PERMISSÃO PARA TRABALHO SEGURO - PTS 1ª VIA APR Nº

PTS Nº
TRABALHOS EM ALTURA - ANDAIME / ESCADA / TELHADO
NOTA: Esta PT deverá ser emitida em duas (03) vias por Profissional Habilitado, que recebeu treinamento específico para esta atribuição, sem rasuras e com todos os campos preenchidos. Após a liberação pela área de segurança do trabalho, a 1ª via deverá ser
entregue ao setor de segurança, a 2ª via deverá ser entregue aos executantes do serviço, a 3ª deverá ser entregue ao contrtante/solicitante do serviço. Após o término dos serviços, a PT deverá ser encerrada na presença dos executantes, do responsável pelo
setor e pelo emitente.As vias deverão ser arquivadas até (UM ANO) OBS: Esta PT poderá terá validade máxima de 05 (CINCO) dias, devendo ser encerrada preferivelmente por quem a emitiu.

1-DATA DA EMISSÃO: 1.2-VALIDADE DA PTS: 01 DIA 02 DIAS 03 DIAS 04 DIAS 05 DIAS

1.3-HORA DA EMISSÃO: ___________:__________ 1.4-NOME RESONSÁVEL: 1.5-ASSINATURA:
1.6-SETOR: 1.7-LOCAL: 1.9-MANUTENÇÃO: MECÂNICA CIVIL
1.10-DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS:
SETOR: LOCAL:
EMPRESA CONTRATADA: 1.11-RESP. EMP. CONTRATADA 1.12-ASSINATURA
2-RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS
CINTO DE SEG. T. PQD C/ 2 TALABARTES LUVA LATEX OUTROS
LUVA DE ALGODÃO RESPIRADOR VAPOR ORGÂNICO
CAPACETE C JUGULAR TRAVA QUEDAS
ÓCULOS DE SEG. LENTES INCOLOR PROTETOR FACIAL
PROTETOR AURICULAR LUVA DE PVC
AVENTAL DE RASPA CREME PROTETOR SOLAR
MÁSCARA PFF2 PROTETOR AUDITIVO
BOTINA DE SEGURANÇA LUVA NITRÍLICA
3-TRABALHOS EM ALTURA - ANDAIME 4-TRABALHOS EM ALTURA - ESCADAS
O içamento de material está de acordo com a capacidade que o andaime foi SIM NÃO NA SIM NÃO NA
dimensionado? escada e compatível com o tipo de atividade a ser executada?
SIM NÃO NA
Necessário cabo/corda guia para fixação do cinto de segurança (linha de vida)? A ÁREA ESTÁ DEVIDAMENTE ISOLADA E SINALIZADA?
SIM NÃO NA
Escada de madeira está isenta de trincas, rachaduras e tintas (em boas
Andaime possui trava das rodas e trava diagonal?
condições)? SIM NÃO NA
Piso de apoio está regular? Andaime está fixado / amarrado? Escada apropriada para o tipo de trabalho? (madeira, fibra, alumínio)
SIM NÃO NA
Funcionários orientados da proibição de movimentar o andaime com pessoas sobre o
A escada está bem fixada?
mesmo? SIM NÃO NA
Existe plataforma intermediária para andaimes acima de 6 metros? A escada está apoiada em piso resistente?
SIM NÃO NA
O içamento será realizado de forma adequada? 5-TRABALHOS EM ALTURA - TELHADO
As pranchas são de aço, com travas, e dotado de piso antiderrapante? Pranchões para telhado estão de acordo? SIM NÃO NA
SIM NÃO NA
O andaime está isento de ferrugem ou deformações estruturais? Piso de trabalho é caminhável? (resistente ao peso, em boas condições)
O andaime possui guarda-corpo, rodapé, escada de acesso? SIM NÃO NA
Na utilização de balancim, cadeirinha em boas condições? Possui dupla trava?
.A altura do andaime é no máximo 4 vezes sua base?
O Andaime encontra-se em boas condições? A condição climática esta adequada (sem chuva)? SIM NÃO NA
O trabalho está sendo executado distantes de redes de energia elétrica? Na utilização de balancim, cabos e estrutura de sustentação em boas SIM NÃO NA
A área encontra-se isolada e sinalizada? condições? Bem fixados?
Todos os funcionários possuem capacete com jugular? SIM NÃO NA
Na utilização de balancim, cabos do trava-quedas em boas condições?
O cinto de segurança está isento de desgastes ou outras alterações?
OS TRABALHADORES ESTÃO CAPACITADOS NR 35? Existe corda guia ligada em ponto de ancoragem? SIM NÃO NA

OUTRAS:
6-GERAL
A ÁREA ENCONTRA-SE SINALIZADA E ISOLADA? SIM NÃO NA Peso compatível com a capacidade máxima do equipamento? SIM NÃO NA
EQUIPAMENTOS E EQUIPE DE RESGATE PRESETES? SIM NÃO NA DECLARAÇÃO DE BOA SAÚDE PREENCHIDA? SIM NÃO NA
8-LIBERAÇÃO DIÁRIA SEGURANÇA DO TRABALHO
NOME:__________________ NOME:__________________ NOME:__________________ NOME:__________________ NOME:__________________

DATA:__________________ DATA:__________________ DATA:__________________ DATA:__________________ DATA:__________________

9-PESSOAL AUTORIZADO
Eu abaixo assinado, fui orientado quanto aos riscos existentes na execução dos serviços, e comprometo a cumprir com todos os procedimentos de segurança adotados nesta Permissão para Trabalho Seguro.
NOME MATRÍCULA ASSINATURA EMPRESA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10-ENCERRAMENTO DA PTS 11-DATA: ____/____/____ 12-HORA: _____:_____
O LOCAL DOS SERVIÇOS ESTÁ LIMPO E ARRUMADO? SIM NÃO FORAM RECOLHIDOS TODOS OS RESTOS DE MATERIAIS? SIM NÃO NA
FOI REALIZADO O DESBLOQUEIO ELÉTRICO(assinar abaixo)? SIM NÃO NA OS EQUIPAMENTOS FORAM TESTADOS E ESTÃO FUNCIONANDO? SIM NÃO NA
ANDAIMES DESMONTADOS E RECOLHIDOS? SIM NÃO NA TODOS OS EQUIPAMENTOS FORAM RECOLHIDOS? SIM NÃO NA
MATERIAIS DE ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO FORAM RECOLHIDOS? SIM NÃO NA LOCAL/ÁREA/EQUIPAMENTO LIBERADO PARA A PRODUÇÃO? SIM NÃO NA
OUTRO:

RESP. MANUT.: ASS.:

RESP. EMP. TERC.: ASS.: RESP. SETOR: ASS.: