F o rm ulá rio Nº: R e v.

RELATÓRIO RL-4300.00-6000-954-C8L-043 0
C LIENTE: Folha:
LOG 1 de 4
P R OGR AM A:
PDD 1 – PETRÓLEO E GLP PARA A RECAP -
ÁR EA:
GERAL A4 210 x 297
TÍTULO:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA NP - 1
PRGE
TRABALHOS DE ESCAVAÇÃO PRGE/IP-IL/LOGSP
OB R A: C ONTR ATO:
CCSN – CONSÓRCIO 2140/A595 0804.0104798.17.2
CONSTRUTOR SACS NIPLAN
P R OC EDIM ENTO: REGISTRO

Emitente: assinatura e m atrícula: HORA DA EMISSÃO:

Responsável da Contratada (nome legível): VALIDADE ATÉ:

Local dos serviços:

Trabalho a executar:

Observações:

a) Preencher esta LV antes de iniciar os serviços de Escavação.

b) Emitir Certificado de Escavação com Estabilidade Garantia – Anexo II, para escavações com profundidade superior
a 1,25m.

c) Eventual falta de anotação de algum item desta L.V. não exime a contratada da sua res ponsabilidade e obrigações.

d) Além desta L.V. deve-se cumprir as Normas Regulam entadoras dos Órgãos Governamentais.

e) As anotações ou recom endações com plementares devem ser anotadas no verso.

f) A ausência da L.V. no local de trabalho acarreta a imediata paralisação dos serviços.

g) Consultar NBR 9061/85 – Segurança de Escavação a Céu Aberto.

h) Qualquer alteração nas condições do serviço, previstas nesta lista e no procedimento, com unicar de imediato ao
Profissional Técnico Legalmente Habilitado (PTLH) e ao Fiscal emitente.

i) Esta L.V. deverá ser revista diariamente até o final dos trabalhos a executar.

j) Escavações com profundidade até 1,25m , a L.V. deve ser preenchida até o item 10. Escavações com profundidade
além de 1,25m é obrigatório preenchimento de toda a L.V.

Sim (S) Não Aplicável

Item Descrição da tarefa ou serviço (NA)
Há um responsável pela condução dos serviços, habilitado e
01 credenciado, por escrito, pela CONTRATADA, para
acompanhamento da execução da escavação?
Todos os envolvidos na tarefa estão informados sobre os riscos
02 da escavação, alarmes em caso de emergência e rotas de
fuga?

03 Os executantes dispõem dos EPIs necessários.

Existem plantas de instalações subterrâneas que interfiram com

04 a escavação? Com base nestas plantas foram realizadas
sondagens para localização exata dessas interferências?
 F o rm ulá rio Nº: R e v.
RELATÓRIO RL-4300.00-6000-954-C8L-043 0
C LIENTE:
LOG Folha: 2 de 4
P R OGR AM A:
PDD 1 – PETRÓLEO E GLP PARA A RECAP -
ÁR EA:
GERAL A4 210 x 297
TÍTULO:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA NP - 1
PRGE
TRABALHOS DE ESCAVAÇÃO PRGE/IP-IL/LOGSP
OB R A: C ONTR ATO:
CCSN – CONSÓRCIO 2140/A595 0804.0104798.17.2
CONSTRUTOR SACS NIPLAN
P R OC EDIM ENTO: REGISTRO

A área de trabalho foi previamente limpa? Foram retirados ou

escorados árvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos
05 de qualquer natureza, que apresentam risco de
comprometimento na estabilidade do terreno durante a
escavação?

Já foram obtidas as licenças junto aos órgãos fiscalizadores

06
(meio ambiente, prefeituras, concessionárias) e proprietários?

Os materiais para isolamento, proteção e sinalização da área de

07
trabalho já estão disponíveis na obra?

Estão previstas medidas mitigadoras para se evitar acidentes

com pessoas (vigilância, passarelas, tapumes), veículos
08
(sinalização viária diurna e noturna, pontilhões) e instalações
enterradas (sinalização, proteção, suportação)?

O tipo do solo foi identificado para determinação do ângulo de

09
estabilidade e resistência do terreno?
A profundidade da escavação é inferior ou igual a 1,25m?
10 Caso afirmativo não será necessário preencher o restante da
lista.
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO SE PROFUNDIDADE DE ESCAVAÇÃO MAIOR QUE 1,25m

O projeto executivo da escavação, contemplando o

dimensionamento das estruturas e sequências construtivas dos
11
acessos (fundação em solos moles), escavação, escoramento,
remoção do escoramento e reaterro, encontra-se na obra?

