ANO

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ISSN 2446-9343 www.sbahq.org Jan/Fev/Mar de 2022 NO 1
//
João de Lucena Gonçalves
• Docente do MBA de Qualidade e Segurança do Paciente
– Instituto D'Or SP
• Membro da Câmara Técnica de Segurança do Paciente
do Conselho Federal de Medicina
• Ex - Avaliador para Acreditação pela metodologia da
Joint Commission International (JCI)
ospitais são instituições com características
diferenciadas, onde uma parte da sua
população inclui pacientes que, sem os
ou impossibilidade de locomoção ou de manter suas
funções vitais. Também possuem setores fechados com
condições ambientais especiais e, em sua estrutura,
existem áreas com alta carga de incêndio, gases
e radioativos, que podem criar múltiplas e diferentes
situações durante um incêndio.
A estrutura predial e o padrão arquitetônico de
muitos hospitais tem origem em construções antigas,
que foram reformadas e adaptadas para esta nova
função, sem que na mudança tenham sido previstos
os riscos de incêndio. Os novos prédios contemplam
precauções contra incêndios e seus efeitos.
A implantação e a manutenção da maioria das
medidas de defesa contra incêndios nos hospitais
depende de investimentos que, ao serem encarados
como custos, acabam sendo vetados, gerando as
condições latentes, que restringem a proteção da
estrutura e da população do hospital.
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Anestesia
EM REVISTA
regulatórias não são tão abrangentes, cria-se um
cenário adverso que permite maior ocorrência de
incêndios, com desfechos mais graves em danos
e vítimas. A falta da centralização nacional com
informações sobre incêndios, incluindo os hospitais,
não estimula a percepção desta ocorrência, nem como
planejar um efetivo gerenciamento dos riscos.
Diante desta realidade, é necessário conhecer,
aprender e debater as causas, falhas e ações
relacionadas aos incêndios em hospitais, para corrigir e
melhorar as medidas de defesa, reduzindo a incidência
e seus efeitos.
Método
Este trabalho consistiu de uma revisão documental
retrospectiva de 130 eventos de incêndio em hospitais
no Brasil, no período de 2019 a setembro de 2021,
publicados em reportagens de diversas fontes da
imprensa (1,2,3). Também foram inseridas as reportagens
sobre as Unidades de Pronto Atendimento (UPA)
que sofreram incêndios, pois mantinham pacientes
internados como se em hospitais.
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 Sobre as limitações da coleta de dados, cita-se que
incêndios que possam ter ocorrido no Brasil no período
da compilação dos dados (4).
Para o entendimento das ações e seus resultados, as
informações foram obtidas das notícias iniciais sobre
os eventos e, por vezes, foi necessário comparar com
reportagens de diferentes períodos sobre o mesmo
Resultados
As regiões Sudeste e Nordeste concentram 63,5%
dos hospitais no Brasil e 23,4% dos hospitais públicos
(5) (Tabela 1). Na distribuição por região, 64,6% dos
incêndios ocorreram no Sudeste e Nordeste (Tabela
2). As tabelas de 3 a 5 mostram a distribuição dos
incêndios por tipo de governança e tipo de hospital,
horário de início e história prévia de incêndio.

dados com o objetivo de se construir a melhor visão

possível.

Tabela 1 – Distribuição dos hospitais por região e governança alinhada com a prática clínica.

Tabela 2 – Incidência de incêndios por região

Tabela 3 – Incêndio e o tipo de governança dos hospitais

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 Tabela 4 – Tipo de hospital e horário de início do fogo

Tabela 5 – Incêndio prévio e alarme de incêndio

Em 83% dos hospitais, o combate foi feito ar-condicionado. Os incêndios iniciados de forma
por funcionários ou pelo Corpo de Bombeiros intencional foram causados por pacientes com
(Tabela 6). Sobre as causas, 77% dos incêndios tiveram distúrbio psíquico ou por outras pessoas com intenção
origem na rede elétrica, sendo 25% nos aparelhos de criminosa (Tabela 7).

