 26 1659 +1 -142 -141
Lisboa 9552 648 10 200 9477 217 9694 -75 -431 -506
Portalegre 576 72 648 577 30 607 -^l -42 ^1
Santarém 1968 216 2 184 1971 71 2042 +3 -145 -142
Setúbal 3216 288 3504 3201 55 3256 -15 -233 -248
Z 18 432 1560 19 992 18 341 464 18805 -91 -1096 -1187

PARTE // — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro XVIII
Observações de utentes previstas e realizadas na Zona Sul

por tipo de centro de saúde e local de consulta
Obs. Previstas Obs. Realizadas Diferença

Tipo CS Dom Z CS Dom Z CS Dom Z
Rural 3120 384 3504 3058 174 3232 -62 -210 -272
Urbano/rural 2544 264 2808 2547 46 2593 -^3 -218 -215
Urbano/indust. 5568 432 6000 5544 85 5629 -24 -347 -371
Grande cidade 7200 480 7680 7192 159 7351 -8 -321 -329
Z 18432 1560 19992 18341 464 18805 -91 -1096 -1187
Considerando o número de utentes observados verifica-se,

relativamente ao número previsto de aproximadamente 20 000, ter
havido uma quebra de 5,9%. A diferença no número total de
observações resulta marcadamente do menor número de visitas
domiciliárias realizadas comparativamente com o previsto,
respectivamente de 464 e 1560. Houve, efectivamente u m a
sobrestimação da previsão das consultas domiciliárias, cujo cálculo
correspondeu, por inquiridor, a metade da média semanal de
consultas (1 domicílio/semana) indicada em alguns estudos
divulgados. As razões que justificam a diferença encontrada sào o
menor número de consultas domiciliárias relativamente à média
referida e a observação única de cada doente considerado no estudo,
dado que muitas das visitas domiciliárias efectuadas pelos médicos
de família correspondem a múltiplas visitas para um mesmo utente.
A pequena diferença entre o estimado e o observado relativamente ás
consultas no centro de saúde, deve-se fundamentalmente ao facto de
um dos inquiridores, por exercer funções de direcçào, ter uma lista
reduzida de utentes. A observação dos resultados por sub-região
permite concluir que, globalmente em termos percentuais, a menor
quebra se verificou em Lisboa (5,0%) e a maior em Évora (8,0%).

4. RESULTADOS
Se considerarmos o número de observações por tipo de centro,

verifica-se serem desprezíveis as diferenças entre o previsto e o
realizado no que se refere ãs consultas no centro de saúde. No que
respeita à s visitas domiciliárias, em termos médios, a quebra
importante de 70,3% é mais acentuada no tipo urbano em meio rural
e industrial, donde se conclui que na gréinde cidade e no meio rural
puro se realizaram mais visitas domiciliárias.
4. 1 - Panorâmica d o e s t u d o
Terminada a fase de colheita de dados e completados os passos

processuais da codificaçáo e da informatização foi possível chegar
aos seguintes resultados gerais:
Duração do inquérito 48 semana

Inquiridores 65
Centros de saúde 63
Utentes observados 18 805
Sexo masculino 6 953 (37,0%)
Sexo feminino 11852 (63,0%)
Crianças * 1900
No centro de saúde 18 341
No domicílio 464 (2,5%)
Utentes sem problemas de
saúde 1679
Utentes com problemas de
saúde 17 126
Motivos de consulta 29 896 (1,6 motivos / utente)
Problemas de saúde 48 678 (2,8 problemas / utente com
problemas)
• Sexos reunidos

PAiíTE // — CARACTER/ZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
4. 2 - Caracterização da amostra
A finalidade da caracterização da amostra foi a obtenção de
resultados que eventualmente permitissem determinar "quem"
procura o médico de família. Para tal, foram consideradas 3
variáveis centrais, o sexo, a idade e o tipo sócio-demográfico do
centro de saúde. Elas oferecem-se como referência peira a anédise de
todas as outras.
4. 2. 1 - Variáveis demográficas {sexo e idade)
Variável idade
Estatísticos — Relativamente aos estatísticos utilizados, escolhe-
ram-se três medidas de centralidade, duas de dispersão e duas de
forma, tendo em vista uma possível caracterização da distribuição
da variável (Quadro XIX). A apresentação de todas elas é feita para a
amostra global e para as duas partições sexo e tipo de centro.
No que concerne a variável idade, os valores de assimetria e de

curtose e a diferença entre os estatisticos de centralidade sugerem
sério afastamento da normalidade, o que condiciona as modalidades
de aplicação ulterior da inferência estatística. A moda é a medida
que se mantém mais estável e o coeficiente de variação, para além de
mostrar importantes diferenças entre os componentes das pairtições,
apresenta-se globalmente cilto para uma variável biológica, uma vez
que em populações "norniEds", no sentido biológico, ele situa-se entre
os 20 e os 30%.

4. RESULTADOS
Quadro XIX
Estatísticos d a variável i d a d e
SEXO TIPO DE CENTRO DE SAÚDE

ESTATÍSTICOS TOTAL
M F 1 2 3 4
N 18 805 6 953 U852 3232 2 593 5 629 7 351
Média a r i t m é t i c a 46,097 44.769 46.876 48,183 41,978 44,770 47,649
Mediana 49 49 49 54 44 47 50
Moda 60 60 60 62 63 60 60
Desvio p a d r ã o 22.742 23.789 22.069 23,834 23.205 22.530 21,983
Coeficiente d e
49.3 53.1 47,1 49,5 55,3 50,3 46,1
veirlaçâo
Coeficiente g j -0.263 -0.268 -0,242 -0,427 -0,125 -0,249 -0,238
Coeficiente g2 -0,932 -1.048 -0,881 -0,885 -1,021 -0,921 -0,935
Intervalos de confiança — Para a variável idade apresentam-se os

intervalos de confiança a 0,95 para a média aritmética globcd e a das
partições por sexo e tipo de centro. Eles são simétricos, centrados na
média amostrai e para o cálculo da sua semi-amplitude considerou-
-se a distribulçáo Z para a escolha do coeficiente de confiança
(Fig.l8).

40 42 44 46 48 50
—I-
M
F
1
2
3
4
Figura 18 - Intervalos de confiança das médias da variável idade
[ II - Amostra Global; [ M, F ] - Sexos: [ 1 . 2 , 3 , 4 ] - Tipos de Centro
A representaçáo gráfica dos intervalos de confieinça traduz, relativa-

mente á variável idade, diferenças significativas entre os sexos, bem
como entre os centros de saúde tipo urbano em meio rural, meio
industrial e grande cidade. Dum modo diferente, o intervalo de
confiança referente ao tipo de centro da grande cidade está enccdxado
no relativo ao tipo rural.
Grupos etários
Escolha dos grupos etários — Para o estudo da relação da variável

idade com outras variáveis, foram fixados sete grupos etários (GEl a
GE7) que passam a ser designados por "grupos etários MGF" (Fig. 19),
em que "MGF" significa Medicina Geral e Familiar. As razões que
fundamentarémi este agrupamento foram a utihdade da comparação
com outros estudos de referência que também o adoptaram, a sua
adequação a grupos populacionais com particularidades em matéria
de saúde relacionadas com a evoluçáo cronológica da idade e da
situação familiar e um número de grupos compatível com u m a
interpretação e apresentação facilitada dos resultados.

4. RESULTADOS
GEl GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7
5 15 25 45 65 75
Figura 19 - Limites dos grupos etários utilizados no estudo
Q u a d r o s de c o n t i n g ê n c i a — P a r a a a m o s t r a global (Quadro XX) e

c o m p a r a t i v a m e n t e , p a r a c a d a tipo de centro (Quadros XXI a XXÍV)
fciz-se o c r u z a m e n t o dos atributos sexo e grupo etário. O Q u a d r o XX
a p r e s e n t a a s freqüências a b s o l u t a s p a r a os dois sexos e p a r a o total,
a s freqüências relativas p e r c e n t u a i s dos sexos dentro de c a d a grupo
etário, separadêmiente p a r a cada grupo etário, o valor d a razão F/M
e, a i n d a , a s freqüências relativas p e r c e n t u a i s de c a d a grupo etário
referentes ao totad d a a m o s t r a .
Quadro XX
Freqüências (absolutas e relativas percentuais) na amostra global

por sexo e grupo etário e, razão dos sexos

M 443 518 778 1389 2 085 1 135 605 6 953
F 414 525 1390 2 829 3 708 1788 1198 11852
I 857 1043 2 168 4218 5 793 2 923 1803 18 805
M 51,7 49,7 35,9 32,9 36,0 38,8 33,6 37,0
F 48,3 50,3 64,1 67,1 64,0 61,2 66,4 63,0
F/M 0,93 1,01 1,79 2,04 1.78 1,58 1,98 1,70
Z 4,6 5,5 11,5 22,4 30,8 15,5 9,6 100
A MEDICINA GERAL E FAMIUAR 165

Na amostra verifica-se que globalmente o sexo femirúno predomina

largamente sobre o masculino (63,0% vs 37,0%), que nos dois sexos o
grupo etário dos 45-64 anos é a classe modal e que o grupo das
crianças dos 0-4 anos é o menos representado. Finalmente, as
diferenças dos valores percentuais de cada sexo por grupo etário
mostram que nos 0-4 anos o sexo masculino é prevalente, nos 5-14
anos esta diferença quase se anula e o sexo feminino está mais
representado a partir dos 15 anos. O valor máximo das diferenças
entre os sexos situa-se no grupo etário dos 25-44 anos, diminui nos
45-74 anos e aumenta de novo a partir deste grupo etário.
Os Quadros XXI a XXTV mostram, para a partição por tipo de centro,

as quatro variáveis indicadas no quadro anterior.
Quadro XXI
Freqüências absolutas por sexo e grupo etário nos tipos de centro de saúde
GEl GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7 I
M 93 107 126 194 366 228 150 1264

Tipo 1 F 88 88 171 381 650 347 243 1968
S 181 195 297 575 1016 575 393 3232
M 107 93 108 224 276 131 58 997

Tipo 2 F 86 102 191 422 460 220 115 1596
I 193 195 299 646 736 351 173 2593
M 153 145 238 423 672 369 157 2157

Tipo 3 F 154 159 434 903 1062 475 285 3472
Z 307 304 672 1326 1734 844 442 5629
M 90 173 306 548 771 407 240 2535

Tipo 4 F 86 176 594 1123 1536 746 555 4816
I 176 349 900 1671 2307 1153 795 7351

4. RESULTADOS
Quadro XXII
Freqüências relativas condicionais por sexo e grupo etário

nos tipos de centro de saúde
GEl GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7 Z
Tipo 1 M 51.4 54.9 42.4 33.7 36.0 39.7 38.2 39.1

F 48.6 45,1 57.6 66.3 64.0 60.3 61.8 60.9
Tipo 2 M 55.4 47.7 36.1 34.7 37.5 37.3 33.5 38.4
F 44.6 52.3 63.9 65.3 62.5 62.7 66.5 61.6
Tipo 3 M 49.8 47.7 35.4 31.9 38.8 43.7 35.5 38.3
F 50.2 52.3 64.6 68.1 61.2 56.3 64.5 61.7
Tipo 4 M 51.1 49.6 34.0 32.8 33.4 35.3 30.2 34.5
F 48.9 50.4 66.0 67.2 66.6 64.7 69.8 65.5
Quadro XXIII
Razão dos sexos (F/M) por grupo etário nos tipos de centro de saúde
Tipo 1 0,95 0,82 1,36 1,96 1,78 1,52 1,62 1,56
Tipo 2 0,80 1,10 1,77 1,88 1,67 1,68 1,98 1,60
Tipo 3 1,01 1,10 1,82 2,13 1,58 1,29 1,82 1,61
Tipo 4 0,96 1,02 1,94 2,05 1,99 1,83 2,31 1,90

A diferença percentual total entre os sexos por tipo de centro de saúde

têm u m a expressão semelhante nos tipos rural, urbano em meio
rural e urbano em meio industrial (tipos 1, 2 e 3 respectivamente),
sendo o sexo feminino marcadamente mais acentuado na grande
cidade.
Sh Tipo 1 Tipo 3
Tipo 2 Tipo 4
2.50 -r
2.00 --
1.50 --
1.00
0.50 --
0.00
• Figura 20 - Razão dos sexos (F/M) por grupo etário nos

tipos de centro de saúde
Para os diferentes tipos de centro, por sexo e grupo etário, a razão

representada na Fig. 20 mostra que para todos eles o sexo masculino
é mais freqüente até aos 4 cinos, o que ocorre também para o tipo 1
nos 5-14 anos. Considerando as situações em que o sexo feminino ê
prevalente, a diferença máxima entre os sexos verifica-se depois dos
75 anos na grande cidade e no tipo urbano em meio rural. Essa
diferença nos tipos rural e urbano em meio industrial acontece nos
25-44 anos. A Fig. 20 revela,ainda, qua a razão F/M ao longo dos sete
grupos etários apresenta traçados semelhantes nos quatro tipos de
centros.

4. RESULTADOS
Quadro XXIV
Freqüências relativas condicionais nos grupos etários

por tipo de centro de saúde
Tipo 1 5,6 6.0 9.2 17.8 31.4 17.8 12.2 100
Tipo 2 7.4 7.5 11.5 24.9 28.4 13.5 6.7 100
Tipo 3 5.5 5.4 11.9 23.6 30.8 15.0 7.9 100
Tipo 4 2.4 4.7 12.2 22.7 31.4 15.7 10.8 100
Tipo 1 Tipo 3
Tipo 2 Tipo 4
• Figura 21 - Freqüências relativas condicionais nos grupos

etários por tipo de centro

PARTE // — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
As percentagens dos sexos reunidos por grupo etárip e por tipo de

centro representadas no Quadro XXTV e na Fig. 21 mostrami que, com
valores idênticos, para todos os tipos de centro o grupo etário modal é
o dos 45-64 anos. Observa-se, ainda, que o grupo dos 0-4 anos é o
menos representado em todos os tipos, excepto o tipo urbano em meio
rural, onde o grupo menos representado corresponde aos utentes com
idade igual ou superior a 75 anos. Salienta-se, também, que é na
grande cidade que as cricinças dos 0-4 Einos são menos observadas e
que a procura pelos idosos ocorre mais no meio rural, embora na
grande cidade os correpondentes valores apresentem uma expressão
que deles se aproxima. Na Fig. 21 é evidente que, relativamente aos
grupos etários, as curvas representativas dos quatro tipos de centro
são praticamente sobreponíveis.
Pirâmides de idades — Por serem uma boa representação gráfica

conjunta das variáveis sexo e idade, apresentam-se as pirâmides
para os grupos anuais (Fig.22) e qüinqüenais (Fig.23). Na Fig. 23
compara-se a pirâmide com o perfil demográfico da população
presente na zona sul (Censo 91), mediante o seu ajustamento, para
cada grupo etário, pelo produto do seu efectivo pela razão entre as
populações totais da amostra e da zona sul.
Para os grupos etários MGF seria também possível construir uma

pirâmide de idades. Contudo, a desigualdade dos intervalos de classe
e a necessária proporcionalidade dos efectivos ás áreas das barras,
tornaria pouco clara a sua interpretação. Assim, optou-se por
considerar a variável grupo etário como ordinal e representá-la,
separadamente para cada sexo, por um diagrama de barras (Fig. 24).
A estes diagramas, para efeito de comparação, ajustou-se o polígono
de freqüências correspondente á amostra do estudo de Limburg.

4. RESLfLTADOS
100- 100
O o o o O o o o o o o o
o tn o IO o U} IO o IO o in o
m C\J C\l T— T -
..- 1- C\J OJ CO
Figura 22 - Pirâmide etária da amostra (grupos anuais)

Figura 23 - Comparação da pirâmide etária (grupos qüinqüenais) com

o perfil da população presente na Zona Sul (Censo de 1991)

4. RESULTADOS
GE1 GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7
Figura 24 - Comparação da amostra, por sexo e grupo etário, com o

perfil ajustado no estudo de Limburg

PARTE // — CARACTERÍZAÇÃO DA PRÃTfCA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
As pirâmides etárias por grupos anuais e qüinqüenais mostram

claramente o maior predomínio do sexo feminino e as linhas de
contorno configuram-se de forma semelhante, evidenciando a
diferença já assinalada nos 25-44 anos. Relativamente à população
presente (Censo 91) e comparando com o sexo feminino, a Fig. 23
mostra haver um défice geral de consumo de consultas por parte do
sexo masculino, sendo muito marcado entre os 5 e os 65 anos. Por
outro lado, com a mesma referência, o consumo de consultas por
parte das mulheres com mais de 45 anos é marcadamente
desproporcionado relativamente aos homens, com evidente sobre-
utilização.
A Fig. 24 que compara os valores dos grupos etários com os mesmos

grupos do estudo realizado em Limburg permite concluir que, na área
geográfica do trabalho, o sexo masculino se encontra menos
representado sobretudo ã custa dos utentes com menos de 45 anos e
que o grupo etário modal é o dos 45-64 anos, enquanto que no estudo
holandês é o dos 25-44 anos. No que respeita ao sexo feminino, a
partir dos 45 anos as mulheres portuguesas estão mais representadas
do que as holandesas, que são mais observadas nos 25-44 anos de
idade. É curioso salientar as diferenças importantes de represen-
tação nos grupos dos 5-14 cmos para ambos sexos e dos 15-44 anos
para o sexo masculino, francamente menos presentes na amostra
portuguesa estudada.

4. RESULTADOS
4. 2. 2 - Variáveis sociológicas
As variáveis escolarídade, situação profissional, estado civil, tipo de
família, funcionalidade familiar, condições gerais de habitação e
tipo de centro são mostradas sob a forma de distribuições de
freqüências. Para simplificar a sua apresentação gráfica, dada a sua
diminuta importância relativa, os dados omissos foram despreza-
dos.
Relativamente à etnia, a expressão de 97,8% de indivíduos de raça

branca dispensa a distribulçáo de freqüências dos valores das outras
modalidades da vairiàvel.
A monitorização do estudo revelou que alguns inquiridores, por

influência de critérios diferentes aplicados para outros fins, não
cumpriram rigorosamente as instruções relativas ao registo dos
valores da variável escolaridade nas suas diferentes modalidades.
Este facto determinou a posterior associação de algumas delas, para
minimizar os respectivos vieses. Assim, das 10 modalidades
iniciais, apenas 7 são apresentadas, como resultado das associações
"lê e escreve + primária', "preparatória + básica' e "pré-escolar + não
aplicável".
No que concerne a variável funcionalidade familiar, face à

complexidade de aplicaçào dos instrumentos da sua avaliação e da
s u a diversidade, foi pensado, a posteriori, ser de maior rigor
considerar apenas as modalidades supostamente funcional,
supostamente disfuncional e não caracterizada. As duas primeiras
resultam, respectivamente da sua associação com as modalidades
funcional e disfuncional.
Nos quadros e figuras relativas aos resultados das variáveis

sociológicas (Figs. 25 a 31), as várias modalidades que estas podem
a s s u m i r estão r e p r e s e n t a d a s pelos respectivos códigos, j á
anteriormente expressos. Contudo, para que uma leitura mais
simples seja possível, com excepção do sexo, elas são de novo
indicadas para cada variável (Quadro XXV).

Quadro XXV
Códigos e modalidades das variáveis sócio-demográficas
Grupo Etáilo Escolaridade

GEl- 0- 4 1- Analfabeto
GE2- 5 - 14 2- Lê e escreve + primária
GE3- 15-24 3- Preparatória -i- básica
GE4- 25-44 4- Secundária
GE5- 45-64 5- Profissional
GE6- 65-74 6- Superior
GE7- >75 7- Pré-escolar + não aplicável
Situação Profissional Estado CivU

O- Nào aplicável O- Não aplicável
1 - Trabalhador activo 1 - Solteiro
2 - Desempregado 2 - Casado
3 - Reformado 3 - Viúvo
4 - Doméstica 4 - Divorciado
5- Estudémte 5 - Coabitaçào
6 - Outra situação
Tipo de Família Fvmcionalidade Familiar

1- Nuclear 1 - Supostamente funcional
2- Unitária 2 - Supostamente disfuncional
3- Alargada 3 - Nào Cciracterizada
4- Monoparental
5- Reconstruída
6- Outra
Habitação Tipo de Centro

1 - Salubre 1- Rural
2 - Insalubre 2- Urbano em meio rural
3 - Não caracterizada 3- Urbano em meio industrial
4- Grande cidade

4. RESULTADOS
Cod* N %
D 1 2890 15.4
D 2 8479 45.1
a 3 2559 13.6
M 4 2352 12.5
• 5 552 2.9
S 6 644 3.4
• 7 1307 7.0
Omissões 22
Figura 25 - Distribuição de freqüências da variável "escolaridade"
Cod* N %
D 0 1223 6.5
D 1 7349 39.1
El 2 510 2.7
3 5544 29.5
• 4 2270 12.1
S 5 1709 9.1
• 6 189 1.0
Omissões 11
V _ t :Figura
: 26 - Distribuição de freqüências da variável
"situação pr ofissional"
* V e r Q u a d r o XXV

PARTE IJ — CARACTERIZAÇÃO DA PRATICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Cod* N %
D 0 2094 11.1
D 1 2750 14.6
01 2 11035 58.7
n 3 2194 11.7
• 4 485 2.6
S 5 228 1.2
Omissões 19
v_Figura 27 - Distribuição de freqüências da variável "estado civil"
Cod* N %
a 1 12362 65.8
D 2 1888 10.1
• 3 2513 13.4
• 4 733 3.9
• 5 521 2.8
D 6 753 4.0
Omissões 35
Figura 28 - Distribuição de freqüências da variável

"tipo de família"
• Ver Quadro XXV

4. RESULTADOS
Cod* N %
D 1 12761 67.9
D 2 3341 17.8
D 3 2680 14.3
Omissões 23
• Figura 29 - Distribuição de freqüências da variável

"funcionalidade familiar"
Cod* N %
D 1 16756 89.2
D 2 903 4.8
D 3 1132 6.0
Omissões 14
Figura 30 - Distribuição de freqüências da variável "habitação"
* Ver Quadro XXV

Cod* N %
D 1 3232 17.2
D 2 2593 13.8
• 3 5629 29.9
m 4 7351 39.1
Omissões O
Figura 31 - Distribuição de freqüências da variável '

"tipo de centro de saúde"
' Ver Quadro XXV
R e l a t i v a m e n t e ã s variáveis sociológicas, a a p r e s e n t a ç ã o c o n j u n t a
d o s valores a b s o l u t o s e p e r c e n t u a i s d a s s u a s m o d a l i d a d e s e d a
respectiva t r a d u ç ã o gráfica permite realizar a seguinte análise.
Escolaridade — Na a m o s t r a o g r u p o m o d a l é o 2 (lê, escreve +

primária) que, associado ao nível preparatório e básico cobre m a i s
de metade dos utentes (58,7%).
Situação Profissional — Os trabalhadores activos e s t à o r e p r e s e n -

t a d o s em 3 9 , 1 % d a s observações. Dado q u e a modalidade doméstica
a p r e s e n t a u m valor de 1 2 . 1 % , pode afirmar-se q u e m a i s de m e t a d e
(51,2%) d a população é profissionalmente activa.
Estado Civil — A situação de casado a p r e s e n t o u - s e como a modali-

d a d e prevalente (58,7%), com g r a n d e diferença d a classe seguinte, a
m o d a l i d a d e solteiro (14,6%). As c l a s s e s viúvo e não aplicável
m o s t r a r a m valores a p r o x i m a d o s (11,7% e 11,1%) e a s i t u a ç ã o de
divorciado verificou-se em 2,6% dos casos.

4. RESULTADOS
Tipo de Família — A modalidade nuclear engloba 65,8 % dos casos.

Seguem-na as modalidades alargada e unitária com respectiva-
mente, 13,4% e 10,1%. Os outros valores possíveis para a variável
representcmi, no seu conjunto, 10,7%.
Funcionalidade Familiar — Das três modalidades possíveis a

supostamente funcional corresponde a 67,9% das observações e a
supostamente disfuncional a 17,8%, não tendo sido caracterizadas
14,3% das famílias.
Condições Gerais de Habitação — A distribuição de freqüências ê

claramente unimodal, correspondendo o valor de 89,2% à modali-
dade soíufare.
Tipo de Centro de Saúde — O utente do centro de saúde da grande

cidade foi o mais representado, com um valor de 39,1%. Os centros
tipo urbano em meio rural e em meio industrial englobaram 43,7%
das observações, enquanto que o centro de tipo rural puro esteve
representado em 17,2%.
4. 3 - Utente Tipo
4. 3.1 - Fundamentação
Oportunamente assinalou-se como um dos objectivos do presente
trabalho a caracterização do perfil do utilizador. Como
freqüentemente acontece em tipologia, coloca-se o problema de
encontrEir o possível equilíbrio entre a especificidade da descrição e a
sua abrangência. Por exemplo, na amostra considerada (18 805
utentes), a descrição "sexo feminino" abrange 11 852 indivíduos
(63,0%). Com o acréscimo da condição "idade igual ou superior a 75
anos" a cobertura desce para 1198 (6,4%) e aumentando a
especificidade da descrição com os indicadores "analfabeta",
"doméstica", "viúva", "família unitária" e "habitação insalubre", a
abrangência reduz-se a 3 unidades (0,016%).
Excluindo as variáveis puramente informativas e as respeitantes à

estrutura sanitária e ao encontro restam dez atributos que
caracterizam o utente como indivíduo ou como elemento de um
contexto familiar e sócio-demográfico. Tendo em conta a
cardinalidade desses atributos e a sua eventual correlação, o número

de possíveis arranjos diferentes seria da ordem das centenas de

milhares, na sua médoria de abrangência mínima ou nula. Na
impossibilidade de utilizar simultcmeamente os dez atributos na sua
cardinalidade original, optou-se pela estratégia seguinte.
Partição da amostra em três subconjuntos aprioristicamente

considerados como diferentes:
a) Crianças (até aos 14 anos) sem distinção de sexo;
b) Adolescentes e adultos do sexo masculino;
c) Adolescentes e adultos do sexo feminino.
Analise das distribuições de freqüências de todas as variáveis

consideradas em cada subconjunto (Quadros XXVI a XXVIII),
tentando avaliar o seu poder discriminante, particularmente no
que respeita às situações unimodais extremas (v.g. etnia) e ás quase
uniformes (v.g. sexo, no grupo das cricinças).
Tratamento separado das veunáveis individucds e familiares, cujos

resultados seráo integrados no perfil final, apresentado como
"retrato-tipo".

4. RESULTADOS
Quadro XXVI
Distribuição das freqüências marginais das variáveis

sócio-demográficas nas crianças
Sexo Grupo Etário

M 961 50,6 GEl 857 45.1
F 939 49.4 GE 2 1043 54,9
Z 1900 100,0 Z 1900 100,0
Escolaridade Situação Profissional

1 7 0,4 0 1159 61,1
2 370 19.5 1 1 0.1
3 295 15.5 4 1 0.1
4 69 3,6 5 732 38.6
7 1158 61,0 6 5 0.3
Z 1899 100,0 Z 1898 100,0
Tipo de Familia Funcionalidade Familiar

1 1436 76,4 1 1431 75,4
3 235 12.5 2 314 16,5
4 62 3,3 3 153 8,1
5 101 5,4
6 45 2,4
Z 1879 100.0 Z 1898 100,0

1 1702 89,6 1 376 19,8
2 124 6,5 2 388 20,4
3 74 3.9 3 611 32,2
4 525 27,6
Z 1900 100,0 Z 1900 100,0
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR 183

Quadro XXVfl

sócio-demográficas nos adultos do sexo masculino
Grupo Erário Escolaridade

GE 3 778 13,0 1 733 12.3
GE 4 1389 23,2 2 2974 49,7
GE 5 2085 34,8 3 884 14,8
GE 6 1135 18,9 4 824 13,8
GE 7 605 10,1 5 266 4,4
6 248 4.1
7 54 0,9
Z 5992 100,0 Z 5983 100,0
S i t u a ç ã o Profissional Estado CivU

0 25 0,4 0 98 1,6
1 3266 54,5 1 1082 18,1
2 174 2,9 2 4319 72,1
3 2090 34.9 3 327 5,5
4 25 0,4 4 104 1,7
5 340 5,7 5 57 1,0
6 69 1,2
Z 5989 100,0 Z 5987 100,0

0 4383 73,2 1 4241 70,8
2 410 6,8 2 1015 17,0
3 713 11,9 3 731 12,2
4 151 2,5
5 154 2,6
6 176 2,9
Z 5987 100,0 5987 100,0

1 5321 88,9 1 1064 17,8
2 271 4,5 2 797 13,3
3 392 6,6 3 1859 31,0
4 2272 37,9
Z 5984 100,0 Z 5992 100,0

4. RESULTADOS
Quadro XXVIII
sócio-demográficas nos adultos do sexo feminino
Grupo Etário Escolaridade

GE3 1390 12.7 1 2150 19,7
GE4 2829 25,9 2 5135 47.1
GE5 3708 34,0 3 1380 12,7
GE6 1788 16,4 4 1459 13,4
GE7 1198 11,0 5 286 2.6
6 396 3,6
7 95 0,9
Z 10913 100,0 Z 10901 100,0
Situação Profissioilal Estado Civil
0 39 0,4 0 103 0,9
1 4082 37,4 1 1661 15,2
2 338 3,1 2 6716 61,6
3 3452 31,6 3 1867 17,1
4 2244 20.6 4 381 3,5
5 637 5,8 5 171 1,6
6 115 1.1
Z 10907 100,0 Z 10899 100,0
1 6543 60,0 1 7089 65.1
2 1478 13,6 2 2012 18.5
3 1565 14,4 3 1796 16,5
4 520 4,8
5 266 2.4
6 532 4,9
Z 10904 100,0 Z 10897 100,0
1 9733 89,2 1 1792 16,4
2 508 4,7 2 1408 12,9
3 666 6,1 3 3159 28,9
4 4554 41,7
Z 10907 100,0 Z 10913 100,0

PARTI: II — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
4. 3. 2 - Procedimento**)
Uma vez identificados os valores das variáveis mediante códigos
numéricos digitais (Quadro XXV) e definida uma ordem arbitrária,
cada utente ê completamente caracterizado por u m a seqüência de
dígitos. Assim, a seqüência "1412411141" signiflceiria um "indivíduo
do sexo masculino, com idade compreendida entre 25 e 44 anos,
branco, casado, escolaridade secundária, trabalhador activo,
inserido numa familia nuclear supostamente funcional e vivendo
numa grande cidade em habitaçáo salubre".
Estes "objectos", vectores de um espaço vectoriaJ com "n" dimensões,

podem ser identificados, contados, listados e organizados n u m a
distribuição de freqüências. Naturalmente, este procedimento pode
ser modificado pela exclusão das variáveis não aplicáveis ou não
discriminantes e pela modificação da cardinalidade de outras. Por
exemplo, as 1987 crianças observadas resumem-se em 283 vectores
distintos, dos quais os 7 primeiros cobrem cerca de 50% das suas
freqüências cumuladas por ordem crescente.
Em cada grupo considerado, o "retrato-tipo" do utente será definido

por um vector ou conjunto de vectores unidos por operadores lógicos
("e", "ou") a que corresponde uma freqüência igual ou superior a 50%.
Para apreciar eventuais particularidades dos quatro tipos de centro,

dentro de cada grupo, o procedimento foi aplicado separadamente a
cada tipo e os resultados obtidos comparados com a globalidade do
grupo.
4. 3. 3 - Resultados
Expressa a fundamentação do procedimento e determinada a
estratégia, os resultados sào apresentados, para os grupos considera-
dos, nos "retratos-üpo" (Quadros XXIX a XXXI).
(*' O procedimento conducente ã Identificação dos "retratos-tlpo" e toda a

operacionalização Informática com ele relacionada resultou do apoio prestado pelo
Eng». João Moura Pires.

4. RESULTADOS
Quadro XXIX
"Retrato-Tipo" da criança observada na Zona Sul
Características %
Criança dos 0-4 ctnos com escolaridade não aplicável ou em
fase pré-escolar
ou 99,0
dos 5-14 cinos que, sendo estudante, o nível de escolaridade
não é discriminante.
Contexto familiar — Família nuclear e supostamente 59,8
funcional que vive em condições salubres.
As caracteristicas individuais não apresentam variações entre tipos de

centro de saúde.
O contexto familiar é mais abrangente nos tipos urbano em meio rural
(66,5) e industrial (64,6) e menos abrangente na grande cidade (49,9).
Nota: dado que as caracteristicas individuais não são discriminantes, a sua

interacção com as do contexto familiar traduz um retrato que, necessariamente,
reflecte este contexto.
Quadro XXX
'Retrato-Tipo" do adulto do sexo masculino observado na Zona Sul
Características %
Homem casado e trabalhador activo, se entre os 25-64 anos
ou 53,1
reformado, se entre os 65-74 anos.
Contexto familiar — Família nuclear e supostamente 53,7
funcional que vive em condições salubres.
O retrato é mais abrangente nos tipos urbano em meio rural (57,1) e

industrial (56,4) e menos abrangente na grande cidade (45,2).
(62,4) e Industrial (59,2) e menos abrangente no tipo rural puro (53,0) e na
grande cidade (53,6).

Quadro XXXI
"Retrato-Tipo" do adulto do sexo feminino observado na Zona Sul
Caracteristicas %
Mulher entre os 25-64 anos, casada e trabalhadora activa
ou doméstica
ou
50,5
entre os 65-74 anos, casada ou viúva, sendo reformada ou
doméstica.
Contexto familiar — Família nuclear ou alargada e 52,2
supostamente funcional que vive em condições salubres.
O retrato é mais abrangente para o tipo rural puro (56,5) e menos

abrangente na grande cidade (45,3). Os tipos urbano em meio rural (52,4) e
industrial (53,8) ocupam uma posição intermediária.
(61,8) e industrial (59,2), menos abréingente na grande cidade (44,0) e,
numa posição intermediária, o tipo rural puro (53,6).
4. 4 - Motivos de consulta e problemas de saúde

Ao p r o c e d e r - s e à c a r a c t e r i z a ç á o d o s r e s u l t a d o s r e f e r e n t e s a o s
motivos d e c o n s u l t a , t e n t a - s e d e t e r m i n a r a s r a z õ e s q u e m a i s
freqüentemente levam os u t e n t e s a p r o c u r a r o médico de família e,
portanto, o "porquê" d e s s a procura.
A última questào que norteia a caracterização da prática da

M e d i c i n a G e r a l e F a m i l i a r refere-se ao "com quê", isto é, a o s
diagnósticos e p r o b l e m a s de s a ú d e , identificados n o s u t e n t e s pelos
médicos de família, de acordo com a interpretação q u e e s t e s fazem
d a s queixas, d a s observações realizadas e dos respectivos registos no
s e u s s i s t e m a s de informação.
A ICPC, e s t r u t u r a d a e m c a p í t u l o s e c o m p o n e n t e s , p e r m i t i u a
classificação e codificação dos motivos de c o n s u l t a e d o s p r o b l e m a s
de s a ú d e . Este facto e o p r o c e s s a m e n t o informático realizado, foram
facilitadores d a caracterização pretendida.

4. RESULTADOS
4. 4. 1 - C o n t a g e n s
Relativamente aos motivos e aos problemas, os resultados são

apresentados mediante quadros de contingência sexo por grupo
etário.
Na a m o s t r a
O Quadro XXXII traduz o modelo seguido na apresentação dos

resultados relativos ãs contagens dos motivos e dos problemas. Em
cada célula apresenta-se o resultado da intersecção das colunas
relativas aos motivos e aos problemas com as linhas referentes a
utentes, a códigos e a médias. Nas células indicam-se, ainda, pelo seu
número, os respectivos quadros de contingência (Quadros XXXIII a
XLIV).
Quadro XXXII
Panorâmica dos resultados sobre motivos de consulta e problemas de saúde

na amostra global. Indicação dos respectivos quadros de contingência
Probl emas
Motivos Sem
Probl. •
Registos Total Activos Inactivos
18 805 (100%) 17 126(91,1%) 1679

Utentes
XXXIII XXXIV (8,9%)
29 896 50357 48678 45155 3 523

Códigos 1679
xxxv xxxvi XXXVII XXXVIII XXXIX
1,59 2,68 2,84 2,64 0,20

Médias
XL XLI XLII XLIII XLIV
1
* Apresentados em secção própria (pág. 238)

Na a p r e s e n t a ç ã o dos r e s u l t a d o s considera-se o facto de a codificação

pela ICPC, prever q u e a o s "utentes s e m p r o b l e m a s " seja, t a m b é m ,
a t r i b u í d o u m código (A97) q u e e s t á incluído n o registo global d o s
códigos ("registos"). Deste modo, t o m a - s e necessário q u e se p r o m o v a
a s u a s u b t r a c ç ã o p a r a fins relacionados a p e n a s com " u t e n t e s com
p r o b l e m a s " ou com p r o b l e m a s r e g i s t a d o s ("total"). Tal r e s u l t a d a
c o r r e s p o n d ê n c i a biunívoca entre o n ú m e r o de "utentes s e m proble-
m a s " e o respectivo n ú m e r o de códigos utilizados. Os r e s u l t a d o s d o s
"utentes sem problemas" são abordados em secção própria (pág. 238).
Quadro XXXIII
Utentes na amostra global por sexo e grupo etário

M 443 518 778 1389 2 085 1 135 605 6 953
F 414 525 1390 2 829 3 708 1788 1198 11852
Z 857 1043 2 168 4 218 5 793 2 923 1803 18 805
Quadro XXXIV
Freqüências (absolutas e relativas percentuais) na amostra global

por sexo e grupo etário, dos utentes com problemas

M 258 408 638 1279 2055 1127 602 6367
F 221 401 1070 2424 3667 1781 1195 10759
Z 479 809 1708 3703 5722 2908 1797 17126
M 53,9 50.4 37,4 34,5 35,9 38,8 33,5 37,2

F 46,1 49,6 62,6 65,5 64,1 61,2 66,5 62,8
2,8 4,7 10,0 21,6 33,4 17,0 10,5 100,00

4. RESLÍLTADOS
Na a m o s t r a , relativamente aos "utentes com problemas", verifica-se

u m largo p r e d o m í n i o do sexo feminino (62,8%) s o b r e o sexo
m a s c u l i n o (37,2%), e m b o r a n a s c r i a n ç a s (0-14 anos) h a j a u m a
inversão d e s t a relação. Observa-se, ainda, a s e q ü ê n c i a crescente dos
vEdores de c a d a grupo etário, por sexo e sexos r e u n i d o s , até à classe
mais representada dos 45-64 a n o s .
Considerando os valores p e r c e n t u a i s dos sexos r e u n i d o s por grupo

etário relativamente ao total de "utentes com problemas", observa-se
q u e e s t e s e s t ã o m e n o s r e p r e s e n t a d o s até a o s 2 4 a n o s , inclusive
(17,5%) e mais r e p r e s e n t a d o s n o s a d u l t o s dos 2 5 - 6 4 a n o s (55,0%) e
nos idosos (27,5%).
Quadro XXXV
Motivos de consulta na amostra global — Freqüências absolutas

por sexo e grupo etário

M 614 746 1133 2055 3178 1871 1027 10624
F 557 782 2037 4348 6253 3131 2164 19272
Z 1171 1528 3170 6403 9431 5002 3191 29896
Quadro XXXVI
Problemas de saúde na amostra global — Freqüências absolutas

dos códigos registados por sexo e grupo etário

M 524 738 1126 2625 6023 4105 2299 17440
F 493 718 2086 5577 12277 6908 4858 32917
Z 1017 1456 3212 8202 18300 11013 7157 50357

Quadro XXXVII
Problemas de saúde na amostra global — Freqüências absolutas

M 373 596 984 2515 5993 4097 2296 16854
F 343 554 1763 5172 12236 6901 4855 31824
Z 716 1150 2747 7687 18229 10998 7151 48678
Quadro XXXVIIl
Problemas de saúde activos na amostra global — Freqüências absolutas
M 321 600 922 2285 5447 3739 2126 15440
F 286 567 1633 4750 11450 6472 4557 29715
Z 607 1167 2555 7035 16897 10211 6683 45155
Quadro XXXIX
Problemas de saúde inactivos na amostra global — Freqüências absolutas
M 18 28 64 230 546 358 170 1414
F 14 27 133 422 786 429 298 2109
Z 32 55 197 652 1332 787 468 3523
Os Q u a d r o s XXXV a XXXLX, por m o s t r a r e m v a l o r e s a b s o l u t o s ,

c o n s t i t u e m simples referências p a r a o cálculo d a s m é d i a s a p r e s e n -
t a d a s n o s Q u a d r o s XL a XLIV. As m é d i a s neles a p r e s e n t a d a s , como
valores relativos, s ã o c a l c u l a d a s dividindo o n ú m e r o de motivos ou
de p r o b l e m a s pelo correspondente n ú m e r o de u t e n t e s indicados n o s
Q u a d r o s XXXIII e XXXIV. Para melhor visualização d a expressão d a s
m é d i a s a p r e s e n t a d a s , optou-se pela inclusão de figuras (Figs. 32 a 36),
o n d e o tracejado linear r e p r e s e n t a a respectiva média n a a m o s t r a .

4. RESULTADOS
Quadro XL
Motivos de consulta na amostra global — média por utente

M 1,39 1,44 1,46 1,48 1,52 1,65 1,70 1,53
F 1,35 1,49 1,47 1,54 1,69 1,75 1,81 1,63
Z 1,37 1,47 1,46 1,52 1,63 1,71 1,77 1,59
2-r

L Figura 32 - Motivos de consulta - média por utente, por sexo e
giupo etário, comparada com a média global
Nos 17 126 "utentes com problemas" foram registados 27 9 2 3 motivos

que, relativamente ao n ú m e r o de motivos por u t e n t e , a p r e s e n t a m a
seguinte distribuição:
Motivos por u t e n t e Utentes Motivos

1 9402 9402
2 5219 10 438
3 1986 5958
4 460 1840
5 51 255
6 5 30
17 123 27 9 2 3
Nota - No total das observações existem 3 ilchas sem motivos registados.

Quadro XLI
Problemas de saúde na amostra global — média dos códigos registados
por utente, por sexo e grupo etário
GEl GE2 GE3, GE4 GE5 GE6 GE7

M 1,18 1,42 1,45 1,89 2,89 3,62 3,80 2,51
F 1,19 1,37 1,50 1,97 3,31 3,86 4,06 2,78
Z 1,19 1.40 1,48 1,94 3,16 3,77 3,97 2,68

Figura 33 - Problemas de saúde - média de códigos registados
por utente, por sexo e grupo etário, comparada com
a média global
Quadro XLII
Problemas de saúde na amostra global média por utente

M 1,45 1,46 1,54 1,97 2,92 3,64 3,81 2,65
F 1,55 1.38 1,65 2,13 3,34 3,87 4,06 2.96
Z 1.49 1,42 1,61 2,08 3,19 3,78 3,98 2,84

4. RESULTADOS
5y
4--
3--
iloniJC
L. Figura 34 - Problemas de saúde - média por utente, por sexo
e grupo etário, comparada com a média global
Nas 18 805 observações foram registados 48 678 problemas que,

relativamente ao número de problemas por utente, apresentam a
seguinte distribuição:
Problemas Total de
Utentes
por utente problemas
0 1679 0
1 4598 4598
2 4284 8568
3 3348 10 044
4 2206 8824
5 1261 6305
6 630 3780
7 340 2380
8 201 1608
9 122 1098
10 59 590
11 40 440
12 18 216
13 12 156
14 4 56
15 1 15
18 803 48 678
Nota - No total das observações existem 2 fichas sem problemas registados.

PARTE ÍI — CARACTERIZAÇÃO DA PRATICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro XLIII
Problemas de saúde activos na amostra global — média por utente
M 1,24 1,47 1,45 1,79 2,65 3,32 3,53 2,43
F 1,29 1,41 1,53 1,96 3,12 3,63 3,81 2,76
Z 1.27 1.44 1,50 1,90 2,95 3,51 3,72 2,64
4T-
Figura 35 - Problemas de saúde activos - média por utente, por sexo _y

e giupo etário, comparada com a média global
Na amostra, relativamente a motivos de consulta (Quadro XL), a

códigos registados sobre os problemas de saúde (Quad^-o XLI). a
problemas de saúde (Quadro XLII) e a problemas de saúde activos
(Quadro XLIII). o sexo feminino apresenta o valor médio global mais
elevado. Contudo, considerando separadamente as médias por grupo
etário, verifica-se que o sexo masculino apresenta médias superiores
dos 0-4 anos para os motivos de consulta, até aos 14 anos para os
códigos registados e dos 5-14 anos peira os problemas de saúde (quer
globalmente, quer apenas os activos).
Observa-se, ainda, que nos sexos reunidos e separadamente, as

médias de motivos e de códigos de problemas registados por utente
apresentam uma tendência crescente com o aumento da idade.

4. RESULTADOS
Relativamente a o s problemas (total ou só activos) e s t a t e n d ê n c i a é

s o m e n t e c o n t r a r i a d a no sexo m a s c u l i n o p a r a o grupo etário dos 15-
-24 anos.
É no g r u p o d o s 4 5 - 6 4 a n o s q u e a s m u l h e r e s , r e l a t i v a m e n t e a o s
h o m e n s , a p r e s e n t a m maiores diferenças entre as médias d a s
variáveis a c i m a c o n s i d e r a d a s .
Quadro XLIV
Problemas de saúde inactivos na amostra global — média por utente

M 0,07 0,07 0,10 0,18 0,27 0,32 0,28 0,22
F 0,06 0,07 0,12 0,17 0,21 0,24 0,25 0,20
Z 0,07 0,07 0,12 0,18 0,23 0,27 0,26 0,21
0.4 T-
0.3
^ Figura 36 - Problemas de saúde inactivos - média por utente, por sexo "^
e giupo etário, comparada com a média global

No que respeita aos problemas inactivos, globalmente sào os homens

que os apresentam em maior número. Em termos comparativos, nos
sexos sepeirados, os valores das médias coincidem no grupo 5-14 anos
e são médores no sexo feminino péira as utentes dos 15-24 anos. As
pequenas diferenças apontadas em alguns grupos traduzem apenas
flutuações de amostragem. Globalmente verifica-se uma tendência
crescente das médias de problemas inactivos com o aumento da
idade.
Partição por tipo de centro de saúde
As contagens mediante a partição por tipo de centro são apenas

consideradas relativamente aos motivos e aos problemas registados
e, dentro destes, os activos, dada a expressão numérica desprezível
dos Inactivos. Para o efeito, apresentam-se os respectivos números
absolutos e as médias correspondentes (Quadros XLV e XLVl).
Quadro XLV
Freqüências absolutas dos motivos de consulta e dos problemas de saúde
por hpo de centro de saúde
Problemas
Tipo de centro Motivos Problemas
Activos
Rural 5 245 8 871 8 159
Urbano em meio rural 4 007 5 706 5 259
Urbcmo em meio industrial 8 753 13 668 12 781
Grande cidade 11891 20 433 18 956
Z 29 896 48 678 45 155

4. RESULTADOS
Quadro XLVI
Média dos motivos de consulta e dos problemas de saúde
por tipo de centro de saúde
Problemas
Tipo de centro Motivos Problemas
Activos
Rural 1.62 3.00 2,76
Urbano em meio rured 1.55 2.47 2,27
Urbano em meio industrial 1,55 2.70 2,52
Grande cidade 1.62 3.01 2,79
Z 1.59 2,84 2,64
Para os motivos e para os problemas verifica-se que o tipo rural e a

grande cidade apresentam as médias mais elevadas e coincidentes.
Para os tipos urbanos (em meio rural e industrial) os valores são
inferiores ã média geral, sendo igucds para os motivos e diferentes
para os problemas. Da comparação entre as médias dos problemas
totais e cios problemas activos conclui-se. como seria de espereir. que
apresentam um mesmo padrão.
4. 4. 2 - Listagens
Motivos de consulta
As listagens globais dos motivos referentes à amostra, pela s u a

dimensão, são remetidas para os Anexos IV e V que, respectiva-
mente, mostram a ordenação alfanumérica dos códigos com parti-
ção por sexo e a ordenação por freqüências simples e cumuladas.
A distribuição dos motivos por capítulos da ICPC, pela informação

que encerra, foi considerada importante na apresentação dos
resultados. Para o efeito, optou-se pelos seguintes quadros: em
ordenação alfabética dos capítulos, além do total, partições por sexo,
tipo de centro e grupo etário (Quadro XLVII); em ordenação por
freqüências absolutas, o total e as partições por sexo, tipo de centro e
grupo etário (Quadros XLVIIl e XLIX).

