ARTIGO / ARTICLE

A Violncia Social sob a Perspectiva da Sade Pblica Social Violence from a Public Health Perspective
Maria Ceclia de S. Minayo 1
MINAYO, M. C. S. Social Violence from a Public Health Perspective. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 10 (supplement 1): 07-18, 1994. This article introduces the reader to the issue of social violence from a public health perspective. It analyzes the topic within society, in the field of health, as expressed by mortality and morbidity. It concludes with a focus on possible proposals by and between sectors, between professional fields, and through articulation with society and social movements. Key words: Violence; Health Policies; Public Health

INTRODUO
Colocao do Problema

A violncia um dos eternos problemas da teoria social e da prtica poltica e relacional da humanidade. No se conhece nenhuma sociedade onde a violncia no tenha estado presente. Pelo contrrio, a dialtica do desenvolvimento social traz tona os problemas mais vitais e angustiantes do ser humano, levando filsofos, como Engels, a afirmar que a histria , talvez, a mais cruel das deusas que arrasta sua carruagem triunfal sobre montes de cadveres, tanto durante as guerras como em perodo de desenvolvimento pacfico (Engels, 1981: 187). Desde tempos imemoriais existe uma preocupao do ser humano em entender a essncia do fenmeno da violncia, sua natureza, suas origens e meios apropriados, a fim de atenu-la, preveni-la e elimin-la da convivncia social. O nvel de conhecimento atingido, seja no mbito filosfico, seja no mbito das Cincias Humanas, permite inferir, no entanto, alguns elementos consensuais sobre o tema e, ao mesmo tempo, compreender o quanto este controverso, em quase todos os seus aspectos. , hoje, praticamente unnime, por exemplo, a idia de que a violncia no faz parte da natu-

reza humana e que a mesma no tem razes biolgicas. Trata-se de um complexo e dinmico fenmeno biopsicossocial, mas seu espao de criao e desenvolvimento a vida em sociedade. Portanto, para entend-la, h que se apelar para a especificidade histrica. Da se conclui, tambm, que na configurao da violncia se cruzam problemas da poltica, da economia, da moral, do Direito, da Psicologia, das relaes humanas e institucionais, e do plano individual. Na sua dialtica de interioridade/exterioridade a violncia integra no s a racionalidade da histria, mas a origem da prpria conscincia, por isso mesmo no podendo ser tratada de forma fatalista: sempre um caminho possvel em contraposio tolerncia, ao dilogo, ao reconhecimento e civilizao, como o mostram Hegel (l980), Freud (l974), Habermas (l980), Sartre (l980), entre outros. Na sua complexidade, a violncia deve ser analisada em rede, como adverte Domenach (1981: 40): Suas formas mais atrozes e mais condenveis geralmente ocultam outras situaes menos es-candalosas por se encontrarem prolongadas no tempo e protegidas por ideologias ou instituies de aparncia respeitvel. A violncia dos indivduos e grupos tem que ser relacionada com a do Estado. A dos conflitos com a da ordem Dito de outra forma, se a violncia faz parte da prpria condio humana, ela aparece de

1 Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes 1480 , 9 andar, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil.

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forma peculiar (e captvel nas suas expresses mais visveis) em sociedades especficas, trazendo para o debate pblico Questes Fundamentais, em Formas Particulares, e Questes Sociais, vivenciadas indidualmente, uma vez que somos, enquanto cidados, ao mesmo tempo sujeitos e objetos deste fenmeno. Num esforo de trazer o tema para a reflexo cientfica, consegue-se hoje apresentar uma classificao bastante geral, mas que permite, pelo menos, no reduzi-lo ao mundo da delinqncia, conforme mostrado a seguir.
Violncia Estrutural

com as relaes sociais e com as condies materiais. Na realidade social, a violncia e a justia se encontram numa complexa unidade dialtica e, segundo as circunstncias, pode-se falar de uma violncia que pisoteia a justia ou de uma violncia que restabelece e defende a justia (Denisov, 1986).
Violncia da Delinqncia

Entende-se como aquela que oferece um marco violncia do comportamento e se aplica tanto s estruturas organizadas e institucionalizadas da famlia como aos sistemas econmicos, culturais e polticos que conduzem opresso de grupos, classes, naes e indivduos, aos quais so negadas conquistas da sociedade, tornando-os mais vulnerveis que outros ao sofrimento e morte. Conforme assinala Boulding (l981), essas estruturas influenciam profundamente as prticas de socializao, levando os indivduos a aceitar ou a infligir sofrimentos, segundo o papel que lhes corresponda, de forma naturalizada.
Violncia de Resistncia

