Apostila Planejamento de Rede Física de Eas - Conceitos Básicos

CURSO DE
ESPECIALIZAÇÃO EM
ARQUITETURA DO
SISTEMA DE SAÚDE
PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

BRASÍLIA, MARÇO DE 2009
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA 1
FACULDADE DE ARQ. & URB.
DEPARTAMENTO DE PROJETO

MARÇO DE 2009
ÍNDICE 1
1) Planejamento Regional e da Rede Física do Sistema de Saúde 3
1.1) Considerações Preliminares 4
1.2) Conceitos do Planejamento Regional 4
1.2.1) Quadro Geral 5
1.2.2) Corte do Quadro Geral: Uma Abordagem das Principais Metodologias de
Planejamento Físico de Sistemas de Saúde 7
2) O Processo do Planejamento do Sistema de Saúde 8
2.1) Definição e Considerações Gerais 8
2.2) Etapas e Produtos do Processo do Sistema de Saúde 9
2.2.1) Etapa da Elaboração das Políticas Públicas de Saúde 11
2.2.2) Etapa de Elaboração de Planos Específicos 15
2.2.3) Etapa de Detalhamento do Planejamento Regional e da Rede Física do
Sistema de Saúde: Elaboração de Projetos Técnicos de Estabelecimentos
de Saúde 19
2.2.4) Etapa de Controle da Execução de Obras e Serviços Técnicos de
Estabelecimentos de Saúde 26
2.2.5) Etapa de Operação e Manutenção de Estabelecimentos de Saúde 29
2.2.6) Etapa de Avaliação de Pós-Ocupação e Desempenho de Estabelecimento
Assistencial de Saúde 31
3) Princípios Constitucionais Do Sistema Único De Saúde 34
3.1) O Papel da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios 40
3.1.1) Os Objetivos do Sistema Único de Saúde 40
3.1.2) A Direção do Sistema Único de Saúde 41
3.1.3) Atribuições Comuns à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios 42
3.1.4) Atribuições da União 43
3.1.5) Atribuições dos Estados 44
3.1.6) Atribuições dos Municípios 45
4) Modelos Institucional, Funcional e Ambiental do Sistema Único de Saúde 46
4.1) O Conceito de Sistema 46
4.1) Modelo Institucional 48
4.2) Modelo Funcional 51
4.3) Modelo Ambiental 60
5) Etapas do Planejamento Regional e da Rede Física do Sistema de Saúde 67
5.1) Pesquisa Básica 69
5.1.1) O tema TERRITÓRIO 70
5.1.2) O tema POPULAÇÃO 74
5.1.3) O tema SISTEMA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE 76
5.2) Análise Regional 99
5.2.1) Analise Regional: Território x Território 101
5.2.2) Análise Regional: População x População 102

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5.2.3) Análise Regional: Serviços Públicos de Saúde x Serviços Públicos de 102

Saúde
5.2.4) Análise Regional: Território x População 102
5.2.5) Análise Regional: Território x Serviços Públicos de Saúde 103
5.2.6) Análise Regional: População x Sistema Público de Saúde 103
5.2.7) Sistema de Informação e Análise de Dados 104
5.3) Diagnóstico Regional 105
5.3.1) Hierarquização dos Problemas 106
5.3.1.a) Relações de Dependência / Independência entre os Problemas
Discriminados 107
5.3.1.b) Sobreposição de Eventos sobre o Espaço Territorial (Método do Crivo) 108
5.3.2) Estabelecimento de Diretrizes 108
5.4) Qualificação e Quantificação (Pré-Dimensionamento) de Recursos
Assistenciais 111
Referências 113

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ELEMENTOS GERAIS DO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO

SISTEMA DE SAÚDE
(PARTE 1)
APRESENTAÇÃO
Estas Notas de Aula foram produzidas para subsidiar a orientação de disciplinas

relacionadas ao planejamento de redes físicas locais (suburbanas, urbanas, de grupos
de municípios) na perspectiva das normas legais e da constituição do Sistema Único
de Saúde brasileiro. A abordagem, contudo, não coincide com as normas oficiais,
mesmo porque ainda não há normatização em saúde que se estenda no campo das
metodologias do planejamento urbano e regional, de forma que atenda às
necessidades dos arquitetos e urbanistas. Essas necessidades vão muito além do que
pudemos discutir nesta Notas de Aula, e o desafio de explorá-las e de aprofundar as
metodologias de alocação de recursos assistenciais no espaço geográfico das cidades e
das regiões brasileiras seja motivador de mais pesquisas sobre o assunto. Para o
momento, é bastante que os estudantes de pós-graduação em nossos cursos de
arquitetura do sistema de saúde tenham em mãos uma argumentação íntegra, nascida
da experiência do autor quando da concepção da metodologia subjacente à RDC-050
(2002) e à original Portaria Ministerial 1884, de 11 de novembro de 1994.
1 - PLANEJAMENTO REGIONAL E DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE

SAÚDE
A nossa abordagem parte do ponto de vista de um “arquiteto de sistemas”. Um

arquiteto de sistemas exerce um papel de agente interno, de planejamento e gestão,
próximo das funções administrativas centrais e com acesso a funções administrativas
específicas e/ou locais.
Devemos considerar o tipo de contribuição que pode ser dado às equipes de

planejamento físico em vários níveis e horizontes de tempo. Nesta parte do curso nos
deteremos na consideração de 2 escalas:
- a escala urbana (ou o planejamento da rede física de sistemas de estabelecimentos de
saúde no âmbito de um município, ou do município-sede de uma região
metropolitana);
- a escala regional (envolvendo várias definições de “região” que são de interesse
prático e concreto para o planejamento, como as regiões metropolitanas, os conjuntos
de municípios consorciados, o conjunto de municípios de um Estado da Federação).
1.1) CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES: Neste capítulo desenvolvemos uma

proposta metodológica básica para orientar o planejamento de rede de saúde a nível
regional.

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Apesar de subentender-se que somente com a definição do conjunto de

políticas públicas de saúde se deve trabalhar o plano específico da rede física (de
estabelecimentos de saúde dando cobertura de serviços e ações a uma população
determinada, num território determinado), recuperaremos a pesquisa básica que deve
ser realizada relacionando os quatro eixos em que o Plano de Saúde se estrutura:
epidemiológico, organizacional, gerencial e de recursos.
O conjunto das fases e o instrumental utilizado, conceitos e aspectos teóricos
são indicativos e se referem a procedimentos de caráter genérico, que podem ser
utilizados como ponto de partida para a geração de metodologias apropriadas a cada
situação, às condições de organização é explicitar uma base comum,
metodologicamente definida, para os procedimentos das instâncias de planejamento
em todas as esferas governamentais, uniformizando a linguagem, conceitos e
operações básicas - mas articulando esses elementos de forma a assegurar a
flexibilidade necessária para que a construção dos modelos assistenciais locais se dê
de modo autônomo e descentralizado.
1.2) CONCEITOS DO PLANEJAMENTO REGIONAL:
O planejamento regional do sistema de saúde visa definir racionalmente o

conjunto de ações e serviços de saúde, o investimento em recursos assistenciais e a
seqüência de operações a serem realizadas pelo conjunto do sistema de saúde de uma
determinada população, numa área geográfica determinada.
De modo geral, o planejamento regional permite regional permite a definição
dos objetivos a serem atingidos pelo Plano de Saúde, sendo orientado pela concepção
da política sanitária do modelo assistencial ao nível municipal/estadual.
Numa definição preliminar do processo de planejamento regional e de seus
conceitos básicos é necessário articular os três “modelos” de sistema de saúde
apresentados no Capítulo I (institucional, funcional e ambiental) aos quatro “eixos”
definidores do Plano de Saúde (epidemiológico, gerencial, organizacional e dos
recursos).
O plano de saúde, em seus eixos de abordagem, deve definir estratégias para a
“região de planejamento” (via-de-regra, o território municipal ou estadual) a que se
refere, em termos:
a) Institucionais: as políticas e mecanismos de colaboração entre instituições e
níveis governamentais;
b) Funcionais: o papel de cada setor componente do sistema de saúde e a
programação de operações que deverá desenvolver, e:
c) Ambientais: o papel do próprio sistema de saúde com relação às formas de
ocupação do território pelas atividades econômicas, pela rede de cidades
bem como com relação às condições de vida da população - enquanto
respostas “ambientalmente adequada” às necessidades de sobrevivência e
adaptação da população às transformações por que passa.
A partir desse amplo quadro enfatiza-se o caráter “multi-dimensional” da
concepção do modelo assistencial. Sem a consciência da importância que tem a
discussão e a definição de princípios das políticas públicas de saúde, o projeto da rede

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física ou de um estabelecimento de saúde em particular aliena-se do processo maior

em que se insere, de “construção de uma sociedade livre, justa e solidária; de
“garantia do desenvolvimento nacional”; de “erradicação da pobreza e da
marginalização e de redução das desigualdades sociais e regionais; de “promoção de
bem de todos sem preconceitos ou discriminações” (Art. 3º da Constituição Federal).
O planejamento não pode ser visto como um fim em si mesmo, mas como um
meio, um método de trabalho, que busca atingir um Fim; um método racional, ou seja:
exequível; adequado a seu próprio fim; eficaz; coerente; politicamente aceitável.
1.2.1) QUADRO GERAL
Podemos estudar o trabalho de planejamento da rede física em uma série de

abordagens, através das quais podemos estudar e operar intervenções no sistema de
saúde, em 6 grandes etapas:
a) Elaboração de Políticas Públicas;
b) Elaboração do Plano de Rede Física Regional;
c) Elaboração de Projetos Técnicos;
d) Execução de Obras e Serviços Técnicos;
e) Operação e Manutenção;
f) Avaliação de Pós-Ocupação dos Espaços Construídos.
Numa primeira aproximação, essas etapas podem ser descritas em termos de

seus objetivos, de seus participantes, e de seus produtos.

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1 ETAPA DE 2 ETAPA DE 3 ETAPA DE 4 ETAPA DE EXECUÇÃO 5 ETAPA DE OPERAÇÃO 6 ETAPA DE AVALIAÇÃO

ELABORAÇÃO DE ELABORAÇÃO DO PLANO ELABORAÇÃO DE DE OBRAS E SERVIÇOS E MANUTENÇÃO DE PÓS-OCUPAÇÃO DOS
POLÍTICAS PÚBLICAS DA REDE FÍSICA REG. PROJETOS TÉCNICOS TÉCNICOS ESPAÇOS
OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS:

•elaborar programa •avaliar o
•definir o modelo
•gerar alternativas de de necessidades •organizar / •efetivar a desempenho dos
implementação das
assistencial; ações no território,
baseado nas administrar / prestação de recursos
atribuições fiscalizar a assistenciais
•definir as segundo padrão de
determinadas;
serviços segundo
alocados frente aos
atribuições;
estratégias de ação •elaborar os projetos execução de as estratégias de objetivos de
•definir o modelo
nos “eixos” físico que apóia as técnicos e a obras e ação planejamento;
epidemiológico / estratégias de ação; documentação determinadas; •avaliar o alcance
serviços;
organizacional / •pré-dimensionar e complementar; •implantar e das metas
gerencial / de alocar os recursos •planejar o processo operacionalizar o estabelecidas de
assistenciais; forma associada ao
recursos; de execução e sistema de
•planejar as etapas de
•definir critérios implementação e
fiscalização de obras manutenção e uso do espaço;
de implementação operacionalização dos
e serviços; gerenciamento; •fundamentar ou
e avaliação; estabelecimentos •definir as •administrar o uso refutar decisões
assistenciais. condições de relativas ao uso e
•definir operação e
dos recursos alocação de recursos
prioridades. manutenção física.
assistenciais. assistenciais.
PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES:

PARTICIPANTE PARTICIPANTES: PARTICIPANTES:
•equipe técnica •equipe técnica
S:
(multi- •equipe técnica •equipe de saúde •equipe de saúde
•instâncias institucional /
/ equipes de / usuários /
políticas (nível profissional) de fornecedores / institucional /
planejamento executores. fornecedores / apoio / gestores. equipes de apoio
gestor / nível
físico / gestores; executores. / gestores.
técnico / nível
comunitário).
PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS:

•plano nacional / •habilitação dos •serviços efetivados •reordenamento /
planos estaduais e •plano diretor de •planos diretores edifícios e seus (efeitos da execução reestruturação de
componentes; de ações) / vigilância espaços e usos; de
municipais de rede física do dos E.A.S. /
projetos técnicos / •documentação: / registro da ação; recursos e critérios
saúde / programas sistema nacional / manuais técnicos e
documentação •manutenção de ação; de planos e
específicos. regional de saúde. contratos de
complementar. manutenção. continuada. políticas.
PRODUTOS PRODUTOS PRODUTOS

CONCOMITANTES: CONCOMITANTES: CONCOMITANTES:
•planos de ação •projetos específicos de •formação de recursos
específicos, por “eixo” aquisição e alocação de humanos para a saúde;
estratégico recursos humanos / •coordenação inter-
(epidemiológico / materiais / tecnológicos institucional e
organizacional / / financeiros. comunitária.
gerencial / de recursos).
Quadro-resumo do processo de planejamento físico do sistema de saúde.


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DEFINIÇÃO DA REGIÃO DE PLANEJAMENTO:

♦ EIXO DE DISCUSSÃO: CRITÉRIOS POLÍTICOS VERSUS CRITÉRIOS EPIDEMIOLÓGICOS;
♦ EIXO DE DISCUSSÃO: GRAU DE DESCENTRALIZÃO VERSUS ESTRATÉGIAS DE AÇÃO.
PRÉ-DIMENSIONAMENTO GLOBAL DAS AÇÕES E SERVIÇOS:

♦ IDENTIFICAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO DOS PROBLEMAS RELACIONADOS À CONDIÇÃO DE SAÚDE DA
POPULAÇÃO;
♦ IDENTIFICAÇÃO DOS CONDICIONAMENTOS E LIMITANTES:
♦ STATUS DOS RECURSOS ASSISTENCIAIS HUMANOS, TECNOLÓGICOS, FINANCEIROS, FÍSICOS E
MATERIAIS;
♦ STATUS DA ORGANIZAÇÃO E DAS RELAÇÕES INTER-INSTITUCIONAIS.
♦ ESTABELECIMENTO DAS ESTRATÉGIAS DE AÇÃO: OBJETIVOS E DIRETRIZES;
♦ DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS PARA O PRÉ-DIMENSIONAMENTO GLOBAL (QUALIFICAÇÃO E
QUANTIFICAÇÃO DOS RECURSOS ASSISTENCIAIS)
PRÉ-DIMENSIONAMENTO POR NÍVEL ASSISTENCIAL:

♦ ESTABELECIMENTO DE ATRIBUIÇÕES POR NÍVEL ASSISTENCIAL;
♦ ESTABELECIMENTO DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE “CONJUNTO DETERMINADO DE ATRIBUIÇÕES” E
“TIPOLOGIAS”;
♦ ESTABELECIMENTO DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE “TIPOLOGIAS” E AS ESTRATÉGIAS DE AÇÃO;
♦ DEFINIÇÃO DAS INTERRELAÇÕES ENTRE “TIPOLOGIAS” (ESP. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA)
♦ ESTABELECIMENTO DE “MÍNIMOS E MÁXIMOS” DE DESEMPENHO
♦ ESTABELECIMENTO DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE “TIPOLOGIAS” E PARÂMETROS DE PRÉ-
DIMENSIONAMENTO
ELABORAÇÃO DE CENÁRIOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL:

♦ ESTABELECIMENTO DE CRITÉRIOS LOCACIONAIS E DEFINIÇÃO DE LOCALIZAÇÕES ALTERNATIVAS DOS
EQUIPAMENTOS NA REGIÃO DE PLANEJAMENTO;
♦ ESTABELECIMENTO DAS “GRADES DE COBERTURA” POR NÍVEL ASSISTENCIAL, POR TIPOLOGIA E POR
ESTRATÉGIA DE AÇÃO;
♦ POSSIBILIDADE DE DEFINIÇÀO DE MAIS DE UMA ALTERNATIVA E DE COMBINAÇÃO DE ALTERNATIVAS
♦ CALIBRAÇÃO DA CORRESPONDÊNCIA ENTRE “TIPOLOGIAS” E PARÂMETROS DE PRÉ-DIMENSIONAMENTO,
FRENTE ÀS SUB-REGIÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL;
♦ ELEIÇÃO DE ALTERNATIVA (POSSÍVEL COMPOSIÇÃO) ASSOCIADA A CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E AUTO-
AJUSTE.
DESENVOLVIMENTO DA PROGRAMAÇÃO DE PROJETOS E OBRAS:

♦ RECUPERAÇÃO / ADAPTAÇÃO / EXPANSÃO DE COMPONENTES FÍSICOS EXISTENTES;
♦ CRIAÇÃO DE COMPONENTES FÍSICOS EM NOVAS LOCALIZAÇÕES.
PROJETO DO SISTEMA: PROCEDIMENTO

“EXAUSTIVO”
1.2.2) CORTE DO QUADRO GERAL: UMA ABORDAGEM DAS

PRINCIPAIS METODOLOGIAS DE PLANEJAMENTO FÍSICO DE SISTEMAS
DE SAÚDE:
Como se fosse uma espécie de “layer” oculto no quadro geral mostrado

anteriormente, salientamos abaixo 5 conjuntos de problemas que contêm as principais
metodologias de planejamento físico. Com a exceção do último conjunto
(“Desenvolvimento da Programação de Projetos e Obras”), os quatro conjuntos acima
podem ser bem discutidos num curso de planejamento de rede assistencial, de forma
associada ao um curso de programação arquitetônica.

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2 - O PROCESSO DO PLANEJAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE:

2.1) Definição e Considerações Gerais:
O processo de planejamento do sistema de saúde é definido como o conjunto de

atividades do seu nível gerencial que tem como objetivos:
a) o estabelecimento de metas a serem atingidas pelas ações e serviços de saúde
em períodos de tempo determinados e com a utilização e serviços de saúde em
períodos de tempo determinados e com a utilização de recursos assistenciais
(humanos, físicos, materiais, financeiros e tecnológicos) precisos;
b) a formulação de estratégias para o alcance dessas metas, que consistem na
organização das prioridades, das atividades, da cronologia das ações
administrativas e assistenciais, e dos métodos específicos para a coordenação e
para a execução de cada ação planejada;
c) o estabelecimento de normas para o controle e a avaliação do conjunto de ações
e serviços de saúde e o desempenho de cada componente do sistema de saúde.
O nível de elaboração do processo de planejamento do sistema de saúde varia

com a organização administrativa da Secretaria de Saúde (ou similar) do município ou
dos estados. De qualquer forma, é fundamental que o setor governamental
responsável pela gestão do sistema de saúde a nível local designe uma equipe
multidisciplinar (com representantes dos principais grupamentos profissionais do
sistema local de saúde e das áreas técnicas envolvidas com as políticas específicas dos
recursos humanos, materiais, físicos, financeiros e tecnológicos).
Tal equipe deve ter a responsabilidade pela coordenação (no que for
tecnicamente possível) e pela elaboração dos principais documentos orientadores das
ações e políticas de saúde.
“Planejar”, contudo, não se restringe a elaborar documentos. A atividade de
planejamento do sistema de saúde implica na capacidade de compreender o conjunto
do sistema de saúde, de explicar as suas funções, seu funcionamento e seus objetivos,
e de projetar no tempo a ocorrência de cada investimento, a execução de cada ação
necessária ao desempenho de suas funções.
A matéria-prima do planejamento é a informação. A equipe de planejamento
do sistema de saúde deve, continuamente, colher, processar (isto é, organizar e
analisar) e converter a informação inicial em um novo tipo de informação: o plano (ou
o estabelecimento de diretrizes precisas de ações em todos os níveis e associadas a
recursos definidos); a norma (definição de diretrizes e especificações para uma ação
determinada, visando condicioná-la qualificá-la e controlá-la); o projeto (o documento
técnico com uma destinação específica, em termos executivos, para consecução de
uma determinada meta, como a construção de um edifício); o estudo (como
elaborações auxiliares de natureza técnica, como a avaliação do desempenho dos
serviços de saúde ou o conjunto de informações necessários aos estudos de
arquitetura, por exemplo), entre outras formas de proposições.
Todo sistema de planejamento é montado sobre um sub-sistema de informação
e pode-se dizer que a qualidade de um sistema de planejamento depende

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essencialmente da qualidade da informação é função do domínio que a equipe de

planejamento tenha do modelo assistencial e dos problemas de saúde da população.
Toda informação deve nascer da necessidade de responder,
fundamentadamente, aos problemas da realidade. Na medida em que os problemas da
realidade são compreendidos e respondidos, em que a compreensão da realidade é
modificada pela ocorrência de questionamentos mais elaborados, mais específicos e
direcionados. O sub-sistema de informação é construído, passo a passo: não existe
algo como um sistema “acabado” de informação. E a construção do sub-sistema de
informação para o planejamento do sistema de saúde depende da organização
administrativa (pois o sistema de saúde, através de seus serviços), é o principal
gerador de informação para o próprio sistema de saúde) e da capacidade de
processamento, de geração de nova informação, e de crítica (pela avaliação das
informações obtidas e das informações produzidas; pelo contraste entre intenções e
resultados) pela própria equipe de planejamento.
2.2) Etapas e Produtos do Processo do Sistema de Saúde:
O processo de planejamento físico do sistema de saúde é parte de um conjunto

maior de atividades de planejamento, que envolve o conjunto de recursos assistenciais
- ou seja, pode-se falar do “planejamento físico” com a mesma propriedade com que
se fala de um “planejamento de recursos humanos”, de um “planejamento de recursos
materiais”, de um “planejamento de recursos tecnológicos”, além de outras temáticas
possíveis, nos eixos de abordagem das questões epidemiológica, gerencial e
organizacional.
De qualquer forma, esse conjunto de atividades de planejamento está
subordinado a um plano maior, eminentemente político, e que é retro-alimentado por
informações e determinações técnicas: O plano de Saúde, na alçada estadual e/ou
municipal, que deve traçar diretrizes em todos os eixos de ação para o S.U.S. ao nível
local
No presente trabalho, nos deteremos neste conjunto específico de atividades
relacionadas com o planejamento físico do Sistema Único de Saúde, desde o nível
mais geral e que condiciona todos os outros estudos (ou planejamento) temáticos
específicos, passando por suas relações com as demais áreas temáticas (o
planejamento dos recursos assistenciais e das demais estratégias para as questões
relacionadas com a epidemiologia, a gerência e a organização do nível do sistema
local de saúde), até a descrição de procedimentos e documentos básicos para o
controle dos investimentos em recursos físicos do sistema de saúde.
Os principais grupos de metodologias do processo de planejamento físico do
sistema de saúde são:
I - Formulação das Políticas Públicas de Saúde;

Elaboração de Planos Específicos e Planejamento Regional e da Rede Física
do Sistema de Saúde;
III- Detalhamento do Planejamento Regional e de Rede Física do Sistema de
Saúde: Elaboração de Projetos Técnicos do Estabelecimento de Saúde;

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IV- Controle de Execução de Obras e Serviços Técnicos de Estabelecimentos

de Saúde;
V - Operação e Manutenção de Estabelecimentos de Saúde;
VI- Avaliação de Pós-Ocupação e Desempenho de Estabelecimentos de
Saúde.
Esta disposição de etapas obedece a uma finalidade específica: tornar objetiva

a relação entre os princípios definidos ao nível das políticas de saúde com suas
conseqüências, em termos de investimentos em recursos assistenciais e em termos do
investimentos em recursos assistenciais e em termos do desempenho das ações e
especial no caso dos recursos físicos do sistema de saúde.
Tem também como objetivos estabelecer:
• a precedência de etapas gerais de definições das políticas públicas
sobre o planejamento da rede física, e destas sobre a etapa de
realização dos projetos técnicos de arquitetura e engenharia de
estabelecimento de saúde;
• a inclusão, subordinada às etapas anteriores, como atividade própria do
planejamento físico, do controle de obras e serviços de arquitetura e
engenharia de estabelecimentos de saúde, visando eliminar a dicotomia
“planejamento político” / “execução de obras”, como trabalhos
alienados entre si (superando a concepção do planejamento como
“trabalho intelectual”, que não busca fundamentar-se nas realizações
concretas dos investimentos feitos, e da execução de obras como
“trabalho manual”, que não gera informação válida para a
transformação das concepções de planejamento e projeto);
• a inclusão subordinada às etapas anteriores, da operação e manutenção
predial e de equipamentos dos estabelecimentos de saúde, como
atividades que possuem metas, estratégias e normas próprias,
destacando-se por associarem do custo inicial do investimento (na
construção de um estabelecimento de saúde), custos permanentes
associados a sua concepção e uso;
• a inclusão, não necessariamente subordinada às etapas anteriores, de
etapa de avaliação de pós-ocupação e desempenho do estabelecimento
de saúde, que vai gerar informação pertinente a novos investimentos
e/ou à reorganização/recuperação, relativamente a um estabelecimento
de saúde; pretende-se que essa avaliação seja praticada com o intuito
de orientar as políticas públicas de saúde quanto aos investimentos em
recursos assistenciais em especial os recursos físicos.
A etapa de avaliação de desempenho e pós-ocupação não se subordina

necessariamente às demais porque ela é constituída por procedimentos relacionados
com edifícios já construídos, ocupados e em efetivo uso, tanto existentes quanto os
edifícios recém-ocupados. A avaliação, no nível do edifício, é feita em diferentes
momentos no tempo e está associada à necessidade de informação sobre os

MARÇO DE 2009
investimentos necessários à reorganização, operação e manutenção dos espaços

construídos (não sendo excluídas as modalidades de avaliação das próprias ações e
serviços de saúde, associadamente do desempenho dos espaços). A avaliação se
constitui no procedimento que gera dados para diagnósticos consistentes dos
estabelecimentos de saúde existentes, em termos espaciais, construtivos e funcionais -
devendo, portanto, ser utilizada como subsídio à elaboração de políticas, planos de
saúde e projetos técnicos de arquitetura e engenharia.
Examinemos a seguir cada etapa com relação a seus:

a) objetivos; b) participantes; c) produtos e, d) pré-requisitos para a etapa.
2.2.1) Etapa da Elaboração das Políticas Públicas de Saúde
a) Objetivos
I - Definir o modelo assistencial do nível governamental específico, isto é:

O conjunto de objetivos das ações e serviços de saúde com relação ao quadro
de problemas de saúde da população;
A organização institucional e administrativa envolvida, a sua estrutura
administrativa, as inter-relações entre as diferentes entidades (órgãos federais)
estaduais / municipais e organizações privadas), suas funções e papéis com relação
aos objetivos das ações e serviços de saúde.
O conjunto de recursos assistenciais (humanos, materiais, físicos, financeiros e
tecnológicos) necessário ao alcance dos objetivos das ações e serviços de saúde.
II - Definir as estratégias específicas para o alcance dos objetivos do modelo

assistencial com relação às ações e serviços de saúde, às metas da organização
institucional e administrativa e às metas dos recursos assistenciais necessários;
III - Fixar em documentos específicos os planos, as normas, a doutrina e os princípios

do modelo assistencial e das estratégias traçadas para a ação.
a) Participantes: A elaboração das políticas públicas de saúde envolve

instâncias técnicas e políticas, cujas delimitações são difíceis de precisar:
em tese, a instância técnica pode ser desde um órgão de planejamento da
própria Secretaria de Saúde até uma consultoria esporádica, mas seu
papel primordial é o de orientar o processo decisório, batizando-o através
do uso de informações sobre a realidade da população e do uso de
conhecimentos técnicos específicos sobre ao temas em discussão.
A instância política é aquela à qual cabe, formalmente, a definição das
políticas públicas de saúde no nível governamental correspondente,
devendo ser ou estar definida na Lei orgânica Municipal ou na
Constituição Estadual. Não se pode excluir a população (através de
representantes como, por exemplo, de entidades indicadas por acordo com

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a Câmara Municipal / Assembléia Legislativa), os trabalhadores da área

de saúde, representantes de instituições públicas que integram o S.V.S., no
nível municipal, ou estadual. Esse colégio de representantes forma o
Conselho (municipal ou estadual) de Saúde, que deve ter suas atribuições
precisamente fixadas em lei.
b) Produtos: O Plano de Saúde, municipal ou estadual, é o principal produto
da Etapa de Elaboração de Políticas Públicas de Saúde. O estado e o
município têm autonomia para a definição de seu modelo assistencial,
para o estabelecimento de suas metas, estratégicas de ação e instrumentos
normativos, observando seu papel Constitucional, as disposições da
Constituição Estadual e da Lei Orgânica do Município.
É igualmente importante a observância das políticas de saúde a nível nacional

(suas metas, estratégias e instrumentos normativos), em especial com relação à
disposição dos recursos assistenciais (humanos, materiais, físicos, financeiros e
tecnológicos) e aos mecanismos administrativos e políticos de orçamento e
financiamento de recursos para o sistema de saúde local.
O Plano de Saúde define as diretrizes para a ação em todos os níveis do

sistema local de saúde, devendo analisar a situação existente, diagnosticar esta
situação, propor metas para a solução de problemas e para a realização de ações e
serviços, dentro de estratégias que associem a alocação de recursos assistenciais
determinados num cronograma definido - delimitando papéis e responsabilidades a
cada instituição ou órgão componente do sistema local de saúde. Recomenda-se que o
Plano de Saúde defina as diretrizes de ação a partir dos seguintes eixos de
organização do modelo assistencial:
I - Eixo Epidemiológico: Caracteriza pela identificação das necessidades de

saúde, pela determinação das prioridades preventivas e assistenciais, pelo
estabelecimento dos objetivos relativos são quadro de melhoria das condições de
saúde que se deseja alcançar, pelo estabelecimento das atividades que devem ser
desenvolvidas associadamente a estratégias de utilização dos recursos disponíveis,
pela mobilização e coordenação desses recursos, e pelo estabelecimento de um
processo de avaliação do impacto das ações e serviços de saúde promovidas;
II - Eixo Organizacional: Caracteriza pela análise da organização do S.V.S. no

nível local, exigindo:
o a definição de competência das instituições públicas (federais,
estaduais e municipais e privadas no âmbito de abrangência do Plano
de Saúde);
o caracterização da rede de estabelecimento de saúde e dos níveis de
atenção;
o definição das responsabilidades e atribuições entre os setores públicos
integrantes do sistema de saúde local, bem como dos mecanismos de