PARTE « — CARACTERÍZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
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Quadro XLVI]
Tipo de O
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Problemas Sociais
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4. RESULTADOS
Quadro XLVIIl
Motivos de consulta — Ordenação por freqüências absolutas dos capítulos

da ICPC* e partições por sexo e tipo de centro de saúde
Sexo Tipo de Centro de Saúde
Z M F 1 2 3 4
L 4875 L 1702 L 3173 L 880 A 622 L 1452 L 1974
K 4215 A 1701 K 2793 K 769 L 569 A 1188 K 1813

A 3986 R 1462 A 2285 A 749 R 512 K 1137 A 1427
R 3375 K 1422 R 1913 R 660 K 496 R 997 R 1206
D 2749 D 1188 D 1561 D 466 D 412 D 804 D 1067
T 1957 T 817 P 1306 T 347 P 261 T 546 P 816
P 1780 P 474 X 1151 N 237 T 252 P 494 T 812
N 1523 S 472 T 1140 P 209 N 205 N 467 N 614

X 1151 N 463 W 1066 S 200 X 150 W 359 X 492
S 1078 U 332 N 1060 W 199 W 136 X 351 S 450
W 1069 Y 193 S 606 X 158 S 130 S 298 W 375
U 886 H 145 U 554 u 155 U 124 U 257 U 350
H 409 F 143 H 264 H 92 H 56 H 117 H 144

F 341 B 89 F 198 F 55 F 42 F 103 F 141
B 247 Z 18 B 158 B 35 B 23 B 92 B 97
Y 193 W 3 Z 44 Y 29 Y 15 Y 71 Y 78
Z 62 X 0 Y 0 Z 5 Z 2 Z 20 Z 35
I 29896 I 10624 S19272 I 5245 I 4007 18753 XI1891
• Ver Quadro XLVII
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR "

^ 1»^ 201
4^.
^ BmLlOTKCA < ^
;^ C K N T R .A L *&>
Quadro XLIX
Motivos de consulta — Ordenação por freqüências absolutas dos capítulos

da ICPC* e partição por grupo etário
Grupos Etários
Gl G2 G3 G4 G5 G6 G7
A 662 A 517 A 563 L 963 L 1978 K 1323 K 893
R 249 R 402 R 497 A 847 K 1601 L 878 L 537
D 77 D 135 L 376 R 680 D 878 T 546 R 321
S 47 L 122 W 371 D 670 T 856 R 422 A 271

H 36 S 91 D 334 W 641 R 804 D 400 D 255
L 21 N 62 S 217 P 536 A 759 A 367 T 231
U 21 H 38 X 210 X 433 P 694 N 252 N 173
T 15 T 33 N 147 N 358 N 526 P 243 P 144
F 13 X 30 P 130 K 316 X 383 U 155 S 91
B 11 P 25 U 72 S 251 u 309 s 116 U 88
P 8 F 21 K 64 U 225 s 265 F 70 H 52
N 5 K 16 T 62 T 214 H 117 X 66 F 46
Y 4 U 16 B 46 F 76 F 81 H 65 Y 32
K 2 Y 10 F 34 H 74 B 65 Y 60 X 29
W 0 B 6 H 27 B 67 W 54 B 28 B 24
X 0 Z 4 Y 16 Y 26 Y 45 Z 9 Z 3
z 0 W 0 Z 4 Z 26 Z 16 W 2 W 1
V 1171 Y
I 1528 3170 I 6403 I 9431 V 5002 I 3191
• V e r Q u a d r o XLVII

4. RESULTADOS
Quadro L
Motivos de consulta — Padrões de capítulos da ICPC segundo a ordenação

de freqüências por grupo etário
Cap. GEl GE2 S Cap. GE3 GE4 Z Cap. GE5 GE6 GE7 Z
A 662 517 1179 A 563 847 1410 K 1601 1323 893 3817
R 249 402 651 L 376 963 1339 L 1978 878 537 3393
D 77 135 212 R 497 680 1177 T 856 546 231 1633
L 21 122 143 W 371 641 1012 R 804 422 321 1547
S 47 91 138 D 334 670 1004 D 878 400 255 1533
I 1056 1267 2323 I 2141 3801 5942 S 6117 3569 2237 11923
GE" 1171 1528 2699 C^ 3170 6403 9573 CE* 9431 5002 3191 17624
% 90,2 82,9 86,1 67,5 59,4 62,1 64,9 71,4 70,1 67,7
" "
* Totcd de motivos de consulta no correspondente grupo etário
Considerando a distribuição dos motivos de consulta por capítulos

da ICPC e as partições por sexo e tipo de centro, verifica-se, n a s
respectivas ordenações por freqüências, que nas primeiras 5
posições se encontram os mesmos capítulos, identlfiC£indo-se assim
o padrão geral "LKAfyD". Estes capítulos mantêm a mesma seqüência
do total, no sexo feminino e nos tipos rural e grande cidade e,
apresentam uma seqüência diferente, relativamente ao total e entre
si, no sexo masculino e nos tipos urbano em meio rural e industried.
Os 5 capítulos, "sistema musculo-esquelétlco" (L) com 16,3%, "apa-

relho circulatório" (K) com 14,1%, "geral e inespecifico" (A) com
13,3%, "aparelho respiratório" (R) com 11,3% e "aparelho digestivo"
(D) com 9,2%, considerados globeümente, correspondem a 64,2% dos
motivos da população da amostra, enquanto que os restantes
capítulos traduzem 35,8% do total de motivos.
Relativamente ao sexo o padrão geral engloba, respectivamente,

70,4% e 60,8% dos motivos dos sexos masculino e feminino. No que
se refere aos tipos de centro de saúde, o mesmo padrão é mais

abrangente para os motivos do tipo rural (67,2%) e menos para a

grande cidade (63,0%).
Da análise do Quadro XLIX assinala-se o seguinte:

Até aos 24 anos (21,6% dos utentes da amostra) os motivos do
capítulo "ger£d e inespecifico" (A) ocupam a primeira posição com
43,7% de todos os motivos deste capitulo e traduzem 29,7% dos
motivos deste escalão etário;
Dos 25-64 anos (53,2% dos utentes da amostra) é o capítulo
"sistema musculo-esquelétlco" (L) que está mais representado, com
60,3% dos respectivos motivos e correspondendo a 18,6% dos
motivos dos respectivos grupos etários;
Depois dos 65 anos (25,1% dos utentes da amostra) apresentam na
primeira posição o capitulo "aparelho circulatório" (K), com 52,6%
dos seus motivos e englobamdo 27,0% dos motivos dos dois últimos
grupos etários.
Considereindo a distribuição dos motivos de consulta por capítulos e

a respectiva partição por grupo etário, observa-se que a s u a
ordenação por freqüências não permite a definição de um padrão
comum a todos eles. Contudo, é possível determinéu- agrupamentos
dentro dos sete grupos etários e neles identificar padrões específicos.
Deste processo e considerando o valor percentual dos motivos dos
escEdões etários considerados, decorre o seguinte (Quadro L):
Até aos 14 anos, o padrão "ARDLS" (86,1%);
Dos 15-44 anos, o padrão "ALRWD" ( 62,1%);
A partir dos 45 anos, o padrão "KLTRD" (67,7%).
Verifica-se, assim, que nos 2 primeiros padrões, os motivos

relacionados com o "sistema musculo-esquelétlco" (L), com o capítulo
"geral e inespecifico" (A) e com os "aparelho respiratório" (R) e
"aparelho digestivo" (D) coincidem. A diferença reside nos motivos
relacionados com a "pele" (S) presentes até aos 14 einos e nos relativos
à "gravidez, parto, puerpério e planeamento familiar" (W), represen-
tados entre os 15-44 anos. Nos 3 últimos grupos etários surgem os
motivos do "aparelho circulatório" (K) e do "sistema endócrino,
metabólico e nutricional" (T), estando o capítulo "geral e
inespecifico" (A) ausente do padrão.
O cruzamento dos capítulos com os componentes da ICPC apresenta-

-se nos Quadros LI e LIl, respectivamente em termos absolutos e
relativos.

4. RESULTADOS
Quadro LI
Motivos de consulta — Valores absolutos por capítulo e sua distribuição por

componentes da ICPC
Componentes*
Descrição 1 2 3 4 5 6 7 Z
A Geral e inespecífica 2154 1067 67 222 434 14 28 3986
B Sangue e orgáos hemop. 36 73 13 109 15 0 1 247
D Aparelho digestivo 1917 263 169 312 86 1 1 2749
F Olho 198 32 72 12 23 3 1 341
H Ouvido 352 14 17 16 8 1 1 409
K Aparelho circulatório 500 1604 1608 401 82 9 11 4215
L Sistema musculo-esquel. 3396 275 511 313 363 8 9 4875
N S i s t e m a nervoso 1231 58 138 55 33 1 7 1523
P Psicológico 1109 84 430 11 143 1 2 1780
R Aparelho respiratório 2744 218 178 142 89 2 2 3375
S Pele 899 56 64 15 36 1 7 1078
T E n d ó c . metaból. nutricion 254 633 551 493 17 2 7 1957
U Aparelho u r i n á r i o 627 68 22 142 26 0 1 886
W Grav.parto plan. famil. 298 670 14 23 60 1 3 1069
X Ap. genital femin(+ mama) 599 219 42 243 43 3 2 1151
Y Ap. genital masculino 67 38 44 38 5 0 1 193
Z P r o b l e m a s Sociais 56 0 2 0 4 0 0 62
Z 16437 5372 3942 2547 1467 47 84 29896
*Verng.l2, pág. 147

Quadro LII
Motivos de consulta — Valores percentuais dos componentes

por capítulo da ICPC
Componentes*
Descrição 1 2 3 4 5 6 7 X
A Geral e inespecífica 54.0 26,8 1,7 5,6 10,9 0,4 0,7 100
B Sangue e órgãos hemopoi. 14.6 29,6 5,3 44,1 6.1 0,0 0.4 100
D Aparelho digestivo 69.7 9.6 6,1 11.3 3,1 0,0 0,0 100
F Olho 58,1 9,4 21,1 3.5 6,7 0.9 0,3 100
H Ouvido 86,1 3,4 4,2 3.9 2,0 0,2 0,2 100
K Aparelho circulatório 11.9 38.1 38,1 9,5 1,9 0,2 0,3 100
L Sistema musculo-esquel. 69,7 5,6 10,5 6.4 7.4 0.2 0,2 100
N Sistema nervoso 80,8 3,8 9,1 3,6 2,2 0,1 0,5 100
P Psicológico 62.3 4,7 24.2 0,6 8,0 0,1 0,1 100
R Aparelho respiratório 81,3 6,5 5,3 4,2 2,6 0,1 0,1 100
S Pele 83,4 5,2 5.9 1,4 3,3 0,1 0.6 100
T Endóc. metaból. nutricion 13,0 32.3 28.2 25.2 0,9 0,1 0,4 100
U Aparelho urinário 70,8 7,7 2,5 16,0 2,9 0,0 0,1 100
W Gravid. p a r t o p l a n . famil. 27.9 62,7 1.3 2,2 5,6 0,1 0,3 100
X Ap. genital femin (+maina 52,0 19,0 3,6 21,1 3,7 0,3 0,2 100
Y Ap. genital m a s c u l i n o 34,7 19,7 22,8 19,7 2,6 0,0 0,5 100
Z Problemas Sociais 90,3 0,0 3,2 0,0 6,5 0,0 0,0 100
Z 55,0 18.0 13,2 8,5 4,9 0,2 0,3 100
•Ver Fig. 12, pág. 147

4. RESULTADOS
Na globalidade da amostra a ordenação decrescente dos valores dos

componentes respeita a seqüência crescente dos seus códigos
numéricos, variando entre 55,0% e 0,3%.
As "queixas e sintomas" (componente 1) são altamente predomi-

nantes em 13 dos 17 capítulos, traduzindo 93,4% do valor global
deste componente. Em 2 dos restantes capítulos, a maior represen-
tação é a dos "procedimentos diagnósticos e preventivos" (compo-
nente 2) no planeamento familiar, gravidez, parto e puerpério e no
sistema endócrino, metabólico e nutricional. No que se refere ao
aparelho circulatório, verifica-se a igualdade de valores do
componentes 2 com os "procedimentos terapêuticos" (componente 3).
Por fim, os motivos relacionados com o sangue e órgãos hemato-
poiêticos têm a sua maior expressão nos "resultados de exames"
(componente 4)
Os 4 primeiros componentes englobam 94,7% do total dos motivos,

sendo de realçar que as "doenças e diagnósticos" (componente 7)
apenas se encontra em 0,3% do total de motivos, o que significa que
em cerca de 30 000, apenas 84 foram expressos em termos de doença
ou de diagnóstico.
Considerando o padrão geral "LKARD" dos 5 capítulos mais

freqüentes, verifica-se que as percentagens de cada componente,
relativamente ao total do padrão, são praticamente coincidentes
com as correspondentes percentagens no total da amostra.
Os vinte primeiros motivos representam quase metade (48,4%) de

todos os motivos registados. Para facilitar a cinálise comparativa
com outros estudos, são considerados, mediante ordenação de
freqüências, em termos de resultados globais (Quadro LIII) e por
partições por sexo, tipo de centro e grupo etário (Quadros LfV e LVII).
Nos quadros LIV e LVII, as duas últimas linhas apresentam, por
modalidade da partição, os valores absolutos dos 20 primeiros
motivos e os respectivos valores percentuais relativos ao total da
modalidade.

Quadro LIII
Freqüências simples e cumuladas dos vinte primeiros motivos de consulta na

amostra global
Freqüências
Simples Cumul.
Cód. Designação Absol. % %
K50 Medicaçâo/prescrição/injecção 1601 5.36 5.36
K31 Exame médico/avaliação saúde/parcial 1578 5.28 10.63
R05 Tosse 1332 4.46 15.09
A03 Febre 1321 4.42 19.51
A30 Exame médico avaliação saúde/compl. 906 3.03 22.54
LOS Sinais/sintomas lombares sem irrad. 823 2.75 25.29
W31 Exame médico/avaliação saúde/parcial 650 2.17 27.47
T31 Exame médico/avaliação saúde/parcial 614 2.05 29.52
NOl Cefalela (excl N02 N89 R09) 603 2.02 31.54
A04 Debilidade/fadiga/mal estar/cansaço 560 1.87 33.41
T50 Medicação / prescrição / injecção 545 1.82 35.23
LI 8 Dor muscular / fibrosite / mialgia 505 1.69 36.92
L50 Medicação / prescrição / Injecção 496 1.66 38.58
T60 Resultado análises / procedimentos 459 1.54 40.12
NI7 Vertigem / tontura (excl H82) 452 1.51 41.63
A62 Procedimento administrativo 434 1.45 43.08
D02 Desconforto / dor de estômago 430 1.44 44.52
P50 Medicação / prescrição / injecção 413 1.38 45.90
POl Sensação ansiedade/nervoso/tensão 396 1.32 47.22
L62 Procedimento administrativo 363 1.21 48.44
Código ICPC: letra do Capítulo + designação nos componentes

4. RESULTADOS
Do Quadro LIII conclui-se que dos 20 primeiros motivos de consulta,

55,7% referem-se a pedidos de medicação, a exames médicos
parciais, a exames médicos globais, ã apresentação de resultados de
exames complementares de diagnóstico e a motivos administrativos.
No capítulo "aparelho circulatório" (K) os pedidos de medicação (K50)

e de exame médico parcial (K31-vigilância da tensão arterial)
ocupam o primeiro lugar. Dos 906 casos de exames médicos globais
(A30), 622 (68,7%) referem-se a criEinças. Dos motivos administrati-
vos distinguem-se os pedidos de certificação de estados de saúde
(A62), tais como declarações para as escolas e atestados para carta de
condução, e os pedidos relacionados com certificação de doença do
sistema musculo-esquelétlco (L62).
O padrão identificado "AKLRD" abrange 71,5% dos 20 primeiros

motivos e 34,6% de todos os motivos da amostra. No que se refere aos
componentes, verifica-se que os 3 primeiros englobam 91,3% dos 20
primeiros motivos e 44,2% de todos os motivos. Observa-se, ainda,
que daqueles 20, o padrão considerado contem 12 motivos.
No Quadro LFV, a participação dos 20 primeiros motivos por sexo

evidencia uma maior abrangência do sexo masculino. No Quadro LV,
comparando os respectivos resultados com o padrão geral
previamente determinado (LKARD), relativamente ao sexo, resulta
que, na globalidade, o padrão engloba 73,2% do total dos 20
primeiros motivos, representando 81,9% para o sexo masculino e
68,2% para o feminino. O mesmo padrão, relativamente ao total da
amostra representa 36,1% dos motivos, respectivamente, 41,7% no
sexo masculino e 33,0% no feminino.
Relativamente ao tipo de centro, o Quadro LIV mostra idêntica

abrangência para os quatro tipos de centro. Em relação ao padrão
(Quadro LVI), este engloba 72,4% dos 20 primeiros motivos, sendo
mais abraingente no tipo rural puro (78,2%) e menos abrangente no
tipo rural em meio industrial e na grémde cidade (70,7% em ambos).
Em relação à amostra o padrão representa 35,3% de todos os
motivos.

PARTE II — CARACTERIZAÇÁO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro LFV
motivos ^^^
Partição dos vinte primeiros xiiwix.iô de consulta,
,.vîu^^»i^,identificados
^..^^^.,.^^^^ por códigos
ICPC, por sexo e tipo de centro de saúde (*)
Sexo Tipo de Centro
M 1
A03 607 K50 1083 K31 317 AOS 202 KSl 466 K50 765
R05 583 K31 1023 R05 291 K50 194 AOS 426 KSl 635
K31 555 R05 749 K50 256 R05 191 R05 406 AOS 471
K50 518 A03 714 AOS 222 ASO 175 K50 386 R05 444
A30 454 W31 648 LOS 172 K31 160 ASO 312 LOS 308
L03 293 L03 530 ASO 155 LOS 106 LOS 237 L50 268
T31 276 ASO 452 W31 119 WSl 91 WSl 219 ASO 264
L18 210 NOl 445 TSl 111 A04 91 NOl 191 T50 249
T50 208 A04 410 A04 96 NOl 85 L18 184 TSl 241
T60 207 L50 383 NOl 91 TSl 79 TSl 183 NOl 236
A62 202 TSl 338 T50 89 T50 79 A04 149 A04 224
D02 183 T50 337 T60 83 L18 64 T60 146 WSl 221
L62 170 N17 324 D02 79 N17 63 N17 145 A62 208
NOl 158 P50 311 A62 74 POl 62 P50 134 POl 196
A04 150 POl 307 L20 74 R21 55 T50 128 T60 192
R21 139 L18 295 L62 72 POS 52 L50 127 L18 190
L15 132 T60 252 L18 67 A62 50 D02 124 P50 186
N17 128 D02 247 N17 66 D02 47 POl 109 D02 180
R07 117 L20 236 R21 64 L62 47 L62 106 N17 178
K60 116 A62 232 L02 62 R02 47 A62 102 R21 142
Z 5406 I 9316 £ 2560 Z 1940 Z 4280 5798
50,9 48,3 48,8 48,4 48,9 48,8
A última Unha contém os valores percentuais referentes ao total da modalidade

considerada.

4. RESULTADOS
Quadro LV
Os vinte primeiros motivos de consvdta — Padrões de capítulos da ICPC

ordenados por freqüências na partição por sexo
Código Freqüências
Designação
C a p Núm M F Z
50 Medlc. ap. circulatório 518 1083 1601
K 31 Ex. médico parcial ap. circulatório 555 1023 1578
60 Resultado exames ap. circulatório 116 116
Z 1189 2106 3295
03 Febre 607 714 1321
30 Ex. médico completo 454 452 906
A 04 Debilidade/cansaço/mal estar 150 410 560
62 Proc. administrativo geral 202 232 434
Z 1413 1808 3221
03 Sinais/sintomas lombares 293 530 823
18 Mialgia/fibrosite 210 295 505
50 Medic. sist. musc, esq. 383 383
L 20 Sinais/sintomas mult. art. NE 236 236
62 Proc. administrativo sist. musc. esq. 170 170
15 Sinais/sintomas joelho 132 132
Z 805 1444 2249
05 Tosse 583 749 1332
R 21 Sinais/sintomas gargemta 139 139
07 Espirros/cong. nasal/coriza 117 117
Z 839 749 1588
D 02 Desconforto/dor estômago 183 247 430
["Padrão 4429 6354 10783

Totais < Vinte primeiros 5406 9316 14722
[Motivos 10624 19272 29896
í Vinte primeiros 81,9 68,2 73,2
Percentagens i , , ^.
l Motivos 41,7 33,0 36,1

PARTE ;/ — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro LVI
Os vinte primeiros motivos de consulta — Padrões de capítulos da ICPC

ordenados por freqüências na partição por centro de saúde
Código Designação Ftequências
Cap N ú m TI T2 T3 T4 I
03 Febre 222 202 426 471 1321
30 Ex, médico completo 155 175 312 264 906
A 04 Débil./cansaço/mal estar 96 91 149 224 560
62 Proc. a d m i n . geral 74 50 102 208 434
Z 547 518 989 1167 3221
50 Medic. a p . circ. 256 194 386 765 1601
K 31 Ex.médico parcial ap.circ. 317 160 466 635 1578
I 573 354 852 1400 3179
03 S i n a i s / s i n t . lombares 172 106 237 308 823
18 Mialgias / fibrosite 67 64 184 190 505
50 Medic. sist. m u s c . esq. 127 268 395
L 62 Proc. a d m i n . s i s t . m u s c . e s q 72 47 106 225
20 S i n a i s / s i n t . mult. art. NE 74 74
i 02 S i n a i s / s i n t . dorsais 62 62
Z 447 217 654 766 2084
05 Tosse 291 191 406 444 1332
R 21 Sinais/sint. garganta 64 55 142 261
02 Dispnéia 47 47
I 355 293 406 586 1640
D 02 D e s c o n f o r t o / d o r estômago 79 47 124 180 430
("Padrão 2001 1429 3025 4099 10554

Totais •< Vinte p r i m e i r o s 2560 1940 4280 5798 14578
[Motivos 5245 4007 8753 11891 29896
í Vinte p r i m e i r o s 78,2 73,7 70,7 70,7 72,4

Percentagens [^^^^^^
38,2 35,7 34,6 34,5 35,3

4. RESULTADOS
Quadro LVII
Partição dos vinte primeiros motivos de consulta, identificados por códigos

ICPC, por grupo etário (*)
Grupos Etários
Gl 02 G3 G4 G5 G6 G7
ASO455 ASO 215 WSl 230 WSl 382 KSl 629 K50 580
K50 423
AOS142 AOS 213 AOS 215 AOS 323 K50 535 KSl 501
KSl 317
R05131 R05 160 R05 184 R05 264 LOS 363 T50 186
R05 125
R07 36 R21 79 A62 102 NOl 176 R05 312 TSl 184
L50 125
HOl 26 R07 46 L18 94 LOS 172 TSl 282 L50 159
A04 89
R21 24 A62 44 88ASO L18 144 AOS 254 R05 156
LOS 85
Dll 22 L18 40 85NOl A62 140 T50 240 LOS 143
T50 81
DIO 19 NOl 37 76R21 POl 131 T60 219 T60 139
N17 80
R02 17 DOl 27 76Wll A04 123 NOl 208 N17
115 TSl 71
S06 15 HOl 25
S06 55 D02 121 L62 189 AOS 106 AOS 68
A62 13 R22 24
D44 54 KSl 113L50 184 A04 105 R02 58
A44 13 S06 21
A04 53 L62 112P50 181 K60 95 L20 54
S07 12 D44 21
LOS 52 R21 95A04 179 L20 84 K60 49
R25 11 D19 20 D02 49 P50 90POl 175 P50 83 P50 43
A31 10 R02 19 R07 47 UOl 88 N17 157 D02 71 D02 42
TOS 10 S07 15 R22 34 Wll 87 D02 144 NOl 66 T60 36
DOl 9 S02 15 A6G 34 LOl 86 L18 140 L18 60 L15 36
U60 7 T03 14 X14 34 ASO 82 LOl 140 L15 57 R25 28
A15 7 R25 13 UOl 33 X60 80 L20 124 UOl 57 NOl 27
UOl 6 LI 5 13 POl 33 POS 80 K60 116 R02 55 LOl 27
Z 985 Z 1061 I 1628 z 2889 I 4771 Z 3002 Z 1864
84,1 69,4 51,4 45,1 50,6 60,0 58,4
(•) A última linha contém os valores percentuais referentes ao total da modalidade

considerada.

PARTE fí — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro LVIII
Os vinte primeiros motivos de consulta — Padrões de capítulos da ICPC

ordenados por freqüências na partição por grupo etário
c^ Num GEl GE2 Z Caç Num GE3 GE4 I Cap Num GE5 GE6 GE7 I
30 455 215 670 03 215 323 538 50 535 580 423 1538
03 142 213 355 62 102 140 242 K 31 629 501 317 1447
62 13 44 57 A 04 53 123 176 60 116 95 49 260
A 44
31
13
10
13
10
30
60
88
34
82 170
34 03
z 1280
363
1176
143
789
85
3245
591
15 7 7
z 492 668 1160 50 184 159 125 468
z 640 472 1112 31 230 382 612 20 124 84 54 262

05 131 160 291 W 11 76 87 163 L 18 140 60 200
21 24 79 103 z 306 469 775 62 189 189
07 36 46 82 05 184 264 448 01 140 27 167
R 02 17 19 36 21 76 95 171 15 57 36 93
25 11 13 24 R 07 47 47 z 1140 503 327 1970
22 24 24 22 34 34 31 282 184 71 537
Z T
01
219 341 560
z 341 359 700 50 240 186 81 507
9 27 36 18 »1 144 238 60 219 139 36 394
u 22 22 03 52 172 224 z 741 509 188 1438
D 44 21 21 L 62 112 112 03 254 106 68 428
19 20 20 01 86 86 A 04 179 105 89 373
10 19 19 z 146 514 660 z 433 211 157 801
I 50 68 118 01 33 131 164 17 157 115 80 352
06 15 21 36 P 50 90 90 N 01 208 66 27 301
S 07 12 15 27 03 80 80 z 365 181 107 653
02 15 15 Z 33 301 334
z 27 51 78
H 01 26 25 51
Padrão 962 957 1919 Padrão 1318 2311 3629 Padrão 3959 2580 1568 8107
20 primeiros 985 1061 2046 20 prim. 1628 2889 4517 20 prim. 4771 3002 1864 9637
Motivos 1171 1528 2699 Motivos 3170 6403 9573 Motivos 9431 5002 3191 17624
% 20 prim. 97,7 90.2 93.8 % 20 prim. 81.0 80.0 80.3 % 20 prim. 83.0 85.9 84.1 84.1
%Motlvos 82.2 62.6 71.1 %Motlvos 41.6 36.1 37.9 %Motlvos 42.0 51.6 49.1 46.0

4. RESULTADOS
Da análise do Quadro LVII, evidencia-se o seguinte:

- Até aos 14 anos (10,1% dos utentes da amostra) os exemies médicos
completos para avaliação de saúde (A30) ocupam a primeira
posição, representando 16,8% dos motivos do capítulo "geral e
inespecifico" (A);
- Dos 15-44 einos (34,0% dos utentes da amostra) a avaliação parcial
de saúde relativa ã gravidez, ao parto, ao puerpério e ao
planeamento familiar (W31) ocupa a primeira posição como
motivo, correspondendo a 57,2% de todos os motivos do respectivo
capítulo "W";
- Até aos 44 anos (44,1% dos utentes da amiostra), a febre (A03) e a
tosse (R05) ocupam a segunda e terceira posições respectivamente
com os valores percentuais de 22,4% e de 21,9% em relação aos
motivos dos correspondentes capítulos "geral e inespecifico" (A) e
"aparelho respiratório" (R);
- A partir dos 45 anos (55,9% dos utentes da amostra) a avaliação
parcial de saúde (K31) e a medicação (K50) para o "aparelho
circulatório" (K) estão, como motivos, nas duas primeiras posições.
Os motivos K50 e K31 representam 36,5% e 34,3%, respectiva-
mente, de todos os motivos daquele aparelho, isto é, no seu
conjunto, correspondem a 70,8% desses motivos.
Considerando a distribuição dos 20 primeiros motivos de consulta e

a respectiva partição por grupo etário, observa-se que a s u a
ordenação por freqüências não permite a definição de um padrão
comum a todos eles. À semelhança do já einteriormente realizado, é
possível determinar agrupamentos nos sete grupos etários e neles
identificar padrões específicos. Assim, na cinálise do Quadro LVIII,
para além destes padrões, apresentam-se os seus valores percentueds
relativamente aos 20 primeiros e ã totalidade dos motivos de cada
escalão considerado:
- Até aos 14 Emos, o padrão "ARDSH" engloba 93,8% dos 20 primeiros
motivos e 7 1 , 1 % de todos os seus motivos. Dentro do padrão
salientam-se os exames completos de saúde (A30) e a febre (A03) no
capítulo "geral e inespecifico" (A). No capítulo "aparelho respira-
tório" (R) são prevalentes a tosse (R05) e os sintomas da garganta
(R21). Verifica-se, ainda, que nestes grupos etários surgem os
motivos relacionados com os capítulos "aparelho digestivo" (D),
"pele" (S) e "ouvido" (H), embora com expressão numérica diminuta.
- Dos 15-44 anos, o padrão "AWRLP" engloba 80,3% dos 20 primeiros
motivos e 37,9% de todos os seus motivos. Dentro do padrão

salientam-se no capítulo "geral e inespecifico" (A) a febra (A03) e os

procedimentos administrativos (A62), no capítulo "gravidez, parto,
puerpério e plemeamento familiar" (W) a avaliação parcial de saúde
rW31), no capítulo "aparelho respiratório" (R) a tosse (R 05), no
capítulo "sistema musculo-esquelético" (L) os sinais e sintomas
lombares sem irradiação (LOS) e, finalmente, no capítulo
"psicológico" (P) os estados ansiosos / tensão nervosa (POl). Nestes
grupos etários aparecem os motivos dos capítulos "W" e "P", não
representados nos outros padrões.
- A partir dos 45 anos, o padrão "KLTAN" engloba 84,1% dos 20
primeiros motivos e 46,0% de todos os seus motivos. Dentro do
padrão salientam-se no capítulo "aparelho circulatório" (K) a
medicação (K50) e os exames psirciais (K31), no capítulo "sistema
musculo-esquelétlco" (L) os sinais e sintomas lombares sem
irradiação (L03) e a medicação (L50), no capitulo "sistema
endócrino, metabólico e nutricional" os exames médicos peirclais
(T31) e a medicação (T50), no capítulo "geral e inespecifico" (A) a
febre (AOS) e a fadiga / astenia (A04) e, por fim, no capítulo "sistema
nervoso" (N) as vertigens (N17) e as cefaleias (NOl). Observa-se,
também, que só neste padrão se encontram os motivos
relacionados com os capítulos "K", 'T' e "N".
A "vigilância de saúde" como motivo de consulta
Na secção "Codificação" do capítulo "Métodos" foram referidas as

adaptações feitas na ICPC, mediante sub-códlgos obtidos da ClD-9, de
modo a que elas permitissem uma maior especificação de algumas
d a s "componentes", nomeadamente as relacionadas com as
vigilâncias globais e parciais de saúde e, dentro destas, as realizadas
nos adultos e nas crianças. Também, para os procedimentos em
planeamento familiar, n a gravidez, no parto e no puerpério se
processaram idênticas adaptações. Este facto permitiu obter como
resultados, em exames de vigilância parcial e global, um total de
4 722 registos, o que eqüivale a 15,8 % de todos os motivos de
consulta.
Vigilância global de saúde

Os 914 registos de vigilância global de saúde traduzem 3,1% de todos
os motivos, dístribuindo-se segundo o Quadro LLX, considerando os
utentes "sem e com problemas". Dentro destes foram considerados
dois grupos, o das crianças (utentes com idade inferior a 15 anos) e o
dos adolescentes e adultos.

4. RESULTADOS
Quadro LIX
Motivos de consulta relacionados com vigilância global de saúde
Vigilância Globcd de Saúde

914
"sem problemas"
581 (63,6%)
Crianças 415 71,4%
Adolescentes e adultos 166 28,6%
"com problemas"
333 (36,4%)
Crianças 207 62,2%
Adolescentes e adultos 126 37,8%
Vigilância parcial de s a ú d e
Os 3 8 0 8 registos de vigilância parcial de s a ú d e t r a d u z e m 12,7% de

t o d o s os motivos. No Q u a d r o LX a p r e s e n t a - s e a s u a distribuição,
t e n d o como primeiro critério o m e s m o seguido a n t e r i o r m e n t e e,
como segundo, os capítulos d a ICPC.
Quadro LX
Motivos de consulta relacionados com vigilância parcial de saúde
Vigilância Parcial de S a ú d e
3808
"sem problemas"
383(10,1%)
Vigilância da mulher - idade fértil Outros capítulos da ICPC
313 (81,7%) 70 (18,3%)
Planeamento familiar 106
Gavidez 195
Puerpério 12
"com problemas"
3425 (89,9%)
Aparelho circulatório 1575 Aparelho respiratório 114
Sst. endócr., metab. e nutric. 610 Ap. genital feminino e m a m a 100
Gravidez, p a r t o e pi. familiar 331 Gerais e inespecíficos 89
Aparelho digestivo 144 Psicológicos 69
Sist. musculo-esquelético 131 Outros capítulos 262

A prevenção como motivo de consulta
Embora o presente estudo não caracterize os procedimentos

preventivos da prática da Medicina Geral e Familiar, pelo registo dos
motivos ê possível quantificar alguns aspectos daquela prática,
nomeadamente no que se refere a vacinação por iniciativa do utente.
Problemas de saúde
As listagens globais dos problemas referentes á amostra, pela sua

dimensão, tal como aconteceu com as listagens dos motivos, são
remetidas para os Anexos VI e VIL Neles a amostra é respectivamente
apresentada segundo uma ordenação alfa-numérica dos códigos da
ICPC, com pEirtição por tipo de problema e sexo, e uma ordenação de
freqüências absolutas e relativas, simples e cumuladas. Em qualquer
destas ordenações apresentadas nos anexos VI e VII, devidamente
sinalizados, incluem-se os códigos A97 que correspondem aos
"utentes sem problemas".
A distribuição dos problemas por capítulos da ICPC, pelas mesmas
razões invocadas para os motivos, foi considerada importante
na apresentação dos resultados. Para o efeito, mostram-se no
Quadro LXI, em ordenação alfabética dos capítulos, além da
amostra global, as partições por tipo de problema, sexo, tipo de
centro e grupo etário. Nos Quadros LXII a LXTV apresentam-se as
mesmas partições ordenadas por freqüências.

4. RESULTADOS
TJ
«
3
O

Quadro LXII
Problemas de saúde — Ordenação por freqüências absolutas dos capítulos

da ICPC* e partições por tipo de problema e sexo
Tipo de Problemas Sexo
Z A I M F
K 9617 L 9472 A 1772 K 3195 L 6734
L 9554 K 9080 D 870 L 2820 K 6422
D 5057 T 4636 R 587 D 2018 P 3182
P 4896 P 4447 K 537 T 1797 D 3039
T 4729 D 4187 P 449 R 1782 T 2932
R 4107 R 3520 U 364 P 1714 R 2325
A 2290 X 1588 N 119 A 826 X 1663
X 1663 S 1308 T 93 S 593 A 1464
U 1551 N 1255 L 82 Y 578 U 1011
N 1374 F 1213 B 77 U 540 N 925
S 1365 U 1187 X 75 N 449 F 801
F 1241 Z 844 S 57 F 440 S 772
Z 859 H 708 H 34 H 294 Z 623
H 742 Y 552 F 28 Z 236 H 448
Y 578 A 518 Y 26 B 154 B 412
B 566 B 489 W 17 W 4 W 164
W 168 W 151 Z 15 X 0 Y 0
I 50357 I 45155 I 5202 I 17440 I 32917
(Os códigos A incluem os registos "sem problemas — A97")
• Ver Quadro IXl

4. RESULTADOS
Quadro LXIII
Problemas de saúde — Ordenação por freqüências absolutas dos

capítulos da ICPC e partição por tipo de centro de saúde
1 2 3 4
K 1882 L 1163 K 2717 L 4019
L 1765 K 1122 L 2607 K 3896
T 926 D 670 P 1489 D 2170
D 899 R 573 T 1370 P 2060
P 846 T 556 D 1318 T 1877
R 713 P 501 R 1188 R 1633
A 429 A 359 A 694 A 808
U 308 X 204 X 491 X 728
N 257 U 195 U 456 F 690
S 243 S 155 S 405 N 604
X 240 N 143 N 370 U 592
F 177 F 102 F 272 S 562
H 136 H 84 B 228 z 528
Z 114 Y 69 Z 198 H 335
Y 109 B 4B H 187 B 215
B 74 W 21 Y 186 Y 214
W 26 Z 19 W 51 W 70
Z 9144 I 5985 I 14227 I 21001
* Ver Quadro LXI

Os resultados da distribuição dos problemas de saúde por capítulos

da ICPC permitem determinar um padrão geral de 6 capítulos na
amostra que se repete nos problemas activos e nas partições por sexo
e por tipo de centro. Aquele padrão, identificado por "KLDPTR"
corresponde aos capítulos "aparelho circulatório", "sistema
musculo-esquelético", "aparelho digestivo", "psicológico", "sistema
endócrino, metabólico e nutricional" e, finalmente, o do "aparelho
respiratório".
O padrão geral definido na totahdade da amostra corresponde a

37 960 problemas. Tomando como referência os 48 678 da globali-
dade da amostra (n- de registos menos 1679 "sem problemas"), aquele
padrão representa 78,0% dos respectivos problemas.
Os 35 342 problemas activos do padrão geral correspondem a 9 3 , 1 %

de todos os problemas nele compreendidos e, na amostra,
representam 78,3% dos problemas activos e 72,6% de todos os
problemas.
O padrão gerad aplicado aos sexos apresenta, em valores absolutos, os

resultados de 13 326 para o sexo masculino e de 24 634 para o
feminino, o que corresponde, respectivamente, a uma média de
problemas por utente de 2,1 e de 2,3. O mesmo padrão relacionado
com o número total de problemas por sexo, abrange 79,1% no sexo
masculino, 77,4% no feminino e 78,0% nos sexos reunidos.
Analisando separadamente os seis capítulos do padrão, observa-se
que no sexo masculino a percentagem dos problemas de cada capítulo
é mais elevada nos capítulos "aparelho digestivo" (D), "sistema
endócrino, metabólico e nutricionar'(T) e "aparelho respiratório" (R),
enquanto que no sexo feminino isso acontece nos capítulos
"aparelho circulatório" (K) e "sistema musculo-esquelético" (L).
O padrão geral aplicado aos quatro tipos de centro apresenta

globalmente o valor absoluto de 37 960 problemas (respectivamente
por cada tipo, 7031+4585+10689+15 655), o que corresponde a uma
média global de 2,2 problemas/utente, apresentando o tipo rural e a
grande cidade Vcdores acima da média e os outros dois tipos abaixo
da média. A expressão percentual do padrão relativo ao total de
problemas observados em cada centro define um valor médio de 78,0
mostrémdo uma maior abrangência para os tipos rural e urbano em
meio rural (80%) e menor para os outros dois (< 78%).

4. RESULTADOS
Quadro LXIV
Problemas de saúde — Ordenação por freqüências absolutas

dos capítulos da ICPC* e partição por grupo etário
Grupos Etários
G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7
A 420 R 427 R 556 P 1299 L 4127 K 2948 K 2243
R 212 A 284 A 525 L 1022 K 3513 L 2461 L 1523
D 73 D 133 P 347 D 887 T 2170 T 1243 D 708
S 62 L 102 L 282 R 824 P 1981 D 1107 T 526
H 42 S 85 S 259 K 765 D 1900 P 819 R 375
L 37 P 68 D 249 A 654 R 1122 R 591 P 372
Z 28 T 61 X 201 T 588 X 695 F 336 F 299
T 26 N 57 N 136 X 503 U 570 U 320 U 209
Y 25 F 53 K 122 N 340 N 462 Y 208 N 173
F 24 H 50 T 115 U 328 S 339 S 206 H 150
U 22 Z 45 Z 95 s 285 F 318 N 196 S 129
B 16 U 22 F 81 z 208 Z 298 X 155 Y 114
K 10 X 21 U 80 F 130 A 233 H 139 A 90
P 10 B 18 B 66 B 118 H 230 Z 113 X 88
N 10 K 16 W 50 W 115 B 175 B 87 B 86
X 0 Y 14 H 30 H 101 Y 164 A 84 Z 72
W 0 ^\^ 0 Y 18 Y 35 Mr 3 W 0 W 0
I 1017 1, 1456 I 3212 I 8202 I 18300 I 11013 I 7157
• Ver Quadro LXÍ

Da observação do Quadro LXV, considerando os problemas e os seus

valores percentuais relativamente aos respectivos capítulos e à
totalidade dos problemas de cada escalão etário considerado, resulta,
cdnda, o seguinte:
- Até aos 24 anos (21,6% dos utentes da amostra) o "aparelho

respiratório" é o meds representado, respectivamente, com 29,1% e
25,9%;
- A peutir dos 25 anos (78,4% dos utentes da amostra) o "sistema
musculo-esquelético" com 95,6% e 20,7%;
- Dos 15-44 anos (34,0% dos utentes da amostra) o capítulo
"psicológico" com 33,6% e 15,8%;
- Depois dos 45 cinos (55,9% dos utentes da amostra) o "aparelho
circulatório" com 90,5% e 23,9%.
Quadro LXV
Problemas de saúde — Padrões de capítulos da ICPC

ordenados por freqüências na partição por grupo etário
Cap GEl GE2 V Cap GE3 GE4 I Cap GE5 GE6 GE7 I
R 212 427 639 P 347 1299 1646 K 3513 2948 2243 8704
D 73 133 206 R 556 824 1380 L 4127 2461 1523 8111
S 62 85 147 L 282 1022 1304 T 2170 1243 526 3939
L 37 102 139 D 249 887 1136 D 1900 1107 708 3715
A 42 50 92 K 122 765 887 P 1981 819 372 3172
Z 426 797 1223 I 1556 4797 6353 I. 13691 8578 5372 27641
GE* 639 1222 1861 GE* 2752 7687 10439 GE* 18229 10998 7151 36378
% 66,7 65.2 65,7 % 56.5 62.4 60,9 % 75,1 78,0 75,1 76,0
• Total de problemas de saúde no correspondente grupo etário

4. RESULTADOS
Considerando a distribuição dos problemas por capítulos e a

respectiva partição por grupos etários verifica-se a impossibilidade
dum padrão comum, dadas as particularidades dos problemas de
saúde em relação com a idade, embora seja curioso salientar que o
padrão geral "KLDPTR", anteriormente considerado, se verifica a
partir dos 25 anos, naturalmente com diferenças na seqüência dos
respectivos capítulos. Deste modo, para a análise dos resultados foi
possível determinar agrupamentos dentro dos sete grupos etários e
neles observar, na ordenação por freqüências do total dos capítulos
dentro dos agrupamentos, a existência de padrões específicos e a sua
expressão percentual relativamente ao total de problemas nos
agrupamentos considerados, após subtracção dos "sem problemas"
incluídos no capitulo "geral e inespecifico" (A). Deste processo
decorre o seguinte (Quadro LXV):
- Até aos 14 anos, o padrão "RDSLA" com 65,7%;

- Dos 15-44 anos, o padrão "PRLDK" com 60,9%;
- A parür dos 45 anos, o padrão "KLTDP" com 76,0%.
Nos referidos agrupamentos, relativamente aos capítulos dos

padrões encontrados, paira além de em todos eles estarem presentes o
"aparelho digestivo" (D) e o "sistema musculo-esquelétlco" (L),
observa-se que:
- O capítulo "aparelho respiratório" (R) está ausente a partir dos 45

anos;
- Os capítulos "psicológico" (P) e "aparelho circulatório" (K) estão
ausentes até aos 5 anos;
- Os capítulos "pele" (S) e "geral e inespecifico" (A) estão presentes só
até aos 5 anos;
- O capítulo'sistema endócrino, metabólico e nutricional" (T) está
presente apenas a partir dos 45 anos;
Os vinte primeiros problemas, pelo facto de representarem quase

metade (48,8%) de todos os problemas registados e de, igualmente,
facilitarem a análise comparativa com outros estudos, são
considerados, mediante ordenação de freqüências simples e
cumuladas, para a totalidade da amostra (Quadro LXVI) e por
pEirtlções por tipo de problema e sexo (Quadros LXVII e LXVIII), tipo
de centro (Quadros LXIX e LXX) e grupo etário (Quadros LXXI e
LXXII). Nos quadros LXVII, LXIX e LXXI, as duas úlümas linhas
apresentam, por modalidade da partição, os valores absolutos dos
20 primeiros problemas e os respectivos valores percentuais
relativos ao total da modalidade.

Quadro LXVI
Freqüências simples e cumuladas dos vinte primeiros problemas de saúde

na amostra global
Freqüências
Simples Cumul.
Cód.* Descrição Absol. % %
K86 Hipertensão nâo complicada 3866 7.94 7.94
L84 Osteoartroses da coluna 3593 7.38 15.32
P74 Alterações ansiosas / estado ansioso 1587 3.26 18.58
P76 Perturbações depressivas 1570 3.23 21.81
T90 Diabetes mellitus 1269 2.61 24.42
T9S Alterações do metabolismo lipídico 1254 2.58 26.99
L91 Outras osteoartroses / estados ciíins 1226 2.52 29.51
T82 Obesidade (IMC >=S0) 1172 2.41 31.92
K95 Veias varicosas pernas (excl S97) 1167 2.40 34.32
K76 Cardiopatia isquémica crônica / outras 797 1.64 35.95
L90 Osteoartrose do joelho 789 1.62 37.57
L85 Deformações adquiridas da coluna 741 1.52 39.10
R80 Gripe (comprovada) sem pneumonia 698 1.43 40.53
L95 Osteoporose 671 1.38 41.91
K90 Acidente / doença cerebrovascular 627 1.29 43.20
D85 Ulcera duodenal 593 1.22 44.41
D87 Alt. funcionais do estômago / gastrite 582 1.20 45.61
U71 Cisüte / outra infecçâo urinaria NE 539 1.11 46.72
U95 Cálculo urinário todos tipos / local 516 1.06 47.78
R96 Asma 502 1.03 48.81
* Código ICPC: letra do capitulo + designação nos componentes
Os 20 primeiros problemas de saúde na amostra distribuem-se por 7

capítulos e incluem-se todos na componente 7 (doenças e diagnós-

4. RESLfLTADOS
ticos) e representam 48,8% de todos os problemas. Da análise do

Quadro LXVI resulta, também, a seguinte observação:
- O capítulo "sistema musculo-esquelético" (L) é o mcds representado

com 29,5% dos 20 primeiros problemas e com 14,4% do total dos
problemas na amostra;
- O capítulo "aparelho circulatório" (K) com 27,2% e 13,3%,
respectivamente ãs referências anteriores;
- O capitulo "sistema endócrino, metabólico e nutricional" (T) com
15,6% dos 20 primeiros problemas e 7,6% do total dos problemas
na amostra;
- Os capítulos "psicológico" (P) e "aparelho respiratório" (R), "apa-
relho digestivo" (D) e "aparelho urinário" (U), correspondem na sua
globalidade, respectivamente a 27,7% e a 13,5% das anteriores
referências e veiriando, relativamente aos 20 primeiros, entre 4,4%
(U) e 13,3% (P).
Nos 20 primeiros problemas, considerando o padrão geral "KLDPTR"

e a sua representação no tipo de problema verifica-se que os seus
capítulos englobam 98,4% dos 20 primeiros e 51,0% de todos os
problemas da amostra.
Os problemas activos do padrão traduzem 90,3% dos 20 primeiros,

50,5% de todos os activos e pertencem ao componente 7 (doenças e
diagnósticos).
Os problemas inactivos do padrão estão respectivamente

representados por 8,6% e 58,0% relativamente ao 20 primeiros e a
todos os problemas inactivos, correpondendo aos componentes 7 e 1
(queixas e sintomas relativos a alcoolismo e tabagismo). Salienta-se,
ainda, que na ordenação de freqüências dos problemas inactivos
apenas os primeiros 4 capítulos (DRKP) estão incluídos no padrão
geral, observando-se nas posições seguintes os problemas urológicos,
neurológicos e do sangue e órgãos hematopoiêticos.
Confrontando os problemas activos com os inactivos, observa-se

haver coincidência de códigos relativamente ao acidente vascular
cerebral (K90). às gastrites (D87) e aos estados ansiosos (P74) e
depressivos (P76). Por outro lado, não se verificam problemas
inactivos nos capítulos "sistema musculo-esquelético e "sistema
endócrino, metabólico e nutricional". Finalmente, nos 20 primeiros
problemas, os cálculos (U95) e as infecções das vias urinârias (U71),
bem como, os traumatismos cranianos (N79) e as anemias não
especificadas (B82) apenas figuram como problemas inactivos.
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR Z27

PARTE lí — CARACTERIZAÇÃO DA PRÁTICA REAL DA MEDICINA GERAL E FAMIUAR
Quadro LXVII
Partição dos vinte primeiros problemas de saúde, identificados por códigos
ICPC, por tipo de problema e sexo (*)
Tipos de Problema Sexo
A I M F
K86 3864 R70 383 K86 1232 K86 2634
L84 3581 D85 358 L84 1046 L84 2547
P74 1534 P76 212 T90 531 P76 1318

P76 1358 D86 158 T9S 492 P74 1239
T90 1264 U95 155 P15 439 K95 951

T93 1237 U71 150 P74 348 L91 926
L91 1222 D87 147 P17 342 T82 849
K95 1157 K90 146 Y85 330 T93 762
T82 1141 K75 113 T82 323 T90 738
K76 795 P15 76 D85 304 L95 598
L90 788 R76 71 K76 302 L90 554
L85 737 K94 70 L91 300 L85 538
R80 697 K89 66 R80 300 K76 495
L95 671 D98 61 P76 252 U71 437
R96 491 P17 59 T92 251 R80 398
D93 483 P74 53 K90 246 D87 392
K90 480 N79 50 U95 243 K90 381
L86 448 B82 44 L90 235 D93 376
D87 435 K71 38 K95 216 D98 340
K87 411 R75 32 L85 203 R96 300
I 22 794 Z 2 442 Z 7 935 Z 16 773
50,5 69,3 47,1 52,7

(•) A última Unha contém os valores percentueiis referentes ao total da modalidade
considerada.

4. RESt;LTADOS
Quadro LXVIII
Os vinte primeiros problemas de saúde — Padrões de capítulos da ICPC

ordenados por freqüências na partição por sexo
Código Freqüências
Designação
Cap Núm M F Z
84 Osteoartroses d a coluna 1046 2547 3593
91 O u t r a s o s t e o a r t r o s e s / e s t a d o s afins 300 926 1226
L 90 Osteoartroses do joelho 235 554 789
85 Deformações adquiridas d a coluna 203 538 741
95 Osteoporose 598 598
S 1784 5163 6947
86 Hipertensão n ã o complicada 1232 2634 3866
95 Veias varicosas d a s p e r n a s (Excl. S97) 216 951 1167
K 76 Cardiopatia Isquémica c r ô n i c a / o u t r a s 302 495 797
90 A c i d e n t e / d o e n ç a cerebrovascular 246 381 627
I 1996 4461 6457
90 Diabetes mellitus 531 738 1269
93 Alterações do metabolismo lipídico 492 762 1254
T 82 Otiesidade (IMC S 30) 323 849 1172
92 Gota 251 251
Z 1597 2349 3946
74 Alterações a n s i o s a s / e s t a d o ansioso 348 1239 1587
76 Perturbações depressivas 252 1318 1570
P 15 Abuso crônico do álcool 439 439
17 Abuso do tabaco 342 342
I 1381 2557 3938
87 Alterações funcionais e s t õ m a g o / g a s t r l t e 392 392
93 S i n d r o m e do cólon irrltável 376 376
D 98 Colecistite/colelltiase 340 340
85 Úlcera duodenal 304 304
I 304 1108 1412
80 Gripe sem p n e u m o m i a 300 398 698
R 96 Asma 300 300
L 300 698 998
rPadrão 7362 16336 23698

Totais l Vinte primeiros 7935 16773 24708
[Motivos 16854 31824 48678
CVinte primeiros 92,8 97,4 95,9

P e r c e n t a g e n s {^, ^.
(.Motivos 43,7 51,3 48,7

Nos 20 primeiros problemas e a sua partição por sexos verifica-se

que o masculino e feminino estão representados por 32,1% e 67,9%
desses problemas. Ainda considerando o padrão geral "KLDPTR",
observa-se que na globalidade, ele abremge 95,9% dos 20 primeiros
problemas e 48,7% dos da amostra. Anadlsaindo por sexo, e com as
mesma referências encontram-se os valores, respectivamente, de
92,8% e de 43.7% para o sexo masculino e de 97,4% e de 51,3% para o
feminino.
Da análise do Quadro LXVIII, tendo em conta o padrão determinado e

os respectivos capítulos e problemas, resulta, cdnda, o seguinte:
- Enquanto no sexo masculino as 1- e 2* posições são ocupadas pelos

problemas dos capítulos "aparelho circulatório" (K) e "sistema
musculo-esquelétlco" (L), no sexo feminino a situação está inver-
tida. O mesmo acontece com os problemas dos capítulos "sistema
endócrino, metabólico e nutricioned" e "psicológico" (P) que, no
sexo masculino se encontram nas 3- e 4- posições e no feminino as
invertem. Em émíbos os sexos as 5* e 6- posições são ocupadas pelos
capítulos "aparelho digestivo" (D) e "apairelho respiratório" (R);
- Os códigos do aparelho circulatório coincidem, sendo nos dois
sexos prevalente a hipertensão não complicada (K86). Salienta-se
no sexo feminino a Importância relativa das varizes dos membros
inferiores (K95);
- A prevalência para os dois sexos das osteoartroses da coluna (L84) e
a ausência da osteoporose (L95) no sexo masculino, entre os 20
primeiros problemas;
- Nos problemas do apeirelho digestivo, enquanto que nos homens
apenas está representada a úlcera duodenal (D85), nas mulheres
encontram-se as gastrites (D87), os síndromes do cólon irrltável
(D93) e as colecistites e colelitíases (D98);
- Nos problemas psicológicos, verifica-se que os estados ansiosos
(P74) e depressivos (P76) se encontram nos 2 sexos, embora mais
representados no sexo feminino. O tabagismo (PI7) e o alcoolismo
(PI5) surgem entre os 20 primeiros problemas apenas no sexo
masculino;
- Nos problemas do capítulo "sistema endócrino, metabólico e
nutricional" (T), a gota (T92) aparece só no sexo masculino,
enquanto que a diabetes (T90), as dislipidémias (T93) e a obesidade
(T83) se encontram representadas por ordem inversa nos 2 sexos;

4. RESULTADOS
No aparelho respiratório os síndromes gripais (R80) observam-se

em ambos os sexos e a asma (R96) só no sexo feminino como
incluída nos 20 primeiros problemas.
i,2uaaro LAIA
Os vinte primeiros problemas de saúde, identificados por códigos ICPC,
por tipo de centio de saúde (*)
1 2 3 4
K86 756 K86 453 K86 1165 K86 1492
L84 648 L84 437 L84 1061 L84 1446
P76 313 T90 180 P74 608 P76 652
T90 299 P76 169 P76 436 P74 604
T82 258 K95 164 T93 395 L91 560
P74 242 T93 152 L91 364 K95 550
T93 218 P74 133 T90 346 T93 489
L91 215 L85 111 T82 340 T82 467
L85 180 R80 111 K95 320 T90 444
L90 151 T82 107 R80 219 K76 388
K76 145 L90 95 K90 206 L90 386
L95 145 L86 95 L95 188 L85 340
D87 141 L91 87 K76 181 L95 287
K90 140 K90 85 D87 180 P17 270
K87 134 K76 83 U71 159 R80 259
K95 133 D87 77 L90 157 D85 259
U95 130 D85 75 D85 157 R70 222
K77 127 U71 73 R96 155 D93 215
R80 109 R76 73 U95 142 U71 213
D85 102 U95 68 L83 135 R96 209
Z 4586 Z 2 828 Z 6 914 Z 9 752
51,7 49,6 50,6 47,7

(•) A última linha contém os valores percentuais referentes ao total da
modalidade considerada.

Quadro LXX
ordenados por freqüências na partição por tipo de centro de saúde
Código Designação Freqüências

Cap viúm TI T2 T3 T4 I
84 Osteoartroses d a coluna 648 437 1061 1446 3592
91 O u t . o s t e o a r t r / E s t a d . aílns 215 87 364 560 1226
90 Osteosuiroses do joelho 151 95 157 386 789
L 85 Deformações adq. c o l u n a 180 111 340 631
95 Osteoporose 145 188 287 620
83 S í n d r o m e s c o l u n a cervlcal 135 135
86 Lesão discai lombar 95 95
I 1339 825 1905 3019 7088
86 Hipertensão n / c o m p l i c . 756 453 1165 1492 3866
95 Veias vEtric pemas(-S97) 133 164 320 550 1167
76 Cardlopat. Isquém.crón. 145 83 181 388 797
K 90 A c l d e n t e / d o e n cerebrov. 140 85 206 431
87 Ht c/envolvlm. órg. alvo 134 134
77 Insuficiência c a r d í a c a 127 127
I 1435 785 1872 2430 6522
90 Diabetes mellitus 299 180 346 444 1269
T 93 Alt. m e t a b o l i s m o lipidico 218 152 395 489 1254
82 Otjesidade 258 107 340 467 1172
S 775 439 1081 1400 3695
74 Alterações cinsiosas 242 133 608 604 1587
P 76 Pert. depressivas 313 169 436 652 1570
17 Abuso de tabaco 270 270
I 555 302 1044 1526 3427
80 Gripe sem p n e u m o m i a 109 Ul 219 259 698
96 Asma 155 209 364
R 70 Tuberc. resp.(exclA 70) 222 222
76 Amigdalite a g u d a 73 73
E 109 184 374 690 1357
85 Ulcera duodenEÜ 102 75 157 259 593
D 87 Alt. func. e s t õ m a g o / g a s t r l t e 141 77 180 398
93 S. cólon irrltável 215 215
Z 243 152 337 474 1206
fPadrão 4456 2687 6613 9539 23295

Totais \ Vinte primeiros 4586 2828 6914 9752 24080
(Motivos 8871 5706 13668 20433 48678
f Vinte primeiros 97,2 95,0 95,6 97,8 96,7
Percentagens JMotivos 50,2 47,1 48,4 46,7 47,9

4. RESLÍLTADOS
Nos 20 primeiros problemas e sua partição por tipo de centro, de

acordo com o padrão geral "KLDPTR", este está presente em todos
eles, embora com seqüências diferentes dos respectivos capítulos
segundo a sua ordenação por freqüências, excepto nos tipos urbano
em meio rural e industrial onde coincidem. Os capítulos do padrão
na globalidade dos tipos englobam 26 códigos que correspondem a
96,7% dos 20 primeiros problemas e a 47,9% dos problemas da
amostra. Decorre também da análise do Quadro LXX que o padrão,
relativamente aos 20 problemas mais freqüentes, é mais abrangente
peira a grande cidade (97,8%) e menos abraingente no meio urbano em
meio rural (95,0%).
No padrão os problemas mais representados, relativamente ao total

dos 20 primeiros, são os do capítulo "sistema musculo-esquelético"
(L) com 29,4% e os menos freqüentes são os dos capítulos "aparelho
respiratório" (R) e "aparelho digestivo" (D, respectivamente com os
valores percentuais de 5,6 e 5,0. Ainda, relativamente aos 20
primeiros problemas por tipo de centro salienta-se o seguinte:
- As osteoEirtroses da coluna (L84) e de outras localizações (L91 e L90)
estão muito representadas em todos os tipos de centro (79,1% dos
problemas musculo-esqueléticos do padrão). Não se observam
deformidades adquiridas da coluna (L85) no meio urbano em meio
industrial, e as discopatias (L86) só estão presentes no tipo urbano
em meio rural. A osteoporose (L95) que traduz 8,7% dos problemas
musculo-esqueléticos do padrão, só não está representada no tipo
urbano em meio rural;
- A hipertensão arterial não complicada (K86) com 59,3% dos
problemas circulatórios do padrão, a cardiopatia isquémica
crônica (K76), com 12,2%, o acidente vascular cerebral (K90), com
6,6% e os síndromes varicosos dos membros (K95), com 17,9%
estão representados em todos os tipos, excepto na grande cidade
onde não foram observados AVC. No tipo rural puro a hipertensão
arteried com envolvimento dos órgãos alvo (K87) e a insuficiência
cardíaca (K77) constam entre os 20 primeiros problemas;
- A diabetes (T90), com 34,3% dos problemas do respectivo capítulo
no padrão, as dislipidémias (T93), com 34,0% e a obesidade (T82),
com 31,7%, foremi observadas em todos os tipos de centro;
- Os estados ansiosos (P74) com 46,3% dos problemas psicológicos do
padrão e depressivos (P76), com 45,8%, encontram-se, igucdmente
em todos os tipos de centro;
- Os sindomes gripais (R80) com 51,4% de todos os problemas
respiratórios do padrão aparecem em todos os tipos de centro, a
asma (R96), com 26,8%, nos tipos urbano em meio industrial e na

grande cidade e, as amigdalites (K76), com 5,4%, no tlpaurbano em

meio rurad. Aponta-se a presença da tuberculose (R70) entre os 20
primeiros problemas na grande cidade, representando 16,4% dos
problemas do capitulo no padrão;
As úlceras duodeneds (D85) com 49,2% dos problemas digestivos
estão presentes em todos os tipos de centro. As gastrites (D87), au-
sentes na grande cidade, representam 33,0%. Só neste tipo de cen-
tro se observam os síndromes do cólon irritável (D93) com 16,4%.
Quadro LXXI
Partição dos vinte primeiros problemas de saúde, identificados
por códigos ICPC, por grupo etário (*)
Grupos Etários
1 Gl r
G2 1 G3 1 G4 1 G5 1 G6 1 G7
R74 76 R76 105 R80 123 P74 418 L84 1734 K86 1219 K86 705
H71 33 R80 75 R76 107 P76 387 K86 1678 L84 1046 L84 561
R78 29 D82 66 P74 93 T82 251 P76 722 T90 432 K90 278
R76 28 R96 62 L85 92 K86 247 P74 681 T93 387 K76 260
R80 21 R74 44 S96 84 L84 243 T93 644 L91 359 L91 246
L82 21 R97 33 R96 83 K95 213 L91 552 K76 300 L95 213
U71 19 L85 30 R97 69 R80 192 T90 551 P74 286 T90 204
Y81 18 R90 29 D82 68 P17 166 T82 534 P76 283 K77 177
D70 17 P24 26 R74 62 U71 140 K95 487 K95 270 L90 173
TIO 17 T82 25 T82 60 L85 137 L90 336 L90 254 K95 172
R90 16 L82 24 U71 60 D87 125 L85 287 L95 246 F92 153
S86 12 H71 23 P76 57 R76 123 D85 275 K90 227 P76 120
A03 11 F91 21 P17 57 U95 119 L86 251 T82 215 T93 119
R96 10 R78 17 P19 50 N89 112 P15 248 Y85 159 K87 114
S87 10 U71 17 X02 40 P15 109 D87 234 K87 155 P74 103
D91 10 R81 16 N89 39 D85 107 D93 227 D85 133 R91 94
D12 8 R75 16 R75 39 R96 105 K76 225 U95 128 L85 86
F70 8 A72 15 F91 37 L86 102 U95 222 D93 120 T82 85
D22 8 N88 14 N88 29 R97 96 L95 202 D87 119 K74 84
A72 8 F95 13 P85 27 T93 94 L83 199 F92 118 D87 82
I 380 Z 671 Z 1276 Z 3486 Z 10289 I 6 456 Z 4029
59,5 54,9 46,4 45,3 56,4 58,7 ! 56,3

(.) A ültima Unha contém os valores percentuais referentes ao total da
moda idade considerada.

4. RESULTADOS
Quadro LXXII

ordeados por freqüências na partição por grupo etário
Cap Num GEl GE2 Z Cap Num CE3 CE4 Z Cap Num GE5 GB6 GE7 Z
76 28 105 133 74 93 418 511 84 1734 1046 561 3341
74 76 44 120 76 57 387 444 91 552 359 246 1157
80 21 75 96 17 57 166 223 90 336 254 173 763
96 10 62 72 P 15 109 109 L 95 202 246 213 661
R 78 29 17 46 19 50 50 86 251 251
90 16 29 45 85 27 27 85 287 86 373
97 33 33 Z 284 1080 1364 83 199 199
75 16 16 80 123 192 315 Z 3561 1905 1279 6745
81 16 16 76 107 123 230 86 1678 1219 705 3602
Z 180 397 577 96 83 105 188 95 487 270 172 929
82 66 66 R 97 69 96 165 76 225 300 260 785
70 17 17 74 62 62 K 90 227 278 505
D 91 10 10 75 39 39 87 155 114 269
12 8 8 I 483 516 999 77 177 177
22 8 8 84 243 243 74 84 84
I 43 66 109 L 85 92 137 229 Z 2390 2171 1790 6351
82 21 24 45 86 102 102 90 551 432 204 1187
L 85 30 30 Z 92 482 574 T 93 644 387 119 1150
X 21 54 75 86 247 247 82 534 215 85 834
H 71 33 23 56 K 95 213 213 Z 1729 1034 408 3171
91 21 21 Z 460 460 76 722 286 120 1125
F 95 13 13 82 60 251 311 P 74 681 283 103 1070
70 8 8 T 93 94 94 15 248 248
E 8 34 42 Z 60 345 405 Z 1651 569 223 2443
82 25 25 71 60 140 200 87 234 119 82 435
T 10 17 17 U 95 119 119 D 85 275 133 408
Z 17 25 42 Z 60 259 319 93 227 120 347
r 736 372 82 1190
Padrão 302 599 901 Padrão 979 3142 4121 Padrão 10067 6051 3782 19900
20 prim. 380 671 1051 20 prim. 1276 3486 4762 20 prim. 10289 6456 4029 20774
Problemas 639 1222 1861 Problemas 2752 7687 10439 Problemas 18229 10998 7151 36378
% 20 prim. 79.5 89.3 85,7 % 20 prim. 76,7 90.1 86.5 % 20 prim. 97,8 93,7 93.9 95,8
yoProblem. 47,3 49.0 48,4 '/oProblem 35.6 40,9 39.5 yoProblem 55.2 55,0 52,9 54,7

Da análise dos Quadro LXXI e LXXII, relatvamente aos problemas de

saúde e tendo em conta os respectivos capítulos, observa-se o
seguinte:
- Até aos 24 anos (21,6% dos utentes da amostra), a amigdalite aguda

(R76), o síndrome gripai (R80), a infecçâo das vias respiratórias
superiores (R74) e a asma (R96) são muito comuns nos 3 grupos
etários do escalão, traduzindo 19,4% dos problemas do capitulo e
34,2% dos 20 primeiros problemas deste escalão etário.
- A peulir dos 25 anos (78,4% dos utentes da amostra), os capítulos

"psicológico" (P), "sistema musculo-esquelético" (L), "aparelho cir-
culatório" (K) e o "sistema endócrino, metabólico e nutricional" (T)
estão representados em todos os 4 grupos etários do escalão. Os
respectivos problemas e os seus vadores percentuais relativamente
aos problemas do correspondente capítulo e á globalidade dos
problemas deste escalão etário sào:
- estados Einsiosos (P74) e depressivos (P76) com 61,3% e 6,8%;

- osteoartrose da coluna (L84) com 37,6% e 8,1%;
- hipertensão arterial não complicada (K86) com 40,0% e 8,7%;
- varizes dos membros inferiores (K95) com 11,9% e 2,6%;
- obesidade fr82) com 22,9% e 2,5%.
Considerando a distribuição dos capítulos dos 20 primeiros

problemas e a respectiva partição por grupos etários verifica-se a
impossibilidade dum padrão comum, dadas as particularidades dos
problemas de saúde em relação com a idade. Deste modo, para a
análise dos resultados foi possível determinar agrupamentos dentro
dos sete grupos etários e neles observar, na ordenação por
freqüências do total dos capítulos dentro dos agrupamentos, a
existência de padrões específicos e a s u a expressão percentual
relativamente ao total dos 20 primeiros problemas nos agrupa-
mentos considerados, após subtracção dos "sem problemas"
incluídos no capítulo "geral e inespecifico" (A). Deste processo
decorre o seguinte (Quadro LXXII):
- Até aos 14 anos, o padrão "RDLHFT' com 85,7%;

- Dos 15-44 anos, o padrão "PRLKTU" com 86,5%;
- A partir dos 45 anos, o padrão "LKTPD" engloba 95,8%.
Nos referidos agrupamentos, relativamente aos capítulos dos

padrões específicos encontrados, em todos eles está presente o
"sistema musculo-esquelético" (L), no qual se salienta que as

4. RESULTADOS
osteoartroses da coluna (L84) estão representadas depois dos 25 anos,

enquanto que as outras osteoartroses (L91), a gonartrose (L90) e a
osteoporose (L95) só aparecem a partir dos 45 anos. Ainda, nos
referidos agrupamentos, observa-se:
- Até aos 44 anos, a amigdcdite aguda (R76), o síndrome gripai (R80) e

a asma (R96) estão presentes em todos os grupos etários do
correspondente escalão;
- O capitulo "aparelho digestivo" (D) apenas está representado até aos

14 anos e depois dos 45 anos. No primeiro intervalo etário estão a
disenteria (D70), a hérnia abdominal (DOl), a obstipação (D 12), as
parasitoses (D22) e os problemas dos dentes e das gengivas (D82). No
último intervalo surgem a gastrite (D87), a úlcera duodenal (D85) e
o síndrome do cólon irrtável (D93);
- A partir dos 15 anos a obesidade (T82) está sempe presente e à

medida que se avança na idade surgem sucessivamente as
dislipidémias (T93) e a diabetes melitus (T90)
Comparação dos motivos de consulta

com os problemas de saúde
A análise comparativa pormenorizada entre os motivos e os
problemas de saúde, mediante os respectivos códigos, traduz-se numa
tarefa de grande envergadura que trcmscende os objectivos do estudo.
Contudo, para uma análise global dessa relação, apresenta-se no
Quadro LXXIII o cotejo dos capítulos da ICPC relativamente às
expressões numéricas absolutas e relativas percentuais dos motivos
e dos problemas activos. Chama-se a atenção (vd. Quadro XXXII) que
a comparação deve ser feita entre 27 923 motivos (total de 29 896
motivos -1973 motivos dos "sem problemas") e 45 155 problemas
activos (total de 48 678 problemas -3 523 problemas inactivos).
Da análise do Quadro LXXIII resulta que, para todos os capítulos, o

número de problemas activos é superior ao número de motivos,
excepto para os capítulos "Geral e Inespecifico" (A), "Sistema
Nervoso" (N) e "Gravidez, Parto e Planeamento Familiar'(W). Esta
situação traduz que a um motivo expresso pelos doentes podem
corresponder múltiplos problemas (ex. a febre). Relativamente às
excepções apontadas, salientam-se os capítulos "A" e "W" que
apresentam respectivamente 6 e 4 motivos para 1 problema activo e
que incluem como exemplo o síndrome gripai e a vigilância durante
a gravidez.

Quadro LXXm
Comparação, por capítulos da ICPC, dos motivos de consulta

com os problemas de saúde
Motivos Capítulos Prob. Activos

N N %
3093 11,08 A Geral e inespecifico 518 1,15
237 0,85 B Sangue e órgãos hematopoiêticos 489 1,08
2583 9,25 D Aparelho digestivo 4187 9,27
333 1,19 F Olho 1213 2,69
399 1,43 H Ouvido 708 1,57
4194 15,02 K Aparelho circulatório 9080 20,11
4795 17,17 L Sistema musculo-esquelético 9472 20,98
1476 5,29 N Sistema nervoso 1255 2,78
1766 6,32 P Psicológico 4447 9,85
3274 11,73 R Apéirelho respiratório 3520 7,80
1050 3,76 S Pele 1308 2,90
1936 6,93 T Endócrino, metabólico, nutricional 4636 10,27
875 3,13 U Aparelho urinário 1187 2,63
611 2,19 W Gravidez, parto, planeamento familiar 151 0,33
1052 3,77 X Aparelho genital feminino (+ mama) 1588 3,52
189 0,68 Y Aparelho genltal masculino 552 1,22
60 0,21 Z Problemas sociais 844 1,87
27923 100 45155 100
Utentes sem problemas de saúde
S à o i n t e r p r e t a d o s como "utentes s e m problemas" t o d o s a q u e l e s cuja

ficha de colheita de d a d o s n ã o a p r e s e n t a q u a l q u e r p r o b l e m a a n o t a -
do. E s t a a u s ê n c i a de registo resulta, n a t u r a l m e n t e , d a avediação feita
pelo médico de família n a c o n s u l t a e n a informação escrita q u e ele
p o s s u i s o b r e o u t e n t e observado. E s t a d e s i g n a ç ã o d e "utente s e m
p r o b l e m a s " c o r r e s p o n d e ao conceito de empty list u t i l i z a d o por
a l g u n s a u t o r e s . O total de "utentes sem problemas", distribuídos por

4. RESULTADOS
sexo e grupo etário, é apresentado n o Q u a d r o LXXIV. No Quadro LXXV

m o s t r a m - s e os correspondentes valores p e r c e n t u a i s , calculados em
c a d a célula e m referência ao n ú m e r o de u t e n t e s d e s s a célula (no
Q u a d r o XXXIII). A t r a d u ç ã o gráfica d e s t a d i s t r i b u i ç ã o c o n s t a d a
Fig.37.
Quadro LXXIV
Utentes sem problemas de saúde na amostra global — Freqüências absolutas

GEl GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7 E
M 185 110 140 110 30 8 3 586

F 193 124 320 405 41 7 3 1093
Z 378 234 460 515 71 15 6 1679
Quadro LXXV
Utentes sem problemas de saúde na amostra global — Valores percentuais

GEl GE2 GE3 GE4 GE5 GE6 GE7 I
M 41,8 21,2 18,0 7,9 1.4 0,7 0,5 8,4

F 46,6 23,6 23.0 14,3 1,1 0.4 0,2 9.2
Z 44,1 22,4 21,2 12,2 1,2 0,5 0,3 8,9


V. Figura 37 - Utentes sem pr oblemas de saúde - Valores percentuais, y
por sexo e gmpo etário, comparados com a percentagem
global
Assim, verifica-se globalmente o predomínio do sexo feminino,

embora nos grupos etários mais elevados esta situação se inverta.
Contudo, a diferença entre os sexos não ê significativa (p=0,06).
As diferenças entre os grupos etários considerados globalmente são

altamente significativas (p<0,001), mas se se proceder à decomposi-
ção do estatístico observa-se o seguinte:
As diferenças entre os Grupos etários dos 0-4 e 5-14 anos não são
significativas (p=0,64);
As diferenças entre os 3 grupos etários comprendidos entre os 15 e
os 64 anos nâo são significativas (p=0,70);
As diferenças entre os 2 grupos etários considerados a partir dos
65 anos sâo significativas (p= 0,0012).
Naturalmente que, embora sem problemas registados, os 1679

utentes nestas condições expressam motivos para as consultas
realizadas, numa contagem global de 1973 motivos, de acordo com a
listagem seguinte:
1414 utentes com 1 motivo (1414 motivos)
236 utentes com 2 motivos (472 motivos)
29 utentes com 3 motivos (87 motivos)

4. RESULTADOS
A d i s t r i b u i ç ã o dos motivos tendo como referência os capítulos e os

c o m p o n e n t e s d a ICPC é a p r e s e n t a d a no Q u a d r o LXXVI. Nele se
individualizam os seis capítulos com mador e x p r e s s ã o n u m é r i c a e
a g r u p a m os restantes (8,97%).
Quadro LXXVI
Motivos de consulta dos utentes sem problemas — Valores absolutos por

capítulo e sua distribuição por componentes da ICPC'
Cap. 1 2 3 4 5 6 7 Z
A 66 630 12 59 122 2 1 892
D 70 65 7 14 10 166
L 67 4 1 4 4 80
R 69 15 4 13 101
W 101 322 8 4 22 1 458
X 46 26 1 22 4 99
Outros 138 18 1 10 8 2 177
Z 557 1080 30 117 183 2 4 1973
• Componentes: 1 - Queixas e sintomas

2 - Procedimentos diagnósticos e preventivos
3 - Procedimentos terapêuticos
4 - Resultados
5 - Procedimentos administrativos
6 - Referenciação e outras razões
7 - Doençcis e diagnósticos
Da s u a análise ressalta que os capítulos "A" e "W" englobam 6 8 . 4 % de

todos os motivos. Relativamente a o s c o m p o n e n t e s "Queixas e Sinto-
m a s " (1), "Procedimentos Diagnósticos e Preventivos" (2) e "Procedi-
m e n t o s Administrativos" (5) cobrem 9 2 , 2 % de todos os c o m p o n e n t e s .
Os v i n t e p r i m e i r o s motivos r e p r e s e n t a m 7 5 % do total e a s u a
o r d e n a ç ã o p o r freqüências a b s o l u t a s e r e l a t i v a s é m o s t r a d a n o
Q u a d r o LXXVII.

Quadro LXXVII
Os vinte primeiros motivos de consulta nos utentes sem problemas de saúde
Freqüências Freqüências
Cód Simples Cumul. Cód Simples Cumul.

Absol. % % Absol. % %
A30 580 29,4 29,4 W62 22 1,1 67,5

WSl 317 16,1 45,5 A04 21 1,1 68,5
A62 122 6,2 51,6 DOl 20 1.0 69.5
Wll 67 3.4 55,0 L03 18 0,9 70,5
D44 51 2,6 57,6 X60 17 0,9 71,3
A60 43 2,2 59,8 A61 16 0,8 72,1
R05 35 1,8 61,6 X37 15 0,8 72,9
A31 33 1.7 63,3 D02 14 0,7 73.6
A03 31 1,6 64,8 W12 14 0,7 74.3
NOl 30 1,5 66,3 A44 13 1 0,7 75,0
Ca p í t ul o s
A Geral e iinespecífic a R A]3arelho r espiratón o
D Aparelhe 1 digestivo W Gl•avidez, f jarto e pi a. famil.
L Sist. mús :ulo-esqu elético X A] 5. genital fem. (+ irlama)
N Sistema rlervoso
Componentes
1 (01-29) Queixas e sintomas
2 (30-49) Procedimentos diagnósticos e preventivos
4 (60-61) Resultados
5 (62) Procedimentos administrativos

4. RESULTADOS
Nos 20 primeiros motivos os capítulos "A" e "W" correspondem a

64,8% de todos os motivos dos "sem problemas" e para os
componentes verificam-se os seguintes vedores:
"Procedimentos diagnósticos e preventivos", 51,1%

"Queixas e sintomas", 12,7%
"Procedimentos Administrativos", 7,3%
"Resultados", 3,9%.

5 - DISCUSSÃO
No capitulo 4 apresentaram-se resultados numa perspectiva pura-
mente descritiva. Neste, procede-se ã sua discussão em termos
interpretativos e de comparação, de acordo com os objectivos do
estudo e seguindo uma estrutura de apresentação idêntica ã do
desenvolvimento do trabalho. Assim, para além dos resultados
gerais sobre a prática dos médicos de família, também as
características sócio-demográficas dos utentes, os motivos de
consulta e os problemas de saúde sâo analizados. Todos eles,
enquanto aspectos determinantes dessa prática, sào objecto de
reflexão que os relaciona com as necessidades formativas a nível
pré-graduado.
O presente trabalho, para caracterizar a prática real da Medicina

Geral e Familiar numa área geográfica bem definida, utiliza uma
amostra extraída aleatoriamente dos utilizadores de 141 centros de
saúde, naturalmente sem a garantia de representatividade da popula-
ção dependente mas somente da consumidora. Nestas condições será
ilegítimo tirar conclusões epidemiolôgicas, nomeadamente sobre
prevalências de estados de saúde e de doença da população depen-
dente, sendo apenas permitida alguma caracterização daquela
natureza relativamente aos que procuram os cuidados dos médicos
de família na Zona Sul de Portugal continental.
No que respeita à dimensão da amostra conseguida, verifica-se uma

quebra de 6% relativamente à prevista. Esta diferença distribuída
pelos vários sub-grupos considerados (sub-regiões e tipos de centro de
saúde) assume valores desprezíveis, não retirando, portanto, repre-
sentatividade à amostra.
O facto de o estudo da prática contemplar algumas das caracteristicas

sócio-demográficas da população observada, levanta alguns pro-

blemas que, embora tenham sido considerados no processo

metodológico, obrigam à sua discussão, nomeadcimente no que se
relaciona com as variáveis de menor objectividade ou de maior
dificuldade de precisão. São delas exemplos a etnia, as condições
gerais de habitação, a escolaridade, a funcionalidade familiar e o
tipo de centro de saúde.
Relativamente à etnia, foi confirmada a previsão inicial de que a

quase totalidade das observações (98%) recairia na modalidade
"branca", tomando assim desnecessário qualquer tipo de tratamento
posterior. Na variável condições gerais de habitação, embora os itens
escolhidos pudessem parecer pouco precisos, confirmou-se que, para
efeitos de avaliçâo de estados de saúde e respectiva intervenção, foi
suficiente o conhecimento dos critérios de inclusão nas classes
"salubre" e "insalubre". Apesar da identificação complexa dos valores
da variável escolaridade, a classificação seguida revelou-se ade-
quada, demonstrando a presença de todos os níveis de escoleiridade
na população observada. A funcionalidade familiar, de maior
dificuldade de objectlvação, só não foi possível caracterizar, segundo
os critérios indicados, em 14,3% das famílias, enquanto que a
tipificação do centro de saúde se mostrou ajustada de acordo com a
finalidade e os objectivos pedagógicos do estudo.
Independentemente dos aspectos subjectivos relacionados com o

médico ou com o doente e dos possíveis vieses decorrentes da
variabilidade no entendimento dos critérios de inclusão e na
qualidade dos registos médicos, os resultados encontrados consti-
tuiem u m a fonte informativa importante para a compreensão da
prática da Medicina Geral e Familiar. Este facto, particularmente
evidente nos motivos de consulta e nos problemas de saúde, impõe
que a discussão sublinhe a importância da caracterização destas
variáveis para a compreensão da procura, para o processo do
raciocínio médico, para a decisão clinica e para o ensino pré-
-graduado da Medicina.

5. DISCUSSÃO
5.1 - Caracterização global da prática

Na prática da Medicina Geral e Familiar caracterizada na Zona Sul,
o número de mulheres utilizadoras de consultas é quase duplo do dos
homens, apresentando valores praticamente coincidentes com os
obtidos a nivel nacional (Sá e Jordão 1993) e no Reino Unido
(COMAC-HSR 1992). Comparando estes resultados com o estudo de
Limburg (Matsemakers 1992a) verifica-se que neste, de igual modo,
as mulheres sâo mais consumidoras, embora a diferença relativa-
mente aos homens seja menor.
Quanto â idade, a média etária global é de 46,1 anos, e a moda. por

sexo e tipo de centro de saúde, situa-se entre os 60 e çs 63 anos,
significando uma população utilizadora envelhecida. É no grupo
etário dos 45 aos 64 anos que se verificam mais observações,
independentemente do sexo e do tipo de centro de saúde o que, de
novo, é coincidente com o estudo nacional citado anteriormente. No
que se refere aos resultados dos estudos estrangeiros acima
considerados, só no Reino Unido o grupo consumidor mais repre-
sentado é dos 25 aos 44 anos. CuriosEmiente, noutros países europeus,
Espeinha, Itália, Alemanha e Hungria, o grupo etário mais observado
é também o dos 45 aos 64 anos (COMAC-HSR 1992).
Pela análise comparativa das pirâmides etárias da população

utilizadora com a população presente no Censo de 1991, é patente
uma sub-utilização por parte do sexo masculino, desde os 5 até aos 64
anos, ao contrário do sexo feminino que revela uma marcada
utilização a partir dos 44 anos e um consumo que se julga adequado
durante a maior parte da idade fértil.
No total de 18 805 consultas apenas 464 visitas domiciliárias (2,5%)

foram realizadas. Apescir de no cálculo global do número de consul-
tas no domicílio, cada uma delas só ter sido considerada uma vez, a
sua expressão reforça a idéia do número diminuto de visitas domici-
liárias efectuadas pelos médicos de família portugueses. Este facto
parece estar de acordo com os resultados encontrados no Estudo
Europeu de Referenciação (COMAC-HSR 1992), no qual Portugal,
relativamente aos outros 14 países participantes, se encontra em
último lugar, com uma média de 1,3 consultas domiciliárias por
semzma, imediatamente a seguir ã Espanha com 6,4 e a distância
apreciável da Bélgica, país que apresenta a média mais elevada
(57,5).

Na população observada a média de motivos de consulta por utente

foi de 1,6. Este valor comparado com outros trabalhos portugueses
(Luz 1993; Saraiva e Saraiva 1993; APMCG 1985) é ligeiramente
superior aos encontrados (1,5, 1,2 e 1,4 respectivamente). Em estudos
noutros paises, a referida média oscila entre 1,3 em Israel (Yodfat e
Weingarten 1993) e 1,8 em Espanha (Fores 1993) e na Flandres
(Maeseneer e Brouwer 1993), com um valor intermédio de 1,5 no
Transition Project (Lamberts 1993b).
Os nossos resultados revelam uma média de 2,8 problemas por

utente. A compéiração com outros estudos toma-se dificil. dado que a
sua quase totalidade apenas considera a relaçào "problemas por
encontro", isto é, todo o tipo de contacto dos utentes com o médico,
incluindo os indirectos. de que é exemplo a ligação telefônica. Os
valores daquela relação situam-se entre 1.1 e 1,6, sendo menor em
Portugal (Luz 1993; Scircdva e Saraiva 1993) e com maior expressão
em Espanha (Fores 1993). Face a estes dados, parece ser aceitável o
aparecimento de valores mais elevados para aquelas médias, se a
referência de quantificação de problemas fosse o utente e não o
encontro. Esta situação verifica-se no estudo de Limburg onde a
média de problemas por utente é de 3,1, portanto, ligeiramente
superior ã por nós encontrada.
Portanto, em termos globais e com base nos resultados obtidos, pode

afirmar-se que a prática do médico de família na zona sul de
Portugal continental, no que respeita aos aspectos gerais, é
semelhante às práticas caracterizadas noutros países, observando
mais utentes do sexo feminino, sobretudo adultos entre os 45 e os
64 anos, apresentando em média, por utente, 1,6 motivos de consulta
e 2,8 problemas de saúde. Contudo, o baixo número de visitas
domiciliárias realizadas parece ser uma Cciracterístlca particular do
exercício médico estudado.
Deste modo, pelos resultados obtidos na prática real, parece ser de

considerar o contributo que legitima o ensino e a aprendizagem de
conteúdos relacionados com a saúde da mulher, com especial relevo
para os problemas mais freqüentes no flnéd da idade fértil e na pós-
-menopausa. Todavia, na perspectiva da prática ideal, segundo o
perfil do médico de família, é oportuno identificar como objectivos
educacionais, os conhecimentos, as aptidões e as atitudes que promo-
vam um exercício mais abrangente para os outros grupos etários.
Obviamente que tal exige competências no domínio da promoçào da
saúde, da prevenção da doença e da actuação curativa e de vigilância
dos problemas mais comuns em ambos os sexos. Por fim, a caracte-

5. DISCUSSÃO
rização e forma como se apresentam os motivos de consulta e os

problemas de saúde são, igualmente, aspectos relevantes no processo
formativo que deve beneficiar da utilização de diferentes locais de
prática, nomeadamente no centro de saúde e nos domicílios, como
estratégia possível para a aquisição de comportamentos que
valorizem a abordagem personalizada, global e continuada da
prática da Medicina Geral e Familiar.
5. 2 - Caracterização dos utentes

O predomínio do sexo feminino sobre o masculino é uma constante
em todos os grupos etários. Constituem excepção as crianças do sexo
masculino até aos 4 anos, tal como foi observado no estudo
australiano Morbidity in General Practice (Bridges-Webb 1992).
Estas são mais observadas em todos os tipos de centro de saúde,
embora nos urbanos em meio industrial os vedores entre sexos sejam
praticamente coincidentes. Este facto pode ser interpretado pelo
maior número de nascimentos de crianças do sexo masculino. Tendo
em conta o Censo de 1991, naquele grupo etário e nos dois sexos, os
resultados sào concordantes entre a população presente e as
observações realizadas, o que indicia, para estas crianças, u m a
utilização adequada das consultas dos médicos de familia, contra-
riamente ao grupo entre os 5 e os 14 anos que, relativamente àquele
Censo, são pouco utilizadoras. Esta situação ê provavelmente
explicável pelo facto dos programas nacionais de vigilância infantil
determinarem uma periodicidade de avaliação médica mais
alargada e, portanto, apenas em casos de doença aguda esse utentes
são observados.
A maior representação do sexo feminino por nós obtida está de

acordo com os dados de todas as publicações nacionais consultadas
(APMCG 1985; Suspiro e Lima 1986; Sevivas 1988; Abrantes e
Natário 1983; etc). Contudo, estudos com estratificação etária idên-
tica à do presente trabalho revelam alguns aspectos que merecem ser
comentados. Assim, segundo o trabalho da APMCG (1985), dos O aos 4
cinos o consumo ultrapassou a projecção da respectiva população
presente no Censo de 1981 e, para o mesmo grupo etário, M.C.F. Costa
(1990) obtém um maior número de consultas no sexo feminino,
embora para os restantes grupos os valores coincidam com os que
apresentamos.

Em termos comparativos com o estudo de Limburg salienta-se que,

para ambos os sexos, só até aos 45 anos os holandeses são mais
observados que os portugueses. Os utentes masculinos portugueses, a
partir dos 65 éinos, estào mais representados do que os holcuideses,
com um menor consumo até aos 45, principalmente à custa dos que
têm entre 25 e 44 anos de idade. No sexo feminino, tal como nos
homens, as portuguesas são mais observadas, havendo praticamente
coincidência de valores entre os 15 e os 44 anos, maior expressão a
partir dos 45, sendo patente a menor procura por parte das crianças
portuguesas antes dos 15 anos. Os resultados do estudo autrediano de
morbilidade mostram que, também a partir dos 5 anos, o sexo
feminino é mcds utilizador e que, para ambos os sexos, o consumo
aumenta com a idade, sendo a diferença entre eles mais pronunciada
no grupo etário dos 25 aos 44 anos (Bridges-Webb 1992).
O número de mulheres observadas é globalmente menor nas áreas

rurais, mas apresenta valores praticamente similares no tipo de
centro de saúde urbemo em meios rural e industrial e marcadamente
superior na grande cidade, onde o número de mulheres consumidoras
é quase duplo do dos homens. Esta msdor utilização parece resultar
da percepção da necessidade de cuidados especiais de saúde, parti-
cularmente na idade fértil e nas idades mais avançadas e, n a s
caracteristicas da oferta de cuidados de saúde relacionados com as
situações profissionais e nos aspectos culturais. No consumo de
consultas, é interessante verificar que o número de mulheres entre os
25 e os 44 anos é praticamente duplo do dos homens em todos os tipos
de centro de saúde. Tal pairece ser justificado pela procura de cuidados
relacionados com a idade fértil, nomeadamente com a gravidez e com
o planeamento familiar. Contudo, a maior expressão de utilização
por parte das mulheres acontece na grande cidade, depois dos 75
emos. Este facto pode justificar-se pelo aumento da morbilidade nas
idades mais avançadas e do isolamento social a que as idosas e
viuvas estão sujeitas sobretudo na grande cidade.
Como seria de esperar, face à situação educacionái do país (Censo de

1991), cerca de dois terços dos utentes observados têm u m a
escolaridade que nào atinge o nivel preparatório, sendo notória a
expressão dos que têm a instrução primária ou apenas sabem ler e
escrever. No estudo "Quem consulta o médico e porquê?" (APMCG
1985), o analfabetismo foi a situação mcds representada, enquanto
que, no nosso, ocupa a segunda posição a grande distância da
primeira, o que interpretamos como devido à marcada representação
da grande cidade na amostra. Efectivamente, para ambos os sexos, o
analfabetismo na população estudada (15,3) é superior à taxa

5. DISCUSSÃO
nacional (10.9) que encobre extensas variações regionais, nomeada-

mente na Zona Sul, onde estas se situam entre 8,2 para Lisboa e Vale
do Tejo e 21,8 para o Alentejo. Comparando os resultados por nós
obtidos entre sexos, observa-se que o analfabetismo nas mulheres ê
quase duplo do encontrado nos homens. Este facto, por si só, é
revelador da importância duma atitude médica de vigilância mais
marcada nos filhos de analfabetas, atendendo a que a taxa de
mortalidade infantil é tanto maior, quanto mais bcdxo fõr o nivel de
escolaridade da mãe (15,7 nos filhos de analfabetas, contra 9,3 a
nivel global). A taxa dos utentes observados com instrução de nível
superior (3,4) é muito inferior ã continental (5,2) e mesmo à da Zona
Sul (6,5) que apresenta grandes variações regionais, entre 2,8 no
Alentejo e 7,5 em Lisboa e Vale do Tejo. No entanto, a comparação
destes valores permite contrariar a suposição de que os serviços dos
médicos de familia apenas são procurados pelos utentes menos
diferenciados. No estudo holamdès jâ citado, a baixa escolaridade
está representada em mais de metade dos casos e o nível mais alto de
instrução atinge os 10%, valor triplo do encontrado no presente
trabalho.
A idéia de que os reformados, enquanto grupo isolado, sâo grandes

utilizadores das consultas foi por nós confirmada com o valor de
29,5%, muito superior ãs taxas continental (18,2) e da Zona Sul (18,5)
relativas àquela situação profissional, segundo o Censo de 1991. No
enteinto, m£ds de metade dos utentes sâo trabalhadores activos se as
domésticas, representadas em terceiro lugar, forem como tal
consideradas. Contudo, este agrupamento levanta a questão de,
embora em actividade, aquelas pertencerem a grupos etários
compatíveis com a situação de reforma o que, na perspectiva das
necessidades em saúde, as aproxima dos reformados. Valores
globais, de certo modo similares, são apresentados no estudo da
APMCG, em que os trabalhadores activos estào na primeira posição,
apesar de as domésticas ocuparem o segundo lugar, imediateimente
cintes dos reformados. No Censo de 1991, â escala continental, a taxa
de domésticas foi de 8,7, semelhante à da Zona Sul e muito inferior à
por nós encontrada (12,1), o que traduz o peso deste grupo profis-
sional na prática caracterizada. As taxas continentais referentes às
restantes modalidades da situação profissional (trabalhadores
activos, estudantes e desempregados) são semelhantes às observadas
na amostra. Estes aspectos nâo foram contemplados no estudo de
Limburg.
Quanto ao estado civil, como seria de prever pelas Idades dos utentes,
a situação de casado é a mais freqüente, sendo observada em mais de

metade dos casos. O facto de um quarto da população assistida ter

mais de 65 anos, justifica a presença de cerca de 12% de viúvos, vedor
quase duplo do encontrado a nível nacional (6,5%). segundo o Censo
de 1991. No entanto, a situação de viuvez apresenta diferenças
assinaláveis entre os sexos, sendo o número de viúvas quase sextuplo
do de viúvos o que, seguramente, decorre da medor esperança média
de vida para as mulheres e da sua maior representação na população
estudada. Comparando os solteiros na nossa amostra (11,1%) com os
do Censo (22,2%), nota-se que eles são pouco observados pelos
médicos de família, o que parece resultar fundamentalmente do
baixo consumo de consultas pelos Jovens do sexo masculino em idade
núbil. No estudo de Limburg, a percentagem de observações de utentes
casados é semelhante ã que encontrámos, a de viúvos corresponde a
metade e a de solteiros é quase tripla. Estas discrepâncias são
coerentes com as idades dos utentes em cada um dos estudos.
Como resultado da evolução da família portuguesa, o agregado de

pequena dimensão, com os progenitores em fase de trabalho activa e
coabltcindo com um só nível de descendência, foi confirmado pela
família nuclear como a situação dominante em dois terços dos casos,
o que está de acordo com os valores das variáveis cinteriormente
consideradas. Reforça aquela evolução o segundo lugcir ocupado pela
família alargada seguida pela unitária. Dos resultados obtidos é
ainda interessante salientar que as utentes observadas pertencem
mais a famílias unitárias e monopéirentais, 3,3% das crianças vivem
apenas com um dos pais e, cerca de uma em cada vinte pertence a uma
família reconstruída. Estes dados parecem ser compatíveis com o
crescente número de divórcios e segundos casamentos entre os
adultos jovens. Não dispondo de publicações nacionais ou estran-
geiras com dados resultantes do uso dos mesmos critérios que
seguimos, utilizámos como informação comparativa a constante de
20 relatórios elaborados pelos médicos de família que freqüentaram
no cino de 1993 o 6- Programa de Formação Específica em Exercício
na Zona Sul ( 6 relatórios de Lisboa, 4 de Santarém, 4 de Setúbal, 4 do
Alentejo e 2 do Algarve). Desta análise resultou que das 7668
famílias classificadas quanto à sua tipologia, a família nuclear
aparece sempre em primeiro lugar com valores próximos dos
encontrados no nosso estudo, ocupando as duas posições seguintes as
famílias alcirgadas e unitárias .
Para a funcionalidade familiar, de complexa objectlvação pela

dificuldade de aplicação criteriosa de instrumentos de medida, os
resultados demonstram que sendo a maioria das famílias suposta-
mente funcionais, para o sexo masculino esta condição é mais

5. DISCUSSÃO
expressiva do que nas mulheres e que o fenômeno inverso ocorre nas

famílias supostamente disfuncionais. Perante a inexistência de
informação sobre esta variável na população portuguesa e sendo
pouco pertinente fazer analogias com dados obtidos por instrumen-
tos de medida validados para contextos culturais e familiares
diferentes, resta salientar que os resultados encontrados parecem
estar de acordo com o conhecimento empírico transmitido pelos
médicos de familia, segundo o qual as mulheres são, em geral, mais
sensíveis aos sinais ou sintomas de disfunção familiar do que os
homens. A importância deste conhecimento fundamenta-se em
estudos que mostram haver uma relação da funcionEdidade familiar
com a hiperutillzaçào dos serviços, com os motivos de consulta e com
os problemas de saúde. Este facto parece ser particularmente
evidente n a s queixas gerais e inespecíficas mantidas e nos
problemas de saúde mental, situações que acon-selham u m a
abordagem sistêmica com avaliação da funcionalidade familiar
(Revilla e Rios 1994).
A caracterização das condições gerais de habitação pelos critérios

atrás definidos, revelaram-se suficientes para determinar que a
quase totalidade das observações efectuadas corresponde a condições
de salubridade e para assinalar a importância de uma em cada 15
crianças viver em condições de insalubridade. A comparação com
resultados do Censo afigura-se difícil ou mesmo impossível, por
terem obedecido a critérios nào coincidentes com os que utilizámos,
dadas as fmalidades completemiente distintas dos estudos em causa.
Finalmente, quanto ao üpo de centro de saúde, em termos globais

para os adultos de ambos os sexos, o da grande cidade foi o mais
representado e o urbano em meio rural o de menor expressão. De
modo diferente, as crianças foram mais observadas no tipo urbano
em meio industrial e menos no tipo rural. Esta diferença de
representação pode estar relacionada com os Índices de crescimento
populacional negativo que o último Censo revela nas zonas rurais.
Se da amâlise dos dados das variáveis anteriormente consideradas se

pode obter informação individual, com alguma pormenorização, de
"quem" consulta o médico de familia, importam também, para as
finalidades do estudo, descrições mais abrangentes que, de algum
modo, proporcionem uma abordagem pedagógica dos conteúdos
formativos relacionados com as características dos utentes da
Medicina Geral e Familiar. Uma das formas de o conseguir consistiu
na construção de "retratos-tlpo" que possibilitem, relativamente
àqueles, a sua cciracterização individual, familiar e ambiental.

A estratégia seguida que julgamos original, dado nàq a termos

encontrado referida na pesquisa bibliográfica realizada, levou à
determinação de três grupos de utentes com características próprias
que se integram num retrato que os identifica: a criança, o adulto
masculino e o adulto feminino.
O primeiro retrato, o da c r i a n ç a , que abrange a quase

totalidade dos utentes de ambos os sexos até aos 15 anos de
idade, engloba crianças em fase pré-escolcu" ou com escola-
ridade não aplicável se menores de 5 anos e, nas restantes, com
um nível de escolciridade não discrimincinte. Estas crianças,
em cerca de 60 % dos casos, pertencem a famílias nuclcEires e
supostamente funcionais, vivendo em condições salubres.
Salienta-se que, pela não discriminação das características
individucds, é o contexto familiar que condiciona o retrato.
Este "retrato tipo", pela s u a abrangência, possibilita quando

transposto para o exercício da Medicina Geral e Familiar, a
identificação imediata dum grupo populacional com especiais
necessidades que incluem essencialmente a promoçào da saúde e a
prevenção da doença. Os crianças nào englobados neste retrato,
parecem corresponder às que apresentam problemas de saúde
relacionados com o contexto familiar e com a s condições de
habitação, aliás Jà salientado quando da análise isolada das
variáveis sociológicas. Estes utentes sâo particularmente vulne-
ráveis à s doenças comuns da infância, o que, necessariamente
implica, para além duma abordagem biopsicossocial na caracteri-
zação de saúde, uma intervenção curativa, de vigilância e de
ajustamento familiar e social.
O segundo retrato, o do adulto masculino, que abrange mads de

metade dos utentes do sexo masculino com idade igual ou
superior a 15 anos, identifica os utilizadores jovens e de meia
idade, casados e trabalhadores activos, bem como os reforma-
dos qucindo com idade mais avançada. Todos estes adultos são
membros de famílias nucleares e supostamente funcionais,
vivendo em condições de Scdubridade.
Este "retrato-tipo" quando aplicado à prática do médico de família,

possibilita a identificação de actuações em saúde relacionadas com a
situação laborai, a pré-reforma e com a morbilidade nos homens
idosos. Os utentes nâo abrangidos pelo retrato, levantam a neces-
sidade de intervir na promoção da saúde e prevenção de doença nos
adolescentes e identificar os utentes com disfunção familiar e más

5. DISCUSSÃO
condições de habitação, relacionando a importância que estas

situações têm na saúde, visando a respectiva intervenção como
médicos de família.
O terceiro e último retrato, o do adulto feminino, que abrange

cerca de metade das utentes do sexo feminino com idade igual
ou superior a 15 anos. Identifica as utilizadoras jovens e de
meia idade, casadas, trabalhadoras activas ou domésticas e,
ainda, as mulheres com mais de 65 anos, casadas ou viúvas,
reformadas ou domésticas. Todas estas mulheres sâo membros
de famílias nucleares ou alau-gadas. supostamente funcionais,
vivendo em condições de salubridade.
Este "retrato-tipo" quando referido à actuação do médico de família,

possibilita a identificação de actividades relacionadas com a saúde
na idade fértil, com situações laborais e de pré-reforma e, com a
morbilidade própria das mulheres idosas. As utentes não abrangidas
pelo retrato, para além das situações comuns ao grupo dos adultos do
sexo masculino não incluídos no respectivo "retrato-tipo", obrigam a
considerar os aspectos que se relacionam com a viuvez, salientando
a importância que eles têm na saúde e no exercício da Medicina Geral
e Familiar.
Assim, com base em alguns aspectos socio-demográficos da

população estudada, pode afirmar-se a universalidade de interven-
ção do médico de família que ao observcir utentes de todas as idades,
de ambos os sexos e de escolaridade, estado civil e situação
profissional diferentes, pertencentes a famílias com tipologia e
funcionalidade variadas e vivendo em contextos de salubridade
distintos, se obriga ã valorização da abordagem biopsicossocial.
Portanto, destes aspectos da prática real parece ser de considerar o
contributo que valida o ensino e a aprendizagem de conteúdos
relacionados com a identificação e a caracterização sócio-demogrã-
fica dos utentes e das famílias na prática médica. No ensino da
Medicina Geral e Familiar, esses conteúdos devem valorizar a
abordagem biomédica enriquecida com uma perspectiva psicos-
social, mediante uma intervenção sistêmica que aprofunde e alargue
a compreensão dos fenômenos de saúde e de doença (Williamson e
Noel 1993). Esta compreensão será tanto mais facilitada, quanto
mais conhecidas forem a s implicações das características
sociológicas nos estados de saúde e no modo como condicionam a
intervenção dos prestadores de cuidados.

Sem preocupação exaustiva, tecem-se algumas considerações sobre

certos aspectos relacionados com a importância das variáveis que
determinam "quem" consulta o médico de família:
A escolciridade e o correspondente nível cultural dos utentes

permitem fundamentalmente adequar a linguagem a u m a
comunicação que se pretende eficaz, no sentido de propor-
cionar uma relação médico-doente que possibilite a percepção
do modo como sâo interpretadas e valorizadas a saúde e a
doença, bem como a intervenção dos profissionads de saúde.
A situação profissional possibilita compreender a vida dos

individuos e das famílias, antes, durante e depois da vida
activa, com as inerentes implicações nos estados de saúde e de
doença. Assim, a actividade profissional obriga a ter em conta
os aspectos da saúde ocupacional e a sua relação com o bem-
-estcir psicológico e social, nomeadamente na influência que
tem no ciclo de vida e na funcionalidade famiUar. Por fim, a
estreita associação entre a situação profissional e o bem-estar
econômico e, entre estes e as condições de habitação, repercu-
tem-se no estado de saúde do indivíduo e da família.
O estado civil, o tipo de família e o seu grau de funcionalidade

apresentam modalidades que, pelas particularidades da
dinâmica familiar e dos papeis que a cada membro cumpre
desempenhar, proporcionam informação fundamental para a
prática. De facto, a familia pode ser considerada como factor de
saúde, como origem de doença ou como recurso terapêutico
(Rebelo 1990). de acordo com a actuação de cada um dos seus
elementos e a sua evolução no estádio do desenvolvimento
familiar. O resultado desse desempenho decorre de trocas e de
partilhas afectivas, num todo harmônico que traduz u m a
dinâmica, a funcionalidade familiar. Esta permite que a
família enfrente as crises internas e externas, de modo a
superá-las com os seus próprios recursos, tendo em conta o que
factores intrínsecos ou extrínsecos ao sistema familiar podem
ocasionar na dinâmica estabelecida, com a s inerentes
conseqüências no estado de saúde. Assim, a verificação da
presença de determinado tipo de indicadores, tais como os
indicados na página 124 (Christie-Seely 1984), levanta a
suspeita de disfunção que, uma vez confirmada, impõe uma
intervenção que devolva á familia a homeostasia perdida,
restituindo-lhe a função de recurso diagnóstico e terapêutico.

5. DISCUSSÃO
Partindo dos "retratos-tlpo", parece pertinente a identificação de

objectivos educacionais formulados em termos de conhecimentos,
aptidões e atitudes que promovam a qualificação da prática real.
Esta deverá resultar da competência dos médicos de familia para um
desempenho que transcenda abrangência dos referidos retratos e
para responderem adequadamente ás necessidades de saúde dos
utentes neles incluídos. Assim, relativamente a cada "retrato-tipo",
formulam-se as seguintes considerações de índole educacional:
No que se refere á criança, salientam-se as competências

médicas relacionadas com os aspectos promocionais de saúde,
preventivos da doença, curativos e de vigilância. Estas dirigem-
-se ao estado de normalidade de saúde das crianças em idade
pré-escolar e escolar, à avaliação do desenvolvimento psico-
-motor e estato-ponderal, aos aspectos nutricionais nos grupos
etários envolvidos, aos esquemas de imunização das doenças
tramsmissíveís, nomeadamente o Plano Nacional de Vacina-
ções, aos aspectos referentes ao rendimento escolar, aos
problemas de saúde próprios da idade e de maior prevalência,
aos problemas de inserção familiar e social e, por fim, aos
aspectos relativos à pré-adolescência.
No que respeita ao adulto masculino, sublinham-se as

competências indispensáveis à saúde dos adultos profissio-
nalmente activos e à saúde dos idosos, nomeadamente os
reformados. As primeiras incluem conhecimentos, aptidões e
atitudes na área dos problemas saúde relacionados com os
estilos de vida, com a actividade profissional e com as relações
familiares e sociais. As restantes englobam os conteúdos de
ensino que se prendem com as particularidades de saúde no
homem idoso, desde a morbilidade característica do envelheci-
mento à atribuída aos aspectos do afastamento do mundo do
trabalho e do isolamento familiar e social. Exterior à
abrangência do retrato, visando os adultos mais Jovens do sexo
masculino, parece dever ser contemplada a formação dos
médicos de família na promoçào da saúde, na prevenção da
doença e na intervenção curativa,
No que se relaciona com o adulto feminino, enfatizam-se as

competências médicas relativas aos problemas de saúde das
mulheres Jovens e, portanto, ligados com a sexualidade, a
contracepção, o planeamento familiar, a gravidez, o parto e o
puerpério. Tal como se referiu para os homens de idade mais
avançada, os conteúdos de ensino e de aprendizagem devem

prever as pairtlcularidades de saúde na mulher idosa, desde a

morbilidade inerente ao processo de envelhecimento até aos
aspectos do isolamento decorrentes da viuvez. A relação das
doenças comuns com os estilos de vida, com a actividade
profissional e com as relações familiares e sociais, devem
também ser consideradas.
5. 3 - Motivos de consulta
A consulta constituí um tempo privilegiado de relação entre o médico
e o paciente. Em Medicina Geral e Familiar, a importância deste
facto é salientada pelos cuidados de saúde serem prestados duma
forma continuada e pela valorização global e integrada dos factores
que interferem com a saúde e a doença. Neste estudo, a consulta
realizada no consultório ou no domicílio é considerada como o
momento em que hâ troca de informação e o doente recebe
aconselhamento, ajuda ou tratamento (WONCA 1989). Ela é indis-
pensável ao raciocínio e decisões clínicas, para além de se oferecer
como um meio terapêutico e de permitir, por parte do médico, a
gestão adequada dos recursos necessários para a manutenção ou
recuperação do estado de saúde.
As consultas dos médicos de família portugueses representam uma

parte apreciável da resposta do Serviço Nacional de Saúde às
necessidades das populações pois, segundo números de 1991,
realizarcim-se quase 30 milhões de consultas nesse ano (DEPS 1993).
Apesar da importância desta actividade médica, escasseiam os dados
sobre a morbilidade da população portuguesa e, para a s u a
caracterização, tem-se recorrido freqüentemente a resultados
extraídos dos registos de mortalidade. Portanto, é defensável que a
informação obtida nas consultas de Medicina Geral e Familiar
a s s u m a particular importância para a caracterização da morbili-
dade, embora com o conhecimento de que esta é influenciada por
factores de ordem epidemiológica local, aspectos sócio-culturais das
populações, cultura e formação médicas, relação médico-doente e
organização dos serviços. Acresce que a maioria dos estudos sobre as
consultas dos médicos de família não valoriza os motivos de
consulta como objecto de investigação em todos os aspectos que
decorrem do seu significado. De facto, o conhecimento e a reflexão
que eles permitem são contribuições fundamentais para a prática
qualificada, por traduzirem as razões de procura expressas ao

5. DISCUSSÃO
médico e por, da sua correcta avaliação, depender o êxito da consulta

(Ramos e Tiago 1994).
Comparativamente com os diagnósticos, o estudo dos motivos de

consulta tem sido menos contemplado, o que parece resultar dos
sistemas de informação terem tido a sua origem na prática médica
hospitalar, onde o cuidado é fundamentalmente centrado na
formulação diagnostica. Esta ênfase não pode ser dada em Medicina
Geral e Familiar , visto que, por um lado, o contacto com o paciente,
freqüentemente iniciado por um sintoma, queixa ou pedido,
ocasiona que ele eventualmente não regresse se o motivo diminuir ou
desaparecer antes do diagnóstico ter sido alcançado. Por outro, o
pedido pode implicar uma actuação preventiva ou o problema
presente não significar necessariamente a existência de doença. A
possibilidade destas ocorrências não elimina o motivo de procura,
independentemente do tipo de consulta e do contexto em que ela
tenha lugar. Assim, na prática do médico de família, os motivos de
consulta e os problemas de saúde devem ter posições semelhantes
pelo seu significado, nomeadamente como determinantes da causa
inicial da investigação ou da actuação, isto é, quem observa o doente,
onde. quando e o que deve ser feito (Schneider 1979).
Reforçando as considerações anteriores, também Ovesen (1985), a

propósito da importância das classificações adequadas à prática
clínica em Cuidados de Saúde Primários sugere, que com o objectivo
de obter uma melhor informação dos problemas com que se lida em
Medicina Geral e Familiar, se deva sempre registar e classificar as
queixas dos doentes em paralelo com ou em vez do diagnóstico
médico. A questão essencial reside em saber o que ganhamos com o
registo dos motivos da consulta em vez de assinalar apenas
diagnósticos. Para além do Jâ considerado a resposta parece advir de
os motivos traduzirem a perspectiva dos doentes em relação ao seu
estado de saúde e as expectativas que eles têm sobre a actuação do seu
médico de família. Por esta razão, se por um lado é admissível como
expressão de motivo de consulta a forma como ele é verbalizado pelo
paciente, face â necessidade de uniformizar para comparar, é
indispensável utilizar a linguagem técnica, apesar de eventuais
discrepâncias entre médicos. Assim, as designações dos motivos de
consulta dependem muito mais da percepção e da interpretação do
que da natureza do problema em causa. Por isso, é tào importante
registar os motivos de consulta como os diagnósticos (WONCA 1989).

No presente trabalho, a discussão sobre os motivos de consulta

decorre dos resultados registados, da s u a classificação e da
importância para a compreensão das reizões da procura.
Os dados obtidos mostram que a situação mais freqüente é a de um

motivo de consulta por utente. No entanto, em 45% das observações
sâo cinotados vários motivos, embora um número superior a três seja
rciro (3%), podendo traduzir diversidade de critérios de registo.
Na nossa experiência, a média de motivos de consulta por utente é

sempre superior no sexo feminino, excepto nas crianças até aos 4
anos. Nos dois sexos, aquela média cresce com a idade, sendo entre os
45 e os 64 anos que se encontra a menor diferença entre eles. Observa-
-se ainda que as mulheres depois dos 45 anos e os homens depois dos
65 apresentam médias superiores â média global encontrada. Estes
resultados sâo concordantes com o estudo australiano de morbili-
dade (Bridges-Webb 1992). Embora, sem mais dados comparativos
com outros estudos nacionais ou estrangeiros que facilitem uma
interpretação dos resultados, julgamos ser plausível que o facto
referido sobre as crianças do sexo masculino se relacione com
aspectos culturais que levam as mães a verbalizar mais as s u a s
preocupações com os filhos deste sexo. No que se refere à média de
motivos superior nas mulheres e sobretudo depois dos 45 anos,
parece ser consistente com a morbilidade própria do envelhecimento
e com os factores psicológicos e sociais que conduzem as mulheres a
valorizar mais precocemente do que os homens as respectivas
queixas, que nestes só tomam uma maior expressão quando deixam
a vida activa.
A média de motivos de consulta por utente superior á global nos

centros de saúde da grande cidade e nas áreas rurais (1,62) e abaixo da
média global nos tipos urbcino em meio rured e meio industrial (1,55),
sâo dados que ressaltam na análise, embora não encontremos
qualquer fundamento que os justifiquem.
Considerando os 17 capítulos da ICPC, observa-se que os motivos de

consulta se distribuem por todos eles, o que demonstra o largo
espectro de queixas, sintomas e pedidos que os utentes apresentam
aos seus médicos de família. O facto de cerca de dois terços de todos os
motivos estarem relacionados com os aparelhos locomotor,
circulatório, respiratório e digestivo e, ainda com as queixas gerais e
inespecíficas, resultado uma vez mais concordante com o estudo
australiano Já referido, parece traduzir, por um lado, a coerência
entre os motivos de consulta e as idades mais representadas na

5. DISCUSSÃO
população estudada e, por outro, a concordância com os dados de

morbilidade disponíveis e a forma pouco definida como os utentes
por vezes expressam os motivos de procura. No estudo realizado no
centro de saúde de Chaves, publicado por Sevivas (1988), os motivos
englobados pelos cinco capítulos mais representados rondam os
63%, valor próximo do por nós encontrado, com troca do aparelho
respiratório pelo sistema endócrino, metabólico e nutricional.
Contudo, existe coincidência dos seis primeiros capítulos nos dois
estudos, abrangendo cerca de 70%. Um valor semelhante (71,5%)
para os mesmos capítulos é apresentado num estudo espanhol (Fores
1993). Nos trabalhos europeus consultados é Interessante observar
que, embora haja diferenças nas cinco ou seis primeiras posições, se
mantêm como constantes as queixas gerais e inespecíficas e as
relacionadas com os aparelhos circulatório, digestivo e o sistema
musculo-esquelético.
Tendo ainda em conta a distribuição dos motivos de consulta pelos

capítulos da classificação adoptada, os cinco primeiros coincidem
nos dois sexos e nos quatro tipos de centros de saúde considerados.
Este padrão apresenta a mesma ordenação na amostra global, no
sexo feminino e na grande cidade, o que parece decorrer da grande
contribuição destes agrupamentos para a amostra global.
Como seria de esperar, identificam-se padrões diferentes consoante

os agupamentos etários considerados. Em todos eles existem três
capítulos comuns (respiratório, digestivo e musculo-esquelétlco) e
capítulo específicos dum só agrupamento: a pele, até aos 14 cinos; o
dos motivos da mulher em idade fértil, dos 15 aos 44; o aparelho
circulatório e o sistema endócrino, metabólico e nutricional, depois
dos 45 anos. Em termos quantitativos, nos mcds Jovens destacam-se
as queixas gerais e inespecíficas e as do aparelho respiratório, nos
mais idosos predominam as referentes ao apsirelho circulatório e ao
sistema musculo-esquelético, enquanto que nas idades intermédias
nenhum capítulo sobressai particularmente. Deste modo, parece
haver coerência entre a progressão etária e os motivos de consulta.
A distribuição dos motivos registados pelos componentes da ICPC,

tal como nos trabalhos nacionais e europeus consultados, mostra
grandes diferenças, com excepção do componente I, queixas e
sintomas, que em todos eles ocupa a primeira posição com valores
que oscilam entre os 55 e 68%. O valor que encontrámos (55%)
coincide com o obtido em Espanha, na publicação Jà citada, e é
inferior ao dos estudos .portugueses consultados (APMCG 1985; Luz

1993), bem como aos do Inquérito Nacional de Saúde na Região de

Lisboa e Vale do Tejo (DEPS 92).
Tem interesse realçar nos nossos resultados que 16% de todos os

motivos de consulta se relacionam com a vigilância em saúde, valor
inferior aos 18,7% encontrados numa caracterização de prática
realizada em Peso da Régua (Costa 1990). No que se refere à vigilância
global, como seria de esperar nos utentes com ou sem problemas de
saúde, sâo as cricinças as mais visadas, representando cerca de dois
terços das consultas por este motivo. Naturalmente que estas
vigilâncias correspondem ã avaliação do desenvolvimento psico-
-motor e estato-ponderal implicada pelo cumprimento das normas
de vigilância da Direcçào Geral da Saúde para a população infantil.
Os adolescentes e adultos observados por vigilância global corres-
pondem fundamentalmente aos pedidos de certificação de estados de
saúde (prática desportiva, carta de condução, licença de caça, etc). As
vigilâncias pairciais representam 13% do total de todos os motivos,
contrariando a idéia de que os médicos de família têm poucas
actividades de prevenção de doença ou de promoção de saúde. Cerca
de 10% dos motivos de vigilância parcial são apresentados por
utentes sem problemas. Este facto traduz o peso das actividades de
vigilância que, no nosso estudo, é possível identificar com o
planeamento familiar, a gravidez e o puerpério.
Dos motivos expressos por utentes com problemas, a vigilância

relaciona-se em 46% dos casos com o aparelho circulatório, sendo a
segunda posição, com 18%, ocupada pelo sistema endócrino,
metabólico e nutricional. Verifica-se, ainda, que a vigilância parcial
do aparelho circulatório representa 5,3% de todos os motivos de
consulta, tal como acontece no Transition Project (5%) e próximo do
valor 6,2%, encontrado em Portugal por Medeiros (1993). Nos
trabalhos consultados, por apenas referirem os motivos mais
freqüentes, nào encontrámos dados sobre a vigilância de saúde
materna e infcintil, o que pressupõe que nesses estudos, ao contrário
do nosso, eles nào se incluem nos motivos de consulta mais
freqüentes.
A identiflcação na amostra dos vinte primeiros motivos de consulta,

para além de representar quase metade de todos eles, permite a
comparação com os estudos mais recentemente publicados e que,
pelo seu conteúdo e propósito, sào referência obrigatória neste
trabalho.

5. DISCUSSÃO
Entre os vinte primeiros, os motivos por pedido de medicação (10%)

sào os mais freqüentes. Metade destes, relacionam-se com o aparelho
circulatório e os restcintes, com os sistemas endócrino, metabólico e
nutricional, musculo-esquelético e com problemas psicológicos.
Também em Espamha (Fores 1993) o primeiro motivo é o de pedido de

medicação para problemas do aparelho circulatório com um valor
ligeircimente superior ao nosso. Contudo, o total de todos os pedidos
de medicação é quase triplo do que encontramos, rondando os 27%,
distribuídos por oito capítulos. Curiosamente, no Transition
Project, apenas os pedidos de medicação relacionados com os
problemas psicológicos estào representados entre os vinte primeiros,
com 1%, valor pouco inferior ao que nós determinámos. Assim,
poder-se-à pensar que, relativamente à prática em Espanha, os
médicos de família portugueses pcirecem ser menos solicitados para
receitar medicamentos mas, por outro lado, ou por um compor-
tamento diferente de prescrição, ou por uma atitude cultural dos
holandeses, no estudo de Lamberts os motivos relacionados com o
receituário quase desaparecem das vinte primeiras posições.
Outro resultado interessante diz respeito á presença dos exames

globais e parciais de saúde entre os vinte primeiros motivos de
consulta. Relacionam-se com a vigilância materna, infantil e do
aparelho circulatório, como já foi citado, e também, com o sistema
endócrino, metabólico e nutricional. Nos estudos consultados,
apenas encontrámos referência aos exames parciais do aparelho
circulatório.
Dos sintomas como motivo de consulta, a tosse, a febre, a "debilidade

/ fadiga / mal-estar / cansaço" e as cefaleias estão presentes nas
primeiras posições em todos as publicações consultadas, embora
com expressões percentuais diferentes. Nestas discrepâncias, desta-
camos as queixas lombares que identificámos em 2,8% de todos os
motivos, valor quase triplo do único trabalho estrangeiro que os
inclui entre os vinte primeiros (Lamberts et ai. 1993a). Este dado
parece estar de acordo com a impressão subjectiva do enorme peso
das queixas referentes à coluna vertebral nas consultas dos médicos
de família portugueses.
Naturalmente que os vinte primeiros motivos de consulta se incluem

no padrão KALRD, quer os gerais e inespecíficos, quer os relacio-
nados com o sistema musculo-esquelético e com os aparelhos
circulatório, respiratório e digestivo.

Entre os sexos, para o mesmo padrão, verifica-se menor dispersão de

motivos de consulta no sexo masculino, dado abranger 82% dos vinte
primeiros motivos e 42% do seu total, enquanto que nas mulheres os
respectivos valores são de 68% e 33%. As diferenças entre os motivos
expressos observam-se nos aparelhos circulatório, respiratório e no
sistema musculo-esquelético. Assim, nos homens sâo mais freqüen-
tes os procedimentos administrativos relacionados com o sistema
musculo-esquelético, como seria de esperair, e os sintomas e os sinais
da articulação do joelho, contrariamente ao previsível; no mesmo
capitulo e nas mulheres, predominam os pedidos de medicação e as
queixas articulares múltiplas. Os motivos relacionados com a
garganta e com as vias aéreas superiores apenas nos homens se
encontTcun entre os vinte primeiros. É curioso notar que no aparelho
circulatório nâo aparecem motivos expressos como sintomas ou
sinais, o que pode ser Justificado por alguns deles serem comuns a
outros aparelhos e sistemas e, portanto, incluídos noutros capítulos
(ex. cefalela, lipotímia, cansaço, dispnéia) ou, ainda, pelo facto de o
doente, por ter conhecimento do diagnóstico, apenas os referir
quando questionado pelo médico. Dado que o número de avaliações
parciais do aparelho circulatório resulta fundamentalmente da
medição da tensão arterial, parece poder concluir-se u m a
consciência da população sobre a importância da normalização dos
níveis tensionais e da utilização das consultas do seu médico de
familia para esse fim (Declaração de Vitória 1994).
Em todos os tipos de centro de saúde o padrão engloba mais de 70%

dos vinte primeiros, mais de um terço de todos os motivos e tem em
comum a representação do capitulo geral e inespecifico, e dos
relacionados com os aparelhos circulatório e digestivo. Os restantes,
do sistema musculo-esquelétlco e do aparelho respiratório mostram
diferenças nos motivos representados, embora de pouca grandeza e
sem u m a distribuição interpretável. Tal parece fundamentar a
afirmação de que em todos os tipos de centro, os utentes dos médicos
de família da Zona Sul do Continente recorrem à consulta por
motivos largamente coincidentes. Os estudos nacionais e estran-
geiros consultados, por nào conterem elementos equivalentes, nâo
permitem comparações.
Reagrupando os sete grupos etários origineds em três escalões, foi

possível determinar um padrão para cada um deles:
O primeiro padrão — até aos 14 anos de idade, com 94% dos

vinte primeiros e 7 1 % da totalidade dos motivos de consulta, é
notória a importância dos motivos gerais, inespecíficos (58%) e

5. DISCUSSÃO
do aparelho respiratório (29%), o que é compatível com o

estado de saúde e os problemas daqueles utentes e confirma os
resultados encontrados por Suspiro e Lima (1986).
O segundo padrão — dos 15 aos 44 anos, o padrão, embora

menos abrangente (80%), mostra £dnda a clara preponderância
dos mesmos motivos (51%), seguidos dos relacionados com a
mulher em idade fértil (21%), sendo Jà assinalàvel, a partir dos
25 anos, a presença de queixas do sistema musculo-esquelético
(14%).
O terceiro padrão — depois dos 45 anos, o padrão inclui 84% dos

vinte primeiros motivos de consulta e são as razões referentes
ao aparelho circulatório que ocupam destacadamente o
primeiro lugar (40%), seguidas do sistema musculo-esquelético
(24%) e do endócrino, metabólico e nutricional (18%).
Como capítulos exclusivos do padrão de cada agrupamento assineda-

-se: no primeiro, a presença do aparelho digestivo, da pele e do
ouvido; no segundo, os motivos da mulher em idade fértil e os
psicológicos; no terceiro as queixas circulatórias, endócrino-
-metabólicas e as neurológicas. Globalmente, parece ser interesscmte
realçar que nos três padrões, quamdo referidos ao total dos motivos
do respectivo agrupamento, mostram que a abrangência até aos 14
anos é superior a 70%, enquanto que nos outros dois não ultrapassa
os 46%. Apesar de nâo dispormos de outros estudos com resultados
susceptíveis de comparação, o conhecimento das necessidades de
saúde, nomeada-mente, das que decorrem da morbilidade própria
nos vários grupos etários e do processo de envelhecimento, levam a
aceitar os resultados obtidos como verosímels.
Os resultados anteriormente comentados sobre os motivos de

consulta parecem confirmar a importância do seu estudo para a
compreensão e qualificação da prática da Medicina Geral e Familiar.
Assim, a informação obtida da sua análise global, dos vinte motivos
mais freqüentes e dos padrões identificados permite, duma forma
directa, o conhecimento dos motivos expressos de consulta, isto é, as
razões invocadas pelos utentes para procurarem os cuidados
prestados pelos médicos de família. Dum modo indirecto, possibilita
a identificação dos motivos ocultos da procura que, freqüentemente,
não sendo verbalizados pelos utentes, constituem a verdadeira razão
da consulta. Esta determinação é crucial para uma adequada
actuação clínica que serã facilitada ou apenas exeqüível pela
interpretação que os médicos fizerem dos motivos expressos e da sua

confrontação com a análise dos problemas de saúde e com a

informação proporcionada pelos cuidados continuados e persona-
lizados.
Com vista a um correcto Ensino Médico pré-graduado. os resultados

obtidos, além de fundamentarem o processo da decisão clínica,
ilustram o significado da procura médica em contextos diferentes da
prática hospitalar. Assim, as necessidades formativas e as estraté-
gias pedagógicas relacionadas com as razões de procura decorrem,
essencialmente, dos seguintes factos e implicações:
A existência de mais dum motivo por consulta em cerca de

metade da população, aconselha a aprendizagem que valorize a
presença simultânea de motivos, por vezes de natureza
distinta, quer nos aparelhos e nos sistemas envolvidos, quer
no seu significado clínico, como expressão de sintomas
objectivos ou de queixas com pouca especificidade. Esta
valorização é fulcral para a competência diagnostica e
terapêutica, como parece decorrer, a título de exemplo, da
complexidade que pode resultar do facto da maioria dos
motivos serem queixas gerais ou do sistema musculo-
-esquelético, dos aparelhos circulatório, respiratório e
digestivo e, ao mesmo tempo, poderem ser múltiplas.
As queixas gerais e Inespecíficas multo representadas, impli-

cam o conhecimento e a compreensão da forma como os
problemas de saúde se apresentam aos médicos de família,
dado que sào procurados freqüentemente nos estádios precoces
do processo evolutivo das doenças ou sem avaliação médica
prévia, com a conseqüente ausência de queixas ou sintomas
dirigidos a um aparelho ou a um sistema. Naturalmente que
estes aspectos levemtcim o problema do significado preditivo de
cada sintoma ou conjunto de sintomas e sinais porque, como jà
foi dito, a especificidade das queixas veiria com a evolução da
história natural da doença, determinando que os exames
adequados à prática do médico de família sejam, em multas
circunstâncias, diferentes dos que habitualmente se utilizam
em melo hospitalar. Do exposto se deduz a importância da
valorização da semiologia geral e inespecífica, para além da
que respeita a cada doença ou situação que requeira a
intervenção médica, sublinhando-se, contudo, que a presença
de sintomas ou a sua ausência não significam necessariamente
a existência de doença ou a sua exclusão.

5. DISCUSSÃO
A abordagem das razões da procura de cuidados de saúde, no

ensino e na aprendizagem do raciocínio médico e da decisão
clinica, deve ser de forma integrada, como resultado das
características particulares e da interpretação que ê feita dos
motivos expressos. A competência neste domínio contrariará
erros freqüentes de avaliação, de que é exemplo a medicação
dos sintomas que inevitavelmente acontece, se os médicos de
família não forem capazes de identificar a verdadeira
dimensão e o significado dos motivos de consulta.
Os pedidos de medicação multo freqüentes, reforçam a

Importância duma sólida aprendizagem da terapêutica dos
problemas mais comuns relacionados com o aparelho circula-
tório, com o sistema endócrino, metabólico e nutricional, com
o sistema musculo-esquelétlco e com os problemas do foro
psicológico. Essa aprendizagem deverá respeitar, pelo seu
significado em Cuidados de Saúde Primários, não só os
aspectos farmacológicos mas, também, os relacionados com a
polimedicação, com a relação custo-beneficio e com as caracte-
rísticas individuais, familiares e sociads dos utentes.
A expressão da vigilância de saúde como motivo de consulta,

determina que a Educação Médica acompanhe esta evolução,
cricmdo nos médicos de família a atitude de programar, por sua
iniciativa, a vigilância dos seus utentes. As actividades
promocionais de saúde e preventivas da doença, traduzidas na
procura pelas mulheres em idade fértil e pelas crianças, resulta
do cumprimento de protocolos de vigilância para estes grupos
particularmente vulneráveis. A formação pré-graduada, para
além de enfatizar a necessidade daquela prática, deve conferir
competências para a intervenção promocional e preventiva
noutros grupos populacionais ou nas fases da vida individual,
familicir ou de grupo, favoráveis ao aparecimento de comporta-
mentos de risco. São exemplos de actividades relacionadas com
essas competências: a identificação das mulheres com risco de
Ccmcro da mama e do colo do útero e a respectiva vigilância
visando o diagnóstico precoce; a determinação da população
com risco de doença cardio-vascular e a adopção de medidas
que o minimizem; a intervenção sobre os comportamentos dos
jovens, com especial incidência no domínio da sexualidade e da
prevenção das doenças sexualmente transmissíveis; a caracte-
rização do risco familiar no que se refere ã saúde mental,
mormente as situações relacionadas com a toxicodependência
e, finalmente, a colaboração e a eventual Integração em equi-

pas de saúde que visem a prevenção primária e secundária das

doenças com repercursào comunitária e social. .
A identificação de padrões de motivos multo abrangentes n a

população estudada, apoia raciocínios de base epidemiológica
sobre as formas de expressão mais comuns dos problemas de
saúde relacionáveis com o sexo, a Idade e com o processo de
envelhecimento. Tal resulta de ser possível comparar padrões
de motivos e de problemas e verificar como se integram as
queixas expressas nos respectivos padrões.
Finalmente, a importância da Informação contida nos registos

médicos, exige a aquisição de competências sobre registos
clínicos e sistemas de Informação adaptados aos Cuidados de
Saúde Primários e ao exercício da Medicina Geral e Familiar. O
"Registo Médico Orientado por Problemas - RMOP" (Petrle e
Mclntyre 1979), modificação do método desenvolvido por Weed
(1969), tem sido considerado como adequado àquelas finalida-
des. No seu componente "SOAP" (S-subjectlvo, O-objectlvo,
A-avallação e P-plsino de actuação). a vertente subjectiva
traduz a apreciação resultante dos motivos de consulta. Deste
modo, atribui-se-lhes importância de natureza epidemiológica
peira a compreensão da forma como se expressa a procura de
cuidados de saúde, para a intervenção médica e, finalmente,
para a identificação e o planeamento criterioso do processo de
formação permanente dos médicos de família. Os dados que
permitiram o presente trabalho e o número crescente de
estudos baseados nos sistemas de informação, onde os proces-
sos clínicos assumem um particular relevo, são exemplo da
importância da adequada elaboração dos registos médicos.
5. 4 - Problemas d e s a ú d e
Os médicos ajudcim os seus doentes a encarar, a definir e a controlar

os acontecimentos que lhes ameaçam a saúde e a vida. Este
desempenho constitui a referência, na qual se baseava Tosteson
(1979) para afirmar que "praticar a medicina é resolver problemas".
Na realidade, em Medicina Geral e Familiar, lida-se mais com
problemas de saúde do que com diagnósticos, podendo aqueles, dado
o enquadramento holístico do exercício, ser de ordem anatômica,
fisiológica, sintomática, psíquica, familiar, social, econômica, ou
simplesmente resultantes de alterações de exames complementares e

5. DISCUSSÃO
da identificação de factores de risco, ou ainda, traduzir a presença

simultânea de mais de uma destas condições. Desta teia etiológica
decorre necessariamente um conceito abrangente de problema,
definido como algo que requereu, requer ou pode requerer cuidados
de saúde e que afectou ou pode afectar significativamente o bem esteir
físico ou emocionai duma pessoa (Metsemakers 1994). Na mesma
linha é interessante citar Crombie (1977) ao afirmEir que durante a
vida as pessoas apresentam ao médico cerca de 100 episódios de
doença, dos quais apenas cinco podem ser classificados como graves,
significativos ou com alta probabilidade de ter importância no
futuro do doente. Assim, é possível reconhecer que muita da
informação necessária para a solução dos problemas clínicos em
Medicina Geral e Familiar tem de ser gerada de novo, dado que,
muitas vezes, a registada previamente se afigura de pouco valor para
aquela finalidade. De facto, a informação médica meramente
diagnostica revela-se pobre naquilo que implica de conhecimento da
patologia e da etiologia, porque, ainda segundo Crombie: só 56% dos
diagnósticos podem ser considerados como tendo bases sólidas; dos
restantes 44%, 8% ficeim sem diagnóstico; em 6% ele é realizado por
exclusão e, em 30% apenas são feitas tentativas de diagnóstico. O
mesmo autor ao demonstreir que para cerca de 90% de todos os
episódios de doença é suficiente um registo clinico básico (datas de
contacto, motivos e problemas, procedimentos), reforçou o conceito
de problema de saúde em Medicina Geral e Familiar, entendido como
qualquer doença, queixa ou condição social, ou outra, interpretada
pelo médico ou pelo paciente como doença e que ê abordado no
decorrer duma consulta. O problema de saúde assim definido,
assume-se como a unidade funcional do Registo Médico Orientado
por Problemas e traduz uma maior abrangência relativamente à
simples formulação nosológica prevista n a s classificações de
doenças e tão caracteristica da prática hospitalar. Todos os proble-
mas de saúde relevantes relacionados com episódios de doença,
(novos ou antigos, activos ou inactivos) devem constar duma lista e
ser registados com o mais elevado nível de especificidade conseguido
na consulta (WONCA 1989).
No presente estudo, o registo dos problemas de saúde obedeceu aos

conceitos expressos e permitiu resultados, cuja discussão pode
demonstrar a sua implicação na pré-graduação, mediante o ensino e
a aprendizagem das competências necessárias a um desempenho que
vise a resolução dos problemas dos que procuram os cuidados dos
médicos de família.

Dos Utentes observados, 92 % apresentam entre um e cinco

problemas de saúde, sendo as situações mais freqüentes as que
correspondem à presença de um e de dois problemas, respectiva-
mente com 27% e 25,0%. Com mais de cinco problemas estão
representados 8% dos utentes, embora este número possa ser
influenciado por discrepâncias de registo. Estes dados confirmam a
Ideia de que o médico de família lida com a presença de múltiplos
problemas de saúde por utente. Apenas no estudo australiano de
morbilidade (Bridges-Webb 1992) encontrámos dados passíveis de
comparação, verificando-se que cerca de dois terços dos doentes
apresentam apenas um problema e que a dois problemas correspon-
dem 26% das observações. Esta dispEiridade de resultados pode
decorrer de diferenças na aplicação dos critérios de Inclusão, nos
comportamentos de registo, na organização dos cuidados e nas
características dos utilizadores.
A média de problemas de saúde activos por utente é sempre superior

no sexo femlrüno, excepto entre os 5 e os 14 anos de idade, onde ela é
ligeiramente mais baixa. Nos dois sexos, aquela média cresce com a
Idade, mostremdo que depois dos 45 anos é superior à média global e
que, entre os 45 e os 64, se encontra a maior diferença entre os sexos.
Estes dados parecem ser consistentes com o aumento da morbilidade
própria do envelhecimento e com aspectos familiares e sociais dos
utentes. Os resultados obtidos sào concordEintes com o estudo austra-
liano citado e com o de Limburg (Metsemakers 1992a). Contudo,
nestes e noutros trabalhos europeus consultados (Lamberts 1993b). a
média global de problemas activos por utente é francamente Inferior
(variando entre 1,1 e 1,7) ao valor de 2,64 determinado no nosso
trabalho. A justificação desta diferença pode advir dos critérios
seguidos na listagem dos problemas de saúde, dado que, entre nós,
foram identificados todos os problemas de cada utente observado e
nas pubhcações referidas apenas estào listados os relacionados com
o encontro ou com o episódio registado.
Tal como nos motivos de consulta e também sem uma explicação que
o fundamente, verifica-se que a média de problemas de saúde activos
por utente é superior à global nos centros de saúde da grande cidade e
das áreas rurais e, abaixo dela, nos tipos urbano em meio rural e
meio industrial.
Comparando as médias globais dos motivos de consulta e dos

problemas de saúde por sexo, grupo etário e tipo de centro, é curioso
salientar que ambas apresentam padrões semelhantes de variação.
Embora nos estudos consultados em que se verificou o mesmo

5. DISCUSSÃO
fenômeno nào tenha sido adiantado qualquer tipo de Justificação ou

de comentário, parece ser pertinente equacionar, uma vez mais, a
importância do estudo dos motivos de consulta para a compreensão
da morbilidade, nomeadamente no entendimento da história
natural das doenças e, como jà foi referido, no raciocínio e na
decisão clínicas.
Os problemas de saúde inactivos estão mais representados nos

homens e, como seria de esperar, nos dois sexos a sua média cresce
com a idade. A média global que determinámos (0.21) é inferior à de
Limburg, o que parece dever-se, nào à morbilidade mas, u m a vez
mais, à divergência de critérios de registo, de que é exemplo, o
diagnóstico antigo de varlcela ou de sarampo que, por nós, foi
considerado como um antecedente pessoal e no estudo holandês foi
Incluido como um problema inactivo.
Relativamente aos capítulos da ICPC, os problemas de saúde

registados distribuem-se por todos eles, o que traduz a grande
variabilidade de situações que são objecto da intervenção dos
médicos de família. Contudo, os resultados mostram existir u m
padrão formado pelos seis capítulos mcds representados na amostra
global e que ele se repete nos problemas activos, nos dois sexos e em
todos os tipos de centro de saúde. Na amostra global, este padrão
abrange 78% de todos os problemas, variando entre 73 e 80%
conforme as modalidades das partições consideradas. Os capítulos
do padrão englobam o aparelho circulatório, o sistema musculo-
-esquelético, o aparelho digestivo, o foro psicológico, o sistema
endócrino, metabólico e nutricional e o aparelho respiratório.
Apesar de os problemas gerais e Inespecíficos não constarem do
padrão, uma vez interpretados os motivos do capítulo correspon-
dente, parece poder afirmar-se haver coerência entre os padrões de
motivos e de problemas. De igual modo estes resultados sâo
consistentes com a morbilidade esperada na população estudada. De
facto, os dados do Inquérito Nacional de Saúde na Região de Lisboa e
Vale do Tejo e do Alentejo (DEPS 1992 e 1994) mostram que hà, nas
primeiras posições, coincidência nos aparelhos e sistemas afectados,
bem como a presença das edecções mal definidas. No que se refere a
estudos nacionais realizados em Medicina Geral e Familiar, uma vez
mais os resultados obtidos por Sevivas (1988) se assemelham aos que
encontrámos. Tendo como referência os estudos holandeses
(Limburg e Transition Project) e o australiano, a única diferença
assinalàvel consiste na presença de problemas relacionados com a
pele entre os grupos de afecções m£ds observados.

As variações do padrão, tendo em conta as médias de problemas por

utente, evidenciam que os do aparelho circulatório 'e do sistema
musculo-esquelético estão mais representados no sexo feminino e
nos tipos de centro rural e grande cidade. Estes resultados, omissos
em outros estudos, parecem decorrer das doenças próprias das
mulheres a partir dos 45 anos, embora para as diferenças entre
centros não se encontre explicação plausível. Os problemas do
aparelho respiratório, mads freqüentes nos homens, não mostram
vairiações entre centros. Relativamente ao tipo de centro de saúde não
se observam variações dignas de registo para além das jà apontadas.
De forma Idêntica ao que se observou para os motivos de consulta,

determinam-se também padrões diferentes de capítulos consoEinte os
agupamentos etários considerados. Nestes existem capítulos comuns
(digestivo e musculo-esquelético) e capitulo próprios a u m só
agrupamento: o dos problemas gerais e inespecíficos e o da pele, até
aos 14 cinos; o do sistema endócrino, metabólico e nutricional,
depois dos 45 anos. Em termos quantitativos, nos mais jovens
destacam-se os problemas do apairelho respiratório, nos meds idosos
predominam os referentes ao aparelho circulatório e ao sistema
musculo-esquelétlco, enqucmto que nas Idades intermédias nenhum
capítulo sobressai de forma eAddente. Assim, para além da coerência
entre a progressão etária e os problemas de saúde, parece haver
também concordância entre estes e os motivos de consulta. Esta
situação é, aliás, semelhante á encontrada no Inquérito Nacional de
Saúde. Pela dificuldade de obtenção de outras fontes informativas
sobre a morbilidade. Justifica-se a utilização das estatísticas
nacionais de mortalidade, sobretudo no que respeita ãs causas de
morte relacionadas com estados de saúde. Em conformidade com
esta relação evidencia-se o posicionamento das doenças cérebro-
-vasculares e do coração, como principais causas de morte em
Portugal (DEPS 1994).
Dos problemas inactivos, salienta-se que os mais freqüentes se

relacioncim com os aparelhos digestivo, respiratório e circulatório,
tendo também alguma expressão os problemas psicológicos e do
aparelho urinário. Estes resultados parecem decorrer da prevalência
da doença péptica, de diagnósticos antigos de tuberculose pulmonar,
do número de assistidos com um passado de acidente vascular
cerebral, de psicoses e de dependências de álcool, tabaco e drogas e,
por fim, da elevada prevalência das infecções urinârias de repetição.
Dos estudos consultados, o de Limburg é o único que apresenta dados
sobre os problemas inactivos. Embora com critérios de inclusão
diferentes dos nossos, é possível identificar patologia digestiva.

5. DISCUSSÃO
respiratória e circulatória como tendo grande peso no total daqueles

problemas.
Os vinte primeiros problemas de saúde na amostra, pEira além de

representarem 49% de todos os registados, torna possível a
comparação com estudos recentes. Embora globalmente os proble-
mas do sistema musculo-esquelético sejam os mais representados, a
hipertensão arterial não complicada é o achado m£ds freqüente, logo
seguida de perto pelas osteoartroses da coluna. Nas posições
seguintes, francamente delas distanciadas, mas com valores
aproximados entre si, registam-se as alterações ansiosas e as
perturbações depressivas. Num terceiro grupo, com freqüências
relativas semelhantes, surgem a diabetes, as alterações do metabo-
lismo lipídico, as outras osteoíirtroses. a obesidade e as varizes dos
membros Inferiores. Da confrontação dos resultados obtidos com os
de estudos estrangeiros, verifica-se, como dado saliente em pratica-
mente todos eles, que a hipertensão airterial não complicada ocupa o
primeiro lugar com valores entre 5 e 9%. Observa-se ainda haver
u m a apreciável variação na ordenação de freqüências dos outros
problemas mais freqüentemente registados. Se existem resultados e
posições comparáveis nos estudo de Fores e no de morbilidade
australiano, noutros trabalhos, encontram-se greindes disparidades
na quantificação dos problemas, tais como. os respiratórios em
vários estudos e, em situação limite, as reacções adversas a
medicamentos, como primeiro problema nos dados de Limburg,
constituindo um achado único em toda a bibliografia consultada.
Parece ser particularmente interessante, pela sua relação com a

prática da Medicina Geral e Familiar, analisar os resultados dos
vinte primeiros problemas de saúde tendo como referência a
Informação divulgada pelo Programa CINDI (Pâdua 1993). Efectiva-
mente. os nossos dados revelam a importância das doenças não
transmissíveis, nomeadamente as cardiovasculares, as endócrinas e
as mentais, reconhecidas como as principais implicadas n a s
elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade na Europa em geral e
no nosso país, em particular.
Tal como se verifica nos motivos de consulta, também a distribuição

global dos vinte primeiros problemas de saúde pelos capítulos da
classificação adoptada, permite determinar um padrão (KLDPTR),
presente nos dois sexos e em todos os tipo de centro de saúde, que está
relacionado com o aparelho circulatório, o sistema musculo-
-esquelético, o aparelho digestivo, os problemas psicológicos, o
sistema endócrino, metabólico e nutricional e, por fim, com o

aparelho respiratório. A discussão da Importância relativa dos

problemas de saúde baseou-se na comparação das côrí-espondentes
médias por utente.
Nos dois sexos, embora ligeiramente menos abrangente no

masculino, o padrão engloba 96% dos vinte primeiros problemas e os
respectivos capítulos mostram maior representação no sexo femi-
nino. A anáhse dentro de cada capítulo evidencia o seguinte: as
osteoartroses sào marcadamente o problema mais freqüente,
sallentando-se a sua larga preponderância no sexo feminino, que é o
único em que se observa a osteoporose; a hipertensão não complica-
da em primeiro lugar, igualmente muito mais presente no sexo
feminino, seguida das Vcirlzes dos membros Inferiores, três vezes
mais representada no mesmo sexo; a obesidade predominante nas
mulheres e a presença da gota exclusivamente entre os homens; a
maior importância das situações einsiosas e depressivas no sexo
feminino e o abuso do álcool e do tabaco só assinalado no sexo
masculino; o contraste entre as perturbações funcionais e as
colecistopatlas nas mulheres, com a úlcera duodenal no homem;
finalmente, a asma só está apenas registada no sexo feminino. Estes
resultados parecem ser consistentes com os dados de morbilidade e
com os hábitos conhecidos, com excepção das cdterações funcionais
do estômago e da gastrite, mais freqüentes no sexo masculino, de
acordo com os dados epldemlológico e também com os resultados do
estudo de Limburg.
Nos quatro tipos de centro de saúde, o mesmo padrão representa

globalmente 97% dos vinte primeiros problemas, com pequenas
variações entre eles. Considerando a média global dos problemas por
utente (1.36), verifica-se que o tipo rural e a grande cidade têm
valores superiores àquela média, contrariamente aos outros dois
tipos. Da comparação dos resultados entre tipo de centros e por
capítulo, salienta-se: no tipo rural, os valores mais elevados sào os
referentes aos aparelhos circulatório e endócrino, metabólico e
nutricional; n a grande cidade, os problemas psicológicos e
respiratórios; no tipos rural e grande cidade, os do musculo-
-esquelétlco com Igual valor; as médias relativas ao aparelho
digestivo, apresentam valores semelhantes nos vários tipos de
centro. Da análise dentro de cada capítulo ressalta o seguinte: as
osteoartroses, como o problema muito mais freqüente, com valores
Idênticos em todos tipos de centro; a hipertensão não complicada, do
mesmo modo multo mais observada, com predomínio no tipo rural;
a diabetes, as dislipidémias e a obesidade, com valores próximos
entre si e por tipo de centro; a Importância da "gripe" em todos os

5. DISCUSSÃO
centros de saúde; por fim, a ubiqüidade da úlcera duodenal e a

ausência das alterações funcionais do estômago na grande cidade.
Apesar da Inexistência de dados para comparação, como seria de
esperar pela discussão jâ realizada a propósito da partição por sexo,
os resultados obtidos parecem traduzir os aspectos epidemiolôgicos
conhecidos. Possíveis excepções parecem ser o tabagismo e a
tuberculose pulmonar. A presença do primeiro, limitada à grande
cidade e com expressão Insignificante, pode resultar da sua maior
prevalência nos centros urbanos e duma atitude de registo que o não
valoriza como problema de saúde. A segunda, também só assinalada
naquele tipo de centro parece estar relacionada com os estilos de vida
e as condições de habitação nos grandes aglomerados populacionais.
Víirlações encontradas na distribuição dos problemas pelos quatro
tipos de centro, nomeadamente a ausência de registos em algumas
situações, pode ser explicada por flutuações prováveis em subgrupos
de pequena dimensão e, também por diversa acessibilidade dos
utentes aos médicos de família e pela diferente possibilidade de
recurso directo a outras especialidades.
Nos sete grupos etários originais, num procedimento Idêntico ao

realizado para os motivos de consulta, podem ser determinados três
agrupamentos, nos quais se pode identificar um padrão em cada um
deles. Contudo, dado que este resulta dos capítulos comuns mais
r e p r e s e n t a d o s , verifica-se que a p e n a s nos dois primeiros
agrupamentos ê possível um padrão de seis capítulos, tal como se
observou para a ordenação global, e para as partições por sexo e
centro de sáude, enquanto que, para o terceiro, existem somente
cinco capítulos comuns aos grupos etários nele incluidos.
Comparando os três padrões, na generalidade, assinala-se que: as
médias de problemas por utente crescem com a evolução etária por
agrupamento e por grupos etários nele integrados; a abrangência dos
padrões relativamente aos vinte primeiros problemas tem
notoriamente maior expressão a peirtir dos 45 anos; os três padrões
têm em comum problemas relacionados com os sistemas músculo-
-esquelético e endócrino, metabólico e nutricional; são ainda
comuns, até aos 44 anos, os do aparelho respiratório, depois dos 45,
os do circulatório e os psicológicos e, nos agrupamentos extremos, os
do aparelho digestivo. Estes resultados estão em concordância com o
que é conhecido sobre as necessidades de saúde, nomeadamente as
relacionadas com a morbilidade própria dos vários grupos etários e o
processo de envelhecimento e são sobreponíveis aos dos estudos
nacionais consultados. Considerando Isoladamente cada padrão
verifica-se que:

O primeiro padrão — até aos 14 anos de idade, engloba 86% dos

vinte primeiros e 48% da totalidade dos problemas. Relativa-
mente aos respectivos capítulos, o respiratório e o digestivo
correspondem a 76% dos problemas do padrão que, como
pcirticularidade, é o único que engloba os aparelhos da audição
e da visão.
Da einâlise dentro de cada capítulo e grupo etário ressalta o seguinte:

as amigdalites agudas e as infecções respiratórias superiores muito
representadas, as primeiras mais a partir dos cinco anos e as
segundas antes desta Idade; até aos 4 anos, as dieirrelas Infecciosas,
as hérnias umbilicais, a obstipação, as parasitoses intestinais, as
conjuntlvites e as alterações do desenvolvimento; a partir dos cinco,
a càrle dentária, as deformações adquiridas da coluna, os erros de
refracçào. o estrablsmo e a obesidade; nos dois grupos que formam o
agrupamento etário, a presença das anomalias congênitas do
sistema musculo-esquelético e das otites médias agudas. Estes
resultados parecem concordíir com o que conhecemos da epide-
miologia dos problemas de saúde infantil e sâo semelhantes aos
revelados no estudo de Bridges-Webb (1992) sobre a morbilidade na
Austrália.
O segundo padráo — dos 15 aos 44 anos, abremge 87% dos vinte

primeiros problemas de saúde e 40% de todos eles. Os capítulos
dos problemas psicológicos e respiratórios representam 57% de
todos os problemas deste padrão, o único em que surge o
aparelho urinário.
Da análise realizada por capítulo e grupo etário salienta-se o

seguinte: a importância das situações ansiosas e depressivas,
preponderantes a partir dos 25 anos; a toxicodependência e o atraso
mental apenas observados antes desta idade e, a partir dela, o
predomínio do abuso do tabaco e do cdcool; a presença da "gripe", das
amigdalites agudas, da asma e das rinites alérgicas, mais freqüentes
entre os 15 e os 24 anos; depois deste Intervalo etário, as
osteoartroses da coluna, as lesões dlscais lombares ou as lombalgias
com irradiação e, com representação idêntica nos dois grupos
envolvidos, as deformidades da coluna; a hipertensão arterial sem
complicações e as varizes dos membros inferiores apenas nos utentes
mais velhos que, também sofrem mais de obesidade e de
dlsllpldémia; por fim, as infecções urinârias e cistltes com Iguais
valores nos dois grupos etários e a litíase urinaria só depois dos
25 anos.

