TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu, _____________________________________________________, portador do RG

nº: ____________________________, CPF nº: ______________________________,
responsável pelo(a) menor de idade
__________________________________________, autorizo a realização dos
atendimentos psicológicos, sob a orientação da Psicóloga Verônica Xavier Lemos
Moreira, CRP: 04/56317. Confirmo que estou ciente que os atendimentos serão feitos
de forma ética, de acordo com as normas que regem a profissão, e estou de acordo com
as normas estabelecidas.

Pará de Minas, ______/_____/______.

____________________________________________
Assinatura do responsável

_______________________________________________
Verônica Xavier Lemos Moreira
CRP: 04/56317