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FIGUEIRA
RECIFE, 2005
ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO
RECIFE, 2005
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO 1
1.1. A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde 1
1.2. A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento 4
1.3. Fatores de risco para a mortalidade na criança 6
1.4. Angola/Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos 14
em crianças
2. OBJETIVOS 17
3. SUJEITOS E MÉTODO 18
3.1. População e local do estudo 18
3.2. Desenho do estudo 19
3.3. A amostra 19
3.4. Seleção dos sujeitos 20
3.4.1. Critérios de inclusão 20
3.4.2. Critérios de exclusão 20
3.5. Definição de termos e variáveis 20
3.5.1. Definição de termos 20
3.5.2. Definição de variáveis 21
3.6. Coleta de dados 26
3.6.1 Procedimentos para a coleta de dados 26
3.6.2. Instrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados 27
3.6.2.1. Entrevista 27
3.6.2.2. Exame antropométrico 27
3.6.2.3. Exame de sangue para o HIV 29
3.7. Processamento e análise dos dados 29
3.7.1. Processamento dos dados 29
3.7.2. Análise estatística 30
3.8. Aspectos éticos 33
4. RESULTADOS 34
4.1. Descrição da amostra 34
4.2. Características epidemiológicas das crianças falecidas 34
4.2.1. Características biológicas 34
4.2.2. Características socioeconômicas 35
4.2.3. Características ambientais 37
4.2.4. Características maternas 38
4.2.5. Características de saúde da criança 40
4.3. Características de nutrição, clínicas e de cuidados de saúde 41
4.4. Associação entre óbitos e fatores biológicos, socioeconômicos, 43
ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais,
clínicos e de cuidados de saúde
4.4.1. Fatores biológicos 43
4.4.2. Fatores socioeconômicos 44
4.4.3. Fatores ambientais 45
4.4.4. Fatores maternos 47
4.4.5. Fatores de saúde da criança 48
4.4.6. Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde 49
4.5. Análise logística multivariada dos fatores associados a óbitos 52
nas crianças internadas no HPDB
4.5.1. Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais) 53
4.5.2. Bloco 2 (fatores maternos) 54
4.5.3. Bloco 3 (fatores de saúde da criança) 55
4.5.4. Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde) 56
4.6. Modelo final 57
5. DISCUSSÃO 60
5.1. A questão em estudo 60
5.2. Perfil da criança falecida no HPDB 60
5.3. Fatores associados ao óbito 73
5.4. Limitações metodológicas 78
5.5. Validade interna, externa e qualidade 79
6. CONCLUSÕES 81
7. RECOMENDAÇÕES 82
8. REFERÊNCIAS 83
Apêndice
• Questionário
Anexo
• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital
Pediátrico Dr. David Bernardino
• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Variáveis em estudo 32
Figura 2. Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de 38
moradia. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. 42
Hospital Pediátrico David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de
2005.
Figura 4. Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise 52
multivariada.
Figura 5. Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças 58
internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a
maio de 2005.
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 35
Bernardino por grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de
2005.
Tabela 2 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 36
Bernardino por província e município de procedência. Angola, dezembro
de 2004 a maio de 2005.
Tabela 3 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 39
Bernardino considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Tabela 4 Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico 43
David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Tabela 5 Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças 44
internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Tabela 6 Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua 45
materna, escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Tabela 7 Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa, 46
abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos
por cômodo e condições de moradia em crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
LISTA DE TABELAS (continuação)
Página
Tabela 8 Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de 47
nascimento, número de filhos vivos e número de filhos falecidos, estado
vital do irmão que antecedeu à criança índice, número de filhos falecidos
menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos menores de cinco anos,
intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Tabela 9 Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, 49
nascimento institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de
termo, nascido de gravidez múltipla, aleitamento materno e calendário
vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino,
Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Tabela 10 Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado 50
nutricional, infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do
internamento, tempo de internamento, causas básicas de morte e
compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a março de 2005.
Tabela 11 Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças 53
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Tabela 12 Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital 55
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Tabela 13 Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas. 56
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio
de 2005.
Tabela 14 Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos 57
de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola,
dezembro de 2004 a maio de 2005.
Tabela 15 Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital 59
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
Angola detém a segunda maior mortalidade da criança no mundo. O Hospital Pediátrico David
criança grave. Objetivo: Identificar o perfil das crianças que morrem no hospital e investigar
descritivo, transversal, de base hospitalar envolvendo 1.322 crianças, com idade inferior a 15
coletados dos prontuários médicos à saída da criança do hospital. Resultados: Faleceram 18%
(237) das crianças em estudo, sendo 52,7% menores de um ano de idade e 61% do sexo
masculino. Eram residentes na periferia pobre de Luanda 49% das mães, 32,5% estavam sem
ocupação e 57% dedicavam-se à venda informal. A genitora tinha entre 20-29 anos em 57%
dos casos e tinha pelo menos um filho menor de cinco anos falecido por doenças infecciosas
ou nutricionais. Sessenta e seis por cento das crianças nasceram de parto domiciliar, tinham
aleitamento exclusivo aos seis meses 16,5% e 35,3% tinham o calendário vacinal completo.
Cinqüenta e oito por cento das crianças eram desnutridas moderadas ou graves pela relação
peso/idade. Foram encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública (49%) e estiveram
internadas menos de 48 horas (60,3%). As três principais causas de morte foram: malária
aleitamento materno, desnutrição moderada a grave, suspeição clínica de infecção pelo HIV,
saída. Conclusão: Quem falece no hospital pediátrico é de baixa faixa etária, chega
Angola ranks second when it comes to worldwide child deaths. The David Bernardino
Paediatric Hospital, in the capital city, is the reference health institution for admission of the
severely-ill children. Objective: To identify the profile of children who die in the hospital and
investigate the factors related to the demise of hospitalized children. Method: A cross-
sectional, descriptive, hospital based study of 1.322 children under 15 years of age
hospitalized from December 2004 to May 2005, was carried out. Data were entered in a
colleted from medical charts at discharge. Results: 18% (237) of the children in the study
died; of those 52,7% under one year of age and 61% were male. 49% of the mothers were
dwellers from the poor outskirts of Luanda, 32,5% were jobless and 57% in informal
occupation. The mothers were between 20-29 years old in 57% of cases, and lost at least a son
less than five years to infectious or nutritional diseases. Sixty-six percent of the children were
delivered in the home; 16,5% were being exclusively breastfed at six months of age, and
35,3% had a complete immunization schedule. Fifty- eight percent of the children showed
moderate to severe malnutrition according to the weight/age relation. They had being referred
to the hospital by a public health unit (49%) and had been hospitalized for less than 48 hours
(60,3%). The three major causes of death were: malaria (22,4%), pneumonia (12,7%) and
neonatal affections (9,3%). Tetanus allowed lethal potentiality in 66,6%, prematurity 43,9%,
meningitis 39,9%, AIDS 31,8% and congenital malformations 26,5%. The multivariate
environmental, maternal, child’s health status, along with the clinical and health care the child
received. A child’s death came up associated with no breastfeeding habits, moderate to severe
malnutrition, clinical suspicion of HIV infection, hospital stay for less than 48 hours, and
diagnose discrepancy from admission and discharge. Conclusion: Those who die in the
paediatric hospital are in the low age group, are severely ill at admission and are originally
aprendizagem.
agradável.
1. INTRODUÇÃO
nascimentos e óbitos, foi o precursor do que mais tarde seriam as “estatísticas vitais”. 2
É, no entanto, com John Graunt (The Nature and Political Observations Made Upon
the Bills of Mortality, 1662, Londres), que se procurou medir, pela primeira vez, o impacto da
tanto para os nascimentos como para os óbitos, a elevada taxa de mortalidade infantil e as
Dois séculos mais tarde, William Farr (1839) criou um sistema de registro numérico e
tradição de uma cuidadosa aplicação de dados de estatísticas vitais para avaliar os problemas
infecciosas deu os primeiros passos com John Snow (1853-54), consolidando-se ao longo do
Até ao fim do século XIX, em qualquer população no mundo, 80% ou mais morria de
desenvolvimento.3
padrão de mortalidade nos países desenvolvidos. O controle de doenças infecciosas nos países
desenvolvidos efetuou-se em paralelo à emergência das doenças crônicas, que, com uma
1984 e posteriormente Ahmad et al, procuraram elucidar os mecanismos através dos quais os
apud 4
vários determinantes afetavam a mortalidade infantil. Na década de 90, Omorodion,
as diferenças nas condições de vida, ambientais e culturais das crianças e suas famílias. apud 4
mortes das crianças no mundo e onde uma proporção grande destas mortes, ocorrem sem
atenção médica, os sistemas de informação de registros vitais e de causas de morte, não estão
para as situações graves, são usados estudos de causalidade e taxas. Nos países em
referência e contra-referência funcional. 5 Segundo Nolan et al,7 apenas 13 a 34% das crianças
tratamento têm gravidade suficiente para serem internadas. Da mesma forma a mortalidade
4
XX, continuam a morrer no mundo, anualmente, 10,8 milhões de crianças menores de cinco
anos. Destas mortes, para as quais existem em grande medida prevenção, 41% ocorrem na
2,5% ao ano, enquanto que na última década, o número de mortes de crianças caiu apenas
1,1% ao ano. Esta desaceleração na última década aconteceu não só em países com taxas de
mortalidade baixas, como se poderia esperar, mas também em regiões com taxas altas. Países
da África sub-Sariana, entre os quais Angola, com as taxas de mortalidade infantil e nos
menores de cinco anos mais altas do mundo foram os que apresentaram a mais lenta queda. 4
A mortalidade na criança menor de cinco anos varia entre as regiões do mundo e estas
180‰ nascidos vivos e apenas 9‰ em países industrializados - uma diferença de vinte vezes.