5. DISCUSSÃO
Dado que, uma vez mais, do ponto de vista epldemlológico, parece

haver coerência intema nos resultados obtidos e nos padrões de
motivos registados, a sua interpretação e análise comparativa
considera-se pertinente. De facto. relativamente ao segundo
agrupamento etário, no Inquérito Nacional de Saúde (DEPS 1992) e
nos estudos de referência australiano e holandês, os mesmos
problemas que encontrámos constam das primeiras posições.
Assim, por exemplo, naquele inquérito verlfica-se que a população
Inquirida recorreu ao médico por problemas psicológicos em 4% dos
casos, enquanto no nosso estudo o valor encontrado para as mesmas
razões foi de 13% do total, o que demonstra a sua importância na
prática dos médicos de família. Do mesmo modo, é de realçar os
problemas identificados como factor de risco, dos queds o tabagismo
tem provavelmente uma expressão maior do que a encontrada, dada
a baixa procura dos serviços por parte dos adultos jovens e.
eventualmente, por subvalorizaçào do seu registo. Nos problemas do
padrão, o código R80 corresponde a 8% de todos eles. Esta freqüência
elevada (DGCSP 1991), deve-se ao entendimento daquele código como
"síndrome gripai" e não como "gripe comprovada sem pneumonia",
segundo a ICPC, Naturalmente, esta diferença no critério de inclusão
resulta da dificuldade de acesso à comprovação laboratorial e da
atribuição freqüente da designação "gripe" ao síndrome de apareci-
mento sazonal, com sintomatologia múltipla (febre, mialgias, tosse,
astenia.etc).
O terceiro padrão — depois dos 45 anos. Inclui 96% dos vinte

primeiros e 55% de todos os problemas. Dos seus capítulos
nenhum lhe é exclusivo e os relacionados com os problemas
musculo-esqueléticos e com os circulatórios eqüivalem a 66%
dos respectivos registos no padrão.
Da análise feita em cada capítulo e tendo em conta os grupos etários,

asslnala-se: as osteoartroses da coluna, as não especificadas, as do
joelho e a osteoporose em todos eles e, em geral, o seu aumento com a
idade, tendo as primeiras, já anotadas no agrupamento anterior, a
prevalência dos problemas musculo-esqueléticos; a hipertensão
arterial não complicada como o problema de saúde mais freqüente e,
conjuntamente com as varizes dos membros Inferiores, já anterior-
mente observadas, todas Idades deste agrupamento, tcd como sucede
com as cardiopatlas isquémicas crônicas; depois dos 65 anos,
começam a ter expressão os acidentes vasculares cerebrais e a
hipertensão complicada; só depois dos 75 aparecem, entre os
primeiros problemas de saúde, a Insuficiência Ccirdiaca e o angor; a
diabetes é o problema endócrino mais freqüente, sobretudo a partir

dos 65 anos, embora as dislipidémias e a obesidade continuem

presentes; a ansiedade e a depressão permanecem multo represen-
tadas; e, finalmente, observam-se as alterações funcionais do
estômago em todos os grupos etários do padrão e, as úlceras
duodeneds e o síndrome do cólon irritável, apenas entre os 45 e os 74
anos.
Em praticamente todos os estudos consultados, depois dos 45 anos de

idade, merecem especial realce a hipertensão e os problemas
osteoartlculares. No que respeita à primeira, o seu aumento
progressivo a partir daquela idade e a sua maior expressão nas
mulheres, concordam com os resultados apresentados por Pereira
Miguel (1983).
Uma das criticas freqüentes à prática dos médicos de família e ao

sistema organizativo da prestação dos cuidados de saúde em
Portugal, decorre do pressuposto que apenas um pequeno número de
doenças agudas são por eles observadas, facto que se tenta relacionar
com razões de acessibilidade. Esta percepção é cdnda reforçada por as
urgências hospltcdares e os serviços de atendimento permanente
serem mais procurados devido a situações sentidas como agudas e
por, nos consultórios de Medicina Geral e Familiar, não conseguirem
ser observadas em tempo útil. De facto, embora seja particularmente
difícil a caracterização rigorosa da procura daqueles serviços,
nomeadamente pela variabilidade dos contextos organizativos e
geográficos, existem indicadores de que eles se comportam como
verdadeiras extensões das consultas realizadas pelos médicos de
famílias nos centros de saúde. A análise dos vinte primeiros
problemas nos diferentes grupos etários permite, de certo modo,
contrariar a ideia anteriormente expressa, pelo menos até aos
14 anos, período no qual, 28% das observações correspondem a
doenças agudas. A partir dessa idade, os nossos resultados mostram
uma diminuição acentuda daquelas situações que, depois dos 45
anos, deixam de estar registadas entre os vinte primeiros problemas.
O estudo australiano aponta para um fenômeno semelhante, embora
sem dados expressos que o objectivem duma forma directa. Embora o
presente trabalho nâo englobe, pelas reizões apontadas, a caracteri-
zação da prática de urgências pelos médicos de família em cenários
tão díspares, como a dos hospitais (centrais e distritais) e de tipo
concelhio (centros de saúde com Intemamento e serviços de
atendimento permanente), parece poder afirmar-se que aqueles
médicos lidam com uma variedade e quantidade de problemas
agudos superior às que identificámos. Esta presunção tem sido
confirmada por alguns trabalhos, de que é exemplo o "Censo dos

5. DISCUSSÃO
utilizadores dos Centros de Saúde e Serviços de Atendimento

Permanente por motivos urgentes" (Abrantes 1988).
Na população estudada foreim registados 1679 utentes sem problemas

de saúde, o que, no conceito de empty list, traduz apenas a s u a
ausência no respectivo registo, como resultado da avadiação ou da
informação que o médico possui sobre os que o consultam. Como
seria de esperar, com a progressão etária o número dos sem
problemas diminui, com o predomínio do sexo feminino até aos 44
anos e a relaçào inversa a partir desta idade. Apesar de não haver
problemas registados, nas respectivas consultas identificam-se entre
um (84%) e três motivos por utente. Este dado é coerente com a
expressão do componente relacionado com os procedimentos
diagnósticos e preventivos que, isoladamente, representa mais de
metade (55%) de todos os motivos dos "sem problemas". É curioso
salientar que 28% destes se relacionam com queixas e sintomas e
que 9%, peso ainda apreciável, traduzem procedimentos adminis-
trativos. Por fim, faz-se notar que os vinte primeiros motivos
apresentados pelos "sem problemas" correspondem a três quartos do
seu total e que os números mais expressivos correspondem aos
exames globais de saúde das crianças e ãs avaliações parciais de
saúde da mulher em idade fértil. Embora não se conheçam estudos
nacionais ou estrangeiros que permitam uma análise comparativa
dos dados sobres os utentes sem problemas, os resultados obtidos
parecem reafirmar a importância dos exames de saúde na prática do
médico de família.
Finalmente, em termos globais, salienta-se que o facto de, por utente,

o número de problemas activos ser maior do que o de motivos de
consulta expressos, releva a importância de estes serem valorizados,
sem descurar a procura de outras razões, sentidas ou nào, que o
doente não refere.
Os resultados anteriormente comentados sobre os problemas de

saúde confirmam a importância do seu estudo para a compreensão e
qualificação da prática dos médicos de família. Assim, a s u a
discussão global, a dos vinte problemas mais freqüentes e a dos
padrões por eles definidos, permite o conhecimento dos problemas
tratados e a identificação de objectivos pedagógicos da pré-graduação
em geral e, em particular, dos relacionados com competências
necessárias à prática caracterizada. Deste modo, aquela discussão
proporciona um contributo que Julgamos importante para, no
Ensino Médico atenuar a tendência tradicionalmente dirigida para
os cuidados secundários e terciários e para alargar o seu âmbito, de

forma mais consentânea com os desafios futuros no domínio da

Saúde. Efectivamente, o currículo pré-graduado, ao condicionar o
futuro desempenho, deve promover uma aprendizagem que facilite a
execução de tarefas e de actividades definidas no perfil profissional
do médico de família, sem se substituir ao processo formativo pós-
-graduado que visa a respectiva especialização.
Assim, as necessidades formativas e as estratégias pedagógicas

decorrentes da análise dos problemas de saúde resultam, fundamen-
talmente, dos seguintes factos e conseqüências:
A freqüência da presença simultânea de vários problemas de

saúde determina a necessidade de competências que permitam
lidar com esta situação, valorizando a s u a abordagem
sistêmica e utilizando o cuidado continuado e a actuação
planeada, como estratégias eficazes para a resolução dos
problemas de saúde, só possíveis pela aquisição de aptidões
relacionadas com as intervenções diagnostica e terapêutica.
A existência de cerca de 80% de problemas relacionados apenas

com seis áreas de ensino (s. musculo-esquelético; aparelhos
circulatório, respiratório e digestivo; doenças psicológicas;
s. endócrino, metabólico e nutricional) Justifica, para além da
Importância das cadeiras e das disciplinas nelas envolvidas, o
relevo que deve ser dado às doenças mais comuns e à
memutençáo dos estados de saúde, como conteúdos daquelas
áreas de ensino. A necessidade da aprendizagem integrada para
a resolução dos problemas de saúde é também um valor
acrescentado que enfatiza a existência de disciplinas integra-
doras, de que são exemplo a Medicina Interna, a Psiquiatria, a
Pediatria e a Medicina Geral e Familiar.
Os resultados relativos ás doenças nào transmissíveis (hiper-

tensão Eirterial, diabetes, alterações lipídicas, obesidade, osteo-
artroses, ansiedade, depressão e dependências) sublinham a
importância dos aspectos preventivos da doença e promo-
cionais da saúde. Nesta linha, pcirece plenamente Justificada a
Intervenção da Medicina Preventiva, nomeadamente dos
conteúdos ligados à prática da Medicina Geral e Familiar, dado
que, só na posse de competências neste âmbito é possível
conceber u m a prática Integradora, caracterizada por u m a
Intervenção variada com base numa filosofia de prestação de
cuidados de saúde e de eficácia, na qual se inscreve, entre
outros, o espírito e a prática do Programa CINDI.
28Ü A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

5. DISCUSSÃO
A freqüência de outros problemas de saúde (asma, amigdalites,

doenças pépticas, acidentes vasculaires cerebrais e infecções
urinârias) demonstra a importância do ensino e da aprendiza-
gem de competências para o diagnóstico, a terapêutica, a
vigiléincia, a reabilitação e o controlo dos estados de saúde e de
doença.
A diminuta expressão de certos registos (carie dentária,

tabagismo, consumo Imoderado de Edcool. hábitos allmentares
Incorrectos, sedentarlsmo, stress e risco familicir) exige que
seja enfatizada a importância destes problemas de saúde.
Efectivamente, os médicos de família não valorizam ainda
convenientemente aquelas situações como problemas de saúde.
A prática inadequada que daí possa resultar deve ser contra-
riada, logo no ensino pré-graduado, pela aquisição precoce de
atitudes que permitam caracterizar e valorizar factores de
risco.
A identificação de padrões de problemas muito abrangentes na

população estudada, permite raciocínios de natureza epide-
miológica relacionáveis com a idade, o sexo e o processo de
envelhecimento. Os resultados alcançados, para além de
fundamentarem um processo diferente de ensino e de apren-
dizagem que sobretudo valorize a resolução de problemas,
parecem demonstrar o interesse do conhecimento precoce da
resposta médica aos problemas de saúde apresentados em
contextos diferentes dos da prática hospitalar.
Em resumo, do ponto de vista pedagógico, a caracterização dos

problemas de saúde na prática dos médicos de família constitui, em
termos estritos, uma fonte de argumentos em defesa do ensino pré-
-graduado da Medicina Geral e Familiar, da índole integradora desta
disciplina e da utilização dos seus locais de prática como cenários
privilegiados de ensino e de aprendizagem. Num contexto mais
amplo, os mesmos argumentos fundamentam estratégias para a
determinação de conteúdos e de objectivos educacionais. Nesta
perspectiva, a prática da Medicina Geral e Familiar é manancial
Inesgotável de orientações pedagógicas que respeitem os critérios de
prevalência, urgência, intervençáo, gravidade, exemplaridade e
repercussão social das doenças, critérios estes (PUIGER), funda-
mentais para a determinação do que, no Curso de Medicina, deve ser
ensinado e aprendido.

" In the future, it is more likely that the health
needs of the population will be a major factor
in determining physician's education"
Alvin R. Tarlov
PARTE III
CONCLUSÕES -
O presente trabalho ' Medicina Geral e FamlllEir — Caracterização da

pratica e s u a influência no Ensino Pré-graduado" teve como
finalidade contribuir para o processo educativo centrado na
Educação Médica pré-graduada, mormente no ensino e na aprendiza-
gem da Medicina Geral e Familiar, como área acadêmica. No seu
termo, verifica-se que a estratégia seguida permitiu caracterizar
"quem" consulta o médico de família, "porquê" e "com quê", mediante
a determinação do perfil sôcio-demográflco do utilizador, dos seus
motivos de procura e dos problemas de saúde que ele apresenta. Deste
modo, foram encontradas as respostas às três perguntas que
nortearam o presente estudo e, relativamente ás quais, se podem
concretizar as respectivas conclusões.
Assim, no presente trabalho, relativamente à contribuição da

prática da Medicina Geral e Familiar para o Ensino Prè-graduado
colheram-se as conclusões seguintes:
A grande variedade de cuidados de saúde que resulta das

caracteristicas demográficas dos utentes, da variabilidade dos

PARTE ni — CONCLUSÕES
padrões de queixas e de problemas de saúde e, a selecção no

intemamento hospitalar e a sua duração, sào argumentos que
fundamentam a necessidade do ensino e da aprendizagem
médica se rccdizarem fora dos tradicionais contextos;
A caracterização dos motivos de procura médica e dos

problemas de saúde reforça a Importância dos conteúdos das
cadeiras e das disciplinas que, na generalidade, constituem o
curriculo dos cursos médicos;
O aparelho circulatório, o sistema músculo-esquelêtico, o

aparelho digestivo, a área psicológica, o sistema endócrino,
metabólico e nutricional e o aparelho respiratório estào
relacionados com áreas fundamentais de ensino e de apren-
dizagem e respeitam os critérios de pertinência dos objectivos
educacionais da formação pré-graduada;
A Intervenção em saúde Infantil e na da mulher em idade fértil

são exemplos da importância da formação nos aspectos pre-
ventivos e de vigilância de grupos com especiais necessidades
de cuidados de saúde;
Os motivos de consulta expressos por queixas e sintomas mal

definidos, a prescrição medicamentosa, a presença de multi-
patologia e a certificação de estados de saúde e de doença devem
ser valorizados como conteúdos de ensino;
Os outros conteúdos que decorrem indlrectamente dos

resultados obtidos também devem ser considerados, nomeada-
mente os que consistem na relaçào médico-doente, na
continuidade de cuidados, na relação custo-benefício da
intervenção médica, nos sistemas de Informação e n a s
características individuais, familicires e soclo-econômlcas dos
utentes;
As características da prática da Medicina Geral e Familiar e o

modo como nela se apresentam os problemas de saúde sugerem
o desenvolvimento de novas metodologias de ensino e apren-
dizagem, decorrentes dos vários cenários de desempenho
médico e da resolução de problemas;
A perspectiva integradora deve orientar o ensino pré-graduado

em Medicina Interna, em Saúde Materno-Infcintil, em Saúde
Mental e em Medicina Geral e Familicir.

PARTE III — CONCLUSÕES
No que se refere á contribuição do Ensino Pré-graduado para a

prática da Medicina Geral e Familiar, o nosso estudo permite
títmbém concluir o seguinte:
A diversidade e a abrangência do ensino médico pré-graduado

devem traduzir-se em objectivos educacionais relacionados
com as caracteristicas dos utentes, com os motivos de consulta
e com os problemas de saúde e, por isso, ela é u m a fase
indispensável da formação dos médicos de família, como
profissionais de intervenção generalista;
O ensino e a aprendizagem fundamentados na prevalência dos

problemas de saúde, nas características de urgência que alguns
apresentam, na possibilidade de intervenção, nos aspectos
relacionados com a sua gravidade e ainda na repercussão social
de muitos deles, continuam a ser pertinentes como finalidade
das disciplinas básicas e clínicas nas quais se tem baseado o
tradicional ensino médico pré-graduado;
Os conteúdos de formação pré-graduada abordados n u m a

perspectiva Integradora, que valorize os aspectos decorrentes
de modelos nào exclusivamente biomédicos e que utilize
cenários de exercício e metodologia pedagógica ajustados aos
padrões de motivos e de problemas relacionados com os estados
de saúde e de doença encontrados na prática do médico de
família, são particularmente desejáveis no curso médico;
Os novos conteúdos de ensino médico devem ser desenvolvidos

de acordo com a abordagem teórica sobre a caracterização da
prática, nomeadamente no que respeita a competências gerais
relacionadas com as Ciências Sociais e do Comportamento, e
com a Investigação, a Gestão, a Economia e a Informação.
A pré-graduação em Medicina deve, para além de promover a

aquisição de competências para o futuro desempenho, transmi-
tir nomas e valores fundamentais que enformem a atitude e o
comportamento médicos necessários à intervenção em Saúde,
tal como ela hoje é entendida.
As estratégias educativas e de treino nas escolas médicas devem

contemplar a eventual opçào pela área dos Cuidados de Saúde
Primários, considerados como conjunto de actividades, nível
assistencial, estratégia organizativa e filosofia de intervenção
em saúde.

PARTE Dl — CONCLUSÕES
Finalmente, do estudo realizado, no que respeita à contribuição da

Disciplina de Clínica Geral para a prática da Medicina Geral e
Familiar, conclui-se ainda que:
Os conteúdos, principalmente os transmitidos por esta

disciplina, que valorizam as atitudes e os comportamentos
profissionais promotores da Integração das circunstâncias e
dos factores relacionados com a gênese, a expressão e a
abordagem dos fenômenos de saúde e de doença, são um
contributo para a prática qualificada dos médicos de familia;
A disciplina de Clínica Geral é a área de ensino que melhor

reúne as condições pedagógicas para demonstrcir a importância
da abordagem sistêmica da saúde e da doença na prática real do
médico de família e, como aquela é facilitada pelos cuidados
globais, personalizados e continuados prestados a indivíduos
dos dois sexos, de todas as Idades, pertencentes a diversos
estratos sôcio-económlcos. Integrados em famílias, inseridos
numa comunidade, saudáveis ou nào e com diferentes necessi-
dades de saúde;
A disciplina de Clínica Geral pode contríbuir marcadamente

para a compreensão das expectativas dos cidadãos relati-
vamente aos serviços médicos e para a aprendizagem dos
conteúdos curriculares não estritamente biomédicos, tcds como
a capacidade de comunicação, a relação médico-doente. os
aspectos orgeinlzatlvos da prestação dos cuidados e os factores
sociais e legais relacionados com o exercício da Medicina;
O ensino e a aprendizagem da Medicina Geral e Familiar deve

realçar a importância e a responsabilidade do médico de
familia como agente do primeiro contacto entre o utente e o
sistema de saúde e como gestor de recursos, quer no acesso aos
diferentes níveis de cuidados, quer como facilitador da sua
utilização;
No âmbito da disciplina de Clínica Geral, as competências

clínicas respeitantes ao diagnótico, tratamento e seguimento
das doenças comuns devem ser adquiridas tendo em conta as
Cciracterísticas individuais, familiares e sociais dos doentes,
bem como a valorização dos motivos de consulta e a natureza
dos problemas de saúde, independentemente de serem doenças
agudas ou crônicas, observadas no consultório, no domicílio,
no hospital ou em situação de urgência;

PARTE III — CONCLUSÕES
A Medicina Geral e Familiar, ao proporcionar diferentes

cenários de aprendizagem, prepara os futuros médicos para a
prática na comunidade, medleinte a compreensão do curso da
doença, facilmente apercebido nos cuidados continuados, além
de permitir pelo contacto com outros profissionais, apreender
a importância do trabcdho em equipa;
A Medicina Geral e Familiar permite a aquisição de competên-

cias clínicas que valorizam não só os aspectos curativos mas,
também, os relacionados com a prevenção da doença em grupos
com especiais necessidades de cuidados de saúde, tais como os
idosos, as crianças, as mulheres em idade fértil e os doentes
com factores de risco, ou dos indivíduos com doenças
Incuráveis ou em fase terminal;
A Medicina Geral e Familiar deve ser, por fim, um factor de

coordenação interdisciplinar ou interdepartamental.
Em conclusão, poder-se-â afirmar que o verdadeiro desafio à

mudança reside no entendimento de que a Medicina Geral e Familiar
Incide mais no ordinário do que no extraordinário, no comum do
que no reiro, no problema de saúde do que na doença, na pessoa do
que no organismo, mais no seu comportamento do que na sua
bioquímica, mais no melo do que no indivíduo Isolado, mais na
compreensão do que na técnica e, por fim, a base das suas decisões
residem meus na probabilidade do que na certeza.
O estudo realizado permite aflniicir que, se por um lado, a prática real

do médico de família na zona sul de Portugal se inclui na definição
funcional do perfil aceite para o médico de família, por outro, para
que se aproxime da prática ideal, será importante que ela beneficie
da intervenção da Educação Médica pré-graduada. Esta deverá
incidir, cada vez mais, sobre as competências relacionadas com a
promoção da saúde, a prevenção da doença, o acompanhamento
domicillàrio dos utentes e a abordagem familiar da saúde e da
doença, sem jamais deixar de procurar a excelência clínica na
resolução dos problemas de saúde mais comuns. Para este deszifio é
fundamental a continuação da investigação sobre a prática como
origem de informação para a definição de conteúdos e de objectivos
educacionais. Um dos aspectos que, de Imediato, deve ser objecto
dessa Investigação, diz respeito aos procedimentos realizados pelos
médicos de família perante os motivos de consulta e os problemas de
saúde identificados.

PARTE III — CONCWSÕES
Do presente trabalho decorre, também, a defesa de que o ensino e a

aprendizagem adequados da Medicina Geral e Familiar na pré-
-graduação, nomeadamente, no último ano do curso médico (ano de
exercício orientado), para além de permitir u m a integração de
saberes em cenário próprio, será fundamental para a opçào
consciente do futuro médico pela áirea da Medicina Geral e FamiliEir,
levando-o ao cumprimento dum programa de treino que vise a
diferenciação.
A importância do papel das Faculdades de Medicina na Investigação

e na formação pós-graduada específica e contínua dos médicos de
familia, com a eventual actuação de departamentos de Medicina
Geral e Familiair, afigura-se crucial peira o desenvolvimento de novas
competências que qualifiquem a respectiva prática e p a r a a
manutençáo e o aprofundamento das Já adquiridas.

RESUMO
Após a criação da disciplina de Clínica Geral e Medicina

Comunitária, a Faculdade de Medicina de Lisboa incluiu no seu
Plano de Estudos a área da Medicina Geral e FamiliEir. O presente
trabalho " Medicina Geral e Familiar — Caracterização da prática e
sua Influência no Ensino Pré-graduado" evidencia uma finalidade
dominante, embora com vertentes diversas desse mesmo propósito.
Assim, inserido num contexto exploratório e descritivo, pretende
contribuir para o processo educativo centrado na Educação Médica
pré-graduada, mormente no ensino e na aprendizagem da Medicina
Geral e Familiar como área acadêmica. Tendo como referência o
perfil funcional do médico de família, caracterizam-se aspectos da
s u a prática, procurando Identificar necessidades formativas e,
eventualmente, estratégias pedagógicas, de modo a que, a disciplina
de Clínica Geral e Medicina Comunitária em particular, e a
Faculdade de Medicina em geral, possam melhor responder ao
desafio de proporcionar aos futuros médicos a aquisição de
competências relacionadas com o exercício daquela especialidade,
tal como ela hoje é entendida. Assim, este estudo identifica, no
essencial, algumas características sócio-demográficas relacionáveis
com os estados de saúde e de doença dos utentes que consultam o
médico de família, os motivos que expressam e os problemas de
saúde que apresentam. Com base nos resultados encontrados, foi
obtida a Informação necessária para que o ensino e a aprendizagem,
a nível pré-graduado, sejam adequados á procura de cuidados de
saúde, estimulem a opção pela área da Medicina Geral e Familiar e

RESLÍMO
promovam a aproximação da "prática real" ã "prática Ideal"

decorrente do perfil profissional específico do médico de família.
A identificação de algumas das vertentes referidas pode ser traduzida

em objectivos distintos mas Interrelacionados, expressos na
formulação das questões orientadoras do processo da pesquisa:
Como pode a prática da Medicina Geral e Familiar contribuir para o
Ensino Médico Pré-graduado? Como pode o Ensino Médico Pré-
-graduado contribuir para a prática da Medicina Geral e Familiar?
Como pode a Disciplina de Clínica Geral contribuir para a prática da
Medicina Geral e Familiar?
Uma vez definida a finalidade do estudo e determinada a estratégia

de cararacterização da prática da Medicina Geral e Familiar na zona
sul, área de Influência da Faculdade de Medicina de Lisboa, que
abrange as regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve, o
objectivo do estudo reside em três perguntas fundamentais, cuja
formulação condiciona os métodos e a Interpretação dos resultados:
Quem consulta o médico de clínica geral? (perfil do utilizador);
Porquê ?(motlvos de consulta); Com quê? (problemas de saúde).
Na e s t r u t u r a do trabalho é abordada a evolução histórica e

conceptual da Medicina Geral e Familiar, nomeadamente, no que se
refere ã designação adoptada, aos princípios da disciplina acadêmica
e da prática, ao perfil do médico de família e, ao seu papel e contexto
de exercício profissional. Na parte introdutória são ainda referidas
as situações portuguesa e mundial, bem como as tendências
evolutivas da prática da especialidade. De igual modo é considerada a
relaçào da Educação Médica com o desenvolvimento da Medicina
Geral e Familiar, com destaque para o Ensino Pré-graduado em geral
e, em particular, com a área de intervenção do médico de família.
Assim, o contexto do estudo peirte do perfil daquele profissional para
a prática e, com base nesta, procura obter informação pertinente ao
respectivo ensino e aprendizagem. Contudo, a caracterização
referida nào pode abordar todas as competências que decorrem do
perfil considerado, tendo apenas, como grande objectivo, na área
geográfica escolhida, a observação das consultas dos médicos de
família, visando os dados relacionados com as respostas ãs questões
acima enunciadas.
Como aspectos essenciais da fundamentação do estudo, salitentam-

-se o facto de a saúde ser, cada vez mais, compreendida como o
resultado de factores múltiplos que devem ser estudados numa
perspectiva biopsicossocial, bem como a escassez de trabalhos

RESUMO
abrangentes que caracterizem a prática da Medicina Geral e

Familiar. Deste modo, forcim identificadas como variáveis a estudar,
as conhecidas pela sua relação com a saúde e a doença nos
indivíduos, nas famílias e nas comunidades e, com especial impor-
tância na compreensão epidemiológica da morbilidade observada
pelos médicos de família. Estào neste caso, relativamente aos
utentes,a idade e o sexo, o nível de escolaridade, a situação
profissional, o estado civil, o tipo de família, a funcionalidade
familiar e as condições gerais de habitação, para além do local de
consulta, dos motivos que a justificam e dos problemas de saúde e
diagnósticos encontrados. Outro aspecto do estudo, que a literatura
nacional e Internacional consultada não contempla, é a caracte-
rização da prática nos diferentes contextos sócio-demográficos,
nomeadamente, nos tipos urbanos (grande cidade, em meio rural e
em meio industrial) e no tipo rural.
A população £dvo corresponde a uma população presente de 4.070.317

habitantes (Censo de 1991) e a estatística ou amostrada é definida
como a população consumidora dos cuidados prestados nos 141
centros de saúde da Zona Sul. Esta população é um subconjunto da
inscrita nas listas dos 2.471 médicos de família que exercem nesses
centros e que, por seu turno, representa u m a fracção da sua
população dependente. A amostra dos centros de saúde foi obtida por
estratificação de base populacional, tendo os inquiridores sido
seleccionados de modo não aleatório.
No inquérito que serviu de apoio ao estudo, o número de variáveis e

das respectivas modcdidades consideradas ultrapassa 1300, tendo em
conta a Classificação Internacional em Cuidados Primários (ICPC)
adoptada para a codificação dos motivos de consulta e dos problemas
de saúde. Este facto, a duração da recolha de dados, o tipo de
amostragem (por estratificação) e as inevitáveis perdas por
incumprimento do processo metodológico, aconselharam a fixar
arbitrariamente, por excesso, o valor de 20.000 observações na
constituição da amostra.
No termo da recolha de dados, o respectivo tratamento exigiu a sua

classificação e codificação para posterior tratamento informático.
Em termos gerais, depois das 48 sememas de duração do estudo e do
trabalho dos 65 médicos inquiridores nos 63 centros de saúde
escolhidos aleatoriamente, foram obtidos os seguintes resultados:
18.805 utentes observados, 6.953 do sexo masculino (37%) e 11.852 do
sexo feminino (63%); 1900 crianças dos dois sexos (10%); 18.341
consultas no centro de saúde e 464 no domicílio; 29.896 motivos de

RESUMO
consulta registados (1,6 por utente); 48.678 problema? de saúde em

17.126 utentes (2,8 por utente); 1.679 utentes sem problemas
registados.
Da informação obtida com os dados d a s variáveis sóclo-

-demogrâficas e da estratégia metodológica seguida, salienta-se a
determinação de três grupos de utentes com características próprías
que se integram em "retratos-tlpo" que os Identificam:
O da críEinca, que abrange a quase totalidade dos utentes de ambos os

sexos até aos 15 anos de idade, engloba crianças em fase pré-escolar
ou com escolaridade nào aplicável, se menores de 5 anos e, nas
restantes, com um nível de escolaridade nào discriminante. Todas
elas, em cerca de 60 % dos casos, vivem em famílias nucleares e
supostamente funcionais e, em condições salubres, sublinhando-se
que, pela não descriminação das características individuais, é o
contexto familiar que condiciona o retrato;
O do adulto masculino, que abrímge mais de metade destes utentes,

identifica os utilizadores Jovens e de mela Idade, casados e
trabalhadores activos, bem como os reformados quando com idade
mais avançada. Todos estes adultos são membros de famílias
nucleares e supostamente funcionais, vivendo em condições de
salubridade;
O do adulto feminino, que abrange cerca de metade destas utentes,

identifica as utilizadoras Jovens e de meia idade, casadas, trabalha-
doras activas ou domésticas e, ainda, as mulheres com mais de 65
anos. casadas ou viúvas, reformadas ou domésticas. Todas estas
mulheres são membros de famílias nucleares ou alargadas,
supostamente funcionais, vivendo em condições de salubridade.
Com base nalguns aspectos socio-demográficos da população estuda-

da, pode afirmar-se a universalidade da intervenção do médico de
família que ao observar utentes de todas as idades, de cimbos os sexos
e de escolaridade, estado civil e situação profissional diferentes,
pertencentes a famílias com tipologia e funcionalidade variadas e
vivendo em contextos de salubridade distintos, o obriga à valoriza-
ção da abordagem biopsicossocial.
No que se refere aos motivos de consulta, a respectiva discussão

decorre dos resultados registados, da classificação adoptada e da sua
importância para a compreensão das razões da procura. Aqueles, em
termos gerais, foram caracterizados pelas s u a s distribuições

RESUMO
absolutas e relativas, nomeadamente pelas médias de motivos

apresentados por utente, sexo, tipo de centro de saúde e agrupamentos
etários. A distribuição de motivos pelos capítulos da ICPC permite a
determinação dum padrão geral "KALRD", que os relaciona, em
termos de freqüência, com motivos do aparelho circulatório, gerais e
Inespecíficos. do s i s t e m a musculo-esquelétlco e com os dos
aparelhos respiratório e digestivo. O tratamento dos 20 primeiros
motivos de consulta (48% de todos eles) foi particularmente
considerado nas várias partições, com destaque nos três agrupa-
mentos etários considerados, onde cada um deles apresenta um
padrão próprio, diferente do geral.
A análise dos motivos de consulta permite, em termos pedagógicos,

valorizar: a existência de mais dum motivo por consulta em cerca de
metade da população; a elevada representação das queixas gerais e
inespecíficas e dos pedidos de medicação: a relevância da vigilância
de saúde como motivo de consulta; a identificação de padrões de
motivos muito abrangentes na população estudada; a importância da
informação contida nos registos médicos; a abordagem das razões da
procura de cuidados de saúde, no ensino e na aprendizagem do
raciocínio médico e da decisão clínica.
No que se refere aos problemas de saúde a estratégia seguida é

semelhante â utilizada nos motivos. Também, pela distribuição por
capítulos da ICPC, é identificado o padrão geral "KLDPTR" que os
relaciona, em termos de freqüência, com problemas do aparelho
circulatório, do sistema musculo-esquelétlco, do aparelho digestivo,
da área psicológica, do sistema endócrino. metabólico e nutricional
e, por fim com os do aparelho respiratório. Os 20 primeiros
problemas de saúde que correspondem a 49% de todos eles, sâo
objecto dum tratamento idêntico ao dos motivos e, também, cada um
dos agrupamentos etários considerados apresenta o seu próprio
padráo.
As necessidades formativas e as estratégias pedagógicas decorrentes

da análise dos problemas de saúde resultam, fundamentalmente, do
seguinte: da freqüência da presença simultânea de vários problemas
de saúde: da existência de cerca de 80% de problemas relacionados
apenas com seis áreas de ensino (padrão geral); dos resultados
relativos às doenças não transmissíveis (hipertensão arterial,
diabetes, alterações lipídicas, obesidade, osteoartroses, ansiedade,
depressão e dependências); a freqüência de outros problemas de saúde
(asma, amigdalites, doenças pépticas, acidentes vasculares cerebrais
e infecções urinârias); da diminuta expressão de certos registos (cárie

RESUMO
dentária, tabagismo, consumo imoderado de alpool, hábitos

allmentares incorrectos, sedentarismo, stress e risco familiar); da
identificação de padrões de problemas multo abrangentes na popula-
ção estudada.
No termo do estudo verlfica-se que o método seguido permitiu

caracterizar "quem" consulta o médico de família, "porquê" e "com
quê", as perguntas que nortearam o presente estudo e, relativamente
ãs quais, se podem concretizar as respectivas conclusões.
Relativamente â contribuição da prática da Medicina Geral e

Familiar para o Ensino Pré-graduado conclui-se pela importância:
da formação médica fora dos tradicionais locais de ensino; dos
conteúdos das cadeiras e das disciplinas existentes; dos objectivos
educacionais pertinentes nas áreas de ensino relacionadas com os
padrões de motivos e de problemas; dos aspectos preventivos e de
vigilância de saúde; da valorização pedagógica das queixas gerais e
inespecíficas, prescrição, multipatologia e certificação de estados de
saúde; da relação médico-doente, continuidade de cuidados, custo-
-benefício da intervenção médica, sistemas de informação e das
características individuais, familiares e socio-económlcas dos
utentes; dos métodolos de ensino e aprendizagem decorrentes dos
cenários de desempenho médico e da resolução de problemas; enfim,
da perspectiva integradora que deve oríentcir o ensino pré-graduado.
No que se refere á contribuição do Ensino Pré-graduado para a

prática da Medicina Geral e Familiar, conclui-se pela Importância:
dos objectivos educacionais relacionados com as Cciracterísticas dos
utentes, com os motivos de consulta e com os problemas de saúde; da
aplicação de crítérios de pertinência na definição desses objectivos;
da abordagem sistêmica e não apenas biomédica; da aquisição de
competências gerais em Ciências Sociais e do Comportamento, e em
Investigação, Gestão, Economia e Informação; da transmissão de
normas e de valores que enformem a atitude e o comportamento
médicos; e por fim, da motivação pela escolha da área dos Cuidados
de Saúde Primários.
No que respeita à contribuição da Disciplina de Clinica Geral para a

prática da Medicina Geral e Familiar, conclui-se pela importância:
dos conteúdos da disciplina que valorizem as atitudes e os
comportamentos integradores, necessários à prática qualificada do
médico de família; dos relacionados com a comunicação, a relação
médico-doente, a organização dos cuidados e com os factores sociais
e legais ligados â prática; da compreensão das expectativas dos

RESUMO
Cidadãos face aos serviços médicos; da responsabilidade do médico

de família como agente do primeiro contacto entre o utente e o
sistema de saúde e como gestor de recursos; das competências
clinicas de diagnótico, tratamento e seguimento das doenças
comuns; das relacionadas com a prevenção da doença em grupos com
especiais necessidades de cuidados de saúde; dos diferentes cenários
de aprendizagem na preparação dos futuros médicos para a prática
na comunidade; e ainda da Interdisciplinarldade e da coordenação
Interdepartamental.
Finalmente, o estudo realizado permite afirmar que a prática real do

médico de família na zona sul de Portugal se inclui na definição do
seu perfil funcional e que a aproximação do actual desempenho à
prática ideal será facilitada pela intervenção das Faculdades de
Medicina, não só na pré-graduação mas, também, pela actuação de
departamentos de Medicina Geral e Familiar, na investigação e na
formação pós-graduada.

SUMMARY
Ever since the Llsbon Medicai Faculty created the chair of General
Practice and Community Medicine In 1987, its syllabus has Included
the General and Family Medicine área. Thls study — "General emd
Family Medicine — Characterization of Its practice cind influence on
Pre-Graduate Education" — has one main goal encompassing some
dlverse aspects. Thus, wlthln an exploratory and descriptive context,
It Intends to give a contribution to the educational process as centred
in pre-graduate medicai education, especially in what concerns
teaching and learning General and Family Medicine as an academic
subject. Taking as reference the family doctors functional profile,
some aspects of his/her practice eire characterized, trying to identify
training needs and possible pedagogical strategies, in such a way that
the chair of General Practice and Community Medicine In
peirtlcular, and the Medicai School in general, will be able to meet
the challenge to provlde future doctors wlth skllls pertcdning to this
speciality as It Is currently vlewed.
Thls study, therefore, baslcally Identlfles some soclo-demographlc

characteristics that can be correlated with the health and illness
status of the patients who consult their family doctors, as well as
their reasons for encounter and the health problems presented.
From the resuits obtalned, Information is gathered so that pre-
-graduate teaching and learning will be adapted to health care
demand, the cholce of General and Family Medicine as a career will
be stimulated, and there will be a greater similarity between "actual

SUMMARY
practice" and "ideal practice" as deflned by the family doctor's

speclflc professional profile.
The Identification of the above-mentloned aspects can be translated

Into various inter-related objectives, which underlle the questlons
that have prompted the whole research process: How can General and
Family Practice give a contribution to pre-graduate medicai
education? How can pre-graduate medicai education give a contribu-
tion to General and Family Practice? How can the chair of General
Practice give a contribution to Generad cind Family Medicine?
The study's g0£d Is thus deflned, £ind the strategy used to characterize
General cind Family Practice in Southem Portugal (under the scope
of the Llsbon Medicai Faculty, and including the Lisbon and Tagus
River Valley, Alentejo and Algarve reglons) is determlned. The
s t u d y s objective addresses then three fundamental questlons, whlch
Influence the methodology used as well as the Interpretatlon of the
resuits, namely: Who consults the general practitioner (patient
profile)? Why (reasons for encounter)? Presenting what (health
problems)?
Thls paper approaches the historlcal and conceptual evolutlon of

General and Family Medicine, especially In what refers to
termlnology, practice and academic principies, family doctor's
profile, and his/her role and practice. The introduction also refers to
the Portuguese and global contexts, and to the speciallty's
evolutionary trends. Moreover, the relationshlp between medicai
education and the development of General and Family Medicine Is
taken Into account, speclal emphasls belng placed on pre-graduate
education in general and the family doctor's range of action, In
particular. Thus, the current study endeavours to coUect Informa-
tion on teaching and learning, based on professional profile and
practice data. However, thls characterization cannot approach every
competency arlslng from that profile. Its main goal is merely to
observe, wlthln the selected geographical área, family doctors'
consultatlons, so as to obtain data relevant to answerlng the
questlons above.
This study can baslcally be Justified by the fact that health is belng
more and more vlewed as the result of multlple factors of a bio-
-psycho-soclal nature, amd also by the lack of comprehenslve papers
characterlzlng General and Family Practice. Therefore, the varla-
bles selected were those which are known for their relationshlp with
individual, family and community health and illness, and for their

SUMMARY
epldemlologlcal Importance in understanding the morbidity

pattems observed by family doctors, namely: age and sex, literacy,
occupatlon, marltal status, type of family, family dynamics and
general housing conditlons, and also sites and reasons for
encounter, health problems and diagnoses. Another one of the
studys aspects whlch CEinnot be found In national £md International
llterature Is the practical characterization of the various soclo-
-demographlc contexts, namely the urban types (blg town, in a rural
or an Industrial environment) and the rural type.
The target population includes 4,070,317 current Inhabltants (1991

census), and the sample population is that which includes the health
care consumers in the 141 hccdth centres of Southem Portugcd. This
population is a sub-set of the totzd included in the practice llsts of the
2,741 family doctors who work at those centres, whlch In t u m ,
represents a fractlon of the whole population potentlally served by
them.
The survey on whlch the study was based dlsplays more than 1,300
variables and their modalities. according to the International
Classification of Primary Care (ICPC), which was used for coding
reasons for encounter and health problems. This fact, together with
the length of data coUection, the type of sampllng (by stratification),
and the number of unavoldable flaws due to dlsregardlng the
methodological process, led one to arbitrarily sampllng a larger
number of observatlons - 20,000.
Data was collected, classifled and coded In order to be computer

processed. At the end of 48 weeks durlng which 65 partlclpatlng
doctors worked In 63 randomly asslgned health centres, the
foUowing resuits were obtained: 18,805 patients observed — 6,953
male (37%) and 11,852 female (63%); 1,900 children (10%); 18,341
encounters in the health centre and 464 house calls; 29,896 reasons
for encounter recorded (1.6 per patient); 48,678 health problems in
17,126 patients (2.8 per patient); 1,679 patients with no recorded
problems.
According to the data from the socio-demographical variables aind

the methodological strategy, three groups of patients come out as
showlng speclflc characteristics, which make up three "standard
portraits":
- Child: almost ali patients of both sexes up to 15 years of age,

including those younger than five (pre-school or other) and older (for

SUMMARY
these a school grade was recorded in a non-dlscrimlnating fashlon).

60% live In nuclear emd appaxently functional famiUes, with good
sanltary conditlons. Since individual characteristics are not
dlscriminated, it is the family context which sketches the portrait.
- Male adult: more than half of these patients are young or mlddle-
-aged, married and employed, but also retired when older. Ali these
adults belong to apparently functional nuclear famllles, living in
good sanltary conditlons.
- Female adult: includes around half of these patients, and

corresponds to young or mlddle-aged, married, employed women or
house-wives, and also women older than 65 who are married or
widows, retired or house-wives. Ali these women belong to
apparently functional nuclear families, living In good sanltary
conditlons.
Consequently. cind based on some socio-demographic aspects of the

survey population, one cem say that the family doctor's actlvltles are
of a universcd kind, (In that they see patients of ali ages and literacy
backgrounds, of both sexes, and of various klnds of marltal status
and occupatlon, belonging to families of varied types and functional
p a t t e m s , and living In dlstlnct sanltary conditlons), calUng for a
bio-psycho-social approach.
Conceming the reasons for encounter, these are discussed according

to the resuits recorded, the classification used and their importance
for understanding health care demEind. In general terms, they were
characterized by their absolute and relatlve dlstrlbutlons, namely
the average reasons presented per patient, sex, type of health centre
and age groups. The distribution of reasons for encounter according
to the ICPC chapters generates a general "KALRD" frequency pattem:
clrculatory system, general and unspeclfled, musculoskeletal
system, resplratory and dlgestlve systems. The 20 most frequent
reasons for encounter (48% of the total) were processed according to
the various sub-groups, especially in what respects to the three
above-mentloned age groups which have each their own and unique
pattem.
In pedagogical terms, the analysis of the reasons for encounter

allows one to stress the followlng: more t h a n one reason per
e n c o u n t e r in around half of the population; a high proportion of
general and unspeclfled complalnts cind requests for prescriptlon:
health surveillance as an important reason for encounter; very

SUMMARY
comprehenslve reason for encounter pattems among the studied

population; the importance of the data included in medicai records;
the need to approach reasons for demanding health care in teaching
cind learning medicai reasoning and clinicai decision-making.
The strategy followed for health problems is similar to that used for
reasons for encounter. Here cdso, and according to the ICPC chapters,
a General "KLDPTR" frequency pattem Is Identlfied — clrculatory,
musculoskeletal, dlgestlve, psychological, endocrine, metabolic and
nutritional problems, and finedly, respiratory problems. The first 20
health problems, whlch correspond to 49% of the totcd, are processed
In the same way as the reasons for encounter, so much so that each
age group is also found to have its own distribution pattem.
The training needs and pedagogical strategies emerging from the

analysis of the health problems, are a consequence of the followlng:
several health problems frequentlv coexist: around 80% of the total
relate to onlv six educational áreas (general pattern); data
conceming non-communicable diseases (arterial hypertenslon,
diabetes, dlsllpaemla, obesity, osteoarthritis, anxiety, depression
and substance addictlon); a significant frequency of other health
problems (asthma, tonsillitis, peptic disease, cerebral vascular
disease and urlnary Infection); a low recording frequency of certain
problems (caries, smoking, alcohol abuse, incorrect eating habits,
sedentary life-style, stress and family risk); in the population
surveyed very comprehenslve problem patterns were Identlfied.
At the end of the study one can see that the methodology followed
allowed one to characterize "who" consults their family doctor,
"why" and "presenting what". These Eire the questlons that guided the
current study, which one can now conclusively answer.
As a concluslon, and referring to the contribution of General and

Family Practice for pre-graduate education, the followlng are
Important: medicai education outside the traditlonal teaching
contexts; syllabus contents and existing academic subjects; relevant
educational goals In the áreas concemed wlth the reason for
encounter and problem distribution patterns; prevention and health
surveillance; pedagogical value attributed to general and unspeclfled
complalnts, prescribing, multiple conditlons and health status
certification; doctor-patient relationshlp, continuity of care, cost-
-benefit ratio of medicai interventions, Information systems on the
patients' individual, family and socio-economic characteristics;
teaching and learning methods adequate to actual medicai perfor-
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR .__ 301
^ I51»LIÍ)Ti:CA <(h
^ C K i\ T RAL "S
SUMMARY
mance sceneirios and problem solving; integration as ^ guldellne for

pre-graduate education.
In what refers to the contribution of pre-graduate education for

General and Family Practice, one can conclude about the Importance
of: educational goals relatlng to the patients' characteristics, the
reasons for encounter and health problems; applylng relevant
criteria to define those gosds; an approach that should be systemlc
and not merely blo-medlcal; acqulrlng general skills In social and
behavioural sciences, resesirch, management, economics and Infor-
mation technologles; transmltting norms and values that wlU shape
medicai altitude and behaviour; motlvatlng the cholce of primary
health Ccire as a Ccireer.
Conceming the contribution of the chair of General Practice to

General and Family Medicine, one concludes that the followlng are
Important: syllabuses that wlll value integratlonal attltudes and
behavlours needed for quallfied Family Practice; doctor-patient
communlcatlon and relationshlp, health care organization, and
relevant social and legal factors; understanding the citizens'
expectatlons about medicai servlces; the responslblllty of the family
doctor as a first contact between the patient and the heedth system,
and as a resource manager; clinicai skills for diagnoslng, treating
and followlng u p common diseases; skills relatlng to disease
prevention in groups with speclal health care needs; different
learning scenarios in preparing future doctors for practice in the
community; Interdlsclplinary and Inter-departmental coordlna-
tlon.
Flnally, thls study allows one to assert that the actual practice of
family doctors in Southem Portugal is adjusted to the deflnltlon of
their professional profile, and a greater similarity between actual
and ideal practice will be facilitated by the medicai schools, not only
at pre-graduate levei, but also through the actlvltles of General and
Family Medicine departments In research and post-graduate educa-
tion.

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A MEDICINA GERAL E FAMIUAR 333

ANEXOS
ANEXOS
ANEXO I
Lista nominal dos inquiridores
Alexandre Raposo Fernanda Labrincha

Ana Maria Henriques Fernanda Maria Pinto
Ana Maria Pimentel Fernando Cardita
Ana Monsanto Fernando Costa Ferreira
Ana Robalo Fernando Marques
Antônio José Bruno Francisco Crujo
Antônio José Cordeiro Graça Carreira
Antônio Lopes da Costa Irene Murta
Antônio Lopes Santos João Baptista
Assunção Martinez João Carmo Dias
Ausenda Martins Jorge Bento Rosa
Carlos Oliveira Nunes Jorge Branco
Carmo Cunha Jorge Carvalho
Deonilde Cabral José Antônio Cabaço
Edmundo Sá José Luís Nunes
Elvira Nunes José Matos Ferreira
Eugênia Lito Lucinda Santos
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR III

ANEXO I
Luís Capela Mariana Dupont

Luís Filipe Marilia Ferreira Dias
Luís Filipe Gomes Mário Ferreira
Luís Manuel Soares Mário Silva
Lurdes Homem Gouveia Mário Tavares
Madalena Jerônimo Matilde Pinto
Manuel Cruz Ferreira Nelson Palma Santos
Margarida Oliveira Odete Gonçalves
Maria Alberüna Branco Paula Salinas
Mciria Antonieta Cabral Paulo Ascensão
Maria Fernanda Mendes Raquel Teles
Maria João Queiroz Salomé Caetano
Maria José Reis Teresa Laginha
Maria Manuela Agostinho Teresa Libório
Maria Manuela Ambrósio Teresa Ventura
Maria Manuela Ccddeira
IV A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
ANEXO II
Lista dos inquiridores

(Código / nome / local / módulo)
Beja
01 Luís Capela Beja 1x3
02 Paulo Ascensão Castro Verde 2x2
03 Ana Monscinto Ourique 2x2
04 Edmundo Sá Serpa 2x2
Évora
05 Francisco Crujo Estremoz 2x2
06 Deonilde Cabral Évora 2x2
07 Jorge Bento Rosa Vila Viçosa 2x4
Faro
08 Margarida Oliveira Albufeira 1x3
09 Assunção Martinez Faro 2x3
10 Lucinda Santos Lagoa 2x3
11 Luís Filipe Gomes Monchique 2x3
12 Antônio José Bruno Fuzeta 1x1
13 Nelson Palma Santos Portimáo 2x3
14 José Matos Ferreira Tavira 2x3

ANEXOU
Lisboa
15 Fernanda Labrincha Alameda 2x4
16 Mário Tavares Algueirão 2x4
17 Antônio Lopes Santos Alvalade 2x4
18 Graça Carreira Amadora 2x4
19 Alexandre Raposo Arruda dos Vinhos 2x4
20 Manuel Cruz Ferreira Azambuja 2x4
21 Madalena Jerônimo Benfica 2x4
22 Salomé Caetano Sobral Monte Agraço 1x5
23 Ana Robalo Carnaxide 2x4
24 Antônio José Cordeiro Cascais 2x4
25 Teresa Laginha Coração de Jesus 2x4
26 Mário Ferreira Lapa 2x4
27 João Baptista Lumiar 2x4
28 Antônio Lopes da Costa Mafra 2x2
29 Carmo Cunha Marvila 2x4
30 Luís Filipe Odivelas 2x4
31 Eugênia Lito Oeiras (Barcarena) 1x3
32 Teresa Libório Oeiras 2x4
33 Matilde Pinto Olivais 2x4
34 Odete Gonçalves Penha de França 2x4
35 Fernando Mcirques Pero Pinheiro 1x3
36 Jorge Carvalho Póvoa de Santa Iria 2x4
37 Mário Silva Queluz 2x4
38 José Luís Nunes Rio de Mouro 2x4
39 Teresa Ventura Santo Condestável 2x4
40 Maria João Queiroz Venda Nova 2x4
41 Ana Maria Henriques Vila Franca de Xira 2x4
VI A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Portalegre
42 João Ccirmo Dias Crato 1x3
43 José Antônio Cabaço Gavião 1x3

44 Ausenda Martins Ponte de Sôr 2x3
Santarém
45 Maria Manuela Caldeira Alpiarça 2x2
46 Luís Manuel Soares Constância 2x3
47 Fernanda Maria Pinto Coruche 1x3
48 Maria Manuela Ambrósio Entroncamento 2x3
49 Maria Manuela Agostinho Rio Maior 1x3
50 Marilia Ferreira Dias Salvaterra de Magos 1x3

51 Ana Maria Pimentel Santarém 1x5
52 Maria Albertina Brcinco Tomar 1x5
53 Maria Antonieta Cabral Torres Novas 2x3
Setúbal
54 Irene Murta Alcochete 1x3
55 Maria José Reis Almada 2x4
56 Fernando Costa Ferreira Barreiro (Qta .Lomba) 2x4
57 Jorge Branco Barreiro (Qta. Lomba) 2x4
58 Lurdes Homem Gouveia Costa da Caparica 2x4
59 Mariana Dupont Cova da Piedade 2x3
60 Raquel Teles Grãndola 1x3
61 Carlos Oliveira Nunes Moita 2x4
62 Fernando Cardita Montijo 1x5

63 Paula Salinas Seixal 1x3
64 Elvira Nunes Setúbal 2x3
65 Maria Fernanda Mendes Sines 1x1
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR VII

ANEXOS
ANEXO III
Utentes observados
(Previsões e resultados, por inquiridor e sub-região de saúde)
Previsões Final Diferença

Sub- Inq.
regiões CS Dom Total CS Dom Total CS Dom Total
01 144 24 168 143 7 150 -1 -17 -18
02 192 24 216 190 2 192 -2 -22 -24
Beja 03 192 24 216 192 2 194 0 -22 -22
04 192 24 216 192 46 238 0 +22 +22
Total 720 96 816 717 57 774 -3 -39 -42
05 192 24 216 189 2 191 -3 -22 -25
Évora 06 192 24 216 192 2 194 0 -22 -22
07 384 24 408 384 4 388 0 -20 -20
Total 768 72 840 765 8 773 -3 -64 -67
08 144 24 168 144 0 144 0 -24 -24
09 288 24 312 288 7 295 0 -17 -17
10 288 24 312 288 4 292 0 -20 -20
Faro 11 288 24 312 289 12 301 +1 -12 -11
12 48 24 72 48 0 48 0 -24 -24
13 288 24 312 288 2 290 0 -22 -22
14 288 24 312 288 1 289 0 -23 -23
Total 1632 168 1800 1633 26 1659 +1 -142 -141
A MEDICINA GERAL B FAMIUAR K

ANEXO III

Sub- Inq.
regiões cs Dom Total cs Dom Total cs Dom Total
15 384 24 408 385 11 396 +1 -13 -12
16 384 24 408 384 20 404 0 4 A
17 384 24 408 386 0 386 +2 -24 -22
18 384 24 408 384 6 390 0 -18 -18
19 384 24 408 323 7 330 -61 -17 -78
20 384 24 408 384 10 394 0 -14 -14
21 384 24 408 384 3 387 0 -21 -21
22 240 24 264 238 21 259 -2 -3 -5
23 384 24 408 363 10 373 -21 -14 -35
24 384 24 408 382 4 386 -2 -20 -22
25 384 24 408 384 9 393 0 -15 -15
26 384 24 408 385 5 390 +1 -19 -18
27 384 24 408 384 9 393 0 -15 -15
Lisboa 28 192 24 216 192 9 201 0 -15 -15
29 384 24 408 384 13 397 0 -11 -11
30 384 24 408 383 2 385 -1 -22 -23
31 144 24 168 152 1 153 +8 -23 -15
32 384 24 408 384 5 389 0 -19 -19
33 384 24 408 384 14 398 0 -10 -10
34 384 24 408 384 25 409 0 +1 +1
35 144 24 168 144 5 149 0 -19 -19
36 384 24 408 384 0 384 0 -24 -24
37 384 24 408 384 0 384 0 -24 -24
38 384 24 408 386 2 388 +2 -22 -20
39 384 24 408 384 17 401 0 -7 -7
40 384 24 408 384 8 392 0 -16 -16
41 384 24 408 382 1 383 -2 -23 -25
Total 9552 648 10200 9477 217 9694 -75 -431 -506
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS

Sub- Inq.
regiões cs Dom Total CS Dom Total cs Dom Total
42 144 24 168 144 9 153 0 -15 -15

Porta- 43 144 24 168 144 16 160 0 -8 -8
legre 44 288 24 312 289 5 294 +1 -19 -18
Total 576 72 648 577 30 607 +1 -42 -41

45 192 24 216 192 3 195 0 -21 -21
46 288 24 312 288 14 302 0 -10 -10
47 144 24 168 143 18 161 -1 •6 -7
48 288 24 312 288 4 292 0 -20 -20
Santa- 49 144 24 168 145 0 145 +1 -24 -23
rém 50 144 24 168 147 9 156 +3 -15 -12

