FICHA DE INSCRIÇÃO INDIVIDUAL

Modalidade: Futsal Categoria: Principal

Equipe: _________________________________________________________________

Data inscrição: _____ / _____ / _____ sede: ARCO - SPM

Unidade:____________________________Adm Operacional_______________________
RG: ________________________________________ Data Nasc.: _____ / _____ / _____
Nome do atleta: ____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Nº ________________ Complemento: _______________________________________
Bairro: _____________________________ CEP: _____________________________
Cidade: _____________________________ UF: SP
Telefone(s): _______________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________

AUTORIZAÇÃO E DIREITO DE IMAGEM

Por este instrumento assumo total responsabilidade pela minha participação NA Copa dos Campeões de Futsal – ARCO
SPM 2013, isentando os organizadores de qualquer responsabilidade com relação a possíveis acidentes ocorridos desde
a saída até a volta para os jogos, ou seja: antes, durantes ou após a realização dos jogos. Tenho ciência que não
poderei atuar (ou se atuar será constatada a irregularidade), caso não cumpra alguma das exigências do regulamento
esportivo e/ou não apresente um dos documentos exigidos pelo mesmo ou pela direção da copa.
Fico ainda responsável por encaminhar atestado médico, caso não apresente em tempo, assumo total responsabilidade
pela minha saúde.

Ao assinar esta ficha, inscrevendo-me para participar da "Copa dos Campeões de Futsal – ARCO SPM 2013", nos
termos de seu Regulamento Esportivo, permito a ARCO SPM, ao Bola Cinco ou a quem este determinar a exploração de
minha imagem , som em quaisquer meios de comunicação, TV aberta, fechada, internet, celular, LCD e quaisquer
outros meios que possam vir a existir automaticamente transferindo para ARCO SPM e ao Bola Cinco , desde já e de
pleno direito, de modo expresso e em caráter irrevogável e irretratável:

O uso gratuito é livre de qualquer ônus ou encargo de seu nome, sua imagem e sua voz em fotos, arquivos e /ou meios
digitais ou não, digitalizadas ou não, bem como em cartazes, filmes e/ ou spots, em qualquer tipo de mídia e/ ou peças
promocionais, inclusive em televisão, rádio, jornal, cartazes, faixas, outdoors, mala-direta e na Internet, para a ampla
divulgação da conquista do prêmio.

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ASSINATURA DO ATLETA