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Conceitos, teorias e tipologias de violência: a violência faz mal à saúde

Chapter · January 2007

DOI: 10.7476/9788575415887.003

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Maria Cecília de Souza Minayo

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 VIOLÊNCIA QUE AFETA A SAÚDE: SOCIAL, HISTÓRICA E COMPLEXA

Maria Cecília de Souza Minayo

Neste texto serão tratadas as seguintes questões: (1) conceitos e definições de

violência; o contexto e de alguns dados sobre esse fenômeno e seus efeitos sobre a
morbimortalidade da população brasileira; (3) descrição do processo histórico que
orienta a formulação teórica e a prática do setor saúde sobre o tema; (3) principais
características identificadoras da área; (4) os limites e impasses desse “objeto
histórico” que se desenvolve no campo da saúde, mas o ultrapassa por ser uma
tema da vida real e de difícil aproximação (5) e discussão sobre uma pergunta
crucial: prevenir é possível?

Violência como fenômeno histórico, social e complexo

A violência faz parte da vida humana e das interações sociais, persiste em todas as
culturas e vai atualizando seus formatos mais tradicionais com novas roupagens,
de acordo com o processo histórico global dentro de cada sociedade (Wieviorka,
1997; 2006). É importante registrar a dinâmica desse fenômeno e desnaturalizar a
visão romântica segundo a qual, em algum lugar do passado houve um mundo sem
violência: a história a desmente. Segundo a Bíblia, quando Adão e Eva saíram do
paraíso, tiveram dois filhos. E um irmão matou o outro por inveja. O fratricídio
está, pois, presente na origem da humanidade. E assim como na narrativa do
Gênesis, os mitos de qualquer civilização assinalam lutas e brigas pelo poder, pela
riqueza e pelo domínio de uns sobre os outros, situações que se atualizam ao longo
da história.

Muitas explicações têm sido dadas sobre as raízes, causas e configurações da

violência pelos mais diversos campos do conhecimento, dentre os quais a filosofia,
a história, a sociologia, a antropologia, a psicologia e a psicanálise. Tenta-se aqui
sintetizar tais contribuições aprofundadas e discutidas em dois trabalhos
anteriores (Minayo, 2003; 2005), nos quais se debatem as seguintes teses: (1) não
existe sociedade sem violência (Chesnais, 1981; Domenach, 1981); (2) a violência
toma a forma e as medidas de cada tempo histórico e de cada local onde ela ocorre
(Wieviorka, 1997;2006; Castells, 1999); (3) a violência se insere no contexto das
desigualdades políticas, econômicas, sociais e culturais (Fanon, 1961; Sartre, 1961;
Engels, 1981; Domenach,1981; Denisov, 1986; Sorel, 1992; Burke, 1995); (4) a
violência se assenta na luta pela dominação de pessoas, grupos, instituições e
países (Denisov, 1986; Arendt, 1994); (5) a violência se introduz e se reproduz na
cultura (Freud, 1980; Chesnais, 1981; Burke, 1995; Zaluar, 1995; Soares & Piquet
Carneiro, 1996); (6) a violência não é um atributo apenas do “outro”, pois todos os
seres humanos em relação a produzem, e ela integra sua subjetividade (Hegel,
1980; Freud, 1980; Domenach, 1981; Arendt, 1994); (7) a violência é um fenômeno
biopsicossocial que unifica questões biológicas, psicológicas e sociais de forma
recursiva (Klineberg, 1981; Laborit, 1981; Vygotski, 1984) (8) as expressões mais
invisíveis da violência se articulam com suas formas mais espetaculares (Chesnais,
1981; Domenach, 1981); (9) a consciência sobre a violência corresponde ao avanço
da consciência sobre os direitos humanos, sociais, políticos e de quarta geração
1
(Chesnais, 1981; 1999; Burke, 1995; Minayo, 2003; 2005; 2012); (10) a história
mostra que é possível reduzir a violência pelo aumento da igualdade e pela
inclusão social (Chesnais, 1981; Burke, 1995).

Para exemplificar como esse fenômeno, ao mesmo tempo, persiste e se

metamorfoseia, é só observar, como o fez Chesnais (1981) que estudou 200 anos
de violência na Europa, a evolução dos países dessa região do mundo que, no final
do século XVIII e início do século XIX, chegaram a apresentar taxas de homicídios
acima de 60/100.000, (muito mais elevadas do que as existentes hoje no Brasil
(27,1/100.000). Atualmente, essa região do mundo possui taxas mínimas de 0,5 a
1,5/100.000). No entanto, os mesmos países europeus onde a violência comum é
residual, são hoje tomados por ondas de xenofobia, de preconceitos contra
imigrantes, de enfrentamentos religiosos, terrorismo, e por um racismo arcaico
enraizado na ideia de uma civilização superior.

Olhando-se o panorama geopolítico que vem do século XX, a vigência de um mundo

bipolar típico da “Guerra Fria”, que dominou o cenário global depois da 2ª. Guerra
Mundial desfez-se, dando lugar às mais diversas expressões de terrorismo e medo,
dificultando a convivência pacífica entre os povos, gerando um aumento
exponencial de armamentos e cerceamento das liberdades e da cidadania. O ponto
simbólico dessa exacerbação é o 11 de setembro de 2001, quando o terrorismo
passou a dominar o imaginário social como uma forma desesperada de expressão
de um poder não institucionalizado. A força do medo do ataque imprevisto e a
repercussão dos atos que ele enseja são catastróficas em dois sentidos: de um lado,
elas justificam moralmente o homicídio; de outro, são a exaltação deliberada e fria
da violência sobre todas as formas de atividade política, como lembra Paul
Johnson, (2007). É importante ressaltar que a política em seu sentido genuíno é a
atividade humana mais nobre, pois ela consagra a palavra no lugar da arma e
empodera o povo como sujeito coletivo das transformações. É nesse sentido que
Huntington (1997) propõe uma mudança radical do paradigma que vem sendo
utilizado para a compreensão do cenário da belicosidade internacional,
ressaltando que as pretensões universalistas do Ocidente o levam cada vez mais a
um confronto com outras culturas, em especial com o Islã. E afirma que os conflitos
violentos mais perigosos são aqueles que ocorrem ao longo das linhas de fratura
entre as civilizações.

Da mesma forma que as mudanças geopolíticas no mundo são acompanhadas de

novas manifestações de violência, também o alvissareiro crescimento tecnológico
dos meios comunicacionais e informacionais vem contribuindo para a globalização
da criminalidade e da violência. De um lado, essa revolução tecnológica diminuiu o
tempo e o espaço de forma impressionante, provocando quebra de fronteiras,
magnificando o papel das mídias e tornando o planeta muito mais próximo de
todos; de outro, ela vem permitindo que o crime organizado (financeiro, de armas,
de drogas, de seres humanos, entre outros) se dissemine e use a seu favor os
mesmos mecanismos com os quais trabalham as forças legais. As formas
clandestinas de negócios passaram a enredar as mais respeitáveis instituições e
pessoas corrompendo-as, como lembra Castells (1999). O comércio internacional
de drogas e armas ilegais, na atualidade só perde lucratividade para as transações
2
do petróleo. E, de forma particular, vem envolvendo uma juventude pobre, mas
ávida de aventura e consumo oferecendo-lhe migalhas tentadoras dos grandiosos
negócios aos quais ela não tem acesso (Wieviorka, 1997;2006). Esse autor é
taxativo em afirmar, junto com Castells (1999), que a marca da violência no mundo
contemporâneo é o seu caráter financeiro-econômico, apolítico e articulado em
rede. Em resumo, os poucos exemplos citados mostram que o mundo mudou e a
violência serpenteia por toda essa nova etapa da história, subsistindo sob novas
roupagens.

