PERMISSÃO DE TRABALHO 1 Dia da PT:

Nº
2 Responsável pelas Atividades: 3 Empresa, Nome e Área do Responsável: 4 Local de Execução 5 Hora Inicial e Final de Liberação:

6 Pessoa autorizada a emitir PT: 7 Descrição do Trabalho:

8 Tipo de PT:
ATIVIDADES EM GERAL ATIVIDADES A QUENTE ( ) NÃO ( ) SIM ATIVIDADES EM ALTURA ( ) NÃO ( ) SIM
Corte, desbaste e solda;
Lixamento de tubulações de produtos químicos;
Acoplamento / instalação de tubulações / conexões;
Tipo de Solda:___________________________________________
Outras atividades:_______________________________________

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
Antes de começar qualquer trabalho, garantir que todas as precauções foram tomadas!
Esta permissão de trabalho deverá ser preenchida e assinada por uma pessoa autorizada da Geologus.
Trabalho não poderá ter inicio ou deverá ser parado imediatamente se os requisitos deste formulário não forem atendidos.

INUTILIZAR COM UM TRAÇO OS CAMPOS NÃO PREENCHIDOS

SIM NA 9 EPIs DE ACORDO COM A ATIVIDADE SIM NA 14 TRABALHO EM TELHADO
Cintas
1 Avental: Especificar: de 1 O trabalho em telhado com acesso pela parte superior tem validação do CENG/ZBS?
2 Bota de PVC ancora 2 Todos itens foram verificados e estão de acordo com o material validado pelo CENG/ZBS?
gem
3 Bota de Segurança com palmilha antiferfurante e biqueira de composite 3 Uso de cinto-paraquedista, trava-quedas c/ talabarte duplo?
4 Capacete c/Jugular 4 Linha de vida está fixado em alguma estrutura da edificação?
5 Cinta de ancoragem com laudo 5 Cabo possui fixação com clips em cada laço de forma adequada (NBR 11099)?
6 Cinto-paraquedista c/ talabarte duplo; Especificar: 6 Realizado o isolamento e sinalização do piso inferior?
7 Colete Refletivo 7 Fluxo de liberação está atendido?
8 Conjunto de raspa para soldador 8 As determinações da APR / DM estão sendo consideradas e são adequadas?
9 EPIs de NR-10 ,Especificar: 9 Acessos para subida e descida adequados;
10 Filtro de proteção para máscara 10 Condições climáticas adequadas;
11 Luvas; Especificar: 11 Linha de vida de acordo com projeto memorial e ART apresentada?
12 Macacão impermeável / Tayvek; Especificar: 12 Telhas isentas de umidade que represente perigo?
13 Máscara de solda
14 Óculos; Especificar:
15 Protetor Auricular; Especificar: SIM NA 15 TRABALHO EM ALTURA
16 Protetor Facial 1 Declaração de Método (DM) existente de acordo com a atividade (anexar na permissão de
trabalho);
17 Protetor respiratório; máscara facial 2 Foi realizado a avaliação dos 2 pontos de ancoragem do acesso por corda?
18 Protetor Respiratório; Máscara semi Facial; Especificar: 3 Envolvidos conhecem e foram treinados no procedimento de prevenção de quedas?
19 Outros EPIs: ________________________________________________________________________________ 4 Os EPIs e EPCs necessários estão em bom estado/disponíveis?
5 Ferramentas/equipamentos estão em condições de uso?
6 A avaliação das corda de acesso foram realizadas;
SIM NA 10 RISCOS ASSOCIADOS AO TRABALHO 7 Pontos de Ancoragem existentes e definidos?
1 Batida contra :____________________________________________________________; 8 Andaimes inspecionados, em boas condições, fixos, sinalizados e LIBERADOS?
2 Calor: stress, desidratação ou queimadura por radiação solar; 9 Foi realizado check list de andaime
3 Choque elétrico; 10 Foi realizado check list de escadas
4 Ergonômico:_____________________________________________________________; 11 Foi realizado check list dos cintos e acessorios de alpinismo?
5 Esmagamento, corte, amputação / acionamento inesperado de máquinas e /ou equipamentos; 12 Cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo adequados?
6 Explosão: gás / poeira, outros:______________________________________________; 13 Linha de vida com projeto, memorial de cálculo e ART é fixado em local adequado ou é certificado?
7 Exposição a produtos químicos perigosos: CO2 / Amônia / Nitrogênio / Soda Cáustica / Ácido Nítrico, outros: 14 O acesso ao local de trabalho é adequado?
8 Incêndio: materiais inflamáveis,instalações expostas; outras: 15 As determinações da APR /DM estão sendo consideradas e são adequadas?
9 Irradiação solar, fontes não ionizantes 16 Placas de Sinalização e isolamento realizados de maneira adequada?
10 Prensamento, escoriações e fraturas; 17 os acessorios de alpinismo (trava-queda, lory, jumar, mosquetões e fitas) estão em condições?
11 Projeção de partículas sólidas ;
12 Queda de materiais e/ou pessoas por desnível, altura; SIM NA 16 TRABALHO A QUENTE
13 Queimaduras: descarga de fluídos / gases / vapores; superfície quente; 1 Os sprinklers, hidrantes e extintores de incêndio disponíveis estão funcionando?
14 Tombamento, Atropelamento; 2 Os equipamentos de trabalho a quente estão em boas condições?
15 Tropeços,escorregões e quedas: piso molhado, danificado, desníveis no piso, buracos; 3 Líquidos inflamáveis, pós combustíveis e depósitos oleosos foram removidos?
16 Vibração / ruído; 4 Atmosfera explosiva na área foi eliminada?
Outros Riscos / Observações: 5 Pisos limpos isentos de óleo, graxa ou material combustível ?
6 Pisos combustíveis foram molhados, cobertos com areia úmida ou lonas anti-chama?
7 Outros combustíveis foram removidos ou protegidos com lonas anti-chama?
8 Todas as aberturas de parede e piso foram cobertas?
9 Lonas resistentes a fogo foram estendidas abaixo do trabalho?
SIM NA 11 TRABALHOS SUBSTÂNCIA PERIGOSAS 10 Sinalização e isolamento da área de serviço?
1 A FISPQ do produto químico envolvido na atividade esta disponível? 11 Em áreas classificadas informar a Brigada de emergência?
Os equipamentos envolvidos na atividade serão despressurizados, drenados, lavados, neutralizados ou inertizados para eliminar a 12 O trabalho vai limitar-se a área ou equipamento especificado neste documento?
2 ação do produto químico envolvido?
13
Tanques ou Equipamentos enclausurados que contém produtos combustíveis foram drenados,
esvaziados e limpos, ou estão com ventilação forçada continua?
3 Esta previsto bloqueio e identificação das fontes de energia elétrica, mecânica, pneumática, hidráulica, etc. envolvidas na atividade?
14 A ausência de vapores / gases explosivos foram verificados por um medidor de gases adequado?
4 Todos os envolvidos foram treinados na FISPQ e no manuseio de Substâncias perigosas? 15 Foi realizado cheklist de equipamentos a quente conforme anexo?
5 A área foi sinalizada e isolada ? 16 Foi desconectado o plug da lixadeira para troca de disco?
6 EPCs necessários foram definidos e estão disponíveis (Chuveiro lava-olhos, etc.)?
SIM NA 17 IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
SIM NA 12 BLOQUEIO DE ENERGIA ( LOTO ) 1 O equipamento está com plano de manutenção atualizado e ART atualizada?
1 Existe procedimento de LOTO? Na ausência de procedimento, preencher obrigatoriamente o anexo 07; 2 Foi feita inspeção pré operacional no equipamento (guindaste, guindauto,etc.)?
2 Nº do procedimento padronizado : __________________________________________________ 3 Equipamento de guindar tem a indicação da carga e atende capacidade requisitada?
3 Foi realizado check no bloqueio realizado antes do início da atividade? 4 As plataformas de trabalho são mantidas limpas, secas e sem obstrução?
4 O cartão verde de liberação foi realizado pelo responsável da área? 5 Os operadores dos equipamentos envolvidos são qualificados e autorizados?
6 Foi proibida a permanência de pessoas na área de movimentação de carga?
7 Os cabos de aço e cintas foram inspecionados e estão em condições de uso?
SIM NA 13 ESCAVAÇÃO, PERFURAÇÃO EM SOLOS, PISOS E PAREDES 8 A ponta da lança esta a uma distância segura de redes elétricas ?
1 Existe projeto ou plano de escavação para a atividade? 9 Se equipamento a combustão em local fechado, existe ventilação/exaustão adequada?
10 A carga a ser içada está devidamente amarrada?
2 Foi realizado o desligamento/bloqueio da fonte de energia antes do início da atividade nos casos onde exista a interferência com
linhas de utilidades? 11 Existe um RIGGER no local responsável pela atividade?
3 Existe previsão para colocação do material retirado da escavação à distância segura (mínimo = profundidade / 2)? 12 Existe um SINALEIRO no local para orientação da operação?
13 Existe Plano Rigging ou Plano de Içamento para a atividade?
4 Existe sinalização e isolamento com cerca, tela ou tapume à distância mínima da borda de duas vezes a profundidade?
14 As condições climáticas são adequadas (ventos, chuva)?
5 A escavação possui acesso adequado? 15 O local esta isolado e sinalizado nos limites necessários?
6 Atividade tem Altura (1,2 m) e Espaço Confinado, se sim devem seguir NR35 e NR33 respectivamente? 16 O equipamento está bem nivelados e devidamente PATOLADO?
7 Em caso de atividade noturna a área possui sinalização/iluminação adequada? 17 Os ganchos dos equipamentos de guindar possuem travas?
8 Para a remoção de vegetação nativa, existe autorização de órgão ambiental? 18 Estão disponíveis os EPIs e EPCs necessários?
9 As determinações da Análise Preliminar de Risco (APR) estão sendo consideradas e são adequadas? 19 O uso de cintas está restrito ao içamento de tubulação e manilhas?
20 As determinações da APR/DM estão sendo consideradas e são adequadas?
10 Nas escavações com profundidade >1,25m foi previsto escoramentos ou, não sendo previsto escoramento, uma avaliação e
aprovação por profissional habilitado? 21 É feito o uso de cordas-guia para direcionamento da carga?