Em 2000, essa diferença aumentou para 29 vezes, com taxas de mortalidade de 175‰ e 6‰
Os primeiros 28 dias de vida são responsáveis por 3,9 milhões ou 36% das mortes
anuais mundiais dos menores de cinco anos. A proporção de mortes no período neonatal varia
no sentido inverso da taxa de mortalidade nos menores de cinco. Estudos de base populacional
mostram que em populações com elevadas taxas de mortalidade nos menores de cinco anos, a
5
mortalidade neonatal subsidia com até 20% para o total de óbitos, enquanto que em países
com taxas de mortalidade abaixo de 35 por mil nascidos vivos, mais de 50% das mortes de
de morte em menores de cinco anos nos 42 países que concentram 90% do total de mortes em
menores de cinco anos do mundo revelou a seguinte distribuição, num contexto em que a
desnutrição acompanhou 53% dessas mortes: 33% (29-36%) para causas neonatais, 22% (14-
30%) para a diarréia, 21% (14-24%) para a pneumonia, 9% (6-13%) para a malária, 3% para a
básica de morte por criança, simplificou, em excesso, a situação que ocorre em países em
subnutrição (no feto e na criança), o baixo peso ao nascer, assim como a deficiência de
internamento e morte nas crianças são frequentemente uma diversidade grande de doenças
infecciosas (diarréia, pneumonia, malária, tuberculose e outras), cujo peso fica subestimado,
Em 2002, como parte das metas de desenvolvimento para a saúde no milênio e usando
Os fatores de risco para o óbito na criança, numa ligação estreita com as condições de
da criança e o acesso e qualidade dos serviços de saúde, têm sido alvo de pesquisa a partir da
1.3.1. Idade da criança: o risco de morte varia em razão inversa da idade da criança.11
utilizados os seguintes grupos etários: período neonatal dos zero aos 28 dias, subdividido em
neonatal precoce (0-7 dias) e neonatal tardio (8 a 28 dias); período pós-neonatal dos 28 aos
364 dias. Depois do período infantil, que engloba os menores de um ano, segue-se o grupo de
um a quatro anos e depois os grupos qüinqüenais até ao final da adolescência aos 20 anos,
doenças infecciosas, causa ainda comum de óbito nestes grupos nos países em
desenvolvimento. 11
Com o aumento da idade, cresce a tendência de óbitos por causas externas, como os
11,12
ferimentos, afogamentos e acidentes de trânsito. À medida que diminuem os óbitos pós-
todas as idades13 e apresentam um risco duas vezes maior de morrer no período neonatal
precoce. 14 Em Bangladesh e outras culturas orientais registram-se uma exceção a este padrão,
7
mortalidade feminina. 16
de vida precária e ausência de atenção sanitária) e as populações que vivem nas áreas
suburbanas das grandes cidades (pela vivência em condições de vida precária, de sobrelotação
e ambiente muito degradado), são as que mais expõem suas crianças, ao risco de morte por
inadequada de água para a higiene e a falta de acesso ao saneamento são responsáveis por 1,5
milhões (13,8%) de mortes mundiais e 88% das mortes por diarréia. 5 Também é sabido que a
respiratórias.19, 20, 21
1.3.4. A etnicidade: tem muitas vezes sido analisada em conjunto com a religião e
mortes. 17
étnicos na probabilidade de morrer no primeiro ano e antes dos cinco anos de vida. A análise
8
multivariada mostrou que esta diferença na mortalidade, estava muito relacionada com
desigualdades econômicas, uso de serviços preventivos pelas mães e migração nos cinco anos
precedentes. 22
1.3.5. Renda familiar: é um indicador com alto poder discriminatório, isto é, crianças
provenientes de famílias com renda mais elevada, apresentam melhores indicadores de saúde.
vivos e óbitos infantis, envolvendo 20.981 nascidos vivos e 342 óbitos, na região centro-oeste
do Brasil, encontrou para o período pós-neonatal, que nascidos vivos de mães sem instrução
apresentaram 6,25 vezes maior risco de morrer, quando comparados a nascidos de mães com
ensino superior. 23
criança.20
atenção à criança. Ter parceiro regular revelou associação com redução na probabilidade de
1.3.9. Ordem de nascimento: o fato de ser o primeiro filho ou de possuir irmãos mais
1.3.10. Irmãos menores de cinco anos falecidos: tem-se apresentado como um fator
de risco de mortalidade. Por outro lado, o estado vital do irmão que antecedeu a criança índice,
onde intervêm fatores específicos de ordem nutricional e ligados aos estilos de vida. 17
aumentado de morte na criança, sendo este efeito mais pronunciado no primeiro ano de vida.17
Influenciam o risco diversos fatores, como a diminuição dos cuidados à criança, ausência de
aleitamento e alimentação não higiênica por mamadeira.17 Em países pobres de África, muitas
vezes na seqüência de uma nova gravidez da mãe, a criança é retirada do seu convívio,
segundo ano de vida da criança, além de retirar a única fonte protéica segura que a criança
dispõe, é seguida com freqüência de quadros de diarréia, infecções e desnutrição grave que a
levam à morte.
No sul do Brasil, Victora CG et al, 1989, evidenciou, após correção para fatores de
risco de 4,2 e 1,6 de morrer pelas causas acima referidas. Relativamente a outras doenças
infecciosas este risco apresentou-se menos claro, com um risco relativo de 2,5 para as crianças
Em crianças menores de dois meses não aleitadas o risco de morte por diarréia, foi de
23,3. Em crianças de zero aos cinco meses de idade, amamentadas exclusivamente quando
comparadas com crianças desmamadas, o risco de morrer por diarréia e pneumonia foi de sete
as crianças são amamentadas no primeiro e mesmo ao longo do segundo ano de vida, mas
ligada ao aumento de risco de morbidade e morte materna. Mulheres com idade igual ou
superior a 35 anos, apresentaram um risco duas vezes e meia maior de mortalidade na criança
14
no período neonatal precoce. Um estudo em área rural do Burkina Faso, na África, revelou
um risco de morte infantil e na criança, 1,4 vezes superior em mulheres menores de 18 anos,
24 meses a criança corre maior risco de nascer com baixo peso e de adoecer e morrer. 20 Um
estudo na África rural encontrou, após correção para fatores de confundimento, um aumento
11
de 50% no risco de morte para a criança de um a cinco anos se o espaço interpartal posterior
foi inferior a 18 meses. 17 Estudos realizados em 2002 demonstraram que crianças com espaço
interpartal anterior entre três a quatro anos, quando comparadas com inferior a dois anos,
primeiros 28 dias (2,2), no primeiro ano (2,3) e nos primeiros cinco anos (2,4). 33
1.3.15. Baixo peso ao nascer: nascem no mundo com baixo peso 16% das crianças,
sendo este um determinante conhecido da mortalidade infantil e nos menores de cinco anos. 27
Estudo no centro-oeste do Brasil verificou que os nascidos vivos com baixo peso ao
nascer quando comparados aos do peso igual ou superior a 2.500 g apresentavam um risco de
constituído por nascidos vivos pré-termo, nos países em desenvolvimento parecem ser
nascidos vivos pequenos para a idade gestacional. Com pesos comparáveis, os nascidos vivos
pré-termo têm risco de morte no primeiro ano de vida maior do que os pequenos para a idade
morte de 37,68; no período neonatal este risco dos prematuros era 8,94 vezes superior. 23
apresentaram um risco global de morte de 3,6 vezes quando comparados aos nascidos de
gravidez única; apresentaram também um risco de morrer no período neonatal, 2,96 vezes
23
superior em relação aos nascidos vivos de gravidez única. Um estudo realizado na África
12
rural (Burkina Faso) encontrou um risco relativo 4,33 maior para os gêmeos nos primeiros seis
meses de vida e cerca de duas vezes maior para os seis meses seguintes. O baixo peso ao
o desfecho desfavorável. 17
criança no mundo, a avaliação de dez estudos, permitiu estimar em 53%, o risco atribuível de
morte de menores de cinco anos devido ao baixo peso para a idade. Em crianças com déficit
mesma forma, a deficiência de zinco, aumenta o risco de morte por diarréia, pneumonia e
malária, em 13-21%.5
entre 1.045 crianças carentes, falecidas em âmbito hospitalar em 1995, 60,1% tinham algum
34
compromisso do estado nutricional. Em outro estudo também realizado no IMIP em 2002,
com 99 crianças internadas com desnutrição grave o Kwashiorkor foi encontrado em 6,1% das
1.3.19. Infecção por HIV: falha de crescimento tem sido descrito em até 50% das
crianças infectadas pelo HIV. A infecção pelo HIV influencia de forma adversa o produto de
sobrevivência da criança: tem sido referenciada como fatores de risco para a mortalidade da
situações de risco e a ausência de educação sanitária das mães. Com referência à saúde da
criança são de realçar como fatores de risco a ausência ou fraca qualidade da consulta de
que levam à morte como também constatar a magnitude e gravidade com que estes problemas
primeiro nível, como observado num estudo no Burkina Faso que constatou um aumento
1.4. Angola/ Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos nas
crianças
petrolífera (700.000 barris de petróleo/dia) e diamantífera. A renda per capita é de US$ 660.3
total e nos municípios urbanos (centrais) vivem 1.480.194 habitantes ou 28% da população
total. 39
demográficos e de outras áreas, faz com que as estimativas sejam frágeis e haja diferenças
(taxa de dependência) aumentou de 97 para 101, a percentagem de população com idade maior
ou igual a 60 anos, diminuiu de 4,6 para 4,4 e manteve-se em 7,2, a taxa total de fertilidade. A
esperança de vida ao nascer para a população total, é de 39,9 anos, sendo 37,9 anos para os
homens e 42,0 anos para as mulheres. A mortalidade materna foi estimada em 1.250 mortes
O UNICEF estima que 54% ou 7.128 milhares de habitantes, terão menos de 18 anos e
A taxa de mortalidade infantil foi estimada em 154 por 1000 nascidos vivos, enquanto
que a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos foi estimada em 260 por 1000 nascidos
vivos. 41
O fato de uma em cada quatro crianças apresentar o risco de morrer antes do seu 5°
aniversário coloca Angola no segundo lugar entre os países com a taxa de mortalidade nos
menores de cinco anos mais elevada do mundo e só ultrapassada pela Serra Leoa.
Unidas de redução da mortalidade na criança em dois terços até 2015. Para que este objetivo
seja alcançado será necessária uma ampla mobilização social e da investigação para um
óbitos. Não obstante o número diminuto de óbitos que acontecem em ambiente hospitalar, os
hospitais de referência continuam a ser uma das fontes institucionais de informação mais
Sub-Sariana”; não foi encontrado nenhum estudo realizado em Angola que documente a
hospitalares.
crianças, mas também um conjunto abrangente de variáveis que não estão disponíveis nos
2. OBJETIVOS
2.2.2. Descrever o perfil clínico das crianças falecidas considerando o estado nutricional,
enunciadas.
18
3. SUJEITOS E MÉTODO
pediátrica.
acesso geográfico difícil, porque distante, dos assentamentos populacionais mais recentes,
são internados em média, 2.265 doentes por mês. A taxa de ocupação geral é de 97%. 42
8.494 crianças/mês. 42
Em 2003, dos 3.850 óbitos registrados, 2.660 (69%) aconteceram nas primeiras 48
mais de 200 óbitos anuais) responderam por 82% do total de óbitos: malária, doenças
Foi realizado um estudo observacional, de base hospitalar, tipo corte transversal para
determinar o perfil das crianças que foram a óbito e identificar os fatores associados ao óbito,
hospital, (com o desfecho não ocorrido no momento do início do estudo), e sendo a população
em estudo mal conhecida, não se construíram à priori grupos de expostos/ não expostos nem
Deste modo, a fonte de dados foi primária, por entrevista, à entrada do internamento e
permitiu obter informação epidemiológica que não é recolhida de forma rotineira junto às
crianças internadas. Como as medições foram feitas antes de se conhecer os desfechos, não
3.3. Amostra
operacional do estudo. Das 74 crianças que em média eram internadas diariamente através da
números aleatórios obtida no módulo Epitable do programa EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta).
3.4.1.Critérios de inclusão
3.4.2.Critérios de exclusão
Óbito: crianças internadas que tiveram o óbito constatado pela equipa médica.
Criança internada: criança que internou no hospital para efeitos de diagnóstico e /ou
tratamento. Para formalizar o fato foi constituído o seu processo individual administrativo e
Variável dependente
Variáveis independentes
Idade da criança: variável contínua; mede o intervalo entre a data de nascimento (referida
seguintes grupos etários: 0-7 dias; 8-28 dias; 29 dias -5 meses; 6-11 meses; 12-23 meses; 24-
35 meses; 36-47 meses; 48-59 meses; 60 meses- 9 anos; ≥ 10 anos. As duas últimas categorias
criança e poderá assumir os valores dos nove municípios de Luanda ou das dezoito províncias
portuguesa. Utilizado como um proxis para a etnicidade refere-se ao dialeto nacional falado ou
entendido pela mãe em sua residência e posteriormente re-categorizado nos três principais
dialetos e outros.
informação foi recategorizada em: analfabeta; lê e escreve até três anos de escolaridade; quatro
Estado marital: variável dicotômica; define se a mãe coabita com companheiro (pai ou
responsável.
materiais = 0,00.
Telhado: telha/laje = 1,00; folha de fibrocimento = 0,75; folha de zinco = 0,25; outros =
0,00;
Energia elétrica: rede e gerador = 1,00; rede = 0,75; gerador = 0,25; sem energia = 0,00.
Moradores por cômodos no domicílio: menor ou igual a duas pessoas = 3,00; três a
pontuação obtida em cada domicílio, tendo-se assumido na sequência os quartis como pontos
suficientes e boas.
definida como o número de filhos que faleceram, com 28 semanas ou mais de gestação.
Causas de morte nos irmãos falecidos menores de cinco anos: variável categórica,
Filhos vivos: variável numérica discreta; referida à mãe biológica da criança e definida
idade.
Intervalo interpartal anterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o
Intervalo interpartal posterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o
em peso normal (> 2.500g ou assim considerado pela mãe) e baixo peso (< 2.500g ou
Aleitamento materno: variável contínua; definida pelo período em dias, meses e anos
início do problema de saúde que levou ao internamento foi categorizada para efeitos da
saúde não possibilitou o aleitamento) e aleitamento não oferecido (crianças que não receberam
leite materno).
25
Calendário vacinal: variável categórica nominal; avaliada pelas vacinas recebidas pela
Estado nutricional: variável contínua; avaliado a partir do índice peso para a idade (P/I)
padrão antropométrico de referência do National Center for Health and Statistics (NCHS,
1977), que considera os seguintes critérios: eutrofia: z >-1DP; desnutrição leve ≤-1 a -1,9 DP;
presuntivo á entrada que levou ao pedido do teste ELISA e obtido através de informação do
prontuário.
se a criança esteve internada, por mais de 24 horas, nos 12 meses que precederam ao presente
internamento.
1
O calendário prevê a administração da BCG, DTP3, Poliomielite4, Sarampo e Febre Amarela em cinco contatos
a iniciar no nascimento e término antes de um ano. Reforço de DTP e Pólio ao um ano e meio.
26
Causa básica de óbito: definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de
Conforme recomendação internacional ela deve ser descrita em último lugar (alíneas “d”, “c”
outras.
Em Luanda, realizou-se um estudo piloto durante oito dias (tempo de uma rotação
crianças (que só foi solicitada pelos médicos à entrada, para as crianças em que a relação
peso/idade é inferior a 70% ou -2 DP), e a causa direta de óbito, cuja informação não foi
3.6.2.1. Entrevista
A entrevista aos pais ou responsáveis pela criança, foi realizada pela própria
padronizado. (Apêndice)
28
Para prevenir perda de informação o registro de cada criança foi revisto no final de
As informações das variáveis contínuas foram expressas no seu próprio valor numérico
O exame antropométrico foi constituído pela medição do peso. Este foi medido por
A criança foi pesada sem roupa, meias ou sapatos sendo o peso registrado na ficha de
consulta da criança.
Utilizou-se a balança mecânica de prato (16 kg) e a balança plataforma mecânica (150
kg), ambas de marca Filizola, aprovadas para unidades sanitárias, para pesar as crianças
crianças menores de dois anos muito agitadas ou as crianças em coma, foram pesadas no colo
resultados foram recolhidos pelo hospital e entregues ao médico assistente da criança, que faz
programa estatístico EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta). Foi efetuada dupla digitação pela
Os dois bancos de dados foram comparados, obtendo-se uma versão única, após
correção das diferenças encontradas. A seguir, e a partir de uma listagem de todas as variáveis,
A análise descritiva foi feita para cada variável de acordo com a forma de apresentação
dos valores e a indicação dos valores extremos e de tendência central. As categorias das
quando indicado, considerando-se o nível de significância de 5%. O teste de Wald foi utilizado
para testar associação entre as categorias das variáveis. A intensidade da associação foi
partir de hipóteses de fatores causais e sua seqüência lógica, na história “natural” do óbito.
indiretamente, todos os outros grupos com exceção do sexo e idade. Isto inclui o efeito sobre
fatores ambientais e maternos que por sua vez influenciam fatores ligados à saúde da criança.
a situação clínica da criança (estado antropométrico, risco da criança adquirir uma doença
o óbito, e como explanatórias, as variáveis com valor p < 0,20 na análise bivariada.
número de filhos vivos e número de filhos mortos, por apresentarem uma elevada correlação
entre si, e com a variável “filhos mortos menores de cinco anos”, que ficou no modelo, por ser
variáveis que foram re-categorizadas: idade da mãe (juntou-se numa mesma classe as mães
variáveis biológicas.
A análise dos dados foi realizada usando os programas EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta)
FATORES SOCIOECONÔMICOS
• Província de procedência FATORES AMBIENTAIS
• Municípios de procedência • Cobertura da casa
• Língua materna • Paredes
• Escolaridade materna • Tipo de piso
• Ocupação materna • Abastecimento de água
• Estado marital • Banheiro
1 • Energia elétrica
• Indivíduos por cômodo
1 • Condições de moradia
FATORES MATERNOS
• Idade da mãe
• Ordem de nascimentos
• Número de filhos vivos
• Número de filhos falecidos
• Estado vital do irmão que antecedeu à criança índice
• Filhos falecidos menores de cinco anos
• Causas de óbito nos filhos
• Espaço interpartal anterior
• Espaço interpartal posterior
2
FATORES CLINICOS
• Peso/idade BIOLÓGICOS
• Suspeição clínica do HIV • Idade
• Internamento prévio • Sexo
• Procedência do internamento
• Tempo de internamento
• Compatibilidade do diagnóstico
• Causas básicas de óbito
4
OBITO
33
4. RESULTADOS
de 2004 a maio de 2005, tendo sido estudadas 1.322 (12,8%) das 10.288 crianças que de
(75%), óbitos 237 (18%), fuga ou abandono de tratamento 72 (5%) e sem informação 24 (2%).
