BAI Data: _____/_____/ ________

Nome: ______________________________________________________ Idade: _______

Sexo: ( ) F ( ) M Escolaridade: ________________________________________

Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o
quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x” no
espaço correspondente.

1. Dormência ou 8. Sem equilíbrio. 15. Dificuldade de respirar.

formigamento.
0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não
0. ( ) Absolutamente não
1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente
2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente
3. ( ) Gravemente
2. Sensação de calor. 9. Aterrorizado. 16. Medo de morrer.

0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não

1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente
3. Tremores nas pernas. 10. Nervoso. 17. Assustado.
Lembre-se:
0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não
1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente Levemente:
4. Incapaz de relaxar. 11. Sensação de sufocação. 18. Indigestão ou Não me
desconforto no abdômen.
0. ( ) Absolutamente não incomodou
0. ( ) Absolutamente não
1. ( ) Levemente 0. ( ) Absolutamente não muito.
1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente
3. ( ) Gravemente
5. Medo que aconteça o pior. 12.Tremores nas mãos. 19. Sensação de desmaio Moderadamen
0. ( ) Absolutamente não te: Foi muito
0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não
1. ( ) Levemente desagradável
1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente mas pude
3. ( ) Gravemente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente suportar.
6. Atordoado ou tonto. 13. Trêmulo. 20. Rosto afogueado.

0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não

1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente
7. Palpitação ou aceleração 14.Medo de perder o 21. Suor (não devido ao
do coração. controle. calor)
0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não 0. ( ) Absolutamente não
1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente 1. ( ) Levemente
2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente 2. ( ) Moderadamente
3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente 3. ( ) Gravemente
 Escore Total: ____________ Classificação: _______________________
OBS.: Este protocolo foi adaptado pelo Laboratório de Intervenções Cognitivas para uso em atendimentos psicoterápicos e para fins de