OBSERVAÇÃO: Todos os riscos desta permissão devem ser de conhecimento dos funcionários que vão realizar as atividades, e devem assinar a permissão antes de realizar o trabalho.
Somente as atividades descritas neste formulário poderão ser realizadas.

18 ASSINANDO ESTA PERMISSÃO O RESPONSÁVEL PELA EMISSÃO E EXECUTANTES DAS ATIVIDADES GARANTEM QUE TODOS OS TRABALHADORES:

Passaram por uma integração de Segurança na unidade; Conhecem o local do telefone mais próximo; Conhecem os toques de alarme, procedimentos de emergência e rotas de fuga; Tem um crachá de identificação; Conhecem a
localização do chuveiro de emergência; Realizam limpeza e 5S no local de trabalho; Todos executantes estão devidamente treinados; A operação da área foi avisada da execução das atividades;
 PERMISSÃO DE TRABALHO 1 Dia da PT:

Nº
Área de trabalho:
19 ORGANIZACIONAL E MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS
Antes de iniciar as atividades a área de trabalho deve está limpa , Sinalização da área informando a execução da atividade, Isolamento da área para realização das atividades , Comunicação entre das pessoas: executantes, operadores e
outras áreas impactadas , Ferramentas e equipamentos utilizados adequados;
Obs:. Caso algum item mencionado acima não seja realizado paralisar atividade.

Outras medidas / Recomendações:

20 ACEITE DA PERMISSÃO DE TRABALHO

As pessoas EXECUTANTES que assinam esta seção estão de acordo com as disposições previstas nesta permissão de trabalho,compreendem as suas responsabilidades e garantem que vão executar as atividades, em conformidade com os
requisitos mencionados nesta autorização de trabalho.
INUTILIZAR COM UM TRAÇO OS CAMPOS NÃO PREENCHIDOS
NOME (EXECUTANTES) FUNÇÃO ASS. PT GERAL ASS. PT A QUENTE ASS. PT ALTURA ASS. PT MOVIMENTAÇÃO DE CARGA

_________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________

Nome e Assinatura (emitente do turno) Nome e Assinatura _
Pessoa GEOLOGUS autorizada a emitir PT Responsável pela Área/Encarregado Nome e Assinatura Responsável pela Atividade

REVALIDAÇÃO SEMANAL

DATAS DE EXECUÇÃO DA ATIVIDADE

Assinatura do Responsavel pela área

Obs: A revalidação diaria deverá ser realizada somente após a verificação da area e equipamentos pelo responsavel.
SIM NA 21 ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE
Para finalizar uma pessoa autorizada da Geologus juntamente com a pessoa responsável pelas atividades: No caso de cancelamento da Permissão de trabalho: Razões e ações necessárias.
1 A área está limpa e organizada?
2 Todos os riscos foram tratados?
3 Todas os isolamentos foram retirados / os documentos de isolamento foram devidamente assinados?
4 Todos os testes para o retorno das atividades foram realizados?
5 A atividade foi realizada devidamente?
6 A atividade foi concluída completamente?
7 A permissão de trabalho foi cancelada? Observações:
8 Foi realizado o passo 9 do bloqueio após término da atividade?

Em casos que o trabalho não foi terminado: Quais ações deverão ser tomadas?

ASSINATURA DE ENCERRAMENTO (RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE)

_________________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________

Nome e Assinatura (emitente do turno) Nome e Assinatura _
Pessoa GEOLOGUS autorizada a emitir PT Responsável pela Área/Encarregado Nome e Assinatura Responsável pela Atividade
 "CERTIFICO QUE TODAS AS EXIGÊNCIAS DESCRITAS NESTA PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT) FORAM ATE
SEGURO INICIAR E REALIZAR O TRABALHO ESPECIFICADO"
LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS
DATA: NOME: DATA: NOME:
1ª ABERTURA

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
1ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
2ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
3ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
4ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
5ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
6ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: CONTRATADO CREDENCIADO LIBERAÇÃO: GERENCIADORA DE OBRAS

DATA: NOME: DATA: NOME:
7ª REVALIDAÇÃO
7ª REVALIDAÇÃO

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

 ARA TRABALHO (PT) FORAM ATENDIDAS E QUE É
O ESPECIFICADO" CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)
LIBERAÇÃO: RIGESA
DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:

HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS:

LIBERAÇÃO: RIGESA CIÊNCIA: GERENCIADORA DE SSMA (APS)

DATA: NOME: DATA: NOME:
HORÁRIO: ASS: HORÁRIO: ASS: