Notas preparatórias:

NOME DO PACIENTE:__________________________________________________________DATA:____________
SESSÃO Nº:______________ DIAG. /CÓDIGO:________________________________

AVALIAÇÃO DO HUMOR/MEDIDAS OBJETIVAS (ESPECIFICAR):

MEDICAÇÕES/alterações/efeitos colaterais/outro tratamento:

AVALIAÇÃO DE RISCO – suicida/autolesão/ideação suicida:

ATUALIZAÇÃO/REVISÃO DO PLANO DE AÇÃO/CONCLUSÃO TIRADAS:

ITENS DA PAUTA:

ITEM 1 DA PAUTA – PROBLEMA OU OBJETIVO:

CONCEITUALIZAÇÃO – pensamento automáticos/ (significados/crenças, se identificadas) /

emoções/comportamentos:

INTERVENÇÕES OU RESUMO DO TERAPEUTA:

PLANO DE AÇÃO:

ITEM 2 DA PAUTA – PROBLEMA OU OBJETIVO:

CONCEITUALIZAÇÃO – pensamento automáticos/ (significados/crenças, se identificadas) /
emoções/comportamentos:

INTERVENÇÕES:

PLANO DE AÇÃO:

OUTROS PLANOS DE AÇÃO:

RESUMO/FEEDBACK DO PACIENTE:

NOTAS PARA A PRÓXIMA SESSÃO:

ASSINATURA DO TERAPEUTA:

X
Laíz Priscila Zoroastro
Psicológa