aquela que se revela nas aes fora da lei socialmente reconhecida. A anlise deste tipo de ao necessita passar pela compreenso da violncia estrutural, que no s confronta os indivduos uns com os outros, mas tambm os corrompe e impulsiona ao delito. A desigualdade, a alienao do trabalho e nas relaes, o menosprezo de valores e normas em funo do lucro, o consumismo, o culto fora e o machismo so alguns dos fatores que contribuem para a expanso da delinqncia. Portanto, sadismos, seqestros, guerras entre quadrilhas, delitos sob a ao do lcool e de drogas, roubos e furtos devem ser compreendidos dentro do marco referencial da violncia estrutural, dentro de especificidades histricas. Contribuindo para a reflexo acadmica sobre o tema, Da Matta (1982) recomenda a seguinte postura metodolgica relacional e dialtica: a. em primeiro lugar, adotar uma perspectiva histrica na anlise, isto , especificar a sua dinmica no tempo e no espao, correlacionando-a com outros fatores, sem abandonar o seu carter de universalidade e abrangncia; b. evitar uma discusso de vis valorativo e normativo, ou seja, um discurso a favor ou contra, que dificulta o entendimento do fenmeno. Assim, como todo fenmeno social, a violncia um desafio para a sociedade, e no apenas um mal. Ela pode ser elemento de mudanas; c. relacionar o crime norma; o desvio regra; o conflito solidariedade; a ordem desordem; o cinismo conscincia e ao sociais. Porque o crime e o castigo, a ordem e a desordem, a violncia e a concrdia revelam, tambm, as formas de propriedade e de governo, bem como as leis do mercado.

Constitui-se das diferentes formas de resposta dos grupos, classes, naes e indivduos oprimidos violncia estrutural. Esta categoria de pensamento e ao geralmente no naturalizada; pelo contrrio, objeto de contestao e represso por parte dos detentores do poder poltico, econmico e/ou cultural. tambm objeto de controvrsia entre filsofos, socilogos, polticos e, na opinio do homem comum, justificaria responder violncia com mais violncia? Seria melhor a prtica da noviolncia? Haveria uma forma de mudar a opresso estrutural, profundamente enraizada na economia, na poltica e na cultura (e perenemente reatualizada nas instituies), atravs do dilogo, do entendimento e do reconhecimento? Tais dificuldades advm do fato de a fonte da ideologia da justia, da mesma forma que qualquer outra ideologia, estar em relao dinmica

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Violncia Social

A VIOLNCIA SOCIAL SOB A PERSPECTIVA DA SADE PBLICA Como se viu na primeira parte deste trabalho, a violncia no um problema especfico da rea da sade. No entanto, ela afeta a sade. Como afirma Agudelo (1990), ela representa um risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima. Ou como analisa a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) em seu ltimo documento sobre o tema: a violncia, pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em vrios pases (...) O setor sade constitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, de ateno especializada, de reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social (Opas, l993: 01). Apesar da afirmao de William Forge, Diretor Executivo do Centro Carter, no New England Journal of Medicine em l987, citada na revista Salud Mundial (1993), de que desde tempos imemoriais as doenas infecciosas e a violncia so as principais causas de mortalidade permatura, a violncia, enquanto tema, s encontra espao na agenda da Sade Pblica no final dos anos 80. Sua incluso como problema de sade fundamenta-se no fato de as mortes e traumas ocorridos por causas violentas virem aumentando a passos alarmantes na regio das Amricas, contribuindo para anos potenciais de vida perdidos e demandando respostas do sistema. Na dcada de 90, a preocupao com o tema ganha prioridade nas agendas das organizaes internacionais do setor. Em l993, o Dia Mundial da Sade teve como mote para sua comemorao a Preveno de Acidentes e Traumatismos. Na revista Salud Mundial de janeiro e fevereiro de l993, Hiroshi Nakajima, Diretor Geral da Organizao Mundial de Sade (OMS) abriu o Editorial dizendo: a vida frgil, rechacemos a violncia e a negligncia (Nakajima, l993: 03). Em junho de l993, a Opas, na

sua XXXVII Reunio do Conselho Diretor, decidiu instar aos governos membros que estatabeleam polticas e planos nacionais de preveno e controle da violncia, com a colaborao de todos os setores sociais envolvidos. Em l994, a Opas elaborou um plano de ao regional, dando prioridade a este tema em sua atuao. No Brasil, h vrios anos vm sendo realizadas pesquisas sobre problemticas especficas e regionais. Citam-se aqui apenas alguns exemplos: Yunes & Primo (1983); Szwarcwald, (1985); Santos et al. (1985); Mendes (1976); Medrado Faria (1983); Laurenti et al. (1972); Koifmam et al. (1983); Cassorla (1984); Barros, (1984); e Cohn (1986). Mas tambm no final dos anos 80 que se iniciam estudos mais integrados, articulando reflexes da Filosofia, das Cincias Humanas e da Epidemiologia. Hoje, ainda que informalmente, h uma rede de comunicao e de informao que potencializa as pesquisas e descobertas na rea da sade. H, contudo, muito a ser implementado, tanto no que concerne a investigaes como a propostas de ao e de interveno nos servios. Da mesma forma que na regio das Amricas como um todo, aqui, no Brasil, a focalizao sobre a rea da violncia vem do impacto cada vez maior que ela representa na vida da populao, bem como, por extenso, no setor sade. Tradicionalmente, a violncia vem sendo tratada nas investigaes atravs dos estudos de Mortalidade, sendo muito precrios ou quase inexistentes os sistemas de informao sobre Morbidade . Apesar, porm, da falta de integrao e da escassez dos dados, o que j se possui permite inferir hipteses; avanar concluses, ainda que provisrias; apontar tendncias; e, a partir da, propor aes. Neste artigo busca-se mapear o estado da arte, ora citando dados sobre o pas, ora pedindo auxlio literatura internacional.
Consideraes sobre Dados de Mortalidade