Observou-se que 53% dos óbitos aconteceram no primeiro ano de vida, 19% (1/3) no
feminino; 61% (144) e 39% (93), respectivamente. O excesso da proporção de óbitos no sexo
masculino é registrado para todos os grupos etários com exceção do período neonatal tardio
Tabela 1 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por
grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Sexo Total
Faixa etária Masculino Feminino
N % N % N % % Acumul
0 – 7 dias 17 11,8 7 7,5 24 10,1 10,1
8 – 28 dias 6 4,2 9 9,7 15 6,3 16,4
29 dias – 5 meses 22 15,3 16 17,2 38 16,0 32,4
6 meses - 11 meses 27 18,8 21 22,6 48 20,3 52,7
12 meses – 23 meses 29 20,1 17 18,3 46 19,4 72,1
24 meses – 35 meses 14 9,7 8 8,6 22 9,3 81,4
36 meses – 47 meses 9 6,3 4 4,3 13 5,5 86,9
48 meses – 59 meses 7 4,9 3 3,2 10 4,2 91,1
60 meses - 9 anos 12 8,3 8 8,6 20 8,5 99,6
≥ 10 anos 1 0,7 0 0 1 0,4 100,0
TOTAL 144 100,0 93 100,0 237 100,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
se que 96,6% (229) são da província de Luanda e apenas oito crianças vieram de outras
províncias do país.
transitou dos municípios mais periféricos (Viana, Cacuaco e Samba), para os municípios
município (isolado) que registrou maior número de óbitos foi Viana (22%).
36
Tabela 2 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por
província e município de procedência. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Procedência (n = 237) N %
• Província Luanda 229 96,6
Ingombotas 7 8,7
Maianga 20 13,1
Rangel 4 1,7
Sambizanga 30 3,1
Cazenga 32 14,0
Kilamba kiaxe 22 14,0
Samba 32 9,0
Cacuaco 30 13,1
Viana 52 22,7
• Outras províncias 8 3,4
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
nacional 91% (215) das mães e 9% (22) falavam apenas português. Os três dialetos nacionais
mais falados foram por ordem decrescente de referência o kimbundu, dialeto da região de
Luanda (117; 54%), seguido do umbundu (60; 28%) e do kikongo (26; 12%).
escrever) em 95 mães (40,1%). Trinta e nove mães (16,4%) estudaram entre 1 a 3 anos, 54
mães (22,8%) entre 4 a 5 anos, 31 mães (13,1%) entre 6 a 7 anos e 18 mães (7,6%) tinham 8
Estavam sem ocupação 77 mães (32,5%) enquanto 160 mães (67,5%) referiram ter uma
ocupação. Das mães com ocupação, 92,6% (154 mães) eram trabalhadoras manuais semi-
qualificadas ou não qualificadas e seis mães (7,4%) podiam ser enquadradas nos grupos de
Quanto ao “estado marital” o estudo mostrou que uma em cada cinco mães (49; 20,1%)
cômodo.
com 47% das famílias comprando água em tanques da vizinhança e 32% abastecendo-se a
igual a seis. Vivendo entre três a cinco pessoas por cômodo, foram encontradas 61% das
famílias.
2
Blocos de solo-cimento: mistura de cimento, água e constituintes do terreno (que na região apresenta uma
composição importante de argilas); a mistura é colocada em moldes que secam ao ar livre.
38
optado pelos quartis como pontos de corte para a categorização. Como pode ser observado na
Figura 2, vivem em condições precárias e baixas 61,4% das famílias, com o valor médio a cair
40
34,3
35
30 27,1
25 22,1
% 20 16,5
15
10
5
0
Precária Baixa Satisfatória Boa
condições de moradia
3, verificou-se que 72% das mães tinham menos de 30 anos e 57% tinham entre os 20 e os 29
anos de idade.
39
se os seus valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com moda no segundo e a
mediana no terceiro filho. Com ordem de nascimento entre o primeiro e o quinto filho estavam
Nas 200 mães multíparas, o número de filhos vivos variou de zero a oito, distribuindo-se
a variável segundo uma curva assimétrica positiva, com moda em um e a mediana em dois.
variável distribuíram-se numa curva assimétrica positiva com moda e mediana em zero. Na
O filho anterior era falecido para 26% das 189 mães em que esta variável foi aplicável.
O número de filhos falecidos menores de cinco anos (n=199 mães) variou de zero a
cinco, com os valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com a mediana e moda em
zero. Cento e treze das 199 mães (56,8%) tinham pelo menos um filho falecido menor de
cinco anos e 70,8% (80 mães) tiveram pelo menos um filho falecido de causa infecciosa.
40
Em 189 mães, em que se mediu o espaço interpartal anterior, a moda foi igual a 24,1 e
mediana de 32,1 meses. Foi inferior a dois anos e de 2 a 3 anos, em 21,7% (40) e 50,3% (95)
O espaço interpartal posterior foi aplicável em 45 mães (19%), teve a moda e mediana
O peso ao nascer foi considerado normal em 154 crianças (85%), encontrando-se abaixo
Duzentas e vinte e duas crianças (94%) nasceram de termo e 14 (6%) de pré-termo, estas
com idade gestacional variando entre as 24-35 semanas de gestação, com moda e mediana nas
28 semanas.
Das crianças menores de seis meses 51% não estavam em regime de aleitamento
materno exclusivo e 19% das crianças de seis meses a dois anos não estavam a ser aleitadas.
que motivou o internamento foi o seguinte: não amamentadas 17 (7,2%), com aleitamento
exclusivo 39 (16,5%), com aleitamento não exclusivo 77 (32,6%) e com aleitamento terminado
103 (43,6%).
41
O calendário vacinal estava completo para 83 (35,3%) crianças; incompleto para 129
crianças falecidas
parâmetros peso/idade (escore z) mostrou que 45 (19%) eram eutróficas; 54 (22,8%) tinham
No tocante a sorologia pelo HIV, do total de 237 crianças falecidas, o exame foi
solicitado em 48 casos (20,3%): o resultado foi positivo em nove casos (3,8%); negativo em
Foram encaminhadas por uma instituição sanitária 140 crianças (59%): 116 (83%),
O tempo de internamento variou entre zero e 55 dias, numa curva assimétrica positiva,
com a moda em um e mediana em dois dias. Como podemos observar na Figura 2, nos
primeiros dois e cinco dias de internamento aconteceram respectivamente, 60,3% e 76,8% dos
óbitos.
42
Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. Hospital Pediátrico
David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de 2005.
70
60,3
60
50
40
%
30
20 16,5
14,3
10 5,9
3
0
0-2 3-5 6-14 15-24 25 e mais
dias
3
Hipóxia, sepse neonatal, prematuridade, baixo peso
43
óbito de forma significante (p = 0,008). Com razões de odds de 2,8; 2,4 e 2,1 e valores de p
seis a 11 meses.
A distribuição por sexo apareceu sem associação significativa com o óbito (p = 0,066).
44
Tabela 5 – Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças internadas no
Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Óbito %
Fatores biológicos
Sim Não Óbitos OR IC 95% P
Idade da criança 0,008 a
• 0- 7 dias 24 57 29,6 2,8 1,45-5,29 0,003
• 8 – 28 dias 15 48 6,3 2,1 0,99-4,27 0,057
• 29 dias a cinco meses 38 173 18,0 1,4 0,81-2,57 0,213
• 6 - 11 meses 48 171 21,9 1,8 1,06-3,21 0,032
• 12 - 23 meses 46 222 17,2 1,4 0,78-2,38 0,278
• 24 - 35 meses 22 134 14,1 1,1 0,57-2,06 0,817
• 36 - 47 meses 13 36 26,5 2,4 1,10-5,12 0,031
• 48 - 59 meses 10 82 10,9 0,8 0,36-1,79 0,588
• ≥60 meses 21 138 19,0 1,0
Sexo 0,066 a
• Masculino 144 575 20,0 1,3 0,98-1,74 0,066
• Feminino 93 486 16,1 1,0
a
Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
(p entre categorias) Teste de Walt
óbitos para as variáveis de procedência por município, escolaridade e ocupação das mães
(Tabela 6).
A escolaridade da mãe mostrou uma relação inversa com os óbitos das crianças. As
forma significante com o óbito, com valores de odds ratio de 1,8 e 2,4, respectivamente.
A ocupação materna apresentou uma relação inversa da variável com o óbito, com as
De entre os fatores maternos (Tabela 8) constatou-se, que “número de filhos vivos” foi a
única variável que apresentou uma associação significante com o óbito (p = 0,033).
Ressalta-se que ter cinco ou mais filhos vivos surge nesta variável como uma
Ter um a dois filhos falecidos apresentou um odds ratio igual a 1,3 e valor de p
significante.
Tabela 8 – Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de nascimento,
número de filhos vivos, número de filhos falecidos, estado vital do irmão que antecedeu à
criança índice, número de filhos falecidos menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos
menores de cinco anos, intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas.