O caso do Brasil

Dentro da mesma perspectiva ressaltada no tópico anterior, é importante entender

que a violência que ocorre hoje no Brasil ou em qualquer localidade específica do
país vem sendo construída pelos brasileiros historicamente, com o barro que
moldou e continua a dar forma a sua organização, a suas estruturas e relações
sociais, a sua cultura, a suas comunidades, a suas famílias, a seus indivíduos e a
suas instituições. Ela se reveste de formas e cores diferentes, por exemplo, se
comparada à realidade europeia, embora muitos dos problemas, como os
vinculados ao excesso de armas em circulação e ao tráfico de drogas estejam
ligados à internacionalização da criminalidade. A violência brasileira é estrutural e
.

histórica e se fundamenta no contexto de extremas desigualdades sociais, de

exclusão de parte considerável da população dos direitos mais elementares, de
uma formação urbana (onde se concentram mais de 80% das mortes violentas)
não acompanhada de políticas sociais de proteção, de uma casta política
patrimonialista e em boa parte corrupta e de costas para os anseios da população,
de uma sociedade patriarcalista e machista, além de preconceituosa para com os
pobres e os diferentes, terreno fértil para a desvalorização da vida e naturalização
da morte e da impunidade. Acrescenta-se a esse quadro explicativo das mortes
violentas no país, o crescimento da criminalidade associada ao tráfico de drogas, a
existência de grupos de extermínio, as práticas repressivas em detrimento das
ações preventivas e de investigação, a violência policial e as altas taxas de
impunidade provocada pela fraca, lenta e defeituosaaaplicação da justiça (somente
5 a 8% dos homicídios no Brasil chegam a virar processo criminal)(Cequeira et al,
2016).

O Brasil nunca foi um país pacífico e sua história se inicia com a escravização dos
índios, depois dos negros, numa trajetória de lutas por poder, fundamentadas na
exclusão social. Atualmente, o país é considerado o 11º mais violento do mundo e o
7º no contexto das Américas. Hoje, há 16 cidades brasileiras entre as que possuem
as taxas de homicídios (acima de 50/100.000) mais elevadas do planeta (WHO,
2014). Infelizmente, os dados mais atuais mostram que a violência letal não tem
dado tréguas. Em 2012, o Brasil registrou o maior número de homicídios desde
1980: 56.337 pessoas foram mortas, 7,9% a mais que em 2011, nas quais se
observa o incremento de armas de armas de fogo. Em 2014, 94,3% dos homicídios
foram cometidos por esse meio (Waiselfisz, 2016). Para se dimensionar essa
escalada, enquanto de 1980 e 2012 a população cresceu 61%, as mortes por arma
de fogo aumentaram 387%, E entre os jovens esse percentual foi superior a 460%
no período de 1980 a 2012, vitimando, particularmente, os mais pobres, negros ou
3
pardos que vivem em áreas periféricas urbanas. Em 2014 essa tipologia de jovens
esteve associada a 94,3% dos homicídios (Waiselfisz, 2015).

Esse autor ressalta que, ao longo do tempo, observa-se crescente seletividade

social dos homicídios. Cerca de 77% dos jovens que morrem assassinados no Brasil
são negros e pardos. No período de 2004 a 2014, foi registrado crescimento de
18,2% na taxa de homicídio de negros e pardos, enquanto houve redução de 14,6%
na taxa de pessoas brancas, amarelas e indígenas. Em 2014, para cada não negro
que sofreu homicídio, 2,4 indivíduos negros foram mortos (Cerqueira et al, 2016).
São eles, as maiores vítimas dessa triste situação, mais significativa
numericamente que a maioria dos conflitos de guerra atuais no mundo (OMS,
2014). Racismo estrutural, violência, informalidade social, elevadas taxas de
desemprego e impunidade se associam na degradação do ambiente coletivo
brasileiro.

Cerqueira et al (2016) comentam que o Brasil vive um “equilíbrio instável”, em que

alguns estados obtêm avanços na sua pacificação, enquanto outros tropeçam. Por
exemplo, considerando-se um período de dez anos (2002 a 2012), os estados da
Região Sudeste e Sul mostram queda na mortalidade violenta. São Paulo teve uma
diminuição de 60% e Rio de Janeiro de 50%. Na análise desses dados, se comprova
que esses dois estados tiveram êxito em suas ações de segurança, de inclusão
social e de prevenção, analisadas em estudos de Peixoto et al. (2008), Peres et al.
(2011) e Minayo & Constantino (2012).

No entanto, a onda de violência migrou das grandes metrópoles para o interior, na

esteira de novos polos de crescimento econômico: enquanto as taxas de homicídios
nas grandes capitais diminuíram em média 20,9% no período, em alguns
municípios dos estados do Nordeste, elas cresceram 23,6%. Em seis Estados
brasileiros, o aumento das taxas foi superior a 100% entre 2004 e 2014 (Cerqueira
et al, 2016). Todos eles ficam na Região Nordeste. O Rio Grande do Norte foi o que
apresentou maior crescimento no indicador (308%), seguido do Maranhão
(209,4%) e Ceará (166,5%). Apenas em Pernambuco, onde houve real
investimento em segurança pública no período, as taxas diminuíram. Já Alagoas
acumula o índice de 64,6/100.000 homicídios e, nesse estado, 70% das mortes
violentas têm o tráfico de drogas como pano de fundo. Vêm a seguir os estados do
Ceará, Sergipe, Rio Grande do Norte, Goiás, Pará e Mato Grosso.

Outra forma de se olhar a produção da violência na sociedade brasileira é analisar

o seu impacto sobre a saúde, por meio de uma categoria denominada “causas
externas”, que classifica os efeitos desse fenômeno na morbimortalidade da
população, como exemplificado nos dados da tabela 1. No entanto, antes de
mostrar os dados, é importante esclarecer essa categoria que não é um sinônimo
de violência, mas ajuda a operacionalizar esse conceito.

A categoria “causas externas” foi construída pela Organização Mundial de Saúde

para se referir a mortes, lesões e traumas provocados por agravos sociais,
relacionais e acidentes que não podem ser descritos dentro de parâmetros
biomédicos. Essa categoria está incorporada nos capítulos 19 e 20 da Classificação
4
Internacional de Doenças (CID) e é utilizada mundialmente. Embora em 2002, a
OMS (2002) tenha consagrado a expressão “violência como problema de saúde”, o
termo causas externas continua vigente porque ele permite dimensionar os fatores
que contribuem para compreensão do fenômeno. Realizando-se um levantamento
nas bases bibliográficas nacionais da saúde, constatou-se que existem 81 textos
recuperados ao se realizar busca com o termo causa externa no período 2001 a
2013 (79% são artigos, 13,6% dissertações de mestrado e 7,4% teses de
doutorado). Contêm informações sobre a magnitude da mortalidade por
homicídios, suicídios, agressões físicas e psicológicas, acidentes de trânsito, de
trabalho e doméstico, quedas, afogamentos, outros (Códigos VO1 a Y98); e lesões e
traumas provocados por esses fenômenos (Codigos S e T).

Um termo que faz parte da classificação “causas externas” e merece

aprofundamento nos estudos de violência é “acidente”, assim definido na Política
Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV,
2001): “um evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas ou
emocionais no âmbito doméstico e em outros espaços sociais, como o do trabalho,
o do trânsito, o de esportes e lazer, dentre outros” (BRASIL, 2001, p.8). Pela
dificuldade de se tipificar se uma morte dita acidental tenha sido intencional ou
não, cada vez mais o próprio setor saúde vem questionando os atos tipificados
nessa rubrica, ressaltando que a maioria deles esconde os mais variados tipos de
violência. Por exemplo: os ditos acidentes que ceifaram a vida de 808.672
brasileiros, dos quais 501.313 morreram no trânsito, no período de 2001 a 2013
(tabela 1), deveriam ser tratados friamente como fatalidades ou ensejar uma
profunda reflexão sobre as omissões institucionais, a brutalidade, a violência e as
agressões que esses fatos escondem? As situações laborais que lesionam e matam
os trabalhadores, as quedas que vitimam as pessoas idosas em casa ou nas ruas, os
incidentes domésticos que afetam tantas crianças, entre outros, não mereceriam
ser melhor compreendidos, sabendo-se o quanto de descasos, descuidos, abusos e
negligências eles ocultam? Portanto, os dados da tabela 1 precisam ser analisados
criticamente, ressaltando os efeitos da violência sobre a saúde.