MARÇO DE 2009
inter-relação em termos de transferência de informação e recursos

assistenciais;
o definição do papel a ser desempenhado pelo setor privado e
mecanismos de articulação (definidos em contratos de direito público)
entre os setores públicos e privado;
o definição das modalidades institucionais (fundacionais, autárquicas, da
administração direta municipal, estadual ou federal, de economia
mista, de direito privado, com ou sem fins lucrativos, etc.) e das
modalidades de financiamento das ações e serviços correspondentes;
o definição dos critérios, conceitos, estratégias e mecanismos de
regionalização, municipalização, distritalização, bem como de
participação da comunidade em cada nível;
o definição da estrutura hierarquizada e dotada de mecanismos de
referência e contra-referência, relativos aos setores públicos e
privados, numa rede única.
III - Eixo dos Recursos: Caracterizado pela análise e geração de estratégias de

formação e dotação de recursos humanos, materiais, físicos, financeiros e
tecnológicos, de políticas específicas para ás metas de cada ação e serviço de saúde.
Cada recurso é objeto de política específica, cujos princípios, metas,

estratégias e normas devem ser definidas com antecipação.
• a política de recursos humanos: deve prever os quadros necessários a cada

ação e serviço de saúde, por categoria profissional, por turno de trabalho, por
função (de controle, fiscalização, coordenação, execução, etc.); deve prever as
modalidades de ingresso (por concurso público, por transferência, por
convênio, etc.), o plano de cargos e salários, o(s) regime(s) jurídico(s) e a
realização de atividades de reciclagem, atualização e de formação de
profissionais de saúde;
• a política de recursos materiais deve prever, dentro de uma sistemática de
itemização dos materiais em suas diversas categorias (medicamentos,
mobiliário, papelaria, combustível, etc.) o cronograma de compras,
aprovisionamento, distribuição e supervisão, controle do consumo e validade,
reciclagem e descarte, entre outros aspectos;
• a política de recursos físicos: deve prever os principais investimentos a serem
feitos na rede física e suas prioridades em termos de: manutenção predial e de
instalações, readaptações, recuperações, ampliações, demolições e
reconstruções parciais, bem como a construção de novos estabelecimentos de
saúde dentro de uma estratégia precisa de planejamento da rede física;
• a política de recursos financeiros em que são previstos os recursos oriundos do
orçamento da Seguridade Social, de outros orçamentos da União, além de
outras fontes, administrados, no nível federal, pelo Ministério da Saúde,
através do Fundo Nacional de Saúde; observa-se que, para o estabelecimento
de valores a serem transferidos aos estados dos seguintes critérios, segundo

MARÇO DE 2009
análise técnica de programas e projetos: perfil demográfico da região; perfil

epidemiológico da população a ser coberta; características quantitativas e
qualitativa da rede de saúde na área; desempenho técnico, econômico e
financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos
orçamentos estaduais e municipais; previsão do plano qüinqüenal de
investimento da rede; ressarcimento do atendimento a serviços prestados para
outras esferas de governo; observa-se que metade dos recursos destinados a
estados e municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo
número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio;
observa-se que nos casos de estados e municípios sujeitos a notório processo
de migração, os critérios demográficos mencionados serão ponderados por
outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de
eleitores registrados. O processo de planejamento e orçamento do SUS é
ascendente, do nível local até o federal, devendo-se ouvir os seus órgão
deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a
disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios, dos estados,
do Distrito Federal e da União. Desta forma é essencial a prontidão de todos
os setores interessados (governamentais, da população, dos profissionais de
saúde) quando da definição das propostas orçamentárias de sua votação nas
Câmaras Municipais, Assembléias Estaduais e no Congresso Nacional.
• a política de recursos tecnológicos deve prever as notas, estratégias e normas
relativas a equipamentos, sistemas de equipamentos, procedimentos, taxa de
renovação e absorção tecnológica, investimentos na produção de insumos e de
derivados a serem utilizados nas ações e serviços de saúde.
IV - Eixo Gerencial: caracterizado pela análise das organizações de gerência,

execução e apoio técnico administrativo, de modo a gerar estratégias que otimizem os
recursos humanos, materiais, físicos, financeiros e tecnológicos, tornando exeqüível o
modelo assistencial proposto e possibilitando o alcance das metas traçadas para as
ações e serviços de saúde.
O Plano de Saúde é um documento dinâmico, no sentido que ele gerará e
orientará as ações do governo e dos demais participantes do sistema local de saúde,
bem como no sentido de que, ao longo da gestão governamental, deve ser
periodicamente avaliado e sofrer as alterações que sejam necessárias, segundo o
julgamento das instâncias políticas competentes.
Outras iniciativas podem ser previstas na etapa de Elaboração das Políticas

Públicas de Saúde - que não se encerra na elaboração e aprovação do Plano de Saúde
de uma determinada gestão governamental. É muito importante prever e desenvolver
uma pauta mais ampla, referente aos aspectos necessários ao cumprimento dos
princípios Constitucionais do SUS no nível local, e a execução do Plano de Saúde.
d)Pré-requisitos para a Etapa de Elaboração de Políticas Públicas de Saúde
d.1) Informação: base de dados mínima, contendo


MARÇO DE 2009
• caracterização fisiográfica, econômica, sócio-cultural e demográfica de

saneamento, das condições de habitação e trabalho da população;
• características quantitativas e qualitativas da rede de saúde e de seus
recursos assistenciais (humanos, materiais, físicos, financeiros e
tecnológicos);
• desempenho técnico, econômico e financeiro do período anterior
(inclusive nível de participação do setor saúde nos respectivos
orçamentos estaduais e municipais, bem como as dívidas contraídas
pelo setor);
d.2)Recursos Institucionais: apoio técnico-administrativo mínimo, com a

participação de:
• profissionais da área de saúde (médico sanitarista, clínicos, enfermeiro,

nutricionista, odontólogo, psiquiatra, farmacêutico, assistente social,
veterinário, entre outros);
• profissionais das disciplinas do espaço: arquiteto, geógrafo, engenheiro
sanitarista;
• profissionais de apoio aos métodos em ciências sociais: advogado,
sociólogo, economista;
• profissionais de apoio aos métodos em ciências naturais: biólogo,
físico, ecólogo;
• profissionais de apoio aos métodos em ciências exatas: estatístico,
matemático.
d.3)Qualificação do Processo Decisório e Avaliativo:
Definição da competência legal da instância decisória e dos colegiados de

participação comunitária, no âmbito da legislação específica (Lei Orgânica do
Município, Constituição Estadual, Constituição Federal e Leis Complementares á
Constituição, Leis Ordinárias, etc.).
2.2.2) Etapa de Elaboração de Planos Específicos
Planejamento Regional e da Rede Física do Sistema de Saúde
a) Objetivos:
I - Definir a região (e sub-regiões) de planejamento, de acordo com as metas das

ações e serviços de saúde e as estratégias propostas no Plano de Saúde;
II - Definir critérios de regionalização e hierarquização das ações e serviços de saúde,
associadas a tipologias de estabelecimentos de saúde e suas respectivas atribuições;
III - Pré-dimensionar, qualificar e quantificar os objetivos de prestação de serviços e
desenvolvimento de ações de saúde, por estabelecimento de saúde;

MARÇO DE 2009
IV - identificar as carências e deficiências existentes em termos de recursos

assistenciais (humanos, materiais, físicos, financeiros e tecnológicos);
V - Gerar alternativas de cenários prognósticos - no âmbito da vigência temporal do
Plano de Saúde do respectivo nível governamental - de organização da rede física do
sistema de saúde;
VI - Elaborar proposta de programação funcional do sistema de saúde a nível regional

(a área de máxima abrangência do Plano de Saúde), relacionando estabelecimentos de
saúde, as unidades em que se subdivide cada estabelecimento, as atividades, serviços
e ações de saúde a serem desenvolvidas por cada unidade (por exemplo: ambulatório,
as diferentes modalidades de internação, emergência, etc.), em cada estabelecimento;
VII - Elaborar proposta de rede física para o sistema local de saúde, explicitando:
A delimitação regional e suas eventuais subdivisões;

A localização, na rede urbana regional e na malha de cada centro urbano, dos lotes
discriminados para cada Tipologia de estabelecimento de saúde e/ou os
estabelecimentos existentes e/ou de potencial interesse para a implantação de
estabelecimento de saúde programado;
A delimitação da área de cobertura de cada estabelecimento de saúde de segundo
os critérios de hierarquização e regionalização definidos.
a) Participantes: Observá-se que o detalhamento do Plano de Saúde em “planos

específicos” obedece a exigências originadas a partir:
de sua própria formulação (ao dispor que determinados aspectos serão objeto de
estudos específicos);
das necessidades de operacionalização de determinadas atividades (como o
estabelecimento de um plano da rede física dos estabelecimentos de saúde ou de
um plano de cargos e salários para os recursos humanos);
de critérios impostos por outras instituições (como os planos de viabilidade
exigidos para a obtenção de recursos por agentes financiadores)
questionamentos oriundos da avaliação do desempenho dos recursos assistenciais e
das estratégias das ações e serviços de saúde, e que propõem a reformulação de
aspectos do Plano de Saúde.
Trata-se aqui um aprofundamento específico do Plano de Saúde, que diz

respeito aos recursos assistenciais físicos - da mesma forma que se faz recomendável
o desenvolvimento do Plano de Saúde com respeito aos demais recursos assistenciais
(humanos, materiais, financeiros e tecnológicos), aos aspectos estratégicos, por eixo
de organização do modelo assistencial (epidemiológico, organizacional, gerencial e
dos recursos) e aos aspectos normativos (relativos a procedimentos operacionais,
iniciativas legislativas do executivo do respectivo nível governamental junto ao

MARÇO DE 2009
legislativo, e os instrumentos jurídicos, da ordem institucional, e da legislação em sua

órbita de competência)
Para a elaboração do plano específico para os recursos assistenciais físicos

recomenda-se:
a formação de equipe multidisciplinar (profissionais da área de saúde, das

disciplinas do espaço, de apoio aos métodos em ciências naturais, e de apoio aos
métodos em ciências sociais, de apoio aos métodos em ciências naturais, e de apoio
aos métodos em ciências exatas);
que tal equipe seja também multi-institucional, com a participação de todos os
conveniantes / integrantes do Sistema Único de Saúde de abrangência do Plano de
Saúde;
que tal equipe seja coordenada pelo órgão de planejamento da Secretaria Municipal
(ou Estadual) de Saúde.
c) Produto: Plano Diretor Físico da Rede de Saúde do Município (ou do

Estado), definido como documento acessório ao Plano de Saúde, e que contém, no
mínimo:
c.1) - a caracterização do território de cobertura assistencial (demografia, fisiografia,

situação sanitária, rede de saúde existente, economia - ou a base econômica do
território, caracterização de setores primário, secundário e terciário - problemas
sociais, problemas ambientais, aspectos culturais e históricos, etc.)
c.2) - critérios e metodologia de delimitação regional (vide, a esse respeito e dos itens
abaixo, o capítulo III deste trabalho);
c.3) - critérios e metodologia de definição tipológica e de atribuições assistenciais de

cada estabelecimento de saúde;
c.4) - critérios e metodologia de programação funcional do sistema local de saúde;
c.5) - critérios e metodologia de pré-dimensionamento de cada estabelecimento de

saúde;
c.6) - critérios e metodologia de geração de cenários prospectivos para a rede física do

sistema de saúde;
c.7) - proposta Global de Rede Física (cenário prospectivo escolhido): rede

regionalizada e hierarquizada composta por estabelecimentos de saúde em
conformidade com as tipologias adotadas, associadas às metas das ações e serviços de
saúde definidos no Plano de Saúde.
Outros produtos são recomendados, como:


MARÇO DE 2009
Pesquisas sobre aspectos da dinâmica regional (populacional, ambiental, social,

econômica, sanitária, etc.):
Estabelecimento de sistema de informação e monitoração da rede de saúde, em
termos do desempenho dos recursos assistenciais (especialmente os recursos
assistenciais físicos) frente às metas e estratégias traçadas no Plano de Saúde.
d) Pré-requisitos para a etapa de Planejamento Regional e da Rede física do Sistema

de Saúde:
d.1) - informação: sobre a caracterização do território de cobertura assistencial

(demografia, fisiografia, situação sanitária, economia, problemas sociais, problemas
ambientais, aspectos culturais e históricos, etc.) bem como sobre a rede física
existente e os recursos assistenciais (humanos, físicos, materiais, financeiros e
tecnológicos);
d.2) - a definição do modelo assistencial: assinalado, necessariamente, no Plano de

Saúde, contendo:
as metas assistenciais a serem atingidas no prazo de vigência do Plano de Saúde;

as metas organizacionais, gerenciais e relativas aos recursos assistenciais;
estratégias e instrumentos normativos.
d.3) - recursos institucionais: apoio técnico-administrativo e organização da equipe de

planejamento (em órgão específico da Secretaria de Saúde, dentro das possibilidades
do Município/Estado):
d.4) - qualificação do processo decisório:
definição da competência legal da instância técnica (equipe de planejamento) e da

instância decisória (Conselho de Saúde/Secretário de Saúde) no âmbito da
legislação vigente;
compatibilização das metas relativas aos recursos assistenciais físicos com os
demais recursos assistenciais (humanos, materiais, financeiros e tecnológicos)
compatibilização das metas preconizadas no Plano de Saúde a nível local
(município/estado) com as metas das políticas públicas de saúde dos níveis
governamentais mais abrangentes (estado/união).
2.2.3) Etapa de Detalhamento do Planejamento Regional e da Rede Física do

Sistema de Saúde: Elaboração de Projetos Técnicos de Estabelecimentos de
Saúde:
a) Objetivos:
I - Elaborar o Programa Arquitetônico do Estabelecimento de Saúde;


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II - Elaborar os Projetos Técnicos de Arquitetura e Projetos Complementares de

Engenharia: estruturas, instalações hidro-sanitárias, instalações telefônicas,
instalações de rádio-comunicações (quando for o caso), instalações de
condicionamento de ar (quando for o caso).
III - Elaborar a documentação complementar dos Projetos Técnicos, em cada
modalidade.
IV - Organizar a documentação relativa às edificações, instalações, equipamentos e
bens imóveis relacionados com o sistema de saúde (próprios, cedidos, alugados, etc.).
V - Selecionar terrenos/edifícios a serem adquiridos ou terem seu uso previsto (em
loteamentos, expansões e reorganizações urbanas e rurais, em detalhamento da fase
anterior, de planejamento regional e da rede física) com vistas a sua utilização para a
edificação de estabelecimento de saúde - ou, ainda, em detalhamento dos planos
governamentais de saneamento básico e de proteção ambiental.
VI - Manter cadastro de materiais e serviços de engenharia e arquitetura do Sistema

de Saúde, bem como dos respectivos fornecedores, a nível local/regional.
VII - Manter pesquisa sistemática com vistas à continuada atualização dos métodos e
técnicas em arquitetura e engenharia (desde a modalidade civil, passando por
instalações, indo até a tecnologia de aparelhos bio-médicos).
VIII - Manter pesquisa sistemática com vistas à continuada atualização dos métodos e
técnicas relacionadas com a organização do trabalho na área de saúde (com especial
ênfase nos aspectos do trabalho que orientarão a programação arquitetônica e o
planejamento dos recursos assistenciais do sistema de saúde).
IX - Colaborar com a realização de Estudos e Relatórios de Impacto Ambiental que

atinjam as regiões estudadas no âmbito do Plano de Saúde e do Plano Diretor da Rede
de Saúde.
X - Colaborar com a elaboração de instrumentos legais ao zoneamento urbano e rural

e às normas de edificação de estabelecimentos de saúde, na alçada de competência do
poder municipal/estadual.
b) Participantes: Equipe Técnica Multidisciplinar centrada em profissionais da
arquitetura e da engenharia, nas diversas modalidades pertinentes (civil, eletricista,
mecânico, eletrônico, etc.).
A equipe técnica deve ter o concurso de profissionais da área de saúde e dos demais
profissionais de apoio que participam da Etapa de Formulação de Políticas Públicas e
da Etapa de Planejamento Regional e da Rede Física do Sistema de Saúde.
A Equipe Técnica Multidisciplinar pode ser permanente (servidores da Secretaria de
Saúde) ou contratada, sugerindo-se a realização de consórcios intermunicipais, ou de
convênios entre os municípios e a Secretaria Estadual de Saúde, por exemplo, que,
pretende-se, possa organizar equipe mais completa e permanente.
A organização da Equipe Técnica Multidisciplinar também é alterada pelo objeto do
projeto: se se tratar de obra nova de estabelecimento de tipologia mais complexa

MARÇO DE 2009
(hospital, hemocentro, etc.) ou tipologia menos complexa (centro de saúde, etc.); se se

tratar de reforma (com/sem ampliação); de recuperação/readaptação, etc., de
edificação já existente; de obra em uma unidade específica, parte de um
estabelecimento de saúde, ou de um ambiente (sala, enfermaria, etc.) ou de conjunto
de ambientes de unidade, etc. - quando se faz necessária a mobilização de parte da
equipe de apoio e consultoria, de uma equipe “completa”, que possibilita o plano
desenvolvimento e consideração dos aspectos envolvidos em abrangência e
profundidade.
A organização da Equipe Técnica Multidisciplinar e, em si mesma, uma decisão de
planejamento, e reflete o enfoque dado às políticas públicas de saúde e à construção
do modelo assistencial no caso de recursos humanos, financeiros, pela capacidade
organizativa e gerencial do sistema de saúde, bem como pela capacidade de
articulação política entre os setores governamentais e institucionais, entre municípios
e estados.
c) Produtos
c.1) Projeto Técnico do Estabelecimento de Saúde:
c.1.1) Arquitetura:
c.1.1.1) Estudos Prévios:
Estudo de Viabilidade Técnica e Financeira;

Programação Arquitetônica (definição de todos os espaços físicos, organizados em
sub-conjuntos, quando for o caso - ambulatório, emergência, internação, etc. -,
associados a requisitos ambientais, de instalações - elétricas, hidro-sanitárias,
condicionamento de ar, gases, vapor, telefonia, etc. -, requisitos de revestimento -
do piso, parede, tetos, de elementos acessórios -, requisitos espaciais - áreas e
dimensões verticais e horizontais -, requisitos de mobiliário, de equipamento,
recursos humanos e materiais).
c.1.1.2) Estado Preliminar de Arquitetura (alternativas de soluções, que permitam a

avaliação preliminar do custo, dos condicionantes de ocupação - do ponto de vista da
legislação local, de aproveitamento do lote, da definição de acessos, zoneamento e
compartimentação interna, etc.), em escala variável e apresentação livre;
c.1.1.3) Anteprojeto de Arquitetura (desenvolvimento de alternativa escolhida, com a

definição da solução para a organização dos espaços internos e externos, dimensões,
materiais, estruturas, instalações - pontos de consumo, de acesso, de localização de
equipamentos, etc. - permitindo a avaliação completa do empreendimento), contendo,
no mínimo, 2(dois) cortes perpendiculares entre si, plantas de todos os níveis internos
e externos -, cobertura, fachadas, situação e locação, em escala mínima de 1:200;
c.1.1.4) Projeto Executivo de Arquitetura: (documento contendo todo o conjunto de

informações espaciais, de especificações de materiais e equipamentos, mobiliário fixo
e elementos acessórios detalhados, de forma a possibilitar com exatidão, a execução
do empreendimento e a informar o conjunto de projetos complementares, em especial

MARÇO DE 2009
os de engenharia), contendo, no mínimo as plantas de todos os níveis, cortes -

elegendo-se, em especial as principais seções explicativas do edifício, as torres de
circulação, os castelos d`água, etc. -, em número mínimo de 2 (dois), perpendiculares
entre si, fachadas - de forma e representar em verdadeira grandeza os principais
elementos do exterior do edifício -, em escala mínima de 1:100; cobertura, situação e
locação, em escala mínima de 1:200; detalhes arquitetônicos - do mobiliário fixo,
esquadrias e outros elementos acessórios da edificação - em escala variável, inferior a
1:50.
c.1.1.5)projetos Complementares de Arquitetura: projeto de Comunicação Visual:

sinalização externa, sinalização interna, uso da corna arquitetura como elemento de
sinalização, elementos visuais ligados á arquitetura; projeto de paisagismo; projeto de
pavimentação; projeto de sistema viário: projeto geométrico, vias internas, vias de
acesso, estacionamentos, grid modular ou alinhamentos verticais, estaqueamentos ou
alinhamentos horizontais, pontos característicos, seções transversais.
c.1.1.6)Documentação Complementar ao Projeto de Arquitetura: Memorial Descritivo

do Projeto Arquitetônico ( que contém os princípios arquitetônicos empregados na
elaboração do projeto arquitetônico, que definiram, condicionaram e resultaram na
solução adotada, como síntese técnica, estética e programática e, sobretudo, da
intenção do arquiteto; deve ser um instrumento de explicação da gênese da solução,
orientador de seu uso e do processo de transformação do edifício em ampliações, na
possibilidades de mudanças de uso, absorção de novos usos, etc.);
Plano Diretor Físico do Estabelecimento de Saúde (como documento que define as

diretrizes de organização dos espaços - de um determinado estabelecimento, ou de um
“complexo” de edifícios que apoie o sistema de saúde, etc. - em termos de seu
zoneamento, uso, condicionantes ambientais, construtivos e funcionais a sua expansão
e reorganização, bem como determinadas “estratégias” específicas, referentes a: a
segurança - sistema de escape em caso de incêndio -, ao controle dos fluxos de
pessoas e de avaliação do uso e desempenho do edifício, frente a suas finalidades; sua
recomendação é feita no caso de estabelecimentos de saúde, bem como para as demais
edificações do sistema de saúde, de maior complexidade).
c.1.2) Engenharia:
c.1.a.1) Projeto de Engenharia de Instalações Hidráulicas e Sanitárias, contendo, no

mínimo: projeto de instalações, de água fria, projeto de instalações de água quente,
projeto de drenagem de águas pluviais, projeto de esgotos sanitários e de estação de
tratamento quando for o caso -, projeto de coleta e disposição de resíduos sólidos, em
escala variável;
c.1.2.2)Projeto de Engenharia de Instalações Elétricas e Eletrônicas, contendo, no

mínimo, projeto de medição e entrada, projeto de distribuição em média tensão:
projeto de transformadores, projeto de linhas de distribuição, projeto de proteção,

MARÇO DE 2009
projeto de ligação á terra; projeto de distribuição em baixa tensão: projeto de

alimentadores, projeto de instalações de baixa tensão; projeto de iluminação e
tomadas; projeto dos quadros de distribuição; projeto de aterramento e proteção
contra descargas atmosféricas; projeto de geração de emergência; projeto de telefonia;
projeto da rede de tubulação telefônica, projeto da rede cabos telefônicos; projeto de
detecção e alarme de incêndio: projeto de detectores e acionadores manuais, projeto
de painéis centrais e repetidores, projetos de fonte de alimentação, projeto da rede de
alimentação; projeto de sonorização; projeto de relógios sincronizados; projeto de
antenas coletivas de TV e FM, de circuito fechado de TV, de comunicações
radiofônicas.
c.1.2.3)Projeto de Engenharia de Instalações Mecânicas e de Utilidades, contendo:

projeto de elevadores: manual de orientação, manual de manutenção, desenhos de
fabricação e montagem e memórias de cálculo; projeto de ar condicionado central:
equipamento de tratamento de ar, equipamento de resfriamento de água, equipamento
de aquecimento de água, equipamento de condução de ar , equipamento auxiliar:
projeto de escadas rolantes (quando for o caso) : projeto de ventilação mecânica:
equipamento de movimentação de ar equipamento de condução do ar, quadros
elétricos: projeto de compactadores de resíduos sólidos (quando for o caso); projeto
de instalações de gás combustível: projeto de instalações de vapor: tubos, conexões,
flanges, válvulas, pintura, isolamentos térmicos de tubulação, casa da caldeira; projeto
de instalações de ar comprimido; projeto de instalações de vácuo; projeto de
instalações de oxigênio.
c.1.2.4) Projeto de Engenharia de Fundações e Estruturas; projeto de infra-estrutura;

projeto de superestrutura (desenho de formas, desenho das armações, relatório
técnico) .
c.1.2.5)Projetos Complementares de Engenharia:

projeto de canteiro de obras; projeto de demolição, projeto de terraplanagem: projeto
de rebaixamento do lençol freático.
c.2) Documentação Complementar aos Projetos Técnicos:
c.2.1) Caderno de Especificações e Encargos: É o documento onde estão detalhados

todos os procedimentos relacionados com a execução de uma determinada obra. É
elemento integrante e peça essencial do Edital de Licitação de obras para o serviço
público, embora possa ser considerado isoladamente, como de fundamental
importância para qualquer obra, pública (por administração direta, ou seja, executada
por servidores públicos) ou privada. Vale como um detalhado contrato da execução
dos serviços, contendo, em geral, importantes disposições contratuais, que
resguardam os interesses do contratante ( o estado ou o município), o
acompanhamento da execução (fiscalização da obra), e as condições em que se
declara aceitável o produto das obras e serviços, entre outros aspectos. O conteúdo de
um Caderno de Especificações e Encargos é composto pelas seguintes disposições:

MARÇO DE 2009
c.2.1.1) Disposições Preliminares: contrato; responsabilidade e garantia; licenças e

franquias; seguros e acidentes; retenções; recursos e arbitragens; do início dos
serviços; das ordens de serviços; da orientação geral e fiscalização; da assistência
técnica e administrativa; dos materiais, mão-de-obra e equipamento; da sub-
empreitada; dos ensaios e provas; da metrologia.
c.2.1.2)Projetos: (quando o desenvolvimento de um ou mais projetos de engenharia

ficar a cargo da empreiteira, observe-se que os projetos de arquitetura não se incluem
nesse caso, devendo ser objeto de concurso público ou de desenvolvimento pelo
próprio serviço público) contrato, conteúdo básico - vide item c.1.2 - apresentação,
memória de cálculo;
c.2.1.3)Serviços Técnicos: Topografia e Geotecnia (levantamentos e laudos);

orçamentos; perícias e vistorias; planejamento e controle; maquetes e fotos;
c.2.1.4)Serviços Preliminares: Canteiro de Obras; demolição, locação da obra;

terraplanagem; rebaixamento do lençol freático; isolamento de setores e circunscrição
dos movimento da obra (quando realizada em edificação pré-existentes e em uso);
c.2.1.5)Fundações e Estruturas: Fundações; Estruturas de Concreto; Estruturas

Metálicas; Estrutura de Madeira (e/ou outros tipos de estrutura, conforme o caso);
c.2.1.6)Elementos de Arquitetura e Urbanismo: Alvenaria, cantaria e vedações

verticais; cobertura; esquadrias; revestimento; soleiras, rodapés e peitoris;
tratamentos; impermeabilização, tratamento térmico, tratamento acústico; carpintaria;
serralheria; ferragens e artefatos similares; vidraçaria; pavimentação; divisórias,
forros e pisos falsos; ponturas; lustração e encerramento; aparelhos, acessórios e
metais; mobiliário fixo e elementos acessórios em geral; sistema de comunicação
visual; paisagismo.
c.2.1.7)Instalações e Utilidades: Instalações hidráulicas e sanitárias; instalações

elétricas e eletrônicas; instalações mecânicas; instalação contra incêndio; instalação
de gás combustível; instalação de vapor; instalação de oxigênio; instalação de ar
comprimido; instalação de ar condicionado; instalação de ventilação mecânica;
instalação de transporte vertical; disposição de resíduos; sólidos e líquidos;
equipamento de lavanderia; câmara de lixo; casa de caldeiras; casa de força: grupo
gerador, no-break, sub-estação; equipamento médico hospitalar em geral (de
fornecimento incluído no custo da obra).
c.2.1.8)Limpeza e Verificação Final

c.2.1.9)Recebimento das Obras Comissão de Recebimento; recebimento provisório;
recebimento definitivo.

