I.

Histórico do caso

Instruções gerais: Deve ser breve e resumir os dados mais importantes que você coletou na avaliação
diagnóstica deste paciente. Seja concreto e específico ao fazê-lo.

A. Dados gerais.

Use um nome fictício para proteger a confidencialidade do paciente. Use este nome fictício em todo o
histórico do caso e sua formulação. Descreva a idade, sexo, etnia ou raça do paciente, estado civil e
ocupação.

B. Motivo da consulta.
Descreva a queixa principal do paciente com suas próprias palavras.

C. História da doença atual.

Descreva a doença atual, incluindo sintomas emocionais, cognitivos e fisiológicos. Mencione os gatilhos
de estresse. Faça uma breve revisão dos tratamentos para a doença atual.

D. História psiquiátrica ou psicopatológica.

Descreva resumidamente qualquer transtorno psiquiátrico, incluindo abuso

de substâncias.

E. História pessoal e social.

Descreva as experiências mais importantes, como trauma, apoiadores, interesses e relacionamentos

com outras pessoas. Liste os problemas de abuso de substâncias.

F. História Médica
Mencione quaisquer problemas médicos (hormonais, doenças cardiovasculares, câncer, doenças
crônicas ou dor crônica) que podem ter uma influência no funcionamento psicológico ou no tratamento.

G. Estado mental
Descreva 3 ou 5 observações mais relevantes do exame mental no momento em que o tratamento
começa. Inclua uma descrição da aparência geral, afeto e humor. Não descreva todo o exame mental.

H. Diagnóstico de acordo com DSM V

Descreva o diagnóstico seguindo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (5º
Edição).
II. Formulação de caso

Instruções gerais: Descreva os principais aspectos da formulação de seu caso usando este guia.

A. Agentes precipitantes:
Os agentes precipitantes são eventos de grande escala que podem desempenhar um papel no
desenvolvimento da doença. Um exemplo típico pode ser um episódio depressivo precipitado por vários
fatores de estresse, como um fracasso na promoção no emprego, a morte de um amigo íntimo ou um
fracasso matrimonial. Em alguns casos (por exemplo: transtorno bipolar, episódios depressivos
recorrentes com um alto componente biológico) pode não haver precipitantes psicossociais muito
claros. Se nenhum estressor psicossocial for identificado, você pode mencionar qualquer aspecto
importante da história pessoal do paciente que possa estar associado ao desenvolvimento da doença.
O termo situações ativadoras é usado na próxima parte da formulação do caso, para se referir a eventos
e situações de menor escala que estimulam comportamentos, emoções e pensamentos não
adaptativos. Por exemplo, o paciente que sofre de
depressão, você pode ter um agravamento dos seus sintomas quando está no trabalho, quando está
com seu marido; ou por assistir a uma aula onde foi com seu amigo, já falecido.
Os precipitantes usados desempenham um papel muito importante na explicação do desenvolvimento
dos sintomas e problemas do paciente.

B. Análise transversal das cognições e comportamentos atuais:

Inclui observações das cognições, comportamentos e emoções predominantes (bem como das
sensações fisiológicas, se relevantes) que o paciente mostra no "aqui e agora" (ou que demonstrou ter
uma melhora na terapia anteriormente). Caracteristicamente, concentra-se mais em cognições
superficiais (pensamentos automáticos) do que em esquemas, crenças centrais ou suposições; que são o
ponto principal da análise longitudinal descrita mais tarde.
A análise transversal deve nos fornecer uma conceituação de como o modelo cognitivo se aplica ao
paciente, nos estágios iniciais do tratamento. Você deve descrever até três situações de gatilho.
Mencione pensamentos, emoções e comportamentos automáticos (mais sintomas fisiológicos, se
relevantes), em cada uma das situações.

C. Análise longitudinal de cognições e comportamentos:

Esta parte da conceituação de caso se concentra em uma perspectiva longitudinal do funcionamento
cognitivo e comportamental. A visão longitudinal se desenvolve de acordo com a terapia e revelando os
esquemas subjacentes (crenças, regras e suposições centrais) e padrões de comportamento em
resposta a eles (estratégias compensatórias).
Quais são os principais padrões e comportamentos? Para aqueles pacientes cuja história pré-mórbida
não é significativa (por exemplo: Um paciente bipolar, sem uma história de aspectos que influenciam o
desenvolvimento de crenças ou padrões desadaptativos); Liste os padrões mais importantes de crenças
e comportamentos disfuncionais apenas do episódio presente. Faça um relatório de todos os
antecedentes relevantes para a origem e manutenção

D. Pontos fortes e suporte.

Descreva resumidamente todos os pontos fortes do paciente (por exemplo, saúde física, inteligência,
habilidades sociais, rede de apoio, histórico de trabalho, etc.).

E. Hipótese de trabalho (Resumo da conceituação)

Descreva as principais características da hipótese de trabalho que orientará as intervenções de
tratamento. Associe sua hipótese de trabalho ao modelo cognitivo dos distúrbios do paciente.
III. Plano de tratamento

Instruções gerais: Descreva as principais características do tratamento usando:

A. Lista de problemas
Todos aqueles problemas que são significativos para o paciente. Os problemas geralmente podem ser
listados em vários domínios (por exemplo: psicológico / psiquiátrico, interpessoal, ocupacional, médico,
financeiro, habitacional, jurídico ou áreas de lazer e descanso).
A lista de problemas geralmente tem de 2 a 6 itens e, às vezes, pode chegar a 9. Descreva
resumidamente os problemas ou, se foram descritos na seção de história, apenas mencione-os.

B. Objetivos do tratamento
Indique os objetivos do tratamento que foram estabelecidos de forma colaborativa com o paciente.

C. Plano de tratamento
Levando em consideração os objetivos, o histórico do caso e a hipótese de trabalho, descreva
resumidamente o plano de tratamento para esse paciente.
IV. Curso de tratamento

Instruções gerais: Descreva os principais aspectos do curso de tratamento usando:

A. Relação terapêutica.
Detalhe a natureza e a qualidade da aliança terapêutica e qualquer problema encontrado, como foi
conceituado e resolvido.

B. Intervenções / procedimentos
Descreva as três técnicas cognitivas mais importantes que você usou, junto com a justificativa para seu
uso com base nos objetivos da terapia e na hipótese de trabalho.

C. Obstáculos
Dê um exemplo de como você resolveu um obstáculo na terapia. Descreva a conceituação de por que o
obstáculo apareceu e o que foi feito a respeito. Se nenhum obstáculo significativo foi encontrado na
terapia, descreva um exemplo de como você foi capaz de usar os pontos fortes do paciente no processo
terapêutico.

D. Resultado
Relate resumidamente o resultado da terapia. Se o tratamento não foi concluído; descrever o progresso
do paciente até o momento.