Apostila Planejamento de Rede Física de Eas - Elementos de Hierarquização Funcional e Regionalização de Eas em Redes Locais

CURSO DE
ESPECIALIZAÇÃO EM
ARQUITETURA DO
SISTEMA DE SAÚDE
PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

BRASÍLIA, MARÇO DE 2009
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA 1
FACULDADE DE ARQ. & URB.
DEPARTAMENTO DE PROJETO

MARÇO DE 2009
ÍNDICE 1
5.5) Hierarquização Funcional 3
a.1) Introdução 3
a.2) Hierarquização das Diretrizes de Ação 6
a.3) Integração das Diretrizes de Ação às Atribuições do Sistema de Saúde 7
a.4) Combinação de Atribuições em Tipologias de Estabelecimentos Assistenciais
de Saúde 10
a.5) Estruturas Hierarquizadas de Tipologias 29
a.6) Programa de Necessidades do Sistema de Saúde 34
6) REGIONALIZAÇÃO – ou o PROBLEMA DA ESPACIALIZAÇÃO DOS DADOS DA 37
PESQUISA BÁSICA
6.1) Conceitos da Espacialização da Pesquisa Básica 37
6.1.2) O Modelo da Área Programatica (ou Área de Planejamento) 38
6.1.3) Modelos que Integram Aspectos Relacionais e Dinâmicos dos Sistemas
Regionais 40
6.1.4) Modelos Espacializados a Partir de Tesselações 45
6.1.4.a) Módulos Baseados na Densidade Urbana 45
6.1.4.b) Módulos Baseados na Cobertura Assistencial 50
6.1.4.c) Módulos Baseados em Tipologias de E.A.S. 50
6.1.4.d) Módulos Baseados em Critérios de Sustentabilidade 51
7) REGIONALIZAÇÃO DE TIPOLOGIAS 51
b.1) Introdução 51
b.2 - Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais de Saúde 52
b.2.1) - Definição das variáveis de classificação a situação existente como um
“caso” 53
b.2.2) Definição das variáveis de classificação de modelos (padrão) de rede física 56
b.2.3) Cruzamento dos casos qualificados com os modelos de rede física do
Sistema Local de Saúde 57
b.3) Princípios de Projeto de Rede Física do Sistema Local de Saúde 59
b.3.1) Delimitação Regional 61
b.3.2) Formulação de Hipóteses de Cobertura Assistencial 61
b.3.3) Formulação de Hipóteses de Distribuição de Tipologias 65
b.3.4) Geração de alternativas e critérios decisórios 70
b.3.5) Apresentação da Alternativa Eleita 83
b.3.6) Elaboração de Cenários Prospectivos 84
b.3.7) Desenvolvimento do Plano Diretor Físico da Rede de Saúde: 88
3.3.8) Controle e Fiscalização da Execução 88
3.3.9) Sistema de Avaliação 88
Referências 89

MARÇO DE 2009

MARÇO DE 2009
ELEMENTOS GERAIS DO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO

SISTEMA DE SAÚDE
(PARTE 2)
5.5) HIERARQUIZAÇÃO FUNCIONAL
a.1) Introdução:
O modelo funcional do sistema de saúde apresenta a hierarquização das ações

e serviços em níveis assistenciais de complexidade crescente, como o objetivo de
prestar assistência e desenvolver a prevenção de agravos desde um nível primário, que
utiliza recursos assistenciais de maior simplicidade para solucionar problemas mais
simples, até um nível terciário, que utiliza composições de recursos assistenciais mais
complexos, para a solução de problemas acima das possibilidades de resolução dos
níveis anteriores.
A hierarquização do sistema de saúde em níveis assistenciais de complexidade

crescente é, propriamente, aplicável a uma parte das atividades necessárias ao sistema
de saúde - que chamaríamos das “atividades de atenção direta à população”. Mas um
grande número de atividades estão diretamente envolvidas e inter-relacionadas para
que essas atenção possa ser ofertada com um mínimo de qualidade. São atividades de
administração e controle, de suprimento e manutenção, de formação de pessoal e de
pesquisa sobre a enormemente complexa caracterização do estado de saúde de
populações urbanas inteiras, de suas áreas de influência, de redes de cidades em níveis
intermunicipais, estaduais, interestaduais e nacional. Efetivamente, num mundo
globalizado, há o nível de estudos e ações que aliam nações e blocos continentais.
Planejamos, cada vez mais, a nossa parte na malha global de defesa de populações, e
de desenvolvimento humano.
As atividades componentes do conjunto do sistema de saúde podem ser

classificadas nos seguintes grupos funcionais:
a) “atividade de atenção direta à população” envolvendo o indivíduo e a

comunidade, realizando atos de promoção, proteção e recuperação da saúde, em
termos preventivos e assistenciais;
b) atividades de apoio administrativo: envolvendo o conjunto de funções de

direção, planejamento, fiscalização e controle da execução das ações e serviços de
saúde;
c) atividades de apoio industrial: envolvendo a produção de insumos como

medicamentos, reagentes, imunobiológicos, hemoderivados (e outros produtos
biológicos) e equipamentos de engenharia biomédica;

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d) atividades de ensino e pesquisa: envolvendo a formação, desenvolvimento e

atualização de recursos humanos, e a geração a acumulação sistematizado de
conhecimentos em ciências e tecnologia aplicadas ao sistema de saúde;
e) atividades de apoio técnico e logístico: envolvendo obras e serviços de

engenharia (civil, elétrica, eletrônica e mecânica, principalmente) e arquitetura,
transportes, telecomunicações, produção e manutenção de equipamentos e mobiliário,
armazenamento e processamento de materiais e processamento de dados, entre os
principais.
Tais atividades envolvem composições extremamente diversificadas no

sistema de saúde, e sua organização é função do conjunto de diretrizes de ação,
articuladas segundo os eixos de planejamento do sistema de saúde. A sua organização
é, ainda, formulada em termos dos objetivos prioritários do sistema de saúde,
subordinando-se os grupos funcionais “de apoio” ao conjunto das “atividades de
atenção direta à população”.
As “atividades de atenção direta à população”, por sua vez, somente podem ser
discriminadas a partir das diretrizes de ação, consideradas na Análise Regional. Tais
diretrizes de ação devem ser objeto de hierarquização em termos dos níveis
assistenciais a que se remetem, tornando possível discriminar quais as atividades
necessárias (e as concomitantes medidas organizacionais, gerenciais, epidemiológicas
e de recursos), por nível assistencial, numa situação problema existente.
Os problemas de hierarquização funcional das atividades do sistema de saúde

implicam numa definição de padrões de atividade que, em conjunto, seriam atribuídas
a cada nível assistencial. Tais padrões de atividades serão chamadas atribuições dos
níveis assistenciais do sistema de saúde. As atribuições são conjuntos de atividades
genéricos, que correspondem a uma descrição sinóptica da organização técnica do
trabalho no sistema de saúde, enquanto as diretrizes de ação são comandos
diretamente relacionados a uma situação-problema concreta.
As diretrizes de ação, hierarquizadas por nível assistencial, podem ser

associadas às atribuições do sistema de saúde. Tal associação é feita com os seguintes
objetivos:
i) facilitar a identificação do nível assistencial a que se deva remeter uma dada

diretriz de ação, permitindo hierarquizá-las;
ii) permitir a coordenação das diferentes atividades necessárias ao

cumprimento de cada diretriz de ação, dado que, uma vez associada a “atribuições-
padrão”, também estarão associadas a “atividades-padrão”, racionalizando o
procedimento decisório de organização das ações e serviços de saúde.

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As atribuições dos níveis assistenciais podem ser compostas, num mesmo

nível assistencial, de diferentes formas. Um conjunto de atribuições que associe
atividades de forma compatível e coerente - com relação à organização técnica do
trabalho no sistema de saúde - é chamado de “tipologia” de assistencial de saúde.
Neste ponto deve ficar claro que há um considerável número de atividades -

que são articuladas em ações de saúde - que não ocorrem em edifícios (onde uma
tipologia de estabelecimento assistencial de saúde é especificada), e que,
simultaneamente, podemos considerar a rede física do sistema de saúde como forma
de infra-estrutura necessária para o desenvolvimento do conjunto de diretrizes de
ação.
As Tipologias, definidas por conjuntos determinados de atribuições em cada

nível assistencial, ao serem “continentes” de atividades determinadas, referenciadas
em diferentes graus de complexidade, forma uma estrutura hierarquizada de
tipologias, o modelo funcional que orientará a definição do modelo de rede física
procurado.
A estrutura hierarquizada de tipologias é pré-dimensionada (tornando um

programa físico-funcional da rede física do sistema de saúde) em cada nível
assistencial: ao se associar as diretrizes de ação, nascidas dos problemas levantados,
às atribuições de cada nível assistencial, são aplicados parâmetros de
dimensionamento, correspondentes às atividades-padrão alocadas em cada atribuição
específica.
A aplicação dos parâmetros de dimensionamento gera o programa de

necessidades do sistema de saúde, por nível assistencial. Os parâmetros básicos se
referem às principais atividades em cada nível assistencial (atendimento elementar,
atendimento de emergência, visita domiciliar, consulta médica, consulta odontológica,
leito hospitalar), e visam o dimensionamento global da rede física.
A programação de cada tipologia, ou a geração do programa físico-funcional

de cada estabelecimento assistencial de saúde, é determinada, por sua vez, pelo
modelo de rede física, objeto de definição pelas metodologias de regionalização de
tipologia.
A Hierarquização Funcional é estudada nos seguintes tópicos:
Hierarquização das diretrizes de ação;

Integração das diretrizes de ação às atribuições do sistema de saúde;
Combinações de atribuições em tipologias de estabelecimentos assistenciais
de saúde;
Estruturas hierarquizadas de tipologias;
Programa de necessidades do sistema de saúde.

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a.2) Hierarquização das Diretrizes de Ação:
As diretrizes de ação foram sistematicamente elaboradas a partir de problemas

constatados, a que se atribuiu uma ordem de importância, em que são priorizados. Os
problemas foram analisados em relação a cada eixo de planejamento (organizacional,
gerencial, epidemiológico e de recursos), o que gerou uma série de alternativas para a
sua solução (as “diretrizes de ação”).
A partir dessa matriz de alternativas propõe-se a geração de uma outra, em que

cada diretriz de ação é classificada em termos do nível assistencial (ou níveis
assistenciais, caso se tenha o envolvimento de diferentes graus de complexidade em
sua qualificação, em termos das ações e serviços que envolva).
O quadro de hierarquização das diretrizes de ação é organizado conforme o

modelo abaixo:
A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de

estratégias por nível assistencial: num mesmo nível assistencial ordenam-se as
diretrizes relativas aos eixos de planejamento (que se traduzem em “ações de saúde”.
“medidas de organização”, “medidas gerenciais” e “medidas de alocação de recursos
assistenciais”).
A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de

estratégias por eixo de planejamento: num mesmo eixo de planejamento ordenam-se
as diretrizes relativas a cada nível assistencial (primário, secundário e terciário).
O problema da classificação de diretrizes de ação por nível assistencial exige

flexibilidade para a sua solução: os níveis de complexidade crescente são
conceituados especificamente para a classificação dos níveis de atenção das ações e
serviços de saúde, correspondendo a uma divisão técnica de trabalho, que pode ser
definida de forma mais ou menos rigorosa. Com todo o rigor possível, ainda é
possível compreender que determinadas diretrizes de ação sejam classificadas em
mais de um nível assistencial, ou em todos (o que importaria em qualificá-la por nível
de complexidade que assumiria).
Os níveis de complexidade - em especial para a classificação de diretrizes dos

outros eixos de planejamento - representam conceitos relativos, ou seja: a
“complexidade” de uma determinada diretriz de ação organizacional, por exemplo, é
definida por sua inserção na organização das ações e serviços de saúde (ou, caso não
possa ser diretamente referenciada às ações e serviços de saúde, no caso de diretrizes
de organização de atividades de apoio, etc., deve-se referenciar às diretrizes de ação,
no mesmo eixo, de menor “complexidade” relativa, mais simples que a diretriz em
estudo).
O estabelecimento de estratégias por nível assistencial consiste em estabelecer

coerência e prioridades entre as diretrizes de ação (geradas como “respostas” a

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problemas discriminados e agora ordenadas de modo a ser possível sua

operacionalização).
Dentre as estratégias possíveis, vamos nos ater àquelas que definem a

organização dos recursos assistenciais físicos, ou a organização da rede física do
sistema de saúde. Para isso é necessária a definição das atribuições do sistema de
saúde, por nível assistencial; as atribuições compor-se-ão em tipologias que, por sua
vez darão origem aos programas físico-funcionais (ou programas arquitetônicos) de
estabelecimentos assistenciais de saúde.
a.3) Integração das Diretrizes de Ação às Atribuições do Sistema de Saúde:
As “atividades de atenção direta à população” podem ser agrupadas segundo

critérios diversos (pela tecnologia utilizada, pela composição de recursos humanos,
pelo consumo de materiais, por seus custos diretos, etc.). O critério de agrupamento
das “atividades de atenção direta à população” segundo a divisão técnica de trabalho
(que permite ainda outros critérios derivados, como o da organização do trabalho
segundo sua complexidade, ou o da organização do trabalho voltada para
“objetivos”ou produtos, etc.) permite agrupamentos que operacionalizam a
correspondência entre as atividades e as diretrizes de ação.
Os agrupamentos - definidos por critérios “mistos”, envolvendo a divisão de

serviços e ações de saúde e de serviços de apoio permitem descrever de forma
abrangente a organização das “atividades de atenção à saúde”, de modo que o
conjunto de diretrizes (hierarquizadas por nível assistencial) é remetido a tais
agrupamentos, onde encontrará “pacotes” de trabalho organizado.
As diretrizes de ação são viabilizadas por trabalho, ou seja, pelo

processamento coordenado de recursos assistenciais. A definição de agrupamentos de
“atividades de atenção direta à população” - como “atividade-fim” do sistema de
saúde - estabelecem as atribuições de cada nível assistencial e do sistema de saúde
como um todo.
As “atribuições” relativas às atividades-fim do sistema de saúde são as

seguintes:
1 - Ações Básicas de Saúde
2 - Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em

regime ambulatorial e de hospital - dia - atenção à saúde incluindo atividades de
promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade e atendimento a pacientes
externos de forma programada e continuada;
3 - Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendimento a

pacientes externos em situações de sofrimento, sem risco de vida (urgência) ou com
risco de vida (emergência);

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4 - Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de internação -

atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada por período
superior a 24 horas (pacientes internos);
5 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia - atendimento

a pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reconhecimento e
recuperação do estado da saúde (contato direto);
6 - Prestação de serviços de apoio técnico - atendimento direto a assistência à

saúde em funções de apoio (contato indireto);
7 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa -

atendimento direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência à saúde em
funções de ensino e pesquisa;
8 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa -

atendimento ao estabelecimento em funções administrativas;
9 - Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabelecimento

em funções de suporte operacional.
A cada atribuição corresponde um conjunto de atividades padrão,

desenvolvidas no Anexo I deste capítulo. A partir do quadro de atribuições, os níveis
assistenciais são qualificados, discriminando-se suas atribuições específicas (as
atribuições de cada nível assistencial e, daí, as atividades que devem ser
desenvolvidas).
Tal discriminação visa determinar, a partir do conjunto de combinações em

cada nível assistencial, o conjunto de combinações que resultará em determinados
modelos funcionais (tipologias) de estabelecimentos do sistema de saúde.
As atribuições indicadas em mais de um nível assistencial diferenciam-se

“internamente” com relação ao nível de complexidade das entidades envolvidas.
Cada diretriz de ação, classificada por nível assistencial (e por eixo de

planejamento do Plano de Saúde) é associada ás atribuições indicadas - ou a novas
atribuições, que o planejamento do sistema local de saúde conclua por indicar.

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Cada diretriz de ação é discutida tecnicamente, em termos de sua

operacionalização. Tal discussão possibilita a racionalização de meios par o alcance
dos objetivos das diretrizes de ação. Diretrizes de ação “que são respostas objetivas a
problemas concretos, nascidas da discussão de problemas por ordem de sua
importância” são, inicialmente, propostas de forma livre, dissociada de formas
objetivas de organização do trabalho.
O diagrama acima enuncia que as Atribuições dos EAS, segundo a RDC-050,

podem ser agrupadas em um conjunto de atividades de apoio às atividades
assistenciais, e nessas últimas. Como veremos adiante, essa “dicotomia” tem enorme
relevância quando projetamos e analisamos sistemas de saúde de grandes cidades ou
de regiões brasileiras, envolvendo dezenas ou centenas de municípios, que podem
pertencer a um ou a mais Estados da Federação.
A organização do trabalho é feita a partir da coordenação sistematizada de

atividades e atribuições; tal modelo “funcional” é informado por necessidades reais,
traduzidas em diretrizes de ação.
Ao associar as diretrizes de ação ás diretrizes e atividades, deve haver a

definição de planos de trabalho, em definições técnicas que:
a discussão do conjunto de atribuições do sistema local de envolvem:saúde;
a discussão do conjunto de atividades, sua crítica e re-organização;
a simplificação e objetivação das diretrizes de ação (que podem ter-se
repetido quando de sua enunciação inicial, que podem ser “integradas” de forma a
atingirem o mesmo objetivo ou conjunto de objetivos, numa mesma atividade, etc.).

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A remissão do conjunto de diretrizes de ação ao conjunto de atribuições, por

nível assistencial, redefinindo atividades e expondo a organização do trabalho
necessário ao alcance dos objetivos do sistema de saúde, da especificidade ao modelo
de ações e serviços de saúde: fundamenta a elaboração de estratégias apropriadas a
cada objetivo (ou conjunto de objetivos) e busca a formulação de um modelo
assistencial adequado ás necessidades do território em estudo.
a.4) Combinação de Atribuições em Tipologias de Estabelecimentos

Assistenciais de Saúde.
As atribuições discriminadas em cada nível assistencial podem admitir

diversas composições (teóricas) que são as tipologias (modelos funcionais) de
estabelecimentos do sistema local de saúde. As atribuições podem ser somadas a
outras, considerando-se vista da discussão do modelo assistencial local. Deve-se
considerar que modelos assistenciais que:
a) envolvem práticas alternativas – ou não-sancionadas pela Medicina

Científica – não estão adequadamente descritos ou cobertos pelas
atribuições oficiais da RDC-050;
b) da mesma forma, mesmo que envolvendo práticas sanciondas pela
Medicina Científica, modelos assistenciais que incorporem os
espaços e recursos dos usuários (suas casas, suas áreas físicas
construídas disponíveis, ou as áreas agricultáveis que podem
produzir insumos, como medicamentos e alimentos para outros
setores do sistema) também não são adequadamente descritos ou
cobertos pelas atribuições oficiais da RDC-050;
c) incorporem as políticas ambientais, de preservação e defesa de
condições ambientais equilibradas, também não são adequadamente
descritos ou cobertos pelas atribuições oficiais da RDC-050.
As tipologias são definidas, caso a caso, de forma associada à abordagem da

“regionalização de tipologias”. Hierarquização e regionalização, como temos visto,
são indissociáveis dentro dos procedimentos de planejamento de redes físicas de
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. As composições tipológicas possíveis,
dentro da definição de hierarquização de diretrizes, devem ser analisadas,
concomitantemente, do ponto de vista funcional, ou seja, das formas pelas quais as
combinações de atribuições em tipologias são produto de necessidades efetivas, de
plano de trabalho definidos, e do ponto de vista distributivo, de como ela são
alocações de recursos assistenciais definidas num espaço territorial diferenciado.
As tipologias têm sua definição fundamentada na organização do trabalho no

sistema de saúde Para o conjunto de estabelecimentos assistenciais é possível definir
uma “árvore tipológica”, onde a definição de cada tipologia é dada por sucessivas
diferenciações, geradas por fatores organizativos básicos (existência de internação de

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pacientes, diferenciação em sub-especialidades de especialidades básicas, práticas

centradas em ações básicas, etc. ).
O diagrama na página seguinte expõe uma interpretação das sucessivas

diferenciações funcionais que conduzem a tipologias conhecidas. Essas diferenciações
podem ser feitas de outras maneiras, a depender do que definimos como
“funcionalidade”. De um modo geral, os sistemas de saúde são concebidos em função
de várias acepções de funcionalidade, que devem enfatizar (a) as ações diretas,
preventivas ou curativas, sobre populações inteiras, de forma extensiva; (b) ações
diretas, de prazo relativamente curto, focadas em populações de maior vulnerabilidade
ou que estão em risco de vida, ou de desequilíbrio de seu estado individual de bem-
estar; (c) ações de longo prazo, envolvendo educação ambiental e sanitária, leis de
proteção ao trabalho e ao ambiente; (d) ações de longo prazo envolvendo o
planejamento urbano e sanitário, políticas públicas sociais e de seguridade, assim,
como o desenvolvimento econômico e humano. O diagrama enfatiza a acepção (b).
O planejamento de rede física baseado em Atribuições e Atividades

assistenciais permite “reinventar” as tipologias mais clássicas, como as dos hospitais
de especialidades, dos hospitais especializados, os centros e postos de saúde, etc. Não
há aqui nenhuma recriminação dessas tipologias clássicas, ao contrário: elas são
“estáveis’, no sentido de envolverem composições de Atribuições e Atividades (que
antecedem de longa data a RDC-050), de forma a permitir o enfrentamento da maioria
dos agravos de saúde. A abordagem da RDC-050 nos permite enfrentar o interessante
e difícil problema da “calibração” das tipologias e, num sentido mais amplo, do
próprio modelo assistencial, com um grau de precisão potencialmente grande,
atingindo procedimentos profissionais passo-a-passo, detalhadamente.
Nessa abordagem, o caráter das tipologias reaparece com clareza: elas são
instrumentais, como formas de organizar o trabalho de promover a saúde e curar as
doenças, abrigando as equipes de saúde em seu encontro com a população usuária
através de procedimentos altamente padronizados. Para o sistema de saúde, a
padronização se traduz em eficiência e qualidade, se considerarmos as estatísticas de
atendimento dos sistemas locais (urbanos e de redes urbanas locais) e nacional.
Dificilmente um padrão previsível em sua qualidade pode ser assegurado em nível
nacional se não houver padronização de procedimentos. Contudo, os espaços
construídos não se submetem à mesma lógica, quando colocamos em debate o ajuste à
variedade climática brasileira, e aos padrões de concentração e dispersão populacional
nas várias escalas urbanas e geográficas do país. Esse é o aspecto que mais carece de
estudos e pesquisas, que fundamentem metodologias mais consistentes de
planejamento físico da rede de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.

MARÇO DE 2009
POSTO DE SAÚDE
HÁ APOIO AO
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO, NÃO
OBSERVAÇÃO E MEIOS
DE DE INTERVENÇÃO ?
CENTRO DE SAÚDE
NÃO SIM
HÁ,
NECESSARIAMENTE, AMBULATÓRIO
CONSULTA MÉDICA
ESPECIALIZADA E GERAL
ODONTOLÓGICA ? SIM
NÃO
É REALIZADA A
INTERNAÇÃO DE
PACIENTES ? UNIDADE
MISTA
SIM SIM
HÁ,NECESSARIAMENT
EXISTEM LEITOS EM E, ASSOCIAÇÃO
CLÍNICAS NÃO DIRETA ENTRE AS
ESPECIALIZADAS ? AÇÕES BÁSICAS E A
INTERNAÇÃO DE
PACIENTES ?
SIM NÃO
OS LEITOS RES- HOSPITAL
TRINGEM-SE ÀS
CLÍNICAS BÁSICAS ? LOCAL
SIM
HÁ MAIOR
HOSPITAL
CONCENTRAÇÃO DE SIM REGIONAL
LEITOS NAS CLÍNICAS
BÁSICAS (MENOR
NÚMERO DE LEITOS EM
CLÍNICAS
ESPECIALIZADAS ?
SIM HOSPITAL
HÁ MAIOR
UNIVERSITÁRIO
CONCENTRAÇÃO DE O ENSINO E A
LEITOS EM CLÍNICAS
ESPECIALIZADAS, EM
SIM PESQUISA SÃO,
VÁRIAS DIREÇÕES DE
NECESSARIAMENTE,
ESPECIALIZAÇÃO ? ATIVIDADES-FIM ?
HOSPITAL DE
NÃO ESPECIALIDADES
HÁ MAIOR
CONCENTRAÇÃO DE
LEITOS EM CLÍNICAS
ESPECIALIZADAS, EM
POUCAS DIREÇÕES DE
SIM HOSPITAL
ESPECIALIZAÇÃO ?
ESPECIALIZADO
UM DIAGRAMA EM BUSCA DA
“ÁRVORE “ DE DIFERENCIAÇÃO DAS TIPOLOGIAS CLÁSSICAS DO SISTEMA DE
SAÚDE (ANTERIORES À PORTARIA 1.884/94 E RDC-050)

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1 - Ações Básicas de Saúde
2 - Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde

em regime ambulatorial e de hospital - dia - atenção à saúde incluindo
atividades de promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade
e atendimento a pacientes externos de forma programada e continuada;
3 - Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendi-

mento a pacientes externos em situações de sofrimento, sem risco de
vida (urgência) ou com risco de vida (emergência);
4 - Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de inter-

nação - atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta
programada por período superior a 24 horas (pacientes internos);
5 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia - atendi-

mento a pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reco-
nhecimento e recuperação do estado da saúde (contato direto);
6 - Prestação de serviços de apoio técnico - atendimento direto a assis-

tência à saúde em funções de apoio (contato indireto);
7 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa -

atendimento direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência
à saúde em funções de ensino e pesquisa;
8 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa -

atendimento ao estabelecimento em funções administrativas;
9 - Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabele-

cimento em funções de suporte operacional.
A “produção” de tipologias pode ser acompanhada desde as matrizes de

atribuições, como a exposta no diagrama acima. Essas matrizes podem conter, de
forma sintética, grandes quantidades de informação, e nos levar a análises acerca dos
padrões de inter-relação ENTRE ATRIBUIÇÕES numa dada tipologia. Na matriz
diagramada acima, registrou-se a discussão acerca da constituição de uma “Unidade
Mista” de saúde, que contém espaços para a internação de pacientes por período de
tempo inferior a 48 horas, no caso.
Matrizes que mostram também as atividades necessárias ao pleno

funcionamento da tipologia “produzida” são muito grandes e complexas, mas podem
ser úteis na discussão com as equipes profissionais de diferentes setores
(ambulatórios, emergências, laboratórios, etc. ).
Esse nível detalhado de exame pode mostrar que a própria RDC-050 não
contém TODAS as atividades possíveis, mas que expõe uma eleição de atividades
razoavelmente abrangente. Também demonstra a necessidade de uma base de dados
descritiva das relações entre as atividades nos Estabelecimentos Assistenciais
existentes. Essa é uma fronteira “aberta” para a pesquisa multidisciplinar, envolvendo
administradores, profissionais de saúde e planejadores físicos.

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As tipologias existentes podem ser definidas por “núcleos” de atribuições que

são necessárias às suas definições. As combinações de tipologias apropriadas não são
confinadas a modelos prévios. As combinações a partir de “núcleos” tipológicos
básicos reduzem as tipologias existentes a três famílias básicas:
tipologias COM atribuição de “internação de pacientes que necessitam da

assistência médica, de enfermagem e apoio”;
tipologias SEM a atribuição de internação, mas que realizam atendimento
direto, assistencial e curativo, a pacientes;
tipologias SEM a atribuição de internação, sem a realização de atendimento
direto, assistencial e curativo, mas que realizam ações educativas e preventivas,
reportando agravos e desencadeando atendimentos. Essas tipologias são “móveis”, ou
apresentam recursos que permitem a mobilidade e a ampliação do alcance de seu
trabalho.
Nesse raciocínio, a INTERNAÇÃO de pacientes implica na mais relevante

causa de diferenciação físico-funcional das tipologias de EAS. A internação de
pacientes permite que atividades que exigem condições ambientais e de preparação,
intervenção e recuperação dos pacientes a elas submetidos, sejam adequadamente
desempenhadas. O fato de a internação ser relacionada a “especialidades médicas
básicas” ou “sub-especialidades de especialidades médicas” não altera as necessidades
de manutenção essenciais a um paciente internado. Para a definição de tipologias com
a atribuição de internação, o grau de sua especialização e complexidade será objeto de
estudo do “caso”, ou seja, quando a tipologia se tornar um programa físico-funcional
determinada, ajustado à hierarquização funcional e ao modelo regionalizado de
tipologias.
A existência de condições físicas de internação de pacientes é demandada por

serviços de atendimento a pessoas gravemente feridas, ou que apresentam quadros
agudos de agravos à saúde. Internar alguém, além disso, implica em proteger seu
corpo, alimentar-lhe, observar a evolução de seu quadro de saúde, medicar-lhe, entre
tantos cuidados que devem ser dispensados até a obtenção de alta, ou óbito.
A tabela das páginas seguintes oferece um aprofundamento dessa ordem de

observações, que fazemos para cada Atribuição da RDC-050: “Aspectos Relevantes
[das Atribuições dos EAS] para o Projeto Físico do Sistema”. Para o presente
trabalho, essa discussão permite, em parte, a transição da discussão no nível do
planejamento de redes físicas de EAS para a programação arquitetônica de um
determinado EAS. Esses dois níveis estão inextricavelmente relacionados. Isso
permite pensar na rede física de EAS como parte de um “sistema”, onde todos os
elementos e comportamentos estão interligados. Evidentemente, os arquitetos e
urbanistas vêem nessa dimensão sistêmica a vinculação com outras funções urbanas,
com outros elementos e comportamentos. A nossa contribuição para que esses
sistemas tenham integridade e possam ser aperfeiçoados é, potencialmente, relevante.