As mortes por violncia esto includas, na Classificao Internacional de Doenas (CID), no grande grupo das Causas Externas (E800E999). Esta categoria, para o estudo da violn-

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cia, muito limitada. Primeiro, porque, como explica Mello Jorge (l989), sua operacionalizao se faz apenas atravs dos efeitos que se apresentam sobre as pessoas atingidas por leses e mortes. Em conseqncia, a denominao causas externas carrega uma suposta assepsia, na medida em que no expressa os contedos essenciais dos conceitos j melhor construdos pela Filosofia e pelas Cincias Humanas sobre a violncia. Por exemplo, ela traz problemas quando se trata de decidir o carter de acidentalidade ou direcionalidade dos atos, a legalidade ou a arbitrariedade das aes. Ademais, a categoria causas externas pouco rigorosa, porque compreende, em seu interior, uma amplitude excessiva de eventos e processos. A esto includos todos os tipos de acidentes (E800-E949); suicdios (E950-E959); homicdios e leses intencionalmente infligidas (E960-969); intervenes legais (E970-E978); leses resultantes de operaes de guerra (E990-E999); e leses que se ignora se foram acidental ou intencionalmente infligidas (E980-E989). A complexidade das manifestaes da violncia, por outro lado, no permite uma classificao muito precisa e, ao mesmo tempo, compreensiva. Tal impreciso fica ainda mais clara quando se trata da classificao de morbidade, fazendo que, nesta classificao, o fenmeno ao mesmo tempo se singularize, se confunda e se exclua. Por exemplo, num acidente de trnsito pode-se ter uma tentativa de homicdio ou de suicdio associada, acompanhar-se de feridas corto-contusas, quedas, agresso, fraturas ou traumas. A morte de uma criana de 0 a 4 anos, cuja causa registrada no atestado de bito , por exemplo, queda, pode esconder um homicdio, como o assinala Mello Jorge (1988), e assim por diante. Este reparo inicial tem a finalidade de deixar muito claro que os dados sobre violncia so por natureza problemticos, provisrios e tentativos, no podendo os mesmos pretender traduzir a verdade. Haver em relao a eles sempre um campo de controvrsias necessrias, porque, como diz Denisov (1986: 38) existem multides de fatores os mais diversos que incidem simultaneamente sobre a conduta humana e todos os motivos do comportamento e da ao violenta passam pela mente. No entanto, no se pode, definitivamente, menosprezar a colaborao dos estudos epidemiolgi-

cos, que permitem apontar a magnitude do fenmeno e suas tendncias, compondo, assim, um quadro diagnstico para a ao. neste sentido que se resumem, a seguir, algumas indicaes sobre o caso do Brasil, onde a violncia passou a ocupar um lugar de destaque na agenda da Sade Pblica. De 2% no total da mortalidade geral em 1930 (Prata, 1992), a violncia subiu para 10,5% em 1980; 12,3% em 1988 (Minayo & Souza, 1993); e 15,3% em 1989 (Souza & Minayo, 1994), correspondendo, no final da dcada, segunda causa de bitos no pas, abaixo apenas das doenas cardiovasculares. O perfil da mortalidade por causas externas no Brasil segue a tendncia mundial, em termos de maior incidncia sobre o sexo masculino e faixas etrias jovens, estando mais concentrada em regies metropolitanas. Em 1989, num total de 101.889 bitos (excluindo-se 111 de sexo ignorado), 82,9% das vtimas eram homens e 17,1% mulheres, numa razo de quase cinco bitos masculinos para cada bito feminino. Esta relao varia conforme as faixas etrias e causas especficas. Por exemplo, no caso dos homicdios, a razo de 10 mortes masculinas para cada bito feminino. No entanto, necessrio chamar a ateno para as peculiaridades do quadro brasileiro. Em primeiro lugar, o perfil aqui configurado, majoritariamente, pelos acidentes de trnsito e pelos homicdios. No que tange ao primeiro, diferentemente dos pases chamados desenvolvidos, onde a maioria das mortes motivada por colises de veculos, no Brasil as vtimas so principalmente pedestres e morrem por atropelamento. Os homicdios, com baixas taxas nos pases europeus (e em crescimento na Amrica do Norte), representam aqui, dentre as causas que conformam a classificao da violncia, a que mais se elevou nos ltimos anos, liderando a tendncia crescente das causas externas na mortalidade geral, como pode-se notar pelos dados de Souza & Minayo (1994) para a dcada de 80, apresentados a seguir: a. no amplo perodo de 5 a 49 anos de idade, as mortes violentas ocupam o primeiro lugar, respondendo por 47% na faixa de 5 a 9 anos; 54,6%, de 10 a 14 anos; 70,8%, de 15 a 19 anos; 65,9%, de 20 a 29 anos; 41,1%, de 30 a 39 anos; e 20,6%, de 40 a 49 anos;