Tabela 6 – Combate ao fogo e governança dos hospitais

Tabela 7 – Causa do início do fogo

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 Sobre as áreas de origem dos incêndios, 46,9% e 53,1% ocorreram em 14 áreas não assistenciais dentro
ocorreram em sete áreas de assistência aos pacientes dos hospitais ou em áreas adjacentes (Tabela 8).
Tabela 8 – Áreas de origem do fogo

Sobre as características relacionadas ao porte, 84% Ocorreram 48 mortes relacionadas a 6% dos

dos incêndios foram de menor porte e 16% incêndios
de maior porte. Nos incêndios de menor porte houve
maior incidência de disseminação da fumaça, de
evacuações, de transferências e da interdição das
atividades (Tabela 9).
incêndios, com 18 mortes durante os incêndios
e 30 durante a evacuação, transferência ou após
transferência para outros estabelecimentos de saúde
(Tabela 10).

Tabela 9 – Porte do incêndio, fumaça disseminada, evacuação, transferência e interdição.

Tabela 10 – Incêndios e fatalidades

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Discussão
A elevada densidade de hospitais nas regiões Sudeste
e Nordeste, com grande presença de hospitais públicos,
observada nessas duas regiões. Deve ser observado
que os hospitais públicos detêm isoladamente o maior
número de incêndios.
Os hospitais gerais concentram múltiplas e
diferentes atividades, associadas à maior utilização
de diversos tipos de equipamentos para a assistência
em saúde, especialmente durante o período diurno. A
intensa atividade assistencial pode estar associada ao
aumento dos riscos de incêndio, especialmente quando
situação é similar ao descrito pela Federal Emergency
Management Agency (FEMA) e pelo National Fire
Incident Reporting System (NFIRS) (6). As medidas de
para as áreas de grande atividade assistencial durante
o período diurno em hospitais gerais.
A recorrência do fogo, especialmente em hospitais
públicos, sugere que a implantação ou reestruturação
e manutenção das medidas de proteção não foram
concretizadas, por provável falta de investimentos
na segurança (7). A ausência de alarme de incêndio
na maioria dos hospitais corrobora esta assertiva.
Nesses hospitais, o aviso sobre o incêndio, feito por
colaboradores do hospital, pela visão das chamas ou
pela presença da fumaça, levou a evacuações aleatórias,
sem ações articuladas por ausência de supervisão ou de
comando do evento. Esse tipo de evacuação pode levar
à descontinuação da assistência vital, aumentando os
riscos de dano ou morte aos pacientes.
A presença da brigada de incêndio, apesar de
ser norma regulatória obrigatória, foi referenciada
em poucos hospitais (8). Na maioria dos incêndios
analisados, o início do combate ao fogo foi realizado
por funcionários e/ou pelo Corpo de Bombeiros. O
tempo de início do combate ao fogo é crítico, pois em
quanto menos tempo, menor será a possibilidade da
propagação do fogo e a disseminação da fumaça. A
primeira linha de combate ao fogo em um hospital seria
reportagens, especialmente em hospitais públicos. Este
fato pode ter permitido efeitos maiores que o esperado
para o porte da maioria dos incêndios.
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Falha na parte elétrica foi a maior causa do início
do fogo, sugerindo uma precária ou inexistente
manutenção e testagem periódica. Tal situação
gera condições facilitadoras para um incêndio.
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Atenção especial deve ser dada aos aparelhos de ar
condicionado, responsáveis por grande parte dos
incêndios, principalmente quando localizados dentro
das áreas assistenciais.
Quando a origem do fogo intencional foi gerada por
pacientes, o motivo foi por desequilíbrio psíquico e,
quando não foram pacientes, os relatos citam intenção
criminosa. Na origem criminosa, houve falha na
segurança interna da instituição em manter o ambiente
seguro e protegido, e, no caso dos pacientes, não havia
um protocolo de avaliação do seu estado psíquico na
admissão, associada à inspeção e apropriação cautelar
de qualquer material que lhes permitisse iniciar um
incêndio (9).
É uma situação de alto risco para os pacientes
quando o fogo começa dentro das áreas de assistência
de saúde. A presença do fogo e fumaça nestas áreas
leva à evacuação imediata dos pacientes para outras
partes do hospital. A evacuação para áreas externas
ou é aleatória ou é estimulada pelos profissionais
e funcionários, que acreditam ser o melhor para a
segurança dos pacientes.
Atenção deve ser dada a alta incidência de
incêndios nas áreas para tratamento de pacientes
com COVID-19, em 2020 e 2021 (10). Devido ao uso de
altas concentrações de oxigênio (O2) no tratamento dos
pacientes, pode ter havido aumento na concentração
de O2 no ar ambiente, que, por sua ação oxidante,
aumenta o risco de incêndio quando em presença da
fonte de ignição e elementos combustíveis. Incêndios
neste tipo de áreas e unidades são descritos em
trabalhos internacionais desde 2020. Como medida de
segurança é preconizada a monitorização periódica dos
níveis ambientais de O2, e, nos casos de concentração
elevada, deve-se instituir a ventilação ambiental até a
redução aos níveis normais. (11,12)
A origem do fogo em áreas não assistenciais sugere
que também a manutenção e testagem periódica das
centrais geradoras e das centrais de distribuição de
energia falharam, criando condições para o início do
fogo. Por outro lado, nos incêndios originados nos
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 depósitos ou almoxarifados, áreas com provável alta
visual nas imagens da presença dos sistemas de
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ao fogo, compartimentação e sistemas de controle da
fumaça. Novamente, pela ausência de todos ou parte
dos sistemas de alarme, proteção e combate ao fogo
e fumaça, estas ocorrências puderam acontecer (7).
Os incêndios ocorridos no Brasil no período analisado
foram, em sua maioria, incêndios de pequeno porte, o
se houvesse preparação na prevenção e na nas ações de
resposta ao fogo. Ao se cruzar as informações sobre o
porte do incêndio, fumaça, evacuação, transferência e
interdição do funcionamento do hospital, evidencia-se
que, apesar da maioria ter sido de incêndios de menor
porte, o impacto em toda a estrutura hospitalar foi
muito importante.
Em quase metade dos incêndios houve disseminação
da fumaça para além do local do fogo, aumentando
o risco de danos físicos e, por isso, induzindo a
reação espontânea dos profissionais de saúde e/
ou funcionários em evacuar os pacientes de forma
aleatória. A evacuação não é isenta de riscos e deve
ser executada após autorização, pelas rotas de fuga
reportagens mostraram ações espontâneas, pessoais
ou em grupos, removendo pacientes para áreas ao
ar livre, sem proteção ambiental, sem cuidados de
saúde e sem apoio logístico de insumos. Do mesmo
modo, as transferências dos pacientes para outros
estabelecimentos de saúde foram feitas em caráter de
urgência, sem o devido preparo e coordenação. Isto
sugere que não havia um plano de contingência de
incêndio e, se havia, não houve treinamento adequado
das equipes (13).
Outro efeito relacionado com as ações sem
efetividade na contenção do fogo e da fumaça foi a
interdição parcial ou geral das atividades em hospitais
que sofreram incêndios de pequeno porte.
O número de fatalidades foi maior nos incêndios de
maior porte em hospitais. No entanto, as reportagens
mostraram que ocorreram mortes durante incêndios
de menor porte e durante a evacuação dos pacientes.
Outro dado que chama a atenção relaciona-se ao
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elevado número de fatalidades durante ou após as
transferências, que superou em muito as mortes
durante os incêndios. Pode-se inferir que, nos
incêndios de maior porte, para que um grande número
de fatalidades ocorressem durante as manobras de
evacuação e transferências para outros hospitais, o
fogo e a fumaça devam ter causado um número maior
e mais grave de feridos (além das doenças de origem
