FICHA DE ANAMNESE FITOENERGÉTICA

Nome:
Data de nascimento:
Endereço:
Celular:
Início do Tratamento:

SINTOMAS INICIAIS

1-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-

CHAKRAS EM DESEQUILÍBRIO

1° [ ] 2° [ ] 3° [ ] 4° [ ]
5° [ ] 6° [ ] 7° [ ]

COMPOSTO FITO

PURO:

NIVELADOR:

FÍSICO :

CONDUTOR :

POLARIDADE

INDICAÇÃO / DOSAGEM E DURAÇÃO

1° REAVALIAÇÃO DATA:

SINTOMAS

1-
2-
3-
4-
5-

CHAKRAS EM DESEQUILÍBRIO

1° [ ] 2° [ ] 3° [ ] 4° [ ]
5° [ ] 6° [ ] 7° [ ]

COMPOSTO FITO

PURO:

NIVELADOR:

FÍSICO :

CONDUTOR :

POLARIDADE

INDICAÇÃO / DOSAGEM E DURAÇÃO

2° REAVALIAÇÃO DATA:

SINTOMAS

1-
2-
3-
4-
5-

CHAKRAS EM DESEQUILÍBRIO

1° [ ] 2° [ ] 3° [ ] 4° [ ]
5° [ ] 6° [ ] 7° [ ]

COMPOSTO FITO

PURO:

NIVELADOR:

FÍSICO :

CONDUTOR :

POLARIDADE

INDICAÇÃO / DOSAGEM E DURAÇÃO