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Óbitos %
Fatores maternos OR IC 95% P
Sim Não Óbitos
Idade da mãe (n =1297) 0,088 a
• < 15 anos 36 135 21,1 2,3 0,92-6,09 0,051
• 15 a 19 anos 64 297 17,7 1,9 0,78-4,72 0,130
• 20 a 24 anos 71 284 20,0 2,2 0,91-5,45 0,059
• 30 a 34 anos 44 167 20,9 2,3 0,93-5,92 0,050
• 35 a 39 anos 15 116 11,5 1,1 0,40-3,24 0,805
• ≥ 40 anos 7 61 10,3 1,0
Ordem de nascimento (n=1296) 0,175 a
• Primeiro 47 269 14,9 0,7 0,46-1,00 0,121
• Segundo 51 207 19,8 1,0
• Terceiro 71 273 20,6 1,1 0,71-1,58 0,792
• Quarto 49 198 19,8 1,0 0,65-1,56 0,984
• Quinto e mais 18 113 13,7 0,6 0,36-1,16 0,141
Número de filhos vivos (n =1060) 0,033 a
• 0 filhos 17 53 24,3 1,4 0,78-2,50 0,265
• 1 a 2 filhos 104 452 18,7 1,0
• 3 a 4 filhos 69 258 21,1 1,2 0,83-1,63 0,386
• ≥ 5 filhos 10 97 9,3 0,4 0,23-0,88 0,019
Número de filhos falecidos (n =796 ) 0,077 a
• 0 filhos 36 200 15,3 1,0
• 1 a 2 filhos 97 346 21,9 1,3 0,87-1,81 0,039
• ≥ a 3 filhos 19 98 16,2 0,4 0,14-1,06 0,810
Estado vital do irmão que antecedeu à criança 0,224 a
índice (n=979)
• Vivo 139 620 18,3 1,0
• Falecido 50 170 22,5 1,3 0,87-1,81 0,224
48
Tabela 8...
Óbitos %
Fatores maternos OR IC 95% P
Sim Não Óbitos
Número de filhos falecidos < cinco anos (n=776) 0,142 a
• 0 filhos 37 200 15,6 1,0
• 1 filhos 62 224 21,7 1,5 0,96-2,34 0,079
• 2 filhos 36 120 23,1 1,6 0,97-2,70 0,064
• ≥ 3 filhos 15 82 15,5 1,0 0,51-1,90 0,973
Causas de óbito nos filhos < cinco anos (n=503 ) 0,804*
• Causas outras 26 88 22,8 1,0
• Causas perinatais e/ou Causas outras 1 9 10,0 0,4 0,05-2,91 0,364
• Causas infecciosas e/ou Causas outras 66 243 21,4 0,9 0,55-1,54 0,749
• Causas infecciosas, perinatais e outras 14 56 20,0 0,8 0,41-1,76 0,654
Espaço interpartal anterior (n = 978) 0,493 a
• ≤ 2 anos 41 144 22,2 1,2 0,79-1,81 0,389
• 3 a 4 anos 95 400 19,2 1,0
• ≥ 5 anos 53 245 17,8 0,9 0,63-1,32 0,622
Espaço interpartal posterior (n =261) 0,473 a
• ≤ 2 anos 16 64 20,0 1,2 0,58-2,38 0,649
• 3 a 4 anos 24 113 17,5 1,0
• ≥ 5 anos 5 39 11,4 0,6 0,22-1,68 0,333
a
Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
significante na análise bivariada. São elas: o nascimento domiciliar (OR 1,9; p < 0,001); idade
gestacional < 37 semanas (OR 2,0; p = 0,033); nascido de gravidez múltipla (OR 2,6; p =
A variável calendário vacinal apresentou uma relação inversa com o óbito e probabilidade
Tabela 9 – Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, nascimento
institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de termo, nascido de gravidez múltipla,
aleitamento materno e calendário vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David
Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Óbitos
Fatores de saúde da criança % Óbitos OR IC 95% P
Sim Não
Presença da mãe (n =1321) 0,934 a
• Sim 230 1035 18,2 1,0
• Não 6 26 18,8 1,0 0,38-2,69 0,934
Nascimento institucional (n =1293) 0,000 a
• Sim 80 522 13,3 1,0
• Não 155 536 22,4 1,9 1,41-2,53 0,000
Peso ao nascer normal (n =1012) 0,192 a
• Sim 154 736 17,3 1,0
• Não 27 95 22,1 1,4 0,83-2,21 0,192
Idade gestacional de termo (n =1290) 0,030 a
• Sim 222 1022 17,8 1,0
• Não 14 32 30,4 2,0 1,07-3,79 0,033
Nascido de gravidez múltipla (n=1298) 0,002 a
• Sim 16 29 35,6 2,6 1,40-4,72 0,003
• Não 221 1032 17,6 1,0
Aleitamento materno (n =847 ) 0,004*
• Não oferecido 2 9 22,2 0,9 0,19-4,49 0,927
• Ainda não iniciado 15 22 38,9 2,8 1,38-5,88 0,005
• Aleitamento exclusivo 39 163 19,1 1,0
• Aleitamento não exclusivo 77 322 23,9 1,0 0,65-1,54 0,998
• Aleitamento terminado 103 544 15,9 0,8 0,53-1,19 0,260
Calendário vacinal (n =1281) 0,041 a
• Nenhuma 23 62 27,1 1,9 1,10-3,42 0,013
• Incompletas p/ idade 129 549 19,0 1,2 0,90-1,69 0,081
• Completas p/idade 83 435 16,0 1,0
a
Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
Entre os fatores mais proximais ao óbito verificou-se que a quase totalidade das
variáveis apresentaram-se associadas aos óbitos com um valor de p significante. (Tabela 10)
com o óbito e valor de odds ratio de 2,8 e 3,6, para as categorias de “edema nutricional” e “ ≤ -
de HIV (OR 1,5; p = 0,029); procedência domiciliar do internamento (OR 1,69; p < 0,001).
inversa com o óbito, verificando-se associação significante nas categorias “≤ 23 horas” e “24 -
com o óbito, com p = 0,018 e razão de chance igual a 2,4 para “diagnósticos incompatíveis”.
A causa básica de morte apresentou associação com o óbito e valor p < 0,001.
103,25), malformações congênitas (OR 18,96), desnutrição (OR 10,9), meningite (OR 10,3),
anemia falciforme e anemia ferropénica (OR 8,19), afecções do período neonatal (OR 5,41),
doenças alvo do programa de vacinação (OR 4,61), diarréias infecciosas (OR 3,74).
Tabela 10 – Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado nutricional,
infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do internamento, tempo de internamento causas
básicas de morte e compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças internadas.
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a março de 2005.
Óbitos %
Fatores clínicos
Sim Não Óbitos OR IC 95% P
Peso/ Idade (escore Z) (n=1298) 0,000 a
• Edema 33 94 26,0 2,8 1,72-4,58 0,000
• < -3 DP 58 129 31,0 3,6 2,36-5,49 0,000
• -2 a -2,9 DP 47 200 19,0 1,9 1,21-2,92 0,005
• -1 a -1,9 DP 54 278 16,3 1,6 1,02-2,37 0,042
• >-1DP 45 360 11,1 1,00
Suspeição clinica HIV (n=1297) 0,029 a
• Sim 48 154 23,8 1,5 1,04-2,13 0,029
• Não 189 906 17,3 1,0
51
Tabela 10...
Óbitos %
Fatores clínicos
Sim Não Óbitos OR IC 95% P
Internamento prévio (n =1297 ) 0,858 a
• Sim 36 157 18,7 1,0 0,70-1,54 0,858
• Não 200 904 18,1 1,0
Procedência do internamento (n =1298) 0,000 a
• Institucional 140 488 22,3 1,0
• Domiciliar 97 573 14,5 1,69 1,26-2,28 0,000
Tempo de internamento (n =1238) 0,000 a
• ≤23 horas 61 165 27,0 2,6 1,53-4,59 0,001
• 24- 47 horas 52 189 21,6 2,0 1,12-3,46 0,020
• 48-71 horas 16 113 12,4 1,0 0,50-2,06 0,970
• 72-95 horas 37 250 12,9 1,1 0,59-1,91 0,848
• 96-119 horas 22 178 11,0 0,9 0,46-1,70 0,713
• ≥120 horas 19 136 12,3 1,0
Compatibilidade dos diagnósticos à 0,018 a
entrada e saída (n =1297)
• Sim 173 837 17,1 1,0
• Incompleto 50 195 20,4 1,2 0,87-1,76 0,228
• Não 14 28 33,3 2,4 1,27-4,60 0,007
Causa básica de morte (n=1.298) 0,000
Malária 53 381 12,2 2,05 0,68-6,93 0,172
Desnutrição 51 69 42,5 10,90 3,5-37,83 0,000
Pneumonia 28 291 8,8 1,42 0,45-4,97 0,525
Hipóxia neonatal, sepse neonatal,
22 60 26,8 5,41 1,63-19,82 0,001
Prematuridade, baixo peso
Meningite 19 27 41,3 10,3 2,93-40,26 0,000
Diarréias infecciosas 17 67 20,2 3,74 1,10-14,01 0,017
Malformações congênitas 9 7 56,3 18,96 3,89-102,52 0,000
Anemia falciforme, anemia ferroprivica 10 18 35,7 8,19 2,02-35,90 0,000
AIDS 7 1 87,5 103,25 8,51-2982,82 0,000
Doenças alvo do programa vacinação 5 16 23,8 4,61 0.92-23,84 0,039
Infecções osteomioarticulares e pele 4 59 6,3 1,00
Outras situações 12 65 30,2 2,72 0,76-10,66 0,088
2
a
Teste χ de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
52
descriminados os odds ratios da análise bivariada, os odds ratios ajustados para as demais
variáveis do bloco e os odds ratios ajustados para as variáveis que resultaram significantes dos
FATORES SOCIOECONÔMICOS
• Municípios de procedência
FATORES AMBIENTAIS
• Escolaridade materna
• Tipo de piso
• Ocupação materna
• Abastecimento de água
• Condições de moradia
1
FATORES MATERNOS
• Idade da mãe
• Ordem de nascimentos
• Filhos falecidos menores de cinco anos
2
FATORES CLÍNICOS
• Peso/idade BIOLÓGICOS
• Suspeição clínica do HIV • Idade
• Procedência do internamento • Sexo
• Tempo de internamento
• Compatibilidade do diagnóstico
4 • Causas de óbito
ÓBITO
53
mantiveram associação com o óbito, após o ajustamento para as demais variáveis do bloco.
significância.