Já foi investigado e identificado a existência de interferências

(aéreas ou enterradas), tais como, dutos, cabos, fundações de
prédios, muros de arrimos, árvores e outros, adjacentes que
podem ser desestabilizadas ou danificadas pela execução da
12 escavação? Considerar uma área de interferência no entorno da
escavação de 4 (quatro) vezes a medida da profundidade
máxima da escavação.
Caso afirmativo, já foram tomadas providências para garantir a
segurança destas interferências?
Foi executado isolamento, proteção e sinalização da área
escavada com materiais/equipamentos, tais como: telas
13 plastificadas e/ou metálicas, fitas plásticas, tapumes, cavaletes
e marcadores/postes luminosos e/ou refletivos, placas de
aviso?
Foi delimitada a área de segurança em torno da escavação em
14 que fica proibido o trânsito de qualquer tipo de veículos,
armazenamento de materiais, equipamentos e solo?
 F o rm ulá rio Nº: R e v.
RELATÓRIO RL-4300.00-6000-954-C8L-043 0
C LIENTE: Folha:
LOG 3 de 4
P R OGR AM A:
PDD 1 – PETRÓLEO E GLP PARA A RECAP -
ÁR EA:
GERAL A4 210 x 297
TÍTULO:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA NP - 1
PRGE
TRABALHOS DE ESCAVAÇÃO PRGE/IP-IL/LOGSP
OB R A: C ONTR ATO:
CCSN – CONSÓRCIO 2140/A595 0804.0104798.17.2
CONSTRUTOR SACS NIPLAN
P R OCED IM ENTO: REGISTRO

O local da escavação encontra-se limpo de forma a se permitir

15
a identificação de trincas ou abatimentos?

Os operários foram alertados para não permanecer na

16 escavação e nem na área de segurança durante as operações
dos equipamentos?

Foi previsto o desvio das águas pluviais para que não entrem na
17
área escavada?

Há dispositivo ou equipamento para retirar a água da

18
escavação?
Há recursos para resgate de emergência (pessoal, cordas, cinto
19 de segurança, veículos, gaiolas metálicas e outros) no local de
trabalho?
Há inspeções periódicas na escavação (pelo Profissional
Técnico, encarregado e fiscal), dos acessos e rotas de fuga?
a - Há escadas (moldada no terreno ou em madeira), escada de
marinheiro, rampas ou outro meio para rota de fuga dos
20
operários?
b - As passarelas provisórias para circulação, de operários e/ou
pedestres, são resistentes e possuem guarda-corpo em ambos
os lados?

23 Os operários estão providos de EPIs?

Existe Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA,

24 descrito para proteção dos empregados que estão executando
as tarefas?

Foi avaliada a presença de vapores que podem evidenciar

atmosfera explosiva ou tóxica na escavação?
25
Obs.: Caso afirmativo, paralisar os serviços e solicitar a
presença de um Técnico de Segurança para realizar testes.

Há proteção adequada para que os operários não sejam

atingidos por materiais que possam cair dentro da escavação,
advindos das paredes ou das proximidades?
Obs.: No caso de paredes em talude deve ser executada um
26
ressalto no terreno com 30 cm de altura, para evitar a queda de
materiais soltos e água no interior da escavação. No caso de
escoramento, o topo das estacas deve ultrapassar em torno de
30 cm o nível do terreno.

27 A escavação está isolada e sinalizada adequadamente?

 Fo rm ulá rio Nº: R e v.
RELATÓRIO RL-4300.00-6000-954-C8L-043 0
C LIENTE: Folha:
LOG 4 de 4
P R OGR AMA:
PDD 1 – PETRÓLEO E GLP PARA A RECAP -
ÁR EA:
GERAL A4 210 x 297
TÍTULO:
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA NP - 1
PRGE
TRABALHOS DE ESCAVAÇÃO PRGE/IP-IL/LOGSP
OB RA: C ONTR ATO:
CCSN – CONSÓRCIO 2140/A595 0804.0104798.17.2
CONSTRUTOR SACS NIPLAN
P R OC EDIMENTO: REGISTRO

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO SE PROFUNDIDADE DE ESCAVAÇÃO MAIOR QUE 1,25m

(continuação)
Caso estejam previstos trabalhos em galerias (espaço
confinado) seguir recomendações previstas nas normas NBR-
28
14787 e NR-18 e Lista de Verificação Específica de Trabalhos
em Áreas Confinadas.