Tabela 1: Morbidade hospitalar e mortalidade por causas externas no Brasil,

segundo sexo, 2001 a 2013
MORBIDADE MORTALIDADE
GRUPO DE CAUSAS
Masculino Feminino M/F Total* Masculino Feminino M/F Total*
Acidentes 6.215.412 2.631.861 2.4 8.847.296 637.171 171.501 3.7 808.672
Acidentes de transporte
1.380.885 409.370 3.4 1.790.256 409.570 91.743 4.5 501.313
(V01-V99)
Outras causas externas de
4.834.527 2.222.491 2.2 7.057.018 227.601 79.758 2.8 307.359
lesões acidentais (W00-X59)
Violências 1.455.753 619.375 2.3 687.775 825.183 120.744 6.8 939.242
Lesões auto provocadas
73.996 48.426 1.5 122.422 91.727 24.513 3.7 116.240
(X60-X84)
Agressões (X85-Y09) 467.449 97.902 4.8 565.351 606.009 53.904 11.2 659.913
Eventos com intenção
341.015 143.810 2.4 484.825 110.530 32.897 3.3 143.427
indeterminada (Y10-Y34)
Intervenções legais (Y35-Y36) 2.176 862 2.5 3.038 6.612 73 90.6 6.685
Complicação da assistência 231.161 168.908 1.4 400.069 7.220 8.009 1.1 15.229

5
médica (Y40-Y84)
Sequelas de causas externas
167.076 79.605 2.1 246.681 3.085 1.348 2.3 4.433
(Y85-Y89)
Fatores Suplementares
relacionados a outras causas 50.080 17.661 2.8 67.741 - - - -
(Y90-Y98)
S-T Causas externas não
122.800 62.201 2.0 185.001 - - - -
classificadas
Total 7.671.165 3.251.236 2.4 10.922.401 1.462.354 292.245 5.0 1.754.599
* Total exclui as internações e mortes de pessoas com sexo ignorado.

Nos 13 anos abrangidos na tabela foram computadas 10.922.401 internações

hospitalares e 1.754.599 mortes por acidentes e violências (causas externas).
Nesse grupo de eventos, os acidentes representaram 81% das internações
hospitalares e 46% dos óbitos por esse grupo de causas. No mesmo período, as
violências (lesões autoprovocadas e agressões) responderam por 6,3% das
hospitalizações e por 53,5% das mortes por causas externas.

No âmbito da morbidade hospitalar, o grupo das outras causas externas de lesões

acidentais, que inclui eventos como quedas, afogamentos, intoxicações e outros,
constituiu 79,8% das hospitalizações por acidentes; e as agressões foram
responsáveis por 82,2% das internações por violências. O primeiro desses grupos,
apesar da sua magnitude e presença de suas vítimas nos serviços de saúde,
requerendo cuidados médicos, não tem sido suficientemente abordado, nem
parece ter despertado o interesse da comunidade científica, pois está abordado em
poucas publicações ao longo dos 13 anos. No que se refere à mortalidade, os
acidentes de transporte representaram 62% de todos os óbitos acidentais, e no
grupo das violências, as agressões foram responsáveis por 70,3% das mortes.

O sexo masculino respondeu por 70,2% das internações e 83,3% das mortes por
todas as causas externas, tendo sido vitimado muitas vezes mais do que o sexo
feminino, com uma única exceção, a que se refere às complicações da assistência
médica, grupo no qual as mulheres morreram mais que os homens.

É importante, mais uma vez, destacar o excesso de mortes por agressões no sexo
masculino, que foram 11.2 vezes mais do que as ocorridas no feminino. E essa
relação atinge níveis muito mais elevados nos casos dos óbitos por intervenções
legais que ocorreram 90.6 vezes mais no sexo masculino do que no feminino.
Concluindo, sob qualquer ângulo que se observe, a presença masculina entre
agressores e vítimas da violência ressalta o caráter machista e militarista da
violência brasileira.

Outro dado que merece ser comentado se refere ao grupo das mortes com intenção
indeterminada, que tem sido analisado como um termômetro da qualidade da
informação sobre acidentes e violências. Nos anos aqui investigados, esse grupo
representou 4,4% das internações e 8,2% das mortes por causas externas no
Brasil, indicando uma melhoria no esclarecimento dos eventos. É importante
destacar que esses percentuais são bem heterogêneos nas diversas regiões
geográficas brasileiras; revelando que a qualidade da informação ainda é um
6
desafio para o conhecimento mais fidedigno das tramas da violência que afetam ou
são praticadas pelos brasileiros.

Violência como problema de saúde

Segundo William Forge, “desde tempos imemoriais, as doenças infecciosas e a

violência são as principais causas de mortes prematuras” (OMS, 1993,p.7). No caso
brasileiro, esse pensamento é verdadeiro em parte, pois as estatísticas de saúde
mostram que desde os anos 1970, muitas enfermidades infecciosas vêm sendo
vencidas e, ao contrário, as violências passaram a ocupar ora o segundo, ora o
terceiro lugar no perfil geral de mortalidade. Essa dinâmica acompanha uma longa
transição epidemiológica brasileira, expressa atualmente na coexistência das
doenças transmissíveis com as enfermidades crônico-degenerativas e causas
externas, que ressaltam o peso do estilo de vida, das condições sociais e ambientais
e da maior longevidade da população no quadro de morbimortalidade.

O conceito de violência como problema de saúde foi consagrado pela OMS em

2002. Em seu Relatório Mundial sobre Violência, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) estabeleceu uma definição pragmática do tema, com a qual propõe que o
setor saúde passe a lidar, no seu mister, de responder aos desafios do quadro
global de morbimortalidade provocada pela violência:

Uso intencional da força física ou do poder real ou em ameaça, contra si

próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que
resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte, dano
psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (Organização
Mundial de Saúde, 2002,p.5).

Para facilitar a atuação do sistema de saúde, a OMS adotou uma classificação sobre
a natureza da violência, amparada no conhecimento acumulado do setor desde a
década de 1960. São cinco categorias: abusos ou maus-tratos físicos, psicológicos,
sexuais, negligências ou privação de cuidados. Deve-se acrescentar que, referindo-
se à natureza da violência contra a pessoa idosa ou dependente, usa-se também o
termo abusos econômicos e financeiros. É importante ressaltar que, embora muitos
pesquisadores trabalhem com diferenciações de sentido para os termos “violência,
abusos e maus tratos”, o documento da OMS adota essa nomenclatura, que
também é usada nesta obra, para se referir aos problemas com os quais o setor
lida. As categorias que compõem a presente classificação não serão aqui
explicadas, por dois motivos: por se tratar de matéria sobejamente conhecida e
porque o desenvolvimento dos capítulos deste livro proporciona de forma
aprofundada essa compreensão.

A OMS também criou uma tipologia da violência, iniciativa que tem o mesmo
sentido pragmático de todo o Relatório Mundial sobre Violência. A tipificação diz
respeito às expressões sociais da violência e são definidas a partir de quem as
comete: autoinfligidas (autoagressões, ideações e tentativas de suicídio e suicídio
consumado); interpessoais (violência intrafamiliar e comunitária); e coletiva
(violência política, econômica, de classes, guerras, terrorismos).
7
Nos trabalhos do CLAVES, sempre se buscou trabalhar com uma classificação mais
ampliada que desse conta da situação brasileira, afetada profundamente pela
violência social. Por isso, incluíram-se os conceitos de violência estrutural (a que
reproduz e alimenta a desigualdade e a miséria); de violência cultural a que se
naturaliza na sociedade (submissão feminina, violência contra criança e
adolescente por razões pedagógicas, homofobias, exclusão dos diferentes);
violência institucional (a que reproduz todas as expressões do fenômeno nas
várias instituições, como famílias, escolas, empresas, serviços públicos,
organizações não governamentais, dentre outras) e tortura (considerada o ápice
da violência, pois destitui a pessoa de qualquer poder sobre si mesmo).