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b. h um deslocamento, na dcada, da incidncia de homicdios para faixas etrias mais jovens, apesar de a maior proporo encontrar-se no grupo de 20 a 29 anos, tanto na populao em geral como em ambos os sexos. No total da populao houve um incremento proporcional de 79,5% na faixa de 10 a 14 anos de idade nos dados de 1989 em relao aos de 1980, sendo o mesmo 45,3% no grupo de 15 a 19 anos. Observando-se este fenmeno por sexo, o crescimento proporcional foi de 93,3% entre homens e de 43,9% entre mulheres de 10 a 14 anos; c. os dados indicam tambm uma elevada proporo de mortes violentas entre mulheres acima de 60 anos, provavelmente vtimas de quedas e acidentes de trnsito, e um crescimento proporcional de 65,2% no percentual de bitos por violncia na faixa etria de 0 a 4 anos entre o incio e o final da dcada, grupo onde o nmero maior de vtimas tambm so mulheres. No Brasil, como j se assinalou, as Regies Metropolitanas so as que concentram a maior proporo da mortalidade por violncia em todas as causas especficas (homicdios, acidentes e suicdios) e em todas as faixas etrias. neste espao humano-social que se observam tambm as maiores propores de crescimento dos bitos por causas externas, lideradas, durante a dcada, por Recife, Salvador e So Paulo, nesta ordem. No Rio de Janeiro, a mortalidade por violncia permanece com taxas elevadas durante todos os anos da dcada de 80, apresentando a particularidade de ter os homicdios como a principal causa especfica no conjunto dos bitos tambm durante toda a dcada, passando de 33,4%, em 1980 (em contraposio aos 30,45% dos acidentes), para 45,19%, no final de 1988 (contra 31,21% dos acidentes). Esta persistente supremacia dos homicdios, no perfil das mortes violentas no Rio de Janeiro, difere do que se observa nos dados para o Brasil, onde, no mesmo ano, os bitos por violncia no trnsito corresponderam a 29,3%; os homicdios, a 24,1%, e as outras violncias, a 15,4%. Na dcada de 80, as mdias das propores por causas especficas foram as seguintes: acidentes de trnsito, 28,3%; homicdios,

22,3%; outras violncias, 16,2%; afogamentos/sufocaes, 8,5%; suicdios, 5,3%; quedas, 3%; acidentes por fogo e chamas, 1,7%. Considerando-se os homicdios como a causa especfica com maior tendncia ao crescimento, convm observar que, como em outros pases, este fenmeno est associado ao incremento do uso de armas de fogo, apontadas em 47,3% dos casos notificados. Este incremento, visvel na dcada, interfere em todos os dados de mortalidade por causas externas, ou seja, nos homicdios, suicdios e acidentes. Em 1980 foram notificadas 2.515 mortes nas capitais das Regies Metropolitanas envolvendo armas de fogo, o que representava 14,5% dos 17.305 bitos por causas externas. Em 1989 houve 6.265 mortes por este meio, significando 26% dos 24.095 bitos por violncia. As capitais onde este crescimento foi mais intenso so, pela ordem, o Rio de Janeiro, que passou de 28,5% (mortes por armas de fogo), em 1980, para 46,8%, em 1989; Recife, onde a proporo se elevou de 19,7% para 38,2%; Salvador, que saltou de 7,2% para 23,5%; e Porto Alegre, que subiu de 11,1% para 26,4%. As indicaes acima, que sero amplamente analisadas no conjunto de textos deste nmero temtico, padecem de um problema crnico especfico da mortalidade por violncia, alm de todos os outros j assinalados: a subnotificao. Por envolver aspectos conflitivos nas relaes sociais entre beligerantes, bem como implicaes legais relacionadas s informaes policiais e mdicas, uma grande parte dos dados cai num buraco negro de outras violncias ou leses que se ignora se foram acidental ou intencionalmente infligidas. Uma parcela nodesprezvel dos homicdios, porm, no nem mesmo notificada, sobretudo nos casos de extermnio, onde desaparecem, sem vestgios dos corpos, as vtimas fatais.
Morbidade por Violncia

Se dificl apresentar dados conclusivos sobre a mortalidade, muito mais problemtico ainda dimensionar a morbidade por violncia. O cuidado em dissertar sobre o tema tem vrias razes, das quais se mencionam algumas. Em primeiro lugar, existe uma escassez total de

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estudos, muito maior que no caso da mortalidade. Apenas alguns temas como a violncia contra a criana e, ultimamente, contra a mulher, bem como seu impacto sobre a sade tm sido estudados, embora de forma inicial. Em segundo lugar, mesmo quando h pesquisas, fundamentadas em notificaes dos sistemas de sade e policial, nem todos os lesados recorrem ao servio pblico. Alm disso, os traumas fsicos, psicolgicos, morais e relacionais so muito mais amplos e complexos do que as notificaes conseguem captar. Mello Jorge (1979) e Yunes (1993) citam Wheatley, segundo o qual, para cada morte atribuvel a um acidente, ocorrem 200 casos de leses nomortais geradoras de seqelas e incapacidades prematuras. Em terceiro lugar, da mesma forma que nos casos de mortalidade, mas com mais justificativas e maior freqncia, existem negociaes e presses, por parte das vtimas e parentes e/ou interessados, no sentido de evitar notificaes que tragam possveis transtornos legais. Por ltimo, mas no menos importante, um caso de morbidade quase nunca pode ser contido em apenas uma rubrica. Por exemplo, um trauma provocado por violncia no trnsito pode ser uma tentativa de homicdio ou suicdio, pode ter implicado em queda, trazer seqelas psicolgicas, etc. Da mesma forma, um acidente de trabalho pode representar fraturas vrias, queimaduras, quedas, leses fsicas e psicolgicas. Assim, a classificao que supostamente permitiria dimensionar a morbidade insuficiente na prtica, porque ela ao mesmo tempo contm e inibe, revela e mascara a compreenso do fenmeno, como mostra empiricamente o trabalho de Skaba (1993). De qualquer maneira, h como, em largos traos, identificar fenomenicamente os efeitos da violncia social atravs do mapeamento da morbidade, e isso que se tenta aqui. Alguns itens que compem o quadro gerador da morbidade por violncia podem ser mencionados: violncia das guerras e aquela provocada por seus efeitos; violncia interpessoal; brigas por motivos passionais; conflitos entre gangues e quadrilhas; tentativas de suicdio; acidentes de trnsito; conflitos intrafamiliares, atingindo sobretudo as crianas, os adolescentes, as mulheres e os idosos; acidentes de trabalho; violncia contra a populao que vive nas ruas;

acidentes e negligncias, provocando leses e envenenamentos, sobretudo no lar. Sobre a maioria desses temas ainda no h estudos nacionais, embora seus efeitos sobrecarregem os servios de sade. Situam-se aqui apenas algumas informaes ilustrativas: 1. Jurgensen (1993) estima que, para 10.000 pessoas que morrem no trnsito, 50.000 resistem com seqelas, cujos custos de tratamento e reabilitao so elevadssimos; 2. Mohan (1993) estima que 1 em cada 10 trabalhadores, nos chamados pases desenvolvidos, so vtimas de leses nos ambientes de trabalho, as quais os incapacitam pelo menos por 1 dia, enquanto Machado & Minayo Gomez (1994), utilizando-se de dados da Previdncia Social brasileira, estimam que, para cerca de 5.000 acidentes fatais, h 1 milho de acidentados (includos no sistema) que requerem algum cuidado mdico e reabilitao; 3. Marques (1993), estudando acidentes por envenenamento humano no Brasil de 1987 a 1991, mostra que o maior percentual de eventos mrbidos exige a ateno dos servios de sade e proveniente de intoxicao por medicamentos (38,5%) e produtos de limpeza (6,4%), sendo que 52% das ocorrncias atingem crianas de 1 a 5 anos; 4. A Associao Brasileira de Crianas Abusadas e Negligenciadas informa que, em 1992, no Brasil, houve cerca de 4,5 milhes de crianas vtimas de violncia. Estudos de Assis (1991) e Deslandes (1993) mostram, em abordagens espacialmente localizadas, que 33% das crianas e adolescentes relatam o padecimento de atos violentos nas suas relaes com os pais. Agudelo (1989) comenta um estudo realizado num hospital de Cali, na Colmbia, que aponta 41/1.000 dos pacientes peditricos atendidos com diagnstico de problemas de maus-tratos. O autor relata tambm uma pesquisa realizada num hospital de Medelln, na Colmbia, para os anos de 1987 e 1988, onde foi constatado que 73,8% das crianas maltratadas que recorreram aos servios pertencem a famlias vivendo com menos de um salrio mnimo, juntando-se, assim, a violncia estrutural e a violncia domstica;

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5. Heise (1993), num estudo sobre violncia contra as mulheres e sade, informa que 35% das mulheres que recorrem aos hospitais nos Estados Unidos apresentam indcios de maus-tratos. Acrescenta, tambm, que estudos realizados neste pas demonstram que as mulheres maltratadas esto quatro a cinco vezes mais expostas a tentativas de suicdio, depresso, dores crnicas e uso de lcool ou drogas. Os maus-tratos propiciam gravidez e maternidade com risco, e duplicam o risco de aborto e de nascimento com baixo peso; 6. Wolf (1994), numa reviso de vrias pesquisas canadenses sobre violncia contra os idosos, estima que, naquele pas, de 4% a 10% destes sofrem uma ou mais formas de abuso, sendo as mais freqentes de origem financeira (12,5%), verbal (1,4%) ou fsica (0,5%). Atravs da sntese dos dados de 30 investigaes, o Congresso Americano tambm conclui que cerca de 4% da populao de idosos do pas (mais de 1 milho de pessoas) so atropelados fsica, emocional e financeiramente por familiares e conhecidos. No Brasil, a ausncia de estudos no tolhe pensar sobre a situao, utilizando-se os dados de mortalidade da populao de mais de 60 anos, onde as altas taxas de causas externas esto vinculadas a atropelamentos e quedas. A situao do servio pblico de sade e a proporo dos que recebem um salrio mnimo de aposentadoria (73%) sugerem a dimenso da tragdia; 7. Minayo e pesquisadores do Claves (1993) analisam a situao de famlias e crianas que vivem nas ruas como uma expresso da violncia estrutural, combinada com a exacerbao de conflitos familiares. Do ponto de vista mais restrito da sade, relatam a elevada freqncia de invalidez entre homens, resultantes de ferimentos por armas de fogo e arma branca, durante agresses em brigas de rua, alm de seqelas de enfermidades como poliomelite e diabetes. Cinqenta por cento dos adultos e crianas entrevistados referem-se ao uso do lcool, associado a comportamentos violentos. A maioria menciona problemas mentais, desejo e tentativas de suicdio, bem como consumo de substncias txicas, relacionados sua situao de vida miservel. Num total de 63

famlias ouvidas houve relato de 14 homicdios de famliares (22%), sendo 9 (14,3%) referentes a menores de 18 anos. O mapeamento das questes acima revela a amplitude da agenda que a violncia coloca para a Sade Pblica. Em sntese, alm dos efeitos diretos e indiretos, fsicos e simblicos, sobre a populao, os problemas classificados na rubrica causas externas congestionam servios de sade, aumentam os custos globais da ateno e afetam a qualidade da cobertura. O atendimento imediato s vtimas e todo o esforo de reabilitao e readaptao representam, hoje, em pases como o Brasil, uma sobrecarga dos servios de emergncia dos hospitais gerais, dos centros especializados e dos institutos mdico-legais, indicando a necessidade de adequao de recursos humanos e de equipamentos ao crescimento da demanda. No se pode omitir, tambm, um efeito por vezes difuso, por vezes direto, que a violncia provoca sobre a estrutura e o funcionamento dos servios de sade, sobretudo quando os conflitos por eles atendidos afetam os profissionais, pelo amedrontamento, pelas ameaas, pelos danos fsicos e/ou psicolgicos. Tais situaes so hoje freqentes nos hospitais de emergncia, nos servios de emergncia dos hospitais gerais e, at, nos centros de sade. O PAPEL DO SETOR SADE FRENTE VIOLNCIA A rea da sade tem, tradicionalmente, concentrado seus esforos em atender os efeitos da violncia: a reparao dos traumas e leses fsicas nos servios de emergncia, na ateno especializada, nos processos de reabilitao, nos aspectos mdico-legais e nos registros de informaes. Ultimamente, sobretudo em relao a alguns agravos, como violncia contra a criana e a mulher, comea a haver uma abordagem que inclui aspectos psicossociais e psicolgicos, tanto em relao ao impacto sobre as vtimas. Como no tocante aos fatores ambientais e caracterizao dos agressores (Vethencourt, 1990; Costa, 1986). Mas existe hoje, uma conscincia e um impulso da Sade Pblica para, alm de adequar-se, no que se refere a equipamentos e

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recursos humanos, demanda crescente dos servios de ateno, voltar sua ateno para o campo da Preveno. Pases como os Estados Unidos e o Canad h uma dcada esto atuando nesta direo, levados pelo reconhecimento de que, na regio das Amricas, a violncia , hoje, a principal causa de mortes prematuras, leses, traumas e incapacitaes (Opas, 1994; Mercy, 1993; Souza & Assis, 1989), com altssimos custos financeiros e sociais. A preveno da violncia da Sade Pblica, de um lado, capitaliza toda a experincia do setor nas tentativas de erradicar doenas (Mercy, 1993); por outro lado, no pode seguir simplesmente o mesmo modelo de atuao. sobre esta segunda condio que recaem as principais crticas atuais s tentativas americanas de preveno (Moore, 1993). A complexidade real da experincia e do fenmeno da violncia exige a ultrapassagem de simplificaes e a abertura para integrar esforos e pontos de vista de vrias disciplinas, setores, organizaes e comunidades. Exige, tambm, que as pesquisas cientficas forneam informaes essenciais para a implementao de polticas, estratgias de preveno e mtodos capazes de criar dados mais fidedignos, e avaliao da efetividade das aes. Ora, tais condies demandam a compreenso de que os fatores de risco e, em conseqncia, as estratgias de preveno esto ligados a causalidades especficas e, ao mesmo tempo, a fatores gerais dinmicos e potencializadores, de difcil dimensionamento, como se tenta explicitar a seguir: 1. Tomando-se a causa especfica de mortalidade em maior crescimento hoje no Brasil os homicdios como preveni-los ? Correndo o perigo de no ser exaustiva e abrangente, pode-se, pelos diagnsticos j existentes, determinar o principal grupo de risco: a populao jovem, de baixa renda, baixa qualificao profissional e sem perspectivas no mercado de trabalho formal, vivendo nas Regies Metropolitanas. So membros das camadas sociais em total excluso, que conforme cita Vethencourt (1990), nunca teriam se exposto delinqncia se tivessem outras opes mais atraentes para suas vidas. As causas esto associadas s extremas desigualdades sociais, que se aprofundaram

ainda mais a partir da dcada de 80; (Minayo, 1993); existncia de um estado omisso e ineficiente na dotao de polticas sociais bsicas; s contradies urbanas e de polticas no campo; em sntese, ausncia de um projeto nacional capaz de integrar o grande grupo de risco. Esta situao estrutural agravada, conjunturalmente, pela organizao do crime em torno do narcotrfico e do uso de drogas nos grandes centros urbanos, fenmeno que, alm de atrair grandes contingentes de jovens, envolve autoridades pblicas e empresrios, penetrando em todas as camadas sociais. A preveno dos homicdios , portanto, passa por uma mudana mais profunda do estado e da sociedade, sobretudo por um processo de democratizao poltica, social, econmica e cultural, onde o setor sade entra como comparsa de um projeto de nao capaz de avanar na cidadania e na eqidade. 2. A violncia no trnsito o ponto negro mais destacado nas estatsticas de causas externas no Brasil. Os grupos de maior risco so tambm os jovens de 20 a 29 anos, mas chama a ateno a incidncia sobre a faixa de 5 a 14 anos, idade escolar, onde a primeira causa de morte, e sobre os idosos de mais de 60 anos. Diferentemente dos homicdios, que demandam aes complexas de ordem estrutural e conjuntural, a questo do trnsito muito mais passvel de preveno, exigindo, obviamente, vontade poltica e atuao coordenada. A ateno a este problema tem de articular, conjuntamente, (a) controle dos desenhos dos carros, buscando uma segurana cada vez maior; (b) controle de velocidade e da propaganda de velocidade, erroneamente considerada como valor positivo dos carros e dos usurios; (c) controle, atravs de dispositivos, das estradas e das ruas, nos pontos que oferecem maior risco; (d) conservao das estradas e das ruas; (e) controle e punio dos motoristas em relao ingesto de bebidas alcolicas e excesso de velocidade; e (f) orientao e educao para o trnsito. Vrios pases do mundo (Mercy, 1993; Got, 1993) tm empreendido verdadeiras cruzadas preventivas (com resultados imediatos sobre o perfil de morbi-mortalidade), articulando a Sade Pblica, a Engenharia, a Educao, a segurana pblica, as empresas e as organizaes civis.

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3. Outro item preocupante no tema em pauta a violncia intrafamiliar, que tambm tem causado mortes, incapacitaes e infinitas implicaes sobre o incremento da violncia (Flitcraft, 1993; Assis, 1991; Minayo & Assis, 1993; Mello Jorge, 1988), bem como outras de ordem emocional, social e cultural. Os grupos de maior risco so, pela ordem, as crianas e os adolescentes, as mulheres, e os idosos. Dada a longa experincia da Sade Pblica na interveno comunitria, este um mbito onde ela pode lograr xito, caso se articule ao servio social e de orientao familiar, como tambm aos profissionais de sade mental, em sua atuao de preveno em todos os nveis, como se v no trabalho de Olds (1986). Os dados que se tem hoje, no pas, sobre este tipo de violncia so escassos e pobres, por se tratar de um problema onde a preveno tem que atuar, em primeiro lugar, na sensibilizao e no avano da conscincia social. Os mtodos e tcnicas para os profissionais de sade, junto com outros setores e com as comunidades locais, tm se revelado eficazes quando avaliados (Deslandes, 1993), sobretudo na quebra do ciclo repetitivo, que contribui para alimentar a violncia social em geral (Widom, 1986). 4. A violncia no trabalho, que tem baixa incidncia nas estatsticas de mortalidade, mas que contribui, atravs da morbidade, para incalculveis custos econmicos e sociais na rea da sade, tambm pode ser prevenida, modificando-se seu perfil. As populaes de risco os trabalhadores ativos , atravs de suas organizaes, so os principais protagonistas da preveno. A luta por mudanas nos processos de trabalho e nas relaes de produo, bem como por salrios capazes de garantir a sobrevivncia e a qualidade de vida, garantias fundamentais da sade e da segurana, pode no entanto, ser impulsionada pelo setor sade. A atuao mais eficaz concentra-se, hoje, na realizao de estudos-diagnsticos sobre situaes especficas e no estabelecimento da vigilncia e do monitoramento de mudanas de processos e ambientes, articulando sanitaristas, trabalhadores, empresrios e autoridades pblicas. 5. A Opas, em seu documento Resoluo XIX:

