TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA REGISTROS, USO DE

IMAGENS

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos
procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos
resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser
enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em
seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados
de forma pontual e profissional. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura.
Consinto igualmente que o uso das minhas imagens podem ser veiculadas em
campanhas de natureza comercial, com a finalidade de divulgar o trabalho do
profissional, sem que nada possa ser reclamado, a título de danos morais ou materiais
com a referida divulgação.

Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das
minhas imagens e, assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Declaro ainda que recebi uma via deste termo.

Eu, _________________________________________________________________,
CPF _____________________ por meio deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, consinto que o(a) Dr(a). Gabrielle Cristina Saraiva Vieira tire fotografias,
faça vídeos e outros tipos de imagens de mim, sobre o meu caso clínico.

Araguari, _____ de _________________ de 20____.

______________________________
Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o
propósito de toda documentação.

Araguari, _____ de _________________ de 20____.

______________________________
Fisioterapeuta Dermatofuncional