MARÇO DE 2009
Observa-se que qualquer Caderno de Especificações e Encargos contém as

disposições pertinentes a uma determinada obra, e somente a ela - deveno-se, por isso
incluir/excluir os elementos que comporão o Caderno de forma própria a cada caso, a
cada obra.
c.3) Edital de Licitação de Obras e Serviços de Arquitetura e Engenharia - em

conformidade com a legislação vigente.
c.4) Cronograma Físico-Financeiro da Execução de Obras e Serviços de Arquitetura e

Engenharia: documento fundamental para a fiscalização e controle das obras,
condiciona (além dos demais elementos contratuais, onde tais disposições são também
assinaladas), o pagamento das diferentes fases da obra à sua efetiva realização, dentro
dos padrões e procedimentos assegurados no Caderno de Especificações e Encargos e
em cada dos Projetos Técnicos.
c.5) Orçamento relativo à execução de Obras e Serviços de Arquitetura e Engenharia:

O orçamento deve conter a organização dos dados de forma analítica, pelo
levantamento de quantidades de materiais, de serviços e composição de preços
unitários. Observe-se que o Orçamento Analítico é associado ao Projeto Executivo do
conjunto de um edifício. Em fases preliminares lança-se mão de Estimativas de Custo
(Estudos de Viabilidade, Estudos Preliminares de Arquitetura) e de Orçamentos
Preliminares.
c.6) Manual de Manutenção predial: Documento baseado no Caderno de

Especificações e Encargos, mas contendo rotinas específicas relativas à manutenção
das estruturas, das diversas instalações, dos diversos materiais, acabamentos,
mobiliário. Esquadrias, pintura, etc., contendo os procedimentos preventivos, os
procedimentos corretivos (relativos aos principais e mais comuns tipos de dano
decorrente do uso), e a periodicidade de execução de cada atividade de manutenção. É
um documento essencial para qualquer tipo de edifício e sugere-se sua exigência nos
Editais de Licitação de Serviços e Obras de Engenharia e Arquitetura.
c.7) Manual de Manutenção de Equipamentos: Documento, ou conjunto de

documentos, elaborados pelos fornecedores dos principais equipamentos - sejam dos
sistemas de instalações, como por exemplo as torres de arrefecimento em sistemas de
ar condicionado central, ou caldeiras para a geração de vapor, ou elevadores, etc..,
sejam dos sistemas de instalações médico-hospitalares, como aparelhos de rádio-
diagnóstico, etc. - e que contém as condições de sua operação, sua manutenção,
fabricação e montagem, memória de cálculo, e definição dos limites de fornecimento
de insumos e utilização das responsabilidades dos fabricantes quanto à garantia,
montagem, pré-operação e nos casos de fornecimento de componentes e/ou instalação
do conjunto por terceiros (sub-empreitada), definição das características de
funcionamento, acionamento, fatores de segurança, isolamento e proteção
necessários; definir e inspeção a que o equipamento será submetido desde o início do
seu uso: normas utilizadas, tipo de testes, local da inspeção; definir as condições de

MARÇO DE 2009
entrega do equipamento; definição do lote de peças sobressalentes a ser adquirido

junto com o equipamento, etc..
d) Pré-requisitos para a Etapa de Elaboração de Projetos Técnicos de

Estabelecimentos de Saúde:
d.1) Informação: O planejamento arquitetônico de um edifício, em especial as que

reúnam condicionamentos de uso de grande complexidade, como é o caso dos
estabelecimentos de saúde, é fundamentado:
nas decisões mais gerais, tomadas no nível do planejamento regional, ou em nível

de planejamento que integra redes de serviços em diferentes edifícios, em que se
disponha, preliminarmente, sobre o papel (ou o “programa”) de cada edifício, que
abrigará as atividades programadas;
nas decisões mais específicas, tomados no nível de uma tipologia de
estabelecimento de saúde específica, que tem um programa arquitetônico que
corresponde a atividades programa arquitetônico que corresponde a atividades
programadas para o edifício; tais atividades tem necessidades arquitetônicas e de
sua satisfação, interpretada pelo arquiteto, se originar a proposta, o projeto
arquitetônico - e deste, como projeto-matriz, os demais projetos complementares
de engenharia.
De modo simplificado, esse é o procedimento que orienta a Elaboração de Projetos

Técnicos, em que a atividade de programação arquitetônica se situa em uma posição
específica: a de se constituir no próprio processo de organização da informação para
orientar o projeto.
A informação necessária para o projeto arquitetônico e para o conjunto dos

projetos complementares de engenharia de estabelecimentos de saúde é exatamente o
tema do conjunto deste trabalho.
d.2) Recursos institucionais: Apoio Técnico-administrativo, com a participação da

Equipe Técnica Multidisciplinar.
d.3) Qualificação do processo decisório e avaliativo:
definição da competência formal da instância decisória, em especial entre os

componentes da Equipe Técnica Multidisciplinar.
estabelecimento do principal eixo decisório - como sendo a compatilização das
metas estabelecidas ao nível do planejamento regional da rede física de saúde e as
metas estabelecidas para o planejamento técnico de um determinado
estabelecimento de saúde.
estabelecimento de critérios de compatibilização das metas e dos projetos com a
legislação vigente, em especial os Códigos de Edificações e de Postura municipais,
a lei Orgânica municipal, a Constituição Estadual, o Plano Diretor da cidade em

MARÇO DE 2009
que se situa o estabelecimento de saúde, a legislação ambiental e demais, normas

que disciplinem o projeto e a construção de estabelecimentos de saúde.
2.2.4) Etapa de Controle da Execução de Obras e Serviços Técnicos de

Estabelecimentos de Saúde:
a) Objetivos:
I - Organizar/Por em ação serviços próprios para executar as obras e serviços

técnicos, ou licitar com o fim de contratar legalmente a execução de obras e serviços a
terceiros.
II - Administrador e fiscalizar a execução de serviços técnicos referentes a obras civis

e à instalação de equipamentos;
III - Vistoriar/periciar/auditar, ao longo dos trabalhos e ao seu término, ou quando

acusada alguma irregularidade, os produtos e procedimentos técnicos e
administrativos;
IV - Dar quitação/receber/aceitar as obras e serviços técnicos quando de sua execução

em conformidade com as normas técnicas, as disposições contratuais, os registros no
Diários de Obras ou documento equivalente.
b) Participantes:
A excelência da execução de obras depende essencialmente da
qualidade do trabalho na Etapa de Elaboração de Projetos Técnicos, e de sua
Documentação Complementar, sobretudo quando se trata de administrar um contrato
de execução de serviços e obras de arquitetura e engenharia com terceiros - quando a
imprevisão pode valer sérias complicações de ordem legal, de responsabilidade
técnica e civil, além de prejuízos financeiros e patrimoniais.
No caso de execução de obras por administração indireta é obrigatória

a existência de equipe de fiscalização (engenheiros/arquitetos) do órgão contratante
de serviços e obras de engenharia e arquitetura - bem como do órgão financiador, caso
sejam distintos, contratante e financiador.
A fiscalização de serviços e obras de arquitetura e engenharia está

diretamente vinculado à capacidade de responsabilidade técnica por dado serviço e
obra. Em obras de edificação tanto arquitetos quanto engenheiros civis podem assumir
a fiscalização, mas observa-se que há atribuições específicas de arquitetos, de
engenheiros civis, de engenheiros eletricistas, de engenheiros mecânicos, entre outros,
e que são reguladas pela Lei nº 5.194, de 24/12/66 e pela Resolução nº 218 do
CONFEA, de 29/06/73 (sem que esqueçamos a importante legislação relativa à
Engenharia de Segurança do Trabalho).

MARÇO DE 2009
A fiscalização de serviços e obras de engenharia deve estar

diretamente subordinada a instância executiva, com responsabilidades técnica, civil e
administrativa claramente assinaladas nos atos de sua criação e na estrutura
organizacional da Secretaria de Saúde - ou de estrutura estatal, pública, com esse
papel.
O número de fiscais é dimensionado de forma proporcional à tarefa de

fiscalização; é decisão organizacional constitutiva da área e da natureza das obras;
para fixá-lo, em caso de dúvida, é imprescindível consultor o Conselho Regional de
Engenharia, Arquitetura e Agronomia do respectivo Estado da Federação.
c) Produtos:
c.1 - A edificação, completa, conforme todos os documentos que

referenciaram a emissão do conjunto de ordens de serviços, os projetos técnicos de
arquitetura e engenharia, o Caderno de Especificações e Encargos, o Contrato de
serviços de engenharia e arquitetura, o Edital de Licitação e todos os demais
documentos porventura emitidos e relacionados com a descrição dos serviços e obras;
c.2 - O equipamento instalado (sistema de equipamentos, partes de um

sistema, partes de uma equipamento, instalações acessórias, manuais de manutenção e
documentação acessória);
c.3 - Documentação complementar:
Diário de Obras e Serviços, contendo todas as ocorrências

relacionadas com a execução de obra ou serviço;
Contabilidade de todos os dados financeiros relacionados com a
execução da obra ou serviço;
Pareceres de Auditoria Técnico-Financeiros relacionados com a
execução da obra ou serviço, quando necessário;
Cartas de Recebimento Parcial/Provisório/Definitivo da Obra ou
serviço, por comissão técnica nomeada especificamente para esse
procedimento;
Licença Definitiva dos órgãos concessionários de serviços públicos
(de água, luz, esgoto, telefonia - ou de gás, se for o caso);
Licença Definitiva do Corpo de Bombeiros;
Licença definitiva do órgão de fiscalização ambiental no caso de
legislação específica;
Carta de “Habite-se”, da municipalidade;
Licença de funcionamento da Secretaria de Saúde, no caso de
instituições privadas ou não diretamente subordinadas ao município
ou estado, conforme o caso:

MARÇO DE 2009
Licença de funcionamento pelo órgão do Sistema Único, nos casos

especificados na legislação (hemocentros ,laboratórios de produção
de medicamentos, etc.) ;
Certificados de Garantia pela obra e serviços executados;
Documentação e Licenças previstas na legislação vigente a nível
municipal, estadual e federal com respeito a obras civis e
equipamentos de estabelecimentos de saúde, bem como com
respeito a serviços técnicos de arquitetura e engenharia (em especial
a Anotação de Responsabilidade Técnica).
d)Pré-requisitos para a Etapa de Controle da Execução de Obras e

Serviços Técnicos de Estabelecimentos de Saúde:
d.1 - Informação:
Conjunto de Projetos Técnicos do Estabelecimento de Saúde e

respectiva documentação complementar;
Cadastro de fornecedores, empresas e prestadores de serviços em
engenharia e arquitetura;
Cadastro de consultores e peritos em áreas específicas da arquitetura
e engenharia do sistema de saúde;
Conjunto de normas e legislação referentes a serviços de arquitetura
e engenharia do sistema de saúde, referentes ao Plano Diretor da
sede municipal e seus códigos de edificações e posturas, legislação
ambiental e do saneamento; exigências dos órgãos concessionários
de serviços públicos e de fiscalização específica.
d.2 - Recursos Institucionais:

Equipe de engenharia e arquitetura, em conformidade com as
atribuições profissionais envolvidas na execução das obras serviços
técnicos;
Equipe de Operários, artífices das diversas áreas da Construção
Civil, Técnicos nas modalidades relativas a edificações, instalações
e equipamentos - quando da execução por administração direta;
Apoio administrativo: Comissão Permanente de Licitação do órgão
promotor, do município ou estado; Procuradoria Jurídica do órgão
promotor.
d.3 - Qualificação do processo decisório e avaliativo:

Definição da competência legal da instância decisória;
compatibilização dos contratos com o cronograma físico-financeiro
da execução de obras e serviços e com a legislação vigente;
compatibilização dos trabalhos de execução e dos produtos

MARÇO DE 2009
executados com os Projetos, Técnicos e documentação

complementar.
Definição das equipes institucionais de fiscalização, auditoria e
recebimentos de obras e serviços técnicos de engenharia e
arquitetura.
2.2.5)Etapa de Operação e Manutenção de Estabelecimentos de Saúde:
a) Objetivos:
I - Implementação das ações e serviços de saúde ao nível do
estabelecimento de saúde pela ativação coordenada:
dos planos e programas específicos de recursos assistenciais
humano, materiais, físicos, financeiros e tecnológicos:
das estratégias de natureza organizativa e gerencial:
das estratégias de natureza epidemiológica.
II - Implementação de Sistema de Informação para a Saúde pela coleta,

processamento e divulgação de dados sobre o desempenho dos recurso
assistenciais com relação ao cumprimento das metas do Plano de
Saúde e dos Planos Específicos - em especial, o Plano Diretor da Rede
Física do Sistema de Saúde, no nível municipal/estadual;
III - Implementação dos Sistemas de Manutenção Predial e de
Manutenção de Equipamentos.
b) Participantes: Participa cada um dos setores responsáveis pelo

gerenciamento e execução das ações e serviços de saúde e das atividades de apoio a
esse gerenciamento, dentro dos princípios preconizados e em cumprimento do
planejado.
No aspecto específico dos Sistemas de Manutenção Predial e de
Manutenção de Equipamentos, as diversas rotinas são executadas por quadros
próprios (ou contratados os prestadores de serviço), dentro do cronograma das
modalidades da manutenção emergenciais - e do planejamento definido pelo Plano
Diretor do Estabelecimento de Saúde e pelo Plano Diretor da Rede Física do Sistema
de Saúde. O principal ponto da etapa é o monitoramento do desempenho dos recursos
assistenciais físicos em uso.
c) Produtos:
c.1) Resultados da implementação das ações e serviços de saúde ao
nível do estabelecimento individual (ou seja: as alterações concretas produzidas nas
condições de saúde do indivíduo e da comunidade);
c.2) Informação periodicamente coletada, processada e divulgada
acerca do desempenho dos recursos assistenciais e das estratégias de natureza
organizacional, gerencial e epidemiológica;

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c.3) Resultados da implementação das atividades de manutenção

predial e de equipamentos (ou seja: o conjunto de investimento realizados para
assegurar o perfeito funcionamento e aterrar o desgaste ocasionado pelo uso e
exposição ás intempéries do edifício e do conjunto de instalações e equipamentos)
d) Pré-requisitos para a Etapa de Operação e Manutenção de

Estabelecimento de Saúde:
d.1) Informação:
Clareza e objetividade quanto ás metas epidemiológicas, gerenciais,
organizacionais e referentes aos recursos assistenciais do
estabelecimento de saúde, fixadas no Plano de Saúde e no Plano
diretor da Rede Física do sistema de saúde;
Fixação de normas e procedimentos que embasam as atividades de
monitoramento e execução da manutenção predial e de
equipamentos do estabelecimento de saúde.
d.2)Recursos Institucionais:
Organização de instância gerencial, no nível do estabelecimento de
saúde, que administra o conjunto de recursos assistenciais em
coordenação com os setores executivos das ações e serviços de
saúde;
Existência de quadros (pessoal) suficientes e capacitados para a
execução das rotinas de manutenção predial e de equipamentos.
d.3)Qualificação do Processo Decisório

Descentralização das decisões relativas ao gerenciamento dos
recursos assistenciais para o nível do estabelecimento de saúde;
Concomitante subordinação dos políticos públicos formulados no
Plano de Saúde e ás diretrizes do Plano Diretor da Rede Física do
Sistema de as’de, pelo estabelecimento individual;
Fixação de atribuições administrativas por regimento interno do
observância da legislação relativa á contratação de serviços de
terceiros pelo poder público, para a execução de serviços de
manutenção predial de equipamentos;
Compatibilização dos contratos firmados pelo estabelecimento de
saúde (de trabalho, de prestação de serviços, de manutenção,
convênios, etc.) com a proposta de operação do estabelecimento de
saúde, na vigência do Plano de Saúde;
Compatibilização entre o uso planejado dos espaços construídos e
das instalações e equipamentos com sua efetiva destinação - como
critérios fundamental para a monitoração dos recurso assistenciais
físicos e apra a geração de ajustes de pós- ocupação).

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2.2.6) ETAPA DE AVALIAÇÃO DE PÓS-OCUPAÇÃO E

DESEMPENHO DE ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SAÚDE.
a) Objetivos:
I - Avaliar a adequação ao uso, dentro das atividades programadas para o

estabelecimento de saúde, dos seguintes elementos:
i) Etapas Físicas Unitárias: uso efetivo de sua área física, tipo e distribuição
do mobiliário; tipo e distribuição do equipamento biomédico; tipo,
distribuição e condições de uso das instalações prediais elétrico-eletrônicas,
hidro-sanitárias, mecânicas e outras existentes; revestimentos do piso,
paredes e teto; comunicação visual interna; condições de conforto
ambiental higidez, e segurança;
ii) Setores (unidades ou departamentos, no sentido do agrupamento de
espaços físicos unitários em que ocorrem atividades concorrentes e
definidas em seu papel na divisão de trabalho existente no nível do
estabelecimento de saúde): uso efetivo de sua área física interna; uso de
suas circulações; vantagens/desvantagens de vizinhança de setores /
contigüidade de setores / afastamento de setores; fluxos de materiais e
pessoas existentes e os planejados; condições de conforto ambiental;
higidez e segurança; comunicação visual inter-setorial;
iii) O edifício e seu Entorno: aproveitamento e apropriação adequada dos
espaços exteriores - estacionamentos, sistema viário interior ao lote, áreas
verdes e jardins -; o acesso do deficiente físico; segurança e controle do
acesso de pacientes, visitantes, fornecedores e pessoal; conforto ambiental e
higidez; comunicação visual;
iv) Envoltória do Edifício: estado dos revestimentos externos, vedações e
esquadrias; estado de cobertura e seus elementos (lajes e calhas
impermeabilizadas; telhados e estruturas, platibandas, etc.);
v) Sistemas de Instalações Prediais e Especiais: instalações elétrico-
eletrônicas; hidro-sanitárias; mecânicas (condicionamento de ar, ventilação
mecânica, gases, ar comprimido, elevadores, monta-cargas, etc.), em seu
conjunto e em cada elemento componente de cada rede de fornecimento, as
ligações com os sistemas públicos de alimentação, etc., com respeito a sua
manutenção, segurança, comunicação visual específica e condições de uso;
vi) Rotinas e Procedimento: relativos ao trabalho técnico de prestação de
serviços e desenvolvimento de ações de saúde, no âmbito das operações
programadas para o estabelecimento de saúde, relacionando-as com: -
quantitativos de consumo de materiais (especificar), energia elétrica, água e
outros insumos;
a ocorrência de infecções iatrogênicas;
a utilização de recursos assistenciais humanos, financeiros e tecnológicos;

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vii) Desempenho Gerencial, Organizativo e Epidemiológico: alcance dos

objetivos programados no Plano de Saúde e no conjunto dos Planos Específicos do
estabelecimento de saúde.
II - Gerar diretrizes e recomendações específicas para o ajuste continuado do Plano de
Saúde nos seus diversos eixos (gerencial, organizativo, epidemiológico e dos
recursos), fundamentadas na análise do conjunto da rede assistencial, das ações e
serviços de saúde, bem como nas condições de funcionamento e atuação efetiva de
cada estabelecimento de saúde.
b) Participantes: Equipe multidisciplinar e multi-profissional de planejamento do

sistema local de saúde (profissionais de saúde, profissionais das disciplinas do espaço,
profissionais de apoio aos métodos em ciências naturais, sociais e exatas); a Etapa de
Avaliação de Pós-Ocupação constitui-se em momento do processo de planejamento -
e não só dos recursos assistenciais físicos - voltado para o exame da execução do
Plano de Saúde e do conjunto de elementos de planejamento derivados; busca
fundamentar racionalmente as eventuais mudanças nas metas e objetivos, prioridades,
métodos e procedimento técnicos e/ou estratégicos definidos ao longo do processo de
planejamento e de operacionalização do sistema local de saúde, tanto ao nível
regional quanto dos estabelecimentos de saúde; no planejamento de um
estabelecimento específico, deve-se fundamentar as propostas de intervenção em seu
espaço físico (ampliação/reforma para adaptação/ recuperação de espaços, etc.) em
avaliação de pós-ocupação e de desempenho do conjunto espaços/atividades do
estabelecimento.
c) Produtos:
c.1) Relatório Periódico da Situação de Pós-Ocupação de Desempenho do
Estabelecimento de Saúde, em periodicidade anual, e contendo:
Avaliação dos Espaços Físicos Unitários;
Avaliação dos Setores do Estabelecimento;
Avaliação do Edifício e seu Entorno;
Avaliação da Envoltória da Edifício;
Avaliação dos Sistemas de Instalações Prediais e Especiais;
Avaliação de Rotinas e Procedimentos;
Avaliação do Desempenho Gerencial, Organizativo e Epidemiológico;
Conclusão e Recomendações.
c.2)Estudos Temáticos: que envolvem um conjunto restrito de aspectos, selecionados

por critérios específicos, como: segurança; controle de infecção; manutenção predial;
manutenção de equipamentos; impacto provocado pela absorção de novas
tecnologias; reorganização administrativa/clínica, etc.: os Estudos Temáticos visam
fundamentar a tomada de decisões frente a problemas claramente delineados, de
forma orientada e de amplitude restrita, como desenvolvimentos necessários às
análises integradas e abrangentes de Pós-Ocupação.

MARÇO DE 2009
d) Pré-requisitos para a Etapa de Avaliação de Pós-Ocupação e Desempenho:

d.1) Informação:
Plano de Saúde vigente;
Plano Diretor da Rede Física (ou, na sua ausência, o conjunto de determinações
que o Plano de Saúde necessariamente conterá sobre o investimento em recursos
assistenciais físicos);
Plano Diretor do Estabelecimento de Saúde (ou, na sua ausência, o conjunto de
Projetos Técnicos de Arquitetura e Engenharia do Estabelecimento de Saúde, e
respectiva Documentação Complementar);
Dados relativos à gestão de recursos assistenciais (humanos, físicos, materiais,
Financeiros e Tecnológicos);
Dados relativos ao alcance das metas e objetivos traçados no Plano de Saúde, em
seus eixos gerencial, organizativo e epidemiológico, pelo estabelecimento de
saúde.
d.2) recursos institucionais: apoio técnico - administrativo; livre acesso às
dependências e aos dados acerca das atividades programadas e realizadas pelo
d.3) Qualificação do processo decisório e avaliativo:
A Etapa de Avaliação da Pós-Ocupação e do Desempenho do Estabelecimento
de Saúde deve ser iniciada com o estabelecimento de metodologia de pesquisa e
processamento de dados apropriados aos diversos objetivos da avaliação; a Avaliação
de Pós-Ocupação está ligada à Vigilância Epidemiológica e Sanitária do próprio
sistema local de saúde e deve orientar-se para retro-alimentar o sistema de
planejamento e gerencial com informação sobre a realidade de sua organização; sua
importância é estratégica para a formulação de políticas públicas de saúde, devendo -
a própria instância técnica encarregada de proceder à Avaliação de Pós-Ocupação e
Desempenho do Estabelecimento de Saúde - ser submetida à crítica pelos
participantes da instância de formulação daquelas políticas: as informações de
Avaliação são igualmente de fundamental importância para a elaboração de Planos
Específicos, de Projetos Técnicos de Arquitetura e Engenharia, para as atividades de
Operação e Manutenção de estabelecimentos de saúde, pois lhes permitirão criticar
suas premissas, diretrizes, parâmetros e metodologias de trabalho, de forma
fundamentada na realidade do sistema local de saúde.
3) PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
• O Sistema Único de Saúde - S.U.S. é definido pela Constituição Federal como o

conjunto de ações e serviços públicos de saúde, que integram uma rede
regionalizada e hierarquizada. O próprio S. U. S. é parte do conjunto maior de
políticas sociais e econômicas que devem garantir “a saúde como direito de
todos e dever do Estado”, visando a redução do risco de doenças e de outros
agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação.

MARÇO DE 2009
Os princípios Constitucionais do S. U. S. são o fundamento para formulação

das políticas públicas de saúde e, a partir de tais políticas, para a definição dos
modelos de ação e de serviços de saúde (Modelos Assistenciais), sendo sua
compreensão primordial para o desenvolvimento de todo o planejamento de sua
estrutura e operação nas diversas esferas governamentais.
São os seguintes os princípios constitucionais que presidem a organização do
Sistema Único de Saúde:
a) UNIVERSALIDADE:
Todos os cidadãos têm direito à cobertura pelas ações e serviços públicos de

saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
b) EQUIDADE DE ACESSO:
As ações e serviços públicos de saúde devem ser organizados de forma a

eliminar toda e qualquer barreira (institucional, econômica, política,
geográfica, física) que possa existir para o seu acesso pelos cidadãos.
c) ATENÇÃO INTEGRAL:
A saúde do cidadão deve ser promovida, protegida e recuperada em todos os

seus estágios, desde a previsão até a cura, dos agravos mais simples aos mais
complexos, buscando compreender o universo de necessidades de indivíduo e
da comunidade a que pertence;
d) PRIORIDADE PARA A PREVENÇÃO:
Pela eliminação das causas sociais e econômicas da doença, atacando-as em

seus componentes sanitários e pela melhoria das condições de vida da
população; entende-se que a saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso
aos bens e serviços essenciais - e ainda as ações que se destinam a garantir às
pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social;
e) RESOLUTIVIDADE:
Como princípio de eficácia das ações e serviços de saúde, que devem ser
capazes de solucionar um determinado problema de saúde até o nível máximo
de competência e capacidade discriminadas para cada recurso assistencial,
envolvendo a conjunção dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e
humanos de cada esfera governamental - e da própria comunidade;

MARÇO DE 2009
f) DESCENTRALIZAÇÃO:
Pela redistribuição das responsabilidades e do poder decisório entre os níveis

municipais, estadual e federal de governo, assegurada por mecanismos de
dotação financeira que possibilitem a atuação de cada esfera governamental - e
o seu controle comunitário;
g) REGIONALIZAÇÃO:
Pela definição de áreas geográficas e de populações, de forma congruente com

as demais políticas públicas setoriais, para as quais a organização das ações e
serviços de saúde deve ser planejada considerando suas necessidades a
características de seu meio ambiente, de sua estrutura urbana e rural e sua
economia, sociedade e cultura; fundamenta-se na utilização da epidemiologia
para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação
programática, bem como pela integração, em nível executivo, das ações de
saúde, meio ambiente e saneamento básico;
h) HIERARQUIZAÇÃO:
Como princípio de organização dos recursos limitados disponíveis de forma

racional, maximizando os benefícios e operacionalizando o alcance dos
objetivos (em termos da universidade de acesso, da integralidade da atenção,
da prioridade para a prevenção, da resolutividade, descentralização e
regionalização) do Sistema Único de Saúde, em estruturas de ações e serviços
organizados em níveis de complexidade crescente (desde os cuidados mais
simples àqueles que exigem o emprego de avançadas tecnologias), evitando a
duplicidade de meios para fins idênticos;
i) PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE:
Como princípio de democratização, garantindo a participação dos segmentos

organizados e representativos da sociedade na formulação, controle e
avaliação das políticas públicas de saúde em todas as esferas governamentais;
a comunidade tem direito à informação quanto ao potencial dos serviços de
saúde e a forma de sua utilização pelo usuário; é assegurado o direito de
informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; é preservada a autonomia
das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
j) COMPLEMENTARIDADE DO SETOR PRIVADO:
Através de mecanismo que assegurem a participação formal da iniciativa

privada, de modo complementar, segundo as diretrizes públicas e mediante

MARÇO DE 2009
contrato de direito pública ou convênio, tendo preferência as entidades

filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Tais princípios devem ser observados na formulação das políticas públicas de
saúde, em geral, em seu planejamento físico, em particular, tornando-se
operacionais nas diferentes realidades regionais. Como princípios, são
orientações permanentes, e sua observação visa tornar possível a construção do
Sistema Único de Saúde que é sobretudo, um projeto histórico do povo
brasileiro.
PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Leitura Crítica
UNIVERSALIDADE: Universalidade: nem todos os
Todos os cidadãos tem direito à cidadãos têm direito à cobertura pelas
cobertura pelas ações e serviços ações e serviços públicos de saúde, na
públicos de saúde, sem preconceitos ou medida em que houver exigências
privilégios de qualquer espécie; formais para o seu atendimento, na
medida em que são residuais ou
inexistem tais ações e serviços, ou
ainda na medida em que os serviços
existem, mas não dispõem de
condições adequadas para o seu
funcionamento;
ATENÇÃO INTEGRAL: Atenção Integral: nem todos os
A saúde do cidadão deve ser estágios da proteção à saúde são
promovida, protegida e recuperada em promovidos, protegidos e recuperados,
todos os seus estágios, desde a previsão pois os recursos inexistem ou são
até a cura, dos agravos mais simples inadequados, e/ou ainda as relações
aos mais complexos, buscando inter-institucionais no sistema não
compreender o universo de estão organizadas e coordenadas;
necessidades de indivíduo e da
comunidade a que pertence;
PRIORIDADE PARA A Prioridade para a Prevenção: é
PREVENÇÃO: falaciosa na medida em que as
Pela eliminação das causas sociais e condições de vida da população estão
econômicas da doença, atacando-as em submetidas a severas restrições de
seus componentes sanitários e pela ordem econômica, ambiental, social (o
melhoria das condições de vida da “estilo de vida” da população a fazem
população; entende-se que a saúde tem exposta a situações de risco e/ou a
como fatores determinantes e condições deterioradas de existência),
condicionantes, entre outros, a bem como na medida em que o
alimentação, a moradia, o saneamento sistema privilegia as ações curativas
básico, o meio ambiente, o trabalho, a em detrimento da educação sanitária,
renda, a educação, o transporte, o do saneamento e das ações de combate
lazer e o acesso aos bens e serviços às causas dos agravos à saúde;

MARÇO DE 2009
essenciais - e ainda as ações que se

destinam a garantir às pessoas e à
coletividade condições de bem-estar
físico, mental e social;
RESOLUTIVIDADE: Resolutividade: não é apenas a
Como princípio de eficácia das ações e capacidade de resposta de serviços e
serviços de saúde, que devem ser ações isoladas, mas de todo o conjunto
capazes de solucionar um determinado de recursos associados à promoção,
problema de saúde até o nível máximo proteção e recuperação da saúde; se a
de competência e capacidade cadeia de causação de doenças e
discriminadas para cada recurso agravos não for inteiramente
assistencial, envolvendo a conjunção compreendida, explicitada e
dos recursos financeiros, tecnológicos, trabalhada, haverá desequilíbrio na
materiais e humanos de cada esfera alocação dos recursos; os sistemas de
governamental - e da própria serviços diretamente relacionados às
comunidade; condições de vida da população
tendem a manipular as estatísticas e a
transferir as responsabilidades,
isolando-se em “áreas de competência
formal”, técnica ou politicamente
fundamentadas;
DESCENTRALIZAÇÃO: Descentralização: a organização
Pela redistribuição das pública e seus recursos podem ser
responsabilidades e do poder decisório utilizados de forma pessoal, não-
entre os níveis municipais, estadual e publicizada, ilegal e mesmo imoral
federal de governo, assegurada por (contrariando os princípios da
mecanismos de dotação financeira que Administração pública preconizados
possibilitem a atuação de cada esfera no Art. 37 da Constituição Federal);
governamental - e o seu controle sempre há forma de uso dos recursos
comunitário; públicos de forma associada à política
partidária e aos interesses dos grupos
que dominem a cena política e
econômica local; os dirigentes podem
não estar interessados ou preparados
para delegar poder de forma
descentralizada; as organizações
locais sofrem da falta de autonomia e
garantia de recursos para promover a
gestão descentralizada;
REGIONALIZAÇÃO: Regionalização: tende a priorizar
Pela definição de áreas geográficas e áreas urbanas em detrimento das
de populações, de forma congruente rurais, os grandes centros em
com as demais políticas públicas detrimento da rede de cidades de
setoriais, para as quais a organização pequeno e médio porte e reproduz
das ações e serviços de saúde deve ser diretamente o modelo real de

MARÇO DE 2009
planejada considerando suas “descentralização”; ao nível da

necessidades a características de seu organização técnica do trabalho e da
meio ambiente, de sua estrutura urbana distribuição de recursos pode ser
e rural e sua economia, sociedade e prejudicada por abordagem geo-
cultura; fundamenta-se na utilização da política em detrimento de abordagem
epidemiologia para o estabelecimento epidemiológica;
de prioridades, a alocação de recursos
e a orientação programática, bem
como pela integração, em nível
executivo, das ações de saúde, meio
ambiente e saneamento básico;
HIERARQUIZAÇÃO: Hierarquização: uma organização das
Como princípio de organização dos ações e serviços orientada por uma
recursos limitados disponíveis de forma ênfase na estrutura “médico-
racional, maximizando os benefícios e hospitalar”, curativa e rígida em sua
operacionalizando o alcance dos divisão de trabalho leva ao
objetivos (em termos da universidade desequilíbrio entre os níveis
de acesso, da integralidade da atenção, hierárquicos, em detrimento do nível
da prioridade para a prevenção, da básico ou primário, da educação
resolutividade, descentralização e sanitária, do saneamento e das ações
regionalização) do Sistema Único de de combate às causas dos agravos às
Saúde, em estruturas de ações e saúde; o sistema público pode se
serviços organizados em níveis de estruturar de forma “complementar”
complexidade crescente (desde os ao setor privado, invertendo o
cuidados mais simples àqueles que ordenamento constitucional - o setor
exigem o emprego de avançadas público daria cobertura aos onerosos
tecnologias), evitando a duplicidade de serviços de pouca ou nenhuma
meios para fins idênticos; lucratividade, além de suplementar os
lapsos ocorrentes na prestação privada
de serviços;
PARTICIPAÇÃO DA Participação da Comunidade: a
COMUNIDADE: centralização do processo decisório, a
Como princípio de democratização, dieta de informações ao público, a
garantindo a participação dos opacidade dos atos institucionais e o
segmentos organizados e uso político-partidário do aparato dos
representativos da sociedade na serviços marginalizam ou anulam a
formulação, controle e avaliação das participação da comunidade; a
políticas públicas de saúde em todas as inexistência ou a pouca tradição e
esferas governamentais; a comunidade respeito a entidades não-
tem direito à informação quanto ao governamentais participativas esvazia
potencial dos serviços de saúde e a e permite a manipulação dos
forma de sua utilização pelo usuário; é mecanismos de participação popular;
assegurado o direito de informação, às
pessoas assistidas, sobre sua saúde; é
preservada a autonomia das pessoas na

MARÇO DE 2009
defesa de sua integridade física e

moral;
COMPLEMENTARIDADE DO Complementaridade do Setor Privado:
SETOR PRIVADO: o setor público pode financiar o setor
Através de mecanismo que assegurem a privado de formas lesivas ao interesse
participação formal da iniciativa social, sobretudo nos casos em que: a)
privada, de modo complementar, o setor público reflui de áreas de
segundo as diretrizes públicas e cobertura de interesse do setor
mediante contrato de direito pública ou privado, não dando alternativa de
convênio, tendo preferência as assistência à população, que é forçada
entidades filantrópicas e as sem fins a ingressar em convênios que se
lucrativos. apresentam com o duplo caráter do
incentivo público e do
empresariamento da saúde; b) o setor
público complementa o setor privado,
providenciando linhas de ação
onerosas e pouco lucrativas que
preenchem “vazios” nas linhas de
oferta privada e, simultaneamente, não
criando uma estrutura que permita a
atenção integral. O setor público tem
grandes dificuldades para impor um
comportamento “complementar” ao
setor privado, sobretudo no controle
de preços e nos regimes de cobertura
dos planos de saúde privados; a
cobertura privada é seletiva e
orientada pelo lucro, e a conjunção
das coberturas assistenciais públicas e
privadas pode acarretar o duplo
pagamento - pelo população, do
próprio bolso ou através dos cofres
públicos -, pelos serviços que recebe.