MARÇO DE 2009
ASPECTOS RELEVANTES PARA O PROJETO FÍSICO DO SISTEMA

ATRIBUIÇÕES (OU UMA PRIMEIRA APROXIMAÇÃO DA “ESPACIALIZAÇÃO”
DOS E.A.S. DAS ATRIBUIÇÕES)
• SUA NECESSIDADE DE ESPAÇOS ESPECÍFICOS É, NO MARCO

ATUAL DE AÇÕES E SERVIÇOS, RESTRITA; VÁRIAS
MODALIDADES DE ESPAÇOS E EQUIPAMENTOS COMU-
REALIZAÇÃ
NITÁRIOS PODEM SEDIAR NÚCLEOS DE AÇÕES BÁSICAS;
• QUALQUER TIPOLOGIA DE E.A.S.’s PODE ABSORVER ESSA
O DE AÇÕES
ATRIBUIÇÃO; OS RECURSOS ASSISTENCIAIS PODEM SER DE
BÁSICAS DE
GRANDE SIMPLICIDADE / FLEXIBILIDADE., COMO O PRÓPRIO
SAÚDE;
PADRÃO DE AÇÕES;
• SUGERE - SE QUE OS ESPAÇOS QUE CONTENHAM AS
ATIVIDADES CORRESPONDENTES A ESSA ATRIBUIÇÃO
SEJAM CARACTERIZADOS POR SUA ACESSIBILIDADE AO
PÚBLICO;
• A SUA ACESSIBILIDADE É AMPLIADA AO LOCALIZAR - SE
ESPECIALMENTE NAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s DE MENOR
COMPLEXIDADE E MAIS DISTRIBUIDAS NAS ÁREAS
URBANAS, PERI - URBANAS E RURAIS.
• O “AMBULATÓRIO” ATENDE AOS QUE “AMBULAM”, ANDAM,

PODEM ACESSAR O LUGAR ONDE SE DÁ O ATENDIMENTO
COM SEUS PRÓPRIOS MEIOS; ISSO SUPÕE O ATENDIMENTO
PRESTAÇÃO
AOS CASOS DOS PEQUENOS AGRAVOS, NÃO - AGUDOS, AOS
ATENDIMENTOS INICIAIS, À PREVENÇÃO, À RECUPERAÇÃO
DE DA SAÚDE - E MESMO AO ABRIGO “DIURNO” DE
ATENDIMEN DETERMINADOS PACIENTES; PEQUENAS INTERVENÇÕES E
TO ELETIVO TERAPIAS LEVES TAMBÉM PODEM OCORRER
DE AS- ASSOCIADAMENTE;
SISTÊNCIA À
• OS ESPAÇOS ESPECÍFICOS SE DIFERENCIAM EM FUNÇÃO DAS
SAÚDE EM
NECESSIDADES DA CONSULTA INDIVIDUAL - OU MESMO
REGIME
COLETIVA, APESAR DE POUCO PRATICADA - , EXIGINDO
AMBULATRI
APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO NA MEDIDA
AL;
DE SUA COMPLEXIDADE;
• O AMBULATÓRIO (NUM SENTIDO AMPLO) PODE
DESENVOLVER REDE DE REFERÊNCIA / CONTRA -
REFERÊNCIA À MEDIDA EM QUE A GAMA DE
ESPECIALIDADES AUMENTA E OS RECURSOS ESCASSOS SÃO
HIERARQUIZADOS;
• A MAIOR PARTE DOS AGRAVOS (CONSIDERANDO AS
ESTATISTICAS ABSOLUTAS DE TENDIMENTO) SÃO
PRESTAÇÃO SOLUCIONADAS AO NÍVEL AMBULATORIAL: SUAS

MARÇO DE 2009
DE ATIVIDADES SÃO AS MAIS “PRODUTIVAS” DO PONTO DE

ATENDIMEN VISTA ASSISTENCIAL, PODENDO SER VANTAJOSAMENTE
TO ELETIVO COLIGADAS ÀS AÇÕES BÁSICAS;
DE AS- • O AMBULATÓRIO (NUM SENTIDO AMPLO) ACABA POR
SISTÊNCIA À REALIZAR A TRIAGEM DAS DOENÇAS OCULTAS, OU DAS QUE
SAÚDE EM INICIAM SEUS CICLO; A PARTIR DO QUE SE CONSTATA NA
REGIME CONSULTA AMBULATORIAL, PROCEDIMENTOS DE MAIOR
AMBULATO IMPORTÂNCIA (E DE MAIORES CUSTOS E IMPACTO PESSOAL)
RIAL; EM TERMOS DE DIAGNOSTICO E TERAPIA PODEM SE
DESDOBRAR;
• SEUS ESPAÇOS ESOECÍFICOS PODEM SER PREVISTOS EM
QUASE TODAS AS TIPOLOGIAS POSSÍVEIS DE E.A.S.’s; SUA
LOCALIZAÇÃO (NO ESPAÇO TERRITORIAL) E
POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS) REQUEREM AMPLA
ACESSIBILIDADE PELO USUÁRIO.
• O ATENDIMENTO IMEDIATO À SAÚDE SE DIRIGE AOS CASOS

AGUDOS, AOS AGRAVOS REPENTINOS, QUE INTERROMPEM A
PRESTAÇÃO
NORMALIDADE DO COTIDIANO DAS PESSOAS; PODE HAVER
OU NÃO RISCO DE VIDA - SENDO QUE A ÏNEXISTÊNCIA DE
DE RISCO DE VIDA APROXIMA ESSA ATRIBUIÇÃO DE FORMAS
ATENDIMEN DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL NÃO - ELETIVO;
TO
• DISPONDO - SE A ATENDER IMEDIATAMENTE, OS E.A.S.’s QUE
IMEDIATO
TÊM ESSA ATRIBUIÇÃO SE EXPÕEM DIRETAMENTE À
DE AS-
VIOLÊNCIA URBANA: DESGASTAM - SE ENORMEMENTE, SUA
SISTÊNCIA À
EQUIPE DE SAÚDE DEVE TER CONDIÇÕES DE AGIR RÁPIDO E
SAÚDE;
DE FORMA EXATA; AS PESSOAS ATENDIDAS DEVEM SER
TRANQÜILIZADAS - O AMBIENTE FÍSICO CIRCUNSTANCIA O
PROCESSO DE “RETORNO AO EQUILÍBRIO PESSOAL” - E
“AJUDAR - SE” NESSES MOMENTOS DE CRISE PESSOAL REAL,
DE PERIGO;
• AO MESMO TEMPO, O ATENDIMENTO IMEDIATO
REPRESENTA UMA FORMA “RÁPIDA” DE CONSULTA; DEVE
HAVER A TRIAGEM DOS CASOS QUE SE APRESENTAM - OU
AS PESSOAS QUE EFETIVAMENTE NECESSITAM DO
ATENDIMENTO IMEDIATO SERÃO PREJUDICADAS;
• ESSA ATRIBUÇÃO PODE SER ASSOCIADA A AMPLA GAMA DE
ATIVIDADES, ARTICULANDO - SE EM REDE DE REFERÊNCIA E
CONTRA - REFERÊNCIA (E DESDE OS AGRAVOS SEM RISCO
ATÉ OS AGRAVOS COM RISCO DE VIDA) EM SISTEMAS DE
SAÚDE MAIS COMPLEXOS;
• O NÚMERO DE CASOS QUE EXIGEM PROCEDIMENTOS DE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE MAIOR IMPORTÂNCIA (E
PRESTAÇÃO DE MAIORES CUSTOS E IMPACTO PESSOAL) É SIGNIFI-
DE CATIVAMENTE SUPERIOR À MODALIDADE DE

MARÇO DE 2009
ATENDIMEN ATENDIMENTO AMBULATORIAL;

TO • SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DEVEM SER PREVISTOS
IMEDIATO CUIDADOSAMENTE EM TERMOS DE LOCALIZAÇÃO (NO
DE AS- ESPAÇO TERRITORIAL) E POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS):
SISTÊNCIA À OS ACIDENTES DE TRÂNSITO, ACIDENTES NO TRABALHO, A
SAÚDE; VIOLÊNCIA URBANA E AS CONCENTRAÇÕES DE POPULAÇÃO
SÃO DADOS NECESSÁRIOS A SEREM CONSIDERADOS NAS
ALTERNATIVAS LOCACIONAIS;
• AS SITUAÇÕES ENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO IMEDIATO
EXPÕEM EXTRAORDINARIAMENTE AS PESSOAS: SEUS
ESPAÇOS ESPECÍFICOS DEVEM ASSEGURAR O MÍNIMO DE
DEFESA DE SUA PRIVACIDADE; DEVE - SE PENSAR NAS
DIFERENÇAS DOS REQUISITOS DE PRIVACIDADE DAS
MULHERES, CRIANÇAS E IDOSOS;
• AS SITUAÇÕES ENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO IMEDIATO
EXIGEM CONDIÇÕES PRÁTICAS E EFETIVAS PARA A
HIGIENIZAÇÃO DO CORPO: SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS
DEVEM POSSIBILITAR O COMBATE CONTINUADO À
CONTAMINAÇÃO E/OU INFECÇÃO;
• A EXISTÊNCIA DESSA ATRIBUIÇÃO PODE ACARRETAR
(SOBRETUDO QUANDO HÁ O RISCO DE VIDA) A
INCORPORAÇÃO DE MEIOS DE DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO E INTERNAÇÃO, BEM COMO DE APOIO
TÉCNICO, LOGÍSTICO E ADMINISTRATIVO;
• AS E.A.S. QUE DETÊM ESSA ATRIBUIÇÃO OCUPAM LUGARES
“CENTRAIS” NA ESTRUTURA REGIONALIZADA E
HIERARQUIZADA DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE;
• SUA LOCALIZAÇÃO (NO ESPAÇO TERRITORIAL) E
POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS) REQUEREM AMPLA
ACESSIBILIDADE PELO USUÁRIO - SOBRETUDO ATRAVÉS
DE VEÍCULOS DE TRANSPORTE.
• A INTERNAÇÃO DE PACIENTES SIGNIFICA, PESSOALMENTE,

A SUA SEPARAÇÃO DA VIDA COTIDIANA PARA QUE,
PRESTAÇÃO
TECNICAMENTE, A EQUIPE DE SAÚDE POSSA INTERVIR DE
FORMA PLENA, BEM COMO CONTROLAR TANTO QUANTO
DE POSSÍVEL A EVOLUÇÃO DO QUADRO DE CURA (QUE SE
ATENDIMEN INICIA COM A IDENTIFICAÇÃO DO AGRAVO) ATÉ A MAIS
TO DE COMPLETA RECUPERAÇÃO - OU A REDUÇÃO DOS DANOS À
ASSISTÊNCI SAÚDE;
A À SAÚDE
• A INTERNAÇÃO DE UMA PESSOA SIGNIFICA MANTÊ - LA:
EM REGIME
ALIMENTÁ - LA, HIGIENIZÁ - LA, VESTÍ - LA, MEDICÁ - LA,
DE
DAR - LHE ASSISTÊNCIA FÍSICA E PSICOLÓGICA E AINDA
INTERNAÇÃ
AMPARÁ - LA SOCIALMENTE (OCORRE DE A FAMÍLIA E
O;
AMIGOS DESLOCAREM - SE ENTRE CIDADES OU DESDE O

MARÇO DE 2009
CAMPO PARA ACOMPANHAR O SEU TRATAMENTO OU, POR

OUTRO LADO, A SUA FAMÍLIA PODE FICAR DESAMPARADA
OU SEM CONTACTO CONSIGO, DESDOBRANDO - SE TODO UM
SERVIÇO SOCIAL DE APOIO NESSE SENTIDO);
• A MANUTENÇÃO DA PESSOA INTERNADA IMPLICA NA
EXISTÊNCIA DE APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E
LOGÍSTICO NO E.A.S.: ALIMENTO, VESTUÁRIO,
MEDICAMENTOS, TRANSPORTE, SEGURANÇA, HIGIENE,
ENTRE OUTROS, DEVEM SER GARANTIDOS;
• A INTERNAÇÃO DE UMA PESSOA POSSIBILITA QUE TODO UM
CONJUNTO DE PROCEDIMENTOS - SOBRETUDO DE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - SE DESENVOLVA, VISANDO
A SUA RECUPERAÇÃO INTEGRAL; A PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO IMPLICA NECESSARIAMENTE
PRESTAÇÃO
QUE O E.A.S. PORTE ESSA ATRIBUIÇÃO (DE PRESTAÇÃO DE
APOIO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO); NA REALIDADE A
DE
INTERNAÇÃO É CONCEBIDA COMO ATRIBUIÇÃO DE APOIO
ATENDIMEN
AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: O PACIENTE É
TO DE
INTERNADO PARA QUE SE O DIAGNOSTIQUE E SE O TRATE;
ASSISTÊNCI
PARTE DOS PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E
A À SAÚDE
TRATAMENTO OCORRE NOS ESPAÇOS FÍSICOS DE INTER-
EM REGIME
NAÇÃO;
DE
• A EVOLUÇÃO DE DETERMINADOS QUADROS DE
INTERNAÇÃ
TRATAMENTO PERMITE QUALIFICAR “ESTÁGIOS”, DESDE
O;
AQUELES EM QUE A INTERNAÇÃO EXIGE A UTILIZAÇÃO
INTENSIVA DE RECURSOS ASSISTENCIAIS, ATÉ ESTÁGIOS EM
QUE O PROCESSO DE CURA NÃO MAIS EXIGE A NECESSÁRIA
SEPARAÇÃO DO PACIENTE DE SUA VIDA COTIDIANA: DE UM
MODO GERAL A DECISÃO DE INTERNAÇÃO OU DE ALTA É
TOMADA A PARTIR DA ESTRITA NECESSIDADE DE
INTENSIFICAR A ATENÇÃO EM TORNO DA PESSOA,
MOBILIZANDO RECURSOS ASSISTENCIAIS ESCASSOS;
PRESTAÇÃO • A ORGANIZAÇÃO DOS SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS
DE CONSIDERA DIRETAMENTE TAIS QUADROS E O PACIENTE
ATENDIMENTO ENVOLVIDO: A GESTANTE / O RECÉM - NSCIDO; A CRIANÇA /
DE O ADOLESCENTE; O CIRURGIADO; O SUBMETIDO A TERAPIAS
ASSISTÊNCIA À NÃO - INVASIVAS / O QUE SE REABILITA (ENTRE OUTRAS
SAÚDE EM CATEGORIAS QUE ACARRETAM CONDICIONAMENTOS
REGIME DE DEFINIDOS SOBRE A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E DOS
INTERNAÇÃO; ESPAÇOS FÍSICOS);
• A INTERNAÇÃO, COMO ATRIBUIÇÃO, PODE OCORRER
INDEPENDENTEMENTE DA PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO
IMEDIATO E DO AMBULATÓRIO - MAS A SUA ASSOCIAÇÃO
AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, EM HOSPITAIS, É
COMUM, O PRONTO ATENDIMENTO E O AMBULATÓRIO SÃO

MARÇO DE 2009
AS “PORTAS DE ENTRADA” DO SISTEMA DE SAÚDE, E SUA

ASSOCIAÇÃO RACIONALIZA A UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS
EMPREGADOS; PODE - SE AFIRMAR QUE ESSAS ATRIBUIÇÕES
SÃO FORTEMENTE ARTICULADAS E INTERDEPENDENTES:
EXISTINDO INTERNAÇÃO EM UMA TIPOLOGIA DE E.A.S.,
EXISTE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO E AS DEMAIS
ATRIBUIÇÕES DE APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E
LOGÍSTICO, E ESSE CONJUNTO PODE SER COORDENADO AO
ATENDIMENTO IMEDIATO E AO AMBULATÓRIO;
• ESSA ASSOCIAÇÃO “LÓGICA” IMPLICA EM UMA
IMPORTANTE CONTRADIÇÃO: OS FATORES DE
LOCALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO IMEDIATO E DO
AMBULATÓRIO PODEM SER ANTAGÔNICOS AOS REQUISITOS
DE EFETIVA SEPARAÇÃO DO PACIENTE DESDE O AMBIENTE
URBANO, ESTRESSANTE; AS LOCALIZAÇÕES QUE
OTIMIZARIAM A SEPARAÇÃO DO PACIENTE DO AMBIENTE
URBANO, IMPLICANDO EM MENOR ESTRESSE, PODEM
ACARRETAR MENOR ACESSIBILIDADE AO ATENDIMENTO
IMEDIATO E AO AMBULATÓRIO; IMPORTA AINDA COLOCAR
QUE ESSA “CONTRADIÇÃO” PODE SER MINIMIZADA
ATRAVÉS DE SOLUÇÒES FÍSICAS, DE IMPLANTAÇÃO E DE
LOCALIZAÇÃO DOS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DE INTERNAÇÃO,
AO NÍVEL DO EDIFÍCIO;
• ESSA ASSOCIAÇÃO “LÓGICA” IMPLICA NUMA DEFINIÇÃO
TIPOLÓGICA RELATIVAMENTE ESTÁVEL: O HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES (OU, EM OUTRAS ESTRUTURAS DE
ATRIBUIÇÕES E ATIVIDADES, NO HOSPITAL
ESPECIALIZADO);
• OUTRAS DEFINIÇõES TIPOLÓGICAS SÃO VIÁVEIS,
ASSOCIANDO - SE A INTERNAÇÃO AO ATENDIMENTO
IMEDIATO DE DETERMINADOS GRUPOS DE RISCO (AS
PARTURIENTES, NAS TIPOLOGIAS DAS CASAS DE PARTO,
P.EX.), OU AINDA ASSOCIANDO - SE A INTERNAÇÃO AO
ATENDIMENTO AMBULATORIAL (EM E.A.S.’s DE MENOR
PORTE, CONFORMANDO O QUE SE CHAMA “UNIDADE
MISTA”, P.EX.);
• O CRESCIMENTO DA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO DOS
E.A.S. QUE COMPORTAM A INTERNAÇÃO (E ASSOCIANDO - SE
AINDA A OUTRAS ATRIBUIÇÕES, EM AMPLIADA CA-
PACIDADE DE ATENDIMENTO, POR MODALIDADE) FAZ COM
QUE ESSES ESTABELECIMENTOS SEJAM REFERÊNCIA
NECESSÁRIA A TODOS OS DEMAIS, DE MENOR COM-
PLEXIDADE; SUA LOCALIZAÇÃO E PADRÃO DE
ATENDIMENTO PASSAM A SER FATORES CENTRAIS DE UM
“PROBLEMA” DE EXTREMA IMPORTÂNCIA PARA A

MARÇO DE 2009
ESTRUTURA FÍSICA DA REDE DO SISTEMA DE SAÚDE LOCAL

/ REGIONAL;
• O “PROBLEMA” DO DIMENSIONAMENTO DA INTERNAÇÃO
DEVE SER COLOCADO A PARTIR TANTO DE CONSIDERAÇÕES
EPIDEMIOLÓGICAS (O NÚMERO DE LEITOS É FUNÇÃO DA
OCORRÊNCIA DE AGRAVOS QUE EXIGEM A INTERNAÇÃO),
COMO DE CONSIDERAÇÕES DE ORDEM FÍSICO - FUNCIONAL
(O NÚMERO DE LEITOS CONDICIONA O DIMENSIONAMENTO
DOS SETORES DE APOIO AO PACIENTE E, NESSE ASPECTO, HÁ
PATAMARES DE CUSTOS EM TERMOS DO EMPREGO DE
RECURSOS ASSISTENCIAIS A SEREM CONSIDERADOS);
• A MOBILIZAÇÃO DE RECURSOS PARA VIABILIZAR A
ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO É PERMANENTE E OCUPA
FRAÇÃO SIGNIFICATIVA DE SUA DISPONIBILIDADE PARA O
CONJUNTO DO SISTEMA DE SAÚDE; O USO INTENSIVO DE
RECURSOS IMPLICA EM SUA “ADMINISTRAÇÃO INTENSIVA”,
RIGOROSAMENTE CONTROLADA; A RACIONALIDADE DA
ADMINISTRAÇÃO DESSES RECURSOS ENVOLVE A
POSSIBILIDADE DE EXPANDIR / DIMINUIR / INTERCAMBIAR /
ADAPTAR A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E DOS ESPAÇOS
FÍSICOS;
• A FLEXIBILIDADE E ADAPTABILIDADE DA ORGANIZAÇÃO
FÍSICO - FUNCIONAL DAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s QUE
INCORPORAM A ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO SÃO
REQUISITOS QUE SE CONFRONTAM COM O NÍVEL DE
CONTROLE DAS ATIVIDADES E OS REQUISITOS
PROGRAMÁTICOS DE SEUS ESPAÇOS; O PROJETO
ARQUITETÔNICO PODE TORNAR POSSÍVEL A DEFINIÇÃO DE
POTENCIAIS DE FLEXIBILIDADE E ADAPTABILIDADE
INTERMEDIÁRIOS (CONCILIANDO OS REQUISITOS
ANTAGÔNICOS).
• ESSA ATRIBUIÇÃO É COMUM A TODAS AS TIPOLOGIAS DE
E.A.S., NUM SENTIDO AMPLO, ASOCIANDO - SE ÀS
ATIVIDADES DO ATENDIMENTO PREVENTIVO /
PRESTAÇÃO
AMBULATORIAL / IMEDIATO, E DESDE OS PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS E TERPÊUTICOS MAIS SIMPLES AO MAIS
DE COMPLEXOS E DEPENDENTES DA TECNOLOGIA BIO -
ATENDIMEN MÉDICA / BIO - ENGENHARIA;
TO DE
• É ATRIBUIÇÃO DIRETAMENTE IMPACTADA PELOS AVANÇOS
APOIO AO
TECNOLÓGICOS E PROMOTORA DE REESTRUTURAÇÕES
DIAGNÓSTIC
IMPRESSIONANTES NOS SERVIÇOS: AS NOVAS TECNOLOGIAS
OE
DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PERMITEM QUE
TERAPIA;
EQUIPAMENTOS COMPACTOS SUBSTITUAM EXTENSAS
“LINHAS DE TRABALHO” PRÉ - EXISTENTES, QUE
CONSUMIAM SIGNIFICATIVAS QUANTIDADES DE RECURSOS

MARÇO DE 2009
HUMANOS, MATERIAIS, FINANCEIROS E ESPAÇOS FÍSICOS;

PERMITEM QUE OFERTAS DE SERVIÇOS PARCIAL OU
INTEIRAMENTE NOVAS SEJAM OFERECIDAS - CHEGANDO A
ALTERAR O “LIMIAR DE SANIDADE”; O BARATEAMENTO DAS
TECNOLOGIAS PERMITE QUE MEIOS RELATIVAMENTE
AVANÇADOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO “ENCURTEM
A DISTÂNCIA” ENTRE OS NÍVEIS HIERARQUIZADOS DE
TIPOLOGIAS ASSISTENCIAIS;
• A DIRETRIZ CONSTITUCIONAL DE HIERARQUIZAÇÃO, QUE
VISA A RACIONALIZAÇÃO DOS RECURSOS ESCASSOS DO
SISTEMA DE SAÚDE (PONDO NO “ALTO” OS RECURSOS MAIS
SOFISTICADOS E CAROS, E “ABAIXO” OS DE MAIOR
SIMPLICIDADE E DE MENOR CUSTO) APRESENTA
PRESTAÇÃO POSSIBILIDADES DE INTERPRETAÇÃO DE CRESCENTE
DE VARIEDADE, À MEDIDA EM QUE OS RECURSOS
ATENDIMENTO “SOFISTICADOS” - CONSIDERADO UM CERTO ESTÁGIO DA
DE APOIO AO ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA - SE TORNEM “VULGARES”,
DIAGNÓSTICO ACESSÍVEIS, A SEGUIR;
E TERAPIA; • OS PROBLEMAS QUE SURGEM PARA O PLANEJAMENTO DO
SISTEMA DE SAÚDE SÃO: A) O FATO DE A ABSORÇÃO DE
NOVAS TECNOLOGIAS ENVOLVER CUSTOS INICIAIS
ELEVADOS E O RISCO DE SUA RÁPIDA OBSOLESCÊNCIA; B) A
NECESSIDADE DE HAVER, EM MEIO AO APOIO TÉCNICO /
ADMINISTRATIVO / LOGÍSTICO, INSTÂNCIA CAPAZ DE
GERAR OU, PELOS MENOS, AVALIAR O EMPREGO DAS
TECNOLOGIAS CORRENTES / EMERGENTES, PARA QUE O
PROCESSO DE ABSORÇÃO TECNOÓGICA SEJA
CRITERIOSAMENTE SELETIVO E AUTO - SUSTENTADO; C) A
NECESSIDADE DE FLEXIBILIDADE NO GERENCIAMENTO DE
RECURSOS HUMANOS (SUA RECICLAGEM E
APERFEIÇOAMENTO) E FÍSICOS (ADAPTAÇÃO DE ESPAÇOS E
INSTALAÇÕES PARA AS MODIFICAÇÕES NA ORGANIZAÇÃO
DO TRABALHO);
• DE UM MODO SIMPLISTA, PODEMOS AFIRMAR QUE EXISTE
UMA MODALIDADE “ELETIVA” E OUTRA “NÃO - ELETIVA” (E
MESMO A USUAL COMBINAÇÃO DE AMBAS NOS HOSPITAIS
REGIONAIS) DE FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE APOIO
AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO; A PRIMEIRA PODE
ABRIGAR ATIVIDADES (QUE CONFORMAM OS
“LABORATÓRIOS” ISOLADOS, OS HEMOCENTROS, ENTRE
OUTROS, P.EX.) QUE PODEM FUNCIONAR
INDEPENDENTEMENTE DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL
OU ATENDIMENTO IMEDIATO;
• A MODALIDADE “NÃO - ELETIVA” ESTÁ DIRETAMENTE
ASSOCIADA ÀS NECESSIDADES DO ATENDIMENTO IMEDIATO

MARÇO DE 2009
E AMBULATORIAL, SUAS ATIVIDADES DESDOBRAM - SE A

PARTIR DAS DECISÕES TOMADAS NAS UNIDADES DE
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA E DE AMBULATÓRIO; ESSE
DESDOBRAMENTO VAI IMPLICAR, EM PARTE, NA
INTERNAÇÃO DO PACIENTE, EM REGIME DE ATENÇÃO
INTENSIVA OU NÃO; A EVOLUÇÃO DO QUADRO DE CURA /
RECUPERAÇÃO / REABILITAÇÃO / LIMITAÇÃO DO DANO
TAMBÉM PODE ACARRETAR RECURSIVAS AÇÕES
RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO;
• A INCORPORAÇÃO DE ATIVIDADES DE REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E ENDOSCÓPICOS, BEM COMO
DE PARTO NORMAIS E CIRÚRGICOS, É FORTEMENTE
“ESTRUTURADORA” DO PROGRAMA DE NECESSIDADES -
ASSOCIANDO - SE ÀS ATIVIDADES LIGADAS À PATOLOGIA
CLÍNICA / MÉTODOS GRÁFICOS / ANATOMIA PATOLÓGICA,
NO MÍNIMO; É CONSIDERÁVEL A GAMA DE POSSIBILIDADES
DE COMBINAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES, E AS “LINHAS DE
TRABALHO” ENTRE AS UNIDADES DO E.A.S. QUE AS
ABRIGUEM DEVEM SER INTERRELACIONADAS (OU SEJA,
DIMENSIONADAS DE MODO CONJUNTO, FUNDAMENTADO
EM FATORES DE PRODUÇÃO DE SERVIÇOS);
• A OCORRÊNCIA DE EXAMES E DEMAIS ATOS RELACIONADOS
AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NAS MODALIDADES
“ELETIVA” E “NÃO - ELETIVA”, EM UM MESMO E.A.S.
IMPLICA EM UM IMPORTANTE CONFRONTO DE CRITÉRIOS
DE ACESSIBILIDADE: OS EXAMES ELETIVOS EXIGEM AMPLA
ACESSIBILIDADE ÀS UNIDADES PELOS PACIENTES; OS NÃO -
ELETIVOS EXIGEM RESTRIÇÃO DE ACESSO;
• OS HOSPITAIS “GERAIS”, DE ESPECIALIDADES, SÃO
TIPOLOGIAS QUE - NO ATUAL MARCO DE ORGANIZAÇÃO
DAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s - ABRIGAM AS COMPOSIÇÕES
MAIS “ESTÁVEIS” DESSAS ATIVIDADES, SOBRETUDO EM
DETERMINADOS PATAMARES DE COMPLEXIDADE
ASSOCIADOS À EXISTÊNCIA DE CENTROS CIRÚRGICO /
OBSTÉTRICO E DE INTERNAÇÕES ESPECIALIZADAS;
• CONTUDO, ADVERTE - SE PARA O FATO DE QUE QUALQUER
COMBINAÇÃO DEVE SER SUBMETIDA AO EXAME DO PAPEL
DESEMPENHADO PELO E.A.S. NA REDE HIERARQUIZADA E
REGIONALIZADA: AS “LINHAS DE TRABALHO” DEVEM SER
RELACIONADAS AOS FLUXOS DE REFERÊNCIA, AO ADVENTO
DE PACIENTES ENCAMINHADOS DESDE OS E.A.S.’s; NAS
UNIDADES DE DIAGNOSTICO E TRATAMENTO ESTÁ
“SEDIADA” A RESOLUTIVIDADE DOS CASOS MAIS GRAVES /
DE MAIOR RISCO QUE ACESSAM O SISTEMA DE SAÚDE -
NESSE SENTIDO O SEU DIMENSIONAMENTO DEVE

MARÇO DE 2009
CONSIDERAR OS FATORES DE RISCO À SAÚDE EXISTENTES

NA REALIDADE REGIONAL.
• A ATRIBUIÇÃO DE APOIO TÉCNICO (QUE INCLUI AS

ATIVIDADES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, ASSISTÊNCIA
PRESTAÇÃO
FARMACÊUTICA E ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS) VISA
CRIAR ALGUMAS DAS CONDIÇÕES PARA QUE O
DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, A INTERNAÇÃO DE
SERVIÇOS PACIENTES, BEM COMO OS ATENDIMENTOS
DE APOIO AMBULATORIAIS / IMEDIATOS E AS AÇÕES BÁSICAS SEJAM
TÉCNICO; DESENVOLVIDOS;
• A ALIMENTAÇÃO DE PACIENTES É NECESSÁRIA NAS
SITUAÇÕES DE INTERNAÇÃO OU DE ATENDIMENTO
PROLONGADO - O QUE SE ESTENDE ÀS PESSOAS QUE
ACOMPANHEM ESSES PACIENTES; A ALIMENTAÇÃO DOS
PACIENTES NESSAS SITUAÇÕES É PARTE SOLIDÁRIA AOS
PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS; A ALIMENTAÇÃO DE
FUNCIONÁRIOS É NECESSÁRIA POR FORÇA DO REGIME DE
TURNOS DE TRABALHO QUE SEJA DETERMINADO;
• É POSSÍVEL QUE A REDE FÍSICA POSSUA UNIDADE
PRODUTORA DE ALIMENTOS CENTRALIZADA, NÃO
INCORPORADA AO E.A.S.; A EXISTÊNCIA DA UNIDADE DE
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA / COZINHA HOSPITALAR NO E.A.S.
TEM AS VANTAGENS DO CONTROLE DIRETO, ELIMINANDO
FALHAS DE TRANSPORTE INTRA - URBANO E DE
COMUNICAÇÃO; UM E.A.S. DE MAIOR PORTE (P.EX. O
HOSPITAL REGIONAL) PODE FORNECER ALIMENTOS A
E.A.S.’s DE MENOR PORTE (CENTROS E POSTOS DE SAÚDE)
QUANDO NECESSÁRIO;
• A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA TAMBÉM PODE SER
CENTRALIZADA, DIFERENCIANDO - SE SETORES
PRODUTORES DE MATERIAIS EM LARGA ESCALA DA
PRODUÇÃO LOCAL DE MEDICAMENTOS / FÁRMACOS E
OUTROS SUB - PRODUTOS; A PROGRAMAÇÃO DE PRODUÇÃO,
DISTRIBUIÇÃO, ARMAZENAMENTO E CONTROLE DEVE SER
REGIONALIZADA;
• A ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS E ROUPAS É EXIGÊNCIA DE
TODAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, DE
ATENDIMENTO AMBULATORIAL / IMEDIATO E DE
INTERNAÇÃO - INCLUINDO - SE AINDA A PRODUÇÃO
FARMACÊUTICA;
• OS SETORES “PRODUTIVOS” NÃO SÃO ACESÍVEIS AO
PÚBLICO, E O ACESSO AOS PRODUTOS DO APOIO TÉCNICO É
INTERMEDIADO POR FORMAS DE SERVIÇO AUXILIAR
ESPECÍFICOS (REFEITÓRIOS / DISPENSAÇÕES).

MARÇO DE 2009
• EM TODAS AS UNIDADES DOS E.A.S.’s PODE OCORRER O

TREINAMENTO DE TRABA - LHADORES PARA A ÁREA DE
FORMAÇÃO
SAÚDE, BEM COMO - DE FORMA MAIS DIRIGIDA E RESTRITA
- DE VOLUNTÁRIOS E - DENTRO DE CURSOS TÉCNICOS DE
E NÍVEL MÉDIO E DE CURSOS DE NÍVEL SUPERIOR - DE
DESENVOL- GRADUANDOS E PÓS - GRADUANDOS (ESPECIALISTAS,
VIMENTO RESIDENTES, VISITANTES,PESQUISADORES ETC.);
DE
• OS E.A.S.’s QUE TÊM COMO UM DE SEUS FINS A FORMAÇÃO
RECURSOS
DE RECURSOS HUMANOS QUALIFICADOS (AS UNIDADES -
HUMANOS E
MODELO, OS HOSPITAIS - ESCOLA / HOSPITAIS
DE
UNIVERSITÁRIOS) E A PESQUISA CIENTÍFICA NA ÁREA DE
PESQUISA;
SAÚDE PODEM APRESENTAR CONDICIONAMENTOS
EXTRAORDINÁRIOS EM SEU DIMENSIONAMENTO E
ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL;
• OS FATORES LIMITANTES DE CUSTOS DE MANUTENÇÃO SÃO,
TODAVIA, SEVEROS, IMPONDO RESTRIÇÕES QUE DEVEM
LEVAR À RIGOROSA PRIORIZAÇÃO DE ÁREAS
ESPECIALMENTE DIMENSIONADAS E LOCALIZADAS,
RELACIONADAS AO ENSINO E PESQUISA; DE UM MODO
GERAL, DEVE PREVALECER A REGRA DE QUE ESSA
ATRIBUIÇÃO NÃO DEVE CONFLITAR OU SOBREPÔR - SE AO
DESEMPENHO DO ATENDIMENTO À POPULAÇÃO;
• AS NECESSIDADES DE ESPAÇOS FÍSICOS (ESP. AS ÁREAS DE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, DE INTERNAÇÃO, DE
ATENDIMENTO AMBULATORIAL / IMEDIATO) INTRODUZEM
PARÂMETROS DIMENSIONADORES ESPECÍFICOS,
DESTINADOS A PREVER A RECEPÇÃO DOS GRUPOS DE
FORMAÇÃO ESTUDOS, BEM COMO AS NECESSIDADES DAS CONTINUADAS
E DEMONSTRAÇÕES DOS PROCEDIMENTOS AO RESTRITO
DESENVOL- PÚBLICO DE ESTUDANTES;
VIMENTO • O CONTROLE DE QUALIDADE DOS PROCEDIMENTOS DOS
DE APRENDIZES TAMBÉM IMPACTA A ORGANIZAÇÃO FÍSICA
RECURSOS (DESDE O AUMENTO DOS PROCEDIMENTOS DE CHECAGEM
HUMANOS E DOS ATOS PRATICADOS ATÉ O CONTROLE DE INFECÇÃO
DE HOSPITALAR); NECESSIDADES ESPACIAIS ESPECÍFICAS
PESQUISA; RELACIONADAS À REUNIÃO DOS GRUPOS DE ESTUDOS /
AULAS / BIBLIOTECAS / A LABORATÓRIOS EXPERIMENTAIS
ETC., DEVEM SER CONSIDERAODS;
• EM ESPECIAL, OS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE, ONDE
SE REALIZAM AS PESQUISAS “DE PONTA”, FORMANDO
RECURSOS HUMANOS DE EXCELÊNCIA, SÃO VERDADEIROS
LABORATÓRIOS DAS NOVAS TECNOLOGIAS APLICADAS À
SAÚDE, GERANDO E TESTANDO OS AVANÇOS TÉCNICOS;
ESSE ASPECTO LEVANTA A NECESSIDADE DA

MARÇO DE 2009
FLEXIBILIDADE E SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES E DO

SISTEMA CONSTRUTIVO;
• OS CRITÉRIOS DE LOCALIZAÇÃO DE E.A.S.’s VOLTADAS
PARA A FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS E PARA
PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SÃO, EM TESE, OS
MESMOS QUE SE APLICARIAM A QUALQUER
ESTABELECIMENTO DA MESMA CAPACIDADE DE
ATENDIMENTO.
• A GESTÃO E EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA DE E.A.S.’s SÃO

AS INSTÂNCIAS QUE COORDENAM POLÍTICA E
PRESTAÇÃO
OPERACIONALMENTE AS AÇÕES DEFINIDAS DESDE O
MODELO ASSISTENCIAL ATÉ OS INSTRUMENTOS E
DE OBJETIVOS DE AÇÃO TRAÇADOS NO PLANO DE SAÚDE;
SERVIÇOS
• ALGUNS ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA GESTÃO E
DE APOIO
EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA: A) O CONTROLE DE
DE GESTÃO
QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS; B) O CONTROLE E
E
AUDITORIA PRELIMINAR DO EMPREGO DOS RECURSOS
EXECUÇÃO
ASSISTENCIAIS DISPONÍVEIS EM SEU ÂMBITO DE ATUAÇÃO;
ADMINISTR
C) MANUTENÇÃO E GERENCIAMENTO DE PLANO DE AÇÃO
ATIVA;
DENTRO DOS LIMITES DE AUTONOMIA PRECONIZADOS PELO
MODELO ASSISTENCIAL; D) PROMOÇÃO E VALORIZAÇÃO DA
PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA E DOS TRABALHADORES DA
SAÚDE NO PROCESSO DE FORMULAÇÃO DAS POLÍTICAS E
ESTRATÉGIAS DE AÇÕES E SERVIÇOS; E) COMUNICAÇÃO
SOCIAL, PUBLICIZANDO AS INFORMAÇÕES DE INTERESSE
PÚBLICO E RECEBENDO TANTO AS CONTRIBUIÇÕES
CRÍTICAS QUANTO OS QUESTIONAMENTOS ACERCA DE
ATOS PRATICADOS, ESCLARECENDO - OS;
• A EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA DEVE POSSUIR FORMAS DE
CONTROLE “EXTERNO” E “INTERNO”, NUMA PRIMEIRA
DEFINIÇÃO; O CONTROLE EXTERNO, GROSSO MODO, É
EXERCIDO SOBRE O INGRESSO / SAÍDA DE MATERIAIS E
PESSOAS (E DE INFORMAÇÕES) DO E.A.S., SOBRE O
DISCIPLINAMENTO DA “INTERFACE” ENTRE O
ESTABELECIMENTO E O EXTERIOR - EM ESPECIAL COM AS
DEMAIS INSTITUIÇÕES DIRETAMENTE PARTICIPANTES DO
SISTEMA DE SAÚDE;
• O CONTROLE INTERNO SE DESDOBRA EM VÁRIAS DIREÇÕES:
RECURSOS ASSISTENCIAIS, CONDIÇÒES DE TRABALHO /
ATENDIMENTO, DESEMPENHO DAS EQUIPES, INFECÇÃO
HOSPITALAR, SEGURANÇA, LIMPEZA, MANUTENÇÃO
PREDIAL E DE EQUIPAMENTOS - PELA COORDENAÇÃO E
AUDITORIA DE TODAS AS DEMAIS ATRIBUIÇÕES DO
ESTABELECIMENTO, INCLUSIVE DA PRÓPRIA GESTÃO E

MARÇO DE 2009
EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA, EM PRIMEIRA INSTÂNCIA;

• DO PONTO DE VISTA FÍSICO, A COORDENAÇÃO DE EQUIPES
DE TRABALHO EM E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE EXIGE
A CLARA DELIMITAÇÃO DAS ÁREAS DE TRABALHO; DEVE -
SE TORNAR “FÍSICA” A DESCENTRALIZAÇÃO DE
RESPONSABILIDADES E DE ÁREAS DE ATRIBUIÇÃO - O QUE
NEM SEMPRE É POSSÍVEL: ALGUMAS ATIVIDADES SE
SOBREPÕEM, HÁ ÁREAS FÍSICAS COMUNS ENTRE AS ÁREAS
DEFINIDAS “POR ATRIBUIÇÃO” (P.EX.: ATIVIDADES DE
AMBULATÓRIO E ATIVIDADES DE AÇÕES BÁSICAS;
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO E SETORES DE INTERNAÇÃO;
UMA CERTA “FUNÇÃO LOGÍSTICA” DAS UNIDADES DE
ANATOMIA PATOLÓGICA ETC.);
• É CRITICÁVEL A MULTIPLICAÇÃO DE SETORES
ADMINISTRATIVOS ATRAVÉS DAS UNIDADES COMPONENTES
DOS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE; A
INFORMATIZAÇÃO ADMINISTRATIVA É FATO IRREVERSÍVEL,
E IMPLICA NA ELIMINAÇÃO DE FORMAS DE CONTROLE
DIRETO (E “ARCAICO”) DE RECURSOS ASSISTENCIAIS, BEM
COMO AS RELACIONADAS AO ARMAZENAMENTO E
PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÕES - QUE PODEM
CONSUMIR ÁREAS FÍSICAS EM PROPORÇÃO SIGNIFICATIVA;
• AS FORMAS DE CONTROLE DEVEM TER “INTERFACE
AMIGÁVEL”, FACILMENTE ACESSÍVEIS E COM DISPOSIÇÃO
DE ACESSO FÍSICO AO EXTERIOR E ÀS ÁREAS INTERNAS DE
TRABALHO DO E.A.S.; EM ESPECIAL, A VAORIZAÇÃO DA
COMUNICAÇÃO SOCIAL, DA RECEPÇÃO AO PACIENTE /
VISITANTE TEM SIDO TEMA DE PROJETOS FÍSICOS QUE SE
CONCEITUA COMO “HUMANIZADORES” DA IMAGEM
INSTITUCIONAL;
• NO NÍVEL DA REDE FÍSICA DO SISTEMA COMO UM TODO, A
ESTRUTURA DE GESTÃO E EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA
ENCARREGADA DA COORDENAÇÃO DE TODOS OS SEUS
COMPONENTES PODE DESENVOLVER ORGANIZAÇÃO FÍSICO
- FUNCIONAL QUE ABRIGUE AS INSTÂNCIAS DE
PLANEJAMENTO,DE AUDITORIA E DE CONTROLE DAS AÇÕES
E SERVIÇOS DE FORMA DISTINTA DE QUALQUER E.A.S.
ESPECÍFICO.
• A “LOGÍSTICA” DO SISTEMA DE SAÚDE PODE SER

PRESTAÇÃO IDENTIFICADA COM SUA INFRAESTRUTURA INDUSTRIAL
DE (DIZ - SE QUE O HOSPITAL É UM “MISTO DE HOTEL /
SERVIÇOS EMPRESA / LABORATÓRIO / ESCOLA / CENTRO DE EVENTOS /
DE APOIO TEMPLO / CARTÓRIO / DELEGACIA / ARMAZÉM / C.P.D. /
LOGÍSTICO CRECHE / FARMÁCIA / BANCO / PRAÇA PÚBLICA /

MARÇO DE 2009
BIBLIOTECA / INDÚSTRIA ETC.” E ATÉ PRESTA SERVIÇOS DE

SAÚDE);
• EFETIVAMENTE, OS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE
RECEBEM E PROCESSAM INSUMOS EM ESCALA
COMPARÁVEL A PEQUENAS INDÚSTRIAS: GASES,
COMBUSTÍVEIS, ENERGIA ELÉTRICA, VAPOR, ÁGUA,
PRESTAÇÃO SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS ETC. SÃO EFETIVAMENTE
DE SERVIÇOS UTILIZADOS EM QUANTIDADES SIGNIFICATIVAS, COMO
DE APOIO MEIOS PARA A OBTENÇÃO DE DETERMINADAS CONDIÇÕES
LOGÍSTICO DE TRABALHO; AS INSTALAÇÕES HOSPITALARES UTILIZAM
COMPRESSORES, BOMBAS, CALDEIRAS, ESTAÇÕES DE
TRATAMENTO DE ÁGUA E DE ESGOTO, CENTRAL DE
PROCESSAMENTO DE LIXO ETC.; DE UM CERTO PONTO DE
VISTA, SÃO UMA INDÚSTRIA - OU UM CONJUNTO DELAS;
• AS FUNÇÕES DE APOIO TÉCNICO E LOGÍSTICO APRESENTAM
EM COMUM O INTENSIVO USO DE MATERIAIS E
INSTALAÇÕES DE PROCESSAMENTO DESSES MATERIAIS EM
ESCALA “INDUSTRIAL”, PORTANDO INTERDEPENDÊNCIA EM
VÁRIAS DE SUAS ATIVIDADES;
• CONSIDERÁVEL VOLUME DE RESÍDUOS POLUENTES É
PRODUZIDO POR ESSAS ÁREAS “TÉCNICA” E “LOGÍSTICA” E
SEU PRÓPRIO FUNCIONAMENTO E INSTALAÇÕES GERA A
NECESSIDADE E UMA “SEGUNDA LINHA” DE INSTALAÇÕES,
DESTINADA A MINORAR O IMPACTO DE SEU
FUNCIONAMENTO;
• A VARIEDADE E O VOLUME DA DEMANDA SOBRE AS
INSTALAÇÕES PREDIAIS ORDINÁRIAS E ESPECIAIS DE
DETERMNADOS E.A.S.’s - ASSOCIADAMENTE A REQUISITOS
RIGOROSOS DE SEGURANÇA E MANUTENÇÃO, DE
FLEXIBILIDADE DE SUA DISPOSIÇÃO E REMANEJAMENTO -
EXIGEM QUE SEU SISTEMA CONSTRUTIVO E ORGANIZAÇÃO
DE ESPAÇOS SEJAM RIGOROSAMENTE ESPECIFICADOS E
COORDENADOS; CADA SUB - SISTEMA DE INSTALAÇÕES TEM
SUA PRÓPRIA “LOGÍSTICA” E REQUISITOS DE PROJETO;
• DEVE - SE CONSIDERAR QUE A AMPLA GAMA DE MATERIAIS
NECESSÁRIOS COMO INSUMOS AOS PROCEDIMENTOS
ASSISTENCIAIS DEVEM SER ADEQUADAMENTE
ARMAZENADOS E DISTRIBUIDOS - SENDO QUE ALGUNS SÃO
PARCIAL OU TOTALMENTE TRANSFORMADOS EM
LABORATÓRIOS E OFICINAS, GERANDO PRODUTOS NOVOS;
• DEVE - SE CONSIDERAR QUE A MANUTENÇÃO DE
CONDIÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA (ESTRUTURAL / DE
DEFESA CONTRA SINISTROS / DO PATRIMÔNIO E DAS
PESSOAS) E HIGIENE (DAS PESSOAS / DOS MATERIAIS / DOS
ESPAÇOS DO EDIFÍCIO E SEUS COMPONENTES), E DE

MARÇO DE 2009
INTEGRIDADE DOS ELEMENTOS CONSTRUTIVOS EXIGE

PROGRAMAÇÃO PRÓPRIA;
• DEVE - SE CONSIDERAR QUE ALGUMAS DAS FUNCÕES “DE
LOGÍSTICA” TÊM SIDO TERCEIRIZADAS - COMO
SEGURANÇA, LIMPEZA PREDIAL, MANUTENÇÃO PREDIAL E
DE EQUIPAMENTOS, PARTE DOS MEIOS DE TRANSPORTE DE
CARGAS, E MESMO PARTE DA NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
(COMO ATRIBUIÇÃO TÉCNICA) E LAVAGEM DE ROUPAS
HOSPITALARES. A TERCEIRIZAÇÃO EXIGE, PARA FALAR O
MÍNIMO, RÍGIDO CONTROLE DE QUALIDADE E AMBIENTES
ESPECÍFICOS PARA SEUS TRABALHADORES;
• ILUSTRA A VARIEDADE DE SITUAÇÕES NECESSARIAMENTE
DESEMPENHADAS POR HOSPITAIS A QUESTÃO DA GUARDA,
CONSERVAÇÃO, VELÓRIO E ENTREGA DE CADÁVERES -
QUE NADA TEM A VER COM A ÁREA INDUSTRIAL DO
HOSPITAL OU COM SUA SAIDA DE LIXO (!); ESSA ATIVIDADE
TEM SIDO ASSOCIADA, EM MUITOS CASOS, À ANATOMIA
PATOLÓGICA POR ESTA UNIDADE REUNIR CONDIÇÕES PARA
A REALIZAÇÃO DE AUTÓ - PSIA E PARA A GUARDA DE
CADÁVERES; É ATIVIDADE ADMINISTRATIVA ESPECIAL QUE
REPRESENTA UM PROBLEMA DELICADO NO CONJUNTO DA
ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL DO HOSPITAL;
• AO NÍVEL DO SISTEMA DE SAÚDE, A LOGÍSTICA PODE SER
CONSIDERADA UMA DAS ATRIBUIÇÕES DE MAIS FORTE
SIGNIFICADO “SISTÊMICO”, INTEGRADOR - E O DE
POSSIBILIDADES MENOS EXPLORADAS: TEM A VOCAÇÃO DE
ESTRUTURA OPERACIONAL DE DESENVOLVIMENTO
TECNOLÓGICO AUTO - SUSTENTADO, MATERIALIZANDO
UMA IMPORTANTE DIRETRIZ POLÍTICA DE AUTONOMIA DO
SISTEMA REGIONAL DE SAÚDE; AO INCLUIR A REDE DE
TRANSPORTES E DE TELECOMUNICAÇÕES CONVERTE - SE
NOS “MÚSCULOS E NERVOS” DO SISTEMA REGIONAL DE
SAÚDE.
Observe-se também que podemos estabelecer, de forma preliminar, a

noção de NÚCLEOS BÁSICOS de parâmetros de atendimento, associados a:
a) Internação (períodos de 24 horas ou dia), em Leito hospitalar;

b) Consulta (médica, de enfermagem, nutricional, fisioterápica, odontológica,
farmacêutica, visita de sanitarista, entre outras modalidades);
c) Procedimento (cirurgias, curativos, exames clínicos, aplicação de
medicamentos, etc. ).

MARÇO DE 2009
Essa “tríade” é
proposta como um ponto de
partida para o
dimensionamento das
INTERNAÇÃO
tipologias. A partir desses
“Núcleos Básicos”, os
planejadores podem delinear
os cenários (ou hipóteses de
composição e distribuição de
tipologias) da rede física do
sistema local de saúde.
Mesmo que represente

uma super-simplificação do
funcionamento do sistema de
PROCEDIMENTO CONSULTA
saúde, esse tríade nos mostra
que consultas (que são a porta
de entrada e saída do sistema)
geram procedimentos (que
geram informações sobre os pacientes, e transformações em seus corpos), que
permitem decidir sobre internações, ou a separação do paciente de seu “meio de
origem”, para ser relativamente isolado no “meio clínico”. O ingresso no modo-
de-internação consome uma série específica de consultas-procedimentos, que deve
ser considerada de modo especial, pois vai demandar o EAS de um modo bem
diferente (intensiva) das séries de consultas-procedimentos sem internação
(estensivas).
O processo decisório de definição de tipologias individuais é feito caso a caso,

a partir do pré-dimensionamento das necessidades de cada nível assistencial e de
critérios de regionalização de cada tipologia (de estabelecimento assistencial de
saúde).
a.5) Estruturas Hierarquizadas de Tipologias:
Segundo a metodologia de planejamento e programação preconizada pela

RDC-050, as tipologias nascem de combinações de Atribuições (que já não são
consideradas como agrupamentos “genéricos” de atividades-padrão de atenção direta
à população, a partir do momento em que as diretrizes de ação forma objetivadas num
plano de trabalho, redefinindo atividades e re-qualificando as próprias atribuições).
A seleção de Atribuições por nível assistencial permite a sua combinação em

tipologias ao longo de um mesmo nível assistencial. Esta é uma compreensão
“horizontal” (ou seja, estanque em cada nível assistencial) da gênese de tipologias,
dentro da hierarquização funcional de atividades do sistema local de saúde.

MARÇO DE 2009
O estudo das tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde visa

assegurar a máxima racionalidade para a organização das atividades componentes das
ações e serviços do sistema local de saúde, como um todo. As alternativas tipológicas
devem ser compreendidas “verticalmente”, como componentes de uma estrutura
hierarquizada que gera fluxos de informação, pacientes, materiais e pessoal entre os
níveis de diferente complexidade, e que está associada à distribuição espacial da
população. Observe-se que, se preconizarmos o ajuste entre a rede e a população, a
dimensão temporal deve ser considerada: a edificação deve ser “reciclada” ao longo
do tempo, deve ganhar espaços novos e/ou ter seus ambientes adaptados para novos
usos, orientado e monitorado por planos diretores físico-funcionais.
Outra “tríade” simplificadora do problema de planejamento de redes de EAS

diz respeito à complexidade das tipologias que podemos conceber: podem ser (a)
Simples, (b) Intermediariamente Complexas, e (c) Complexas. Dito dessa forma, não
parece uma tríade especialmente sutil, intelectualmente muito elaborada. Mas permite
uma boa aproximação de uma solução notavelmente eficiente para o planejamento de
estruturas hierarquizadas de tipologias – que são os elementos que COMPÕEM a rede
física do sistema local de saúde.
A complexidade está associada a

diferentes RESOLUTIVIDADES
TIPOLOGIAS e a diferentes critérios de
COMPLEXAS ACESSIBILIDADE ao sistema.
Os usuários podem ser levados
a diferentes “caminhos” entre
os recursos assistenciais
que lhes asseguram
a manutenção
da saúde.
TIPOLOGIAS
INTERMEDIARIAMENTE
COMPLEXAS
POPULAÇÃO
TIPOLOGIAS SIMPLES
POPULAÇÃO
Outra maneira de colocar essa hierarquia baseada na complexidade funcional e

de recursos é, simplesmente, ordenar esses níveis em níveis (a) Primário, (b)
Secundário, e (c) Terciário. Caso o sistema local exija – ou apresente, no caso dos
sistemas locais existentes – tipologias complexas (como hospitais de especialidades),

MARÇO DE 2009
dizemos que “o sistema local é terciário”. Podemos, assim, reconhecer três tipos de
estruturas hierarquizadas de tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde
referentes a diferentes necessidades do sistema local de saúde.
I - Estrutura do tipo “Terciária”:

É Caracterizada pela presença, no sistema local de saúde, sob uma direção
unificada e submetida ás diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de
tipologias de estabelecimentos assistenciais dos três níveis de complexidade. Pode
envolver todas as Atribuições, com uma pauta de atividades que abrange os campos
profissionais das profissões da saúde, e de dezenas profissões de apoio (inclusive
equipes residentes de arquitetos e engenheiros de várias especialidades).
II - Estrutura do tipo “Secundária”:

É Caracterizada pela presença, no sistema local de saúde, sob uma direção
unificada e submetida ás diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de
tipologias de estabelecimentos assistenciais dos níveis primário e secundário de
complexidade, que são referidos a estabelecimentos assistenciais de saúde do nível
terciário pertencentes a outro sistema local de saúde. Pode envolver todas as
Atribuições, embora a divisão das áreas clínicas mais comum se refira às Clínicas
“Básicas” (Médica ou Geral, Pediátrica, Ginecológica e Obstétrica, e Cirúrgica), com
“especialidades” estratégicas conforme as prioridades de assistência à saúde da
população.
III - Estrutura do tipo “Primário”:

Caracteriza-se pela presença, no Sistema local de Saúde, sob uma direção
unificada e submetida às diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de
tipologias de estabelecimentos assistenciais do nível primário de complexidade, que
são referidos a estabelecimentos de saúde dos níveis secundário e terciário,
pertencentes a outro sistema local de saúde. Pode envolver todas as atribuições, mas
não ocorre a internação de pessoas. No sistema de saúde atual, é raro que o
atendimento de emergência / urgência esteja presente, assim como meios
significativos de diagnóstico e tratamento. Não há razão nenhuma para que isso
aconteça, na maioria dos casos (se acontecesse, teríamos estruturas “primárias” mais
resolutivas, e mais populares). Como deve ser a estrutura mais acessível e
estrategicamente dispersa pela cidade, por seus subúrbios e áreas peri-urbanas,
apresenta o sério problema da contratação de médicos que pratiquem a medicina das
“Clínicas Básicas” em horários extensivos e ostensivos. Contudo, o prestígio e a
elevada remuneração das especialidades médicas em centros e clínicas (públicas e
privadas) de alta complexidade cria enormes dificuldades para a provisão de recursos
humanos habilitados, e “sustentam” esse problema, perenemente, distorcendo
gravemente o sistema local de saúde. A própria estrutura legal das profissões da saúde
contribui para a relativa escassez de profissionais habilitados naquele que deveria ser
o nível mais acessível e resolutivo do sistema local de saúde.

MARÇO DE 2009
UROLOLOGIA
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CLÍNICA PEDIÁTRICA
CLÍNICA CIRÚRGICA
CLÍNICA GINECOLÓGICA
CLÍNICA MÉDICA
CLÍNICA OBSTÉTRICA
MEDICINA
O sentido de “complexidade” de uma tipologia, que cria a regra de

hierarquização das redes locais de saúde, tem uma riqueza que deve ser considerada,
para que ganhemos em compreensão. As ciências médicas possuem uma variedade de
especialidades que fazem coincidir campos de pesquisa e de prática profissional, de
um modo que merece o nosso exame, pois essa coincidência não é satisfatória do
ponto de vista da gestão do sistema. Como foi mencionado anteriormente, as
“Clínicas Básicas” possuem definições que parecem arbitrárias, com superposições e
“vazios” nascidos de tradições profissionais que se superpuseram ao longo do tempo.
A “Clínica da Criança” (pediatria) apresenta superposições com a “Clínica Médica”,
geral, que se torna uma “Clínica dos Adultos”, mas que admite uma super-separação

MARÇO DE 2009
com uma “Clínica da Mulher” (a ginecologia, especializada, mais precisamente, no

aparelho reprodutor feminino) que reparte espaço com uma “Clínica da Mulher
Grávida e da Parturiente” (obstetrícia), que reparte espaço com as práticas da Clínica
Cirúrgica (a clínica que, literalmente, “se faz com as mãos”). Quando examinamos a
estrutura das Ciências Médicas, parece espantoso que sua prática realmente funcione
de forma organizada, em grandes instituições que realmente parecem materializar
extrema organização, os mais elevados padrões de desempenho profissional.
Ao examinarmos os diferentes tipos de estruturas hierarquizadas de tipologias

verificamos que as combinações de Atribuições em tipologias determinadas não são
determinadas apenas pela integração de diretrizes de ação e de Atribuições. As
atribuições, enquanto agrupamento de atividades (basicamente, de “assistência direta
à população) devem ser definidas e alocadas pelas relações de REFERÊNCIA
(sentido baixa-alta complexidade) e CONTRA-REFERÊNCIA (sentido alta-baixa
complexidade) internas e externas ao sistema local de saúde. Por “referência”,
entende-se tanto (a) a existência de vínculo entre tipologias cuja complexidades se
complementam (como, por exemplo, o atendimento na clínica pediátrica de um
Centro de Saúde é complementado pelo atendimento na clínica de cirurgia pediátrica
de um hospital de médio porte, num mesmo sistema local de saúde), quanto (b) a
manutenção de recursos assistenciais no ambiente da rede de saúde, de modo que, em
seu conjunto, o princípio constitucional da Atenção Integral é atendido – ou é essa a
demanda imposta sobre o sistema, para que se ordene de modo a propiciar Atenção
Integral.
No caso da estrutura do tipo “terciária”, a mais complexa, é possível o caso de

se tornar um centro de referência para diversos sistemas locais de saúde, ou mesmo
para o sistema nacional. Por exemplo, os hospitais da Rede Sarah de Doenças do
Aparelho Locomotor são uma REFERÊNCIA regional (nas diversas cidades onde há
hospitais Sarah) e, no conjunto, um referência nacional, para essa especialidade.
Trata-se de uma rede de hospitais especializados. Por outro lado, o sistema de saúde
do Distrito Federal, ainda público, é, no conjunto, uma importante referência para os
sistemas de saúde do Oeste da Bahia, do Norte de Goiás, do Sul de Tocantins,
Noroeste de Minas Gerais, e mesmo de estados distantes como o Pará, Mato Grosso,
Maranhão e Piauí. Os “sistemas de saúde” (no plural) norte-americanos são uma
referência mundial em algumas áreas, como neurocirurgia e imunologia, embora
sejam acompanhados de perto por sistemas nacionais de países europeus e da América
Latina, em especialidades cirúrgicas e da clínica médica, etc. Está em formação,
desde meados do século 20, um sistema de referenciamento de serviços médicos “de
ponta” em escala global, cuja acessibilidade tem custos muito elevados na atualidade.
As relações de REFERÊNCIA e CONTRA-REFERÊNCIA devem ser

consideradas no planejamento racional das redes locais de saúde. Essas relações
significam:
a) que os recursos assistenciais mais especializados (humanos,

tecnológicos, materiais), mais caros, de aquisição e manutenção

MARÇO DE 2009
mais difícil estão, potencialmente, ao alcance de qualquer das

“portas de entrada” do sistema local de saúde;
b) que os recursos assistenciais que podem atender aos agravos mais
simples e comuns podem ser colocados à disposição da população
de forma associada a uma organização de apoio técnico (para a sua
provisão, operação, manutenção, e eventual reciclagem) extensiva e
menos custosa;
c) que o planejamento global da rede pode trabalhar diretamente com a
realidade da ocorrência de agravos à saúde, com a epidemiologia,
em uma estratégia de “enfrentamento” que proporcione o máximo
de bem-estar e de confiabilidade no trabalho de prevenção, a um
determinado custo; a racionalidade da alocação de recursos é
fortalecida pelas relações de complementação nas etapas de
cuidados “progressivos” de assistência à saúde;
d) que todas as tipologias se relacionam diretamente: o programa
arquitetônico de um determinado EAS, tipologicamente definido por
Atribuições e características de atendimento e organização, se reflete
nos programas arquitetônicos dos demais, e é possível comparar
custos e desempenhos, sistemicamente.
Para o trabalho de planejamento da rede física, torna-se claro que as

Atribuições de cada tipologia devem considerar tanto os fluxos de informação,
pacientes, pessoal e material, quanto as relações de referência e contra-referência
estruturadas no sistema local de saúde. Cada tipologia deve ser criticada (isto é,
submetida a análise em termos das condições e características de sua operação frente à
demanda efetiva de suas atividades) em termos dos fluxos de referência e contra-
referência interno e externos.
a.6) Programa de Necessidades do Sistema de Saúde
O dimensionamento das necessidades de cada nível assistencial é feito

considerando-se parâmetros que antecipam o volume e intensidade dos fluxos de
referência e contra-referência entre os EAS componentes do sistema local de saúde. O
uso de parâmetros, ou de sistemas “canônicos” de proporções entre atividades e
recursos assistenciais, possibilita a antevisão do montante de recursos a ser alocado
em cada nível assistencial. O “cânone” é construído a partir (a) da experiência do
administrador e dos profissionais que prestam serviços, (b) de analogias com sistemas
de serviços assemelhados, (c) de modelos matemáticos ou simulações que buscam
prever o comportamento do sistema e de suas partes em determinados momentos
futuros, ou (d) de objetivos propostos, visando o alcance de determinadas metas de
assistência à saúde, de formação de recursos humanos, etc.
Se usarmos a nossa tríade de variáveis funcionais (Leitos-Dia, Consultas e

Procedimentos), obteremos, proporcionalmente às estatísticas da população da área
estudada, quantitativos que nos ajudarão a desenvolver alternativas para a rede local.

MARÇO DE 2009
Numero de Numero de Caso Positivo, Número

Leitos-dia Leitos-dia de Leitos-dia a serem
(parametri-
menos
(situação = “criados” ou proporcio-
zados) existente) nados

Consultas, por Consultas de Consultas a serem
Modalidade e
menos
(situação = “criadas” ou proporcio-
Especialidade existente) nadas

Procedimentos Procedimentos de Procedimentos a serem
Modalidade e
menos
(situação = “criados” ou proporcio-
Especialidade existente) nados
A consciência de que o dimensionamento dos níveis assistenciais e de cada

tipologia é feito, basicamente, a partir de “calibração” do modelo de rede física pelos
fluxos reais de referência e contra-referência é fundamental para os estabelecimento
de novos parâmetros locais e às novas necessidades do sistema local de saúde.
Quando falamos do “programa de necessidades” do sistema local de saúde, estamos
objetivamente a tratar TODO o sistema local como “uma coisa só”, que deve ser
pensada em uníssono, pelo menos do ponto de vista funcional, de seu desempenho.
Assim, o programa de necessidades do sistema local de saúde consiste na

determinação dos recursos assistenciais necessários à realização das atividades
previstas em cada atribuição que geram as definições de tipologias). O programa de
necessidades se refere, num primeiro momento, ao sistema local de saúde como um
todo, e pode ser discriminado tanto por avaliações criteriosas de demanda real por
ações e serviços de saúde (objeto de estudo na etapa de Análise Regional), quanto por
parâmetros genéricos, propostos com a finalidade de gerar uma previsão de tais
necessidades, ou ainda por parâmetros específicos, gerados pela crítica e adequação
dos parâmetros genéricos e seu ajustamento à situação de demanda real.
A metodologia de geração do programa de necessidades do sistema

local de saúde é feita por nível assistencial, dado que, como veremos adiante, os
modelos físicos e funcionais de sistemas locais de saúde admitem “desagregações” de
dados desta forma - bem como impõe “agregações”, quando se desenha o modelo de
rede física, numa estrutura hierarquizada de tipologias, específica para a situação
problematizada.

MARÇO DE 2009
Ao pré-dimensionarmos as necessidades de cada nível assistencial com

o auxílio de parâmetros genéricos realizamos, simultaneamente, dados que vão
auxiliar o pré-dimensionamento de cada tipologia, pertinente a um determinado nível
assistencial. O pré-dimensionamento se torna de utilidade para o projeto de redes
físicas de sistemas locais não constituídos (com grandes carências) bem como para a
avaliação de sistemas locais constituídos (com necessidades marginais impostas pelo
crescimento/re-qualificação da demanda por ações e serviços de saúde).
A geração de parâmetros genéricos é feita a partir de indicadores

julgados significativos para cada atribuição (em especial as relacionadas com as
atividades-fim do sistema de saúde). Com o uso de parâmetros genéricos (que
diferenciamos dos específicos, obtidos na Análise Regional do Caso, do território
alvo do planejamento) é possível antever as necessidades das ações e serviços por
nível assistencial. A organização dessa lista inicial de necessidades inicia
procedimentos de detalhamentos das necessidades de recursos assistenciais cada vez
mais específicos (humanos, materiais, físicos, financeiros e tecnológicos).
A distribuição desse programa de necessidades pode ser feita POR

TIPOLOGIA em cada nível assistencial, sendo o padrão distributivo é objeto do
estudo de cada caso, podendo-se prover, “a priori”, alguns modelos de distribuição
tipológicas no espaço regional (em que cada tipologia responde ás necessidades
programadas), ou modelos de rede física.
Assim, uma outra definição do programa de necessidades é como “produto da

hierarquização de diretrizes de ação, na medida em que somente se pode qualificar e
quantificar (pré-dimensionar) as necessidades de recursos assistenciais num
determinado nível de complexidade do sistema local de saúde se houver a remissão de
diretrizes de ação a esse nível - condição necessária, mas não suficiente para a
determinação do nível de complexidade de cada sistema local de saúde”.
A alocação de necessidades, como pré-dimensionamento da rede física, é

definida na análise da situação concreta de cobertura assistencial, em termos da
Regionalização de Tipologias.

MARÇO DE 2009
6. REGIONALIZAÇÃO – ou o PROBLEMA DA ESPACIALIZAÇÃO DOS

DADOS DA PESQUISA BÁSICA
Na presente abordagem, enfatizamos o planejamento como uma atividade

criativa, com alguns paralelos com a atividade do projeto – falamos do projeto
arquitetônico – mas que possui características próprias, dadas sobretudo por seu
caráter:
- continuado, que contrasta com o caráter pontual do projeto, que se dirige à
execução de uma determinada, finita obra;
- multidisciplinar – e tanto mais quanto mais abrangentes os objetivos do
sistema que se deseja implementar e manter, exigindo profissionais de todas as
formações disciplinares que possam contribuir para seu alcance;
- necessariamente político, exigindo a consideração dos interesses dos diversos
grupos e atores sociais com papéis em seu processo decisório, em sua
demanda e operação.
Outra característica da abordagem apresentada é sua preocupação com as

formas de representar e comunicar os problemas de planejamento de um modo físico
– ou seja, tão diretamente relacionado com as decisões de localização, de
dimensionamento, de ordenamento e controle de fluxos de pessoas (pacientes, equipe
de saúde, equipes de apoio técnico, logístico, fornecedores, etc.), de materiais, de
informações.
Ninguém na equipe de saúde está preparado adequadamente para tomar esse

tipo de decisão, efetivamente constituinte do sistema de saúde. Esse é o campo de
atribuições do planejador – e projetista – de sistemas de saúde.
6.1) Conceitos da Espacialização da Pesquisa Básica:
Como vimos, trabalhamos a Pesquisa Básica no planejamento de redes de

Estabelecimentos Assistenciais em termos de 3 grandes temas: População, Território,
e Sistema de Saúde.
Uma vez que temos bancos de dados preliminares e o cruzamento de

informações-chave, que orientam as diversas pesquisas “avançadas” ou que dão
fundamento às políticas públicas e aos padrões de gestão do sistema de saúde, é
fundamental um primeiro esforço no sentido de espacializar essas informações. Por
“espacialização de informações” significa-se aqui, com relação a cada informação, a
sua localização espacial. Para o caso dos recursos assistenciais (pessoal, materiais,
espaços físicos, materiais e equipamentos), prosseguimos como estudo de seu
dimensionamento físico (ou avaliação de sua escala de existência, de permanência ou
de extinção física, e ainda: sua previsão, manutenção e operação, como um recurso
mensurável), sua utilização física (os fluxos de uso de que participa, os fluxos de
energia que demanda, os fluxos de outros tipos de informação que recebe, processa, e
gera; a utilização demanda modelos de desempenho, que terão um papel fundamental

MARÇO DE 2009
para a gestão do sistema de saúde – mas não abordaremos esses modelos na presente
abordagem).
6.1.2) O Modelo da Área Programatica (ou Área de Planejamento).
As políticas públicas desenvolvidas nos últimos 60 anos (contados do final da

Segunda Grande Guerra Mundial, a de 1939-1945, contra os nazistas alemães, que
levaram o mundo a um conflito que desafiou a inteligência e os recursos de quase
todas as nações do planeta) na área de saúde postulam alguns princípios básicos,
como os de regionalização e hierarquização das ações e dos recursos assistenciais que
dão apoio a essas ações.
Esses conceitos possuem um forte sentido espacial, que devemos valorizar

enormemente, do ponto de vista de nossos métodos e técnicas de planejamento físico
do sistema de saúde – de sua rede regional. Somente o fato de nos referirmos a uma
“REDE REGIONAL” subentende a aplicação desses princípios, embora – que isso
sirva como advertência – haja várias maneiras de definir, abordar e desenvolver
sistemas de prestação de serviços “regionalizados”, e de proceder a “hierarquizações”
de suas ações e recursos. Pior, advertimos ainda com respeito a um outro importante
conjunto de formas de proceder à associação entre “estruturas regionais” de sistemas
como o de saúde (o sistema público, especialmente) e as formas hierarquizadas de
organização.
Feitas essas advertências, podemos apreciar com calma um modelo explicativo

muito simples, que associa os dois conceitos, ilustrado a seguir. De um modo geral, o
modelo da área programática, opera com um duplo sentido da hierarquização: (a) a
hierarquização "centro-periferia" das áreas urbanas ( mais concentradas e densas em
suas áreas centrais, mais dispersas em menos densas na medida em que prosseguimos
para as suas periferias); (b) a hierarquização "complexo-simples" em que
organizações centrais mais elaboradas e que concentram recursos mais sofisticados
utilizam periferias de organizações mais simples e mais dispersas no território.
Evidentemente, não se pode permanecer no nível tão esquemático: os centros

metropolitanos podem ser polinucleados com uma diversidade e de setores
especializados em determinadas funções urbanas ou padrões de atividades e o uso das
áreas urbanas; essas diferenciações deveriam ser cruciais para o planejamento de
sistemas de serviços urbanos como serviço de saúde. Ou seja: ao lado do princípio de
hierarquização (que permanece válido e inteligível nessa perspectiva da análise
urbana) deve haver um princípio de diferenciação de funções, de papéis relativos, de
condicionantes impostos pela organização urbana real.

MARÇO DE 2009

MARÇO DE 2009
6.1.3) Modelos que Integram Aspectos Relacionais e Dinâmicos dos Sistemas

Regionais
Podemos localizar – isto é, indicar as coordenadas espaciais (latitude /

longitude, ângulos e distâncias de um pólo de referência, e outros sistemas de
referência local ou global) componentes de um sistema de saúde como os que temos
produzido até hoje, com relativa facilidade: onde estão os hospitais, os equipamentos,
o pessoal, as ambulâncias, etc. Os agravos de saúde também podem ser localizados
com exatidão: eles ocorrem com pessoas, que habitam e transitam em territórios
amplamente controlados; mesmo os vetores de doenças que atingem áreas rurais,
espécies animais diversas, em ciclos sazonais e que envolvem infestações de esgotos e
reservatórios, bacias hidrográficas que se estendem em grandes áreas, etc. , podem ser
descritos e monitorados com precisão.
Contudo, falamos de fenômenos em permanente transformação: o estado de

saúde da população muda continuadamente, assim como o perfil da população
(proporções entre faixas etárias, taxa de desemprego, tamanho das famílias, etc.), os
padrões de mobilidade da população, entre outros aspectos. Os agravos à saúde fazem
parte desse quadro em transformação permanente. Assim, é razoável pensar em um
sistema de saúde adaptável, capaz perceber mudanças sutis na demanda por serviços,
se antecipar a situações de crise quanto à assistência à saúde dos habitantes de sua
área de atendimento.
Essa é uma definição de cobertura assistencial: a oferta de serviços

regionalmente circunstanciada, o que implica em uma população-cliente que tem ao
seu alcance um conjunto formalmente definido de ações assistenciais, prestadas
segundo uma combinação de pessoal qualificado, materiais e equipamentos alojados
em espaços especialmente projetados para cada atividade.
Uma outra definição de cobertura assistencial é como uma forma de

desempenho do sistema de saúde, que deve ser alcançado através da organização das
ações e recursos assistenciais de maneira a responder às transformações nos padrões
de agravo à saúde da população, considerando a acessibilidade da população ao
sistema, e do sistema à população.
O conceito de acessibilidade também surge aqui de forma ambígua,

significando: (a) o acesso físico, que pode ser analisado parte de uma função de
distância seja à sede física dos serviços, a um estabelecimento assistencial de saúde,
seja a inclusão no perímetro de ação de um determinado programa de saúde, seja o
raio de ação de ambulâncias e unidades móveis de ajuda; (b) o acesso institucional e
político, representado pela universalidade, ou pelas formas de restrição de aceitação
de determinados grupos de pessoas a determinados serviços assistenciais. Também a
que se estabelece uma dualidade: (1) a do acesso individual, por iniciativa da pessoa
ao estabelecimento assistencial, buscando nele atendimento; (2) a do acesso
programático, por iniciativa do sistema, que desenvolve programas de atenção
coletiva, a grupos específicos, por pessoas específicas.

MARÇO DE 2009
Não faz sentido separar sistematicamente os componentes políticos (ou de

gestão), de recursos, de organização, e de sua fundamentação epidemiológica. A
condição que estabelecemos como fundamental para o planejamento físico da rede de
estabelecimentos assistenciais de é a de que podemos ter quatro perspectivas (da
gestão, dos recursos, da organização, e da epidemiologia), mas são essas quatro
perspectivas que geram a integridade do planejamento institucional, mais abrangente.
Hagget, Cliff, e Frey (1977) lançaram as bases para uma nova perspectiva de
sistemas de serviços a partir de seus recursos - ou melhor: dos padrões de distribuição
destes recursos dentro de uma estrutura urbana dinâmica.
A figura a seguir mostra os diferentes " estágios da análise de sistemas nodais

regionais", que parecem especialmente delineados para a discussão de cenários de
planejamento ( ou de explicação de sua evolução) de centros metropolitanos.
Esses autores estabelecem estágios de:
a) análise das relações de interação: que considera o as direções e gerais da

estrutura urbana, seus delineamentos, sua forma tal como dada pelas linhas de força
do seus corredores de expansão; esse grande padrão é poderoso o suficiente para
funcionar como referência mais básica de explicação dos processos de localização (
de atividades, de componentes de sistemas, dos nodos de infra-estrutura urbana, etc. );
b) análise de redes de interligação entre nodos: das linhas de força, passamos a

um estrutura mais tangível, onde de limitamos eixos que, ao mesmo tempo, orientam
e delimitam áreas urbanas ou setores urbanos, conforme o nível de detalhamento do
mosaico urbano que desejamos representar e interpretar; evidentemente, diferentes
linhas de força, ou linhas de força de diferente natureza ( econômica, de atividades, de
funções urbanas, de fluxos de pessoas e materiais, etc. ) gerarão mosaicos bem
diferentes;
c) análise de posições relativas entre nodos: um mosaico, ou uma tesselação da

estrutura urbana, possui nodos ou pontos de força, posições notáveis onde funções
chave podem estar ou não a acontecer; uma posição notável sub-aproveitada pode
significar a perda de um oportunidade para a cidade, uma forma de enfraquecimento
do setor urbano e, por conseqüência, da cidade como um todo. Esse nível de análise é
extraordinariamente poderoso, mesmo que pareça uma abordagem mais morfológica
que funcional
d) análise das relações de hierarquia entre nodos: lembre-se de que os estágios

de análise propostos se referem simultaneamente a uma abordagem descritiva da
organização regional, quanto a uma explicação voltada para o planejamento - ou seja:
carregadas de intenções de ação futura; a hierarquização dos nodos é um aspecto dos
sistemas urbanos totalmente compatível com hierarquização dos componentes de um
sistema de prestação de serviços, de uma rede física de estabelecimentos assistenciais
de saúde; contudo, a racionalidade das diferentes redes de serviço ( segurança,

MARÇO DE 2009
educação, transportes, defesa civil, serviços de infra-estrutura urbana, serviços de

registro de governo, etc. ) é bem distinta, e estabelece hierarquias que podem ser
notavelmente diferentes entre si. A hierarquia dos seus nodos envolve diferentes
possibilidades de localização, de diferenciação, e de acessibilidade;
e) análise de superfícies definidas por função/fenômeno: as "superfícies"

referidas podem ser tratadas de um modo muito estrito ( como as densidade urbanas
habitadas por planos diretores do crescimento das cidades), mas também de formas
bastante flexíveis, como as diferentes superfícies geradas pelas mudanças nos padrões
de locomoção das pessoas a pé, em carros, de bicicleta, de metrô, ao longo do dia. O
impacto das funções urbanas pode não ser visível na escala cotidiana, mas somente na
escala dos meses ou mesmo dos anos ( como a valorização dos imóveis, o mudanças
micro climáticas provocadas pelo crescimento das árvores, pela consolidação das
áreas de lazer recuperadas no processo de ocupação suburbana);
f) análise das relações de transformação do sistema no tempo: desse ao modo,

o tempo surge como o grande motor do dos cenários de planejamento; o tempo do
planejador urbano e regional é espacializado, se torna visível como campo físico dos
fenômenos urbanos. O tempo demonstra deles e a flexibilidade ou o contrário: a
capacidade do sistema de urbanos de se refazer em índice real organizarem ao longo
do tempo.
Cabe aqui, com certeza, a advertência para algumas limitações dessa

abordagem dos autores. Essas limitações podem ser, em parte, superadas, por
abordagens complementares. Mas apresentamos a abordagem da análise de sistemas
nodais regionais, em destaque, porque ela realmente possibilita a articulação de um
grande número de métodos e técnicas do planejamento físico de sistemas de serviços
urbanos.
Uma primeira limitação diz respeito à possibilidade de reforçar- se o status

quo ante, a hierarquia urbana preexistentes e que será transformada por uma
diversidade de vetores da dinâmica urbana ( a dinâmica imobiliária, a dinâmica de
serviços, a dinâmica populacional, as modalidades de transportes e comunicações, as
demandas pela auto-gestão comunitária , em especial). Embora os autores de forma
alguma sejam defensores dessa possibilidade, se nós temos instrumentos de descrição
e intervenção em sistemas tão complexos como a ou das cidades, e não temos teorias
concorrentes acerca do fenômeno urbano, é certo que a resultante será a preservação
do status quo ante, da configuração de forças existentes.
Uma segunda limitação diz respeito à força com que informações exteriores do
sistema urbano, fenômenos de projetados um no sistema urbano ( como doenças que
vem de fora, impactos ambientais com foco exterior ao sistema urbano, por exemplo)
podem ter no sistema modal regional. Quando se procede à análise das relações de
transformação e do sistema no tempo, é possível desenvolver uma abordagem de
absorção e dos impactos externos e das trocas que o sistema urbano realiza com o

MARÇO DE 2009
mundo exterior. Mas isso deve estar claro como um dos mais importantes aspectos
para planejamento de sistemas de saúde.
Esses seis estágios de análise urbana e regional ainda representam, trinta anos
depois de sua proposição, um promissor programa de pesquisas no planejamento
físico de sistemas de prestação de serviços urbanos. Na presente abordagem nos
referiremos a esses estágios de análise de modo especulativo, ou introdutório a
elaboração de métodos e técnicas apropriados para o planejamento de rede. (Nunca é
tarde, pesquisadores. Essas coisas sempre se desenvolvem a partir da última referência
em que se encontravam, e não se tornam velhas somente porque o tempo passou;
tornam-se velhas e ultrapassadas quando delas brota uma idéia realmente melhor).

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MARÇO DE 2009
6.1.4) Modelos Espacializados a Partir de Tesselações
Tesselações são uma família de operações gráficas em que se estudam as

repartições de uma superfície - que pode ser plana, ou não, como uma cúpula ou a
topografia natural de um terreno - em subdivisões que obedecem a vários tipos de
regras. Uma malha modular regular, como uma grade de linhas ortogonais entre si, em
papéis milimetrados, é um exemplo simples de tesselação, com um padrão
rigorosamente regular.
As tesselações são amplamente utilizadas pelos arquitetos e planejadores
físicos, em todas as escalas possíveis - desde malhas modulares para o projeto
ergonômica, até os mosaicos de uso do solo utilizados no planejamento urbano.
O argumento que desenvolvemos a seguir é diretamente retirado dessa
experiência de modulação física a serviço do raciocínio projetual. Nós, planejadores
físicos, usamos " módulos " para materializar idéias e princípios que devem ser
observados na transformação de uma situação existente, seja no projeto de uma casa,
seja no projeto de uma rede de estabelecimentos assistenciais de saúde.
6.1.4.a) Módulos Baseados na Densidade Urbana
Vamos partir de uma definição das cidades como Campos de Densidades:

densidades de pessoas habitantes, densidades de edificações, densidades de
atividades, densidades de equipamentos, densidades de quaisquer componentes físicos
ou componentes mensuráveis no tempo.
Um mosaico de densidades nesse campo-cidade pode ter diversas resoluções
ou níveis de informação. Podemos atribuir ao campo-cidade uma medida de
densidade única, homogênea. Dividimos a população total da cidade por sua área, e
obtemos suas densidade. Essa medida pode ser satisfatória para várias finalidades,
como o planejamento regional, por em etapas preliminares de planejamento urbano,
quando não precisamos de um grande detalhamento da informação.
O detalhamento da informação pode ser operado, a seguir, de duas formas:
(a) aplicamos uma regra de tesselação ao campo-cidade, e verificamos quais as

densidades em cada "tessela" ou peça do mosaico urbano. A divisão prévia do campo-
cidade pode ser conveniente quando temos que considerar comarcas administrativas,
limites de bairros, limites físicos ( como rios, morros, faixas não-habitadas, por
exemplo), mas é altamente provável que cada mosaico abrigue sub-tessela (sem "s"
no plural) com densidades muito diferentes entre si;
(b) fazemos um levantamento a partir de várias amostras: aplicamos, por
exemplo, uma tesselação ortogonal regular, cada tessela tenha uma área de
aproximadamente 1% da área total do campo-cidade, e calculamos a densidade de
cada uma dessas frações urbanas. O campo-cidade foi transformado, um tanto
desajeitadamente, mas com uma razoável exatidão, numa espécie de matriz. Podemos
proceder, a seguir, à delimitação de áreas urbanas através de linhas que operam uma
segunda "camada" de informações: o gradiente de densidades.
Resolução 1/1 Resolução 3/1 Resolução 8/1 Resolução 27/1
d27.1
d8.8 d27.3
d27.2
d3.2 d27.21
d8.7 d27.4
d27.22 d27.5
d27.20 d27.23
d8.1
d3.1 d27.24 d27.25
d1 d8.2 d27.19 d27.26
d27.27 d27.7
d8.6 d27.18 d27.8 d27.6
d27.10
d8.3 d27.11 d27.9
d3.3 d27.13
d27.12
d8.5
d27.17 d27.14
d8.4 d27.15
d27.16
* Diferentes “resoluções” podem ser ** As áreas urbanas (que chamamos de *** Essa consistência varia de cidade a
MARÇO DE 2009
usadas no estudo das distribuições de campo-cidade) podem ser sub-divididas cidade, e considera a forte tensão gerada
densidades urbanas. É muito comum em tessela de diversas ordens, atenden- pelos pressupostos de ordenamento e
que usemos densidades gerais como do a diferentes critérios (limites de bairros, desenvolvimento urbano assumidos no
a obtida pela divisão da “população paróquias, jurisdições policiais, cartoriais, Plano Diretor da cidade. O Plano de Saúde
habitante” (Total) da cidade, por sua eleitorais, distritos censitários, e mesmo deve colocar em discussão a forma de
“área”, que pode ser entendida como hidrografia,etc). As tessela estabelecidas abordar a tesselação urbana (que pode ser
o Perímetro Urbano oficialmente defi- pelo Plano Diretor das cidades são pro- aproximadamente igual à sua “distritaliza-
nido pelo Plano Diretor de Urbanismo, duzidos de forma mista, envolvendo cri- ção”, entre outros conceitos uitilizados no
ou a área do Município - que funciona térios que podem ser contraditórios. planejamento do sistema público de saúde).
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
muito mal na maioria dos Municípios O planejamento físico da rede de E.A.S. A organização urbana não pode, de forma
brasileiros, que possuem majoritaria- envolve vários critérios, que reportamos alguma, ser menosprezada no planejamento
áreas urbanas menores que 50% da ao banco de dados da Pesquisa Básica, da rede de E.A.S.; o estudo do mosaico de
46
área municipal total (Censo de 2000). nos temas “população / território / sistema densidades envolve simultaneamente o feixe
de saúde”, e uma definição consistente da de critérios do planejamento urbano e do pla-
“resolução” demográfica. nejamento setorial da saúde.

MARÇO DE 2009
O gradiente de densidades é arbitrado através de " classes" de densidades ( de

habitantes, mas também podemos usar diversos outros componentes ou fenômenos
urbanos, como a ocorrência de um determinado agravo de saúde, de tipos de violência
urbana, de atos de consumo, de atos de socialidade, etc.), que podem ser objeto de
uma sofisticada discussão técnica, e extremamente relevante. É notável como o
conceito de densidade é usado de forma literalmente superficial e sem
aprofundamento no planejamento urbano e de sistemas de serviço da atualidade.
No planejamento urbano, as densidades são geralmente expressas no número

de habitantes por hectare ( abreviado como ha.). Vale lembrar que um hectare tem a
medida de um quadrado de 100 por 100 metros, ou seja: 10.000 m2. Vale lembrar que
um quilômetro quadrado mede 10 por 10 hectares, ou seja: 100 hectares. Um
município que tem uma sede urbana de 100 quilômetros quadrados e uma população
de um milhão de pessoas apresenta uma densidade de
1.000.000 / 10.000 = 100 habitantes por hectare.
Essa é uma densidade média para centros urbanos. Uma Superquadra tem uma
área de aproximadamente dez hectares, e uma população de aproximadamente 2500
pessoas. Sua densidade, portanto, é de 250 pessoas por hectare, uma densidade
elevada.
Um quarteirão de 80 por 80 metros, e 8 casas em cada face, tem uma área de
0,64 ha (que sobe para cerca de um hectare, se nós considerarmos os eixos das ruas e
as larguras das calçadas), e um total de 32 casas com, digamos, cinco moradores em
cada uma delas (160 moradores). Essa densidade de 160 habitantes por hectare
também é mediana.
Podemos estabelecer faixas de densidades moduladas de 50 em 50 pessoas por
hectare (zero a 50, 51 a 100, 101 a 150, etc.), e, a não ser que haja algum aspecto
populacional especial em análise ( faixas críticas de densidade demográfica
estabelecidas como critério de projeto ou de planejamento urbano), esses módulos
apresentam um mínimo de exatidão para os estudos de planejamento físico que
faremos.
Ter um mapa de densidades de " boa resolução" das cidades implica, como
vimos introdutoriamente nos modelos anteriores, num instrumento crucial para a
deliberação sobre os problemas da localização de estabelecimentos assistenciais saúde
e de alocação de recursos assistenciais. Essencialmente, nos dirigimos para a geração
de hipóteses de planejamento sólidas, bem fundamentadas numa abordagem
demográfica e epidemiológica.
Resolução 72/1 Resolução 144/1 Matriz de (Estimativas de ) Traçado de linhas “Isopícnas”
Densidades (igual densidade)
* A tesselação do campo-cidade através ** Diversas resoluções podem ser uti- *** As cidades poderiam ser literalmente
MARÇO DE 2009
de grades modulares regulares pode ren- lizadas, e sua escolha depende de uma monitoradas com relação a vários aspectos
der resultados interessantes para a aná- variedade de fatores (tamanho da cidade, de seu funcionamento, se o planejamento
lise da organização urbana, para diversas tempo e recursos disponíveis para a pes- urbano e setorial (da saúde, da educação,
finalidades de planejamento. Recomen- quisa, confiabilidade dos dados censitá- da segurança pública, dos transportes),fos-
damos que essa abordagem seja usada rios, etc). Ao analisarmos a cidade em se sistemático - tanto no sentido de ser
complementarmente a mosaicos como os resoluções maiores, podemos localizar realizado em fluxo contínuo, quanto no sen-
utilizados no Plano Diretor Urbano da ci- com precisão os diversos fenômenos tido de não perder as importantes oportuni-
dade em análise. A grade “destrói” qual- que devem ser previstos pelo planeja- dades de estabelecer inter-relações. A ma-
quer viés que encontraremos, necessari- mento setorial da saúde: ocorrências de lha de análise do campo-cidade também é
amente, nos mosaicos que produzimos agravos, localizações sem saneamento, uma malha de dados. No caso, podemos
para os planos urbanos mais gerais. Em lixões e “pequenos lixões”, etc. As densi- delimitar as áreas de densidades asseme-
decorrência, produz um banco de dados dades também podem ser estimadas com lhadas, para daí passarmos a estimar as
48
que é de enorme valor estatístico, e que um erro moderado: cada elemento da demandas por serviços assistenciais - mas
pode ser detalhado com segurança. quadrícula é estimado em separado, e também preventivos e promocionais - de
pode ajudar a compor um quadro estima- saúde.
tivo mais cauteloso, passível de revisão
a um custo de pesquisa bem menor.
Se temos esse número de pessoas,
podemos deduzir a área da cidade
que ocupam, proporcionalmente, a Atenção: acabamos de transformar
partir da densidade urbana - ou me- um médico em um disco chato de
lhor: a partir de cada faixa de densi- área física maior que o Maracanã !
dade urbana. Ou num quadrado em que cabem
Um médico que trabalhe 6 horas A fórmula da densidade é D=P/A, dezenas de campos de futebol !
por dia em um consultório de um onde D é a densidade, P é a popu- Mas é a isso que nos levam os parâ-
hospital público atende a 4 pessoas lação e A a área que a abriga. metros: podemos entender como a
MARÇO DE 2009
por hora - ou seja: a 24 pessoas por Portanto, temos que A=P/D. cidade se converte em suas ativida-
dia de trabalho. Se trabalha 225 Se P=2.700 pessoas, e considera- des e demandas - e vice-versa, ain-
dias por ano (365 dias - 102 dias de mos D=50 habitantes/ha, a área a da que de um modo extremamente
final de semana - 30 dias de férias computar é de 54 hectares (ou 540 simplista.
- 8 eventuais feriados), sem faltas, mil metros quadrados, ou um qua- A geometria dessa atividade pode
realizará 5.400 consultas por ano. drado de 735 metros de lado, ou um ser desenhada sobre a cidade.
Se considerarmos que cada pessoa círculo de 293 metros de raio. Esse Ao desenharmos círculos-médicos
demanda em média 2 consultas mé- é um “módulo-médico” (que trabalha ou quadrados-médicos, tomamos
dicas por ano, propomos que esse 6 horas diárias atendendo a consul- consciência de quantos médicos
dedicado médico atende efetivamen- precisamos para todas as consultas

tas) para uma fração urbana de

te a 2.700 pessoas, em média. densidade de 50 hab/ha. que demandamos - em média..
49

MARÇO DE 2009
6.1.4.b) Módulos Baseados na Cobertura Assistencial
Módulos baseados na cobertura assistencial significam que se reuniu uma

diversidade de critérios - retomando a discussão mantidas sobre os temas de
planejamento, da população, do território, e do sistema de saúde. Essa é uma
discussão que será tratada aqui de modo introdutória. Podemos definir módulos
baseados na cobertura assistencial segundo:
- uma delimitação de bairros e zonas urbanas, quadras e grupos de quarteirões,

entre outros conjuntos, segundo programa(s) de saúde específico(s) ( saúde da família,
segurança alimentar, doenças sexualmente transmissíveis, e malária, leishmaniose,
Hanseníase, entre outros);
- a delimitação por exclusão (já existem distritos sanitários ou regiões de

cobertura e efetivamente trabalhadas por estabelecimentos assistenciais saúde
existentes) conveniente quando estamos na presença de uma cidade ou região que já
possuem o sistema de saúde regularmente estruturado, e onde estamos operando
ajustes ou atualizações em determinadas linhas de atendimento, atividades de apoio,
entre outras possibilidades de trabalho;
-uma delimitação baseado em uma pirâmide de módulos de população ( uma

variante mais formal e simplificada do modelo de módulos baseados na densidade
urbana), que consiste em dividia a cidade em um primeiro camada de módulos que
contém exatamente a mesma população, e sobrepor essa camada módulos compostos
por agrupamentos exatos dos primeiros, e assim por diante, até que toda a região ( ou,
apenas, toda a cidade) seja compartida.
6.1.4.c) Módulos Baseados em Tipologias de E.A.S.
Módulos baseados em tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde

significam um ponto de partida bem diferente do que apresentam os até agora: um dos
mais importantes dados de entrada para o planejamento dos sistemas seriam as
tipologias de E.A.S., que poderíamos definir como um “KIT” de serviços, como por
exemplo: "um centro de saúde com oito consultórios médicos” ou “um centro de
saúde com quatro consultórios médicos", ou " um hospital de 150 leitos ", todos pré-
definidos.
Embora essa seja uma estratégia típica dos anos 1950 (proposta pelo NHS
inglês), e tenha sido utilizada até recentemente no Brasil, ela tem sérios
inconvenientes para um planejamento ajustado à realidade regional. Com projetos
físicos altamente centralizados e definidos com pouca flexibilidade, e com uma
rigorosa padronização das atividades, dos perfis de pessoal, dos padrões de
fornecimento de insumos, dos padrões de desempenho de ações assistenciais, etc. ,
tem a evidente vantagem de permitir o total controle dos investimentos na construção
de grandes redes de estabelecimentos assistenciais saúde, em prazos muito curtos.

MARÇO DE 2009
Otimizada para a construção de sistemas “em massa”, idealizada para gerar

resultados rápidos com a presença pronta dos recursos assistenciais em um território, é
um sistema que possui uma filosofia extremamente simples e pragmática, associada à
ausência de uma cultura de auto-ajuste, de auto-criticismo, de feedback sistêmico, e,
sobretudo, de entrosamento entre o sistema de saúde e a população. É uma modulação
que nasce burocraticamente e que padecem de todos os males da "institucionalização
da saúde". Contudo, em determinadas situações, permite respostas rápidas, e
DEVEMOS continuar a estudar esse tipo de modulação, com certeza.
Sua aplicação pode ser resumida no seguinte: "uma tipologia serve a uma
população determinada, como um sistema fechado e simplificado, a princípio. O
conjunto de tipologias se encaixa no território como um quebra-cabeça. São peças
pré-fabricadas preenchendo um espaço físico ocupado pessoas que, hipoteticamente,
demandam seus serviços de forma padronizada".
6.1.4.d) Módulos Baseados em Critérios de Sustentabilidade
Módulos baseados em critérios de sustentabilidade apresentariam uma direta

fundamentação num planejamento urbano também baseado em critérios de
sustentabilidade. Uma maneira de colocar esses critérios é dizer que "o sistema tem
que se pagar", e a cidade deve ser administrada de maneira a pagar pelos serviços que
demanda, cabendo aos seus administradores evitar que essa demanda supere
determinados limites; a administração da cidade, ou a administração de
estabelecimentos privados procura se assegurar, em primeiro lugar, de que é capaz de
pagar pelos custos de operação de cada um dos recursos assistenciais que pretende
alocar no sistema de saúde.
Essa abordagem de planejamento supõe um engajamento de praticamente

todos os profissionais que trabalham no sistema de saúde; há a necessidade de uma
forma de gestão marcadamente descentralizada. Também se pode dizer que esse
modelo de modulação começa no ORÇAMENTO municipal, e nos fundos que as
diferentes esferas de governo destinam ao sistema de saúde. Os custos da mobilização
de recursos são estimados e acompanhados criteriosamente. Esse modelo pode
perfeitamente ser adotado na discussão de qualquer outro. Poderíamos chamá-lo de
"modelo-critério ".
7) REGIONALIZAÇÃO DE TIPOLOGIAS
b.1) Introdução: O pré-dimensionamentos das necessidades do sistema local

de saúde gera um programa de necessidades deste sistema, o que é um conjunto de
dados genéricos que ganham especificidade ao serem alocados em tipologias de
estabelecimentos de saúde determinados (isto é, em cada programa físico-funcional
dessas tipologias).

MARÇO DE 2009
O problema da alocação de recursos assistenciais necessários, por tipologia, é

essencialmente estratégico, diretamente relacionado com a situação problematizada
(com o contexto territorial, populacional e de organização do sistema local de saúde).
O conjunto de tipologias forma uma estrutura hierarquizada (modelo funcional

do sistema de saúde) que é necessária para a definição da estrutura regionalizada de
estabelecimentos de saúde (modelo físico do sistema de saúde), mas que não é
suficiente, dado que a siples alocação das necessidades levantadas em determinadas
tipologias, sem se considerar as diferentes condições e necessidades reais do território,
da população e do sistema local de saúde, é um procedimento que não gera um
modelo ajustado de rede física.
A rede física do sistema local de saúde é planejada para uma área geográfica
determinada, onde se encontra uma população definida, servida por um sistema de
saúde pré-existente (ou não), e que - especialmente no sentido da distribuição no
espaço físico de tipologias especificamente ajustadas - vai compor um modelo de
cobertura assistencial único.
A metodologia de hierarquização funcional gerou alternativas tipológicas

associadas em uma estrutura hierarquizada de tipologias, distribuídas em níveis
assistenciais dos quais se pré-dimensionou as necessidades em termos dos principais
indicadores de ações e serviços de saúde. A hierarquização funcional realiza um
esforço de “síntese”, de compreensão da totalidade do sistema local de saúde,
estabelecendo sua estrutura de funcionamento, desde o conjunto de diretrizes de ação
- que é hierarquizado em níveis assistenciais e associado às atribuições do sistema de
saúde - até a realização do programa de necessidades do sistema de saúde - até a
realização do programa de necessidades do sistema de saúde.
A metodologia da regionalização de tipologias realiza o caminho inverso, de

análise, buscando determinar, em primeiro lugar, o “padrão” de distribuição espacial
que corresponde ao “caso” da situação-problema e, a partir de um padrão genérico de
rede física, vai “calibrar” cada tipologia componente em um programa físico-
funcional definido, “desenhado” o modelo de rede física ajustado ao caso.
A regionalização de Tipologias é estudada nos seguintes tópicos:

Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais
de Saúde;
Princípios de projeto de Rede Física do Sistema Local de
Saúde.
b.2 - Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais de Saúde
A partir dos dados da Análise Regional feita sobre os temas “território”,

“população” e “sistema de saúde”, pode-se reunir elementos para classificar a situação
existente como um “caso”, dentro e um conjunto limitado de classificações. Tal

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conjunto descreveria, simplificadamente, o mosaico de realidades de todo o território

nacional.
A descrição de cada situação existente como um “caso” é feita a partir da

análise dos temas básicos: a situação existente é qualificada em termos de
determinadas características de seu território, de sua população e do sistema de saúde
existente.
A cada “caso” qualificado corresponde um modelo (padrão) de rede física
prioritário.
A definição de padrões de rede física é feita a partir:
da definição das variáveis de classificação da situação
existente como um “caso”;
da definição das variáveis de classificação de modelos
(padrão) de rede física;
da construção de matriz em que se cruza os casos
qualificados com os modelos de rede física propostos.
b.2.1) - Definição das variáveis de classificação a situação existente como um

“caso”:
A partir de cada “tema” da Análise Regional (“território”, “população”,

“sistema de saúde”) escolheu-se variáveis que se prestam à caracterização sumária de
uma situação-problema (isto é, de um território, onde há uma população e um sistema
local de saúde, que deve ser programado para atender ás necessidades de promoção,
proteção e recuperação da saúde).
A caracterização das situações-problema permite classificá-las de várias

formas, abrangendo a considerável diversidade regional brasileira, bem como análise
comparativa de cada situação - possibilitando a conformação de políticas nacionais e
regionais de saúde sensíveis ás realidades locais.
I) Variáveis do tema “território”:
II) Dimensões territoriais da área de planejamento(DT):
O critério para a definição de classes de dimensão territorial é o tempo (médio)
de escape desde o centro do território (município ou conjunto de município) até seu
perímetro, em todas as direções possíveis. Esses tempos são de 30 minutos, 60
minutos, e mais. Se considerarmos áreas circulares de 40Km de raio, o tempo de
escape, em automóvel, médio é de 30 minutos. A área desse círculo é de,
aproximadamente, 5.000 quilômetros quadrados. A área do círculo ao qual
associamos o tempo de 60 minutos (de raio igual a 80Km) é de, aproximadamente,
20.000 quilômetros quadrados.
As dimensões territoriais da área de planejamento podem ser classificadas em:

(TP) Pequeno (p): município ou conjunto de municípios de área total até 5.000
Km2;

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(TM) Médio (m) : município ou conjunto de municípios de área total entre

5.000 e 20.000Km2;
(TG) Grande (g) : municípios ou conjunto de municípios de área total superior
a 20.000 Km2;
OBS: O critério de “tempo de escape” é prevalente sobre as medidas das áreas
no caso de municípios ou conjunto de municípios com sistema viário “com restrições”
ou “muito deficiente”, quando a classificação do território deve ser reavaliada.
I.II) Rede Urbana Regional (RUR):
(CP) - CENTRO URBANO DE PEQUENO PORTE: caso de municípios

considerados isoladamente com populações urbana e rural de até 30.000 habitantes;
(CM) - CONJUNTO DE CENTROS URBANOS DE PEQUENO
PORTE/CENTRO URBANO DE MÉDIO PORTE: considera-se o caso de municípios
cujo conjunto (ou de planejamento de município isolado) cuja população urbana e
rural seja superior a 30.000 e inferior a 300.000 habitantes;
(CR) - CONJUNTO DE CENTRO URBANO DE REFERÊNCIA E
CENTROS URBANOS DE PEQUENO/MÉDIO PORTE: considera-se o caso de
centros urbanos com população superior a 300.000 habitantes e/ou conjunto de
cidades de pequeno/médio porte, cuja soma de suas populações urbana e rural seja
superior a 300.000 e inferior a 1.000.000 de habitantes.
(RM) REGIÃO METROPOLITANA: cada um dos conjuntos de centros
urbanos e municípios componentes das regiões metropolitanas brasileiras.
I.III) Sistema Viário (SV) :
Interligação Universal (IU): O sistema viário é predominantemente
pavimentado e permite o acesso por automóvel a mais de 90% (noventa por cento)
dos domicílios, durante 300 ou mais dias por ano:
Interligação com Restrições (IR) : O sistema viário é predominantemente
composto por estradas não-pavimentada e/ou entre 10% (dez por cento) e 25% (vinte
e cinco por cento) dos domicílios é inacessível por automóvel e/ou por mais de 60
dias por ano, 10% (dez por cento) ou mais dos domicílios normalmente acessíveis por
automóvel se torna inacessível;
Interligação Deficiente (ID): O sistema viário é predominantemente composto
por estradas não pavimentadas e mais de 25%dos domicílios não é acessível por
automóvel.
OBS: Considera-se o total de domicílios urbanos e rurais.
II) Variáveis do Tema “População”:
II.I) Densidade Populacional (DP):

(DB) - BAIXA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios até
50 habitantes/Km2;
(DM) - MÉDIA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios):
entre 50 e 500 habitantes/Km2;
(DA) - ALTA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios) :
acima de 500 habitantes/Km2.

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II.II) Índice de Urbanização (Iurb)

(IB) - BAIXO: a população urbana representa menos de 50% da população
total do município ou conjunto de municípios;
(IM) - MÉDIO: a população urbana representa mais de 50% e menos de 80%
da população total;
(IA) - ALTO: a população urbana representa mais de 80% da população total.
III Variáveis do Tema “Sistema de Saúde”:

III) Hierarquização (H):
(ST) - Sistema terciário: O sistema local de saúde possui pelo menos um
estabelecimento de saúde de nível terciário que funciona como referência efetiva para
o município ou conjunto de municípios (capacidade mínima do estabelecimento: 100
leitos com predominânsia de sub-especialidades das especialidades básicas);
(SS) - Sistema Secundário: O Sistema local de saúde possui pelo menos um
estabelecimento de saúde de nível terciário que funciona como referência efetiva para
o município ou conjunto de municípios, com pelo menos 50% (cinquenta por cento)
dos leitos em atividade;
(SP) - Sistema primário: O sistema local não possui estabelecimento de saúde
em funcionamento no ano do levantamento de dados.
(SI) - Sistema Inexistente: O sistema local não possui estabelecimento de
saúde em funcionamento no ano do levantamento de dados.
b.2.2) Definição das variáveis de classificação de modelos (padrão) de rede

física:
Os modelos de rede física do sistema local de saúde (no nível do município ou
grupo de municípios) se prestam a descrever “estruturas hierarquizadas de tipologias”
de estabelecimentos assistenciais de saúde, segundo os seguintes tipos de variáveis:
variáveis relacionadas com o nível de complexidade
proposto;
variáveis relacionadas com o grau de agregação/
“desagregação das tipologias e suas atribuições”;
variáveis relacionadas com as morfologias geradas por
estratégias de distribuição de tipologias, no espaço territorial
(segundo a densidade populacional ou fatores de localização
estrategicamente determinados).
A definição dos modelos-padrão de rede física é feita a partir da
associação de seu nível de complexidade, do grau indicado de
agregação/desagregação de tipologias, e das morfologias de distribuição de tipologias.
I) Variáveis relacionadas com o nível de complexidade proposto: (vide o ítem
3.3.3.3.a.5 - “estruturas hierarquizadas de tipologias”.
II) Sistema terciário: rede de estabelecimentos assistenciais em todos os níveis
assistenciais ;(T);
I.II) Sistema secundário: rede de estabelecimentos assistenciais nos níveis
primário e secundário, necessariamente referenciado a sistema terciário;(S) ;

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I.III) Sistema primário: rede de estabelecimento assistenciais do nível primário

e secundário ou terciário; (P);
II) Variáveis relacionadas com o grau de agregação/desagregação das

tipologias e suas atribuições:
OBS: O “grau de agregação/desagregação das tipologias e suas atribuições” é
definido como a indicação da necessidade de maior ou menor concentração de
recursos assistenciais em cada estabelecimento (as menores concentrações
corresponderia a indicação de um número maior de estabelecimento assistencial
projetado ) a menores concentrações corresponderia a indicação de um número maior
de estabelecimentos, uma rede física formada a partir de uma estrutura hierarquizada
“pulverizada”, menos concentrada - a do que o “programa de necessidades” parte da
previsão de necessidades globais, que podem vir a ser respondidas por organizações
mais compactas ou mais diversificadas do ponto de vista organizacional).
II.I)Grau superior de agregação: recomenda-se a concentração dos recursos

assistenciais nos níveis assistenciais secundário e terciário;
(AS);
II.II) Grau superior de agregação: recomenda-se a concentração dos recursos
assistenciais igualmente distribuída nos estabelecimentos de todos os níveis
assistenciais; (AM);
II.III) Grau inferior de agregação: recomenda-se a desconcentração dos
recursos assistenciais nos níveis assistenciais secundário e terciário; (AI);
Observe-se que a “concentração de recursos assistenciais”
significa que o conjunto de necessidades do sistema local de saúde será programado
para o menor número de estabelecimentos a ser criado; ou seja, entre opções de
programações, recomenda-se as que concentrem mais recusos em menor número de
estabelecimentos.
III) Variáveis relacionadas com as morfologias geradas por estratégias de

distribuição de tipologias no espaço territorial.
III.I) Morfologia geradas por distribuições orientadas pela densidade
populacional; (MD);
III.II) Morfologias geradas por distribuições orientadas pela localização;
(ML);
OBS: As distribuições orientadas pela densidade populacional geram
morfologias, relacionadas ‘’as maiores globalidades de acesso, pela população, aos
serviços e ações de saúde.
As distribuições orientadas pela localização populacional geram morfologias

relacionadas a maximização das possibilidades de acesso, pela população, aos
serviços e ações de saúde.
As duas abordagens complementam-se, pois pode-se considerar situações em

que o acesso é improvável (pelo caráter remoto da localização) mas é tornado possível

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por decisões ligadas eminentemente à localização (e meiios de acesso) de

estabelecimentos assistenciais; há
.situações em que o acesso a um determinado ponto é extremamente provável
(como o centro geográfico de uma grande cidade) mas se torna impossível por fatores
de localização e ocupação da área disponível.
De modo geral associa-se, é óbvio, fatores de densidade e fatores de
localização, mas a diferença proposta visa estabelecer diferentes ênfases, dado que as
morfologias geradas apresentam importantes diferenças para os “casos”classificados
anteriormente.
b.2.3) Cruzamento dos casos qualificados com os modelos de rede física do