Um dos primeiros problemas incorporados à reflexão e à prática do setor é a

violência contra crianças e adolescentes. Embora existam documentos históricos
que mostrem a preocupação da sociedade em abolir castigos e maus-tratos na
infância desde a Antiguidade, datam dos anos 1960 nos Estados Unidos, os
primeiros estudos científicos que, ao longo do tempo, subsidiaram movimentos
importantes no campo dos direitos desse grupo social. O texto instaurador se deve
a Henry Kempe e col. (1962) no qual se analisa o que os autores denominaram
‘síndrome do bebê espancado’. Uma década depois, estudos e cuidados clínicos com
foco em crianças e adolescentes vitimados por maus tratos já haviam se ampliado
para várias partes do mundo. Pediatras e pesquisadores se uniram para
evidenciar que a violência prejudica o crescimento e o desenvolvimento físico e
emocional. Programas de prevenção primária, secundária e intervenções de vários
tipos, principalmente referentes às dinâmicas familiares responsáveis pela
maioria das agressões, negligências, abusos psicológicos e sexuais, passaram a
compor a pauta de instituições públicas, privadas e de organizações não
governamentais (Assis et al., 2009). No Brasil, os pediatras também participaram
desse despertar e foram os primeiros a estudar, diagnosticar, criar serviços de
proteção e prevenção e a tratar as marcas dos maus tratos na infância. Mais que
isso, eles se incluíram nos movimentos pelos direitos desse grupo etário junto
com outros profissionais de saúde, professores universitários e militantes das
mais diferentes áreas durante a década de 1980. Esses movimentos culminaram
na construção do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), promulgado em
1990, a partir do qual crianças e adolescentes foram reconhecidos como “sujeito
de direito”. Desde então outras leis têm atualizado este Estatuto no que se refere
ao enfrentamento da violência, tais como a Lei nº 13.010, de 2014, que garante o
direito a educação e a cuidados sem o uso de castigo físico ou de tratamento cruel
ou degradante; e a Lei 13.046/2014, que atenta para a necessidade das entidades
terem pessoal capacitado para reconhecer e reportar maus-tratos de crianças e
adolescentes. Outro importante referencial para a área da saúde é a Linha de
Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias
em Situação de Violências - Orientação para gestores e profissionais de saúde
(Brasil, 2010). Hoje, existem vários programas e iniciativas do setor saúde e da
sociedade civil, espalhados por todo o país, que focalizam a prevenção da violência
na infância e na adolescência. Muitas dessas iniciativas têm sido avaliadas e
algumas cumprem papel fundamental, conforme se pode constatar no trabalho de
Romeu Gomes e colaboradores (2010), representando importante avanço
democrático para a sociedade brasileira. Neste livro, o capítulo sobre abusos
8
contra crianças e adolescentes ocupa o primeiro lugar quanto ao número de textos
do acervo analisado.

A violência contra a mulher, por ordem cronológica, é o segundo tema a entrar na

agenda do setor saúde, impulsionado pelo protagonismo feminista que, durante
todo o século XX, particularmente na sua última metade, vem criando estratégias
para ampliar a consciência de gênero nas mais diferentes sociedades. No caso da
saúde, o setor tem sido fortemente pressionado para que apresente pautas de
ação e atue ativamente a favor da população feminina (Heise, 1994; Schraiber et
al., 2002; Lamoglia & Minayo, 2009; Lamoglia e Minayo, 2016). Foram
endereçadas à área, as mais diferentes problemáticas que afetam a vida e a
integridade das mulheres, como agressões conjugais, mutilações, abusos sexuais,
físicos e psicológicos, feminicídios e uma série de sintomas psicossomáticos
associados à violência de gênero. Os primeiros documentos relativos ao impacto
da violência sobre a saúde, provenientes da Organização Mundial de Saúde(1996;
2002) e da Organização Pan Americana de Saúde (1994) também apresentam uma
forte influência feminista no diagnóstico e nas propostas de ação em relação às
questões de gênero e outras. O Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (PAISM), que foi promulgado em 1994 e, em 2005, foi incorporado à
Política Nacional de Saúde da Mulher, oficializa um olhar específico e qualificado
sobre as mais diferentes expressões de violência que afeta as mulheres e
apresenta diretrizes para enfrentá-las. Duas leis atualmente promulgadas
completam um acervo de dispositivos que ancoram tanto os estudos como as
práticas do setor saúde sobre o assunto: a lei 11.340 de 07/08/2006, denominada
“Lei Maria da Penha”, que cria mecanismos para punir a violência doméstica e
familiar contra a mulher, e a lei 13.104 de 09/03/2015 que penaliza o feminicídio,
tipificando-o como crime hediondo.

Um dos últimos temas a entrar na pauta do setor saúde é o dos maus-tratos contra
a pessoa idosa. Essa problemática foi nomeada pela primeira vez em 1975, em
dois periódicos ingleses sob o termo “espancamento de avós” por Alex Anthony
Baker (1975); e George Burston (1975), sendo aos poucos incorporado em
pesquisas e programas de ação. No Brasil, vem se intensificando a consciência da
sociedade sobre o problema, dentre os motivos, pelo crescimento acelerado da
população acima de 60 anos, que hoje já soma mais de 24 milhões de pessoas.
Entre os instrumentos de proteção e de coibição de abusos contra esse grupo
etário, cita-se a lei 10.741 de 01/10/2003 também denominada “Estatuto do
Idoso”. Seu artigo 3º trata especificamente das várias formas de violência de que
essa população é vítima e determina a responsabilidade dos órgãos públicos,
inclusive do setor saúde, em coibi-las. Em 2006 foi aprovada a Política Nacional de
Saúde da Pessoa Idosa que traz orientações gerais e trata de problemas específicos
do envelhecimento. Nesse documento, o Ministério da Saúde assume como
paradigma o envelhecimento ativo e não focado na doença, colocando diretrizes
sobre a participação do idoso nas tomadas de decisão da sociedade, nas atividades
familiares e nos conselhos e reuniões que possam definir seu futuro, com a ideia
de que a velhice deve ser bem vivida. Essa Política incorpora o conhecimento
mundial e nacional sobre a população com mais de 60 anos, inclusive sobre os
maus tratos e suas consequências. E distingue os mais de 85% de idosos
9
saudáveis, autônomos e independentes – para os quais as diretrizes são as do
envelhecimento ativo – do grupo que mais precisa de apoio, os que são
dependentes física, psicológica e socialmente: esses são os mais vulneráveis a
todas as formas de violência.

Outros temas, como prevenção da violência racial, homofóbica e contra pessoas

com deficiências paulatinamente estão sendo incluídos na pauta da atenção à
saúde. Cada um desses grupos te hoje presença na agenda pública e sua força
depende muito da pressão da sociedade civil e dos movimentos que os
representam.

O incremento da contribuição científica sobre a violência social no Brasil ocorreu a

partir dos anos 1980 e coincide com o fim da ditadura militar, pois nesse período,
a violência política ofuscava outras visões sobre o fenômeno. Do ponto de vista da
área da saúde, desde os anos 1970 os epidemiologistas brasileiros vêm
apresentando importantes alertas sobre a magnitude e as tendências dos agravos
por causas externas no perfil da morbimortalidade. Igualmente, há muitos anos os
psiquiatras vêm chamando atenção para as relações das agressões com as
enfermidades mentais e do suicídio com os processos depressivos (Minayo et al.,
1990). No entanto, as primeiras aproximações desses estudos sempre estiveram
marcadas por uma visão unidisciplinar e estanque dos processos analisados.

Comparando-se a produção acadêmica da década de 1990 (Minayo & Souza, 2003)

houve um incremento quase cinco vezes maior de apropriação do tema pela área
acadêmica no período de 26 anos. E os estudos mostram uma tendência cada vez
mais interdisciplinar, mais transversal às áreas de conhecimento e mais integrada
com os serviços e com as políticas setoriais e intersetoriais. Esse relevante
incremento pode ser comprovado em dois trabalhos de revisão realizados por
pesquisadores do Claves: o primeiro que abarcou estudos dos mais diferentes
campos do saber, desde o início do século XX até 1989 (Minayo et al., 1990); e o
segundo, de 1990 até o ano 2000 (Minayo & Souza, 2003). Entre os dois
levantamentos, já se notava a elevação indiscutível do interesse dos pesquisadores
brasileiros do campo da saúde para explicar,compreender e atuar frente o impacto
da violência sobre a saúde.

É preciso assinalar que o crescimento da produção acadêmica vem acompanhando

a incorporação do tema pelo setor, embora, com certeza, se possa dizer que os
estudos e pesquisas superam em quantidade e aprofundamento o movimento de
internalização das práticas. Pois, tem sido muito difícil para um campo,
eminentemente dominado pela racionalidade biomédica, conceder espaço para
um problema que afeta a saúde (provoca agravos e lesões físicas e mentais e exige
cuidados nos diversos níveis de complexidade, afetando a organização e os custos
de todo o sistema), mas é um fenômeno de origem difusa, social e
tradicionalmente tratado pela segurança pública. O grande esforço realizado por
diferentes atores – dentre eles o CLAVES – desde o final do século XX e nas
primeiras décadas do século XXI, tem sido o de legitimação do tema dentro do
sistema por meio da incorporação de políticas, planos de ação e normas técnicas

10
que se apoiam em documentos oficiais internacionais e aprofundam questões
nacionais. Pela sua importância, alguns deles são mencionados a seguir.

Em 1993, pela primeira vez, a Organização Mundial da Saúde (OMS) escolheu a

prevenção de violências, traumas e acidentes como mote da celebração do Dia
Mundial da Saúde. No ano seguinte, a Organização Pan Americana da Saúde
(OPAS) realizou uma Conferência em Washington para abordar o assunto,
reunindo ministros da saúde, pesquisadores e técnicos de todos os países da
região. O colegiado da Conferência entendeu que as mudanças no perfil
epidemiológico dos países da América Latina e Caribe apresentavam uma questão
antiga com novas cores e evidências e seria preciso defini-la na sua especificidade
histórica, mapeá-la localmente e incorporá-la no planejamento e na ação do setor.
No encerramento desse inédito evento, foi publicado um comunicado, no qual se
destacam algumas questões diagnósticas e propositivas: (1) a morbimortalidade
por acidentes e violência nas Américas é um problema social e uma das principais
causas de óbito e de demanda aos serviços de saúde; (2) os países da região
precisam incorporar esse problema na agenda do setor; (3) e ampliar suas ações,
associando-se aos setores da sociedade civil que atuam na prevenção e redução
das taxas de lesões e mortes por essa causa (OPAS, 1994). A frase a seguir resume
o pensamento da OMS/OPS sobre o impacto da violência sobre a saúde naquela
Conferência:

A violência, pelo número de vítimas e pela magnitude de sequelas orgânicas e

emocionais que produz, adquiriu um caráter endêmico e se converteu num
problema de saúde pública em muitos países. (...) O setor saúde constitui a
encruzilhada para onde convergem todos os corolários da violência, pela
pressão que suas vítimas exercem sobre os serviços de urgência, exigindo
atenção especializada, reabilitação física, psicológica e assistência social
(OPAS, 1994,p.3).

Em 1996, em sua Assembleia anual, na qual se reúnem todos os ministros de saúde

dos países membros, a OMS apresentou a violência como um dos principais
problemas contemporâneos que afetam a saúde pública e destacou a Região das
Américas como alvo principal de suas ações, por ser a mais violenta do mundo. E o
tema foi incluído entre as cinco prioridades de ação dessa Organização para a
região das Américas durante os cinco primeiros anos do século XXI (WHO, 1996).

Em 2002, reflexões acadêmicas e institucionais que vinham se acumulando ao

longo da última década do século XX foram consolidadas num relatório oficial da
OMS sob o título: Relatório Mundial sobre Violência e Saúde. Esse documento não
deixa dúvidas quanto ao compromisso da Organização que nele apresenta os
conceitos que balizam a definição da violência e seu ligar na pauta do setor saúde;
faz um diagnóstico situacional sobre as mais diferentes manifestações desse
fenômeno no mundo; aponta métodos de abordagem para sua medição e
compreensão; e propõe aos países membros, algumas estratégias de atuação. Uma
das principais recomendações desse Relatório foi que cada país produzisse seu
próprio informe no qual contemplasse um diagnóstico situacional e apresentasse

11
propostas de ação, o que foi feito, no Brasil, pela ação concertada entre o Ministério
da Saúde, a Organização Pan Americana de Saúde e o Claves (2005).

Dois anos após a Assembleia Mundial de Saúde em 1996 dar o alerta sobre a
gravidade da violência na Região das Américas, o Ministério da Saúde do Brasil,
instituiu um grupo de trabalho composto por pesquisadores, profissionais dos
serviços e representantes da sociedade civil, com a finalidade de formular uma
política nacional sobre o tema. Diagnosticadas, analisadas, debatidas e formuladas
as questões consideradas mais relevantes, o grupo apresentou uma formulação
provisória da referida política num grande seminário nacional, do qual
participaram profissionais dos serviços, gestores, pesquisadores, militantes de
ONG e outros. Só a partir de então se consolidou o documento. Embora essa
consolidação tenha sido lenta e tenha ficado pronta apenas em 1999, o movimento
para sua homologação e implantação atravessou longos e difíceis caminhos e
descaminhos de ingerência política. O foco maior de resistência ao documento
eram as ideias tradicionais, segundo as quais, a violência não deveria ser
considerada um problema de saúde e sim de segurança pública. Ao fim e ao cabo,
prevaleceu o empenho dos que haviam participado do processo de construção do
documento com apoio dos mais diferentes órgãos e setores, inclusive do Conselho
Nacional de Saúde, apoiando-se no apelo do documento da Assembleia Mundial de
1996 que encarecia aos estados que fizessem planos de atuação frente ao
problema. Uma portaria de homologação ministerial foi publicada em 16 de maio
de 2001, oficializando o texto nominado Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV). É importante ressaltar
que a iniciativa brasileira foi oficializada um ano antes que a OMS (2002) tivesse
lançado o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (2002).

A PNRMAV encontra-se hospedada no Portal do Ministério da Saúde

http://www.saude.gov.br. Nela, a violência é tratada como um problema social e
histórico e se situa nos marcos da promoção da saúde e da qualidade de vida. Ela
apresenta um diagnóstico geral do problema, das formas como ele afeta o setor
saúde e como esse próprio setor, por ser parte da realidade social brasileira,
também o gera e o reproduz. Há no texto uma análise sobre as fontes oficiais de
informação, sua importância e suas deficiências e aí também são definidos os
termos que categorizam a natureza e a tipologia da violência, de forma
perfeitamente coincidente com os do Relatório da OMS (2002). Essa coincidência
se deve ao fato de ambos se apropriarem dos conhecimentos internacionais e
nacionais acumulados nos estudos e práticas da área de saúde ao longo dos anos.

Os princípios que fundamentam a PNRMAV são os mesmos que orientam o SUS e

são os que regem as diferentes formas de abordagem dos textos que compõem esta
coletânea: a saúde como direito fundamental e como requisito para o
desenvolvimento social e econômico; o respeito à vida como valor universal e
ético; e a promoção da saúde como fundamento de qualquer ação para redução das
violências e acidentes. O documento sugere que tais princípios devam estar
presentes nos planos de ação de âmbito nacional, estadual e municipal do setor.

12
Um dos passos mais importantes para a implementação da PNRMAV foi a
formulação de um Plano de Ação que faz parte da operacionalização da Política
Nacional de Promoção da Saúde. O processo de sua construção também envolveu
muitos atores governamentais e não governamentais, pesquisadores, gestores e
profissionais que atuam na assistência. Oficializado pela portaria 936 de
18/05/2004 do Ministério da Saúde, o Plano dispõe sobre a estruturação da Rede
Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e sobre a Implantação e
Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Para
sua efetivação, foram traçadas algumas estratégias atualmente em vigência: o
programa VIVA; a Rede de Núcleos de Prevenção da Violência; o Programa de
Redução de Acidentes no Trânsito; e a Formação de Gestores e Profissionais dos
Serviços.

O programa VIVA (Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes) se divide em

duas partes. O ‘viva contínuo’, cuja finalidade é melhorar a qualidade e a precisão
das informações e configura uma forma de notificação permanente das vítimas de
violência doméstica, sexual e outras. Esse programa é realizado em unidades de
referência definidas pelas Secretarias Municipais de Saúde em colaboração com as
Secretarias Estaduais. A pessoa que notifica caracteriza o perfil da vítima, o tipo e
o local de ocorrência da violência, o perfil do provável autor da agressão, entre
outros itens. Esse programa se articula com a Rede de Atenção e de Proteção Social
às Vítimas de Violências. Já, o ‘viva sentinela’ se organiza em forma de um Inquérito
sobre Atendimentos por Violências e Acidentes em serviços de referência para
urgência e emergência que passaram a fazer parte do Sistema de Vigilância de
Violências e Acidentes. Esse subsistema configura-se como um inquérito de corte
transversal, com o objetivo de caracterizar as pessoas atendidas nesses serviços.

A Rede Nacional dos Núcleos de Prevenção da Violência, estabelecida desde 2005,

contava em 2012 com cerca de 400 núcleos, criados com a função de coordenar,
articular, executar e potencializar, no nível local, as ações de enfrentamento às
violências e de promover a cultura de paz. Localizam-se prioritariamente em
secretarias municipais e estaduais, mas a rede incorpora também centros
colaboradores de ensino e pesquisa e instituições não governamentais.

Um Programa de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito também

vem sendo realizado desde 2001 dentro das diretrizes da PNRMAV. Seu escopo é o
de implementar, em alguns municípios selecionados, ações de promoção para um
trânsito saudável e responsável e de prevenção de agravos. Em geral esse
programa, fundamentado em dados epidemiológicos articula gestores públicos do
setor saúde e de outras áreas, particularmente, as responsáveis pela mobilidade
urbana, a sociedade civil e a população em geral. Tal iniciativa, que continua
vigente e tem se ampliado, é baseada em três diretrizes: planejamento
participativo, visando à inclusão de diferentes atores sociais e à construção de
planos locais e regionais que atendam as especificidades de cada município;
descentralização administrativa, de acordo com os princípios legais e as normas
operacionais do SUS para todas as políticas de saúde; e intersetorialidade e
parcerias para o desenvolvimento de ações conjuntas em torno do mesmo objetivo.

13
O investimento na formação dos profissionais para atuarem na promoção da vida,
prevenção da violência e cultura da paz vem ocorrendo numa atuação conjunta do
Ministério da Saúde, através da Secretaria de Vigilância em Saúde e da Secretaria
de Assistência em Saúde - SAS em parceria com secretários estaduais e municipais
de saúde, por meio de várias estratégias: seminários e cursos presenciais,
encontros dos profissionais que compõem os núcleos e, principalmente, por meio
de cursos à distância (EAD) em convênio com o Claves/Ensp da Fundação Oswaldo
Cruz. Essa última iniciativa denominada "Impactos da violência na saúde", tem duas
vertentes, gestão do problema e atenção às vítimas, capacitou cerca de 3000
profissionais que atuam localmente em seus municípios e estados. Outro curso a
distância realizado com apoio do Ministério da Saúde, a partir das áreas técnicas
do homem e da mulher é "Atenção a homens e mulheres em situação de violência
por parceiros íntimos", realizado pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Santa Catarina. Há ainda cursos presenciais oferecidos nos mais
diferentes locais do país e, pela sua continuidade histórica e relevância, citam-se o
mestrado e o doutorado temático, oferecido pelo Claves nas últimas duas décadas.

É preciso assinalar também o papel positivo da Secretaria de Ciência e Tecnologia

do Ministério da Saúde que reuniu um grande número de pesquisadores com
inserção em todos os âmbitos referentes ao problema da violência: desde as
questões de promoção, prevenção até os serviços de atenção primária, secundária
e de reabilitação e a partir de então abriu dois editais de pesquisa: um com
vigência de 2003 a 2005 e o segundo, de 2011 a 2014. Ambos tiveram como
fundamento e justificativa, a implementação da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Muitas das pesquisas financiadas,
com certeza, têm servido como subsídio para a formulação de ações do setor.

Pouco a pouco, as secretarias de saúde dos municípios e dos estados têm incluído a
violência em suas pautas de discussão coletiva. Em 1998, o Conselho Nacional dos
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), com assessoria do Claves e em
parceria com Unicef e Unesco, instituiu um plano de ação de prevenção da
violência contra crianças e adolescentes. Esse plano ofereceu orientações gerais
para o conjunto dos municípios e propôs metas de ação que visavam,
particularmente, a interiorização dos cuidados às vítimas de violência no sistema
de atenção à saúde (CONASEMS, 1998). No entanto, esse Plano nunca foi avaliado e
não se sabe, efetivamente, que benefícios ele trouxe à população alvo. Mas, é fato
que nos últimos 18 anos, desde que o CONASEMS se integrou à Rede Gandhi
(www.gandhiinaction.ning.com), os secretários de saúde são convidados a se
inserir em propostas que visam a cultura da paz e a discussão sobre prevenção da
violência e a discussão sobre o tema passou a compor a agenda de todos os seus
Congressos.

Bem mais tarde, em 2008, o Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) lançou o documento Violência, uma Epidemia Silenciosa (CONASS,
2008), buscando interiorizar o tema nas agendas dos estados, tornando-o objeto
de seminários e oficinas de debate e oficializando-o em seu V Congresso. A partir
de um diagnóstico do problema, o texto apontou seis áreas para atuação das
Secretarias Estaduais de Saúde: vigilância, prevenção e promoção (incluindo
14
participação comunitária e comunicação social), organização da assistência,
pesquisa, formação e educação permanente e legislação. O foco é a cultura de paz e
o investimento nos profissionais de saúde que atuam no atendimento às vitimas
de violência, tanto nas grandes cidades como nos municípios mais longínquos das
fronteiras ou do interior do país.

Em resumo, em 2001, a partir de diretrizes e ações planejadas, o Ministério da

Saúde em primeiro lugar e a seguir, o CONASS e o CONASEMS vêm apresentando
importante evolução na legitimação da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Além dos documentos que são
estruturantes da ação ministerial e de todos os entes federativos que compõem o
SUS, outros mais técnicos e operacionais, focados na organização do sistema,
foram elaborados ou oficializados, buscando a integração do tema nas ações
rotineiras do setor. É o caso, por exemplo: (a) da Portaria 1.968/2001 que trata da
notificação obrigatória pelos profissionais de saúde das situações de suspeita ou
confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes; (b) da Portaria
1.969/2001, que dispõe sobre o registro e o preenchimento da Autorização de
Internação Hospitalar (AIH) nos casos de atendimento das causas externas; (c)
das Portarias SAS/MS n° 969 e 970/2002 que disponibilizam uma nova ficha de
registro de entrada de pacientes no SUS, com a intenção de captar com mais
precisão e adequação, as informações sobre acidentes e violências.

Outros avanços podem ser observados também na área de Saúde Mental, que
passou a discutir a inserção do atendimento às mulheres, crianças e adolescentes
em situação de violência nos Centros de Apoio Psicossocial (CAPS); no campo da
Saúde do Adolescente e do Jovem, apoiando atividades de protagonismo juvenil
para prevenção das violências; assim como nas áreas de Saúde do Idoso, do
Portador de Deficiência, da população LGBT, da população em situação de rua e da
população carcerária.

Durante toda a primeira década deste século, o Ministério da Saúde lançou várias
normas técnicas, como as que tratam do atendimento aos agravos decorrentes da
violência sexual; da anticoncepção de emergência nos casos de violência sexual
contra mulheres e adolescentes e da atenção humanizada às situações da
interrupção da gravidez prevista em lei. Todos esses documentos se encontram na
página web do Ministério da Saúde.

Um ponto fundamental que tem contribuído para a apropriação do tema da

violência na agenda da saúde é o fato de, nos últimos 13 anos, ter havido
continuidade de orientação e de atuação, conduzida por pessoas tecnicamente
competentes e comprometidas, alocadas no Departamento de Doenças não
Transmissíveis (DANT) da Secretaria de Vigilância em Saúde do MS, onde o tema
da violência foi abrigado.

Sobre o estado atual de incorporação da PNRMAV pelo SUS, quase não há estudos
de cunho nacionais e, sim, algumas avaliações parciais financiadas pelo Ministério
da Saúde. Por ser a única que abrange as sete diretrizes da PNRMAV e foi realizada
no intervalo de tempo recoberto por esta revisão alguns pontos são a seguir
15
assinalados (Minayo & Deslandes, 2009). As diretrizes da Política são: (1)
promoção da adoção de comportamentos e ambientes seguros e saudáveis; (2)
monitoramento da ocorrência de acidentes e violências; (3) sistematização,
ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar; (4) incremento de
formas de assistência multiprofissionais às vítimas de violência e acidentes; (5)
estruturação e consolidação dos serviços de recuperação e reabilitação; (6)
investimento na capacitação de recursos humanos, e (7) em estudos e pesquisas
sobre as práticas nos três níveis federativos, principalmente, no âmbito local.

No que concerne à adequação da oferta de serviços ao perfil epidemiológico da

população, observa-se que poucas unidades de saúde realizam algum tipo de
atendimento diferenciado às vítimas de acidentes e violências e esse tema ainda
não se incorporou às práticas dos Centros de Saúde e das unidades da Estratégia
Saúde da Família. A atenção às famílias violentas não está instituída em nenhum
nível dos serviços. É fundamental que, particularmente, as unidades de atenção
primária se engajem nas ações de prevenção e de acompanhamento dos
agressores e das vítimas. No outro extremo, a oferta de leitos de UTI é deficiente
em todas as capitais do país, sobretudo para os idosos que constituem,
proporcionalmente, o segmento que mais se interna por acidentes e violências.

No caso da atenção pré-hospitalar, a instituição do SAMU nas cidades onde o

resgate móvel não dispunha de centrais de regulação e de atendimento por
médicos nas ambulâncias tem sido fundamental para as vítimas dos vários tipos
de agressões e traumas. Mas ainda faltam, na maioria dos serviços, alguns tipos de
veículos que são previstos nas normas do MS e existe pouca articulação do âmbito
pré-hospitalar móvel com as demais unidades. E, mesmo quando há boa interação
entre os equipamentos móveis e fixos, a falta de vagas nos hospitais é um
problema recorrente. Apenas nos hospitais de emergência existe maior e mais
adequada disponibilidade de equipamentos e medicamentos, mas essas unidades
acumulam problemas provenientes das deficiências de outros níveis. Apesar de
serem poucos, há alguns ambulatórios especializados que oferecem cuidados
médicos, suporte psicológico e social às vítimas de violência e suas famílias e sua
atuação é muito relevante e exemplar.