Violncia y Salud (Opas, 1993), chama a ateno para alguns fatores de risco que devem ser objetos de preveno primria: armas de fogo, abuso do lcool e de outras substncias, e a televiso. No primeiro caso, a situao do Brasil preocupante, porque os dados mostram o crescimento em mais de 90%, do incio para o fim da dcada, do uso de armas de fogo na mortalidade geral por violncia. A posse de armas pela populao fornece uma falsa sensao de segurana, segundo estudos realizados com a populao norte-americana (Taubes, 1992; Kallermann & Reay, 1986). Essas pesquisas revelam que, para cada vez que uma arma usada em defesa prpria, ela o 43 vezes para cometer homicdios, suicdios ou atingir alvos no-intencionais, (Mercy, 1993). Da mesma forma, se uma arma de fogo usada em conflitos domsticos, a chance de uma ou mais pessoas morrerem 12 vezes maior que por qualquer outro tipo de armas (Mercy, 1993). O abuso do lcool e de outras substncias um fator fundamental associado aos homicdios (Opas, 1993; Minayo, 1993), violncia no trnsito (Got, 1993), violncia interpessoal e domstica (Assis, 1991; Deslandes, 1993; Windom, 1986; Lusk, 1989) e violncia em geral (Fagan, 1993). Os crimes relacionados ao uso de drogas como cocana, crack e herona revestem-se de propores alarmantes, seja pelos efeitos provocados pelo uso destas substncias, seja pela dinmica ampliada de violncia que se desenvolve por parte dos dependentes, ligando-os, freqentemente, a assassinatos, suicdios, seqestros, roubos e furtos, no sentido de alimentarem o vcio. A influncia dos programas de televiso que veiculam e, por vezes, fazem o elogio violncia tem sido objeto de estudos, condenao e controvrsias, (Ramos, 1994; Canterwall, 1989). No entanto, hoje, chegou-se a um consenso sobretudo quanto ao papel que tais programas exercem na banalizao das relaes sociais, do sofrimento, da vida e da morte (Opas, 1994).

CONSIDERAES FINAIS A proposta de preveno da violncia traz para o setor sade algumas indicaes bsicas:

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1. Em primeiro lugar, que suas energias tm que ser encaminhadas para o pleno exerccio da democracia e para a luta por justia social, buscando, ao mesmo tempo, atuar sobre as causas da violncia e as causas da pobreza e misria do pas, como recomenda Hein (1993), na anlise da situao da Colmbia; 2. Em segundo lugar, consensual, hoje, que qualquer ao para superar a violncia passa por uma articulao intersetorial, interdisciplinar, multiprofissional e com organizaes da sociedade civil e comunitrias que militam por direitos e cidadania. Sobretudo, h que atuar com uma viso ampla do fenmeno, mas em nveis locais e especficos; 3. Em terceiro lugar, quando se trata da contribuio peculiar da rea, alguns desafios so colocados: estabelecimento de instncias que orientem e definam melhor as aes do setor em relao demanda; intensificao de estudos estratgicos, planejamento e destinao de recursos, para atuar na preveno e nos agravos; reorganizao ou realocao de servios, para atender s novas necessidades; formao profissional e introduo da temtica na formao continuada da equipe de sade, tanto para a sensibilizao como para o desenvolvimento de uma filosofia, mtodos, tcnicas e habilidade de atendimento. A mensagem mais importante que se pode dar a partir do setor sade que, na sua maioria, os eventos violentos e os traumatismos no so acidentais, no so fatalidades, no so falta de sorte: eles podem ser enfrentados, prevenidos e evitados.

RESUMO MINAYO, M. C. S. A Violncia Social sob a Perspectiva da Sade Pblica . Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 10 (suplemento 1): 0718, 1994. Este artigo tem a finalidade de introduzir o leitor na temtica da violncia social, sob a perspectiva da Sade Pblica. Desenvolve-se analisando o tema no mbito da sociedade, no campo da sade expressa na mortalidade e morbidade. Termina refletindo sobre as propostas possveis, setoriais, intersetoriais, interprofissionais e articuladas com a sociedade e os movimentos sociais. Palavras-Chave: Violncia; Polticas de Sade; Sade Pblica

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