51 240 24 288 240 15 255 0 .9 .9
52 240 24 288 240 5 245 0 -19 -19
53 288 24 312 288 3 291 0 -21 -21
Total 1968 216 2 184 1971 71 2042 +3 -145 -142
54 144 24 168 144 14 158 0 -10 -10
55 384 24 408 379 14 393 -5 -10 -19
56 384 24 408 383 0 383 -1 -24 -25
57 384 24 408 381 3 384 -3 -21 -24
58 384 24 408 384 5 389 0 -19 -19
59 288 24 312 284 2 286 4 -22 -26
Setúbal 60 144 24 168 144 2 146 0 -22 -22
61 384 24 408 385 1 386 +1 -23 -22

62 240 24 264 236 4 240 A -20 -24
63 144 24 168 144 10 154 0 -14 -14
64 288 24 312 288 0 288 0 -24 -24
65 48 24 72 49 0 49 +1 -24 -23
Total 3216 288 3504 3 201 55 3256 -15 -233 -248
Total geral 18 432 1560 19 992 18 341 464 18805 -91 -1096 -1187
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XI

ANEXOS
ANEXO IV
Motivos de consulta
Sexo
Cód. Designações Totais F M

AOl Dor generalizada 51 13 38
A02 Arrepios 39 18 21
A03 Febre 1321 607 714
A04 Debilidade / fadiga / mal estar / cansaço 560 150 410
A05 Deterioração do estado gercd 23 8 15
A06 Desmaio / síncope 66 25 41
A08 Inchaço / edema (excl K07) 5 3 2
A09 Problemas de sudorese 11 3 8
AlO Hemorragia local NE 1 0 1
A12 Alergia / reacção alérgica NE 29 11 18
A13 Preocupação por reacção a medicamentos 2 0 2
A14 e ó l i c a infantil 3 3 0
A15 C h o r o infzinül excessivo 7 3 4
A17 O u t r o s s i n t o m a s gerais infantis 2 2 0
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XIII

ANEXO IV
Sexo
Cód. Designações Totais M
A25 Medo d a morte 6 O 6

A26 Medo de cancro NE 12 2 10
A27 Medo d o u t r a s doenças NE 7 3 4
A28 Limitação de função / incapacidade NE 2 1 1
A29 O u t r o s sinais / sintomas gerais 7 2 5
A30 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / completo 906 454 452
A31 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 122 50 72
A33 E x a m e microbiológico / imunolôgico 3 1 2
A34 O u t r a análise s a n g u e 1 1 O
A42 T r a ç a d o s eléctricos 1 1 O
A43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 4 2 2
A44 Vacinação / medicação preventiva 23 7 16
A45 Conselho / educação de saúde / dieta 5 3 2
A47 C o n s u l t a do prestador com especialista 2 1 1
A50 Medicação / prescrição / injecção 61 19 45
A58 Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 O 2
A59 O u t r o s procedimentos terapêuticos 1 O 1
A60 Resultado análises / procedimentos 169 72 97
A61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o out. p r e s t a d o r 53 17 36
A62 Procedimento administrativo 434 202 232
A65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 2 O 2
A67 Envio a médico 3 3 O
A69 O u t r o s motivos de consulta NE 9 3 6
ASO Acidente / lesão t r a u m á t i c a NE 16 8 8
A81 P o l i t r a u m a t i s m o / lesão i n t e m a 1 1 O
A82 Efeito tardio de t r a u m a t i s m o 2 1 1
A85 Efeito adverso de fármaco em dose correcta 8 O 8
A87 Complicações de t r a t a m e n t o m é d / c i r ú r g i c o 1 1 O
xiv A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
B02 Gânglio(s) linfátlco a u m e n t a d o 23 10 13
B04 Sintomas do s a n g u e / órgãos linfáücos 2 2 O
B25 Medo d a SIDA 10 5 5
B27 Medo doutras doenças do s a n g u e / linfáücos 1 O 1
B31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 62 18 44
B34 Outra análise s a n g u e 7 3 4
B43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 1 O
B44 Vacinação / medicação preventiva 1 O 1
B47 Consulta do prestador com especialista 2 1 1
B50 Medicação / prescrição / injecção 12 2 10
B58 Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 1 O 1
B60 Resultado análises / procedimentos 105 36 69
B61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o out.prestador 4 2 2
B62 Procedimento administrativo 15 8 7
B85 Exame de s a n g u e a n o r m a l inexplicável 1 1 O
DOl Dor abdominal generalizada / eólicas 256 81 175
D02 Desconforto / dor de estômago 430 183 247
D03 Azla / plrose 163 58 105
D04 Dor anal / rectal 74 33 41
D05 Prurido perianal 18 6 12
D06 O u t r a s dores abdomlneiis localizadas 117 47 70
D08 Flatulência / dor gases / aerofagia 58 20 38
EX» Náusea 70 17 53
DIO Vômito 164 62 102
Dll Diarréia 163 83 80
D12 Obstipação 88 27 61
D13 Ictericia 7 5 2
D14 Hematemese 13 8 5
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XV

ANEXO A'
Sexo
D15 Melena / fezes escuras ou pretas 10 5 5
D16 Hemorragia rectal 58 32 26
D17 I n c o n t i n ê n c i a fecal 1 1 O
D18 Alterações fecais / movimentos intestinais 10 2 8
D19 Sinais / sintomas dos dentes / gengivas 117 52 65
D20 Sinais / sintomas da boca / língua / lábios 25 9 16
D21 Problemas de deglutição 23 6 17
D22 Vermes / oxiuros / outros parasitas 7 2 5
D24 M a s s a a b d o m i n a l NE 3 3 O
D25 Alteração do volume abdominal / distensâo 16 4 12
D26 Medo de cancro no aparelho digestivo 3 2 1
D27 Medo de o u t r a s doenças digestivas 9 6 3
D28 Limitação funcional / incapacidade 1 1 O
D29 O u t r o s sinais / sintomas digestivos 13 5 8
D31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 143 84 59
D34 Outra Emálise sangue 4 2 2
D36 O u t r a análise fezes 1 1 O
D40 E n d o s c o p i a diagnostica 1 1 O
D41 Radiologia / imagiologia 2 1 1
D43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 1 O
D44 Vacinação / medicação preventiva 98 46 47
D45 Conselho / educação de saúde / dieta 2 2 O
D47 C o n s u l t a do prestador com especialista 16 9 7
D50 Medicação / prescrição / injecção 158 68 90
D51 Incisão / drenagem / aspiração 1 O 1
D56 Penso / compressão / tamponamento 1 O 1
D58 Aconselhamento / escuta terapêutica 9 4 5
D60 Resultado análises / procedimentos 217 103 114
XVI A MEDICINA GERAL E FASOLIAR

ANEXOS
Sexo
D61 Result. exame/procedimento out.prestador 95 44 51
D62 Procedimento administrativo 86 61 25
D65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 O 1
D80 Outras lesões traumáticas 1 1 O
FOI Dor no olho 13 5 8
F02 Olho vermelho 69 31 38
F03 Lacrimejo / secreção ocular 22 6 16
F04 Moscas volantes / pontos luminosos 2 1 1
F05 Outros sinais / sintomas visuais (excl F94) 64 26 38
F13 Sensações oculares anormais 8 4 4
F15 Aparência anormal dos olhos 4 2 2
F16 Sintomas das pálpebras 13 6 7
F29 Outros sinais / sintomas oculéires 3 1 2
F31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 12 5 7
F47 Consulta do prestador com especialista 20 7 13
F50 Medicação / prescrição / injecção 70 27 43
F58 Aconselhamento / escuta terapêutica 1 1 O
F59 Outros procedimentos terapêuticos 1 1 O
F60 Resultado análises / procedimentos 6 5 1
F61 Result. exame/procedimento out.prestador 6 3 3
F62 Procedimento administrativo 23 11 12
F66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 O 1
F67 Envio a médico 2 1 1

Contusão / hemorragia olho / órbita 1 O 1
F75
Dor de ouvidos / orelha 132 50 82
HOl
Transtornos audição (excl H84-86) 72 23 ^
H02
103 31 72
H03 Acufenos / ruído / zumbidos / assobio
17 7 10
H04 Secreção do ouvido
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XVII

ANEXO IV
Sexo
H05 Sangue no / do ouvido 1 O 1

H13 Sensação de ouvido tapado 12 5 7
H15 Problemas pela a p a r ê n c i a d a s orelhas 1 1 O
H27 Medo de doença do ouvido 1 O 1
H28 Limitação funcional / incapacidade 5 2 3
H29 Outros sinais / sintomas do ouvido 8 4 4
H31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 13 5 8
H47 Consulta do prestador com especialista 1 O 1
H50 Medicação / prescrição / injecção 17 2 15
H60 Resultado análises / procedimentos 5 1 4
H61 Result. exEime/procedimento out.prestador 11 8 3
H62 Procedimento administrativo 8 4 4
H64 Episódio novo / antigo iniciativa do prestador 1 1 O
H81 Cerúmen em excesso 1 1 O
KOI Dor atribuída ao coração 166 53 113
K02 Peso / pressão atribuída coração 14 4 10
K03 O u t r a s dores a t r i b u í d a s aparelho circulatório 43 13 30
K04 Palpitações / sentir b a t i m e n t o cardíaco 78 18 60
K05 Outro batimento irregular cardáco / pulso 2 O 2
K06 Veias p r o e m i n e n t e s 22 3 19
K07 Tornozelos i n c h a d o s / e d e m a 115 29 86
K08 Tornozelos i n c h a d o s / e d e m a 1 O 1
K15 Tornozelos inchados / e d e m a 1 O 1
K24 Medo de u m ataque Ccirdiaco 7 5 2
K25 Medo da h i p e r t e n s ã o 11 4 7
K26 Medo da hipertensão 1 1 O
K27 Medo de o u t r a s doenças apeirelho circulatório 4 1 3
K28 Limitação funcional / incapacidade 7 5 2
xviii A MEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Sexo

K29 Out. sinéiis/sintomas a p . circulatório/ coração 28 11 17
K30 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / completo 3 1 2
K31 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 1578 555 1023
K34 O u t r a análise sangue 1 1 O
K35 O u t r a análise u r i n a 1 1 O
K38 O u t r a análise laboratorial NE 1 O 1
K41 Radiologia / imagiologia 1 1 O
K42 T r a ç a d o s eléctricos 8 3 5
K45 Conselho / educação de saúde / dieta 2 O 2
K46 Consulta entre prestadores de CSP 1 O 1
K47 C o n s u l t a do prestador com especialista 8 4 4
K50 Medicação / prescrição / injecção 1601 518 1083
K58 Aconselhamento / escuta terapêutica 7 2 5
K60 Resultado análises / procedimentos 308 116 192
K61 Result. exame/procedimento out.prestador 93 32 61
K62 P r o c e d i m e n t o administrativo 82 36 46
Episódio novo / antigo iniciativa do p r e s t a d o r 3 O 3
K64
1 O 1
K65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro
3 2 1
K66 Envio a prestador CSP (excl -67)
1
K67 Envio a médico 1 O
1
K69 O u t r o s moüvos de consulta NE O 1
1
K80 Batimentos ectôpicos todos tipos 1 O
1
KSl Sopro cardíaco NE O 1
2
K85 TA alta (excl KS6 K87) O 2
3
K86 Hipertensão n ã o complicada 1 2
2
K90 Acidente / doença cerebrovascular O 2
1
K95 Velas VEtricosas p e r n a s (excl S97) O 1
1
K96 Hemorrôldas O 1
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XK

ANEXO IV
Sexo
LOl Sinais / sintomas do pescoço excl cefalela 301 84 217

L02 Slníils / sintomas da região dorséd 191 43 148
L03 Slnzds / sintomas lombares sem irradiação 823 293 530
L04 Sinais / sintomas do tórax 133 55 78
LOS Sincils / sintomas do flanco 24 8 16
L06 Sinais / sintomas da axila 2 O 2
L07 Slneiis / sintomas da mandíbula 9 1 8
LOS Sinais / sintomas do ombro 172 67 105
L09 Sinais / sintomas do braço 39 10 29
LIO Sinais / sintomas do cotovelo 27 4 23
Lll Sinais / sintomas do punho 30 9 21
L12 Sinais / sintomas das mãos e dedos 65 19 46
L13 Sinais / sintomas da anca 82 31 51
L14 Sinéils / sintomas da coxa e perna 135 44 91
L15 Sinais / sintomas do joelho 277 132 145
L16 Sinais / sintomas do tornozelo 32 18 14
L17 SinEds / sintomas dos pés e dedos dos pés 149 68 81
LIS Dor muscular / fibrosite / mialgia 505 210 295
L19 Out. sinais / sintomas múltiplos/NE músculos 13 3 10
L20 Sinais/sintomas múltiplos articulações NE 335 74 261
L2S Limitação funcional / Incapacidade 36 14 22
L29 Outros sinais / sintomas musculo-esquelético 16 5 11
L30 Exame médico / avaliação saúde / completo 2 O 2
L31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 147 60 87
L41 Radiologia / imagiologia 1 O 1
L43 Outros procedimentos diagnósticos 3 O 3
L44 Vacinação / medicação preventiva 1 O 1
L47 Consulta do prestador com especialista 119 50 69
XX A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
L48 C o n s u l t a do prestador com especialista 2 1 1
L50 Medicação / prescrição / injecção 496 113 383
L57 Medicina flslca / m a n i p u l a ç ã o 7 O 7
L58 Aconselhcimento / escuta terapêutica 5 4 1
L59 Outros procedimentos terapêuticos 3 2 1
L60 Resultado cmálises / procedimentos 194 61 133
L61 Result. exame/procedimento out.prestador 119 41 78
L62 Procedimento administrativo 363 170 193
L65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 1 O
L66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 O 1
L67 Envio a médico 5 2 3
L69 Outros motivos de consulta NE 1 1 O
L73 F r a c t u r a tíbia / perónlo 3 1 2
L74 Fractura ossos da mão / pé 1 1 O
L7S Entorse / distensâo do joelho 1 O 1
L81 O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 3 2 1
L90 Osteoartrose do joelho 1 O 1
NOl 603 158 445

Cefalela (excl N02 N89 R09)
17 O 17
N02 Cefalela de tensão
2 O 2
NOS Dor n a face
1 O 1
N04 Sindrome d a s p e r n a s inquietas
96 31 67
NOS Formigueiros pés, dedos mãos / pés
30 11 19
N06 O u t alt sensibilid/movim involuntários a n o r m
6 3 3
N07 Convulsões / crises convulsivas
3 2 1
N16 O u t r a s alterações sentidos / olfacto / gosto
452 128 324
N17 Vertigem / t o n t u r a (excl H82)
5 1 4
NIS Paralisia / debilidade (excl A04)
5 3 2
N19 Alterações d a fala
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XXI

ANEXO ÍV
Sexo

N28 Limitação funcional / incapacidade 4 1 3
N29 Outros sinais / sintomas do sistema nervoso 5 3 2
N30 Exame médico / avaliação saúde / completo 1 O 1
N31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 40 14 26
N41 Radiologia / imagiologia 3 O 3
N42 Traçados eléctricos 1 1 O
N47 Consulta do prestador com especialista 13 7 6
NSO Medicação / prescrição / injecção 138 59 79
N60 Resultado análises / procedimentos 39 13 26
N61 Result. exame/procedimento out.prestador 16 6 10
N62 Procedimento administrativo 33 20 13
N69 Outros motivos de consulta NE 1 1 O
N71 Meningite / encefalite 1 O 1
N77 Neoplasia NE 1 O 1
N79 Traumatismo craniano / lesão intracraniana 2 O 2
N87 Parklnsonismo / paralisia agitante 1 1 O
N89 Enxaqueca 2 O 2
POl Sensação ansiedade / nervoso / tensão 396 89 307
P02 Stress agudo/perturbação situação transitória 29 10 19
POS Sensação de depressão / tristeza 281 51 230
P04 Sensação / comportamento de iiritabilidade 12 3 9
POS Sentir/comportam, senil/preocupação velhice 2 O 2
P06 Perturbação do sono / insónia 234 61 170
P07 Inibiçào / perda do desejo sexual 6 3 3
POS Inibição / perda satisfação sexual 5 O 5
Pll Problema alimentar na crieinça 4 1 3
P12 Enurese (excl U04) 4 2 2
PIS Abuso crônico de álcool 5 3 2
XXII A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
P16 Abuso agudo de álcool 3 2 1
P17 Abuso de tabaco 1 O 1
P19 Abuso de droga 2 2 O
P20 Alteração da memória / concentração 79 21 58
P21 Criança hiperactiva / hlpercinética 7 7 O
P22 Outras alterações comportamento na infância 1 1 O
P23 Outras alterações comportamento adolescente 1 O 1
P24 Problemas específicos de aprendizagem 7 5 2
P2S Problemas numa fase da vida do adulto 8 2 6
P27 Medo de um transtorno mental 4 1 3
P28 Limitação funcional / incapacidade 2 1 1
P29 Outros sinais / sintomas psicológicos 16 8 8
P30 Exeime médico / avaliação saúde / completo 1 O 1
P31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 69 23 46
P4S Conselho / educação de saúde / dieta 2 1 1
P47 Consulta do prestador com especialista 12 5 7
PSO Medicação / prescrição / injecção 413 102 311
PS2 Excisão / biopsia / remoção / cauterização 1 O 1
PSS Aconselhamento / escuta terapêutica 13 9 4
PS9 Outros procedimentos terapêuticos 3 1 2
P60 Resultado análises / procedimentos 6 3 3
P61 Result. exame/procedimento out.prestador S 1 4
P62 Procedimento administrativo 143 52 91
P67 Envio a médico 1 1 O
P77 Tentativa de suicídio 1 O 1
P78 Neurastenia / ergastenia 1 O 1
ROÍ Dor atribuída ao aparelho respiratório 20 7 13
R02 Dispnéia / fadiga respiratória 260 115 145
A BIEDICINA GERAL B FAMILIAR XXllI

ANEXO A'
Sexo

ROS Respiração r u i d o s a / sibilante 25 10 15
R04 O u t r o s p r o b l e m a s respiratórios 6 2 4
ROS Tosse 1332 583 749
R06 Epistaxis / h e m o r r a g i a n a s a l 30 12 18
R07 Espirros / congestão nasal / coriza 294 117 177
ROS O u t r o s sinais / s i n t o m a s do nariz 13 3 10
R09 Sinais / s i n t o m a s dos seios face (incl dor) 11 1 10
RIS Sinais / s i n t o m a s dos seios face (incl dor) 1 1 O
R21 Sinais / s i n t o m a s d a gargcmta 359 139 220
R22 Sinais / s i n t o m a s d a s amígdalas 125 59 66
R23 Sinais / s i n t o m a s d a voz 58 25 33
R24 Hemopüse 6 5 1
R2S Expectoraçào a n o r m a l / fleuma 192 81 111
R26 Medo de c a n c r o do apsirelho respiratório S O 3
R27 Medo de o u t r a doença respiratória 6 1 5
R29 O u t r o s s i n a i s / s i n t o m a s a p . respiratório 3 1 2
R31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcicd 118 58 60
R41 Radiologia / imagiologia 1 1 O
R44 Vacinação / medicação preventiva 83 37 46
R47 C o n s u l t a do p r e s t a d o r com especialista 16 8 8
RSO Medicação / prescrição / injecção 176 85 91
R51 Incisão / drenagem / aspiração 1 O 1
R5S Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 1 1 O
R60 Resultado a n á l i s e s / procedimentos 89 38 51
R61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o out.prestador 53 28 25
R62 Procedimento administrativo 89 41 48
R65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 1 O
R67 Envio a médico 1 1 O
XXIV A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
R76 Amigdalite a g u d a 2 1 1
SOI Dor / sensibilidade dolorosa pele 46 19 27
S02 Prurido / ardor (excl DOS X16) 150 62 88
S03 Verruga 9 3 6
S04 Inchaço / m a s s a / tumefação localizado 119 54 65
SOS Inchaço / m a s s a / tumefação generédlzado 3 O 3
S06 Eritema / erupção / e x a n t e m a localizado 210 77 133
S07 E r i t e m a / e r u p ç ã o / e x a n t e m a geral/generaliz. 70 33 37
SOS O u t r a s modificações n a cor d a pele 50 16 34
S09 Infecçâo dedos das mãos / pés / paroníquia 9 6 3
SIO F u r ú n c u l o / antraz / celulite local 10 6 4
Sll O u t r a s infecções localizadas pele 38 18 20
S12 Picada de insecto 3 2 1
S14 Queimadura / escaldâo 9 5 4
S16 T r a u m a t i s m o / c o n t u s ã o pele intacta 11 6 5
S17 Abrasão / cirranhão / bolha 3 O 3
SIS Laceração / ferida aberta 67 39 28
S20 Calos / calosidades 4 3 1

19 6 13
S21 Sinais / sintomas da textura d a pele
21 7 14
S22 Sinais / sintomas d a s u n h a s
35 10 25
S23 Calvice / perda de cabelo
5 1 4
S24 Out. sinals7sintomas cabelo/couro cabeludo
3 1 2
S26 Medo de cancro da pele
5 3 2
S29 Outros sinais / sintomas da pele
50 26 24
S31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial
6 2 4
S47 C o n s u l t a do prestador com especialista
49 25 24
SSO Medicação / prescrição / injecção
4 3 1
S52 Excisão / biopsia / remoção / cauterização
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XXV

ANEXO A '
Sexo

S54 Sutura / gesso / prótese 1 1 O
SS6 Penso / c o m p r e s s ã o / t a m p o n a m e n t o 5 S 2
SSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 O 2
SS9 Outros procedimentos terapêuticos 3 2 1
S60 Resultado análises / procedimentos 11 5 6
S61 Result. excime/procedimento out.prestador 4 2 2
S62 Procedimento administrativo 36 22 14
S66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 O 1
S76 Erisipela / o u t r a d o e n ç a infecciosa pele 2 O 2
S87 Dermatite / eczema atópico 1 O 1
S89 Eritema d a s fraldas 1 1 O
S90 Pltiriase r o s a d a 1 1 O
S96 Acne 2 2 O
TOl Sede excessiva 9 4 5
T02 Apetite excessivo 3 O 3
TOS Perda de apetite 118 40 78
T04 Problemas a l l m e n t a r e s criança (excl P l l ) 4 O 4
T06 Anorexia nervosa com / sem bulimia 1 O 1
T07 Aumento de peso 20 5 IS
TOS Perda de peso 70 29 41
TIO Desenvolvimento insuficiente 1 O 1
Tll Desidratação 2 2 O
TIS Quisto / m a s s a tiroideia 6 1 5
T27 Medo out. doença e n d ó c r i n a m e t a b . nutricion 11 2 9
T29 Out. s i n a i s / s i n t . endócrinos m e t a b . nutricion 9 4 5
T30 Exame médico / avaliação s a ú d e / completo 1 1 O
TSl Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 614 276 338
T34 Outra análise s a n g u e 2 1 1
xxvi A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
T39 Teste de função física 1 O 1
T41 Radiologia / imagiologia 1 O 1
T4S Conselho / educação de saúde / dieta 3 2 1
T47 C o n s u l t a do prestador com especialista 11 4 7
TSO Medicação / prescrição / injecção 545 208 337
TS8 Aconselhamento / escuta terapêutica 5 3 2
TS9 O u t r o s procedimentos terapêuticos 1 O 1
T60 Resultado análises / procedimentos 459 207 252
T61 Result. exame/procedimento out.prestador 34 16 18
T62 Procedimento administrativo 17 6 11
T64 Episódio novo / antigo iniciativa do p r e s t a d o r 1 1 O
T69 Outros motivos de consulta NE 1 O 1
TS2 Obesidade (IMC >=30) 1 1 O
T90 Diabetes mellitus 5 3 2
T92 Gota 1 1 O
UOl Dor a o urinar / disúria 315 99 216
U02 Freqüência / urgência miccional 191 62 129
UOS Freqüência / urgência miccional 2 1 1

U04 Incontinência u r i n a r i a (excl PI2) 21 3 18
UOS O u t r o s problemas com a micção 21 18 3
U06 Sangue na urina 35 20 15
U07 Outros sinais d a u r i n a 4 3 1
U13 Outros sinais / sintomas da bexiga 3 O 3
U14 Sinais / sintomas dos rins 31 14 17
U17 Sinais / sintomas dos rins 1 1 O
U29 O u t r o s sinais / sintomas do a p . urinário 3 3 O
U31 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 55 22 33
U3S E x a m e microbiológico / imunolôgico 1 1 O
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XXVll

ANEXO A'
Sexo
U34 O u t r a análise sangue 1 O 1

USS O u t r a análise u r i n a 3 1 2
U47 C o n s u l t a do prestador com especialista 8 4 4
USO Medicação / prescrição / injecção 20 10 10
USS Cateterização/intubação/düatação/instrumen 2 1 1
U60 Resultado análises / procedimentos lis 41 72
U61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o o u t . p r e s t a d o r 29 15 14
U62 Procedimento administrativo 26 13 13
U9S Análise de u r i n a a n o r m a l NE 1 O 1
WOl Questões sobre a gravidez (excl W02) 21 1 20
WD2 Medo de e s t a r grávida 24 O 24
W03 Hemorragia a n t e s do parto 13 O 13
WD5 Vômitos / n á u s e a s d a gravidez 2 O 2
Wll P l a n e a m e n t o familiar / contracepção oral 168 O 168
W12 P l a n e a m e n t o familiar / DIU 43 O 43
WIS P l a n e a m e n t o familiar / esterilização 1 O 1
W14 P l a n e a m e n t o familicir / outros 13 O 13
W15 Queixas de infertilldade 6 O 6
W17 Hemorragia importante p ô s - p a r t o 1 O 1
W19 Sinais / s i n t o m a s d a lactação 1 O 1
W27 Medo complicações gravidez / parto 2 O 2
W29 Out. slnais/sintom.gravldez/parto/pl.familiar 3 O 3
W30 Exame médico / avaliação s a ú d e / completo 1 O 1
W31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 650 2 648
W35 O u t r a análise u r i n a 1 O 1
W37 Cltologla / histologla 11 O 11
W38 O u t r a análise laboratorial NE 1 O 1
W43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 O 1
XXVIII A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
W4S Conselho / educação de saúde / dieta 1 O 1
W47 C o n s u l t a do prestador com especialista 4 O 4
WSO Medicação / prescrição / injecção 11 O 11
W5S Aconselhamento / escuta terapêutica 3 O 3
W60 Resultado émálises / procedimentos 18 O 18
W61 Result. exame/procedimento out.prestador 5 O 5
we2 Procedimento administrativo 60 O 60
W6S Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 O 1
WSO Gravidez ectópica 1 O 1
W83 Aborto provocado 2 O 2
XOl Dor genital 15 O 15
X02 M e n s t r u a ç ã o dolorosa 38 O 38
XOS Dor i n t e r m e n s t r u a l 1 O 1
X04 Relação sexual dolorosa / difícil 26 O 26
XOS Menstruação escassa / ausente 59 O 59
X06 M e n s t r u a ç ã o excessiva 36 O 36
X07 M e n s t r u a ç ã o irregular / freqüente 33 O 33
XOS Hemorragia intermenstrual 22 O 22
X09 Sintomas pré-menstruais 2 O 2

XI1 Sinais / s i n t o m a s d a m e n o p a u s a 40 O 40
X12 Hemorragia p ó s - m e n o p a u s a 11 O 11
XIS H e m o r r a g i a pós-coito 3 O S
X14 Secreção vaginal 121 O 121
XIS O u t r o s sinais / sintomas d a vagina 25 O 25
X16 Sinais / s i n t o m a s d a vulva 33 O 33
XI7 Sinais / s i n t o m a s d a pélvis 6 O 6
XIS Dor n a m a m a 38 O 38
X19 Tumefacção / m a s s a / nôdulo d a m a m a 43 O 43
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XXK

ANEXO A'
Sexo
X20 Sinais / s i n t o m a s do mamilo 5 O 5

X21 Outros sinais / sintomas d a m a m a 19 O 19
X25 Medo de cancro genital 2 O 2
X26 Medo de c a n c r o maméirio 15 O 15
X27 Medo de o u t r a doença genital / m a m a 3 O 3
X29 O u t r o s sinais / sintomas a p . genital feminino 3 O 3
XSl E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 109 O 109
X34 Outra análise sangue 4 O 4
XSS O u t r a análise u r i n a 4 O 4
X37 Citologia / histologia 72 O 72
X41 Radiologia / imagiologia 7 O 7
X43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 o 1
X45 Conselho / educação de saúde / dieta 1 o 1
X47 C o n s u l t a do prestador com especialista 20 o 20
X49 O u t r o s procedimentos preventivos 1 o 1
X50 Medicação / prescrição / injecção 39 o 39
XS2 Excisão / biopsia / remoção / cauterização 1 o 1
XSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 o 2
X60 Resultado análises / procedimentos 188 o 188
X61 Result. exame/procedimento out.prestador 55 o 55
X62 Procedimento administrativo 43 o 43
X65 Episódio novo / cintigo iniciativa de terceiro 1 o 1
X67 Envio a médico 2 o 2
X7S Fibroma / mioma (útero / colo) 1 o 1
XS4 Vaginite / vulvite NE 1 o 1
YOl Dor no pénis 6 6 O
Y02 Dor no escroto / testículos 12 12 O
YOS Secreção do pénis / uretra 8 8 O
XXX A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

ANEXOS
Sexo
Y04 Outros sinais / sintomas do pénis 18 18 O
YOS Sinais / sintomas do escroto / testículos 9 9 O
Y07 Sinais / sintomas potência (excl P07 POS) 7 7 O
YOS Out. sinais/sint. disfunção sex. (ex P07 POS) 3 3 O
Y2S Medo de doença venérea 2 2 O
Y26 Medo de cancro genital masculino 1 1 O
Y2S Limitação funcional / incapacidade 1 1 O
Y31 Exame médico / avaliação s a ú d e / pEircial 33 33 O
YS4 Outra análise sangue 1 1 O
Y35 O u t r a análise u r i n a 1 1 O
Y47 Consulta do prestador com especialista 3 3 O
Y50 Medicação / prescrição / injecção 42 42 O
Y58 Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 2 O
Y60 Resultado análises / procedimentos 26 26 O
Y61 Result. exame/procedimento out.prestador 12 12 o

Y62 Procedimento a d m i n i s t r a t i v o 5 5 o
YSS Hipertrofia prostática benigna 1 1 o
ZOl Pobreza / problemas econômicos 1 O 1
ZOS Problema de h a b i t a ç ã o / vizinhança 1 1 o

ZOS Problema com condições de trabalho 7 3 4
Problema de desemprego 1 1 O
Z06
2 O 2
Z07 Problema com a educação
1 O 1
Z09 Problema legal / policial
10 O 10
Z12 Problema de relacionamento de casal
3 O 3
ZIS Problema com c o m p o r t a m e n t o do parceiro
5 2 S
Z14 Problema por doença do parceiro
3 1 2
ZIS Perda / morte do parceiro
4 1 3
Z16 Problema de relacionamento com filho
A MEDICINA GERAL E FAMIUAR XXXI

ANEXO A'
. Sexo
Cód. Designações Totais F M

ZIS Problema por d o e n ç a de filho 7 1 6
Z20 1
r-H
Prob. relacionamento pais / outros familiares 0
Z22 Probl. por d o e n ç a dos p a i s / o u t r o s familiares 3 1 2
Z2S Perda / morte dos pais / outros familiares 1 1 0
Z2S Problema por acto violento / nocivo 2 0 2
Z27 Medo de u m problema socied 2 1 1
Z29 O u t r o s problemas sociais NE 2 1 1
ZSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 1 1
Z62 Procedimento administrativo 4 3 1
TOTAIS 29 896 10624 19 272
XXXII A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
ANEXO V
Motivos de consulta
Freqüências
Cód. Designação Simples Cumul

KSO Medicação / prescrição / injecção 1601 5.36 5.36
KSl Exame médico / avaliação saúde / parcial 1578 5.28 10.63
ROS Tosse 1332 4.46 15.09
AOS Febre 1321 4.42 19.51
ASO Exame médico / avaliação saúde / completo 906 3.03 22.54
LOS Sinais / sintomas lombares sem irradiação 823 2.75 25.29
W31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 650 2.17 27.47
TSl Exame médico / avaliação saúde / parcial 614 2.05 29.52
NOl Cefalela (excl N02 NS9 R09) 603 2.02 31.54
A04 Debilidade / fadiga / mal estar / cansaço 560 1.87 33.41
TSO Medicação / prescrição / injecção 545 1.82 35.23
LIS Dor muscular / fibrosite / mialgia 505 1.69 36.92
LSO Medicação / prescrição / injecção 496 1.66 38.58
T60 Resultado análises / procedimentos 459 1.54 40.12
N17 Vertigem / tontura (excl H82) 452 1.51 41.63
A62 Procedimento administrativo 434 1.45 43.08
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XXXIII

ANEXO V
Freqüências

PSO Medicação / prescrição / injecção 413 1.38 45.90
PO 1 Sensação ansiedade / nervoso / tensão 396 1.32 47.22
L62 Procedimento administrativo 363 1.21 48.44
R21 Sinais / sintomas da garganta 359 1.20 49.64
L20 Sinais/sintomas múltiplos das articulações NE 335 1.12 50.76
UOl Dor ao urineir / disúria 315 1.05 51.81
K60 Resultado análises / procedimentos 308 1.03 52.84
LOl Sinais / sintomas do pescoço excl cefalela 301 1.01 53.85
R07 Espirros / congestão nasal / coriza 294 0.98 54.83
POS Sensação de depressão / tristeza 281 0.94 55.77
LIS Sinais / sintomas do joelho 277 0.93 56.70
R02 Dispnéia / fadiga respiratória 260 0.87 57.57
DOl Dor abdominéd generalizada / eólicas 256 0.86 58.43
P06 Perturbação do sono / insónia 234 0.78 59.21
D60 Resultado cinãlises / procedimentos 217 0.73 59.93
S06 Eritema / erupção / exantema localizado 210 0.70 60.64
L60 Resultado análises / procedimentos 194 0.65 61.29
R25 Expectoraçào anormal / fleuma 192 0.64 61.93
L02 Sinais / sintomas da região dorsal 191 0.64 62.57
U02 Freqüência / urgência miccional 191 0.64 63.21
X60 Resultado anádises / procedimentos 188 0.63 63.83
RSO Medicação / prescrição / injecção 176 0.59 64.42
LOS Sinais / sintomas do ombro 172 0.58 65.00
A60 Resultado análises / procedimentos 169 0.57 65.56
Wll Planeamento familicir / contracepção oral 168 0.56 66.13
KOI Dor atribuída ao coração 166 0.56 66.68
DIO Vômito 164 0.55 67.23
XXXIV A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências

D03 Azla / pirose 163 0.55 67.77
Dll Diarréia 163 0.55 68.32
D50 Medicação / prescrição / injecção 158 0.53 68.85
S02 Prurido / ardor (excl DOS X16) 150 0.50 69.35
LI 7 Sinais / sintomas dos pés e dedos dos pés 149 0.50 69.85
L31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 147 0.49 70.34
D31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 143 0.4S 70.82
P62 P r o c e d i m e n t o a d m i n i s t r a t i v o 143 0.48 71.30
NSO Medicação / prescrição / injecção 138 0.46 71.76
L14 Sinais / sintomas d a coxa e perna 135 0.45 72.21
L04 Sinais / s i n t o m a s do tôratx 133 0.44 72.66
HOl Dor de ouvidos / orelha 132 0.44 73.10
R22 Sinais / s i n t o m a s d a s amígdalas 125 0.42 73.51
A31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 122 0.41 73.92
X14 Secreção vaginal 121 0.40 74.33
L47 C o n s u l t a do prestador com especialista 119 0.40 74.73
L61 Result. exame/procedimento outro prestador 119 0.40 75.12
S 0 4 Inchaço / m a s s a / tumefação localizado 119 0.40 75.52
R31 Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 118 0.39 75.92
TOS Perda de apetite 118 0.39 76.31
D06 O u t r a s dores abdominais localizadas 117 0.39 76.70
D19 Sinciis / sintomas dos dentes / gengivas 117 0.39 77.09
K07 Tornozelos inchados / edema 115 0.38 77.48
U60 Resultado análises / procedimentos 113 0.38 77.86
XSl E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 109 0.36 78.22
B60 Resultado análises / procedimentos 105 0.35 78.57
H03 Acufenos / ruído / zumbidos / assobio 103 0.34 78.92
NOS Formigueiros pés. dedos mãos / pés 98 0.33 79.24
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XXXV

ANEXO V
Freqüências

D61 Result. exame/procedimento outro prestador 95 0.32 79.56
D44 Vacinação / medicação preventiva 98 0.31 79.87
K61 Result. exame/procedimento outro prestador 93 0.31 80.18
R60 Resultado análises / procedimentos 89 0.30 80.48
R62 Procedimento administrativo 89 0.30 80.78
D12 Obstipação 88 0.29 81.07
D62 Procedimento administrativo 86 0.29 81.36
R44 Vacinação / medicação preventiva 83 0.28 81.64
K62 Procedimento administrativo 82 0.27 81.91
LI 3 Sinais / sintomas da anca 82 0.27 82.19
P20 Alteração da memória / concentração 79 0.26 82.45
K04 Palpitações / sentir batimento cardíaco 78 0.26 82.71
D04 Dor anal / rectal 74 0.25 82.96
H02 Transtornos audição (excl H84-86) 72 0.24 83.20
X37 Citologia / histologla 72 0.24 83.44
D09 Náusea 70 0.23 83.68
F50 Medicação / prescrição / injecção 70 0.23 83.91
S07 Eritema/erupção/exantema geral/generalizado 70 0.23 84.15
TOS Perda de peso 70 0.23 84.38
F02 Olho vermelho 69 0.23 84.61
P31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 69 0.23 84.84
SIS Laceração / ferida aberta 67 0.22 85.06
A06 Desmaio / síncope 66 0.22 85.29
LI 2 Sinais / sintomas das mãos e dedos 65 0.22 85.50
ASO Medicação / prescrição / injecção 64 0.21 85.72
FOS Outros sinais / sintomas visuais (excl F94) 64 0.21 85.93
B31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 62 0.21 86.14
We2 Procedimento administrativo 60 0.20 86.34
xxxvi A MEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

XOS Menstruação escassa / ausente 59 0.20 86.54
EXJS Flatulência / dor gases / aerofagia 58 0.19 86.73
D16 Hemorragia rectal 58 0.19 86.92
R23 Sinais / sintomas da voz 58 0.19 87.12
U31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 55 0.18 87.30
X61 Result. exame/procedimento outro prestador 55 0.18 87.49
A61 Result. exame/procedimento outro prestador 53 0.18 87.66
R61 Result. exame/procedimento outro prestador 53 0.18 87.84
AOl Dor generalizada 51 0.17 88.01
SOS Outras modificações na cor da pele 50 0.17 88.18
S31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 50 0.17 88.35
SSO Medicação / prescrição / injecção 49 0.16 88.51
SOI Dor / sensibilidade dolorosa pele 46 0.15 88.66
K03 Outras dores atribuídas aparelho circulatório 43 0.14 88.81
W12 Planeamento familiar / DIU 43 0.14 88.95
XI9 Tumefacção / massa / nódulo da mama 43 0.14 89.10
X62 Procedimento administrativo 43 0.14 89.24
YSO Medicação / prescrição / injecção 42 0.14 89.38
N31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 40 0.13 89.51
XI1 Sinais / sintomas da menopausa 40 0.13 89.65
A02 Arrepios 39 0.13 89.78
L09 Sinais / sintomas do braço 39 0.13 89.91
N60 Resultado cmálises / procedimentos 39 0.13 90.04
X50 Medicação / prescrição / injecção 39 0.13 90.17
S l l Outras infecções localizadas pele 38 0.13 90.30
X02 Menstruação dolorosa 38 0.13 90.42
XIS Dor na mama 38 0.13 90.55
L28 Limitação funcional / incapacidade 36 0.12 90.67
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XXXVll

ANEXO V
Freqüências

S62 Procedimento administrativo 36 0.12 90.79
X06 Menstruação excessiva 36 0.12 90.91
S23 Calvice / perda de cabelo 35 0.12 91.03
U06 Sangue na urina 35 0.12 91.15
T61 Result. exame/procedimento outro prestador 34 0.11 91.26
N62 Procedimento administrativo 33 0.11 91.37
X07 Menstruação Irregular / freqüente 33 0.11 91.48
X16 Sinais / sintomas da vulva 33 0.11 91.59
Y31 Exame médico / avaliação saúde / parcial 33 0.11 91.70
L16 Sinais / sintomas do tornozelo 32 0.11 91.81
U14 Sinais / sintomas dos rins 31 0.10 91.91
LI 1 Sinais / sintomas do punho 30 0.10 92.01
N06 Out alt. sensibilidade/movim. invol. anormais 30 0.10 92.11
R06 Epistaxis / hemorragia nasal 30 0.10 92.21
A12 Alergia / reacção alérgica NE 29 0.10 92.31
P02 Stress agudo / perturbação situação transitória 29 0.10 92.41
U61 Result. exame/procedimento outro prestador 29 0.10 92.50
K29 Out sinais/sintomas ap. circulatório/coração 28 0.09 92.60
LIO Sinais / sintomas do cotovelo 27 0.09 92.69
U62 Procedimento administrativo 26 0.09 92.77
X04 Relação sexual dolorosa / dificil 26 0.09 92.86
Y60 Resultado análises / procedimentos 26 0.09 92.95
D20 Sinais / sintomas da boca / língua / lábios 25 0.08 93.03
R03 Respiração ruidosa / sibUante 25 0.08 93.12
XIS Outros sinais / sintomas da vagina 25 0.08 93.20
LOS Sinais / sintomas do flanco 24 0.08 93.28
W02 Medo de estar grávida 24 0.08 93.36
AOS Deterioração do estado geral 23 0.08 93.44
XXXVllI A MEDICINA GBRAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências
A44 Vacinação / medicação preventiva 23 0.08 93.51

B02 Gáinglio(s) linfãtico a u m e n t a d o 23 0.08 93.59
D21 Problemas de deglutição 23 0.08 93.67
F62 Procedimento a d m i n i s t r a t i v o 23 0.08 93.74
F 0 3 Lacrimejo / secreção ocular 22 0.07 93.82
K06 Veias proeminentes 22 0.07 93.89
XOS Hemorragia i n t e r m e n s t r u a l 22 0.07 93.97
S22 Sinais / sintomas d a s u n h a s 21 0.07 94.04
U04 Incontinência u r i n a r i a (excl PI2) 21 0.07 94.11
UOS Outros problemas com a micção 21 0.07 94.18
WDl Questões sobre a gravidez (excl W02) 21 0.07 94.25
F47 Consulta do prestador com especialista 20 0.07 94.31
ROÍ Dor a t r i b u í d a ao a p a r e l h o respiratório 20 0.07 94.38
T07 Aumento de peso 20 0.07 94.45
USO Medicação / prescrição / Injecção 20 0.07 94.51
X47 Consulta do prestador com especialista 20 0.07 94.58
S21 Sinais / sintomas d a textura d a pele 19 0.06 94.64
X21 Outros sinais / sintomas d a m a m a 19 0.06 94.71
DOS Prurido perianal 18 0.06 94.77
WeO Resultado análises / procedimentos 18 0.06 94.83
Y04 Outros sinais / sintomas do pénis 18 0.06 94.89
H04 Secreção do ouvido 17 0.06 94.95
HSO Medicação / prescrição / injecção 17 0.06 95.00
N02 Cefaleia de tensão 17 0.06 95.06
T62 Procedimento a d m i n i s t r a t i v o 17 0.06 95.12
ASO Acidente / lesão t r a u m á t i c a NE 16 0.05 95.17
D25 Alteração do volume a b d o m i n a l / distensâo 16 0.05 95.22
D47 Consulta do prestador com especialista 16 0.05 95.28
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XXXK

ANEXO V
Freqüências
L29 O u t r o s sinais / sintomas musculo-esquelético 16 0.05 95.33

N61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o outro p r e s t a d o r 16 0.05 95.38
P29 O u t r o s s i n a i s / s i n t o m a s psicológicos 16 0.05 95.44
R47 C o n s u l t a do p r e s t a d o r com especialista 16 0.05 95.49
B62 P r o c e d i m e n t o a d m i n i s t r a t i v o 15 O.OS 95.54
XOl Dor genital 15 O.OS 95.59
X26 Medo de c a n c r o m a m á r i o 15 0.05 95.64
K02 Peso / p r e s s ã o atribuída coração 14 0.05 95.69
D14 H e m a t e m e s e 13 0.04 95.73
D29 O u t r o s sinais / s i n t o m a s digestivos 13 0.04 95.78
FOI Dor n o olho 13 0.04 95.82
F 1 6 S i n t o m a s d a s pálpebras 13 0.04 95.86
H31 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 13 0.04 95.91
L19 O u t slneils/sintomas múltiplos / NE m ú s c u l o s 13 0.04 95.95
N47 C o n s u l t a do p r e s t a d o r com especialista 13 0.04 95.99
PSS Aconselhamento / escuta terapêutica 13 0.04 96.04
ROS O u t r o s sinais / s i n t o m a s do nariz 13 0.04 96.08
W03 Hemorragia a n t e s do peirto 13 0.04 96.12
W14 P l a n e a m e n t o familiar / outros 13 0.04 96.17
A26 Medo de cancro NE 12 0.04 96.21
BSO Medicação / prescrição / injecção 12 0.04 96.25
F31 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / parcial 12 0.04 96.29
H13 S e n s a ç ã o de ouvido tapado 12 0.04 96.33
P 0 4 S e n s a ç ã o / c o m p o r t a m e n t o de irritabilidade 12 0.04 96.37
P47 C o n s u l t a do prestador com especialista 12 0.04 96.41
Y02 Dor n o escroto / testiculos 12 0.04 96.45
Y61 Result. e x a m e / p r o c e d i m e n t o outro prestador 12 0.04 96.49
A09 Problemas de sudorese 11 0.04 96.52
XL A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências

H61 Result. exame/procedimento outro prestador 11 0.04 96.56
K25 Medo d a hipertensão 11 0.04 96.60
R09 Sinais / sintomas dos seios face (incl dor) 11 0.04 96.64
S 1 6 T r a u m a t i s m o / contusão pele intacta 11 0.04 96.67
S 6 0 Resultado análises / procedimentos 11 0.04 96.71
T 2 7 Medo o u t r a doença endócrina metaból. nutric. 11 0.04 96.75
T 4 7 C o n s u l t a do prestador com especialista 11 0.04 96.78
W37 Citologia / histologia 11 0.04 96.82
WSO Medicação / prescrição / injecção 11 0.04 96.86
X12 Hemorragia p ó s - m e n o p a u s a 11 0.04 96.89
B25 Medo d a SIDA 10 0.03 96.93
D15 Melena / fezes escuras ou pretas 10 0.03 96.96
DIS Alterações fecais / movimentos intestinais 10 0.03 96.99
SIO Funónculo / antraz / celulite local 10 0.03 97.03
Z12 Problema de relacionamento de casal 10 0.03 97.06
A69 Outros motivos de consulta NE 9 0.03 97.09
D27 Medo de outras doençcis digestivas 9 0.03 97.12
DSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 9 0.03 97.15
L07 Sinais / s i n t o m a s d a m a n d í b u l a 9 0.03 97.18
S 0 3 Verruga 9 0.03 97.21
S09 Infecçâo dedos das mãos / pês / paroníquia 9 0.03 97.24
S 1 4 Queimadura / escaldâo 9 0.03 97.27
TOl Sede excessiva 9 0.03 97.30
T 2 9 O u t s i n a i s / s i n t o m a s endócrinos metaból n u t r i c 9 0.03 97.33
YOS Sinais / sintomas do escroto / testículos 9 0.03 97.36
ASS Efeito adverso de fármaco em dose correcta 8 0.03 97.39
F 1 3 S e n s a ç õ e s oculares a n o r m a i s 8 0.03 97.41
H29 O u t r o s sinais / sintomas do ouvido 8 0.03 97.44
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XU

ANEXO V
Freqüências

H62 Procedimento administrativo 8 0.03 97.47
K42 Traçados eléctricos 8 0.03 97.49
K47 Consulta do prestador com especialista 8 o.a3 97.52
P2S Problemas numa fase da vida do adulto S 0.03 97.55
U47 Consulta do prestador com especialista 8 0.03 97.57
Y03 Secreção do pénis / uretra 8 0.03 97.60
AIS Choro infantil excessivo 7 0.02 97.63
A27 Medo doutras doenças NE 7 0.02 97.65
A29 Outros sinais / sintomas gerais 7 0.02 97.67
B34 Outra análise sangue 7 0.02 97.70
D13 Ictericia 7 0.02 97.72
D22 Vermes / oxiuros / outros parasitas 7 0.02 97.74
K24 Medo de um ataque cardíaco 7 0.02 97.77
K28 Limitação funcional / incapacidade 7 0.02 97.79
KS8 Aconselhamento / escuta terapêutica 7 0.02 97.81
L57 Medicina fisica / manipulação 7 0.02 97.84
P21 Criança hiperactiva / hlpercinética 7 0.02 97.86
P24 Problemas específlcos de aprendizagem 7 0.02 97.88
X41 Radiologia / imagiologia 7 0.02 97.91
Y07 Sinais / sintomas potência (excl P07 POS) 7 0.02 97.93
ZOS Problema com condições de trabalho 7 0.02 97.95
ZIS Problema por doença de fllho 7 0.02 97.98
A2S Medo da morte 6 0.02 98.00
F60 Resultado análises / procedimentos 6 0.02 98.02
F61 Result. exame/procedimento outro prestador 6 0.02 98.04
N07 Convulsões / crises convulsivas 6 0.02 98.06
P07 Inibição / perda do desejo sexual 6 0.02 98.08
P60 Resultado análises / procedimentos 6 0.02 98.10
XLII A MEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências

R04 Outros problemas respiratórios 6 0.02 98.12
R24 Hemoptise 6 0.02 98.14
R27 Medo de outra doença respiratória 6 0.02 98.16
S47 Consulta do prestador com especialista 6 0.02 98.18
TIS Quisto / massa tiroideia 6 0.02 98.20
WIS Queixas de infertilldade 6 0.02 98.22
XI7 Sinais / sintomas da pélvis 6 0.02 98.24
YOl Dor no pénis 6 0.02 98.26
AOS Inchaço / edema (excl K07) 5 0.02 98.27
A4S Conselho / educação de saúde / dieta 5 0.02 98.29
H2S Limitação funcional / incapacidade 5 0.02 98.31
H60 Resultado análises / procedimentos 5 0.02 98.32
LSS Aconselhamento / escuta terapêutica 5 0.02 98.34
L67 Envio a médico 5 0.02 98.36
NIS Paralisia / debilidade (excl A04) 5 0.02 98.37
N19 Alterações da fala 5 0.02 98.39
N29 Outros sinais / sintomas do sistema nervoso 5 0.02 98.41
POS Inibição / perda satisfação sexual 5 0.02 98.42
PIS Abuso crônico de álcool 5 0.02 98.44
P61 Result. exame/procedimento outro prestador 5 0.02 98.46
S24 Out sinais/sintomas cabelo / couro cabeludo S 0.02 98.47
S29 Outros sinais / sintomas da pele 5 0.02 98.49
S56 Penso / compressão / tamponamento 5 0.02 98.51
TSS Aconselhamento / escuta terapêutica 5 0.02 98.52
T90 Diabetes mellitus 5 0.02 98.54
WSl Result. exame/procedimento outro prestador 5 0.02 98.56
X20 Sinais / sintomas do mamilo 5 0.02 98.58
Y62 Procedimento administrativo 5 0.02 98.59
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XLIII

ANEXO V
• Freqüências
Z14 Problema por doença do parceiro 5 0.02 98.61
A43 Outros procedimentos diagnósticos 4 0.01 98.62
B61 Result. exame/procedimento outro prestador 4 0.01 98.64
D34 Outra análise sangue 4 0.01 98.65
FIS Aparência anormal dos olhos 4 0.01 98.66
K27 Medo de outras doenças aparelho circulatório 4 0.01 98.68
N28 Limitação funcional / incapacidade 4 0.01 98.69
P l l Problema alimentar na criança 4 0.01 98.70
PI2 Enurese (excl U04) 4 0.01 98.72

P27 Medo de um transtorno mental 4 0.01 98.73
S20 Calos / calosidades 4 0.01 98.74
S52 Excisão / biopsia / remoção / cauterização 4 0.01 98.76
S61 Result. exame/procedimento outro prestador 4 0.01 98.77
T04 Problemas allmentares crieinça (excl P l l ) 4 0.01 98.78
U07 Outros sincils da urina 4 0.01 98.80

W47 Consulta do prestador com especicdista 4 0.01 98.81
X34 Outra análise sangue 4 0.01 98.82
X35 Outra análise urina 4 0.01 98.84

Z16 Problema de relacionamento com fllho 4 0.01 98.85
Z62 Procedimento administrativo 4 0.01 98.86
A14 eólica infantil 3 0.01 98.87
A33 Exame microbiológico / imunolôgico 3 0.01 98.88
A67 Envio a médico 3 0.01 98.89
D24 Massa abdominal NE 3 0.01 98.90
D26 Medo de cancro no aparelho digestivo 3 0.01 98.91
F29 Outros sinais / sintomas oculares 3 0.01 98.92
K30 Exame médico / avaliação saúde / completo 3 0.01 98.93
K64 Episódio novo / antigo iniciativa do prestador 3 0.01 98.94
XLIV A MEDICINA GBRAL B FABiOLIAR

ANEXOS
Freqüências

K66 Envio a prestador CSP (excl -67) 3 0.01 98.95
K86 Hipertensão não complicada 3 0.01 98.96
L43 Outros procedimentos diagnósticos 3 0.01 98.97
L59 Outros procedimentos terapêuticos 3 0.01 98.98
L73 Fractura tíbia / perônio 3 0.01 98.99
LSI Outras lesões traumáticas 3 0.01 99.00
N16 Outras alterações sentidos / olfacto / gosto 3 0.01 99.01
N41 Radiologia / Imagiologia 3 0.01 99.02
P16 Abuso agudo de álcool 3 0.01 99.03
PS9 Outros procedimentos terapêuticos 3 0.01 99.04
R26 Medo de cancro do aparelho respiratório 3 0.01 99.05
R29 Outros sinais / sintomas aparelho respiratório 3 0.01 99.06
SOS Inchaço / massa / tumefação generalizado 3 0.01 99.07
S12 Picada de insecto 3 0.01 99.08
S17 Abrasão / arranhão / bolha 3 0.01 99.09
S26 Medo de cancro da pele 3 0.01 99.10
SS9 Outros procedimentos terapêuticos 3 0.01 99.11
T02 Apetite excessivo 3 0.01 99.12
T4S Conselho / educação de saúde / dieta 3 0.01 99.13

U13 Outros sinais / sintomas da bexiga 3 0.01 99.14
U29 Outros sinais / sintomas do ap. urinário 3 0.01 99.15
USS Outra análise urina 3 0.01 99.16
W29 Out sinais/sintomas gravidez/parto/pl. famil. 3 0.01 99.17
W5S Aconselhamento / escuta terapêutica 3 0.01 99.18
XIS Hemorragia pós-coito 3 0.01 99.19
X27 Medo de outra doença genital / mama 3 0.01 99.20
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XLV

ANEXO V
Freqüências

X29 O u t r o s sinais / sintomas a p . genital feminino 3 0.01 99.21
YOS O u t s i n a i s / s i n t o m a s disf sexual (ex P07 POS) 3 0.01 99.22
Y47 C o n s u l t a do prestador com especialista 3 0.01 99.23
Z I S Problema com c o m p o r t a m e n t o do parceiro 3 0.01 99.24
Z15 Perda / morte do parceiro 3 0.01 99.25
Z22 Probl. por doença dos pais / outros familiares 3 0.01 99.26
A I S Preocupação por reacção a m e d i c a m e n t o s 2 0.01 99.27
A17 O u t r o s s i n t o m a s gerais infantis 2 0.01 99.28
A2S Limitação de função / incapacidade NE 2 0.01 99.28
A47 C o n s u l t a do prestador com especialista 2 0.01 99.29
ASS Aconselhamento / escuta terapêutica 2 0.01 99.30
A65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 2 0.01 99.30
A82 Efeito tardio de t r a u m a t i s m o 2 0.01 99.31
B04 S i n t o m a s do s a n g u e / órgãos linfáticos 2 0.01 99.32
B47 C o n s u l t a do prestador com especialista 2 0.01 99.32
D41 Radiologia / imagiologia 2 0.01 99.33
D45 Conselho / educação de saúde / dieta 2 0.01 99.34
F 0 4 Moscas volantes / pontos luminosos 2 0.01 99.34
F67 Envio a médico 2 0.01 99.35
KOS Outro batimento irregular cardáco / p u l s o 2 0.01 99.36
K4S Conselho / educação de saúde / dieta 2 0.01 99.36
K85 TA alta (excl K86 K87) 2 0.01 99.37
L06 Sinais / s i n t o m a s d a axila 2 0.01 99.38
LSO Exame médico / avaliação s a ú d e / completo 2 0.01 99.39
L4S C o n s u l t a do prestador com especialista 2 0.01 99.40
NOS Dor n a face 2 0.01 99.40
N79 T r a u m a t i s m o c r a n i a n o / lesão intracranicina 2 0.01 99.41
XLVI A MEDICINA GBRAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências

NS9 E n x a q u e c a 2 0.01 99.42
POS S e n t i r / c o m p o r t . s e n i l / p r e o c u p a ç ã o velhice 2 0.01 99.42
P19 Abuso de droga 2 0.01 99.43
P 2 8 Limitação funcional / incapacidade 2 0.01 99.44
P4S Conselho / educação de saúde / dieta 2 0.01 99.44
R76 Amigdalite a g u d a 2 0.01 99.45
SSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 0.01 99.46
S 7 6 Erisipela / outra doença infecciosa pele 2 0.01 99.46
S 9 6 Acne 2 0.01 99.47
Tll Desidratação 2 0.01 99.48
TS4 Outra análise sangue 2 0.01 99.48
UOS Freqüência / urgência miccional 2 0.01 99.49
USS Cateteriz./intubação/dilatação/instrument. 2 0.01 99.50
W35 Vômitos / n á u s e a s d a gravidez 2 0.01 99.50
W27 Medo complicações gravidez / p a r t o 2 0.01 99.51
WSS Aborto provocado 2 0.01 99.52
X09 S i n t o m a s p r é - m e n s t r u a i s 2 0.01 99.53
X2S Medo de cancro genital 2 0.01 99.53
XSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 0.01 99.54
X67 Envio a médico 2 0.01 99.55
Y2S Medo de doença venérea 2 0.01 99.55
YSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 0.01 99.56
Z07 Problema com a educação 2 0.01 99.57
Z2S Problema por acto violento / nocivo 2 0.01 99.57
Z27 Medo de u m problema social 2 0.01 99.58
Z29 Outros problemas sociais NE 2 0.01 99.59
ZSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 2 0.01 99.59
AlO Hemorragia local NE 1 0.00 99.60
A MEDICINA GERAL B FAMILIAR XLVII

ANEXO V
• F r e q u ê n ci a s

A34 Outra análise ScUigue 1 0.00 99.60
A42 Traçados eléctricos 1 0.00 99.60
A59 Outros procedimentos terapêuticos 1 0.00 99.61
ASl Politraumatismo / lesão interna 1 0.00 99.61
A87 Complicações de tratamento méd/cirúrgico 1 0.00 99.61
B27 Medo doutras doenças do sangue / linfáticos 1 0.00 99.62
B4S Outros procedimentos diagnósticos 1 0.00 99.62
B44 Vacinação / medicação preventiva 1 0.00 99.62
BS8 Aconselhamento / escuta terapêutica 1 0.00 99.63
BSS Exame de sangue anormal inexplicável 1 0.00 99.63
D17 Incontinência fecal 1 0.00 99.63
D28 Limitação funcional / incapacidade 1 0.00 99.64
D36 Outra análise fezes 1 0.00 99.64
D40 Endoscopia diagnostica 1 0.00 99.64
D43 Outros procedimentos diagnósticos 1 0.00 99.65
DSl Incisão / drenagem / aspiração 1 0.00 99.65
D56 Penso / compressão / tamponamento 1 0.00 99.65
D65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.66
D80 Outras lesões traumãücas 1 0.00 99.66
FSS Aconselhamento / escuta terapêutica 1 0.00 99.66
F 5 9 Outros procedimentos terapêuticos 1 0.00 99.67
F66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 0.00 99.67
F 7 5 Contusão / hemorragia olho / órbita 1 0.00 99.67
H05 Sangue no / do ouvido 1 0.00 99.68
H15 Problemas pela aparência das orelhas 1 0.00 99.68
H27 Medo de doença do ouvido 1 0.00 99.68
H47 Consulta do prestador com especialista 1 0.00 99.69
H64 Episódio novo / antigo iniciativa do prestador 1 0.00 99.69
XLVIIl A MEDICINA GBRAL B FAMILIAR

ANEXOS
Freqüências
H81 Cerúmen em excesso 1 0.00 99.69

KOS Tornozelos inchados / edema 1 0.00 99.70
Kl 5 Tornozelos inchados / edema 1 0.00 99.70
K26 Medo d a hipertensão 1 0.00 99.70
KS4 Outra análise semgue 1 0.00 99.71
KSS O u t r a análise u r i n a 1 0.00 99.71
KSS O u t r a análise laboratorial NE 1 0.00 99.71
K41 Radiologia / imagiologia 1 0.00 99.72
K46 Consulta entre prestadores de CSP 1 0.00 99.72
K65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.72
K67 Envio a médico 1 0.00 99.73
K69 Outros motivos de consulta NE 1 0.00 99.73
KSO Batimentos ectôpicos todos tipos 1 0.00 99.73
KSl Sopro cardíaco NE 1 0.00 99.74
K9S Veias varicosas pernas (excl S97) 1 0.00 99.74
K96 Hemorrôldas 1 0.00 99.74
L41 Radiologia / imagiologia 1 0.00 99.75
L44 Vacinação / medicação preventiva 1 0.00 99.75
L6S Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.75
L66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 0.00 99.76
L69 Outros motivos de consulta NE 1 0.00 99.76
L74 Fractura ossos d a mão / pé 1 0.00 99.76
L7S Entorse / distensâo do joelho 1 0.00 99.77
N04 Síndrome d a s p e r n a s inquietas 1 0.00 99.77
NSO E x a m e médico / avaliação s a ú d e / completo 1 0.00 99.78
N42 T r a ç a d o s eléctricos 1 0.00 99.78
N69 Outros motivos de consulta NE 1 0.00 99.78
A MEDICINA GERAL E FAMILIAR XUX

ANEXO V
Freqüências

N71 Meningite / encefalite 1 0.00 99.79
N77 Neoplasia NE 1 0.00 99.79
NS7 Parklnsonismo / paralisia agitante 1 0.00 99.79
P17 Abuso de tabaco 1 0.00 99.80
P22 Outras alterações comportamento na infância 1 0.00 99.80
P23 Outras alterações comportamento adolescente 1 0.00 99.80
PSO Exame médico / avaliação saúde / completo 1 0.00 99.81
P52 Excisão / biopsia / remoção / cauterização 1 0.00 99.81
P67 Envio a médico 1 0.00 99.81
P77 Tentativa de suicídio 1 0.00 99.82
P78 Neurastenia / ergastenia 1 0.00 99.82
RI 5 Sinais / sintomas dos seios face (incl dor) 1 0.00 99.82
R41 Radiologia / imagiologia 1 0.00 99.83
R51 Incisão / drenagem / aspiração 1 0.00 99.83
R5S Aconselhamento / escuta terapêutica 1 0.00 99.83
R65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.84
R67 Envio a médico 1 0.00 99.84
S54 Sutura / gesso / prótese 1 0.00 99.84
S66 Envio a prestador CSP (excl -67) 1 0.00 99.85
S87 Dermatite / eczema atópico 1 0.00 99.85
S89 Eritema das fraldas 1 0.00 99.85
S90 Piüríase rosada 1 0.00 99.86
T06 Anorexia nervosa com / sem bulimia 1 0.00 99.86
TIO Desenvolvimento insuficiente 1 0.00 99.86
TSO Exame médico / avaliação saúde / completo 1 0.00 99.87
TS9 Teste de função fisica 1 0.00 99.87
T41 Radiologia / imagiologia 1 0.00 99.87
T59 Outros procedimentos terapêuticos 1 0.00 99.88
A MEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

T 6 4 Episódio novo / antigo iniciativa do prestador 1 0.00 99.88
T 6 9 Outros motivos de consulta NE 1 0.00 99.88
T82 Obesidade (IMC >=30) 1 0.00 99.89
T92 Gota 1 0.00 99.89
1
U17 Sinais / s i n t o m a s dos rins 0.00 99.89
USS ExEime microbiológico / imunolôgico 1 0.00 99.90
U34 Outra análise sangue 1 0.00 99.90
U98 Análise de u r i n a a n o r m a l NE 1 0.00 99.90
WIS P l a n e a m e n t o familiar / esterilização 1 0.00 99.91
W17 Hemorragia importante pós-parto 1 0.00 99.91
W19 Sinais / s i n t o m a s d a lactação 1 0.00 99.91
W30 E x a m e médico / avaliação s a ú d e / completo 1 0.00 99.92
W35 O u t r a análise u r i n a 1 0.00 99.92
WSS O u t r a análise laboratorial NE 1 0.00 99.92
W43 O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 0.00 99.93
W45 Conselho / educação de saúde / dieta 1 0.00 99.93
W65 Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.93
WSO Gravidez ectópica 1 0.00 99.94
XOS Dor i n t e r m e n s t r u a l 1 0.00 99.94
X4S O u t r o s procedimentos diagnósticos 1 0.00 99.94
X4S Conselho / educação de saúde / dieta 1 0.00 99.95
X49 O u t r o s procedimentos preventivos 1 0.00 99.95
XS2 Excisão / biopsia / remoção / cauterização 1 0.00 99.95
X6S Episódio novo / antigo iniciativa de terceiro 1 0.00 99.96
X78 Fibroma / mioma (útero / colo) 1 0.00 99.96
X84 Vaginite / vulvite NE 1 0.00 99.96
Y26 Medo de cancro genital masculino 1 0.00 99.97
Y2S Limitação funcional / incapacidade 1 0.00 99.97
A BIEDICINA GERAL B FAMILIAR

ANEXO V
Freqüências

Y34 Outra análise sangue 1 0.00 99.97
YSS Outra análise urina 1 0.00 99.98
YSS Hipertrofia prostática benigna 1 0.00 99.98
ZOl Pobreza / problemas econômicos 1 0.00 99.98
ZOS Problema de habitação / vizinhança 1 0.00 99.99
Z06 Problema de desemprego 1 0.00 99.99
Z09 Problema legal / policial 1 0.00 99.99
Z20 Probl. relacionamento pais / outros familiares 1 0.00 100.00
Z23 Perda / morte dos pais / outros familiares 0.00 100.00
'
TOTAL 29896
LIl A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
ANEXO VI
Problemas de saúde
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. A I M F

AOS Febre 22 22 0 8 14
A04 Debilid./fadiga/mal e s t a r / c a n s a ç o 37 36 1 11 26
AOS Deterioração do estado geral 3 3 0 3 0
A06 Desmaio / síncope 11 11 0 2 9
A07 Coma 1 0 1 1 0
A09 Problemas de sudorese 1 1 0 0 1
A12 Alergia / reacção alérgica NE 61 59 2 14 47
A14 e ó l i c a infantil 2 2 0 0 2
A17 Outros s i n t o m a s gerais infantis 1 1 0 0 1
A25 Medo d a morte 2 2 0 1 1
A26 Medo de cancro NE 12 12 0 3 9
A27 Medo d o u t r a s doenças NE 7 7 0 2 5
A2S Limitação de função/incapacid. NE 17 17 0 8 9
A29 Outros sinais / sintomas gerais 6 6 0 3 3
A44 Vacinação / medicação preventiva 1 1 0 0 1
A BIEDICINA GERAL E FABOLIAR LIII

ANEXO VI
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. I M

A69 Outros motivos de consulta NE 2 2 O O 2
A70 Tuberculose generalizada (excl R70) 29 2 27 5 24
A71 Sarampo 2 2 O 1 1
A72 Varicela 45 44 1 26 19
A73 Malária / p a l u d i s m o 24 6 18 16 8
A74 Rubéola 11 11 O 5 6
A76 O u t r a s d o e n ç a s virais com e x a n t e m a 3 3 O 1 2
A77 O u t r a s doenças virais NE 14 13 1 4 10
A78 O u t r a s doenças infecciosas NE 56 34 22 31 25
A79 Carcinomatoses (local prim desc) 3 3 O 2 1
ASO Acidente / lesão t r a u m á t i c a NE 4 3 1 3 1
ASl Politraumatismo / lesão i n t e r n a 2 1 1 1 1
AS2 Efeito tardio de t r a u m a t i s m o 68 61 7 28 40
A84 Intoxicação por agente medicinal 2 2 O O 2
ASS Efeito adv. de fármaco dose correcta 62 52 10 20 42
AS6 Efeitos tóxicos d o u t r a s s u b s t â n c i a s 7 7 O 4 3
A87 Complicações de trat. méd/cirúrgico 19 19 O 8 11
ASS Efeito adv. factores físlc. (excl H85) 1 1 O O 1
A89 Efeito de prótese 17 16 1 9 8
A90 Múltiplas malformações congênitas 19 19 O 8 11
A91 Investig. com resultado a n o r m a l NE 6 6 O 4 2
A94 Restante morbilidade perinatal 1 1 O O 1
A96 Morte (excl perinatal) 1 1 O O 1
A97 S e m doença 1679 5S6 1083
A99 O u t r a s doenças gerais / inespecífic. 29 29 O 8 21
B02 Gãnglio(s) linfãtico a u m e n t a d o 12 12 O 7 5
B25 Medo d a SIDA 5 5 O 3 2
B71 Linfadenite crônica / inespecífica 4 4 O O 4
B72 Doença de Hodgkin 8 8 O 3 5
B73 Leucemia 12 12 O 7 5
LTv^ A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. A I M
B74 O u t r a s neoplasias malignas 7 7 O 2 5
B75 Neoplasia benigna NE 1 1 O O 1
B78 Anemias hemolíticas h e r e d i t á r i a s 12 12 O 2 10
B79 O u t r a s malformações congênitas 34 34 O 12 22
BSO Anemia por deficiência de ferro 138 108 30 23 115
BSl Anemia pemiciosa/défice de folatos 6 5 1 2 4
B82 O u t r a s anemias NE 197 153 44 35 162
BSS Púrpura/coagul/plaquetas anormais 12 11 1 4 8
BS4 Glóbulos b r a n c o s a n o r m a i s 1 1 O 1 O
685 Exame s a n g u e a n o r m a l Inexplicável 22 22 O 8 14
B86 O u t r a s alterações hematolôgicas 73 72 1 30 43
B90 Infecçâo VIH (SIDA / SRA) 18 18 O 13 5
B99 Out.doenças sangue/linfáticos/baço 4 4 O 2 2
DOl Dor abdominal g e n e r a l i z a d a / e ó l i c a s 30 30 O 7 23
D02 Desconforto / dor de estômago 65 65 O 31 34
D03 Azla / pirose 17 17 o 5 12
D04 Dor anal / rectal 1 1 O O 1
DOS Prurido perianal 1 1 o O 1
D06 O u t r a s dores abdominais localizadas 7 7 o 3 4
DOS Flatulência / dor gases / aerofagia 38 38 o 12 26
D09 Náusea 3 3 o O 3
DIO Vômito 3 3 o 2 1
Dll Diarréia 20 20 o 13 7
276 268 8 48 228
D12 Obstipação
3 3 O 3 O
DIS Ictericia
18 11 7 11 7
D14 Hematemese
4 3 3 1
D15 Melena / fezes escuras ou pretas 1
22 17 10 12
D16 Hemorragia rectal 5
1 1 O 1
D17 Incontinência fecal O
3 3 1 2
DIS Alt. fecais/movimentos i n t e s t i n a i s O
A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR LV

ANEXO V7
Tipo Sexo
Côd. Descrição Tot. I M

D19 Sinais/sintomas dentes/gengivas 3 3 O O 3
D20 Sinais/sintomas boca/língua/lábios 5 3 2 2 3
D21 Problemas de deglutição 3 3 O 2 1
D22 Vermes / oxiuros / outros parasitas 23 20 3 9 14
D24 M a s s a abdominal NE 2 2 O O 2
D25 Alt. do volume a b d o m i n a l / i s t e n s ã o 5 4 1 4 1
D26 Medo de cancro no ap. digestivo 3 3 O 2 1
D27 Medo de outras doenças digestivas 2 2 O O 2
D28 Limitação funcional / incapacidade 1 1 O O 1
D29 Outros sinciis / s i n t o m a s digestivos 2 2 O 1 1
D40 Endoscopia diagnostica 1 1 O O 1
DS7 Medicina física / m a n i p u l a ç ã o 1 1 O O 1
D70 Diarréia infecciosa / disenteria 115 115 O 61 54
D71 PEirotidite epidêmica / papeira 4 4 O 2 2
D72 Hepatite viral 79 64 15 47 32
D73 Presumível infecçâo digestiva 33 29 4 16 17
D74 Neoplasia maligna do estômago 28 28 O 19 9
D7S Neoplasia maligna cólon / recto 61 59 2 27 34
D76 Neoplasia maligna do pêlncreas 8 8 O 4 4
D77 Outro t u m o r maligno NE 13 13 O 10 3
D78 Neoplasia benigna 5 4 1 2 3
DSO O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 4 2 2 2 2
DSl Malformações c o n g ê n i t a s 20 17 3 4 16
D82 Doença dos dentes / gengivas 326 320 6 122 204
DSS Doença d a boca / língua / lábios 6 5 1 3 3
D84 Doença do esôfago 180 162 18 74 106
DSS Ulcera duodenal 593 235 358 304 289
D86 O u t r a s úlceras pépticas 334 176 158 178 156
D87 Alt. funcionais do e s t ô m a g o / g a s t r i t e 582 435 147 190 392
DSS Apendicite 5 5 O 3 2
LVl A MEDICINA GBRAL B FABOUAR

ANEXOS
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. 1 M
D89 Hérnia inguinal 166 162 4 139 27
D90 Hérnia do hiato / diafragmática 246 242 4 67 179
D91 O u t r a s h é r n i a s abdominais 114 112 2 56 58
D92 Doença diverticular 138 131 7 46 92
D93 S í n d r o m e do cólon irritável 497 483 14 121 376
D94 Enterite crônica / colite ulcerosa 35 34 1 18 17
D95 F i s s u r a a n a l / a b e . perianal(excl SSS) 51 46 5 30 21
D96 Hepatomegália 6 6 O 5 1
D97 Cirrose / outras doençeis hepáticas 262 250 12 176 86
D98 Colecisüte / colelitíase 433 372 61 93 340
D99 O u t r a s doenças aparelho digestivo 150 132 18 30 120
F02 Olho vermelho 3 3 O 1 2
FOS Out. sinais /sint. visucús (excl F94) 75 74 1 32 43
FIS S e n s a ç õ e s oculares a n o r m a i s 1 1 O 1 O
F14 Movimentos oculares a n o r m a i s 2 2 O O 2
FIS Apcirência a n o r m a l dos olhos 2 2 O O 2
F16 S i n t o m a s d a s pálpebras 2 1 1 1 1
F28 Limitação funcional / incapacidade 4 4 O 1 3
F29 O u t r o s sinais / sintomas oculares 2 2 O O 2
FS4 S u t u r a / gesso / prótese 1 1 O O 1
F59 O u t r o s procedimentos terapèutícos 1 1 O 1 O
F70 Conjuntivite infecciosa 38 37
15 23
1
F71 Conjuntivite alérgica 56 53
22 34
3
6 4
F72 Blefarite / hordéolo/ calázio 10 10 O
8 11
F73 O u t infecç./nflam.olhos (excl herpes) 19 15 4
O 1
F74 Neoplasia do olho / anexos 1 1 O
5 4
F7S C o n t u s ã o / hemorragia olho / órbita 9 9 O
1 1
F76 Corpo e s t r a n h o ocular 2 2 O
1 1
F79 O u t r a s lesões traumáticas 2 2 O
1 2
FSO O b s t r u ç ã o canal lacrimal infantil 3 3 O
A BIEDICINA GERAL E FABOLIAR LVII

ANEXO V7
Tipo Sexo
FSl Out. malform. congênitas do olho 3 3 0 0 S
F82 Descolamento da retlna 15 7 8 7 8
FSS Retlnopatia 76 76 0 25 51
F84 Degenerescência macular 4 4 0 0 4
FSS Ulcera cómea (incl herpética) 8 8 0 4 4
F91 Erros de refracção 268 264 4 75 193
F92 Catarata 331 329 2 103 228
F9S Glaucoma 148 146 2 58 90
F94 Cegueira todos os graus / tipos 94 93 1 43 51
F95 Estrablsmo 40 39 1 19 21
F99 Outras doenças dos olhos / anexos 21 21 0 10 11
H02 Transtornos audição (excl H84-S6) 64 64 0 30 34
HOS Acufenos / ruído /zumbidos /assobio 16 16 0 5 11
HIS Sensação de ouvido tapado 1 1 0 0 1
H27 Medo de doença do ouvido 1 1 0 1 0
H70 Oüte externa 31 28 3 14 17
H71 Oüte média aguda / miringite 102 90 12 42 60
H72 Otite média serosa / otite serosa 9 9 0 5 4
H73 Infecçâo da trompa de Eustáquio 1 1 0 0 1
H74 Oüte média crônica / out. infecções 32 32 0 9 23
H75 Neoplasia do ouvido 1 0 1 0 1
H77 Perfuração do tímpano 2 1 1 0 2
H78 Lesão superflcial do ouvido 3 3 0 0 3
H79 Outras lesões traumáticas 1 1 0 1 0
HSO Malformações congênitas ouvido 4 4 0 1 3
HSl Cerúmen em excesso 48 45 3 20 28
HS2 Síndromes vertiginosos 96 83 13 27 69
H8S Otoesclerose 50 50 0 20 30
H84 Presbiacusia 115 115 0 48 67
HSS Lesão acústica / surdez por ruído 12 12 0 9 3
LVIII A MEDICINA GERAL E FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
Côd. Descrição Tot. A I M F
H86 Surdez todos os graus NE 150 149 1 61 89
H99 Outras doençcis ouvido / mastôide 3 3 0 1 2
KOI Dor a t r i b u í d a ao coração 10 10 0 3 7
K02 Peso / pressão atribuída coração 1 1 0 1 0
KOS Out.dores atribuídas a p . circulatório 5 5 0 3 2
K04 P a l p i t a ç õ e s / s e n t i r batim. cardíaco 6 6 0 3 3
K06 Veias p r o e m i n e n t e s 4 4 0 1 3
K07 Tornozelos i n c h a d o s / edema 9 9 0 4 5
K24 Medo de u m ataque cardíaco 7 7 0 1 6
K2S Medo d a hipertensão 1 1 0 1 0
K27 Medo o u t . d o e n ç a s a p . circulatório 4 4 0 3 1
K28 Limitação funcional / incapacidade 13 13 0 9 4
K29 Out s i n a i s / s i n t o m . a p circul./coraç. 1 1 0 0 1
KSl Exame m é d . / a v a l . saúde/pcircial 2 2 0 1 1
KS4 Sutura / gesso / prótese 17 15 2 9 8
KSS A c o n s e l h a m e n t o / e s c u t a terapêutica 1 1 0 1 0
KS9 O u t r o s procedimentos terapêuticos 3 S 0 3 0
K70 Doenças infecciosas a p . circulatório 5 4 1 1 4
K71 Febre r e u m á ü c a / doença cardíaca 54 16 38 11 43
K73 Malform.congén.coração/ap circul. 16 15 1 6 10
K74 Angina de peito 321 315 6 91 230
K75 Enfarte a g u d o do miocárdio 139 26 113 98 41
K76 Cardiop. isquémica c r ô n i c a / o u t r a s 797 795 2 302 495
K77 Insuflciência cardíaca 352 352 0 122 230
K7S Fibrilhação a u r i c u l a r / flutter 155 152 3 81 74
K79 T a q u i c a r d i a peiroxisüca 26 22 4 10 16
KSO Batimentos ectôpicos todos tipos 118 108 10 46 72
KSl Sopro cardíaco NE 51 48 3 19 32
KS2 Doença p u l m o n a r cardíaca 13 12 1 8 5
KSS Doença valvular n à o r e u m á ü c a NE 103 103 0 33 70
A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR UX

ANEXO VI
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. A I M

K84 O u t r a s doenças cardíacas 265 256 9 118 147
KSS TA alta (excl KS6 KS7) 84 80 4 32 52
KS6 Hipertensão n ã o complicada 3866 3864 2 1232 2634
KS7 H i p e r t e n s ã o envolvimen. órgão alvo 411 411 O 135 276
KSS Hipotensão p o s t u r a l 79 75 4 18 61
KS9 Isquémia cerebral transitória 105 39 66 43 62
K90 Acidente / d o e n ç a cerebrovascular 627 480 147 246 381
K91 Aterosclerose excl coração / cérebro 68 67 1 27 41
K92 O u t o b s t r . a r t e r i a l / d o e n vascul.perif 133 126 7 55 78
K93 Embolia p u l m o n a r 7 1 6 3 4
K94 Flebite / tromboflebite 103 33 70 31 72
K9S Veias varicosas p e r n a s (excl S97) 1167 1157 10 216 951
K96 Hemorróidas 413 389 24 147 266
K99 Out. d o e n ç a s aparelho circulatório 55 52 3 21 34
LOl S i n a i s / s i n t o m . pescoço excl cefaleia 20 19 1 3 17
L02 Sinais / s i n t o m a s d a região dorsal 18 18 O S 13
LOS S i n a i s / s i n t o m . lombares sem irrad. 91 90 1 43 48
L04 Sinais / s i n t o m a s do tórax 14 14 O 7 7
LOS Sinais / s i n t o m a s do flanco 3 3 O 1 2
LOS Sinais / s i n t o m a s do ombro 5 5 o 1 4
L09 Sinais / s i n t o m a s do braço 2 2 o 2 O
LIO Sinais / s i n t o m a s do cotovelo 2 2 o 1 1
Lll Sinais / s i n t o m a s do p u n h o 4 4 o O 4
L12 Sinais / sintomas d a s mãos e dedos 5 5 o 1 4
L13 Sinais / s i n t o m a s d a a n c a 8 8 o 2 6
L14 Sinais / s i n t o m a s d a coxa e perna 6 6 o 2 4
LIS Sinais / s i n t o m a s do joelho 20 20 o 11 9
L16 Sinais / s i n t o m a s do tornozelo 3 3 o 2 1
L17 Sinais/sintom. pês e dedos dos pês 8 8 o 3 5
LIS Dor m u s c u l a r / flbrosite / mialgia 12 12 o 8 4
LX A MEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
L19 Out sinais/sint. m ú l ü p . / NE m ú s c u l 3 3 O O 3
L20 S i n a i s / s i n t . múltip. articulações NE 35 32 3 6 29
L27 Medo out. doen. musculo-esquelét. 1 1 O O 1
L28 Limitação funcional / incapacidade 21 18 3 10 11
L29 Out sinais/sint. musculo-esquelét. 4 4 O 2 2
LS9 Outros procedimentos terapêuticos 5 5 O 3 2
L70 Infecções 21 10 11 10 11
L71 Neoplasias 12 12 O 6 6
L72 Fractura rádio / cúbito 21 21 O 9 12
L73 F r a c t u r a tíbia / perônio 30 29 1 15 15
L74 Fractura ossos d a m ã o / pé 43 42 1 22 21
L75 F r a c t u r a fêmur 22 22 O 13 9
L76 Outras fracturas 51 50 1 27 24
L77 Entorse / distensâo do tornozelo 25 25 O 14 11
L78 Entorse / distensâo do joelho 9 9 O 8 1
L79 Entorse / distensâo o u t r a cirücul. 13 13 O 9 4
LSO Luxação 25 22 3 13 12
LSI O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 151 147 4 82 69
L82 Malformações c o n g ê n i t a s 99 97 2 42 57
367 107 261
LSS Síndromes d a c o l u n a cervlcal 368 1
1046 2547
L84 Osteoartroses d a coluna 3593 3581 12
737 203 538
LSS Deformações a d q u i r i d a s d a coluna 741 4
178 278
L86 Lesão discai lombcU" / irradiação 456 448 8
15 17
LS7 Quisto sinovial articular / t e n d ã o 32 30 2
24
LSS Artrite reumatóide / estados aflns 115 114 1 91
95
L89 Osteoartrose d a a n c a 248 248 O 153
235
L90 Osteoartrose do joelho 789 788 1 554
300
L91 O u t r a s osteoartroses / estados afms 1226 1222 4 926
57
L92 Síndrome do ombro doloroso 171 164 7 114
1
L93 Síndrome do cotovelo do tenista 14 14 O 13
A BIEDICINA GBRAL B FAMILIAR LXI

ANEXO VI
TTpo Sexo

L94 Osgood-Schlatter / osteocondroses 10 9 1 6 4
L95 Osteoporose 671 671 0 73 598
L96 ^ s ã o a g u d a m e n i s c o / l i g a m , joelho 10 9 1 6 4
L97 Afecção i n t e m a crônica do joelho 8 8 0 4 4
L98 Deform. a d q u i r i d a s dos m e m b r o s 175 171 4 53 122
L99 Out.doenças musculo-esquelêticas 115 110 5 34 81
NOl Cefaleia (excl N02 N89 R09) 133 130 3 28 105
N02 Cefaleia de t e n s ã o 45 44 1 5 40
NOS Dor n a face 1 1 0 0 1
NOS Formigueiros pês, dedos mãos / pés 13 13 0 3 10
N06 O u t alt s e n s i b . / m o v tnvolunt. a n o r m 15 15 0 5 10
N07 Convulsões / crises convulsivas 12 6 6 9 3
N16 Out. alt. sentidos / olfacto / gosto 1 1 0 1 0
N17 Vertigem / t o n t u r a (excl HS2) 61 59 2 23 38
NIS Paralisia / debilidade (excl A04) 1 1 0 0 1
N19 Alterações d a fala 29 28 1 19 10
N26 Medo de cancro do sistema nervoso 1 1 0 0 1
N27 Medo de out. doenças neurológicas 1 1 0 1 0
N2S Limitação funcional / incapacidade 5 5 0 2 3
N29 Out. s i n a i s / s i n t o m . s i s t e m a nervoso 92 90 2 40 52
N70 Poliomielite / o u t r a s enteroviroses 2 1 1 1 1
N71 Meningite / encefalite 2 1 1 2 0
N7S O u t r a s infecções do s i s t e m a nervoso 2 1 1 0 2
N74 Neoplasia m a l i g n a 9 8 1 5 4
N75 Neoplasia b e n i g n a 6 4 2 3 3
N76 Neoplasia NE 4 4 0 2 2
N79 Traumat. craniano/lesão intracran. 71 21 50 44 27
NSO Out. lesão cabeça sem fract. crânio 10 7 3 7 3
N81 O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 2 1 1 1 1
NSS Malformações c o n g ê n i t a s 5 5
1 ° 5 0
LXII A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
Cód. Descrição Tot. I M
N86 Esclerose múltipla 12 12 O 3 9
N87 P a r k i n s o n i s m o / paralisia a g i t a n t e 108 108 O 37 71
NSS Epllepsia todos os tipos 253 247 6 101 152
NS9 Enxaqueca 301 281 20 34 267
N90 Cefaleia de Horton / cluster 4 S 1 1 3
N91 Paralisia facial / de Bell 36 21 15 16 20
N92 Nevralgia do trigêmio 6 6 O 2 4
N93 Sindrome do canal cárpico 47 47 O 6 41
N94 O u t r a s neuropatias periféricas 50 49 1 27 23
N99 O u t r a s doenças do sistema nervoso 34 33 1 16 18
POl Sensação ansiedade/nervoso/tensão 8 8 O 1 7
P02 Stress a g u d o / p e r t u r b . s i t . transitória 8 8 O 4 4
POS Sensação de depressão / tristeza 4 4 O O 4
P04 S e n s a ç ã o / c o m p o r t a m , irritabilidade 4 4 O 3 1
P06 Perturbação do sono / insónia 113 112 1 33 80
P07 Inibição / perda do desejo sexual 10 10 O 3 7
POS Inibição / perda satisfação sexual 1 1 o O 1
P09 Problemas por preferências s e x u a i s 3 3 O 3 O
PIO 2 o 2 O
Gaguejar / balbuciar / tique 2
Pll 2 o O 2
Problema alimentar n a c r i a n ç a 2
P12 15 2 12 5
Enurese (excl U04) 17
2 O 2 O
PIS Encoprese 2
399 439 36
PIS Abuso crônico de álcool 475 76
4 5 O
P16 Abuso agudo de álcool 5 1
397 342 114
P17 Abuso de tabaco 456 59
8 2 7
PIS Abuso de medicamentos 9 1
100 72 36
P19 Abuso de droga 108 8
10 1 9
P20 Alteração d a m e m ó r i a / c o n c e n t r a ç ã o 10 O
5 4 1
P21 Cricmça hiperactiva / hlpercinética 5 O
4 2 2
P22 Out. alt. comportamento n a infância 4 O
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXIII

ANEXO VI
Tipo Sexo
P2S Out. alt. comportamento adolescente 4 4 O 2 2
P24 Probl. específicos aprendizagem 41 38 3 22 19
P2S Probl. n u m a fase d a vida do adulto 5 S 2 2 3
P2S Limitação funcional / incapacidade 1 1 O O 1
P29 Out. slncds / sintomas psicológicos 13 13 O 9 4
P70 Demência senil / Alzheimer 77 77 O 22 55
P71 O u t r a s psicoses orgânicas 18 16 2 6 12
P72 Esquizofrenia todos os tipos 32 32 O 24 8
P7S Psicoses afectivas 57 55 2 14 43
P74 Alterações a n s i o s a s / estado ansioso 1587 1534 53 348 1239
P75 Alt. histéricas / hlpocondriacas 62 59 3 12 50
P76 Perturbações depressivas 1570 1358 212 252 1318
P77 Tentativa de suicídio 34 13 21 10 24
P78 Neurastenia / ergastenia 17 16 1 4 13
P79 Outros t r a n s t o r n o s neuróticos 45 44 1 14 31
PSO Alt. d a personalidade / caracter 2 2 O 1 1
PSS Atraso m e n t a l 67 67 O 33 34
P98 Outras psicoses NE 7 6 1 5 2
P99 O u t . p e r t u r b a ç . mentais/psicológicas 11 11 o 4 7
R02 Dispnéia / fadiga respiratória 4 4 o 2 2
ROS Respiração ruidosa / sibilante 1 1 o O 1
ROS Tosse 22 22 o 9 13
R06 Epistaxis / hemorragia n a s a l 16 13 3 9 7
R07 Espirros / congestão n a s a l / coriza 7 7 O 3 4
ROS Outros sinais / sintomas do nariz 3 3 O 1 2
R09 S i n a i s / s i n t o m . seios face (incl dor) 1 1 O O 1
R21 Slncds / s i n t o m a s d a g a r g a n t a 3 S O 1 2
R2S Sinais / s i n t o m a s d a voz 9 9 O 3 6
R24 Hemoptise 2 2 O 1 1
R25 Expectoração a n o r m a l / fleuma 1 1 o 1 O
LXIV A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
R26 Medo de cancro do ap. respiratório 2 2 O 1 1
R27 Medo de outra doença respiratória 4 4 O 2 2
R28 Limitação funcional / incapacidade 4 3 1 1 3
R29 Out.sinais/sintomas ap. respiratório 2 2 O O 2
R47 Consulta do prestador com especial. 1 1 O 1 O
R70 Tuberculose respiratória (excl A70) 420 37 383 178 242
R71 Tosse convulsa 2 2 O 1 1
R72 Infecçâo estreptocócica orofaringe 5 4 1 1 4
R74 Infecçâo vias respiratórias superior. 370 360 10 152 218
R75 Slnusite aguda / crônica 264 232 32 89 175
R76 Amigdalite aguda 428 357 71 185 243
R77 Laringite / traqueíte aguda / crupe 28 27 1 11 17
R7S Bronquite aguda / bronquíolite 153 144 9 70 83
RSO Gripe (comprovada) sem pneumonia 698 697 1 300 398
RSl Pneumonia 130 125 5 55 75
R82 Pleurisia todos tipos (excl R70) 12 2 10 6 6
Out. infecções aparelho respiratório 7 2

R83 4 3 5
Neopl.malig.traqueia/brõnq./pulmão 23 4
R84 23 O 19
Outra neoplasia maligna 12 O
R85 12 O 12
4
RS6 Neoplasia benigna 6 6 O 2
4
R87 Corpo estran.nariz/laringe/brônqu 7 7 O 3
1
RSS Outras lesões traumáticas 3 3 O 2
3
RS9 Malformações congênitas 8 8 O 5
22
R90 Hipertrofla/infec. crón.amígd,/aden. 48 45 3 26
152
R91 Bronquite crônica / bronquiectasias 339 333 6 187
10
R9S Derrame pleural NE 18 7 11 8
59
R95 Enfisema / DPCO 170 168 2 111
300
R96 Asma 502 491 11 202
243
R97 Febre dos fenos / rinite alérgica 340 323 17 97
1
R98 Hipervenülação 1 O 1 O
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXV

ANEXO VI
Tl^JO Sexo
Côd. Descrição Tot. M
R99 Outras doenças do ap respiratório 31 25 6 20 11
SOI Dor / sensibilidade dolorosa pele 1 1 O O 1
S02 Prurido / ardor (excl DOS XI6) S 5 O 2 3
SOS Verruga 16 16 O 7 9
S04 Inchaço/massa/tumefação localizad 11 11 O 6 5
S06 Eritema/erupção/exantema localiz. 2 2 O O 2
S07 Eritema/erupç./exant.gercil/generl. 1 1 O 1 O
SOS Outras modificações na cor da pele 2 2 O 1 1
S09 Infec. dedos mãos/pês/paroníquia 5 5 O 4 1
SIO Furúnculo / antraz / celulite local 9 9 O 4 5
Sll Outras infecções localizadas pele 18 18 O 12 6
S12 Picada de Insecto 4 4 O 2 2
SIS Mordedura humana / animal 2 2 O 1 1
S14 Queimadura / escaldâo 11 11 O 6 S
S16 Traumatismo / contusão pele intacta 14 14 O 9 5
S17 Abrasão / arranhão / bolha 1 1 O 1 O
SIS Laceração / ferida aberta 53 53 O 40 13
S20 Calos / calosidades 7 7 O 2 5
S21 Sinais / sintomas da textura da pele 5 5 O 3 2
S23 Calvice / perda de cabelo 31 31 O 8 23
S26 Medo de cancro da pele 1 1 O 1 O
S29 Outros sinais / sintomas da pele 1 1 O O 1
S70 Herpes zoster 45 42 3 16 29
S71 Herpes simplex (excl F85 X90 Y72) 27 26 1 11 16
S72 E^cablose / outras acaríases 22 21 1 7 15
S7S Pediculose/Out. infestação cutânea 7 7 O 2 5
S74 Dermatofitoses 107 107 o 54 53
S75 Monilíase/candidía. (excl X72 Y75) 7 7 o 2 5
S76 Erisipela/out.doença infecc. pele 47 45 2 20 27
S77 Neoplasia maligna da pele 45 43 2 17 28
LXVI A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
S7S Lipoma 28 28 0 14 14
S79 Outra neoplasia benigna da pele 30 24 6 8 22
SSO Outra / neopleisia da pele NE 5 4 1 2 3
S81 Hemangioma / linfangioma 3 3 0 1 2
S82 Vevos / sinais de came 11 11 0 3 8
SSS Outras malformações congênitas 3 3 0 0 3
SS4 Impetigo 5 5 0 1 4
SSS Quisto pilonidal / fistula 22 21 1 9 13
S86 Dermatite seborreica 55 54 1 26 29
S87 Dermatite / eczema atópico 81 75 6 31 50
SSS Dermatite contacto / outros eczemas 141 132 9 65 76
S89 Eritema das fraldas 7 7 0 4 3
S90 Piüríase rosada 6 6 0 1 5
S91 Ps orlas e 96 98 3 46 50
S92 Desidrose/out doen.glánd. sudoríp. 12 12 0 2 10
S93 Quisto set)ãceo 21 20 1 9 12
S94 Unha encravada/out.doenças unhas 51 49 2 17 34
S96 Acne 116 115 1 45 71
S97 Ulcera crônica pele (incl varicosa) 77 63 14 35 42
S98 Urtlcária 44 44 0 16 28
S99 Out.doen.pele/tecido cel. subcutãn. 44 41 3 19 25
TOl Sede excessiva 1 1 0 0 1
T02 Apetite excessivo 1 1 0 0 1
TOS Perda de apetite 16 16 0 6 10
T04 Prob. alimentares criança (excl P l l ) 4 4 0 3
TOS Prob. alimentares adulto (excl T06) 1 1 0 0
T06 Anorexia nervosa com / sem bulimia 6 3 3 5
T07 Aumento de peso 2 2 0 1
TOS Perda de peso 23 23 0 11 12
TIO Desenvolvimento insuficiente 27 27 0 20 7
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXVII

ANEXO VI
Tipo Sexo
Côd. Descrição Tot. 1 M

Tll Desidratação 5 5 O 2 3
TIS Quisto / meissa tiroideia 40 38 2 2 38
T27 Medo out doen. endóc. metab.nutric. 5 5 O 2 3
T29 O u t s i n a i s / s i n t endóc. metab.nutric. 3 1 2 2 1
TSl Ex. médico/avaliação s a ú d e / p a r c i a l 1 1 O O 1
TS9 Outros procedimentos terapêuticos 6 6 O 2 4
T70 Doen. infecc. endócrinas metaból. 6 4 2 2 4
T71 Neoplasia maligna d a tiróide S 5 O O 5
T72 Neoplasia benigna d a tiróide 10 9 1 O 10
T7S Quisto do canal üroglosso 1 1 O O 1
TSO O u t r a s malformações congênitas 4 4 O O 4
TSl Bócio (excl TSS T86) 109 107 2 3 106
T82 Obesidade flMC >=30) 1172 1141 31 323 849
TSS Excesso de peso (IMC <S0) 110 110 O 35 75
TSS Hipertiroidismo / tirotoxicose 51 49 2 1 50
TS6 Hlpotiroidismo / mlxedema 69 68 1 1 68
TS7 Hipogllcêmia 4 4 O 1 S
TSS Glicosúria de c a u s a renal 22 22 O 11 11
T90 Diabetes mellitus 1269 1264 5 531 738
T91 Déflce v i t a m i n a s / o u t alt. nutric. 2 2 O O 2
T92 Gota 346 331 15 251 95
T93 Alterações do metabolismo lipídico 1254 1237 17 492 762
T99 O u t doen. endrin.metabôl nutricion. 154 144 10 95 59
UOl Dor ao u r i n a r / disúria 4 4 O 3 1
U02 Freqüência / urgência miccional 2 2 O O 2
U04 Incontinência u r i n a r i a (excl PI2) 54 54 O 7 47
UOS Outros problemas com a micção 3 O 3 1 2
U06 Sangue n a u r i n a 25 25 O 10 15
U14 Sinais / s i n t o m a s dos rins 40 12 28 15 25
U29 Out. s i n a i s / s i n t o m a s do a p . urinário 2 2 O O 2
LXVIII A BIBDIGINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tip)0 Sexo
USS Cate te / i n t u b a ç . / dilataç. / ins t r u m e n . 2 2 0 2 0
U59 Outros procedimentos terapêuticos 3 3 0 2 1
U70 Pielonefrite / pielite a g u d a 16 8 8 5 11
U71 Cistite / o u t r a infecçâo urinaria NE 539 389 150 102 437
U72 Uretrite inespecíflca 4 4 0 3 1
U7S Meoplasia maligna do rim 13 13 0 6 7
U76 Neoplasia maligna d a bexiga 20 19 1 12 8
U7S Neoplasia benigna do a p . urinário 6 6 0 4 2
U79 Outra / neoplasia NE 1 1 0 1 0
USO Lesões t r a u m á t i c a s 2 2 0 0 2
USS Malformações congén.tracto u r i n a r . 104 97 7 45 59
USS Glomerulonefrite / nefrose 28 21 7 13 15
U9S Cálculo urinário todos tipos / local 516 361 155 243 273
U98 Análise de u r i n a a n o r m a l NE 23 22 1 9 14
U99 O u t r a s doenças do a p . urináirio 144 140 4 57 87
WOl Quest. sobre a gravidez (excl W02) 1 1 0 0 1
W02 Medo de estar grávida 3 3 0 0 3
W03 Hemorragia a n t e s do parto 1 1 0 0 1
W05 Vômitos / n á u s e a s d a gravidez 1 1 0 0 1
W12 P l a n e a m e n t o familiar / DIU 2 2 0 0 2
WIS Queixas de infertilldade 30 28 2 4 26
W19 Sinais / s i n t o m a s d a lactação 1 1 0 0 1
W27 Medo complicações gravidez / parto 2 2 0 0 2
W29 O u t s i n . / s i n t g r a v . / p a r t o / p i . familiar 5 5 0 0 5
W70 Infec. p u e r p e r a l / e n d o m e t r i t e / s e p s i s 1 1 0 0 1
W71 Outros processos infecciosos 1 1 0 0 1
W7S Neoplasias b e n i g n a s 1 1 0 0 1
W77 O u t r a s alterações n ã o obstétricas 1 1 0 0 1
W7S Gravidez confirmada 33 33 0 0 33
W79 Gravidez n ã o desejada confirmada 11 11 0 0 11
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXK

ANEXO VI
Tipo Sexo

WSO Gravidez ectópica 1 O 1 O 1
W81 Toxémla / pré-eclãmpsia 4 O 4 O 4
W82 Aborto e s p o n t â n e o 12 10 2 O 12
WSS Aborto provocado 13 6 7 O 13
W84 Gravidez de alto risco 28 28 O O 28
W90 Parto normal recém -nascido vivo 1 1 O O 1
W91 Pcirto norm. r e c é m - n a s c . n a d o morto 2 1 1 O 2
W92 Parto compile.recém-nasc. n a d o vivo 1 1 O O 1
W94 Mastite puerperal 4 4 o O 4
W99 Out. alt. gravidez / peirto / puerpério 8 8 o O 8
XOl Dor genital 1 1 o o 1
X02 M e n s t r u a ç ã o dolorosa 76 75 1 o 76
X04 Relaçào sexual dolorosa / difícil 19 19 o o 19
XOS Menstruação escassa / a u s e n t e 30 30 o o 30
X06 Menstruação excessiva 21 19 2 o 21
X07 Menstruação irregular / freqüente 36 35 1 o 36
XOS Hemorragia i n t e r m e n s t n a a l 21 19 2 o 21
X09 Sintomas pré-menstrucds 1 1 O o 1
XI1 Sinais / sintomas d a m e n o p a u s a 98 98 O o 98
X12 Hemorragia p ó s - m e n o p a u s a 6 6 O o 6
X13 Hemorragia pós-coito 1 1 O o 1
X14 Secreção vaginal 42 37 5 o 42
XIS Outros sinais / s i n t o m a s d a vagina 3 2 1 o 3
X16 Sinais / s i n t o m a s d a vulva 2 2 O o 2
XI7 Sinais / s i n t o m a s d a pélvis 4 4 O o 4
XIS Dor n a m a m a 9 9 O o 9
X19 Tumefacção / m a s s a / nódulo m a m a 115 113 2 o 115
X20 Sinais / s i n t o m a s do mamilo 1 1 O o 1
X21 Outros sinais / sintomas da mEima 13 13 O o 13
X25 Medo de Ccmcro genital 3 3 O o 3
LXX A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
X26 Medo de cancro m a m á r i o 7 7 O O 7
X27 Medo de out. doença genltal / m a m a 1 1 O O 1
X29 O u t . s i n a i s / s i n t . ap.genltal feminino 4 4 O o 4
XS9 Outros procedimentos terapêuticos 1 1 O o 1
X70 Sífills genital feminina 10 1 9 o 10
X71 Gonorrela genital feminina 3 2 1 o 3
Candidíase urogenital confirmada 63 60 3 o 63
X72
8 8 8
X73 Tricomoníase urogenital confirmado O o
22 20 22
X74 Doença inflamatória pélvica 2 o
18 18 18
X75 Neoplasia maligna do colo O o
109 106 109
X76 Neoplasia maligna d a m a m a 3 o
44 43 44
X77 O u t r a s neoplasias malignas 1 o
251 242 251
X7S Fibroma / mioma (útero / colo) 9 o
68 63 68
X79 Neoplasia benigna m a m a (excl XSS)
30 27
5 o
30
X80 Out. neopl. benigna genltal feminina
7 6
S o
7
XSl Outras / neoplasias NE
25 21
1 o
25
XSS Malformações c o n g ê n i t a s 4 o
76 74 76
XS4 Vaginite / vulvite NE 2 o
80 68 80
XSS Cervicite / outras doenças do colo 12 o
14 14 14
XS6 Citologia exfoUativa a n o r m a l O o
63 61 63
X87 Prolapso uterovaginal 2 o
210 209 210
XSS Mastopatia flbroquística 1 o
6 6 6
X89 Síndrome de t e n s ã o p r é - m e n s t r u a l O o
5 4 5
X90 Herpes genital 1 o
10 9 10
X91 Condiloma a c u m l n a d o 1 o
26 25 26
X99 O u t r a s doenças a p . genital feminino 1 o
1 1 O
Y02 Dor no escroto / testículos O 1
1 1 O
Y04 Outros sinais / sintomas do pénis O 1
1 1 O
YOS Sinais/sintom. escroto/testículos O 1
6 6 O
Y06 Sinais / s i n t o m a s d a p r ó s t a t a O 6
20 20 O
Y07 S i n a i s / s i n t . potência (excl P07 POS) O 20
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXXI

ANEXO W
Tipo Sexo
YOS Out sinais/sint disf sex. (exP07P06) 9 8 1 9 0
YIO Infertilldade / subfertilidade 4 3 1 4 0
Y2S Medo de doença venérea 1 1 0 1 0
Y29 Out sinais/sint. ap.reprodutor masc. 1 1 0 1 0
Y70 Sífilis genital masculina 10 1 9 10 0
Y71 Gonorrela genital masculina 7 6 1 7 0
Y72 Herpes genital 10 8 2 10 0
Y7S Prostatite / vesiculite seminal 3 3 0 3 0
Y74 Orquite / epididimite 8 7 1 8 0
Y75 Balanite 10 9 1 10 0
Y76 Condiloma acuminado 2 2 0 2 0
Y77 Neoplasia maligna da próstata 23 23 0 23 0
Y7S Out neoplas.malignas genitals masc. 6 6 0 6 0
Y79 Neoplasia benigna genital masc. 51 51 0 51 0
YSO Lesões traumáticas 1 1 0 1 0
YSl Fimose / prepúcio redundante 31 31 0 31 0
Y82 Hipospádias 3 3 0 3 0
YSS Testículo não descido/criptorquidia 6 5 1 6 0
YS4 Outras malformações congênitas 3 3 0 3 0
YSS Hipertrofia prostática benigna 330 326 4 330 0
Y86 Hidrocelo 19 16 3 19 0
Y99 Out.doenç. ap. genital masc./mama 11 9 2 11 0
ZOl Pobreza / problemas econômicos 60 60 0 12 48
Z02 Problema de água e alimentos 1 1 0 0 1
ZOS Problema de habitação / vizinhança 46 46 0 16 30
Z04 Prob. sist. sôcio-cultural/migração 18 18 0 7 11
ZOS Problema com condições de trabalho 53 51 2 25 28
Z06 Problema de desemprego 24 24 0 12 12
Z07 Problema com a educação 10 10 0 4 6
ZOS Prob. com a seg. social/previdência 1 1 0 1 0
Z09 Problema legal / policial 12 11 1 7 5
Zll Problema com o estar doente 9 9 0 4 5
LXXII A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR

ANEXOS
Tipo Sexo
Z12 Prob. de relacionamento de cased 123 121 2 24 99
ZIS Prob. com comportamento parceiro 42 41 1 3 39
Z14 Problema por doença do parceiro 42 42 0 10 32
ZIS Perda / morte do parceiro 62 62 0 15 47
Z16 Prob. de relacionamento com filho 67 65 2 11 56
Z18 Problema por doença de fllho 52 52 0 10 42
Z19 Perda / morte de filho 17 16 1 4 13
Z20 P r o b . r e l a c i o n a m . p a i s / o u t familiar. 62 62 0 22 40
Z21 Prob com comportam p a i s / o u t famil. 31 31 0 5 26
Z22 Prob.por doença dos p a i s / o u t famil. 38 37 1 12 26
Z23 P e r d a / m o r t e dos p a i s / o u t r o s famil. 29 27 2 13 16
Z24 Prob. de relacionamento com amigos 3 3 0 1 2
Z2S Problema por acto violento / nocivo 10 10 0 3 7
Z27 Medo de u m problema social 2 2 0 0 2
Z28 Limitação funcional / incapacidade 4 4 0 2 2
Z29 Outros problemas sociais NE 41 38 3 13 28
Totais 50357 4515E) 3523 1744(D 32917
A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR LXXIII

ANEXOS
ANEXO VII
Problemas de saúde
Freqüências
Côd. Descrição Simples QmuL
KS6 Hipertensão n ã o complicada 3866 7.68 7.68

L84 Osteoartroses d a coluna 3593 714 14.81
A97 Sem doença 1679 ass 18.15
P 7 4 Alterações ansiosas / estado ansioso 1587 3.15 21.30
P76 Perturbações depressivas 1570 3.12 24.42
T 9 0 Diabetes mellitus 1269 2.52 26.94
T 9 3 Alterações do metabolismo lipídico 1254 2.49 29.43
L91 O u t r a s osteoartroses / estados afins 1226 2.43 31.86
T82 Obesidade (IMC >=30) 1172 2.33 34.19
K9S Veias vEiricosas p e r n a s (excl S97) 1167 2.32 36.51
K76 Cardiopatia isquémica crônica / o u t r a s 797 1.58 38.09
LSS Deformações adquiridas d a c o l u n a 741 1.47 41.13
RSO Gripe (comprovada) sem p n e u m o n i a 698 1.39 42.51
L9S Osteoporose 671 1.33 43.84
A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR LXXV

ANEXO VII
•Freqüências
Cód. Descrição Simples Cumul.