No nível hospitalar, a maioria das unidades nas capitais do país possui

mecanismos próprios de articulação com outros serviços para realização de
transporte e transferência de pacientes, para suporte ininterrupto de laboratório
de radiologia e de patologia clínica, além de estarem articulados com centrais de
regulação ou com alguma rede pactuada pelo município. Grande parte deles dispõe
de rotinas e protocolos para atenção às vítimas de acidentes e violências de forma
acessível às equipes. No entanto, poucos profissionais consultam essas
orientações, há várias deficiências na articulação entre eles, e faltam insumos,
equipamentos e manutenção dos instrumentos avariados. Existe tensão e excesso
de demanda em determinados horários do dia e datas especiais e são escassas as
estratégias de referência, contrarreferência e de prevenção. No sistema hospitalar,
a intervenção médica é a ação principal e única, atuando apenas nos cuidados a
lesões e traumas físicos. Sabe-se que a compreensão do complexo processo social

16
que um caso de violência ou de acidente envolve sugere a necessidade de uma
atenção mais abrangente e multiprofissional e que ultrapasse a atenção clínica.

Quanto aos serviços de reabilitação dos lesionados e traumatizados, as debilidades

do sistema de saúde no país são imensas. Destacam-se: rede muito pequena frente
à demanda; descontínuo acompanhamento pós-hospitalar e na distribuição de
medicamentos; deficiente e inadequado transporte de pacientes sequelados; baixa
qualidade das órteses e próteses e deficiente treinamento para seu uso. O sistema
privilegia o atendimento de pessoas com deficiências físicas e dá pouca atenção às
vítimas de sequelas mentais. E pouquíssimos são os que dão atenção às famílias
das pessoas com deficiências.

O foco na promoção da saúde é precário. Existem algumas iniciativas concretas

como os Núcleos de Estudos e Programas de Prevenção que funcionam com apoio
do Ministério da Saúde. No entanto, esses núcleos são induzidos, ainda não
integram a rotina das redes, dependem do financiamento federal e a maioria
apresenta resultados apenas sofríveis, quando avaliados.

A preparação dos profissionais para lidar com as vítimas de violências e acidentes

é ainda muito deficiente. O investimento mais relevante vem do Ministério da
Saúde através dos cursos à distância que, apesar dos bons resultados obtidos, têm
o financiamento sempre ameaçado por cortes. A formação continuada nos serviços
de todos os níveis é quase inexistente e depende da importância que os gestores
lhe dão. Por isso, os profissionais, ainda quando saibam que a violência impacta a
saúde das pessoas que atendem, sentem muita dificuldade na abordagem, no
acompanhamento e na resolução dos problemas com que se deparam.

Para que ocorra o adequado monitoramento dos acidentes e violências é preciso

aprimorar a cobertura do Sistema de Informação em Mortalidade (SIM/SUS);
melhorar a qualificação dos registros de morbidade e das declarações de óbito;
capacitar os profissionais que atuam no processo de notificação; integrar as
informações com os dados dos Institutos Médico-Legais; e conectar a comunicação
entre as bases de dados da saúde e da segurança pública.

Desenvolvimento de estudos e pesquisas: sétima diretriz da PNRMAV

Na organização do setor saúde brasileiro e do ponto de vista da construção do

conhecimento, o tema da violência surge nos anos 1960. A partir da década de
1990 há uma intensificação dos debates e dos estudos sobre o assunto e, desde o
início do século XXI, as diretrizes de ação para seu enfrentamento vêm se
consolidando. Existe hoje uma vasta e crescente produção acadêmica sobre
acidentes e violências, desenvolvida por pesquisadores das diversas áreas que
compõem as ciências da saúde. Nos documentos que contemplam o intervalo
histórico de 2001 a 2013, os autores se aproximam do tema por meio de inúmeras
estratégias de revisão e de triangulação, evidenciando que a violência é um
fenômeno de muitos tentáculos, mas continua ser de difícil aproximação, o que
rreafirma a sábia palavra de Bachelard (1973) quando ressalta que todo o
conhecimento se constrói num processo de aproximação que vai da realidade
17
infinita à relevância dinâmica da experiência concreta. Pode-se dizer também que
essa literatura cumpre o papel definido na classificação de Bulmer (1986) para a
pesquisa estratégica cuja função é gerar conhecimentos básicos para iluminar
aspectos da realidade a serem enfrentados pelas políticas publicas.

É importante ressaltar ainda que o avanço da produção científica entre os anos

2001 e 2013 ocorre no mesmo período histórico em que a Política Nacional de
Redução de Acidentes e Violências foi homologada (2001), o Relatório Mundial da
OMS oficializou o tema de forma global (2002) e o Plano de Ação do Ministério da
Saúde (2005) deu instrumentos para implementação das diretrizes da política.
Assim, pode-se considerar, segundo o breve histórico de incorporação do tema ao
setor saúde descrito na seção anterior que, pelo menos intelectualmente, o
fenômeno da violência vai sendo cada vez mais legitimado não só no nível
acadêmico como nas diversas instâncias do SUS. No entanto, algumas lacunas
precisam ser mencionadas:

 É claro para qualquer estudioso que o nível da reflexão é diferente da sua

apropriação para ação, seja nos aspectos interpretativos, pragmáticos ou
quanto às diferenças de temporalidade. Por isso, nunca se pode estranhar
que o pensamento caminhe mais depressa que as iniciativas. No entanto,
algumas lacunas da produção científica podem dificultar sua incorporação
pelos que atuam na gestão e nos serviços de saúde: em muitos casos, existe
uma falta de precisão conceitual sobre o caráter multidisciplinar da
violência e sobre seu real impacto na saúde e doença. E boa parte dos
trabalhos é repetitiva, fenomenológica e local, abordando apenas questões
pontuais, de forma unidisciplinar, focando principalmente as consequências
dos agravos. Ser descritivo não seria um defeito (como já mencionado
anteriormente) se a dissertação do tema fosse acompanhada por sua
contextualização e pela análise das dimensões que ultrapassam o caso
concreto.
 Embora a produção científica permita constatar a progressiva
internalização das diretrizes da PNRMAV como objeto das práticas em
saúde, a continuidade desse movimento não está garantida. Primeiro,
porque faltam avaliações permanentes do que vem dando certo e do que
precisa ser corrigido, de forma a assegurar sua paulatina e adequada
implementação. Em segundo lugar, porque sua incorporação ao sistema
depende da prioridade que os gestores dos três níveis federativos lhe
conferem e, obviamente, do financiamento das ações que, quase sempre,
estão pendentes das verbas do Ministério da Saúde.
 Ainda são muito incipientes as propostas integradoras, intersetoriais e
capazes de orientar a implementação de ações efetivas e adequadas aos
diferentes problemas provocados pela violência. Por exemplo, o tema da
prevenção dos agravos e da promoção da vida que aparece em quase todos
os textos da literatura analisada é apresentado de maneira formal e quase
mandatória nas conclusões ou considerações finais, sem aprofundamento
do “como fazer” e dos encaminhamentos possíveis.
 São muito escassos os investimentos na avaliação do cumprimento das
diretrizes da PNRMAV e sobre a efetividade das iniciativas governamentais
18
 e da sociedade, nela fundamentadas. Talvez esse ponto, junto com o pouco
investimento na formação acadêmica e prática dos profissionais de saúde
para capacitá-los a atuar frente aos problemas, sejam os dois aspectos mais
fracos na incorporação da política no SUS. Por exemplo, houve no período,
apenas uma pesquisa de cunho nacional que contempla as sete diretrizes da
PNRMAV (Minayo & Deslandes, 2019) e foi fraca a apropriação de seus
resultados pelo sistema. Há alguns trabalhos referentes a grupos
específicos, como é o caso da avaliação da atenção aos idosos vítimas de
violência que cobriu várias capitais do país (Deslandes & Souza, 2010;
Valadares & Souza, 2010; Souza & Correia, 2010; Ribeiro & Bater, 2010;
Lima et al., 2010), igualmente, não se têm notícias de que os resultados
tenham servido para melhorar a atenção a esse grupo populacional. Nesse
rol de questões que deveriam merecer uma forte inflexão estão as políticas
que contemplam a população LGBT, os portadores de deficiência, os presos,
dentre outros. Ou seja, a violência precisa ser tratada como um fenômeno
global que afeta a saúde e como um problema local e específico que deve
ser conhecido em sua peculiaridade.
 É quase óbvio concluir que, a existência da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Violência e Acidentes e das que tratam de grupos ou
problemas específicos é de fundamental relevância para legitimar o tema
dentro do campo da saúde. Porém, nenhuma delas, per si, garante seu êxito,
se não houver investimento em estruturas, organização, equipamentos,
formação de pessoas, continuidade das iniciativas, monitoramento do
cumprimento das diretrizes e avaliação da efetividade das ações propostas.