Integraram inicialmente o bloco dois (Tabela 12) as variáveis: idade da mãe, ordem de
nascimento, número de filhos vivos, número de filhos falecidos, número de filhos falecidos
modelo por apresentarem uma forte correlação entre si, e com a variável, número de filhos
falecidos menores de cinco anos (considerada biologicamente mais significante para o estudo).
associação (coluna c), que apareceu mais nítida, numa relação inversa com a idade e o maior
odds (OR 4,0) a ser assumido pelo grupo etário abaixo dos 20 anos. Quando a variável foi
da associação, sem perda da significância, com as faixas etárias extremas da vida reprodutiva a
Tabela 12- Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David
Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Integraram o bloco 3 como fatores de saúde da criança (Tabela 13), as variáveis: idade
Ter nascido de gravidez múltipla apresentou um odds ratio igual a 2,4 e o aleitamento
Tabela 13 - Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital
Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Saúde da criança OR (a) p OR (b) P OR (c) P Odds Ratio (d) P
___ ___
Idade gestacional termo 0,030 0,539
Sim 1,0 1,0
Não 2,0 1,3
___ ___
Peso nascer normal 0,192 0,838
Sim 1,0 1,0
Não 1,4 1,1
Gravidez múltipla 0,002 0,004 0,003 0,010
Sim 2,6 2,9 2,6 2,4 (1,23- 4,54)
Não 1,0 1,0 1,0 1,0
Aleitamento materno 0,004 0,057 0,007 0,013
Não oferecido 0,9 2,9 2,9 3,0 (1,40- 6,56)
Não iniciado 2,8 1,1 1,0 1,2 (0,24- 5,96)
Aleitamento exclusivo 1,0 1,0 1,0 1,0
Aleitamento não exclusivo 1,0 1,0 1,0 1,0 (0,62- 1,52)
Aleitamento terminado 0,8 0,8 0,8 0,8 (0,53- 1,26)
___ ___
Calendário vacinal 0,041 0,184
Nenhuma vacina 0,5 0,8
Vacinas incompletas 0,6 1,1
Vacinas completas/idade 1,0 1,0
a) Análise bivariada c) Modelo final do bloco 3: gravidez múltipla, aleitamento materno
b) Análise multivariada interna ao d) Variável que ficou após juntar as variáveis finais do bloco1 e bloco2
bloco 3
A suspeição clínica de infecção pelo HIV apresentou um odds significante igual a 2,3.
análise bivariada, e com os ajustamentos verificou-se um maior valor para esta relação. Após a
limpeza da influência de outras variáveis verificou-se que o tempo de internamento está ligado
57
ao óbito de menos de 48 horas, com valores de odds ratios para menos de 23 horas e 24-47
Tabela 14 - Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos de crianças
internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Clínicos OR p OR P OR P Odds Ratio (d) P
(a) (b) (c)
Peso/Idade <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Edema nutricional 2,8 3,0 2,9 3,3 (1,75- 6,33)
≤ -3 DP 3,6 3,7 3,5 3,5 (2,1 - 5,90)
- 2 a -2,9 DP 1,9 1,4 1,4 1,5 (0,87- 2,54)
-1 a -1,9 DP 1,6 1,6 1,5 1,6 (0,96- 2,52)
> -1 DP 1,0 1,0 1,0 1,0
Suspeição clínica de HIV 0,029 <0,001 <0,001 0,001
Sim 1,5 2,7 2,6 2,3 (1,39- 3,84)
Não 1,0 1,0 1,0 1,0
___ ___
Procedência do internamento <0,001 0,441
Institucional 1,0 1,0
Domiciliar 1,69 1,2
Tempo de internamento <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
≤ 23 horas 2,6 8,4 8,4 7,9 (3,86-16,23)
24 – 47 horas 2,0 5,5 5,5 4,5 (2,20- 9,15)
48 – 71 horas 1,0 2,6 2,6 2,2 (0,93- 4,97)
72 – 95 horas 1,1 2,4 2,4 2,2 (1,14- 4,44)
96 – 119 horas 0,9 1,2 1,2 1,0 (0,47- 2,02)
≥ 120 horas 1,0 1,0 1,0 1,0
Compatibilidade diagnóstico 0,018 0,002 0,001 0,005
Compatível 1,0 1,0 1,0 1,0
Semi-compatível 1,2 1,5 1,6 1,4 (0,93- 2,22)
Incompatível 2,4 3,7 3,7 3,4 (1,54- 7,67)
___
Causas óbito 0,004 0,001 0,002
Infecciosas*** 1,0 1,0 1,0
Neonatais 1,8 2,6 2,6
Outras 1,8 1,9 1,8
a) Análise bivariada b) Análise multivariada interna ao bloco 4 c) Modelo final do bloco 4: peso/idade,
suspeição clínica do HIV, tempo de internamento, compatibilidade do diagnóstico, causas de óbito. d) Variáveis
que se mantiveram após serem integradas as variáveis finais do bloco 1, bloco 2 e bloco 3.
*** Infecciosas, parasitárias e nutricionais
Figura 5 - Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças internadas.
Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
FATORES MATERNOS
• Idade da mãe
2
FATORES CLÍNICOS
• Peso/Idade
• Suspeição clínica do HIV
• Tempo de internamento
4 • Compatibilidade do diagnóstico
ÓBITO
Entraram no modelo final (Tabela 15) as variáveis significantes (p = 0,005) nos quatro
blocos e as variáveis biológicas: “idade da criança” (sob a forma contínua) e o sexo.
Registrou-se associação do óbito com: criança não amamentada, subnutrida grave,
ajustamento do modelo.
59
Peso/Idade <0,001
Edema nutricional 3,3 1,75-6,33
< -3 DP 3,5 2,10-5,90
- 2 a -2,9 DP 1,5 0,87-2,54
-1 a -1,9 DP 1,6 0,97-2,52
> -1 DP 1,0
( *) As variáveis idade da criança e sexo, introduzidas no modelo final não apresentaram efeito de confundimento
e por isso deixaram de fazer parte integrante deste modelo.
60
5. DISCUSSÃO
hospitalar são, por vezes, as únicas fontes de informação rapidamente disponíveis sobre a
dessas regiões.
saindo de uma guerra civil que durou quase trinta anos. Além das perdas diretas da guerra,
mortes e destruição houve um desastre social, passando o país a possuir uma das maiores taxas
de mortalidade na criança; uma em cada quatro crianças não completa o seu quinto ano de
Uma mortalidade tão elevada na infância representa uma afronta aos planos da
natureza, pelos anos potenciais de vida perdidos, por morte precoce por doenças infecciosas,
Biológico
de base populacional realizados em Angola. 51 Da mesma forma, países com as mais elevadas
para isso a grande influência das doenças infecciosas e de carência. O primeiro ano de vida é o
neonatal. Todavia, nos países de mais elevada mortalidade como Angola a mortalidade
neonatal apresenta-se numa menor proporção como resultante de uma elevada mortalidade que
O fato de no período neonatal ocorrerem 16,4% de óbitos, valor mais baixo que os
33% encontrados por Black et al, 5 pode ter a ver com o fato do HPDB ser um hospital aberto
ou seja, sem maternidade acoplada, pelo que a mortalidade neonatal precoce em Luanda,
acaba por não se ver refletida nas estatísticas do hospital pediátrico. Também pela importância
período neonatal. Esses números são desconhecidos pelas autoridades sanitárias de Angola.
concordantes com estudos de base populacional realizados em Angola. 31, 51; 52 Admite-se que
apesar de nascerem mais indivíduos do sexo masculino estes têm uma maior probabilidade de
Socioeconômico
casos que vem referenciado das províncias parece atestar que ainda persistem dificuldades na
procura de atenção à saúde, fora dos sistemas de saúde locais, mesmo três anos após o fim da
guerra que ocorreu em fevereiro de 2002. A maior parte das crianças hospitalizadas e que
No presente estudo, cerca de metade das crianças falecidas vinham dos municípios
periféricos, rurais, onde habitam apenas 18% da população de Luanda. Um desses municípios,
Viana com apenas 6,8% da população total de Luanda respondeu por 22% dos óbitos de
crianças no período em estudo. Este dado é consistente com o encontrado no estudo de SMI-
Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002 53, que aponta o município de Viana, como o de mais recente
expansão; duas em cada três pessoas residiam nesse município há menos de cinco anos.
unidade cultural da população. 51,52 O Kimbundu, dialeto da região de Luanda, foi referenciado
como falado ou entendido, por 54,4% das mães. O dialeto materno foi utilizado no estudo
Quarenta por cento das mães das crianças falecidas, referiram não saber ler ou
escrever. Esta proporção é 15% maior do que a média do analfabetismo em zona urbana e 6%
más condições de vida, coexistindo com um baixo nível de esperança de vida, elevadas taxas
qualificado. A grande maioria (97,5%) estava desempregada ou tinha trabalho não qualificado,
o que acarreta fortes impactos na renda familiar, principalmente quando realizamos que 1/5
63
mulheres referiu não co-habitar com companheiro. Isso, além de gerar um suporte familiar
fragmentado à criança, reforça a precariedade dos rendimentos familiares. Este dado mostra-se
consistente com dados do MICS I 51, que aponta como conseqüência da guerra, uma razão de
masculinidade de 86 homens para cada 100 mulheres. Este valor é muito baixo,
51
comparativamente a de países vizinhos que vão de 95-102 homens para 100 mulheres
51
Segundo ainda o MICS I , a situação de guerra fez com que cerca de 1/3 das famílias em
Angola tenham como chefes de família uma mulher. Estes agregados familiares quando
comparados com os chefiados por homens, apresentaram tendência a ter menor escolaridade,
maior taxa de crianças e idosos sob responsabilidade de um adulto e um menor número médio
comparado à média do rendimento dos países menos desenvolvidos e dos países ao sul do
3
Sara, este valor foi três vezes e 1,5 vezes superior, respectivamente. Apesar desse
rendimento, Angola, possui a segunda maior taxa de mortalidade nos menores de cinco anos
do mundo, mostrando que o rendimento médio per capita, diz pouco da forma como o dinheiro
é utilizado, para satisfazer as necessidades humanas mais essenciais e proteger os grupos mais
vulneráveis.
