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  • Autorização Uso de Imagem

    Enviado por

    Camila Borges
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    Este documento é uma autorização para uso de imagem de paciente/aluno em redes sociais. Ele permite o uso da imagem do paciente/aluno no Instagram do espaço clínico para fins profissionais, sem direito a indenização, e coleta dados do responsável como nome, CPF e endereço.

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    Título original

    AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

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    AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

    Na qualidade de responsável pelo paciente/aluno atendido no (NOME DO


    ESPAÇO CLINICO), autorizo o uso de sua imagem destinada à divulgação na rede
    social INSTAGRAM deste estabelecimento, desde que não haja desvio da sua
    finalidade profissional. Estando ciente desde já, que não caberá em tempo algum,
    qualquer reclamação, indenização ou pagamento de valor antecipado ou posterior
    pelo uso de sua imagem, sendo a presente autorização feita de modo gratuito e
    permanente.

    DADOS DO RESPONSÁVEL:

    NOME: ___________________________________________________________________

    CPF: ________________________ Nº DE IDENTIDADE: _________________________

    ENDEREÇO:______________________________________________________________
    _

    TELEFONE: __________________________

    NOME PACIENTE/ALUNO: __________________________________________________

    DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE/ALUNO: _____/______/______

    PELOTAS, ______ DE ____________________ DE 2023

    __________________________________________________

    ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

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