Eliminar, reduzir, prevenir a violência é possível?

Finalizando este texto, é importante distinguir esses três verbos. Primeiramente,

“eliminar a violência” é um termo muito forte que não tem amparo histórico, como
sobejamente debatido neste estudo. Onde existe ser humano em relação com seu
semelhante, há uma possibilidade de um tentar aniquilar o outro e tomar o seu
lugar: as sociedades de todos os tempos e em todos os lugares – em diferentes
proporções - são cenários de lutas econômicas e políticas internas e contra forças
externas, disputas que enredam indivíduos, grupos, culturas e instituições. Só
mesmo uma utopia celestial ou ingênua poderia conceber uma sociedade sem
violência.

“Reduzir a violência”, sim, é possível. A história mostra, como já foi descrito ao

longo deste texto, que há sociedades mais violentas que outras e há regiões que
vêm diminuindo, ao longo do tempo, seu elevado grau de letalidade cujo indicador
principal são os homicídios. São os casos da Europa e da América do Norte, por
exemplo. Na América Latina e Caribe, a situação mais emblemática é a da Colômbia
que já foi considerado o país mais violento do mundo, e hoje tem taxas menos
chocantes de mortalidade por homicídio, tendo em vista os relevantes
investimentos que o país fez na pacificação política e social. A Organização Mundial
de Saúde (2014) em documento sobre prevenção da violência assinala que no
período de 2000–2012 as taxas de homicídio no mundo declinaram 16%
globalmente. Nos países de renda elevada o decréscimo foi de 39%, nos de renda
19
média de 13%, e nos de baixa de 13%. Noutro levantamento que realizou sobre os
números e as taxas de suicídio no mundo - com o intuito de ressaltar que prevenir
esse fenômeno é um imperativo para o setor saúde - a OMS (2014) constata nos
países que historicamente vem promovendo ações de prevenção e de cuidados
baseadas em normas internacionais reconhecidas, que esse fenômeno tem
diminuído. Em seu longo estudo, Chesnais (1981) concluiu que foi o investimento
na educação formal, nos direitos humanos, na melhoria das condições de vida da
classe operaria, nas políticas publicas de inclusão, - noutras palavras, o
desenvolvimento do estado de bem estar social - o grande trunfo da redução da
violência letal na Europa. E comenta que os aspectos coercitivos da segurança
pública tiveram um papel menor do que os aspectos acima assinalados. Ou seja,
reduzir a violência é uma obra da democracia construída por múltiplas mãos e não
um projeto voluntarista de um ator social ou institucional apenas.

Dentro do Brasil, também há alguns exemplos exitosos já descritos neste texto.

Entre as políticas desenvolvidas internamente que têm interferido positivamente
destacam-se a Campanha pelo Desarmamento e o Plano Nacional de Segurança
Pública, em nível nacional. Nos Estados da federação onde se verificam quedas nas
taxas de mortes violentas, os estudos apontam políticas continuadas de segurança
pública, voltadas simultaneamente para a coesão social e coerção da criminalidade
e das armas. Ações como a integração da Polícia Militar no Paraná, a
implementação das Unidades de Polícia Pacificadora no Rio de Janeiro, o programa
Fica Vivo em Minas Gerais e o Pacto Pela Vida em Pernambuco podem ser
mencionadas como iniciativas que apontam caminhos de possibilidades. Todas
essas propostas são de caráter interinstitucional e multidisciplinar e articulam as
forças de segurança pública com intervenções sociais gerais e focalizadas, de
moradia, de educação, de saúde, visando à qualidade de vida e à redução da
exacerbação de conflitos, dos homicídios e das agressões na perspectiva dos
direitos humanos e da inclusão social.

“Prevenir” é um dos termos mais caros ao vocabulário do setor saúde que encampa
o fenômeno da violência com um olhar de cuidado e proteção às pessoas, em busca
de superação tanto das causas como das consequências dos agravos. Portanto, se
de um lado, a área atua junto com a segurança pública e social num trabalho
conjunto que envolve compartilhamento de informações e projetos, de outro, ela
possui um nicho do qual não pode abrir mão. Conforme as diretrizes da Política
Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (2001) cabe
ao setor: (1) organizar e melhorar a qualidade dos dados tanto relacionados aos
óbitos quanto às lesões e traumas, os principais grupos de risco e as populações
mais vulneráveis e, na medida do possível, mostrar a magnitude das formas menos
visíveis de agressões, abusos e maus tratos. (2) Internalizar no SUS normas e
regulação de prevenção dos agravos definidos e conceituados como expressões de
violência, transformando a política em planos nacionais e locais de ação. (3)
Formar pessoas capazes de diagnosticar, prevenir e tratar os traumas e lesões
provenientes da violência que impactam a saúde. (4) Articular-se
intersetorialmente com as outras áreas, particularmente, as de segurança publica,
social e de direitos, em busca da pacificação, da inclusão e da coesão social. (6)
Investir em avaliações que demonstrem a eficácia das ações propostas pelo setor e
20
a correção de rumos quando necessário. (7) Promover estudos e pesquisas que
possam evidenciar os mais diversos problemas, contribuir para o desempenho do
setor, subsidiar a formação dos profissionais e articula-lo interdisciplinar e
intersetorialmente.

No seu documento “Global status report on violence prevention”(2014a) a

Organização Mundial de Saúde focaliza apenas a prevenção da violência
interpessoal como campo particular de atuação. Entretanto, ressalta que os
investimentos do setor devem buscar parcerias para reduzir tanto os homicídios
como as várias manifestações de violência que não provocam a morte, mas
alimentam a exacerbação social, diminuem a qualidade de vida e geram custos
financeiros, sociais e emocionais. O documento chama atenção para o fato de que
as mortes são apenas uma parte das consequências da violência. Não é incomum
que importantes causas de morte como depressão, suicídio, doenças do coração,
câncer, HIV/AIDS, dentre outras, estejam associadas a comportamentos
resultantes da vitimização por violência como uso de álcool e outras drogas, sexo
inseguro e transtornos mentais. Ela também afeta o funcionamento dos sistemas
sociais, de justiça e a qualidade de vida das pessoas e comunidades.

A OMS (2014a) reafirma em seu documento que um crescente número de estudos

internacionais do setor saúde vem demonstrando que a violência é prevenível.
Portanto, baseada em revisões sistemáticas, a Organização recomenda aos países
membros as sete melhores estratégias que podem, potencialmente, reduzir
múltiplos tipos de violência e ajudar a diminuir a probabilidade dos indivíduos
cometê-los ou se tornarem vítimas. As estratégias são: (1) desenvolver
relacionamentos seguros e estáveis entre as crianças, seus pais e cuidadores; (2)
promover nas crianças e adolescentes o desenvolvimento de habilidades para a
vida; (3) reduzir a disponibilidade e uso de bebidas alcoólicas pela sua nocividade
a saúde e implicações no comportamento violento; (4) reduzir o acesso da
população a armas de fogo e a armas brancas; (5) promover a igualdade de gênero
para prevenir a violência contra a mulher; (6) investir na mudança das normas
culturais e sociais que apoiam a violência; (7) promover meios de identificação das
vitimas e programas de apoio e cuidados para superação dos traumas causados
pelos abusos e maus tratos.

Encerra-se esta introdução com um convite ao leitor para que se envolva na

reflexão que este trabalho propicia. ensejando que ela contribua para os rumos da
promoção da qualidade de vida da população brasileira. Esse desejo se funda na
ética do trabalho do Claves que se espelha na celebre frase que o teatrólogo
Bertold Brecht atribuiu a Galileu Galilei na peça “Discurso sobre as duas ciências”:
”Vocês cientistas, trabalham para quê? Eu sustento que a única finalidade da
ciência é aliviar o sofrimento da existência humana” (Brecht, 1977, p.59).

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