Ambiental
Acima de 80% das mães das crianças falecidas viviam em casas de piso de cimento,
paredes de blocos de cimento (com ou sem acabamentos) e cobertura de folha de zinco. Este
padrão é freqüente em zona suburbana mesmo em famílias muito pobres, devido à facilidade
insalubres.
O abastecimento de água foi externo à habitação para 79% das famílias e 88%
que durante vários anos têm trabalhado com as populações e o Governo Provincial de Luanda,
Cinqüenta e dois por cento das mães referiram acesso à rede pública de energia
elétrica. Na situação de Luanda, a distribuição de energia tem sido subsidiada pelo Estado
tornando um bem mais acessível; por outro lado tem-se registrado acesso à energia da rede
pública através de ligações clandestinas de famílias que não pagam consumos. Sendo a energia
elétrica um bem de acesso caro, noutros locais ele tem funcionado como indicador obvio de
22
status socioeconômico e de modernidade da habitação, o que não aconteceu no nosso
estudo.
baixas. Este dado é consistente com o conhecimento de que a mortalidade na criança está
Materno
O perfil observado mostrou-nos que as mães das crianças falecidas são muito jovens.
Quinze por cento eram mães adolescentes e 57% tinham entre os 20-29 anos. No
nos menores de um ano, quando as mães se encontram nos extremos da vida reprodutiva. 54
O Estudo de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, identificou 5,6% das mães
com idade entre 10-14 anos, com valores que variaram entre 7,5% para o município do
Cacuaco, 5,7% para Viana (ambos de características rurais), e 3,9% para o Cazenga (sub-
urbano).53 Não encontramos na nossa amostra nenhuma mãe com idade entre os 10-14 anos,
fato que pode ser explicado pelo pequeno período de tempo em que decorreu o estudo ou por
Verificamos que 21,7% das crianças nasceram antes do irmão anterior completar dois
17
anos sendo este valor acima do encontrado na área rural do Burkina-Faso e indicando a
importância deste fator de risco na mortalidade da criança no nosso estudo. Sabe-se hoje que
uma criança que nasça entre três a cinco anos depois do irmão, tem 2,5 vezes maior
probabilidade de sobrevivência aos cinco anos do que se esse espaço for inferior a dois anos.33
Mais da metade das mães estudadas, tinha como antecedente, pelo menos um filho
falecido. A quase totalidade dos filhos já falecidos eram menores de cinco anos de idade e ¾
faleceram por doenças infecciosas e nutricionais. Este achado vai de encontro ao perfil de
Para uma em cada quatro mães o filho anterior à criança estudada era falecido. Este
31,51,53
cenário, consistente com outros estudos em Angola é característico de populações
Angola deverá levar a uma exploração mais aprofundada no futuro na medida em que tem sido
apontado um risco independente de 1,45 se o irmão que morre antes de um ano ou antes do
Saúde da criança
Noventa e sete por cento das crianças falecidas no HPDB viviam com a mãe. A
ausência da mãe não se constituiu, por si só, num elemento de diferenciação importante na
mortalidade.
Sessenta e seis por cento das crianças falecidas nasceram no domicílio. Este valor foi
de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, para os municípios periféricos de Cacuaco e
Viana e trinta e três pontos porcentuais acima do encontrado para o município suburbano do
Cazenga. 53 Se levarmos em consideração que 60% destes partos domiciliares foram efetuados
por uma amiga ou familiar, 53 concluímos da precariedade da atenção ao parto das crianças em
estudo, sendo este dado consistente com o baixo nível de escolaridade das mães e a
procedência dos pacientes principalmente dos municípios periféricos da cidade onde o acesso
A presença de baixo peso ao nascer nas crianças falecidas foi de 15%; valor três pontos
estimativas que são feitas para a África Central e Ocidental; a porcentagem de baixo peso
encontrada no estudo apesar de ser metade dos 31% que se estima para países do sul da Ásia
mamavam aos 24 meses. No entanto, 10%, 33% e 75% das crianças apresentavam aleitamento
não exclusivo no primeiro, segundo e quarto mês, respectivamente. Está atualmente bem
documentado a importância da amamentação exclusiva até aos seis meses na prevenção das
diarréias, infecções respiratórias e outras doenças infecciosas, que são causas importantes de
morbidade e mortalidade neste grupo etário e cujo risco se estende, embora com menor
aleitamento exclusivo até aos seis meses como já vem sendo orientado pelo MINSA.
Na nossa amostra, 35% das crianças tinham o calendário vacinal completo para a
idade, valor similar ao encontrado para o município periférico, rural, do Cacuaco. 53 Os nossos
resultados estão muito afastados das estatísticas de 2004, disponibilizadas pela Delegação
imunizações que variam de 100% para a vacina BCG até 58% para febre amarela em Luanda.
amostra em análise 81% das crianças tinham algum grau de desnutrição, sendo que mais da
Encontramos na nossa amostra, valores superiores aos dos relatórios e estudos de base
30,41,50,53,57
comunitária em Angola, o que corrobora a expectativa de maior concentração de
68
casos de desnutrição nos hospitais devido a sua maior vulnerabilidade aos agravos bio-psico-
internamento, entre crianças falecidas, são o quádruplo dos encontrados por Alves et al,
1988,58 entre crianças menores de 5 anos hospitalizadas no Nordeste Brasileiro e 20% superior
com desnutrição não deve ultrapassar a 5%,60 índice ainda muito distante de ser alcançado em
Angola.
consideração que metade das crianças subnutridas moderadas e graves pela relação peso/idade
não tiveram uma avaliação correta de sua situação nutricional; além disso, não houve uma a
elementos são essenciais para a caracterização nutricional das crianças internadas, devendo
haver um esforço no hospital para a coleta sistemática da altura entre as crianças internadas.
Sendo assim, os nossos valores de letalidade apesar de bem superiores aos recomendados pela
69
OMS, ainda foram subestimados. Falbo & Alves (2002), estudando crianças hospitalizadas
de 85% de infecções pelo HIV na criança, no mundo, habitualmente por via vertical. 61 O teste
para detecção de HIV foi solicitado apenas para 20% das crianças em que houve suspeita
O HPDB não funciona de forma efetiva como um hospital de referência nacional para
assistência à criança de Angola. Quarenta e um por cento das crianças falecidas eram
provenientes diretamente de seus domicílios. A rede sanitária das províncias não encaminhou
nenhuma criança ao HPDB o que atesta a precariedade da rede interprovincial. Isso demonstra
assistência da criança para que os recursos destinados à saúde sejam mais bem aproveitados.
Sessenta por cento das crianças morreram nas primeiras 48 horas de hospitalização, o
em recursos, dos postos e dos centros de saúde, geograficamente mais próximos da população
preocupação especial para a eqüidade, isto é, prestando uma assistência gratuita, de qualidade
aos bolsões mais pobres da sua área sanitária, que concentram a maior morbidade e
mortalidade na criança e que tradicionalmente têm fraco acesso às unidades sanitárias. 61,63,64
que corrobora uma situação de causas comuns e de diagnósticos relativamente simples. Isso
indica que estratégias como o AIDPI, envolvendo a atenção integrada (curativa e preventiva)
Governo de Angola, e tem tido uma implantação lenta por dificuldades financeiras. Em 2004
estavam capacitados na estratégia, 100 profissionais de saúde, um terço deles com capacidade
A malária foi a doença mais diagnosticada nos doentes internados, a principal causa de
morte nas crianças estudadas e a causa de internamento em 1/3 das crianças. Este valor foi
42
13% mais elevado do que o observado em 2003 no HPDB e 7% mais alto que no Hospital
Pediátrico de Ensino em Bamako, Mali, país do Sahel Africano, com taxa mortalidade infantil
8
de 120‰ nascidos vivos. Essas diferenças podem ser justificadas pelo fato da coleta de
dados ter sido realizada nos meses de pico sazonal da malária.30,55 Os nossos dados também
parecem consistentes com o fato de Luanda se encontrar num ambiente endêmico de malária
pelo Plasmodium falciparum, protozoário com maior letalidade e que oferece condições
transmissão do Plasmodium.30,55,66
71
segunda causa de óbito no nosso estudo, apenas superada pela malária. As pneumonias
seis meses que durou a nossa coleta, a pneumonia foi causa básica de óbito em 12,7% das
crianças, enquanto que a proporção de pneumonias nos doentes internados foi de 24,1%.
doenças respiratórias agudas foi de 6,8% no nosso estudo. No HPDB, em 2003, foi de
13,4%.42 Não tendo havido alterações estruturais ou técnicas no manuseio destes doentes,
acreditamos que a grande pressão de vagas nos serviços de urgência e uma capacidade
doentes com pneumonias, e que essas crianças venham a falecer em outras instituições ou no
domicílio. Devemos também ter em conta que o tempo reduzido de estudo, pode não ter
permitido captar a gravidade com que a pneumonia se expressa ao longo do ano sendo maior
internamentos do período neonatal foram três pontos percentuais superior ao registrado pelo
42
HPDB em 2003. Este valor ainda não nos permite tirar conclusões sobre a possibilidade de
melhoria no sistema de referência pós-parto a partir dos centros de saúde com salas de parto,
Um em cada dez recém nascidos internados, faleceu no período neonatal, tendo como
Dados de óbitos nos cemitérios de Luanda, 2001-2003, fornecidos pelo Gabinete de Estudos,
crianças no período neonatal apresentando como principais causas a hipóxia neonatal, sepse,
Luanda.
maior letalidade. A nossa proporção de admissões por meningite foi de 3,4%, quase 1% a mais
letalidade por meningite, comparando com dados do HPDB em 2003, verificamos que
melhorias organizativas e no manejo dos casos. No entanto, a nossa letalidade ainda é 13,9%
mais elevada que no hospital de Bamako. 8 Uma explicação deste fato, pode estar no padrão de
destas resistências. 69
apresentado como a sexta maior causa básica de morte e décimo lugar na ordenação
crianças pode ter a ver com a existência de uma “sala dia” no hospital, que utiliza o esquema
73
de re-hidratação preconizado pela OMS, para a recuperação de crianças com diarréia. Esta sala
diarréia cujas mães administram o soro de re-hidratação oral foi muito baixo (39,9%)31
chamando atenção para uma implantação mais efetiva desta intervenção simples e de baixo
alcançando proporções epidêmicas cada dois a três anos. 30,70 Em 2003, o HPDB registrou 18
óbitos por sarampo, devendo isto ser resultado da variação sazonal ou das recentes campanhas
marca a sua presença constante não só no nosso estudo, como nas estatísticas do HPDB e
30,55
outros em Luanda continuando a sinalizar a baixa cobertura anti-tetânica das mulheres
grávidas e/ou em idade fértil.70 Também o registro de tétano na criança maior alerta-nos para
associado ao risco tendo para isso contribuído muito provavelmente a grande dispersão dos
74
óbitos pelos diferentes grupos etários até à adolescência. Tem sido documentado o elevado
72,11
risco das crianças no primeiro ano de vida, a sua maior fragilidade na primeira semana,
secundário aos fatores relacionados aos riscos do parto; no primeiro mês de vida, devido á
mortalidade.
crianças. Estes dados coincidem com a referência de que os bairros suburbanos e periféricos
de Luanda albergam hoje bolsões de extrema pobreza constituídos por migrantes recentes,
com mães pouco alfabetizadas, ligadas à economia informal, vivendo no limiar das condições
30,53,55
de sobrevivência Investimentos no aumento da capacitação materna e geração de
pequenos empregos para estas famílias podem ter um efeito importante na redução da
mortalidade. 3
Tendo como base o dialeto materno falado ou entendido o estudo não conseguiu
identificar associação entre a etnia de pertença e o óbito. Tem sido documentada na África
grupo étnico introduz diferenças na percepção dos problemas de saúde, nos comportamentos
perante a doença, na disponibilidade de rede social de suporte em caso de doença grave e nas
mãe e a ordem de nascimento. Mães com idade mais elevada parecem evidenciar um papel
75
protetor relacionado com a experiência, na identificação precoce dos sinais de alerta e melhor
atenção à criança doente. Essa explicação surge mais plausível nas sociedades pouco
primeiro filho um fator protetor. O estado fisiológico materno no momento do primeiro filho,
ainda não espoliado por gravidezes sucessivas, espaços inter-partais curtos e aleitamentos
múltipla tem sido indicada como um fator de risco para óbito, não só pela maior fragilidade
biológica dos gêmeos (nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer, presença de malformações
que os gêmeos apresentam um risco de morte 4,3 vezes maior nos primeiros seis meses de
vida. 65
aleitamento não exclusivo eleva o risco de morte por doenças infecciosas (pneumonia e
nos primeiros meses de vida da criança mesmo para as famílias pobres, além de transmitir de
Dos fatores mais proximais com maior poder explicativo do óbito nestas crianças foram:
forte e significante, resultado que é concordante com a bibliografia que aponta a subnutrição
5, 47,73
como um dos fatores determinantes do óbito na criança. A desnutrição calórico protéica
atendimento às crianças desnutridas graves uma sala de internamento e uma “sala de dia”,
aonde a recuperação se faz de acordo com as orientações da OMS. No entanto, não beneficiam
A suspeita de infecção clínica pelo HIV que levou ao pedido do teste no serviço de
permaneceu de forma significante associado ao óbito. Estes dados são consistentes com um
estudo realizado no HPDB, mostrando que em 90 crianças com HIV, 55,6% apresentavam
uma probabilidade de óbito igual a 7,9 e 4,5, respectivamente, sugerindo a importância dos
apontar para a importância das causas epidemiológicas externas ao hospital, uma avaliação
uma chance de óbito de 3,4. Isso pode ser explicado pelo volume de trabalho e tensão com que
análise crítica destes casos clínicos pela comissão técnica de Urgência, já existente no HPDB,
atendimento.
quanto o HPDB é um hospital de nível terciário, usado como hospital de referência e de nível
primário pela população e com valência de hospital de ensino sendo fonte de rotinas clínicas
Por outro lado, a chegada ao hospital de crianças com os seus processos de doença
às mães sobre os sinais de perigo nas doenças mais freqüentes da infância e sobre a forma de
acesso mais célere à rede sanitária. Em concomitância seria necessário melhorar a eficiência e
recente da doença e aos cuidados à criança. Esta constatação abre um grande espaço para que
uma melhoria na intervenção no setor de saúde resulte numa maior sobrevivência da criança,
Entre as limitações da amostra dos doentes internados está o fato de apenas serem sido
Poderá também ter afetado este estudo, o fato de haver uma tendência maior dos
periféricos em relação a crianças de melhor nível com procedência de municípios centrais, isto
considerando, que ambas tivessem o mesmo quadro clínico, constituindo um viés de seleção.
79
Outro viés importante terá sido o viés de memória, pois alguma informação recolhida já
deste viés foi a dificuldade apresentada pelas mães, em recordar espontaneamente datas, tendo
as mesmas sido obtidas, após seqüências de duas a três perguntas. As respostas influenciaram
variáveis importantes como: idade da criança, idade da mãe e espaço interpartal anterior e
posterior. No caso das crianças quando os pais ou tutores não se lembravam das datas, a
saúde terminal e desta forma possibilitar a criação de condições hospitalares para a sua
solução. Verificamos que a condição terminal que leva à morte não é preenchida de forma
sistemática pelos médicos nos processos clínicos e fichas de resumo de internação. Este fato
levanta a dúvida em relação à qualidade da Declaração de Óbito que é emitida pelo Hospital.
Por outro lado não aferição sistemática da altura dos doentes internados subestimou a
período de maior morbidade por malária/ diarréia e início das infecções respiratórias agudas
estudado.
localizado num município central em Luanda, pelo que a sua validade externa para outros
hospitais da rede pública, filantrópica e privada de Angola, deve ser assumida com cautela.
80
coleta de dados.
81
6. CONCLUSÕES
6.1. O perfil epidemiológico das crianças que falecem no Hospital Pediátrico David
Bernardino apresenta as seguintes características: baixa faixa etária e sexo masculino, nascido
filhos vivos e pelo menos um filho menor de cinco anos falecido, geralmente por doenças
infecciosas e ou nutricionais.
6.2. O perfil clínico destas crianças caracteriza-se assim: são desnutridas moderadas ou
graves, tendo como principais causas de morte, malária, pneumonia e afecções neonatais. São
encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública e tiveram tempo de internamento
7. RECOMENDAÇÕES
científica local.
2. Pela importância que assume a subnutrição como fator associado ao óbito em ambiente
hospitalares em Angola.
4. As mulheres em idade fértil, migrantes recentes para Luanda, e que residem nos
de renda.
6. Futuras pesquisas são necessárias para corrigir as falhas de acurácia encontradas neste
8. REFERÊNCIAS
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93
Apêndice
• Questionário
Anexos
DE LUANDA, ANGOLA
Questionário N º
Pesquisador________________________
Data da coleta: _____/_____/_____
1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
CONTACTO:_____________________________________TELEFONE:______________
Províncias: __________________________________
1.7. COMPRIMENTO/ALTURA: , m
_________________________________________________________________________
95
SEMANAS DE GESTAÇAO:__________
2.6. Da a <CRIANÇA> algum alimento alem do peito? 1. Sim 2. Não. Que idade
1. Sim ( visto) 2. Sim (não visto) 3. Tinha, mas perdeu 4. Nunca teve
2.10. SE TEM CARTAO DE SAUDE INFANTIL. <CRIANÇA> foi pesada alguma vez
2.11. <CRIANÇA> já esteve internada num hospital (POR MAIS DE 24 HORAS) nos
3. hospital Qual?_____________________________________________
3. CARATERÍSTICAS MATERNAS
Todos nasceram vivos? 1. Sim 2. Não. _____nascidos vivos _____nascidos mortos (>
3.2. Qual a data de nascimento do irmão (ou irmã) que nasceu antes de <CRIANÇA>?
3.4. A senhora (MÃE NATURAL) teve filhos depois de <CRIANÇA> nascer? 1. Sim 2.
Não. Se sim, em que data nasceu ____/____/____ ou anos ________o irmão que se lhe
seguiu?
97
3.5. A <MÃE> tem filhos que faleceram? 1. Sim 2.Não Se sim, registar a idade da
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.5. A <MÃE> tem quantos anos? (SE OUTRA PESSOA QUE NÃO A MÃE DA
CRIANÇA)
3.6. A <MAE> fala outra língua em casa para além do português? 1. Sim 2.Não
3.9. A <MAE> tem um trabalho com o qual ganha dinheiro ou põe comida em casa?
4. CARATERÍSTICAS AMBIENTAIS
3. Inexistente
4.7. Quais são as pessoas que moram na casa onde vive < CRIANÇA>?