MARÇO DE 2009
3.1 - O PAPEL DA UNIÃO, DOS ESTADOS, DO DISTRITO FEDERAL E

DOS MUNICÍPIOS
A Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990 - “a Lei Orgânica da Saúde,

decorrente do artigo 59 dos Atos das Disposições Constitucionais Transitórias -
dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, além de outras
providências. A Lei sistematiza e detalha as disposições constitucionais acerca do
papel de cada esfera governamental no âmbito do sistema de saúde, e é o fundamento
para a construção dos modelos assistenciais específicos e para o entendimento das
formas possíveis de gestão do sistema único de saúde.
Sumarizamos a seguir alguns de seus aspectos básicos, quanto ao papel da
União e das unidades da federação.
3.1.1 - OS OBJETIVOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
a) a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da

saúde;
b) a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos
econômicos e social,
c) a assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde, com realização integrada das ações assistenciais e das atividades
preventivas;
d) a execução de ações:
d.1) de vigilância sanitária;
d.2) de vigilância epidemiológica;
d.3) de saúde do trabalhador;
d.4) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
• a participação da formulação da política e na execução de ações de saneamento

básico;
• a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
• a vigilância nutricional e orientação allimentar;
• a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
• a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e
outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
• controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a
saúde;

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• a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;

• a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e
utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
• a formulação e a execução da política de sangue e seus derivados;
• o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e
tecnológico.
3.1.2- A DIREÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
◊ É única, de acordo com o inciso I do Art. 198 da Constituição Federal, sendo

exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
- no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
- no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de
Saúde ou órgão equivalente;
- no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente.
∗ Poderão ser criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, subordinadas ao

Conselho Nacional de Saúde ( órgão do Ministério da Saúde ), integradas pelos
ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade
civil, com a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde,
cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de
Saúde - SUS.
∗ Poderão ser criadas comissões permanentes de integração entre os serviços de
saúde e as instituições de ensino profissional e superior, tendo por finalidade
propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação continuada
dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde - SUS, na esfera correspondente,
bem como em relação à pesquisa e à Cooperação Técnica entre essas instituições.
3.1.3- ATRIBUIÇÕES COMUNS À UNIÃO, AOS ESTADOS, AO DISTRITO

FEDERAL E AOS MUNICÍPIOS
Cada esfera governamental exercerá, em seu respectivo âmbito administrativo, as

seguintes atribuições:
∗ definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das
ações e serviços de saúde;
∗ administração do recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano,
à saúde;
∗ acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das
condições ambientais;
∗ organização e coordenação do sistema de informação em saúde;

MARÇO DE 2009
∗ elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e

parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde;
∗ elaboração de normas técnicas e estabelecimentos de padrões de qualidade para
promoção da saúde do trabalhador;
∗ participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento
básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente;
∗ elaboração e atualização do Plano de Saúde;
∗ participação na formulação e na execução da política de formação e
desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;
∗ elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde - SUS, de
conformidade com o Plano de Saúde;
∗ elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde,
tendo em vista a sua relevância pública;
∗ realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde,
autorizadas pelo Senado Federal;
∗ para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes
de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de erupção de
epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente
poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais quanto de jurídicas,
sendo-lhes assegurada justa indenização;
∗ implementar o Sistema Nacional de Sangue, componentes e derivados;
∗ propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos
a saúde, saneamento e meio ambiente;
∗ elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da
saúde;
∗ promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e
outras entidades representativas da sociedade civil, para a definição e controle
dos padrões éticos para pesquisa, ação e serviços de saúde;
∗ promover a articulação da política e dos planos de saúde;
∗ realizar pesquisas e estudos na área de saúde
∗ definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder
de polícia sanitária;
∗ fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de
atendimento emergencial.
3.1.4- ATRIBUIÇÕES DA UNIÃO
No nível de direção nacional do Sistema Único da Saúde, temos as seguintes

atribuições:
∗ formulação, avaliação e apoio às políticas de alimentação e nutrição;


MARÇO DE 2009
∗ participação na formulação e na implementação das políticas de controle das

agressões ao meio ambiente, do saneamento básico e relativas às condições e
aos ambientes de trabalho;
∗ definição e coordenação dos sistemas de redes integradas de assistência de alta
complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância
epidemiológica e de vigilância sanitária;
∗ participação na definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos
afins, de agravos sobre o meio ambiente, ou decorrentes, que tenham
repercussão na saúde humana;
∗ participação na definição de normas, critérios e padrões para o controle das
condições e dos ambientes de trabalho e coordenação da política de saúde do
trabalho.;
∗ coordenação e participação na execução das ações de vigilância epidemiológica;
∗ estabelecimento de normas e execução das ações de vigilância sanitária de
portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos
Estados, Distrito Federal e Municípios;
∗ estabelecimento de critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade
sanitária de projetos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;
∗ promoção de articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do
exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de
recursos humanos na área de saúde;
∗ formulação, avaliação, elaboração de normas e participação na execução da
política nacional e na produção de insumos e equipamentos para saúde, em
articulação com os demais órgãos governamentais;
∗ identificação dos serviços estaduais e municipais de referência nacional para o
estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;
∗ controle e fiscalização de procedimentos, produtos e substâncias de interesse
para a saúde;
∗ prestação de cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e
aos municípios para o aperfeiçoamento de sua atuação institucional;
∗ elaboração de normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde -
SUS e os serviços privados contratados de assistência à saúde;
∗ promoção da descentralização, para as unidades federadas e para os municípios,
dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e
municipal;
∗ normatização e coordenação nacional do Sistema Nacional de Sangue,
Componentes e Derivados;
∗ acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços de saúde,
respeitadas as competências estaduais e municipais;
∗ elaboração do planejamento estratégico nacional no âmbito do SUS em
cooperação técnica com os estados, municípios e Distrito Federal;
∗ estabelecimento do Sistema Nacional de Auditoria e coordenação da avaliação
técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação
técnica com os estados, municípios e Distrito Federal;

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∗ execução de ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias

especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam
escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde - SUS, ou
que representem risco de disseminação nacional.
3.1.5- ATRIBUIÇÕES DOS ESTADOS:
Observa-se, inicialmente, que compete ao Distrito Federal as atribuições

reservadas pela Constituição Federal e pela Lei Orgânica da Saúde aos Estados
e Municípios. À direção estadual do Sistema Único de Saúde - SUS, compete o
seguinte:
∗ promoção da descentralização, para os municípios, dos serviços e das ações de

saúde;
∗ acompanhamento, controle e avaliação das redes hierarquizadas do Sistema
Único de Saúde - SUS;
∗ prestação de apoio técnico e financeiro aos municípios e execução supletiva de
∗ coordenação e, em caráter complementar, executar ações e serviços de
vigilância epidemiológica, de vigilância sanitária, de alimentação e nutrição e
de saúde do trabalho;
∗ participação, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio
ambiente que tenham repercussão na saúde humana;
∗ participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento
básico;
∗ formulação, execução, acompanhamento e avaliação, em caráter suplementar,
da política de insumos e equipamentos para a saúde;
∗ identificação dos estabelecimentos hospitalares de referência e gestão dos
sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;
∗ coordenação da rede estadual de laboratório de saúde pública e hemocentros, e
gestão das unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
∗ estabelecimento de normas, em caráter suplementar, de procedimentos de
controle de qualidade para produtos e substanciais de consumo humano;
∗ colaboração com a União na execução da vigilância sanitária de portos,
aeroportos e fronteiras;
∗ acompanhamento, avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e
mortalidade no âmbito da unidade federada.
3.1.6- ATRIBUIÇÕES DOS MUNICÍPIOS


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Os municípios são a base da federação e, para a organização do Sistema Único

de Saúde, são a instância executiva das políticas de saúde, por excelência. A
organização dos modelos assistenciais regionalizados nos estados (ou grupos de
estados) e municípios (ou grupos de municípios) deve ser planejada para
garantir as condições necessárias a que o municípios ganhe em autonomia
financeira, operacional e política.
As atribuições da direção municipal do Sistema Único de Saúde são as seguintes:

∗ planejamento, organização, controle e avaliação das ações e serviços de saúde e
a gestão e execução dos serviços públicos de saúde;
∗ participação no planejamento, programação e organização da rede regionalizada
e hierarquizada do Sistema Único de Saúde - SUS, em articulação com sua
direção estadual;
∗ participação na execução, controle e avaliação das ações referentes às condições
e aos ambientes de trabalho;
∗ execução de serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,
alimentação e nutrição, saneamento básico e de saúde do trabalhador;
∗ execução da política de insumos e equipamentos para a saúde;
∗ colaboração na fiscalização das agressões ao meio ambiente, que tenham
repercussão sobre a saúde humana e atuação para seu controle, junto aos órgãos
municipais, estaduais e federais competentes;
∗ formação de consórcios administrativos intermunicipais;
∗ gestão dos laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
∗ colaboração com a União e com os estados na execução da vigilância sanitária
de portos, aeroportos e fronteiras;
∗ celebração de contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços
privados de saúde, bem como o controle, fiscalização e avaliação de sua
execução (sendo que os critérios e os valores para a remuneração de serviços e
os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção
nacional do Sistema Único de Saúde - SUS, aprovados no Conselho Nacional de
Saúde);
∗ normatização complementar das ações e serviços públicos de saúde no seu
âmbito de atuação.
4 - MODELOS INSTITUCIONAL, FUNCIONAL E AMBIENTAL DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:
Examinaremos a seguir três “modelos” do sistema de saúde, numa

abordagem teórica que busca se distanciar do marco normativo e explorar
relações mais amplas e – espera-se – mais aptas a apoiar explicações
alternativas, críticas e próximas a outros pontos de vista envolvidos na
concepção do sistema de saúde: dos usuários, dos políticos e representantes

MARÇO DE 2009
comunitários, de administradores de áreas próximas do sistema de saúde, dos

investidores.
Os modelos propostos, por serem declaradamente “exploratórios” estão
abertos a melhoramentos e críticas, devendo ser submetidos a uma enorme
variedade de escrutínios – inclusive o de que deve haver vários outros modelos
mais interessantes e adequados à formulação de políticas públicas.
4.1) O CONCEITO DE SISTEMA
O conceito de “Sistema” é aplicado à organização das ações e serviços

públicos de saúde há algumas décadas, e há a designação oficial de um “Sistema
de Saúde” brasileiro, como o principal e mais abrangentes objeto das políticas de
saúde desde o final da década de 70.
A abordagem sistêmica aplicada à saúde tem como objetivo tornar

racional e operacional a administração do grande conjunto de recursos
necessários, que é organizado em “sub-sistemas” de níveis de complexidade de
grande heterogeneidade. Como característica da organização obtida na realidade,
de modo geral, tais sub-sistemas possuem os mesmos objetivos, sobrepondo-se
física, política e institucionalmente, sendo dirigidos com diferente graus de
autonomia - e segundo padrões de desempenho díspares. Este é o caso, dentre
outros, do Sistema Único de Saúde brasileiro.
A formulação moderna de uma Teoria de Sistemas foi feita ao longo dos

anos 40 por Angyal (1941), Feibleman e Friend (1945), e Ludwig Von
Bertalanffy (1950). A idéia de sistema nasce da biologia, de uma busca de
princípios comuns a todas as ciências, e é seu conceito é o de um “todo
complexo e organizado, uma reunião de partes formando um todo unitário e
complexo”. Essa analogia da coordenação entre partes e um todo foi quase
imediatamente apropriada por teorias da organização e planejamento. O
organismo biológico seria um modelo de extrema complexidade, um “ideal” de
organização, e sua constituição, processos de alimentação e resposta,
comportamento e teleologia foram base de intrincadas - e criticadas -
transposições para o projeto das organizações humanas. Nesse sentido, ainda é
lugar comum denominar como “sistema” as organizações ou planos de ação de
grande amplitude e complexidade, ainda que lhes faltem algumas características
básicas de coordenação e auto-ajuste, por exemplo.
De forma simplificada, como qualquer sistema, o S.U.S. tem um universo

limitado de componentes, com relação bem definidas, com finalidades comuns
que podem ser definidas em termos de suas atribuições - num modelo formal, ou
dos “conjuntos de atividades e sub-atividades específicas, que correspondem a
uma descrição sinóptica da organização técnica do trabalho na área da saúde” -
bem como em termos de determinadas estratégias - num modelo gerencial - a
serem realizadas com o conjunto de componentes (ou parte deles), de forma a se

MARÇO DE 2009
prever seu comportamento em condições dadas, a se projetar diferentes estados

aos quais ajustaria seu funcionamento, buscando manter seu equilíbrio e ,
simultaneamente, o alcance de seus objetivos permanentes ( e a solução dos
problemas de ajuste e resposta a situações novas ou de desequilíbrio,
continuamente emergentes ).
No caso específico do Sistema Único de Saúde, o seu objetivo

fundamental ( “a promoção, proteção e recuperação da saúde de todos os
brasileiros”) é suficientemente amplo para considerarmos que interpenetra todos
os outros sistemas de serviços públicos e de atividades a nível regional / inter-
regional. A natureza do sistema de saúde, como organização, é ampla, sobretudo
se considerarmos o quê é saúde.
“Saúde”, segundo a Declaração de Alma-Ata (Conferência Internacional em Cuidados

Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial de Saúde, em setembro de
1978) “é um estado de completo bem-estar físico e mental e social e não apenas a
ausência de doença ou enfermidade, é um direito humano fundamental, e o alcance
do mais elevado nível de saúde é a mais importante meta social para o mundo, cuja
realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, em adição
ao setor de Saúde”
O conhecimento dos principais “metassistemas” (ou sistemas maiores em que

o Sistema Único de Saúde se insere, em que está contido) e dos principais “Sub-
sistemas (ou sistemas menores, que compõem o Sistema Único de Saúde), suas
relações e ordenamentos, em modelos genéricos e com uma finalidade apenas
explicativa, é uma introdução necessária à sistematização do conjunto que conceitos e
operações que são realizadas no planejamento físico de sistemas regionais de saúde e
na programação arquitetônica de estabelecimentos de saúde. De que maneira podemos
identificar as relações entre Saúde e Sistemas, de forma crítica, evitando um pouco o
discurso gerencial sobre essa abrangente dimensão da sociedade - pois é dessa
organização que realmente falamos, como planejadores físicos ?
Vamos examinar a seguir alguns “modelos” que pretendemos descritivos

desses metassistemas - e do próprio sistema de saúde. Através dos modelos fica mais
fácil definir e relacionar os conceitos e procedimentos de planejamento físico que
serão estudados neste trabalho.
Tais modelos exploram: a) as relações inter-institucionais e inter-
governamentais; b) as relações entre o sistema prestador de serviços de saúde, “strictu
sensu” (ainda que sua delimitação comporte arbitrariedades) e outros sistemas que
com ele interagem funcionalmente, ou sejam de modo a satisfazer os requisitos
necessários ao funcionamento do Sistema Único de Saúde, na sua atual organização;
c) as relações entre o sistema de saúde e o meio ambiente - em especial os
componentes arbitrados como “território” e “população”, este último alvo das
transformações que se pretende com um “sistema de saúde”.

MARÇO DE 2009
Deve-se, a partir dos modelos, perguntar: por quê se pretende desenvolver um

tal sistema (de saúde) ? Uma resposta possível, que se quer provocativa, é a de que
“sistemas de saúde somente existem porque as populações humanas, nas sociedades
de base urbana, não são capazes de suprir totalmente suas necessidades de saúde
sem desenvolver conhecimentos especializados, formar recursos humanos,
tecnológicos, materiais, físicos e financeiros, de forma a constituir um tal sistema”.
Ou, por outra: “porque tais sociedades dependem, para manter o equilíbrio entre
ambiente, população e a forma de ocupação do território, de organizações que
mantenham as condições mínimas e necessárias à sua sobrevivência, sendo que a
saúde física de cada pessoa exige a especificidade de uma organização ou sistema de
saúde”.
E ainda: “uma vez constituídas, essas organizações passam a ter objetivos
próprios, também buscam sua própria sobrevivência, resistem a mudanças e guardam
contradições entre as necessidades da população e as formas consideradas racionais
de ocupação territorial”.
Essas duas “teses”, se aceitas provisoriamente, buscam orientar a discussão
crítica das relações (tacitamente aceitas) entre os metassistemas social e territorial e o
sistema de saúde. Arbitrariamente, levantam questões políticas “externas e internas”
ao sistema de saúde, entre as necessidades da população e as necessidades do próprio
sistema - enfoque que busca promover a avaliação das diretrizes técnicas e
institucionais que podem ser adotadas em seu desenho como “sistema”. É evidente
que há muitas outras “teses” a serem apreciadas - essas foram pinçadas com a
intenção de estabelecer um mínimo de tensão entre os objetivos de um grande sistema
de serviços públicos, no caso da saúde coletiva.
4.1. MODELO INSTITUCIONAL
As relações entre as diversas esferas governamentais, para o caso de qualquer

política pública abrangente, como é o caso da saúde, deve se dar através de
instrumentos claramente definidos e nos quais se explicite os objetivos, os
condicionamentos e as formas de ação e avaliação das políticas setoriais. Os planos
setoriais ou planos de saúde, que cumprem esse papel, representam orientações
formais para a ação pública na área de saúde.
Anterior ao plano de saúde - no sentido político e doutrinário - está o
estabelecimento do “modelo assistencial”, ou a forma específica que os princípios
constitucionais assumem, ao serem traduzidos de forma definida, operacional. O
modelo assistencial é denominação genérica atribuída ao que a autoridade pública
sanciona como resposta às necessidades de saúde da população (e onde deve
necessariamente expressar o entendimento a que se chegou, técnica e politicamente,
do que é “saúde”). É a conceituação básica da política setorial (de saúde), que vai
recortar todo um campo de possibilidades para a organização dos recursos
disponíveis. É o “partido” da ação institucional, fundamento do conjunto de decisões
específicas - entre as quais, a forma física que deve assumir.

MARÇO DE 2009
A construção do modelo assistencial em cada Município, grupo de

Municípios, Estados e mesmo no caso da União, é fortemente determinado pelas
políticas públicas mais gerais, previstas nos Planos de Governo (ou Planos
Plurianuais, conforme Artigo 21, inciso IX, da Constituição Federal, e no que
dispuserem as Constituições Estaduais e Leis Orgânicas Municipais) - vide a figura I.
As instituições que participam do SUS, em cada esfera governamental

subordinam-se às determinações emanadas pelas propostas políticas definidoras das
ações de governo, ao nível mais geral, do conjunto das políticas públicas, e ao nível
setorial, de cada política pública específica. Por outro lado, as próprias instituições
(públicas ou privadas) devem ter assento nas instâncias definidoras e decisórias das
políticas públicas setoriais.
As interrelações geradas pelos processos de determinação descendentes (ou

pelos condicionamentos impostos pelas políticas nacionais sobre as políticas
estaduais, e destas sobre as políticas municipais) e de determinações ascendentes (ou
pelos condicionamentos impostos pelas políticas municipais sobre as políticas
estaduais, e do consórcio de seus interesses sobre as políticas nacionais) criam
diversas situações concretas, muitas vezes conflitivas, em que as instituições
envolvidas devem desenvolver “respostas”(como a sua “defesa” contra, por exemplo:
o rebaixamento dos níveis de fornecimento de medicamentos e materiais
indispensáveis, ou como o desenvolvimento de sistemas de manutenção próprios,
contra os gastos excessivos com fornecedores, etc.).
As respostas institucionais devem se dar no sentido de continuadamente

ajustá-las às diretrizes políticas e às “mudanças no ambiente do sistema” (de modo
geral, em termos das condições de vida da população, do comportamento das outras
instituições, das mudanças tecnológicas e no meio ambiente propriamente dito, p.
ex.); o modelo descreve ciclos de realimentação, onde as políticas públicas, em cada
nível governamental devem buscar criar condições adequadas à atuação inter-
institucional, em um conjunto de ações e serviços integrados. Como um sistema,
efetivamente.

MARÇO DE 2009
Setor Público Setor Privado
N PLANO PLURIANUAL
Í RECURSOS E DIRETRIZES MINISTÉRIO
V DA SAÚDE
E ÓRGÃOS
EXECUTIVOS atuam
L CONGRESSO
define É Ações
CONSELHO NACIONAL (E NORMATIVOS)
NACIONAL
definida exclusivas
F DE SAÚDE
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R DE SAÚDE determina “Campo” das Ações Fase
A necessidades integradas integrada
do setor
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Inter-condiciona
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Í PLANO DE GOVERNO
V RECURSOS E DIRETRIZES SECRETARIA ESTADUAL
E DE SAÚDE
L ÓRGÃOS
ASSEMBLÉIA EXECUTIVOS
E CONSELHO ESTADUAL (E NORMATIVOS) atuam Ações
LEGISLATIVA
S DE SAÚDE exclusivas
T atua Fase não-
A integrada do
D POLÍTICA ESTADUAL setor privado
U
A
DE SAÚDE
“Campo” das Ações
L necessidades integradas
N Inter-condiciona
Í
V PLANO DE GOVERNO
E RECURSOS E DIRETRIZES SECRETARIA
L MUNICIPAL DE SAÚDE
ÓRGÃOS
M CÂMARA EXECUTIVOS atuam
U MUNICIPAL CONSELHO LOCAL / (E NORMATIVOS) Ações
N MUNICIPAL DE SAÚDE exclusivas atua
I
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I
POLÍTICA MUNICIPAL
P
A DE SAÚDE
L
FIGURA 1- MODELO POLÍTICO-INSTITUCIONAL DE SISTEMA DE SAÚDE


MARÇO DE 2009
O modelo político-institucional exagera os aspectos formais do processo de

gestão, fazendo crer que a atenção dos dirigentes e dos planejadores de sistemas
para com o ambiente institucional, - no sentido de seu comportamento ou
desempenho dos recursos alocados -, bem como o quadro de relações inter-
institucionais (sobretudo no âmbito das ações diretamente relacionadas com a
execução do plano de saúde e de construção do modelo assistencial) seja
fortemente seletiva e marcada exclusivamente pelo cumprimento dos objetivos de
planejamento.
O processo de formulação e de execução dessas políticas públicas é bem
mais rico, segundo os princípios constitucionais. A gestão participativa é o
contrário do modelo tecnocrático justificado apenas pelo planejamento. A estrutura
formal do sistema regionalizado de saúde deve comportar instância consultiva com
o envolvimento da comunidade e com a finalidade de apoiar o processo decisório:
essa é a posição dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, espaço político
da comunidade de usuário, trabalhadores, dirigentes e empresários.
O amadurecimento institucional do sistema regionalizado depende, em
larga medida, da explicitação dos diversos interesses dos diferentes grupos sociais
e “funcionais” nele envolvido. A elaboração das políticas públicas de saúde, no
sentido mais amplo, não é uma tarefa burocrática - é, antes essencialmente política
- e toda política pública do setor deve ser precisa ao explicitar as possíveis
contradições e concordância entre os interesses envolvidos.
Propõe-se que esse processo de formulação e execução das políticas
públicas de saúde no âmbito do sistema regionalizado adquira consistência no
continuado questionamento de seus objetivos, instrumentos e resultados.
Qual o papel do planejador físico, nesse modelo ? Os setores de
planejamento podem constituir-se em importante instância técnica e crítica, como
referência necessária para os gestores e a comunidade.
Propõe-se que devam continuamente ajustar-se ao processo de elaboração,
definição e execução das políticas públicas de saúde, e não o contrário. Para isso é
essencial que seu papel, seus métodos e produtos sejam adequadamente
explicitados desenvolvendo, além das técnicas de planejamento, a capacidade de
comunicação social, para que as premissas técnicas sejam compreendidas e
absorvidas pelo sistema de saúde pública.
4.2. MODELO FUNCIONAL
O modelo assistencial do Sistema Único de Saúde em cada realidade estadual

e municipal, além de ser uma concepção que coordena tanto as diretrizes mais amplas
das políticas governamentais de saúde quanto as respostas às necessidades locais, é
subsistente num sistema de serviços e ações efetivos que é “alimentado” por diversos

MARÇO DE 2009
insumos, e que “processa” o conjunto de situações-alvo do SUS, e que ainda “produz”

determinados resultados, verificáveis no estado de saúde da população (vide fig.II) .
Os principais insumos (que chamaremos, genericamente, de “recursos
assistenciais”) dizem respeito a :
a)Recursos humanos, ou o conjunto de profissionais ligados á prestação de

serviços, a sua administração e ao seu apoio técnico;
b)Recursos materiais, ou o conjunto de insumos como medicamentos,

alimentos, mobiliário, equipamentos, sistemas de comunicação, transporte e
manutenção, vestuário, papelaria, entre outros;
c)Recursos tecnológicos, ou o conjunto de conhecimentos, patentes, aparelhos,

processos, técnicas, práticas de pesquisa, (e de absorção, crítica e desenvolvimento de
novas tecnologicas coordenados e utilizados de forma apropriada nas ações e
serviços;
d)Recursos físicos, ou o conjunto de edificações, sistemas de instalações

(prediais, industriais, de saneamento) e áreas urbanizadas com objetivos específicos
para a realização de determinadas ações e serviços;
e) Recursos financeiros, ou o conjunto de recursos depositados em conta

especial, em cada esfera de atuação, e movimentados sob a fiscalização dos
respectivos conselhos de saúde.
O Sistema Único de Saúde é composto por esses recursos, que não podem ser
considerados isoladamente. A alocação de recursos assistenciais, como problema
político e técnico, depende essencialmente do modo como se entende a integração
desses recursos no modelo assistencial; os recursos humanos, como os realizadores do
trabalho de atenção integral, somente podem operar com a existência das condições
materiais, físicas, tecnológicas e financeiras necessárias à execução do elenco de
tarefas discriminadas a partir dos objetivos gerais, comuns do SUS como um todo, e a
partir dos objetivos específicos, atribuídos à organização dos serviços e ações de
saúde numa região determinada.

MARÇO DE 2009
INICIATIVA PÚBLICA: Instâncias de Elaboração de Políticas

sistema de pressão submetido Públicas de Saúde Participação Comunitária
a controle político e social
Legislação e
SAÚDE
projetos OUTPUT: estado obtido
(federais/ de saúde da população:
estaduais./munic.) OUTPUT: padrão de
gestão praticado cobertura x
epidemiologia BEM-ESTAR
INPUT: fontes INPUT: critérios de OUTPUT: recursos SOCIAL
de recursos geração, alocação e POPULAÇÃO NÃO-
assistenciais alocados ATENDIDA
uso de recursos
SETOR PÚBLICO CONDIÇÕES DE
SISTEMA (organizado e POPULAÇÃO VIDA DA
INDUSTRIAL Normas Técnicas e Recursos Humanos submetido aos SOB POPULAÇÃO:
(farmacêutico, Padrões de Qualidade princípios COBERTURA
equipamentos, emprego / salário
constitucionais)
construção civil) habitação
vestuário
Recursos saneamento
Tecnológicos higiene pessoal
SETOR acesso às
POPULAÇÃ
“MISTO”: O EM informações
SISTEMA filantrópico / TRATAMEN acesso à vida política
EDUCACIONAL Objetivos Formais de semi-público / TO educação
(Escolas Técnicas, Recursos Físicos lazer
Ação (Plano de Saúde) privado s/fins
Centros de lucrativos segurança pública
Pesquisa, seguridade social
Universidades) transportes
alimentação
Recursos Financeiros qualidade da água
qualidade do ar
SETOR amparo à velhice, à
SISTEMA DE PRIVADO infância, aos
CRÉDITO Modelo Assistencial portadores de
(lógica do mercado
(Tesouro / definido Recursos / Insumos deficiências,
de prestação de
Seguridade,
Materiais entre outras !
instituições serviços)
bancárias)
MISÉRIA
INICIATIVA PRIVADA:
sistema de pressão “ad hoc”,
incremental e extremamente DOENÇAS
seletivo
FIGURA 2- MODELO FUNCIONAL DE SISTEMA DE SAÚDE


MARÇO DE 2009
Os recursos humanos, por outro lado, são formados a partir de concepções de

ensino que envolvem o treinamento para o uso de determinadas tecnologias, que por
sua vez implicam em condições materiais, físicas e financeiras definidas, sem as quais
serão de improvável aplicação e eficácia; deve-se considerar: a) que as profissões da
área de saúde são cada vez mais “aplicadoras de tecnologias” diversas, com diferentes
referências em termos de seus paradigmas técnicos; b) que as próprias tecnologias
implicam em visões mais ou menos restritas do fenômeno “saúde”, em seus
componentes sociais, econômicos, culturais e ambientais, e podem - nos casos em que
se enfatize a tecnologia bio-médica de ponta - gerar modelos de atenção
extremamente resolutivos, para um conjunto de agravos, mas com prejuízo da
redistribuição dos recursos assistenciais para outras ações, de forma a ter-se a
integralidade da atenção (ou seja para a cobertura de todo o arco de serviços e ações,
da promoção à recuperação da saúde).
A relação recursos humanos / tecnologia deve ser definida a partir de sua
apropriação frente às necessidades da população, aos custos impostos e à
resolutividade que pode ser obtida. O projeto do sistema de saúde necessariamente
inclui a absorção (e a inovação) tecnológica, o que vai gerar uma das diretrizes do
sub-sistema de formação / aperfeiçoamento de recursos humanos para a saúde. Uma
“tese” nesse sentido pode ser formulada assim: a questão da absorção tecnológica
pelo sistema de saúde é importante demais para ser tratada de forma apenas
“técnica” ou “gerencial”: é uma questão política que envolve a própria concepção
do modelo assistencial.
Os recursos físicos ou, mais restritamente, as edificações de estabelecimentos
de saúde, implicam na necessária consideração da alocação de recursos humanos, e
materiais, organizados segundo uma divisão de trabalho tecnicamente determinada,
que é usuária de diversas tecnologias viabilizadas por recursos financeiros limitados;
a concepção dos recursos físicos pode ir desde o programático “abrigo” dos demais
recursos assistenciais até a sua consideração como parte do “ambiente institucional”
necessário à atenção integral, como componente objetivo e instrumental no processo
de promoção, proteção e recuperação da saúde. Deve-se ainda considerar que o
investimento em modelos assistenciais fortemente centrados em estabelecimentos
“clássicos” como o hospital, traz consigo a necessidade de continuamente edificar, a
tendência a absorver determinados tipos de recursos humanos, tecnológicos e
materiais de alto custo financeiro para a sua aquisição e manutenção, em detrimento,
das ações que não dependem fundamentalmente desse aparato, como as ações de
vigilância, de educação e saneamento. Uma tese nesse sentido pode ser formulada
assim: não-construir é alternativa válida de planejamento físico, assim como
recuperar / recondicionar / reciclar o espaço construído; o espaço pré-existente - nas
cidades, de modo geral, e no “sistema”- e o espaço natural são recursos que devem
ser considerados como escassos e inter-relacionados aos fenômenos da saúde.
A interdependência entre recursos tecnológicos e materiais, em particular,
deve ser considerada sobretudo a partir de seu custo-benefício, sendo a inter-relação
mais delicada a determinar, pois são os setores de maior dinâmica em termos de seu
desenvolvimento (e obsolescência). Esses recursos são gerados por grandes sistemas

MARÇO DE 2009
de produção industrial - que pressionam continuamente os sistemas público e privado,

os usuários e profissionais a consumirem (e assim, a financiarem) um modelo
assistencial não-condicionado pelas políticas públicas, pelo menos diretamente.
Em outras palavras: a indústria farmacêutica e de equipamentos, como
qualquer outra área produtiva - o que inclui a construção civil -, pressiona por
viabilizar-se, até o ponto que a produção “cria” a demanda, invertendo a relação de
necessidade; por outro lado é vital para o sistema de saúde financiar e se apropriar
do desenvolvimento científico e tecnológico, de modo seletivo.
O modelo funcional está descrito a partir de uma perspectiva “instrumental”,

desde o ponto de vista do gestor e do planejamento de sistemas (uma das “funções de
coordenação” do sistema de serviços públicos).
A problematização proposta pelo modelo funcional é a da combinação dos

recursos assistenciais disponíveis - e a obter. Diz-se que a gestão do sistema de
serviços públicos é exitosa na medida em que se obtém o máximo rendimento dos
recursos disponíveis face aos objetivos da organização. Daí surgem alguns outros
problemas não menos importantes:
a) A combinação otimizada dos recursos assistenciais não tem fórmula pronta.

Essa assertiva é o “espírito da norma” de planejamento físico, hoje voltado para
procedimentos de aproximações sucessivas e de explicitação das teses subjacentes ao
modelo assistencial, de forma a ser submetido continuadamente à avaliação e
redirecionamento;
b) O “ótimo” em termos da combinação de recursos pode ser interpretado de

formas diferentes, e é definido a partir de um quadro de valores associados aos
objetivos do sistema de serviços públicos. Os dados técnicos obtidos pela análise da
situação nosológica - estudo da origem e classificação das doenças - e epidemiológica
- estudo da incidência e fatores correlacionados à ocorrência de agravos à saúde nas
populações - são auxiliares às decisões políticas que vão fixar as prioridades de ação
(ou, de um ponto de vista prático, as formas de desenvolver, alocar e empregar os
recursos assistenciais);
c) os recursos assistenciais são meio de atingir determinados resultados.

Construir e equipar um hospital de modo algum é um fim-em-si, mas uma decisão que
envolve investimentos vultosos para qualquer comunidade, e custos permanentes
implicados em sua manutenção; cada serviço, cada setor, cada metro quadrado do
estabelecimento assistencial (ou qualquer outro componente do sistema) deve estar
envolvido e ser “funcional” dentro do conjunto de trabalhos orientados para o alcance
dos fins do sistema; a existência de recursos que não apresentam envolvimento e o
desempenho requerido - a partir de critério convencionado - implica na inversão dos
“meios como fins”, e o sistema perde em racionalidade;

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d) a combinação de recursos não é estática: como meio, adapta-se aos fins da

organização, e essa adaptação exige que exista forma de “diagnóstico” das mudanças
necessárias na combinação de recursos e na sua própria constituição; os recursos do
sistema de saúde são significativamente heterogêneos, têm “taxas de obsolescência” e
capacidade de realocação diferenciadas - e há decisões como as que definem a rede
física do sistema e a organização de seus espaços que são dificilmente reversíveis; um
sistema assim deve ter estabelecidas margens de flexibilidade em sua programação
segundo horizontes definidos de tempo.
Entende-se que cada princípio constitucional é interpretado no contexto do

quadro dado pela existência de infra-estrutura institucional (o conjunto das
organizações prestadoras de serviços, seus estabelecimentos, ações e serviços de
saúde) e pelas necessidades de ações e serviços para a melhoria das condições de
saúde de uma população determinada.
Assim, cada relação “funcional”entre os recursos assistenciais, - a produção de

tais recursos (relacionadas a sistemas de formação de recursos humanos, de produção,
entesouramento e investimento, e de construção civil), a distribuição e operação de
tais recursos assistenciais, sua avaliação e a produção de conhecimentos que vão
balizar a formulação de políticas públicas - que por sua vez deverão traçar diretrizes
para que todo o modelo assistencial seja continuadamente reajustado, com vistas à
maior eficiência do emprego dos recursos assistenciais - remete-se, inapelavelmente, a
uma determinada interpretação dos princípios de constituição do S.U.S., aplicada no
contexto de uma situação concreta (ou seja, os problemas de saúde de uma população
determinada , num determinado território).
Essa interpretação deve ser, necessariamente, explicitada em termos de seu

entendimento de cada princípio de constituição do S.U.S. e das formas pelas quais
propõe solucionar os problemas que detecta. Pode-se dizer que essa interpretação é,
essencialmente, o modelo assistencial proposto para a realidade que se deseja
transformar. O modelo assistencial deve ser capaz de oferecer-se à análise e
empreender ações de resolução dos problemas colocados pelos próprios princípios
constitucionais.
Vamos fazer um exercício de “inverter” a leitura desses princípios, na medida

em que eles buscam transformar aspectos existentes na realidade:
a) universalidade: nem todos os cidadãos têm direito à cobertura pelas ações e

serviços públicos de saúde, na medida em que houver exigências formais para o
seu atendimento, na medida em que são residuais ou inexistem tais ações e
serviços, ou ainda na medida em que os serviços existem, mas não dispõem de
condições adequadas para o seu funcionamento;
b) eqüidade de acesso: não é atingida por que a localização dos serviços e a
estratégia de ações privilegiou alguns setores da população em detrimento de

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outros; por que o acesso físico deve ser viabilizado por estrutura e meios de
transporte e esses são deficientes;
c) atenção integral: nem todos os estágios da proteção à saúde são promovidos,
protegidos e recuperados, pois os recursos inexistem ou são inadequados, e/ou
ainda as relações inter-institucionais no sistema não estão organizadas e
coordenadas;
d) prioridade para a prevenção: é falaciosa na medida em que as condições de
vida da população estão submetidas a severas restrições de ordem econômica,
ambiental, social (o “estilo de vida” da população a fazem exposta a situações
de risco e/ou a condições deterioradas de existência), bem como na medida em
que o sistema privilegia as ações curativas em detrimento da educação sanitária,
do saneamento e das ações de combate às causas dos agravos às saúde;
e) resolutividade: não é apenas a capacidade de resposta de serviços e ações
isoladas, mas de todo o conjunto de recursos associados à promoção, proteção e
recuperação da saúde; se a cadeia de causação de doenças e agravos não for
inteiramente compreendida, explicitada e trabalhada, haverá desequilíbrio na
alocação dos recursos; os sistemas de serviços diretamente relacionados às
condições de vida da população tendem a manipular as estatísticas e a transferir
as responsabilidades, isolando-se em “áreas de competência formal”, técnica ou
politicamente fundamentadas;
f) descentralização: a organização pública e seus recursos podem ser utilizados de
forma pessoal, não-publicizada, ilegal e mesmo imoral (contrariando os
princípios da Administração pública preconizados no Art. 37 da Constituição
Federal); sempre há forma de uso dos recursos públicos de forma associada à
política partidária e aos interesses dos grupos que dominem a cena política e
econômica local; os dirigentes podem não estar interessados ou preparados para
delegar poder de forma descentralizada; as organizações locais sofrem da falta
de autonomia e garantia de recursos para promover a gestão descentralizada;
g) regionalização: tende a priorizar áreas urbanas em detrimento das rurais, os
grandes centros em detrimento da rede de cidades de pequeno e médio porte e
reproduz diretamente o modelo real de “descentralização”; ao nível da
organização técnica do trabalho e da distribuição de recursos pode ser
prejudicada por abordagem geo-política em detrimento de abordagem
epidemiológica;
h) hierarquização: uma organização das ações e serviços orientada por uma ênfase
na estrutura “médico-hospitalar”, curativa e rígida em sua divisão de trabalho
leva ao desequilíbrio entre os níveis hierárquicos, em detrimento do nível básico
ou primário, da educação sanitária, do saneamento e das ações de combate às
causas dos agravos às saúde; o sistema público pode se estruturar de forma
“complementar” ao setor privado, invertendo o ordenamento constitucional - o
setor público daria cobertura aos onerosos serviços de pouca ou nenhuma
lucratividade, além de suplementar os lapsos ocorrentes na prestação privada de
serviços;
i) participação da comunidade: a centralização do processo decisório, a dieta de
informações ao público, a opacidade dos atos institucionais e o uso político-

MARÇO DE 2009
partidário do aparato dos serviços marginalizam ou anulam a participação da

comunidade; a inexistência ou a pouca tradição e respeito a entidades não-
governamentais participativas esvazia e permite a manipulação dos mecanismos
de participação popular;
j) complementaridade do setor privado: o setor público pode financiar o setor
privado de formas lesivas ao interesse social, sobretudo nos casos em que: a) o
setor público reflui de áreas de cobertura de interesse do setor privado, não
dando alternativa de assistência à população, que é forçada a ingressar em
convênios que se apresentam com o duplo caráter do incentivo público e do
empresariamento da saúde; b) o setor público complementa o setor privado,
providenciando linhas de ação onerosas e pouco lucrativas que preenchem
“vazios” nas linhas de oferta privada e, simultaneamente, não criando uma
estrutura que permita a atenção integral. O setor público tem grandes
dificuldades para impor um comportamento “complementar” ao setor privado,
sobretudo no controle de preços e nos regimes de cobertura dos planos de saúde
privados; a cobertura privada é seletiva e orientada pelo lucro, e a conjunção das
coberturas assistenciais públicas e privadas pode acarretar o duplo pagamento -
pela população, do próprio bolso ou através dos cofres públicos -, pelos serviços
que recebe.
Essa inversão da leitura dos princípios constitucionais - situações que o

ordenamento jurídico procura combater - permite entrever as contradições existentes
na realidade dos sistemas de saúde. O planejamento físico pode se ver reduzido à
mera operacionalização dos interesses não-resolvidos no modelo assistencial efetivo.
Voltemos ao comentário do modelo.
As relações “funcionais” implicam numa cadeia de determinações: as

políticas de saúde determinam as características básicas do modelo assistencial, que
importa em combinações de recursos assistenciais que atuarão sobre a população e
seu ambiente (em combinação com outras políticas sociais e econômicas); a atuação
do sistema de ações e serviços de saúde é continuadamente avaliado, e isso deve levar
a alterações nas políticas de saúde em termos de suas prioridades, combinações de
recursos assistenciais, estratégias, programas, organizações administrativas, estrutura
de captação e investimento de recursos financeiros, etc..
Até este ponto é fundamental formar claro que o conjunto de interpretações

dos princípios de constituição do S.U.S. (ou de concepção de seu modelo assistencial)
qualifica e quantifica cada uma das relações funcionais relevantes à dinâmica do
modelo, ou seja, contém um sistema conceitual e operacional que se auto-justifica e
que tende a eliminar outros sistemas conceituais e formas de organização - ou ainda, a
absorvê-los marginalmente, como experimentos limitados e localizados.
Como exemplo disso, coloca-se as contradições programáticas entre
abordagens de modelos assistenciais calcados em sistemas de assistência altamente
dependentes de hospitais e tecnologia médica e em sistemas voltados para a
prevenção de agravos, fundamentado na intensiva educação para a saúde e na

MARÇO DE 2009
mudança de estilo de vida da população (inclusive buscando interferir nas formas de

ocupação do território e de produção industrial) .
Tais exemplos extremos encontram combinações intermediárias em uma

imensa variedade de situações, e é fundamental que o processo decisório seja
informado acerca das contradições entre diferentes abordagens, sem o quê não será
possível esperar que as instâncias de avaliação das políticas públicas sejam capazes de
gerar indicações para alternativas críticas da abordagem dominante - e,
eventualmente, ineficiente.
A determinação do modelo assistencial é anterior à determinação do modelo

de planejamento. Ou seja, não existe uma “ciência positiva do planejamento físico do
sistema de saúde”. Deve existir, sim, capacitação das instâncias técnicas para extrair
dos princípios organizativos de cada modelo assistencial (em cada instância
governamental), as alternativas que, em cada caso, os viabilizará tecnicamente. O que
há de positivo a afirmar é que: os instrumentos, objetivos, parâmetros e métodos de
planejamento devem ser flexíveis e voltados para a permanente explicitação dos
procedimentos adotados, permitindo sua continuada avaliação crítica e
aperfeiçoamento.
As relações funcionais entre os elementos componentes do Sistema Único de

Saúde estruturam-se num sistema de determinações que é permanente (no sentido de
que sempre haverá políticas públicas e a correspondente definição de diretrizes que
condicionarão o modelo assistencial, seus recursos assistenciais e sua operação, e que
tais políticas serão alteradas pela avaliação dos resultados de sua aplicação).
Contudo, deve-se ter em conta a natureza dialética - gerando ciclos positivos,

bem-qualificados, ou ciclos negativos, comprometendo a qualidade - da construção do
S.U.S., no sentido de que a melhoria (ou agravamento) do estado de saúde da
população leva a modificações na estrutura de ações e serviços de saúde. A população
pobre de um país pobre necessita da ajuda pública, que não conta com recursos; a
saúde da população, a defesa de seu bem-estar, entre outros, são fatores essenciais
para o desenvolvimento social e econômico - e o Estado passaria a poder sustentar
um sistema de ampla seguridade social, garantia de um mínimo de condições para a
manutenção desse desenvolvimento, que acarreta toda uma nova série de agravos `.
Como exemplo, temos que a erradicação das doenças associadas à miséria de

largos contingentes da população levam ao enfrentamento de novos problemas de
saúde, associados e estilos de vida em que os riscos estão relacionados com as
condições ambientais e sociais dos meios urbanos.
As mudanças nos “fenômenos” de população (crescimento populacional,

migração, epidemiologia) de ocupação territorial (estrutura fundiária, organização da
produção econômica, degradação ambiental) são, simultaneamente, fatores que
forçam o reajuste da organização das ações e serviços de saúde. Neste aspecto as

MARÇO DE 2009
relações funcionais apresentam “impermanências”, elementos de instabilidade

associados à conjuntura (e à estrutura) sócio-econômica, que devem ser monitoradas
pelo sistema de planejamento. O planejamento físico é, nessa direção, parte da
“inteligência” do sistema público de saúde; e o processo de estruturação física do
modelo assistencial, de alocação dos recursos do sistema pode ser definido -
teoricamente - como parte do conjunto de estratégias de ocupação territorial.
Mas com que objetivos ? Subjacente ao modelo assistencial existe, de forma

que pode ser mais ou menos explicitada, um modelo ambiental, que considera a
distributividade dos recursos, ações e benefícios no território ocupado pela população.
4.3 - MODELO AMBIENTAL:
O modelo ambiental intenta expor as relações entre os componentes “não-

institucionais” do sistema de saúde (entendido, neste momento, como o universo de
todos os fatores que sustentem e passam alterar o estado de completo bem-estar físico,
mental e social das pessoas e de suas comunidades) e os componentes definidamente
“institucionais”.
Essa definição é um tanto frustrante, se tivermos a expectativa de que um
“modelo ambiental” deva ser necessariamente físico. O conceito de “ambiente” é
tomado não apenas do ponto de vista ecológico, das relações entre o homem e a
natureza circunjacente (“processos naturais” de existência do mundo, independentes
do homem e nos quais ele opera intervenções ), mas, sobretudo, do ponto de vista de
uma “ecologia humana e das instituições”: pode-se até mesmo tentar uma perspectiva
mais ambiciosa - que não vamos desenvolver -, a da civilização, a construção de um
mundo em acelerada transformação pelo homem, pela ação simultânea de diversos
agentes que constroem um mundo “humanizado “ - em que o papel do homem é
dominante, determinando até mesmo as formas e condições de vida na biosfera. O
sistema de saúde pode ser definido, nesse sentido, como uma forma de adaptação do
homem ao ambiente transformado por seu trabalho.
O sistema de saúde, frente a essa perspectiva ambiental, se amplia

formidavelmente, e sua estrutura institucional e funcional é mostrada como um
componente com grandes limitações no confronto com outros agentes potencialmente
deterioradores do meio ambiente (como os sistemas de transporte que usam
combustíveis fósseis, por exemplo).
Convencionalmente, o sistema institucional de saúde busca tratar doenças, ou

conjunto de problemas individuais (ou coletivos, no sentido de compreender um
mesmo tipo de mal individual com ocorrência simultânea em indivíduos) que seja
formalmente classificado em termos dos limites de sanidade, que são definidos
tecnicamente, e cujo encaminhamento (diagnóstico, tratamento, cura) é feito segundo
procedimentos da chamada Medicina Científica.

MARÇO DE 2009
Reconhece-se as limitações dos modelos de sistemas de saúde desenhados a

partir dessa concepção “convencional”, fortemente consumidora e dependente dos
avanços da ciência médica (strictu sensu) e da tecnologia, e tem-se buscado novas
conceituações, mais “holísticas”, bem como a criação de novas relações funcionais
entre fatores mais abrangentes - e com isso o sistema de saúde tende a assumir ações
estruturais que o ampliam, buscando ligá-lo aos “metassistemas” do ambiente humano
e natural.
Tais ações ainda são mais políticas que propriamente operacionais,

objetivando fixar um modelo em que o conjunto das ações governamentais e privadas,
em todas as suas dimensões, devem promover, proteger e recuperar a saúde humana,
de modo inclusivo de princípios preservacionistas das formas de vida não-humana e
de componentes do meio ambiente, dos quais depende o equilíbrio da própria forma
de vida humana.
A preservação do “animal humano”, num mundo majoritariamente urbanizado
(ou seja, em que a maior parte da espécie humana vive em cidades) traz para a órbita
dos novos sistemas de saúde o desenvolvimento de políticas relacionadas com
aspectos da saúde física (ainda permanecendo em estado embrionário a abordagem
que envolva, no plano institucional, a questão da saúde mental, numa unidade), como
o saneamento básico, a vigilância sanitária e a vigilância epidemiológica.
O rompimento de barreiras também se dá no plano da ciência médica: novas

abordagens, como a homeopatia e a acupuntura adquirem o status de práticas aceitas,
ainda que experimentalmente, nos sistemas de saúde - como aconteceu, ao longo do
século, com a psiquiatria, a psicanálise e a psicologia. A abordagem “holística”, ao
considerar o indivíduo como um todo (em oposição à abordagem convencional,
“clínica”, centrada em fenômenos contingentes à fisiologia humana etc.) passaria a ser
o ideal da saúde integral, da atenção de saúde dos níveis mais simples aos mais
complexos, da atenção curativa à preventiva, bem como a compreensão de indivíduos
em sua totalidade e dos indivíduos /coletividades em suas singularidades.

MARÇO DE 2009
SISTEMA “TERRITÓRIO” SISTEMA “POPULAÇÃO” SISTEMA “DE SAÚDE”
POLÍTICAS SOCIAIS
E ECONÔMICAS / POPULAÇÃO SADIA Egressos / nascimentos
INICIATIVA
PRIVADA
Fatores de
Bem-estar
DOENÇAS NÃO-
VISITAÇÃO /
ACESSÍVEIS
ORIENTAÇÃO /
PELOS MEIOS AÇÕES DE EXTENSÃO
DE DIAGNÓSTICO PROMOÇÃO DA
EXISTENTES SAÚDE COLETIVA / REABILITAÇÃO
Consumo de
INDIVIDUAL
Limiar de DOENÇAS Luxo
ALTERAÇÕES NA OCULTAS AÇÕES DE
ORGANIZAÇÃO ESPACIAL
Sanidade PROTEÇÃO
DAS ATIVIDADES SÓCIO- ESPECÍFICA LIMITAÇÃO DO
ECONÔMICAS NO
(DEFINIÇÃO ASSISTÊNCIA
DANO
ALTERAÇÕES OBJETIVA / DOMICILIAR
TERRITÓRIO
NAS CONDIÇÕES DEFINIÇÕES População em
DE VIDA DA SUBJETIVAS) Tratamento
POPULAÇÃO Demanda (Medicina
não-satisfeita Científica)
NÍVEL DE
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
ALTERAÇÕES NO ingresso NÍVEL DE

MEIO AMBIENTE ATENÇÃO
NATURAL E URBANO SECUN-
DÁRIA ALTA
NÍVEL DE
(contra) referência
ATENÇÃO
Agravos à TERCIÁRIA
saúde coletiva / (contra) referência
individual (contra) referência
PROCESSOS NATURAIS
(FENÔMENOS DE POPULAÇÃO /
ECOLÓGICOS /
GEOMORFOLÓGICOS)
ÓBITO
IATROGÊNESE
• Sistemas alternativos
• Auto-medicação
FIGURA 3- MODELO “AMBIENTAL” DE SISTEMA DE SAÚDE • laissez-faire

MARÇO DE 2009
Essa mudança dos paradigmas assistenciais acarreta transformações no

próprio conceito da equipe de saúde - apesar da imensa resistência do aparelho
formador de mão-de-obra e das próprias instituições, ainda firmemente centradas
numa divisão de trabalho rígida e voltada para o diagnóstico e tratamento “clínicos 1 ”.
Contudo pode-se perceber a tendência à transformação pela prática da
multidisciplinaridade e multiprofissionalismo nos sistemas e instituições mais
estruturadas.
Colocar as Ciências da Saúde “frente ao ambiente” estruturado pelo homem
gera importante questionamento disciplinar - ocorrendo questionamento paralelo nas
áreas do planejamento físico, da Arquitetura e Urbanismo à Geografia -, em que a
articulação crítica entre os conhecimentos disciplinares gera a necessidade de
reformulação da própria “forma disciplinar”, que vinha fundamentando a identidade
de profissões indubitavelmente - até então - consolidadas.
Desenhar novos sistemas de saúde parece também implicar na checagem dessa
indiscutida (no nível da gestão do sistema) estrutura disciplinar e de profissões - cujo
formalismo é replicado na estrutura dos sistemas de ações e serviços. O isolamento
disciplinar convencional parece ter seu correspondente nos limites de competência
convencionadamente atribuídos aos sistemas oficiais de saúde, à sua dificuldade de
empreender e de efetivamente estender-se além dos muros dos estabelecimentos
assistenciais formais.
Mudanças igualmente importantes ocorrem nos “limites da sanidade” que,
além de serem alterados pelos agravos advindos de urbanização acelerada, das
modificações das condições do meio ambiente natural, da iatrogênese, etc., passam a
incluir critérios oriundos de sociedade afluentes (em que as populações, recentemente
longevas para a escala civilizatória, preocupam-se com agravos ocorrentes num
quadro epidemiológico diferente do de países pobres ou “em desenvolvimento”).
A organização da sociedade majoritariamente urbana coloca ainda em pauta
as questões da saúde do trabalhador e sérias exigências quanto à qualidade dos
serviços prestados pelo sistema de saúde. A “ecologia humana e das instituições”
deve debater o papel representado por dois novos soberanos: o cidadão e o
consumidor - que não são, necessariamente, a mesma pessoa, a qualquer tempo.
Ambos levantam questões éticas intrigantes para as políticas públicas, com acepções
novas e dramáticas na área de saúde, como o direito à “boa morte” (eutanásia), ao
aborto, às novas formas de fertilização, à engenharia genética, à “mudança de sexo”,
entre outras questões-limite.
O direito do cidadão se transforma em parte no direito do consumidor, na
medida em que as ações e serviços são, em parte, mercandizadas 2 . O sistema de
1
A palavra “clínica” vem de kliné (Gr.), “leito, cama”. Kliniké, na antiguidade clássica era o
procedimento (tekhné) de cuidar dos pacientes hospedados. A mesma raiz nos dá “cliente”, que na
antiga Roma designavam as pessoas, cliens (dependentes, comparsas), que tinham convívio na família
estendida dos senhores, nas suas casas, onde dormiam, onde eram cuidados.
2
O chamado “consumidor de serviços públicos” é expressão ambígua, que parece operar uma mudança fundamental no contrato
da cidadania: o médico do serviço público e seu paciente são, evidentemente, ambos, cidadãos, mas também se apresentam
confrontados - ainda que o neguem - como “fornecedor” e “consumidor” de serviços públicos, no mesmo momento. Registra-se o

MARÇO DE 2009
saúde, desse ponto de vista, pode também ser definido como parte do circuito de
consumo de serviços, e a epidemiologia tem todo o potencial de se passar por um tipo
de conhecimento colocado a serviço de estratégias de marketing. Essa leitura não é
totalmente negativa e reprovável, na medida em que as análises do desempenho de
sistemas de saúde utilizam analogias diretamente relacionadas à satisfação do
consumo pelas populações: demanda não-satisfeita, demanda atendida, consumo de
luxo de serviços assistenciais, consumo de serviços públicos etc..
A figura na página seguinte mostra as relações entre os três grandes “temas”
do modelo ambiental de saúde - no sentido conferido por este trabalho:
TERRITÓRIO, POPULAÇÃO e SISTEMA DE SAÚDE, num sentido estrito.
Deve-se considerar que, na “raiz” da epidemiologia estão fenômenos, no
sentido mais amplo da palavra - coisas que aparecem. Não se sabe exatamente quem
vai adoecer, nem por quê, mas verifica-se a ocorrência de determinados padrões de
agravos à saúde semelhantes em populações semelhantes (com relação a seu tamanho,
estilo de vida, estrutura, dinâmica etc.). O princípio da incerteza em que se baseia a
epidemiologia permite que possamos fazer algumas ilações entre fatores fortemente
ligados à causa de doenças e à sua freqüência entre as populações:
a) a falta de condições de saneamento das cidades, afetando o ambiente de
moradia, a qualidade da água e dos alimentos está geralmente associada à
pobreza urbana, à má qualificação dos trabalhadores e a problemas sociais
fundamentais como a violência, a prostituição, o uso de drogas, o alcoolismo, o
tabagismo, o desemprego, a segregação de populações, o descaso com a
infância e a desvalorização da vida humana;
b) a estagnação econômica das regiões afeta diretamente as cidades, e faz girar o
ciclo vicioso de migrações e de crescimento das áreas de moradia sub-
estruturadas; a região “doente” faz adoecer;
c) a ausência ou deficiências na vigilância sanitária, epidemiológica e do trabalho
provoca situações de risco à saúde;
d) o descontrole na ocupação territorial, a poluição, o desequilíbrio ecológico; o
corpo é parte de um imenso sistema social que vai afetar cada uma de suas
partes; as sociedades humanas atuais tornam as populações extremamenete
vulneráveis ao fatores “macro” de desequilíbrio;
conflito ético entre o fornecedor-cidadão (que tem o direito de operar ou não sob condições adequadas, nem sempre existentes, e
o dever de prestar o melhor serviço dentro das condições dadas) e o consumidor-cidadão (que tem o direito de receber o
tratamento adequado e o dever de contribuir para a manutenção desse serviço público). A “analogia do mercado econômico” é
extremamente rica de acepções ambientais - relacionadas à competitividade, à sobrevivência e seleção do mais capaz, aos
fenômenos de satisfação das necessidades associando demanda, oferta e custos, aos fenômenos da economia de escala gerados
pela acumulação de fatores de produção e consumo. No caso do sistema público de saúde pode-se empreender o uso dessa
analogia visando a obtenção de uma nova visão dos componentes “funcionais”, internos ao próprio sistema, e de sua relação com
o ambiente transformado (acepção de “território”) e com os fenômenos de população.

