CONSENTIMENTO INFORMADO PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA NO CENTRO DE

ULTRASSONOGRAFIA DE MARABÁ.
É vedado ao médico:
Art.22.Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após
esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado ,salvo em caso de risco iminente de
morte.
1.Estou ciente que vou me submeter a um exame de ultrassonografia(procedimento médico) . Os
exames de ultrassonografia não produzem irradiação ionizante (não utilizam raio-X ou substância
radioativa) .Não causam dano nem deformidades a estes órgãos ou aos fetos das pacientes
grávidas.
Dependendo do órgão examinado pode haver um desconforto próprio desta região examinada.
2.Estou ciente que os exames de ultrassonografia seguirão os guidelines (protocolos) propostos
pelas sociedades nacionais e internacionais de ultrassonografia.Exames realizados sem
pedido médico ficarão sob inteira responsabilidade do paciente e ou responsável .
3.Conforme normativa ALARA 61000-4-3.(recomenda-se que equipamentos de radiofrequência
fixos e móveis não devem ser usados próximos a equipamentos de
ultrassonografia).Traduzindo: Desligue O Celular Antes De Entrar Na Sala De Exames.

4. O segredo médico ou sigilo médico, é uma das formas de segredo profissional e se constitui
numa das mais acentuadas e tradicionais características da profissão médica.
Baseando-se nisso: não será permitido fotografar , nem filmar durante o exame, será
permitida a presença de um acompanhante durante o exame.(desde que autorizado pelo
paciente caso este for maior de 18anos)

5. A Resolução n.º 1605/2000, do Conselho Federal de Medicina:

Art. 1º- O médico não pode, sem o consentimento por escrito do paciente ou seu representante
legal(menores de 18 anos), revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art.154: Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de quem tem ciência em razão de
função,ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem.

6.Se descumpri alguma norma técnica de segurança e o exame for corrompido não será
devolvido o honorário .

Estando de acordo com o acima exposto e entendendo perfeitamente a necessidade do

procedimento firmo abaixo este consentimento para a realização do exame e emissão do
laudo médico do mesmo para mim e ou meu médico requisitante.

__________________________ __________________________
PACIENTE/REPRESENTANTE LEGAL TESTEMUNHA/ACOMPANHANTE

MARABÁ ,................ de ................... de ............................

 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA NO CENTRO DE
ULTRASSONOGRAFIA DE MARABÁ.
É vedado ao médico:
Art.22.Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após
esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado ,salvo em caso de risco iminente de
morte.
1.Estou ciente que vou me submeter a um exame de ultrassonografia(procedimento médico) .
Os exames de ultrassonografia não produzem irradiação ionizante (não utilizam raio-X ou
substância radioativa).Não causam dano nem deformidades a estes órgãos ou aos fetos das
pacientes grávidas.
Dependendo do órgão examinado pode haver um desconforto próprio desta região examinada.
2.Estou ciente que os exames de ultrassonografia seguirão os guidelines (protocolos) propostos
pelas sociedades nacionais e internacionais de ultrassonografia. .Exames realizados sem
pedido médico ficarão sob inteira responsabilidade do paciente e ou responsável .
3.Conforme normativa ALARA 61000-4-3.(recomenda-se que equipamentos de radiofrequência
fixos e móveis não devem ser usados próximos a equipamentos de
ultrassonografia).Traduzindo: Desligue O Celular Antes De Entrar Na Sala De Exames .

4. O segredo médico ou sigilo médico, é uma das formas de segredo profissional e se constitui
numa das mais acentuadas e tradicionais características da profissão médica.
Baseando-se nisso: não será permitido fotografar , nem filmar durante o exame, será
permitida a presença de um acompanhante durante o exame.(desde que autorizado pelo
paciente caso este for maior de 18anos)

5. A Resolução n.º 1605/2000, do Conselho Federal de Medicina:

Art. 1º- O médico não pode, sem o consentimento por escrito do paciente ou seu representante
legal(menores de 18 anos), revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art.154: Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de quem tem ciência em razão de
função,ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem.

6.Se descumpri alguma norma técnica de segurança e o exame for corrompido não será
devolvido o honorário .

Estando de acordo com o acima exposto e entendendo perfeitamente a necessidade do

procedimento firmo abaixo este consentimento para a realização do exame e emissão do
laudo médico do mesmo para mim e ou meu médico requisitante.

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PACIENTE/REPRESENTANTE LEGAL TESTEMUNHA/ACOMPANHANTE

MARABÁ ,................ de ................... de ............................