Sistema Local de Saúde
O conjunto de casos - ou um determinado caso - é classificado a partir do

quadro de variáveis; um caso é necessariamente descrito pela combinação das
alternativas propostas para cada variável:
Rede Urbana Regional: CP, CM, Cr, Rm;
Índice de Urbanização: IB, IM, IA;
Dimensões Territoriais: P, M, G;
Sistema Viário: IU, IR, ID;
Densidade Populacional: DB; DM; DA;
Hierarquização do Sistema Local de Saúde: ST, SS, SP, SI.
Um caso classificado é apresentado da seguinte forma, por exemplo: Centro
urbano de pequeno porte, com baixo índice de urbanização, área territorial de médio
porte, sistema viário deficiente, baixa densidade populacional, sistema de saúde com
unidade assistencial primária.
Outro exemplo: centro urbano de referência, com alto índice de urbanização,

área territorial de médio porte, sistema viário de interligação universal, densidade
populacional média, sistema de saúde com unidade assistencial secundária.
Cada caso assim classificado, é apresentado de forma sumária, com a

finalidade de orientar princípios de planejamento análogos, no âmbito das políticas
nacionais/regionais de saúde.
A cada caso pretende-se atribuir um “modelo-padrão” de Rede Física, descrito

pelas alternativas propostas pelas variáveis:
nível de complexidade proposto: T, S, I;
grau de agregação/desagregação de tipologias: AS, AM, AI;
critério de distribuição: MD, ML.
A combinação das alternativas oferecidas cria um “modelo-padrão” de rede
física, o que implica basicamente na forma de tratamento a ser dada ás necessidades
dimensionadas para o sistema local de saúde - ou seja, de que forma uma dada
necessidade de leitos hospitalares vai ser traduzida de termos de “leitos de
especialidades básicas”, de “leitos de sub-especialidades das especialidades básicas”,

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e de que forma cada leito deve ser alocado (a sua localização, com respeito ás
alternativas colocads no espaço regional, e como componente da capacidade instalada
de um estabelecimento determinado).
O “modelo-padrão” de rede física pretende dar resposta a dois tipos de

problema colocados para o planejamento físico do sistema de saúde: - o problema da
avaliação da rede física existente, em que se dá prioridade à organização/recuperação
dos recursos assistenciais existentes, e que é feita com relação ao modelo-padrão
adotado;
o problema da ampliação da capacidade instalada, que implica
em investir-se em recursos assistenciais com a finalidade de aumentar a
oferta de ações e serviços de saúde.
O cruzamento de “casos de planejamento” versus “modelos-padrão de rede

física de sistema de saúde”, se dá segundo algumas regras, definidas para que se possa
operar a correspondência caso-modelo de modo objetivo dentre as muitas
possibilidades de caracterização de casos e modelos-padrão. As regras propostas são
as seguintes:
i) o nível de complexidade proposto é igual ou superior ao nível
assistencial existente no caso em estudo;
ii) Um sistema proposto com unidades apenas no nível assistencial
primário é admissível no caso de sistema inexistente ou de sistema primário
existente, associadamente a centro urbano de pequeno porte;
iii) O grau de agregação de tipologias aumenta com o índice
urbanização, com a densidade populacional e com o nível hierárquico que
o(s) centro(s) urbano(s) em estudo ocupem na rede urbana regiional, o
mesmo acontecendo com o nível assistencial do sistema de saúde proposto;
iv) Dado que o grau de agregação consiste na tomada de decisões
por tipologias que reúnam mais recursos assistenciais num número menor
de estabelecimentos, é forçoso que os sistemas do tipo “terciário”,
localizados majoritariamente em centros urbanos “de referência” e “regiões
metropolitanas” sejam objeto de estudos regionais abrangentes, atingindo
regiões de influência definidas, no mínimo, pelo território do estado em que
estão situados:
v) O grau de desagregação aumenta em redes urbanas capitaneadas
por centros urbanos de pequeno e médio porte, ou onde estes centros
preponderem, proporcionalmente ; aumenta em município ou conjunto de
municípios de densidade média a baixa, com índices de urbanização de
médio a baixo, de sestema viário “com restrições” a “deficiente”, de
dimensões territoriais de védio a grande, e de nível hierárquico do sistema
existente de secundário a primário;
vi) O critério de distribuição de tipologias no espaço territorial em
estudo é orientado pelas densidades populacionais nos seguintes casos:

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na análise de parcelas urbanas ou de regiões urbanas de

densidades populacionais elevadas e de sistema viário de interligação
universal;
Na análise de redes urbanas capitaneadas por centros de
referência ou por regiões metropolitanas, quando da decisão relacionada à
localização de recursos assistenciais especializados e a alocar em
estabelecimentos do nível secundário ou terciário do sistema regional de
saúde;
vii) O critério de distribuição orientado pela localização é indicado
para os seguintes casos:
na análise de territórios de baixa densidade populacional, de
grandes dimensões territoriais e de sistema viário do tipo “restrito” ou
“deficiente”;
na análise de redes urbanas de pequena diferenciação
hierárquica (p.ex: somente há centros de pequeno porte; ou caracterizado
por um centro de médio porte interligado a centros de pequeno porte
através de sistema viário “com restrições” ou deficiente);
viii) Como ambos critérios podem ser utilizados conjuntamente
na maior parte dos casos, o modelo de distribuição de tipologias no
espaço regional deve ser elaborado pelo confronto com a situação
existente de distribuição dos estabelecimentos assistenciais,
corrigindo/criticando “lógicas distributivas” que gerem situações de
acesso geográfico deficiente ao sistema regional/local de saúde.
O “modelo-padrão” de rede física conforma os principais princípios de

abordagem do problema de planejamento físico do sistema local/regional de saúde, e
sua explicitação permite que as decisões ulteriores, relacionadas com decisões que
envolvem o desenho da rede física - i.e., localizações concretas e coordenadas entre si,
do ponto de vista funcional, organizacional e político - sejam conduzidas dentro de
conjuntos de alternativas mais definidos.
b.3) Princípios de Projeto de Rede Física do Sistema Local de Saúde
A rede física do sistema local de saúde pode ser descrita através de um grafo
onde cada nodo representa um estabelecimento de saúde (ou outra tipologia não-
assistencial), e cada linha um determinado tipo de relação entre os estabelecimentos: a
distância entre eles, um determinado fluxo de pacientes, de materiais, de informação,
etc., ou a relação de coordenação/subordinação entre os elementos componentes da
rede hierarquizada e regionalizada.
Contudo, não se pode representar um sistema de serviços públicos, com a

intenção de se gerar modelos para a distribuição de recursos que atuam na prestação
desses serviços específicos, se os elementos relevantes do “ambiente” em que opera
não forem apresentados simultaneamente, expondo os condicionantes das políticas
públicas setoriais.

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A Análise Regional desenvolvida sobre os temas “Território”, “População” e

“Sistema de Saúde” apresenta em um amplo quadro de variáveis as “entradas” que
devem ser consideradas para a formulação de modelos de rede física como modelos
distributivos de recursos assistenciais:
as variáveis de descrição física do território;
as variáveis de descrição da distribuição da população;
as variáveis de descrição da organização do sistema de saúde
existente.
O Diagnóstico Regional gerou um programa de necessidades em termos de

serviços e ações de saúde, traduzidos em recursos assistenciais específicos, alocados
em tipologias de estabelecimentos, de forma a pré-dimensionar o conjunto de
investimentos necessários à implantação dos objetivos do Plano de Saúde. A partir de
modelos-padrão de sistemas locais de saúde, propostos para a definição de um
programa de necessidades em termos de tipologias que são, essencialmente,
organizações de recursos assistenciais (humano, físicos, materiais, financeiros,
tecnológicos), que podem ser “montadas” segundo princípios das políticas de saúde.
Como trabalhamos com sistemas locais de saúde existentes, e com populações

e realidades territoriais em transformação continuada, o ambiente do planejamento
físico é caracterizado por sua marcada dinâmica, nunca se colocando o problema de
estruturação da rede física do sistema de saúde como se tratasse de um objeto
inteiramente novo. A transformação que o planejamento físico pode trazer para o
sistema de saúde é de natureza incremental (no sentido de que a escassez de recursos
sempre limitará transformações integrais, e de que decide-se por investimentos que
trazem retornos em horizontes de prazos que não se extinguem numa única gestão
governamental, devendo ser pensados e operados com um mínimo de continuidade
política e administrativa).
O projeto de rede física se apoia em todos os estudos realizados anteriormente,

de Análise e Diagnóstico Regional, e se dá em aproximações sucessivas, oscilando
entre as diretrizes específicas traçadas no Plano de Saúde do estado ou do
município/conjunto de municípios e as diretrizes constitucionais, como os
fundamentos gerais do organização do sistema de saúde. Entre estas, são
imediatamente pertinentes ao projeto da rede física:
o acesso universal e igualitário ás ações e serviços de saúde;
a atenção integral ao indivíduo e à comunidade, priorizando-se a
prevenção, sem prejuízo das ações assistenciais;
a organização de serviços de forma regionalizada e hierarquizada
de forma descentralizada e com a participação da comunidade.
A partir das diretrizes básicas (constitucionais) de organização do

sistema de saúde, traçaremos os princípios de projeto da rede física,
organizados em roteiro:

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passo 1: Delimitação Regional

passo 2: Formulação de Hipóteses de Cobertura Assistencial;
passo 3: Formulação de Hipóteses de Distribuição de Tipologias;
passo 4: Critérios Decisórios e Geração de Sub-alternativas;
passo 5: Apresentação da Alternativa Eleita.
b.3.1) Delimitação Regional: Consiste na definição da área geográfica de

abrangência do Sistema Local de Saúde, a partir dos dados levantados na etapa de
Análise Regional, contendo, em mapas:
i)A rede urbana abrangida, as localidades rurais (sedes de fazenda, habitações
dispersas, aldeias) e as ligações viárias (rodovias, ferrovias, estradas de terra, veredas,
rios e canais navegáveis, aeroportos e campos de pouso, portos);
ii) As plantas urbanas (escala de 1:2000, no caso de cidades de pequeno
porte) com a indicação das principais instituições públicas e privadas relacionadas
com os setores de saúde, educação, assistências social, segurança pública,
associações civis, postos militares (Forças Armadas e Polícia Militar, defesa civil);
iii) Mapas temáticos da distribuição populacional, de ocorrências
epidemiológicas, sanitária e ambientalmente relevantes (e outros temas, a arbitrar).
A delimitação regional deve conter dois conjuntos de componentes:
Conjunto de componentes imediatos: dizem respeito à circunscrição

administrativa do Plano de Saúde (município, conjunto de municípios consorciados,
conjunto de municípios de um estado da União);
Conjunto de componentes do entorno: dizem respeito aos municípios e
conjuntos de municípios consorciados adjacentes. Tal conjunto pode abranger ainda
outras acepções, como a de “área de influência”(conjunto de municípios de onde se
originam pacientes usuários do sistema local de saúde/conjunto de municípios aos
quais os habitantes se dirigem, partindo da região em estudo) definida por fluxos
orientados e qualificados - de pacientes, por ocorrência epidemiológica, ou pela
ação/serviço de saúde demandado.
b.3.2) Formulação de Hipóteses de Cobertura Assistencial
Na Etapa de Análise Regional, quando se estudou a matriz de variáveis gerada

pelo cruzamento dos temas “TERRITÓRIO” e “POPULAÇÃO”, derivou-se um
conjunto de estudos específicos relacionando-se a variável “epidemiologia” ás
variáveis “aspectos físicos”, “econômicos”, “sociais”, de “infra-estrutura” e “político
administrativos”, com o que foi possível mapear e qualificar as ocorrências e
processos epidemiológicos em termos da localização de população, atividade, serviços
públicos, etc.
Outro cruzamento de variáveis que foi realizado referiu-se aos temas

“SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE” e “POPULAÇÃO”, em que se indicou a
necessidade de estudos acerca da cobertura assistencial frente ao perfil

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epidemiológico, das políticas relativas ao enfrentamento das ocorrências

epidemiológicas, da análise da composição (existente) de recursos assistenciais, e dos
programas (metas e estratégias) de ações de aúde frente ás ocorrências
epidemiológicas.
Na Etapa de Diagnóstico Regional estabeleceu-se diretrizes de ação frente a

cada problema identificado, em termos de medidas a serem previstas no Plano de
Saúde (em termos da Organização, da Gerência, da Alocação de Recursos e de Ações
de Saúde), medidas estas que foram a seguir “hierarquizadas” - ou seja, classificadas
em termos de sua complexidade, com a finalidade de se ter um encaminhamento
coordenado dessas diretrizes, que seriam associadas de forma complementar: o grupo
de diretrizes de ação relativas ás Medidas Alocação de Recursos Assistenciais, por
exemplo, seriam associadas ás Medidas a serem tomadas em termos da Organização
do Sistema de Saúde, de sua Gerência e das Ações de Saúde previstas (numa
associação “horizontal” de diretrizes de ação), e seriam associadas em termos de sua
composição em cada nível assistencial, de acordo com a complexidade e a utilização
prevista para cada recurso assistencial, racionalizando a sua escolha,
dimensionamento e administração (numa associação “vertical” de diretrizes de ação).
A partir dessa organização de dados e da discriminação das formas de ação,

explicita-se claramente que cada diretriz de ação nasceu de uma análise puramente
“funcional” dos problemas a serem respondidos pelo Sistema de Saúde. Para que se
tenha uma imagem geográfica de como cada diretriz de ação vai se desenvolver no
espaço territorial, é necessário mapear cada diretriz de ação sobre a região delimitada,
compondo estratégias de ação espacialmente circunscritas, referidas a populações
determinadas.
As diretrizes de ação são analisadas uma a uma, por nível assistencial,

agrupadas em duas formas:
i) diretrizes de ação que abrangem a totalidade do território(como
as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, as imunizações, no nível
primário, por exemplo; as ações de transporte de pacientes para hospitais,
nos níveis secundário e terciário);
ii) diretrizes de ação que abrangem setores restritos do território
(como recomendações específicas de saneamento, no nível primário; as
ações de atendimento de urgência, de emergência, de internação de
pacientes, entre outras, nos níveis secundário e terciário, por exemplo).
Cada grupo é analisado em termos de três tipos de “ambientes”:

1)O “ambiente urbano” e seus componentes (a quadra, o quarteirão, o
bairro, o centro, parcelas específicas);
2)O ambiente de influência do entorno urbano (subúrbios, favelas,
loteamentos/áreas de expansão);
3)O “ambiente rural” (aldeias, sedes de fazendas, chácaras).

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O mapeamento das estratégias de ação consiste na delimitação de cada

diretriz de ação no espaço territorial regionalmente definido, gerando diferentes
“hipóteses” de cobertura assistencial - dado que as diretrizes trabalhadas em tais
hipóteses são todas referentes a “ações de saúde”.
O mapeamento das hipóteses de cobertura assistencial consiste na

sobreposição de cada estratégias de ação definida por uma diretriz determinada,
formando-se conjuntos de mapas por nível assistencial .
Como cada diretriz de ação é uma resposta a riscos a saúde efetivamente

levantados e mapeados, sua sobreposição é auxiliar à determinação das áreas
homogêneas de riscos, um conceito de sub-região específico para a organização de
serviços de saúde.
Uma “área homogênea de risco” pode ser definida, dentro da terminologia até
agora empregada, como uma fração da região de atuação do sistema de saúde onde a
população nela habitante ou dela usuária está exposta a um mesmo quadro de risco de
ocorrência epidemiológicas. A região delimitada pode então ser dividida em um
mosaico de áreas homogêneas de risco, sendo que sua definição resultou da
sobreposição de diretrizes de ação de saúde - podendo ser reformulada pela alteração
das hipóteses de cobertura assistencial em cada nível assistencial.
As áreas homogêneas de risco são associadas ás diretrizes de ação de saúde.

As outras diretrizes devem ser mapeadas a partir do mosaico de áreas homogêneas de
risco, dado que as sub-divisões de natureza administrativa (em “Coordenações de
Saúde”, ou “Distritos Sanitários”, entre outras denominações), relacionadas com as
diretrizes de ação dos tipos “Medidas Gerenciais” - ou no eixo “gerencial” de
planejamento - e “Medidas Organizacionais” - ou eixo “organizacional” de
planejamento - seriam ajustados a estratégias específicas de cobertura assistencial.
A definição precisa de uma área homogênea de risco a partir de uma base

estatística da epidemiologia envolve, pelo menos, dois problemas:
a necessidade de uma base de dados acurada, temporalmente e
especialmente, sistematizada e atualizada, além de meios para efetuar seu
processamento;
assumir-se, em sua definição, alguma escolha do significado
dessa “homogeneidade”, em termos epidemiológicos e geográficos, ou seja:
um determinado enfoque sobre o perfil epidemiológicos deve ser
explicitado na política de saúde, de modo a que os “limites” de qualquer
“área homogênea de risco” também reflitam um enfoque estratégico dos
problemas sanitários - além de refletirem a realidade das ocorrências
epidemiológicas que se quer enfrentar.
Por outro lado, ao considerar-se que a realidade do planejamento de saúde

brasileiro, a nível municipal e estadual, envolve consideráveis carências, em especial

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de informações qualificadas acerca da realidade epidemiológica, há um grau

considerável de imprecisão a ser assumido na delimitação de “áreas homogêneas de
risco” ou de qualquer unidade geográfica relacionada com a descrição da realidade
epidemiológica de um determinado território - descrição esta que vai fundamentar o
lançamento de hipoteses de cobertura assistencial, em todos os casos.
Critérios “ad hoc”, formulados como hipóteses de planejamento e de forma

específica para a caracterização das diferentes situações epidemiológicas e sanitárias
que serão objeto das políticas públicas, podem ser explicitados com a finalidade de
superar as dificuldades de uma base de dados parcial (ou inacuradamente estruturada).
Nestes casos - reflexo da realidade brasileira - o compromisso gerencial com a
formação de sistema de vigilância sanitária e epidemiológica e da base de estatística e
informação deve implicar na investigação sistemática das hipóteses de planejamento.
Como exemplo de critérios não-epidemiológicos, pode-se considerar as

hipóteses de cobertura assistencial como se dando em “áreas diferenciadas”de
ocupação (áreas urbanas e intra-urbanas/áreas do entorno urbano imediato/áreas
rurais), de uso (industrial/habitacional/serviços/agrícola) e de “potencial de risco”
(“lixões/ favelas/ cortiços/ palafitas/ mangues/ aterros sanitários/ lagoas de oxidação/
áreas sujeitas a inundações/ áreas sujeitas à poluição industrial e/ou por dejetos e
efluentes poluidores).
Neste caso os limites do tipo “administrativo” (limites de comarcas/ distritos

eleitorais/ demarcações anteriores do próprio sistema de saúde/ endereçamento de
bairros, vilas, loteamentos, setores urbanos, etc.) , e/ou do tipo “físico”(estradas/
cercas de propriedades/ rios, lagos, serras, florestas, etc.) poderiam ser parcial e
complementarmente utilizados.
As hipóteses de cobertura assistencial consistem na assinalação de ações e

serviços de saúde em áreas geográficas e para populações determinadas, segundo
estratégias definidas temporalmente, associadas aos eixos gerencial, organizacional,
dos recursos assistenciais e epidemiológico das políticas de saúde.
O pré-dimensionamento realizado quando da definição do Programa de

Necessidades do Sistema de Saúde como a exposição da situação existente a
parâmetros genéricos referentes a indicadores de ações e serviços de saúde, e que teve
como finalidade uma primeira avaliação das carências e necessidades de investimento,
é agora desagregado na composição das hipóteses de cobertura assistencial.
Cada uma das unidades sub-regionais do território em estudo é analisada em

termos de suas necessidades específicas, e tanto o pré-dimensionamento é revisto
quanto as próprias diretrizes de ação são especificadas para os diferentes contextos,
perdendo sua generalidade. Ou seja: os quantitativos inicialmente pré-dimensionados
(em termos de Atendimentos Elementares, Atendimentos de Urgência, Visitas
Domiciliares, Consultas Médicas, Consultas Odontológicas e Leitos Hospitalares) são

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“divididos” entre as unidades sub-regionais (sejam elas apresentadas como “áreas

homogêneas de risco” ou como áreas definidas em critérios “ad hoc”).
O lançamento das “hipóteses de cobertura assistencial” se dariam nas

seguintes etapas:
i - mapeamento das diretrizes de ação (relativas às ações e serviços de saúde)

sobre a região delimitada, como resposta às situações de risco epidemiológico;
ii - definição das unidades sub-regionais como áreas homogêneas de risco ou

como delimitações “ad hoc”, com a finalidade de definir os espaços estratégicos de
desenvolvimento das ações e serviços de saúde;
iii - assinalação de quantitativos em ternos de ações e serviços para cada

unidade sub-regional, por nível assistencial e integradamente.
b.3.3) Formulação de Hipóteses de Distribuição de Tipologias
No item referente à “qualificação e quantificação de recursos assistenciais”

estudou-se a hierarquização funcional do sistema de saúde, a partir da hierarquização
das diretrizes de ação, seguindo-se a integração das diretrizes de ação às atribuições
do sistema de saúde, como etapa teórica fundamental à combinação de atribuições do
sistema de saúde em tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde, sendo que
as tipologias nascidas de combinações de atribuições são componentes de estruturas
hierarquizadas de tipologias.
Dado que o lançamento de hipóteses de cobertura assistencial associa

diretrizes de ação a unidades sub-regionais (parcelas do território com população e
área geográfica definida), e que das diretrizes de ação é possível realizar-se as
combinações de atribuições que geram as tipologias de estabelecimentos assistenciais
de saúde, temos que a cada unidade sub-regional é possível atribuir-se um elenco
limitado de atribuições necessárias e. daí, o primeiro lançamento de uma hipótese
inicial de distribuições de tipologias (e cada lançamento terá como objetivo a
definição da rede física do sistema local de saúde).
Esta hipótese inicial de distribuição de tipologias não implica em, de imediato,

afirmarmos que numa determinada unidade sub-regional teremos um
“estabelecimento assistencial de nível secundário, com ‘n’ leitos hospitalares, gerando
‘m’ consultas, etc. Tipologia é fundamental um conjunto determinado de atribuições
do sistema de saúde, e não um edifício; é um modelo funcional, não é um “programa
físico de arquitetura”, num senso estrito.
A hipótese inicial de distribuição de tipologias consiste em associar-se à

hipótese de cobertura assistencial as atribuições do sistema de saúde que
fundamentam a organização das ações e serviços de saúde; tais serviços e ações pode

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se dar ou não em edifícios ou a partir de edifícios, mas, de qualquer forma, implicarão

na subseqüente alocação de recursos assistenciais (cuja definição é o nosso objetivo).
i - A distribuição existente de estabelecimentos assistenciais (e de recursos

assistenciais associadamente à programação efetiva de ações e serviços de saúde), e;
ii - O padrão de rede física do sistema local de saúde (estudado a partir da

definição da região delimitada como um “caso” - item 3.3.3.3.b.2 - e da definição do
modelo-padrão de rede física - no mesmo item, sub-itens b.2.2 e b.2.3 - onde temos
definidos o nível hierárquico, o grau de agregação/desagregação das tipologias e suas
atribuições, e o tipo morfológico de sistema local de saúde (ou de configuração da
distribuição espacial dos estabelecimentos de saúde por critérios de densidade
populacional e/ou de localização populacional).
A distribuição existente de estabelecimentos assistenciais de saúde é mapeada

sobre a hipótese inicial de distribuição de tipologias; as atribuições efetivamente
exercidas pelo sistema existente de saúde são comparadas com as atribuições lançadas
na hipótese inicial de distribuição de tipologias; em cada unidade sub-regional. O
programa de necessidades do sistema local de saúde (“dividido” entre as unidades
sub-regionais quando do lançamento das hipóteses de cobertura assistencial) é
comparado com a oferta efetiva de ações e serviços de saúde, pelos proceder-se à
avaliação das deficiências (ou da suficiência) da estrutura distributiva de atribuição
funcionais e de ações e serviços de saúde. Se consistente a sub-divisão da região de
planejamento em “áreas homogêneas de risco” ter-se-á a leitura imediata dos
“déficits” e dos “superávits” em cada unidade sub-regional.
O mapeamento comparativo não implica, de imediato, em uma indicação

conclusiva dos investimentos a serem feitos em recursos assistenciais.
O mapeamento comparativo é uma primeira aproximação da representação do

padrão distributivo de recursos assistenciais e das ações e serviços de saúde a estes
associados. É uma referência à qual se vai retornar quando da elaboração de diferentes
alternativas de modificação desse padrão distributivo, através do “desenho” da rede
física do sistema local de saúde.
O mapeamento comparativo é estanque, no sentido de que se atém (tal como

vem sendo apresentado) a cada unidade sub-regional. É através de seu exame em
termos do padrão de rede física do sistema local de saúde que estruturas integradas,
envolvendo diretrizes hierarquizadoras e regionalizadoras vêm a tomar forma.
Em primeiro lugar, o modelo-padrão de rede física identificado para a região

do nível de complexidade assistencial recomendado. Entre a situação existente e o
modelo-padrão apontado podem ocorrer as seguintes situações:
i) o sistema de saúde existente é de nível de complexidade inferior ao

recomendado: disso resulta que as novas atribuições e o conjunto de diretrizes da ação

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serão programadas em um contexto de transformação, de ampliação da capacidade

instalada e de investimento em recursos assistenciais; neste caso o mapeamento
comparativo é essencial para o estabelecimento de prioridades estratégicas, iniciadas
pelas unidades sub-regionais mais carentes e deficitárias, programando-se o “novo”
sistema local de saúde da base (nível primário) para o topo (nível de maior
complexidade recomendado);
ii) o sistema de saúde existente é de nível de complexidade igual ao

recomendado: disso resulta que o conjunto de atribuições efetivas deve ser criticado à
luz do conjunto de atribuições propostas, bem como das diretrizes de ação, por
unidade sub-regional; a programação é feita num contexto de consolidação e
manutenção do sistema existente, e a recuperação do sistema de saúde existente é
feito a partir do estabelecimento de prioridades estratégicas, programadas da base
(nível primário) para o topo (nível de maior complexidade existente).
Em segundo lugar, o modelo-padrão de rede física identificado para a região

de planejamento é caracterizado pela indicação do grau de agregação/desagregação
das tipologias recomendado (ou seja, do grau de concentração de recursos
assistenciais nos níveis de maior complexidade assistencial - maior agregação - até a
situação de maior concentração de recursos assistenciais nos níveis de menor
complexidade assistencial - maior desagregação). Entre a situação existente e o
modelo padrão apontado podem ocorrer as seguintes situações:
i) Há mais recursos assistenciais alocados nos níveis assistenciais de maior

complexidade do sistema de saúde existente do que é recomendado pela hipótese de
cobertura assistencial; ou seja, a excessiva ênfase em um modelo de saúde baseado no
“hospital” e no investimento de recursos assistenciais (humanos, materiais, físicos e
tecnológicos) de especialização crescente na área de assistência médica, em
detrimento da área de prevenção, pode ser um exemplo típico do diagnóstico dos
sistemas locais de saúde em áreas urbanas dos tipos CR - “conjunto de centro urbano
de referência e centros urbanos de pequeno/médio porte”- e RM - “região
metropolitana”. O enfoque passa a ser mais “gerencial e organizativo” que
propriamente físico, devendo-se analisar a amplitude da efetiva cobertura assistencial,
seu desempenho em termos de sua resolutividade e da importância como centro de
referência (do conjunto do sistema local) em relação a delimitações regionais mais
abrangentes - Recomendando-se o estudo da descentralização de investimentos e de
desconcentração de localizações para novos estabelecimentos de saúde nos níveis
assistenciais de menor complexidade;
ii) Os recursos assistenciais alocados nos níveis assistenciais de maior

complexidade do sistema de saúde existente correspondem à recomendação da
hipótese de cobertura assistencial; neste caso, o mapeamento comparativo permite a
imediata tomada de decisões relacionadas com a necessidade de investimentos em
recursos assistenciais nos níveis de menor complexidade e com a correção de
desigualdade intra-regionais na distribuição de recursos assistenciais;

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Há menos recursos alocados nos níveis assistenciais de menor complexidade

do que é recomendado pela hipótese de cobertura assistencial: A hipótese de cobertura
assistencial é montada a partir de parâmetros de produtividade e resolutividade, que
geram quantitativos de ações e serviços, sub-divididos entre unidades sub-regionais de
um território dado, correspondendo a populações definidas e seus respectivos perfis
epidemiológicos; os recursos assistenciais no nível primário devem ter como princípio
a maior acessibilidade a todo cidadão, por grupos populacionais de qualquer tipo, etc.
- e a sua distribuição é a que assume a maior variedade de formas “não-clínicas” (ou
seja, dependentes da divisão de trabalho imposta pela prática médica convencional);
na situação apontada, além da composição dos investimentos em recursos
assistenciais que correspondam a uma programação de ações e serviços efetivamente
ajusta - dos à realidade regional, o principal problema é o da distribuição no território
dessas ações e serviços de saúde - que corresponde a uma organização
descentralizada, permanente e ainda mais sob o controle da comunidade que os níveis
assistenciais de maior envolvimento tecnológico.
Em terceiro lugar, o modelo-padrão de rede física identificado para a região de

planejamento é caracterizado pela indicação da “lei”de formação ou de desenho da
rede física do sistema local de saúde, em termos de ser orientada (a localização de
tipologias) pela densidade populacional ou por fatores “ad hoc” de localização; entre a
situação existente e o modelo-padrão apontado podem ocorrer as seguintes situações:
i) o sistema de saúde existente apresenta padrão de distribuição de

estabelecimentos em acordo com as densidades demográficas das unidades sub-
regionais a que servem e há a recomendação de localizações (de tipologias, segundo a
hipótese inicial de distribuição) não-orientadas pela densidade demográfica; esta
situação se refere a localizações recomendadas para a cobertura de populações
diversas, ou para a estruturação de áreas de expansão urbana planejada, ou ainda por
razões estratégicas (como a vigilância sanitária em áreas de fronteiras
internacional/inter-regional), ou ademais, em sistemas de saúde nas regiões
metropolitanas, por razões de “economia de escala” em complexos hospitalares; a
pauta de prioridades, em qualquer caso, é montada a partir de critérios técnicos e
políticos que se orientam pela interpretação dos princípios constitucionais do S.U.S. -
Sistema Único de Saúde - e o mais relevante em termos da rede física é o da
acessibilidade física às ações e serviços de saúde. Essa afirmação impõe o princípio
de desenho de rede física orientado pela densidade demográfica, mas não elimina a
possibilidade de apreciação das localizações não orientadas pela densidade (ou
localizações “ad hoc”), dado que o conceito de acessibilidade também é funcional (no
sentido de que, por exemplo, o aumento da resolutividade do sistema de saúde implica
na redução da utilização de suas ações e serviços por casos não-resolvidos,
aumentando sua capacidade para atender a novos casos; também no sentido de que o
sistema de referência e contra-referência gera diferentes requisitos de localização,
desde a “porta de entrada do sistema de saúde” até os estabelecimentos de maior
complexidade e resolutividade);

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ii) O sistema de saúde existente apresenta padrão de distribuição de

estabelecimentos discrepante da distribuição de densidades populacionais; a cada
unidade sub-regional (definida por área geográfica e população) a hipótese de
cobertura assistencial associou determinadas diretrizes de ação referentes ao sistema
de saúde, bem como indicadores para o dimensionamento de ações e serviços de
saúde; em cada unidade sub-regional estrutura-se a hipótese inicial de distribuição de
tipologias (que são montadas a partir de atribuições definidas para o sistema de saúde
como um todo, e selecionadas de forma específica para cada unidade sub-regional)
que podem, teoricamente, gerar programas físico-funcionais para estabelecimentos de
saúde a serem criados, ou de modificação da estrutura organizacional de
estabelecimentos existentes; no mapeamento comparativo é previsível que parte das
unidades sub-regionais não apresente estabelecimentos de saúde e/ou recursos
assistenciais alocados e em funcionamento efetivo; a concentração de recursos
assistenciais em parte das unidades sub-regionais é, portanto, um padrão “normal”,
dentro de determinadas circunstâncias:
- em redes urbanas regionais dos tipos CP - centro urbano de pequeno porte - e

CM - conjunto de centros urbanos de pequeno porte/centros urbano de médio porte -,
associadamente a dimensões da área de planejamento das classes “média” (M) e
“grande” (G);
- em unidades sub-regionais de densidade populacional nula ou muito

deprimida (até 5 habitantes por quilômetro quadrado).
A “discrepância” na distribuição de estabelecimentos existentes,

comparativamente às densidades populacionais, é definida como a inexistência de
recursos assistenciais e/ou a existência de recursos assistenciais em proporção inferior
à média regional.
A concentração de recursos assistenciais em determinadas unidades sub-

regionais (a concentração espacial de recursos assistenciais) é conseqüência da
hierarquização das tipologias, e não pode ser confundida com os padrões de
distribuições espacial não orientados pelas densidades populacionais; Cada nível
assistencial tem diferentes razões de concentração e distribuição espacial, que a
hipótese inicial de distribuição de tipologias não expõe; estas razões de concentração
e distribuição (ou diretrizes hierarquizadoras e regionalizadoras) modificam a hipótese
inicial de distribuição de tipologias em hipótese alternativas que rearranjam a
distribuição inicial de tipologias a partir das premissas do modelo padrão de rede
física (ou seja, do nível de complexidade assistencial, do grau de
agregação/desagregação de tipologias, e preponderância/combinação de “leis” de
formação (morfológica) orientada pela densidade ou por critérios “ad hoc” de
localização) definidas neste “passo”.
Em resumo: a formulação da hipótese inicial de distribuição de tipologias

consiste na assinalação de atribuições do sistema de saúde a cada unidade sub-
regional. Cada unidade sub-regional, nessa hipótese inicial, comportaria,

MARÇO DE 2009
potencialmente, diversas alternativas tipológicas - diversas possibilidades de

composição das atribuições assistenciais em tipologias (ou modelos funcionais de
estabelecimentos de saúde). Qual alternativa de distribuição de tipologias geraria a
rede física apropriada?
Antes de qualquer procedimento decisório dessa natureza é necessário

examinar-se mais uma vez o sistema de saúde existente, através do mapeamento
comparativo, que contrasta a hipótese de cobertura assistencial e a oferta efetiva de
ações e serviços de saúde. A constatação de diferenças entre a situação existente e
uma situação idealizada de cobertura assistencial igualmente nos sugere alternativas
tipológicas - desta vez mais restritas, detendo-se em tipologias que, de pronto,
responderiam a demandas localizadas. Mas corre-se o risco, também imediato, de se
abordar a estrutura de ações e serviços em parcelas estanques, sem se constituir um
sistema de cobertura assistencial integral. Como abordar o conjunto de unidades sub-
regionais - ou seja, o conjunto da região -, como um todo, de forma sistêmica?
A abordagem sistêmica é feita através do modelo-padrão de rede física, que no
indica:
quais os níveis assistenciais que estarão presentes na rede
física do sistema de saúde proposto;
qual o grau de agregação que deverá ser considerada
o ao considerarmos a estruturas de atenção em cada nível
assistencial (ou seja, qual a proporção de investimentos em recursos
assistenciais será alocada em cada nível assistencial);
por qual critério nos orientaremos ao decidirmos pela
localização, no espaço físico regional, de cada recurso assistencial.
A partir das premissas do modelo-padrão de rede física, reestudaremos a

hipótese inicial de distribuição de tipologias, redistribuindo atribuições pelas
diferentes unidades sub-regionais, hierarquizando-as, agregando atribuições e gerando
alternativas de localizações de tipologias, como veremos a seguir.
b.3.4) Geração de alternativas e critérios decisórios
A geração de alternativas associa princípios gerais de organização das ações e

serviços de saúde, visando maximizar a capacidade resolutiva dos recursos
assistenciais existentes (e a criar), e as condições existentes, em termos dos aspectos
territoriais, populacionais e institucionais (do sistema de saúde existente).
O principal conjunto de variáveis a que se referem as alternativas de
localização de tipologias - e sobre a qual se coordenam, nas dimensões do espaço
regional, as demais variáveis utilizadas na Análise e no Diagnóstico Regional - é a
“Rede Urbana Regional”.
Simplificadamente, identificamos cinco configurações básicas de delimitações
sub-regionais (referentes ao “conjunto de componentes imediatos” da região de
planejamento), sobre os quais discutirmos princípios de projeto da rede física do
sistema local de saúde, que será definida por:

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i - uma estrutura hierarquizada de unidades sub-regionais (definida, por sua

vez, por sua importância na rede urbana regional por sua acessibiliidade, população e
equipamentos urbanos e comunitários);
ii - uma estrutura hierarquizada de tipologias (compostas por atribuições
funcionais, diretrizes de ação e indicadores quantitativos da cobertura assistencial
proporcionada ) ;
iii - uma estrutura de localizações relativas (definida pela posição de cada
“nodo” de grafos de localizações possíveis de estabelecimentos de saúde, em
particular, ou de investimentos em recursos assistenciais que apoiarão a realização de
ações e a prestação de serviços de saúde, de modo geral).
As configurações básicas de delimitações sub-regioanais são propostas a partir

dos tipos de Rede Urbana Regional utilizados quando da caracterização da situação
problematizada como um “caso” (para fins de definição do modelo-padrão de rede
física):
a) centro urbano de pequeno porte;
b) conjunto de centros urbanos de pequeno porte;
c) centro urbano de médio porte;
d) Conjunto de Centro urbano de referência e centros urbanos
de médio/pequeno porte;
e) Região metropolitana.
Cada configuração estudada é proposta como um modelo simplificado ao qual

se pretende reduzir diferentes situações reais, existentes ao nível municipal e
intermunicipal de planejamento de sistemas locais de saúde no Brasil.
A - Centro Urbano de Pequeno Porte: controla um município considerado

isoladamente, com população urbana e rural de até 30.000 pessoas.
A.1 - estrutura hierarquizada de unidades sub-regionais: parte-se de uma

configuração com dois tipos de unidades sub-regionais: uma unidade “núcleo”, ou
“urbana” (consistente no próprio centro urbano, sede municipal) e unidades
“periféricas”.
A.2 - estrutura hierarquizada de tipologias:

i - nível primário: todas as atribuições básicas propostas pela hipótese de
cobertura assistencial são obrigatoriamente exercidas na unidade sub-regional
“núcleo” (realização de ações básicas de saúde; prestação de serviço ambulatorial;
prestação de serviços de apoio ao diagnóstico; prestação de pronto atendimento;
prestação de serviços de apoio administrativo; prestação de serviços de apoio
logístico; promoção do ensino e pesquisa); nas unidades sub-regionais “periféricas” as
atribuições são exercidas seletivamente: a hipótese de cobertura assistencial pode
prever quantitativos de atendimentos elementares/visitas domiciliares/atendimento de
urgência/consulta médica/consulta odontológica suficientes para a definição de
tipologias específicas.

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Atendimento elementar: mínimo de 2 (dois) atendimentos diários (população:

2.000 pessoas);
Visita domiciliar: mínimo de 20 (vinte) visitas diárias (população: 2.000
pessoas);
Consulta médica: mínimo de 16 (dezesseis) consultas diárias (população:
3.200 pessoas);
ii - nível secundário: verificar, no “conjunto de componentes do entorno”,

estruturado quando da delimitação regional se o sistema local é referido a uma
estrutura de sistema de saúde “secundária”; esgotar a possibilidade de consórcio inter-
municipal entre centros de pequeno/médio porte; esgotar a possibilidade de integrar
unidiades/estabelecimentos assistenciais privados, do nível secundário; esgotar a
possibilidade de atendimento secundário complementar pela estruturação de tipologia
assistencial secundária de pequeno porte (até 60 leitos) - como alternativas
cumulativamente exploradas.
A.3 - estrutura de localizações relativas:

i - nível primário: As unidades sub-regionais com população residente e
flutuante (trabalhadores sazonais, turistas, pessoas em trânsito, com permanência
mínima de 7 - sete - dias na unidade sub-regional) entre 2.000 e 3.200 pessoas
comportam tipologias que prestem visitas domiciliares e atendimentos elementares;
com população residente e flutuante superior a 3.200 pessoas comportam. Além
dessas, a prestação de consulta médica e odontológica permanente; com população
inferior a 2.000 pessoas, deve-se prever a realização de visitas domiciliares a partir de
unidades sub-regionais vizinhas, que lhe dariam a cobertura assistencial requerida
(dimensionada para o conjunto de unidades sub-regionais com a mesma cobertura);
Podemos, a partir desses critérios, ter que: nenhuma das unidades sub-
regionais atinge, isoladamente, o mínimo de população exigido para o
estabelecimento de tipologia do nível primário (neste caso formulam-se alternativas
de agrupamento de unidades sub-regionais que possuam interligações viárias entre si
e/ou que não estejam afastadas entre si por mais de uma hora de viagem no meio de
transporte prevalente; atinge-se quantitativos de população que permitam diversas
composições tipológicas de nível primário, localizadas ao longo das vias de
interligação, eqüidistantes das localizações de população dispersa; parte da unidade
sub-regionais atinge, isoladamente, o mínimo de população exigido para o
estabelecimento de tipologias do nível primário (neste caso pode-se gerar alternativas
agrupando as unidades sub-regionais “periféricas” que não atingiram os mínimos de
população entre si e/ou agrupando essas unidades sub-regionais ás que atingiram -
sendo que a localização de tipologias pode se dar, preferencialmente, na unidade sub-
regional que atingiu o mínimo de população; a localização tipológica se dá ao longo
das vias de interligação, eqüidistante das localizações de população dispersa) todas as
unidades sub-regionais “periféricas” atinge o mínimo de população exigido para o
estabelecimento de tipologias do nível primário (neste caso agrupa-se os “excessos”
de contingentes populacionais em unidades sub-regionais vizinhas, de forma a
concentrar-se os recursos assistenciais, sobrepondo a cobertura assistencial entre

MARÇO DE 2009
unidades vizinhas: a unidade sub-regional “núcleo”, em qualquer caso, deverá possuir

tipologia assistencial do nível primário, dimensionada para dar cobertura ás unidades
sub-regionais adjacentes “periféricas” e que não atingiram o mínimo de população
para o estabelecimento de tipologia assistencial do nível primário.
ii - nível secundário: a localização de tipologia assistencial do nível secundário

(até 60 leitos) se dará em área da unidade sub-regional núcleo (área mínima do lote:
6.000 metros quadrados; localização ideal: trecho urbano com ligações viárias a todas
as demais unidades sub-regionais.
B - Conjunto de Centros Urbanos de Pequeno Porte: refere-se a conjunto de

municípios adjacentes, consorciados ou agrupados para fins de planejamento
intermunicipal, com população urbana e rural superior a 30.000 habitantes e inferior a
300.000 habitantes.
B.1 - estrutura hierarquizada de unidades sub-regionais: parte-se de uma

configuração com dois tipos de unidades sub-regionais : unidades “núcleos” ou
“urbana” (consistentes em cada centro urbano componente do conjunto de centros
urbanos de pequeno porte) e unidades “periféricas” (cujo mapeamento pode ser feito
considerando-se fatores de risco epidemiológico ou fatores “ad hoc” do conjunto, e
podendo pertencer a mais de um município).
B.2. - estrutura hierarquizada de tipologias:
i - nível primário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no item

A.2; observa-se que o consórcio de municípios, quando definido, deve prever
garantias de continuidade das ações e serviços de saúde comuns, criadas e mantidas
para a realização da cobertura assistencial do conjunto de municípios.
ii - nível secundário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no
item A.2; as atribuições e diretrizes de ação programadas para cada centro urbano e
que conduzam à instalação de estabelecimentos de nível secundário em cada um deles
comportam alternativas entre dimensionamentos visando:
a instalação de estabelecimentos assistenciais do nível
secundário de porte similar (cerca de 60 leitos) em cada centro
urbano, numa rede secundária descentralizada;
secundário em que um dos centros urbanos abrigaria/centralizaria o
desempenho de diretrizes e atribuição para o conjunto de
municípios, hierarquizando a rede de estabelecimentos, dentro do
nível secundário;
secundário em alguns dos centros urbanos (ou em apenas um deles).
Em qualquer dos casos, a decisão é fundamentada na estratégia de
cobertura assistencial e nos critérios de localizações relativas das
tipologias.

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B.3 - estrutura de localizações relativas:

i - nível primário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no item
A.3; o conjunto de estabelecimentos é dividido em sub-conjuntos no caso de haver
mais de um centro urbano com estabelecimento assistencial do nível secundário; cada
sub-conjunto de estabelecimentos passa a ter como referência o estabelecimento
assistencial de nível secundário, e as unidades sub-regionais envolvidas definem áreas
referidas (cuja nomenclatura é variável: “regiões de saúde”/ “distrito sanitário”, entre
outras ) que regionalizam a estrutura hierarquizada de cobertura assistencial no âmbito
dos territórios dos municípios considerados; os critérios de definição das áreas
referidas são os seguintes:
as unidades sub-regionais de um município que possui estabelecimento
assistencial do nível secundário pertencem à área de referência deste
estabelecimento;
as unidades sub-regionais de qualquer município considerado pertence à
área de referência do estabelecimento assistencial de nível secundário mais
acessível geograficamente - o que gera exceções ao critério anterior que devem ser
estudadas coso a caso
ii - nível secundário: O mapeamento comparativo entre a situação existente e a

hipótese de cobertura assistencial gera diferentes alternativas de localização de
tipologias em um conjunto de centros urbanos de pequeno porte; a existência de
estabelecimentos assistenciais de nível secundário é um importante condicionante na
geração de alternativas de localização tipológicas: no caso da existência de
estabelecimentos, recomenda-se o estudo do caso nas seguintes etapas:
análise de desenvolvimento dos recursos assistenciais existentes e
associados à capacidade instalada, com o aumento da resolutividade e
produtividade;
análise da possibilidade de ampliação da capacidade instalada, com
aumento da produtividade e resolutividade;
análise do nível de acessibilidade resultante do investimento em recursos
assistenciais de nível secundário restrito aos estabelecimentos existentes;
Observação: o nível de acessibilidade regional pode ser definido, neste tipo de

rede urbana regional, como a razão entre a área de cobertura assistencial hipotética e a
área do conjunto de município abrangidos pela região de planejamento:
N.A.R. = Área de cobertura assistencial hipotética / Área total de região de

planejamento
A área de cobertura assistencial hipotética, por sua vez, é dada pela soma das
áreas de cobertura de cada estabelecimento assistencial existente em cada centro
urbano considerado:

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Área de Cobertura Assistencial Hipotética =
∑i Π ([população coberta “i” / população total região] x [%PRA]) x R2
onde: “população coberta na unidade sub-regional “i” é dada pela hipótese de

cobertura assistencial, ou, por outra, pela proporção de pessoas deduzida do
dimensionamento feito no Programa de Necessidades do sistema de saúde;
“%PRA” é a relação entre o quantitativo do recurso assistencial considerado
(leitos hospitalares, p, ex.) na unidade sub-regional “i”e o total da região de
planejamento;
“R” é o raio do círculo de área igual à da região de planejamento (ou distância
equivalente a uma hora-deslocamento).
As características das distribuições de ∑i permitem análises de acessibilidade,

como:
- análise do nível de acessibilidade resultante do investimento em recursos
assistenciais em novos estabelecimentos assistenciais;
- análise do nível de acessibilidade resultante do investimento em recursos
assistenciais em estabelecimentos existentes fora da região de planejamento (e que já
davam cobertura assistencial à região de planejamento ou que podem estender a
cobertura assistencial de nível secundário a unidades sub-regionais menos acessíveis
aos estabelecimentos existentes).
A comparação entre os diferentes níveis de acessibilidade gerados em cada

hipótese de distribuição de tipologias permite a tomada de decisões (fundamentada no
aumento de acessibilidade em toda a região de planejamento ou em conjuntos de
unidades sub-regionais) relativamente à “transferência” e “concentração” de
atribuições do sistema de saúde entre unidades sub-regionais; as diretrizes de ação são
intransferíveis; elas surgem num contexto territorial e epidemiológico específico; as
atribuições são as diretrizes de organização do sistema de saúde que viabilizará o
desenvolvimento de cada diretriz de ação; as atribuições foram associadas a cada
unidade sub-regional de forma apenas indicativa e enquanto o foram assim indicadas,
significaram a abertura de uma imensa gama de possibilidades de distribuição de
tipologias e de localização de estabelecimentos assistenciais - gama essa que é restrita
pela análise de suas acessibilidades relativas, na região de planejamento.
iii) nível terciário: o dimensionamento de regiões de planejamento

(hipotéticas) contendo centros urbanos de pequeno porte (municípios de até 30.000
habitantes) em redes urbanas regionais que abriguem populações superiores às do
limiar estabelecido para um centro urbano de médio porte (300.000 habitantes) pode
conter a previsão de tipologias assistencial do nível terciário, com capacidade
instalada dimensionada em conformidade com o método de cálculo exposto
anteriormente (no “programa de necessidades do sistema de saúde”); em todos os
casos de planejamento de rede urbana regional caracterizada pela existência exclusiva
de centros urbanos de pequeno porte e em que se tenha dimensionado tipologia

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assistencial do nível secundário, a definição de estabelecimento assistencial do nível

terciário fora da região de planejamento é obrigatória - e é com base no conjunto de
“regiões referidas” a si, que os centros urbanos que possuam estabelecimentos
assistenciais do nível terciário podem ajustar o planejamento dos recursos
assistenciais de tais “centros de referência”.
C- centro urbano de médio porte: controla um município considerado

isoladamente com população entre 30.000 e 300.000 habitantes (admitindo-se incluir
nestes critérios a rede urbana regional que possua pelo menos um centro urbano com
população superior a 30.000 pessoas, com um quantitativo, para o conjunto, inferior a
300.000 pessoas).
C.1- estrutura hierarquizada de uni9dades sub-regionais: parte-se de uma

configuração com três tipos de unidades sub-regionais: “unidades núcleo”,
caracterizadas por densidades superiores a 100 habitantes por hectare (e população
total entre 3.000 e 30.000 pessoas) e/ou por serem áreas de concentração de serviços,
comércio, instituições e equipamentos comunitários (escolas, estabelecimentos de
saúde, delegacias, clubes, igrejas, etc.), “polarizando” as atividades e os
deslocamentos intra-urbanos; “unidades peri-urbanas”, caracterizadas por densidades
inferiores a 100 habitantes por hectares, necessariamente contíguas às unidades sub-
regionais “núcleo” (e população total até 6.000 pessoas); “unidades periféricas”,
caracterizadas por densidades inferiores a 100 habitantes por hectare, subdividindo a
área rural do município, em parcelas de população não superior a 6.000 habitantes.
C.2- estrutura hierarquizada de tipologias:
i- nível primário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no item
A.2, observando-se que as unidades “peri-urbanas” podem ter alocadas as tipologias
mais simples do nível assistencial primário (aptas a prestar visitas domiciliares e a
realizar atendimentos elementares), e que podem ser agrupadas (em grupos de 3 a 6
unidades sub-regionais peri-urbanas) para ter alocada tipologia que fosse apta a
também prestar consultas médicas e odontológicas;
ii- nível secundário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no

item A.2; um centro urbano de médio porte deve, necessariamente, conter pelo menos
um estabelecimento assistencial de nível secundário, estabelecendo alternativas entre
as seguintes preposições, a partir da avaliação da capacidade de investimento
municipal em recursos assistenciais (humanos, materiais, físicos, financeiros e
tecnológicos) e da hipótese de cobertura assistencial:
- recuperação/ reorganização dos recursos assistenciais existentes em

estabelecimentos do nível secundário (conversão da capacidade instalada nominal em
capacidade instalada real);
- ampliação da capacidade instalada real (a oferta de serviços que atenda a

padrões técnicos e operacionais básicos e em efetividade) dos estabelecimentos
assistenciais de nível secundário existentes - segundo previsão da programação do
sistema de saúde;

MARÇO DE 2009
- implantação de estabelecimentos assistenciais de nível secundário, segundo a

hipótese de cobertura assistencial.
iii- nível terciário: o dimensionamento de região de planejamento de saúde em

centro urbano de médio porte (até 300.000 habitantes) pode conter a previsão de
tipologia assistencial do nível terciário, dimensionada de acordo com o “programa de
necessidades do sistema local de saúde”; em todos os casos, a referência a
estabelecimentos assistenciais de nível terciário é obrigatória (pertinentes à região de
planejamento em estudo ou a outro “centro de referência”.
c.3- estrutura de localização relativas:
i- nível secundário: o critério fundamental de decisão acerca do

dimensionamento e da localização de estabelecimentos (ou apenas relativa a recursos
assistenciais específicos, como recursos humanos e equipamentos) deve associar a
hipótese de cobertura assistencial e a otimização do nível de acessibilidade regional,
pela confrontação de alternativas fundamentais em:
-séries de Redes alternativas com estabelecimentos de capacidade variável

com a densidade populacional (a partir de um módulo mínimo de 15 leitos ou outra
convenção).
-séries de Redes alternativas com estabelecimentos de capacidade instalada

pré-definida (com módulos - no sentido de que cada estabelecimento é, em si, um
módulo da capacidade a instalar necessária - de pouca variação relativa).
iii - nível terciário: deve-se avaliar inicialmente a possibilidade de se adaptar

estabelecimento assistencial existente, provendo-o de recursos assistenciais pra o
desempenho das ações e serviços previstas para as atribuições do nível assistencial
terciário; deve-se avaliar o papel desempenhado por estabelecimentos assistenciais
especializados existentes; o conjunto formado por um estabelecimento de saúde
existente ou definido para implantação e os estabelecimentos especializados devem
ser vistos como uma rede “específica”, que serve de referência para a rede do nível
secundário. A recomendação inicial para a localização de um novo estabelecimento é
o da centralidade relativa às demais localizações definidas para os estabelecimentos
de saúde dos níveis primário e secundário; a localização de novos estabelecimentos,
envolvendo, cada um deles, programas físico-funcionais “completos”(ou seja,
contendo além da unidade de internação, unidade de emergência integrada) não
implica em eliminar a possibilidade de programação de estabelecimentos com
programas físico-funcionais restritos a determinada atribuição assistencial, de forma
descentralizada e não-concentrada em localização urbanas-centrais.
D- Conjunto de Centro Urbano de Referência e Centros Urbanos de

Médio/Pequeno Porte: O “Centro Urbano de Referência” é definido em termos de seu
papel numa área de planejamento que envolve centros urbanos de porte diferenciado

MARÇO DE 2009
(pequeno e médio porte); a “referência” se faz à existência de estabelecimento(s) de

nível terciário, que satisfaçam ao requisito da atenção integral na área de
planejamento pode conter estabelecimentos do nível terciário), pré-existindo um
sistema regional de saúde hierarquizado e regionalizado; o conjunto da rede urbana
regional tem população superior a 300.000 habitantes.
D.1- estrutura hierarquizada de unidades sub-regionais: a configuração é

basicamente a mesma exposta no item C.1;
D.2- estrutura hierarquizada de tipologias:
i- nível primário: os critérios são basicamente idênticos aos expostos no item

A.2; observe-se que a delimitação regional não exclui a possibilidade de se considerar
o “conjunto de centro urbano de referência e centros urbanos de médio/pequeno
porte” como constituídos por conjuntos menores: destaca-se o “centro urbanos de
porte médio”, o conjunto de centros urbanos de pequeno porte” e o centro urbano de
pequeno porte” - cada um dos conjuntos menores pode ser analisado parcialmente e, a
seguir, a análise é integrada ao conjunto maior, liderado pelo centro urbano de
referência; com isso a rede urbana regional pode envolver a totalidade do território
dos Estados com população inferior a 3.000.000 de habitantes;
ii- nível secundário: Os critérios são basicamente os mesmos expostos no item

A.2, B.2 e C.2; a operação específica a este tipo de Rede Urbana Regional é a de
elaboração de hipóteses de distribuição de tipologias envolvendo alternativas muito
diversificadas, que devem considerar:
- que as hipóteses de distribuição de tipologias consistem em alterações da

hipótese inicial de distribuição de tipologias, pela concentração/desconcentração de
“modelos tipológicos” inicialmente alocados nas unidades sub-regionais;
- que as hipóteses de distribuição de tipologias se dão orientadas por critérios

específicos (definidos caso-a-caso) relacionados com a especialização de
determinados centros e localizações urbanas (prevista, eventualmente, em seus Planos
Diretores Urbanos) e com a descentralização de serviços associadamente ao aumento
do nível de acessibilidade regional;
- que as hipóteses de distribuição de tipologias podem exigir a elaboração de

sub-sistemas logísticos (como os de transportes e manutenção) mais elaborados e de
sub-sistemas de serviços que descentralizem atividades do setor secundário para o
setor primário do sistema local de saúde (como “compensação” para as hipóteses de
maior concentração de serviços e recursos assistenciais num número menor de
tipologias do nível secundário).
iii- nível terciário: Por envolver a cobertura assistencial de toda a área de

planejamento, como referência para os estabelecimentos de saúde do nível secundário,
exigindo a concentração de recursos assistenciais escassos em um número restrito de

MARÇO DE 2009
tipologias, a elaboração de hipóteses alternativas de distribuição de tipologias

envolve:
- a consideração da possibilidade de “descentralizar” funções especializadas

entre os estabelecimentos de saúde do nível secundário e do nível terciário pré-
existentes (introduzindo alterações em seus “modelos tipológicos”);
- a consideração da possibilidade de “descentralizar” funções em tipologias

projetadas, de forma a se ter tipologias de diagnóstico e tratamento distintas das
tipologias de pronto atendimento e de emergência, “explodindo” uma tipologia
centralizadora do nível terciário em várias localizações;
- a consideração da possibilidade de “centralizar” funções especializadas em

estabelecimentos de saúde pré-existentes, sejam de nível assistencial secundário ou
terciário, ampliando seu programa físico-funcional, e em acordo com hipótese de
cobertura assistencial;
- a consideração da possibilidade de “centralizar” funções especializadas em

tipologias projetadas especificamente para funcionarem como estabelecimentos de
saúde de referência, no nível assistencial terciário.
- a consideração da possibilidade de incorporação de fatores de “correção” no

dimensionamento da hipótese de cobertura assistencial, dado que há o registro da
ocorrência de sistemas locais de saúde efetivamente referenciados ao sistema de saúde
da área de planejamento, mas nela não incluídos (como os casos do “centro urbano de
pequeno porte” - importando na ampliação da área de planejamento formal, e
aproximando-se a delimitação regional de proposta de “área de influência” do Centro
Urbano de Referência”).
D.3- estrutura de localizações relativas:
i- nível primário: As unidades sub-regionais possuem grande diversificação,

envolvendo diversas estruturas urbanas, peri-urbanas e rurais; além das observações
anteriores deve-se considerar:
- a necessidade de análise da área de planejamento em termos de sub-

conjuntos definidos (compostos de unidades sub-regionais, de modo a recuperar - ou
propor - estruturas orientadas pelos centros urbanos existentes, de pequeno, médio
porte e de “referência”);
- a necessidade de análise da área de planejamento como um todo, onde todas

as áreas programaticamente estabelecidas para a cobertura assistencial por uma
determinada tipologia são complementares entre si e orientadas pela estratégia básica
de maximização da acessibilidade regional;

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- que o confronto entre a abordagem “analítica” (a partir de cada sub-conjunto

de unidades sub-regionais) e a abordagem “global” ou sintética (a visão do todo)
polariza o procedimento de geração de alternativas de localização em aproximações
sucessivas;
- que o objetivo do procedimento de geração de alternativas de localização em

aproximações sucessivas é a eliminação de “pontos cegos” (ou não-acessíveis, dentro
dos parâmetros dos tempos de deslocamento adotados), bem como de superposições
das áreas de cobertura assistencial programadas;
- que, concomitantemente à explicitação de fatores de densidade demográfica

e fatores “ad hoc” de localização, a geração de alternativas de localização deve ser
criticada a partir das premissas da hipótese de cobertura assistencial.
Recomenda-se que a estrutura hierarquizada de tipologias e estrutura de

localizações relativas se intercomuniquem pela geração de “módulos tipológicos”, ou
seja: pela determinação de tipologias básicas dimensionadas para determinadas
populações - alvo (gerando alternativas à hipótese inicial de distribuição de
tipologias).
Recomenda-se a introdução de critérios de dimensionamento e de localização

dos “módulos tipológicos” do nível assistencial primário no Plano Diretor Urbano das
cidades existentes no âmbito da área de planejamento - em especial em relação aos
loteamentos e planos de expansão urbana.
ii- nível secundário: os critérios são idênticos aos expostos nos itens
anteriores, observando-se que:
- o dimensionamento do nível secundário é função da resolutividade e

capacidade4 do nível secundário é função da resolutividade e capacidade do nível
primário (o mesmo princípio relaciona o dimensionamento do nível terciário em
relação ao secundário), sendo que a prioridade constitucional se dá para as ações
preventivas;
- a geração de alternativas de localização conter a análise de sub-conjuntos de

unidades territoriais sub-regionais, que não são, necessariamente, idênticos aos que
foram definidos na estrutura de localizações relativas das tipologias do nível primário;
tais sub-conjuntos são inicialmente estruturados a partir da hipótese de distribuição de
tipologias (considerando a existência de estabelecimentos de saúde);
- geração de alternativas de localização deve priorizar a recuperação dos

estabelecimentos pré-existentes, como pólos de atração de recursos assistenciais;
- as tipologias do nível secundário devem ter localização que maximize o nível

de acessibilidade regional a partir de cada sub-conjunto de tipologias do nível
primário; (ou seja, em termos não mais das áreas de cobertura assistencial planejadas,

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mas do somatório das distâncias viárias entre cada localização de estabelecimento de

nível secundário, que “referencia” o sub-conjunto de tipologias do nível primário); em
que o menor somatório de distâncias corresponde à melhor acessibilidade.
iii) nível terciário: deve-se avaliar o nível de acessibilidade regional a partir do

somatório de distância viárias do conjunto de localizações de cada estabelecimento
existente ou de tipologia projetada, tanto para o caso dos estabelecimentos de nível
terciário existente, como nos casos de tipologias planejadas para o nível terciário; a
localização de estabelecimento/tipologia deve maximizar a acessibilidade regional
para todo o conjunto da rede urbana regional da área de planejamento (bem como
pode-se desenvolver análise sobre sub-regionais às quais sejam definidas coberturas
assistenciais de estabelecimentos de nível secundário - tal como se fez no item
anterior).
E- Região Metropolitana: para as finalidades do planejamento físico do

sistema de saúde, “região metropolitana” é basicamente pela legislação vigente,
podendo ser redefinido (seu âmbito geográfico ampliado ou reduzido) segundo as
necessidades e objetivos do Plano de Saúde do Estado ou Estados envolvidos.
E.1 - estrutura hierarquizada de unidades sub-regionais: deve-se observar a

estrutura de zoneamento proposta no Plano Diretor Urbano de cada região
metropolitana, operando-se eventuais redefinições em termos:
- do reagrupamento de áreas de características semelhantes do ponto de vista

sanitário;
- da demarcação de novas limitações das “zonas de uso”, de forma a serem

adaptadas à concepção de “áreas de cobertura assistencial” contida na
definição das unidades sub-regionais que interessam ao planejamento regional
do sistema de saúde.
E.2 - estrutura hierarquizada de tipologias:
i- nível primário: a modelagem tipológica, ao ser ajustada às necessidades

previstas no Plano de Saúde (níveis estadual/municipal/frações urbanas) deve propor
o desenvolvimento de todo o conjunto de atribuições do nível assistencial secundário;
enfatiza-se, no caso das regiões metropolitanas, o desenvolvimento de estruturas de
logística de transportes de pacientes e de tele-comunicação com as demais unidades,
em todos os níveis, do sistema de saúde da área de planejamento;
ii- nível secundário: os conjuntos hospitalares, laboratoriais e os

estabelecimentos especializados sem internação (clínicas, pronto-atendimento) devem
permitir flexibilidade em suas programações específicas, bem como no
desenvolvimento de modelos tipológicos em cada conjunto de unidades sub-regionais
- necessariamente coordenado por estabelecimento assistencial de referência; a rede
secundária regionalizada em uma grande extensão de áreas urbanas deve prever a

MARÇO DE 2009
descentralização de suas atividades e localizações e a complementaridade de ações e

serviços; as estruturas logísticas de transporte de pacientes e de tele-comunicação é
enfatizada.
iii - nível terciário: recomendações idênticas às do item anterior; a referência

representada pelos centros terciários das regiões metropolitanas estende-se além das
fronteiras estaduais; a variação das composições de recursos assistenciais, qualitativa
e quantitativamente, é ampla e submetida a uma dinâmica intensa, relacionada com a
pesquisa científica, a absorção/produção/aplicação de tecnologias, a formação de
recursos humanos especializados, etc.; em cada caso é cabível a análise das ações e
serviços, e das composições de recursos assistenciais existentes (e propostas) para
cada tipologia (proposta) ou estabelecimento de saúde existente em termos de uma
conceituação de “complexidade terciária” orientada para o acompanhamento e a
sustentação da diversificação do setor; as políticas públicas devem ser formuladas de
forma a assegurar a flexibilidade de gestão e desenvolvimento de programas, e o
acompanhamento e controle de investimentos / utilização / produtividade /
resolutividade dos recursos assistenciais.
E.3 - estrutura de localizações relativas:

i - nível primário: recomenda-se que a localização de novos estabelecimentos
seja articulada com o planejamento do conjunto de equipamentos comunitários
(escolas públicas, centros de assistência social, bibliotecas, banheiros públicos, postos
policiais, etc.), em especial no licenciamento de loteamentos e urbanização de favelas
e subúrbios, formando “centros de bairro”; a reserva de áreas públicas para os
equipamentos comunitários deve ter como requisitos a sua acessibilidade a partir das
vias de maior hierarquia dos planos de loteamento e sua centralidade, relativa à fração
urbana considerada.
ii - nível secundário: as tipologias de estabelecimentos assistenciais de nível

secundário são elaboradas para propiciar uma cobertura de ações e serviços a uma
população geograficamente determinada, e a prioridade a ser dada entre as
alternativas de localização deve ser conferida ás populações cujo deslocamento aos
estabelecimentos existentes seja superior (tempo de deslocamento pelas vias
existentes e através da modalidade de transporte predominante) a 30 minutos, em
regiões metropolitanas; recomenda-se a localização de tipologias de atenção em
urgências, com a observação de pacientes, em áreas de concentração de industrias -
com a necessidade de incluídos na rede de referência de “interface” entre o nível
primário e secundário o conjunto de unidades de Medicina do Trabalho existentes em
cada empresa/indústria, etc.; a localização de tipologias em áreas centrais deve ser
planejada simultaneamente com as ações de renovação urbana, que envolvam a
erradicação de cortiços, a reforma de centros de bairro e de setores urbanos centrais da
região metropolitana; deve ser obrigatória a disposição de reserva de áreas em
porcentagem mínima de 20% (vinte por cento) da parcela reservada ao domínio
público, em loteamentos e projetos de expansão urbana na região metropolitana
(consignando-se percentuais a serem definidos para o município-sede, para o Estado e

MARÇO DE 2009
para a União), para a localização de tipologias da área de saúde; as recomendações do

item anterior devem ser igualmente consideradas;
iii - nível terciário: a estrutura de localizações do nível terciário em regiões

metropolitanas envolve considerações sobre a descentralização e a
complementaridade de ações e serviços:
o aumento da resolutividade, condicionadamente associado à absorção

tecnológica, envolve a reestruturação dos estabelecimentos existentes;
sua localização (pré-existente) é um dado fundamental para o
planejamento urbano no nível municipal, devendo-se assegurar regime
de circulação urbana que priorize a acessibilidade aos estabelecimentos
terciários;
a implantação de novos serviços deve ter alternativas de localização
descentralizada - como premissa para as emergências e centros de
diagnóstico e tratamento;
a implantação de serviços de logística (transportes, processamento de
materiais como roupas, alimentos e medicamentos, manutenção,
armazenamento, processamento de dados) devem ser planejados de
modo a terem localizações descentralizadas - liberando área útil para as
ações e serviços de saúde, para a pesquisa e desenvolvimento
tecnológico - e tornando-se comuns a sub-conjuntos definidos de
estabelecimentos, dos níveis secundários e terciários.
b.3.5) Apresentação da Alternativa Eleita

A apresentação da alternativa eleita de localização de tipologias é a peça
principal do Plano Diretor da Rede Física do Sistema de Saúde, como desdobramento
do Plano de Saúde, estadual ou municipal. Recomenda-se a seguinte estrutura para
essa apresentação:
i - Memória: apresentação do problema, dos critérios utilizados em sua análise

e na proposição de soluções alternativas, podendo ser itemizada em partes:
i.1)Sumário do Plano de Saúde;
i.2)Histórico dos problemas sanitários e da estrutura física do sistema
de saúde no âmbito do Plano de Saúde;
i.3)Avaliação da situação atual, referente aos problemas de saúde e do
sistema de saúde;
i.4)hipótese de cobertura assistencial proposta;
i.5)critérios para a geração de alternativas, expondo:
os critérios para a definição da estrutura hierarquizada de
unidades sub-regionais;
os critérios para a definição para a definição da estrutura
hierarquizada de tipologias;
os critérios para a definição da estrutura de localizações relativas.

MARÇO DE 2009
ii- Descrição da Alternativa Eleita: através de mapeamento da estrutura

hierarquizada de unidades sub-regionais; da organização das atribuições e da
organização funcional de cada alternativa tipológica; de mapeamento das
localizações de tipologias.
iii- Plano de Ação: expõe os elementos da estratégia de implantação e
desenvolvimento da rede física, em partes:
iii.1) Descrição dos objetivos a serem atingidos a partir da implantação de
cada tipologia, em termos dos eixos de planejamento (gerencial, organizativo,
epidemiológico e dos recursos);
iii.2) Descrição dos recursos assistenciais a serem investidos/desenvolvidos
para a implantação de cada tipologia de estabelecimento assistencial;
iii.3) Definição das prioridades de investimento/desenvolvimento de recursos
assistenciais, identificando cada tipologia (ou estabelecimento existente) alvo em cada
nível de prioridade;
iii.4) Definição dos prazos de aplicação de recursos (e respectivos montantes)
financeiros.
b.3.6) Elaboração de Cenários Prospectivos

“Cenários Prospectivos” são hipóteses elaboradas com a finalidade de
apresentar estágios de transformação de uma situação dada, representada por variáveis
que a descrevem e que são projetadas e coordenadamente interligadas em horizontes
temporais definidos.
A utilização de cenários prospectivos no planejamento governamental, em
geral, e no planejamento do sistema de saúde, em particular tem os objetivos de:
- criar um campo de discussão específico sobre os resultados, projetados no
futuro, das políticas de saúde e do conjunto das políticas governamentais, buscando
antever formas de colaboração entre os setores de governo;
buscar o confronto de possibilidades contraditórias a
cerca do comportamento das variáveis eleitas (aumento do índice de
emprego/aumento do índice de desemprego; erradicação de
doenças/reincidência de doenças erradicadas; aumento da população
flutuante de trabalhadores sazonais/diminuição da população
flutuante com fixação de trabalhadores migrantes, etc.), buscando
“discussões abertas” a cerca dos processos de transformação do
território, de sua população e dos sistemas de serviços públicos - em
especial do sistema de saúde;
buscar instrumentos que dêem flexibilidade ao processo
de planejamento do sistema de saúde, dado que, ao longo do tempo,
elementos de diferentes hipóteses (cenários) prospectivas são
confirmados, permitindo a elaboração de novas hipóteses
“corrigidas”, i a adoção de medidas que alterem a operacionalização
de ações e serviços de saúde, buscando atingir de forma eficiente os
objetivos inicialmente definidos - ou de redefinir objetivos,
transformando-se a prospecção em avaliação, aperfeiçoando as
práticas de gestão/implementação de políticas públicas de saúde.

MARÇO DE 2009
a) variáveis a serem consideradas: Os cenários prospecticos são propostos com

objetivos bem definidos, no contexto de cada situação problematizada, o que
implica na eleição de variáveis com base em análise dos problemas regionais.
Os temas utilizados na Análise Regional (“Território”, “População”, “Sistemas
de Saúde”) apresentam variáveis cujas composições representam aspectos
significativos da realidade, e a partir dos quais se pode trabalhar
consistentemente com as hipóteses prospectivas.
a.1) variáveis relativas ao tema “Território”:
Faz-se recomendações quanto ao tratamento das variáveis, do ponto de

vista do processo de formulação de políticas públicas:
variáveis relativas a aspectos físicos:
i) hipóteses relativas à expansão urbana através da criação e
consolidação de loteamentos e planos de expansão urbana;
ii) hipóteses relativas à implementação novas ligações
viárias (inclusive vias navegáveis reabilitadas ou utilizadas após
melhorias) , estrutura aeroportuária e ferroviária - que podem
contribuir significativamente para o aumento da acessibilidade ás
ações e serviços de saúde;
iii) hipóteses relativas a mudanças de uso do solo urbano e
rural (com adensamentos, recuperações urbanas, reforma agrária);
iv) hipótese relativas a alterações no meio ambiente (pelo
desfloramento/reflorestamento, processo erosivos, processos
poluidores/despoluidores).
variáveis relativas a aspectos econômicos:
i) hipóteses relativas ao crescimento/estabilização/estagnação
de determinadas atividades econômicas;
ii) hipóteses relativas à receita municipal e à capacidade de
endividamento/pagamento;
iii) hipóteses relativas ao índice de emprego/desemprego em
atividades discriminadas;
variáveis relativas a aspectos sociais:
i) hipóteses relativas à proporção de gastos e à renda
familiar, ás condições alimentares, ás condições de habitação, ás
condições de educação;
ii) hipóteses de aumento/transformação da participação
associativa e comunitária na promoção de ações e serviços de saúde,
educação, proteção ao trabalho, ao meio ambiente, etc.;
iii) hipóteses relativas ás tensões sociais
existentes/potenciais;
variáveis relativas aos aspectos de infra-estrutura e serviços públicos:
i) hipóteses relativas a investimentos nas diferentes
modalidades de transporte e à formação de tarifas;

MARÇO DE 2009
ii) hipóteses relativas à estruturação do sistema de

abastecimento e armazenamento, distribuição e comercialização de
bens;
iii) hipóteses relativas à estruturação de meios de
comunicação;
iv) hipóteses relativas ao fornecimento de energia elétrica,
água potável, e de estruturação de serviços de saneamento, limpeza
pública.
variáveis relativas a aspectos administrativos:
i)hipóteses relativas à realização de reformas
administrativas, à contratação de pessoal e a seu regime jurídico;
ii) hipóteses relativas à iniciativa legislativa e ás
proposições de leis e outros documentos legais que se relacionem
com a organização dos serviços públicos.
a.2) variáveis relativas ao tema “População”:

variáveis relativas à distribuição da população:
i) hipóteses relativas à evolução da população total, ás
populações urbana e rural, ás populações emigrantes e imigrantes e
ás densidades populacionais;
variáveis relativas à estruturação da população:
i) hipóteses relativas ás variações da população por faixas
etárias e da composição familiar;
ii) hipóteses relativas à distribuição da população por nível de
escolaridade e profissão/atividade.
variáveis relativas à dinâmica populacional:
i) hipótese relativas à evolução das taxas de mortalidade
total, mortalidade infantil, natalidade, fertilidade e reprodução;
ii) hipóteses relativas à mobilidade da população intra e
extra-territorial (sazonalidade e migração);
variáveis relativas à situação de saúde da população:
i) hipóteses relativas a ocorrência epidemiológicas (nosologia e
estatística);
ii) hipóteses relativas a populações definidas: emolução da
situação da saúde do trabalhador, saúde da mulher, saúde da criança,
saúde do idoso, saúde de grupos de risco.
a.3) variáveis relativas ao tema “Sistema de Saúde”:

variáveis relativas a aspectos organizativos:
i) hipóteses relativas à implantação de estabelecimentos
públicos e privados, por tipologia e nível assistencial:
ii) hipóteses relativas à localização de
estabelecimentos/serviços/ações de saúde, na rede urbana regional;

MARÇO DE 2009
iii) hipóteses relativas à implementação de serviços e ações

de saúde, do ponto de vista qualitativo(resolutividade e atenção
integral);
iv) hipóteses relativas à implementação de mecanismos de
cooperação inter-institucional e de referência e contra-referência, de
requisitos de acesso;
v) hipóteses relativas à implementação de serviços e ações
de saúde, do ponto de vista quantitativo (capacidade instalada,
previsão de atendimento);
variáveis relativas aos aspectos gerenciais:
i) hipótese relativas a reestruturação das instâncias
decisórias, sua composição e mecanismos de ação;
ii) hipóteses relativas a reorganização administrativa, ao
nível do sitema e dos estabelecimentos;
variáveis relativas aos recursos assistenciais:
i) hipóteses relativas ao desenvolvimento de recursos humanos;
ii) hipóteses relativas ao desenvolvimento de recursos físicos;
iii) hipóteses relativa ao desenvolvimento de recursos
materiais;
iv) hipóteses relativas à captação e gestão de recursos
financeiros;
v) hipóteses relativas ao desenvolvimento de recursos
tecnológicos;
variáveis relativas aos programas de saúde:
i) hipóteses relativas ao desempenho de programas
“horizontais” (em temáticas específicas como o controle de
epidemias, de zoonoses, combate à desnutrição ás doenças crônico-
degenerativas, de promoção da saúde mental, entre outras);
ii) hipóteses relativas ao desempenho de programas
“verticais” (qualitativamente relacionados com a organização do
sistema e deu desempenho, como o controle de infecções
hospitalares, controle de sangue e hemoderivados, produção de
medicamentos, entre outros).
b) processamento das variáveis: consiste na elaboração de quadros gerais

que consideram simultaneamente as diversas hipóteses prospectivas, formando os
“cenários”; recomenda-se que o conjunto de “temas” (Território, População e
Sistema de Saúde ) seja sempre considerado conjuntamente, ainda que com a
presença de um número pequeno de variáveis, extraídas dentre as variáveis
propostas por cada “tema” ou a partir de um conjunto de variáveis proposto pela
equipe de planejamento local.
c) horizontes temporais: recomenda-se que a prospecção seja feita para
diferentes “momentos” assinalados dentro do período de vigência do Plano de

MARÇO DE 2009
Saúde, podendo ainda serem ainda propostas hipóteses prospectivas para

horizontes temporais mais distantes (em “módulo” de 5 anos, por exemplo).
d) crítica aos “módulos” de população utilizados: o estabelecimento de
limites para a definição de redes urbanos regionais, em especial no caso dos
“centros urbanos de pequeno porte” e dos “centros urbanos de médio porte” (como
os respectivos limites de até 30.000 habitantes e entre os 30.000 e 300.000).
origina-se de critérios ligados à atual distribuição de magnitudes populacionais das
cidades brasileiras. As hipóteses prospectivas podem realizar e crítica aos limites
de população estabelecidos, e novos limiares podem ser projetados dentro de
hipóteses prospectivas de evolução da rede urbana nacional - bem como para os
estados e conjuntos de municípios. Os “modulos” de população podem ser
redefinidos a partir de análise das distribuições das magnitudes populacionais das
cidades brasileiras (distribuição de Gauss, analisada em seções) e de análise de
alternativas tecnológicas e operacionais de cobertura assistencial, com auvento dos
atuais patamares de produtividade e resolutividade (como no caso de uma
determinada tipologia projetada para a cobertura de 30.000 pessoas ser capacitada
a atender um grupo maior, sem alteração de seu “status” tipológico).
b.3.7) Desenvolvimento do Plano Diretor Físico da Rede de Saúde: este item

será suprimido, sendo que será elaborado um quadro geral da metodologia de
planejamento até aqui apresentada.
3.3.8) Controle e Fiscalização da Execução: este item será suprimido,

prevalecendo as indicações feitas anteriormente ( “O Processo de Planejamento do
Sistema de Saúde”; “Etapa de Controle da Execução de Obras e Serviços Técnicos de
Estabelecimentos de Saúde”).
3.3.9) Sistema de Avaliação: idem ao anterior (“Etapa de Avaliação de Pós-

Ocupação e Desempenho de Estabelecimentos de Saúde”).

MARÇO DE 2009
REFERÊNCIAS
1 - Peter; CLIFF, Andrew D.; FREY, Allan - “Locational Models”, Edward

Arnold Publishers, London, 1977, 605 pp.
2 - idem - “Locational Methods”, 597 pp.
3 - FERRARI, Celso - “Curso de Planejamento Municipal Integrado” Coleção
Artes, Arquitetura e Urbanismo, Livraria Pioneira, Editora, São Paulo, 1979, 2a
Edição.
4 - GALBINSKI, José - “Modelos de Densidade Urbana”, in Boletim
Geográfico Teorético, Rio Claro 9(17-18), pp 23-26,1979.
5 - BERRY, Bryan; PRED, Allen - “Central Places Studies: Bibliiography of
Theory and Applicationa, Philadelphia, 1965.
6 - AZZONI, Carlos Roberto - “Evolução das Teorias de Localização da
Atividades Econômica”, in Economia Urbana: Localização e Relações Intersetoriais,
og.LONGO, Carlos Alberto e RIZZIERI, Juarez Alexandre Baldini), Instituto de
Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1982
7 - CHAVES, Mário – “Saúde e Sistemas”, Editora da Fundação Getúlio
Vargas, Rio de Janeiro, 1980.
8 - CIPLAN - “Resolução número 03 - Normas para a Adequação e Expansão
da Rede de Atenção à Saúde nas Unidades Federadas, Centro de Documentação do
Ministério da Saúde, Brasília, 25 de março de 1981.
9 - ETZIONI, Amitai - “Mixed- Scanning: A Third Approach to Decision
Making, in a Reader in Planning Theory, org.FALUDI, Andreas, Pergamon Express,
Oxford, 1973.
10 - LABASSE, Jean-La ciudad y el Hospital, Instituto de Estudos de
Administracion Local, Madrid,1982.
11 - ISARD, Walter - Metodos de Analises Regional, Editora Ariel,
Barcelona,1973.
12 - PEDONE, Luiz - Formulação, Implementação e Avaliação de Políticas
Públicas - FUNCEP, Brasília, 1986.

Apostila Planejamento de Rede Física de Eas - Elementos de Hierarquização Funcional e Regionalização de Eas em Redes Locais

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CURSO DE

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

ELEMENTOS GERAIS DO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO

5.5) HIERARQUIZAÇÃO FUNCIONAL

O modelo funcional do sistema de saúde apresenta a hierarquização das ações

A hierarquização do sistema de saúde em níveis assistenciais de complexidade

As atividades componentes do conjunto do sistema de saúde podem ser

a) “atividade de atenção direta à população” envolvendo o indivíduo e a

b) atividades de apoio administrativo: envolvendo o conjunto de funções de

c) atividades de apoio industrial: envolvendo a produção de insumos como

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

d) atividades de ensino e pesquisa: envolvendo a formação, desenvolvimento e

e) atividades de apoio técnico e logístico: envolvendo obras e serviços de

Tais atividades envolvem composições extremamente diversificadas no

Os problemas de hierarquização funcional das atividades do sistema de saúde

As diretrizes de ação, hierarquizadas por nível assistencial, podem ser

i) facilitar a identificação do nível assistencial a que se deva remeter uma dada

ii) permitir a coordenação das diferentes atividades necessárias ao

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

As atribuições dos níveis assistenciais podem ser compostas, num mesmo

Neste ponto deve ficar claro que há um considerável número de atividades -

As Tipologias, definidas por conjuntos determinados de atribuições em cada

A estrutura hierarquizada de tipologias é pré-dimensionada (tornando um

A aplicação dos parâmetros de dimensionamento gera o programa de

A programação de cada tipologia, ou a geração do programa físico-funcional

A Hierarquização Funcional é estudada nos seguintes tópicos:

Hierarquização das diretrizes de ação;

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

a.2) Hierarquização das Diretrizes de Ação:

As diretrizes de ação foram sistematicamente elaboradas a partir de problemas

A partir dessa matriz de alternativas propõe-se a geração de uma outra, em que

O quadro de hierarquização das diretrizes de ação é organizado conforme o

A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de

A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de

O problema da classificação de diretrizes de ação por nível assistencial exige

Os níveis de complexidade - em especial para a classificação de diretrizes dos

O estabelecimento de estratégias por nível assistencial consiste em estabelecer

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

problemas discriminados e agora ordenadas de modo a ser possível sua

Dentre as estratégias possíveis, vamos nos ater àquelas que definem a

a.3) Integração das Diretrizes de Ação às Atribuições do Sistema de Saúde:

As “atividades de atenção direta à população” podem ser agrupadas segundo

Os agrupamentos - definidos por critérios “mistos”, envolvendo a divisão de

As diretrizes de ação são viabilizadas por trabalho, ou seja, pelo

As “atribuições” relativas às atividades-fim do sistema de saúde são as

1 - Ações Básicas de Saúde

2 - Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em

3 - Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendimento a

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

4 - Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de internação -

5 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia - atendimento

6 - Prestação de serviços de apoio técnico - atendimento direto a assistência à

7 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa -

8 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa -

9 - Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabelecimento

A cada atribuição corresponde um conjunto de atividades padrão,

Tal discriminação visa determinar, a partir do conjunto de combinações em

As atribuições indicadas em mais de um nível assistencial diferenciam-se

Cada diretriz de ação, classificada por nível assistencial (e por eixo de