DSS Ulcera duodenal 593 1.18 46.27
D87 Alterações funcionais do estômago / gastrite 582 1.16 47.42
U71 Cistite / outra infecçâo urinaria NE 539 1.07 48.49
U95 Cálculo urinário todos tipos / local 516 1.02 49.52
R96 Asma 502 1.00 50.52
D93 Sindrome do cólon irritável 497 0.99 51.50
PIS Abuso crônico de álcool 475 0.94 52.45
LS6 Lesão discai lombar / irradiação 456 0.91 53.35
P17 Abuso de tabaco 456 0.91 54.26
D98 Colecistite / colelitíase 433 0.86 55.12
R76 Amigdalite aguda 428 0.85 55.97
R70 Tuberculose respiratória (excl A70) 420 0.83 56.80
K96 Hemorrôldas 413 0.82 57.62
K87 Hipertensão com envolvimento de órgão alvo 411 0.82 58.44
R74 Infecçâo vias respiratórias superiores 370 0.73 59.17
LSS Síndromes da coluna cervlcal 368 0.73 59.90
K77 Insuficiência cardíaca 352 0.70 60.60
T92 Gota 346 0.69 61.29
R97 Febre dos fenos / rinite alérgica 340 0.68 61.96
R91 Bronquite crônica / bronquiectasias 339 0.67 62.64
DS6 Outras úlceras pépticas 334 0.66 63.30
F92 Catarata 331 0.66 63.96
YSS Hipertrofia prostática benigna 330 0.66 64.61
D82 Doença dos dentes / gengivas 326 0.65 65.26
K74 Angina de peito 321 0.64 65.90
N89 Enxaqueca 301 0.60 66.50
D12 Obstipação 276 0.55 67.04
LXXVl A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências
Cód. Descrição Simples QmuL

F91 Erros de refracção 268 0.53 67.58
KS4 O u t r a s doenças cardíacas 265 0.53 68.10
R7S Slnusite a g u d a / crônica 264 0.52 68.63
D97 Cirrose / outras doenças hepáticas 262 0.52 69.15
NSS Epllepsia todos os tipos 253 0.50 69.65
X78 Fibroma / mioma (útero / colo) 251 0.50 70.15
L89 Osteoartrose d a a n c a 248 0.49 70.64
D90 Hérnia do hiato / diafragmática 246 0.49 71.13
XSS M a s t o p a t i a flbroquística 210 0.42 71.55
BS2 O u t r a s anemias NE 197 0.39 71.94
D84 Doença do esôfago 180 0.36 72.29
L9S Deformações adquiridas dos m e m b r o s 175 0.35 72.64
L92 Síndrome do ombro doloroso 171 0.34 72.98
R9S Enfisema / DPCO 170 0.34 73.32
DS9 Hérnia inguinal 166 O.SS 73.65
K7S Fibrilhação auricular / fiutter 155 0.31 73.96
T99 O u t doenças endócrinas metab. nutricionais 154 0.31 74.26
R78 Bronquite a g u d a / bronquíolite 153 0.30 74.57
L81 O u t r a s lesões traumáticas 151 0.30 74.87
D99 O u t r a s doenças aparelho digestivo 150 0.30 75.16
H86 Surdez todos os graus NE 150 0.30 75.46
F 9 3 Glaucoma 148 0.29 75.76
U99 O u t r a s doenças do ap. urinário 144 0.29 76.04
SSS Dermatite contacto / outros eczemas 141 0.28 76.32
K75 Enfarte agudo do miocárdio 139 0.28 76.60
BSO Anemia por deficiência de ferro 138 0.27 76.87
D92 Doença diverticular 138 0.27 77.15
A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR LXXVII

ANEXO VII
•Freqüências
Cód. Descrição Simples Clmul.
K92 O u t . o b s t r u ç ã o a r t e r i a l / d o e n ç a vascular perif 133 0.26 77.41

NOl Cefaleia (excl N02 N89 R09) 133 0.26 77.67
RSl Pneumonia 130 0.26 77.93
Z12 Problema d e relacionamento de casal 123 0.24 78.18
KSO Batimentos ectôpicos todos tipos 118 0.23 78.41
S96 Acne 116 0.23 78.64
D70 Diarréia infecciosa / disenteria 115 0.23 78.87
HS4 P r e s b i a c u s i a 115 0.23 79.10
LSS Artrite reumatóide / estados afins 115 0.23 79.33
L99 O u t r a s doenças musculo-esquelêticas 115 0.23 79.55
X19 Tumefacção / m a s s a / nôdulo da m a m a 115 0.23 79.78
D91 O u t r a s h é r n i a s abdominais 114 0.23 80.01
P06 Perturbação do sono / insónia 113 0.22 80.23
TSS Excesso de peso (IMC <30) 110 0.22 80.45
TSl Bócio (excl TSS T86) 109 0.22 80.67
X76 Neoplasia maligna d a m a m a 109 0.22 80.88
NS7 P a r k i n s o n i s m o / paralisia agitante 108 0.21 81.10
P19 Abuso de droga 108 0.21 81.31
S74 Dermatofitoses 107 0.21 81.53
KS9 I s q u é m i a cerebral transitória 105 0.21 81.73
USS Malformações congênitas tracto urinário 104 0.21 81.94
KSS Doença valvular não r e u m á ü c a NE 103 0.20 82.15
K94 Flebite / tromboflebite 103 0.20 82.35
H71 O ü t e média a g u d a / miringite 102 0.20 82.55
L82 Malformações congênitas 99 0.20 82.75
XI1 Sinais / s i n t o m a s d a m e n o p a u s a 98 0.19 82.94
H82 S í n d r o m e s vertiginosos 96 0.19 83.13
LXXVIIl A BIEDICINA GERAL E FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências
Cód. Descrição Simples CLmuL

S91 Psoriase 96 0.19 83.33
F 9 4 Cegueira todos os graus / tipos 94 0.19 83.51
N29 O u t r o s sinais / sintomas do sistema nervoso 92 0.18 83.69
LOS Sinais / s i n t o m a s lombares s e m irradiação 91 0.18 83.88
KSS TA alta (excl KS6 K87) 84 0.17 84.04
S87 Dermatite / eczema atópico 81 0.16 84.20
XSS Cervicite / o u t r a s doenças do colo 80 0.16 84.36
D72 Hepatite viral 79 0.16 84.52
KSS Hipotensão postural 79 0.16 84.68
P70 Demência senil / Alzheimer 77 0.15 84.83
S97 Ulcera crônica pele (incl varicosa) 77 0.15 84.98
FSS R e t l n o p a t i a 76 0.15 85.13
X02 M e n s t r u a ç ã o dolorosa 76 0.15 85.28
XS4 Vaginite / vulvite NE 76 0.15 85.43
FOS Outros sinais / sintomas visuais (excl F94) 75 0.15 85.58
B86 O u t r a s alterações hematolôgicas 73 0.14 85.73
N79 T r a u m a t i s m o crcinicmo / lesão i n t r a c r a n i a n a 71 0.14 85.87
TS6 Hlpotiroidismo / mixedema 69 0.14 86.01
A82 Efeito tardio de t r a u m a t i s m o 68 0.14 86.14
K91 Aterosclerose excl coração / cérebro 68 0.14 86.28
X79 Neoplasia benigna d a m a m a (excl XSS) 68 0.14 86.41
PSS Atraso m e n t a l 67 0.13 86.54
Z16 P r o b l e m a de relacionamento com fllho 67 0.13 86.68
H02 T r a n s t o r n o s audição (excl H84-S6) ©4 0.13 86.93
X72 C a n d i d í a s e urogenital conflrmada 63 0.13 87.06
X87 Prolapso uterovaginal 63 0.13 87.18
A BIEDICINA GBRAL E FAMILIAR LXXK

ANEXO VII
.Freqüências
Côd. Descrição Simples Omul.

ASS Efeito adverso de fármaco em dose correcta 62 0.12 87.31
P75 Alterações histéricas / hipocondríacas 62 0.12 87.43
ZIS Perda / morte do parceiro 62 0.12 87.55
Z20 Prob. de relacionamento pais/out. familiares 62 0.12 87.68
A12 Alergia / reacção alérgica NE 61 0.12 87.80
D75 Neoplasia maligna cólon / recto 61 0.12 87.92
N17 Vertigem / tontura (excl HS2) 61 0.12 88.04
ZOl Pobreza / problemas econômicos 60 0.12 88.16
P73 Psicoses afectivas 57 0.11 88.27
A78 Outras doenças infecciosas NE 56 0.11 88.38
F71 Conjuntivite alérgica 56 0.11 88.49
K99 Outras doenças aparelho circulatório 55 0.11 88.60
S86 Dermatite seborreica 55 0.11 88.71
K71 Febre reumática / doença cardíaca 54 0.11 88.82
U04 Incontinência urinaria (excl PI2) 54 0.11 88.93
SIS Laceração / ferida aberta 53 0.11 89.03
ZOS Problema com condições de trabalho 53 0.11 89.14
Z18 Problema por doença de filho 52 0.10 89.24
D95 Fissura anal / abcesso perianal (excl SSS) 51 0.10 89.34
KSl Sopro cardíaco NE 51 0.10 89.44
L76 Outras fracturas 51 0.10 89.54
S94 Unha encravada / outras doenças unhas 51 0.10 89.65
TSS Hipertiroidismo / tirotoxicose 51 0.10 89.75
Y79 Neoplasia benigna genital masculina 51 0.10 89.85
HSS Otoesclerose 50 0.10 89.95
N94 Outras neuropatias periféricas 50 0.10 90.05
HSl Cerúmen em excesso 48 0.10 90.14
LXXX
A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR
ANEXOS
Freqüências

R90 Hipertrofia/infec. crônica a m í g d / a d e n o i d e s 48 0.10 90.24
N93 Síndrome do canal cárpico 47 0.09 90.33
S76 Erisipela / o u t r a doença infecciosa pele 47 0.09 90.42
ZOS Problema de h a b i t a ç ã o / vizinhança 46 0.09 90.52
A72 Varicela 45 0.09 90.61
N02 Cefaleia de tensão 45 0.09 90.69
P79 Outros t r a n s t o r n o s neuróticos 45 0.09 90.78
S70 Herpes zoster 45 0.09 90.87
S77 Neoplasia maligna d a pele 45 0.09 90.96
S9S U r t l c á r i a 44 0.09 91.05
S99 Out. doenças pele/tecido celular subcutãneo 44 0.09 91.14
X77 O u t r a s neoplasias malignas 44 0.09 91.22
L74 Fractura ossos d a mão / pé 43 0.09 91.31
X14 Secreção vaginal 42 0.08 91.39
Z I S Problema com c o m p o r t a m e n t o do parceiro 42 0.08 91.48
Z14 Problema por doença do parceiro 42 0.08 91.56
P24 Problemas específicos de aprendizagem 41 0.08 91.64
Z29 Outros problemas sociais NE 41 0.08 91.72
F9S E s t r a b l s m o 40 0.08 91.80
TIS Quisto / m a s s a tiroideia 40 0.08 91.88
U14 Sinais / s i n t o m a s dos rins 40 0.08 91.96
DOS Flatulência / dor gases / aerofagia 38 0.08 92.04
F70 Conjuntivite infecciosa 38 0.08 92.11
Z22 Prob. por doença dos p a i s / o u t r o s familiares 38 0.08 92.19
A04 Debilidade / fadiga / mal estar / cansaço 37 0.07 92.26
N91 Paralisia facial / de Bell 36 0.07 92.33
X07 M e n s t r u a ç ã o irregular / freqüente 36 0.07 92.40
A BIEDICINA GBRAL B FAMIUAR LXXXI

ANEXO VII
FYequèncias
Cód. Descrição Simples Cunul.

D94 Enterite crônica / colite ulcerosa 35 0.07 92.47
L20 S i n a i s / s i n t o m a s múltiplos articulações NE 35 0.07 92.54
B79 O u t r a s malformações congênitas 34 0.07 92.61
N99 O u t r a s doenças do sistema nervoso 34 0.07 92.68
P 7 7 Tentativa de suicídio 34 0.07 92.75
D73 Presumível infecçâo digestiva 33 0.07 92.81
W78 Gravidez conflrmada 33 0.07 92.88
H74 Otite média crônica / outras infecções 32 0.06 92.94
L87 Quisto sinovial articular / tendão 32 0.06 93.00
P72 Esquizofrenia todos os tipos 32 0.06 93.07
H70 Otite externa 31 0.06 93.13
R99 O u t r a s doenças do ap respiratório 31 0.06 93.19
S2S Calvice / perda de cabelo 31 0.06 93.25
YSl Fimose / prepúcio redundante 31 0.06 93.31
Z21 Prob. com comportament. pais/out.familiares 31 0.06 93.38
DOl Dor abdominal generalizada / eólicas 30 0.06 93.43
L73 F r a c t u r a tíbia / perônio 30 0.06 93.49
S79 O u t r a neoplasia benigna da pele 30 0.06 93.55
W15 Queixas de infertilldade 30 0.06 93.61
XOS Menstruação escassa / ausente 30 0.06 93.67
XSO O u t r a neoplasia benigna genital feminina 30 0.06 93.73
A70 Tuberculose generalizada (excl R70) 29 0.06 93.79
A99 O u t r a s doenças gerais / inespecíficas 29 0.06 93.85
N19 Alterações da fala 29 0.06 93.91
Z23 Perda / morte dos pais / outros familiares 29 0.06 93.96
D74 Neoplasia maligna do estômago 28 0.06 94.02
R77 Laringite / traqueíte aguda / crupe 28 0.06 94.07
LXXXII
A MEDICINA GERAL E FABOLIAR
ANEXOS
Freqüências
Cód. Descrição Simpl es QxnuL
S7S Lipoma 28 0.06 94.13

USS Glomerulonefrite / nefrose 28 0.06 94.19
W84 Gravidez de alto risco 28 0.06 94.24
S71 Herpes simplex (excl FSS X90 Y72) 27 O.OS 94.29
TIO Desenvolvimento insuficiente 27 0.05 94.35
K79 T a q u i c a r d i a paroxística 26 0.05 94.40
X99 O u t r a s doenças a p . genital feminino 26 0.05 94.45
L77 Entorse / distensâo do tornozelo 25 0.05 94.50
LSO Luxação 25 0.05 94.55
U06 Sangue n a urina 25 0.05 94.60
XSS Malformações congênitas 25 0.05 94.65
A73 Malária / paludismo 24 0.05 94.70
Z06 Problema de desemprego 24 0.05 94.75
D22 Vermes / oxiuros / outros parasitas 23 0.05 94.79
R84 Neopl. maligna t r a q u e i a / b r õ n q u i o s / p u l m ã o 23 0.05 94.84
TOS Perda de peso 23 0.05 94.88
U9S Análise de u r i n a a n o r m a l NE 23 0.05 94.93
Y77 Neoplasia maligna d a p r ó s t a t a 23 0.05 94.97
AOS Febre 22 0.04 95.02
BSS E x a m e de s a n g u e a n o r m a l inexplicável 22 0.04 95.06
D16 Hemorragia rectal 22 0.04 95.10
L7S F r a c t u r a fêmur 22 0.04 95.15
ROS Tosse 22 0.04 95.19
S72 Escabiose / outras acaríases 22 0.04 95.24
SSS Quisto pilonidal / fístula 22 0.04 95.28
TSS Glicosúría de c a u s a renal 22 0.04 95.32
X74 D o e n ç a infiamatória pélvica 22 0.04 95.37
A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR LXXXIII

ANEXO VII
Freqüências
Cód. Descrição Simples Qmul.
F99 O u t r a s doenças dos olhos / anexos 21 0.04 95.41

L28 Limitação funcional / incapacidade 21 0.04 95.45
L70 Infecções 21 0.04 95.49
L72 F r a c t u r a rádio / cúbito 21 0.04 95.53
S93 Quisto sebáceo 21 0.04 95.58
X06 M e n s t r u a ç ã o excessiva 21 0.04 95.62
XOS Hemorragia i n t e r m e n s t r u a l 21 0.04 95.66
Dll Diarréia 20 0.04 95.70
DSl Medformações congênitas 20 0.04 95.74
LOl Sinais / s i n t o m a s do pescoço excl cefaleia 20 0.04 95.78
LIS Sinais / s i n t o m a s do joelho 20 0.04 95.82
U76 Neoplasia maligna da bexiga 20 0.04 95.86
Y07 Sinais / s i n t o m a s potência (excl P07 POS) 20 0.04 95.90
A87 Complicações de tratamento méd/cirúrgico 19 0.04 95.94
A90 Múltiplas malformações congênitas 19 0.04 95.97
F 7 3 Out.infecções/inflam. dos olhos (excl herpes) 19 0.04 96.01
X04 Relação sexual dolorosa / difícil 19 0.04 96.05
YS6 Hidrocelo 19 0.04 96.09
B90 Infecçâo VIH (SIDA / SRA) 18 0.04 96.12
D14 Hematemese 18 0.04 96.16
L02 Sinais / sintomas d a região dorsal 18 0.04 96.19
P71 O u t r a s psicoses orgânicas 18 0.04 96.23
R9S D e r r a m e pleural NE 18 0.04 96.26
Sll O u t r a s infecções localizadas pele 18 0.04 96.30
X75 Neoplasia maligna do colo 18 0.04 96.34
Z04 Problema s i s t e m a sôcio-cultural / migração 18 0.04 96.37
A2S Limitação de função / incapacidade NE 17 0.03 96.41
LXXXIV A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências
AS9 Efeito de prótese 17 0.03 96.44

DOS Azla / pirose 17 0.03 96.47
KS4 Sutura / gesso / prótese 17 0.03 96.51
P12 Enurese (excl U04) 17 0.03 96.54
P 7 8 Neurastenia / ergastenia 17 0.03 96.57
Z19 Perda / morte de filho 17 0.03 96.61
HOS Acufenos / ruído / zumbidos / assobio 16 0.03 96.64
K7S Malformação congênita c o r a ç ã o / a p . c i r c u l a i . 16 0.03 96.67
R06 Epistaxis / hemorragia n a s a l 16 0.03 96.70
SOS Verruga 16 0.03 96.74
TOS Perda de apetite 16 0.03 96.77
U70 Pielonefrite / pielite a g u d a 16 0.03 96.80
FS2 Descolamento d a retlna 15 0.03 96.83
N06 O u t alt. sensib./movim. involunt. a n o r m a i s 15 0.03 96.86
A77 O u t r a s doenças virais NE 14 0.03 96.89
L04 Sinais / s i n t o m a s do tórax 14 0.03 96.91
L9S Síndrome do cotovelo do tenista 14 0.03 96.94
S 1 6 T r a u m a t i s m o / contusão pele intacta 14 0.03 96.97
X86 Citologia exfoliaüva a n o r m a l 14 0.03 97.00
D77 Outro t u m o r maligno NE 13 0.03 97.02
K28 Limitação funcional / incapacidade 13 0.03 97.05
KS2 Doença p u l m o n a r Ccirdíaca 13 0.03 97.07
L79 E n t o r s e / distensâo outra articulação 13 0.03 97.10
NOS Formigueiros pés, dedos mãos / pés 13 0.03 97.13
P29 O u t r o s sinais / sintomas psicológicos 13 0.03 97.15
U7S Neoplasia maligna do rim 13 0.03 97.18
WSS Aborto provocado 13 0.03 97.20
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXXXV

ANEXO Vlí
Freqüências
Côd. Descrição Simples Qmul.
X21 Outros sinais / sintomas da m a m a 13 0.03 97.23

A26 Medo de cancro NE 12 0.02 97.25
B02 Gãngllo(s) linfãtico a u m e n t a d o 12 0.02 97.28
B73 Leucemia 12 0.02 97.30
B78 A n e m i a s hemolíticas hereditárias 12 0.02 97.33
BSS P ú r p u r a / c o a g u l o p a t i a s / p l a q u e t a s a n o r m a i s 12 0.02 97.35
H85 Lesão acústica / surdez por ruído 12 0.02 97.37
LIS Dor musculcir / fibrosite / mialgia 12 0.02 97.40
L71 Neoplasias 12 0.02 97.42
N07 Convulsões / crises convulsivas 12 0.02 97.44
NS6 Esclerose múltipla 12 0.02 97.47
RS2 Pleurisia todos tipos (excl R70) 12 0.02 97.49
RSS O u t r a neoplasia maligna 12 0.02 97.52
S92 D e s i d r o s e / o u t . d o e n ç a s glândula sudoriparas 12 0.02 97.54
W82 Aborto e s p o n t â n e o 12 0.02 97.56
Z09 Problema legal / policial 12 0.02 97.59
A06 Desmaio / sincope 11 0.02 97.61
A74 Rubéola 11 0.02 97.63
P99 O u t r a s perturbações mentais / psicológicas 11 0.02 97.65
S04 Inchaço / m a s s a / tumefação localizado 11 0.02 97.67
S14 Queimadura / escaldâo 11 0.02 97.70
SS2 Nevos / sinais de c a m e 11 0.02 97.72
W79 Gravidez n à o desejada confirmada 11 0.02 97.74
Y99 Out. doenças a p . genital masculino / m a m a 11 0.02 97.76
F72 Blefarite / h o r d é o l o / calázio 10 0.02 97.78
KOI Dor a t r i b u í d a a o coração 10 0.02 97.80
L94 Osgood-Schlatter / osteocondroses 10 0.02 97.82
LXXXVI A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências
L96 Lesão a g u d a menisco / ligamento joelho 10 0.02 97.84

NSO O u t r a lesão cabeça sem fractura crânio 10 0.02 97.86
P07 Inibição / perda do desejo sexual 10 0.02 97.88
P20 Alteração d a memória / concentração 10 0.02 97.90
T72 Neoplasia benigna d a tiróide 10 0.02 97.92
X70 Sífilis genital feminina 10 0.02 97.94
X91 Condiloma a c u m i n a d o 10 0.02 97.96
Y70 Sífilis genital m a s c u l i n a 10 0.02 97.98
Y72 Herpes genital 10 0.02 98.00
Y7S B a l a n i t e 10 0.02 98.02
Z07 Problema com a educação 10 0.02 98.04
Z2S Problema por acto violento / nocivo 10 0.02 98.06
F7S C o n t u s ã o / hemorragia olho / órbita 9 0.02 98.08
H72 Otite média serosa / otite serosa 9 0.02 98.10
K07 Tornozelos i n c h a d o s / edema 9 0.02 98.11
L78 Entorse / distensâo do joelho 9 0.02 98.13
N74 Neoplasia maligna 9 0.02 98.15
P I S Abuso de medicamentos 9 0.02 98.17
R23 Sinais / s i n t o m a s d a voz 9 0.02 98.18
SIO F u r ú n c u l o / a n t r a z / celulite local 9 0.02 98.20
XIS Dor n a m a m a 9 0.02 98.22
YOS Out.sinais/sin.disfunção sexual (ex P07 POS) 9 0.02 98.24
Zll Problema com o e s t a r doente 9 0.02 98.26
B72 Doença de Hodgkin 8 0.02 98.27
D76 Neoplasia maligna do p à n c r e a s 8 0.02 98.29
FSS Ulcera c ó m e a (incl herpética) 8 0.02 98.30
LIS Sinais / sintomas d a a n c a 8 0.02 98.32
A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR LXXXVII

ANEXO VII
•Freqüências

L17 Sinais / sintomas dos pés e dedos dos pés 8 0.02 98.34
L97 Afecção i n t e m a crônica do joelho 8 0.02 98.35
POl Sensação ansiedade / nervoso / tensão 8 0.02 98.37
P02 Stress a g u d o / p e r t u r b . situação transitória 8 0.02 98.38
RS9 Malformações c o n g ê n i t a s 8 0.02 98.40
W99 Out. alterações gravidez/parto/puerpêrio 8 0.02 98.42
X73 Tricomoníase urogenital conflrmada 8 0.02 98.43
Y74 Orquite / epididimite 8 0.02 98.45
A27 Medo doutras doenças NE 7 0.01 98.46
AS6 Efeitos tóxicos d o u t r a s s u b s t â n c i a s 7 0.01 98.47
B74 O u t r a s neoplasias malignas 7 0.01 98.49
D06 O u t r a s dores a b d o m i n a i s localizadas 7 0.01 98.50
K24 Medo de u m ataque cardíaco 7 0.01 98.52
K93 Embolia p u l m o n a r 7 0.01 98.53
P9S Outras psicoses NE 7 0.01 98.54
R07 Espirros / congestão nasal / coriza 7 0.01 98.56
RSS O u t r a s infecções aparelho respiratório 7 0.01 98.57
R87 Corpo e s t r a n h o nariz / laringe / b r ô n q u i o 7 0.01 98.59
S20 Calos / calosidades 7 0.01 98.60
S 7 3 Pediculose / o u t r a infestação c u t â n e a 7 0.01 98.61
S7S Moniliase / candidíase (excl X72 Y7S) 7 0.01 98.63
S89 Eritema d a s fraldas 7 0.01 98.64
X26 Medo de cancro m a m á r i o 7 0.01 98.66
XSl Outras / neoplasias NE 7 0.01 98.67
Y71 Gonorrela genital m a s c u l i n a 7 0.01 98.68
A29 Outros sinais / sintomas gerais 6 0.01 98.70
A91 Investigação com r e s u l t a d o a n o r m a l NE 6 0.01 98.71
LXXXVIII A BIEDICINA GERAL E FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

BSl Anemia perniciosa / défice de folatos 6 0.01 98.72
DSS Doença d a boca / língua / lábios 6 0.01 98.73
D96 Hepatomegália 6 0.01 98.74
K04 PEdpitaçôes / sentir b a t i m e n t o cardíaco 6 0.01 98.75
L14 Sinais / sintomas d a coxa e p e m a 6 0.01 98.77
N7S Neoplasia benigna 6 0.01 98.78
N92 Nevralgia do trigêmio 6 0.01 98.79
RS6 Neoplasia benigna 6 0.01 98.80
S90 Pltiriase r o s a d a 6 0.01 98.81
T 0 6 Anorexia nervosa com / sem bulimia 6 0.01 98.83
T59 O u t r o s procedimentos terapêuticos 6 0.01 98.84
T70 Doenças infecciosas endócrinas metabólicas 6 0.01 98.85
U7S Neoplasia benigna do aparelho urináirio 6 0.01 98.86
X12 Hemorragia p ó s - m e n o p a u s a 6 0.01 98.87
X89 Síndrome de tensão p r é - m e n s t r u a l 6 0.01 98.89
Y06 Sinais / s i n t o m a s d a p r ó s t a t a 6 0.01 98.90
Y7S Out. neoplasias malignas genitals m a s c u l i n a s 6 0.01 98.91
YSS Testículo n ã o descido / criptorquidia 6 0.01 98.92
B2S Medo d a SIDA 5 0.01 98.93
D20 Sinais / sintomas da boca / língua / lábios 5 0.01 98.94
D2S Alteração do volume abdominal / d i s t e n s â o 5 0.01 98.95
D7S Neoplasia benigna 5 0.01 98.96
DSS Apendicite 5 0.01 98.97
KOS O u t r a s dores atribuídas apeireUio circulatório 5 0.01 98.98
K70 D o e n ç a s infecciosas a p a r e l h o circulatório 5 0.01 98.99
LOS Sinais / sintomas do ombro 5 0.01 99.00
L12 Sinais / sintomas das mãos e dedos 5 0.01 99.01
A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR LXXXDC

ANEXO VII
. Freqüências
Côd. Descrição Simples Cunii.

L59 Outros procedimentos terapèutícos 5 0.01 99.02
N2S Limitação funcional / incapacidade 5 0.01 99.03
NSS Malformações congênitas 5 0.01 99.04
P 1 6 Abuso agudo de álcool 5 0.01 99.05
P21 Criança hiperactiva / hipercinêtica 5 0.01 99.06
P25 Problemas numa fase da vida do adulto 5 0.01 99.07
R72 Infecçâo estreptocócica orofaringe 5 0.01 99.08
S02 Pmrido / ardor (excl DOS XI6) 5 0.01 99.09
S09 Infecçâo dedos das mãos / pés / paroníquia 5 0.01 99.10
S21 Sinais / sintomas da textura da pele 5 0.01 99.11
SSO Outra / neoplasia da pele NE 5 0.01 99.12
S84 Impetigo 5 0.01 99.13
Tll Desidratação 5 0.01 99.14
T27 Medo out.doença endócrina metab. nutric. 5 0.01 99.15
T71 Neoplasia maligna da tiróide 5 0.01 99.16
W29 Out. sinais/sint. gravidez/parto/pl. familiar 5 0.01 99.17
X90 Herpes genital 5 0.01 99.18
ASO Acidente / lesão traumática NE 4 0.01 99.19
B71 Linfadenite crônica / inespecífica 4 0.01 99.20
B99 Outras doenças do sangue / linfáticos / baço 4 0.01 99.20
DIS Melena / fezes escuras ou pretas 4 0.01 99.21
D71 Parotídite epidêmica / papeira 4 0.01 99.22
DSO Outras lesões traumáticas 4 0.01 99.23
F2S Limitação funcional / incapacidade 4 0.01 99.24
F84 Degenerescência macular 4 0.01 99.24
HSO Malformações congênitas ouvido 4 0.01 99.25
K06 Veias proeminentes 4 0.01 99.26
JC A BIEDICINA GBRAL E FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

K27 Medo de o u t r a s doenças aparelho circulatório 4 0.01 99.27
Lll Sinais / s i n t o m a s do p u n h o 4 0.01 99.28
L29 Out. s i n a i s / s i n t o m a s musculo-esquelético 4 0.01 99.28
N76 Neoplasia NE 4 0.01 99.29
N90 Cefalela de Horton / cluster 4 0.01 99.30
POS Sensação de depressão / tristeza 4 0.01 99.31
P 0 4 S e n s a ç ã o / comportcimento de irritabilidade 4 0.01 99.31
P22 O u t r a s alterações comportamento n a infância 4 0.01 99.32
P2S O u t r a s alterações comportamento adolescente 4 0.01 99.33
R02 Dispnéia / fadiga respiratória 4 0.01 99.34
R27 Medo de o u t r a doença respiratória 4 0.01 99.35
R28 Limitação funcional / incapacidade 4 0.01 99.35
S12 Picada de insecto 4 0.01 99.36
T04 Problemas a l i m e n t a r e s criança (excl P l l ) 4 0.01 99.37
TSO O u t r a s malformações congênitas 4 0.01 99.38
TS7 Hipogllcêmia 4 0.01 99.39
UOl Dor ao u r i n a r / disúria 4 0.01 99.39
U72 Uretrite inespecífica 4 0.01 99.40
WSl Toxémla / pré-eclãmpsia 4 0.01 99.41
W94 Mastite p u e r p e r a l 4 0.01 99.42
X17 Sinais / s i n t o m a s d a pélvis 4 0.01 99.43
X29 O u t r o s sinais / s i n t o m a s a p . genital feminino 4 0.01 99.43
YIO Infertilldade / subfertilidade 4 0.01 99.44
Z2S Limitação funcional / incapacidade 4 0.01 99.45
AOS Deterioração do estado geral 3 0.01 99.46
A76 O u t r a s doenças virais com exantema 3 0.01 99.46
A79 C a r c i n o m a t o s e s (local prim desc) 3 0.01 99.47
A MEDICINA GERAL B FABOLIAR XCl

ANEXO VII
.Freqüências
EX» Náusea 3 0.01 99.47

DIO V ô m i t o 3 0.01 99.48
DIS Ictericia 3 0.01 99.49
DIS Alterações fecais / movimentos intestinais S 0.01 99.49
D19 Süials / sintomas dos dentes / gengivas 3 0.01 99.50
D21 Problemas de deglutição 3 0.01 99.50
D26 Medo de c a n c r o no aparelho digestivo 3 0.01 99.51
F02 Olho vermelho 3 0.01 99.52
FSO O b s t r u ç ã o c a n a l lacrimal infantil 3 0.01 99.52
FSl O u t r a s malformações congênitas do olho 3 0.01 99.53
H78 Lesão superficial do ouvido S 0.01 99.53
H99 O u t r a s doenças ouvido / mastôide 3 0.01 99.54
K59 O u t r o s procedimentos terapêuticos 3 0.01 99.55
LOS Sinais / s i n t o m a s do flanco 3 0.01 99.55
L16 Sinais / s i n t o m a s do tornozelo 3 0.01 99.56
L19 Out. s i n a i s / s i n t o m a s múltiplos/NE m ú s c u l o s 3 0.01 99.56
P09 Problemas por preferências sexueiis 3 0.01 99.57
ROS O u t r o s sinais / sintomas do nariz 3 0.01 99.58
R21 Sinais / s i n t o m a s d a gargeinta S 0.01 99.58
RSS O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 3 0.01 99.59
SSl H e m a n g i o m a / linfangioma 3 0.01 99.59
SSS O u t r a s malformações congênitas 3 0.01 99.60
T29 O u t s i n a i s / s i n t . endócrinos m e t a b . nutricion, 3 0.01 99.60
UOS O u t r o s problemas com a micção 3 0.01 99.61
U59 O u t r o s procedimentos terapêuticos 3 0.01 99.62
WD2 Medo de e s t a r grávida 3 0.01 99.62
XIS Outros sinais / sintomas d a vagina 3 0.01 99.63
XCII A MEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

X25 Medo de cancro genital 3 0.01 99.63
X71 Gonorrela genital feminina 3 0.01 99.64
Y73 Prostatite / vesiculite seminal 3 0.01 99.65
YS2 Hipospádias 3 0.01 99.65
YS4 Outras malformações congênitas 3 0.01 99.66
Z24 Problema de relacionamento com amigos 3 0.01 99.66
A14 Côllca infantil 2 0.00 99.67
A2S Medo da morte 2 0.00 99.67
A69 Outros motivos de consulta NE 2 0.00 99.68
A71 Sarampo 2 0.00 99.68
ASl Politraumatismo / lesão interna 2 0.00 99.68
A84 Intoxicação por agente medicinal 2 0.00 99.69
D24 Massa abdominal NE 2 0.00 99.69
D27 Medo de outras doenças digestivas 2 0.00 99.70
D29 Outros sinais / sintomas digestivos 2 0.00 99.70
F14 Movimentos oculares anormais 2 0.00 99.70
FIS Aparência anormal dos olhos 2 0.00 99.71
F16 Sintomas das páilpebras 2 0.00 99.71
F29 Outros sinais / sintomas oculares 2 0.00 99.72
F76 Corpo estranho ocular 2 0.00 99.72
F79 Outras lesões traumáticas 2 0.00 99.72
H77 Perfuração do timpemo 2 0.00 99.73
KSl Exame médico / avaliação saúde / parcial 2 0.00 99.73
L09 Sinais / sintomas do braço 2 0.00 99.74
LIO Sinais / sintomas do cotovelo 2 0.00 99.74
N70 Poliomielite / outras enteroviroses 2 0.00 99.74
N71 Meningite / encefalite 2 0.00 99.75
A MEDICINA GERAL E FABOLIAR XCIIl

ANEXO V7Í
J^requências
Cód. Descrição Simples Qmii.
N73 O u t r a s infecções do sistema nervoso 2 0.00 99.75

NSl O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 2 0.00 99.76
PIO Gaguejar / balbuciar / tique 2 0.00 99.76
Pll Problema a l i m e n t a r n a c r i a n ç a 2 0.00 99.76
PIS Encoprese 2 0.00 99.77
PSO Alterações d a persoucdidade / caracter 2 0.00 99.77
R24 Hemoptise 2 0.00 99.78
R26 Medo de c a n c r o do aparelho respiratório 2 0.00 99.78
R29 Out. sinais / s i n t o m a s apeirelho respiratório 2 0.00 99.78
R71 Tosse convulsa 2 0.00 99.79
S06 Eritema / erupção / exeintema localizado 2 0.00 99.79
SOS O u t r a s modificações n a cor d a pele 2 0.00 99.80
SIS Mordedura h u m a n a / animal 2 0.00 99.80
T 0 7 Aumento de peso 2 0.00 99.80
T91 Défice v i t a m i n a s / o u t . alterações nutricionais 2 0.00 99.81
U02 Freqüência / urgência miccional 2 0.00 99.81
U29 Outros sinais / sintomas do a p . urinário 2 0.00 99.82
USS Cate terização / i n t u b a ç ã o / dilatação / i n s t r u m . 2 0.00 99.82
USO Lesões t r a u m á t i c a s 2 0.00 99.82
W12 P l a n e a m e n t o familiar / DIU 2 0.00 99.83
W27 Medo complicações gravidez / parto 2 0.00 99.83
W91 Parto n o r m a l recém-nascido n a d o morto 2 0.00 99.84
X16 Sinais / s i n t o m a s d a vulva 2 0.00 99.84
Y76 Condiloma a c u m i n a d o 2 0.00 99.84
Z27 Medo de u m problema social 2 0.00 99.85
A07 Coma 1 0.00 99.85
A09 Problemas de sudorese 1 0.00 99.85
XCIV A BIEDICINA GBRAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências
A17 O u t r o s s i n t o m a s gerais infantis 1 0.00 99.85

A44 Vacinação / medicação preventiva 1 0.00 99.86
ASS Efeito adverso de factores físicos (excl HSS) 1 0.00 99.86
A94 Restcinte morbilidade perinatal 1 0.00 99.86
A96 Morte (excl perinatal) 1 0.00 99.86
B75 Neoplasia benigna NE 1 0.00 99.86
BS4 Glóbulos b r a n c o s a n o r m a i s 1 0.00 99.86
D04 Dor anal / rectal 1 0.00 99.87
DOS Prurido perianal 1 0.00 99.87
D17 Incontinência fecal 1 0.00 99.87
D28 Limitação funcional / incapacidade 1 0.00 99.87
D40 Endoscopia diagnostica 1 0.00 99.87
D57 Medicina física / m a n i p u l a ç ã o 1 0.00 99.88
FIS S e n s a ç õ e s oculares a n o r m a i s 1 0.00 99.88
FS4 Sutura / gesso / prótese 1 0.00 99.88
F59 Outros procedimentos terapêuticos 1 0.00 99.88
F74 Neoplasia do olho / anexos 1 0.00 99.88
HIS Sensação de ouvido tapado 1 0.00 99.89
H27 Medo de doença do ouvido 1 0.00 99.89
H7S Infecçâo d a trompa de E u s t á q u i o 1 0.00 99.89
H75 Neoplasia do ouvido 1 0.00 99.89
H79 O u t r a s lesões t r a u m á t i c a s 1 0.00 99.89
K02 Peso / pressão atribuída coração 1 0.00 99.90
K2S Medo d a hipertensão 1 0.00 99.90
K29 O u t . s i n a i s / s i n t o m a s a p . c i r c u l a t ó r i o / c o r a ç ã o 1 0.00 99.90
KSS Aconselhamento / e s c u t a terapêutica 1 0.00 99.90
L27 Medo o u t r a doença musculo-esquelética 1 0.00 99.90
A BIEDICINA GERAL B FABOLIAR xcv

ANEXO VII
Freqüências

NOS Dor n a face 1 0.00 99.91
N16 O u t r a s alterações sentidos / olfacto / gosto 1 0.00 99.91
NIS Paralisia / debilidade (excl A04) 1 0.00 99.91
N26 Medo de cancro do sistema nervoso 1 0.00 99.91
N27 Medo de o u t r a s doenças neurológicas 1 0.00 99.91
POS Inibição / perda satisfação sexual 1 0.00 99.92
P28 Limitação funcional / incapacidade 1 0.00 99.92
ROS Respiração ruidosa / sibilante 1 0.00 99.92
R09 Sinais / s i n t o m a s dos seios face (incl dor) 1 0.00 99.92
R25 Expectoraçào a n o r m a l / fleuma 1 0.00 99.92
R47 C o n s u l t a do prestador com especialista 1 0.00 99.93
R98 H l p e r v e n t i l a ç â o 1 0.00 99.93
SOI Dor / sensibilidade dolorosa pele 1 0.00 99.93
S07 E r i t e m a / e r u p ç ã o / e x a n t e m a geral/generaliz. 1 0.00 99.93
S17 Abrasão / a r r a n h ã o / bolha 1 0.00 99.93
S26 Medo de cancro da pele 1 0.00 99.94
S29 Outros sinais / sintomas da pele 1 0.00 99.94
TOl Sede excessiva 1 0.00 99.94
T 0 2 Apetite excessivo 1 0.00 99.94
TOS Problemas alimentares adulto (excl T06) 1 0.00 99.94
TSl Exame médico / avaliação s a ú d e / parcial 1 0.00 99.95
T7S Quisto do canal tiroglosso 1 0.00 99.95
U79 Outra / neoplasia NE 1 0.00 99.95
WDl Questões sobre a gravidez (excl W02) 1 0.00 99.95
WD3 Hemorragia a n t e s do p a r t o 1 0.00 99.95
WD5 Vômitos / n á u s e a s d a gravidez 1 0.00 99.96
W19 Sinais / sintomas d a lactação 1 0.00 99.96
XCVI A MEDICINA GERAL B FABOLIAR

ANEXOS
Freqüências

W70 Infecçâo puerperal / endometrite / sepsis 1 0.00 99.96
W71 Outros processos infecciosos 1 0.00 99.96
W73 Neoplasias benignas 1 0.00 99.96
W77 O u t r a s alterações não obstétricas 1 0.00 99.97
WSO Gravidez ectópica 1 0.00 99.97
W90 Parto n o r m a l recém -nascido vivo 1 0.00 99.97
W92 Parto complicado recém-nascido n a d o vivo 1 0.00 99.97
XOl Dor genital 1 0.00 99.97
X09 Sintomas pré-menstruais 1 0.00 99.98
XIS H e m o r r a g i a pós-coito 1 0.00 99.98
X20 Sinais / s i n t o m a s do mamilo 1 0.00 99.98
X27 Medo de o u t r a doença genital / m a m a 1 0.00 99.98
X59 O u t r o s procedimentos terapêuticos 1 0.00 99.98
Y02 Dor n o escroto / testículos 1 0.00 99.99
Y04 Outros sinais / sintomas do pénis 1 0.00 99.99
YOS Sinais / sintomas do escroto / testículos 1 0.00 99.99
Y2S Medo de doença venérea 1 0.00 99.99
Y29 O u t . s i n a i s / s i n t . a p . reprodutor masculino 1 0.00 99.99
YSO Lesões t r a u m á t i c a s 1 0.00 100.00
Z02 Problema de á g u a e alimentos 1 0.00 100.00
ZOS Problema com a seg. social / previdência 1 0.00 100.00
^ inilLIOTKCA ''<^
^^^J /C
^ l.^
i: VI
N TT OR AAI 1 (í?
A BIEDICINA GERAL B FAMILIAR XCVII

Ulsd021636 TD Tese Pereira Jordao

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JOSÉ GUILHERME JORDÃO

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

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A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

...E AOS QUE AINDA NÃO DESISTIRAM

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

— Caracterização da Prática e sua Influência

PARTE I DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO

2 A MEDICINA GERAL E FAMILIAR 23

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR I

3 A EDUCAÇÃO MEDICA E O DESENVOLVI-

PARTE II CARACTERIZAÇÃO DA PRATICA REAL DA MEDICINA

2 FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO 103

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

PARTE III CONCLUSÕES 283

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR III

ANEXO Lista nominal dos inquiridores

IV A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Em Portugal decorreram já meiis de doze anos sobre a identiflcação

Entre as características do actual estado da Medicina Geral e

A consciência de que só uma forte coesão, uma relevante actuação

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Sem qualquer dúvida, pode hoje afirmar-se que, apesar do escasso

A componente educativa assume em qualquer circunstância de

A Medicina Geral e Familiar, como objecto de ensino e de

Foi o sentido deste percurso evolutivo que permitiu e permite que a

A Faculdade de Medicina de Lisboa desde 1987, com a disciplina de

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Com as referências consensualmente aceites quanto ao perfil

O pr_e„sente trabalho de^éaraçterizaçãq^a^^rática da Medicina G e r ^ e

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Expressas as coordenadas que enquadram esta dissertação, há que

Ao Professor Doutor Artur Torres Pereira, a expressão do meu mais

Ao Professor Doutor Fernando de Pádua, a imensa gratidão, pelo

A ambos, os orientadores Professores Torres Pereira e Fernando de

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

imperativo de verdade que os seus nomes sejam lavrados destacada-

Ao Dr. Fernando Moura Pires, a expressão simples do "muito

Ao Prof. Doutor J. M. Pereira Miguel agradeço o apoio manifestado

À Dra. Isabel Andrade pelo excelente trabalho de codificação e ajuda

Aos colegas clínicos gerais, docentes da Disciplina de Clínica Geral

Quando brevemente recordo os que, duma forma ou de outra,

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Professores Doutores Armando dos Santos Ferreira e Mário

São, ainda, e não menos merecedores duma referência de justo

Naturalmente que foram também da maior relevância as condições

Finalmente, a expressão da certeza de que a nossa dependência vai

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

- DEnNIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO ÂMBITO DO ESTUDO -

A realização d u m e s t u d o q u e visa a caracterização d a p r á t i c a d a

No presente texto, os termos "clinica geral", "medicina familiar",

A MEDICniA GERAL E FAMILIAR

Afigura-se difícil que trabalhos com este tipo de características

Em Março de 1967, na lição das provas de concurso para Professor

Data de 1977 o início dos trabalhos de discussão que levariam â

10 A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

vários anos da sua vigência foram realizadas acções de extrema

Em Abril de 1979 um grupo de quatro médicos ingleses chefiado pelo

A MEDICINA GERAL E FAMILIAR

como a Grã-Bretanha", afirmava que "o crescimento da nova Clínica

Decorreram já quinze anos sobre este relatório que, de certa forma,

1977 -The contribution of general practitioner to undergraduate