DECLARAÇÃO DE BOA SAÚDE Nº

SETOR: LOCAL: APR/PT:

DATA: / / RESPONSÁVEL:

TRABALHO EM ALTURA ESPAÇO CONFINADO

1.NOME: ______________________________ 2.MAT: _____________ 3.IDADE: ___________ 4.PESO _______

5.ALTURA: _______ 6.FUNÇÃO _______________ IMIP _________________________________________

ANAMMESE SIM NÃO

1.Já realizou essa atividade outras vezes?

2.Queixas de saúde?

3.Encontra-se em jejum?

4.Uso de bebidas alcoólicas nas últimas 24 hrs?

5.Dormiu bem nas últimas 24 hrs?

6.Fez uso de alguma medicação nas últimas 24 hrs? Se a resposta for sim, Qual? ___________________

7. OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________

8. ASSINATURA DO COLABORADOR:________________________________________________________________________

DECLARAÇÃO DE BOA SAÚDE Nº

SETOR: LOCAL: APR/PT:

DATA: / / RESPONSÁVEL:

TRABALHO EM ALTURA ESPAÇO CONFINADO

1.NOME: ______________________________ 2.MAT: _____________ 3.IDADE: ___________ 4.PESO _______

5.ALTURA: _______ 6.FUNÇÃO _______________ IMIP _________________________________________

ANAMMESE SIM NÃO

1.Já realizou essa atividade outras vezes?

2.Queixas de saúde?

3.Encontra-se em jejum?

4.Uso de bebidas alcoólicas nas últimas 24 hrs?

5.Dormiu bem nas últimas 24 hrs?

6.Fez uso de alguma medicação nas últimas 24 hrs? Se a resposta for sim, Qual? ___________________

7. OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________

8. ASSINATURA DO COLABORADOR:________________________________________________________________________

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1.NOME: ______________________________ 2.MAT: _____________ 3.IDADE: ___________ 4.PESO _______

5.ALTURA: _______ 6.FUNÇÃO _______________ IMIP _________________________________________

ANAMMESE SIM NÃO

1.Já realizou essa atividade outras vezes?

2.Queixas de saúde?

3.Encontra-se em jejum?

4.Uso de bebidas alcoólicas nas últimas 24 hrs?

5.Dormiu bem nas últimas 24 hrs?

6.Fez uso de alguma medicação nas últimas 24 hrs? Se a resposta for sim, Qual? ___________________

7. OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________

8. ASSINATURA DO COLABORADOR:________________________________________________________________________

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5.ALTURA: _______ 6.FUNÇÃO _______________ IMIP _________________________________________

ANAMMESE SIM NÃO

1.Já realizou essa atividade outras vezes?

2.Queixas de saúde?

3.Encontra-se em jejum?

4.Uso de bebidas alcoólicas nas últimas 24 hrs?

5.Dormiu bem nas últimas 24 hrs?

6.Fez uso de alguma medicação nas últimas 24 hrs? Se a resposta for sim, Qual? ___________________

7. OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________

8. ASSINATURA DO COLABORADOR:________________________________________________________________________