dos pacientes). Estes fatos reforçam a hipótese de que a
falta de estrutura, organização, coordenação e preparo
das equipes pode ter induzido esses resultados nos
maiores incêndios dos hospitais.
Conclusão
Incêndio em hospital não é tragédia, nem questão
de sorte ou azar, pois pode ser previsto, prevenido,
combatido e deve ter ações para minimizar os danos
as ações judiciais. Os resultados descritos não são
condizentes com os objetivos de um hospital, no
sentido de oferecer um ambiente seguro àqueles que
necessitam de assistência de saúde. As causas, origens,
locais dos incêndios, prevenção e combate ao fogo
demonstram a falta de implantação das medidas de
proteção.
As imagens publicadas dos hospitais nos momentos
das evacuações e das transferências de pacientes,
mostram a necessidade da revisão das normas de
localização, construção, reforma e habilitação para
acompanhar a evolução dos processos envolvidos em
um incêndio e permitir maior proteção da população
de um estabelecimento de saúde. As fatalidades
ocorridas no período da evacuação e transferência
dos pacientes mostram que não houve planejamento,
nem treinamento adequado, e que estes provavelmente
teriam poupado vidas.
É necessário que o conjunto das regulamentações
de prevenção, enfrentamento e proteção contra
incêndio sejam readequadas e customizadas para
os diferentes tipos de estabelecimentos de saúde,
visando a interação de todas as fases de um incêndio.
Que as normas regulatórias sejam revistas, publicadas
e acompanhadas de auditorias periódicas. Isto só
acontecerá se todos os setores e atores envolvidos
assumirem a responsabilidade de mudar este cenário,
para que todas as medidas viáveis e efetivas passem a
ser acessíveis a todos os hospitais.
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Esta revisão baseou-se em fatos reais por meio
das reportagens e imagens publicadas. Os registros
do que aconteceu devem ser o alarme do que poderá
vir a acontecer se não houver a remodelação de todos
os envolvidos na preparação para a contingência de
incêndios em hospitais.
possíveis de serem liberadas pela combustão completa
de todos os materiais combustíveis em um espaço,
inclusive os revestimentos das paredes, divisórias,
pisos e tetos (14).
• Princípio de Incêndio: É o incêndio de mínimas
proporções, que pode ser facilmente extinto pela
utilização de um ou mais aparelhos extintores portáteis.
Ex.: fogo em aparelho de ar-condicionado.
• Pequeno Incêndio: É aquele de pequenas
proporções, que queima os objetos existentes dentro de
um compartimento. Ex.: queima de móveis, utensílios,
equipamentos de uma sala.
• Médio Incêndio: É o de proporções relativas, que
queima na parte interna e externa de uma construção,
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destruindo as instalações e com grande risco de
propagação. Ex.: queima de um ou mais compartimentos
de um andar.
• Grande Incêndio: É o incêndio de propagação
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crescente, causador de grande devastação, destruidor
de construções e muito resistente. Ex.: incêndio de
múltiplos andares ou de um prédio (15).
Falhas ativas : São as falhas que têm efeitos e
consequências diretas e imediatas, decorrentes de
erros e violações cometidas por pessoas do sistema.
As falhas ativas descritas nos incêndios tiveram duas
origens: intenção criminosa ou distúrbio psíquico (7).
Condições latentes : São as condições existentes no
sistema cujas consequências adversas não são imediatas,
podendo permanecer ocultas por longo tempo. São
falhas nas decisões estratégicas organizacionais, na
tomada de decisões das supervisões, na estrutura por
inadequação dos projetos, pela falta de equipamentos,
conhecimento e treinamento. Os acidentes podem
acontecer quando existe a combinação de falhas ativas,
circunstâncias locais e condições latentes (7).
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 Referências
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