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e) o estilo de vida individualista, hedonista e consumista, socialmente

irresponsável coloca uma questão ética que atinge a todos; a questão ética
parece questão distante, das elites, mas é questão social fundamental;
f) a especialização da medicina, transformando-se numa área tecnológica torna o
médico um técnico, e impede o resgate de sua visão e papel social; a
medicalização da sociedade é uma doença; o sistema de saúde se torna doente; a
visão de uma sistema de saúde, em si, é sinal da fragmentação da estrutura
social;
Assim como a saúde, outras áreas que lidam diretamente com a população
não certeza acerca dos fenômenos com que tratam; as escolas são grosseiramente
dimensionadas para demandas mutantes; apenas se sabe a proporção de população
cliente e pouco mais; não se sabe exatamente o que fazer com a origem e o destino
desse fluxo; depois de procesadas pelo sistema educacional, as populações caem
no “sistema econômico e do trabalho”, e apenas se medem os fenômenos
subseqüentes do desemprego e do nível de renda. A ciência do governo, da
administração pública, se afigura como uma ciência precária, a estrutura de
governo é passiva e resistente, conservadora e pobre de iniciativa.
Assim, os princípios científicos que regem parte do planejamento físico dos

sistemas (locais, regionais, nacionais) de saúde devem ser apreciados em mais
quadrantes de seu planejamento – e, eventualmente, enfrentar o teste cultural
representado pela diversidade de culturas de planejamento que se constata nos setores
da educação pública, dos transportes públicos, da segurança pública, do lazer e
educação ambientais.
A análise sistemática dos temas TERRITÓRIO, SISTEMA DE SAÚDE e

POPULAÇÃO é proposta como uma forma de incluir aspectos esquecidos em Planos
de Saúde municipais e estaduais, e que também são esquecidos nos documentos de
orientação do governo federal. Entre os alinhamentos que salientamos são:
- Crianças (população) x Linhas específicas de atendimento em espaços

especiais (sistema de saúde) x Áreas de risco ambiental (território);
- Idosos (população) x Linhas específicas de atendimento em espaços
especiais (sistema de saúde) x Áreas de risco ambiental (território);
- Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais (população) x Acessibilidade
universal ao atendimento assistencial (sistema de saúde) x Áreas de alta densidade
habitacional e de serviços (território).

MARÇO DE 2009
PESQUISA BÁSICA
ORGANIZAÇÃO CONTINUADA DE INFORMAÇÕES SOBRE O TERRITÓRIO, SUA POPULAÇÃO E O DESEMPENHO DO SISTEMA DE
SAÚDE.
TEMA TERRITÓRIO TEMA POPULAÇÃO TEMA SERVIÇOS PÚBLICOS

DE SAÚDE
• ASPECTOS FISIOGRÁFICOS; • DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO ;

• HISTÓRICO DA OCUPAÇÃO • ESTRUTURA DA POPULAÇÃO; • ASPECTOS DA ORGANIZAÇÃO
TERRITORIAL; • DINÂMICA POPULACIONAL; FÍSICO-FUNCIONAL E
• CARACTERÍSTICAS DO AMBIENTE • INDICADORES SOCIAIS E DA ADMINISTRATIVA;
NATURAL; QUALIDADE DE VIDA • ASPECTOS POLÍTICO-GERENCIAIS;
• DISTRIBUIÇÃO E INDICADORES (ESPECIALMENTE OS ASSOCIADOS • RECURSOS ASSISTENCIAIS
DAS ATIVIDADES ECONÔMICAS; À INFÂNCIA, À TERCEIRA IDADE, HUMANOS / TECNOLÓGICOS /
• REDE DE CIDADES E INFRA- AOS PORTADORES DE FÍSICOS / FINANCEIROS /
ESTRUTURA URBANA; DEFICIÊNCIAS; AOS MATERIAIS EXISTENTES;
• ORGANIZAÇÃO ADMINISTRATIVA TRABALHADORES, À MULHER); • AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
E ESTRUTURA DOS SERVIÇOS • EPIDEMIOLOGIA. EXISTENTES.
PÚBLICOS.
FORMAÇÃO DE BANCO DE DADOS “ATIVOS”:

TRABALHO DE ASSOCIAÇÃO E ANÁLISE

MARÇO DE 2009
5) ETAPAS DO PLANEJAMENTO REGIONAL E DA REDE FÍSICA

DO SISTEMA DE SAÚDE
O planejamento regional pode ser estruturado de diferentes modos, a depender

da abordagem adotada por cada equipe - multi-institucional, multi-disciplinar, multi-
profissional -, considerando as formas de organização do sistema local de saúde, os
procedimentos administrativos e legais existentes e, em especial, os recursos e a
experiência local em planejamento do sistema de saúde.
De modo geral, ao planejamento de saúde pode-se aplicar uma seqüência

básica de etapas que aqui distinguiremos a título de orientação, mas que
proporcionam a possibilidade de expor atividades bem definidas e que geram
fundamentos consistentes para a tomada de decisões e para a elaboração dos diversos
instrumentos de gestão e investimento.
Definiremos aqui como etapas básicas do processo de planejamento regional

as seguintes:
a) Pesquisa Básica;
b) Análise Regional;
c) Elaboração de Cenários Prospectivos;
d) Elaboração de Cenários Prospectivos;
e) Desenvolvimento do Plano Diretor Físico da Rede de Saúde;
f) Controle e Fiscalização da Execução;
g) Avaliação.

MARÇO DE 2009
PESQUISA BÁSICA ANÁLISE REGIONAL PROJETO DO SISTEMA PROSPECÇÃO: AUTO-AJUSTE
TEMA “TERRITÓRIO” HIERARQUIZAÇÃO DOS

PROBLEMAS: CRITÉRIOS CRIVO:
DECISÓRIOS TÉCNICOS E ANÁLISE
POLÍTICOS (PRIORIZAÇÃO) REGIONAL
TEMAS TEMAS
SISTEMA DE TRANSFORMA
INFORMAÇÕES ÇÃO DOS ESTABELECIMENTO DE
DADOS EM DIRETRIZES DE AÇÃO:
PROBLEMAS ESTRATÉGIAS ORIENTADAS POR
INTELIGÍVEIS OBJETIVOS
TEMA
TEMA
TEMAS “SISTEMA DE
“POPULAÇÃO”
SAÚDE” QUALIFICAÇÃO E
QUANTIFICACÃO DE RECURSOS
CENÁRIO NO HORIZONTE
ASSISTENCIAIS: CONDIÇÕES DE
OPERACIONALIZAÇÃO DO TEMPORAL “n”
CENÁRIO NO HORIZONTE
REPERTÓRIO DE MODELOS HIERARQUIZAÇÃ
TEMPORAL “2”
PROBLEMATIZAÇÃO / DE REPRESENTAÇÃO DA O FUNCIONAL: REGIONALIZAÇÃ
MONITORAMENTO / DEFINIÇÃO DO O DE
REALIDADE: CONCEITOS /
AVALIAÇÃO DOS PROGRAMA DE TIPOLOGIAS:
“CORTES” E APRIORISMOS
“TEMAS” ATRIBUIÇÕES E ESTRUTURA DA
IDEOLÓGICOS
DE TIPOLOGIAS REDE FÍSICA CENÁRIO NO HORIZONTE
TEMPORAL “1”
REALIDADE REGIONAL
EM CONTINUADA EXECUÇÃO DECISÃO: GERAÇÃO DE HIPÓTESES
TRANSFORMAÇÃO:
GERAÇÃO DE DE PLANEJAMENTO /
(implementação
ALTERNATIVAS / FEED-BACK:
REVISÃO DO PROJETO DO
CONDIÇÕES
do projeto do SÍNTESE FEED-BACK:
sistema) realimentação
SISTEMA correção de
CONCRETAS DE SAÚDE
do projeto do
hipóteses /
sistema
E QUALIDADE DE VIDA
tendências
presumidas
OPERAÇÃO / MANUTENÇÃO / AVALIAÇÃO EXECUÇÃO DE OBRAS PROJETOS TÉCNICOS PLANO DA REDE FÍSICA REGIONAL PLATAFORMAS ALTERNATIVAS

MARÇO DE 2009
5.1) Pesquisa Básica
A “pesquisa” consiste no levantamento de dados acerca da realidade que se deseja

transformar, sobre a qual se deseja operar mudanças através de ações concretas.
“Levantar dados” implica num mínimo de questionamento sobre realidade, bem
como de compreensão das possibilidades de ação que se pode desenvolver. No caso da
saúde, os problemas existentes entre a população representam, sem dúvida, a fração da
realidade mais relevante - mas não se pode deixar de questionar as condições nas quais
tais problemas tem sua geração e continuidade: condições de vida, trabalho, saneamento,
meio-ambiente, habitação, alimentação, etc..
“Levantar dados” sempre implica em algum grau de pré-concepção do próprio
problema; essas idéias apriorísticas são um início aceitável para a abordagem de qualquer
situação - problema, mas, por outro lado, é aceitável não buscar fazer a crítica das
pesquisas passadas, do que se tinha em mente do se escolher um certo universo de
variáveis e de que forma essa escolha condicionou determinadas decisões (e evitou
outras) e trouxe (ou não) os resultados esperados.
A “pesquisa” pode ser definida como a tomada de conhecimento de uma realidade
através de informações objetivas, é fundamental dizer que é necessária por que a
realidade tem dinâmicas de fatos, interesses, agentes, conseqüências, etc. que não são
óbvios, que estão sempre sujeitas a diferentes interpretações - sendo, as nossas
interpretações e as dos outros, elementos importantes da realidade a que pertencemos.
A pesquisa para o planejamento regional do sistema de saúde visa a formação de
uma base de dados que deve ser definida em termos mínimos, com finalidade de permitir
a compatibilização das políticas (e “interpretações das realidades”) públicas de saúde nos
diferentes níveis governamentais e entre as diversas instituições atuantes no Sistema
Único de Saúde.
Tal base de dados mínima é definida a partir de três “temas” (cujas inter-relações
analisaremos mais profundamente adiante), que certamente serão desenvolvidos no
âmbito da construção de cada modelo assistencial, em modelos próprios de pesquisa:
I) A população;
II) O território;
III) O Sistema de serviços públicos de saúde.

MARÇO DE 2009
É importante ressaltar que a “pesquisa” nunca se encerra em si mesma: em

diferentes momentos de definição de planos e projetos, de solução de problemas e de
execução das políticas públicas de saúde, novos questionamentos gerarão a necessidade
de complementação e detalhamento da base inicial de dados. Não existe pesquisa
absolutamente “exaustiva” acerca de qualquer realidade, nem é recomendável pretender
coletar informações além da capacidade de sua análise pela equipe local de planejamento.
Deve-se lançar mão dos dados colhidos por instituições como o FIBGE e por outros
órgãos de pesquisa, buscando-se, todavia, a geração de sistemas de informação voltados
para o aprimoramento da vigilância epidemiológica e sanitária.
5.1.1) O tema TERRITÓRIO
A unidade territorial básica para o planejamento físico do sistema de saúde é o

município (ou estado); como instrumento analítico (ver “Análise Regional”) usaremos o
conceito de “região” para as delimitações de áreas geográficas a partir de um
determinado critério.
O Território é conceituado como o espaço geográfico ocupado ou possível de

ocupação por populações e suas atividades, envolvendo todos os processos sociais,
econômicos, culturais, políticos, etc., numa unidade ecológica. Todos os elementos
componentes do território interagem continuamente, e essa dinâmica pode ser abordada
de diferentes formas, com diferentes ênfases, orientadas por objetivos que devem ser
estabelecidos, orientadas pro objetivos que devem ser estabelecidos, orientados para a
ação sobre as condições de vida da população.
A pesquisa básica sobre o território deve buscar informações relevantes sobre os

processos naturais e culturais que sobre ele atuam e que alteram e condicionam as
condições de vida da população, como requisito fundamental para a compreensão do
estado de saúde dessa população - e da sua dinâmica, ou seja, sua epidemiologia/perfil de
saúde.
Como orientação, o tema “território” é tratado nos seguintes aspectos:
Físicos;
Econômicos;
Sociais;
De Infra-Estrutura e Serviços Públicos;
Administrativos.
a) Aspectos Físicos:

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a1) Mapeamento da área municipal (ou de estado);

Centros urbanos (cidades, vilas,etc.);
Loteamentos;
Fazendas, Sítios, Chácaras, etc.:
Rodovias (estradas, caminhos, veredas);
Ferrovias;
Rios navegáveis;
Relevo;
Hidrográfico;
Edafologia;
Distribuição Vegetal e Animal Natural;
Ambiente geomorfológico e climático;
Recursos minerais.
(outros aspectos em “mapas temáticos” a partir das atividades econômicas)
a2) Mapeamento dos municípios (estados) circunvizinhos;
a3) O município no Estado (posição geográfica e principais ligações):
a4) Plantas dos centros urbanos;
Plano Diretor da sede municipal (ou municípios envolvidos no planejamento
estadual)
b) Aspectos Econômicos:
b1) Área de influência do município (na região e no estado)
b2) Região homogênea a que pertence;
b3) Região polarizada a que pertence;
b4) Características da economia local dentro da região e do estado;
b5) principais atividades econômicas primárias, secundárias e terciárias;
b6) Conjuntura econômica:
Receita e Despesa municipal;
Renda municipal dos setores econômicos;
Emprego e Desemprego;
c) Aspectos Sociais:
c1) Renda Familiar e gastos;
gastos com alimentação;
gastos com vestiário;
gastos com medicamentos;
gastos com habitação;
gastos com transportes;

MARÇO DE 2009
gastos com lazer;

outros gastos.
c2) Alimentação;
c3) Habitação;
Área média por pessoa;
Materiais de construção predominantes;
Equipamento de higiene pessoal e coletiva;
c4) Educação
escolaridade por faixa de renda;
cultura física e esportes;
diversões;
vida religiosa.
c5) Organização associativa (clubes, grêmios, sindicatos, partidos políticos, etc.).
c6) Pressões sociais:
religiosas;
políticas;
relacionadas com a estrutura econômica e fundiária;
d) Aspectos de Infra-Estrutura e Serviços Públicos

d.1) Sistemas de Transporte
por modalidade;
pelo caráter pública/privado;
custo das tarifas;
d.2) Sistema de Abastecimento
combustíveis (quantitativos);
armazém e depósitos;
frigoríficos;
matadouros;
feiras e mercados;
d.3) Meios de Comunicação
jornais;
rádio e televisão;
telefonia (urbana e rural);
correios e telégrafos;
d.4) Fornecimento de Energia
usinas existentes/fontes de alimentação;
demanda atual e potencial;
balanço energético do município;

MARÇO DE 2009
rede urbana e rural;

fornecimento industrial;
d.5) Abastecimento de Água
captação, educação, tratamento, reservação e distribuição (média por unidade
residencial);
d.6) Serviços de Esgotos
localização, em planta, da rede de esgotos atual;
projetos de extensão da rede;
destino e tratamento;
poluição e contaminação dos cursos d’água;
d.7) Limpeza Pública
planta das ruas em que há coleta domiciliar;
freqüência da coleta;
volume de lixo coletado e sua composição em matéria orgânica, invólucros e
relação carbono/nitrogênio;
tratamento e incineração do lixo;
ampliação da coleta programada;
d.8) Pavimentação e Drenagem
ruas e logradouros pavimentados;
ruas com guias e sarjetas;
tipos de guias e sarjetas;
rede de águas pluviais (localização, dimensionamento e destino);
d.9) Serviços de Parques, Jardins e Cemitérios
áreas de parques, jardins e cemitérios, na planta da cidade;
e) Aspectos Administrativos
e.1) Organograma da estrutura administrativa do município (ou estado)
quadro de pessoal;
estrutura de planejamento municipal (ou estadual);
plano diretor, plano de investimento (plurianual e do exercício);
e.2) - estrutura da câmara municipal (ou assembléia legislativa)
e.3) - estrutura do Poder Judiciário no local
e.4) - legislação municipal (estadual) existente (em especial relacionada com a saúde
pública, edificações, posturas, loteamentos e uso do setor, e meio-ambiente)
5.1.2) O Tema POPULAÇÃO
A pesquisa sobre a população é indissociável da pesquisa relacionada ao

território. Coma o território é categorizado em regiões (ou seja, pode ser delimitado a

MARÇO DE 2009
partir de diversos critérios - político/administrativos, por aspectos da acessibilidade

física, fisico-geográficos, econômicos, por aspectos epidemiológicos, ambientais, sociais,
etc. - em mapeamentos temáticos, definindo diferentes “regiões” para o planejamento), a
organização dos dados relativos á população varia com as delimitações adotadas para os
diferentes propósitos do planejamento físico regional.
Simultaneamente ao estudo da população e dos fenômenos demográficos associa-
se os aspectos sanitários e epidemiológicos específicos, associando-se os recursos da
demografia e da medicina social - numa abordagem própria do planejamento físico
regional do sistema de saúde.
Como orientação, o tema “população”é tratado nos seguintes aspectos:
a) Distribuição da População;
b) Estruturação da População;
c) Dinâmica Populacional;
d) Dados Epidemiológicos.
a)Distribuição da População:
a.1) População Urbana:
- população total;
evolução da população (desde a criação do município/por histórico/por
estimativas);
densidades demográficas (global e por bairro / setor e mapeamento;
a.2)População Rural:
população total;
evolução da população;
densidades demográficas e mapeamento;
b)Estruturação da População:
b.1)Estruturação por idade e sexo:
faixas etárias
menos de 1 - 4 anos de idade;
5 - 14 anos de idade;
menos de 15 - 44
45 - 49
50 e mais
b.2)Estruturação por profissão/atividade e grau de instrução:
b.3)Composição familiar.
c)Dinâmica Populacional:
c.1)Medidas Vitais:

MARÇO DE 2009
taxas brutas de moralidade;

taxas de mortalidade infantil;
taxas de mortalidade;
taxas de fertilidade;
taxas de reprodução
c.2)Crescimento de População
estimativas, por grupos de idade, da população urbana e rural e da população
total;
cálculo segundo métodos matemáticos (crescimento aritmético, mínimos
quadrados, crescimento geométrico, crescimento logístico);
c.3)Variações da população dispersa e dos núcleos urbanos e rurais;

eventos atipicos (associados a movimentos de população);
c.4)Variações da população provocados por movimentos migratórios;

taxa de migração (emigração/imigração) dos municípios da região;
delimitação de eventuais áreas pioneiras e áreas de depressão;
estrutura da população migrante (composição familiar, idade, sexo,
profissão/atividade, grau de instrução)
d) Dados sobre a Situação de Saúde da População

d.1) Epidemiologia (aspectos nosográficos, nosogênicos e estatísticos
d.1.1) Doenças infecto - contagiosas e parasitoses;
d.1.2) Neoplasmas (benignos e malignos);
d.1.3) Desordens endócrinas e metabólicas;
d.1.4)Doenças do sistema nervoso;
d.1.5)Doenças do sistema circulatório;
d.1.6)Doenças do sistema respiratório;
d.1.7)Doenças do sistema digestivo;
d.1.8)Acidentes; envenenamentos; violência.
d.2) Epidemiologia (aspectos temáticos)

d.2.1) Saúde do trabalhador
d.2.2) Saúde da mulher;
d.2.3) Saúde da criança;
d.2.4) Saúde do idoso;
d.2.5) Grupos de risco.

MARÇO DE 2009
5.1.3) O Tema SISTEMA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
O Sistema de Serviços Públicos de Saúde e, sem dúvida, elemento componente do

sistema “território”, mas deve ser abordado em profundidade na Pesquisa Básica para a
geração de planos de ação consistentes com a existência de recursos assistenciais, com as
formas de organização, gerenciamento e de atuação com respeito aos problemas e á
promoção, proteção e recuperação da saúde.
A pesquisa Básica relativa ao Sistema de Serviços Públicos de Saúde é organizada
segundo os “eixos” do planejamento do Plano de Saúde, com o objetivo de fundamentar
os desenvolvimentos de análises, diagnósticos e cenários prospectivos acerca de cada
aspecto do sistema local de saúde. São os seguintes os aspectos abordados:
a) Aspectos Organizativos;
b) Aspectos Gerenciais;
c) Aspectos de Recursos Assistenciais;
d) Aspectos de Saúde.
a)Aspectos Organizativos:
a.1)Elenco de instituições e prestadores de serviços de saúde:
a.1.1)Por tipologia atual:
posto de saúde;
centro de saúde;
hospital;
outra tipologia (unidade mista, laboratório, clínica isolada, ambulatório, etc.);
a.1.2)Por natureza:
pública (federal, estadual, municipal)
privada (beneficente, filantrópico, lucrativo) pertencente ou não ao S.U.S.
a.1.3) Por modalidade assistencial;
primária;
secundária;
terciária;
quaternária;
a.2) Desenho Espacial da Rede Existente (localização de cada unidade em mapa do
município do tipo “temático”, contendo os urbanos e ligações viárias)
tipo;
produção;
cobertura populacional;
tipo de complexidade tecnológica.
a.3) Articulação entre os estabelecimentos de Saúde:
mecanismos de referência e contra-referência;
convênios e outros contratos de direito público;

MARÇO DE 2009
convênios e contratos de direito privado(entre estabelecimentos e associações

civis).
a.4)Acessibilidade e requerimentos de cada estabelecimento:
a.4.1) - barreiras econômicas;
custo da consulta médica / odontológica;
custo de procedimentos (radiológicos, laboratoriais, de enfermagem, etc.)
a.4.2)Barreiras sócio-institucionais:
coberturas específicas (inclusive ao geradas por convênios exclusivos, por
apoio ao serviço militar, etc.)
a.5)Capacidade Física Instalada:

a.5.1)Programa físico dos serviços de saúde; por estabelecimento (discriminando se
público ou, se privado, pertinente ou não ao SUS)
nº de consultórios médicos (desagregar por especialidade, se for o caso)
nº de consultórios odontológicos;
nº de leitos de observação;
nº de leitos de pediatria; gineco-obstetrícia; clínica cirúrgica; clínica médica;
de outras especialidades e sub-especialidades (e/ou leitos indiferenciados);
existência de laboratório de análises clínicas;
existência de unidade de radiodiagnóstico;
existência de unidade de urgência.
a.5.2) Programa Físico dos serviços de apoio ou de serviços autônomos relacionados aos
serviços de saúde:
laboratórios de análises clínicas;
laboratórios de saúde pública;
centros radiológicos;
centros hemoterápicos;
outros estabelecimentos de apoio (citar e qualificar);
a.5.3) Programa físico dos serviços de apoio técnico/logístico, autônomos/centralizados:
administração central;
armazéns/almoxarifado;
arquivos;
unidade industrial de costuraria;
unidade industrial gráfica;
unidade industrial de manutenção/produção de equipamentos;
oficinas e garagens para automóveis;
outros estabelecimentos/unidades de apoio técnico.

MARÇO DE 2009
b)Aspectos Gerenciais:
b.1) Identificação das estruturas gerenciais:
núcleos de poder e decisão;
mecanismos e participação e controle social (conselho de saúde -
estadual/municipal, ONG’s)
composição, funcionamento e eficiência das instâncias de gestão (colegiada de
instituições, colegiados nas instituições, atribuições, regimentos, etc.)
b.2) Identificação das estruturas administrativas:
organograma de cada instituição componente do S.U.S.no nível local;
hierarquização do sistema local de saúde;
b.3) Identificação das estruturas de apoio técnico:
unidades de apoio aos recursos humanos (centros de treinamento, escolas
técnicas, etc.);
unidades de apoio dos recursos físicos (oficinas de manutenção predial, ateliês,
etc.)
unidades de apoio dos recursos materiais (oficinas de manutenção de
equipamento; depósitos, farmácias, almoxarifados, lavanderias, costurarias,
gráficas, etc.);
unidades de apoio dos recursos tecnológicos (oficina de produção de
protótipos, equipamentos e instalações bio-médicas)
b.4) Mecanismos e Instrumentos de gerência, desenvolvimento institucional e
coordenação do sistema:
b.4.1) Sistema de Planejamento:
programação;
acompanhamento;
controle;
avaliação.
b.4.2) Sistema de administração orçamentária e financeira;
b.4.3) Sistema de administração de pessoal;
b.4.4) Sistema de administração de material e patrimônio;
b.4.5) Sistema de comunicações, transportes e serviços gerais;
b.4.6) Sistema de informação e informatização;
b.4.7) Sistema de pesquisa e desenvolvimento tecnológico;
b.4.8) Sistema de produção de insumos;
medicamentos;
imunobiológicos;
reagentes;
hemoderivados;
outros produtos biológicos;
materiais de consumo.

MARÇO DE 2009
b.4.9) Sistema de supervisão, assessoria e normatização técnica.

b.4.10) Instrumentos específicos:
Planos de Saúde;
Legislação específica (municipal/estadual)
Plano de Cargos e Salários (para instituição);
Regime Jurídico (para instituição).
c)Aspectos de Recursos Assistenciais:

c.1) Recursos Humanos:
c.1.1) pessoal de nível elementar, por estabelecimento de saúde;
c.1.2) pessoal de nível médio, por estabelecimento de saúde;
c.1.3) pessoal de nível superior (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, e outros) por estabelecimento de saúde.
c.1.4) Programas de desenvolvimento recursos humanos nos últimos de 10(dez) anos;
c.2) Recursos Físicos:
c.2.1) Projetos Técnicos de cada edifício componente da rede física do S.U.S. no nível
local (seja estabelecimento assistencial, de apoio assistencial ou de apoio técnico):
arquitetura (plantas de todos os pavimento, situação, locação, cobertura, cortes,
fachadas e detalhes arquitetônicos;
engenharia (instalações elétricas, hidro-sanitárias, telefônicas e especiais).
c.2.2) Documentação complementar aos projetos técnicos:
Plano Diretor dos estabelecimentos de saúde:
Documentação relativa á propriedade de imóveis:
Manual de manutenção predial:
outros documentos complementares:
c.2.3) Documentação relativa a estágios anteriores de planejamento da rede física do
sistema de saúde.
c.3) Recursos Materiais
c.3.1) Lista do mobiliário por estabelecimento;
c.3.2) Rol de medicamentos, produtos farmacológicos/biológicos, material de consumo
hospitalar, instrumental, etc.., por estabelecimento de saúde.
c.3.3) Rol de material de consumo industrial
combustível;
gases;
materiais de construção;
c.3.4) rol de material de consumo administrativo:
c.4) Recursos Financeiros:
c.4.1) distribuição regional/municipal de recursos financeiros:
c.4.2) Composição do orçamento estadual/municipal do setor de saúde;
c.4.3) Critérios para alocação de recursos financeiros;

MARÇO DE 2009
c.4.4) Análise dos gastos em saúde:

setor público/privado;
análise do perfil de gastos;
séries históricas dos gastos;
disponibilidade de recursos para rubricas essenciais;
fluxos de caixa;
cronogramas de desembolso;
mecanismos de proteção contra a inflação;
c.4.5) Fontes de receita:
composição do orçamento por instituição;
composição do orçamento por categoria econômica (despesas correntes e de
capital);
c.4.6) Gastos “per capita” no município/estado;
c.4.7) Tendências e perspectivas:
alternativas de alteração do perfil de gastos.
c.5) Recursos Tecnológicos:
c.5.1) Lista dos equipamentos bio-médicos, por estabelecimento de saúde (em
operação/desativados);
c.5.2) Programa de desenvolvimento de recursos tecnológicos (metas).
d) Aspectos de Programas de Saúde:

d.1) Programa de combate a epidemias;
d.2) Programas de combate a zoonoses;
d.3) Programas de combate á desnutrição;
d.4) Programas de combate a doenças crônico-degenerativas;
d.5) Programas de promoção da saúde mental;
d.6) Programas de promoção da saúde do trabalhador;
d.7) Programas de promoção da saúde ambiental;
d.8) Programas de promoção do saneamento básico;
d.9) Programas de controle de sangue e hemoderivados;
d.10) Programas de assistência farmacêutica;
d.11) Outros programas de saúde.
A seguir essas informações são apresentadas de outra forma, em tabelas, que

permitem examinar as inter-relações entre esses diferentes bancos de dados – ou TEMAS
da Pesquisa Básica. As tabelas colocam um enorme conjunto de direções para pesquisas
básicas: pesquisas que exploram aspectos fundamentais do ambiente social, político,
geográfico, institucional, entre outros, onde construímos e desenvolvemos um modelo de
sistema de saúde.
As tabelas não contêm indicações exaustivas, e estão abertas à inclusão de mais
aspectos, à sua reorganização. O importante é criar a partir delas uma pauta

MARÇO DE 2009
PERMANENTE de pesquisa, e não apenas termos de referência provisórios, voltados

para problemas pontuais.
A Pesquisa Básica permite a formação de vários bancos de dados. Esses bancos
de dados se combinam, e a Pesquisa Básica pode se tornar bastante elaborada. Ela é
“básica” não por ser elementar, simplista, mas por varrer campos de informação que são
relevantes mas que raramente são inter-relacionados nas etapas mais pragmáticas de
projeto e operação. É muito mais provável que informações inovadoras, que abordagens
inovadoras, surjam das análises dos bancos de dados de Pesquisas Básicas, que dos
bancos de dados da programação arquitetônica especializada.
Nas páginas seguintes, expomos tabelas que expõem de forma sistemática,

exaustiva, as inter-relações entre as variáveis que realçamos em cada tema (População,
Território, Serviços). O estudante percebe que essas variáveis podem ser ainda mais
“expandidas” ou ainda mais “sumarizadas”. Do mesmo modo podemos ter “expansões” e
“condensações sumárias” de variáveis, de acordo com os nossos interesses e problemas.
A nossa análise se aproxima bastante das abordagens do tipo “terra arrasada” mas
isso não é verdadeiro para o sistema de saúde da maior parte das cidades brasileiras: há
muita informação acumulada, há uma imensa experiência de governo e planejamento a
ser resgatada.
Um problema nacional é a perda permanente de boa parte dessas informações e

experiência em períodos muito curtos de tempo – entre uma administração e outra, a cada
4 anos aproximadamente. A descontinuidade administrativa torna o processo de
planejamento mais caro, demorado e ineficiente do que seria, mesmo se considerássemos
equipes especialmente despreparadas, mas amparadas pela continuidade de políticas
públicas fundamentais, como as de saúde, e com o fortalecimento de processos de
acumulação, avaliação e recuperação de informações.
Processos de planejamento racionais, com um corpo de inteligência estável, tende

a tornar-se cada vez mais eficiente e capaz de focalizar problemas muito específicos,
agilizando a máquina pública. Contudo, temos que os grupos que constituem essa
inteligência também formam tecnocracias, e tendem a exigir poder, respeito, prestígio, e
fechar as portas à participação e à partilha da riqueza social representada por esse
verdadeiro patrimônio público que é a inteligência do planejamento estatal. Isso se
resolve, paradoxalmente, em parte, com boas doses de descontinuidade administrativa,
com renovação de quadros, com as “interrupções democráticas” necessárias a uma
sociedade mais saudável.

MARÇO DE 2009
Tabela Território x FISIOGRAFIA OCUPAÇÃO AMBIENTE ATIVIDADES INFRA- ORGANIZAÇÃO

Território TERRITORIAL NATURAL ECONÔMICAS ESTRUTURA DOS SERVIÇOS
PÚBLICOS
FISIOGRAFIA • elaboração de • mapeamento dos • mapeamento dos • mapeamento das • mapeamento das • mapeamento das
mapas temáticos limiares de recursos atividades redes de infra- áreas / setores
(relevo / ocupação naturais. econômicas estrutura urbana regularmente
hidrografia / territorial. segundo e interurbana, cobertos por
limites entre categorias. por categoria. serviços
municípios) públicos, por
categoria.
• análise do • análise das • análise da fases • análise da • análise da
OCUPAÇÃO processo de etapas de de exploração associação entre associação entre
TERRITORIAL ocupação ocupação econômica do os investimentos os investimentos
territorial na através do uso território de em infra- na organização
região de de recursos planejamento; estrutura e a de serviços
planejamento naturais (esp. o • estrutura ocupação públicos e a
(quadro geral). comprometiment fundiária; territorial; ocupação
o dos recursos • tendências de • tendências de territorial;
hídricos e o transformação investimento em • tendências de
problema do do padrão de infra-estrutura. investimentos.
saneamento). distribuição de
atividades.

MARÇO DE 2009

PÚBLICOS
AMBIENTE • identificação das • mapeamento e • mapeamento e • especificação das
NATURAL áreas de interesse identificação dos identificação dos organizações e
ambiental; impactos impactos atividades
• identificação de sua ambientais ambientais fiscalizadoras do
degradação / provocados pela provocados pelo meio ambiente;
conservação; exploração processo de • análise da
• limiares de impacto econômica. ocupação urbana eficácia de suas
ambiental. e infra-estrutura atividades.
correlacionada;
• condições de
saneamento em
áreas urbanas e
rurais.
ATIVIDADES • perfil econômico • análise da • aspectos do
ECONÔMICAS do município / associação entre sistema tributário
conjunto de os investimentos estadual e
municípios em infra-estrutura municipal;
(quadro geral); e as atividades • aspectos da
• estrutura de econômicas. legislação
atividades estadual e
econômicas; municipal
concernentes à
organização de
serviços públicos.

MARÇO DE 2009

PÚBLICOS
• características • análise do
INFRA- técnicas das compartilhament
ESTRUTURA redes de infra- o de redes de
estrutura urbana infra-estrutura
e rural; urbana e rural
• capacidade de entre municípios
atendimento da área de
nominal e planejamento.
efetiva;
• limites e
problemas das
redes de infra-
estrutura urbana
e rural na
situação
existente;
• tendências de
investimento.

MARÇO DE 2009

PÚBLICOS
• análise da
ORGANIZAÇÃO estrutura do
DOS SERVIÇOS executivo,
PÚBICOS legislativo e
judiciário local;
• instâncias de
participação
comunitária na
administração
pública e suas
características
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DO TEMA TERRITÓRIO (VERSUS TERRITÓRIO)

MARÇO DE 2009
Tabela População x DISTRIBUIÇÃO ESTRUTURA DA DINÂMICA INDICADORES SOCIAIS E

População DA POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULACIONAL DA QUALIDADE DE VIDA
DISTRIBUIÇÃO • analise das séries • análise da • distribuição • distribuição urbana / rural
DA POPULAÇÃO históricas do distribuição da urbana / rural de de eventos
crescimento população urbana medidas vitais epidemiológicos.
populacional; / rural por (natalidade,
• relação critérios de idade, mortalidade,
quantitativa entre sexo, ocupação, expectativa de
a população grau de instrução, vida, morbidade);
urbana e rural. composição • taxas de
familiar. crescimento das
populações
urbana / rural;
• fenômenos
migratórios.
ESTRUTURA DA • séries históricas • análise da • análise da estratificação
POPULAÇÃO da evolução distribuição de social (discrepância entre as
populacional por medidas vitais faixas de renda e
critérios de idade, específicas contingentes populacionais
sexo, ocupação, (mortalidade, associados);
grau de instrução, expectativa de • proporção de inválidos e
composição vida, morbidade) aposentados por invalidez;
familiar. por critérios de • índices relacionados à
idade, sexo e prostituição adulta e
ocupação. infantil;
• índices relacionados à
ocorrência de deficiências
de ordem física e/ou
mental.;
• número de cômodos por
habitação e por tamanho do
grupo familiar.

MARÇO DE 2009
Tabela População x DISTRIBUIÇÃO ESTRUTURA DA DINÂMICA INDICADORES SOCIAIS E

População DA POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULACIONAL DA QUALIDADE DE VIDA
DINÂMICA • séries históricas • análise da distribuição de
POPULACIONAL de evolução das medidas vitais específicas
medidas vitais; (mortalidade, expectativa
• séries históricas de vida, morbidade) por
de evolução dos critérios relacionados à
fenômenos estrutura familiar e classe
migratórios. de renda;
• correlação entre
crescimento populacional e
indicadores de qualidade de
vida.
INDICADORES • classes de renda familiar;
SOCIAIS E DA • regime alimentar /
QUALIDADE DE nutricional por faixa de
VIDA renda familiar e contingente
populacional;
• acessibilidade à infra-
estrutura urbana de água,
luz e esgotos;
• tipos de comprometimento
salarial;
• índices de desemprego por
faixa de renda / atividade
econômica;
• índices de acidentes no
trabalho, absenteísmo e
doenças do trabalho;
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DO TEMA POPULAÇÃO VERSUS POPULAÇÃO


MARÇO DE 2009
Tabela Serviços x
ORGANIZAÇÃO ASPECTOS RECURSOS ASSISTENCIAIS AÇÕES E SERVIÇOS
Serviços FUNCIONAL E POLÍTICO- DE SAÚDE
ADMINISTRA- GERENCIAIS
TIVA
ORGANIZAÇÃO • dados sobre a • dados sobre a • dados sobre os recursos • levantamento /
FUNCIONAL E estrutura física, estrutura humanos, financeiros, explicitação / análise
ADMINISTRA- funcional e administrativa (esp. tecnológicos e materiais da programação de
TIVA administrativa do estatutária / disponíveis; ações e serviços de
sistema local de regimental) • dados sobre os procedimentos saúde por
saúde (ou na área institucional; de controle do trabalho estabelecimento
de planejamento); • dados sobre as (recursos humanos), de assistencial / nível
• dados sobre a organizações cujas controle financeiro (recursos assistencial;
organização e ações e serviços de financeiros), de controle do • levantamento dos
divisão técnica do saúde são consumo de recursos instrumentos de
trabalho em todos coordenados / materiais, de manutenção orientação e
os níveis; fiscalizados pela predial e de equipamentos; normatização das
• dados sobre a Secretaria de Saúde • dados sobre as práticas de ações e serviços a
organização ou órgão terceirização de serviços nível local.
administrativa das equivalente; (limpeza / vigilância /
equipes de saúde • dados sobre o transportes / comunicação,
e apoio e gestão. processo decisório entre outras possibilidades);
relacionado à gestão • dados sobre a administração
do sistema local de de convênios e contratos,
saúde e seus procedimentos contábeis e
antecedentes; prestação de contas.
• análise dos
mecanismos de
descentralização /
articulação gerencial
e administrativa.

MARÇO DE 2009
Tabela Serviços x ORGANIZAÇÃO ASPECTOS RECURSOS ASSISTENCIAIS AÇÕES E SERVIÇOS

Serviços FUNCIONAL E POLÍTICO- DE SAÚDE
TIVA
ASPECTOS • levantamento / • levantamento / explicitação • levantamento /
POLÍTICO- explicitação das dos critérios de especificação explicitação das
GERENCIAIS atribuições e e alocação de recursos prioridades praticadas
responsabilidades assistenciais (praticados); de definição do
praticadas pelas • levantamento / explicitação modelo assistencial;
atividades das políticas de pessoal (esp. • cotejamento entre as
componentes do educação continuada / prioridades dadas à
sistema de saúde aperfeiçoamento / formação Saúde Coletiva e às
local; de recursos humanos, bem ações e serviços
• antecedentes da como a organização das assistenciais;
atuação dos órgãos carreiras / critérios de • dados sobre a atuação
responsáveis pela promoção / dispensa de conjunta dos setores
formulação e pessoal). governamentais e não-
acompanhamento • levantamento / explicitação governamentais frente
das políticas das políticas de atualização às metas e objetivos
públicas de saúde a tecnológica (esp. relativos à da programação de
nível local; compra e manutenção de ações e serviços.
• análise das práticas equipamentos);
e antecedentes de
participação
comunitária nos
órgãos gestores.

MARÇO DE 2009
Tabela Serviços x ORGANIZAÇÃO ASPECTOS RECURSOS AÇÕES E SERVIÇOS DE

Serviços FUNCIONAL E POLÍTICO- ASSISTENCIAIS SAÚDE
TIVA
RECURSOS • análise dos custos de • análise do desempenho
ASSISTENCIAIS utilização dos recursos (esp. resolutividade /
assistenciais existentes efetividade / eficácia) dos
frente a indicadores de recursos assistenciais frente
desempenho aos objetivos e estratégias
definidas em Plano de
Saúde ou por outros
instrumentos de orientação
das ações e serviços.
AÇÕES E • levantamento das rotinas
SERVIÇOS DE praticadas relativas a ações
SAÚDE e serviços de saúde;
• levantamento dos
instrumentos de
monitoramento das metas e
objetivos definidos
(globalmente / por
estabelecimento);
• levantamento dos
indicadores de desempenho
utilizados; análise dos
procedimentos utilizados
em sua definição e
aplicação.
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DO TEMA SERVIÇOS DE SAÚDE VERSUS SERVIÇOS DE SAÚDE

MARÇO DE 2009
Tabela Território x DISTRIBUIÇÃO ESTRUTURA DINÂMICA INDICADORES SOCIAIS E

População POPULACIONAL POPULACIONAL POPULACIONA DA QUALIDADE DE VIDA
L
FISIOGRAFIA • mapas temáticos • mapas temáticos da • mapas • mapas temáticos das
da distribuição da distribuição da população temáticos das ocorrências relacionadas à
população (renda / ocupação etc.). ocorrências epidemiologia / registros da
(densidades / relacionada às vigilância sanitária.
séries históricas medidas vitais
etc.). (natalidade /
morbidade /
mortalidade).
OCUPAÇÃO • análise dos • análise das tendências de • delimitação • identificação das áreas
TERRITORIAL deslocamentos de localização no território e das áreas de ocupadas pela população em
população (esp. expansão urbana risco sanitário, associação com os
os trajetos casa- envolvendo grupos de ocupação indicadores da qualidade de
trabalho). específicos da população restrita ou vida;
(esp. populações impedida - • quantificação e qualificação
marginalizadas). pelas das oportunidades de
condições residência regular das
sanitárias, pelo populações de baixa renda.
risco de
contaminação
de mananciais
etc..

MARÇO DE 2009

L
AMBIENTE • análise da relação • análise de impactos • análise dos • análise do padrão de
NATURAL entre a ambientais eventualmente níveis de eventual ocupação humana
delimitação das produzidos por grupos degradação em áreas ambientalmente
áreas de proteção sociais específicos (coleta ambiental degradas.
ambiental e o de madeira ou extrativismo associados ao • qualidade da água e do ar in
padrão de associado à economia crescimento natura.
distribuição doméstica/ forma de uso de populacional;
populacional (esp. mananciais / forma de • análise da
com respeito às eliminação do lixo dependência
pressões por sua doméstico / ocupação de entre o nível
utilização / encostas etc.) de ocupação
ocupação). econ6omica e
a utilização de
recursos
naturais.
ATIVIDADES • análise do grau de • análise do nível de emprego • análise da • análise da concentração de
ECONÔMICAS concentração de / desemprego por setor da capacidade de renda;
atividades economia local, e de forma absorção de • análise da estrutura de
econômicas frente associada a classes de renda mão-de-obra e benefícios trabalhistas e de
ao padrão de / instrução. de crescimento seguridade a nível local;
distribuição da da atividade • análise dos custos de
população econômica; geração de empregos por
• análise dos setor econômico.
fenômenos de
migração
associados a
causas
econômicas.

MARÇO DE 2009

L
INFRA- • análise da • análise da cobertura das • análise da • número de residências
ESTRUTURA cobertura das redes de infra-estrutura capacidade de servidas por redes de água
redes de infra- frente a grupos definidos oferta e potável, esgotos, energia
estrutura frente ao por faixa de renda. crescimento elétrica e telefonia.
padrão de das redes de
distribuição da infra-estrutura
população. frente ao
crescimento de
sua demanda
(esp. em
associação
com o
crescimento
populacional)
ORGANIZAÇÃO • análise do grau de • análise da acessibilidade / • análise da • nível do controle de
DOS SERVIÇOS concentração da distributividade dos capacidade de qualidade dos serviços
PÚBLICOS localização de serviços públicos essenciais oferta de prestados, por setor
equipamentos aos grupos de população serviços governamental;
comunitários (faixas de renda / idade / essenciais à • representatividade dos
frente ao padrão sexo / grau de instrução); população grupos populacionais nos
de distribuição da • análise da oferta orientada frente ao poderes (executivo,
população de serviços públicos para crescimento de legislativo, judiciário) locais
grupos sociais específicos sua demanda e em instâncias
(crianças, idosos, (esp. em formuladoras de políticas
adolescentes, portadores de associação públicas;
deficiências). com o • grau de participação popular
• análise das políticas crescimento na administração pública.
públicas de habitação e populacional).
saneamento urbano e rural.
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DOS TEMAS “TERRITÓRIO” VERSUS “POPULAÇÃO”

MARÇO DE 2009
Tabela Território ORGANIZAÇÃO ASPECTOS POLÍTICO- RECURSOS AÇÕES E SERVIÇOS DE

x Serviços de FUNCIONAL E GERENCIAIS ASSISTENCIAIS SAÚDE
Saúde ADMINISTRATIVA
FISIOGRAFIA • mapas temáticos das • mapas temáticos das • mapas temáticos da • mapas temáticos
regiões de áreas de cobertura e e distribuição de recursos discriminando as
planejamento; localização dos assistenciais (humanos, estratégias de ações e
• mapas temáticos das estabelecimentos equipamentos serviços orientadas pela
áreas de cobertura privados de saúde; específicos); organização territorial /
assistencial formal / • mapas temáticos de • mapas temáticos distribuição da população
efetiva, por nível cobertura de ações discriminando relações no território.
assistencial; específicas, com específicas de referência
• mapas temáticos da coordenação multi- / contra-referência entre
localização de institucional; estabelecimentos
componentes físicos assistenciais (esp. no
do sistema local de sentido de a
saúde “referência”ter um
sentido físico,
associando-se ao
deslocamento do
usuário).
OCUPAÇÃO • análise do padrão de • análise da articulação • avaliação da capacidade • avaliação das ações
TERRITORIAL estratégias de entre as políticas de expansão da rede preventivas e de
organização do setor públicas de saúde e as física e de alocação de vigilância sanitária frente
público de saúde políticas urbanas (esp. recursos assistenciais em às formas de ocupação
frente às formas de quanto à destinação de novas áreas de ocupação territorial;
ocupação territorial áreas públicas para territorial. • avaliação da capacidade
(esp. no tocante ao estabelecimentos • avaliação do grau de de cobertura assistencial
apoio ao assistenciais de saúde / adequação dos recursos nas diversas frentes de
monitoramento quanto às prioridades assistenciais frente às ocupação territorial.
territorial) de saneamento e características de
urbanização) ocupação territorial.

MARÇO DE 2009
Tabela Território x ORGANIZAÇÃO ASPECTOS POLÍTICO- RECURSOS AÇÕES E SERVIÇOS DE

Serviços de Saúde FUNCIONAL E GERENCIAIS ASSISTENCIAIS SAÚDE
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE • análise do padrão de • análise da articulação • análise das formas (ou • avaliação das ações
NATURAL estratégias de entre as políticas possibilidades) de preventivas e de
organização do setor públicas de saúde e as aproveitamento de vigilância sanitária frente
público de saúde políticas do meio- recursos naturais como aos processos de
frente às ambiente (esp. quanto à insumos materiais degradação do meio
transformações ação conjunta da (medicina “natural” / ambiente.
impactantes do meio vigilância sanitária / da naturoterapia).
ambiente natural (esp. fiscalização ambiental /
no que diz respeito ao fiscalização do trabalho
monitoramento / defesa civil).
ambiental).
ATIVIDADES • análise do padrão de • análise da articulação • avaliação das • análise das alternativas
ECONÔMICAS estratégias de entre as políticas possibilidades de “auto- de “parceria” para o
organização do setor públicas de saúde e as sustentação” do setor financiamento privado de
público de saúde políticas econômicas privado de saúde em ações de interesse
frente às condições de (esp. na participação do áreas estratégicas (sem o público;
trabalho da população setor público de saúde aporte de recursos • avaliação do tipo e
(esp. a fiscalização do como beneficiário de públicos); qualidade de cobertura
trabalho, da medicina parte do sistema • levantamento e assistencial efetivada
e higiene do trabalho) tributário). explicitação das formas pelo setor privado de
de uso de recursos saúde.
públicos pelo setor
privado de saúde.

MARÇO DE 2009
Tabela Território x ORGANIZAÇÃO ASPECTOS POLÍTICO- RECURSOS AÇÕES E SERVIÇOS DE

Serviços de Saúde FUNCIONAL E GERENCIAIS ASSISTENCIAIS SAÚDE
ADMINISTRATIVA
INFRA- • análise do padrão de • avaliação das formas de • análise das condições de • avaliação das ações
ESTRUTURA estratégias de subsídio e controle do tratamento diferenciado governamentais inter-
organização do setor fornecimento dos dos esgotos e lixo setoriais destinadas à
público de saúde serviços de infra- hospitalares. melhoria das condições
frente às condições de estrutura urbana aos de saneamento e
saneamento e provisão estabelecimentos habitação.
de serviços de infra- assistenciais de saúde.
estrutura à população.
ORGANIZA-ÇÃO • análise da organização • análise da articulação • levantamento dos • levantamento /
DOS SERVIÇOS da Secretaria entre as políticas recursos repassados à explicitação das ações de
PÚBLICOS municipal / estadual de públicas de saúde e área de saúde Serviço Social
saúde e de sua políticas públicas de (financeiros / humanos / correlacionadas à área de
capacidade de educação / segurança / tecnológicos / materiais / saúde (esp. com respeito
coordenação e habitação / transportes físicos); ao apoio do paciente
operacionalização das etc.; • levantamento dos egresso e à sua família);
ações e serviços que • levantamento / recursos compartilhados • levantamento /
determina; explicitação das formas entre a área de saúde e explicitação das ações de
• análise da de controle público dos outros setores da mesma educação sanitária
continuidade / recursos / fundos de esfera governamental; compartilhadas com o
coerência das políticas interesse social; • levantamento dos setor público de
públicas de saúde • levantamento das recursos compartilhados Educação;
através da cadeia de alternativas de alocação entre a área de saúde e • correlação entre o
gestões sucessivas; de recursos para ações outros setores de volume de recursos
• análise das formas de governamentais inter- diferentes esferas destinados à saúde
sobreposição de ações setoriais na área social. governamentais. coletiva e à individual, às
governamentais na ações preventivas e às
área de saúde. assistenciais.
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DOS TEMAS “TERRITÓRIO” VERSUS “SISTEMA DE SAÚDE”

MARÇO DE 2009
Tabela População x Serviços ORGANIZAÇÃO ASPECTOS RECURSOS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE

de Saúde FUNCIONAL E POLÍTICO- ASSISTENCIAIS
ADMINISTRATIVA GERENCIAIS
DISTRIBUIÇÃO • análise do padrão de • avaliação da • avaliação das alternativas • avaliação do sistema de informações censitárias e
POPULACIONAL cobertura assistencial representatividade de cobertura assistencial epidemiológicas considerando a distribuição da
em termos de sua iso- das populações fundamentada na população.
acessibilidade frente ao nas instâncias composição de recursos • avaliação das estratégias de ações e serviços
padrão de distribuição decisórias “mobilizáveis” através do frente ao perfil epidemiológico da população.
da população no (conselho de território de planejamento;
território; saúde p. ex.) • avaliação da adequação da
• análise dos padrões de segundo critérios estrutura de recursos
cobertura em áreas demográficos; assistenciais frente à
urbanas e rurais. distribuição das populações
urbana e rural.
ESTRUTURA • análise do padrão de • avaliação da • avaliação do nível de • avaliação da resolutividade dos programas
POPULACIONAL cobertura assistencial representatividade especialização / adequação específicos orientados para os grupos expostos
frente às especificidades das populações dos recursos assistenciais aos maiores riscos (operariado / populações
da estrutura nas instâncias frente às necessidades de marginalizadas / infantes e adolescentes entre
populacional (esp. a decisórias grupos de risco / cobertura outros).
existência de (conselho de específicos;
estabelecimentos saúde p. ex.)
voltados para o segundo critérios
atendimento de grupos de renda / sexo /
específicos de risco). faixa etária dos
usuários aptos ou
outros critérios
relevantes frente à
estrutura
populacional;

MARÇO DE 2009
Tabela População x ORGANIZAÇÃO ASPECTOS RECURSOS ASSISTENCIAIS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE

Serviços de Saúde FUNCIONAL E POLÍTICO-
ADMINISTRATIVA GERENCIAIS
DINÂMICA • análise do padrão de • avaliação do grau de • avaliação da adequação da • avaliação da resolutividade dos
POPULACIONAL cobertura assistencial frente coordenação / ação estrutura de recursos programas específicos orientados
às especificidades da entre os setores assistenciais frente às mudanças para os grupos de maior
dinâmica populacional (esp. governamentais com no perfil de idade / ocupação / “dinâmica” (migrantes /
controle de natalidade / atuação orientada riscos ocorrentes / trabalhadores sazonais / turistas /
controle de doenças para os grupos de epidemiologia; grupos de risco).
infecciosas / doenças maior “dinâmica” • avaliação da capacidade de
sexualmente transmitidas (migrantes / ajuste dos recursos assistenciais
entre outras). trabalhadores frente às mudanças no perfil de
sazonais / turistas / idade / ocupação / riscos
prostituição entre ocorrentes / epidemiologia.
outros).
INDICADORES SOCIAIS • avaliação dos mecanismos • existência e atuação • avaliação das proporcionalidades • avaliação da resolutividade
E DA QUALIDADE DE institucionais de auditoria / de instâncias de recursos assistenciais em obtida por área / setor de
VIDA deontologia relacionados à decisórias / relação à população, sua cobertura assistencial;
fiscalização dos atos formuladoras de distribuição, estrutura e • avaliação dos níveis de controle
praticados no âmbito do políticas públicas de dinâmica - comparação com os de infecção hospitalar ou outra
sistema de saúde. saúde com indicadores de regiões forma de iatrogênese frente aos
participação assemelhadas / indicadores indicadores de regiões
comunitária; nacionais / indicadores do plano assemelhadas / indicadores
• avaliação da de saúde; nacionais / indicadores do plano
efetividade da • avaliação do desempenho dos de saúde.
participação recursos assistenciais frente aos
comunitária nas padrões de resolutividade efetivo
instâncias decisórias e determinado pelo plano de
(conselho de saúde p. saúde ou pelas políticas
ex.). nacionais / estaduais /
intermunicipais.
ELEMENTOS DA ANÁLISE REGIONAL: MATRIZ DOS TEMAS “POPULAÇÃO” VERSUS “SISTEMA DE SAÚDE”

MARÇO DE 2009
5.2) ANÁLISE REGIONAL
A etapa de análise regional é caracterizada pela compreensão dos problemas

relacionados com o modelo assistencial num território determinado, envolvendo uma
população determinada, com vistas ao planejamento e operação de um sistema de
serviços de saúde a nível local.
Frente às infinitas possibilidades de análise dos dados da Pesquisa Básica e de sua

conversão em quadros analíticos objetivos, é conveniente que organizemos um
procedimento metodológico “mínimo”, indicativo das diversas discussões que devem ser
feitas, com o máximo aproveitamento dos dados levantados em proveito de uma
compreensão abrangente da realidade em estudo.
A organização dessas discussões, nascidas a partir de dados da realidade e de

conhecimento multidisciplinares explicitados na demarcação teórica do modelo
assistencial (a ser feita, sugere-se, no volume de abertura do Plano de Saúde), é
fundamental para o registro das posições e decisões de ordem técnica e de ordem política,
que influenciarão / determinarão os programas de ação nos eixos gerencial, organizativo,
de recursos e de saúde, no período de vigência do Plano de Saúde.
Concretamente, espera-se que a etapa de análise regional seja extremamente

propícia em termos da abertura de discussões e de ampliação da temática envolvida no
planejamento do sistema de saúde.
Particularmente, para o planejamento da rede física, enfatiza-se o papel da análise

regional para a compreensão da dimensão territorial de forma dinâmica, de forma que
cada localização (de equipamento comunitários, de estabelecimentos de saúde, ou de
rodovias, redes de infra-estrutura urbana, ou plantações e minas, etc.) surge em funções
de determinadas formas e interesses de ocupação da região e tem significados diferentes,
e mantém diferentes relações com as outras localizações, ao longo do tempo. A dimensão
territorial não é meramente física, e envolve as atividades humanas como um todo, e,
portanto, a população e o sistema local de saúde, estudados em separado na pesquisa
básica, por desejar-se criar diferentes “temas” para o aprofundamento da compreensão
analítica dos problemas que o planejamento do sistema de saúde deve considerar.
O produto fundamental da análise regional é a compreensão da dimensão

territorial - de que modo as condições de vida da população estudadas, como se
transformam e de como se pode introduzir alterações dinâmica - o que deve gerar novas
pesquisas bem como hipóteses acerca dos fenômenos regionais, ao lado de conhecimento
bem fundamentados na análise empreendida; deve gerar também quadros analíticos que

MARÇO DE 2009
possibilitam a discussão de alternativas de organização do espaço regional em termos não

só das políticas setoriais de saúde, mas também das demais políticas setoriais
governamentais.
A título de orientação, expomos uma metodologia de análise regional calcada no

cruzamento seletivo de informações “temáticas”, ou seja, entre os principais aspectos dos
“temas” território, população e sistema de saúde: Território (Aspecto Físico / Econômico
/ Sociais / Infra-estrutura e Serviços Públicos / Administrativos) X População
(distribuição / Estrutura / Dinâmica / Epidemiologia) X Sistema de Saúde (Organização /
Gerência / Recursos Assistenciais / Ações de Saúde).
O cruzamento seletivo de informações temáticas representa um “segunda

geração” de informações, uma base de dados mais complexa, que inter-relaciona, de
modo sistemático a principal matriz de dados levantados na Pesquisa Básica. Diz-se que é
seletivo por que estão indicados apenas alguns dos estudos (em cada cruzamento)
possíveis de ser realizados, bem como - veremos adiante, na etapa de “diagnóstico
regional” - apenas alguns destes estudos são utilizados dentro da metodologia de
planejamento físico aqui exposta.
O cruzamento seletivo de informações temáticas deve ser feitos de modo

controlado, recomendando-se:
a) Iniciar-se o cruzamento de informações e os estudos em resposta a

questionamentos sobre o estado de saúde da população, estado organizacional,
gerencial, de recursos e de ações do atual sistema de saúde, bem como sobre
indicadores sobre as condições gerais de vida da população e de suas
atividades no território considerado;
b) Realizar, na medida do necessário os cruzamento se aprofundamentos de
informações de forte inter-relacionamento com o plano político, social e
econômico mais geral (as causas políticas, sociais e econômicas da miséria e
das doenças no território, ou os fatores de localização da habitação, da
indústria, de centros urbanos, etc.;
c) Realizar cruzamentos entre os três temas, simultaneamente, em especial
relacionando a distribuição/estruturação da população com epidemiologia e
com a programação de serviços e ações de saúde. Essa correlação é
fundamental para a determinação das necessidades a serem atendidas pelo
modelo assistencial local - e será dentro dessa correlação que se colocarão as
decisões de maior importância para as políticas de saúde.
A seguir, exporemos seis quadros onde estão exemplificados estudos a serem
realizados pelo cruzamento seletivo de informações temáticas, na seguinte ordem:

MARÇO DE 2009
Território x Território (cod.TT);

População x População (cod.PP);
Sistema de Serviços Públicos de Saúde x Sistema de Serviços Públicos de
Saúde (cod.SS);
Território x População (cod.TP);
Território x Sistema de Serviços Públicos de Saúde (cod.TS);
População x Sistema de Serviços Públicos de Saúde (cod.PS);
OBS:
Cada um dos estudos é identificado por um código do tipo cod.da matriz/código
TT.FF.1 se refere á “elaboração de mapas temáticos sobre os aspectos físico”, como
estudo dos aspectos físicos, na matriz temática do Território. Essa codificação será
utilizada em especial no Diagnóstico Regional.
5.2.1) ANALISE REGIONAL: Território x Território
A matriz Território x Território cruza as informações obtidas na Pesquisa Básica

sobre os aspectos físicos, econômicos, sociais, de infra-estrutura e político-
administrativos da área de abrangência de planejamento.
Essa área de abrangência é, em princípio, o município ou o estado, mas devemos

considerar todas as circunscrições político-administrativas em seu contexto regional,
devendo-se ter os dados relativos aos municípios / áreas vizinhas (municípios, estados ou
paises).
A Análise Regional, neste matriz, deve buscar estabelecer:

Uma base de dados acerca do território que permita o estudo das relações
espaciais entre as atividades econômicas e sociais, bem como a compreensão
da estrutura de serviços e de produção local;
Uma base para a definição da área de influência e das relações de dependência
e referência entre a área de planejamento e as áreas vizinhas;
Uma base para a hierarquização dos centros e sub-centros regionais e da
posição relativa da área de planejamento frente ás áreas vizinhas.

MARÇO DE 2009
5.2.2) ANÁLISE REGIONAL: População x População

A matriz População x População cruza as informações obtidas na Pesquisa Básica
sobre os aspectos da distribuição da população, sua estruturação, dinâmica e
epidemiologia, da área de abrangência de planejamento.
A Análise Regional, neste matriz, deve buscar estabelecer:
Uma base para a compreensão dos fenômenos demográficos e epidemiológicos
em termos dos espaços urbanos e rurais e de sua inter-relação histórica;
Os principais problemas e ocorrências epidemiológicas, sua evolução e atual
estado, no contexto da demografia da área de planejamento.
5.2.3) ANÁLISE REGIONAL: Serviços Públicos de Saúde x Serviços Públicos de Saúde
A matriz cruza as informações obtidas na pesquisa Básica sobre os aspectos

organizativos, gerenciais, de recursos assistenciais e de ações de saúde.
A Análise Regional, nesta matriz, deve buscar estabelecer:

Uma base de dados acerca da estrutura de serviços públicos (e privados,
associados ao S.U.S.), em especial quanto a sua capacidade instalada, estrutura
decisória, composição de recursos assistenciais e programação de ações e
serviços de saúde;
Parâmetro acerca da situação atual do sistema de saúde, que permitam sua
comparação com outros sistemas locais de saúde, por exemplo:
recursos assistenciais por habitantes;
unidades de atendimento por habitantes;
5.2.4) ANÁLISE REGIONAL: Território x População
A matriz cruza as informações obtidas na pesquisa Básica sobre os

aspectos relativos aos aspectos físicos, econômicos, sociais de infra-estrutura e políticos
administrativos (do Território) e de distribuição da população, sua estruturação, dinâmico
e epidemiologia.
- A inter-relações entre os fenômenos demográficos (em especial àqueles

relacionados com as ocorrências epidemiológicas) e o conjunto de aspectos da análise
territorial; tais inter-relações devem enfatizar as causas e conseqüências de ocorrências
epidemiológicas frente às condições de vida da população (aspectos sociais), às
atividades econômicas, a aspectos de meio-ambiente, de infra-estrutura de serviços

MARÇO DE 2009
públicos e saneamento, etc. - de modo a gerar uma base para a ação intra-governamental,
sobre as diferentes políticas públicas setoriais;
- Uma base de dados relativa do histórico da ocupação do território, das

transformações no uso do solo e de identificação dos principais fatores sociais e
econômicos de ocupação territorial;
- Uma base de dados relativa à situação atual das condições de saúde da

população frente aos fatores de localização habitacional e de emprego, bem como relativa
ao grau de investimento em serviços públicos essenciais, com vistas à melhoria da
situação de saúde.
5.2.5) ANÁLISE REGIONAL: Território x Serviços Públicos de Saúde
A matriz cruza as informações obtidas na Pesquisa sobre os aspectos

físicos, econômicos, sociais, de infra-estrutura e político-administrativos (do território) e
os aspectos organizativos, gerenciais, de recursos assistenciais e de ações de saúde, do
(sistema local de saúde).
- Uma base de dados acerca da distribuição de recursos assistenciais no

território (que deve ser analisada conjuntamente com a distribuição da população no
território;
- Estudos sobre a Inter-relação entre o setor público e privado, bem como

do próprio setor público, com respeito às formas político-administrativas de articulação
existentes;
- Uma base de dados sobre a estratégia de ação de saúde no território

(áreas de cobertura assistencial programada e/ou área de cobertura assistencial efetiva).
5.2.6) ANÁLISE REGIONAL: População x Sistema Público de Saúde
A matriz cruza as informações obtidas na Pesquisa Básica sobre os

aspectos organizativos, gerenciais, de recursos assistenciais e de ações de saúde (do
sistema local de saúde) e sobre os aspectos de distribuição da população, sua
estruturação, dinâmica e epidemiologia.


MARÇO DE 2009
- Uma base de dados sobre a cobertura assistencial, relacionando os

recursos assistenciais aos contingentes populacionais (total: urbano/rural; contingentes
específicos):
- Estudos sobre epidemiologia, demografia e planejamento do sistema de

saúde, nos aspectos abordados (como o quadro fundamental para o diagnóstico das
condições de saúde da população e de funcionamento do sistema local de saúde).
5.2.7) SISTEMA DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS
O cruzamento exaustivo das variáveis de cada “tema” (“território”,

“população” e sistema de saúde”) gera o grande quadro de estudos sobre a situação
existente em grande profundidade e extensão.
Não é exigido que todas as possibilidades de estudos sejam consumidas.

Como guia para a realização da Análise Regional recomenda-se priorizar os estudos das
matrizes:
- TT (“Território x Território”)
- PP (“População x População)
- SS (“Sistema de Saúde x Sistema de Saúde), bem como os da variável
“epidemiologia”, do tema “população”, com as demais variáveis dos temas “território” e
“sistema de saúde”.
O conjunto de estudos da Análise Regional forma a Base de Dados do

Sistema local de Saúde. Tal Base de Dados deve ser objeto de continuada crítica e
avaliação, devendo-se considerar a Análise Regional como uma “etapa aberta”, em que
os estudos realizados podem gerar novos questionamentos. Estimula-se a autonomia do
sistema local de saúde na realização de estudos, na geração de relatórios analíticos úteis e
em seu processo decisório.
- Papel Primordial dos Estudos em Análise Regional: Os estudos devem problematizar a

situação existente, expondo-a em seus vários aspectos.
Ao se problematizar um aspecto da realidade pode-se recorrer:
a) ao senso comum, no sentido de que é aparentemente consensual falar-se de uma

ocorrência, de uma determinada situação, como um “problema”;
b) a parâmetros técnicos: com embasamento científico autoritativo, onde uma
determinada situação é conceituada como “normal” (ou “anormal”, problemática), nos

MARÇO DE 2009
marcos precisos de sua definição, utilizando-se os indicadores pertinentes e

explicitando-se os instrumentos (de pesquisa/experimentação, etc.) que se utilizou
nessa caracterização do que é um “problema”.
Nas duas situações é fundamental colocar em discussão diferentes visões

do que deve ser problematizado. Nesse sentido, a colaboração de instâncias
multiprofissionais e multidisciplinares, bem como a participação comunitária, são
indispensáveis.
A existência de diferentes visões ocorre invariavelmente, seja pela

formação diversificada dos profissionais envolvidos (com diferentes abordagens do
objeto de discussão), seja pela função, pelo papel desempenhado por representantes de
diferentes instituições, por usuários, por dirigentes, por trabalhadores. A existência de
diferentes visões contribui para a concepção integral de saúde e traz a necessidade de
adoção de métodos de decisão que explicitem a estruturação da pauta de prioridades do
sistema local de saúde, do reconhecimento de que os problemas existentes foram
reconhecidos e discriminados fundamentalmente, tanto do ponto de vista técnico quanto
político.
5.3) DIAGNÓSTICO REGIONAL
A partir da Análise Regional tem-se conhecimento de uma versão

fundamentada dos problemas existentes numa determinada situação, relacionados com o
estado de saúde de uma determinada população, referida a um determinado território.
Tais problemas foram claramente discriminados e analisados. Cabe agora
estabelecer formas de ação sobre estes problemas, para resolvê-los.
O quadro de problemas levantados deve ser objeto de diagnóstico, no
sentido de que devem ser relacionados num todo, ainda que composto de elementos
díspares. Tal diagnóstico é “regional” porque se refere a um novo patamar de
problematização, não mais de problemas mais ou menos restritos, mas a uma totalidade
regional.
O encaminhamento do Diagnóstico Regional se dá com vistas a:
i) o estabelecimento de uma hierarquização dos problemas discriminados na etapa de
Análise Regional;
ii) o estabelecimento de diretrizes e alternativas para a solução de cada problema (ou de
conjunto interdependente de problemas) discriminado;
iii) a qualificação e a quantificação (pré-dimensionamento) dos recursos assistenciais a
serem alocados no encaminhamento das soluções indicadas - em especial em termos
da rede física do sistema local de saúde.
5.3.1) HIERARQUIZAÇÃO DOS PROBLEMAS


MARÇO DE 2009
O estabelecimento de um escala de importância para os problemas

constatados é, sem dúvida, a decisão política mais importante para a estruturação da ação
executiva de governo. Tão importante que deve ser tomada com objetividade e clareza,
através da discussão com todos os setores da sociedade e da comunidade de instituição,
trabalhadores e usuários do sistema de saúde.
Devemos lembrar dois pontos fundamentais:
- Os problemas levantados dizem respeito aos “temas” Território,
População e Sistema de Saúde e uma parte deles certamente será de atribuição de mais de
um setor governamental;
- A Constituição Federal estabelece a diretriz, com relação à saúde, do
“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais”.
De modo geral, pode-se dizer que:
a) O problema mais importante, num rol de problemas inter-relacionados, e

levantados a partir de um mesmo contexto é aquele mais relacionado com os demais,
e/ou;
b) O problema mais importante, numa determinada situação é aquele cujas

conseqüências podem ter efeitos mais significativos sobre a saúde da população (por sua
gravidade, pela precariedade de meios para seu combate, por sua morbidade, etc.);
Tais critérios, um “extensivo” e outro “intensivo” podem ser trabalhados,

a partir dos problemas constatados na análise regional, com razoável precisão, devendo-
se articulá-los às pautas de ação a partir dos “eixos” do Plano de Saúde (eixo
epidemiológico, gerencial, organizativo e dos recursos).
Continuando, pode-se sugerir a organização dos problemas a partir de critérios

diversos, tais como:
- Conjuntos de problemas por “tema”: problemas associados com a

organização territorial (física, econômica, social, infra-estrutura, político administrativa),
com a população (sua distribuição, estruturação, dinâmica, epidemiologia), com o sistema
de saúde (sua organização, gerenciamento, recursos assistenciais, ações de saúde).
- Conjunto de problemas por um determinado “corte estratégico”,
específico: por exemplo, quando se dá prioridade á questão da prevenção e se busca em
todos os “temas” os problemas associados ao “corte estratégico prevenção”, suas inter-
relações e, a partir daí, sua hierarquização.

MARÇO DE 2009
Tais critérios repetem, de certo modo, a “extensividade” e a

“intensividade” apontadas anteriormente, a argumenta-se que é possível e recomendável
buscar-se, na hierarquização dos problemas a visão de todo (extensividade) e a busca de
uma seqüência discreta de eventos, significativamente, relacionada com os objetivos do
planejamento (intensividade).
Uma “listagem de problemas” de modo algum satisfaz o requisito inicial

do Diagnóstico Regional: a hierarquização dos problemas pressupõe uma compreensão
sistemática, abrangente e compartilhada (com a participação comunitária no processo de
discussão), dos problemas discriminados.
Pode-se atingir um nível razoável de domínio sobre o conjunto de

problemas considerado com o auxílio de técnicas que permitam a sua consideração
simultânea, apontando-se, para tanto, as seguintes:
a) O estabelecimento de relações de dependência/independência entre os

problemas discriminados;
b) A sobreposição de eventos problematizados sobre mapas do espaço territorial

em estudo - quando passível de representação espacial.
5.3.1.a) RELAÇÕES DE DEPENDÊNCIA/INDEPENDÊNCIA ENTRE OS

PROBLEMAS DISCRIMINADOS
Os problemas inicialmente discriminados são lançados em uma matriz que os

cruza; sistematicamente são qualificadas as suas relações segundo algumas convenções -
que permitam a percepção da importância/precedência de um problema sobre outro, ou
mesmo sua relação indireta ou não-significativa.
Tais convenções, assinaladas sobre a matriz poderiam ser:

A - altamente correlacionados, ou;
A’- Evento - linha é fortemente dependente do evento - coluna;
B -Medianamente correlacionados ou;
B’- Evento - linha dependente do evento coluna mas não necessariamente.
C - Francamente correlacionados ou independentes;
C’- Evento linha não depende necessária ou relativamente do evento -
coluna, etc..
As convenções, submetidas a discussões sobre o grau de precisão das
correlações que busca estabelecer, visariam atribuir “peso” a cada um dos problemas

MARÇO DE 2009
discriminados, proporcionando índices relativos que auxiliariam à definição da

importância de um problema frente aos demais;
5.3.1.b) SOBREPOSIÇÃO DE EVENTOS SOBRE O ESPAÇO TERRITORIAL

(MÉTODO DO CRIVO)
Problemas hipoteticamente inter-relacionados, quando passíveis de

mapeamento (ou seja, são ocorrências que podem ser delimitadas espacialmente, se dão
em “lugares” claramente definidos, como, por exemplo, rios poluídos, ou as áreas
habitadas em que se registra a ocorrência de uma doença determinada) são estudados
simultaneamente, com a finalidade de serem relacionados não apenas em termos lógico-
abstratos, mas também em termos espaciais.
O cruzamento dos mapas temáticos elaborados na etapa de Análise Regional e eventos

estudados a partir de outros aspectos (como as políticas públicas sociais, econômicas, de
saúde) pode ser trabalho fundamental para o estabelecimento de “leituras” dos problemas
discriminados sobre o território.
5.3.2) ESTABELECIMENTO DE DIRETRIZES
O problema ou o conjunto de problemas de maior importância (ou de

“maior hierarquia”) é também o de maior inter-relacionamento com o conjunto de
problemas analisados.
Sua solução, está associada ao encaminhamento de soluções para os demais.

Assim, ao determinar-se diretrizes para a solução do que parece ser a situação mais
crítica dentre as conhecidas, as demais diretrizes subordinam-se ou complementam esse
“núcleo principal de ação”.
As diretrizes para a solução dos problemas discriminados também se articulam em

prioridades e abrangências diversas.
As diretrizes se reportam diretamente aos eixos de planejamento do Plano de

Saúde e são definidas em acordo com os princípios constitucionais e a legislação vigente
para o Sistema Único de Saúde.
O conjunto de problemas é respondido por alternativas a serem
desenvolvidas em termos de:
a) Ações de Saúde;
b) Medidas de organização do Sistema de Saúde;

MARÇO DE 2009
c) Medidas relacionadas com a gerência política do sistema de saúde;

d) Medidas de alocação de recursos assistenciais.
O seguinte quadro auxilia a composição de diretrizes:
Cada diretriz é redigida como uma definição que, ainda que preliminar,
contém os elementos básicos para a ação: refere-se a objetivos a alcançar e dispõe sobre
os meios necessários a seu alcance.
Os elementos básicos das diretrizes do Plano de Saúde são, preliminarmente, os seguintes

(sugeridos como um “ementário”):
i) Ações de Saúde:
Ações sobre doenças transmissíveis;
Ações sobre endemias e zoonoses;
Ações sobre doenças crônico-degenerativas;
Ações sobre a saúde do trabalhador;
Ações sobre a saúde mental;
Ações de vigilância epidemiológica;
Ações de vigilância sanitária;
Ações de educação em saúde;
Ações sobre alimentação e a nutrição;
Ações sobre a saúde ambiental;
Ações sobre o controle de sangue e hemoderivados;
Ações de imunizações;
Ações sobre a saúde escolar;
Ações sobre a saúde bucal;
Ações sobre traumas individuais;
Ações sobre grupos específicos (crianças, mulher, adolescente, adulto, idoso,
deficiente, crônico)
ii) Medidas de Organização do Sistema de Saúde

(re) definição da competência das instituições federais, estaduais e municipais;
(re) definição da competência dos prestadores privados de serviços de saúde;
(re) definição das formas e mecanismos de interrelaciomanento entre prestadores
públicos e privados de serviços de saúde;
(re) definição das modalidades institucionais e modalidades de financiamento
respectivas;

MARÇO DE 2009
(re) definição das tipologias de estabelecimentos de saúde (posto de saúde, centro

de saúde, hospital, laboratório, clínica isolada, ambulatório, etc.);
(re) definição no nível assistencial de estabelecimentos de saúde (primario,
secundário, terciário);
(re) definição das atividades desenvolvidas em cada estabelecimento de saúde
(tipo de atividades, produtividade, cobertura populacional, complexidade dos
recursos assistenciais);
(re) definição dos custos ao contribuinte dos serviços privados de saúde;
(re) definição da capacidade instalada por estabelecimento existente (consultórios,
leitos, laboratórios, atendimento elementar, atendimento de urgência, unidades
radiológicas, etc.);
iii) Definição da tipologia, nível assistencial, atividades, capacidade instalada e programa

físico de novos estabelecimentos de saúde;
(re) definição de formas de descentralização administrativa e operacional das
(re) definição da hierarquização e dos mecanismos de referência e contra-
referência;
(re) definição das formas de acessibilidade ao sistema de saúde.
iv) Medidas de Gerência do Sistema de Saúde:

(re) definição dos núcleos de poder e decisão;
(re) definição dos mecanismos de participação e controle social;
(re) definição da composição e funcionamento das instâncias de gestão;
(re) definição das estruturas administrativas;
(re) definição das estruturas de apoio técnico;
(re) definição dos instrumentos de gestão (planos de saúde, palnos específicos,
legislação local, plano de cargos e salários, regime jurídico de pessoal).
v) Medidas de Alocação de Recursos Assistenciais:

Desenvolvimento de recursos humanos de nível elementar;
Desenvolvimento de recursos humanos de nível médio;
Desenvolvimento de recursos humanos de nível superior;
Contratação de recursos humanos;
vi) Desenvolvimento de Sistema de Manutenção da Rede Física;

Desenvolvimento de projetos técnico de estabelecimentos de saúde;
Construção de estabelecimentos de saúde/edifícios de apoio
administrativo/logístico;
Aquisição/ aluguel/ permuta/ demarcação (em loteamento/expansões urbanas) de
imóveis para uso pelo sistema de saúde;

MARÇO DE 2009
Desenvolvimentos de sistema de licitações/ compra/ armazenagem/ controle de

materiais;
(re)definição de modalidades de captação/ gerência/ aplicação recursos
financeiros;
Desenvolvimento de sistema de produção de insumos/ equipamentos/ mobiliário;
Desenvolvimento de pesquisas nas áreas do conhecimento utilizadas no sistema
de saúde;
Desenvolvimento de programa de atualização/ absorção tecnológica.
As diretrizes, em última análise, são comandos que, em princípio, dão resposta

aos problemas básicos que são trabalhados nas políticas públicas de saúde. As diretrizes
dirigem, conduzem as intenções de ação, para objetivos determinados; articuladas em
planos de ação coerentes e manipulando diferentes objetivos nos espaços institucional,
operacional e jurídico, as diretrizes se conforma.
5.4) O PROBLEMA DA QUALIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO (PRÉ-

DIMENSIONAMENTO) DE RECURSOS ASSISTENCIAIS
As diretrizes de ação, estabelecidas a partir dos problemas levantados na Análise

Regional (por sua vez embasada em dados levantados na Pesquisa Básica e em
procedimentos de acumulação, processamento e crítica de informações), dão prioridades
aos problemas e a seus componentes, fundamentando a formulação de objetivos a serem
propostos pelo Plano de Saúde. (nos eixos organizacional, gerencial, epidemiológico e
dos recursos).
A qualificação e a quantificação de recursos assistenciais é uma questão

gerencial, em que se visa a definição de meios (recursos assistenciais, formas de
organização e de gestão do sistema de saúde) para atingir fins (determinados pelas
diretrizes de ações e serviços de saúde).
A organização das ações e serviços de saúde de ter sua estrutura definida, dado
que qualquer decisão sobre a alocação de recursos assistenciais será função do conjunto
de atividades necessárias ao alcance dos objetivos do Plano de Saúde.
A estruturação de ações e serviços de saúde é orientada pelos princípios de

organização do sistema de saúde - em especial os princípios de “hierarquização”,
“regionalização”, “universalidade de acesso”, “atenção integral”, “resolutividade”,
“priorização das ações preventivas, em prejuízo das assistenciais”, “participação da
comunidade” e “participação da iniciativa privada”.

MARÇO DE 2009
Tais princípios devem ser discutidos em conjunto, pois, como princípios

constitucionais para o Sistema Único de Saúde, têm igual importância.
Contudo, para que sua inclusão no planejamento do sistema local de saúde, em

geral e no planejamento de sua rede física, em particular, seja consistente - ou seja,
quantificável e geradora de resultados concretos - é necessária abordagem que os tornem
operacionalizáveis, como diretrizes maiores de construção dos modelos assistenciais dos
municípios e estados brasileiros
Como o nosso propósito é a definição qualitativa e quantitativa de uma rede de

estabelecimentos assistenciais de saúde hierarquizada e regionalizada, os princípios
constitucionais fundamentam metodologias de definição da rede física que realizam duas
operações básicas:
a) Hierarquização Funcional: que é ordenamento das diretrizes de ação

segundo os níveis assistenciais, associadamente à definição de tipologias segundo
atribuições-padrão do sistema local de saúde, com vistas à formação do programa de
necessidades do sistema local de saúde;
b) Regionalização de Tipologias: que é o estabelecimento de modelos de

rede física de acordo com as características de cada realidade regional, segundo
princípios de hierarquização das ações e serviços de saúde e sua distribuição no espaço
territorial.
A operacionalização dos princípios constitucionais de hierarquização e

regionalização estabelece uma perspectiva de cada modelo assistencial na qual os demais
princípios constitucionais são considerados ordenadamente - ou seja, em momentos de
definição da rede física do sistema de saúde a que sejam mais significativamente
pertinentes.
No conjunto de Notas de Aulas seguintes discutiremos um procedimento de

dimensionamento baseado nos princípios de hierarquização e regionalização, com o uso
de uma matriz de parâmetros de pré-dimensionamento e uma análise territorial urbana
simplificada.
REFERÊNCIAS:
1 - Peter; CLIFF, Andrew D.; FREY, Allan - “Locational Models”, Edward

Arnold Publishers, London, 1977, 605 pp.
2 - idem - “Locational Methods”, 597 pp.

MARÇO DE 2009
3 - FERRARI, Celso - “Curso de Planejamento Municipal Integrado” Coleção

Artes, Arquitetura e Urbanismo, Livraria Pioneira, Editora, São Paulo, 1979, 2a Edição.
4 - GALBINSKI, José - “Modelos de Densidade Urbana”, in Boletim Geográfico
Teorético, Rio Claro 9(17-18), pp 23-26,1979.
5 - BERRY, Bryan; PRED, Allen - “Central Places Studies: Bibliiography of
Theory and Applicationa, Philadelphia, 1965.
6 - AZZONI, Carlos Roberto - “Evolução das Teorias de Localização da
Atividades Econômica”, in Economia Urbana: Localização e Relações Intersetoriais,
og.LONGO, Carlos Alberto e RIZZIERI, Juarez Alexandre Baldini), Instituto de
Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1982
7 - CHAVES, Mário – “Saúde e Sistemas”, Editora da Fundação Getúlio Vargas,
Rio de Janeiro, 1980.
8 - CIPLAN - “Resolução número 03 - Normas para a Adequação e Expansão da
Rede de Atenção á Saúde nas Unidades Federadas, Centro de Documentação do
Ministério da Saúde, Brasília, 25 de março de 1981.
9 - ETZIONI, Amitai - “Mixed- Scanning: A Third Approach to Decision
Making, in a Reader in Planning Theory, org.FALUDI, Andreas, Pergamon Express,
Oxford, 1973.
10 - LABASSE, Jean-La ciudad y el Hospital, Instituto de Estudos de
Administracion Local, Madrid,1982.
11 - ISARD, Walter - Metodos de Analises Regional, Editora Ariel,
Barcelona,1973.
12 - PEDONE, Luiz - Formulação, Implementação e Avaliação de Políticas
Públicas - FUNCEP, Brasília, 1986.
OBSERVAÇÃO: A citação deste trabalho deve ser feita da seguinte forma:
Barreto, F. F. P. (2009). Apostila de Planejamento de Rede Física de Estabelecimentos As-

sistenciais de Saúde. Conceitos Básicos. Brasília: Universidade de Brasília.

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5.2.3) Análise Regional: Serviços Públicos de Saúde x Serviços Públicos de 102

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ELEMENTOS GERAIS DO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO

Estas Notas de Aula foram produzidas para subsidiar a orientação de disciplinas

1 - PLANEJAMENTO REGIONAL E DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE

A nossa abordagem parte do ponto de vista de um “arquiteto de sistemas”. Um

Devemos considerar o tipo de contribuição que pode ser dado às equipes de

1.1) CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES: Neste capítulo desenvolvemos uma

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Apesar de subentender-se que somente com a definição do conjunto de

1.2) CONCEITOS DO PLANEJAMENTO REGIONAL:

O planejamento regional do sistema de saúde visa definir racionalmente o

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física ou de um estabelecimento de saúde em particular aliena-se do processo maior

1.2.1) QUADRO GERAL

Podemos estudar o trabalho de planejamento da rede física em uma série de

Numa primeira aproximação, essas etapas podem ser descritas em termos de

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1 ETAPA DE 2 ETAPA DE 3 ETAPA DE 4 ETAPA DE EXECUÇÃO 5 ETAPA DE OPERAÇÃO 6 ETAPA DE AVALIAÇÃO

OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS: OBJETIVOS:

PARTICIPANTES: PARTICIPANTES: PARTICIPANTES:

PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS: PRODUTOS:

PRODUTOS PRODUTOS PRODUTOS

Quadro-resumo do processo de planejamento físico do sistema de saúde.

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DEFINIÇÃO DA REGIÃO DE PLANEJAMENTO:

PRÉ-DIMENSIONAMENTO GLOBAL DAS AÇÕES E SERVIÇOS:

PRÉ-DIMENSIONAMENTO POR NÍVEL ASSISTENCIAL:

ELABORAÇÃO DE CENÁRIOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL:

DESENVOLVIMENTO DA PROGRAMAÇÃO DE PROJETOS E OBRAS:

PROJETO DO SISTEMA: PROCEDIMENTO

1.2.2) CORTE DO QUADRO GERAL: UMA ABORDAGEM DAS

Como se fosse uma espécie de “layer” oculto no quadro geral mostrado

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2 - O PROCESSO DO PLANEJAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE:

O processo de planejamento do sistema de saúde é definido como o conjunto de

O nível de elaboração do processo de planejamento do sistema de saúde varia

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essencialmente da qualidade da informação é função do domínio que a equipe de

2.2) Etapas e Produtos do Processo do Sistema de Saúde:

O processo de planejamento físico do sistema de saúde é parte de um conjunto

I - Formulação das Políticas Públicas de Saúde;

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IV- Controle de Execução de Obras e Serviços Técnicos de Estabelecimentos

Esta disposição de etapas obedece a uma finalidade específica: tornar objetiva

A etapa de avaliação de desempenho e pós-ocupação não se subordina

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investimentos necessários à reorganização, operação e manutenção dos espaços

Examinemos a seguir cada etapa com relação a seus:

2.2.1) Etapa da Elaboração das Políticas Públicas de Saúde

I - Definir o modelo assistencial do nível governamental específico, isto é:

II - Definir as estratégias específicas para o alcance dos objetivos do modelo

III - Fixar em documentos específicos os planos, as normas, a doutrina e os princípios

a) Participantes: A elaboração das políticas públicas de saúde envolve

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a Câmara Municipal / Assembléia Legislativa), os trabalhadores da área

É igualmente importante a observância das políticas de saúde a nível nacional

O Plano de Saúde define as diretrizes para a ação em todos os níveis do

I - Eixo Epidemiológico: Caracteriza pela identificação das necessidades de